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Revisin del tema Revista de la Universidad Industrial de Santander.

Salud Vol.47 No.1 Enero - Abril de 2015

Abordaje del esguince de tobillo


para el mdico general
Approach of ankle sprain for the general physician

Diego Fernando Rincn Cardozo1, Jairo Antonio Camacho Casas2, Paula Andrea Rincn Cardozo1,
Natalia Sauza Rodrguez1

Forma de citar: Rincn Cardozo DF, Camacho Gasas JA, Rincn Cardozo PA, Sauza Rodrguez N. Abordaje del
esguince de tobillo para el mdico general. rev.univ.ind. santander. Salud 2015; 47(1): 85-92.

RESUMEN
El esguince de tobillo es una de las patologas musculo esquelticas ms frecuentes tanto para el
deportista como para la poblacin en general, presentndose en el 30 % de las lesiones deportivas
causando prdida considerable de tiempo por discapacidad, y un costo elevado en la atencin mdica.
La lesin ms frecuente se presenta en el ligamento lateral en el 85% de los casos, 10% comprometen
la sindesmosis y 5% el ligamento deltoideo. El esguince de tobillo se clasifica en 3 grados dependiendo
de las caractersticas clnicas y de los hallazgos del examen fsico, con lo cual se puede definir el tipo
de manejo y el pronstico. Dado que es una patologa frecuente que acarrea morbilidad y discapacidad
en los casos donde no se identifica precozmente, es importante conocer el abordaje diagnstico y de
clasificacin para mejorar las tasas de recuperacin y los buenos resultados.

Palabras clave: Tobillo, Ligamentos Laterales del Tobillo, Traumatismos del Tobillo (Decs)

ABSTRACT
The ankle sprain is one of the most frequent musculoskeletal pathologies for both the athlete and the
general population, occurring in 30% of sports injuries, causing considerable loss of time for disability
and high cost medical care. The most common injury occurs in the lateral ligament in 85% of cases,
10% compromise syndesmosis and 5% the deltoid ligament. It is classified according to clinical features
and physical examination in 3 degrees, this classification is useful to define the type of management and
prognosis. Since it is a common condition that leads to disease and disability in cases where it is not
identified early, is important to know the diagnosis and classification approach to improve recovery rates
and good results.

Keywords: Ankle Injuries, Ankle, AnkleLateralLigament (Mesh)

1. Universidad Autnoma de Bucaramanga, Santander, Colombia


2. Universidad Industrial de Santander, Colombia
Correspondencia: Diego Fernando Rincn Cardozo: Direccin: Carrera 18 No. 158-72 Club House 1 Floridablanca, Santander.
Correo electrnico: diego_frc@hotmail.com Telfono: 691 3520

Recibido: Noviembre 13 de 2013 Aceptado: Septiembre 21 de 2014

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DIEGO FERNANDO RINCN CARDOZO, JAIRO ANTONIO CAMACHO CASAS,
PAULA ANDREA RINCN CARDOZO, NATALIA SAUZA RODRGUEZ

INTRODUCCIN tobillo3, 6, 10, 17, 20, se observ que en el 85% de los casos
en donde ocurra un esguince de tobillo se comprometa
El esguince de tobillo es una de las lesiones msculo el ligamento lateral (LL)1, 3, 6, 10, 10% de las veces se
esquelticas ms frecuentes en los servicios de comprometen la sindesmosis y en el 5% de los casos el
urgencias1-19 tanto para la poblacin general como en ligamentos deltoideo (LD), del mismo modo se observ
deportistas, reportndose en algunas series hasta en que cuando se compromete el ligamento lateral del
el 30 % de las lesiones deportivas19. Los datos de la tobillo, hasta en el 75% de los casos corresponde a lesin
incidencia epidemiolgica mundial, sealan que se del ligamento astrgalo perono anterior (LAPA) y en un
produce un esguince de tobillo por 10.000 personas al da, 25 % a lesin del ligamento calcneoperoneo (LCP)6.
y aproximadamente dos millones de esguinces de tobillo
ocurren cada ao en los Estados Unidos, lo que resulta en ANATOMA
un costo total de atencin mdica anual de $ 2 billones de
dlares19. El tobillo es una articulacin tipo bisagra14, reforzada
por ligamentos a su alrededor encargados de ofrecer
En un artculo publicado por Waterman et al 19 en poblacin estabilidad y brindar propiocepcin4. El ligamento lateral
norteamericana, en el cual estudiaron la epidemiologia del tiene menor resistencia que el medial haciendo que ste
esguince de tobillo, encontraron que la tasa de incidencia sea ms dbil comparado con su contraparte medial1.
de esguince de tobillo en la poblacin general en los
Estados Unidos es de 2,15 por 1000 personas al ao; El ligamento lateral est formado por tres bandas,
hombres y mujeres tenan tasas globales de incidencia de LAPA, LCP y el ligamento astragaloperoneo posterior
2,20 y 2,10 de esguinces de tobillo por 1000 personas-ao, (LAPP)1,2,4,6,10,14. El LAPA es el elemento ms dbil del
respectivamente, para una proporcin de tasa de incidencia complejo1,4,21 y por esta razn el ligamento que ms se
de 1,04. El pico de incidencia de esguince de tobillo en las lesiona1,6,12, por el contrario el LAPP es el ms grande y
mujeres ocurre entre los diez y catorce aos de edad con resistente4,6,14 (Figura 1). De igual manera el ligamento
una incidencia de 5,4 por 1000 personas al ao, mientras medial o deltoideo es muy resistente y est formado por
que el pico de incidencia en los hombres se calcul entre cuatro bandas que estabilizan la articulacin en eversin y
los quince y diecinueve aos de edad, con una incidencia protege de la subluxacin1,4,14 (Figura 2)
estimada de 8,9 por 1000 personas al ao3, 11, 15-19.
La articulacin del tobillo tiene movimientos en el plano
Por otra parte en los diferentes estudios se encontr que en vertical10; la dorsiflexin efectuada por los msculos del
la poblacin general, el 15 % de las lesiones ocurridas en el compartimiento anterior de la pierna y la plantiflexin por
tobillo no atribuidas al deporte, correspondan a fracturas los del compartimiento posterior14. La eversin e inversin
y en el 85% de los casos correspondan a esguinces de ocurren en las articulaciones subtalar y talocalcanea10.

Figura 1. Ligamentos laterales del tobillo. Figura 2. Ligamentos mediales del tobillo
1. Ligamento tibio peroneo posterior, 2. Ligamento 1. Ligamento tibio astragalino anterior, 2. Ligamento tibio
astragaloperoneo posterior, 3. Ligamento colateral peroneo, navicular, 3. Ligamento tibio calcaneo, 4. Ligamento tibio
4. Ligamento astragaloperoneo anterior, 5. Ligamento tibio
peroneo anterior. astragalino posterior
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FISIOPATOLOGA Y MECANISMO aumentando la tensin en este ligamento y termine en


su compromiso6 (Figura 3).
Durante la carga fisiolgica los ligamentos utilizan la
tercera parte de la fuerza, la deformidad oscila entre 2% Por el contrario la eversin forzada causara lesin
y 5% 2. En la dorsiflexin el LAPA no se tensiona6, por al LD3 y la combinacin de esta ltima fuerza con
lo que se presume que el mecanismo de lesin es de rotacin interna de la tibia producirn una lesin en la
inversin ms plantiflexin3,6-12,21,22, lo que hace que el sindesmosis4 (Figura 4).
peso que normalmente soporta la mortaja se desplace

Figura 3. Esguince medial Figura 4. Esguince lateral.

CLASIFICACIN
Esta lesin se clasifica en tres grados. El grado I ocurre
cuando se compromete de manera leve el ligamento
(microdesgarros), los pacientes refieren poco dolor,
acompaado de discreto edema, y finalmente no hay
prdida de la funcionalidad, no hay dificultad en la
marcha (Figura 5). En el grado II se encuentra dao
en menos del 50% del ligamento, el paciente presenta
dolor moderado, sensibilidad al tacto y puede presentar
equimosis, acompaado de una marcha dolorosa con
prdida funcional (Figura 6). Por ltimo en el grado
III se aprecia la lesin completa del ligamento, el
paciente refiere intenso dolor aunque algunos autores
refieren que no siempre se presenta por la denervacin
secundaria a la extensin severa de la lesin; gran
edema, siempre hay equimosis, dificultad marcada para
la marcha y prdida de funcionalidad articular (Figura
Figura 5. Esguince grado I.
7)1, 3, 5, 9, 10.

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(7,9%), correr (7,2%), voleibol (4,0%), softbol (3,6%),


baseball (3,0%), y la gimnasia (2,1%)24-26.

EXAMEN FISICO
El examen fsico es el elemento ms importante pues
permite hacer el diagnstico y la clasificacin, adems
de establecer el componente anatmico involucrado lo
cual permite definir la modalidad de tratamiento ms
adecuada para el paciente.

El examen fsico inicia con la inspeccin, donde el


edema y la equimosis3 son indicadores confiables
de la severidad del trauma y compromiso de tejidos
Figura 6. Esguince grado II. blandos; siguiendo con la evaluacin, se deben palpar
estructuras anatmicas entre las cuales es importante
valorar la existencia de dolor en los ligamentos (LAPA,
LCP, LAPP)1. Por otra parte, si se encuentra aumento
de la sensibilidad en la articulacin tibioperonea distal
luego de un trauma en dorsiflexin y eversin, se
sugiere esguince de la sindesmosis1, 3.

Continuando con la evaluacin funcional del tobillo,


se deben realizar una serie de pruebas muy tiles a la
hora de evaluar los diferentes componentes anatmicos.
Entre las maniobras semiolgicas est la maniobra de
pinzamiento de la regin media de la pierna (squeeze
test), si al realizar dicha maniobra se produce dolor
en el rea de la sindesmosis, esto representara en su
defecto un esguince de esta estructura1, 3. Otra maniobra
Figura 7. Esguince grado III. que tiene el mismo objetivo, es el test de rotacin
externa, ste, se realiza sosteniendo la pierna por la cara
del peron y con la otra mano se hace rotacin lateral
DETERMINANTES CLNICOS del pie3. El cajn anterior, detecta el desplazamiento
anterior del talo sobre la tibia determinando lesin en
El mecanismo de lesin y los antecedentes son de
el LAPA1, 5, 12, se realiza manteniendo el pie del paciente
importancia pues las personas que sufrieron un
en posicin neutra (30 en posicin de equino)1, se
esguince en el pasado son susceptibles a presentar un
sostiene el pie en su porcin distal con una mano y con
nuevo evento en el 75 % de los casos1, 3, 6, adems, las
la otra mano se sostiene la regin calcnea, se prosigue
prcticas deportivas donde hay contacto o estrs sobre
a hacer un movimiento anterior1, 3, esta maniobra tiene
el tobillo (jugar baloncesto, trotar, bailar, practicar
una sensibilidad del 73% y una especificidad 97% en
ftbol), sumado a las condiciones mediante las cuales
manos expertas11.
se realizan dichas actividades (pasto sinttico, y utilizar
zapatos con cmara de aire) son consideradas factores
La maniobra de inversin talar se encarga de determinar
de riesgo1, 4, 9, 10, 17, 19.
la funcionalidad de LCO 5 detecta la inversin excesiva,
lo cual se realiza colocando el calcneo en una posicin
El esguince es la lesin ms comn en las poblaciones
neutra, luego se realiza un inversin al tobillo afectado
que practican deportes, llegando a presentarse en el
y se compara con el lado sano1, 3.
30% de las lesiones deportivas19; en algunos estudios
realizados en otros contextos culturales se ha descrito
El LD aunque se lesiona en pocas oportunidades,
que el esguince de tobillo se ha asociado con mayor
su lesin debe sospecharse cuando el tobillo es
frecuencia en las siguientes prcticas deportivas:
inestable, examinndose al colocar el pie en neutro y
baloncesto (20,3%), ftbol americano (9,3%), ftbol
posteriormente se aplica una fuerza de forma lateral y
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en valgo; si al realizar la maniobra el paciente presenta Las radiografas con stress se realizan cuando hay
dolor, se considera que la prueba es positiva. sospecha clnica de lesin del LAPA /LCP, y se realizan
tomando proyecciones radiogrficas antero posterior
Hay que resaltar que el examen fsico debe realizarse y lateral, mientras se realiza la maniobra del cajn
cuando el paciente consulta al servicio de urgencias y a anterior y la maniobra de inversin talar, buscando
los 5 das posteriores al trauma cuando ha disminuido observar un desplazamiento mayor a 5 mm entre
el dolor y el edema en los tejidos blandos para mejorar el domo del astrgalo y la superficie articular en la
los resultados de las maniobras3,5,6,12, esto se debe a radiografa lateral para lesin del LAPA y de 10 en la
que el edema y el dolor pueden limitar la exploracin proyeccin AP para el LCP 1,3-6.
hasta por 48 horas3,5 y al diferir el examen durante este
tiempo, la sensibilidad alcanza el 96% y la especificidad La imagen por Resonancia Magntica (RM) no tiene
del 84% en manos expertas6-12. La combinacin de importancia en el periodo agudo del esguince pero si
signos puede ayudar a mejorar la precisin diagnstica, permite observar complicaciones como la fractura
por ejemplo, el hematoma, ms, el dolor en la regin osteocondral del domo talar y el esguince de la
del LAPA se encuentra en el 90% de los esguinces que sindesmosis; clnicamente estas lesiones se deben
afectan esta estructura; evidenciar un hoyuelo en la piel sospechar cuando el dolor del paciente no mejora
adyacente al LAPA y dolor en este sitio representa un despus de la sexta semana1,3,10.
valor predictor del 94% para esta lesin12. El hematoma
ms el dolor a la palpacin asociado a cajn anterior
RADIOGRAFIA DEL TOBILLO
y edema ostenta una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 77%5,12. NORMAL
La radiografa es un elemento necesario en el abordaje
ESTUDIOS DE IMGENES diagnstico del esguince de tobillo, ya que permite
diferenciar un esguince de tobillo entre otras condiciones
En el trauma de tobillo, adems del compromiso de
que pueden cursan con sintomatologa similar cmo
tejidos blandos es necesario descartar en la mayora
por ejemplo fracturas maleolares, luxaciones de la
de los casos trazos de fractura, de esta manera se deben
articulacin tibio talar, subtalar, fracturas condrales del
tomar radiografas. Las proyecciones que se deben
domo talar, procesos artrsicos articulares.
solicitar son la antero posterior (AP), la lateral (LAT) y
la mortaja (MTJ)1,3,23. Para solicitar estas proyecciones,
La radiografa permite observar signos indirectos y hacer
el mdico debe tener en cuenta su juicio relacionando
mediciones precisas que permiten sospechar lesiones
las imgenes con los hallazgos del examen fsico, para
ligamentarias. La proyeccin antero posterior de tobillo,
definir la pertinencia de realizar estudios radiolgicos
nos permite evaluar la articulacin tibiotalar, la tibia
se sugiere aplicar los criterios de Ottawa de tobillo, una
distal, el peron distal y el domo del talar, se toma con
herramienta que mediante la palpacin de cuatro puntos
el paciente en decbito supino, el tobillo en dorsiflexion
y la apreciacin clnica determina si est indicado
y el rayo perpendicular a la articulacin tibiotalar. La
solicitarle al paciente radiografas para descartar
medicin del espacio claro medial mayor a 4 mm en la
fractura. Los criterios de Ottawa son: a) dolor o aumento
proyeccin antero posterior se correlaciona con lesin
de la sensibilidad en los 6 ltimos centmetros tanto del
del ligamento deltoideo, mientras que la medicin de la
malolo medial o lateral. b) Imposibilidad de caminar
superposicin tibioperonea se correlaciona con lesin
posterior el accidente o de dar 4 pasos en el consultorio.
del ligamento transindesmal y la sindesmosis (Figura
c) dolor a la palpacin de la base del quinto metatarsiano
8).
d) dolor a la palpacin del hueso escafoides3,16,20,23-25
con una sensibilidad para el diagnstico de fracturas
La proyeccin lateral del tobillo sirve para observar
en el 100% de los casos y una especificidad del
la articulacin tibiotalar, el tercio inferior de la tibia
47%5,16,23-25, se puede pasar por desapercibido una
y el peron, la parte superior de la subastragalina y el
fractura con estas pautas en un 1.4%24, aunque otros
malolo posterior (Figura 9).
autores reportan porcentajes an ms bajos, la utilidad
clnica de estos criterios es disminuir la cantidad de
La proyeccin de mortaja del tobillo sirve para evaluar
rayos x solicitados innecesariamente25.
el domo talar y la integridad de la mortaja, se realiza con

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el paciente en decbito prono con una rotacin interna


de 15 a 20 grados y el rayo dirigido a la articulacin
tibiotalar, con esta proyeccin podemos medir el espacio
claro lateral que si es mayor a 4 mm se correlaciona con
lesin del ligamento lateral del tobillo (Figura 10).

Figura 10. Proyeccin de mortaja de radiografa de tobillo


normal.
Figura 8. Proyeccin antero posterior de radiografa de 1. Maleolo medial, 2. Espacio claro medial (menor a 5mm), 3.
tobillo normal Superficie articular tibioastragalina, 4. Maleolo lateral.
1. Maleolo medial, 2. Espacio claro medial (menor a 5mm),
3. Superficie articular tibioastragalina, 4. Superposicin tibio-
peronea (mayor a 10 mm), 5. Maleolo lateral.
TRATAMIENTO
Existe mucha discusin sobre cul es el tratamiento
indicado que debe tener cada paciente, pero si se sabe que
debe tenerse en cuenta la clasificacin de severidad en
especial en el esguince grado III. En el estudio realizado
por Ivins et al5, recomiendan el tratamiento funcional
como la mejor opcin tanto en los esguinces mediales
como laterales, este tratamiento consiste en tres fases:
la primera etapa es la aplicacin del protocolo RICE
por sus siglas en ingls, la R (Rest) de descanso, la cual
dura de 24 a 48 horas en la que se le indica al paciente
utilizar muletas y no apoyar3,18,26; hielo (I Ice), se
debe colocar en el sitio afectado de 15 a 20 minutos
por lo menos 3 a 4 veces al da18,20-22, la principal
funcin es disminuir el edema por vasoconstriccin y
atenuar el dolor al disminuir la conduccin nerviosa18,22;
compresin (C Compression), en esta se puede
utilizar desde vendaje elstico hasta frula o bota de
yeso; el vendaje elstico es bueno, pero la recuperacin
es lenta y produce inestabilidad3,9,18. La mejor opcin
es el brace acordonado de tobillo (lace-up ankle
Figura 9. Proyeccin lateral de radiografa de tobillo normal support), comparado con otros sistemas semirrgidos
1. Diafisis de la tibia, 2. Imagen superpuesta de la difisis del y la frula de miembro inferior, ya que ofrece mayor
peron, 3. Superficie articular tibioastragalina, 4. Maleolo estabilidad y disminuye el tiempo de recuperacin de
posterior. los pacientes, permitiendo el regreso a actividades con

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mayor rapidez5,6,9,21 dado que la compresin que esta manejo conservador3,10 (se puede colocar yeso por 3 a 4
ortesis ofrece, hace que aumente la presin hidrosttica semanas y posteriormente iniciar fisioterapia)3. Para el
en la extremidad lo que lleva a mejorar el drenaje LD el tratamiento es similar.
linftico y venoso del miembro inferior y finalmente el
edema disminuya7,9. Por ltimo la E (Elevation) que El esguince de la sindesmosis en comparacin con
implica elevar la pierna afectada por encima del nivel los esguinces laterales del tobillo, se produce con
del corazn, esto para buscar el mismo mecanismo de menos frecuencia en la poblacin general y en el
la compresin3,9. deportista, pero, generalmente experimentan un
largo perodo de recuperacin que depende de un
La siguiente fase se inicia a las 48 horas de ocurrido seguimiento radiogrfico y de si existe ruptura de la
el esguince de tobillo, en la cual se hacen ejercicios membrana intersea; si sta no se ve afectada, se realiza
isomtricos que pueden ser en inversin, eversin, inmovilizacin con frula y no se le permite caminar
flexin dorsal y flexin plantar, que se realizan con el por 3 a 4 semanas, pero por el contrario si sta se
paciente sentado descalzo, con los pies apoyados, el cual compromete se manejara quirrgicamente1,14.
debe realizar flexin dorsal ligera del tobillo y aplicar
una fuerza con la parte externa del pie contra un objeto En cuanto a la terapia farmacolgica, se pueden
esttico que puede ser la base de una mesa, mantener utilizar AINES, entre estos los ms utilizados son
5 segundos y volver a la posicin inicial. Este tipo de el diclofenaco, ibuprofeno, piroxicam, nimesulide,
ejercicios isomtricos permite que las fibras de colgeno naproxeno y los efectos adversos son los conocidos
se reparen de manera ms organizada y fuerte3-9, de lesin gstrica, anti agregacin plaquetaria y riesgo
posteriormente se realizan ejercicios de propiocepcin, de sangrado13. Los efectos esperados son disminucin
que pueden ser: ejercicio de propiocepcin con plato del dolor, disminucin del edema y retorno rpido a
en movilidad de tobillo, movimientos propioceptivos actividades5,13.
en cadena cintica abierta, movimientos propioceptivos
en cadena cintica semi abierta con pelota, marcha con Las terapias que no se deberan utilizar pues no tienen
apoyo en talones, marcha con apoyo en los dedos y en efecto alguno o evidencia son la crioterapia, el calor, la
el antepi (de puntillas), logrando disminuir en un 85% terapia con ultrasonido y oxgeno, entre otras3,5.
la recurrencia del esguince de tobillo 9.
COMPLICACIONES
La fase final es la de entrenamiento y los criterios a
seguir son que el paciente tenga un rango de movimiento La complicacin ms frecuente es la recidiva de la
completo, nulo dolor y 80% de fuerza comparada con la lesin por perdida de la propiocepcin en un 3% a 34%2.
extremidad contra lateral9. Entre otras lesiones asociadas se puede producir lesin
vascular de la arteria tibial anterior y posterior 4, fractura
En los esguinces de primer grado se permite de osteocondral del domo talar4,6, artritis postraumtica,
ambulacin temprana entre el tercer y quinto da con un sinovitis y cuerpos libres intraarticulares6.
seguimiento al sptimo a dcimo da, que puede hacerse
por el mdico general10. En el esguince de segundo Hasta el 60% de los pacientes que presentaron esguince
grado, el paciente no debe realizar apoyo en los primeros de tobillo pueden tener discapacidad a largo plazo, en
5 das, posteriormente pasada la primera semana debe mayor o menor medida, dependiendo de la clasificacin
iniciar con apoyo parcial no mayor del 25% del peso del grado, siendo mayor en los esguinces de III grado
corporal, de la semana 2 a 4 se inicia la actividad fsica presentando dolor residual en el (30,2%), inestabilidad
hasta llegar a un apoyo del 100% del peso corporal1; (20,4%), crepitacin (18,3%), debilidad (16,5%), y
el seguimiento se hace igual al primer grado. En el tumefaccin (13,9%)22-26.
esguince de III grado si el paciente es un deportista o
menor de 40 aos, dado que la funcionalidad es alta, se
prefiere una rehabilitacin temprana para regresar a la REFERENCIAS
actividad deportiva, por lo que est indicado en estos 1. OLoughlin PF,Hodgkins CW,Kennedy JG. Ankle
casos la correccin quirrgica, pero, por el contrario, si sprains and instability in dancers. Rev Clin Sports
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