TERAPIA NUTRICIONAL EN PACIENTES CRITICOS

La enfermedad crtica conduce a respuestas inmunes y metablicas muy variables. El

soporte nutricional ahora se considera una forma de terapia primaria en pacientes
crticamente enfermos, con beneficios nutricionales y no nutricionales. Prcticamente todos
los pacientes crticamente enfermos tienen una respuesta metablica o inmune a una lesin
o enfermedad, independientemente de la malnutricin preexistente, que puede atenuarse
mediante una terapia nutricional adecuada. De hecho, se ha demostrado que la terapia
nutricional brindada al inicio de la estada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) altera
favorablemente los resultados para el paciente en estado crtico. Sin embargo, no todos los
pacientes de la UCI obtendrn un beneficio similar de la terapia nutricional o tolerarn
perodos prolongados de dficit de energa y protenas. Utilizando puntajes de riesgo, ahora
se ha demostrado que los pacientes de UCI previamente nutridos (mdicos o quirrgicos)
con un grado menor de insulto catablico y una estancia relativamente corta en la UCI
pueden obtener poco o ningn beneficio significativo de la terapia nutricional temprana.
Por otro lado, la gran mayora de los pacientes con riesgo nutricional de moderado a severo
obtendrn beneficios de la nutricin enteral temprana (EN) o se vern potencialmente
perjudicados por la subalimentacin iatrognica prolongada en curso.

A pesar de estos beneficios potenciales, una serie de controversias limitan la aplicacin

universal de la terapia nutricional. En primer lugar, muchos mdicos continan viendo la
provisin de un rgimen nutricional como apoyo complementario y no como terapia
primaria verdadera. En segundo lugar, los estudios recientes sobre la alimentacin trfica se
han malinterpretado para implicar que la terapia nutricional no es importante en la primera
semana de hospitalizacin despus del ingreso a la UCI. En tercer lugar, muchos mdicos
tienen la idea errnea de que los pacientes de la UCI que son obesos no requieren terapia
nutricional, cuando de hecho estos pueden ser algunos de los pacientes en mayor riesgo. En
cuarto lugar, algunas UCI continan confiando demasiado en el uso de la nutricin
parenteral (PN) cuando la va enteral sigue siendo factible. Tratar de definir la malnutricin
utilizando parmetros indirectos como las protenas viscerales es esencialmente intil en las
enfermedades catablicas graves, y la identificacin del grado de riesgo nutricional se ha
convertido en un objetivo ms alcanzable. Si se puede esperar un beneficio de la terapia de
nutricin depende de factores como la ruta, la dosificacin, el momento, el contenido del
sustrato de nutrientes, las interrupciones en el aporte y los esfuerzos para promover la
movilidad del paciente.
No obstante, el apoyo nutricional artificial (administrado por sonda de alimentacin o por
va parenteral) se ha convertido en una intervencin teraputica primaria que tiene
beneficios nutricionales y no nutricionales. Debe administrarse temprano para lograr la
optimizacin metablica y la atenuacin de la respuesta catablica a la vez que se
mantienen las respuestas inmunitarias ideales, en lugar de simplemente proporcionar
nutrientes para prevenir la "desnutricin" o la prdida de tejido corporal magro. Este
captulo revisa dicha terapia en el paciente adulto crticamente enfermo en una unidad de
cuidados intensivos (UCI) quirrgica, traumatolgica o mdica que se espera que est en la
UCI durante ms de 48 a 72 horas.

Base fisiolgica para el apoyo nutricional

En 1930, David Paton Cuthbertson describi tres fases sucesivas de la respuesta metablica
a la enfermedad crtica. Primero est la fase de ebb, en la que se reduce el metabolismo
basal. La segunda es una fase hipercatablica, en la que el catabolismo proteico conduce a
un balance de nitrgeno negativo. El tercero es una fase anablica, que conduce a la
reconstruccin de la masa muscular y la progresin hacia la homeostasis.

La respuesta metablica a la enfermedad crtica y al estrs quirrgico implica la activacin

de hormonas neuroendocrinas, inflamatorias e inmunes, del tejido adiposo y de
componentes de la hormona gastrointestinal (GI). El componente neuroendocrino comienza
en segundos o minutos despus del estrs, activando el sistema nervioso simptico y el eje
hipotlamo-hipfisis. Los componentes inflamatorios e inmunes se activan en cuestin de
horas y conducen a la liberacin de citoquinas y mediadores inflamatorios. El trauma y la
ciruga inducen una respuesta predominante de T helper 2 (Th2), lo que lleva a un aumento
de la interleucina 4 (IL-4), IL-10 e IL-13. Por el contrario, el choque sptico conduce a una
respuesta predominante de T helper 1 (Th1) con IL-1, factor de necrosis tumoral (TNF) alfa
y expresin de interfern gamma. Las consecuencias de la respuesta inflamatoria conducen
a la cicatrizacin de las heridas, la disfuncin inmune, la prdida de masa muscular con un
balance de nitrgeno negativo y la inmovilidad. Clnicamente, el catabolismo incontrolado
y el posterior dficit calrico acumulado se asocian con un mayor riesgo de infecciones,
aparicin de sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), disfuncin renal, necesidad
de ciruga y lceras por presin. De hecho, tanto las rutas enteral como parenteral pueden
proporcionar los beneficios nutricionales. Ambas rutas pueden proporcionar caloras,
protenas, micronutrientes y antioxidantes para la reposicin del sustrato de energa para
mitigar el dficit calrico acumulativo. Sin embargo, solo EN puede proporcionar los
beneficios no nutricionales asociados con la terapia de nutricin.

El valor de la nutricin enteral temprana

El valor de EN temprana se deriva de los efectos fisiolgicos que proporcionan beneficios
tanto nutricionales como no nutricionales para el paciente crtico (cuadro 1). En ausencia de
nutrientes luminales, la masa y la funcin del enterocito se pierden. Adems, se reduce la
contractilidad intestinal, promoviendo el sobrecrecimiento bacteriano y la virulencia y
llevando a la apoptosis enteroctica programada dependiente de contacto. La consiguiente
muerte del enterocito conduce a defectos estructurales, aumento de la permeabilidad
intestinal y acentuacin del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).

RECUADRO 1

Beneficios informados de la nutricin enteral temprana

Ventajas independientes del suministro calrico y energtico

Beneficios gastrointestinales

Mantiene la integridad intestinal

Reduce el intestino - el eje del pulmn de la inflamacin

Mejora la motilidad y la contractilidad

Mantiene la capacidad de absorcin

Mantiene el tejido linfoide asociado al intestino y el tejido linfoide asociado a la mucosa

(MALT)

Mejora la produccin de inmunoglobulina A secretora

Tiene efecto trfico sobre las clulas epiteliales

Ayuda a mantener la variabilidad de las bacterias comensales

Reduce la transformacin virulenta al fenotipo patgeno de organismos endgenos

Respuestas inmunes y metablicas

Promueve la dominancia del T helper 2 antiinflamatorio frente a las respuestas

proinflamatorias de T helper 1

Apoya la tolerancia oral

Influye en los receptores de nutrientes antiinflamatorios en el tracto gastrointestinal

(duodenal vagal, colonic)
Mantiene MALT en todas las superficies epiteliales (pulmn, hgado, lagrimal,
genitourinario y pulmonar)

Modula las molculas de adhesin para atenuar la migracin transendotelial de macrfagos

y neutrfilos

Respuestas metablicas

Promueve la secrecin de insulina a travs de la estimulacin de incretinas

Reduce la hiperglucemia (productos finales de glicacin avanzada [AGEs]), glicosilacin

muscular y tisular

Atena el metabolismo del estrs para mejorar el uso de combustible ms fisiolgico

Reduce la resistencia a la insulina

Ventajas de la carga de nutrientes

Proporciona suficiente protena y caloras para el metabolismo celular

Proporciona micronutrientes y antioxidantes

Mantiene la masa corporal magra proporcionando sustrato para una sntesis de protenas
ptima

Admite la funcin celular y subcelular (mitocondrias)

Estimula la sntesis de protenas para satisfacer la demanda metablica del husped

Por lo tanto, la EN debe iniciarse tan pronto como sea posible despus de la admisin a la
UCI para lograr los beneficios no nutricionales de la terapia enteral temprana y minimizar
el desarrollo de una deuda de protena y caloras que ocurre frecuentemente durante la
primera semana de enfermedad crtica. Los beneficios no nutricionales se derivan de
mecanismos fisiolgicos que mantienen la integridad estructural y funcional del intestino,
evitando as aumentos en la permeabilidad intestinal. Los mecanismos inmunes provocados
por EN dan como resultado la atenuacin del estrs oxidativo y SIRS y el apoyo del sistema
inmune humoral. La alimentacin enteral modula las respuestas metablicas que ayudan a
disminuir la resistencia a la insulina. Por el contrario, los beneficios nutricionales se
derivan de la entrega de nutrientes exgenos, que proporcionan suficientes protenas y
caloras, entregan micronutrientes y antioxidantes, y mantienen la masa corporal magra.

Existen evidencias en la literatura reciente para respaldar el valor de EN temprana en el

paciente mdico y quirrgico crtico: (1) Los ensayos controlados aleatorios (ECA) de la
EN temprana versus tarda han demostrado que las alimentaciones comenzaron dentro de
las primeras 24 a 48 horas reducir las infecciones, la estada hospitalaria y en la UCI, y la
mortalidad en comparacin con regmenes de alimentacin similares iniciados despus de
las primeras 24 a 48 horas. (2) Estudios que compararon EN con terapia estndar (STD)
donde no se proporciona terapia nutricional especializada, realizados en ciruga electiva y
UCI quirrgica, han demostrado que la EN iniciada en el da 1 postoperatorio redujo la
infeccin, la duracin de la hospitalizacin y la mortalidad en comparacin con los
controles donde los pacientes comenzaron con una dieta oral cuando el paciente lo solicit.
(3) Grandes y pequeos estudios observacionales de cohortes en pacientes crticos que
evalan el concepto de dficit calrico adquirido en la primera semana de estancia en la
UCI han demostrado que los retrasos en el inicio de la EN o los procesos que interrumpen
la alimentacin crean un dficit calrico entre las caloras gastadas (es decir,
requerimientos calricos) y las caloras reales administradas por el rgimen nutricional. Un
dficit calrico en la primera semana que excede de 4000 a 10,000 caloras se ha asociado
con una mayor incidencia de insuficiencia orgnica y un aumento en las infecciones de la
UCI, hospitalizacin y estancia en la UCI, y complicaciones totales asociadas. (4)
Finalmente, estudios prospectivos sobre el impacto de los protocolos de alimentacin
enteral guiados por enfermeras (ambos ECA y estudios que evalan pacientes antes y
despus de la implementacin del protocolo) han demostrado que los pacientes colocados
en un protocolo EN experimentan un mayor suministro de EN, que posteriormente
disminuye la infeccin. la duracin de la hospitalizacin y la mortalidad en comparacin
con los pacientes no incluidos en dicho protocolo.

Cuando se inicia la EN temprana, los problemas de dosis, composicin y nivel de infusin

dentro del tracto gastrointestinal son menos importantes que simplemente iniciar la EN. La
evaluacin posterior dentro de las 24 a 72 horas ayuda a identificar al paciente con alto
riesgo nutricional, cuando se puede proporcionar una receta nutricional ms sofisticada y
personalizada. El alto riesgo se define por la gravedad de la enfermedad (que refleja
inflamacin y SIRS), deterioro preexistente del estado nutricional (reduccin de la ingesta
de nutrientes antes del ingreso, bajo ndice de masa corporal [IMC] o prdida de peso
reciente antes de la admisin) y duracin prolongada anticipada de permanecer en la UCI
Un paciente identificado como de alto riesgo necesita una terapia nutricional ms agresiva
y completa, con el objetivo de alcanzar los objetivos de caloras y protenas. Datos ms
recientes sugieren que alcanzar los objetivos de protenas puede ser una prioridad ms alta
que la energa. Dichos pacientes pueden beneficiarse de los agentes procinticos, tubos de
alimentacin del intestino delgado o incluso la NP suplementaria temprana si la EN es
insuficiente para alcanzar los objetivos. Un punto clave es que la alimentacin adecuada
para alcanzar el objetivo de protena y caloras se vuelve ms importante a medida que
aumenta el riesgo y la duracin de la estada.
No todos los pacientes de la UCI son candidatos o se beneficiarn de la terapia nutricional.
No es apropiado proporcionar EN a un paciente con suficiente ingesta oral (o que se espera
que logre una ingesta adecuada dentro de unos das), bajo estrs y riesgo mnimo; a alguien
que es preterminal o hemodinmicamente inestable; o a alguien en quien hay una
discontinuidad intestinal.

Evaluacin apropiada con el inicio de la Terapia de Nutricin para la Unidad de Cuidados

Intensivos

El estado nutricional preexistente y la respuesta al estrs metablico predisponen al

paciente crtico a un riesgo nutricional. El riesgo nutricional es el riesgo de adquirir
complicaciones y otras formas de resultados adversos que pueden haberse prevenido
mediante una terapia nutricional oportuna y adecuada. Las variables clsicas, como el IMC
y la prdida reciente de peso, solo tienen en cuenta el estado nutricional preexistente, y las
herramientas tradicionales de evaluacin nutricional, como la albmina srica y la
prealbmina, no se han validado para la enfermedad crtica. Por lo tanto, se han
desarrollado varios sistemas de puntuacin publicados para la evaluacin nutricional. El
puntaje de riesgo nutricional (NRS) 2002 y el puntaje NUTRIC 2015 evalan la gravedad
de la enfermedad y el estado nutricional preexistente y se derivan de ensayos aleatorizados
en atencin crtica o se validaron en la UCI. Otros sistemas como la Mini Nutritional
Assessment (MNA), Desnutricin Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk
Index (NRI) y Subjective Global Assessment (SGA), que se centran solo en el estado
nutricional, tienen un valor limitado para los pacientes en el Configuracin de ICU.

El objetivo de la terapia nutricional debe definirse claramente al determinar los

requerimientos calricos y las necesidades de protenas. Las ecuaciones basadas en el peso
para predecir el gasto de energa, como 25 kcal / kg / da, son apropiadas para su uso en la
mayora de los pacientes crticos. Las ecuaciones predictivas publicadas no han demostrado
ser ms beneficiosas que las ecuaciones basadas en el peso. Sin embargo, en los extremos
de IMC, las estimaciones son menos precisas y pueden beneficiarse del uso de calorimetra
indirecta (IC). Estudios recientes han enfatizado la necesidad no solo de cumplir con los
requisitos calricos, sino tambin de proporcionar la frmula suficiente para cumplir con
los requisitos diarios de protenas. Los requerimientos de protenas, que tienden a ser ms
difciles de estimar que los requerimientos calricos, pueden aproximarse mediante el uso
de ecuaciones basadas en el peso.

Controversias en terapia nutricional de cuidados intensivos

Varios problemas en la literatura pueden complicar la optimizacin de la nutricin.
Primero, los estudios de subalimentacin permisiva y alimentacin trfica han sugerido que
menos EN es mejor. En segundo lugar, la epidemia de obesidad ha planteado cuestiones
sobre el momento ptimo de nutricin y la dosis en esta poblacin. En tercer lugar, a pesar
de la escasez de datos para sugerir daos, los mdicos a menudo retienen EN en pacientes
crticos que estn en shock.

La subalimentacin intencional o "permisiva" para el paciente no obeso con EN se

considera una estrategia ms simple y segura con mejor tolerancia y menor riesgo de
aspiracin o hiperglucemia. La literatura de apoyo para este concepto tiene numerosos
defectos en el diseo metodolgico y contradice directamente los cuatro cuerpos de
evidencia mencionados anteriormente en la seccin titulada "El valor de la nutricin enteral
temprana" que respaldan el valor de EN. Cuatro ECA publicados previamente han
proporcionado evidencia para sugerir que una menor alimentacin tiene mejores resultados
que la alimentacin completa. En un estudio inicial realizado por Ibraham, los pacientes
fueron asignados al azar al 20% de la meta de alimentacin en la primera semana de
hospitalizacin a la UCI versus alimentaciones completas al 100%. Los pacientes fueron
alimentados por infusin en bolo en el estmago; desafortunadamente, los problemas de
intolerancia dieron como resultado que el grupo de estudio obtuviera el 7% de las caloras
objetivo y el grupo de control (que se supona que recibiera alimentos completos) recibiera
solo el 27%. En un ECA de un solo centro, Arabi asign al azar a los pacientes a alimentos
completos o al 70% de los alimentos de meta. Al final del estudio, el grupo de estudio de
subalimentacin recibi el 59% de las caloras objetivo, mientras que el grupo de control de
alimentacin completo recibi solo el 71%. Se observ una mayor mortalidad
estadsticamente significativa a los 90 das en el grupo aleatorizado a alimentaciones
completas (42.5% frente a 30.0%, P <0.05). Que una diferencia del 12% en el porcentaje de
las caloras objetivo entregadas explica la diferencia en la mortalidad es algo inverosmil, y
la probabilidad de un error tipo 1 (alfa) es alta (porque este mismo grupo de investigadores
en una prueba multicntrica grande posterior de diseo similar) no mostr diferencias en
los resultados entre subalimentacin y alimentacin completa).

La alimentacin trfica en pacientes con terapia respiratoria aguda, donde los pacientes
recibieron de 10 a 20 ml / h durante los primeros 6 das antes de avanzar a la meta, mostr
resultados similares a los pacientes aleatorizados a alimentos completos. Tal entrega
limitada no debe ser el objetivo inicial de la terapia nutricional en ningn paciente de la
UCI. Los resultados a corto plazo similares en el grupo de alimentacin trfica (en
comparacin con los controles que recibieron alimentos completos) pueden explicarse por
el hecho de que los pacientes del estudio eran ms jvenes que los pacientes con UCI
promedio (media de 52 aos), tenan un IMC normal o ligeramente elevado (media 29.9 a
30.4), tuvo una estancia relativamente corta en la UCI (duracin promedio de la estada de
5 das), y por lo tanto tena un bajo riesgo nutricional. Los efectos a largo plazo de esta
estrategia no se conocen con respecto a la masa y funcin muscular, la deambulacin y el
retorno al estado funcional inicial despus del alta de la UCI (en el ensayo de un solo
centro, los pacientes en estudio con alimentacin trfica eran menos probables ir a casa
despus del alta del hospital). Los resultados de estos estudios sobre la alimentacin trfica
en pacientes con lesin pulmonar aguda no se deben extrapolar a otras poblaciones de
pacientes de la UCI en las que la erosin considerable de la masa muscular magra puede
provocar una recuperacin alterada y peores resultados clnicos.

El impacto de la obesidad en los parmetros de evaluacin requiere ajustes apropiados. Las

metas de caloras y protenas para el paciente grave que es obeso no se han estandarizado,
lo que posiblemente refleja la controversia sobre si la obesidad es un riesgo o un beneficio
con respecto a la mortalidad. Los pacientes en los extremos de IMC (pacientes delgados,
caqucticos con IMC <20 o aquellos con obesidad severa y un IMC> 40) han demostrado
claramente estar en alto riesgo, con una mayor morbilidad y mortalidad en comparacin
con los controles de peso normal. La curva de mortalidad versus IMC en el paciente crtico
puede tener forma de U, lo que sugiere que aquellos pacientes en el nadir de la curva (que
tienen sobrepeso o tienen obesidad de clase 1 o clase 2) en realidad pueden estar protegidos
por su obesidad. Tales hallazgos pueden ser engaosos en estos pacientes, ya que el riesgo
puede definirse mejor por la presencia o ausencia de sndrome metablico y otras
comorbilidades. La sarcopenia y el estado funcional reducido en cualquier rango de IMC
son factores adicionales que identifican al paciente de la UCI con mayor riesgo.

Con base en datos limitados de estudios de cohorte retrospectivos y pequeos ensayos

aleatorios prospectivos, una estrategia razonable para el paciente crtico que es obeso y en
EN o PN es proporcionar alimentacin hipercalrica rica en protenas (donde los pacientes
reciben de 2,0 a 2,5 g de protena / kg de peso corporal ideal / da y 65% a 70% de los
requerimientos calricos) para mantener la masa corporal magra, promover la prdida de
masa grasa y mejorar el resultado clnico.

Para que la EN se administre con seguridad y los nutrientes utilizados, debe haber
suficiente flujo sanguneo mesentrico. Los pacientes crticamente enfermos a menudo son
inestables hemodinmicamente y requieren soporte vasoactivo, lo que los pone en riesgo de
hipoperfusin intestinal y posterior intolerancia a EN. Los estudios en humanos han
demostrado tolerancia a EN en estado de shock. El intestino isqumico en el paciente en la
alimentacin enteral ocurre muy raramente, de manera impredecible, y a menudo ms tarde
en la hospitalizacin (es decir, no durante la fase de resucitacin aguda). Es apropiado y
seguro proporcionar EN en los agentes vasopresores en el paciente estable despus de la
reanimacin de volumen completo. Una vez iniciada la EN, la estrategia de evaluacin
debe enfocarse en asegurar que se sigan cumpliendo los objetivos de reanimacin, que se
minimice el riesgo de aspiracin, que la tasa de aporte avance rpidamente al objetivo y que
el paciente parezca tolerar bien el rgimen de alimentacin. . La alimentacin gstrica es
exitosa y generalmente es bien tolerada en la gran mayora de los pacientes de la UCI
cuando se inicia temprano. Las decisiones sobre el dispositivo de acceso enteral, el nivel de
infusin dentro del tracto gastrointestinal y si se requiere la aspiracin simultnea del
estmago se basan en el grado de tolerancia de la alimentacin gstrica.

Seleccin de frmula

Aunque la mayora de los pacientes en el entorno de cuidados crticos tolerarn una frmula
enteral estndar (polimrica de 1.0 a 1.5kcal / ml), es apropiado considerar el uso limitado
de varias frmulas de especialidad en el paciente individual bajo circunstancias especficas.
Las formulaciones diseadas para el compromiso pulmonar, insuficiencia heptica e
insuficiencia renal rara vez, o nunca, se necesitan en el contexto de la UCI aguda. Los
ensayos clnicos y los metaanlisis mltiples, as como los estudios fisiolgicos en modelos
animales, respaldan el uso de frmulas de farmaconutricin en algunas poblaciones
quirrgicas crticamente enfermas. Se ha demostrado que la provisin de arginina a un
paciente de la UCI con sepsis es segura desde un punto de vista hemodinmico. Las
frmulas con arginina, aceite de pescado y nucletidos han demostrado ser efectivas para
reducir la infeccin y la duracin de la hospitalizacin en el paciente de ciruga mayor
electiva, pero probablemente no cambien el resultado en el entorno de la UCI mdica. Los
datos que avalan el uso de una frmula diseada especficamente para el ARDS con un
perfil lipdico antiinflamatorio administrado por infusin continua en pacientes con lesin
pulmonar aguda o para ARDS en ventilacin mecnica no han demostrado que sea
consistentemente beneficioso y, por lo tanto, no puede ser recomendado rutinariamente La
provisin de aceite de pescado por infusin en bolo no parece lograr los mismos efectos
fisiolgicos o beneficios de resultado. Aunque tradicionalmente se ha pensado que el uso de
aceite de pescado reduce o limita el proceso inflamatorio en los enfermos crticos, una
nueva clase de mediadores lipdicos altamente activos y producidos endgenamente
derivados del cido araquidnico y cidos grasos omega-3 (lipoxinas, resolvinas,
protectinas y maresins) ha demostrado mejorar activamente la resolucin de la inflamacin.
Estas molculas proresolventes especializadas (SPM) estimulan los signos cardinales de
resolucin de la inflamacin, que incluyen el cese de la infiltracin leucoctica, la
contrarrestacin de los efectos de los mediadores proinflamatorios, la estimulacin de la
captacin de neutrfilos apoptticos, la promocin del aclaramiento de restos celulares
necrticos y la mejora de la capacidad del husped para eliminar la invasin microbiana.
Como las MPE se incorporan en los estudios de la UCI, se comprendern mejor los
mecanismos exactos y los beneficios.

La glutamina es un aminocido no esencial que en tiempos de trauma y enfermedad grave

se considera esencial. Desde las primeras descripciones de los beneficios de la glutamina en
la enfermedad crtica, mltiples trabajos han reportado beneficios. No fue hasta el ensayo
REDOX que se sospech un dao potencial como resultado de administrar glutamina a los
pacientes crticos. Desde esa publicacin, el estudio MetaPlus ha cuestionado una vez ms
la seguridad de la glutamina en los enfermos graves. En ambos ensayos, se observ una
mayor mortalidad en los grupos de glutamina. Dicho esto, parece que solo aquellos
pacientes con insuficiencia renal o de rganos mltiples sufran de la suplementacin con
glutamina. En base a estos ensayos, las pautas de la Sociedad Estadounidense para la
Nutricin Parenteral y Enteral y la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos para la
provisin de nutricin a personas en estado crtico no han recomendado el uso de glutamina
parenteral suplementaria en pacientes crticamente enfermos.

Muchas frmulas enterales especficas de la enfermedad se disean con un fundamento

fisiolgico slido para enfermedades especficas y poblaciones de pacientes, pero los
beneficios de resultados en la UCI no se informan de forma sistemtica y el uso debe
realizarse de forma individual, caso por caso. Tales formulaciones incluyen pptidos
pequeos, frmulas de triglicridos de cadena media para promover una absorcin de
nitrgeno ms eficaz en pacientes con disfuncin intestinal; una frmula alta en protenas y
baja en caloras para pacientes obesos; y frmulas de insuficiencia orgnica para pacientes
con enfermedad heptica o lesin renal aguda. La base fisiolgica para la provisin de
frmulas de control pulmonar o de glucosa no se aplica a la configuracin de cuidado
crtico actual, y el uso de estas frmulas no est respaldado por datos de resultado
apropiados en pacientes de la UCI.

Numerosos ensayos han demostrado un beneficio de la provisin de ccteles antioxidantes

a los pacientes de la UCI en la alimentacin continua. Los ccteles ms efectivos parecen
contener selenio a dosis ms altas, pero la combinacin ptima y el mtodo de
administracin (bolo vs infusin continua) no son claros. En el ECA grande ms reciente, la
terapia combinada no inform ningn efecto positivo sobre el resultado.

El uso de probiticos ha demostrado beneficios en la UCI cuando se administran productos

comercialmente disponibles por sonda nasogstrica y se limpian a travs de la orofaringe,
lo que reduce la neumona asociada al ventilador, la probabilidad de adquirir diarrea
asociada a antibiticos, colitis pseudomembranosa y posiblemente infecciones generales.
Los beneficios probiticos parecen ser especficos de la especie, lo que debe tenerse en
cuenta a la hora de decidir qu producto usar.

Se han propuesto varios agentes auxiliares metablicamente activos para su uso en

pacientes crticamente enfermos con la esperanza de controlar los extremos de la
enfermedad catablica. Los betabloqueantes disminuyen la respuesta hiperdinmica, las
estatinas tienen un efecto pleiotrpico general y se ha demostrado que los agentes
anablicos como la insulina, la hormona de crecimiento humana recombinante, el pptido
similar al glucagn 2 y los esteroides anablicos tienen efectos trficos en el intestino y / o
construir masa corporal magra La leucina estimula la sntesis de protenas, la citrulina sirve
como sustrato para la sntesis de arginina y la posterior produccin de xido ntrico, y la
carnitina puede ser beneficiosa en el transporte de cidos grasos de cadena larga en la
mitocondria para la oxidacin. El uso de todos estos agentes de esta manera en la
configuracin de la UCI puede considerarse experimental y no debe usarse fuera de un
entorno de protocolo de investigacin ni debe extrapolarse para su uso en la poblacin
general heterognea de pacientes de la UCI.

Por qu es difcil administrar terapia de nutricin enteral?

Debido a que muchos factores impiden el suministro de EN temprana en el entorno de la

UCI, los pacientes obtienen de forma rutinaria aproximadamente el 50% de las caloras y
protenas que se requieren. La renuencia a iniciar la alimentacin temprana surge de las
dificultades para definir la reanimacin y la estabilizacin completas. Mantener a los
pacientes con NPO (nada por boca) para pruebas diagnsticas o procedimientos
quirrgicos, mantener EN por volmenes de gstricos residuales inadecuadamente bajos,
suspender los alimentos por intolerancia percibida, desalojo del tubo por dispositivos de
acceso deficientes, y mantener alimentos para atencin de enfermera de rutina son causas
notorias que da como resultado una subalimentacin iatrognica persistente por EN solo. Se
estima que el cese de la entrega de EN por estos motivos es inapropiado el 66% del tiempo.
Es importante que los intensivistas comprendan la disfuncin del tubo digestivo en
enfermedades crticas, que implican dismotilidad segmentaria, altura venosa reducida y
superficie absorbente, y alteraciones en la microbiota intestinal. El punto clave es que los
pacientes generalmente pueden ser alimentados a travs de la disfuncin intestinal, con la
alimentacin misma que conduce a la integridad restaurada del intestino, la contractilidad,
el aumento de las enzimas del borde en cepillo y la restauracin de las bacterias
comensales. Los intensivistas deben tratar de determinar la etiologa del leo en la UCI y
estar ms atentos a medida que se inician los alimentos, pero es apropiado utilizar
estrategias ms agresivas de las que normalmente se utilizaran para administrar EN con
leo en el contexto postoperatorio.
Los intensivistas deben evitar el concepto errneo de que la alimentacin es inadecuada en
el contexto de volmenes residuales gstricos elevados (hasta 500 ml), hipotensin estable
en la terapia presora o sonidos intestinales hipoactivos sin evidencia de leo. La eliminacin
del uso del volumen residual gstrico como monitor clnico sorprendentemente promueve
una mayor entrega de EN sin secuelas adversas. Con base en los cuatro cuerpos de
evidencia que respaldan el valor de EN temprana mencionado anteriormente, no sera
apropiado suspender la EN para evitar la supresin de la autofagia, y no se esperara que
dicha estrategia mejore el resultado.

Desafiar el dogma tradicional es solo el comienzo de la superacin de las barreras que

impiden el cambio en la prctica. Las barreras para la implementacin de protocolos EN y
la alimentacin temprana agresiva derivan de la falta percibida de evidencia de apoyo,
procesos de implementacin deficientes, caractersticas del sistema (regulaciones
financieras, estructura organizacional, falta de recursos), comportamiento del proveedor
individual y complejidad del paciente. En el futuro, las estrategias diseadas para reducir
las barreras probablemente mejorarn nuestra capacidad de proporcionar una nutricin
adecuada a pacientes crticamente enfermos.

Estrategias para mejorar la entrega exitosa de la nutricin enteral

La prctica institucional puede cambiarse adoptando estrategias especficas para promover

la entrega de EN. La falta de suministro rutinario de caloras prescritas puede
contrarrestarse con xito simplemente estableciendo un objetivo ms alto de lo necesario,
suponiendo que los pacientes reciben solo una porcin de lo que realmente se pide y
caloras excesivas (prescriba caloras objetivo al 120%, de modo que los pacientes terminen
recibiendo el 100% de requisitos). La alimentacin tradicional basada en la tasa se calcula a
partir de un volumen total objetivo de 24 horas de alimentacin enteral dividido en una tasa
por hora apropiada entregada a lo largo del da. Las interrupciones en la entrega debido a
las pruebas de diagnstico y los procedimientos quirrgicos o de cabecera dan como
resultado una importante prdida de la entrega de la nutricin, ya que los pacientes se
reinician al mismo ritmo cuando vuelven al piso. La alimentacin basada en el volumen o
de arriba hacia abajo es una estrategia que identifica el volumen total de EN en funcin de
las caloras meta objetivo que deben entregarse durante las 24 horas completas. Despus de
cualquier perodo de interrupcin, las enfermeras estn facultadas a travs de protocolos
para aumentar la tasa de recuperacin de volumen perdido, de modo que el resto del
volumen completo se entregue durante el perodo de tiempo restante. En lugar de esperar a
que los pacientes demuestren intolerancia (un enfoque reactivo), se pueden iniciar varias
estrategias de manera proactiva y simultnea al inicio de los alimentos para promover la
tolerancia. Dichas estrategias incluyen comenzar con la frecuencia objetivo con el uso de
terapia procintica, elevar la cabecera de la cama, no medir los volmenes residuales
gstricos o establecer un valor de corte ms alto para el volumen residual gstrico (400 a
500 ml), incorporando infusin pospilrica cuando la intolerancia gstrica se observa con
una frmula de pptidos pequeos, y la adicin de protenas suplementarias durante los
primeros das de la alimentacin. Se ha demostrado que el desarrollo y la implementacin
de un protocolo de alimentacin enteral impulsado por enfermeras (que contiene rdenes
establecidas para iniciar las alimentaciones, establecer la meta y la tasa de aceleracin,
determinar los volmenes residuales gstricos apropiados, etc.) aumenta la entrega de EN.
Dichos protocolos deben ser modificados por la institucin individual en funcin de la
experiencia local, la cultura de la UCI y la prctica de enfermera para mejorar el uso.

Aunque todava no est disponible para la nutricin de cuidados crticos, el concepto de

paquete de nutricin vincula elementos clave de las pautas sociales, identificando los pocos
elementos de accin ms importantes para la recomendacin que cuando se realizan juntos
es ms probable que afecten el resultado (ver Cuadro 2 para posibles elementos del paquete
) Las bases de datos prospectivas a gran escala son un nuevo concepto que proporciona
auditora y retroalimentacin a los programas, lo que permite la comparacin con otras
unidades de cuidados intensivos e instituciones. La base de datos del sistema internacional
de auditora y retroalimentacin (www.criticalcarenutrition.com) se basa en el
cumplimiento de las directrices de prctica clnica de Canad y muestra que un mayor
cumplimiento se asocia con una mayor entrega de EN.

RECUADRO 2

Enfoques para maximizar la funcin intestinal en enfermedades crticas

Correccin de acidosis y anormalidad electroltica

Agentes procinticos

Control Glicmico

Mantener la perfusin visceral

Apoyo nutricional temprano

Enteral preferido

<48 horas (<24 horas pueden ser incluso mejores)

Nutrientes especficos para atenuar la respuesta metablica

Minimice los medicamentos que alteran la funcin gastrointestinal

Anticolinrgicos

Narcticos

Presores

Apoyo microbioma intestinal

Papel de la nutricin parenteral en la configuracin de la Unidad de Cuidados Intensivos

Debido a que PN tiene una relacin riesgo / beneficio mucho ms estrecha que EN en el
entorno de cuidados intensivos, identificar al candidato apropiado y elegir el momento
ptimo de inicio para PN suele ser muy difcil. En el paciente crticamente enfermo
desnutrido para el que la EN no es factible, se debe iniciar NP exclusiva al ingreso durante
la primera semana de hospitalizacin. Si el paciente est bien nutrido al ingresar a la UCI (y
la EN no es factible), se debe iniciar PN exclusiva despus de los primeros 7 das de
hospitalizacin. Se debe considerar la adicin de NP suplementaria a EN hipocalrica en el
paciente de alto riesgo nutricional a las 72 horas aproximadamente si los alimentos EN
proporcionan menos del 60% de los requerimientos de caloras y protenas (el tiempo
ptimo no est claro). Puede haber poco o ningn rol para la NP suplementaria en el
paciente de bajo riesgo que recibe EN hipocalrica. Consulte las pautas nutricionales de la
Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral y Sociedad de Cuidados Crticos de
2016 para obtener un resumen detallado del uso de PN en la UCI.

En el candidato apropiado, se han publicado recientemente factores adicionales que pueden

ayudar a maximizar el beneficio de PN en el entorno de la UCI. Los ECA en pacientes no
obesos con NP han demostrado que la subalimentacin permisiva, en la que se
proporcionan el 80% de los requerimientos calricos, reduce la resistencia a la insulina,
evita el potencial de sobrealimentacin y mejora los resultados de la UCI. En los Estados
Unidos, las nicas formulaciones de lpidos actualmente disponibles de forma rutinaria son
a base de soja. Se ha formulado la hiptesis de que las emulsiones de lpidos a base de soja
pueden exacerbar una respuesta hiperdinmica; como tal, las estrategias para suspender las
emulsiones de lpidos a base de soja durante la primera semana de hospitalizacin pueden
mejorar el resultado. Nuevos tipos de lpidos parenterales: aceite de oliva, aceite de pescado
y la combinacin SMOF (soya, triglicridos de cadena media, aceite de oliva y aceite de
pescado) estn en el horizonte y ampliamente disponibles en todo el mundo (es decir, fuera
de los Estados Unidos) . Estas emulsiones ms nuevas son prometedoras para reducir el
perfil inflamatorio de los lpidos parenterales. La adicin de glutamina parenteral
suplementaria al rgimen de PN ha mostrado algn beneficio en el pasado. Los ensayos
aleatorizados ms recientes han cuestionado el beneficio de la glutamina parenteral
suplementaria en pacientes de UCI mdicos y quirrgicos, con dos estudios que muestran
dao neto (mayor mortalidad) en pacientes con insuficiencia multiorgnica y varios
estudios que no muestran ningn beneficio. La glutamina parenteral debe reservarse para
indicaciones especficas o protocolos de estudio.

Futuras tendencias

La terapia nutricional en la UCI ha seguido evolucionando, y la literatura reciente ha hecho

que las decisiones sobre la terapia nutricional y la atencin metablica especializada sean
an ms crticas. Se ha demostrado que combinar la EN temprana con el ejercicio de
resistencia agresiva temprana y la movilizacin temprana en la UCI promueve la captacin
y el uso de protenas entregadas con el mantenimiento de la masa muscular y la mejora del
resultado funcional. Los ensayos aleatorizados prospectivos sobre el efecto del ejercicio de
resistencia en la UCI han mostrado una reduccin de la UCI y la duracin de la estancia
hospitalaria, la duracin de la ventilacin mecnica y la necesidad posterior a la UCI de
centros de enfermera especializada. Se debe esperar un mayor uso del concepto de
manipulacin del microbioma intestinal con probiticos en la UCI, ya que se ha demostrado
que la manipulacin de la microbiota intestinal reduce la neumona asociada al ventilador,
la probabilidad de adquirir diarrea asociada a antibiticos o Clostridium difficile y el riesgo
de colonizacin Enterococo resistente a vancomicina. Un sndrome de catabolismo,
inmunosupresin y inflamacin persistente descrito recientemente destaca las secuelas
metablicas e inmunolgicas adversas a largo plazo de una estancia de la UCI prolongada
donde un paciente desarrolla un patrn de inflamacin crnica, catabolismo, prdida del
cuerpo magro masa, y un cambio en las respuestas inmunes con la produccin de mdula
sea de clulas supresoras derivadas de mieloides ineficaces. Esta poblacin de pacientes a
menudo se transfiere de la UCI a un servicio de cuidados intensivos a largo plazo, pero
nunca regresa a la funcin de referencia y con frecuencia muere despus de una necesidad
prolongada de instalaciones de atencin mdica. Es probable que la terapia nutricional
temprana agresiva pueda prevenir la progresin de PICS, pero esta hiptesis necesita
confirmacin.

Conclusin

Se ha producido un gran cambio de paradigma en la importancia de la terapia nutricional,

ya que los intensivistas entienden que la EN temprana representa una intervencin
teraputica primaria diseada para lograr la manipulacin metablica en lugar de una
terapia de apoyo diseada para prevenir los estragos de la malnutricin. La terapia
nutricional se debe considerar como parte de los esfuerzos de resucitacin iniciales, que
siguen inmediatamente a las maniobras agudas de salvar vidas para restaurar la oxigenacin
y el estado circulatorio. El nfasis debe enfocarse en estrategias de nutricin que mejoren el
resultado. Aunque otras reas de cuidados intensivos son cada vez ms consistentes, an no
se ha logrado la estandarizacin apropiada de la terapia nutricional. La terapia nutricional
basada en protocolos adaptada para cada institucin, basada en la experiencia local, la
cultura y la disponibilidad de recursos, es vital para garantizar que a cada paciente se le
brinde la oportunidad de recibir una terapia nutricional ptima basada en la evidencia.

Lecturas sugeridas

Allingstrup MJ, Esmailzadeh N, Wilkens Knudsen A, et. al .: Suministro de protena y

energa en relacin con los requisitos medidos en pacientes de cuidados intensivos. Clin
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Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et. al .: Grupo de Investigacin Clnica en Cuidados

Intensivos y Sepsis (CRICS): efecto de no controlar el volumen gstrico residual sobre el
riesgo de neumona asociada a ventilacin mecnica en adultos que reciben ventilacin
mecnica y alimentacin enteral temprana: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA
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Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et. al .: Pautas para la provisin y evaluacin de
la terapia de soporte nutricional en el paciente crticamente enfermo adulto: Sociedad de
Medicina de Cuidados Crticos (SCCM) y Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y
Enteral (A.S.P.E.N.). Crit Care Med 2016; 44: pp. 390-438.