FICHA DE USO ODONTOLOGICO Y O 10st Nombre y Apelido det Afiliado Fecha © pws Dia_| Mes [Ano IOSFA © DIBPFA | DNI-o Numero de Afiliado: Edad: Domicilio del Afliado: Tek Nombre del Prestador: Cédigo del Prestadar: reoun /Go0IG008) cena. | canas DESCRIPION DE LA PRACTICA EFECTUADA Fans CoNFORME poate ODONTOGRAMA TOTAL Llenar eon ROJO las prestaciones existentes, con AZUL las requerides. cone 18 47 16 15 14 13 12 11° 21 99 23 24 95 26 27 28 corona BHA RORS Sabeaaaeawa HEHEHE 2aHbeaaoneaea 43 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 ST 3B 55 54.53 52 51 61 62 63 64 65 BEDE Saba BEBE faba 85 84 83 82 81 71 12 72 74 15 INSTRUCCIONES / OBSERVACIONES. cant piezas Amalgama 0 composite Pr Removile Auserte rtodoncia $x (Jol Extraccién TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS Movies anny Movies FICHADO PERIODENTA + Dibuarprofundidad de boleas s/sondaje + Ingiar movida se leve 2= modlerada sextroma oRTODONGIN “Tipe de aparatologa ‘Tiempo estimad de finazacién OBSERVACIONES: Sefior Profesional, efectde sus anotaciones con claridad. Se asentaré una sola practica por cada renglén, colocando la nomenclatura correspondiente segun Normativa Odontol6gica vigente. No eorresponde abonar plus ni coseguros pero se debe cexigi la credencial actualizada del pacer y su documentacién Firma del Profesional