Salud Publica en El Peru - FASPA PDF

Salud Pblica
en el Per
aproximaciones y
nuevos horizontes
Salud Pblica
en el Per
aproximaciones y
nuevos horizontes
Primera edicin digital: Setiembre 2014
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per - No. 2014-12981
2014 Universidad Peruana Cayetano Heredia

Facultad de Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca
Av. Honorio Delgado 430, San Martn de Porras, Lima 31, Per
Telfono: 319-0000 anexo 2262
faspa.decanato@ocinas-upch.pe
http://www.upch.edu.pe/faspa
Direccin de publicacin: Patricia J. Garca

Autores (en orden alfabtico): Ana Alcntara Lzaro, Isaac E. Alva, Pablo Anamaria,
Celso Bambarn Alatrista, Magaly M. Blas, Patricia
Bracamonte, Ins Bustamante, Carlos F. Cceres, Csar
Crcamo, Miguel Ceccarelli, Jess Chirinos, Rubn
Espinoza Carrillo, Patricia J. Garca, Sue J. Goldie, Ernesto
Gozzer, Alfonso Gushiken Miyagui, Roberto Lpez
Linares, Jorge Maguia, Silvia M. Montano, Ricardo
Muante, Carmen Murgua, Meredith K. O'Shea, Pedro
Prada, Esperanza Reyes Solari, Ximena Salazar, Zulma
Salazar, Clara Sandoval, Jana Villayzn, Alfonso Zavaleta,
Joseph R. Zunt
Edicin y revisin de textos: Csar R. Nurea
Paloma Crcamo
Diseo de cartula y diagramacin: Cecilia Caparachn
Fotografas: Archivo FASPA
David Snyder
Editado en el Per
Contenidos
Presentacin: Nuestra forma de entender la Salud Pblica 5

[ Patricia J. Garca ]
Prlogo: Salud Pblica en el Per: aproximaciones y nuevos horizontes 7

[ Diego Gonzlez del Carpio ]
1. Construyendo interculturalidad en salud 13

[ Esperanza Reyes Solari ]
2. Escenario internacional del acceso a los medicamentos 41

[ Rubn Espinoza Carrillo y Roberto Lpez Linares ]
3. mHealth: una nueva herramienta para la salud pblica. Experiencias, 55

nuevos modelos y retos en el Per
[ Ernesto Gozzer ]
4. El enfoque de la Gestin del Riesgo de Desastres en el sector salud 81

[ Celso Bambarn Alatrista y Ana Alcntara Lzaro ]
5. y me di cuenta de que el Sida no era sinnimo de muerte. Acceso de las 91

personas viviendo con VIH a servicios y programas de salud sexual
y reproductiva, bajo el enfoque de salud, dignidad y prevencin
positiva en el Per
[ Clara Sandoval, Ximena Salazar, Miguel Ceccarelli, Jorge Maguia, Pablo
Anamaria, Pedro Prada, Jana Villayzn, Patricia Bracamonte, Carmen
Murgua y Carlos F. Cceres ]
6. Asociacin entre el virus del papiloma humano y el virus 111
linfotrpico de clulas T humanas en mujeres indgenas de la
Amazona peruana
[ Magaly M. Blas, Isaac E. Alva, Patricia J. Garca, Csar Crcamo, Silvia
M. Montano, Ricardo Muante y Joseph R. Zunt ]
7. Inversin en el futuro del Per: salvando a las nias de una 131

enfermedad que puede prevenirse. La vacunacin contra el virus del
papiloma humano 16 y 18 (VPH) para nias adolescentes en el Per
[ Patricia J. Garca, Meredith K. O'Shea y Sue J. Goldie ]
8. Los conictos laborales en el sector salud desde la visin de los 151

actores
[ Alfonso Gushiken Miyagui ]
9. Aprendizajes y aportes de las intervenciones realizadas en el marco 183

del Proyecto del Fondo Mundial, rondas II y VI, para la prevencin
de las ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jvenes
[ Ins Bustamante, Zulma Salazar, Jess Chirinos y Alfonso Zavaleta ]
Presentacin
Nuestra forma de
entender la Salud Pblica
Para quienes hemos asumido el compromiso de contribuir a la mejora de la

salud y el bienestar en nuestra sociedad, pocas cosas resultan ms satisfacto-
rias que el ver plasmadas, en una publicacin como sta, tantas y tan buenas
alternativas para explicar, comprender e intentar mejorar las condiciones de
salud de la poblacin. En ese sentido, es para m un verdadero motivo de or-
gullo el poder presentar este libro que contiene una serie de trabajos produ-
cidos por acadmicos de la FASPA, varios de ellos en colaboracin con co-
legas de otras instituciones.
Estos trabajos, siendo valiosos cada uno de ellos en s mismos, aprecia-
dos en conjunto constituyen una excelente muestra del espritu colectivo
que a lo largo de estos primeros 16 aos de labor hemos venido constru-
yendo en la Facultad. Por un lado, transmiten una visin en la que la investi-
gacin y la prctica en Salud Pblica no se limitan a sus aspectos cientcos y
tcnicos, sino que encuentran su fundamento en una visin humanista, cr-
tica y comprometida con una idea de bienestar social que trasciende el mbi-
to puramente sanitario. Y por otro lado, reejan tambin diversos valores y
aspiraciones que cobran sentido y se ponen de maniesto en la multiplici-
dad de enfoques, temas abordados y propuestas que encontramos en este li-
bro.
Estos elementos y esta visin de la Salud Pblica se concretan en va-
rios aspectos que deseo resear muy brevemente. As, podemos ver aqu
por ejemplo que los autores, desde miradas crticas y con independencia de
criterio, abordan problemas sociales y de salud sumamente relevantes para
el pas. Sin dejar de lado la rigurosidad, entran al debate y sostienen propues-
tas de cambio. Se enfocan en asuntos nacionales y de actualidad, pero sin
perder de vista una perspectiva global y sin soslayar la importancia del futu-
ro del Per. Al hacer esto, demuestran apertura conceptual, metodolgica y
multidisciplinaria, y ensayan distintas aproximaciones a la complejidad de
6 SALUD PBLICA EN EL PER
los fenmenos, pues recurren tanto a mtodos de la estadstica y la epide-

miologa como a estrategias cualitativas, ya sea analizando lo que escapa a la
percepcin inmediata, o rescatando las vivencias cotidianas de las personas
que sufren los problemas de salud y de quienes les brindan atencin.
En esta visin de la Salud Pblica tiene un lugar central la preocupa-
cin por las poblaciones ms desfavorecidas y desatendidas. Se trata aqu de
una preocupacin sensible a la diversidad (cultural, de gnero o de otros ti-
pos), pero no desde miradas paternalistas o condescendientes, sino partien-
do de una verdadera apuesta por la ciudadana, el respeto y la valoracin de
las diferencias. Bajo este espritu, la investigacin no se limita a lo que pue-
dan hacer los cientcos desde una torre de marl. Por el contrario, la pro-
duccin de conocimientos se vuelve una actividad convocante, abierta a la
participacin de los miembros de las comunidades ms directamente afec-
tadas por las amenazas a la salud.
Los valores y las orientaciones que sustentan nuestra concepcin de la
Salud Pblica se evidencian asimismo en las alternativas de solucin pro-
puestas para los problemas sanitarios. Tenemos as que el esfuerzo por des-
cribir, explicar y comprender no se desliga de una vocacin por plantear au-
dazmente nuevos cursos de accin, cambios y mejoras que van desde las re-
formas estructurales, institucionales y educativas hasta el uso creativo de la
tecnologa moderna, pasando por el empleo de avances biomdicos, y la
gestin y planicacin en funcin de riesgos, prioridades nacionales y esce-
narios futuros.
Por todo esto, considero que los trabajos reunidos en esta publicacin,
ms all de lo que cada uno aporta en determinada rea o en cierto tema es-
pecco, no solo reejan en conjunto una identidad, una forma de entender
y practicar la Salud Pblica, sino que tambin nos ofrecen nuevos horizon-
tes de accin precisamente lo que evoca el ttulo del libro y una fuente de
inspiracin para quienes ms adelante tomarn la posta de los desafos que
nos convocan.
Patricia J. Garca
Decana
Facultad de Salud Pblica y Administracin
Universidad Peruana Cayetano Heredia
7
Prlogo
Salud Pblica en el Per:

aproximaciones y nuevos horizontes
En 1955, el Per incorpor el ms notable avance del siglo para la salud

colectiva: la vacunacin contra la Poliomielitis. Ocurri, con gran acepta-
cin y sin demora, a pocas semanas de aplicarse en los Estados Unidos. El
principal actor institucional no fue el Ministerio de Salud Pblica y Asisten-
cia Social, sino la Junta de Asistencia Nacional (JAN), entidad muy vincula-
da a Mara Delgado de Odra, esposa del Presidente de la Repblica. El Dr.
Milenko Zlatar Stambuk (CMP 04950), ahora Profesor Emrito de la Uni-
versidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), fue el mdico ms joven de
aquel equipo innovador de la JAN y, para este prrafo, mi fuente de infor-
macin privilegiada.
En efecto, una bsqueda en publicaciones biomdicas, incluyendo las
histricas, respaldar solo la primera frase del prrafo inicial. La informa-
cin distintiva de este hito en la Salud Pblica (con fechas, datos de la JAN y
nombres y fotos de mdicos), aparentemente, solo aparece en diarios de la
poca, como La Prensa.
Las sociedades profesionales y cientcas cuentan con dos modos para
publicar: la revista (en el sentido de Journal y no en el de Magazine) y el libro.
Un journal opera bajo parmetros preestablecidos que garantizan periodici-
dad, tema, pblico y estndares de rigor. Un libro, por el contrario, no tiene
exclusiones preestablecidas, dejando amplia discrecionalidad al amparo de
cada autor, de cada editor y de las entidades que respaldan y auspician la
obra. En cada libro, las garantas de idoneidad se limitan a la trayectoria de
los autores y de las entidades que respaldan la publicacin.
El prembulo de este Prlogo busca destacar la pertinencia de presen-
tar, editada en formato de libro, la obra Salud Pblica en el Per: aproxima-
ciones y nuevos horizontes, como la mejor opcin para exhibir una serie de
fotografas del actual estado del arte de la Salud Pblica, a travs de valio-
sas experiencias individuales y grupales de los profesores de la Facultad de
Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca de la UPCH.
Es preciso aadir que la Salud Pblica, adems de recibir el aporte de
las numerosas profesiones biomdicas y de las ingenieras sanitarias, se abre
a la inuencia del Derecho, la Industria, el Comercio, el Marketing, las Tele-
comunicaciones, la Economa, la Poltica, y la Administracin y Gerencia;
as como a la cultura y los valores individuales y colectivos. No nicamente
al bienestar, sino a la libertad, la dignidad, el respeto y la justicia.
Tan numerosas dimensiones de diversidad, aportadas por ciencias for-
males (matemticas), fcticas (biolgicas) y sociales, nos llevan a pensar que
la Salud Pblica sobrepasa los mrgenes que corresponden a un campo deli-
mitado y se identica ms que con un campo con la idea de una atmsfera
o de un ambiente que perfunde lo biolgico, social, tecnolgico y espiritual.
Visto as, el reto que impone la atmsfera que nutre a la Salud Pblica
emerge, desaante y grandioso, como nuestra propia cordillera andina,
cuando miramos sus cumbres desde la profundidad de sus desladeros. En
este paisaje peruano, los nueve captulos de este libro despliegan, para el lec-
tor de esta obra, el vuelo que los cndores nos regalan, cada maana, a dife-
rentes cotas del Can del Colca*.
Cada uno de los nueve captulos corrobora este enjambre de diversida-
des, destacando uno o ms campos y dimensiones. No solo dejan buen testi-
monio de la diversidad inherente a la Salud Pblica, pues muestran tambin
que el concepto de Poltica, internacional, nacional o institucional, se cons-
tituye en un referente ineludible que todos los autores mencionan una o ms
veces. Como es natural en publicaciones serias, el concepto de Poltica atra-
pa otros conceptos que resultan vitales para su ejecucin. Siete de los nueve
artculos, relacionados con polticas en curso, incluyen los trminos ley, o
norma o normatividad. Los dos captulos restantes no estn relacionados
con polticas en curso y no incluyeron estos trminos. Son estudios apoya-
dos en tecnologas biolgicas y mediciones epidemiolgicas, que buscan
* Esta expresin reedita la imagen empleada por el arquitecto Fernando Belande Terry
en su histrico discurso de inauguracin del Aeropuerto Internacional Jorge Chvez en
1964.
Prlogo 9
aportar informacin slida para la toma de decisiones, que, eventualmente,

podran impulsar nuevas polticas.
El captulo 7, Inversin en el futuro del Per: salvando a las nias de
una enfermedad que puede prevenirse, asume el tema en la etapa de forma-
cin de polticas entregando importantes estimados sobre los costos de la
accin y sobre impactos econmicos de sus resultados. El captulo 6, Aso-
ciacin entre el virus del papiloma humano y el virus linfotrpico de clulas
T humanas en mujeres indgenas de la Amazona peruana, busca aportar al
problema de la denicin de daos y riesgos para, posteriormente, plantear
recomendaciones a efectos de establecer o mejorar polticas.
Otra ventaja del libro, en comparacin con un journal, es que permite
abordar temas urticantes para los editores, potencialmente conictivos por
razones ideolgicas, polticas o porque la discusin suele limitarse a esas di-
mensiones opinables. El captulo 2, Escenario internacional del acceso a
los medicamentos, explora un tema controversial y sensible.
Un balance, o un hito en el estado del arte, genuinamente publicados
en un libro, pueden mostrar el nivel alcanzado por cualquier actividad pro-
fesional. El captulo 4, El enfoque de la Gestin del Riesgo de Desastres en
el sector salud, permite apreciar el grado de tecnicacin ostensible por el
desarrollo conceptual y la planicacin de previsiones con detalles de pro-
cesos y procedimientos.
La incorporacin de una nueva tecnologa dentro de un campo profe-
sional suele considerarse como algo extico-anecdtico y ajeno a las rutinas
propias de la prctica profesional habitual. Una presentacin sistematizada
del potencial y las limitaciones de esta nueva tecnologa, publicada en un
libro, suele conferirle la condicin de rutina aceptada. Tal podra ser el caso
del captulo 3, mHealth: una nueva herramienta para la salud pblica. Ex-
periencias, nuevos modelos y retos en el Per.
La percepcin del problema cambia con el tiempo, especialmente para
los afectados por la enfermedad, y tambin para la poblacin general as co-
mo para los profesionales a cargo. Estos cambios corresponden a matices y
detalles relevantes para quienes sufren el problema, como el descrito en el
captulo 5, y me di cuenta de que el Sida no era sinnimo de muerte. Acceso de las
personas viviendo con VIH a servicios y programas de salud sexual y repro-
ductiva, bajo el enfoque de salud, dignidad y prevencin positiva en el Pe-

r, que constituye un buen ejemplo.
En todas las profesiones, la visin de la propia actividad profesional se
mantiene idealizada buscando alcanzar la perfeccin. Deja de lado debilida-
des, errores y fracasos hasta que la realidad no puede ya dejar de tomarlos en
cuenta. En el caso de la Salud Pblica, el captulo 8, Los conictos labora-
les en el sector salud desde la visin de los actores, explora este tipo de re-
tos y problemas.
El captulo 1, Construyendo interculturalidad en salud, presenta una
revisin del concepto y la prctica de la interculturalidad, conectndola con
asuntos de ciudadana, y problematizando las implicancias de este enfoque
para la formacin de recursos humanos en salud.
El captulo 9, Aprendizajes y aportes de las intervenciones realizadas
en el marco del Proyecto del Fondo Mundial, rondas II y VI, para la preven-
cin de las ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jvenes, presenta el contex-
to de la implementacin de las intervenciones, la descripcin de las activida-
des realizadas en la segunda y sexta rondas del Proyecto, los logros alcanza-
dos, las dicultades encontradas, las lecciones aprendidas y los aportes del
Proyecto.
En sntesis, el libro Salud Pblica en el Per: aproximaciones y nuevos
horizontes ofrece a sus lectores la visin de la Salud Pblica de un mundo
que avanza globalizado, tomando la poltica como una cadena de determi-
naciones basadas en informacin sobre riesgos y benecios colectivos
cuanticables, apoyados sobre recursos nancieros, legales y normativos de
un Estado moderno, respetuoso de la ciudadana y la diversidad cultural, cu-
yas acciones corren a cargo de tecnocracias informadas. Signica haber su-
perado el estadio de polticas de discursos, a cargo de burocracias con res-
puesta automtica, que no precisan aprender ni encontrar lecciones apren-
didas porque carecen de libro de reclamaciones para formalizar las quejas
de los usuarios. Son, pues, otros tiempos y otros modos.
Dr. Diego Gonzlez del Carpio
Lima, setiembre del 2014.

11
12
13
Construyendo
interculturalidad
en salud 1
Esperanza Reyes Solari2
La revisin que presento en este artculo acerca de qu hemos avanzado en

el Per en la comprensin y accin de la interculturalidad en salud desde la
poltica social, no puede dejar de lado el recorrido logrado desde la poltica
educativa. Si bien en la Constitucin Poltica de 1993 se seala el fomento
de la educacin bilinge e intercultural3, su puesta en prctica en la poltica
educativa ya se haba iniciado en los aos setenta. En la poltica de salud se
asume ocialmente la perspectiva intercultural a partir del ao 2000. Un sig-
nicativo avance es que ambas polticas, educacin y salud, surgen vincula-
das a los derechos de ciudadanas y ciudadanos de nuestro pas. Esto sita el
reto de ampliar y extender los derechos no solo civiles y polticos, sino tam-
bin los econmicos, sociales y culturales.
La promulgacin de la norma tcnica para la transversalizacin de los
enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad
en Salud en todas las acciones del sistema de salud en el Per (MINSA,
2006b) constituy un paso signicativo en este reconocimiento ciudadano
al asumir los derechos humanos como un aspecto englobante de la intercul-
turalidad y la equidad de gnero. Este eje ha sido parte esencial en la defensa
de los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud en una ley
emitida por el Congreso de la Repblica en el ao 20094, as como de los de-
1 Artculo basado en la ponencia presentada en el Seminario Interculturalidad en Salud, en

la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, el 1 de abril de 2013.
2 Doctora en Antropologa y licenciada en Sociologa. Departamento Acadmico de Sa-
lud Pblica, Administracin y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH.
E-mail: esperanza.reyes@upch.pe
3 Constitucin Poltica del Per, 1993. Captulo II, De los Derechos Sociales y Econmi-
cos, Art. 17: www.tc.gob.pe/legconperu/constitucion.html (Acceso: 10/7/2014).
4 Ley 29414 (2009), Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servi-
cios de salud.
rechos reproductivos, de la salud de comunidades nativas y del seguro inte-

gral de salud por la Defensora del Pueblo (2006, 2007ab, 2008), e impuls
5
tambin iniciativas de capacitacin a funcionarios de salud en el pas .
La interculturalidad en salud no solo se ha concretado en normas y
procedimientos para los profesionales de salud y para los ciudadanos en el
reconocimiento de sus derechos y deberes, sino tambin en acciones y en
los signicados que el propio personal de salud y la poblacin le otorgan.
Comparto en este artculo una reexin acerca de interculturalidad en salud
desde la poltica social, recogiendo el debate respecto a la educacin inter-
cultural bilinge y su pertinencia para la poltica de salud. Seguidamente,
apunto algunos hallazgos de investigacin acerca de encuentros y desen-
cuentros interculturales entre los profesionales de salud y la poblacin (Re-
yes & Valdivia, 2010); y nalmente, desde esta reexin sobre la intercultu-
ralidad en salud, sustento una respuesta a la pregunta sobre qu es lo que es-
t en juego para la formacin de profesionales de salud.
I. De la educacin bilinge a la ciudadana intercultural
La interculturalidad es un concepto resignicado primordialmente desde la

realidad latinoamericana. Proviene del cuestionamiento a la educacin bi-
linge y a la intencionalidad de integrar a la poblacin indgena a travs de la
educacin. Esta integracin nace desconociendo que los nios y adultos te-
nan conocimientos y saberes aprendidos en sus procesos de socializacin
con sus familias y comunidades (Lpez, 1996). En nuestro pas, la educa-
cin bilinge se instaur como educacin rural desde el ao 1951 con el
apoyo del Instituto Lingstico de Verano (Pozzi-Scott, 1991) y en 1972 co-
mo Poltica de Educacin Bilinge. Esta ltima busc, segn Pozzi-Scott,
6
no estigmatizar ni discriminar los dialectos de lenguas vernculas .
5 Diploma de Gnero, Interculturalidad y Derechos Humanos, MINSA-CARE Per-

UPCH en el ao 2006, as como el Diploma de Salud Intercultural del Proyecto Amares
de la Unin Europea.
6 Lenguas vernculas: Dicho especialmente del idioma o lengua: domstico, nativo, de
nuestra casa o pas. Diccionario de la Real Academia Espaola: www.rae.es/recursos/
diccionarios/drae (Acceso: 8/2/2013).
Construyendo interculturalidad en salud 15
El debate latinoamericano reconoce en la dcada de los aos setenta

que, en el plano educativo, el intercambio lingstico no se produce entre fo-
7
nemas , sino entre culturas, denominndosele educacin bilinge bicultu-
ral. Posteriormente, en un congreso indigenista en Ptzcuaro, Mxico
(1980) se especica el trmino de educacin bilinge intercultural, entendido
como espacio complejo, dinmico y no exento de tensin en el encuentro
entre personas y culturas, a travs de procesos que fortalecen nuestras voces
en la sociedad y en los propios procesos democrticos (Ziga, 2008; Zi-
ga & Ansin, 1997)8. Esas voces dan cuenta de cmo comunicamos nues-
tras formas de transformar los contextos locales en que vivimos, as como
los sentidos que intercambiamos y construimos sobre nosotros mismos. Se
arma as el hecho de que no hay una cultura universal, sino culturas que
de mltiples formas construyen el mundo social (Vich, 2001). O como
otros autores van a expresar, se intercambia una identidad heterognea for-
mada por diversas concepciones que vienen de fuera y de dentro del grupo
(Heise, Tubino & Ardito, 1994).
A partir de los aos noventa se comienza a sostener que no puede ha-
ber interculturalidad sin democracia [demos], esto es, sin ciudadanos con de-
recho a decidir, representar, deliberar, ser elegidos, transformar sus condi-
ciones de vida y scalizar. Carlos Ivn Degregori recuerda que nacimos a la
vida republicana sin cumplir el anhelo del libertador Jos de San Martn,
quien el 28 de julio de 1821 proclam la Independencia del Per sealando
que de ahora en adelante los aborgenes no debern ser llamados indios o
nativos, ellos son hijos y ciudadanos del Per y sern conocidos como pe-
ruanos (Degregori, 2001). El reconocimiento de derechos civiles y polti-
cos para el 76% del campesinado que no saba leer y escribir no se concret
por ms de 150 aos hasta 1977 (Plaza, 1979). Asimismo, la poblacin afro-
peruana fue liberada de su esclavitud en 1850, pero esto no asegur su dere-
7 Los fonemas no son sonidos con entidad fsica, sino abstracciones mentales o abstrac-
ciones formales de los sonidos del habla. Wikipedia.org (Acceso: 18/7/2013).
8 M. Zuiga (2008, p. 49) anota que Desde la reunin de indigenistas en Ptzcuaro, Mxi-
co, en 1980, y el Seminario Internacional sobre Polticas Educativas para Poblaciones
Indgenas en Lima, en 1985, se asumen nuevas concepciones del modelo educativo pa-
ra las poblaciones indgenas y la denominacin cambia a educacin bilinge bicultural
y, posteriormente, educacin intercultural bilinge
cho a la identidad y participacin ciudadana (Valdivia, Benavides & Torero,

2007), en tanto que la mujer peruana tuvo derecho al voto recin en el ao
1955.
Adems del reconocimiento, la democracia se construye con equidad
econmica y social y con organizaciones sociales e instituciones que funcio-
nen. El concepto de ciudadana intercultural que surge, involucra, por
tanto, relaciones de poder, conicto y negociacin cotidianas (Ansin &
Tubino, 2007; Fuller, 2003, 2004; Godenzi, 2005; Tubino, 2003, 2009). Las
tensiones planteadas en la convivencia diaria existen en la tensin entre im-
posiciones hegemnicas y resistencias de poblaciones y culturas subalter-
nas diversas, tanto rurales como urbanas. Es as que aparecen movimientos
sociales que reclaman su derecho a deliberar con voz sobre decisiones, nor-
mas, polticas y leyes que afectan sus formas de vida. En esta perspectiva, un
punto de llegada del recorrido, de ms de tres dcadas, del movimiento de
pueblos indgenas en nuestro pas, es la promulgacin de la Ley de Consulta
Previa en el Per en cumplimiento del acuerdo vinculante No. 169 de la Or-
9
ganizacin Internacional del Trabajo (OIT) .
Valorar la democracia asumiendo los principios republicanos de la li-
bertad y la tolerancia cvica propios del multiculturalismo anglosajn (Tay-
lor, 1992:18)10, supone para Fidel Tubino (2003, p. 4) la tarea de intercultura-
lizarlo, imprimindole un sello de justicia distributiva y justicia cultural en la
tarea pblica, que genere culturas polticas arraigadas en las culturas de ba-
se. En este aspecto, Martin Hopenhayn (2002, p. 9) propone un multi-
culturalismo proactivo, a diferencia del multiculturalismo que histrica-
mente se desarroll en Amrica Latina y el Caribe como negacin del
otro. De acuerdo con Hopenhayn, el multiculturalismo proactivo es una
fuerza histrica que puede enriquecer el imaginario pluralista-democrti-
co. As, intercambiar culturas nos incluye a todos como ciudadanos y ciu-
dadanas y lo asumimos no por condescendencia o accin utilitaria de un
9 Ley 29785, R.L. 26253 (2012), Ley de Consulta Previa.

10 Segn C. Taylor (1992, p. 18), La tolerancia se extiende a la ms vasta gama de opinio-
nes, mientras no lleguen a las amenazas y otros daos directos y discernibles a las perso-
nas. El respeto es mucho ms selectivo. Si bien no tenemos que estar de acuerdo con una
posicin para respetarla, debemos comprender que reeja un punto de vista moral.
modernismo camuado (Tubino 2005, p. 2), sino porque es un eje central

para aprender a vivir juntos, iguales y diferentes, como arma Alan Tourai-
ne (1997).
II. Interculturalidad en salud, proceso en construccin desde la

poltica social
En nuestro pas, la interculturalidad en salud emerge como poltica pblica

vinculada a los derechos de las personas y por tanto dinamiza un proceso
perfectible y en construccin. En este siglo, las prcticas de la interculturali-
dad en salud desde la poltica estatal han transitado por variadas signica-
ciones. En los hechos intercambiamos acciones y comprensiones acerca de
nuestra salud que van ms all de la atencin clnica. Estas se producen a
contracorriente de las tendencias a homogenizar, asimilar y cooptar que in-
visibilizan desigualdades, como tambin de diferencias que incluso buscan
preservarse an, pero que, al tornarse inamovibles, se aslan y posibilitan el
11
surgimiento de fundamentalismos (Tubino, 2002, pp. 59-60) .
Medicinas tradicionales y occidentales
El Instituto Nacional de Medicina Tradicional del Instituto Nacional de Sa-

lud del Per (INMETRA-INS) se crea en 1990 y en el ao 2002 cambia su
denominacin a Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI). En los
aos noventa su trabajo enfatiz la integracin de la medicina tradicional y
la occidental, conformndose posteriormente la Direccin de Medicina Al-
ternativa y Complementaria12. El CENSI tiene un observatorio de intercul-
turalidad, una fructfera labor de investigacin sobre plantas medicinales y
ha reconocido prcticas teraputicas complementarias de variados sistemas
11 Para Tubino (2002, pp. 59-60), El culto a las semejanzas conduce a un igualitarismo que
invisibiliza la inequidad, la coaccin cultural y la asimilacin forzada de las culturas su-
balternas a la cultura hegemnica. Pero, por otro lado, el culto a las diferencias conduce
fcilmente a un atomismo cultural que no solo desarticula el tejido social en el caso pe-
ruano, un tejido ya fragmentado estructuralmente, sino que contribuye a generar aisla-
cionismos culturales y, con no poca frecuencia, a generar las condiciones para la emer-
gencia de los fundamentalismos tnicos y/o a los nacionalismos exacerbados.
12 MINSA-Per, Portal del Instituto Nacional de Salud: http://www.ins.gob.pe/portal/
jerarquia/7/56/medicina-alternativa-y-complementaria/jer.56 (Acceso: 14/4/2013).
de sanacin amaznicos y andinos, as como prcticas de curanderismo o

chamanismo13. A partir del ao 2004, asume la responsabilidad de desarro-
llar la Estrategia de Salud para Pueblos Indgenas. Reconocer y proteger a la
poblacin indgena en aislamiento voluntario o en contacto reciente es una
tarea de interculturalidad en salud que la Norma Tcnica introducida en el
ao 2007 (MINSA, 2007) propone para evitar enfermedades a las que estas
poblaciones no haban estado expuestas.
En algunas regiones del pas, universidades nacionales como la Nacio-
nal del Centro del Per en Junn, la San Antonio Abad del Cusco y la Nacio-
nal Agraria de la Selva han avanzado en introducir enseanzas de la medici-
na tradicional y plantas medicinales en ciertos cursos de sus carreras de sa-
14
lud . En algunos servicios de la Red del Valle del Mantaro, dichas ensean-
zas son utilizadas por personal de salud recin egresado (Reyes & Valdivia,
2010). En esta perspectiva, es ms apropiado sealar que existen medicinas
tradicionales en plural, como apunta Germn Zuluaga (2009, p. 260), lo
cual contribuye a evitar homogenizar conceptos y prcticas tradicionales.
Arthur Kleinman (1995) tambin nos recuerda la pluralidad existente en
Asia, en el caso de los chamanes o mediadores de espritus como los Bo-
mohs y Halaas-Temiar de Malasia o los Tang-kis de Taiwn, cuyas ideas y ri-
tuales son tan distintos como las tradiciones religiosas de parentesco y etno-
musicales de sus sociedades. Ms an, tecnologas teraputicas como hier-
bas, frmacos o equipos quirrgicos se perciben y emplean de diferentes
maneras en diferentes contextos. En Japn, a pesar de los grandes avances
tecnolgicos, la poblacin es reacia a los trasplantes quirrgicos de rganos
donados por muerte cerebral. Los cuerpos son considerados intangibles no
solo durante la vida, sino despus de la muerte porque, segn la doctrina
13 MINSA-Per: http://www.ins.gob.pe/portal/home-censi/ (Acceso: 10/4/2012).

14 UNCP, Currcula 2013. Plan de estudios en la Facultad de Medicina: Historia de la Medi-
cina y Medicina Tradicional, p. 17: http://www.uncp.edu.pe/fac/medicina/pdf/pla
nest2013.pdf (Acceso: 7/7/2013). UNSAAC. Revista El Antoniano, n. 120, primer tri-
mestre de 2012: http://www.unsaac.edu.pe/investigacion/publicaciones/120/Anto
niano120.pdf (Acceso: 7/7/2013). UNAS Per, XIII Congreso Nacional de Botnica,
2010: http://www.iiap.org.pe/cdpublicaciones2011/documentos/pdf/PROBOS
QUES/PU/10.pdf (Acceso: 9/7/2013).
Confuciana, esto garantiza el renacimiento del alma (Ohnuki-Tierney,

1994).
Parto vertical con adecuacin cultural
Desde otra perspectiva, el parto vertical adecuado culturalmente (MINSA,

2005) se propona como el encuentro entre dos sistemas culturales y obst-
tricos diferentes, incorporando a las parteras y a los familiares en la atencin
del parto, propiciando un intercambio y aprendizaje mutuo. El personal de
salud interpret cmo deban adecuarse culturalmente los espacios de
parto, dando como resultado la utilizacin en los centros de salud de imple-
mentos como pellejos de carneros, un banco o soga, infusiones, as como la
participacin del esposo o familiares y, en menor medida, de las parteras.
El impulso a la atencin del parto vertical con adecuacin cultural, as
como las casas de espera maternas, dieron la impresin, para algunos, de
que se estaba maternizando la interculturalidad, primando una perspecti-
va esencialista en su implementacin. Se consideraban aspectos de estas in-
tervenciones, como rutinas invariables para todas las mujeres; y no se ha
producido una adecuada traduccin de esta experiencia en la currcula de
formacin del personal profesional de obstetricia en el pas. As, obstetrices
recin egresadas entrevistadas en una Micro Red en Huancayo manifesta-
ron cierta resistencia a utilizar estas prctica dado que no haban tenido ex-
periencia y las consideraban incmodas (Reyes & Valdivia, 2010, p. 161).
Casas maternas
Las casas de espera maternas fueron promovidas por UNICEF en 1999; ac-
tualmente se ha suprimido la palabra de espera y son llamadas casas ma-
ternas. Su intencin es monitorear a la madre, remontar la inaccesibilidad
geogrca, incrementar su seguridad en el parto institucional y disminuir
barreras culturales en el acceso a los servicios de salud (MINSA, 2006a). En
un informe sobre el avance de la estrategia en el ao 2006 se reeren visitas a
274 casas maternas en el pas, que contaban con variados recursos de insti-
tuciones estatales, gobiernos locales y organizaciones comunitarias, as co-
mo la labor comprometida de profesionales de salud y mujeres gestantes.

Asimismo, se identicaban dicultades de parte del personal de salud para
su rplica y sostenibilidad por lo sobrecargado de su labor, sin incentivos
para su adecuada gestin; esto sumado a la escasez y alta rotacin del perso-
nal, as como tambin al cambio frecuente de los representantes comunita-
rios y de los gobiernos locales (Hurtado, 2006).
Cinco aos despus de este primer informe, el Fondo de Poblacin de
las Naciones Unidas (UNFPA) present un estudio que revisa la situacin
de las casas maternas en Ayacucho y Cusco, el que adems de aspectos coin-
cidentes con el informe del MINSA del 2006, reportaba la angustia de mu-
jeres que sentan que abandonaban su diario quehacer, el temor a que las en-
ven a la ciudad del Cusco, el miedo a ser cortadas (cesrea), los costos
de estas intervenciones y un mayor tiempo sin realizar sus tareas. Se trata de
aspectos varios que conguran, en las gestantes de estas casas maternas,
cuadros de distancia afectiva, tristeza, congoja y pena (UNFPA, 2011, pp.
3, 17, 24). El informe muestra las dicultades para que en estos espacios
converjan el cuidado, la atencin y los afectos de los familiares, del esposo y
la partera, y coincide tambin con lo narrado en el estudio realizado en Junn
en que seala la preocupacin de las madres por quedarse solas, sin los hijos
o sin el esposo, y sin cuidar a sus animales o su cosecha, lo que se acenta al
encontrarse lejos de sus comunidades. Para la sostenibilidad de las casas ma-
ternas el informe de UNFPA propone una gestin multisectorial y el apoyo
a esta poltica de Estado. Reconoce que existen dicultades, las cuales se
presentan tanto en la asignacin presupuestal para la alimentacin de la ges-
tante y sus acompaantes, como por el cambio frecuente del personal de sa-
lud y la diversa interpretacin que se da a las pautas de cuidado que deben
prestar a las mujeres bajo su responsabilidad, evidencindose rasgos de rela-
ciones autoritarias.
La apropiacin de las casas de espera por las organizaciones comunita-
rias y por las mismas mujeres requiere que, previamente, se procesen acuer-
dos sociales entre el personal profesional, las gestantes, sus familiares y los
actores institucionales concurrentes en el proceso. La articulacin de estos
acuerdos es una funcin que requiere de una promocin conjunta con las
autoridades locales, gobernadores o jueces de paz. Una forma de potenciar
estos acuerdos es a travs de la Ficha del Plan de Parto ocial del MINSA en
la atencin a gestantes (anexo en MINSA, 2005), que sirve al objetivo de
ayudar a velar por el cuidado durante el desarrollo y el control de la gesta-
cin, como tambin en el acceso a la atencin en el servicio de salud. Sin em-
bargo, existen otras acciones no contempladas en el Plan de Parto que pue-
den fcilmente ser introducidas e implementadas para atender con mayor
uidez las decisiones de las madres. Entre estas propongo realizar con la fa-
milia un inventario de sus posesiones (animales, cosecha, cuyes y otros) y
que ste sea avalado, cuidado y supervisado por las autoridades locales de la
comunidad. Asimismo, se requiere localizar y registrar a familias que en la
localidad puedan acoger y cuidar a los hijos de la gestante, y un plan de con-
tingencia (con vecinos u otros allegados) que contemple la disponibilidad
de transporte para la gestante con el apoyo de la red de servicios de salud
cuando no existe ambulancia para su traslado.
III. Encuentros y desencuentros
La identicacin de encuentros y desencuentros en las intervenciones de

interculturalidad en salud se enmarca en la propuesta de Juan Ansin (2006)
a encontrarnos no solo a respetarnos sino a descubrirnos unos a otros
en nuestras inuencias mutuas, que de hecho ya existen. Igualmente, desde
el estudio de la calidad de la atencin en salud, Jeanine Anderson (2004) nos
introduce, a travs de la metfora en el ttulo de su libro, Tendiendo puen-
tes, a los necesarios esfuerzos por realizar intercambios y entendernos para
viabilizar soluciones. Los testimonios de los profesionales de salud eviden-
cian la presencia de diferentes estereotipos acerca de cmo son las mujeres
usuarias de sus servicios. Mientras que stas se consideran activas en la orga-
nizacin de su mundo familiar, decisoras, activas y autnomas en un am-
plio rango de problemas familiares de salud (Anderson, 2004, p. 68), la
imagen que los profesionales de salud tienen de ellas es la de mujeres sumi-
sas y regidas por sus esposos. Lo cierto es que los entrecruces con diversos
contextos como programas sociales estatales, migraciones de sus hijos, ser-
vicios de salud, las defensoras municipales de mujeres, nios y adolescentes
(DEMUNAs) y otros les abren a signicados y vivencias ms amplias que
las de su hogar.
Profesionales de salud y la prctica de la interculturalidad
A continuacin se presentan algunas narraciones recogidas en un estudio

realizado en servicios de salud en la Micro Red de la regin Junn (Reyes &
Valdivia, 2010), de profesionales de medicina recin titulados, as como
tambin de profesionales nombrados. Estas reeren el encuentro con las
costumbres, interpretaciones y decisiones de la poblacin. Los jvenes pro-
fesionales tenan ocho meses en el ejercicio de su Servicio Rural y Urbano
Marginal en Salud (SERUMS)15; en su mayora eran jefes de sus respectivos
servicios y en sus relatos maniestan cmo abordan estos encuentros que
dan cuenta de aspectos relevantes de su formacin, y cmo tambin van
aprendiendo a dar sentido a su profesin en estos espacios.
En la siguiente narracin apreciamos que el trmino interculturali-
dad, despus de dos aos de promulgada la Norma Tcnica 047/2006, ya
no es desconocido para estos serumistas; lo han escuchado, se acepta y,
adems, se comprende que las ideas no se imponen a otros, que hay que te-
ner tolerancia. Su puesta en prctica involucra adecuar los espacios fsicos
para el parto de gestantes en el servicio.
La interculturalidad ms que todo se aprende en la misma experiencia, o sea yo cmo
te explico yo s que si llego ac con mis ideas y trato de imponerles mis ideas simple-
mente voy a chocar con la poblacin sino que hay que uno adecuarse. Y de acuerdo a esa
adecuacin ir entrando poco a poco. Ahorita estamos con el proyecto de interculturali-
dad, nos estn trayendo ponchos y mantas por ejemplo para decorar el puesto. Ac voy a
tener una franela, voy a tener un poncho que estn tejiendo en la comunidad de Anca, en
lo que es la sala de obstetricia que tambin nos han trado los pellejos de carnero para
adecuarlo es un programa no exigido Ms que todo va para la gente de anexos
de zonas lejanas (Mdco 2, jefe de un PS).
La mencin de la palabra decorar por el jefe de este puesto de salud

reere a las cosas o artefactos que rodean al parto vertical y a la gestante
que va a utilizarlos. La mujer gestante no aparece como sujeto o como la
persona que genera este encuentro cultural. Hacia el nal del relato se aade
que es para gente de comunidades lejanas al establecimiento, lo que marca
15 Ver Anexo: Mdicos(as) de universidades de Junn y Lima entrevistados en el 2008.

una distancia frente a prcticas que no son utilizadas comnmente por las
mujeres del lugar en que estaba situado este puesto de salud, cercano al valle.
Los encuentros son importantes porque contribuyen a aprendizajes en
la convivencia con la poblacin, como el siguiente sobre la pasada del
16
cuy :
Tratamos de sobrellevarlo; tampoco podemos decir no crea en eso, no? O vienen a ve-
ces: le he pasado el huevo, le he jubeado, pero no mejora, o ha mejorado pero ahora le
traigo porque sigue haciendo ebre. Uno no le puede decir eso no sirve, no?, puede
chocar un poco con la creencia de las personas, incluso a veces te pueden ver hasta mal...
(Mdco 1).
Varios de los serumistas conocieron y pusieron en prctica la combi-

nacin de tratamientos con hierbas desinamantes como el paico u otras
plantas, incluso aquellas que la propia poblacin ha probado efectivas para
lesiones de la piel.
Hay que combinarlo dicen doctor, estoy con diarrea, ah, ya, tmate esto de ac
y te recomiendo tmate agua de paico, el paico s est demostrado que calma el dolor y
calma la diarrea (Mdco 6).
Les digo: ya, seora, va a tomar tal o cual pastilla, pero le responden con qu
agita?, eso siempre siempre preguntan eso; con cualquier agita les deca al prin-
cipio, porque yo no conoca ni las hierbas que haba all. Conversando ah con las seo-
ras me decan no!, pero hay hierbitas doctora, que esto, el otro, esto es bueno para tal y
esto es bueno para los gases, esto es bueno para esto. Ah, ya, entonces a la siguiente
que venan: s, con tu agita de mua, tmate tu ortiga, entonces como que tenan ms
conanza y venan ms a la posta (Mdca 7).
Hay hierbas secretas, pero nunca nos dicen qu son y para qu sirven. Y donde vemos
ms eso son en los casos de leishmaniasis. All [en Pangoa] tenemos la cutnea y la
mucosa en las dos variantes. Cuando un nativo se enferma de la leishmaniasis cutnea,
no va al Centro porque tienen unas hierbas que hacen de alguna manera regenere en lo
16 Segn Arellano (1997), Pasada de cuy, es una prctica de diagnstico que consiste en
abrir el abdomen del cuy despus de pasarlo por todo el cuerpo e identicar los rganos
que no estn bien. Pgina web, repositorio de documentos de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos: http://repository.unm.edu/bitstream/handle/1928/11550/
Manos%20sabias%20para%20criar%20la%20vida.pdf ?sequence=1
(Acceso: 15/11/2010).
que es la parte del epitelio. Pero pasa un tiempo, un mes, mes y medio y revierte. Y ya no
es cutnea sino es mucosa. Cuando ya es mucosa, recin bajan al centro (Mdco5).
hay un animalito ah, un insecto que en las noches bota unos huevitos, unas larvitas,
y esas larvitas, cuando uno no plancha la ropa, le genera unas lesiones [en la piel]
entonces sea cual sea el tratamiento no sana. Entonces ellos utilizan una mezcla de un
sazonador Lopesa con una hierba un poco alargada y a los dos, tres das ya no hay
lesin (Mdco5).
Resalta en la siguiente descripcin el gesto de la madre de una paciente,

porque en primer lugar es ella quien ofrece la pasada del cuy, propone su
presencia, plantea una colaboracin y la mdica la acepta, asombrndose
porque esta situacin no podra ocurrir en la ciudad.
Llega una seora con clicos muy fuertes, le pongo una va, le pongo una ampolla, estoy
esperando a que se le pase el dolor viene su mam con un cuy, me dice: doctora, le voy
a ayudar, le voy a pasar con el cuy para que le pase ms rpido No le iba a decir no!,
vyase!, y yo pues que nunca pens que iba a tolerar eso porque en la ciudad no, pues,
no es as (Mdca 7).
Pocas veces encontramos de parte de profesionales de medicina, co-

mo este pediatra del centro de salud cabeza de la Micro Red, el reconocer
que le es difcil hacerse entender porque utiliza palabras tcnicas. Maniesta
su disponibilidad para corregir ese comportamiento y establecer una comu-
nicacin emptica y de utilidad para el tratamiento que su paciente debe se-
guir.
Le has explicado vas a darle esto as, y a esta hora, ya est bien?, s doctor. Te di-
cen s, pero en casos [nios y sus madres] que yo he visto al da siguiente o dos das
despus los he reevaluado, les he preguntado lo mismo y no me han entendido en reali-
dad no s si he usado muchas palabras tcnicas no?... (Entrev., pediatra c1).
La comunicacin beneciosa entre profesional de salud y paciente es

un elemento crucial del proceso de encuentro e inuye en la forma en que se
cumple el tratamiento. En ese proceso, el lenguaje utilizado debe apuntar a
una explicacin congruente con las necesidades del paciente. Esta puede di-
cultarse cuando el profesional y el paciente no logran comprenderse en
sus distintas aproximaciones a la imagen simblica de la dolencia.
Me han dicho que tengo el chacho17, es del cerro. Le contest: no seor, realmente
no es eso... Usted me dijo que est parado todo el da la explicacin de su enfermedad
es una contractura muscular, eso es por el esfuerzo fsico (Mdca 8, Serums, ob-
servacin).
En la atencin del parto, las explicaciones brindadas por las obstetrices

sobre el procedimiento del examen vaginal requieren de un mayor cuidado.
En un estudio realizado en el Hospital Nacional Docente Madre-Nio de
San Bartolom en Lima se encontr que la aceptacin del examen vaginal
estaba vinculada a una explicacin adecuada cuando el procedimiento as lo
ameritaba (Roman Roman et al., 2007). En hospitales universitarios de Es-
paa el examen vaginal realizado por un residente es conrmado por el su-
pervisor y se procede solo si la mujer da su consentimiento (Ballesteros et al.,
2012). Segn la Organizacin Mundial de la Salud: Bajo ninguna circuns-
tancia debe una mujer ser forzada a someterse a frecuentes y repetidos ex-
menes vaginales por las matronas o estudiantes (OMS, 1996, pp. 25-27). El
examen vaginal se utiliza para distinguir el inicio de un parto al detectar cam-
bios en la crvix o un falso parto. Debe ser realizado por personal experto,
con higiene de manos y con guantes desechables; solo es estrictamente ne-
cesario en el proceso de dilatacin una vez cada cuatro horas y si el parto
progresa rpidamente se puede limitar a uno (OMS, 1996, pp. 26-27). Estu-
dios realizados en nuestro pas indican que el examen vaginal es considera-
do por las gestantes como una agresin a su sentido de pudor (Anderson,
2011, p. 118; 2004, p. 30; Reyes, 2007, p. 241; Reyes & Valdivia, 2010, p. 166).
A continuacin, algunas observaciones de campo:
Mujer adolescente de 17 aos, gestante a trmino con bebe en posicin podlica. Grita y
llora ante el tacto vaginal en el Centro de Salud, el padre de la adolescente se queja
17 El chacho (alcanzo, hapiruzqa en quechua), se considera como una enfermedad de origen

mgico, caracterizada por presentar ebre, malestar general, rechazo a algunos deriva-
dos lcteos y carne de chancho; en la mayora de los pacientes se menciona el anteceden-
te de descanso cercano a un cerro o dormir en el suelo (tierra) (Culqui et al., 2008, p. 59).
Referida al Hospital, una de las enfermeras trata de explicarle: te est metiendo un

dedo y por ah tiene que salir la cabeza del beb. Ante el llanto y gritos le explican
nuevamente que es slo un dedo y la calican como una paciente que no colabora
(Observ., c4).
Otro aspecto que diculta los encuentros es el cerrar posibilidades al

disminuir a la persona en su capacidad para comprender indicaciones, atri-
buyndole una condicin de baja educacin y ciertas creencias culturales.
Son situaciones que plantean a los profesionales de salud un desafo an
mayor por la exigencia de transparentar y comunicar de la mejor forma y
con respeto los procedimientos requeridos.
En el carn perinatal podemos encontrar que dice [educacin] primaria ah ya
nosotros tenemos que ver con qu tipo de paciente, este, vamos a tratar... no va a ser igual
que tratar con una persona que es que est en superior, ya sea instituto o universidad,
no?... Y si son profesionales, o de salud ya, obviamente con trminos mdicos
(Entrev. Obst., c2).
no han estudiado, muchas son analfabetas, no tienen dinero, a pesar que estn cerca,
sus creencias culturales son los que hacen las ponen en riesgo mayormente, no?,
porque no se controlan el embarazo, dan a luz en su domicilio en condiciones preca-
rias (Entrev. Obst. C16).
Las observaciones y los testimonios aqu relatados muestran aprendi-

zajes de los profesionales a los que no haban estado expuestos durante su
formacin, como: no es posible imponer ideas; tener la iniciativa de pregun-
tar acerca de las hierbas y ver la forma de combinar tratamientos cuando sea
posible; inters por otros sistemas de sanacin conocidos en la zona; y desa-
prender comportamientos que jen estereotipos y que puedan cerrar puen-
tes de encuentro viables.
IV. Qu es lo que est en juego para la formacin profesional?
Dadas las variadas interpretaciones de la interculturalidad en la prctica de

salud, es importante preguntarse qu signica incorporar en la formacin y
el trabajo de los profesionales de salud una competencia comprendida por
algunos autores como bsicamente cultural.
Desde la prctica profesional en salud en nuestro pas, Jimmy Carreazo

(2000) expresa que la interculturalidad en salud abre la perspectiva de incor-
porar nuestras comprensiones del mundo y llevarlas a la prctica en la con-
sulta y en la atencin como una dimensin para establecer vnculos terapu-
ticos. Esta relacin debe facilitar que quien acuda a la consulta logre aclarar
sus dudas y pueda pedir explicaciones. En las atenciones observadas en Ju-
nn, algo que muy rara vez se dio fue que los pacientes pidan explicaciones a
los profesionales de salud. Se cohiban de hacerlo, sealaban que debe na-
cer de ellas, es decir, que los profesionales de salud estuvieran dispuestos a
comunicarse (Reyes & Valdivia, 2007, p. 171). El Ministerio de Salud, en su
norma tcnica de transversalizacin de los enfoques de Derechos Huma-
nos, Equidad de Gnero e Interculturalidad (MINSA, 2006b), reconoce el
derecho a tener racionalidades y visiones del mundo diferentes, y al trato
con respeto y atencin a los derechos humanos de todas las personas. Es un
nfasis que involucra interacciones a considerar que van ms all de la con-
sulta mdica.
Desde otra perspectiva, Oswaldo Salaverry (2010) propone que la in-
terculturalidad en salud se concrete en la formacin de recursos humanos
en competencias culturales, recuperando as una perspectiva tnica de la en-
fermedad, la cual segn este autor fue abandonada por la perspectiva tec-
nolgica de la biomedicina iniciada en el siglo XIX. Veamos algunas expe-
riencias en las que se ha concretado este enfoque de capacitacin para, des-
de all, formular cul a nuestro parecer es el que se requiere.
La formacin en competencias culturales, originalmente introducida
en la currcula mdica en los Estados Unidos en los aos ochenta como una
respuesta a la diversidad y a la desigualdad cultural, y que estuvo dirigida a
sensibilizar a los profesionales de salud sobre diferencias tnicas, tiene algu-
nas limitaciones. En primer lugar, inuye el contexto, porque es muy difcil
abrirse a una perspectiva no homogenizante cuando predomina una com-
prensin de cultura como identidad grupal, refrendada por la identicacin
tnica producida para los censos y que solo considera a poblaciones en cin-
co bloques: 1) Afroamericanos, 2) Asiticos-Americanos e Isleos del Pac-
co, 4) Latino, Indio Americano, Nativo de Alaska y 5) Blanco. Estas cate-
goras no reejan la diversidad de la sociedad y confunden lengua, origen
geogrco, etnicidad y raza, existiendo una proporcin creciente de pobla-

cin que no se reconoce en esa clasicacin (Kirmayer, 2012, pp. 154-155).
En los censos en Amrica Latina se propone la inclusin del enfoque tnico
a partir de la autoadscripcin o autopertenencia que la persona declara, lo
que se ajusta a las normas internacionales de derechos humanos y tiene el
consenso de las organizaciones indgenas y afrodescendientes (Del Popolo
et al., 2009). Sin embargo, constituye una aproximacin apresurada extender
este reconocimiento para identicar que determinados rasgos culturales de
estas poblaciones inuyen en su comportamiento cual caractersticas jas
que todos comparten.
En una segunda aproximacin, los cursos que se dictan a profesionales
de salud en Estados Unidos, Canad y Australia forman en competencias
culturales para corregir disparidades en la comunicacin teraputica y en la
entrega de servicios (Chin, 2008). La crtica a esta forma de capacitacin
apunta a que se queda en informar sobre los diferentes grupos culturales,
sin abordar los elementos que subyacen a las disparidades de salud en la mis-
ma organizacin del sistema (Shaw & Armin, 2011). La recepcin de esta
formacin por los profesionales de salud consista en obtener las capacida-
des necesarias para afrontar las barreras lingsticas o el conocimiento acer-
ca de culturas especcas y sus ancestros (Betancourt, 2004). Todos estos
son aspectos importantes, pero aplicados de manera estandarizada podan
conducir a la generacin de estereotipos o a sobre simplicaciones de la cul-
tura. Instruir en competencia cultural en estas experiencias muestra una
tendencia a uniformizar y no a diferenciar.
Para Arthur Kleinman (2006) esta formacin reduce la cultura a una
capacidad tcnica que se adquiere mediante entrenamiento y a su compren-
sin como sinnimo de etnicidad, nacionalidad y lenguaje, lo que postula
que los mexicanos, japoneses, chinos, etc. piensan de forma semejante se-
gn su especca clasicacin tnica. Este autor apoya, ms bien, un entre-
namiento y reconstruccin con las comunidades y con el paciente basn-
dose en sus modelos explicativos y dolencias. Perloff y sus colaboradores
(2006) recogen igualmente algunos cuestionamientos, ya que esta compe-
tencia se concibe como un resultado que se adquiere en determinado mo-
mento, quitndosele la connotacin de proceso.
Las interacciones cotidianas en los servicios de salud dan cuenta de

procesos entrecruzados que comprenden aceptar momentneamente las
diferencias culturales, o tolerarlas cuando nos confrontamos con una com-
prensin distinta a la propia; o en la tensin supone, tambin, un esfuerzo
por construir interpretaciones conjuntas acogedoras de ciudadana. A esto
se aade que la interculturalidad cruza tambin las decisiones de gestin en
los servicios al establecer prioridades de atencin a personas y poblaciones,
en la distribucin de recursos nancieros y logsticos, en el abastecimiento
de medicamentos o en destinar personal de salud que resuelva y facilite pro-
cesos.
A este respecto, Susan Shaw y Juli Armin (2011) critican que la percep-
cin de desigualdades sociales y econmicas que subyacen a las desigualda-
des de salud se reduzca solamente a la interaccin mdico-paciente, que si
bien es un aspecto de encuentro central, requiere igualmente un necesario
cambio organizacional que apoye y facilite los procedimientos y recursos
que hacen posible una atencin segura y responsable para toda la pobla-
18
cin . El reconocimiento de que son necesarios medios materiales, as co-
mo capacitacin y supervisin fue unnime en una reciente reunin en Re-
cife, Brasil, sobre recursos humanos en salud. En esta se convoca a trabajar
compartiendo la visin de que todas las personas, en todas partes, tengan
acceso a un experto y motivado trabajador de salud dentro de un slido sis-
19
tema de salud . Si bien es justo sealar la importancia de personal experto,
plantear que se requiere un slido sistema de salud exige avanzar ms pro-
fundamente hacia necesarios cambios organizacionales en la conduccin de
la poltica de salud pblica.
18 Locating the source of health disparities in cultural differences rather than structural
factors shifts our perceptions of broader social and economic inequalities at the root of
health disparities to individual patients and physicians () While a vast array of techno-
logies of CAHC [culturally appropriate health care] seek to promote the ethical self-
fashioning of both physicians and health care systems, few of these transformations
hold potential for transforming the larger structures of inequality underlying health
disparities (Shaw & Armin, 2011, pp. 256-257).
19 All people, everywhere have access to a skilled, motivated health worker, within a
robust health system. WHO (2013), 3rd Global Forum on Human Resources for
Health, 10-13 November. http://www.observatoriorh.org/?q=node/423
(Acceso: 20/12/2013).
Conclusiones
Me propuse, a partir de los avances conceptuales y prcticos en la reexin

intercultural de la poltica educativa, releer cmo se ha ido desarrollando es-
ta perspectiva desde la poltica de salud en nuestro pas, proceso que consi-
dero est an en construccin.
La convocatoria realizada por el Ministerio de Salud en el ao 2006 a
transversalizar los enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e
Interculturalidad en todo el sistema de salud, sembr una semilla para la for-
macin de los profesionales de salud en valores cvicos como una perspec-
tiva integradora.
A continuacin sealamos los siguientes aspectos que, a manera de
conclusin, abren tambin una perspectiva a nuevas exploraciones e inter-
venciones en la formacin de los profesionales de salud.
1. La interculturalidad arma que no existen ciudadanos de segunda cate-

gora, y nos hace permeables a cmo, en la diversidad, se recrean nuevas
condiciones de la vida moderna, y se deenden y concretan aspiraciones, as
como tambin posiciones y resistencias en la tensin, el conicto o la bs-
queda de consensos para avanzar. Al mismo tiempo, implica reconocer que
como ciudadanos nos hemos apropiado de diversas manifestaciones y cos-
tumbres de las culturas que conforman el ethnos plural de nuestro pas, as-
pecto que Juan Ansin llama interculturalidad de hecho (Ansin & Tubi-
no, 2007, p. 41). Resumiendo, la interculturalidad se plantea como vivencia
ciudadana, que dinamiza fuerzas y procesos mltiples en contextos espec-
cos, atraviesa las relaciones sociales y, por tanto, a las instituciones pblicas
y privadas, en el reconocimiento de la libertad, igualdad ante la ley y el dere-
cho a la diferencia.
2. Prcticas interculturales. En la respuesta a la pregunta sobre cmo hemos

concretado la aspiracin de la interculturalidad en salud, las experiencias re-
latadas en los prrafos anteriores subrayan varios aspectos. En primer lugar,
en nuestro pas es una realidad la existencia de sistemas de salud tradiciona-
les (Gonzales et al., 2010; Mathez-Stiefel et al., 2012; Medina-Ibaez & Sala-
verry, 2013). Las realidades que estos sistemas expresan dan cuenta de su
pluralidad. Es en este sentido que el intercambio de saberes debe ser visto

como una oportunidad de aprendizaje y mejora en el aporte conjunto.
En la adecuacin cultural del parto y las casas maternas an hacen falta
iniciativas que recojan las expectativas de la poblacin, de forma tal que en
el encuentro con los servidores de salud se fortalezcan identidades y una ti-
ca cvica no solo de reconocimiento sino tambin de atencin a sus necesi-
dades. Esto, indudablemente, no se logra con medidas como retirar a las
mujeres del Programa Juntos (transferencias monetarias condicionadas)
porque no obedecen (UNFPA, 2011, p. 26) o con multas aplicadas por au-
toridades locales que sancionan a las gestantes por no atender su parto en
un establecimiento de salud (Anderson, 2004, p. 134; UNFPA, 2011, p. 27).
Se precisan acuerdos sociales bsicos para que las estrategias sean apropia-
das por las mujeres como oportunidades y recursos que atienden sus necesi-
dades y promueven sus derechos, que requieren ser cuidados y resguarda-
dos por las instituciones.
Desde el contacto y la valoracin del cuerpo de la paciente, perspectiva
tica esencial en el cuidado de la salud, es necesario reformular la rutina del
examen vaginal. Se requieren formas de comunicacin claras y sencillas
acerca de en qu momento es necesario un tacto vaginal, el cual debe ser rea-
lizado con el debido respeto a la intimidad de las mujeres. Solicitar permiso
y explicar en qu consiste la revisin ginecolgica, resguardando el derecho
de la mujer a rehusarse si se siente muy adolorida, es un gesto que hace mu-
cho tiempo debi ser considerado en nuestro pas como una reforma en la
prctica cotidiana en los servicios de atencin a mujeres gestantes y en la la-
bor de parto.
Sostengo que formular estereotipos sobre otras personas es algo que
hacemos cotidianamente; es parte de nuestra primera y supercial aproxi-
macin. El problema surge cuando jamos estos estereotipos y desde nues-
tro propio centrismo armamos que as se comportan todas las personas de
determinado grupo. En el caso de las gestantes, atender cmo stas com-
prenden y viven su experiencia de gestacin debe ser el centro de la aten-
cin. En lugar de disminuir a la persona por su bajo nivel de escolaridad o su
analfabetismo, el constatar esto tendra que llevarnos, por el contrario, a po-
ner ms esmero en precisar nuestras explicaciones construyendo imgenes

claras para apoyar estos procesos, y no descartar a ese paciente porque no
puede comprender lo que seala el profesional.
Las experiencias de vida de las personas constituyen un tejido simb-
20
lico, como expresa Victor Vich (2001) . Uno de los relatos mostr cmo
una mdica serumista descartaba la interpretacin del paciente acerca de
que su dolencia es producida por el chacho (Culqui et al., 2008). Esta actitud
estaba dirigida al propsito de resaltar el saber biomdico del profesional,
pero ste pierde la oportunidad de comprender e incorporar la interpreta-
cin del paciente en el tratamiento. Una actitud distinta podra tener conse-
cuencias inclusivas en el sentido de posibilitar una reconstruccin de la con-
sulta como un espacio de encuentro, como tambin la generacin de satis-
faccin, adherencia e integralidad en el proceso de sanacin. En otra expe-
riencia, aceptar la participacin de una madre en la auscultacin clnica que
la mdica realiza a su hija con la jubeada del cuy, evidencia procesos que se
van depurando en este reconocimiento que acoge otras intervenciones para
lograr entendimientos, evitar imposiciones y recrear la relacin intercul-
tural.
3. Formacin: en competencias culturales o en competencias cvicas? Considero ne-

cesario que nos involucremos en una dinmica de reconocimiento y exten-
sin de la ciudadana, que incluye los aspectos culturales, pero con el acento
puesto en las condiciones organizacionales y de gestin para obtener resul-
tados no solo clnicos, sino que generen igualdad, inclusin e integracin de
saberes en los contextos especcos de la accin del profesional en salud. Se
requiere, asmismo, dar cuenta de lo que se hace, sin disminuir a otros ciuda-
danos. Como profesionales no podemos dejarnos disminuir con acciones
arbitrarias, y para esto debemos tener voz y producir evidencias de logros y
limitaciones que informen a los que ostentan poder.
20 Hoy en da ya no se llama cultura a cualquier conjunto de prcticas autonombradas co-

mo superiores, sino que ms bien se ha pasado a entender esta categora como un te-
jido simblico y una dimensin afectiva y prctica que, junto con las formas econmi-
cas, congura nuestra vida social a partir de la estructuracin de relaciones materiales y
pulsiones imaginarias (Vich, 2001, p. 2).
El quehacer profesional supone ofrecer el trato que a los profesionales

mismos nos gustara que nos ofrezcan, enfrentar situaciones, procesarlas y
aprender de ellas develando las condiciones evitables e injustamente invisi-
bilizadas que inuyen en los procesos de salud. Es un aprendizaje gradual,
de ensayo y error, aprendiendo haciendo (Dahlgren, 2006, p. 273). Sabe-
mos que este quehacer no solo es sectorial respecto a los condicionamien-
tos sociales de la salud, sino que est determinado por las intervenciones de-
sarrolladas por otros sectores y sus efectos sobre la organizacin del sistema
sanitario, los cuales requieren otro procedimiento de accin coordinada.
Sin embargo, esto no excluye que desde nuestro posicionamiento en salud
podamos resignicar en la esfera pblica los encuentros y desencuentros in-
terculturales diversos y enriquecer nuestra vida cvica en sociedad como ciu-
dadanas y ciudadanos de nuestro pas; y para esto no debemos dejar de apre-
ciar los antagonismos que se presentan en esta comunicacin, porque pode-
mos no llegar a entendimientos sobre lo que es posible hacer, lo que moti-
var, por tanto, delimitar otro tipo de prcticas, adems de las comunicativas
(Dalhgren, 2006, p. 281).
Incidir en esta convivencia rermando en nuestro quehacer de salud
los valores cvicos y democrticos que las resguarden, representen y legiti-
men, no solo implica desarrollos personales como sujetos, sino el aprendi-
zaje en la prctica misma, que plantea darle contenido a las diversas acciones
de cuidado. Entre stas se encuentra evaluar crtica y autocrticamente nues-
tra propia vivencia en un contexto intercultural, la capacidad de liderar, dise-
ar y proponer acciones que logren mejoras sustantivas, y trabajar en con-
junto con actores ubicados en los contextos especcos de la accin sani-
taria.
En este sentido, propongo una formacin en competencias cvicas
que orienten respuestas integradas en nuestras intervenciones. Las agendas
que proponen Profesionales de la Salud para el Nuevo Siglo (Frenk, Chen,
Bhuta et al., 2011) y la Tercera Reunin Global sobre Recursos Humanos en
Salud de Recife, Brasil (2013) son ambiciosas, pero ambas convergen en la
promocin de un profesional de salud inmerso en acciones transformativas
de las dinmicas de nuestras sociedades.
Anexo
Mdicos(as) de universidades de Junn y Lima entrevistados en el 2008
Puesto de Salud (PS) / Cate- Alti-

Cdigo Universidad Edad Distrito / Provincia tud
Centro de Salud (CS) gora (m.s.n.m.)
Universidad
Mdco1 nacional Junn 26 CS zona periurbana I-4i Chilca, Huancayo 3,249
Universidad
Mdco2 privada Junn 26 PS en el valle I-2ii Ingenio, Concepcin 3,249
Universidad
Mdca3 nacional Junn 28 PS zona de sierra I-2 Comas, Concepcin 3,800
Universidad
Mdca4 privada Junn 26 CS zona periurbana I-3iii Tambo, Huancayo 3,249
Universidad
Mdco5 29 CS en selva I-4 Pangoa, Satipo 762
nacional Lima
Universidad Sapallanga,
Mdco6 25 PS zona semirural I-3 3,249
nacional Lima Huancayo
Universidad Yanacancha,
Mdca7 25 PS en sierra I-2 4,200
nacional Lima Chupaca
Universidad Matahuasi,
Mdca8 privada Lima 26 PS en el valle I-2 Concepcin 3,249
Universidad Pariahuanca,
Mdca9 24 PS en ceja de selva I-2 2,070
nacional Lima Huancayo
i I-4: Establecimiento de salud que brinda atencin ambulatoria con internamiento de corta estancia, principalmente mater-
no-perinatal. Cuenta con mdico, tcnico de enfermera o sanitario, tcnico de farmacia, enfermera u obstetriz y odontlo-
go. Tambin puede contar con especialidades bsicas, tcnicos en radiologa y otros, centro de laboratorio clnico bsico, far-
macia, botiqun, consulta especializada, sala de partos y atenciones integrales segn etapas de vida.
ii I-2: Brinda atencin integral con nfasis en promocin y prevencin; atencin de daos de mediana complejidad; funciones
de salud comunitaria, salud ambiental, recuperacin, botiqun; con mdico, tcnico de enfermera o sanitario, enfermera u
obstetriz; atenciones integrales segn etapas de vida.
iii I-3: Brinda atencin integral ambulatoria mdica con nfasis en promocin de riesgos y daos, sin internamiento; con mdi-
co, tcnico de enfermera o sanitario, tcnico de farmacia, de laboratorio, enfermera u obstetriz y odontlogo; promocin,
prevencin, recuperacin, rehabilitacin y gerencia; atenciones integrales segn etapas de vida.
Fuente: Elaboracin propia.
Referencias bibliogrcas
Anderson, Jeanine (2011). Mortalidad materna y derechos humanos. Apuntes: Revis-

ta de Ciencias Sociales (Universidad del Pacco), vol. 38, no. 69, pp. 101-127.
(2004). Tendiendo puentes: calidad de atencin desde la perspectiva de las
mujeres. Lima: Movimiento Manuela Ramos.
Ansin, Juan (2006). Educacin intercultural para todos [Entrevista por Arturo
Quispe Lzaro, en lnea]. Construyendo nuestra Interculturalidad, no. 3 (abril).
Disponible en http://interculturalidad.org/numero03/1_01.htm (Acceso:
6/8/2013).
Ansin, Juan & Tubino, Fidel, editores. (2007). Educar en ciudadana intercultural:
experiencias y retos en la formacin de estudiantes universitarios indgenas.
Lima: Fondo Editorial de la Ponticia Universidad Catlica del Per.
Arellano, Jess Angel (1997). Crianza andina del cuy frente a los modelos de desa-
rrollo. En J. van Kessel & H. Larran Barros (editores), Manos sabias para criar la
vida: tecnologa andina (Simposio del 49no Congreso Internacional de Americanistas, Qui-
to, julio de 1997) (pp. 191-200). Quito: Abya-Yala.
Ballesteros Meseguer, Carmen; Lpez Pay, Mara Dolores & Martnez Romn,
Concepcin (2012). La exploracin vaginal durante la asistencia al parto. RE-
CIEN: Revista Cientca de Enfermera, no. 4 (mayo), pp. 1-14.
Betancourt, Joseph R. (2004). Cultural competence: marginal or mainstream? The
New England Journal of Medicine, vol. 351, no. 10, pp. 953-955.
Carreazo Pariasca, Jimmy (2004). Salud intercultural: atisbos de un enfoque multi-
disciplinario. Paediatrica, vol. 6, no. 2, pp. 1728-2403.
Culqui, Dante; Retegui, Simy; Trujillo, Omar V.; Zavaleta, Carol; Cueva, Neptal &
Surez Ognio, Luis A. (2008). El Chacho (Alcanzo, Hapiruzqa), sndrome
cultural andino: caractersticas y tratamiento tradicional en Ayacucho, Per.
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica, vol. 25, no. 1, pp. 59-65.
Chin, Jean Lau (2002). Assessment of cultural competence in mental health
systems of care for Asian Americans. En K. Kurasaki, S. Okazaki & S. Sue
(editores), Asian American mental health: assessment theories and methods (pp. 301-
314). New York: Kluwer Academic.
Dahlgren, Peter (2006). Doing citizenship: the cultural origins of civic agency in
the public sphere. European Journal of Cultural Studies, vol. 9, no. 3, pp.
267286.
Defensora del Pueblo (2006). Supervisin a los servicios de planicacin familiar
V: casos investigados por la Defensora del Pueblo. Informe defensorial N
111. Lima: Defensora del Pueblo.
(2007a). La salud de las comunidades nativas: un reto para el Estado. Infor-

me defensorial N 134. Lima: Defensora del Pueblo.
(2007b). Atencin de salud para los ms pobres: el Seguro Integral de Salud.
Informe defensorial N 120. Lima: Defensora del Pueblo.
(2008). Derecho a una maternidad segura: supervisin nacional a los servi-
cios de ginecologa y obstetricia del MINSA. Informe defensorial N 138.
Lima: Defensora del Pueblo.
Degregori, Carlos Ivn (2001). Per: identidad, nacin y diversidad cultural. En M.
Heise (editora), Interculturalidad (pp. 88-89). Lima: Programa FORTE-PE/
Ministerio de Educacin.
Del Popolo, Fabiana; Oyarce, Ana Mara; Schkolnik, Susana & Velasco, Fernanda
(2009). Censos 2010 y la inclusin del enfoque tnico: hacia una construccin
participativa con pueblos indgenas y afrodescendientes de Amrica Latina.
Santiago de Chile: CELADE, CEPAL.
Denhart, Janet & Denhart, Robert (2003). The new public service: serving, not
steering. New York: M. E. Sharpe.
Frenk, Julio; Chen, Lincoln; Bhutta, Zulqar A.; Cohen, Jordan; Crisp, Nigel;
Evans, Timothy; Fineberg, Harvey; Garca, Patricia J. et al. (2011). Profesio-
nales de la salud para el nuevo siglo: transformando la educacin para fortale-
cer los sistemas de salud en un mundo interdependiente. Revista Peruana de Me-
dicina Experimental y Salud Pblica, vol. 28, no. 2, pp. 337-341.
Fuller, Norma (2003). Ciudadana intercultural: proyecto o utopa? Quehacer
(DESCO), no. 137, pp.32-40.
(2004). La interculturalidad, una propuesta polmica. En Seminario Interdisci-
plinario. El Per desde una perspectiva mundial. Facultad de Ciencias Sociales de la
PUCP (21 de Ocubre). Lima.
Godenzi, Juan C. (2005). Diversidad histrica y dilogo intercultural: perspectiva
latinoamericana. Tinkuy: Boletn de Investigacin y Debate, no. 1, pp. 7-14.
Gonzles, Gustavo F.; Aguilar, Jos & Villar, Martha (2010). The World Summit of
Harmonization on Traditional, Alternative and Complementary Medicine
(TACM) in Lima, Peru. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine,
vol. 7, no. 2, pp. 271-275.
Heise, Mara; Tubino, Fidel & Ardito, Wilfredo (1994). Interculturalidad, un desa-
fo. 2a ed. Lima: CAAP.
Hopenhayn, Martin (2002). El reto de las identidades y la multiculturalidad. Pensar
Iberoamrica: Revista de Cultura [en lnea], no. 0. Disponible en: http://red.pucp.
edu.pe/ridei/les/2011/08/46.pdf (Acceso: 6/8/2013).
Huicho, Luis; Diez Canseco, Francisco; Lema, Claudia; Miranda, Jaime & Lescano,
Andrs G. (2012). Incentives to attract and retain the health workforce in ru-
ral areas of Peru: a qualitative study. Cadernos de Sade Pblica, vol. 28, no. 4, pp.
729-739.
Hurtado La Rosa, Raquel (2006). Adecuacin intercultural para la atencin del par-
to. En Chacarera, no. 33 (julio). Lima: Centro de la Mujer Peruana Flora
Tristn.
Kirmayer, Laurence J. (2012). Rethinking cultural competence. Transcultural
Psychiatry, vol. 49, no. 2, pp. 149164.
Kleinman, Arthur (1995). Writing at the margin: discourse between anthropology
and medicine. Berkeley: University of California.
Kleinman, Arthur & Benson, Peter (2006). Anthropology in the clinic: the problem
of cultural competency and how to x it? PLoS Medicine, vol. 3, no. 10, e294.
Mathez-Stiefel, Sarah-Lan; Vandebroek, Ina & Rist, Stephan (2012). Can Andean
medicine coexist with biomedical healthcare? A comparison of two rural
communities in Peru and Bolivia. Journal of Ethnobiology and Ethnomedicine, vol.
8, no. 1, p. 26.
Medina-Ibez, Armando & Salaverry, Oswaldo (2013). Los hueseros wampis:
atencin tradicional en una comunidad indgena de la amazona peruana. Re-
vista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica, vol. 30, no. 2, pp. 340-343.
Ministerio de Salud del Per MINSA (2005). Norma tcnica para la atencin del
parto vertical con adecuacin intercultural. Lima: MINSA.
(2006a). Avanzando hacia una maternidad segura en el Per: derecho de
todas las mujeres. Lima: MINSA.
(2006b). Norma tcnica de salud para la transversalizacin de los enfoques
de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad en Salud
(047-MINSA/DGSP-V-01). Lima: MINSA.
(2007). Norma tcnica de salud: prevencin, contingencia ante el contacto y
mitigacin de riesgos para la salud en escenarios con presencia de indgenas
en aislamiento y en contacto reciente (NTS No. 059). Lima: MINSA.
Ohnuki-Tierney, Emiko (1994). Brain death and organ transplantation: cultural
bases of medical technology. Current Anthropology, vol. 35, no. 3, pp. 233-254.
Organizacin Mundial de la Salud OMS (1996). Cuidados en el parto normal: una
gua prctica. Ginebra: OMS. Disponible en: http://libdoc.who.int/hq/
1996/WHO_FRH_MSM_96.24_spa.pdf (Acceso: 6/8/2013).
Perloff, Richard; Bette, Bonder; Ray, George; Ray, Eileen Berlin & Siminoff, Laura
(2006). Doctor-patient communication, cultural competence, and minority
health theoretical and empirical perspectives. American Behavioral Scientist, vol.

49, no. 6, pp. 835-852.
Plaza, Orlando (1979). Campesinado, analfabetismo y el problema del voto en el
Per. Nueva Sociedad, no. 41, pp. 71-82.
Pozzi-Scott, Ins (1991). Ideas y planteamientos propuestos en el desarrollo y
debate de la educacin bilinge en el pas. En M. Zuiga, I. Pozzi-Scott & L.
E. Lpez (editores), Educacin bilinge intercultural: reexiones y desafos (pp. 121-
147). Lima: FOMCIENCIAS.
Reyes Solari, Esperanza (2007). En nombre del Estado: servidores pblicos en una
micro red de salud de la costa rural del Per. Lima: IEP-UPCH-Salud Global.
(2011). All es clnicamente as: saber llegar. De la formacin a la prctica
profesional mdica. El Servicio Rural Urbano Marginal en Salud (SERUMS).
Apuntes: Revista de Ciencias Sociales (Universidad del Pacco), vol. 38, no. 69,
pp. 55-80.
Reyes Solari, Esperanza & Valdivia, Nstor (2010). Avanzando en la comprensin
de las inequidades tnico/raciales en salud: existen prcticas de discrimina-
cin hacia la poblacin indgena en los servicios del Estado? [informe preli-
minar]. Lima: GRADE; UPCH. Disponible en: http://www.aes.org.pe/
etnicidad/publicaciones.shtml (Acceso: 6/8/2013).
Roman Roman, Franco; Quispe Huayta, Javier & Rodrguez Briceo, Patricia
(2007). Percepcin sobre la experiencia del tacto vaginal durante el trabajo de
parto. CIMEL, vol.12, no.1, pp. 11-15.
Salaverry, Oswaldo (2010). Interculturalidad en salud: la nueva frontera de la
medicina. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica, vol. 27, n. 1,
pp. 6-7.
Shaw, Susan J. & Armin, Juli (2011). The ethical self-fashioning of physicians and
health care systems in culturally appropriate health care. Culture, Medicine, and
Psychiatry, vol. 35, no. 2, pp. 236-261.
Taylor, Charles (1993). El multiculturalismo y la poltica del reconocimiento.
Ensayos de Charles Taylor. Mxico, D. F.: Fondo de Cultura Econmica.
Touraine, Alan (1997). Podremos vivir juntos? Mxico, D. F.: Fondo de Cultura
Econmica.
Tubino, Fidel (2002). Entre el multiculturalismo y la interculturalidad. En N. Fuller
(editora), Interculturalidad y poltica: desafos y posibilidades (pp. 51-75). Lima: Red
para el Desarrollo de las Ciencias Sociales en el Per.
(2003). Interculturalizando el multiculturalismo. Barcelona: Monografas
CIDOB.
(2005). La interculturalidad crtica como proyecto tico-poltico [ponen-

cia]. En Encuentro Intercontinental de Educadores Agustinos. Lima, 24-28 de enero
de 2005. Disponible en: http://oala.villanova.edu/congresos/educacion/li
ma-ponen-02.html (Acceso: 6/8/2013).
(2008). No una sino muchas ciudadanas: una reexin desde el Per y
Amrica Latina. Cuadernos Interculturales, vol. 6, no. 10, pp. 170-180.
UNFPA (2011). Estudio de barreras de acceso a las casas de espera, en Cusco y Aya-
cucho, y propuestas para asegurar su sostenibilidad. Reporte nal de consul-
tora PER7R23A. Lima: UNFPA.
Valdivia, Nstor; Benavides, Martn & Torero, Mximo (2007). Exclusin, identi-
dad tnica y polticas de inclusin social en el Per: el caso de la poblacin in-
dgena y la poblacin afrodescendiente. En Grupo de Anlisis para el Desa-
rrollo, Investigacin, polticas y desarrollo (pp. 603-655). Lima: GRADE.
Vich, Vctor (2001). Sobre cultura, heterogeneidad, diferencia. En S. Lpez
Maguia, G. Portocarrero, R. Silva Santisteban & V. Vich (editores), Estudios
culturales: discursos, poderes, pulsiones (pp. 27-41). Lima: Red para el Desarrollo de
las Ciencias Sociales en el Per.
World Health Organization WHO (2013). 3rd Global Forum on Human
Resources for Health. The Recife Political Declaration on Human Resources
for Health: renewed commitments towards universal health coverage [en
lnea]. Disponible en: http://www.who.int/workforcealliance/forum/
2013/3gf_naldeclaration/en/ (Acceso: 6/8/2013).
Zuluaga, Germn (2009). Reexiones para un dilogo entre los sistemas tradicio-
nales de salud y la medicina occidental. En Ricardo Snchez Garrafa & Rodol-
fo Snchez Garrafa (editores), Medicina tradicional andina: planteamientos y aproxi-
maciones (pp. 255-272). Cusco: Centro de Medicina Andina, Centro de Estu-
dios Regionales Andinos Bartolom de las Casas. Disponible en:
http://www.forosalud.org.pe/iiicns/Reexiones_para_un_dialogo.pdf
(Acceso: 6/8/2013).
Ziga, Madeleine (2008). La educacin intercultural bilinge: el caso peruano.
Buenos Aires: Libros Virtuales FLAPE (no. 28). Disponible en: http://www.
linguistic-rights.org/miryam yataco/Educacion_Bilingue_Politica_
Idiomatica_caso_Peru.pdf (Acceso: 6/8/2013).
Ziga Castillo, Madeleine & Ansin Mallet, Juan (1997). Interculturalidad y edu-
cacin en el Per. Lima: Foro Educativo. Disponible en: http://www.
cholonautas.edu.pe/modulo/upload/zuniga.pdf (Acceso: 6/8/2013).
40
Escenario internacional 41
del acceso a los

medicamentos 1
Rubn Espinoza Carrillo2

Roberto Lpez Linares3
4
El medicamento es la tecnologa mdica ms utilizada para enfrentar los
problemas de salud de las personas. Su uso ha prolongado y mejorado la ca-
lidad de vida, y ha contribuido a evitar o reducir el sufrimiento. Sin embargo,
tambin es una fuente importante de gasto, a veces oneroso, para los siste-
mas de salud y las familias, generndose problemas de sostenibilidad nan-
ciera y de inequidad en la atencin.
La salud es universalmente reconocida como un derecho humano5 y
constituye un pilar fundamental para el desarrollo y la lucha contra la pobre-
za. El acceso a medicamentos es uno de los cinco indicadores clave para de-
terminar el cumplimiento del derecho a la salud6 y es considerado como par-
te de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En la actualidad, incrementar
el acceso a medicamentos esenciales se ha convertido en uno de los princi-
7
pales desafos para los estados y para la salud global (Green, 2010) .
1 El presente trabajo es parte del informe nal de la consultora Propuesta de una agenda
nacional para el acceso universal a medicamentos, nanciada por Open Society
Foundations.
2 Mdico cirujano y magster en Administracin de Salud. Departamento Acadmico de
Salud Pblica, Administracin y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH. E-mail:
ruben.espinoza@upch.pe
3 Director de Accin Internacional para la Salud. E-mail: robertolopez@aislac.org
4 En el presente documento denimos medicamento en los mismos trminos que la Ley
N 29459, Ley de los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sani-
tarios, que en su Artculo 4 dene Producto farmacutico.
5 Declaracin Universal de los Derechos Humanos. Art. 25.1.
6 Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Art 12.2. Los indi-
cadores para comprobar el cumplimiento del ejercicio al derecho a la salud correspon-
den a cinco reas que usualmente se ven sujetas a discriminacin e inequidad: a) salud
sexual y reproductiva; b) cuidados de salud y mortalidad infantil; c) entorno ocupacional
y natural; d) prevencin, tratamiento y control de enfermedades; y e) acceso a servicios
de salud y a medicamentos esenciales (Hogerzeil & Mirza, 2011).
7 En el Per, la Constitucin Poltica reconoce en sus artculos 7 y 9 el derecho de las
personas a la proteccin de su salud y la competencia del Estado para determinar la pol-
El medicamento y el mercado farmacutico tienen caractersticas muy

particulares. De una parte, el medicamento es considerado como bien social
o como bien econmico, dependiendo de los intereses de quien lo analiza.
Para los productores, comercializadores e instituciones pblicas o privadas
vinculadas al sector productivo, el medicamento es un bien econmico; pa-
ra las personas e instituciones vinculadas a los sectores sociales, el medica-
mento es un bien social; y para la poblacin es lo que marca la diferencia en-
tre la vida, la discapacidad o la muerte.
Desde el punto de vista de la salud pblica el medicamento es conside-
rado, por un lado, como un bien social con alta externalidad positiva, lo que
quiere decir que provoca un gran benecio para quien lo consume y para su
entorno, siempre y cuando el consumo se d apropiadamente. Por otro la-
do, puede tener alta externalidad negativa, que se expresa en discapacidad o
muerte, en caso que no sea accesible. Es por ello que todas las polticas de
medicamentos consideran al acceso como uno de sus pilares (MINSA,
2004)8.
Aunque se acepta que la Declaracin Universal de los Derechos Hu-
manos reconoce derechos en los individuos y genera obligaciones para los
estados, dentro de las cuales podra sealarse el acceso a los medicamentos
esenciales, existen propuestas especcas que plantean la responsabilidad
de los productores farmacuticos y otras partes involucradas en el acceso li-
mitado a los medicamentos esenciales y, por lo tanto, el rol activo que pue-
den jugar en la solucin del problema (Hunt & Khosla, 2010; Gruskin,
2010; Lee & Hunt, 2012; Ritter, 2010).
Crecimiento del gasto farmacutico
El mercado farmacutico es uno de los mercados de mayor dinamismo. Pe-

se a la crisis nanciera internacional del 2008, su crecimiento en valores no
tica nacional de salud. En la Poltica Nacional de Medicamentos (MINSA, 2004), el pri-

mer lineamiento, Acceso universal a los medicamentos esenciales, tiene como objeti-
vo: Asegurar el acceso universal a los medicamentos esenciales como componente fun-
damental de la atencin integral en salud.
8 En la actualidad, ms de cien pases tienen una poltica nacional de medicamentos
(Hogerzeil, 2006).
Escenario internacional del acceso a los medicamentos 43
se modic, alcanzando para el ao 2011 la cifra de 925,000 millones de d-

lares, con una tendencia al ascenso (Tarragona, 2013). El constante creci-
miento en valores de la industria farmacutica ocurre en un mercado que los
economistas calican como imperfecto y caracterizado por lo siguiente:
Demanda inducida. Quien decide el consumo de un medicamento no

es el interesado sino una tercera persona que con frecuencia es inuida
por campaas publicitarias que orientan su decisin.
Productores y comercializadores destinan importantes sumas de dine-
ro a campaas publicitarias dirigidas a delizar a los prescriptores,
dispensadores y consumidores, y a lobbies en los crculos polticos.
Segmentacin del mercado farmacutico en distintos grupos o sub
grupos teraputicos, con diferentes estrategias comerciales: alta com-
petencia, monopolios, oligopolios.
Gran asimetra en la informacin a favor de los productores y comer-
cializadores de medicamentos.
Inexistencia de una relacin precio costo de produccin, debido a que
no hay transparencia en los costos de produccin ni en los costos de co-
mercializacin, lo que se expresa en precios diferentes para un mismo
producto segn la regin, el pas o incluso al interior de un mismo pas.
Investigacin impulsada por las ganancias potenciales que puede gene-
rar una nueva droga, lo que ocasiona que existan enfermedades, usual-
mente relacionadas a la pobreza, que han mantenido casi el mismo arse-
nal teraputico durante dcadas.
Innovacin farmacutica en descenso, lo que impulsa a las empresas a
mantener sus mrgenes de utilidad a travs de la creacin de nuevos de-
rechos de exclusividad o la extensin de los ya existentes.
Estas caractersticas constituyen los mayores obstculos para el acceso

a los medicamentos. Miles de millones de personas en el mundo no tienen
acceso continuo a medicamentos esenciales. El acceso a los medicamentos
se caracteriza por su gran inequidad. El 78.5% del gasto mundial en medica-
mentos corresponde a los consumos realizados por el 16% de la poblacin,
asociado al sector con mayores ingresos econmicos, mientras que las per-
sonas ms pobres, que constituyen el 17.6% de la poblacin y el sector con
mayores necesidades de salud, representan solo el 1% del gasto mundial en

medicamentos. El gasto per cpita en medicamentos en los pases de bajos
ingresos es de US$ 7.61, mientras que en los pases de altos ingresos es de
US$ 431.6 (Lu et al., 2011).
Entre 1995 y 2006 el gasto per cpita en medicamentos se increment
en 50% en todos los pases con la excepcin de aquellos de renta baja. El
mayor incremento se ha observado en los pases de renta media, como el
Per (Lu et al., 2011). El gasto per cpita pblico y privado ha tenido una
evolucin diferente dependiendo del nivel de renta de los pases. De acuer-
do a la informacin de la base de datos de las Cuentas Nacionales de Salud
que administra la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), a lo largo del
perodo 1996 2006, en los pases de renta alta, se viene consolidando el
gasto per cpita de fuente pblica, mientras que en los pases restantes se
consolida el gasto en medicamentos de fuente privada.
Listas de medicamentos esenciales
Desde 1970, la OMS tiene la misin de promover y asistir tcnicamente a los

gobiernos de los pases miembros en la formulacin e implementacin de
polticas nacionales de medicamentos basadas en el acceso universal y la
promocin del uso racional de medicamentos esenciales9. La OMS es una
de las agencias internacionales ms activas en su cooperacin con los go-
biernos. El concepto de medicamento esencial, implementado a travs del
Programa de Medicamentos Esenciales, que opera desde 1977, es una estra-
tegia que ha sido adoptada por la mayora de los pases del mundo. Hacia
nes del 2012, ms de 150 pases contaban con una lista nacional de medica-
9 Desde el 2002, la denicin de medicamento esencial es la siguiente: Aquellos que satis-

facen las necesidades de salud prioritarias de la poblacin. Se seleccionan teniendo debi-
damente en cuenta la importancia de la salud pblica, la evidencia sobre la ecacia y la se-
guridad, y la relacin costo-ecacia. Medicamentos esenciales deben estar disponibles
en el contexto de los sistemas de salud en todo momento en las cantidades adecuadas, en
las formas farmacuticas apropiadas, con garanta de calidad e informacin adecuada, y
a un precio que el individuo y la comunidad puedan pagar. La aplicacin del concepto de
medicamentos esenciales tiene la intencin de ser exible y adaptable a muchas situacio-
nes diferentes; la decisin de cules son exactamente los medicamentos que se conside-
ren esenciales permanece como una responsabilidad a nivel nacional (WHO, 2002).
mentos esenciales10, y ms de 100 pases han aprobado una poltica nacional

de medicamentos (Hogerzeil, 2006; Van den Ham, Bero & Laing, 2011).
Acuerdos comerciales y acceso a medicamentos
Los acuerdos comerciales internacionales han adquirido gran importancia

para el acceso a los medicamentos esenciales. La Organizacin Mundial del
11
Comercio (OMC) administra el Acuerdo sobre Aspectos de los Derechos
12
de la Propiedad Intelectual Relacionados al Comercio (ADPIC) , que pue-
de poner en riesgo las posibilidades de acceso a los medicamentos esencia-
les, especialmente para las poblaciones de los pases en desarrollo, por sus
probables efectos negativos en las siguientes reas: a) transferencia de tec-
nologa; b) capacidad de produccin local; y c) precios de los medicamen-
tos, por los abusos a que puede dar lugar la posicin monoplica de las em-
presas farmacuticas innovadoras.
La reunin ministerial de la OMC en Doha, Qatar, en noviembre del
2001, que cont con la participacin de representantes de 142 pases, fue
antecedida por un intenso debate acerca de la necesidad de revisar el
ADPIC13. Dicha reunin concluy con una resolucin que reconoce el de-
10 La elaboracin de listas de medicamentos esenciales ha tenido una evolucin positiva.

Desde el 2009 se han incluido formulaciones y presentaciones para nios, y se han elabo-
rado listas complementarias de medicamentos esenciales que sern utilizados para en-
fermedades especcas y en establecimientos de salud especializados. En el proceso de
elaboracin de la lista de medicamentos se recomienda a los pases considerar criterios
como: evidencias cientcas, costo efectividad de las drogas, transparencia, y declaracin
de conicto de inters de los miembros del comit responsable.
11 La OMC se ocupa de las normas del comercio entre los pases. Entr en funciona-
miento en 1995, y sus objetivos son promover: a) la no discriminacin; b) la liberaliza-
cin progresiva de los obstculos al comercio; c) la previsibilidad y transparencia de las
polticas; d) la competencia; y e) disposiciones especiales para pases en desarrollo. Hasta
marzo del 2013, la OMC tena 159 pases miembros.
12 El ADPIC establece estndares mnimos de proteccin y fortalecimiento de la propie-
dad intelectual para los miembros de la OMC. Exige la proteccin mediante patente para
todos los inventos de productos y procedimientos, con una duracin mnima de 20 aos,
desde la fecha de solicitud original.
13 La reunin fue precedida por tres eventos relevantes para la salud pblica y los derechos
de propiedad intelectual de las compaas farmacuticas: los ataques bioterroristas con
ntrax en los EEUU y la patente de Ciprooxacino; la demanda de 37 compaas farma-
cuticas al gobierno de Sudfrica por su decisin de optar por medicamentos genricos
para el tratamiento de personas con VIH/SIDA; y las tensas relaciones entre el gobierno
de Brasil y una compaa farmacutica por un medicamento patentado para el trata-
miento del VIH/SIDA que tena precios alejados del alcance del programa nacional bra-
sileo de control del VIH.
recho de los pases a proteger la salud pblica14, lo cual da a los pases en de-
sarrollo la posibilidad efectiva de salvaguardar sus intereses sanitarios me-
15 16
diante el uso de importaciones paralelas y licencias obligatorias , as como
la determinacin de las circunstancias en las cuales stas se aplican.
El inters por mejorar las polticas pblicas globales y la preocupacin
por las repercusiones negativas que puede tener la aplicacin de los dere-
chos de propiedad intelectual en el acceso a los medicamentos, han propi-
ciado la cooperacin entre tres instituciones internacionales con mandatos
diferentes pero relacionados con el tema de propiedad intelectual. Estas
instituciones son la OMS, la OMC y la Organizacin Mundial de Propiedad
Intelectual (OMPI) (WHO, WIPO & WTO, 2012). Asimismo, la OMC
coopera con la OMS respecto a diversas cuestiones relativas al comercio y la
salud. Como parte de este proceso de colaboracin, la OMS tiene la condi-
cin de observadora en los comits de Obstculos Tcnicos al Comercio y
Medidas Sanitarias y Fitosanitarias, en el Consejo de los ADPIC y en el Con-
sejo del Comercio de Servicios.
En los ltimos 12 aos se han intensicado los acuerdos comerciales
internacionales, bilaterales y subregionales, principalmente impulsados por
17
los Estados Unidos . Estos acuerdos tienen como marco de referencia a los
ADPIC, pero estos son considerados como el estndar mnimo, de modo
que las expectativas de los pases desarrollados, y en particular de los Esta-
dos Unidos, en materia de propiedad intelectual, y recientemente en otros
temas como inversiones, superan los estndares establecidos en los
14 ADPIC, art. 8.1: En la formulacin o enmienda de sus leyes y regulaciones nacionales,

los pases pueden adoptar las medidas necesarias para proteger la salud pblica y la nutri-
cin y promover el inters pblico en sectores de vital importancia para su desarrollo so-
cioeconmico y tecnolgico, considerando que tales medidas son consistentes con las
disposiciones de este Acuerdo.
15 Importaciones paralelas se reere a la posibilidad de que un gobierno pueda importar
medicamentos innovadores por razones sanitarias, sin el permiso del fabricante, ya que
se considera que ste no tiene control sobre su producto una vez puesto en el mercado.
Estas importaciones se dan cuando se comprueba que existen diferencias sustanciales
en el precio de un mismo bien en diferentes mercados.
16 Licencias obligatorias se reere a la decisin que puede tomar un gobierno, por razo-
nes sanitarias, de autorizar la produccin de medicamentos cuyas patentes an se en-
cuentren vigentes a otros productores que no son los titulares de las patentes.
17 Actualmente, Estados Unidos tiene vigentes acuerdos de libre comercio con 20 pases.
Ver www.ustr.gov/trade-agreements/free-trade-agreements (Acceso: 6/8/2013).
ADPIC18, ocasionando perjuicios a la salud pblica y al acceso a los medica-

mentos esenciales19.
El acceso a medicamentos esenciales y los derechos de propiedad inte-
lectual son materia de debate tambin en otros espacios. Existen ejemplos
de acciones que gobiernos de pases desarrollados implementan para hacer
prevalecer los derechos de los titulares de las patentes farmacuticas, pese a
que esto perjudica el acceso a los medicamentos. Tal es el caso de los deco-
misos de medicamentos genricos en trnsito en el puerto de msterdam,
aducindose infraccin a la normatividad europea de comercio transfronte-
rizo; o los reportes anuales de la Ocina de Comercio de los Estados Uni-
dos (USTR) respecto al cumplimiento de los estndares de propiedad inte-
lectual por parte de los pases, particularmente pases en vas de desarrollo y
de Europa del Este, y el riesgo que supone ser considerado infractor.
Gastos y salud
Los medicamentos son un rubro importante del gasto en salud. Dadas las
caractersticas del mercado farmacutico, puede resultar un gasto muy one-
roso para las familias y los gobiernos. Existe abundante informacin que
documenta el impacto econmico que tienen los medicamentos y las medi-
das de poltica para hacer frente a este problema (Cameron et al., 2011; Es-
pin & Rovira, 2007; OECD, 2008; PAHO, 2010; Schulz, 2000)20. En los pa-
ses en los que la mayor parte del gasto en medicamentos es nanciado con
pagos del bolsillo, que son mayoritariamente pases pertenecientes a las ca-
18 En la diferentes negociaciones bilaterales o regionales que ha sostenido Estados Unidos

alrededor del mundo, sus planteamientos en materia de propiedad intelectual han sido:
prrroga del perodo de vigencia de la patente, en caso que las autoridades nacionales
competentes en patentes o en autorizacin sanitaria se excediesen ms all de un plazo
determinado en otorgar la patente o la autorizacin sanitaria solicitada; condicionamien-
to de la autorizacin sanitaria a la existencia de una patente farmacutica; patentes de se-
gundo uso para productos farmacuticos; patentes para mtodos teraputicos y diag-
nsticos; patentes para plantas y animales; y reemplazo del criterio de patentabilidad de
la aplicacin industrial por el de utilidad.
19 Existe gran inters de parte de las corporaciones farmacuticas por obtener perodos de
exclusividad para los medicamentos de origen biolgico en los mismos trminos apro-
bados en la legislacin americana, es decir, 12 aos de proteccin. Este es uno de los te-
mas de mayor inters para los Estados Unidos en la actual negociacin de un tratado de
libre comercio con un grupo de pases de AsiaPacco (TPPA por sus siglas en ingls).
20 Vase tambin: www.msfaccess.org (Acceso: 3/7/2013).
tegoras de renta media y baja, las personas y las familias se encuentran en

una posicin muy vulnerable desde el punto de vista nanciero.
Existe una gran dispersin en los precios de los medicamentos. El pre-
cio del tratamiento de una infeccin respiratoria aguda (segn estudios rea-
lizados con una metodologa estandarizada por la OMS y Health Action In-
ternational HAI) puede oscilar desde menos del valor de un da hasta 12
das de trabajo para un empleado que gana el salario mnimo en el Per, o
equivalentemente, entre tres y 426 das de trabajo para un empleado que ga-
na el salario mnimo en Armenia, dependiendo del uso de medicamentos
originales o genricos. Una situacin similar se observa en el tratamiento de
enfermedades crnicas. El acceso se complica ms cuando se incluye como
21
variable en el anlisis a los llamados medicamentos de alto costo . Estos
medicamentos comparten las siguientes caractersticas: a) utilidad en enfer-
medades con riesgo de muerte; b) utilidad en enfermedades con alta reper-
cusin social; c) en algunos casos, la poblacin beneciaria es reducida; y d)
representan una alta carga nanciera en los presupuestos institucionales o
familiares.
Parte de estos medicamentos son de origen biolgico y se utilizan en
enfermedades neoplsicas, como inmuno estimulantes en el tratamiento de
la degeneracin macular, entre otras aplicaciones. Adicionalmente, muchos
de estos productos tienen patentes vigentes, se benecian de una agresiva y
costosa campaa de marketing y no todos tienen ecacia teraputica de-
mostrada22. En el caso de los medicamentos de origen biolgico, stos tie-
nen un nicho muy importante en los negocios farmacuticos (Rodrguez
Bernate, 2011), y ah reside el inters de las empresas en conseguir nuevos y
mayores niveles de proteccin para los derechos de propiedad intelectual;
por ejemplo, se busca proteccin a los datos de prueba a travs de acuerdos
comerciales23.
21 Aunque se le reconoce como un problema emergente en el nanciamiento de la atencin
de salud, aun no existe una denicin consensuada de medicamento de alto costo.
22 Al respecto, en relacin con los medicamentos oncolgicos, se recomienda revisar los
informes tcnicos que sustentan la elaboracin de la lista complementaria al Petitorio
nacional nico de medicamentos esenciales del Per. www.digemid.minsa.gob.pe
(Acceso: 3/7/2014).
23 Ver Submission of Information or Evidence Concerning the Safety or Efcacy of a
New Pharmaceutical Product. https://wikileaks.org/tpp/#QQE16
(Acceso: 3/7/2014).
Innovacin y salud pblica
La innovacin es otro elemento que puede facilitar o retardar el acceso a los

medicamentos. En el campo farmacutico, varios informes dan cuenta de
una disminucin en la innovacin, debido a que los productores se orientan
a promocionar y presentar como novedades a medicamentos considerados
como me too, o frmacos con modicaciones menores de principios activos
ya existentes y con poco valor teraputico con respecto al producto que ya
est en el mercado. La campaa mundial de Mdicos Sin Fronteras por el
Acceso a Medicamentos Esenciales ha puesto en primer plano la dramtica
situacin de la innovacin teraputica para las llamadas enfermedades olvi-
dadas que afectan a cientos de millones de personas en los pases en vas de
desarrollo.
En el perodo 19751999, ingresaron al mercado mundial 1,393 nue-
vas entidades qumicas de las cuales solo 13 estuvieron destinadas al trata-
miento de enfermedades tropicales y tres a la tuberculosis (Trouiller, 2002).
Este patrn se repite para el perodo 20002011, en el cual se aprobaron
336 nuevas entidades qumicas, de las cuales solo cuatro correspondan a
enfermedades olvidadas, tres a la malaria y ninguna a la tuberculosis. De los
150,000 ensayos clnicos realizados en el 2011, solo el 1.5% de ellos estaban
destinados a enfermedades olvidadas (Pedrique, 2013).
Respecto a la innovacin en medicamentos y su importancia para aten-
der problemas de salud pblica de los pases en vas de desarrollo, existe po-
co o ningn incentivo. En la actualidad existe creciente conciencia del he-
cho de que la innovacin farmacutica no puede ni debe darse sin permitir
que la poblacin que la necesita pueda acceder a dichas invenciones. Sin em-
bargo, la mayor parte de la innovacin farmacutica est impulsada por la
rentabilidad que puede producir.
Judicializacin del acceso a los tratamientos
El aumento de la judicializacin del acceso a los tratamientos es otro aspec-

to de creciente preocupacin. Los datos de Brasil y Colombia (Rodrguez
Bernate, 2011) indican que las instituciones pblicas de salud destinan cada
vez mayores recursos a atender rdenes judiciales que no siempre tienen
una base en evidencias cientcas. Por ejemplo, solo el Estado de San Pablo
en Brasil destin casi 30 millones de dlares a rdenes de jueces para medi-
camentos en muchos casos de alto costo y que no estaban an en el mercado
brasileo.
Estrategias para mejorar el acceso a medicamentos
Los gobiernos alrededor del mundo estn implementando estrategias para

mejorar el acceso a los medicamentos esenciales. Entre ellas podemos men-
cionar:
a) Uso de petitorios nacionales de medicamentos esenciales y listas com-
plementarias de medicamentos para uso en establecimientos de salud
especializados, basados en las recomendaciones del Programa de Medi-
camentos Esenciales de la OMS, como en el caso del Per.
b) Fortalecimiento del uso racional de medicamentos con la conformacin
de comits frmaco-teraputicos y el uso de protocolos y guas clnicas.
c) Compras regionales o sub regionales de antiretrovirales, como las orga-
nizadas por los pases de la Comunidad Andina, pases del MERCO-
SUR y Mxico.
d) Implementacin de polticas de medicamentos genricos y medidas pro
competencia, realizada en Argentina, Colombia y Brasil.
e) Implementacin de polticas de regulacin de precios, como ocurre en
pases de la OCDE (Australia, Espaa y Canad) y de Sudamrica (Brasil
y Colombia), a travs de la promocin de medicamentos genricos, el
uso de precios internacionales de referencia para las compras, el estable-
cimiento de lmites para los reembolsos y la jacin directa de precios
para productos patentados, como se aplica en Canad y Mxico.
f) Uso de la salvaguardas consideradas en los ADPIC, licencias obligato-
24
rias e importaciones paralelas, y de la Excepcin Bolar , como ha ocurri-
do en Canad, Brasil, Tailandia y en varios pases africanos.
24 La Excepcin Bolar consiste en la posibilidad de adelantar los trmites necesarios para

comercializar un producto farmacutico genrico a partir de un principio activo original
protegido mediante patente, al momento de la expiracin de sta.
g) Contratos de riesgo compartido para el uso de medicamentos de alto

costo, que se vienen aplicando en Australia y Espaa.
h) Anuencia previa de parte de la autoridad nacional de medicamentos para
asegurar la calidad de las patentes farmacuticas otorgadas, como ocurre
en Brasil.
i) Uso de la capacidad oligopsnica del Estado a travs de compras con-
juntas sumando los requerimientos de las diversas instituciones pbli-
cas, como ocurre en Chile y Per.
Asimismo, cada vez es ms aceptado que la innovacin est relaciona-

da con el acceso a los medicamentos, que no son conceptos diferentes, y que
ambos deben beneciar a las poblaciones de menores recursos y atender sus
necesidades de salud.
A nivel global se est avanzando en un acuerdo mundial, con auspicio
de la OMS, para modicar el esquema de investigacin y desarrollo actual
por uno que se ajuste a las necesidades de salud de todos los pases y sea
atractivo para los inversionistas. En ese sentido, la Asamblea Mundial de la
Salud ha aprobado varias resoluciones e informes con propuestas espec-
cas para polticas pblicas globales sobre investigacin y desarrollo25.
En conclusin, el escenario internacional en el acceso a los medica-
mentos esenciales es complejo, dinmico e involucra grandes intereses eco-
nmicos y sanitarios. Los gobiernos de todo el mundo estn en la obliga-
cin de disear e implementar estrategias que aseguren un acceso equitativo
y sostenible a los medicamentos esenciales para las personas que lo requie-
ran, y las agencias de cooperacin internacional y las organizaciones multi-
laterales deben orientar sus polticas institucionales teniendo en cuenta los
derechos humanos en salud; en ese sentido, existen varias experiencias exi-
tosas alrededor del mundo y en el Per que necesitan ser ampliadas y forta-
lecidas. Una condicin fundamental para ello es la decisin poltica de la
Autoridad de Salud y del gobierno de turno.
25 OMS. Resoluciones WHA63.28; WHA61.21; WHA59.24 y WHA56.27.

Cameron, Alexandra; Ewen, Margaret; Auton, Martin & Abegunde, Dele (2011).
The World Medicines Situation 2011: medicines prices, availability and
affordability. Geneva: World Health Organization.
Espin, J. & Rovira, J. (2007). Analysis of differences and commonalities in pricing
and reimbursement systems in Europe. Granada, Espaa: Escuela Andaluza
de Salud Pblica.
Green, Jeremy A. (2010). When did medicines become essentials? Bulletin of the
World Health Organization, vol. 88, pp. 483-483.
Gruskin, Soa & Raad, Zyde (2010). Are drug companies living up to their human
rights responsibilities? Moving toward assessment. PLoS Medicine, vol. 7, no.
9, e1000310.
Hogerzeil, Hans (2006). Medicinas esenciales y derechos humanos: qu pueden
aprender uno del otro? Lima: Ocina de Coordinacin AIS LAC.
Hogerzeil, Hans & Zafar, Mirza (2011). The World Medicines Situation 2011:
access to essentials medicines as part of the right to health. Geneva: World
Health Organization.
Hunt, Paul & Khosla, Rajat (2010). Are drug companies living up to their human
rights responsibilities? The perspective of the former United Nations Special
Rapporteur (2002-2008). PLoS Medicine, vol. 7, no. 9, e1000330.
Lee, J. Y. & Hunt, P. (2012). Human rights responsibilities of pharmaceutical
companies in relation to access to medicines. The Journal of Law, Medicine &
Ethics, vol. 40, no. 2, pp. 220-233.
Lu, Ye; Hernndez, Patricia; Abegunde, Dele & Edejer, Tessa (2011). The World
Medicines Situation 2011: medicine expenditure. Geneva: World Health
Organization.
Ministerio de Salud del Per MINSA (2004). Poltica nacional de medicamentos.
Lima: MINSA.
Organization for Economic Cooperation and Development OECD (2008).
Pharmaceutical pricing policies in a global market. OECD Health Policy
Studies. Paris: OECD.
Pan American Health Organization PAHO (2010). Access to highcost medici-
nes in the Americas: situation, challenges and perspectives. Washington D.C.:
PAHO.
Pedrique, B. (2013). Drugs for neglected diseases campaign. Doctor Without Bor-
ders. [En preparacin].
Ritter, Geralyn S. (2010). Are drug companies living up to their human rights
responsibilities? The Merck perspective. PLoS Medicine, vol. 7, no. 9,
e1000343.
Rodrguez Bernate, Ivn (2011). Red de Acceso a Medicamentos. Universidad
Nacional de Colombia. En Octavas Jornadas Internacionales de Medicamentos, 22-
23 de setiembre del 2011. Buenos Aires: Federacin Farmacutica de Argen-
tina.
Schulz, Carl-Erick (2000). Prices and access to essentials medicines. International
Journal of Risk & Safety Medicine, vol. 13, pp. 143-151.
Tarragona, S. (2013). Industria farmacutica y acceso a medicamentos. En II Congre-
so Latinoamericano y del Caribe sobre Salud Global. Santiago de Chile.
Trouiller, Patrice; Olliaro, Piero; Torreele, Els; Orbinski, James; Laing, Richard &
Ford, Nathan (2002). Drug development for neglected diseases: a decient
market and a public-health policy failure. The Lancet, vol. 359, no. 9324, pp.
2188-2194.
Van den Ham, Rianne; Bero, Lisa & Laing, Richard (2011). The World Medicines
Situation 2011: selection of essential medicines. Geneva: World Health Orga-
nization.
World Health Organization WHO (2002). The selection and use of essential me-
dicines. Report of the WHO Expert Committee. Geneva: WHO. Disponible
en: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_914_eng.pdf (Acceso:
6/8/2013).
World Health Organization WHO; World Intellectual Property Organization
WIPO; World Trade Organization WTO (2012). Promoting access to
medical technologies and innovation: intersections between public health,
intellectual property and trade. Geneva: WHO; WIPO; WTO.
54
55
mHealth: una nueva
herramienta para la
salud pblica
Experiencias, nuevos
modelos y retos en el Per1
Ernesto Gozzer2
La salud pblica, en tanto campo multidisciplinario y espacio para la accin

que busca entender y plantear intervenciones para mejorar la salud de las
poblaciones, evoluciona permanentemente al igual que las sociedades. Pro-
cesos como el de la globalizacin suponen nuevos enfoques de anlisis en
los que la internacionalizacin de los riesgos a partir del desarrollo creciente
del transporte y las comunicaciones hace posible que algunas enfermeda-
des, como las transmisibles, pero no solo ellas, puedan aparecer en pocas
horas en uno y otro lado del planeta. Tambin las dolencias crnicas se in-
crementan con los cambios en los patrones de vida que se potencian con la
acelerada urbanizacin de nuestros pases. Por otro lado, la salud se ha con-
vertido en un asunto internacional en el que las negociaciones derivadas de
los acuerdos comerciales pueden tener impacto sobre el acceso de la pobla-
cin a los medicamentos, equipos mdicos o servicios de salud. En las lti-
mas dos dcadas, con el crecimiento exponencial del acceso a las telecomu-
nicaciones, se ha abierto un espacio para el desarrollo de nuevos modelos y
estrategias que permiten el acceso a los servicios de manera remota y en
tiempo real. Este campo que a su vez puede considerarse como un instru-
mento para la accin en salud pblica, en el que convergen las tecnologas
de informacin y comunicacin (TIC), la salud pblica, la medicina, los
operadores de telecomunicaciones y las empresas pblicas y privadas, se de-
nomina telesalud.
1 Trabajo adaptado de informes parciales que corresponden a dos consultoras encarga-

das al autor por el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud del Ministerio de
Salud del Per - PARSALUD II y el Centro Nacional de Planeamiento Estratgico
(CEPLAN).
2 Mdico cirujano, magster en Salud Pblica. Profesor asociado del Departamento Acad-
mico de Salud Pblica, Administracin y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH. E-mail:
ernesto.gozzer@upch.pe
En este nuevo campo, o nueva industria como le llaman en ingls,

se requiere del trabajo multidisciplinario de profesionales de la salud, inge-
nieros de sistemas y de telecomunicaciones, administradores, especialistas
en marketing, ingenieros industriales, estadsticos, informticos, gestores de
proyectos, diseadores, abogados, educadores y otros. Se trata de un rea de
rpida y cambiante evolucin en la que incluso las denominaciones van mo-
dicndose de un ao a otro. Organizaciones que monitorean el desarrollo
de sectores emergentes, como Juniper, sealan que para el ao 2018 el n-
mero de usuarios de aplicaciones mviles para la salud ser seis veces mayor
que en el 2013, y estiman que en ese ao el gasto en este campo ascender a
cerca de 21 mil millones de dlares, solo en los Estados Unidos.
La aparicin de telesalud, y dentro de esta de mHealth, o el uso de tec-
nologas mviles para atencin integral de salud, plantea un cambio en el
paradigma de la atencin. Hasta antes de la expansin del uso de TIC en sa-
lud, las personas que al enfermarse se convertan en pacientes tenan y tie-
nen an que acercarse a los servicios de salud. Ahora se est empezando a
producir, en muchos casos, todo lo contrario: los servicios pueden ir o van a
donde vive, trabaja o se encuentra momentneamente una persona que ne-
cesita atencin. Esto no solo se aplica a la recuperacin de la salud, sino
tambin a las intervenciones orientadas a la promocin de estilos de vida sa-
ludables, prevencin de daos y riesgos y a la deteccin precoz. Es decir,
quienes trabajan para mejorar la salud pblica tienen ahora una nueva herra-
mienta no un n en s mismo: la telesalud.
El Per es un pas que viene creciendo econmicamente por encima
del 6% anual. No obstante, existen todava grandes desafos relacionados
con las brechas entre diferentes partes del pas, y entre grupos sociales den-
tro de las distintas regiones, por una cobertura an insuciente de servicios
sociales como salud y educacin. La telesalud se plantea como una herra-
mienta adicional que complementa los esfuerzos que realizan las institucio-
nes de salud para mejorar la cobertura y calidad de sus servicios con el n de
mejorar los resultados en salud.
Desde 1879, en que una carta publicada en la revista The Lancet pre-
sent la consulta telefnica de un nio con sospecha de tener crup como uno
de los primeros casos de telesalud registrados (The Lancet, 1879), las TIC
mHealth: una nueva herramienta para la salud pblica 57
han avanzado mucho en trminos de funciones que permiten la realizacin

de una serie de intervenciones a distancia. En las ltimas dos dcadas, con la
difusin de internet y desde hace una dcada con el acceso creciente a la te-
lefona mvil, han aparecido nuevas herramientas que, como mHealth, faci-
litan el manejo de casos de salud individual y colectiva.
Al principio se pens que el uso de las TIC para desarrollar servicios de
telemedicina o telesalud, en las que se conectan los centros consultores que
cuentan con especialistas con centros consultantes que pueden o no tener
especialistas, iba a servir solo a poblaciones rurales. Sin embargo, su uso se
ha expandido a todo tipo de poblaciones creando un movimiento sin prece-
dentes para facilitar las intervenciones en salud individual y colectiva. Algo
parecido ocurri con las primeras aplicaciones de tecnologa mvil (m-
Health), pero en los ltimos aos se observa un creciente uso de estas tec-
nologas en zonas urbanas.
Conceptos
De acuerdo con la Sociedad Americana de Telemedicina, tanto telemedici-

na como telesalud describen el uso de informacin mdica que se intercam-
bia de un lugar a otro para mejorar la salud de los pacientes. Sin embargo, la
telemedicina est asociada con los servicios de atencin mdica directa,
mientras que la telesalud se asocia con una denicin ms amplia de servi-
cios de atencin de salud (Institute of Medicine, 2012). Otros distinguen a
la telemedicina de la telesalud sealando que la primera es practicada por los
mdicos y la segunda por otros profesionales. Para Reid (1996), la telesalud
es el uso de tecnologas de avanzada en telecomunicaciones para intercam-
biar y brindar servicios de atencin en salud sin importar la existencia de ba-
rreras geogrcas, temporales, sociales y culturales. La Organizacin Mun-
dial de la Salud (OMS) seala que hay cuatro caractersticas esenciales de la
telemedicina: provee soporte clnico, conecta a usuarios que no se encuen-
tran en la misma ubicacin fsica, involucra a varios tipos de TIC y su prop-
sito es mejorar los resultados en salud (WHO, 2010).
Un componente de la telesalud es mHealth o salud mvil. La OMS la
dene como la prctica mdica o de salud pblica que se realiza por medio
de dispositivos mviles, como telfonos mviles, dispositivos personales de

monitoreo de funciones vitales, PDAs y otros dispositivos inalmbricos.
mHealth supone el uso y aprovechamiento de las funciones centrales de un
celular que incluyen los mensajes de texto y los correos de voz, as como
funcionalidades ms complejas y aplicaciones por medio de GPRS (servicio
general de paquetes va radio), tercera y cuarta generacin de telecomunica-
ciones mviles (3G y 4G), sistema de posicionamiento global (GPS) y
Bluetooth (WHO, 2011).
Para tener una idea de cmo ha evolucionado este campo en los lti-
mos aos, se realiz una consulta en PubMed, la base de datos de artculos
cientcos ms grande en salud, medicina y ciencias de la vida. El primer ar-
tculo que utiliza la palabra telemedicina apareci en 1974 (Mark, 1974).
Es recin a partir de 1995 que se produce un aumento signicativo de art-
culos (se triplica el promedio de los aos anteriores). En 2012, el nmero de
artculos por ao se vuelve a triplicar llegando a 1,396. La palabra telesa-
lud como tal aparece en 1978 (Halpern & Rappaport, 1978) y su presencia
se triplica tambin en 1995. En el 2012 tenemos ya 1,459 artculos con ese
trmino. En ambos casos el aumento sostenido se produce entre los aos
2003 y 2004, cuando surge tambin otro trmino relacionado con este cam-
po: mHealth (Orphanoudakis, 2004). Por lo general, las publicaciones so-
bre temas innovadores aparecen algunos aos usualmente entre cinco y
diez aos despus de que estos han sido desarrollados. Lo sealado nos in-
dica que el crecimiento del inters por este tema empieza a inicios del pre-
sente milenio, y que desde 2005 y, especialmente desde 2008 hay en el mun-
do una gran y creciente actividad en este campo innovador.
Retos para iniciar un servicio de telesalud/telemedicina
Segn un estudio realizado en el 2009 por Vital Wave para la Fundacin Ga-
tes, el Per se encontraba en ese ao en el estadio 1 del desarrollo de siste-
mas de informacin en salud, el cual se caracteriza por el uso de sistemas
convencionales basados en papel para recolectar los datos de salud en el m-
bito distrital. En este estudio de 19 pases, el Per se encuentra en el mismo
estadio que Vietnam y Hait, siendo Belice el pas ms adelantado, pues se
encontraba entrando al estadio 4, caracterizado por la introduccin de siste-

mas operativos de tecnologas de informacin que son la fuente de recolec-
cin de datos para los sistemas de informacin en salud (Vital Wave Consul-
ting, 2009).
Por otro lado, en nuestro pas el acceso de los hogares a la telefona
mvil es de 81.5% y a internet de 25.5% a marzo del 2013, lo cual representa
una oportunidad para utilizar uno o ms dispositivos electrnicos en las in-
tervenciones de salud. El siguiente cuadro elaborado por el Instituto Nacio-
nal de Estadstica e Informtica (INEI) y publicado en junio del 2013 mues-
tra la evolucin de la cobertura de TIC en los hogares peruanos. Como se
puede apreciar, si bien el acceso a internet sigue creciendo, el rubro de ma-
yor acceso a TIC corresponde a los telfonos mviles (INEI, 2013).
Figura 1. Per: Hogares con acceso a servicios y bienes de Tecnologas

de Informacin y Comunicacin TIC: Telefona ja, telefona mvil,
televisin por cable, computadora e internet, 2005-2013
(porcentajes)
Acceso a servicios y bienes TIC,

Telefona ja 2012 2013
Telefona mvil (porcentaje)
79.7
Telefona Telefona TV por Compu- Inter-
TV por cable 75.2 Trimestre
73.1 ja mvil cable tadora net
Computadora 67.0 2012 P/
Internet 59.7 I 28.4 77.7 31.1 28.3 17.3
II 30.2 80.1 31.5 29.0 18.9

45.0
31.0 31.9 32.1 29.8 III 20.5 81.2 32.4 29.7 21.2
29.9 30.4 29.4
28.5 29.8 28.8
23.1 26.0 31.9
20.0 25.4 29.9 IV 29.4 79.8 33.4 30.5 22.4
17.0
20.7
13.9 23.4 2013 P/
21.2 16.4 20.2
10.3 18.0 I 33.5 81.5 37.7 34.3 25.5
15.4 13.0
8.8 11.2 11.0
8.6 P/ Preliminar
3.7 5.1 6.6
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica Encuesta Nacional de Hogares

(en INEI, 2013).
En el Per se ha observado desde el 2012, a partir de una serie de visitas

de campo a diversos establecimientos de salud de Lima y regiones, que hay
un notorio aumento del inters de funcionarios y profesionales de salud por
la telemedicina en particular y, en menor medida, por otras reas de la telesa-
lud. Sin embargo, en algunos casos, adems de la necesidad real, parece pri-
mar un inters por las intervenciones con uso intensivo de tecnologa de
avanzada, y se tiende a pensar que los dispositivos electrnicos y las video-
conferencias por s mismos solucionarn los problemas. Es decir, se estara
produciendo un deslumbramiento por la tecnologa.
Esto puede llevar a la informatizacin del caos, que ya ha ocurrido en
otros pases, como Uganda, donde el excesivo uso de tecnologas llev al
gobierno de ese pas a declarar una moratoria de proyectos de TIC en salud
debido a que se superponan aplicaciones, equipos, tipos de tecnologas, etc.
(ICTWorks, 2012), generndose un caos an mayor al que se tena antes del
inicio de la modernizacin usando TIC en salud. Otro problema, relaciona-
do con el anterior y que puede generar ineciencia y confusin, es el creci-
miento de proyectos piloto, lo que ha llevado a que en diversos foros in-
ternacionales y en algunas publicaciones se hable de la pilotitis, denida
como una tendencia a implementar micro experiencias que luego, una vez
que se termina el nanciamiento, no pueden escalar a nivel nacional (Cham-
berlain, 2012; Skoll World Forum, 2013). La experiencia muestra que prime-
ro es necesario analizar las necesidades reales de salud, e identicar aquellas
que demandan mayor cantidad de referencias al siguiente nivel de compleji-
dad y que pueden ser realmente atendidas por la teleconsulta. Es necesario
incluir las atenciones de telemedicina en los seguros pblicos y privados de
salud para garantizar la sostenibilidad. Por otro lado, la mayora de los pases
en donde funcionan estos servicios cuentan con dispositivos jurdico-lega-
les y protocolos de atencin que se han ido desarrollando a partir de las ex-
periencias de atencin utilizando diferentes medios de comunicacin a dis-
tancia.
En los pases con mayor experiencia en el campo de la telesalud, y es-
pecialmente en telemedicina, se recomienda contar con ciertas condiciones
para una implementacin exitosa. La primera es que tanto los directivos co-
mo los lderes del campo clnico deben estar convencidos e involucrados;
deben comprar el proyecto para apoyar el cambio institucional. En la lite-

ratura inglesa se les conoce como champions, aquellos que con su liderazgo
convencen a los otros. Tambin es necesario que la telesalud/telemedicina
sea parte de los planes estratgicos, operativos y presupuestales, y que se de-
diquen recursos de infraestructura, equipamiento y especialmente recursos
humanos a la tarea de dirigir o gestionar un servicio de este tipo. El servicio
de telesalud o telemedicina debe incorporarse en la estructura y funciones
de la institucin, ya sea una gerencia, una red, un ministerio, un hospital o un
centro de salud. Cuando las organizaciones estn inicindose en el uso de
telesalud o telemedicina, es altamente recomendable buscar el apoyo exter-
no de especialistas, e identicar adems entre el personal a los que liderarn
3
la iniciativa . El Real Colegio de Mdicos Generales de Australia (RACGP
por sus siglas en ingls) seala que para implementar exitosamente un siste-
ma de teleconsulta tiene que haber coordinacin y planicacin integradas,
las consultas deben realizarse en un ambiente de consultorio que les resulte
familiar a los participantes (privacidad y adecuacin clnica), con una buena
conexin a internet y capacitacin del personal para incorporar las video
consultas como parte de la prctica regular. Se recomienda tambin que las
sesiones no sean grabadas a menos que exista una necesidad especca, que
los datos no sean almacenados fuera del pas, que los clnicos que participan
cuenten con seguro contra la mala prctica, y que los seguros nacionales in-
4
cluyan la teleconsulta en sus carteras de servicios .
Para tener una idea de la complejidad y de lo que puede tomar la madu-
racin de un servicio de telemedicina podemos citar un estudio que descri-
be una experiencia en Alentejo, una regin de Portugal, donde entre los
aos 2000 y 2010 se realizaron 135,000 actos de telemedicina, incluyendo
teleconsultas, teleradiologa, teleecografas y telepatologa. Actualmente,
esa red comprende a 20 centros de salud y a seis hospitales en cuatro distri-
tos. Los servicios usan una plataforma tecnolgica que incluye un equipo de
teleconferencias de alta resolucin, software con historias clnicas y archivo
3 Vase por ejemplo Telemedicine Resource Center Texas-Louisiana: www.texlatrc.org/

GettingStarted.aspx (Acceso: 7/8/2013).
4 Ver The Royal Australian College of General Practitioners TeleHealth:
www.racgp.org.au/your-practice/e-health/telehealth/gettingstarted/guidelines/
(Acceso: 7/8/2013).
de imgenes, y algunos perifricos como dermatoscopios y estetoscopios

digitales (Oliveira et al., 2012).
La preparacin para el cambio, los aspectos organizacionales y el ma-
nejo de la oposicin al cambio son algunos factores que deben ser tomados
en cuenta cuando se implementan servicios de telesalud (Rufo, 2005). En
este sentido, uno de los conceptos que est adquiriendo ms importancia es
la preparacin para el cambio, mientras que varias otras teoras sostienen
enfoques ligeramente distintos. Se seala tal como hemos podido ver tam-
bin en la prctica que la preparacin para el cambio permite ahorrar tiem-
po, dinero y energa, considerando factores que pueden facilitar o dicultar
que algunas organizaciones o comunidades se adapten al uso de la telesalud
(Jennett, 2005).
Por otro lado, la implementacin de programas de telesalud puede
convertirse en un serio desafo desde el punto de vista nanciero y de la in-
geniera. Por ello, algunos recomiendan aprovechar la capacidad instalada
en trminos de hardware, software, cableado y recursos humanos especiali-
zados, lo cual resulta particularmente recomendable en pases de ingresos
medios o bajos (Harnett, 2008).
Diferentes aplicaciones de telesalud y telemedicina
La teledermatologa fue una de las primeras reas en las que se ha demostra-

do la utilidad de la telesalud. En una revisin de 20 estudios en los que se pu-
do determinar el ahorro en tiempo de viaje se encontr que, en 12 estudios
que analizaron el uso de servicios asncronos (almacenamiento y envo dife-
rido), el ahorro promedio de tiempo fue del 43%, mientras que en siete estu-
dios enfocados en servicios en tiempo real y en uno que us una tcnica
combinada, el 70% de los pacientes pudieron ahorrarse el viaje (Wootton,
Bahaadinbeigy & Hailey, 2011). Estos datos pueden servir para decidir el
costo y benecio de estos dos enfoques.
La teleradiologa ya es parte de la rutina de muchos hospitales en pases
industrializados, lo que ha llevado a una serie de sucesivas revisiones de me-
jores prcticas (Silva et al., 2013). Con el uso de servicios en la nube (cloud
computing) se estn desarrollando ms modelos que pueden servir a organi-
zaciones de diferente tamao y pertenencia (Kharat et al., 2012).
Aunque los resultados no permiten establecer an conclusiones muy

rmes, hay varios estudios que sealan la utilidad y efectividad de la terapia a
distancia. En algunos casos se indica que es al menos igualmente efectiva
que la terapia cara a cara en trminos de alianza teraputica, y que sta a su
vez tiene efectos sobre los resultados (Sucala et al., 2012). En otros casos se
ha encontrado que la telesalud mental permite hacer ahorros considerables
de tiempo y dinero para los terapeutas que realizan su prctica en mltiples
clnicas. Por ejemplo, una evaluacin inicial de un servicio de telesalud men-
tal realizada a los 13 meses mostr que se haba logrado mejor acceso, cali-
dad y sostenibilidad en este servicio, comparado con el sistema tradicional,
y que incluso se produjo una mejora de costo-eciencia del 20% (Neufeld &
Case, 2013). Mientras que la salud mental es uno de los campos en los que la
telesalud ha tenido ms aplicacin internacionalmente, en el Per existen
solo prcticas aisladas y no se conocen estudios sobre el tema.
En telerehabilitacin, los estudios demuestran que ha permitido brin-
dar servicios para evaluar y tratar afecciones como disartria, apraxia del ha-
bla, afasia y grados leves de enfermedad de Alzheimer. Tambin se la ha em-
pleado para ofrecer terapias de lenguaje que funcionan tanto en tiempo real
(sncrona) como de manera asncrona, cuando los pacientes trabajan con un
sioterapeuta virtual (Cherney & van Vuuren, 2012).
En gineco-obstetricia, la telemedicina ha servido para leer y realizar
ecografas a distancia, como ha ocurrido en el Per en el Instituto Materno
Perinatal. Tambin se ha usado para el manejo de depresin post parto y en
el apoyo a recin nacidos y padres post parto, as como para el manejo de
diabetes gestacional y en la asistencia remota para la realizacin de colpos-
copas y biopsias. Pero si bien no se han reportado eventos adversos en es-
tos procedimientos, tampoco se ha demostrado que sean completamente
seguros (Hitt et al., 2013; Magann et al., 2011).
Se han logrado avances tambin en teleoncologa, como en algunas ex-
periencias en zonas rurales indgenas de Australia, donde adems de la reali-
zacin de teleconsultas que resultaron satisfactorias para pacientes y mdi-
cos, tambin fue posible actualizar y mejorar las capacidades del personal
tcnico de salud (Mooi et al., 2012). En Canad, la implementacin de telesa-
lud oncolgica multiplic por 10 la capacidad de realizar seguimientos a pa-
cientes (Weinerman et al., 2012), mientras que en otros casos se ha demos-

trado tambin que la telesalud oncolgica puede contribuir a considerables
ahorros econmicos (Thaker et al., 2013).
La telesalud se ha abierto paso en toda una serie de otras especialidades
mdicas y de salud para ayudar a dar servicios no solo a las poblaciones rura-
les y menos favorecidas, sino a toda la poblacin. Esto contribuye a reducir
costos y ampliar coberturas en lugares que a veces son marginados, como
las zonas metropolitanas con poblaciones de clase media baja.
Medios de comunicacin usados en telesalud/telemedicina
Entre las modalidades de comunicacin ms frecuentemente empleadas en

este campo tenemos: telfonos celulares bsicos, telfonos inteligentes o
smartphones, respuesta interactiva de voz (IVR), mensajes de texto (SMS), co-
rreo electrnico, video conferencias clnicas, video conferencias caseras, c-
maras digitales, dispositivos personales de monitoreo, historias o registros
personales de salud, kioskos digitales, portales web, redes sociales digitales,
salas de chat seguras y foros en lnea (Fortney et al., 2011).
En el Per, es an incipiente el uso de telfonos inteligentes y tabletas
en el medio sanitario. Por otro lado, en los Estados Unidos se ha encontrado
que los mdicos estn preriendo cada vez ms las tabletas sobre los telfo-
nos inteligentes y las computadoras personales; sin embargo, sienten que las
aplicaciones y centros de recursos para apoyar su trabajo son an limitados,
y que la presentacin grca y el acceso a videos podra mejorar la utilidad
de estos dispositivos; asimismo, consideran importante el desarrollo de
aplicaciones que permitan el almacenamiento local de la informacin para
mitigar la inestabilidad en el acceso a internet que se da especialmente en zo-
nas rurales (Anderson, Henner & Burkey, 2013). En el Per se estima que el
uso de tabletas y telfonos inteligentes se ir expandiendo progresivamente
entre los mdicos y otros profesionales de la salud, especialmente entre los
ms jvenes, que prcticamente comienzan a ser nativos digitales. Es posi-
ble que se produzcan saltos tecnolgicos que lleven al diseo de aplicacio-
nes multicanal y preferentemente mviles que se adapten a las necesidades
de la sociedad peruana. Dentro de pocos aos se podran estar realizando
atenciones de salud con los pacientes en sus propios hogares y los mdicos
en otros espacios.
Normas de telesalud en el Per

5
La Agenda Digital Peruana propone en su tercer objetivo: Garantizar me-
jores oportunidades de uso y apropiacin de las TIC que aseguren la inclu-
sin social, el acceso a servicios sociales y que permita el ejercicio pleno de
la ciudadana y el desarrollo humano en pleno cumplimiento de las metas
del milenio. Para este mismo objetivo, la primera estrategia consiste en for-
talecer la salud de la poblacin en sus componentes de persona, familia y co-
munidad mediante el uso intensivo de las TIC.
Tenemos tambin una norma de Estandarizacin del Registro en la
Historia Clnica Electrnica6, que tiene como objetivo establecer las condi-
ciones para el uso de la historia clnica electrnica, estndares de interopera-
bilidad y, asimismo, las especicaciones a las que se deben sujetar obligato-
riamente las instituciones prestadoras de servicios de salud, de acuerdo a lo
determinado en el mbito de aplicacin de dicha directiva administrativa,
para el registro electrnico de datos e informacin correspondiente a la sa-
lud de las personas, contemplando datos clnicos, imgenes mdicas y datos
administrativos. Hasta el momento, si bien existen diversas experiencias de
historia clnica electrnica en el sector privado, en el Sistema Metropolitano
de la Solidaridad (SISOL), y a nivel local en algunos establecimientos del
MINSA o en los gobiernos regionales, no se ha llegado todava a un desa-
rrollo articulado que utilice los planteamientos de la norma.
La Norma Tcnica de Salud en Telesalud7 tiene como objetivo general
regular las aplicaciones de telesalud en la gestin de las acciones de informa-
cin, educacin y comunicacin (IEC) en los servicios de salud, y las presta-
ciones de servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina. Entre sus
objetivos especcos se encuentran: establecer los criterios de calidad y
oportunidad en la prestacin de servicios de salud bajo la modalidad de tele-
5 Decreto Supremo N 066-2011-PCM (26/7/ 2011).

6 Resolucin Ministerial N 576-2011/MINSA (22/7/2011).
7 Resolucin Ministerial N 365-3008/MINSA (26/5/2008).
medicina, y denir las aplicaciones de la telesalud en la gestin de los servi-

cios de salud y en las acciones de IEC.
8
El Plan Nacional de Telesalud del ao 2005 propona como visin:
Ser un pas con un sistema integrado de Telesalud implementado en el total
de las redes de servicios de salud del sistema nacional coordinado y descen-
tralizado de salud, considerando a la salud y la atencin en salud, con cali-
dad, eciencia y equidad, como un bien social, un derecho humano bsico y
factor clave para el desarrollo. Su objetivo general era desarrollar, orientar y
difundir un Sistema Integrado de Telesalud (SIT), con el propsito de mejo-
rar y ampliar la provisin de servicios de salud, beneciando a la poblacin
en general con nfasis en las zonas excluidas y dispersas. En ese marco, los
objetivos especcos planteaban: promover la implementacin de la Red
Nacional de Telesalud y su posterior desarrollo, integrando a los estableci-
mientos de salud; implementar programas de atencin integral de salud con
nfasis en las poblaciones rurales y dispersas; implementar programas de
IEC a distancia para los profesionales de salud y la poblacin a travs de la
Red; y fortalecer los procesos de gestin del sistema nacional de salud, me-
jorando su desempeo con el apoyo de la Red. Para desarrollar este plan se
constituy el Consejo Consultivo de Telesalud. Sin embargo, no existen re-
sultados importantes ni en la visin ni en los objetivos. Los planteamientos
se han reducido a una propuesta de buenas intenciones que no se ha llevado
a la realidad. Adems, los avances recientes en el desarrollo y uso de nuevas
TIC en salud han dejado completamente obsoleto e inaplicable el plan.
Modelos de telesalud/telemedicina
En mayo del 2013 PARSALUD II elabor un modelo innovador de telesa-

lud materno-neonatal que considera como elementos centrales a las polti-
cas institucionales, las normas y la capacidad de conduccin del sistema de
telesalud, que se complementa con asistencia tcnica para desarrollar capa-
cidades individuales e institucionales, y planteamientos dirigidos a ensayar
opciones que validen la mejor estrategia de equipamiento para el pas. El
8 Decreto Supremo N 0287-2005-MTC (21/10/2005).

modelo propone tambin que se haga un seguimiento permanente de las

opciones que van apareciendo en el mercado para ensayar el uso de equipos
y servicios menos costosos. No se recomienda realizar la implementacin
del modelo con equipos muy sosticados, especialmente al inicio, teniendo
en cuenta la rpida obsolescencia tecnolgica. Por otro lado, se establece
que uno de los elementos centrales para el funcionamiento de un sistema de
telesalud es el desarrollo de capacidades individuales e institucionales. En
un punto adicional se menciona que, de acuerdo con la experiencia nacional
e internacional, la implementacin inicial en zonas delimitadas permite in-
corporar elementos que solo pueden ser conocidos a partir del uso en con-
diciones reales. Luego, conforme se desarrollan las capacidades individua-
les e institucionales, ser posible una rpida y ordenada expansin. La si-
guiente gura presenta una versin esquemtica del modelo.
Figura 2. Componentes del Modelo de Telesalud Materno-Neonatal.
Polticas y
normas
Desarrollo
Monitoreo y de
evaluacin capacidades
Teleservicios
TIC/ Sostenibilidad
Conectividad nanciera
Equipamiento
Fuente: Programa de Apoyo a la Reforma de Salud II - PARSALUD II.

Todos los componentes del modelo estn interconectados y son nece-

sarios para un funcionamiento eciente y efectivo del mismo. Sin embargo,
no es necesario que todos estn plenamente desarrollados para la imple-
mentacin inicial, especialmente en este caso particular, en el que la estrate-
gia contempla poner en funcionamiento un prototipo de uno de los tele ser-
vicios de salud: el prototipo de telemedicina (empezando por la consulta
virtual neonatal). Es importante destacar este elemento especco en la
conceptualizacin del modelo innovador, pues forma parte integral de la es-
trategia.
Costo-efectividad de la telesalud
En el Per, un estudio de costo-efectividad encontr que el uso de un siste-

ma de vigilancia electrnica que combinaba la utilizacin de celulares, tel-
fonos e internet era 2.7 veces mejor que el sistema regular basado en papel y
un software stand-alone (Sanabria Montaez, 2005). No obstante, a pesar de
estos resultados, en el segundo semestre del 2002 las autoridades del nivel
central del MINSA rehusaron utilizar la que en ese momento era una muy
innovadora tecnologa, que luego se denominara mHealth o salud mvil.
En la literatura internacional se aprecia que existen an controversias
acerca del costo-efectividad de esta herramienta para brindar servicios de
calidad a costos aceptables. Algunos estudios muestran claros benecios
para los pacientes y la sociedad. Al respecto, sera recomendable acompaar
las experiencias de telemedicina que describen la puesta en marcha del pro-
totipo de telemedicina con estudios de costos que nos permitan tener ele-
mentos para la toma de decisiones.
Bynum y sus colaboradores (2003) encontraron, para un grupo de pa-
cientes que usaron telemedicina en una zona rural de Arkansas en los Esta-
dos Unidos, que si dichos pacientes no hubieran tenido acceso a este servi-
cio el 94% hubiera tenido que viajar ms de 112 kilmetros para recibir
atencin mdica, el 84% hubiera perdido un da de trabajo, y el 74% hubiera
tenido que gastar entre $ 75 y $ 150 en costos adicionales. Con telemedicina,
el 92% de los pacientes ahorraron $ 32 en combustible. Adecuando la es-
tructura de costos a nuestra realidad, sera muy til contar con informacin
preliminar.
Efecto de la telesalud sobre el cambio climtico
En un estudio se calcul que las teleconsultas llevaron a la reduccin de

distancias y emisiones del 95%. Esto permiti el ahorro de 2,313,819 km de
viajes y 455 toneladas de emisin de gas invernadero (22 kg de CO2/pa-
ciente). Incorporando en el anlisis a los medios de transporte realmente
usados y a los tipos de motores, las estimaciones fueron incluso 12% meno-
res a lo calculado asumiendo un tipo promedio de vehculo (Oliveira et al.,
2013).
Experiencias de telesalud en el Per (incluyendo algunas que

fueron diseadas en el Per e implementadas en otros pases)
Si bien existe una serie de esfuerzos para utilizar las TIC en salud, la mayora
de las experiencias han sido autolimitadas y muy pocas se mantienen de ma-
nera sostenida en el tiempo a nivel institucional. Una de las experiencias que
ms ha escalado a nivel nacional, sostenindose en el tiempo por ms de una
dcada, es ALERTA, que permite la vigilancia epidemiolgica electrnica
usando celulares, telfonos pblicos y jos e internet para la vigilancia de los
daos de noticacin obligatoria y otros considerados de carcter estratgi-
co para las sanidades de las Fuerzas Armadas del Per, que empezaron a uti-
lizar este sistema en el ao 2002, pocos meses despus de que se implemen-
tara en la provincia de Caete un servicio similar considerado como la pri-
mera intervencin de salud mvil o mHealth (Huamn et al., 2009; Soto et
al., 2008).
Se ha reportado tambin la posibilidad de implementar la telecardio-
grafa transtelefnica (Ros & Belzusarri, 2005); as como el uso de teleder-
matologa y telereumatologa como enlaces entre un hospital de Cusco y
uno de Lima durante un congreso mdico (Gotuzzo, Calvo & Murrugarra,
2005). Por otro lado, existen empresas como ITMS Per (Telemedicina de
Per S. A., lial de Global Telemed A. G. de Suiza, www.itms.com.pe) que
ofrecen servicios de lectura de exmenes cardiolgicos y espirometra. En
telemedicina materno-neonatal, el Instituto Materno Perinatal (Maternidad
de Lima) ha sido la institucin pionera en el desarrollo de servicios en este
campo, con el Sistema de Asistencia Tcnica Virtual en Cuidados Crticos
iniciado en el ao 2009. Para el 2012, el sistema estaba conectado y brindaba

servicios a seis hospitales regionales tanto en discusin de casos clnicos co-
mo en consulta mdica (en esta ltima, casi exclusivamente para neonatolo-
ga) (Portella, 2013). Por su parte, EsSalud tiene una experiencia de ms de
cinco aos con el uso de teleradiologa, y en el 2013 inici una intervencin
de telemedicina que cuenta con una central en Lima y conexin con al me-
nos tres establecimientos.
La telesalud va ms all de la telemedicina y alcanza tambin tanto a la
gestin de programas y servicios como a las acciones de promocin de la sa-
lud y prevencin de daos y riesgos. En telesalud materno-infantil, tenemos
como experiencia pionera a la intervencin NACER, dirigida a atender la
salud materno perinatal de manera especca. Esta intervencin fue nan-
ciada por Pathnder en convenio con la Direccin de Salud de Ucayali y de-
sarrollada por Voxiva entre los aos 2004 y 2005. NACER inclua: referen-
cias y contrarreferencias materno perinatales, indicadores, plan, vigilancia
epidemiolgica, monitoreo de medicamentos e insumos crticos, monito-
reo de equipos e instrumental mdico y correo de voz. Una evaluacin ex-
terna seala que NACER es un instrumento con enorme potencial para
mejorar la gestin de la informacin y, consecuentemente, para incrementar
el acceso de la poblacin a servicios de salud de calidad, lo cual es particular-
mente cierto para personas que viven en zonas alejadas de la ciudad y en
condiciones de pobreza. NACER es potencialmente potente para la noti-
cacin de condiciones que requieren una atencin urgente, incluyendo la re-
ferencia de urgencias maternas y neonatales, requerimientos de urgencia de
medicamentos y equipos, brotes o comportamientos epidemiolgicos inu-
suales, y desastres.
En el 2008, el autor de este trabajo, en colaboracin con profesionales
de Mxico y Estados Unidos, cre en Mxico el diseo de Mami Sana, una
iniciativa desarrollada con el objetivo de contribuir a mejorar el acceso a la
atencin prenatal y al control de crecimiento y desarrollo en nios menores
de un ao. Con ese modelo se dise, en los Estados Unidos, Text4Baby
(text4baby.org), una intervencin dirigida a fortalecer la educacin e infor-
macin de mujeres gestantes y madres de nios menores de un ao con el
n de mejorar el cuidado prenatal y el crecimiento y desarrollo de sus hijos.
El sistema opera enviando mensajes de texto gratuitos a las madres que

desean inscribirse para recibir el servicio enviando la palabra bebe o
baby a un cdigo corto. El sistema les pregunta por la fecha probable de
parto y la zona de residencia, y luego les enva mensajes apropiados para la
edad gestacional o la edad del nio menor de un ao, con informacin y
consejos tiles acerca de cuidados alimenticios, controles mdicos, vacunas,
signos de alarma, etc. A mediados del 2013 haba ya ms de 600,000 madres
registradas y el sistema haba enviado ms de 60 millones de mensajes de
texto (Evans, Wallace & Snider, 2012; Whittaker et al., 2012).
A nales del 2009 se comenz a disear una aplicacin basada en el
modelo de Text4Baby, denominada Mensajito para tu Bebito, dirigida a
mujeres gestantes y madres de nios menores de tres aos del mbito juris-
diccional de la Direccin Regional de Salud (DIRESA) del Callao. Esta apli-
cacin de telesalud, adicionalmente a lo descrito para Text4Baby, se plantea-
ba como un mecanismo de comunicacin bidireccional y vinculaba a las
usuarias con sus establecimientos de salud. La intervencin contaba con el
nanciamiento de USAID Per y se dise con la participacin de funcio-
narios y personal profesional de la DIRESA Callao, USAID y Voxiva
(USAID, marzo del 2010). Su lanzamiento estaba programado para abril del
2010, pero ste nunca lleg a realizarse debido a que la DIRESA Callao se-
al, cuando el programa estaba listo para ser lanzado, que se haba com-
prometido con otra institucin, a pesar de la existencia de un compromiso
interinstitucional.
En agosto del 2010 se lanz el proyecto Wawared, Conectndose para
una mejor salud materno-infantil en el Per (Wawared.org), liderado por la
Universidad Peruana Cayetano Heredia y nanciado por el Programa Mo-
bile Citizen de la Divisin de Ciencia y Tecnologa del Banco Interamerica-
no de Desarrollo (BID), y que tiene adems como aliados a UNICEF, la
DIRESA Callao, el Gobierno Regional del Callao y Telefnica del Per. Es-
ta iniciativa busca elevar los niveles de acceso a los sistemas de salud de las
mujeres embarazadas de escasos recursos, mejorando los mecanismos de
informacin materno-infantil por medio de mensajes de texto. El proyecto
ha desarrollado una historia clnica electrnica para mejorar el sistema de in-
formacin de salud materno infantil, la misma que ha tenido una recepcin
altamente favorable por parte de las usuarias (Curioso et al., 2010).
En enero del 2012, USAID lanz una iniciativa global denominada

MAMA (Mobile Alliance for Maternal Action, http://healthunbound.org
/mama), que se est probando durante tres aos en Bangladesh, India y Su-
dfrica, para contribuir a mejorar los principales indicadores de salud ma-
terno neonatal. Las madres participantes reciben mensajes de texto o men-
sajes de voz elaborados con informacin apropiada para sus necesidades y
las de sus recin nacidos, tomndose en cuenta para ello la edad gestacional
y/o la del recin nacido.
Por otro lado, con nanciamiento de la Fundacin Gates, la Funda-
cin Grameen desarroll una plataforma de cdigo abierto denominada
MOTECH (Mobile Technology for Community Health, http://www.gra
meenfoundation.org/motech/devinfo) destinada a facilitar a la comunidad
herramientas de TIC de una manera ms costo-efectiva y reutilizar la infor-
macin en diferentes programas cuando esto resulte apropiado. Con esta
plataforma tecnolgica se ha desarrollado una experiencia en Ghana en la
que las madres reciben semanalmente mensajes de texto o de voz acerca del
cuidado de su embarazo o de sus nios. Adems, las enfermeras comunita-
rias pueden hacer el seguimiento de las atenciones que brindan a sus pacien-
tes y de las visitas programadas a los establecimientos de salud (MacLeod et
al., 2012).
Las experiencias de Mami Sana (2008), Text4Baby (2010), Wawared
(2010), MOTECH Ghana (2011) y MAMA (2012) son algunas de las que
hemos podido identicar en el campo de la teleIEC, dirigido a la poblacin
para brindar informacin, educacin y comunicacin principalmente rela-
cionada con la promocin y prevencin. Como se puede notar en esta breve
revisin, existen iniciativas de diferentes organizaciones interesadas en el
mejoramiento de la salud materno infantil de cara al cumplimiento de las
metas de desarrollo del milenio. Hay mucho por hacer especialmente en el
Per, aprovechando que muchos de los esfuerzos en este campo se han ini-
ciado en este pas y que existen lecciones aprendidas que pueden ser incor-
poradas en iniciativas de alcance nacional, pero que de acuerdo a los apren-
dizajes logrados deben iniciarse como innovaciones locales para ir corri-
giendo y sorteando las primeras dicultades. Otro punto importante es que
algunas de estas iniciativas han demostrado ser herramientas tiles para
quienes trabajan en salud pblica y desarrollo, contribuyendo por ejemplo a

fortalecer capacidades individuales e institucionales (Gozzer, 2012).
El Instituto Nacional de Salud desarroll NETLAB, una herramienta
de gestin de los datos de laboratorio para clnicos y usuarios. Se inici con
personas que viven con VIH/SIDA y despus se ampli a cerca de 100 en-
fermedades (Garca et al., 2009). Para el acceso remoto a resultados de labo-
ratorio de pacientes con tuberculosis se ha desarrollado tambin un sistema
electrnico denominado e-Chasqui. En una evaluacin se encontr que es-
te sistema reduca el nmero de resultados de laboratorio perdidos, y que los
clnicos podan acceder rpidamente a los resultados de sus pacientes (Blaya
et al., 2010). Luego, est tambin el sistema de entrega de servicios de labo-
ratorio en tiempo real denominado SinTB, o Sistema de Informacin de
Tuberculosis. Este aplicativo tiene una interface con NETLAB y com-
prende cuatro mdulos: a) programacin, b) laboratorio, c) herramientas de
registro y d) reportes (Garro et al., 2012).
En el Per se han desarrollado experiencias utilizando dispositivos
mviles para demostrar la factibilidad de su uso en el seguimiento en tiempo
real de los efectos adversos al tratamiento con metronidazol en trabajadoras
sexuales, en un proyecto denominado Cell PREVEN (Curioso et al., 2005).
Tambin ha sido aplicado el uso de tecnologas mviles en el envo de recor-
datorios y mensajes educativos a pacientes con VIH para contribuir a mejo-
rar la adherencia a los tratamientos (Curioso et al., 2009). Recientemente se
ha puesto en marcha un nuevo sistema que permite contar con informacin
del recin nacido vivo. Este sistema certicado del recin nacido vivo me-
jorar para los nios las posibilidades de acceso al derecho a la identidad, y
ayudar a contar con informacin actualizada para la toma de decisiones de
salud pblica (Curioso et al., 2013).
La integracin de las tecnologas de informacin con el sistema de ser-
vicios de salud es un proceso que est redeniendo el futuro de la atencin
de salud en el mundo (Eron, 2010), y en el Per es un reto que se debe enca-
rar aprendiendo de las lecciones de experiencias locales y de pases que han
logrado extender su aplicacin a nivel nacional. Un siguiente gran paso es
conocer lo que realmente existe en el pas para organizar y conducir un sis-
tema articulado.
De la experiencia implementando intervenciones de mHealth o tele-

salud en el Per y en otros pases podemos extraer una serie de elementos
clave, como la importancia de comprometer, desde el inicio, a los lderes de
las instituciones para poder hacer frente a las dicultades que surgen en los
cambios de las culturas institucionales; la necesidad de analizar y mejorar los
procesos desde una perspectiva sistmica; la utilidad de las soluciones mul-
tiplataforma y multioperador (tecnolgicamente agnsticas); y la necesidad
de gestionar el cambio recurriendo al coaching y la capacitacin. La tecnolo-
ga por s sola no podra ser exitosa. Son las personas bien motivadas y ade-
cuadamente acompaadas en el proceso de cambio quienes aprenden y de-
sarrollan sus capacidades para innovar. Asimismo, es importante pasar de la
estrategia de proyectos piloto a las innovaciones locales. Finalmente en re-
lacin con esto ltimo, es importante reconocer la necesidad de un lideraz-
go con mirada estratgica que permita articular los esfuerzos de diferentes
experiencias y potenciarlas para contribuir a contar con una herramienta
poderosa para la accin en salud pblica.
Blaya, J. A.; Shin, S. S.; Yale, G.; Surez, C.; Asencios, L.; Contreras, C. et al. (2010).
Electronic laboratory system reduces errors in National Tuberculosis
Program: a cluster randomized controlled trial. The International Journal of
Tuberculosis and Lung Disease, vol. 14, no. 8, pp. 10091015.
Bynum, Ann B.; Irwin, Cathy A.; Cranford, Charles O. & Denny, George S. (2003).
The impact of telemedicine on patients' cost savings: some preliminary
ndings. Telemedicine Journal and e-Health, vol. 9, no. 4, pp. 361-367.
Cherney L. R. & van Vuuren, S. (2012). Telerehabilitation, virtual therapists, and
acquired neurologic speech and language disorders. Seminars in Speech and
Language, vol. 33, no. 3, pp. 243257.
Curioso, Walter H.; Karras, B. T.; Campos, P. E.; Buenda, C.; Holmes, King K. &
Kimball, A. M. (2005). Design and implementation of Cell-PREVEN: a real-
time surveillance system for adverse events using cell phones in Peru. AMIA
Annual Symposium Proceedings, 2005, pp. 176180.
Curioso, Walter H.; Pardo, K. & Loayza, M. (2013). Transformando el sistema de
informacin de nacimientos en el Per. Revista Peruana de Medicina Experimen-
tal y Salud Pblica, vol. 30, no. 2, pp. 303307.
Curioso, Walter H.; Roman, Hans; Prez-Lu, Jos; Castagnetto, Jess M. & Garca,
Patricia J. (2010). Mejorando los sistemas de informacin en salud materna:
validacin de historias clnicas electrnicas en el Callao, Per. Revista Peruana
de Medicina Experimental y Salud Pblica, vol. 27, no. 3, pp. 487489.
Curioso, Walter H.; Quistberg, D.; Cabello, Robinson; Gozzer, Ernesto; Garca,
Patricia J.; Holmes, King K. et al. (2009). It's time for your life: how should
we remind patients to take medicines using short text messages? AMIA
Annual Symposium Proceedings, 2009, pp. 129133.
Chamberlain, Sara (2012). Pilot-itis: What's the cure? [en lnea]. Disponible en:
http://www.bbc.co.uk/blogs/bbcmediaaction/posts/Pilot-itis-Whats-the-
cure- (Acceso: 25/5/2013).
Eron, L. (2010). Telemedicine: the future of outpatient therapy? Clinical Infectious
Diseases, vol. 51 (Supl. 2), pp. S224S230.
Evans, W. D.; Wallace, J. L. & Snider, J. (2012). Pilot evaluation of the text4baby
mobile health program. BMC Public Health, vol. 12, e1031.
Garca, Patricia J.; Vargas, J. H.; Caballero, N. P.; Calle, V. J. & Bayer, Angela M.
(2009). An e-health driven laboratory information system to support HIV
treatment in Peru: E-quity for laboratory personnel, health providers and
people living with HIV. BMC Medical Informatics and Decision Making, vol. 9,
e50.
Garro, Gladys; Carrillo, Christian; Calle, Javier & Vargas, Javier (2012). Registro
mdico electrnico para el control de la tuberculosis SINTB. Boletn del
Instituto Nacional de Salud (Per), ao 18, no. 7/8, pp. 126-128.
Gotuzzo, E.; Calvo, F. & Murrugarra, L. (2005). Teledermatologa en Cusco Lima
Per. Revista eSalud, vol. 1, no. 2.
Gozzer, Ernesto (2012). How Peru and Latin America are using mHealth.
Exchange: Magazine on HIV and AIDS, Sexuality and Gender, no. 2, pp. 14-15.
Disponible en: http://smartsite.kit.nl/net/KIT_Publicaties_output/Show
File2.aspx?e=1996 (Acceso: 25/1/2014).
Halpern, S. & Rappaport, W. (1978). Telehealth: support for the isolated health care
provider. Commitment, vol. 3, no. 2, pp. 2831.
Harnett, B. (2008). Creating telehealth networks from existing infrastructures.
Studies in Health Technology and Informatics, vol. 131, pp. 5565.
Hitt, W. C.; Low, G.; Bird, T. M. & Ott, R. (2013). Telemedical cervical cancer
screening to bridge medicaid service care gap for rural women. Telemedicine
Journal and E-health, vol. 19, no. 5, pp. 403408.
Huamn, M. A. Araujo-Castillo, R. V.; Soto, G.; Neyra, J. M.; Quispe, J. A.; Fernn-
dez, M. F. et al. (2009). Impact of two interventions on timeliness and data
quality of an electronic disease surveillance system in a resource limited
setting (Peru): a prospective evaluation. BMC Medical Informatics and Decision
Making, vol. 9, e16.
ICTWorks (2012). A Ugandan mHealth moratorium is a good thing [en lnea].
Disponible en: http://www.ictworks.org/2012/02/22/ugandan-mhealth-
moratorium-good-thing/ (Acceso: 25/5/2013).
Institute of Medicine (2012). The role of telehealth in an evolving health care
environment: workshop summary. Washington, DC: The National Acade-
mies Press.
Instituto Nacional de Estadstica e Informtica INEI (2013). Las tecnologas de
informacin y comunicacin en los hogares [en lnea]. Informe Tcnico (INEI),
no. 9 (setiembre), pp. 1-49. Disponible en: http://www.inei.gob.pe/media
/MenuRecursivo/boletines/17217.pdf (Acceso: 25/7/2014).
Jennett, P. A.; Gagnon, M. P. & Brandstadt, H. K. (2005). Preparing for success:
readiness models for rural telehealth. Journal of Postgraduate Medicine, vol. 51,
no. 4, p. 279-285.
Kharat, A. T.; Safvi, A.; Thind, S. & Singh, A. (2012). Cloud computing for
radiologists. The Indian Journal of Radiology & Imaging, vol. 22, no. 3, pp.
150154.
MacLeod, B.; Phillips, J.; Stone, A. E.; Walji, A. & Awoonor-Williams, J. K. (2012).
The architecture of a software system for supporting community-based
primary health care with mobile technology: The Mobile Technology for
Community Health (MoTeCH) initiative in Ghana. Online Journal of Public
Health Informatics, vol. 4, no. 1.
Magann, E. F.; McKelvey, S. S.; Hitt, W. C.; Smith, M. V.; Azam, G. A. & Lowery, C.
L. (2011). The use of telemedicine in obstetrics: a review of the literature.
Obstetrical & Gynecological Survey, vol. 66, no. 3, pp. 170178.
Mark, R. G. (1974). Telemedicine system: the missing link between homes and
hospitals? Modern Nursing Home, vol. 32, no. 2, pp. 3942.
Mooi, J. K.; Whop, L. J.; Valery, P. C. & Sabesan, S. S. (2012). Teleoncology for
indigenous patients: the responses of patients and health workers. Australian
Journal of Rural Health, vol. 20, no. 5, pp. 265269.
Neufeld, J. & Case, R. (2013). Walk-in telemental health clinics improve access and
efciency: a 2-year follow-up analysis. Telemedicine Journal and E-health, vol. 19,
no. 12, pp. 938-941.
Oliveira, T. C.; Barlow, J.; Gonalves, L. & Bayer, S. (2013). Teleconsultations redu-
ce greenhouse gas emissions. Journal of Health Services Research & Policy, vol. 18,
no. 4, pp. 209-214.
Oliveira, T. C.; Branquinho, M. J. & Gonalves, L. (2012). State of the art in tele-
medicine concepts, management, monitoring and evaluation of the teleme-
dicine programme in Alentejo (Portugal). Studies in Health Technology and Infor-
matics, vol. 179, pp. 2937.
Orphanoudakis, S. (2004). HYGEIAnet: the integrated regional health informa-
tion network of Crete. Studies in Health Technology and Informatics, vol. 100, pp.
6678.
Portella, Julio (2013). Tecnologa sanitaria para la gestin de la calidad en salud: la
telemedicina en el Instituto Materno Perinatal. En IX Conferencia Nacional e
Internacional de Calidad en Salud. Lima.
Reid, J. A. (1996). Telemedicine primer: understanding the issues. Billings, Monta-
na: Artcraft Printers.
Ros, Mario Julio & Belzusarri, Odrico I. (2005). Perspectivas de la telemedicina en
Per. Horizonte Mdico, vol. 5, no. 2.
Rufo, R. Z. (2005). Use of change management theories in gaining acceptance of
telemedicine technology. Critical Care Nursing Quarterly, vol. 35, no. 4, pp.
322327.
Sanabria Montaez, Csar A. (2005). Anlisis costo-efectividad de dos Sistemas de
comunicacin y reporte epidemiolgico en el Per. Revista de la Facultad de
Ciencias Econmicas (UNMSM), ao 10, no. 25, pp. 219-236.
Silva, E. 3rd; Breslau, J.; Barr, R. M.; Liebscher, L. A.; Bohl, M.; Hoffman, T. et al.
(2013). ACR white paper on teleradiology practice: a report from the Task
Force on Teleradiology Practice. Journal of the American College of Radiology, vol.
10, no. 8, pp. 575585.
Skoll World Forum (2013). How do we cure mHealth pilotitis? [en lnea]. Disponi-
ble en: http://skollworldforum.org/debate/how-do-we-cure-mhealth-
pilotitis-critical-lessons-in-reaching-scale/ (Acceso: 25/5/2013).
Soto, G.; Araujo-Castillo, R. V.; Neyra, J.; Fernndez, M.; Leturia, C.; Mundaca, C.
C. et al. (2008). Challenges in the implementation of an electronic surveillance
system in a resource-limited setting: Alerta, in Peru. BMC Proceedings, vol. 2
(Supl. 3), S4.
Sucala, M.; Schnur, J. B.; Constantino, M. J.; Miller, S. J.; Brackman, E. H. &
Montgomery, G. H. (2012). The therapeutic relationship in e-therapy for
mental health: a systematic review. Journal of Medical Internet Research, vol. 14,
no. 4, e110.
Thaker, D. A.; Monypenny, R.; Olver, I. & Sabesan, S. (2013). Cost savings from a
telemedicine model of care in northern Queensland, Australia. Medical Journal
of Australia, vol. 199, no. 6, pp. 414417.
The Lancet (1879). Notes, short comments, and answers to correspondents. The
Lancet, vol. 114, no. 2935, pp. 819822.
Vital Wave Consulting (2009). Health information systems in developing countries:
a landscape analysis [en lnea]. [s.l.]: Vital Wave Consulting. Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/ogei/conferenciaops/Recursos/43.pdf
(Acceso: 25/7/2014).
Weinerman, B. H; Barnett, J.; Loyola, M.; den Duyf, J.; Robertson, S.; Ashworth, V.
et al. (2012). Telehealth- a change in a practice model in oncology. Telemedicine
Journal and E-health, vol. 18, no. 5, pp. 391393.
Whittaker, R.; Matoff-Stepp, S.; Meehan, J.; Kendrick, J.; Jordan, E. et al. (2012).
Text4baby: development and implementation of a national text messaging
health information service. American Journal of Public Health, vol. 102, no. 12,
pp. 2207-2213.
Wootton, Richard; Bahaadinbeigy, Kambiz & Hailey, David (2011). Estimating
travel reduction associated with the use of telemedicine by patients and
healthcare professionals: proposal for quantitative synthesis in a systematic
review. BMC Health Services Research, vol. 11, p. 185.
World Health Organization WHO (2010). Telemedicine: opportunities and
developments in member states. Report on the second global survey on
eHealth [en lnea]. Geneva: WHO. Disponible en: http://www.who.int/goe
/publications/ehealth_series_vol2/en/index.html (Acceso: 25/7/2014).
(2011). mHealth: New horizons for health through mobile technologies.
Based on the ndings of the second global survey on eHealth [en lnea].
Geneva: WHO. Disponible en: http://www.iom.edu/en/Reports/
2012/The-Role-of-Telehealth-in-an-Evolving-Health-Care-Environment
(Acceso: 25/7/2014).
79
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81
El enfoque de la Gestin del
Riesgo de Desastres
en el sector
salud
Celso Bambarn Alatrista1
Ana Alcntara Lzaro2
El Sistema Nacional de Gestin del Riesgo de Desastres
En los ltimos aos, el abordaje de las emergencias y desastres ha experi-

mentado una serie de cambios, pasando desde el enfoque tradicional del
riesgo fundamentado en la administracin del ciclo de desastres, hasta con-
solidarse durante la ltima mitad de los aos noventa en la Gestin del
Riesgo de Desastres (GRD), como actualmente se le conoce.
Este nuevo enfoque considera a la gestin del riesgo de desastres co-
mo una gestin por procesos y conjuntos de prcticas particulares relacio-
nadas con el gobierno y la sociedad civil, estableciendo claramente las res-
ponsabilidades y participacin en la reduccin de los riesgos y daos gene-
rados por los eventos adversos. La GRD tiene una importante vinculacin
con la planicacin del desarrollo y el cambio climtico, abordando el tema
de desastres con un enfoque de sistema integral (Narvez & Prez Ortega,
2009).
Por otro lado, la Estrategia Internacional para la Reduccin de Desas-
tres de las Naciones Unidas (UNISDR) dene a la gestin del riesgo como
un proceso sistemtico que utiliza directrices administrativas, organizacio-
nes, destrezas y capacidades operativas para ejecutar polticas y fortalecer
las capacidades de afrontamiento, con el n de reducir el impacto adverso
de las amenazas naturales y la posibilidad de que ocurra un desastre
(UNISDR, 2009).
1 Mdico cirujano, especialista en Administracin en Salud, magster en Economa y Ges-

tin de la Salud y doctor en Medicina. Departamento Acadmico de Salud Pblica, Ad-
ministracin y Ciencias Sociales, FASPA UPCH. E-mail: celso.bambaren.a@upch.pe
2 Licenciada en Piscologa, Facultad de Psicologa, UPCH.
E-mail: ana.alcantara@upch.pe
En el Per, la Ley N 29664 (Ley Nacional de Gestin del Riesgo de

Desastres), hace referencia a la GRD como un proceso social cuyo n l-
timo es la prevencin, la reduccin y el control permanente de los factores
de riesgo de desastres en la sociedad, as como la adecuada preparacin y
respuesta ante situaciones de desastre, considerando las polticas nacionales
con especial nfasis en aquellas relativas a materia econmica, ambiental, de
seguridad, defensa nacional y territorial de manera sostenible.
El concepto actual de GRD es ms dinmico, integral y proactivo.
Agrupa un conjunto de elementos, medidas y herramientas dirigidas hacia
intervenciones ecientes sobre las condiciones de vulnerabilidad de uno o
varios grupos sociales que pueden interactuar entre s, transformando el
tradicional ciclo de los desastres en procesos que incorporan todas las eta-
pas del riesgo para prevenirlo, anticipando la ocurrencia o manifestacin del
desastre (Ulloa, 2011).
Este enfoque integral se da a partir de diversos procesos agrupados se-
cuencialmente en tres componentes. La gestin prospectiva, como primer
componente, se concreta a travs de un conjunto de acciones planicadas y
ejecutadas con el n de evitar y prevenir la conformacin del riesgo futuro
que podra originarse con el desarrollo de nuevas inversiones y proyectos en
el territorio (CENEPRED, 2012). El segundo componente es la gestin co-
rrectiva, en la que se planican y realizan un conjunto de acciones y medidas
de carcter estructural y no estructural con el n de reducir el riesgo existen-
te (Zegarra, 2012). El tercer componente es la gestin reactiva, entendida
como el conjunto de acciones y medidas destinadas a enfrentar los desastres
ya sea por un peligro inminente o por la materializacin del riesgo (CENE-
PRED, 2012).
Con base en la Ley y su reglamento, se est produciendo un cambio de
enfoque en el manejo de los desastres en el pas. Las nuevas regulaciones
que crearon el Sistema Nacional de Gestin del Riesgo de Desastres (SI-
NAGERD) establecieron tambin su conduccin a travs de una Secretara
3
de Gestin del Riesgo en la Presidencia del Consejo de Ministros , teniendo
3 Ejecutivo crea Secretara de Gestin del Riesgo de Desastres para potenciar acciones de
prevencin. Presidencia del Consejo de Ministros, 19/5/2013. http://www.pcm.gob.
pe/2013/05/ejecutivo-crea-secretaria-de-gestion-del-riesgo-de-desastres-para-
potenciar-acciones-de-prevencion/ (Acceso: 15/7/2014).
El enfoque de la Gestin del Riesgo de Desastres en el sector salud 83
como referentes nacionales en la direccin de los procesos de estimacin

del riesgo, prevencin, reduccin del riesgo y reconstruccin al Centro Na-
cional de Estimacin, Prevencin y Reduccin del Riesgo de Desastres
(CENEPRED) y al Instituto Nacional de Defensa Civil (INDECI). A ello
se suma el trabajo mediante las plataformas y los grupos de trabajo que in-
corporan a los gobiernos regionales y locales, y al Centro Nacional de Pla-
neamiento Estratgico (CEPLAN), cuya funcin es coordinar con el ente
rector del SINAGERD a n de incorporar la gestin del riesgo de desastres
en el Plan Estratgico de Desarrollo Nacional. Se constituyen tambin co-
mo grupos de trabajo las entidades pblicas, las Fuerzas Armadas y Polica
Nacional del Per, las entidades privadas y la sociedad civil.
Figura 1. Procesos de la Gestin del Riesgo de Desastres.

Actividades
Asignar Informar, Educar, Seguimiento,

clave
Planicar
recursos y difundir y capacitar y evaluacin
y organizar
ejecutar comunicar sensibilizar y control
Estimacin del riesgo

Procesos
Prevencin y reduccin del riesgo
Preparacin, respuesta y rehabilitacin
Reconstruccin
Elaborado con base en la Ley y Reglamento del SINAGERD
En la Figura 1 se observan los procesos de la GRD, que segn las nor-

mas del SINAGERD se denen de la siguiente forma:
Estimacin del riesgo: Acciones y procedimientos que se realizan para
generar el conocimiento de los peligros o amenazas, analizar la vulnera-
bilidad y establecer los niveles de riesgo que permitan la toma de deci-

siones (Ulloa, 2011).
Prevencin y reduccin del riesgo: Acciones orientadas a evitar la gene-
racin de nuevos riesgos en la sociedad y a reducir las vulnerabilidades y
riesgos existentes en el contexto de la gestin del desarrollo sostenible
(Zegarra, 2012).
Preparacin, respuesta y rehabilitacin: Acciones que se realizan con el
n de procurar una ptima respuesta de la sociedad en caso de desas-
tres, garantizando una adecuada y oportuna atencin de personas afec-
tadas, as como la rehabilitacin de los servicios bsicos indispensables,
permitiendo normalizar las actividades en la zona afectada por el desas-
tre (Ley N 29664).
Reconstruccin: Acciones que se realizan para establecer condiciones
sostenibles de desarrollo en las reas afectadas, reduciendo el riesgo an-
terior al desastre y asegurando la recuperacin fsica, econmica y so-
cial de las comunidades afectadas (Zegarra, 2012).
Al igual que los sistemas de gestin de calidad, de medio ambiente, de

seguridad y otros sistemas de gestin existentes a nivel internacional, el SI-
NAGERD se centra en la gestin por procesos, los cuales estn organiza-
dos segn los tres componentes de la GRD (CENEPRED, 2012):
Gestin prospectiva, para evitar la existencia de un futuro riesgo; inclu-

ye los procesos de estimacin y prevencin del riesgo y reconstruccin.
Gestin correctiva, que corrige o mitiga el riesgo existente a travs del
proceso de reduccin del riesgo.
Gestin reactiva, que enfrenta los riesgos y sus consecuencias mediante
los procesos de preparacin, respuesta, y rehabilitacin.
Para la implementacin de la GRD en el pas, el gobierno aprob la Po-

ltica Nacional de Gestin del Riesgo de Desastres, que establece los linea-
mientos y las orientaciones a seguirse para la prevencin y reduccin de ries-
gos, y la adecuada preparacin, respuesta, rehabilitacin y reconstruccin
en casos de desastre con la nalidad de reducir sus efectos en la poblacin, la
economa y el ambiente. A partir del Plan Nacional se debe derivar un con-
junto de planes bajo la responsabilidad de las entidades pblicas de gobier-
no, que incluyan las acciones de prevencin y reduccin del riesgo, prepara-
cin, operaciones de emergencia, educacin comunitaria, rehabilitacin y
contingencia (Ley N 29664).
La Gestin del Riesgo de Desastres en el sector salud
Hemos sealado que la GRD es el conjunto de polticas, instrumentos y

medidas orientadas a reducir los efectos adversos de fenmenos peligrosos,
y que comprende las actividades de estimacin del riesgo, prevencin y re-
duccin de riesgos, respuesta, rehabilitacin y reconstruccin. As, la GRD
no solo involucra las intervenciones en la infraestructura sanitaria, la elabo-
racin de planes de respuesta o la preparacin del personal, sino que implica
tambin una rme voluntad de trabajo por el desarrollo sostenible en cada
una de las intervenciones. Por lo tanto, debe ser considerada como un com-
ponente transversal en la planicacin, la organizacin y la conduccin de
los sistemas de salud (Organismo Andino de Salud, 2013).
La implementacin y desarrollo de la gestin del riesgo en el sector sa-
lud se vincula directamente con las Funciones Esenciales de Salud Pblica
(FESP) sealadas por la Organizacin Panamericana de la Salud. Cabe re-
saltar aqu la FESP 11, referida al desarrollo de polticas y programas para la
planicacin y ejecucin de actividades encaminadas a reducir el impacto
de los desastres en la salud pblica. La FESP 11 establece la necesidad de
que las instancias gubernamentales en los niveles nacionales y subnaciona-
les planiquen y ejecuten acciones de prevencin, mitigacin, preparacin,
respuesta y rehabilitacin temprana (OPS, 2002).
Este tipo de abordaje no debe signicar que se coloque a la ocina res-
ponsable de la coordinacin de la GRD en la casilla denominada salud p-
blica del Ministerio correspondiente, o que se tenga que asignar todas las
funciones vinculadas a la GRD a una sola dependencia. Debemos entender
que los temas de gestin del riesgo son transversales en las organizaciones
de los diferentes niveles de gobierno, y que tienen al titular del Ministerio, de
la direccin regional de salud, de la red o del hospital como sus mximos
responsables. Asimismo, se debe tomar en cuenta que a nivel de la Autori-
dad Nacional se requiere una coordinacin estrecha con el Sistema de Segu-
ridad y Defensa Nacional, por lo que el rea responsable de la GRD debera

estar ubicada en una instancia directamente vinculada con la mxima autori-
dad institucional.
La GRD en salud, de forma similar a lo dispuesto en trminos genera-
les para el SINAGERD, debe estructurase en base a un sistema sectorial de
salud enfocado en procesos orientados hacia la mitigacin del riesgo, la re-
duccin del impacto del riesgo inevitable, y la mitigacin de las consecuen-
cias que este riesgo puede generar en la salud de la poblacin y en la opera-
cin de las redes integradas de servicios de salud. Se debe considerar que el
manejo del riesgo en salud no se relaciona solo con eventos naturales y pro-
ducidos por el hombre, sino que debe incluir las emergencias sanitarias ge-
neradas por brotes y epidemias, y las que pudiesen surgir por problemas de-
rivados de la contaminacin medio ambiental.
Se observa en la Figura 2 que la Poltica Nacional debe ser el documen-
to de mayor jerarqua en la denicin de la pauta que ha de seguirse para la
implementacin del sistema de gestin del riesgo en el sector salud. Este
documento ser complementado por un plan de accin que establezca los
objetivos, estrategias y resultados esperados del desarrollo de los procesos
de la GRD en un plazo de tiempo coherente con el sistema de planicacin
sectorial. Posteriormente, se debern elaborar los planes operativos, con-
forme a lo indicado en las normas del SINAGERD, as como los protocolos
y procedimientos especcos, entre los cuales podemos citar como ejem-
plos el protocolo de telecomunicaciones y de referencia y contra referencia
en situaciones de emergencias y desastres.
Como parte del desarrollo de la gestin del riesgo en salud, se debern
realizar actividades para administrar el riesgo de las redes integradas de sa-
lud y de la poblacin ante desastres. Dichas actividades pueden ser organi-
zadas de acuerdo a los tres componentes del sistema de gestin, como se
propone a continuacin:
GESTIN PROSPECTIVA
Evaluaciones multi-riesgos de los peligros, vulnerabilidades y capacida-
des de las redes integradas de servicios de salud frente a eventos natura-
les, tecnolgicos y sanitarios.
Figura 2. Gestin del Riesgo de Desastres en el sector salud.
Documento del sistema de

gestin del riesgo del sector
salud que establece los
lineamientos y compromisos, y la
organizacin segn procesos
Documento de carcter estratgico
para la implementacin y desarrollo Poltica
de la GRD que incluya los objetivos
segn procesos, as como los
programas y proyectos requeridos
para el funcionamiento del sistema
Plan de accin Documentos para la prevencin y
reduccin del riesgo, preparacin,
operaciones de emergencia,
rehabilitacin, contingencia y
educacin en salud
Planes operativos
Documentos que apoyan la
implementacin de los
planes en los niveles
funcionales y operativos
Protocolos y procedimientos
Elaboracin propia.
Aplicacin del ndice de Seguridad Hospitalaria para la evaluacin de

los establecimientos de salud.
Evaluacin del avance del cumplimiento del Reglamento Sanitario In-
ternacional (RSI) en el pas.
Incorporacin de medidas para reducir el impacto en salud de los de-
sastres en el proceso de planeamiento territorial y urbano.
Asignacin de lugares seguros para la construccin de edicaciones
destinadas a funciones sanitarias en los planes de crecimiento urbano.
Utilizacin de cdigos modernos para el diseo y la construccin de es-
tablecimientos con medidas de seguridad estructural y no estructural.
Supervisin tcnica e independiente de las obras de construccin, am-
pliacin o mejoramiento de edicaciones de salud.
Diseo de planes de reconstruccin post desastre que incorporen crite-
rios de rediseo de la organizacin y funcionamiento de las redes de sa-
lud.
Funcionamiento de un programa para enfrentar mltiples amenazas,
con capacidad para la coordinacin y con recursos disponibles en los
niveles nacional y subnacional.
GESTIN CORRECTIVA
Mejoramiento de la seguridad estructural y no estructural de edicacio-
nes de salud.
Mantenimiento correctivo de la infraestructura fsica y lneas vitales de
los establecimientos de salud.
Implementacin de medidas de proteccin de establecimientos de sa-
lud expuestos a peligros naturales.
GESTIN REACTIVA
Formulacin de planes de respuesta y recuperacin, incorporando el
concepto de red integrada de servicios de salud en la gestin de la res-
puesta ante emergencias y desastres.
Organizacin y capacitacin del personal de salud.
Sealizacin de seguridad en los establecimientos de salud.
Simulacros y simulaciones.
Adquisicin de mdulos de atencin y hospitales de campaa ante el
colapso funcional de edicaciones de salud.
Diseminacin de informacin a nivel de la poblacin y del personal de
salud.
Mantenimiento de stock de reserva de insumos mdicos para situa-
ciones de desastres.
Fortalecimiento de los mecanismos de coordinacin para la respuesta y
recuperacin post desastre.
Todas las acciones que se realicen como parte de los procesos de ges-
tin del riesgo estarn dirigidas a reducir el impacto de los desastres en la sa-
lud y el bienestar de la poblacin. Este impacto se podra medir a travs del
nmero de vctimas, enfermos y discapacitados generados por los desastres.
Adems, se busca mitigar los efectos en la operacin de la red de servicios
de salud, lo que puede ser valorado mediante el nmero de establecimientos
de salud daados o inoperativos como producto del desastre, y evaluado a
travs de la cobertura de los servicios de salud en situaciones de crisis.
Centro Nacional de Estimacin, Prevencin y Reduccin del Riesgo de Desastres

CENEPRED (2011). La gestin prospectiva y correctiva del riesgo: un enfo-
que que contribuye al desarrollo sostenible. Lima: CENEPRED (Presidencia
del Consejo de Ministros Per). Disponible en: http://www.cenepred.gob.
pe/es/difat/gestion-prospectiva-correctiva.pdf (Acceso: 30/11/2013).
Congreso de la Repblica del Per (2011). Ley N 29664 Ley del Sistema Nacio-
nal de Gestin del Riesgo de Desastres. Lima: Fondo Editorial de PREDES.
Estrategia Internacional para la Reduccin de Desastres de las Naciones Unidas
UNISDR (2009). Terminologa sobre reduccin del riesgo de desastres. Gi-
nebra: Naciones Unidas.
Narvez, L.; Lavell, A. & Prez Ortega, G. (2009). La gestin del riesgo de desas-
tres: un enfoque basado en procesos. Lima: Secretaria General de la Comu-
nidad Andina.
Organismo Andino de Salud Convenio Hiplito Unanue (2013). Plan Andino pa-
ra la Gestin del Riesgo de Desastres en el Sector Salud 2013-2017. Lima:
OAS; OPS. Disponible en: http://www.orasconhu.org/sites/default/les/
les/Plan%20Andino%20para%20la%20Gesti%C3%B3n%20de%20Riesg
o%20de%20Desastres%202013-2017%20.pdf (Acceso: 5/1/2014).
Organizacin Panamericana de la Salud OPS (2002). Funciones esenciales de sa-
lud pblica. En OPS, La salud pblica en las Amricas. Captulo 6 (pp. 59-71).
Washington, D. C.: OPS. Disponible en: http://www.digesa.sld.pe/
publicaciones/descargas/salud_americas/06--CH6--59-72.pdf (Acceso:
2/12/2013).
Ulloa, F. (2011). Manual de gestin del riesgo de desastre para comunicadores so-
ciales: una gua prctica para el comunicador social comprometido en infor-
mar y formar para salvar vidas. Lima: UNESCO, Representacin en Per.
Zegarra, A. (2012). Avances y perspectivas de la gestin del riesgo de desastres des-
de la gestin prospectiva y correctiva. En Foro Nacional Avances y Perspectivas
de la Gestin del Riesgo de Desastres. Lima.
90
91
y me di cuenta de que
el Sida no era
sinnimo de
muerte Acceso de las personas viviendo
con VIH a servicios y programas de
salud sexual y reproductiva, bajo el enfoque de
salud, dignidad y prevencin positiva en el Per
Clara Sandoval1, Ximena Salazar1, Miguel Ceccarelli1, Jorge Maguia1,

Pablo Anamaria2, Pedro Prada2, Jana Villayzn3, Patricia Bracamonte4,
Carmen Murgua5 y Carlos F. Cceres1
Introduccin
Se estima que existen actualmente en el Per algo ms de 80,000 casos de

personas viviendo con VIH/Sida (PVVS). El Ministerio de Salud report, a
travs de la Direccin General de Epidemiologa, que hasta abril del ao
2014 haban sido noticados 53,334 casos de VIH y 31,522 casos de Sida
(MINSA-DGE, 2014). En el Per, el Tratamiento Antirretroviral de Com-
binacin (llamado tambin Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad,
o TARGA) se comenz a ofrecer de manera universal y gratuita desde el ao
2004, lo que ha permitido mejorar la supervivencia y la calidad de vida de las
PVVS. Sin embargo, el hecho de vivir con VIH sigue causando un fuerte
impacto individual y social, asociado a un profundo estigma, desde que en
sus inicios se identic al Sida como una plaga y se le asoci a prcticas y
condiciones que, como la sexualidad no heterosexual y comercial, estaban
estigmatizadas por s mismas (Cceres & Mendoza, 2009; Sontag, 2003). El
estigma y la discriminacin relacionados a l no desaparecen an, pese a que
el Sida es ahora una condicin mdicamente tratable.
1 Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano, FASPA-UPCH.

2 Peruanos Positivos.
3 Red Trans Per.
4 Coordinacin para Per y Bolivia de ONUSIDA.
5 Representacin en Per del Fondo de Poblacin de Naciones Unidas.
Salud, Dignidad y Prevencin Positivas
En relacin a las polticas pblicas planteadas por el Ministerio de Salud en

este tema, el Plan Estratgico Multisectorial de Lucha contra el VIH (PEM)
2007-2011, no visibiliz de manera clara a las PVVS como una de sus pobla-
ciones prioritarias, dejndolas de lado en las polticas pblicas y en las in-
tervenciones preventivas. Como concepto, la prevencin positiva para
PVVS surgi ocialmente en el ao 2003, cuando el Centro para el Control
y la Prevencin de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls) de los Es-
tados Unidos present la iniciativa Avanzando en la prevencin del VIH:
nuevas estrategias para una epidemia cambiante (CDC, 2003), que incluye
directrices para incorporar la prevencin del VIH en la atencin mdica que
reciben todas las PVVS en los servicios de salud, incluyendo el anlisis y la
reduccin de conductas de riesgo relacionadas con la transmisin de ITS/
VIH, y servicios de asesoramiento y prevencin.
Sin embargo, el concepto de prevencin positiva colocaba central-
mente en las PVVS la responsabilidad de evitar infecciones (Anderson,
2004), y careca de un enfoque integral de salud. El Programa Conjunto de
las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) y la Red Mundial de
Personas Viviendo con VIH/Sida (GNP+, por las siglas en ingls) organi-
zaron una consulta tcnica con el n de relacionar el concepto de preven-
cin positiva con las polticas y programas de prevencin y tratamiento
existentes, as como con el marco de derechos humanos (GNP, 2009). En
dicha consulta se plante el concepto de Salud, Dignidad y Prevencin Po-
sitivas, que resaltaba los vacos y necesidades de salud y prevencin para las
PVVS del mundo entero, vinculando derechos humanos, prevencin, trata-
miento, atencin y apoyo social. Los componentes de Salud, Dignidad y
Prevencin Positivas incluyen todos los aspectos sociales de la epidemia,
tal como se muestra en la Figura 1 (GNP, 2011).
Siguiendo este marco, el presente estudio busc analizar y obtener evi-
dencias sobre la dinmica del ejercicio de la sexualidad de las PVVS, y sobre
cmo las demandas asociadas a la vivencia de la sexualidad estn o no sien-
do integradas a la oferta de servicios de salud.
Personas viviendo con VIH y salud sexual y reproductiva 93
Figura 1. El marco de Salud, Dignidad y Prevencin Positivas.
SALUD Y DERECHOS
SEXUALES Y REPRODUCTIVOS
APOYO SOCIAL EMPODERAMIENTO

Y ECONMICO
PREVENCIN DE
NUEVAS INFECCIONES
DERECHOS MEDICIN DE
HUMANOS IGUALDAD DE IMPACTO
GNERO
PROMOCIN Y
ACCESO A LA SALUD
Fuente: GNP (2011).

La iniciativa participativa de este estudio
Este estudio, enfocado en analizar la situacin de la salud sexual y reproduc-

tiva de las PVVS en el Per, se realiz como parte de una iniciativa multi-
institucional con gestin y participacin comunitaria que involucr a la aso-
ciacin Peruanos Positivos y a la Red Trans Per, con apoyo tcnico de la
Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano (FASPA, UPCH) y el
Instituto de Estudios en Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano
(IESSDEH), y el respaldo de ONUSIDA y UNFPA.
Objetivos del estudio
Reconociendo la diversidad poblacional al interior de las PVVS, se decidi

analizar separadamente la informacin obtenida de cuatro sub-poblacio-
nes: (1) hombres gay y bisexuales, (2) hombres heterosexuales, (3) mujeres y
(4) mujeres transgnero. Si bien todos estos segmentos comparten algunas
similitudes en la vivencia de su condicin de salud, la diversidad respecto al
gnero, la identidad de gnero y la orientacin sexual marcan importantes
diferencias en la manera de vivir la sexualidad y en el acceso a servicios
(Grimberg, 2002; Salazar et al., 2010). Este anlisis nos permiti conocer la
forma en que las PVVS enfrentan su vida cotidiana y las limitaciones que
afrontan para el ejercicio de su derecho a la salud, especialmente en el marco
de las caractersticas de las poblaciones a las que pertenecen. El estudio
busc:
Explorar, a partir de la vida cotidiana de las PVVS, la forma en que es-
tn enfrentando la vivencia de su sexualidad.
Explorar cules son las estrategias que estas personas utilizan para vivir
una sexualidad saludable.
Indagar, a partir de la vida cotidiana de las PVVS, la forma en que estn
resolviendo sus necesidades de prevencin, atencin y apoyo en salud
sexual y reproductiva.
Conocer aspectos de calidad y limitantes para el acceso a informacin,
servicios e insumos en salud sexual y reproductiva.
Conocer las expectativas y demandas insatisfechas para mejorar su sa-
lud sexual y reproductiva.
Mtodos
El presente estudio utiliz metodologas cualitativa y cuantitativa. Los re-

sultados han sido triangulados para tener un mejor panorama del problema.
a) Estudio cuantitativo
Se condujo un estudio descriptivo y exploratorio, que consisti en la reali-
zacin de una encuesta a una muestra de 831 PVVS (hombres gay/bise-
xuales, hombres heterosexuales, mujeres y mujeres trans) en ocho ciudades
del Per (Lima, Callao, Ica, Chimbote, Arequipa, Tumbes, Iquitos y Pucall-
pa). Aproximadamente la mitad de los participantes provenan de ciudades
de fuera de Lima-Callao, lo que permiti realizar una comparacin explora-
toria entre la situacin de la ciudad capital ms el Callao (que juntos congre-
gan el 70% de los casos de VIH en el pas), y la del resto de ciudades. Las y
los participantes fueron seleccionados entre las redes sociales de las PVVS
en cada ciudad, pues la inexistencia de un registro de la poblacin PVVS no
permiti aplicar otro tipo de muestreo.
Realizamos un anlisis univariado y bivariado, reagrupando a las varia-
bles independientes clave de la siguiente forma:
mbito geogrco: Lima-Callao vs. las otras ciudades.

Gnero, identidad de gnero y orientacin sexual, de acuerdo a cuatro
categoras poblacionales: mujeres, mujeres transgnero, hombres gay/
bisexuales y hombres heterosexuales.
El cuestionario fue aplicado por PVVS de organizaciones de base, en-

trenadas especialmente para este estudio, lo que result en una colaboracin
estrecha con las organizaciones de PVVS.
En la Tabla 1 presentamos la distribucin de la poblacin estudiada,
segn departamentos y mbitos geogrcos, y de acuerdo a los grupos po-
blacionales incluidos.
b) Estudio cualitativo
Se realiz dos entrevistas en profundidad a miembros de cada subgrupo po-
blacional en cinco de las ciudades donde se realiz el estudio cuantitativo:
Lima, Callao, Ica, Pucallpa y Tumbes; y se condujo un grupo de discusin en

cada ciudad con cada subgrupo. En total se contact a unas 190 personas
aproximadamente.
Las entrevistas y los grupos de discusin fueron grabados (con el con-
sentimiento de los participantes), y los registros fueron transcritos textual-
mente y analizados con ayuda del software Atlas.ti. Para el anlisis utiliza-
mos algunas categoras predenidas en relacin con el foco de la investiga-
cin (percepciones sobre salud sexual y reproductiva, acceso a servicios,
etc.), y para otros temas emergentes empleamos un marco de Teora Funda-
mentada (Grounded Theory), que permite procesar temas nuevos que de ma-
Tabla 1. Poblacin estudiada segn reas geogrcas.
Orientacin sexual/Identidad de gnero

Hombres
Departa- que tienen
sexo Hombres Trans-
mento con otros hetero- Mujeres Total
gnero/
hombres/ sexuales otros
Hombres
bisexuales
Arequipa 52 13 22 3 90
Callao 24 5 18 2 49
Ica 30 11 13 22 76
Junn 28 9 13 9 59
Lima 131 64 114 42 351
San Martn 23 31 19 3 76
Tumbes 12 14 8 7 41
Ucayali 29 32 19 9 89
Lima-Callao 155 69 132 44 400
Otras ciudades 174 110 94 53 431
Total 329 179 226 97 831
nera consistente van apareciendo en los textos provenientes de las entrevis-

tas y grupos de discusin (Glaser & Strauss, 1967).
Consentimiento informado, condencialidad y respeto a los

participantes
El protocolo del estudio, incluyendo sus instrumentos y formatos de con-

sentimiento informado, fueron analizados y aprobados por el Comit de
tica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Antes de aplicar el cues-
tionario y realizar las entrevistas en profundidad y los grupos de discusin,
los entrevistadores leyeron los formatos de consentimiento con cada parti-
cipante del estudio, explicndoles cualquier tema que pudiesen no tener cla-
ro, y luego recolectaron los formatos de consentimiento informado rma-
dos, garantizando sus derechos segn las normas internacionales de protec-
cin de personas que participan en estudios de investigacin. nicamente
los investigadores tuvieron acceso a los datos obtenidos en el estudio, en los
que no incluimos informacin de identicacin de las PVVS.
Hallazgos
La evidencia que presentamos a continuacin busca contribuir a impulsar

polticas, programas y servicios de salud sexual y reproductiva en un marco
de Salud, Dignidad y Prevencin Positivas, orientados a PVVS. Al comen-
zar este acpite es importante resaltar lo crucial que ha resultado para estas
personas el acceso al tratamiento antirretroviral, en el sentido de marcar el
inicio de un cambio en sus vidas, lo cual ha implicado tambin una recupera-
cin de la vida sexual.
No, yo no creo tampoco que debera de afectar la sexualidad, al contrario, porque creo
que con esa medicina que estamos tomando nuestras defensas estn incrementndose y
nos sentimos mejor, ms fuertes para salir () O sea que por tener un diagnstico posi-
tivo no vamos a dejar de tener vida sexual, pero siempre y cuando cuidndonos y tam-
bin cuidando a la otra pareja, o la pareja de ocasin, en caso se tenga. (Entrevista en
profundidad a mujer trans, Chimbote).
Y yo que tengo todo completo, y ahora que hay medicamento que me ha dado calidad de
vida, yo creo que puedo dar ms, no? () Y ventajas, lo que me ha podido poner as
como estoy hoy. (Entrevista en profundidad a hombre heterosexual, Chim-

bote).
Los antirretrovirales han contribuido a la recuperacin de la vida activa

y productiva de las PVVS, como demuestran los anteriores testimonios.
A continuacin presentamos los hallazgos obtenidos para cada una las
cuatro poblaciones del estudio, denidas entendiendo que el gnero, la
identidad de gnero y la orientacin sexual son determinantes en la vivencia
de la sexualidad.
Hombres gay y bisexuales
Respecto a las caractersticas demogrcas, encontramos que esta pobla-

cin tiene un mayor nivel educativo en comparacin con las otras poblacio-
nes en la muestra: el 38.1% en Lima-Callao y el 20.1% en otras ciudades re-
portan tener educacin superior completa, mientras el 14.2% en Lima-Ca-
llao y el 18.7% en otras ciudades reportan educacin escolar incompleta. En
cuanto a la situacin laboral, ms del 80% tiene trabajo y la mitad posee se-
guro de salud. Un 26% en Lima-Callao y un 23% en las otras ciudades re-
portan un ingreso menor al sueldo mnimo.
Vida sexual y salud sexual y reproductiva
La gran mayora de hombres gay y bisexuales (70.2% en Lima-Callao vs.

59% en las otras ciudades) experimentaron cambios en sus vidas sexuales al
conocer el diagnstico de VIH: en la manera de escoger compaero sexual
(69.6% en Lima-Callao vs. 42% en otras ciudades), y en la disminucin del
impulso sexual (31% en otras ciudades). En el estudio cualitativo se comen-
t tambin este aspecto:
Creo que todos estuvimos haciendo una vida irresponsable en su momento, y ahora
tenemos que ser diferentes. (Entrevista, hombre gay, Tumbes).
Sobre la vida de pareja, encontramos que una tercera parte reporta te-
ner una pareja estable, mayoritariamente del sexo masculino (95.6% en Li-
ma-Callao vs. 57% en otras ciudades). En el caso de los bisexuales tenemos
que en otras ciudades el 21.4% se encuentra en una relacin con una mujer,
y el 16.7% en una relacin con una mujer trans. En casi el 90% reportan una
sola pareja en los ltimos seis meses, y en el ltimo mes un 13.3% dice haber
tenido sexo sin proteccin en Lima-Callao, ascendiendo esta cifra a 40.5%
en las otras ciudades. Cuando analizamos los datos de quienes dicen haber
tenido mltiples parejas en el ltimo mes, el 15.8% seal haber tenido sexo
sin proteccin en Lima-Callao y el 28.1% en los otros dominios geogrcos.
Disponibilidad de, y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva
En general, casi el 80% de las PVVS en esta poblacin no ha recibido nin-

gn servicio de salud especializado: los servicios de examen de prstata y
proctolgico fueron ofrecidos al 12.7% en Lima-Callao (vs. 6.5% en otras
ciudades), y los de orientacin sobre planicacin familiar a menos del
10%. Al despistaje de cncer anal y de prstata accedi el 17.9% de partici-
pantes de Lima-Callao, en tanto que estos servicios le fueron ofrecidos solo
al 6.5% de encuestados en las otras ciudades.
Es importante constatar, en el caso de quienes forman parte de la po-
blacin gay y bisexual, que no disponen de un soporte emocional a pesar de
las preocupaciones que surgen muchas veces por el hecho de verse someti-
dos a cuestionamientos en relacin con su sexualidad. Actualmente carecen
de servicios en los que se trabaje este tema con ellos y que logren reconstruir
positivamente su vida sexual y recuperar la autoconanza para iniciar vidas
sexuales saludables en el amplio sentido de la palabra, tal como vemos en la
siguiente cita:
[Moderador:] En el caso del soporte emocional o soporte cuando tienen una crisis de
ansiedad, como mencion el compaero, o un bajn, que lo puede tener cualquiera, hay
algn soporte?
- En el seguro no.
- Del servicio no.
- No.
- Se supone que donde se entrega TARGA se conforma un equipo multidisciplinario
que, aparte de la consejera, tambin hace la parte de soporte, clnico y psicolgico de la
persona.
100 S A L U D P B L I C A E N E L P E R
- Lo que pasa es que hay un problema general en el tema de los equipos multidisciplina-
rios, porque no estn completos. Muchas veces son incompletos.
(Grupo focal con hombres gay/bisexuales, Callao).
Hombres heterosexuales
Al analizar la escolaridad encontramos que Lima-Callao representa la zona

de mayor nivel educativo para los varones heterosexuales, pues todos repor-
tan haber asistido a la escuela. Sin embargo, casi la cuarta parte de los parti-
cipantes no logr terminarla (20.4% en Lima-Callao vs. 28.6% en las otras
ciudades). En relacin al nivel superior, Lima Metropolitana supera igual-
mente a las otras reas geogrcas con 43.7% frente a un 30.2% del resto de
la Costa, 21.9% de la Sierra y 18.4% de la Selva. Considerando al total de
hombres del grupo de heterosexuales, la mayora se encuentra trabajando y
la mitad cuenta con un seguro de salud.
En torno a la importancia del diagnstico en la vida sexual, la mitad de los

participantes en el estudio arma que al inicio el diagnstico afect sus vi-
das sexuales, pues trataron de ser cuidadosos al escoger compaero(a) se-
xual (50% en Lima-Callao vs. 58.7% en las otras ciudades), existiendo ade-
ms un 10%, en ambos grupos, que se sinti permanentemente afectado
(9.4% en Lima-Callao vs. 9.5% en otras ciudades). Sin embargo, aproxima-
damente un tercio de participantes dice que nunca se sinti afectado sexual-
mente en ambos dominios geogrcos (36% en Lima-Callao vs. 27% en las
otras ciudades). Los hombres heterosexuales relatan que, antes del diagns-
tico, su consumo de alcohol sola ser elevado, asociado frecuentemente a re-
laciones sexuales, principalmente con mujeres. Muchos de ellos sealan ha-
ber adoptado el uso del preservativo, que no utilizaban antes del diagnsti-
co, y al cual se tuvieron que acostumbrar.
La prevencin del VIH se presenta usualmente como una responsabi-
lidad compartida entre el participante y su pareja sexual (46.9% en Lima-Ca-
llao vs. 41.3% en las otras ciudades). Mencionan que la prevencin de la
transmisin del VIH con parejas estables se da mayoritariamente a travs

del condn masculino (92.9% en Lima-Callao vs. 77.4% en las otras ciuda-
des), revelando el diagnstico (85.7% en Lima-Callao vs. 51.6% en las otras
ciudades) y mediante la reduccin de la carga viral con los tratamientos anti-
rretrovirales (61.9% en Lima-Callao vs. 48.4% en las otras ciudades), no
siendo las respuestas excluyentes unas de otras.
Se reporta menos uso del condn con las parejas estables que con las
ocasionales (73.1% para Lima-Callao vs. 48.8% en las otras ciudades) y una
reduccin del nmero de parejas sexuales (38.5% para Lima-Callao vs.
29.4% para las otras ciudades). El 84.4% de participantes en Lima-Callao y
el 82.5% en las otras ciudades arman haber utilizado preservativo en su l-
tima relacin sexual, habiendo sido sta principalmente una relacin pene-
trativa con una pareja estable mujer en el caso de Lima-Callao (57.4%) y, en
el caso de las otras ciudades, mayormente una relacin con una pareja oca-
sional mujer (51.9%).
Respecto a las recomendaciones que reciben del personal de salud, un 43%

en Lima-Callao y un 69.8% en las otras ciudades maniesta haber recibido
del profesional de salud la indicacin de que pueden continuar teniendo re-
laciones sexuales como siempre; a un 26.6% de participantes en Lima-Ca-
llao y 27% en las otras ciudades les dijeron que no deberan tener hijos; o
incluso que no podan tener hijos (29.7% en Lima-Callao vs. 31.7% en las
otras ciudades). Al 9.5% en las otras ciudades y 6.3% en Lima-Callao les
recomendaron la esterilizacin, y casi al 20% en las otras ciudades fuera de
Lima se les dijo que las PVVS slo pueden casarse con alguien que tenga
VIH.
- S, lo que pasa es que mayormente les han metido la idea de que despus del diagnstico
ya estn con el virus y ya no deben de tener hijos.
- Eso era en la antigua licenciada, y la doctora tambin justamente, porque te deca ya
ahora ests con el virus, y ahora con quin se quedara tu hijo, o l tambin va a nacer con
el virus, con la infeccin, y ustedes no deben de tener
(Grupo focal con hombres heterosexuales, Ica).
Entre los servicios ofrecidos a los hombres (incluidos los hombres

gay, bisexuales y heterosexuales) se reportan proporciones menores al 15%
en la orientacin en planicacin familiar y en la atencin en examen de
prstata y proctolgico.
Mujeres
Encontramos una proporcin considerable de participantes mujeres sin

educacin escolar completa (31% en Lima-Callao vs. 44.7% en las otras ciu-
dades), y un patrn de nivel educativo menor al de la poblacin masculina
heterosexual, gay y bisexual. En el caso del seguro de salud y el trabajo, se
mantienen las proporciones halladas para las otras poblaciones (56.8% en
Lima-Callao y 62.8% en las otras ciudades), mientras que se encuentra
trabajando un 58.9% en Lima-Callao y un 63.8% en las dems ciudades.
Las mujeres indicaron que el diagnstico las afect mayormente en la elec-

cin de compaero(a) (40.7% en Lima-Callao y 26.8% en las otras ciuda-
des), en la forma de tener relaciones sexuales (23.3% en Lima-Callao y
32.4% en las otras ciudades) y en el impulso sexual (26.7% en Lima-Callao y
21.1% en las otras ciudades). Sin embargo, en una cuarta parte en Lima-Ca-
llao y en un 18.1% en las otras ciudades dijeron que nunca se sintieron afec-
tadas por esta situacin. La mayora dijo haber contrado el VIH a travs de
sus parejas estables:
Porque al menos no soy de las personas que tiene varias parejas. Y me deca por qu a
m? y quera retroceder el tiempo y acordarme de todas las cosas que pasaron () y
yo me daban ganas de matarlo, porque ah me di cuenta de que l no era la persona
que yo pensaba no?, porque l para m era mi nica pareja (Grupo focal con
mujeres, Pucallpa).
En general, ms del 90% de las parejas estables de las encuestadas co-

nocen su diagnstico. El sexo con parejas ocasionales se report en propor-
cin algo mayor en mujeres de las ciudades de fuera de Lima y Callao (10.6%
vs. 7.2% en Lima-Callao).
Los proveedores de salud prcticamente promueven el trmino de la vida

sexual de las mujeres con VIH, y les cuestionan su maternidad actual y futu-
ra. Tal como arma una de las entrevistadas, ya no me se senta un ser nor-
mal. Como se muestra en la siguiente cita, no se le entrega la cantidad de
condones que necesita, sugirindosele que las mujeres no tienen por qu te-
ner tantas relaciones sexuales, y menos si tienen VIH.
Me decan que era suciente [la cantidad de condones], e incluso que era mucho
todava. Y yo les deca: pero seorita, yo quisiera que me dieran ms, por qu a los
hombres les dan ms?, y me dijo que no, que yo no debera tener pareja (Grupo
focal con mujeres, Lima).
Al hablar con el personal de salud, las participantes recibieron mensa-

jes de varios tipos: que no pueden casarse (18.2% en Lima-Callao vs. 24.5%
en las otras ciudades), que no pueden tener hijos (41.7% en Lima-Callao vs.
39.4% en las otras ciudades), que no deberan tener hijos (33.3% en Lima-
Callao vs. 43.6% en las otras ciudades) y que tenan que someterse a la anti-
concepcin quirrgica voluntaria (AQV) (15.2% en Lima-Callao vs. 24.5%
en las otras ciudades). Los testimonios relacionados a este tema ilustran cla-
ramente los mensajes que reciben las mujeres viviendo con VIH sobre tener
hijos:
- No todos, incluso cuando naci mi primer bebito, la obstetriz fue a verlo, me fue a ver a
m y me dijo para qu has tenido un hijo? Sabes que ese hijo te va a durar solo dos
aos y de ah se te va a morir? T misma has puesto a tu hijo un cuchillo al cuello.
- Bueno, yo no he tenido hijos despus pero s profesionales, mujeres, hombres que viven
con el VIH tambin ven mal cuando una mujer con VIH sale embarazada.
- Me ligaron sin mi consentimiento.
(Grupo focal con mujeres, Ica).
- No, a m me dijeron no marido, no relaciones, no pareja, no nada, no hijo

(Grupo focal con mujeres, Lima).
Mujeres transgnero
Observamos para esta poblacin que el 10% de las participantes en Lima-

Callao report no tener DNI, mientras que en las otras ciudades esta cifra
llega al 30%. Estamos entonces frente a un problema asociado a la asigna-
cin del DNI a mujeres trans, lo cual podra dicultar su acceso a servicios
de salud.
En cuanto al nivel educativo, ms de la mitad de participantes presenta
un nivel educativo escolar incompleto (55.6% en Lima-Callao vs. 52.2% en
las otras ciudades), una proporcin bastante alta si la comparamos con lo
hallado para las otras poblaciones, pues esta presenta menor nivel de escola-
ridad completa en todos los mbitos geogrcos.
El estudio revela que el diagnstico afect inicialmente al 71.4% de las mu-

jeres trans en Lima-Callao y al 52.5% en las otras ciudades. El 10% de ellas
maniesta que esta afectacin es permanente y se relaciona sobre todo con
disminuir las parejas casuales o los clientes del trabajo sexual. Ahora bien, el
contexto de violencia en el que vive esta poblacin puede tambin exponer-
la a una vulnerabilidad mayor al VIH, como lo demuestra el siguiente testi-
monio. No obstante, esta experiencia est acompaada por una vida previa
en la que los riesgos forman parte de la cotidianeidad.
Yo no saba, pero yo le deca: mira, yo puedo hacer contigo todo lo que t quieras pero
hay que hacerlo con preservativo. No, me deca, y me mentaba la madre, me hablaba
lisuras. Y con el cuchillo que estaba en mi cuello, pues qu poda hacer. Y despus de va-
rios das me enter de que era una persona seropositiva y que haba salido de la crcel re-
cin. Y ya pues, qu voy a hacer (). Pero yo estoy [con VIH] no porque no me cuida-
ra, yo siempre me cuidaba, incluso daba charlas sobre el auto-cuidado y la prevencin.
Yo tambin me prostitua, pero me cuidaba. A m me agarr este hombre que saba que
estaba mal, y me agarr con un cuchillo, o sea, me viol. (Entrevista en profundi-
dad a mujer trans, Chimbote).
Entre las participantes con pareja estable, solo la cuarta parte en Lima-
Callao report que su pareja presentaba un seroestatus positivo, cifra simi-
lar (29.4%) a la observada en las otras ciudades. Todas las participantes de

Lima-Callao reeren conocer el seroestatus de su pareja, lo que es descono-
cido para el 23.5% de participantes de las otras ciudades. Vemos que la mi-
tad de participantes han revelado su diagnstico a la pareja en Lima-Callao,
y solo la tercera parte lo ha hecho en las otras ciudades.
La gran mayora de mujeres trans encuestadas report haber tenido
parejas sexuales ocasionales en los ltimos seis meses (87.5% en Lima-Ca-
llao vs. 76.5% fuera de Lima).
Pero s, en esas escapaditas, s de hecho debo usar el preservativo. Porque puede ser que
en una noche de discoteca, o en una noche de nuestros cinco minutos que tenemos, se le
puede ver muy hermoso, muy todo, pero puede tener alguna infeccin (). (Entrevista
en profundidad a mujer trans, Ica).
En los testimonios mostrados a continuacin se puede apreciar que el

uso del preservativo puede ser concebido como una decisin totalmente
personal que lleva a tomar decisiones sujetas a diversas circunstancias, no
necesariamente acordes con lo que la norma determina:
- S, es una decisin de nosotros el cuidarnos ya.
- Es una decisin personal.
(Grupo focal con mujeres trans, Pucallpa).
En el caso de las mujeres trans sin pareja estable, casi el 70% en Lima-
Callao y el 38.5% en otras ciudades reporta haber tenido ms de 20 parejas
sexuales en los ltimos seis meses, lo que puede estar relacionado al trabajo
sexual, ms prevalente en esta poblacin. Una proporcin elevada report
relaciones penetrativas sin proteccin en el ltimo mes (28.8% en Lima-Ca-
llao vs. 46.2% en las otras ciudades).
Encontramos que a ms del 90% de mujeres transgnero entrevistadas en

Lima-Callao, y a ms del 80% en las otras ciudades, no se les haba ofrecido
informacin para el momento en que se realiz el estudio sobre las incer-
tidumbres existentes en cuanto al uso conjunto del tratamiento con hormo-
nas femeninas y la terapia antirretroviral. Ms del 85% en Lima-Callao re-
ri no haber recibido informacin acerca de las enfermedades relativas a la

prstata y al ano (cncer prosttico y cncer rectal). El examen de prstata
fue ofrecido a solo el 4.8%, la orientacin sobre planicacin familiar al
11.1%, y el despistaje de cncer anal al 12.7% del grupo de Lima-Callao.
Discusin
La informacin aqu presentada muestra que, si bien existen algunos ele-

mentos comunes entre las cuatro poblaciones de PVVS estudiadas, hay
tambin importantes diferencias entre ellas. Estas diferencias se reeren a la
vulnerabilidad que experimentan las poblaciones ms estigmatizadas, tales
como las mujeres transgnero, que reportan un menor acceso a la educacin
e, inclusive, al derecho a la identidad legal, expresada en la posesin de un
DNI; la necesidad de servicios ms amigables y cercanos para la poblacin
gay; y la menor escolaridad de las mujeres afectadas, que sugiere que, entre
ellas, una menor educacin puede incrementar su vulnerabilidad. Asimis-
mo, en todas las poblaciones la vida sexual cambia despus del diagnstico
en relacin con la eleccin de pareja, el uso del condn y la comunicacin
del diagnstico. En este ltimo aspecto predomina la pregunta de cmo y a
quin revelar la situacin. Aun cuando es ms frecuente hacerlo a una pareja
estable, persisten problemas a la hora de confrontarse con una pareja sexual
seronegativa. En relacin con el preservativo, aunque todas las poblaciones
reeren que lo utilizan luego del diagnstico, se ha reportado una frecuencia
elevada de relaciones sexuales sin proteccin. En el caso de la poblacin de
hombres heterosexuales, parece darse un uso de condones con las parejas
eventuales, pero no con las parejas estables del sexo femenino. En esta mis-
ma poblacin, vivir con VIH supone una experiencia de fragilidad corpo-
ral (Connell, 1997; Grimberg, 2009) que contradice la construccin de la
masculinidad caracterizada por la fuerza fsica, la iniciativa sexual y el con-
trol, que son afectadas por las sensaciones de debilidad, cansancio y temor
de vivir con VIH, y que colocan a estos hombres en una posicin en la que
deben replantear su sexualidad bajo el marco de su propia identidad mas-
culina.
Particularmente en el caso de las mujeres, el limitado discurso de la

prevencin positiva tiene connotaciones que les otorgan a ellas la mayor
parte del peso de la responsabilidad del cuidado. Las mujeres son vistas co-
mo responsables de no reinfectarse y de no infectar a otros, particularmente
a sus hijos. Por otro lado, en el caso de la poblacin trans, es evidente una
vulnerabilidad caracterizada, entre muchos otros aspectos, por su exposi-
cin a un maltrato constante, tanto por su identidad de gnero como por de-
dicarse al trabajo sexual. Segn maniestan, muchas no estaran usando
preservativos con sus parejas eventuales.
En relacin con los servicios de salud, existen necesidades de salud
que no se cubren para todas la poblaciones. Persiste una velada condena a
las PVVS por su capacidad de transmitir el virus, que en el caso de las muje-
res las confronta con la pareja y les cuestiona sus opciones de maternidad
actuales y futuras. A la poblacin trans, por otro lado, no se le ofrece infor-
macin sobre casi ningn tema de salud sexual ajeno al VIH, incluyendo el
cncer de prstata o el cncer anal. A las dems poblaciones no se les ofrece
orientacin ni apoyo sobre los problemas emocionales que ocasiona el te-
ner VIH, con sus especicidades.
En vista de estos hallazgos, podemos formular algunas recomendacio-
nes para la accin. En principio, en los servicios para PVVS se podran
abordar diversos temas de maneras ms amigables y plantear alternativas en
la atencin y consejera para las diferentes poblaciones. Por ejemplo: hor-
monas, cuerpo y TARGA en la poblacin trans. Asimismo, es necesario tra-
bajar los aspectos relativos a salud sexual y reproductiva y VIH conjunta-
mente con la poblacin afectada, aunque con un enfoque renovado y actua-
lizado, e iniciar discusiones sobre las nuevas tecnologas de prevencin (por
ejemplo, efectos preventivos del tratamiento y prolaxis pre-exposicin).
Respecto al involucramiento de diversas instancias del sector pblico, se ne-
cesita avanzar hacia un enfoque multisectorial comprometiendo el apoyo de
otros organismos y ministerios sociales (MIMP, MIDIS, gobiernos regiona-
les, etc.).
De lo anterior se desprende que debemos avanzar hacia un enfoque in-
tegral de la salud, involucrando a la Direccin de Promocin de la Salud del
MINSA en las acciones, dentro de una perspectiva de derechos humanos
(entre ellos los derechos sexuales y reproductivos), incluyendo adecuada in-

formacin y apoyo en relacin con la orientacin sexual y la identidad de g-
nero. En cuanto a los servicios, es claro que se necesita incorporar dentro de
la norma de atencin integral un paquete mnimo de servicios de salud se-
xual y reproductiva para PVVS, que abarque aspectos ms all del TARGA y
que est disponible de manera rutinaria dentro del itinerario de atencin de
los usuarios. Dicho paquete de servicios debera incluir: atencin psicolgi-
ca, orientacin nutricional, prevencin de otras enfermedades y, en el caso
de las mujeres trans, supervisin en procedimientos de transformacin del
cuerpo y uso de hormonas. Finalmente, es necesario asegurar los recursos y
la infraestructura para que profesionales y centros de atencin puedan po-
ner en marcha estas recomendaciones.
Anderson, T. (2004). Expanding the boundaries of positive prevention program-

mes: National Association of People with AIDS (NAPWA). En 4ta Conferen-
cia Anual CAPS, San Francisco. Disponible en: http://hivinsite.ucsf.edu/
InSite?page=cfcaps2004-01 (Acceso: 15/7/2014).
Cceres, Carlos F. & Mendoza, W. (2009). The national response to the HIV/AIDS
epidemic in Peru: accomplishments and gaps --a review. Journal of Acquired
Immune Deciency Syndromes. vol. 51 (Supl. 1), pp. S60-66.
Centers for Disease Control and Prevention - CDC (2003). Advancing HIV pre-
vention: new strategies for a changing epidemic. Atlanta: CDC.
Connell, Robert W. (1997). La construccin social de la masculinidad. En T. Valdes
& J. Olavarra (editores), Masculinidad/es: poder y crisis (pp. 31-48). Santiago de
Chile: Isis-FLACSO.
Glaser, Barney G. & Strauss, Anselm L. (1967). The discovery of grounded theory:
strategies for qualitative research. Chicago: Aldine.
Global Network of People Living with HIV - GNP+ (2009). Salud, dignidad y
prevencin positivas: informe de la consulta tcnica, del 27 al 28 de abril de
2009, Hammamet, Tnez. Amsterdam: GNP+; UNAIDS.
(2011). Salud, Dignidad y Prevencin Positivas: un marco de polticas.
Amsterdam: GNP+.
Grimberg, Mabel (2002). VIH-Sida, vida cotidiana y experiencia subjetiva: una revi-
sin conceptual de las dimensiones de vivir con VIH. Cuadernos Mdico Sociales,
vol. 82, pp. 43-59.
(2009). Sexualidad, experiencias corporales y gnero: un estudio etnogrco

entre personas viviendo con VIH en el rea Metropolitana de Buenos Aires,
Argentina. Cadernos de Sade Pblica, vol. 25, no. 1, pp. 133-141.
Ministerio de Salud del Per, Direccin General de Epidemiologa - MINSA-DGE
(2014). Situacin del VIH/Sida en el Per. Boletn Epidemiolgico Mensual, abril.
Salazar, Ximena; Villayzn, Jana; Silva Santisteban, A. & Cceres, Carlos (2010). Las
personas trans y la epidemia del VIH/Sida en el Per: aspectos sociales y epi-
demiolgicos. Lima: IESSDEH-UPCH; ONUSIDA; AMFAR.
Sontag, Susan (2003). La enfermedad y sus metforas. El Sida y sus metforas. Bue-
nos Aires: Taurus.
110
Fotografa: David Snyder.

Asociacin entre el virus del papiloma 111
humano y el virus linfotrpico

de clulas T humanas en
mujeres indgenas
de la Amazona
peruana1
Magaly M. Blas2*, Isaac E. Alva2*, Patricia J. Garca2,

Csar Crcamo2, Silvia M. Montano3, Ricardo Muante4 y Joseph R. Zunt5
Introduccin
Los virus humanos estn asociados con aproximadamente el 10 a 15% de

los tumores malignos humanos en todo el mundo, o aproximadamente con
1.3 millones de casos nuevos de cncer cada ao (Martin & Gutkind, 2008).
El cncer cervical es el segundo cncer ms comn en mujeres en todo el
mundo y la principal causa de muerte por cncer en mujeres en el Per (De
Sanjose et al., 2007; Parkin et al., 2001; WHO/ICO, 2010). La causa del
cncer de cuello uterino es la infeccin por el virus del papiloma humano
(VPH), un virus que se transmite principalmente a travs de las relaciones
sexuales (Beutner & Tyring, 1997; Moscicki et al., 2001; Walboomers et al.,
1999). La prevalencia del VPH en el Per es de 7.5% entre las mujeres con
citologa normal (WHO/ICO, 2010).
Ciertos genotipos de VPH son oncognicos. Estos tipos de alto riesgo
estn asociados con el desarrollo de cncer de cuello uterino y de neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) fase 3, un precursor del cncer cervical invasivo
1 Este artculo fue traducido y tomado de: Blas, M. M.; Alva, I. E.; Garca, P. J.; Crcamo,
C.; Montano, S. M. et al. (2012). Association between Human Papillomavirus and
Human T-Lymphotropic Virus in indigenous women from the Peruvian Amazon. PLoS
ONE, vol. 7, no. 8, e44240.
2 Unidad de Epidemiologa, VIH y ETS, FASPA, UPCH.
3 U. S. Naval Medical Research Unit No. 6 (NAMRU-6), Lima, Per.
4 Direccin Regional de Salud de Ucayali, Ministerio de Salud del Per.
5 Departamento de Epidemiologa de la Escuela de Salud Pblica y Medicina Comunita-
ria, y departamentos de Medicina, Neurologa y Salud Global de la Escuela de Medicina,
Universidad de Washington, Seattle, Estados Unidos de Amrica.
* Estos autores contribuyeron de manera equitativa en este proyecto.
Autora para correspondencia: M. Blas. E-mail: magaly.blas@upch.pe
(Cogliano et al., 2005). En general, la presencia de alteraciones en la inmuni-

dad del husped (como la asociada con la infeccin por VIH) permite la
persistencia del VPH de alto riesgo y por lo tanto aumenta el riesgo para el
desarrollo de NIC (Ahdieh et al., 2000; Duerr et al., 2001; Ellerbrock et al.,
2000; Snijders et al., 2006; Wright et al., 1994).
El VIH y el virus linfotrpico de clulas T humanas (HTLV) son retro-
virus oncognicos que afectan las clulas T CD4+, que desempean un
papel en el control de la infeccin por VPH (Blattner, 1999; Gallo, 2002). El
VIH se correlaciona con la progresin de la infeccin por VPH asintomti-
ca a cncer de cuello uterino (Duerr et al., 2001; Ellerbrock et al., 2000;
Wright et al., 1994). Desconocemos si esta correlacin tambin se produce
con el HTLV. La posible asociacin entre las infecciones por HTLV y VPH
probablemente ha recibido poca atencin porque la infeccin por HTLV es
endmica principalmente en lugares de recursos limitados (Gallo, 2002).
El HTLV infecta de 10 a 20 millones de personas en todo el mundo y
es endmica en el sur de Japn, el Caribe, las islas de Melanesia, el Medio
Oriente, Amrica Central, frica del Sur y Amrica del Sur (Carneiro-Proie-
tti, Catalan-Soares & Proietti, 2002; Fujiyoshi et al., 1999; Vrielink &
Reesink, 2004). En los 13 pases de Sudamrica se ha informado de la pre-
sencia de la infeccin por HTLV. Las prevalencias ms altas por HTLV en la
poblacin general se han reportado en Brasil, Colombia y Per (Proietti &
Carneiro-Proietti, 2006). Un estudio del 2007 encontr una zona endmica
de infeccin por HTLV en la regin en que vive el grupo Shipibo-Konibo,
una etnia amaznica del Per (Alva et al., 2012).
Hasta donde sabemos, no ha habido reportes acerca de la asociacin
entre las infecciones por VPH y HTLV. Examinar la asociacin entre estos
dos virus podra permitir la identicacin de una poblacin de mujeres en
mayor riesgo de desarrollar cncer de cuello uterino. Los objetivos de este
estudio fueron determinar la asociacin entre la infeccin por HTLV y: (i) la
infeccin por cualquier tipo de VPH, y (ii) la infeccin por VPH de alto ries-
go.
Asociacin entre el VPH y el HTLV en mujeres indg enas de la Amazona 113
Mtodos
tica del estudio
Este estudio y su respectivo protocolo fueron aprobados por los comits de

tica de la Universidad de Washington en Seattle, de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia y de la Unidad de Investigacin Mdica Naval de los
EE.UU. N 6 (NAMRU-6) en Lima, Per. Todas las participantes propor-
cionaron un consentimiento informado por escrito antes de su participa-
cin en el estudio.
Diseo del estudio
Entre julio del 2010 y febrero del 2011 se realiz un estudio transversal en-
tre las mujeres de las comunidades Shipibo-Konibo que tenan entre 15 y 39
aos de edad y vivan en dos comunidades de Lima, capital del Per, o en 22
comunidades Shipibo-Konibo que se encuentran a cuatro horas en auto o
en bote desde la ciudad de Pucallpa en la selva peruana. Las mujeres Shipi-
bo-Konibo sexualmente activas y con infeccin por HTLV-1 o HTLV-2,
junto con dos controles apareados por comunidad (mujeres Shipibo-Koni-
bo sexualmente activas y sin HTLV) fueron posteriormente tamizadas para
ADN de VPH, citologa cervical convencional e infeccin por VIH. Deni-
mos a las mujeres como pertenecientes a la etnia Shipibo-Konibo si tenan
al menos una de las siguientes caractersticas: 1) se autoidenticaban como
Shipibo-Konibo, 2) hablaban el idioma Shipibo-Konibo, o 3) si al menos
uno de los padres perteneca a la etnia Shipibo-Konibo.
Visitas a las comunidades
En nuestro estudio, establecimos primero comits asesores comunitarios

(CACs) en Lima y en Ucayali. El objetivo de estos CACs fue obtener aseso-
ramiento sobre cmo involucrar a las comunidades en el proyecto y recibir
retroalimentacin sobre los procedimientos del estudio. Estos CACs inclu-
yeron a lderes de las comunidades involucradas en el estudio, personal clave
del programa de salud indgena de la Asociacin Intertnica de Desarrollo
de la Selva Peruana (AIDESEP), personal del Ministerio de Salud y miem-
bros de organizaciones no gubernamentales que trabajan con los pueblos

indgenas.
Despus de recibir retroalimentacin de los CACs, iniciamos las visitas
a las comunidades. Las visitas del estudio fueron divididas en dos fases. En
la primera fase, visitamos al jefe de cada comunidad seleccionada para el
proyecto. Los jefes que estuvieron de acuerdo en permitir que sus respecti-
vas comunidades participen en el estudio rmaron un consentimiento in-
formado. Luego realizamos un censo de cada comunidad para identicar a
las mujeres que cumplan los criterios de inclusin. Luego nos acercamos de
forma individual a las casas de todas las mujeres elegibles para evaluar su in-
ters en participar en el estudio. Si las participantes tenan al menos 18 aos,
o entre 15 y 17 aos de edad, eran casadas o convivientes por dos aos o
ms, y estaban de acuerdo en participar, se les invitaba a participar y les pe-
damos que rmen un consentimiento informado. Las dems mujeres elegi-
bles entre 15 y 17 aos rmaron un asentimiento y uno de sus padres o tutor
legal rmaron un consentimiento informado. Posteriormente, se les admi-
nistr un cuestionario y les tomamos una muestra de sangre venosa para la
prueba de HTLV.
Aproximadamente dos meses despus de la primera visita, realizamos
una segunda visita a las comunidades para entregar los resultados de las
pruebas de HTLV. Durante esta visita, seleccionamos a todas las mujeres
que dieron positivo para HTLV, y por cada una de ellas seleccionamos al
azar a dos mujeres sin HTLV de la misma comunidad. Despus de que estas
participantes rmaron un segundo consentimiento informado, una obste-
triz les realiz a cada una de ellas un examen del cuello uterino con espculo,
recogi una muestra del cuello uterino con un hisopo de polister, tom una
muestra con una esptula de Ayre, y obtuvo una muestra con cytobrush pa-
ra citologa. Los hisopos de polister se colocaron en un tubo criognico de
4.5 ml que contena 1 ml de Medio de Transporte de Muestras (STM, Dige-
ne Corp., Gaithersburg, MD) y fueron transportados en una hielera al labo-
ratorio donde fueron almacenados a -20 C hasta su envo a la Universidad
de Washington. Las pruebas de Papanicolaou se jaron con etanol al 96%
durante al menos 15 minutos y luego se colocaron en cajas especiales antes
de su envo a Lima. Las muestras de sangre almacenadas de todas las partici-
pantes seleccionadas para la segunda fase del estudio fueron tamizadas para
VIH.
Referimos a todas las mujeres con resultados citolgicos anormales a
colposcopa y les ofrecimos tratamiento gratuito, cuando era indicado. Las
mujeres que dieron positivo a la prueba de VIH fueron remitidas al Ministe-
rio de Salud, donde se proporciona gratuitamente el tratamiento antirretro-
viral de gran actividad.
Encuesta
Durante la primera y la segunda visita, realizamos una encuesta en la que re-

colectamos datos sobre las caractersticas demogrcas de las participantes,
comportamientos de riesgo para infecciones de transmisin sexual (ITS),
historia de ITS, consumo de tabaco, consumo de drogas y alcohol, paridad,
aborto, uso de anticonceptivos, historia previa de Papanicolaou, historia de
anormalidades cervicales, conocimientos sobre el VPH y su disposicin a
vacunarse contra este virus, factores de riesgo para la adquisicin de HTLV
e historia de sntomas relacionados con HTLV. La encuesta se hizo en espa-
ol, ya que en estudios anteriores los investigadores identicaron que la ma-
yora de las mujeres menores de 40 aos que viven en esa zona hablaban es-
paol. Antes de iniciar el proyecto, piloteamos la encuesta para evaluar la
comprensin del lenguaje y la interpretacin correcta de las preguntas.
Herramienta de recoleccin de datos
La informacin de las encuestas fue recolectada a travs EpiSurveyor m-

6
vil , una aplicacin basada en telefona mvil para la recoleccin de datos en
encuestas de campo. Con esta aplicacin, la entrevistadora era capaz de lle-
nar la encuesta con una interfaz para anotar y cliquear. Algunos elementos
de la encuesta incluyeron casillas de vericacin, entradas numricas y listas
de seleccin para facilitar la entrada de datos. Una vez que los datos fueron
recogidos en el telfono celular en las comunidades, el personal del estudio
6 EpiSurveyor: Mobile Data Collection Made Simple. http://www.episurveyor.org (Ac-

ceso: 1/2/2012).
volva a la ciudad y enviaba la informacin a travs de WiFi o por medio de

una tarjeta de memoria del telfono directamente a la base de datos.
Tcnicas de laboratorio
Prueba de HTLV
Las pruebas de HTLV se realizaron en el NAMRU-6 del Per. Las pruebas

de anticuerpos contra HTLV-1 y -2 se realizaron mediante ELISA (Viro-
nostika, Carolina del Norte) con una prueba de Western blot conrmatoria
(HTLV-1/2 Blot 2.4, Genelabs Diagnostics, Singapur). Consideramos que
una mujer era HTLV-1 seropositiva si la prueba de ELISA era positiva y el
Western blot conrmatorio revelaba bandas que representan gag (p24, p19),
gp46, y dos protenas env (GD21 y rgp 46-I); y se la consideraba HTLV-2
positiva si la prueba de ELISA era positiva y la prueba conrmatoria de
Western blot revelaba bandas que representan p24, GD21 y rgp46-II. Si las
protenas gag y env estaban ausentes, pero otras bandas especcas de
HTLV, tales como p53 o p19 estaban presentes, el resultado se tomaba co-
mo indeterminado. Las participantes con resultados indeterminados se ex-
cluyeron del anlisis.
Prueba de VPH
Para la deteccin del VPH empleamos una prueba de linear array (Roche
Molecular Systems). Para la preparacin del ADN del VPH, las muestras
fueron digeridas con 20 mg/ml de proteinasa K durante 1 a 2 horas a 37 C.
Por cada muestra, usamos 2,400 ul para aislar el ADN siguiendo el proto-
colo del fabricante (Mini Kit QIAamp DNA Blood, Ciencias Qiagen,
Gaithersburg, MD). A continuacin, cada muestra de ADN fue amplicada
utilizando los cebadores de consenso de VPH L1 MY09, MY11 y HMB01 y
los cebadores de -globina PC04 y GH20. Cinco ul de productos de PCR
fueron punteados en ltros de nylon y sondeados con sondas de -globina
con etiquetas de biotina y sondas genricas de VPH. Las muestras negativas
para la -globina se consideraron insucientes para las pruebas de ADN del
VPH.
Las muestras que dieron positivo por la sonda genrica de VPH fueron
tipicadas utilizando la prueba de line-blot desarrollada por Roche Diagnos-
tics. Esta prueba reconoce 37 tipos individuales del VPH: tipos de alto ries-
go, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51-53, 56, 58, 59, 66-68, 73, 82, e IS39; y ti-
pos de bajo riesgo, 6, 11, 40, 42, 54, 55, 61, 62, 64, 69-72, 81, 83, 84 y
CP6108. Para el anlisis de la infeccin por VPH de alto riesgo, se incluye-
ron los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66, tal como fue de-
nido durante la reunin de la Agencia Internacional para la Investigacin
sobre el Cncer en el ao 2005 (Cogliano et al., 2005).
Citologa
Las lminas con muestras citolgicas de cuello uterino fueron enviadas a un

citopatlogo en Lima para su evaluacin por citologa convencional. La
presencia de clulas endocervicales o de metaplasia se calic de acuerdo a
los criterios de Bethesda 2001 (Davey, 2003).
Prueba del VIH
Se utiliz un inmunoensayo enzimtico (EIA) de cuarta generacin para de-

tectar anticuerpos IgG e IgM contra VIH-1/2 o antgeno p24 del VIH-1
(Genscreen ULTRA VIH Ag-Ac, Bio-Rad). Las muestras positivas fueron
conrmadas por Western blot.
Mtodos estadsticos
Usamos un modelo lineal generalizado, apareado por comunidad de resi-

dencia, para evaluar la asociacin entre el HTLV y (i) la infeccin por VPH
de cualquier tipo, (ii) la infeccin por VPH de alto riesgo, (iii) las anomalas
citolgicas del cuello uterino, y (iv) la presencia de una lesin intraepitelial
escamosa de bajo grado (LSIL) o una lesin mayor. Las estimaciones de ra-
zones de prevalencia (RP) se ajustaron por edad, educacin, edad de la pare-
ja sexual, nmero de parejas sexuales en los ltimos 12 meses, y uso del con-
dn en la ltima relacin sexual. Los anlisis se realizaron utilizando Stata
(v8.0; StataCorp, College Station, TX).
Resultados
Entre agosto del 2010 y febrero del 2011, identicamos a 1,460 mujeres. De
ellas, 1,402 estuvieron de acuerdo en realizarse las pruebas de tamizaje para
HTLV. De estas mujeres, 149 no eran Shipibo-Konibo (13 eran Ashninka,
tres Awajn, una Cashinahua, una Isconahua, una Lamista, dos Machiguen-
ga, seis Sharanahua, una Shawi, dos Yanesha, 11 Yines, una quechua andina,
y 107 mestizas) y fueron excluidas del anlisis. De las 1,253 mujeres Shipibo-
Konibo elegibles, 74 (5.9%) dieron positivo para HTLV-1, 47 (3.8%) para
HTLV-2, y 4 (0.3%) tuvieron resultados indeterminados. De las 121 muje-
res Shipibo-Konibo HTLV-1 o -2 positivas, se excluy a las siguientes de la
prueba del VPH: cuatro mujeres que no eran sexualmente activas, 11 que
emigraron a otras comunidades entre la visita de tamizaje para HTLV y la
visita de tamizaje de VPH cervical, dos que no estaban de acuerdo con la
realizacin del examen ginecolgico, y dos que no tuvieron controles en su
comunidad. Este anlisis incluye a 62 (60.8%) mujeres HTLV-1 positivas,
40 (39.2%) mujeres HTLV-2 positivas y 205 mujeres HTLV negativas que
se sometieron a la prueba de VPH, Papanicolaou y a la prueba del VIH. Tres
de estas mujeres dieron positivo para la infeccin por VIH (dos mujeres con
VIH fueron negativas para HTLV y una fue positiva para HTLV-2). Estas
mujeres fueron incluidas en el anlisis.
Las mujeres infectadas con HTLV tuvieron mayor probabilidad de te-
ner ms edad y menor nivel educativo que las mujeres sin HTLV (Tabla 1).
Las mujeres infectadas con HTLV tambin tuvieron mayor probabilidad de
tener un compaero sexual, ya sea joven o de la misma edad, y de no haber
utilizado preservativos durante su ltima relacin sexual, en comparacin
con las participantes sin HTLV.
Tras ajustar por posibles factores de confusin, se observ una asocia-
cin entre la infeccin por HTLV-1 o -2 y la presencia de infeccin por
VPH de cualquier tipo. Existe la posibilidad de confusin residual por el n-
mero de parejas sexuales durante toda la vida, ya que solo ajustamos por el
nmero de parejas sexuales en los ltimos 12 meses. Encontramos una aso-
ciacin no signicativa entre las infecciones por HTLV-1 o -2 y la presencia
de infeccin por VPH de alto riesgo, anormalidades citolgicas cervicales o
presencia de LSIL o lesiones mayores en el cuello del tero (Tabla 2).
Tabla 1. Caractersticas demogrcas y comportamiento sexual entre

mujeres con y sin infeccin por HTLV.
HTLV-1 o HTLV
RP
Variable -2 Positivo Negativo P
(IC 95%)
(n = 102) (n = 205)
Edad en aos (promedio, desviacin estndar) 28.3 (6.9) 26.0 (6.7) 1.03 (1.02-1.05) <0.001
Puede leer 98 (96.1%) 198 (96.6%) 0.91 (0.44-1.89) 0.80
Educacin primaria o menos 38 (37.3%) 50 (24.4%) 1.48 (1.01-2.16) 0.04
Casada/conviviente 79 (77.5%) 155 (75.6%) 1.07 (0.82-1.40) 0.61
Edad de la primera relacin sexual (promedio, DE) 14.8 (1.56) 15.1 (1.64) 0.99 (0.95-1.02) 0.50
Edad del primer embarazo (promedio, mn.-mx.) 16.8 (12-25) 17.3 (12-30) 0.96 (0.89-1.03) 0.28
Actualmente embarazada 16 (15.7%) 29 (14.2%) 1.08 (0.79-1.49) 0.62
Nmero de parejas sexuales durante los ltimos
12 meses (promedio, desviacin estndar) 1.10 (0.70) 1.03 (0.48) 1.16 (0.88-1.53) 0.28
Nueva pareja sexual en los ltimos 12 meses 12 (11.9%) 20 (10.0%) 1.14 (0.67-1.93) 0.63
Recibi dinero a cambio de sexo 4 (4.0%) 7 (3.5%) 1.09 (0.54-2.20) 0.81
Alguna vez fue forzada a tener sexo 5 (4.9%) 7 (3.4%) 1.27 (0.76-2.12) 0.37
Alguna vez tuvo verrugas genitales 6 (5.9%) 6 (2.9%) 1.54 (0.83-2.86) 0.18
ltima pareja sexual no es pareja estable 8 (7.8%) 11 (5.4%) 1.29 (0.73-2.27) 0.38
Pareja sexual menor o de la misma edad vs. mayor 30 (29.7%) 35 (17.2%) 1.55 (1.102.19) 0.01
Pareja vive en otra casa 22 (21.8%) 54 (26.7%) 0.83 (0.66-1.04) 0.11
Pareja viaj en los ltimos 12 meses 49 (48.0%) 95 (46.8%) 1.03 (0.75-1.42) 0.84
Su pareja tuvo una ITS en los ltimos tres meses 0 (0) 6 (3.0%) * 0.18
Us condn en su ltima relacin sexual 3 (3.0%) 24 (11.8%) 0.31 (0.12-0.85) 0.02
Su pareja tena otra pareja
S 31 (30.7%) 61 (30.1%) 1.00
No 20 (19.8%) 46 (22.7%) 0.90 (0.58-1.39) 0.64
No s 50 (49.5%) 96 (47.3%) 1.02 (0.72-1.43) 0.93
Pareja pertenece al grupo Shipibo-Konibo 84 (84.0%) 169 (83.3%) 1.04 (0.76-1.41) 0.81
Participante trabaj en un campamento maderero 6 (5.9%) 7 (3.4%) 1.41 (0.79-2.52) 0.24
Fuma actualmente 5 (4.9%) 6 (2.9%) 1.39 (0.86-2.22) 0.18
* RP no puede ser calculada debido a la presencia de celdas vacas. Los valores de P fueron calculados usando la prueba
exacta de Fisher.
Tabla 2. Asociacin entre la infeccin por HTLV-1 o -2 y la infeccin

por VPH y anormalidades citolgicas en las
mujeres de la etnia Shipibo-Konibo.
HTLV HTLV-1 o -2 Infeccin HTLV-1 o -2

Negativo Positivo RP (95%CI)
(n = 205) (n = 102)
Crudo Ajustado*
Infeccin por cualquier
60 (29.3%) 37 (36.3%) 1.23 (0.91-1.66) 1.42 (1.10-1.83)
tipo de VPH
Infeccin por VPH de
alto riesgo 46 (22.4%) 27 (26.5%) 1.15 (0.68-1.97) 1.35 (0.79-2.30)
Papanicolaou 24 (11.8%) 17 (16.8%) 1.30 (0.82-2.05) 1.29 (0.81-2.07)

anormal
LSIL o anormalidades
citolgicas mayores 14 (6.9%) 9 (8.9%) 1.20 (0.67-2.14) 1.38 (0.73-2.58)
* Ajustado por edad, educacin, edad de la pareja sexual, nmero de parejas sexuales en los ltimos
12 meses, y uso de condn en la ltima relacin sexual.
Incluimos a participantes que tuvieron clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado
(ASC-US), clulas escamosas atpicas no excluye HSIL (ASC-H), clulas glandulares atpicas de
signicado indeterminado (AGUS), lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), lesin
intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), carcinoma de clulas escamosas, y adenocarcinoma in
situ (AIS).
Incluimos a participantes que tenan LSIL, HSIL, carcinoma de clulas escamosas, y adenocarcino-
ma in situ.
Las mujeres con HTLV-1 tuvieron dos veces ms probabilidades de te-

ner una infeccin por VPH de cualquier tipo y de tener una infeccin por
VPH de alto riesgo que las mujeres sin HTLV (despus de ajustar por las
variables de confusin). Sin embargo, las mujeres HTLV-1 positivas tenan
una prevalencia similar de anomalas de las clulas epiteliales en el cuello
uterino o presencia de LSIL o lesiones de mayor grado que las mujeres sin
HTLV (Tabla 3).
Las mujeres con infeccin por HTLV-2 tuvieron una prevalencia simi-
lar de infeccin por VPH en comparacin con las que eran HTLV negativas
(25.0% vs. 29.3%, respectivamente; RP: 0.95, IC 95%: 0.55-1.64). Tambin
tuvieron una prevalencia similar de infeccin por VPH de alto riesgo
(18.0% vs. 22.4%; RP: 0.85, IC 95%: 0.36-2.00), de Papanicolaou anormal
(15.0% vs. 11.8%; RP: 1.33, IC 95%: 0.64-2.79), o citologa cervical con le-
sin LSIL o mayor comparada con los controles (5.0% vs. 6.9%; RP: 0.90,
IC 95%: 0.32-2.52).
Entre las mujeres con HTLV-1 o -2, el tipo de VPH de alto riesgo ms
frecuente fue VPH 16 (10.8%, n=11), seguido por el VPH 31 (5.9%, n=6),
VPH 18 (4.9%, n=5), y el VPH 52 (4.9%, n=5; Figura 1). La prevalencia de
VPH 6 fue 3.9% (n=4) y la prevalencia de VPH 11 fue de 0%. La prevalencia
combinada de VPH 16 o 18 fue de 15.7% (n=16) y la prevalencia combina-
da de VPH 6, 11, 16 o 18 fue de 16.7% (n=17).
Entre las mujeres con infeccin por HTLV-1, el tipo de VPH de alto
riesgo ms frecuente fue el VPH 16 (12.9%, n=8), seguido por el VPH 18
(6.5%, n=4), el VPH 31 (6.5%, n=4), el VPH 52 (6.5%, n=5), el VPH 53
(6.5%, n=5), y el VPH 73 (6.5%, n=4). La prevalencia de VPH 6 fue 4.8%
Tabla 3. Asociacin entre la infeccin por HTLV-1 y la infeccin

por VPH y anormalidades citolgicas en las
mujeres de la etnia Shipibo-Konibo.
HTLV HTLV-1 Infeccin por HTLV-1

Negativo Positivo RP (95%CI)
(n = 205) (n = 62)
Crudo Ajustado*
Infeccin por cualquier
60 (29.3%) 27 (43.6%) 1.60 (1.09-2.35) 2.10 (1.53-2.87)
tipo de VPH
Infeccin por VPH de
46 (22.4%) 20 (32.3%) 1.45 (0.75-2.80) 1.93 (1.04-3.59)
alto riesgo
Papanicolaou 24 (11.8%) 11 (18.0%) 1.44 (0.69-2.99) 1.39 (0.65-2.97)
anormal
LSIL o anormalidades
14 (6.9%) 7 (11.5%) 1.50 (0.68-3.33) 1.73 (0.68-4.44)
citolgicas mayores
* Ajustado por edad, educacin, edad de la pareja sexual, nmero de parejas sexuales en los ltimos
12 meses, y uso de condn en la ltima relacin sexual.
Incluimos a participantes que tuvieron clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado
(ASC-US), clulas escamosas atpicas no excluye HSIL (ASC-H), clulas glandulares atpicas de
signicado indeterminado (AGUS), lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), lesin
intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), carcinoma de clulas escamosas, y adenocarcinoma in
situ (AIS).
Incluimos a participantes que tenan LSIL, HSIL, carcinoma de clulas escamosas, y adenocarcino-
ma in situ.
(n=3) y la de VPH 11 fue 0%. La prevalencia combinada de VPH 16 o 18

fue 19.4% (n=12) y la prevalencia combinada de VPH 6, 11, 16 o 18 fue
21.0% (n=13).
Figura 1. Prevalencia de VPH de alto riesgo entre las mujeres

Shipibo-Konibo con y sin infeccin por HTLV-1 o 2.
12
11 HTLV Negativo
HTLV -1 o -2 Positivo
10
8
Prevalencia (%)
8
6
6 5 5 5 5
4 4
4 33 3
2 2 22 2 2 2 2 22 22 2
2
1 11 1 1 1
00 0 0 00 00
0
16 18 26 31 33 35 39 45 51 52 53 56 58 59 66 67 68 73 82 Is39
VPH tipo
Discusin
A nuestro entender, esta es la primera descripcin de una posible asociacin

entre las infecciones por VPH y HTLV. Las mujeres con infeccin por
HTLV-1 tuvieron mayor prevalencia de infeccin por VPH de cualquier ti-
po y por VPH de alto riesgo que las mujeres sin HTLV. La prevalencia de
VPH en mujeres con HTLV-2 fue similar a la encontrada en los controles
HTLV negativos. Entre las mujeres con HTLV-1, la prevalencia de infec-
cin por VPH de cualquier tipo fue 43.6% y la prevalencia de infeccin por
VPH de alto riesgo fue 32.3%. Estas prevalencias son ms altas que las re-
portadas en mujeres peruanas de la poblacin general (7.5% para cualquier
tipo de VPH y 12.6% para VPH de alto riesgo) (Almonte et al., 2011;
WHO/ICO, 2010) y sorprendentemente similares a las prevalencias en tra-
bajadoras sexuales peruanas (50.6% de las trabajadoras sexuales tuvieron
infeccin por VPH de cualquier tipo y 35.6% por VPH de alto riesgo)
(Brown et al., 2012; Montano et al., 2011).
La mayor prevalencia de infeccin por VPH entre mujeres infectadas

con HTLV-1 podra deberse a una mayor incidencia de la infeccin por
VPH entre las mujeres HTLV-1 positivas o a una mayor duracin de la in-
feccin en estas mujeres. Una mayor incidencia tambin podra ser el resul-
tado de que ambos virus comparten la misma va de transmisin (sexual),
aunque el HTLV-2 se transmite tambin a travs de relaciones sexuales y no
se asoci a mayor prevalencia del VPH (Gallo, 2002). No pudimos ajustar la
estimacin de razn de prevalencia por el nmero de parejas sexuales du-
rante toda la vida, por lo que la posibilidad de confusin residual permane-
ce. En comparacin con el HTLV-2, es ms probable que la infeccin por
HTLV-1 produzca sntomas clnicos tales como mielopata asociada a
HTLV y leucemia/linfoma de clulas T en adultos (mediante la disfuncin
de linfocitos T). Como la funcin de las clulas T es importante para con-
trolar la infeccin por VPH, la relativa disfuncin de linfocitos T en las mu-
jeres con HTLV-1 (ninguna tuvo enfermedad asociada a HTLV-1 clnica-
mente evidente) podra modular la persistencia de la infeccin por VPH
(Spalton & Nicholson, 1991).
No hemos detectado una asociacin entre la infeccin por HTLV y
anormalidades citolgicas cervicales. Es importante mencionar que nues-
tro estudio no tuvo poder para detectar esta asociacin. Un estudio de casos
y controles realizado en Mxico, que compar mujeres con y sin cncer de
cuello uterino tampoco detect una asociacin entre la infeccin por
HTLV y el cncer cervical (Gngora-Biachi et al., 1997). En contraste, un
estudio realizado en Japn que compar mujeres con carcinoma de cuello
uterino con controles basados en la poblacin, sanos, de la misma edad, en-
contr que la infeccin por HTLV-1 se asoci con casi tres veces mayor
riesgo de carcinoma de cuello del tero en pacientes menores de 59 aos y
con siete veces mayor riesgo de carcinoma vaginal en mujeres de todas las
edades (Miyazaki et al., 1991).
Si el HTLV aumenta el riesgo de cncer de cuello uterino, es probable-
mente a travs de la infeccin por VPH. Dos estudios de casos y controles
hospitalarios en Jamaica, que evaluaron si la infeccin por HTLV aumenta-
ba el riesgo de cncer de cuello uterino independientemente de la infeccin
por VPH, no encontraron ninguna asociacin (Castle et al., 2003; Strickler et
al., 1995). En el estudio de Strickler et al. (1995), las mujeres con NIC-3 o
cncer invasivo no tuvieron ms probabilidad de tener una infeccin por
HTLV-1 que otras mujeres ya sea con NIC-1, atipia coiloctica, clulas esca-
mosas atpicas de signicado indeterminado o patologa cervical benigna.
En el estudio realizado por Castle et al. (2003), las mujeres con NIC-3 o cn-
cer no tuvieron ms probabilidades de tener infeccin por HTLV-1 que las
mujeres con NIC-1.
El HTLV ha sido asociado tambin con verrugas genitales extensas.
Radja & Lau (2004) reportaron dos casos de condilomatosis graves asocia-
dos con la infeccin por HTLV-1 en las mujeres caribeas y ghanesas que
viven en el Reino Unido. En nuestro estudio, no hemos encontrado una
asociacin entre la infeccin por HTLV y el reporte de verrugas genitales.
Otro estudio report una asociacin entre HTLV y cervicitis; en un estudio
realizado por Zunt et al. (2002) con trabajadoras sexuales peruanas, el tax del
ADN de HTLV se asoci con la presencia de 30 clulas polimorfonu-
cleares en el moco cervical por cada campo microscpico de 100 X y con la
presencia de secreciones cervicales.
Nuestro estudio tiene algunas potenciales limitaciones: 1) la naturaleza
transversal de este estudio no permite determinar la relacin temporal entre
la infeccin por HTLV y VPH, y 2) la inclusin de casos prevalentes de in-
feccin por VPH signica que cualquier asociacin con HTLV puede de-
berse a una mayor incidencia o mayor duracin de la infeccin.
En conclusin, la infeccin por HTLV-1 se asoci con una mayor pre-
valencia de infeccin por VPH de cualquier tipo y con infeccin por VPH
de alto riesgo. Los estudios futuros podran evaluar la persistencia de la in-
feccin por VPH de alto riesgo, as como la incidencia de cncer de cuello
uterino en mujeres HTLV-1 positivas. Estos estudios podran tener impor-
tantes implicancias para determinar si se debe enfatizar la vacunacin con-
tra el VPH en mujeres infectadas con HTLV-1.
Ahdieh, L.; Munoz, A.; Vlahov, D.; Trimble, C. L.; Timpson, L. A. et al. (2000).
Cervical neoplasia and repeated positivity of human papillomavirus infection
in human immunodeciency virus-seropositive and -seronegative women.
American Journal of Epidemiology, vol. 151, pp. 1148-1157.
Almonte, M.; Ferreccio, C.; Gonzales, M.; Delgado, J. M.; Buckley, C. H. et al.
(2011). Risk factors for high-risk human papillomavirus infection and cofac-
tors for high-grade cervical disease in Peru. International Journal of Gynecological
Cancer, vol. 21, pp. 1654-1663.
Alva, I. E.; Orellana, E. R.; Blas, M. M.; Bernabe-Ortiz, A.; Cotrina, A. et al. (2012).
HTLV-1 and -2 infections among ten indigenous groups in the Peruvian
Amazon. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene [en prensa].
Beutner, K. R. & Tyring, S. (1997). Human papillomavirus and human disease. The
American Journal of Medicine, vol. 102, pp. 9-15.
Blattner, W. A. (1999). Human retroviruses: their role in cancer. Proceedings of the
Association of American Physicians, vol. 111, pp. 563-572.
Brown, B.; Blas, M. M.; Cabral, A.; Byraiah, G.; Guerra-Giraldez, C. et al. (2012).
Human papillomavirus prevalence, cervical abnormalities, and risk factors
among female sex workers in Lima, Peru. International Journal of STD &
AIDS, vol. 23, no. 4, pp. 242-247.
Carneiro-Proietti, A. B.; Catalan-Soares, B. & Proietti, F. A. (2002). Human T cell
lymphotropic viruses (HTLV-I/II) in South America: should it be a public
health concern? Journal of Biomedical Science, vol. 9, pp. 587-595.
Castle, P. E.; Escoffery, C.; Schachter, J.; Rattray, C.; Schiffman, M. et al. (2003).
Chlamydia trachomatis, herpes simplex virus 2, and human T-cell lympho-
trophic virus type 1 are not associated with grade of cervical neoplasia in Ja-
maican colposcopy patients. Sexually Transmitted Diseases, vol. 30, pp. 575-580.
Cogliano, V.; Baan, R.; Straif, K.; Grosse, Y.; Secretan, B. et al. (2005). Carcinogeni-
city of human papillomaviruses. The Lancet Oncology, vol. 6, pp. 204.
de Sanjose, S.; Diaz, M.; Castellsague, X.; Clifford, G.; Bruni, L. et al. (2007).
Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillo-
mavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. Lancet Infec-
tious Diseases, vol. 7, pp. 453-459.
Duerr, A.; Kieke, B.; Warren, D.; Shah, K.; Burk, R. et al. (2001). Human papilloma-
virus-associated cervical cytologic abnormalities among women with or at
risk of infection with human immunodeciency virus. American Journal of
Obstetrics & Gynecology, vol. 184, pp. 584-590.
Davey, D. D. (2003). Cervical cytology classication and the Bethesda System. The
Cancer Journal, vol. 9, pp. 327-334.
Ellerbrock, T. V.; Chiasson, M. A.; Bush, T. J.; Sun, X. W.; Sawo, D. et al. (2000).
Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV-infected wo-
men. The Journal of the American Medical Association, vol. 283, pp. 1031-1037.
Fujiyoshi, T.; Li, H. C.; Lou, H.; Yashiki, S.; Karino, S. et al. (1999). Characteristic
distribution of HTLV type I and HTLV type II carriers among native ethnic
groups in South America. AIDS Research and Human Retroviruses, vol. 15, pp.
1235-1239.
Gallo, R. C. (2002). Human retroviruses after 20 years: a perspective from the past
and prospects for their future control. Immunological Reviews, vol. 185, pp. 236-
265.
Gngora-Biachi, R. A.; Gonzlez-Martnez, P.; Castro-Sansores, C. & Bastarra-
chea-Ortiz, J. (1997). Infeccin por virus linfotrpico de clulas T humanas
tipo I/ii en pacientes con cncer cervicouterino de la pennsula de Yucatn,
Mxico. Ginecologa y Obstetricia de Mxico, vol. 65, no. 4, pp. 141-144.
Martin, D. & Gutkind, J. S. (2008). Human tumor-associated viruses and new
insights into the molecular mechanisms of cancer. Oncogene, vol. 27 (Supl. 2),
pp. S31-42.
Miyazaki, K.; Yamaguchi, K.; Tohya, T.; Ohba, T.; Takatsuki, K. et al. (1991). Hu-
man T-cell leukemia virus type I infection as an oncogenic and prognostic risk
factor in cervical and vaginal carcinoma. Obstetrics & Gynecology, vol. 77, pp.
107-110.
Montano, S. M.; Hsieh, E. J.; Caldern, M.; Ton, T. G.; Quijano, E. et al. (2011). Hu-
man papillomavirus infection in female sex workers in Lima, Peru. Sexually
Transmitted Infections, vol. 87, pp. 81-82.
Moscicki, A. B.; Hills, N.; Shiboski, S.; Powell, K.; Jay, N. et al. (2001). Risks for inci-
dent human papillomavirus infection and low-grade squamous intraepithelial
lesion development in young females. The Journal of the American Medical
Association, vol. 285, pp. 2995-3002.
Parkin, D. M.; Bray, F.; Ferlay, J. & Pisani, P. (2001). Estimating the world cancer
burden: Globocan 2000. International Journal of Cancer, vol. 94, pp. 153-156.
Proietti, F. A.; Carneiro-Proietti, A. B. (2006). HTLV in the Americas. Revista Pana-
mericana de Salud Pblica, vol. 19, pp. 7-8.
Snijders, P. J.; Steenbergen, R. D.; Heideman, D. A. & Meijer, C. J. (2006). HPV-
mediated cervical carcinogenesis: concepts and clinical implications. The
Journal of Pathology, vol. 208, pp. 152-164.
Spalton, D. J. & Nicholson, F. (1991). HTLV-I infection in human disease. British

Journal of Ophthalmology, vol. 75, pp. 174-175.
Strickler, H. D.; Rattray, C.; Escoffery, C.; Manns, A.; Schiffman, M. H. et al. (1995).
Human T-cell lymphotropic virus type I and severe neoplasia of the cervix in
Jamaica. International Journal of Cancer, vol. 61, pp. 23-26.
Radja, N. & Lau, R. (2004). Extensive genital warts associated with HTLV-I infec-
tion. International Journal of STD & AIDS, vol. 15, pp. 202-203.
Vrielink, H. & Reesink, H. W. (2004). HTLV-I/II prevalence in different geogra-
phic locations. Transfusion Medicine Reviews, vol. 18, pp. 46-57.
Walboomers, J. M.; Jacobs, M. V.; Manos, M. M.; Bosch, F. X.; Kummer, J. A. et al.
(1999). Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer
worldwide. The Journal of Pathology, vol. 189, pp. 12-19.
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer - HPV Information
Centre (2010). Summary report on HPV and cervical cancer statistics in Peru
[en lnea]. Disponible en: http://www.who.int/hpvcentre/statistics/
dynamic/ico/country_pdf/PER.pdf (Acceso: 2/2/2012).
Wright, T. C., Jr.; Ellerbrock, T. V.; Chiasson, M. A.; Van Devanter, N. & Sun, X. W.
(1994). Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human
immunodeciency virus: prevalence, risk factors, and validity of Papanico-
laou smears. New York Cervical Disease Study. Obstetrics & Gynecology, vol. 84,
pp. 591-597.
Zunt, J. R.; Dezzutti, C. S.; Montano, S. M.; Thomas, K. K.; Alarcn, J. O. et al.
(2002). Cervical shedding of human T cell lymphotropic virus type I is
associated with cervicitis. The Journal of Infectious Diseases, vol. 186, pp. 1669-
1672.
Agradecimientos. Nos gustara dar las gracias al programa de salud indgena y a las organi-
zaciones regionales ORAU y FECONAU de la Asociacin Intertnica de Desarrollo de la
Selva Peruana (AIDESEP) por su apoyo en el desarrollo de este estudio. Tambin queremos
dar las gracias a los dirigentes indgenas que nos ayudaron a realizar este estudio, y al personal
de este proyecto, especialmente Yolanda Nunta, Jeiser Surez, Greti Trigoso, Neylar Mora-
les, Rosario Trujillo, Janet Soto y Maybee Terrones. Tambin queremos dar las gracias a M-
nica Nieto y Ada Romero por la realizacin de las pruebas de HTLV, a Donna Kenney por la
realizacin de la prueba de VPH, a Martn Gutirrez por la realizacin de la prueba de VIH y
al Dr. Jaime Cceres por evaluar las pruebas de Papanicolaou.
Financiamiento. Este estudio fue nanciado por el Programa de Investigacin Clnica

Internacional de la Universidad de Vanderbilt (R24 TW007988), por las subvenciones R01
TW008398 y R01 NS055627 del Centro Internacional Fogarty de los Institutos Nacionales
de Salud de los Estados Unidos (FIC/NIH) a Magaly Blas y a Joseph R. Zunt respectivamen-
te, y fue nanciado tambin en parte por una beca de investigacin del Programa de Estudios
Iniciados por el Investigador de Merck & Co., Inc. Los nanciadores no tuvieron ningn pa-
pel en el diseo del estudio, recoleccin y anlisis de datos, decisin de publicar, ni en la pre-
paracin del manuscrito.
Conicto de intereses. Magaly Blas y Patricia Garca recibieron una subvencin de investi-
gacin del Programa de Estudios Iniciados por el Investigador de Merck & Co., Inc. Esto no
altera la adherencia de los autores a todas las polticas de PLoS ONE sobre compartir datos y
materiales.
Renuncia de responsabilidad. Las opiniones expresadas en este artculo son las de sus au-
tores y no reejan necesariamente la poltica o la posicin ocial del Departamento de Ma-
rina, el Departamento de Defensa, el Gobierno de los EE.UU., ni de Merck. La Dra. Silvia
Montano es una empleada del gobierno de los EE.UU. Este trabajo fue preparado como par-
te de sus funciones ociales. El ttulo 17 USC 105 establece que La proteccin del copy-
right en este ttulo no est disponible para toda la obra del Gobierno de los Estados Unidos.
El ttulo 17 USC 101 dene un trabajo del gobierno de los EE.UU. como un trabajo prepa-
rado por un miembro del servicio militar o empleado del gobierno de los EE.UU. como par-
te de las funciones ociales de esa persona.
RESUMEN
Antecedentes: No se ha reportado previamente ninguna asociacin entre el virus linfotrpi-
co de clulas T humanas (HTLV), un virus oncognico que altera la inmunidad del husped,
y el virus del papiloma humano (VPH). Evaluar la asociacin entre estos dos virus puede
permitir la identicacin de una poblacin de mujeres en mayor riesgo de desarrollar cncer
de cuello uterino.
Mtodos y resultados: Entre julio del 2010 y febrero del 2011, realizamos un estudio trans-
versal entre mujeres del pueblo indgena Shipibo-Konibo de la Amazona peruana, entre
quienes la infeccin por HTLV es endmica. Reclutamos a mujeres de 15 a 39 aos de edad
que vivan en la ciudad de Lima y en la regin Ucayali. Nuestros objetivos fueron determinar
la asociacin entre la infeccin por HTLV y: (i) la infeccin por VPH de cualquier tipo, y (ii)
la infeccin por tipos de VPH de alto riesgo. Las mujeres Shipibo-Konibo que reportaron
ser sexualmente activas fueron tamizadas para infecciones por HTLV-1 y HTLV-2. Todas las
mujeres positivas para HTLV-1 o -2, y dos controles negativos para HTLV, apareados por
comunidad fueron tamizados posteriormente para ADN de VPH, citologa convencional y
VIH. En las 1,253 mujeres Shipibo-Konibo tamizadas encontramos una prevalencia de
5.9% (n = 74) para HTLV-1 y 3.8% (n=47) para HTLV-2. Enrolamos a 62 (60.8%) mujeres
HTLV-1 positivas, 40 (39.2%) mujeres HTLV-2 positivas, y a 205 controles HTLV negativos,
apareados por comunidad. La infeccin por HTLV-1 estuvo fuertemente asociada con la
infeccin por VPH de cualquier tipo (43.6% vs. 29.3%; Razn de Prevalencia (RP): 2.10, IC
del 95%: 1.53 a 2.87), y con la infeccin por VPH de alto riesgo (32.3% vs. 22.4%, RP: 1.93,
IC del 95%: 1.04 a 3.59). El HTLV-2 no se asoci signicativamente con ninguna infeccin
por VPH.
Conclusiones: La infeccin por HTLV-1 estuvo asociada con infeccin por VPH de cual-
quier tipo y con infeccin por VPH de alto riesgo. Es necesaria la realizacin de estudios lon-
gitudinales para evaluar la incidencia de la infeccin por VPH de alto riesgo, as como la inci-
dencia de cncer de cuello uterino en mujeres HTLV-1 positivas.
129
130
Inversin en el futuro del Per: 131
salvando a las nias de

una enfermedad
que puede
prevenirse
La vacunacin contra el virus
del papiloma humano 16 y 18 (VPH)
para nias adolescentes en el Per
Patricia J. Garca1, Meredith K. O'Shea y Sue J. Goldie
El cncer cervical es una enfermedad de la pobreza y la inequidad. En la ac-

tualidad, ms del 85% de las muertes por cncer cervical ocurren en los pa-
ses en desarrollo, y esta proporcin se incrementar por encima del 90% pa-
ra el 2020 (Ferlay et al., 2010). Algunas de las ms altas tasas en el mundo se
reportan en pases de Amrica Latina y el Caribe. Con base en las actuales
tasas de cncer cervical por edad, y considerando los cambios demogrcos
sin establecer supuestos respecto a cambios temporales en el riesgo del cn-
cer, se espera que el nmero de nuevos casos se eleve de manera signicativa
(Ferlay et al., 2010). En Amrica Latina y el Caribe, el cncer cervical provo-
ca ms aos de vida perdidos que la tuberculosis, las enfermedades asocia-
das al embarazo o el SIDA (Yang et al., 2004).
A nivel global, se estima que el virus del papiloma humano (VPH) cau-
sa ms de medio milln de casos de cncer cervical. Amrica Latina es una
de las regiones ms afectadas (ver Figuras 1 y 2). Aunque la infeccin por el
VPH de los tipos de alto riesgo (16 y 18) es conocida en el mundo entero, el
riesgo de muerte por cncer cervical afecta de manera desproporcionada a
las mujeres de pases de medianos y bajos ingresos. Ms an, estas muertes a
menudo ocurren entre mujeres relativamente jvenes, que estn criando a
sus nios, cuidando a sus familias y contribuyendo con sus comunidades.
1 Mdica cirujana, internista e infectloga, con especialidad en ITS y SIDA, magster en

Salud Pblica y doctora en Medicina. Departamento Acadmico de Salud Pblica, Ad-
ministracin y Ciencias Sociales, FASPA-UPCH. E-mail: patricia.garcia@upch.pe
Con la disponibilidad de una vacuna preventiva efectiva y segura, exis-

te una esperanza real de reducir la carga global del cncer cervical. Ser todo
un reto alcanzar una amplia cobertura de jvenes adolescentes, negociar los
precios y asegurar un nanciamiento oportuno para la vacuna. Probable-
mente habr demoras inevitables. No obstante, durante los diez aos que t-
picamente toma hacer que una vacuna sea accesible, cerca de 50,000 muje-
res en el Per morirn dentro de sus aos ms productivos por una enfer-
medad que se puede prevenir.
En el ao 2008, el gobierno peruano manifest, desde el ms alto nivel,
su compromiso con el inicio de la vacunacin contra este virus en el pas. Sin
embargo, recin en febrero 2011 se public la Resolucin Ministerial N
070-2011, que aprob la norma tcnica de salud que establece el Esquema
Nacional de Vacunacin en que se incluye por primera vez la vacuna contra
el VPH. En abril del mismo ao se inici la primera vacunacin nacional
con el objetivo de llegar a 260,000 nias de 10 aos de edad. Sin embargo,
por problemas en la implementacin de la estrategia y la intervencin de
grupos antivacunas, el proceso se suspendi. En el ao 2013, el Ministerio
de Salud inform que se haban destinado los fondos necesarios para la
compra de vacunas cuadrivalentes, insumos necesarios y mejoramiento de
la cadena de fro a nivel nacional. La cobertura de la vacunacin incluira a
todas las nias que no fueron vacunadas en el 2012 y a aquellas que en el
2013 cursaban el quinto grado, con un total de 880,000 dosis estimadas. Sin
embargo, esta vacunacin contra el VPH no se inici en el 2013, y hasta
agosto del 2014 no se hacan an las compras de la vacuna a nivel central.
Queremos con este artculo subrayar algunos aspectos importantes
sobre el VPH y su relacin con el cncer cervical, la vacuna contra el VPH y
sus posibles efectos en el Per. Adems, buscamos contribuir con informa-
cin sobre los benecios, la relacin costo-efectividad y los requerimientos
de costos nancieros que podran tener impacto sobre las polticas de inmu-
nizacin.
Va c u n a c i n c o n t r a e l V P H 1 6 y 1 8 p a r a n i a s a d o l e s c e n t e s e n e l Pe r 133
Figura 1. Incidencia de Cncer Cervical en Latinoamrica, 2012.
Incidencia: casos nuevos/100,000 hab

Sin dato < 1.6 1.6-2.1 2.1-2.6 2.6-3.2 3.2+
Fuente: GLOBOCAN 2012 (IARC)

www.globocan.iarc.fr
Figura 2. Mortalidad por Cncer Cervical en Latinoamrica, 2012.
Mortalidad: muertes/100,000 hab

Sin dato < 0.71 0.71-0.87 0.87-1.3 1.3-1.6 1.6+
Fuente: GLOBOCAN 2012 (IARC)

www.globocan.iarc.fr
Figura 3. Tasa de incidencia de cncer cervical por edad en Per,

comparada con estimados de Sudamrica y el mundo
150
Tasa de cncer cervical especca por edades
Per
Sudamrica
Mundo
por cada 100,000 hab.
100
50
0
0-14 15-44 45-54 55-64 65+
Grupos de edad (aos)
Tasas por 100,000 mujeres por ao

Fuente: GLOBOCAN 2008 (Ferlay et al., 2010).
Usando datos epidemiolgicos y poblacionales de Per, estimamos los

casos y muertes por cncer cervical evitados, los aos de vida ajustados por
discapacidad (AVAD, o DALYs en ingls) y las tasas incrementales de costo-
rendimiento ($/AVAD) para la vacunacin VPH 16 y 18 en pre-adolescen-
tes, bajo diferentes supuestos de costos de la vacuna (en US$ de 2005), co-
bertura y rendimiento (Goldie et al., 2008a). A continuacin presentamos
los resultados de nuestro anlisis.
Se puede reducir el riesgo de cncer cervical en el Per?

Segn nuestro anlisis, con un 70% de cobertura de jvenes adolescentes en
el Per, la reduccin en el riesgo de cncer dentro del tiempo de vida es de
aproximadamente 43%. Si se adiciona la deteccin molecular (ADN) del

VPH, realizada tres veces dentro del tiempo de vida de una mujer adulta, es-
ta reduccin del riesgo se ve mejorada hasta llegar a un 55%, y se logra una
reduccin adicional de 15% si se completa la deteccin cinco veces dentro
del tiempo de vida.
Agregar un programa de deteccin organizado utilizando una prueba
molecular de VPH, dirigido a mujeres adultas mayores de 30 aos de edad,
podra cumplir la doble funcin de monitorear la prevalencia de VPH 16 y
18, y brindar un tratamiento simple y econmico para lesiones precancero-
sas causadas por otros tipos de VPH detectados a tiempo. De este modo,
una deteccin efectiva, adems de un seguimiento asegurado con trata-
miento de calidad para las lesiones precancerosas, podra reducir el cncer
en un 25% adicional si se conduce de tres a cinco veces dentro del tiempo de
vida.
Entonces, la vacunacin en adolescentes denitivamente reduce el
riesgo de cncer, pero si adems se implementa un buen sistema de despis-
taje (por ejemplo con pruebas moleculares) los benecios se multiplican.
Se pueden salvar vidas en el Per?

Asumiendo una tasa de cobertura de vacunacin del 70%, se podran evitar
alrededor de 35,000 muertes entre las mujeres que fueron vacunadas en la
adolescencia en tan solo 10 cohortes consecutivas. Una tasa ms alta de co-
bertura de vacunacin salvar ms vidas.
Si tambin se pudiese lograr una deteccin de alta calidad (con pruebas
moleculares), un alto nivel de seguimiento y un tratamiento efectivo para las
lesiones precancerosas para mujeres adultas, se salvaran otras 10,000 vidas
adicionales.
Las muertes por cncer cervical que se podran evitar con la vacuna-
cin para el VPH se estiman en 15 por 1,000 personas vacunadas, una cifra
mayor a la que se obtiene, por ejemplo, con la vacunacin para rotavirus,
que se estima sera de tres muertes evitadas por 1,000 nios vacunados
(IAVI/PATH, 2007). Adems, para el caso de la vacunacin para el VPH se
estima que se evitaran alrededor de 126 consultas mdicas y hospitalizacio-

nes por cada 1000 nias vacunadas.
Puede la vacunacin VPH 16, 18 de nias adolescentes ser

costo-efectiva en el Per?
Considerando en el anlisis a todos los pases de la regin de Amrica Latina
y el Caribe, a $ 25 por nia vacunada (US$ 5 por dosis, siendo an tres dosis
las recomendadas aunque ltimamente hay estudios que sugieren que dos
dosis podran ser sucientes, e incluyendo otros costos operativos) para
los 33 pases, el costo por AVAD evitado es menor a $ 400, con muy buena
relacin costo-efectividad. A un costo por nia vacunada de $ 10 (US$ 2.00
por dosis), la vacuna representa un ahorro en costos en 26 de 33 pases.
En el Per, asumiendo un costo de $ 10 por nia vacunada, solamente
la vacunacin de adolescentes representara ya un ahorro. A un costo de $25
por nia vacunada (US$ 5 por dosis), el costo por AVAD evitado es menor a
$ 200; a un costo de $ 50 por nia vacunada (US$ 12.25 por dosis), el costo
por AVAD evitado es aproximadamente de $ 500; a un costo de $ 75 por
nia vacunada (US$ 19.50 por dosis), el costo por AVAD evitado es aproxi-
madamente de $ 900. Es importante destacar que estos resultados corres-
ponden nicamente a la vacunacin de adolescentes. La tasa costo-efectivi-
dad sube al agregar la deteccin en mujeres adultas a la vacunacin en ado-
lescentes, pero ofrece mayores benecios, sumados a una buena relacin
costo-efectividad, de $ 2,520 por ao de vida salvada (YLS).
Cules son los costos nancieros proyectados para el Per?

El indicador de costo-efectividad es valioso para denir los recursos. La ase-
quibilidad se reere a los recursos nancieros que se requieren y el espacio
scal/presupuestario. Los requerimientos nancieros (no categorizados
por pagador y sin contar las dosis de vacunas donadas) para vacunar a cinco
cohortes consecutivas de adolescentes, con una cobertura del 70%, seran
de US$ 19,783,500 a US$ 5.00 por dosis, US$ 43,893,200 a US$ 12.25 por
dosis, y US$ 68,002,900 a US$ 19.50 por dosis.
En el ao 2011 se report que se invirtieron 66 millones de soles (casi

US$ 23.5 millones), pero que no se llegaron a cumplir las metas, ni siquiera
con la primera cohorte planeada. En nuestro pas ser importante garanti-
zar que, adems de las compras respectivas, se monitoreen los procesos de
modo que la inversin se pueda aprovechar y se obtengan los resultados es-
perados.
Hay benecios adicionales para el pas incorporando la

vacunacin contra el VPH?
La inclusin de costos de productividad, efectos que son difciles de mone-
tizar (por ejemplo, el impacto en el hogar), y el bienestar de los nios que de-
jaran de perder a sus madres por un cncer cervical que pudo prevenirse,
hacen que la vacunacin tenga una mejor relacin costo-efectividad y que a
menudo adems ahorre costos.
El momento de la inmunizacin de un pre-adolescente o adolescente
joven, posiblemente basada en la escuela, podra servir como una platafor-
ma para proporcionar otros servicios de salud del adolescente y mejorar la
inmunizacin antitetnica, reemplazando las actuales campaas para la
erradicacin materno-neonatal del ttano; y para el sarampin, la rubola, la
meningitis, la ebre tifoidea o incluso, y en ltima instancia, vacunas contra
el VIH (cuando estas estn disponibles).
Es importante tomar en cuenta tambin que las mujeres son a menudo
las cuidadoras y la fuente principal para la provisin de salud en el hogar. La
muerte o enfermedad de la madre conlleva una reduccin en los ingresos
del hogar, dado el importante rol que comnmente asumen las mujeres. En-
tonces, mejorar la salud de la mujer contribuye directamente a la salud de los
nios y por extensin a una reduccin de la pobreza.
Debido a la muerte o enfermedad de la madre (y la consecuente prdi-
da de ingresos y cuidados), hay menos dinero disponible para la atencin de
la salud de los nios, su educacin y alimentos adicionales, lo cual podra re-
ejarse en un incremento de los costos de atencin de la salud de los nios,
un mayor riesgo de mortalidad y una disminucin en la nutricin y la edu-
cacin.
Resultados analticos que sustentan lo descrito previamente
En una estrategia basada en modelos matemticos se utiliz informacin

poblacional de 33 pases de Amrica Latina y el Caribe, en conjunto con da-
tos epidemiolgicos especcos por pas y/o regin para estimar los resulta-
dos econmicos y en la salud de la vacunacin contra VPH 16 y 18. Para al-
gunos pases seleccionados (Brasil, Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica,
Mxico y Per) se dispuso de datos epidemiolgicos adecuados para calibrar
empricamente una compleja historia natural de VPH y cncer cervical utili-
zando mtodos descritos en publicaciones previas (Goldhaber-Fiebert et al.,
2007; Goldie et al., 2007b; Kim, Andres-Beck & Goldie, 2007; Kim et al.,
2007), y evaluar la costo-efectividad (rentabilidad) de las estrategias que in-
cluan vacunacin contra el VPH y deteccin. Para los pases en los que no se
dispona de los extensos datos requeridos para un modelo complejo de mi-
cro-simulacin, se utiliz un modelo simple basado en Excel para generar re-
sultados econmicos y de salud de una vacunacin pre-adolescente (Goldie
et al., 2007a; Goldie et al., 2008b).
Reduccin en el Cncer Cervical
A continuacin se muestra la media de reduccin en el riesgo de cncer se-

gn se predice con dos modelos. Se muestra la media de reduccin (lnea gris
gruesa) en el riesgo de cncer cervical con vacunacin VPH 16 y 18 del 70%
de una cohorte de 12 aos de edad, generada utilizando modelos emprica-
mente calibrados para Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Per y Mxico. El
rango (rectngulos naranja) representa las reducciones mnimas y mximas a
travs del parmetro de mejor ajuste establecido para cada modelo espec-
co del pas. Las estrellas indican la reduccin promedio que se predice con el
modelo compaero basado en Excel (Goldie et al., 2008a).
Figura 4. Reduccin en el riesgo de cncer cervical con vacunacin

VPH generada utilizando modelos empricamente calibrados
para Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Per y Mxico.
100
90
80
Reduccin del cncer (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Argentina Brasil Chile Colombia Per Mxico
Reduccin promedio calculada con el modelo compaero basado en la poblacin.

Resultados (media y rango) del modelo de micro-simulacin.
Fuente: Goldie et al. (2008a).
Costo-efectividad de la vacunacin en el Per ($/AVAD)
Utilizando el modelo compaero basado en Excel (Goldie et al., 2008a), se

muestra a continuacin la distribucin de los costos incrementales y las ta-
sas incrementales de costo-efectividad (incremental cost-efectiveness ratios o
ICER) para la vacunacin VPH 16 y 18 en adolescentes. Los costos incre-
mentales incluyen una estrategia de vacunacin del 70% de una sola cohorte
de nias pre-adolescentes (por ejemplo, de 12 aos de edad) en un ao, con
una vacuna 100% efectiva a diferentes costos por nia vacunada, en compa-
racin con la ausencia de vacunacin.
Tabla 1. Vacunacin de nias adolescentes VPH 16, 18

en el Per ($/DALY).
Costos ICER
Costos por nia vacunada
incrementales ($) ($/AVAD)
$25 (~US$5 por dosis) 2,117,120 160
$50 (~US$12 por dosis) 7,281,810 530
$75 (~US$20 por dosis) 12,446,500 910
Tabla 2. Anlisis costo-efectividad de la vacunacin

VPH 16/18 en el Per* ($/AVAD evitado).
Incidencia ICER ($/AVAD evitado)

de AVAD a diversos costos por nia vacunada
cncer evitados
(ASR)* $10 $25 $50 $75 $100 $200 $300 $430
48.2 13,627 160 530 910 1,290 2,810 4,330 6,250
* ASR es la tasa de incidencia estandarizada por edad (por 100,000 aos persona) y la fuente es
GLOBOCAN. AVAD: Aos de vida ajustados por discapacidad; ICER: Tasa incremental costo-
efectividad. Las tasas incrementales de costo-efectividad son para una estrategia de vacunacin
del 70% de una cohorte de nias de nueve aos de edad el 2007, con una efectividad de vacuna-
cin del 100% a un costo de $10, $25, $50, $75, $100, $200, $300 y $430 por nia vacunada (apro-
ximadamente $2.00, $5.00, $12.25, $19.50, $26.75, $54.25, $83.25 y $120.00 (US$) por dosis res-
pectivamente), en comparacin con la ausencia de vacunacin. Se proveen los estimados de la in-
cidencia del cncer de Globocan para describir un riesgo general comparativo, pero para el mo-
delo hemos hecho una clasicacin jerrquica de modo que los datos de los registros nacionales
de Incidencia de Cncer en los Cinco Continentes (CI5C) fueron utilizados cuando estuvieron
disponibles, seguidos por estimados de Globocan. Para Per se utiliz datos de CI5C.
La estrategia ahorra costos en comparacin con la ausencia de vacunacin.

Figura 5. Costo-efectividad y asequibilidad de la

vacunacin VPH 16/18 en el Per.
1,800
($/AVAD evitados)
Tasa incremental de costo-efectividad
Caribe
1,600
Amrica Central
1,400
Sudamrica
1,200
1,000 Per
800
600 Per
400
200 Per
0
Ahorro de costo
Costo por dosis (US$)
5 por dosis 12.25 por dosis 19.50 por dosis
Costo nanciero para vacunar al 70% de 5 cohortes de nacimiento consecutivas (US$)
360 millones 811 millones 1.26 billones
Mostramos aqu las tasas incrementales de costo-efectividad para la

vacunacin de pre-adolescentes en 33 pases categorizados por regin (Su-
damrica, cuadros naranja; Amrica Central, tringulos rosados; el Caribe,
rombos marrn-rojo). Los costos nancieros promedio (en US$) requeri-
dos para vacunar al 70% de cinco cohortes consecutivas se muestran a un
costo por dosis de $5.00, $12.25 y $19.50, correspondientes al costo por ni-
a vacunada de $25, $50, y $75 (Goldie et al., 2008a).
A continuacin se muestra el nmero de muertes por cncer futuro
evitadas como resultado de una vacunacin a pre-adolescentes de 5 y 10 co-
hortes consecutivas, con 70% de cobertura. La altura de las barras represen-
ta el nmero total de muertes evitadas y las regiones sombreadas dentro de
cada barra representan la proporcin de muertes atribuibles a pases agru-
padas por tasa estandarizada por edades (ASR, estndar mundial) sobre la
izquierda (naranja ms claro, < 26.2; naranja medio, 26.2-33.6; naranja ms

oscuro, > 33.6), y por regin geogrca sobre la derecha (blanco, Sudamri-
ca; gris ms claro, Amrica Central; gris ms oscuro, el Caribe) (Goldie et al.,
2008a).
Resultados de costo-efectividad de la deteccin y vacunacin

utilizando un modelo empricamente calibrado
La tabla mostrada a continuacin presenta resultados de anlisis selectos de

deteccin y vacunacin utilizando el modelo de micro-simulacin, en el cual
el costo por nia vacunada es diverso. Para estos anlisis hemos asumido
que: 1) la vacunacin ocurre antes del debut sexual (entre los 9 y 12 aos) y
se completan con xito las tres dosis para proveer una proteccin completa,
Figura 6. Muertes por cncer futuro evitadas en 5 y 10 cohortes consecutivas

vacunadas, por tasa estandarizada por edades (ASR) y regin.
Incidencia de cncer (ASR) Regin

700,000
Muertes por cncer evitadas
600,000 <26.2 Sudamrica

26.2 - 33.6 Amrica Central
500,000 >33.6 Caribe
400,000
300,000
Per
200,000
100,000
Per
10 cohortes de 5 cohortes de 10 cohortes de 5 cohortes de

nacimiento nacimiento nacimiento nacimiento

de por vida, contra infecciones VPH 16 y 18; 2) quienes reciben las vacunas
siguen siendo susceptibles a infecciones por otros tipos de VPH de alto
riesgo no incluidos en la vacuna; y 3) las estrategias de deteccin pueden ser
distintas por la prueba de deteccin inicial (citologa cervical, la prueba para
ADN del VPH), su frecuencia (una vez, dos veces, o tres veces en la vida),
las edades objetivo (35, 40 o 45 aos), y el nmero de citas requeridas para
recibir los resultados de la prueba inicial, someterse a la conrmacin diag-
nstica y ser tratadas si es apropiado. La cita de deteccin inicial ocurre en-
tre las edades de 30 y 35 aos y las detecciones adicionales ocurren a interva-
los de cinco aos. Los supuestos adicionales en relacin a los protocolos de
deteccin han sido publicados previamente (Goldie et al., 2005; 2007b).
Luego de eliminar las estrategias que son dominadas (denidas como ms
Tabla 3. Costos nancieros totales en unidades de moneda local y dlares U.S.,

nmero de nias vacunadas, muertes por cncer evitadas, y casos de cncer
evitados por una vacunacin con el 70% de cobertura a diversos
costos por nia vacunada por cinco cohortes consecutivas*
Costo total Costo total Casos de Muertes

Costo por # de nias
(UML 2005) (US$ 2005) cncer por cncer
nia vacunada vacunadas evitados evitadas
$25
($5 por dosis) 68,612,371 19,783,465
$50
($12.25 por dosis) 148,074,252 43,893,204 1,022,228 26,295 15,777
$75
($19.50 por dosis) 227,536,133 68,002,942
* Los costos futuros se descuentan a 3% anual. Los costos y resultados son para una estrategia de vacunacin
del 70% en una cohorte de nias de 9 aos de edad con una vacuna 100% efectiva, en comparacin con la au-
sencia de vacunacin.
Las conversiones a unidades de moneda local (UML) de dlares internacionales se realizan mediante la con-
versin de las porciones no negociables del costo del componente utilizando tasas cambiarias y la porcin ne-
gociable utilizando tipos de cambio nominales U.S. $ a UML. Hay dos mtodos posibles para la conversin
de dlares internacionales a dlares U.S. El mtodo que se muestra es una expresin del precio del dlar inter-
nacional en dlares U.S. dentro de un pas utilizando tasas de cambio. No se muestra el segundo mtodo, una
conversin directa de unidades de moneda local utilizando tasas cambiarias de UML a dlares U.S.

costosas y de menor rendimiento, o que tienen una mayor tasa incremental

costo-efectividad que la siguiente opcin de mejor rendimiento), las tasas
incrementales costo-efectividad se calculan para las estrategias remanentes.
Conclusiones
Los datos muestran que vacunar contra el VPH es una excelente inversin
en el futuro del Per. Solo un valiente compromiso para vacunar a las nias
en el Per salvar las vidas de muchas mujeres preservando el bienestar de
los nios y sus familias, crear capacidades en los servicios de salud y pro-
veer informacin importante a los pases vecinos para guiar las estrategias
dirigidas a reducir esta infeccin y sus consecuencias futuras. Eso es lo que
estamos esperando.
Tabla 4. Impacto del costo de vacunacin sobre el costo-efectividad (rentabilidad)
de las estrategias de prevencin de cncer cervical.
Reduccin Costo por nia vacunada

media del $25 $50 (US$12.25 $75 (US$19.50 $100 (US$26.75
Estrategia
cncer (%)a, (US$5/dosis) /dosis) /dosis) /dosis)
% (rango)
ICER (I$/YLS)b
19.1%
Solo deteccin (3x/vida, edades 35, 40, 45)c (15.0%-24.6%) dominadaf dominadaf dominadaf dominadaf
Solo vacunacin (nias vacunadas con tres 43.0%

dosis antes de los 12 aos)d 100 510 910 1,320
(34.3%-51.2%)
Vacunacin (edades 9-12) y deteccin 55.0%

2,520 2,520 2,520 2,520

(3x/vida, edades 35, 40, y 45)e (47.8%-64.9%)
a Se muestra la reduccin media del cncer para los parmetros de mejor ajuste del modelo empricamente calibrado. Las reducciones de cncer se calculan para cada estrategia en comparacin
con la ausencia de intervencin.
b ICER: tasa incremental costo-rendimiento; YLS: ao de vida salvado; C/S: ahorro en costos. ICER representa la proporcin de la diferencia en la media de costos dividida por la diferencia en
la media de efectos de una estrategia comparada con la siguiente estrategia ms costosa entre las estrategias no dominadas a travs de los parmetros de mejor ajuste, y se expresa en dlares
internacionales por ao de vida salvado ($/YLS). La estrategia de deteccin tres veces por vida se presenta en comparacin con la ausencia de intervencin. Se asume que el costo por
individuo vacunado incluye el costo de tres dosis, desperdicio, reparto y componentes programticos.
c Las estrategias de deteccin solamente asumen una cobertura del 70% de la poblacin con 3-citas de pruebas citolgicas, en las cuales el Papanicolaou se efecta en la primera cita, y los
resultados se dan en la segunda cita junto con una colposcopa y una biopsia para las mujeres que dan positivo en la deteccin, brindndose el tratamiento en la tercera cita. La primera prueba
de deteccin est dirigida a mujeres de 35 aos de edad, y las subsiguientes detecciones se efectan a intervalos de cinco aos. No se incluyen los costos asociados con la mejora de calidad en la
atencin, mejora en las necesidades de infraestructura o la reduccin de las prdidas en el seguimiento.
d Las estrategias de vacuna asumen una cobertura del 70% de la poblacin femenina con tres dosis aplicadas antes de los 12 aos; la vacuna tiene 100% de ecacia contra las infecciones con
tipos 16 y 18, y provee inmunizacin de por vida.
e Las estrategias de vacuna y deteccin asumen una cobertura del 70% de la poblacin femenina con 2-citas para la prueba para ADN de VPH, en las cuales la prueba para ADN de VPH se
efecta en la primera cita, los resultados se dan en la segunda cita, y se ofrece criociruga inmediata a las mujeres elegibles que dieron positivo en las pruebas de deteccin, y las dems son
referidas para colposcopa y biopsia en una tercera cita. La primera prueba de deteccin est dirigida a mujeres de 35 aos, y las subsiguientes detecciones se efectan a intervalos de cinco
aos. No se incluyen los costos asociados con la mejora de calidad en la atencin, mejora en las necesidades de infraestructura o la reduccin de las prdidas en el seguimiento.
f Estas estrategias pueden ser ms costosas y menos efectivas, o ms costosas y con una menor relacin costo-rendimiento, que las opciones alternativas, y por lo tanto se consideran (fuerte o
dbilmente) dominadas.

Apndice. Precio de la vacuna por dosis (fondo rotatorio OPS).
Dosis Precio Precio Dosis Precio Precio

Vacuna por vial (dosis) (dosis) Vacuna por vial (dosis) (dosis)
2001 2007 2001 2007
BCG 10 0.0984 0.1036 DTP.HEP B/Hib (Pentavalente) 1 3.5 .
DPT 10 0.0822 0.158 DTP.HEP B/Hib (Liolizada) 1 3.92
20 0.074 DTP.HEP B/Hib (Lquida) 1 3.95
DT (adulto) 10 0.0431 0.075 Sarampin (Edmonston) 1 0.68
20 0.0343 10 0.104
DT (peditrico) 10 0.0463 0.0891 Sarampin/Rubeola 10 0.4688
DTaP Triple acelular 1 8.125 MMR (URAEE cepa de paperas) 1 1.19 2.5
DPT-Hib 1 3.4 MMR (RIT4385 cepa de paperas) 1 n/a 1.5
10 3.15 MMR (URAEE cepa de paperas) 10 0.7955 1.4
Polio (vial de vidrio) 10 0.0888 0.16 MMR (RIT4385 cepa de paperas) 10 1.5 0.9
20 0.0766 0.1478 Fiebre amarilla 20 0.65
Polio (vial de plstico) 10 0.0943 0.17 Fiebre amarilla 5 0.65
20 0.0821 0.15 Inuenza adulto (c/ jeringa precargada) 1 3.65
25 0.096 0.155 Inuenza adulto (c/ jeringa) 1 3.65
Polio inactivada (con jeringa) 1 3.3 Inuenza adulto 10 2.66
Rabia (uso humano), francs 1 10.5 Inuenza peditrico (c/ jeringa) 1 3.2
Rabia (uso humano), alemn 1 11.5 Inuenza peditrico 20 1.33
TT 10 0.033 0.0645 23-Valent polysaccharide pneumococcal 1 9.2
HEP B DNA 20 MCG 10 0.348 Hep A peditrico (c/ jeringa precargada) 1 7.95
HEP B Recombinante 1 0.748 0.427 Hep A peditrico (c/ jeringa) 1 7.6
HEP B Recombinante (adulto) 10 0.23 Varicela 1 10.4
HEP B Recombinante (peditrico) 1 0.2343 Meningococcal A+C 1 2.275
HIB-Lquido 10 2.5
Va c u n a c i n c o n t r a e l V P H 1 6 y 1 8 p a r a n i a s a d o l e s c e n t e s e n e l Pe r
HIB- Lquido 1 3.25

HIB-Liolizado 1 2.65 3.15
147
Agosti, J. M. & Goldie, S. J. (2007). Introducing HPV vaccine in developing coun-

tries --key challenges and issues. The New England Journal of Medicine, vol. 356,
no. 19, pp. 1908-1910.
Andrus, J. K.; Lewis, M. J.; Goldie, S. J.; Garca, P. J.; Winkler, J. L. et al. (2008). Hu-
man papillomavirus vaccine policy and delivery in Latin America and the
Caribbean. Vaccine, vol. 26, no. 11, pp. L80-L87.
Ferlay, J.; Bray, F.; Pisani, P. & Parkin, D. M. (2004). GLOBOCAN 2002: Cancer
incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC CancerBase No. 5. Ver-
sion 2.0. Lyon: International Agency for Research on Cancer.
Ferlay, J.; Shin, H. R.; Bray, F.; Forman, D.; Mathers, C. & Parkin, D. M. (2010).
GLOBOCAN 2008: Cancer incidence and mortality worldwide. IARC Can-
cerBase No. 10. Lyon: International Agency for Research on Cancer. Dispo-
nible en: http://globocan.iarc.fr (Acceso: 30/8/2010).
Garnett, G. P.; Kim, J. J.; French, K. & Goldie, S. J. (2006). Modelling the impact of
HPV vaccines on cervical cancer and screening programmes. Vaccine, vol. 24
(Supl. 3), pp. S178-186.
Goldhaber-Fiebert, J. D.; Stout, N. K.; Ortendahl, J.; Kuntz, K. M.; Goldie, S. J. &
Salomon, J. A. (2007). Modeling human papillomavirus and cervical cancer in
the United States for analyses of screening and vaccination. Population Health
Metrics, vol. 5, p. 11.
Goldie, S. J. (2006). A public health approach to cervical cancer control: considera-
tions of screening and vaccination strategies. International Journal of Gynecology
& Obstetrics, vol. 94 (Supl. 1), pp. S93-S103.
Goldie, S. J.; Diaz, M.; Constenla, D.; Alvis, N.; Andrus, J. K. & Kim, S. Y. (2008a).
Mathematical models of cervical cancer prevention in Latin America and the
Caribbean. Vaccine, vol. 26 (S11), pp. L59-72.
Goldie, S. J.; Diaz-Sanchis, M.; Goldhaber-Fiebert, J. D.; O'Shea, M. & Kim, S. Y.
(2007a). Health and economic impact of HPV 16 and 18 vaccination in Latin
America and the Caribbean. En Proceedings of the 24th International Papilloma-
virus Conference and Clinical Workshop, 39 Nov. Beijing, China, PS19-67.
Goldie, S. J.; Gafkin, L.; Goldhaber-Fiebert, J. D.; Gordillo-Tobar, A.; Levin, C. et
al. (2005). Cost-effectiveness of cervical-cancer screening in ve developing
countries. The New England Journal of Medicine, vol. 353, no. 20, pp. 21582168.
Goldie, S. J.; Goldhaber-Fiebert, J. D. & Garnett, G. P. (2006). Public health policy
for cervical cancer prevention: the role of decision science, economic evalua-
tion, and mathematical modeling. Vaccine, vol. 24 (Supl. 3), pp. S155-163.
Goldie, S. J.; Kim, J. J.; Kobus, K.; Goldhaber-Fiebert, J. D.; Salomon, J. et al.
(2007b). Cost-effectiveness of HPV 16, 18 vaccination in Brazil. Vaccine, vol.
25, no. 33, pp. 62572670.
Goldie, S. J.; Kim, J. J. & Myers, E. (2006). Cost-effectiveness of cervical cancer
screening. Vaccine, vol. 24 (Supl. 3), pp. S164-170.
Goldie, S. J.; O'Shea, M. K.; Campos, N. G.; Diaz, M.; Sweet, S. J. & Kim, S. Y.
(2008b). Health and economic outcomes of HPV 16,18 vaccination in 72
GAVI-eligible countries. Vaccine, vol. 26, no. 32, pp. 4080-4093.
Goldie, S. J.; O'Shea, M. K.; Diaz, M. & Kim, S. Y. (2008c). Benets, cost
requirements, and cost-effectiveness of the HPV 16, 18 vaccine for cervical
cancer prevention in developing countries: policy implications. Reproductive
Health Matters, vol. 16, no. 32, pp. 86-96.
International AIDS Vaccine Initiative / Program for Appropriate Technology in
Health IAVI/PATH (2007). HPV vaccine adoption in developing coun-
tries: cost and nancing issues [en lnea]. New York & Seattle: IAVI/PATH.
Disponible en: www.rho.org/les/IAVI_PATH_HPV_nancing.pdf (Acce-
so: 1/7/2014).
Kim, J. J.; Andres-Beck, B. & Goldie, S. J. (2007). The value of including boys in an
HPV vaccination programme: a cost-effectiveness analysis in a low-resource
setting. British Journal of Cancer, vol. 97, no. 9, pp. 13221328.
Kim, J. J.; Kuntz, K. M.; Stout, N. K.; Mahmud, S.; Villa, L. L. et al. (2007). Multipa-
rameter calibration of a natural history model of cervical cancer. American
Journal of Epidemiology, vol. 166, no. 2, pp. 137150.
Muoz, N.; Franco, E. L.; Herrero, R.; Andrus, J. K.; de Quadros, C. et al. (2008).
Recommendations for cervical cancer prevention in Latin America and the
Caribbean. Vaccine, vol. 26, no. 11, pp. L96-L107.
World Health Organization - WHO (s/f). Projections of mortality and burden of
disease [en lnea]. Disponible en: www.who.int/healthinfo/global_burden_
disease/projections/en/ (Acceso: 30/8/2010).
Yang, B. H.; Bray, F. I.; Parkin, D. M.; Sellors, J. W. & Zhang, Z. F. (2004). Cervical
cancer as a priority for prevention in different world regions: an evaluation
using years of life lost. International Journal of Cancer, vol. 109, no. 3, pp.
418424.
Reconocimientos. Las autoras estn sumamente agradecidas con el equipo de Global HPV
and Cervical Cancer Modeling Team. Este estudio fue nanciado por la Fundacin Bill y
Melinda Gates (30505), que no particip en el diseo y conduccin del estudio; la recolec-
cin, administracin, anlisis, e interpretacin de los datos; ni en la preparacin, revisin, o
aprobacin del manuscrito.
150
151
Los conictos laborales en el
sector salud desde la
visin de los
actores1
Alfonso Gushiken Miyagui2
Introduccin
Los recursos humanos de salud constituyen un elemento fundamental en la

produccin de servicios y en la ejecucin de las polticas de salud. Este he-
cho resulta evidente cuando aparecen conictos que comprometen al per-
sonal, sobre todo cuando stos derivan en la paralizacin de sus labores. Es-
tos casos, que de un modo u otro afectan las posibilidades de atencin de las
personas enfermas, pueden resultar muchas veces en la generacin de
muertes o de daos permanentes a la salud. De ah la importancia de desa-
rrollar polticas ecaces para prevenir la emergencia de estos conictos y
mecanismos adecuados para darles tratamiento cuando ocurran. Para ello,
resulta imprescindible identicar y comprender los procesos y condiciones
que los generan, que disminuyen su emergencia y que facilitan su solucin.
Sin embargo, no son muchos los estudios realizados sobre conictividad la-
boral en el sector salud en el pas. La mayor parte de ellos son estudios des-
criptivos centrados en diseos cuantitativos, los cuales no permiten com-
prender la dinmica de cmo se generaron los conictos, qu curso siguie-
ron y cmo se resolvieron.
Uno de los ltimos estudios sobre este tema, que analiza las caracters-
ticas de los principales conictos laborales en el sector salud entre 2001 y
1 Estudio realizado en el marco de una consultora para desarrollar el Servicio de recopi-

lacin de informacin, procesamiento y anlisis cualitativo de los principales factores
asociados a los niveles de conictividad laboral en dos servicios de salud del nivel III del
Sector Salud, realizada por el autor para la Direccin General de Gestin del Desarrollo
de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, en enero del 2011.
2 Mdico cirujano, magster en Salud Pblica con nfasis en Salud Mental y magster en
Ciencias Sociales (Psicoanlisis, cultura y vnculo social).
E-mail: roberto.gushiken@upch.pe
2010 (Guardia, 2010), da cuenta de un incremento signicativo, de casi cua-

tro veces, del nmero de huelgas indenidas, paros y acciones de protesta
durante el quinquenio 2006-2010 respecto al anterior, 2001-2005. Mientras
que entre los aos 2001 y 2005 se produjeron 38 eventos entre huelgas in-
denidas, paros y acciones de protesta, en el quinquenio siguiente se regis-
traron 146. La mayor parte de este ascenso responde a un incremento de los
conictos localizados en las regiones que, de representar el 39.4% del total
de eventos en el primer quinquenio estudiado, ascendi a 78.8% en el se-
gundo sobre los conictos de alcance nacional. Sin embargo, la diferencia
podra deberse a la cobertura y calidad del registro en las fuentes de infor-
macin empleadas. Las fuentes en las que se basa este estudio son el Repor-
te de conictos sociales de la adjunta para la prevencin de conictos socia-
les y la gobernabilidad de la Defensora del Pueblo de los aos 2007-2010,
la revista Construyendo Democracia del Observatorio Social de DESCO
del ao 2006, y la revista del Observatorio Social de Amrica Latina del
Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales (CLACSO) de los aos 2001
al 2005. Es decir, una fuente regional para dar cuenta de los eventos ocurri-
dos en el quinquenio 2001-2005 y dos fuentes nacionales para estudiar el
quinquenio siguiente.
En el presente informe se presentan los resultados de un estudio que
busca identicar las variables signicativas que, desde la perspectiva de los
actores involucrados, estn en juego y motivan el surgimiento de los conic-
tos laborales en el sector, su desarrollo y su resolucin, as como las diver-
gencias y convergencias en los modos de sentirlos y pensarlos.
Por las condiciones de tiempo en que fue realizado el estudio (en ape-
nas 30 das entre los meses de diciembre de 2010 y enero de 2011), el nme-
ro de servicios que abarc (dos servicios de salud de nivel III, uno con alta
conictividad laboral y otro con baja conictividad) y el nmero de perso-
nas entrevistadas, se trata de un estudio preliminar y exploratorio de los pro-
cesos involucrados, que debe profundizarse.
Los conictos laborales en el sector salud desde la visin de los actores 153
Metodologa
El estudio se llev a cabo empleando un diseo de investigacin cualitativa,

diseo que permite abordar un fenmeno desde la perspectiva de los acto-
res involucrados en l. La recoleccin de la informacin se hizo mediante
entrevistas individuales y grupos focales con trabajadores profesionales y
tcnicos del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (establecimiento con alta
conictividad laboral) y del Hospital San Jos del Callao (con baja conicti-
vidad). En el primer caso se realizaron dos grupos focales, uno con trabaja-
dores profesionales y el otro con personal administrativo, as como tres en-
trevistas en profundidad a lderes de los gremios sindicales (de profesiona-
les y no profesionales). En el Hospital San Jos se llevaron a cabo cinco en-
trevistas, dos a lderes sindicales (de gremios profesionales y no profesiona-
les), una a un funcionario administrativo, otra a un trabajador asistencial no
profesional y nalmente una a un funcionario de la direccin del Hospital.
Las entrevistas y los grupos focales se realizaron en enero del 2011, siendo
grabados y transcritos en su totalidad, con la autorizacin previa de los par-
ticipantes. Una entrevista y un grupo focal no pudieron ser grabados debido
a la renuencia de los interlocutores, por lo que se procedi a tomar notas de
las ideas principales durante la realizacin misma de estos procedimientos,
buscando que fueran transcripciones literales de lo que se deca.
En este tipo de muestreo el objetivo no es enfocarse solo en similitu-
des que pueden dar lugar a generalizaciones, sino permitir tambin que se
expresen las diferencias. En otras palabras, se busca establecer no una
muestra representativa en trminos poblacionales, sino una muestra que
permita la representatividad de las percepciones existentes en las poblacio-
nes incluidas en el estudio. En tal sentido, con el n de aumentar la probabi-
lidad de cubrir el mayor rango de percepciones posibles, se procur incluir
en la seleccin a personas diferentes en cuanto a sus funciones, profesiones,
condicin social y sexo.
En relacin con la recoleccin de la informacin, si bien se emple una
gua para orientar las entrevistas, se parti de preguntas provocadoras,
procurando seguir luego la direccin que proponan las respuestas de los
participantes y profundizar en ellas. Se introdujeron preguntas acerca de
nuevos temas cuando se agotaban los temas anteriores. Con ello, el ambien-
te fue ms el de una conversacin uida dentro del contexto temtico que el
de un interrogatorio con un listado de preguntas que forzosamente deba
ser respondido.
El anlisis de los datos se hizo empleando el programa Atlas.ti. Este
programa permiti, a partir de una lectura detallada de cada entrevista, iden-
ticar en ellas las unidades de anlisis (fragmentos de discursos), codicar-
las y establecer categoras de anlisis en las cuales se busc establecer las
percepciones existentes y sus contenidos. Inicialmente se llev a cabo el
anlisis de cada una de las categoras por separado, procedindose primero a
establecer contenidos comunes a todas las entrevistas, y a partir de ello,
identicar el sentido que dichas categoras podran tener. Este sentido era
puesto a prueba, mediante su confrontacin con los discursos de los entre-
vistados en un nuevo esfuerzo de lectura intratextual y transtextual. Por lti-
mo, se procedi al anlisis articulado de las categoras buscando establecer
interconexiones entre ellas, de lo cual resultaron hiptesis que igualmente
fueron puestas a prueba en el anlisis intratextual y transtextual de las entre-
vistas.
En relacin con los aspectos ticos, se tom en cuenta el respeto a la
condencialidad como un punto de partida en la relacin con los partici-
pantes, estableciendo un compromiso para salvaguardar el anonimato y la
seguridad de quienes ofrecieron informacin. Otro principio fundamental
es el consentimiento para la participacin en los grupos focales y entrevis-
tas. En tal sentido, se enfatiz que la participacin era voluntaria, y que las
personas, an aceptando tomar parte en la entrevista, podan dispensarse de
contestar alguna pregunta que no quisieran responder y suspender la sesin
cuando lo consideraran pertinente. Se les solicit autorizacin para grabar
la entrevista, luego de explicar los motivos. Cabe sealar que no se pudo rea-
lizar la grabacin en dos casos, debido a que no se obtuvo dicha autoriza-
cin. Todas las transcripciones y grabaciones fueron guardadas bajo llave, y
los datos electrnicos fueron codicados y protegidos para asegurar la con-
dencialidad.
Resultados
1. Concepto de conicto laboral
Un primer hallazgo, que resulta llamativo, es la percepcin generalizada, in-

cluso en el Hospital Arzobispo Loayza, de que los paros haban disminuido
en nmero (ninguno de los entrevistados hizo referencia a un paro que hu-
biera durado ms de 48 horas en los ltimos tres aos). Tambin era genera-
lizada la percepcin de que hay muy poca participacin (F-4). Slo un
grupo pequeo es el que sale (G-5), Van seis o siete, los que salen de guar-
dia (A-1) o los que estn de da libre (B-2).
En general, los paros y huelgas son recursos que se emplean en los ca-
sos de demandas vinculadas con el nombramiento de personal contratado,
el aumento o la homologacin de sueldos y la aprobacin o derogacin de
una norma o ley, y son convocados por las centrales sindicales a nivel nacio-
nal; mientras que frente a los conictos por problemas internos, las accio-
nes tpicas son los plantones o las concentraciones en la puerta de la direc-
cin del Hospital:
los paros que han sido ms por lucha de nombramiento, aumento de sueldo, aproba-
cin de la ley, esas cosas; pero por conictos laborales nunca. Los conictos laborales se
solucionan en cada estamento. [] Ac, por ejemplo, hacen un paro de protesta porque
no nos pagan lo que nos deben, por eso hacen. Hacen un plantn, plantn en la puerta de
direccin, a exigir que nos paguen lo que se ha pactado, nada ms. Es lo nico. []
Pero despus, no. Despus, generalmente, todos los paros son de reclamo. [] los sindi-
catos nacionales son los que piden. Piden nombramiento, piden ms plazas. Eso es a ni-
vel de gobierno; pero a nivel del hospital, no. (K-8).
Incluso llama la atencin que, en este caso, se emplee el concepto de

conicto laboral exclusivamente para los casos relacionados con el propio
hospital, mientras que los paros son de reclamo, por conictos laborales
nunca, en los que los sindicatos nacionales son los que piden, lo que de-
nota distancia, ajenidad, con relacin a la reivindicacin que los impulsa: no
son conictos de ellos.
Los motivos esgrimidos para explicar la reduccin del nmero de pa-
ralizaciones y la escasa participacin de los trabajadores en ellos se relacio-
nan, en primer lugar, con los descuentos, que segn la percepcin de los en-
trevistados son fuertes; el faltar un da, para nosotros, es descuento de dos
das, la guardia diurna y porcentaje de guardia; es fuerte (B-2). Es por ello,
dicen: como dirigentes responsables, tenemos que medir [muy bien para
hacer un paro, porque] la gente no soporta (F-4). En consecuencia, las mo-
vilizaciones y plantones aparecen como las estrategias que utilizan como
medida de presin privilegiada en los conictos internos. Otra razn seala-
da, sobre todo para el caso de la abstencin de los trabajadores contratados,
es el temor al despido (A-1). Reeren que existe la idea de que los pueden
sacar (I-7).
Adicionalmente, para uno de los entrevistados, el hecho de que algu-
nos trabajen y no acaten el paro es un factor que desanima y disuade a mu-
chos de participar en la medida. Pueden saber [sus derechos], pero para
qu, si fulano trabaja (G-5). Ah tambin se crea otro conicto: Qu tal
raza, a m me descuentan y ella est en su casa. Si tienen. Yo voy a trabajar,
luchar por ella? Entonces, ya no quieren participar (B-2).
El efecto de esto es mayor cuando son los mdicos los que siguen tra-
bajando: Mientras el mdico est atendiendo al paciente [no se siente el
paro] (G-5). De modo que ahora, que mayor es la capacidad del personal
contratado y, entonces, hay el reemplazo (G-5), es ms difcil convencer a
los trabajadores que participen en los paros y huelgas.
Por otra parte, se menciona como otra razn para no participar el he-
cho de que algunos tal vez, no se sienten afectados, [] o se siente bien re-
conocido dentro de la institucin misma tambin (G-5). Y en el caso de los
mdicos, una razn es que muchos cumplen labores asistenciales ac y en
su consultorio privado [] [de manera que] los turnos se adecan a sus ne-
cesidades de consulta privada, [] entonces, no quieren meterse en proble-
mas (I-7).
En otro grupo de motivos se ubican los problemas internos del sindi-
cato (A-1), los mismos que se traducen en una falta de empata o des-
conanza hacia los dirigentes, que son percibidos en varias entrevistas
como buscando intereses personales y no gremiales (I-7). Al respecto,
uno de los trabajadores entrevistados sealaba:
No se ve la preocupacin por las trabajadoras, [] ellos son solo para su lado, [] su

benecio personal, [] por ejemplo, de repente, estar en la federacin nacional, lograr
un cargo, [] porque tienen la licencia por cargo. [] Y eso, de repente, ha hecho que
me ponga a un costado, y que varias personas nos pusimos a un costado y dejamos que
ellos hagan lo que crean conveniente. (G-5).
A esta percepcin abona, adems, el hecho de que los dirigentes ten-

gan un rgimen laboral diferenciado, que les otorga ciertas condiciones que
son consideradas privilegios, como el que los protege de ser sancionados:
como dirigente, tiene permiso sindical y pide a otros; a l no le van a des-
contar [] [Entonces,] pierden credibilidad (J-8).
Por ltimo, para algunos, cuenta tambin el hecho de la ecacia, de que
al nal de las huelgas, nunca se logr nada (I-7).
Excepto el gremio mdico, que siempre consiguen, el resto no conseguimos nada. []
Antes de que entrara Fujimori, s conseguan. Con Fujimori, los gremios perdieron
fuerza, perdieron credibilidad. (J-8).
En general, si bien es una percepcin generalizada que los conictos

laborales no derivan ya en paralizaciones de labores, las entrevistas mues-
tran que se traducen en efectos que afectan la calidad y eciencia en la aten-
cin:
Deriva en la apata. No se ve en conicto. Los mdicos se cobran afuera, entonces, su
centro [de trabajo] neurlgico no es el hospital, sino otros centros mdicos que han
proliferado alrededor del hospital. (B-2).
El conicto se expresa en trminos de desinters por la institucin y

por la labor que se debe desempear dentro de ella, y en la implementacin
de servicios de salud en los alrededores, con los que se compite.
2. Condiciones que generan conictos
De acuerdo con lo que se muestra en las entrevistas realizadas, los proble-

mas que causan mayores conictos y malestar al interior de los hospitales
estn relacionados con el tema de las remuneraciones, con las desigualdades
en el trato recibido respecto a lo que ocurre en otros servicios y, hacia el in-
terior, con los abusos de autoridad y la mala comunicacin: Los conictos,
por lo general, se dan por cuestiones remunerativas, de trabajo, abusos de

autoridad, una serie de causales, maltrato (M-10).
a) El problema remunerativo
En las entrevistas se reeja que los problemas remunerativos siguen siendo

un motivo frecuente de malestar entre los trabajadores, tanto profesionales
como no profesionales del sector. Una percepcin construida alrededor de
este tema es la de estar postergados, pues segn dicen por ms de veinte
aos no han notado mejoras en sus condiciones econmicas. Sin embargo,
sienten que la solucin del problema ya no est dentro, ms es hacia afue-
ra; es decir, no est en sus manos ni a su alcance, sino depende de otros, por
lo que se requiere de acciones coordinadas a nivel de todo el sector, por
pliego.
Generalmente, es por mejores condiciones econmicas y laborales, realmente. Venimos
siendo postergados por ms de veinte aos en nuestras remuneraciones. Entonces, a par-
tir del 2001, hemos tenido que hacer acciones por pliego, por unidades ejecutoras, para
conseguir mejores condiciones econmicas y laborales. (F-4).
En esta medida, tanta es la preponderancia de esto que lo dejan en un

segundo plano, postergado (I-7). En todo caso, quienes reclaman ms son
segn los profesionales los trabajadores,
por el mismo estrato social, el estrato donde viven, de donde ellos, de su barrio, de su
sector, siempre han luchado, luchan. Siempre vienen, en un centro salud, un hospital,
son los que menos ganan. Eso hace de que ellos tambin sientan un poco presionados.
(M-10).
Segn esta representacin, la lucha por reivindicaciones econmicas

se convierte en una lucha que denota diferencias sociales, de estrato social
quienes reclaman son los que siempre han luchado, los que menos ganan,
los que provienen de estratos sociales bajos.
b) Desigualdades respecto a otros servicios
Otra fuente tpica de malestar y conictos al interior de los hospitales estu-

diados son las diferencias que los trabajadores pueden percibir en el trato
que reciben, en comparacin con el que se brinda a sus colegas de otros ser-
vicios de salud. Es motivo de malestar cualquier diferencia por la que otros
pudieran ser percibidos como recibiendo algn benecio que uno mismo
no recibe: Sin embargo, t ves en otros trabajos, les estn dando bolsa de
vveres, algunos incentivos laborales adicionales. Entonces eso ya crea ma-
lestar Por qu al frente s y ac no? (F-4).
Es una lgica que compromete, de igual manera, a mdicos, personal
profesional y no profesional. Es una lgica que no admite dialectizacin. Si
otros reciben, si otros pueden, entonces tambin yo. No importan los argu-
mentos que la ley o la razn puedan esgrimir en sentido contrario:
No entienden que se tiene que cumplir el horario. [] porque comparan, por qu
nosotros s y otros no?, por qu si al medioda ya cumplimos la labor, por qu me
tengo que quedar si en todos los hospitales lo hacen? Comparan con otros hospitales,
donde rman en un papel o marcan con el fotocheck, donde [pueden dejar el foto-
check para que] otros rman o marcan por ellos. (I-7).
Desde esta perspectiva por qu nosotros s y ellos no? o viceversa

por qu ellos s y nosotros no?, todo dispositivo que favorezca a un ser-
vicio o grupo se debe convertir en ley para todos, sin demora. Mientras no
lo sea, constituye una fuente de conictos y, muchas veces, de lucha gremial:
En algunos hospitales, los nombrados, por ejemplo, hacen 12 guardias, tienen 22
AETAS [Asignacin Especial por Trabajo Asistencial] [] ese es su asunto;
pero a m me genera conicto, porque comparan y dicen cmo ellos s y nosotros no.
[] si ellos estn contra la norma, no puedo imitar a ellos, hasta que no me cambien la
ley y me digan que s puedo hacer 12 guardias [] Pero si ya ven que se da esta situa-
cin en otro lugar, por qu ac no? Porque la doctora no quiere, la doctora lo hace por-
que no quiere. Eso genera conicto. (H-6).
De este modo, prcticas de gestin o medidas particulares tomadas en

algunos servicios se convierten en obligacin para otros, como sucede, por
ejemplo, con la programacin de las horas de productividad, que ya no se
hace en base a la necesidad del servicio, ya era una obligacin, una remune-
racin ms.
Sin embargo, los conictos no se generan solo con la institucin, pues
las diferencias y rivalidades surgen tambin entre trabajadores, entre com-
paeros, al interior de un establecimiento:
los contratos distintos, secretarias que tenan distintos sueldos, que la secretaria del
director ganaba ms que las secretarias de rayos X, por decirlo as, eso caus recelo entre
las secretarias. (A-1).
c) Abuso, favoritismo y prdida de autoridad
Otro tema muy sensible, en ambos hospitales, es el trato (o el maltrato)

que recibe el personal, sobre todo asistencial, por parte de sus jefes:
El trabajador [] siente ms temas que tienen que ver con el bolsillo, de trabajo en s,
[] el maltrato de un jefe, las horas de trabajo, los pagos; eso lo ven mucho ms tan-
gible. Cuando se afecta eso, el trabajador s acompaa, en masa, al sindicato, a una reu-
nin. (A-1).
Se trata de una causa frecuente de malestar y conictos en los hospita-

les, y que recae, ms que en la direccin, en los niveles de gestin intermedia,
en los jefes de servicios. Un trabajador de salud del Hospital San Jos seala-
ba que:
la parte intermedia de este hospital es la que ms est fallando [...] Hay personas
que piensan que por cumplir con la meta, al trabajador lo van a tener (inaudible) [...]
Tener buen manejo con el personal, eso es lo que le falta a algunos jefes que se creen que
mandando hacen todo. [...] los jefes no ayudan mucho, la gestin s; pero las jefaturas, no
tanto. (A-1).
En el mismo sentido, un trabajador del Hospital Loayza comentaba

que hay mucho abuso de autoridad por parte de las jefaturas, fenmeno
que, de acuerdo a su percepcin, se habra incrementado a partir del hecho
de que se les haba otorgado una bonicacin por el cargo. Desde entonces,
percibe un cambio total en el trato recibido desde estas instancias, un trato
ms agresivo, incluso amenazante.
A partir del ao pasado, se otorg un benecio por responsabilidad directiva a todos los
jefes de servicios. [] a partir de que se dio este benecio, se ha visto un cambio total en
los jefes. [] por no perder su plus, ajustan ms a sus trabajadores. La direccin les
exige cumplir, al pie de la letra, digamos, el horario laboral [] Entonces, se han vuelto
ms agresivos. [] algunos jefes, aprovechando esto, ordenaban a los trabajadores a la-
borar nueve, diez horas. A los contratados, los amenazan si t no quieres puedes irte
[] Por ah ya comienzan los conictos. (F-4).
Por otra parte, segn varios testimonios, este maltrato no es uniforme.

Aunque afecta a todos los sectores, en especial al personal profesional y no
profesional de enfermera, es ms frecuente y notorio contra aquellos que
se encuentran contratados bajo la modalidad de servicios no personales
(SNP), los cuales, en relacin con los nombrados, tienen menos benecios y
garantas:
[Hay] un maltrato terrible, sobre todo, ms con las contratadas. Porque aqu, en este
hospital, hay esas cosas. [...] Enfermeras nombradas, ni las puedes tocar, intocable. Pe-
ro a las contratadas, la lea [] explotarla, gritarla, maltratarla, empapelarla, o sea,
hacerle de todo a la enfermera contratada. Como no tiene derecho a nada, si hace algo la
puedes botar. A las nombradas no las puedes botar, la enfermera nombrada comete un
error, tiene derecho a que le hagan un proceso. Pero a la contratada automticamente la
botan. [] tiene problemas con una contratada, para que no se haga ms grande, ya,
suspndele el contrato. (B-2).
Cabe aclarar que, segn diversos testimonios recogidos, en el Hospital

San Jos el trato es percibido como ms equitativo, menos discriminatorio.
Un tcnico de enfermera deca al respecto:
aqu, contratados y nombrados recibimos casi los mismos benecios, todos, se puede
decir. Desde hace aos se logr que el trabajador contratado tenga el uniforme que le dan
al nombrado. Capacitacin que le dan al nombrado, le dan al contratado. Todos somos
tratados de la misma forma. (G-5).
Sobre este punto, aparece una percepcin de falta de experiencia y de

capacitacin en quien se desempea como jefe, lo cual algunos de los entre-
vistados ubican incluso como el origen del problema. En estos casos se pue-
de generar una lucha por el reconocimiento, en la que unos intentan impo-
ner su saber y autoridad, mientras que los otros se resisten, la desconocen.

En este escenario, cualquier decisin del jefe es percibida como maltrato,
como ejercicio arbitrario del poder. Esta perspectiva queda bien expuesta
en el siguiente comentario:
[El conicto], a veces, sucede cuando la jefatura tiene un personal que recibe cargos, no
tiene la meritocracia, no tiene la capacitacin; pero s tiene el compaerismo o personas
de conanza. [] Empieza un conicto porque si no tiene base de la carrera, no tiene
experiencia y las que estamos subalternos tenemos toda esa experiencia; empieza el con-
icto de cmo nos va a mandar una persona que no tiene conocimiento de nada. [] T
te sientes maltratada porque te ordenan lo que tienes que hacer, sabiendo que no es lo co-
rrecto. [] Ah empieza el conicto, la lucha de poder. [] Yo no lo hago porque no es-
t correcto; pero ella s quiere hacerlo porque tiene el poder. (D-3).
Lo mismo ocurre incluso cuando se trata de cambios que, impulsados

desde determinada jefatura, podran aparentemente ser beneciosos para
ellos:
los cambios de [jefe de] departamento, a la que ms afecta es a la asistencial. []
Porque viene con diferentes polticas y el cambio es brusco. [] las enfermeras, al menos
las antiguas, rechazan ese cambio. [] ac estamos acostumbradas a que la enfermera
trabaje corrido, Navidad y Ao Nuevo, cuatro aos, hasta que cambie el ciclo del ao,
de febrero. Entonces, cuando [la nueva jefa dispuso que] no, ahora van a trabajar
cada ao: este ao te toc Navidad, el prximo, Ao Nuevo, una no, descansas. Terri-
ble, porque las enfermeras no aceptaban. [] hubo un conicto terrible, se levantaron
las enfermeras, un problemn. (B-2).
Por otra parte, a falta de un criterio meritocrtico que permita expli-

car la asignacin de los cargos de direccin al interior del hospital, el criterio
basado en la conanza es percibido como favoritismo, reparto de bene-
cios entre amigos, que termina separando a beneciados y excluidos en ban-
dos enfrentados:
dan cargos de conanza a amigos o a colegas, compaeros, porque hay cierta ani-
dad. [] Como hay remuneraciones, mira, a ti te nombro as, as. T te vas a un
curso, tal congreso. En n, se dan ms facilidades, se forma grupo entre nosotros; ya
empiezan los roces, compaeros que no nos hablamos, no conversamos. Eso inuye sobre
los pacientes; sobre la buena atencin. [] El otro grupo ve con indiferencia, con moles-
tia, [] no hacen caso, muchas veces, al profesional. Vienen, entre nosotros, enfrenta-
mientos, roces, favoritismos. (C-3).
Con base en esta lectura, es posible que cualquier decisin que afecte a
aquellos que no han sido beneciados con la conanza o que se ubican en
alguno de los grupos lejanos al del poder (por ejemplo, un cambio de hora-
rio) sea entendida como arbitraria, tomada con el n de perjudicar a los que
no son allegados a estas jefaturas (E-3). De esta forma podr explicarse
tambin la decisin de despedir o rescindir el contrato a un trabajador, sin
importar que existan causales (por ejemplo, la reiteracin de tardanzas). Ca-
be sealar la importancia que reviste este tema en tanto genera la moviliza-
cin de los gremios, en ambos hospitales, con el n de solicitar explicacio-
nes a la direccin e iniciar negociaciones que permitan reponer a los despe-
didos:
Haban despedido a algunos trabajadores por algunas tardanzas [] Hubo unos pa-
ros, unas marchas y plantn. Se consigui que a la mayora de trabajadores los repon-
gan en sus puestos anteriores, a excepcin de los trabajadores que tenan faltas graves.
(C-3).
d) Lucha ideolgica y poltica
Otro elemento que mantiene un papel importante en la generacin y soste-

nimiento de las luchas gremiales en el sector es el factor ideolgico presente
en el discurso de algunos sindicatos: Cuando uno conversa con otros diri-
gentes de hospitales clsicos, antiguos o grandes, se nota que estn impreg-
nados de una fuerte corriente ideolgica clasista.
Son corrientes ideolgicas que se oponen a las polticas que se vienen
impulsando desde el Sector, en particular aquellas a las que se atribuyen in-
tenciones privatistas, es decir, las que pudieran conducir a que se transera
al hospital la responsabilidad de generar sus propios ingresos o a los pacien-
tes el costo de la atencin: estn renegando de las polticas de salud den-
tro del aparato del Estado y lo ven todo lo que sea intenciones privatistas co-
mo si fuera una cosa negativo.
Segn algunos de los entrevistados, detrs de esto se encuentran los in-
tereses polticos de los dirigentes, como el de asumir algn cargo directivo
en la central sindical, para lo cual se promueven acusaciones o se impulsan

reclamos.
primero, por intereses de poder, manejados por gente con inters de poder, de asumir
algn cargo directivo o algn cargo de funcionario, [] donde muchas veces se han he-
cho acusaciones, que al nal no se han demostrado como tal. La otra labor es incentivar
un poco al reclamo, basndose en la necesidad de conseguir un benecio econmico, algn
incentivo.
3. Factores que disminuyen la emergencia de conictos
De acuerdo a lo que se puede desprender de las entrevistas y de la compara-

cin entre los hospitales estudiados, el factor ms importante para reducir la
emergencia de conictos laborales que pudieran llevar a movilizaciones,
plantones y paros es la identicacin de los trabajadores con su institucin.
Esta es una caracterstica que aparece como diferenciando los discursos de
los trabajadores y funcionarios entrevistados del Hospital San Jos, frente a
los del Hospital Arzobispo Loayza. En este sentido, uno de sus trabajadores
sealaba:
es un hospital con una infraestructura que es pequea, pero nosotros, los trabajado-
res, tenemos una cultura de trabajo que, o sea, de identicacin, se puede decir, [] no-
sotros tenemos una escuela, si el Ministerio viniera e hiciera una supervisin y evaluara
al personal que tiene muchos aos se va a dar cuenta que as, con un resfro, no le dan im-
portancia y se dan a su trabajo. La gente nueva y joven, porque est con un poco de cata-
rro, ya quieren descanso mdico. (G-5).
Esta misma apreciacin es compartida por la directora del Hospital,

que resalta la cultura del trabajo como uno de los principales atributos de
su institucin, aunque seala tambin con preocupacin que dicha cultura
estara perdindose a partir del ingreso de nuevas personas y la aparicin de
normas, como el pago de las horas de productividad, que no dejan lugar a la
labor voluntaria, sostenida en la identicacin con el trabajo que realizan y
con la institucin:
La gente tena la cultura del trabajo. Si tena que hacer algo ms, no esperaba que le pa-
guen ms de las tres horas, la gente se quedaba trabajando porque haba necesidad. No
estaba pendiente de la hora, no que me dijeron que de dos a tres y de tres a seis y punto,
chau. [] El hecho de tener que contratar ms gente, el hecho de que se hizo una
obligacin pagarles por estas horas adicionales, empez a cambiar toda esa dinmica de
trabajo, esa cultura. (H-6).
Cabe sealar que esta identicacin con la institucin no solo se mani-

esta en trminos de una mayor dedicacin al trabajo, sino en una postura
en la que se asumen como propios los requerimientos, los objetivos y los lo-
gros del hospital, lo cual lleva por ejemplo a enunciar en primera persona el
pedido de ayuda para el hospital.
cunto nos gustara que el apoyo presupuestal, realmente, nuestro presupuesto del
hospital, sea ampliado para mejoras de benecios, [] para que se termine con todo lo
que se tiene que terminar de hacer, porque hay muchas edicaciones que se tienen que ha-
cer. Porque donde sea atendemos. [] nosotros necesitamos un apoyo externo, para que
sea a la brevedad posible. [] si usted tiene posibilidad de llegar a esas personas, agen-
tes externos que nos puedan ayudar, le vamos a agradecer. (G-5).
Las entrevistas permiten identicar algunos de los elementos que sus-

tentan la generacin de esta identicacin: la buena gestin institucional, la
consideracin del trabajador por parte de la institucin y el trato equitativo.
a) La buena gestin institucional
Aunque resulta razonable postular que es necesario sentirse parte de la insti-

tucin para sentirse orgulloso de ella, tambin lo es pensar que la valoracin
incide en la identicacin (cuanto ms se la valora, mayor es la identica-
cin). Es lo que al parecer se verica en las entrevistas realizadas. El orgullo
es un sentimiento frecuentemente mencionado en las apreciaciones del per-
sonal que labora en el Hospital San Jos:
el hospital San Jos sabe vender servicios, tiene un montn de venta de servicios como
chequeos, certicados de salud, paquetes de servicios [] Siendo ms pequeo, es mucho
ms eciente, tiene ms logros a nivel institucional. Tiene concursos ganados, proyectos
de mejora continua a nivel institucional. Siempre queda primero, segundo, tercer lugar.
[] Ha mejorado el perl profesional, hay gente muy capacitada ahorita, se traen los
mejores cuadros profesionales de otros hospitales y algunos quieren venir ac, est mejor
equipado, tiene equipos modernos []. El hospital es uno de los ms disciplinados. (A-
1).
Son expresiones que dan cuenta de la importancia de una buena ges-

tin institucional y de sus efectos a nivel subjetivo. Es decir, una gestin exi-
tosa, con logros que marcan la diferencia, que permiten a la institucin el re-
conocimiento externo, proporciona motivos de identicacin al interior,
redunda en el reconocimiento hacia quienes la conducen y, por lo sealado
lneas arriba, pacica el ambiente en relacin con las apreciaciones de arbi-
trariedad y favoritismo que pudieran circular entre los trabajadores. Asimis-
mo, el buen funcionamiento y las mejoras a nivel de los servicios, en la aten-
cin de los pacientes, genera tambin procesos de identicacin con el tra-
bajo en el personal asistencial.
ac en nuestro hospitalito viene gente, no solamente del Callao, viene de Lima, de
Canto Grande, de Chorrillos, Puente Piedra, Ventanilla, vienen de provincia. []
Vienen porque ac encuentran comodidad, de repente, ms cario, calidez en la aten-
cin. Es ms, tambin, por ejemplo, en un da no slo pasa un servicio, puede pasar por
varios servicios. No es como en otros hospitales que uno se va, consulta a medicina,
squese unos exmenes, me dan cita, para sacrmelo, en una semana, quince das o
un mes. Ac no, toda prioridad es el paciente, ese da se hace ecografa, anlisis, y ese
mismo da de repente es reevaluado el paciente. (G-5).
Estamos aqu frente a un aspecto que convendra promover en otras

situaciones reales y reconocer para que sea percibido por los trabajadores.
En tal sentido, tambin seran de gran ayuda las encuestas sobre la calidad de
la atencin y la recoleccin de opiniones y sugerencias de los pacientes, con
el n de evaluarlas, conversar sobre ellas colectivamente y publicarlas. Se
trata de un uso diferente de la evaluacin, que no se reduce aqu a los nes
correctivos o de capacitacin.
b) La consideracin del trabajador
Sin embargo, no basta una gestin exitosa para que las personas que forman
parte de la institucin se sientan identicadas con ella y, por ende, sientan
los logros institucionales como propios (pues podran sentirlos ajenos, co-
mo logros de la administracin, e incluso, si sta correspondiera a un grupo

rival, minimizar su alcance y valor).
Varias expresiones de los trabajadores entrevistados en el Hospital San
Jos dan cuenta de la importancia que adquiere para ellos el sentirse consi-
derados por la institucin como parte de ella, el no sentirse excluidos y que
no se les trate como participantes en una condicin de pertenencia dismi-
nuida:
el trabajador ha sido, mejor dicho, es tratado de la mejor manera posible, es conside-
rado. [] se les da un uniforme, se les respeta las vacaciones, descansos mdicos; es ms,
este ao se ha incrementado, por parte de la gestin, un examen mdico a todos los traba-
jadores, que somos ms de 700, entre nombrados y contratados. La institucin est
preocupada de que sus trabajadores estn bien. A eso se debe el chequeo mdico. (G-5).
En tal sentido, el sentirse considerados se relaciona aqu con una

preocupacin de la gestin por el bienestar de los trabajadores, con el ac-
ceso a oportunidades de capacitacin y reubicacin segn las capacidades y
el inters, y con el respeto de sus derechos:
Estn en una mejor condicin. En el Hospital San Jos no hay despidos arbitrarios
como en otros hospitales grandes. En el Hospital San Jos hay promocin de cuadros
profesionales. Hay trabajadores que han hecho postgrado. Y estn siendo adecuados a
sus reas correspondientes. [] los pagos se hacen en el momento mismo, segn las regu-
laciones del MINSA, cosa que en otros hospitales hay mucha demora. (A-1).
En los relatos, esta consideracin se poda expresar tambin en mejo-

ras de las condiciones laborales del personal conforme el hospital iba obte-
niendo sus logros. De este modo, se produca un efecto de inclusin, un
sentimiento de haber participado y ser parte responsable en las mejoras de
la institucin y, al mismo tiempo, de retribucin, de participar en los bene-
cios que por su entrega obtena el hospital: no solo mejoraba la institu-
cin; con ella, como parte de ella, mejoraban tambin sus trabajadores:
trabajamos con proyectos de mejora, y esos proyectos de mejora nos han hecho lograr
mejoras. Tambin nosotros hemos sido beneciados, porque ha habido periodos que se
hizo convenios con el MEF [Ministerio de Economa y Finanzas], donde se logr
que, en uno de los convenios, se lograra un nombramiento de una cantidad de trabajado-
res, en un tiempo donde realmente no haba presupuesto para nombrar gente. Eso ha si-
do porque hay entrega del trabajador. (G-5).
Estas mejoras se tradujeron no solo en el nombramiento de un nme-

ro importante de trabajadores contratados, sino tambin en mejoras sala-
riales, a partir del incremento de los ingresos generados por recursos pro-
pios:
en el Hospital San Jos, permiti incrementar por recursos propios y [] mejorar
sus equipamientos y, segundo, mejorar las contrataciones del personal, en todo caso, per-
sonal bajo la condicin de CAS, por servicios no personales. Los trabajadores nom-
brados de este hospital, que tienen sueldos del estado, han visto mejoras salariales con los
llamados incentivos laborales. Entonces el logro del Hospital San Jos, sera el logro de
la institucin de haber podido adecuarse de la mejor manera a un nuevo paradigma de
poltica del sector salud. Cosa que no ha sucedido con otros hospitales grandes. (A-1).
c) Todos por igual
Una caracterstica que llama la atencin, por el modo recurrente en que apa-
rece, es la continua comparacin con otros hospitales para establecer la pro-
pia condicin y, en este caso, para notar lo bien que se est en relacin con
los dems (que no hay despidos arbitrarios o que se les paga en la fecha que
corresponde).
Esta misma operacin, en la que se toma al otro como punto de refer-
encia para ubicarse uno mismo respecto a lo que cabe esperar, o para deter-
minar el lugar que uno ocupa en la consideracin de los responsables de la
gestin institucional, se repite al interior del hospital en las relaciones entre
compaeros de trabajo. Desde esta perspectiva, el que las normas y los be-
necios se apliquen a todos por igual tiene un efecto de pacicacin que
puede contribuir a sostener los compromisos y a fortalecer la identicacin
con la institucin. Y en contraste, establecer diferenciaciones o excepciones
respecto a la norma, a las exigencias o a los sacricios que impone el trabajo,
podrn tener el efecto contrario, como se reere a propsito de experien-
cias previas en el siguiente comentario:
Ac el mdico marca su entrada, pone el dedo en el marcador y hace cola con todo el per-
sonal que ingresa. Puede estar adelante un personal de limpieza, atrs un tcnico admi-
nistrativo, igual hace cola y marca su entrada. En el [Hospital] Carrin, los mdicos
no quieren hacer eso. Qu hacen?, marcan su pase y pueden marcar la hora que quie-
ran. No hay un compromiso del trabajador a su institucin y su institucin poco puede
hacer. [] Ac, por ejemplo, hay trabajadores que se quedan fuera de hora con tal de
terminar su trabajo. Trabajan de ocho a cinco y por cumplir su trabajo se quedan hasta
las siete de la noche. (A-1).
Esta misma expectativa o demanda de igualdad en el trato se extiende a

la participacin en los eventos sociales, donde desinvestidos de sus funcio-
nes, esperan que tanto directores como trabajadores de todas las condicio-
nes participen todos por igual, sin diferencias. Las personas entrevistadas
sentan que la generacin de este tipo de espacios, donde desaparecen las di-
ferencias en el trato y se establecen relaciones igualitarias, brinda dignidad e
integra al trabajador.
la direccin o la institucin est acostumbrada a hacer eventos. [] Un poco que
integra al trabajador el hecho de participar en eventos como el Da del Padre, que sea
agasajado por el Da del Padre, el Da de la Madre, [] brindar con sus directores,
trabajadores, tanto de limpieza como el mdico, todos por igual, [] hace sentir con un
poquito ms de dignidad al trabajador. (A-1).
No obstante, la igualdad en otro plano, el del reconocimiento, puede

generar por el contrario cierta apata, en la medida en que se desconocen las
diferencias, en principio, de esfuerzo. Si da lo mismo enfermarse que traba-
jar horas extras, el sentimiento es que las horas extras, el esfuerzo personal,
la diferencia que particulariza al trabajador, su compromiso, no solo quedan
fuera de contabilidad, sino que no tienen lugar, no son acogidos en la insti-
tucin. Si a la institucin le da igual que alguien se esfuerce o no, esto pue-
de provocar apata, desinters y desnimo.
Este es el punto neurlgico de la apata de los colegas en los servicios. [...] No se siente
satisfecho. No hay ese aura que te creas cuando estudias medicina. Llegaste a la meta,
pero lo que habas soado no se da. [...] La solucin de esto, ms all del sueldo, que de-
be ser mayor, est en el estmulo, recompensar al que da mayor esfuerzo. Aquel que se
enferma gana igual que aqul que hace horas extras. [] A la institucin le da igual.
[...] Entonces, comenzamos a copiar cosas que antes no pensbamos hacer. (I-7).
No se trata, en consecuencia, de dar a todos el mismo trato, un trato

que uniformice, que desconozca los esfuerzos y compromisos particulares,
sino un trato justo: trato igual respecto a las normas y exigencias de la insti-
tucin, as como al acceso a las oportunidades; y trato diferenciado, pero
justo, a la hora del reconocimiento.
4. Mecanismos que previenen la ocurrencia de paros
La existencia de canales de dilogo abiertos aparece como el principal me-

canismo para dar tratamiento a los conictos laborales y prevenir la ocu-
rrencia de enfrentamientos maniestos (plantones y paros); y en el caso de
que no se logre resolver el problema recurriendo a esos canales, se puede
apelar a instancias de mediacin reconocidas por los trabajadores.
a) Dilogo y disposicin de escucha
Es cuando se cierra el dilogo, cuando el director ya no quiere escuchar,

que el conicto escala a niveles de enfrentamiento:
Es generalmente cuando el director ya no quiere escuchar. [] Cuando, en los trabaja-
dores, ya no hay esa buena comunicacin, el dilogo entre las dos partes, lgico, los traba-
jadores maniestan otra protesta [] se van al plantn. [] hasta que el director abre
el dilogo y recibe a la junta directiva. (B-2).
En general, el dilogo se presenta como un antdoto efectivo frente a la

posibilidad de paros y movilizaciones; y estos mismos son empleados, de
manera escalonada, con el propsito de lograr la apertura del dilogo. En
esto coinciden diferentes trabajadores y funcionarios entrevistados.
No llegamos al paro porque vemos que la direccin abre las puertas a la organizacin.
Generalmente, las concentraciones internas han sido porque la direccin cerraba las
puertas. Entonces, como una medida de lucha, de presin, hacamos concentraciones.
Pero si la direccin segua cerrando, ah s tenamos necesariamente que ir a paro. (F-4).
El mantenimiento de canales de dilogo permanentes, el que una ges-

tin trabaje con puertas abiertas y que los trabajadores puedan en cual-
quier momento consultar y aclarar dudas con la direccin, constituye un
factor que permite disminuir la aparicin de conictos, ya que esto hace po-
sible que dichos conictos sean manejados y superados desde el momento
mismo en que comienzan a surgir (por ejemplo, por malentendidos o supo-
siciones, como suele ocurrir muchas veces):
Tenemos problemas de comunicacin, tenemos muchos problemas de comunicacin, pero
generalmente consultan. De repente el hecho de que todas las direcciones trabajemos con
puertas abiertas facilite eso. Van y consultan. [] Por los servicios, me abordan en
cualquier momento. Me voy a la consulta: doctora, esto, lo otro. Y tengo que explicar-
le. Ese hecho parece que minimiza los conictos. [] tienen la posibilidad de aclarar
sus dudas al momento. [] Si t les permites aclarar dudas, ese dilogo hace que la gen-
te est ms tranquila. [] Creo que si las cosas se encuentran de este modo, es porque
[] la gente est ms informada, pregunta, indaga. Se les dice las cosas como son. (H-
6).
De hecho, uno de los efectos reconocibles cuando se ensaya esta mo-

dalidad de gestin, con estos mecanismos de dilogo, es que las luchas gre-
miales se convierten como seala un lder sindical del Hospital San Jos,
en conversaciones, compromisos que hacamos con la direccin. Como
vemos, aqu las diferencias son canalizadas al campo de la palabra, del di-
logo y el compromiso. Sin embargo, algunos entrevistados vinculan con el
tamao de la institucin la posibilidad de que estos mecanismos funcionen
apropiadamente; es decir, piensan que es posible dialogar de este modo en
el Hospital San Jos debido a que se trata de un hospital pequeo:
Siendo un hospital pequeo, generalmente se conversa. [] En un hospital grande, el
acceso al director es difcil. En cambio, ac usted sale, sube al segundo piso y est la
direccin. [] [Esto] ayuda en que los problemas puedan resolverse ms fcil. El
problema es que se salta instancias, entonces, crea un conicto con las jefaturas. (I-7).
En todo caso, la informacin obtenida en las entrevistas permite ex-

traer una orientacin para las polticas de gestin de recursos humanos y
prevencin de conictos laborales, a partir de lo cual se puede pensar en el
diseo de dispositivos similares a los que funcionan en la prctica. Incluso,
algunos de ellos fueron implementados en cada uno de los hospitales in-

cluidos en el estudio, como en el Hospital San Jos, con la creacin de las
mesas de dilogo:
En el Hospital hay una mesa de dilogo que funciona una vez al mes donde se tocan los
temas que comprometen a la masa trabajadora y ah se forma como un canal de o una
vlvula de escape donde tiene que resolverse. Entonces, hay un canal de comunicacin
tanto entre la gestin y los representantes de los trabajadores, el cual se tocan los puntos,
se resuelve, se discrepa y se llega a un buen entendimiento. Por eso que los problemas de
San Jos tienen vlvula de escape donde, por ah, se puede dar buena solucin. (A-1).
En el Hospital Arzobispo Loayza se cre un espacio consistente en la

realizacin mensual de reuniones del personal de enfermera en cada uno de
los servicios, con el n de tratar conictos entre el personal asistencial y los
jefes del servicio (malentendidos, maltratos, problemas de disciplina), ade-
ms de discutir temas acadmicos:
Eran reuniones de todas las enfermeras del servicio ms la jefa. Cuando el conicto era
grande, pedan ayuda al sindicato o pedan apoyo al departamento o a la supervisora.
[...] El servicio, al nal, se solucionaba todo el conicto [] El objetivo nal se logr,
[...] en el sentido que ya no haba ese maltrato. [] Se pudo lograr tambin que la enfer-
mera jefa participara [en las labores del servicio] y apoyara a la enfermera. (B-2).
Segn los entrevistados, este mecanismo ha sido ecaz en la medida en

que ha logrado cierta aceptacin y legitimidad entre el personal. Sin embar-
go, solo funciona a nivel de servicios. En el Hospital Loayza no existe nin-
guna instancia parecida que aborde, en forma continua, los problemas que
conciernen al conjunto de la institucin.
Finalmente, sobre estos espacios de dilogo, cabe resaltar que no se
trata solo de implementar reuniones peridicas y hacer las cosas por hacer-
las, por cumplir, de una manera burocrtica. En ellos de acuerdo a lo que
puede desprenderse de las entrevistas se ponen en juego nuevamente las
expectativas y demandas de reconocimiento del personal, que espera que se
le dedique tiempo y se le preste atencin. No es solo una cuestin del tiem-
po que pueda sobrarle a los directores, sino de un tipo de dedicacin que im-
plique algn esfuerzo y sacricio por parte de ellos, como se aprecia en la si-
guiente cita:
Las reuniones no pueden ser parametradas y [que se diga] tenemos media hora para
conversar, [] una reunin, con una agenda establecida, no puede ser en una hora,
media hora. Tenemos que sacricar, de repente, algunas reuniones y terminar la reunin
ecunimemente, [] porque cuando ests con la hora, haces las cosas por hacer: Ya,
ya, s, total que llega el da siguiente y todas las cosas estn ms graves. (F-4).
El reconocimiento, el no-desconocimiento, se expresa en la disposi-

cin a escuchar lo que el trabajador, profesional o no profesional, tiene que
decir, en la disposicin a resolver lo que le inquieta o molesta, en la disposi-
cin al dilogo. Es preciso entonces que se atribuya valor a las palabras del
interlocutor. En tal medida, habr reconocimiento a quien las enuncia, se le
dar un lugar en la institucin.
hay jefes que no les gusta dialogar con los trabajadores. Porque ellos se imaginan:
Yo conversar con el trabajador?, qu me va a proponer?, no me va proponer
soluciones al problema [] Ellos creen que el trabajador no tiene propuestas viables;
[] ellos piensan que nuestra intervencin no est tcnicamente sustentada. [] la
autoridad deben ser ms prudentes, ms tolerantes, dialogar. (F-4).
Por lo mostrado hasta aqu, los conictos laborales en el sector no se

originan ni mantienen solo en virtud de una lucha por condiciones materia-
les de subsistencia del personal, sino tambin por el reconocimiento de su
existencia en la institucin en la que se trabaja, crea y produce.
b) Instancias de mediacin
De cualquier modo, el dilogo no necesariamente impide el desacuerdo, la

llegada a un punto muerto en el que ninguna de las partes est ya dispuesta
a ceder en su posicin. En estos casos, las entrevistas muestran la importan-
cia de tener una instancia superior a la que las partes, y sobre todo los traba-
jadores, puedan recurrir para que resuelva estas diferencias. Es esta una ins-
tancia que, por la funcin que se requiere que ella desempee, debe mante-
ner una disposicin de escucha y una postura neutral; debe estar dispuesta a
buscar soluciones y acercamientos, en el marco de la misin, los objetivos y
las normas de la institucin.
se lleg a un punto muerto. Lo que hice fue mandarle una carta al [presidente re-
gional]. [...] La cosa cambia cuando pasamos a la regin. Una cosa es quejarse al mi-
nistro, est ms ocupado, y otra cosa es hacerlo ante la autoridad regional [...] No sola-
mente la comunidad tiene a la autoridad ms cerca de uno, sino tambin el trabajador
tiene a la autoridad mayor ms cerca de uno. [...] Y tuvo la gentileza de venir hasta el
Hospital y resolver en la mesa, los puntos que estaban muertos. [...] Hubiera habido un
paro. (A-1).
En cierta forma, se trata de una funcin en la que algunos parecieran

esperar que intervenga tambin el sindicato, mediando en los conictos y
acompaando a los trabajadores cuando deciden acudir a estas instancias.
En general, los trabajadores intentan resolver en su propio servicio los con-
ictos laborales que se les presentan, sobre todo los relacionados con el
maltrato. En caso de no encontrar solucin en ese nivel, recin entonces pi-
den apoyo al sindicato y acuden, en forma escalonada, a la jefatura del de-
partamento, a la Direccin del Hospital, a la Direccin Regional de Salud y,
nalmente, al Ministerio de Salud:
Primero lo hacen a nivel de servicio. Despus se hace con presencia de supervisin. Si no
se soluciona ah, ya se hace con presencia del departamento. [] no se solucion a nivel
de jefatura, se fue al nivel de servicio, se fue a nivel de supervisin, de departamento, no se
solucion y se fue a direccin. [] se ha solucionado uno a nivel del DISA. (B-2).
En este sentido, generar y/o fortalecer los niveles de mediacin y reso-

lucin de conictos a nivel de las jefaturas de departamento, en la Direccin
del Hospital y en la propia DISA, constituyen polticas importantes en la
prevencin de enfrentamientos con paralizacin de labores (como las mo-
vilizaciones y los paros).
c) Transparencia y participacin
Finalmente, en el marco de una poltica orientada a promover el dilogo co-

mo mecanismo para prevenir y resolver conictos al interior de los hospita-
les, merecen ser destacados dos principios que se desprenden de las entre-
vistas. En primer lugar, la transparencia en la gestin de los recursos presu-
puestales del hospital, de modo que la comunidad hospitalaria pueda acce-
der a la informacin sobre los recursos presupuestales, los ingresos y egre-
sos, y los planes de desarrollo y gasto de la institucin; y que se le permita

preguntar, proponer, discutir y comprometerse en funcin de un norte cuyo
desarrollo puede monitorear:
Ellos saben cunto presupuesto tenemos, cunto recaudamos mensualmente, cmo se
maneja el dinero, yo se los digo. [] Al nal, sacan informacin, cuando tienen infor-
macin, corroboran que es verdad, no tienen que cuestionarte. Lo que menos tienes que
hacer es darle insumos para el cuestionamiento. (H-6).
De este modo, los directivos pueden tambin disipar dudas, esclarecer

suposiciones, saber qu esperar y, en consecuencia, apaciguar la impacien-
cia, as como las sospechas que siempre parecen estar al acecho con relacin
a la gestin:
es que la misma direccin da muestra de cierta transparencia en los actos de su
gestin. [] el Sindicato tiene la potestad tambin de pedir informacin, [] por ah
la direccin inmediatamente o en unos das, nos entrega la informacin correspondiente.
(A-1).
El segundo principio es el de involucrar a los trabajadores en la bs-

queda de soluciones a sus demandas. En palabras de la directora del Hos-
pital San Jos:
Generalmente los involucro: Muy bien, vamos a intentar, tengo la posibilidad, en
enero, de darles, por decir, 100, pero si por ah me ayudan a ajustar, a ver que se mejore
la recaudacin, que no se vayan los pacientes al frente, podamos darles 300. Pero ya es
algo que parte de ellos, que pudieran haber hecho algo y que tambin lo hubieran
conseguido. Porque, al nal, los resultados son los que cuentan. No importa si yo lo hice,
si lo hice con ellos o ellos lo hicieron, lo importante es mantener la paz laboral y que la
gente se sienta atendida y contenta. (H-6).
Tenemos aqu dos principios o lineamientos de poltica que emergen

de los resultados del presente trabajo, y cuyos efectos pueden llegar a ser fas-
cinantes si se los aprecia validados en la experiencia del Hospital San Jos.
Conclusiones
Si bien el presente estudio, en la medida que es exploratorio, no pretende es-

tablecer conclusiones de aplicacin universal para todos los conictos labo-
rales que ocurren en el sector salud, s permite formular algunas hiptesis
generales. En primer lugar, segn la percepcin de los actores entrevistados,
hay un decaimiento de la disposicin de los trabajadores del sector a partici-
par en paralizaciones laborales. En general, atribuyen esto al temor a los
descuentos o al despido; pero tambin, y de manera importante, a la exigen-
cia de cierta justicia distributiva, entre los afectados, de los esfuerzos y
riesgos que implican los paros. Esta exigencia podra expresarse de este mo-
do: que nadie, ni compaeros ni dirigentes, saque provecho de mi esfuerzo
si no participa en la misma medida que yo. Si alguien pudiera beneciarse
ms que otros, o sin luchar, o sin correr los mismos riesgos, entonces apare-
ce la tendencia a ponerse de costado. Es esta percepcin la que ha contri-
buido, no en pequea medida, al surgimiento de actitudes de desconanza o
a que se deje solos a los dirigentes gremiales en algunos reclamos.
En segundo lugar, respecto a las condiciones que aparecen como cau-
sas del malestar y los conictos laborales en los hospitales estudiados, se en-
contr que si bien el problema de las magras remuneraciones es importante,
tanta o mayor relevancia pueden tener las diferencias que los trabajadores
(sin importar su condicin) perciben en el trato que reciben sus pares de
otros hospitales; o internamente, cuestiones como el ver que los nombra-
mientos en cargos (como jefe de servicio, por ejemplo), las distinciones o
los benecios sean otorgados a colegas a quienes no se les reconoce el mri-
to suciente para recibir tales privilegios. Cuando se dan estas situaciones,
se inician luchas dirigidas a restituir la igualdad, en el primer caso, o luchas
de poder, por el reconocimiento del saber y/o la autoridad, entre unos y
otros, en el segundo. Como resultado, es comn que se cometan abusos y
aoren los sentimientos de maltrato.
En cuanto a las condiciones que podran ayudar a disminuir el surgi-
miento de conictos laborales en los hospitales, las vacunas ms potentes
parecen ser el desarrollo de un sentimiento de pertenencia y la identica-
cin con la institucin. En tal sentido, adquiere importancia el diseo y la
promocin de polticas que apunten a demostrar a los trabajadores la preo-

cupacin institucional por su bienestar, el respeto a sus derechos y el inters
por impulsar su desarrollo profesional. Sin embargo, es preciso que tales
polticas al igual que las normas y exigencias de trabajo se apliquen a to-
dos de manera equitativa. Demostrar preocupacin e inters y establecer
igualdad en el trato, pero al mismo tiempo reconocer tambin el compro-
miso y el esfuerzo de cada quin, aparecen aqu como elementos clave para
construir ese sentimiento de pertenencia a la institucin.
De acuerdo con lo hallado en el estudio, el mecanismo que se muestra
como el ms ecaz para prevenir que un conicto en curso d lugar a una
paralizacin, e incluso que surjan nuevos conictos, es la existencia de cana-
les de dilogo abiertos permanentemente, que funcionen como vlvula de
escape para las tensiones y en los cuales se puedan ventilar, resolver y escla-
recer dudas, preocupaciones, rumores y problemas. Para ello, encontramos
dos principios o lineamientos que podran orientar el desempeo de estos
mecanismos: la transparencia en la gestin de los recursos presupuestales
del hospital, y alentar el involucramiento de los trabajadores en la bsqueda
de soluciones a sus propias demandas.
Llama poderosamente la atencin por lo inesperado, y sobre todo
por la insistencia con la que emerge que en la lgica de los conictos labo-
rales los trabajadores recurran tanto a continuas comparaciones entre su
propia situacin y la de sus pares o colegas, en el sentido de que la constata-
cin de cualquier diferencia que coloque a uno en una posicin desventajo-
sa es causa de malestares y conictos, mientras que el tener o recibir ventajas
puede llegar a ser motivo de satisfaccin y orgullo. En esta lgica, la lucha
busca restablecer la igualdad y el conicto se resuelve cuando nalmente se
consigue dicha igualdad.
Sin embargo, al mismo tiempo pero en una direccin opuesta, se en-
cuentra una forma de malestar que se expresa como apata y que se relaciona
tambin con la igualdad, aunque apuntando esta vez a la falta de reconoci-
miento de lo que diferencia a cada uno (por ejemplo, el nivel de compromi-
so). Este es tambin un hallazgo relevante de este trabajo, un hecho ines-
perado que conviene explorar de manera ms amplia y profunda con el n
de establecer cun extendidamente se presenta esta dinmica en otros hos-
pitales, y comprender su contenido y su dialctica. De cualquier modo, en

esta dinmica la oposicin de intereses complejiza y coloca en precario
equilibrio la posibilidad de prevenir conictos.
Por ltimo, se puede concluir, aunque a modo de hiptesis preliminar,
que los conictos laborales en los hospitales del sistema pblico de salud (al
menos en los hospitales Loayza y San Jos) no se originan ni se mantienen
solo en razn de una lucha por condiciones materiales de subsistencia, sino
tambin por el reconocimiento de los individuos como profesionales, como
trabajadores y como personas reconocimiento de sus aportes, esfuerzos,
compromisos e ideas, pero tambin de sus intereses y expectativas persona-
les, de sus derechos y de su palabra.
Recomendaciones
1. Profundizar las investigaciones. El presente estudio, siendo preliminar

y exploratorio, ha permitido dado el abordaje metodolgico que emple,
de investigacin cualitativa descubrir dimensiones del problema que gene-
ralmente no han sido consideradas, a pesar de que se trata de elementos del
mayor inters al momento de pensar en polticas de gestin de personal y de
conictos laborales.
2. Desarrollar polticas y modelos de gestin institucional que promue-

van el sentimiento de pertenencia y la identicacin de los trabajadores con
la institucin. En este orden de ideas, resulta importante:
a. Incluir, en los programas de desarrollo de recursos humanos, ta-

lleres dirigidos a dar a conocer la misin, visin y objetivos de la insti-
tucin y a ubicar, con relacin a ellos, la funcin y contribuciones de
cada persona y la importancia de su rol en el logro de dichos objetivos;
y asimismo, realizar talleres de liderazgo y trabajo en equipo con los
funcionarios con cargos de direccin (jefes).
b. Promover la participacin del personal en la generacin y el desa-
rrollo de iniciativas para el mejoramiento de los servicios y del hospital
en su conjunto.
c. Implementar sistemas de evaluacin, retroalimentacin y reco-

nocimiento de los trabajadores, que les brinde incentivos por sus es-
fuerzos y por sus aportes en la mejora del funcionamiento y la calidad
de los servicios.
d. Acompaar, dentro de lo posible, los logros econmicos de la
institucin con mejoras en las condiciones laborales y salariales del
personal.
3. Cuando en las relaciones laborales la mirada de los trabajadores est

puesta en lo que los otros reciben de ms, resulta fundamental que las exi-
gencias de las normas laborales se apliquen a todos de manera equitativa.
Cualquier excepcin se constituir en una sura por la que se podrn ltrar
las justicaciones para su incumplimiento generalizado, el conicto y el de-
terioro del clima organizacional.
4. En el mismo sentido, cabe esperar una tendencia a que se cuestionen

los nombramientos de jefes bajo el supuesto del amiguismo. En este con-
texto, ms que jefes que impongan rdenes, se requieren lderes que puedan
construir su autoridad sobre la base de una atribucin de saber y el recono-
cimiento de sus mritos por parte de sus subalternos. Ninguna de ellas, ni la
autoridad ni la atribucin de saber, pueden imponerse, y mucho menos re-
sultan inherentes al cargo. En tal medida, es recomendable desarrollar, con
los funcionarios que tengan cargos de direccin, talleres y espacios de ase-
sora que, adems de promover en ellos el sentimiento de pertenencia y la
identicacin con la institucin, fortalezcan sus capacidades de liderazgo y
trabajo en equipo, as como sus habilidades de escucha y dilogo.
5. Generar y fortalecer espacios de dilogo y mecanismos de mediacin y

resolucin de conictos a nivel de las jefaturas de servicios, jefaturas de de-
partamentos, direcciones de hospitales y en las propias direcciones regiona-
les de salud (DIRESAs), basados en los principios de transparencia en la
gestin de los recursos presupuestales de la institucin y de participacin de
los trabajadores en la bsqueda de soluciones a sus demandas.
Arroyo, Juan (2006). Los sistemas descentrados de recursos humanos en salud: el
caso del Per, 1990-2005. Cincia e Sade Coletiva, vol. 11, no. 4, pp. 1063-1072.
Arrroyo, Juan; Hartz, Juliana & Lau, Milos (2011). Recursos humanos en salud al
2011: evidencias para la toma de decisiones. Lima: MINSA, Direccin Gene-
ral de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos. Disponible en: http://
www.bvsde.paho.org/texcom/cd046043/serieRHUS14.pdf ?ua=1 (Acceso:
15/8/2014).
Guardia, Flormarina (2010). Recopilacin de informacin, procesamiento y anli-
sis de los principales conictos laborales en el sector salud en los ltimos 10
aos. Lima: MINSA.
Ministerio de Salud del Per, Direccin General de Gestin del Desarrollo de Re-
cursos Humanos MINSA/DGGDRH (s/f). Diagnstico y gestin de con-
ictos laborales en el sector salud. Lima: MINSA.
Ministerio de Salud del Per, Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos
MINSA/IDRHE (2005). Situacin y desafos de los recursos humanos en sa-
lud: gobernabilidad y desempeo con desarrollo humano. Lima: MINSA.
Marchiori, Paulo (2999). Escola do governo em sade: contribuies reforma
setorial no Brasil. En J. A. Casas & C. Torres (editores), Gobernabilidad y salud:
polticas y participacin social (pp. 81-90). Washington, D.C.: OPS.
Novick, M. (2006). Desafos de la gestin de los recursos humanos en salud: 2005-
2015. Washington, D.C.: OPS.
Rigoli, F. (2001). Los observatorios de recursos humanos en Amrica Latina. En
Seminario sobre Polticas de Recursos Humanos en Salud en Amrica Latina y el Caribe,
Brasilia. Washington, D. C.: OPS.
Rigoli, F. (s/f). Dinmica de la fuerza de trabajo en salud en las Amricas. Mimeo.
Scavino, Julio J. (2004). La conictividad de alcance nacional en el sector salud en la
regin de las Amricas en 2003. [s/l]: OPS.
(2005). Panorama de organizaciones de profesionales y trabajadores de la sa-
lud en las Amricas: documento tcnico de diagnstico y anlisis del panora-
ma de las organizaciones profesionales y sindicales en la Regin de las Amri-
cas. Montevideo: OPS. Disponible en: http://www.smu.org.uy/sindicales/
info/dossuy04.pdf (Acceso: 10/7/2014).
181
182
Aprendizajes y aportes de las 183
intervenciones realizadas en el marco del
Proyecto del Fondo Mundial, rondas
II y VI, para la prevencin de
las ITS/VIH y SIDA en
adolescentes y
jvenes
Ins Bustamante1,2, Zulma Salazar2,
Jess Chirinos1,2 y Alfonso Zavaleta3
Introduccin
En el Per, en las ltimas dcadas, la infeccin por VIH y SIDA se ha con-

vertido en un problema de salud pblica, que requiere de intervenciones de
prevencin y atencin desde el Estado en articulacin con la sociedad civil,
involucrando a diversos sectores, especialmente a salud y educacin, as co-
mo al gobierno central y a los gobiernos regionales y locales.
Segn estadsticas ociales, desde el ao 1983 hasta diciembre del 2012
se han noticado 48,808 casos de VIH y 29,454 de SIDA. Del total de los
casos de VIH registrados en el periodo 1986-2012, 69% correspondieron a
varones y 31% a mujeres, mientras que 77% fueron varones y 23% mujeres
en los casos noticados de SIDA (Reyes & Pun, 2013).
La poblacin viviendo con VIH es joven. De acuerdo con esos mis-
mos datos ociales, el 40% de los casos noticados en el periodo sealado
tenan de 25 a 34 aos de edad, por lo que las acciones de prevencin debe-
ran dirigirse con mayor intensidad a la poblacin de adolescentes y jvenes.
La va de transmisin ms frecuente es la sexual con un 97% de los ca-
sos noticados de SIDA y 94% de los casos de VIH. La poblacin afectada
se concentra sobre todo en las ciudades de la costa y selva del Per con ma-
yor densidad poblacional. As, en el periodo de 1986 al 2012, el 62.3% de los
casos noticados de VIH y el 72.2% de los casos de SIDA se presentaron en
1 Departamento Acadmico de Salud Pblica, Administracin y Ciencias Sociales,

FASPA-UPCH.
2 Unidad de Salud Integral de Adolescentes y Jvenes, FASPA-UPCH.
3 Facultad de Ciencias y Filosofa, UPCH.
Lima y Callao. Otras ciudades con alta concentracin de casos fueron Lore-
to, La Libertad, Piura, Lambayeque y Arequipa (Reyes & Pun, 2012).
Debido a la epidemia de VIH/SIDA en nuestro pas, se implement el
Proyecto Fortalecimiento de la Prevencin y Control del SIDA y la Tuber-
culosis en el Per, nanciado por el Fondo Mundial de Lucha contra el
SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, y apoyado por la Coordinadora Multi-
sectorial en Salud (CONAMUSA) y las coordinadoras regionales multi-
sectoriales en salud (COREMUSAs).
El Per particip en la convocatoria del Fondo Mundial para la segun-
da ronda de este proyecto, que incluy intervenciones dirigidas a los adoles-
centes y jvenes realizadas a travs del Objetivo 1: Promover estilos de vida
saludables en adolescentes y jvenes en los temas de ITS/VIH y SIDA en
las ciudades de Lima Metropolitana, Callao, Huancayo, Iquitos, Chimbote,
Ica y Piura. Estas intervenciones fueron ejecutadas desde el ao 2004 hasta
el 2008 por el Consorcio por el Desarrollo de Adolescentes y Jvenes con-
formado por el Instituto de Educacin y Salud (IES), Pathnder Interna-
cional, la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), la Asociacin de
Comunicadores Sociales Calandria y el Programa de Soporte a la Autoayuda
de Personas Seropositivas (PROSA), que buscaban fortalecer las capacida-
des de los docentes y promotores escolares para la promocin de estilos de
vida saludables y la prevencin de ITS/VIH y SIDA en las instituciones
educativas, as como la formacin de promotores juveniles y la realizacin
de actividades de comunicacin e incidencia pblica para el dilogo interge-
neracional y el acceso de adolescentes y jvenes a informacin y servicios
sobre sexualidad y prevencin de VIH/SIDA.
El pas particip tambin en la quinta ronda de este proyecto, cuyo
Objetivo 2 fue Reducir el impacto social del VIH, disminuyendo el estigma
y la discriminacin hacia las PVVS [personas viviendo con VIH/SIDA],
poblaciones vulnerables y su entorno, el cual fue implementado por el
Consorcio Miradas y Voces, integrado por Save the Children, la Asociacin
Solas y Unidas, la Organizacin Comunitaria AUDESF (de hombres que
tienen sexo con hombres HSH), Redess Jvenes, World Vision Interna-
tional, el Instituto Materno Perinatal, el Centro de Estudios de Problemas
Econmicos y Sociales de la Juventud (CEPESJU) y la Asociacin Santa
Fo n do Mun di a l y p reven ci n de I TS/V I H y SIDA en a do l escen tes y j ven es 185
Micaela (de trabajadoras sexuales viviendo con VIH/SIDA y allegadas),

consorcio que oper en las ciudades de Lima, Callao, Ica, Chimbote, Iquitos
y Pucallpa del 2007 al 2011, incluyendo actividades en instituciones educati-
vas dirigidas a estudiantes de primaria.
Asimismo, el Per fue parte de la sexta ronda del Proyecto Fortale-
cimiento de la Prevencin y Control del SIDA y la Tuberculosis en el Per,
en el que se promovi tambin que las actividades sean impulsadas por con-
sorcios locales. Es as que el Objetivo 2: Reduccin de la prevalencia de ITS
en la poblacin general y promocin de la educacin sexual y estilos de vida
y conductas sexuales saludables en adolescentes y jvenes fue ejecutado,
entre los aos 2008 y 2012, por el Consorcio Unidos por el Desarrollo Inte-
gral de Nios, Nias, Adolescentes y Jvenes de la Amazona, conformado
por la Asociacin por el Desarrollo Amaznico Rural (ADAR), la UPCH y
Accin por los Nios en la macro regin oriente, que comprenda las Re-
giones de Loreto y Ucayali; por el consorcio CEDROCEPESJU y Amis-
tad y Respeto en la macro regin centro sur, que inclua a las regiones de Li-
ma, Callao, Arequipa, Junn e Ica; y por el consorcio de la macro regin nor-
te que abarcaba las regiones de Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad y
Ancash. Este objetivo, con respecto a las actividades dirigidas a adolescen-
tes y jvenes, tuvo como propsito el fortalecimiento de las capacidades de
docentes y promotores escolares para la prevencin de ITS/VIH y SIDA en
las instituciones educativas, la implementacin y fortalecimiento de servi-
cios de salud dirigidos a adolescentes, y actividades de incidencia que favo-
recieran el acceso de los adolescentes a la prevencin y atencin de ITS/
VIH y SIDA en los establecimientos de salud.
Si bien existen algunos trabajos de sistematizacin de la experiencia, al-
gunos que han sido publicados (Cordero et al., 2009) y otros que son infor-
mes de actividades de la segunda y sexta ronda del Proyecto4, no se ha discu-
tido sobre lo que han signicado la implementacin y los resultados de las
intervenciones realizadas dirigidas a la promocin de estilos de vida saluda-
bles y la prevencin de ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jvenes.
4 Sistematizacin de la estrategia de pares implementada en la sexta ronda e informes na-

les del Proyecto.
Este captulo tiene por objetivo ofrecer una descripcin general del
Proyecto y reexiones sobre los aspectos que favorecieron y dicultaron la
implementacin de las actividades y el logro de las metas de las intervencio-
nes realizadas, dirigidas a adolescentes y jvenes entre el 2004 y el 2012, en el
marco de la segunda y sexta rondas del Fondo Mundial, y sobre los avances
logrados en el pas a partir de la realizacin de este Proyecto.
A continuacin se presenta el contexto de la implementacin de las in-
tervenciones, la descripcin de las actividades realizadas en la segunda y sex-
ta rondas del Proyecto, los logros alcanzados, las dicultades encontradas,
las lecciones aprendidas y los aportes del Proyecto.
Contexto en el que se implement el Proyecto
Las actividades relacionadas a intervenciones dirigidas a adolescentes y j-

venes se implementaron desde el ao 2004 hasta el 2012 en un contexto de
epidemia concentrada, pues la prevalencia de VIH en la poblacin general
es menor al 1%, mientras que en los grupos poblacionales de mayor riesgo,
como las personas transgnero y los hombres que tienen sexo con hombres
(HSH), la prevalencia es mayor al 5% (Reyes & Pun, 2013). Asimismo, sea-
lbamos anteriormente que la va de transmisin ms frecuente es la sexual
(por encima del 94% de los casos) y que un porcentaje importante de las
personas que viven con VIH son jvenes. Por todo esto, es importante en-
frentar la epidemia realizando actividades de prevencin dirigidas principal-
mente a adolescentes y en especial a HSH.
Las instituciones educativas son escenarios privilegiados para la reali-
zacin de propuestas preventivas que tienen por poblacin objetivo a estu-
diantes del nivel secundario, ya que los adolescentes invierten gran parte de
su tiempo en estos espacios. Adems, diversos estudios han encontrado que
los docentes son usualmente la primera fuente de informacin sobre sexua-
lidad para este grupo de edad (Garca, Cotrina & Crcamo, 2008; Quintana,
Hidalgo & Dourojeanni, 2003), y que casi la mitad de los escolares preere
hablar de sus problemas personales con sus amigos (Gutirrez, 2007), por
lo que la capacitacin a docentes para que brinden la educacin sexual con
nfasis en la prevencin de ITS/VIH y SIDA es una estrategia importante.
Asimismo, la estrategia de educadores de pares ha mostrado ser efectiva en

la prevencin de conductas de riesgo en salud sexual y reproductiva, con n-
fasis en ITS, VIH y SIDA (Medley et al., 2009).
En el ao 2004 el Ministerio de Educacin, ente rector en materia de
educacin sexual impartida en las instituciones educativas, tena entre sus
unidades funcionales a la Ocina de Tutora y Prevencin Integral
(OTUPI) en la que el tema de educacin sexual se manejaba dentro del rea
de prevencin psicopedaggica. El Programa Nacional de Educacin Se-
xual haba dejado de existir como tal. No obstante, durante la implementa-
cin del Proyecto del Fondo Mundial se cre la Direccin de Tutora y
Orientacin Educativa (DITOE), desapareciendo la OTUPI y cobrando
mayor importancia el tema de la educacin sexual integral.
Asimismo, el acceso a los servicios de salud por parte de adolescentes y
jvenes es clave para la atencin y prevencin de las ITS/VIH y SIDA. La
implementacin del Proyecto se inici con la aprobacin del Modelo de
Atencin Integral en Salud (MAIS) como parte de los lineamientos de pol-
tica del sector salud 2002-2012, que haca nfasis en la promocin y preven-
cin. Adems, durante la ejecucin del Proyecto en el ao 2005, el Ministe-
rio de Salud (MINSA) aprob los Lineamientos de Poltica de Salud de los y
las Adolescentes, que tuvieron por nalidad garantizar el acceso universal
de esta poblacin a una atencin integral y diferenciada, que inclua explci-
tamente la salud sexual. En ese mismo ao el MINSA aprob la norma tc-
nica de Atencin Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente, en el
marco del MAIS y de los Lineamientos de Poltica de Salud de los y las Ado-
lescentes, que delimita la atencin integral a travs de la entrega de paquetes
(Alva et al., 2009).
No obstante, a pesar de la formulacin de polticas que norman y
orientan la atencin integral a los adolescentes, la normatividad legal vigen-
te en el pas atentaba contra el acceso de los adolescentes a la atencin en los
establecimientos de salud, dado que la Ley General de Salud (Ley N 26842
del 1997), en su artculo 4 indica que: Ninguna persona puede ser sometida
a tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo o el de la
persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida
de hacerlo. Debido a esto, al ser los adolescentes sujetos de derechos con
capacidad progresiva, no pueden ser atendidos en los establecimientos de

salud sin la autorizacin de sus padres. Por otro lado, el artculo 173 del c-
digo penal peruano consideraba como violacin a todo acto sexual con una
menor de 14 aos, lo cual traa como consecuencia la pena privativa de la li-
bertad para el individuo considerado agresor. Las sanciones fueron norma-
das por las leyes N 27507, 28251 y 28704.
Intervenciones del Proyecto dirigidas a adolescentes y jvenes
En la segunda ronda del Proyecto, las estrategias de intervencin fueron: 1)

el fortalecimiento de las capacidades de los docentes de las instituciones
educativas del nivel secundario, para la conformacin de equipos regionales
de profesores encargados de promover entre los estudiantes estilos de vida
saludables y la prevencin de ITS/VIH y SIDA; 2) educacin de pares a tra-
vs de la formacin de promotores escolares y juveniles que contribuyan a
la participacin ciudadana en salud; y 3) comunicacin e incidencia pblica
para el dilogo intergeneracional.
En cuanto a las estrategias transversales se busc la sensibilizacin a las
autoridades para promover la sostenibilidad de las intervenciones, la partici-
pacin de adolescentes y jvenes en las actividades, y el involucramiento de
las personas que viven con VIH o SIDA (PVVS) en la sensibilizacin, capa-
citacin y monitoreo de las intervenciones realizadas (Cordero et al., 2009).
La estrategia para el fortalecimiento de las capacidades de los docentes
incluy la elaboracin de dos mdulos educativos, el desarrollo de talleres
de capacitacin con docentes, la conformacin de equipos regionales de
docentes, el acompaamiento a los profesores en la aplicacin del mdulo
educativo dirigido a estudiantes, y la ocializacin de los contenidos de edu-
cacin sexual integral con nfasis en la prevencin de ITS/VIH y SIDA en
los instrumentos de gestin educativa de las instituciones educativas.
Los dos mdulos educativos, elaborados por la UPCH en colabora-
cin con el Ministerio de Educacin, fueron los siguientes: Vivenciando mi
sexualidad: gua para tutoras y tutores (Bustamante et al., 2008) y Conver-
sando con los y las adolescentes de estilos de vida saludables, sexualidad y
prevencin de ITS/VIH y SIDA: mdulo de soporte educativo para docen-
tes de primero a quinto de secundaria de menores (Bustamante et al., 2005).

El primero es un mdulo autoinstructivo dirigido a docentes para motivar-
los a reexionar acerca de sus vivencias y concepciones sobre la sexualidad y
las ITS/VIH y SIDA desde las perspectivas de gnero, generacional y de de-
rechos humanos, buscando que analicen los vnculos que establecen con
sus estudiantes en el marco de la educacin sexual integral, y alentndolos a
tomar decisiones para mejorar su trabajo tutorial a partir del anlisis de
casos.
El segundo mdulo, diseado para ser aplicado por los docentes y diri-
gido a estudiantes de primero a quinto de secundaria, tena por objetivo el
desarrollo de habilidades, destrezas y actitudes en los estudiantes para pro-
mover en ellos estilos de vida saludables con nfasis en la prevencin de
ITS/VIH y SIDA. En la elaboracin de este mdulo se tomaron en consi-
deracin los principios, valores, capacidades y contenidos de las reas curri-
culares de educacin secundaria, as como tambin modelos pedaggicos y
teoras del cambio de comportamiento fundamentadas en evidencia, para
que los docentes pudieran aplicarlo no solo en las horas de tutora sino tam-
bin en la enseanza de las reas de Persona, Familia y Relaciones Humanas;
Ciencias Sociales; y Ciencia, Tecnologa y Ambiente del currculo de Educa-
cin Bsica Regular.
Los talleres de capacitacin dirigidos a los docentes fueron realizados
con el acompaamiento de PVVS, para promover en los profesores actitu-
des de aceptacin y respeto hacia quienes viven con la infeccin. Asimismo,
se conformaron equipos regionales de docentes, integrados por quienes ha-
ban sido seleccionados, de entre los que participaron en los talleres, por sus
capacidades para la enseanza de educacin sexual integral, que involucra el
manejo de conceptos tales como sexualidad, gnero, ITS/VIH y SIDA, as
como habilidades para la escucha activa, empata, comunicacin efectiva,
respeto, etc. El equipo regional de docentes, adems de aplicar el mdulo
Conversando con los y las adolescentes en las clases con sus estudian-
tes, tena entre sus responsabilidades la de capacitar a nuevos docentes para
que empleen el mdulo y la de dar seguimiento a su aplicacin.
Finalmente, los contenidos de educacin sexual integral con nfasis en
la prevencin de ITS/VIH y SIDA fueron incluidos en los instrumentos de
gestin educativa, como el Plan Anual de Tutora, el Proyecto Curricular de

Centro y el Plan de Trabajo Anual, con la participacin de los directivos y
docentes tutores.
La segunda estrategia, consistente en la educacin de pares a travs de
la formacin de promotores escolares y juveniles, se implement en institu-
ciones educativas, en centros de salud y en instituciones de educacin supe-
rior, e incluy la capacitacin de promotores, la formacin de docentes
acompaantes, la capacitacin de proveedores de salud, y la elaboracin,
implementacin y seguimiento de planes de trabajo conjunto involucrando
a los promotores escolares, los docentes acompaantes y los profesionales
de la salud. Los promotores desarrollaron actividades individuales (infor-
macin), grupales (talleres, video forums) y masivas (ferias informativas y
discovida), y contaron con el mdulo de formacin para promotores esco-
lares o el mdulo para promotores juveniles, las guas de bolsillo para pro-
motores, el manual del docente acompaante, folletera, trpticos, videos y
juegos educativos (Cordero et al., 2009).
Por su parte, la estrategia de comunicacin e incidencia pblica para el
dilogo intergeneracional incluy la creacin de espacios de comunicacin
para que los adolescentes y jvenes expresen sus sentimientos, opiniones y
miedos; aprendan cmo ejercer sus derechos ciudadanos; y cuestionen las
prcticas discriminatorias. Los adolescentes y jvenes participaron en el di-
seo y la ejecucin de las actividades conjuntamente con las PVVS, los sec-
tores Salud y Educacin, los gobiernos regionales y locales, y las ONGs. Se
parti del diseo de un plan de comunicacin pblica, se fortalecieron las
capacidades de comunicacin de los actores involucrados, y se ejecut la in-
tervencin en medios de comunicacin masiva, espacios pblicos y servi-
cios de educacin y salud. Junto a estas actividades se realiz tambin la pro-
duccin de videos para fomentar la discusin y el dilogo sobre los dere-
chos sexuales y la prevencin de ITS/VIH y SIDA (Cordero et al., 2009).
En la sexta ronda del Proyecto, en el campo de las intervenciones diri-
gidas a adolescentes y jvenes, se continu con las estrategias de fortaleci-
miento de las capacidades de los docentes y con la educacin de pares plan-
teadas desde la segunda ronda, aunque esta ltima estuvo dirigida nica-
mente a promotores escolares, para lo cual se reimprimieron los mdulos
educativos ya desarrollados y dirigidos a docentes, escolares de nivel secun-

dario y promotores escolares. Complementariamente, se impuls la imple-
mentacin o fortalecimiento de servicios diferenciados para adolescentes
en establecimientos de las direcciones regionales de salud en las jurisdiccio-
nes involucradas en el Proyecto; la incidencia poltica con los gobiernos re-
gionales para la promulgacin de ordenanzas favoreciendo el acceso de los
adolescentes a los servicios de salud para la prevencin y atencin especial-
mente de ITS/VIH y SIDA; y la inclusin de actividades relacionadas a la
prevencin y atencin de ITS/VIH y SIDA en poblacin adolescente y jo-
ven en los presupuestos por resultados (PPR) de las direcciones regionales
de salud.
En materia de implementacin o fortalecimiento de servicios de salud
diferenciados para adolescentes, se capacit a los profesionales de salud, se
brind materiales y equipos a los establecimientos de salud para adecuarlos
a las necesidades e intereses de los adolescentes, y se acompa a los equi-
pos multidisciplinarios para la implementacin de las normas sanitarias, el
uso de los protocolos de atencin y la realizacin de actividades de promo-
cin de la salud y de prevencin de ITS/VIH y SIDA.
Con respecto a la estrategia de incidencia poltica, los consorcios que
implementaron las intervenciones dirigidas a adolescentes y jvenes impul-
saron o participaron en mesas de trabajo y reuniones de articulacin a las
que asistieron representantes de los gobiernos regionales, gobiernos loca-
les, direcciones regionales de salud y educacin y de la sociedad civil
(ONGs, universidades, asociaciones de PVVS y de adolescentes), con la -
nalidad de promover normas y polticas que apuntaban a darle sostenibili-
dad a las intervenciones.
Logros y dicultades en la implementacin de las intervenciones
A continuacin se exponen los logros y dicultades ms importantes que se

presentaron en la implementacin de las intervenciones dirigidas a adoles-
centes y jvenes del Proyecto, durante la segunda y sexta rondas.
En la parte normativa ocurrieron avances relevantes como la emisin
de ordenanzas por los gobiernos regionales involucrados en la implementa-
cin de la sexta ronda (por ejemplo Loreto y Ucayali), normando el acceso

de los adolescentes a la atencin integral en salud sexual y reproductiva, para
el diagnstico y tratamiento de ITS/VIH y SIDA sin el requerimiento de la
autorizacin previa de los padres o tutores. No obstante, en ciertas regiones
surgieron dicultades para la implementacin de estas ordenanzas, debido a
que algunos funcionarios decidieron no apoyar su implementacin alegan-
do que no se ajustaban a lo estipulado por el artculo 4 de la Ley General de
Salud, que seala que: Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento
mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llama-
da legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo.
Es decir, segn esta ley, en el caso de menores de edad se requiere la autori-
zacin de los padres u apoderados para brindar la atencin clnica.
En algunas regiones, como por ejemplo Loreto y Ucayali, las direccio-
nes regionales de salud se comprometieron con la sostenibilidad de algunas
de las estrategias de intervencin del Proyecto, incluyendo a los esfuerzos
de prevencin y atencin de las ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jvenes
como parte del PPR, abarcando actividades como la implementacin de
servicios de salud diferenciados para adolescentes, la capacitacin al perso-
nal de salud en atencin integral del adolescente y consejera, y la asistencia
tcnica al personal responsable. La incorporacin de estas actividades en el
PPR permite que la asignacin de presupuesto para su realizacin se d sos-
tenidamente.
El proyecto contribuy tambin a la sensibilizacin de un nmero im-
portante de estudiantes de educacin secundaria en la promocin de estilos
de vida saludables, con nfasis en la prevencin de ITS/VIH y SIDA, a tra-
vs de sus docentes, quienes aplicaron por lo menos tres sesiones de diez
contempladas en el mdulo educativo Conversando con los y las adoles-
centes. Adems, los estudiantes de las instituciones de educacin bsica
y de los institutos superiores en los que se realiz la intervencin de educa-
dores de pares se beneciaron de las actividades de prevencin de ITS/VIH
y SIDA desarrolladas por los promotores a nivel individual, grupal o ma-
sivo.
Se conformaron equipos regionales de docentes tutores (uno en cada
regin), quienes se comprometieron con la realizacin de intervenciones
para la promocin de estilos de vida saludables y la prevencin de ITS/VIH

y SIDA dirigidas a estudiantes de secundaria. Estos equipos favorecieron la
incorporacin de los contenidos de educacin sexual en los instrumentos
de gestin educativa de las instituciones educativas. Esto fue importante pa-
ra garantizar la aplicacin del mdulo Conversando con los y las adoles-
centes como parte de las actividades de tutora o de las reas del currcu-
lo correspondientes a los cursos de Persona, Familia y Relaciones Huma-
nas; Ciencias Sociales; y Ciencia, Tecnologa y Ambiente.
La conformacin de equipos de docentes contribuy a que los profe-
sores desarrollen competencias para la capacitacin y el acompaamiento
de otros docentes en temas de educacin sexual integral y en la aplicacin
del mdulo educativo correspondiente; y esto, a su vez, permiti la sensibili-
zacin de un grupo importante de escolares en la prevencin de ITS/VIH y
SIDA.
Finalmente, se implementaron o fortalecieron servicios de salud dife-
renciados para adolescentes y jvenes en cada una de las regiones en que se
ejecut el proyecto. El fortalecimiento de estos servicios favoreci la aten-
cin de los adolescentes en temas de salud en general y en especial en la pre-
vencin del embarazo; no obstante, fue difcil que se favoreciera el acceso y
una atencin de calidad basada en el respeto a los derechos humanos a los
adolescentes y jvenes HSH, de manera sostenida a travs del tiempo, pues
los encargados de estos servicios suelen ser profesionales de obstetricia, cu-
yo quehacer se relaciona en mayor medida con la salud reproductiva.
Lecciones aprendidas de la implementacin de las intervenciones
Para lograr una implementacin exitosa de cualquier intervencin se re-

quiere del compromiso de las autoridades y de los actores involucrados. En
este sentido, el logro de las metas y resultados se vio favorecido por el apoyo
que recibi el Proyecto a nivel del gobierno nacional, por parte de instancias
como la Direccin de Tutora y Orientacin Educativa del Ministerio de
Educacin; la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de las
ITS, VIH y SIDA, y la Direccin de Atencin Integral a travs de la Etapa de
Vida Adolescente del Ministerio de Salud; a nivel regional, los gobiernos re-
gionales y las direcciones regionales de los sectores salud y educacin; y a ni-

vel local, las unidades de gestin educativa local (UGEL) y las municipalida-
des. De manera similar, cumplieron un rol importante las COREMUSAs y
las organizaciones e instituciones de la sociedad civil, entre las que se encon-
traban ONGs y asociaciones de PVVS y de jvenes.
El compromiso de los actores involucrados se concret en la promul-
gacin de ordenanzas para promover el acceso de los adolescentes a los ser-
vicios de salud, especialmente para la prevencin y atencin de ITS/VIH y
SIDA; en directivas del sector educacin que permitieron la programacin y
ejecucin de las actividades; y en el reconocimiento del trabajo realizado por
los miembros de los equipos regionales de docentes por medio de directivas
emitidas por las DRE, lo cual constituy un importante incentivo para los
profesores.
El apoyo de los especialistas de tutora de las direcciones regionales de
educacin fue clave para la implementacin de las estrategias ejecutadas en
las instituciones educativas. Con el apoyo de estos especialistas se logr una
amplia participacin de instituciones y docentes en las actividades planea-
das, pues realizaban las convocatorias desde sus respectivas DRE. Adems,
los especialistas de DITOE del Ministerio de Educacin y de TOE de las
DRE acompaaron el proceso de implementacin de las estrategias y con-
tribuyeron a que las DRE reconocieran a travs de directivas la labor desem-
peada por los docentes de los equipos regionales. El compromiso de las
DRE fue tan decisivo que, por ejemplo en la Regin Loreto, en articulacin
con los gobiernos locales, se logr capacitar a docentes de zonas de fronte-
ra, quienes por primera vez reciban materiales educativos para realizar su
labor tutorial.
La participacin de las organizaciones de PVVS, y en especial de sus
miembros en las capacitaciones dirigidas a docentes, educadores de pares y
profesionales de salud, fue muy importante para promover actitudes de res-
peto y aceptacin frente a aquella poblacin por parte de estos actores. Asi-
mismo, el involucramiento de organizaciones de adolescentes y jvenes,
que se dio en algunas regiones, favoreci una mejor adecuacin del diseo y
la ejecucin de las intervenciones a las necesidades e intereses de estas po-
blaciones.
El compromiso de los docentes fue fundamental para el logro de obje-

tivos en las actividades dirigidas a estudiantes. Dado que para muchos ado-
lescentes que asisten al colegio el profesor suele ser la primera fuente de in-
formacin sobre sexualidad (Garca, Cotrina & Crcamo, 2008; Quintana,
Hidalgo & Dourojeanni, 2003), el fortalecimiento de las capacidades de los
docentes fue sumamente importante para el logro de las metas del Proyecto.
En esta lnea, fue un acierto el conformar equipos regionales para capacitar
y acompaar a los docentes en la aplicacin de las sesiones del mdulo
Conversando con los y las adolescentes, y para promover la incorpora-
cin de estos contenidos en los instrumentos de gestin de las instituciones
educativas, contribuyendo as a la sostenibilidad de estas actividades, en las
que cada docente cont con el mdulo educativo, lo cual favoreci su apli-
cacin en los cursos y en las horas de tutora. Cabe resaltar que este mdulo
educativo fue reimpreso por algunas ONGs que capacitaron a docentes de
otras regiones que estaban fuera del alcance del Proyecto del Fondo Mun-
dial. Adems, en el ao 2006 el mdulo fue presentado en un evento pblico
en el que participaron los ministros de Educacin y Salud, con asistencia de
docentes, estudiantes y promotores escolares de instituciones educativas
que formaban parte del Proyecto en la ciudad de Lima.
Un elemento clave fue el poder contar con personas motivadas, que
reunieran las caractersticas requeridas por el Proyecto para el logro de los
objetivos, y que ejecutaran las actividades programadas de acuerdo a ciertos
estndares de calidad y respeto a los derechos humanos. Para esto, la selec-
cin de los profesores a ser capacitados, de los miembros de los equipos re-
gionales de docentes, de los docentes acompaantes y de los promotores es-
colares de la estrategia de educadores de pares, se realiz tomando en cuenta
un perl basado en criterios previamente establecidos.
Por otro lado, debido a la rotacin de personal en los establecimientos
de salud y en las instituciones educativas, la capacitacin tuvo que hacerse
de manera permanente. Tambin en este punto sirvi de mucho poder con-
tar con los equipos regionales de docentes.
Para la introduccin de mejoras en las estrategias del proyecto, fue va-
lioso poder monitorear el funcionamiento de los servicios diferenciados de
salud para adolescentes a travs de instrumentos diseados para identicar
si estos contaban con equipos multidisciplinarios con competencias tcni-

cas, si estaban disponibles los insumos y equipos, y si los promotores juveni-
les participaban en las actividades.
Finalmente, respecto a la evaluacin de los logros, sera importante
poder implementar las intervenciones en funcin de ensayos comunitarios
que permitan evaluar el impacto a travs de diseos de investigacin experi-
mentales, basados en la asignacin aleatoria de las poblaciones intervenidas
a grupos de intervencin y de control, y realizando mediciones antes y des-
pus del desarrollo de las actividades. De este modo ser posible identicar
las intervenciones que muestren ser efectivas, para implementarlas luego a
gran escala, tomando en cuenta siempre que las estrategias necesitan ser
adaptadas a los contextos socio-culturales de cada regin.
Aportes de las intervenciones del Proyecto al pas
El Proyecto promovi el trabajo multisectorial y la articulacin entre el Es-

tado y la sociedad civil, y contribuy a que el tema de la prevencin y aten-
cin de las ITS/VIH y SIDA sea priorizado por los sectores Salud y Educa-
cin, a nivel nacional, regional y local. Anteriormente, en los aos noventa,
el tema de la educacin sexual se haba manejado desde el Programa Nacio-
nal de Educacin Sexual de la Ocina de Tutora y Prevencin Integral
(OTUPI), como parte de una poltica de Estado apoyada por recursos del
Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA), que incluy elabo-
racin de materiales, capacitacin y monitoreo de docentes a nivel nacional.
No obstante, por falta de nanciamiento y prdida de relevancia entre las
prioridades polticas, el tema pas a ser parte del rea de prevencin psico-
pedaggica de OTUPI, con un equipo reducido y escaso nanciamiento
(Guerra, 2006).
En el ao 2004, la OTUPI, que luego pasara a ser la Direccin de Tu-
tora y Orientacin Educativa (DITOE), implement varias actividades en
materia de educacin sexual. En este contexto, el Proyecto del Fondo Mun-
dial contribuy a que el tema vuelva a ser una prioridad del Estado, desarro-
llndose estrategias de prevencin de ITS/VIH y SIDA desde una perspec-
tiva de promocin de estilos de vida saludables, integrando la capacidad tc-
nica de los consorcios que implementaron las actividades de manera articu-

lada con las contrapartes de los sectores Educacin y Salud, con nancia-
miento y cobertura en diferentes regiones del pas. En este marco, la OTU-
PI, y luego la DITOE, apoyaron la implementacin de las intervenciones
dirigidas a escolares, docentes y promotores educadores de pares en las ins-
tituciones educativas que fueron parte de la segunda ronda (2004-2008) y
sexta ronda (2008-2012) de este Proyecto. Es as que el Ministerio de Edu-
cacin emiti directivas que fueron enviadas a las regiones para la imple-
mentacin de las actividades del Proyecto en las instituciones educativas de
las regiones involucradas, y particip en la revisin y aprobacin de los m-
dulos educativos, en la conformacin de los equipos regionales de docentes,
y en el monitoreo de las actividades de la intervenciones dirigidas a docentes
y promotores escolares.
En el ao 2006 se crea en el Ministerio de Educacin la DITOE (que
sustituye a OTUPI), que pasa a depender directamente del Viceministerio
de Gestin Pedaggica y el tema de educacin sexual integral se constituye
en un rea de DITOE. Luego, en el 2008, se publican dos documentos nor-
mativos y orientadores de poltica: 1) Lineamientos educativos y orienta-
ciones pedaggicas para la Educacin Sexual Integral (ESI) (MINEDU,
2008a), aprobado por Resolucin Directoral 0181-2008 ED; y 2) Linea-
mientos educativos y orientaciones pedaggicas para la prevencin de las
infecciones de transmisin sexual, VIH y SIDA (MINEDU, 2008b).
En cuanto al sector Salud, el Proyecto sirvi para impulsar la imple-
mentacin o el reforzamiento de servicios de salud diferenciados para ado-
lescentes, aunque a largo plazo estos servicios enfatizaron ms la preven-
cin de embarazos que la prevencin de ITS/VIH y SIDA en HSH, en ra-
zn del perl profesional de los trabajadores de los establecimientos de sa-
lud.
Conclusiones
El Proyecto Fortalecimiento de la Prevencin y Control del SIDA y la Tu-

berculosis en el Per favoreci el posicionamiento de la prevencin de las
ITS/VIH y SIDA en adolescentes y jvenes como un tema prioritario a ni-
vel nacional. Las intervenciones implementadas en este campo a partir del

Proyecto congregaron a las instituciones de salud y educacin del Estado y a
organizaciones de la sociedad civil. Se logr desarrollar las capacidades de
docentes y promotores escolares de educacin secundaria, y de profesiona-
les de los establecimientos de salud para la realizacin de actividades de pro-
mocin de estilos de vida saludables y de prevencin de ITS/VIH y SIDA.
Adems, se sensibiliz a un nmero importante de adolescentes y jvenes
en la prevencin de ITS/VIH y SIDA, y se fortalecieron los servicios para la
atencin diferenciada de estos grupos poblacionales en los establecimien-
tos de salud.
Finalmente, las actividades impulsadas por el Proyecto contribuyeron
a que el Ministerio de Educacin considere a la Educacin Sexual Integral
(ESI) como un rea de intervencin prioritaria en las instituciones educati-
vas, lo cual se tradujo en la creacin del rea de ESI en DITOE (en el Vice-
ministerio de Gestin Pedaggica), y en la publicacin de documentos nor-
mativos y orientadores con respecto a la ESI y a la prevencin de ITS/VIH
y SIDA.
Alva, V.; Freyre, E.; Calle, M. C.; Bazn, E. & Bustamante, I. (2009). Salud del ado-
lescente. En Academia Peruana de Salud, Historia de la Salud en el Per, volumen
10, ttulo VIII: Promocin, proteccin y recuperacin, captulo IV. Lima:
Academia Peruana de Salud.
Bustamante, Ins; Salazar, Zulma; Perea, Elisa; Calero, Jorge; Mendoza, Rossana et
al. (2005). Conversando con los y las adolescentes de estilos de vida saluda-
bles, sexualidad y prevencin de ITS/VIH y SIDA: mdulo de soporte educa-
tivo para docentes de primero a quinto de secundaria de menores. Lima: Mi-
nisterio de Educacin; UPCH; Fondo Mundial.
Bustamante, Ins; Zagal, Mara; Zapata, rsula; Escalante, Mnica & Santos,
Synthia (2008). Vivenciando mi sexualidad: gua para tutoras y tutores. Lima:
Ministerio de Educacin; Fondo Global; CONAMUSA; CARE Per.
Cordero, Ysabel; Espinoza Vernica; Arenas, Armando; Bustamante, Ins; Zagal,
Mara Clelia et al. (2009). Promoviendo estilos de vida saludables en adoles-
centes y jvenes en temas de ITS, VIH y SIDA: sistematizacin de la interven-
cin 2006 2008. Lima: Consorcio por el Desarrollo de Adolescentes y

Jvenes IES-Pathnder InternationalUPCHCalandria-PROSA.
Garca, Patricia; Cotrina, Armando & Crcamo, Csar P. (2008). Sexo, prevencin y
riesgo: adolescentes y sus madres frente al VIH y las ITS en el Per. Lima: Mi-
nisterio de Salud; CONAMUSA; Fondo Mundial/Care Per.
Guerra, L. (2006). Representaciones sociales de la adolescencia y los/las adolescen-
tes en el Programa Nacional de Educacin Sexual (PNES) 1996-2000: un
anlisis desde el marco de los derechos sexuales y reproductivos. Tesis (Mag.),
Gnero, Sexualidad y Salud Reproductiva. Lima: UPCH.
Gutierrez, Amada (2007). Situacin de la educacin sexual en el sistema educativo y
propuesta de lineamientos preliminares de polticas de una educacin sexual
integral. Lima: Ministerio de Educacin. (Documento de trabajo No. 3).
Medley, Amy; Kennedy, Caitlin; O'Reilly, Kevin & Sweat, Michael (2009). Effec-
tiveness of peer education interventions for HIV prevention in developing
countries: a systematic review and meta-analysis. AIDS Education and Preven-
tion, vol. 21, no. 3, pp. 181206.
Ministerio de Educacin del Per MINEDU (2008a). Lineamientos educativos y
orientaciones pedaggicas para la Educacin Sexual Integral (ESI): manual
para profesores y tutores de la Educacin Bsica Regular. Lima: Ministerio de
Educacin.
(2008b). Lineamientos educativos y orientaciones pedaggicas para la pre-
vencin de las infecciones de transmisin sexual, VIH y SIDA: manual para
profesores y tutores de educacin primaria y secundaria. Lima: Ministerio de
Educacin.
Quintana, Alicia; Hidalgo Henrquez, Catalina & Dourojeanni, Diego (2003). Es-
cuchen nuestras voces: representaciones sociales e itinerarios de salud sexual
y reproductiva de adolescentes y jvenes. Lima: Instituto de Educacin y Sa-
lud.
Reyes, Mary & Pun, Mnica (2013). Anlisis de la situacin epidemiolgica del
VIH/SIDA en el Per 2013. Lima: Ministerio de Salud, Direccin General
de Epidemiologa.
200
201
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Salud Pblica

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per - No. 2014-12981

2014 Universidad Peruana Cayetano Heredia

Direccin de publicacin: Patricia J. Garca

Presentacin: Nuestra forma de entender la Salud Pblica 5

Prlogo: Salud Pblica en el Per: aproximaciones y nuevos horizontes 7

1. Construyendo interculturalidad en salud 13

2. Escenario internacional del acceso a los medicamentos 41

3. mHealth: una nueva herramienta para la salud pblica. Experiencias, 55

4. El enfoque de la Gestin del Riesgo de Desastres en el sector salud 81

5. y me di cuenta de que el Sida no era sinnimo de muerte. Acceso de las 91

7. Inversin en el futuro del Per: salvando a las nias de una 131

8. Los conictos laborales en el sector salud desde la visin de los 151

9. Aprendizajes y aportes de las intervenciones realizadas en el marco 183

Para quienes hemos asumido el compromiso de contribuir a la mejora de la

los fenmenos, pues recurren tanto a mtodos de la estadstica y la epide-

Salud Pblica en el Per:

En 1955, el Per incorpor el ms notable avance del siglo para la salud

aportar informacin slida para la toma de decisiones, que, eventualmente,

ductiva, bajo el enfoque de salud, dignidad y prevencin positiva en el Pe-

Dr. Diego Gonzlez del Carpio

Lima, setiembre del 2014.

Esperanza Reyes Solari2

La revisin que presento en este artculo acerca de qu hemos avanzado en

1 Artculo basado en la ponencia presentada en el Seminario Interculturalidad en Salud, en

rechos reproductivos, de la salud de comunidades nativas y del seguro inte-

I. De la educacin bilinge a la ciudadana intercultural

La interculturalidad es un concepto resignicado primordialmente desde la

5 Diploma de Gnero, Interculturalidad y Derechos Humanos, MINSA-CARE Per-

El debate latinoamericano reconoce en la dcada de los aos setenta

cho a la identidad y participacin ciudadana (Valdivia, Benavides & Torero,

9 Ley 29785, R.L. 26253 (2012), Ley de Consulta Previa.

modernismo camuado (Tubino 2005, p. 2), sino porque es un eje central

II. Interculturalidad en salud, proceso en construccin desde la

En nuestro pas, la interculturalidad en salud emerge como poltica pblica

Medicinas tradicionales y occidentales

El Instituto Nacional de Medicina Tradicional del Instituto Nacional de Sa-

de sanacin amaznicos y andinos, as como prcticas de curanderismo o

13 MINSA-Per: http://www.ins.gob.pe/portal/home-censi/ (Acceso: 10/4/2012).

Confuciana, esto garantiza el renacimiento del alma (Ohnuki-Tierney,

Parto vertical con adecuacin cultural

Desde otra perspectiva, el parto vertical adecuado culturalmente (MINSA,

mo la labor comprometida de profesionales de salud y mujeres gestantes.

III. Encuentros y desencuentros

La identicacin de encuentros y desencuentros en las intervenciones de

Profesionales de salud y la prctica de la interculturalidad

A continuacin se presentan algunas narraciones recogidas en un estudio

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