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DOMANDA DI PATROCINIO

Spazio per il protocollo

Al Sindaco del Comune di San Gimignano


Piazza Duomo, n.2
53037 San Gimignano (SI)

Il/La sottoscritto/a ____________________________ nato/a a __________________________


prov. (____) il _____________ residente a ________________________, prov. (___) in
via/piazza/loc.______________________ n.______ C.F. _____________________ tel.________
cell.______________ fax ___________ mail ________________________________ in qualit di
legale rappresentante del soggetto denominato _________________________________
regolarmente costituito con natura giuridica di _____________________________ (associazione,
cooperativa, comitato, societ, ente pubblico o privato, ecc.)
con sede legale a ________________, prov. (___) in via/piazza/loc. ___________________, n.__
C.F._________________ partita IVA n. _______________, ai sensi e per gli effetti dellart. 26 del
Regolamento per la concessione di contributi e benefici economici del Comune di San Gimignano
approvato con Deliberazione del Consiglio Comunale 15.12.2009, n. 96, esecutiva,

CHIEDE

la concessione del patrocinio del Comune di San Gimignano con diritto a fregiare liniziativa del
logo e dello stemma del Comune di San Gimignano

per lo svolgimento delliniziativa denominata:


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descritta nel presente modulo.

CHIEDE inoltre i seguenti benefici economici per la realizzazione delliniziativa:


Elencare dettagliatamente tutte le agevolazioni che si intende richiedere (utilizzo gratuito di locali di propriet del
Comune, esenzione dal canone di occupazione suolo pubblico, utilizzo di strumentazione ed attrezzature di propriet
comunale ecc.)

o Contributo economico di ______________________


o Uso gratuito del seguente locale:
o Collaborazione alliniziativa tramite la fornitura dei seguenti beni e/o attivit:
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Nel caso di utilizzo del Teatro dei Leggieri OBBLIGATORIO indicare nel
dettaglio le singole attivit svolte con i relativi orari (giorno, ora e durata di prove,
allestimenti e spettacoli) :
Spettacolo o iniziativa aperta al pubblico:

data:__________________________________
dalle ore ____________ alle ore ___________

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data:_________________________________
dalle ore ____________ alle ore ___________

data:_________________________________
dalle ore ____________ alle ore ___________

Prove/allestimento o altra attivit non aperta al pubblico:

data:_________________________________
dalle ore ____________ alle ore ___________

data:_________________________________
dalle ore ____________ alle ore ___________

data:_________________________________
dalle ore ____________ alle ore ___________

data:__________________________________
dalle ore ____________ alle ore ___________

Motivazione della richiesta


Indicare la connessione tra liniziativa, oggetto del patrocinio, e il Comune di San Gimignano (motivazioni a
carattere storico, artistico, culturale, sociale, geografico ecc ..)
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Descrizione delliniziativa
La descrizione dovr fornire tutti le informazioni utili alla valutazione della domanda (programma dettagliato,
tipologia e modalit di realizzazione degli eventi, finalit, soggetti coinvolti, destinatari, risultati attesi, ecc.). La
descrizione pu essere fornita anche tramite relazione e altra documentazione da allegare al presente modulo.
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Obiettivi e finalit
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Luogo di svolgimento
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Periodo e durata di svolgimento


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Numero di utenti e destinatari


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In caso di richiesta di contributo economico compilare la parte che segue :

Bilancio di previsione

SPESE
Indicare tutte le voci di spesa relative allo svolgimento dellattivit o iniziativa (a titolo esemplificativo: rimborsi spese,
utenze, gestione della sede, viaggi, acquisti di beni e servizi, pubblicit, oneri fiscali). Si precisa che le spese
dichiarate nel seguente prospetto devo essere TUTTE RENDICONTATE PRESENTANDO I RELATIVI
DOCUMENTI CONTABILI.

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Totale spese previste ________

ENTRATE
Indicare tutte le voci di entrata relative allo svolgimento dellattivit o iniziativa (a titolo esemplificativo: quote sociali,
compartecipazione degli utenti, contributi di altri enti locali, contributi di soggetti pubblici e privati, sponsor).

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Totale entrate previste ________

Allegati
a) copia dellatto costitutivo e dello statuto del soggetto richiedente. In caso contrario, il
sottoscritto dichiara di aver gi formalmente depositato tale documentazione presso il
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Comune di San Gimignano attestando la persistente validit della medesima;
b) altro (specificare) _________________________________________________________________

Il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilit, dichiara:


- che il soggetto richiedente non affiliato a societ segrete e non costituisce, nemmeno
indirettamente, articolazione politico-organizzativa di alcun partito, cos come previsto dallart. 7
della L. n. 195/74, modificato con lart. 4 della L. n. 659/81 e s.m.i.;
- di aver preso visione del vigente Regolamento per la concessione di contributi e benefici
economici del Comune di San Gimignano e di accettare integralmente tutte le norme e condizioni in
esso previste;
- che in tutte le forme promozionali attivate sar reso noto il patrocinio concesso tramite la dicitura:
con il patrocinio del Comune di San Gimignano;
- che tutte le informazioni e i dati riportati nel presente modulo e nei documenti allegati sono
corrispondenti al vero, nonch di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di
dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi richiamate dallart. 76 del D.P.R. n.
445/2000, e che, in caso di falsit delle medesime, si proceder alla revoca dei contributi e benefici
economici concessi e alle altre misure previste dalle normative in vigore;
- di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione che intervenga relativamente ai dati
dichiarati.

______________, _______ _____________________


luogo data Firma del legale rappresentante

Allegare copia fotostatica di un documento di identit


del sottoscrittore in corso di validit ai sensi dellart. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.

INFORMATIVA ai sensi dell'art. 13 Dlgs 30 giugno 2003 n. 196- Codice i materia di protezione dei dati personali
Il Comune di San Gimignano informa che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati su supporto cartaceo
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disposizioni sullaccesso di cui alla legge n.241/90 e s.m) e saranno diffusi esclusivamente nell'ambito del rispetto degli obblighi di
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