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FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

La hipertensin arterial (HTA) se caracteriza bsicamente por la existencia de una
disfuncin endotelial (DE), con ruptura del equilibrio entre los factores relajantes del
vaso sanguneo (xido ntrico NO-, factor hiperpolarizante del endotelio -EDHF) y los
factores vasoconstrictores (principalmente endotelinas). Es conocida la disminucin a
nivel del endotelio de la prostaciclina-PGI2 vasodepresora y el aumento relativo del
tromboxano-TXA2 intracelular vasoconstrictor.
Revisaremos algunos de los principales factores.
1.1. Endotelinas
Las endotelinas (ETs) son factores vasoconstrictores locales muy potentes,
cerca de 10 a 100 veces ms poderosos que la angiotensina II. Se sabe
actualmente que se trata de un sistema complejo: preproendotelina ET1. A
nivel de la proendotelina acta una enzima convertidora de la endotelina
(ECE), formndose principalmente ET1, pero tambin en menor proporcin,
ET2 y ET3. Solo la ET1 parece poseer accin vasoconstrictora sistmica.
La ET1 ejerce diversas acciones: sobre el tono vascular, la excrecin renal de
sodio y agua y la produccin de la matriz extracelular. Se ha descrito
disfuncin del sistema ET1 en estados de proteinuria crnica, en la
acumulacin de matriz extracelular glomerular e intersticial, as como en la
nefropata diabtica, en la glomerulopata hipertensiva y en otros tipos de
glomerulonefritis.
El endotelio es la principal fuente de ET1, pero no es la nica. ET1 es
sinterizada por las clulas epiteliales, las clulas musculares lisas vasculares,
los macrfagos y en el seno de numerosos tejidos en los que se liga a sus
receptores para ejercer su efecto. Sus dos receptores especficos, ETA y ETB,
son capaces de iniciar efectos biolgicos sinrgicos o diferentes, en el seno
de una misma clula o entre tipos celulares distintos.
La concentracin extracelular local de ET1 es regulada en su mayor parte por
su internalizacin, y su aclaramiento por el receptor ETB endotelial, as como
por su secrecin mayormente abluminal, hacen que ella (la ET1) acte
principalmente de manera autocrina o paracrina, permitiendo efectos
confinados al microambiente local. Una gran variedad de factores modula su
expresin, incluyendo la localizacin de las enzimas de su va de biosntesis,
diversos agentes vasoactivos, citoquinas, factores de crecimiento o varias
sustancias inflamatorias
Sus efectos biolgicos difieren de acuerdo a su concentracin en el seno de
cada tejido.
 La ET1 es de vida media muy breve, a causa de la captura por su receptor, no
por su degradacin. Su concentracin plasmtica vara de 0,5 a 2,0 pg/mL, la
que no revela verdaderamente su actividad.
La ET1 est implicada, de modo importante, en el proceso de remodelamiento
vascular y de regulacin de la proliferacin celular. Se trata, en efecto, de una
sustancia mitognica extraordinariamente potente, que produce hiperplasia e
hipertrofia del msculo liso vascular.

1.2. El Sistema Renina - Angiotensina - Aldosterona (SRAA)

Se trata de un sistema sumamente complejo, que comprende una serie de
protenas y 4 angiotensinas (I, II, III y IV) con actividades propias y especficas
El SRAA, adems de sus acciones propiamente vasculares, induce estrs
oxidativo a nivel tisular, el que produce tanto cambios estructurales como
funcionales, especialmente disfuncin endotelial, que configuran la patologa
hipertensiva

Las acciones de la angiotensina II incluyen: contraccin del msculo liso

vascular arterial y venoso, estimulacin de la sntesis y secrecin de
aldosterona (por accin de la AIII), liberacin de noradrenalina en las
terminaciones simpticas, modulacin del transporte del sodio (Na) por las
clulas tubulares renales, aumento del estrs oxidativo por activacin de
oxidasas NADH y NADPH dependientes, estimulacin de la vasopresina/
ADH, estimulacin del centro dipsgeno en el sistema nervioso central,
antagonismo del sistema del pptido atrial natriurtico-natural (BNP) y tipo C
(CNP)-, incremento de la produccin de endotelina (ET1) y de prostaglandinas
vasoconstrictoras (TXA2, PgF2).
Existen por lo menos 4 receptores de la AII, cada uno de ellos con
caractersticas propias: AT1, AT2, AT3 y AT4
1.3. El Factor Digitlico Endgeno (FDE)
Factor ouabanosensible. Se trata de un factor hormonal, descrito hace
varios aos, que inhibe a la bomba Na K Mg ATPasa, con intensa
actividad vasoconstrictora, de accin natriurtica. Tiene un PM de 5001000 D
y es de probable origen hipotalmico. Su concentracin se halla elevada en
cerca de 50% de pacientes hipertensos esenciales.
Resulta posible establecer un rol fisiopatolgico en la HTA por incremento de
la actividad plasmtica del FDE, tal como se expresa en la
1.4. Hormonas Gastrointestinales del sistema
Muchas de estas hormonas, secretadas por diversas clulas especializadas
del aparato digestivo, poseen una intensa accin vascular. As, p ej., el
pptido intestinal vasoactivo (VIP) es intensamente vasodilatador, la
colecistokinina (CCK) es vasodilatadora, la sustancia P tambin es
vasodilatadora. Lo mismo, la bombesina, las endorfinas y los eicosanoides.
Existe la posibilidad de que estas hormonas contribuyan a la regulacin de la
presin arterial, regulacin que se perdera en la HTA esencial.
Podra, entonces, existir una cierta asociacin entre las patologas funcionales
digestivas con la HTA.
Se especula acerca de la existencia de un eje hipotlamohipfisoreno
suprarrenalintestinal de regulacin de la presin arterial, que pudiera
alterarse en algunos casos de HTA esencial. Rol de la anemia en la HTA
La hemoglobina es renoprotectora. La disminucin de la hemoglobina
promueve fibrosis intersticial renal, que puede llevar a una enfermedad renal
crnica (ERC) hipertensiva.
Existe una probable estimulacin del SRAA a la va de las caspasas, que son
enzimas proapoptticas sobre las clulas eritropoyticas y vasoconstrictoras,
por un bloqueo de la PGI2 y el NO.

1.5. Gasto cardaco (GC)

El GC puede aumentar por aumento del volumen sanguneo (precarga), de la
contractilidad del corazn por estimulacin nerviosa y de la frecuencia
cardaca. Se ha observado aumento del gasto cardaco en algunos
hipertensos jvenes, con cifras lmite de tensin arterial y circulacin
hiperdinmica.
Aunque participe en el inicio de la hipertensin arterial es posible que este
aumento no persista dado que el hallazgo hemodinmico tpico de la
hipertensin arterial establecida es el aumento de las resistencias perifricas
(RP) y el GC normal.
El aumento de frecuencia cardaca puede estar en relacin con circulacin
hiperdinmica e hiperactividad simptica, sin embargo, su elevacin es un
factor predictivo independiente del desarrollo de hipertensin. Adems tanto el
aumento de frecuencia cardaca como la su disminucin de variabilidad son
predictivos de mortalidad por causas cardiovasculares.
La hipertrofia cardaca, mecanismo compensador del aumento de postcarga
en la hipertensin, podra constituir tambin una respuesta primaria a la
estimulacin nerviosa reiterada y convertirse en mecanismo desencadenante.
Se han observado importantes aumentos de la masa ventricular izquierda en
los hijos an normotensos de padres hipertensos. Aunque el aumento de la
volemia (precarga) puede generar hipertensin, en la prctica, en los
pacientes con hipertensin establecida la volemia es normal-baja. Sin
embargo, el volumen plasmtico de forma relativa es desproporcionadamente
alto para los niveles de PA, hay una alteracin cuantitativa de la relacin
presin-volumen en la hipertensin primaria.
Dos arcos nerviosos reflejos principales participan en la regulacin de la PA:
los barorreceptores de alta y baja presin envan sus seales hasta el centro
vasomotor que, a su vez, a travs de los nervios parasimpticos y simpticos
acta sobre el corazn y el rbol vascular. El barorreflejo arterial amortigua
rpidamente los cambios bruscos en la presin arterial.
En la HTA sostenida se reajusta la actividad de los barorreceptores aunque
sin perder su sensibilidad. Esta disfuncin facilita la perpetuacin de la
actividad simptica inapropiadamente elevada de la HTA establecida.
La rigidez arteriosclertica de las grandes arterias que contienen los
receptores origina disminucin de la sensibilidad del barorreceptor, que
tambin se manifiesta como disminucin de la variabilidad de la frecuencia
cardaca. Si la prdida de sensibilidad es grave, adems de generar PA
permanentemente elevada se genera hipotensin ortosttica. Existe una
menor inhibicin del centro vasomotor como consecuencia del reajuste de los
barorreceptores arteriales (mecanorreceptores), que puede estar implicada en
la perpetuacin de la descarga simptica inapropiadamente alta en la
hipertensin establecida.
La mayor liberacin de adrenalina y noradrenalina en individuos con
hipertensin arterial esencial provoca de forma secuencial aumento de la
secrecin de renina, en primer lugar, luego disminuye la excrecin de sodio
urinario al aumentar la reabsorcin tubular y, finalmente, disminuye el flujo
sanguneo renal y la tasa de filtrado glomerular. Hay un feed-back positivo del
SNS y el SRAA: la angiotensina II acta perifrica y centralmente para
incrementar la descarga simptica (Fig 4).
En el hipertenso joven se encuentran elevados los diversos ndices de
hiperreactividad nerviosa simptica: niveles de NA y adrenalina, mayor
actividad simptica muscular (mecanismo presor desencadenante). A medida
que aumenta la hipertensin los patrones hemodinmicos cambian de un
gasto cardaco elevado a un patrn de aumento de resistencia, cambio que se
explica por una alteracin en la estructura y la respuesta del corazn y vasos
sanguneos: disminucin de la distensibilidad cardaca e hipertrofia vascular
con hiperreactividad vascular (mecanismo trfico de mantenimiento). Ante
esta hiperrespuesta vascular disminuye el tono simptico, ya que se requiere
menor descarga simptica para mantener elevada la presin arterial.
EL SNS es responsable de la mayor morbi-mortalidad cardiovascular que
afecta a los individuos hipertensos durante las primeras horas de la maana.
Los niveles de adrenalina comienzan a aumentar al despertar y los de
noradrenalina aumentan bruscamente con la bipedestacin. Adems tambin
es el responsable del aumento de la frecuencia cardaca presente en muchos
hipertensos, que se ha asociado a un aumento de la mortalidad
cardiovascular.
La participacin del SNS en la patogenia de la hipertensin es an mayor
cuando coexiste con obesidad.