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CLUSULAS G E N E R A L E S DEL CONTRATO DE
AFILIACIN AL S E G U R O COMPLEMENTARIO
DE T R A B A J O DE R I E S G O - S A L U D
INDEPENDIENTES
PRIMERA: GCNERALlbADES
Ei Seguro Social de Salud, quien en adelante ser denominado
ESSALUD, es un organismo pblico descentralizado, que tiene como
finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a travs
del o t o r g a m i e n t o de prestaciones de p r e v e n c i n , p r o m o c i n ,
recuperacin, rehabilitacin, entre otras, que corresponden al Rgimen
Contributivo de la Seguridad Social en Salud, as como otros seguros de
riesgos humanos; con domicilio en Domingo Cueto 120 - Jess Mara,
Lima; y cuyo funcionamiento se encuentra regulado mediante la Ley N
2 7 0 5 6 y d e m s n o r m a s c o n e x a s . La Ley N 2 6 7 9 0 - Ley de
Modernizacin de la Seguridad Social en Salud, crea el Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo.
El Decreto Supremo N 003-98-SA - Normas Tcnicas del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo establece la contratacin
voluntaria de este seguro, por parte de ios afiliados potestativos del
Seguro Social de Salud, microempresarios, titulares de Empresas
Individuales de Responsabilidad Limitada y dems trabajadores que no
tienen la calidad de asegurados obligatorios del Seguro Social de Salud,
que realizan las actividades descritas en ei Anexo N 5 del Decreto
Supremo N 009-97-SA. Reglamento de la Ley N 26790, modificado por
el Decreto Supremo N 003-98-SA, ESSALUD es una entidad prestadora
que otorga cobertura de salud por trabajo de riesgo al trabajador
independiente que desarrolle actividades de alto riesgo, quien en
adelante ser denominado EL AFILIADO. Forma parte Integrante del
presente contrato el Comprobante de Informacin Recibida (CIR).
SEGUNDA: DEFINICIONES
Para efectos del presente contrato, deber entenderse por:
a) T a s a : P o r c e n t a j e q u e se d e b e a p l i c a r para ei c l c u l o de las
a p o r t a c i o n e s al E s S a i u d - S e g u r o C o m p l e m e n t a r l o de T r a b a j o
de R i e s g o - I n d e p e n d i e n t e s y q u e se d e t e r m i n a r de a c u e r d o
a la a c t i v i d a d e c o n m i c a q u e d e s a r r o l l a EL A F I L I A D O . T e n d r
v i g e n c i a a n u a l y ser a p r o b a d a por E S S A L U D .
b) Unidad de Referencia para el Clculo de la Prima (URCP): 5 0 % de
la Unidad Impositiva Tributaria (UIT) vigente.
T E R C E R A : INSCRIPCION D E AFILIADOS
3.1 EL AFILIADO contrata el EsSalud - Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo - Independientes para si mismo, y es el nico que
gozar de la cobertura de salud que ofrece este seguro.
3.2 EL AFILIADO mediante la suscripcin del presente contrato y previo
pago del aporte correspondiente, queda inscrito en el EsSalud -
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes.
CUARTA: C O B E R T U R A D E L S E G U R O
ESSALUD brindar las prestaciones establecidas en las Normas
Tcnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, a travs de
su red de centros asistenciales, de acuerdo a la asignacin que efecte.
La cobertura a otorgar es integral, comprende tanto la Capa Simple como
la Capa Compleja y rige para EL AFILIADO a part:r de la fecha de inicio
de vigencia del contrato. De acuerdo a la complejidad de la atencin de
salud requerida ESSALUD podr, aplicando el Rgimen de Referencias,
Contrarreferencias, ordenar el traslado del paciente de un centro
aslstencial a otro. Para las situaciones de emergencia, EL AFILIADO
podr a c c e d e r a c u a l q u i e r centro a s i s t e n c l a l de E S S A L U D ,
independientemente al que tiene asignado para atenciones regulares de
salud.
QUINTA: E X C L U S I O N E S
Se encuentran excluidas de la cobertura del EsSalud - Seguro
Complementarlo de Trabajo de Riesgo - Independientes, las slgulen -
tes contingencias:
a) Lesiones voluntariamente autolnfiigidas derivadas de tentativa de
autoeliminacln.
b) Accidente de trabajo o enfermedad profesional de los trabajadores
afiliados que no hubieren sido declarados dentro de vigencia del
contrato.
c) Procedimientos o terapias que no contribuyen a la recuperacin o
rehabilitacin del paciente, de naturaleza cosmtica, esttica o
suntuaria, cirugas electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras),
ciruga plstica, odontologa de esttica, tratamiento de periodoncia y
ortodoncia; curas de reposo y del sueo, lentes de contacto. Sin
embargo, sern cubiertos los tratamientos de ciruga plsticas
reconstructiva o reparativa exigibles como consecuencia de un
accidente de trabajo o una enfermedad profesional
Seguro Complanient.iro de Trabajo de Riesgo
SEXTA: A P O R T E S o PRIMAS
6.1 Ei aporte mensual se calcula aplicando la tasa asignada segn la
actividad econmica declarada por EL AFILIADO, sobre la URCP
que se menciona en la clusula segunda del presente contrato.
6.2 Los aportes mensuales estipulados en este contrato, incluyendo los
tributos creados o por crearse, son de cargo de EL AFILIADO.
6.3 Los aportes sern pagados en forma anticipada, de acuerdo a lo
establecido en el Comprobante de Informacin Recibida (CIR) que
se entregar a EL AFILIADO, al momento de solicitar su afiliacin a
este seguro.
6.4 La falta de pago de un aporte mensual dentro de los plazos
establecidos dar lugar a la suspensin de la cobertura de salud bajo
las condiciones del presente contrato de seguro, sin dar lugar a la
aplicacin de Intereses moratorios.
6.5 Si EL AFILIADO que ha incurrido en mora cumple con ponerse al da
en el pago de sus aportes, recobrar el derecho a gozar de los
beneficios del presente contrato, al da siguiente de efectuado el
pago, sin efectos retroactivos.
6.6 En caso que E S S A L U D c o m p r u e b e que EL A F I L I A D O no se
encuentra al da en el pago de sus aportes o que fueron realizados
en forma Incorrecta, se cobrar a EL AFILIADO los costos de las
prestaciones de salud que se hubieren otorgados.
6.7 La falta de pago de dos aportes consecutivos originar la aplicacin
de lo establecido en la clusula Decimoquinta, numeral 15.1 del
presente contrato.
6.8 El monto de los aportes de EL AFILIADO ser reajustado por
ESSALUD, en caso de modificacin de la URCP
6.9 El pago parcial de aportes no da derechos a la cobertura del
presente seguro.
STIMA: ACREDITACIN DE L O S AFILIADOS
Para efectos de la acreditacin, ELAFILIADO presentar ante ESSALUD
su respectivo documento de identificacin personal, ESSALUD lo acredi-
tar, siempre que se encuentre al da en el pago de sus aportes. Se
considera al da, cuando tiene pagado el aporte correspondiente al mes
en que solicita la atencin por accidente de trabajo o enfermedad
profesional.
OCTAVA: D E B E R E S D E L A F I L I A D O
Son deberes de EL AFILIADO los sealados expresamente en las
Normas Tcnicas del Seguro Complementarlo de Trabajo de Riesgo y en
el presente contrato.
NOVENA: OBLIGACIN D E I N F O R M A R
9.1 E L A F I L I A D O se compromete a informar a ESSALUD de manera
fehaciente y de acuerdo con los procedimientos institucionales
establecidos, la ocurrencia de un accidente de trabajo, para lo cual
utilizar el Formato de Aviso de Accidente de Trabajo de ESSALUD.
EL AFILIADO accidentado o su acompaante deber presentar al
Servicio de Emergencia del Centro Asistenclal, el mencionado
Formato con los datos completos y firmado.
Cuando EL AFILIADO accidentado sea atendido particularmente,
es decir en una clnica o ser/icio privado, el Formato de Aviso de
Accidente de Trabajo, se deber presentar en el Servicio de
Emergencia del Centro Asistenclal de ESSALUD donde fue referido,
adjuntando el informe mdico del profesional que lo atendi.
Cuando ELAFILIADO accidentado no sea referido a ningn Centro
Asistenclal de ESSALUD, el Formato se deber presentar en el
Servicio de Emergencia del Centro Aslstencial donde est adscrito.
En caso que ei Centro Asistencia! de adscripcin no cuente con
Servicio de Emergencia, se deber presentar el Formato de Aviso
de Accidente de Trabajo en el Centro Aslstencial inmediato de
referencia que cuente con dicho servicio.
Deber brindar a ESSALUD las facilidades necesarias para realizar
la investigacin del accidente de trabajo.
9.2 Si ELAFILIADO obstaculizar o no permitiera el libre acceso a ios
profesionales autorizados por ESSALUD al lugar donde se
encuentra la informacin sobre el siniestro o Incumpliera algunas de
las obligaciones y formalidades contenidas en la presente clusula,
ESSALUD le otorgar la prestacin asistenclal, sin perjuicio de
repetir contra el mismo, el valor de las prestaciones otorgadas.
DCIMA: DELEGACIN DE FACULTADES DE RECAUDACIN Y ACREDITACIN
ELAFILIADO declara conocer que ESSALUD puede delegar en forma total
o parcial a entidades pblicas o privadas, las funciones de inscripcin,
recaudacin y acreditacin, en mrito a la Ley N 26790, Ley N 27056,
Decreto Supremo N 009-97-SA, Decreto Supremo N 002-99-TR,
Decreto Supremo N 003-98-SA y normas complementarias.