Frofesor dr.

Daru F or*su,t
Universitatea de Atledicind Si Farmacie "Carol Davila" Bttcuresti

dr. fdar,ucAFoPEscu dr. CNr,qrxtli Rd{[iAn Fonnscu

COMPENDIUM OF DEIIMATOLOGY AND VENEF.EOLOGY asistent tmiversitar asistent universitar

This compendium of dermatology and venereology is aimed at undergraduate

medical students, General Practitioirers, young grad.uates commencing their
trai-ning and trainee dermatologists.

Our objective was not to write a textbook encompassing over 2000 skin diseases
but instead to select the more commonly encountered ones and present them in
a structured, easy-to=read manner. As with any selection, this may be subject
to criticism, However we hope that we have succeeded in offering a beginner's
practical guid"e to facilitate the approach to our speciality. In addition, we hope Cffi&4PffiNffiEU
to have achieved i:r presenting senior dermatologists, current information in
terminology, pathogenesis and treatment of skin diseases. r$tr
g,pglr

ffi fr ffiru$ATffiH,ffi Ggfl $g Vffi NEffiffi Lffi GHffi

;.J r;,
i:r -o
:'J -\'
{;,J r}
.5 i.
&" v i;,^. EDI'IUR.A TEHNICA
r_,, ;^." Bucureqti - 1996
,*.rt:r-- b
v lu-o
. ,:.ii ,tr#
-q-
 Cuad"nt tnainte
Copyright @ t000, Editura Tehnic{
'Ioate drepturile asupra acestei edifii sunt rezervate editurii

Compendiul d,e d,ermatologie si uenerologi,e este prima lucrare de acest Jel din
Adresa: EDITURA TEIiNIC,I, Iiteratura medicald rom6,neascd,. Di.n cele peste 2000 de afecliuni cutanate exis-
Pia{a Presei Libere, 1 tente, Ie prezentdm numai pe cele Jrecaente, i,ncluse pi tn tematicile de enamene
33 Bucuresti, RomS,nia si concursuri medicale.
Cod 71341 in demers,r.1l nostru arn pornit de Ia tradi[i'a qcolii romi,negti de d,enriatolo-
gie pi d,e Ia rezultatele oblinute tn alte !d'ri. La ecperien{a clini,c6' personald,
am ad,6,ugat ceea ce este actual si' general acceptat de speciali'.1ti'i din Romd'nia
si de peste hotare, in terminologia Jotosi,td, am .pdstrat termenii existenli, tn
dermatologi,a romd,neascd g'i am introdus unii termeni, recomand'a(i de Liga
Internalionald, a Soci,etd.,tilor de Derrnatologi'e pi, Soci,etatea Francezd d,e Der-
matologi,e Ei Venerologie.
Compendiul este o,d,reset stud,enlilor tn med'icind, care aor gd'si tn eI o
bazd, tlocumentard,, med;i,cilor generalisti, interesa{i sd. se i,ni,lieze tn d'ermato-
uenerologi,e, gi, rezid,en(i,Ior tn d,ermatologie, cd,rora Ie proltunem un ghid tn
formarea lor proJesio nald,,
in egald, md,surd, sperdm ca tncercarea noastrd de sintezd, s6' fi,e consultatd,
de specialigti, punct de plecare pentru un ilialog incitant menit sd, contribui,e Ia
ualorificarea erpteri.entei noastre eornune. In acest spi'ri't, sti'mali colegi', uom fi
receptiui Ia sugestiile dumneauoastrd,, de care uom tine seamo tn ed'ilia vi'itoare,
in tncheiere, mullurnim domnulu'i. foan Ganea, d,irector aI Ed'iturii Tehni-
ce pi d,oamnelor Daniela Magdalena Dauid pi' Cecilia Si,mion, ed,itori, pentru
primirea tncumjatoare a proiectului, nostru de a elabora Compeniliul d,e der-
llclitor: Daniela Magdalena David
matologie $ oenerolog'i,e
Cecilia Simion
Autori,i,
Tehnoredactor: V.T^ Ungureanu
Editare computelizati,: CXiXIin Mihai Fopescu
. Raluca Fopescu
Co1:erta seriei: Simona Duneitrescu

llun dc tipar: 17.07.1996 Coli de tipar: 26

c.:i,. 6L6.5-6L1.77
srJN 973 31-0815-4

riiii:
. ,;.lii'.
. , ,,,,:dlitl
..,'1,.l
.***;i-#idE!YC'
I :..i,i::;;,

Cuprins
rit ii:'. I

: ::,:
::=;i .:.1
:::
't::::::!:
1i.it li..aa

., .,--,,:.',,i
i tl:;l:, I DER-MAT'OLOGIE 15

STR.UCTURA SI F{JNCTITT,E trrELnn 17

l+it
1,1 Embrioiogie ....'r.. L7
1.2 Structura macroscopicS, a pielii 18
1.3 Structura microscopicX a pielii 18
1.3.1 Epidermul ...'.' 18
1.3.2 Joncliunea dermo-epidermicS. .. 22
Dermul
1.3.3 23
1.4 pielii .
Anexele 25
1.4.1 Glandelesudoripareecrine. ... .. ' 25
L.4.2 Glandele sudoripare apocrine 26
1.4.3 Glandele sebacee 26
1.4.4 Unghiile 26
1.4.5 Firul de pir . 27
1.5 Funcfiilepielii.. '.'... 28

DIAGNOS1TICUL DEITMATOLOGNC 28
2.1 Anamneza 29
2.2 Examenul obiectiv 30
2.3 Investigalii paraclinice 32

INFECTII VIRALE
3.1 Papilomavirusuri umane JO

3,2 Herpes virusuri 4L

3.2.1 Herpes simplex 42
3.2.2 Herpes zoster 47
3.2.3 Citomegalovirus 49
3.2.4 Herpes virusul tip 6 tLq

3.2.5 Virusui Epstein-Barr 49

3.3 Poxvirusuri 50
3.3.1 Vaccina 50
3.3.2 Ectimacontagiosum 50
 CUPRINS

3.3.3 Nodulii rnulgitorilor

3.3.4 Molluscum contagiosum 51 6.1.3 Onicomicoza ....101
ro 6.1.4 Dermatof,tide ....101
3.4 Alte virusuri
3.4.1 Virusurile lepatitice 53 6.1.5 Diagnostic de laborator . . . 102
ED
3,4.2 Parvovirusul uman 6.1.6 Tratament ......f02
2E JJ Levuroze ,,,....,...105
Sindromul Gia.notti-Crosti 6.2
3.6 Pitiria,zis rozat 54 6.2.L Candidoze ......105
55
J, r Boala Kawasaki 6.2.2 Pitiriazisversicolor ...... 109
bb
6.3 Micozeprofunde ...... 110
NNF'ECTTI BACT'ER"IENE
6.3.1 Micetomul ......110
4.7 ManifestXri clinice DI
6.3.2 Sporotricoza ....111
4.1.1 Infeclii 59
cutanate nefoliculale 6.3.3 Actinomicoza ....II2
4.I.2 Infecj,ii cutanate foliculare 59
4.1.3 Infeclii ale unghiilor 63
EPIZOONOZE 1.L2
65
Infeclii ale glandelor sudoripare .
1!.4
4.7.5 Alte afecliuni cutanate rnicrobiene 66 7.1 Scabia ......113
4.1.6 Boli produse de toxinele bacteriene 67 7.2 Pediculoza. . .. 116
!.f J Boli de etiologie probabil bacterian5.
70
4.2 Principii 72 URTICARIA 118
de tratament
8.1 Etiologie ......119
5 INF'ECTII MYCOEACTER.IDNE 8.2 Patogenie .....L22
5.1 l'uberculoze cutanate 76 8.3 Manifestd,riclinice .....122
5.1.1 Tuberculoze cutanate primitive II 8.4 Diagnostic .....126
5.I.2 Tuberculoze crrtala.tp i" 78 8.5 Tlatament ...... ...:......I27
5.1.3 Tuberculide ;utarate ".t-r-*,^'
de reinfecfie
79
s.1.4 Ma'ifesti,ri curr;.;; *;r;;r;. B] ECZEME qI DERMATITE L3L
A".rH.i, BCG . . . . o9
9.1 Eczeme exogere . . 134
5.1.5 Diagriostic .

u._L.D rratament. B3 9.1.1 Eczema (dermatita) de contact . . . . 134

5.2 Mycobacteriozer*ipi." . . . : " " "' 84 . . ; . . 1.36
9.L2 Eczema alergicd, de contact pe cale sistemic5,
.....:.. .
OE
5:2.1 Granulomul depiscind ....... 9.2 Eczeme mixte (exo-/endogene) . . . 136
(a Lepra
5.3 r-_ .
85
9.2.1 Eczemanumulari, ......136
5.3.1 Nlanilestdri clinice 86
9.2.2 Dishidrozasieczemadishidrozicd, . 5,. . . . ., 137
5.3.2 Reaclii leproase 86
9.2.3 EczemainfeclioasX, ......138
5.3.3 Dia,gnostic paraclinic 89
9.2.4 Eczema de staz5 . . 139
5.3.4 T}atarnent 90
g.2.5 Eczema seboreic5, . . 140
91
6 INn ECTII F IJNGXCE
9.2.6 Eczemafi.surard.... .... 143
6.1 Derma,tofitii 92 g.2.7 Eczema asociatS. malabsorbliei intestinale . . . I44
93 9.2.8 Diseminareasecunda.rd,aunei eczeme . . . . . 144
I 1 i Derma,tofilii ale pielii glabre
6.7.2
4 1 4 nt1
Pilornicoze
... .
94 9.3 Tlatamentuleczemelor-principii ......144
9B 9.4 Dermatitaatopicd, .. ... 145
10 CUPRINS i. l
CUPRINS

10 },RUR.IT SI PR,URIGOURI 2 l:1

10.1 Pruritul
153 14.4 Dermatita cu IgA liniare '
154 14.5 Pemligoidul bul.os 2l:;
10.2 Prurigouri.... 't::
155 14.6 Ilerpes gestationis
10.2.1 Prurigo acut al copilului .;.. ' '' ')l(;
. 155 14.7 ilpidermoliza buloas5. doblinditX
1.0.2.2 Prurigo subacut 156
10.2.3 Prurigo monic 277
t57 15 PORFtrRII
10.2.4 Prurigo nodular t57 tardivi '' 220
15.1 Porfiria cutanatX
11. VASCULITE 15.2 Porflriavariegata '' ' '" 223

11.1 VascuLite alergice

158
15.3 Porfiria, eritropoeticS, congenitald' '' 224
161
11.1.1 Vasculite alergice primitive l5.zl Protoporfiria eritropoetici .
161 '226
11.1.2 Vasculite alergice secundare 15.5 Coproporfiria eritropoeticS.
164
11.2 Poliarterita nodoasa zLo
11.3 Vasculite granulomatoase
165
16 REACTII CUTANATE POST'MEDICA.MENTOASE
166 227
16.1 Patogenie . .
teo
12 ERITEM POI,IMORF 166
16.2 Stabiiirea agentulu i cauzal .

16.3 Tipuri morfologice

ls BOLI ALE TESUTULUI CONJUNCTTV 177 16.4 Tratament '
13.1 Lupusul eritematos LI L
235
13.1.1 Lupusul eritematos cronic cutanat 172 1.? PSORIAZIS
13.1,2 Lupusnl eritematos subacut 175 17.1 EtioPatogenie " 2:\6
13.L.3 Lupusul eritematos cutanat acut r76 17.2 ManifestX,riclnice " ' " 239
13,1.4 Lupusul eritematos sistemic 178 17.2.1 Psoriazisulvulg:r,r " " " 239
13.2 Sclerodermia 181 L7.2.2 Psoriazisul eritrodermic 242
D,12
13.2.1 Sclerodermia localizatd. lB3 17.2.3 Psoriazisul Pusttlos
13.2.2 Sclerodermia sistemicd, . r85 17.2.4 Psoriazisul artroPatic 2,16
,),17
1.3.3 Dermatomiozita. 191 lT.3Tratament. ....
248
L7.3.1 Tratamentul toPic
14 ATECTIUNI BULOASE 195 2tI}
17.3.2 Tratamentul sistemic
autoimune .
14.1. Pemfigusuri 198 250
14.1.1 Pemflgusul vulgar 17.3'3 Trata.mentul formelor severe tle psoriazis
200
14.1.2 Pemflgusul vegetant 251
202 1,8 LICI-IEN PLAN
14.1.3 Pemfigusul foljaceu 203
14.1.4 Pemfigusul endemic brazilian 204 19 IJI,CERE AI,E MEMBITEI,OR INN.BR,IOAN"tr
tn t
14.1.5 Pemfigusul eritematos 205 258
19.1 Ulcere venoase
14.1.6 Alte forme de pemfigus 206 266
19.2 Ulcere arteriale
14.2 Pemfigusuri neimunologice . 207
14.2.1 Pemfigusul cronic familial 207 20 AFECTIUNI A.I,E IIIPODERMUI,UI 267
14.2.2 Dermatoza acantoliticd. tranzitorie 208 20,1 Eritem nodos '' 267
14.3 Dermatita herpetiform5, . . . " " '
209 20.2 Vasculitenoclulare 270

J
 12 CUPRINS

21 AFECT'trIJNI ALE GX,ANDELOR. StrBACEE 27L

21.1 Acneea
26.3.3 Keratoze pe radiodermiti, cronic; ... .
273 26.3.4 l(eratozepecicatrici .....3IT
p1.2 Rozaceea 282 26.4 Cornul cutanat . . 3I7
22 AFECTI{JNT AI,E FAI{UI,UI 26.5 BoalaBowen ... JlB
285
22.1 I{irsutisr.nul
26.6Eritropla,zia, . ..319
287
26.7.Leucoplazia .. .. 3ig
22.2 Tltpertricoza. . 287
22.3 Alopecia, areata.
26.8Boa.laPagetmamard,.... .....820
287
22.4 Pseudopeiada 290 27 TUMORI EPITELIALE MALIGNP
22.5 Alopecia androgenicd. tall 32L
bazocelular
27.1 Ca,rcinomul .. J22
22.6 Alopecia androgenicS, femininX 292 27.2 Caranomul spinocelular . .\.. .. . .. 326
. ,';.
23 AnTtrCTIUNn ALE UNGI{trXLOR. 292 28 NEVrr MET,ANOCITARI $r MELANOMUL 330
28.1 Neviinevocelulari ,,....
24 GtrNODtrRMAlIOZE 295 331
28.2 Melanomul
?5 ITI]MORI EENIGNE 304 29 PRINCIPII DE TRAiTAMENT
25,1 Tumori epidermice 339
304 29.1 Tratamentul topic
25.1.1 lieratoza seboreicd, 340
304 29.2 Tratamentul sistemic
25.1.2 Acantomul cu r:elule c.lare 343
306 29.3 Tratamentul prin metode chirurgicale gi fizice
25.7.3 l{eratoacantomul 343
307
25.2 l'urrroli ale giandelor sudoripare 308
25.2.1 Siringoame 308 N VENEROLOGIE 347
25.3 Chiste 309
25.3.1 Niilia 309 30 SIFILISUL 349
25.3.2 Chistrrlepidermoid ... ... 310 30.1 Etiologie 350
25.3.3 Chiste trichilema,le 3i0 . 30.2 Patogcnie 351
25.4 Tumori mezenchima"le 310 30.3 Manifestd,riclinice .. i.. tEo
25.,1.1 Cheloide. 3i0 30.3.1 SiflIisul primar 353
25.4.2 Dermatofibrorr ., . . 311 30.3.2 Sifilisul secundar 354
25.4.3 Fibrom moale . c11 30.3.3 Sifllisul latent 359
25.4.4 Lipoa,rnele si lipomatoza, 311 30.3.4 SiflLisul terliar 359
25.4.5 Tumori vasculare 312 30.3.5 Sifllisul congenital 361
30.4Diagnosti.... 363
26 PF.ECANCERE CUTANATE 313 30.5 Tratament JOll
26.7 Keral;oze actinice 3r4
26.2 l{er atoze arsenicale 315
31 GONOREEA 367
26.3 Alte tipuri de kera.toze 316
26.3.1 Iieratoze 1a gudron si alte keratoze chin"ice 32 SANCRUL MOALE 375
316
26.3.2 Keratoze termice 316 33 IIMFO GRANULOM AT OZ A VENERIAN,{. 378

itg**.
W
T4 CUPRINS

34 GRANUI,OMUtr, INGHINAL
35 IIRICHOMONIAZA 384

36 ALTE INFECTII GENITALE 387

36.1 Infeclii genitale cu chlamyclii 388 *^*n^^]
u*"'*Hf,{
36.2 Inl'ec,tii genitale cri mycoplasme . 390
36.3 Vaginita bacterianS, 392
36.4 Uretrite nespecifice 392
HH
3? SIDA MANIFESTAR,I CUTANATE 392 HH
-
Index 403
ffiERw{ATffiK,ffiGHF I t
Bibliografie 413
 $TR{JCT{JRA qI
$_ F"{JNATrrtr E PIEr.,m

care 6e contin-u5' t'" t:TT:"oo:"L

Pielea este un inveJiq conjunctivo-epitelial'
o'suprofalS' med'ie de 1'5-1'8 m2 Ei
cavitS,lilor';;;;tit"Are
si mucoasele
i"rt*;;J;tti" 1/15 din greutatea corpului' 'l'{l

X..i- Ernbriologie
ectodermicS" Dermtl se dezvoltd'
Epidermui qi giandele anexe sunt de origine
neuroectod'erm (creasta.neuralX')'
din mezoderm, iu, ,pa'utol pigmentar din
u. aoou u. ri'"J'ii iot."ot"rine epidermul
este bistratiflcat, flind
inc5. din too"
a,lcx,tuitdintr-unr6,nddecelulegerminativecuboiclaleEidintr-una]tulde
s,i plutescin lichidul
celule ee detageazS,
celule perider*i.u. Uo"fJ aiotr" ac]este
anafiza iexului cromatinian' Din
amniotic,.de unde pot i p'"t*ute pentru procesul
luna a cincea esi"lor1nut ain mai multe straturi gi incepe
"pid"rmol
de keratinizare. r-
se dezvoltd' firele-d'e pd'r'
.e
io iooo a treia, din mugurele epite)ial primar'
aPocrine' in s5'ptd'm6'na a 20-a f[tul
*1#:b,;;;.*ii Jt"J"r""sudoripare
d;;; tanusi. Din luna a patra, glandele sebacee
este complet acoperit no, -i maceralia pe
;;;;;i" .*uour; (u"rni't caseosl')'care protejeazS' pielea de in regi''nile
car.e ar produce_o ri.hiJJ amniotic.
La sfdrgitul lunii a sasea,
se gXsesc glandele apocrine' cate
sunt
axilar5,, perimamelonare qi o;"-g""italH'
pilo-seiaceo' deasupra canaltlui sebaceu-
incativc. EIe se deschiJilt f"fitif"r
,^o air..t la suprafala pielii, in apropierea
l3lculului' a patra a gaptea
Glandele sudoripari ""'irLu '" formeaz6'
intie luna Ei
propriu ca're se-invagineazd':
Oiot*"" -"go." "pitutul apare in luna a treia' sub
Cnmpul primitiv o"gfiti, pt""ursorul "r"ghi"i'
situate pe fala' dorsal5' a dtimei falange'
forma unei ingroqS,ri
"pii**it" incepe in s[pt5'm6'-
Adipogeueza *t" *[o"tX ae cetuteie-mezenchimale'
treptat' dupd' s5'ptimAna a
na a 20-a sub forma;gieri*ii negre", inlocuit5'
25-a, cu gi5,simea normal6'
-- 1y pentru ^+^Lili-^. v6'rs-
-^-!--" stabilirea
L.urri repere embriologice au valoare medico-legald'
tei fd,tului.
18 r)ERMA']'OLOGIE IILE PIELII

L.2 Structura n-racroscopic6 a pielii Keratinocitele

E1e srlni
La inspec.lia tegumentelor se rematcd. o serie de pliuri mai ad6,nci, situate I{eratinocitele constituie principala populalie celularx' a epidermului'
poroind din profunzime spre suprafa'!,'
predominant in zonele d.e flexie ;i in ceie a.le marilor articulalii, precum s,i f; mai muite ,t,uto'i, caie
"tg;^t.
su nt:
sanlnri mai fine, scurte, superfi.cia1e, care formeazJ, impreunX cadri,lajul nor-
mal aI pielii,. La nivel pa.lmar si plantar, aranjamentr:l crestelor papi.lare - oStratulbazal.Cuprindeunsingurr6,ndd.ecelulecilindrice,dispusein
genetic gi servegte la identiflcarea amprentelor p"ti.udx, cu axul long perp"ndiiular pe interlinia dermo-epidermic6,.
At
dermatoglife
- este determinat
digitale. Pe suprafala pielii se mai observi, si mici pori, care reprezintS. locul hipercrom' oval' Stratul bazal
citoplasma iot"o, ba--zpfli{ 9i un nucleu
dc deschidere a glandelor sudoripare sau sebacee. este bogat io *itoilffi ce demonptreazS' iaracterul lui activ' germi-
Culoarea pielii depinde d.e: fenotipul rasial, grosimea gi dispozilia stratului nativ (Jelulele din acest strat se mai 4umesc fi keratinoblagti)' Celulele
de kera,tin5,, cantitatea gi distribu.tia melaninei in melanozomi, vascularizatia stratului bazal sunt iegate intre ele gi cu celulele din etratul spinos prin
Ot
dermului superficial (cantitatea de hemoglobinS. ,si gradul ei de oxigenare) 9i d,esmororyi,iard.e meirbrana bazalX' ptil !@zug@'!:l!:l
num{r cregte in straturile su-
cantitatea de caroteni si/sau alte substante colorante. *r*ffiG"tin5, tonofibrile
-
al
-c5,ror
perioare.Printrecelulelebazale,neregulatintercala'te'seB5'sesccelulele
dendritice menlionate anterior'
1.3 Structura rnicroscopicX a pielii o- Stratul spinos (corpul mucos' stratul malpighian)' Este constituit
din
g*b9$l9, interconectate,prin desmo-
ffiianauri ae ."tute poliedrice,
Pielea este alc6,tuiti, dtn epid,erm 1i d,erm, Sub ea se gi,seste lesutul celular
7;;;. tooonbrilele sunt mai numeroas^e fi formeaz5, un "schelet de sus-
tinere,, al citoplasmei (citoscheletul). in acest strat
subcutanat (paniculul adipos). apar goJpii-QdhLUd
Epidermul, stratul extern a1 piel-ii, se afl5. in contact firect cu mediuf ex- in straturile supe-
i-irrt t""**ii1, t1 "5*' num6r 9i d'imensiunipierderilor transcuta.nate
cresc
terior. Este un epiteliu pavimentos pluristratificat format predomina.nt din iioor.; prio.ipiele lor func,tii sunt: limitarea
keratinocite dispuse ordonat, a cXror func{ie principaiS, este aceea de a sinte- de ap5, ;i atigurarea coeziunii intercorneocitare'
tiza keratina.
Stratul granulos (Langhans). Este format di{j-)ana','i
d'e celule rom-
Dermul este situat imedia{, sub epiderm. Componenta sa' principa.lX esl,e o
boidale, turtite, cu nuclgi picnotict tt*Qrgg4i!9-!9
proteinS, fibrilard,
- colagenul. Aceste celule ,ont b{iG]iG;;n-h d.e keratohialinS,,
cu rol de.cimentale
Sub derm se gd,sette paniculul adipos, a.lcd.tuit din adipocite organizate in a tonoflLamentelor ii tasci"loie compacte. Stratui granulos lipse;te 1a
1obu1-i adipogi.
nivelul mucoaselor.
Degi aceste straturi sunt prezente in toate regiunile anatomice, grosimea
pielii .are varialii foarte mari in funclie de zona topograflc5.. Epidermul are
estratullucidum.PrezentexclusivinregiunilepalmeioTqipla'ntelor'se
observd, ca o band5, refringent6', c?-re conliue celule cu nuclei picnotigi'
grosimea maxirnS, pe palme gi plante (1,5 mm) si este foarte sublire la nivelul
pieoapelor (sub 0,1 mm). Grosimea maximl a dermului se int6]neste pe tora- o Stratul cornos. Este formatdir@llranduri d'e celule turtite' suprapuse'
cele posterior, unde poate depH,si de 30-40 ori pe cea a epidermului supraiacent' . fiprii.-au Citoplasma lo)-a fost complet inlocuitd' d'e lgglbrilS
"".f.i.
fesutul celular subcutanat este bine reprezentat pe fese gi abdomen 9i mai @g5,(peste100A),dispuseintr-omatricea]c[tuitidin
partea cea mai superflcial5, a strattlui cornos
redus cantitativ pe piramida nazal5,;i presternal. a-r*r-bl. d" k*rtohialin5,,
zona disjuncti, - se detaqeazd' la traumatisme minore sub formX de
-Bcuame(u,gr"gatelamelaredecelulecornoase)'DetaqareaestefacilitatS'
1.3.1 Epidermul de d.egradirea parfial5, a "cimentului interceltlar"'
Epidermul adultului este compus din heratinocite si celule dendritice: 4gglgo- Ketatinogeneza.Peparcursuldrumuluilorsprestratulcornoskeratinocitelein
cite. celule Laneerhans.
o celu,le dendritice nedeterminate si celule Merkel. sufer5, un*proces de ieratinizare' Acesta incepe
prin sinteza 9i acumularea
#
 20 41
DERAIATOLOGIE STRUCTURA 8I FUNCTIILE PIELII

citoplasrnL a unor filarnente cu structurS, de c helix (tpUfilSgf.E&t), compuse

dintr-o proteini {ibroas5, 1(el4!j!a1. lbnofilamentele incep qi se terminf pe Tabelul 1.1 Citokine produse de keratinocita-.
membrana celular5, o lr.tutiiiffi-r, in porliuni specializate ale acesteia in Interleuhine Factori de cre$tere Factori de stimulare
forrnL de p15.ci, numite dSpgpeSry. Keratinocitele din stratul granulos contin IL1 EGF G-CSF
ir plus granulc dc kcr.atohialinS., aJcS.tuitc dintr-un mateiial amorf, bogat in IL-6 TGF-a M-CSF'
legituri disullidice, considerat un precursor
"t IIglBr. rL-8 TGF-p GM-CSF
Rolul imunologic al
keratinociLului. Keratinocitul poate produce oo*"rou- FGF-a
se tipuri de citokine, fiind direct implicat in reactivitatea imun5, cutanat5, T'GF-b
(v. ta.belul 1.1). PDGF
lleglarea epiderntopoezei. C rosimea, epid ermu-lui este mentinutd, constantX pri n "Legend5.: EGF- Epiderma.l Growth Factor; TGF= tansforming
Growth Factor; FGF=
echilibrarea raportului dintre pierderile celulare de suprafald. (descuamare) si Fibrobiast Growth Factorl PDGF: Platelet Derived Growth Factor; G-CSF= Granu-
producerea de loi celule in stratul baza.l. locyte coiony stimrlating Factor; M-CSF: Macropha8e-csF; GM-CSF= Granulocyte
Macrophage Colory Stimulating Factor.
Turnover-ul epidermic, in medie de 28 de zile, este reglat de-cilokile, factori
-4e,qrgSlerc si hormoni. Crlslihele-,ii-laslpui de
tinocite, celulele Langerhans s,i limfocite. Ele igi".cgtg.e
.unt ffii*.-6; (dooa-chinonE) P.in polimerizarea acesteia din urmX se formeazX, euTnelanina
exercitd, rolul prin legarea de
receptori specifici de pe suprafala celularX fi_Uctivarea uno:-c5i de 1"
Wilosaunegru);feomeIani,na1itricocromi,i(pigmen!iropii)sunt
inlracelular5. (inozitol fbsfat, proteinkinaza c), contribuind astfel 1a reglarea sintetizati prin copolimerizarea dopa"chinonei cu iisteina' Melaninele prote-
sintezei de ADN. Ca.tecolaminele actioheazS, prin modilicarea conccntratjei jeaa5, impoiriuu r,eflectarea 1or, pre-
intra.celularea"(Si-\g",.rlisf ersieraiprinleggr'e.cl-i_r-ed[_1a.._ruy_e]ul cum gi prin neutrali-area radica,lilor Jiberi.
3rc]cgl-U i re
n ( gleaz X*dl rcc t tr an crip tia),
s

Reglarea melanogenezei. Melanogeneza este etimulat5, de acliunea mai multor

Melanocitele factori, dintre care cel mai.important este eEpsreI93.1aldl&dql9!9 (UV)' A1!i
Sun[ singurele celule capabile sXsintetizeze melanina. EIe au origineain cISa^eLa. factori stimulanti sunt:,M$H,-AQ.f[, eglrogelrii, Pi9g99!9I9+4
iljl!#, de unde migrcazd, sprc stratul bazal al cpidermului. bulbul frqlgr in funclie de rHspunsul pielii la UV se descriu urmS,toarele "fototipuri"
EE xliea ri ii"-*,gu"i;iiq ffiin' rfrffi
,i,,
in[crmediul dendritelor, cu ]reratinocitele din vecind,tate cu care formeazi, o
cutanate:$r$$3$w petsoane care se ard totd.eauna, si nu se bronzeazx, niciodatS,;
@ persoane care se ard de obicei qi se bronzeazi_uncori;.ffi pergoane
un)ta.ie funclionalx. in cil,oplasma dendritelor se a{ld, organitc caracteristice, care se ard rareori gi se bronzeazS, de obicei;ffi persoane cafe nu se
rnelanozomii, care contin cant.itxti variabile de pigment. Prin interinediul aces- ard niciod.atS, si se bronzeazS, intotdeauna; ffiffi' pigmentalie constitutiv5,
tora irelanina este "injectatS,') in l<eratinocite si se distribuie in citoplasma mod.eratd; ffi pigmentalie constitutivd, marcatX, (negri).
accs Lora.

Celula Langerhans
Melanogetteza. Mela*ocitele sunt singurele celule epldermice care contin it
-rqfuzd-
( rtop a- oxi d azX), en zj m a . arJ r ran, lorrn e,fli.zrT] i"
6i]"r ri up ol il Este o celul5, dendriticX cu originea io 1q3ful !g!Eg{.eo nnifgf loi-
ulat gi prezintS, in citoplasmS, qB.nulatiiin,for+I 4e.."{ac[etd," (granulele Bir-
ffiprinde 30d"\id. dr";;,
cel pufin produse de
6!&j, vizibile la microscopul f,Iectronic, Este lipsii5, de desmozomi Ei tonofi-
di{erite gene (grupul I de gene produce keratinele bazice gi grupul II pe cele icide). prin-
cipalele lreratine rlir stratul bazd qi spinos sunt keratinele 5 qi 14. Pe mxsura diferenlierii brile. PrezintX. pe suprafa!5. antigene ale complexului ma i-
kcratinocitului, eleisunt irilocuite de lteratinele 1 qi 10.
2numitl- aga datoritX bjlilale-dada,U (HLA-DR, H[A-DP, HLA-DQ) ei @
rolului s5.u in agregarer flamentelor de keratinX. f. IsC ,i IeE si pentru frac-tiunea C35 a complementului. Are un rol major in
"
22 DERMATOLOGID STRUCTURA 8I FUNCTIILE PIDLII 23

reactivitatea imuni, a pielii, principalele sale funclii find g.4&la,rqa, procesarea c) lam-ina dcnsa., zoni elcctronodersi.. alci{,u.itd, dir 5glig[!1!f! ])rr la
gi prezentarea antigeneJor exogene ]jmfositelor T. nivelul ei pleacd, fila.mente de ancorare care travetseazd, lamina, lrrcida. si
se fixeaz5, pe membranele plasmatice ale keratinocitelor baza.le;
Celula dendriticd nedeterminatX d) subiamina densa,, care conline librile de ancorare (alcituite din -colagen.
de tio VII'I. mS.nunchiuri de rnicrofi.brile dermicc si Jibrilc colaeene (tiu I
Celula clendriticX nedeterminatX, iilentificabild. prin.microscopie electronicS,
Ei lll) care fixeazi. lamina densa de dermui papilar.
este caracterizatS, prin a.bsenta aiat a melatroz r-
pu este inruditX cu celula Langerhans posedi,, ca gi aceasta, antigene
-!9g!. Ei Joncliunea dermo-cpidermicd, asigur5..suportul mecanic a.l epidermului,
a,le comolexului ma.ior de histocomoatibilitate clasa II (MHC clasa II).

un filtru semioermeabil
. carc resleazS, transferul de celule si substante nutril,ive
Celula Merkel dintre derm si epiderm.
Este situatX de obicei i.n Ecind,tatea. membranei bazale $i conline granule neu-
rosemetorii iotrucitopfiilatici, .u.. *.d*[ **ffi tu.til" fi*. Aparline 1.3.3 Dermul
sistemului APUD3 9i are probabil origine in creasta 4eural.5,. Densitatea celu- Situat subepiderm, are rol d" Spott *..uni. si . plqime-a
lelor Merkel este mai mare in regiunile fu care existS, foljcu[ pilo-sj. "o
sa varlaz6, fiind rUu:t+4-p._tr3gqlg_!j!!"tjglrlal$e.ti.plqt$" li,ry1ini4_d.
1a nivelul plggggqlgf fi_plgp3l"Ei Pe mi,sura iriaint[rii in virstX dermul se-
7,3.2 Joncfiunea dermo.epidermicS. sgb-liazd. g j"F1 pierde elas,liqi!,atea.

Reprezinti, interfata dintre epiderm gi derm. Este onclu-latd, fapt ce creste

EaG 6*g, (care reprezint5 75% -clin greutatea sa) si
Este alc5,tuli.-ijrl
6{:kl!t|111{g,g919TqiS.\n6-i*pottu topografi c in : derm p apilar, cle rm
stabilitatea legd,turii dermo-epidermice si md,reste suprafafa de contact diri- reticular gi clerm profund.
tre aceste douX structuri. Prelungirile trimise dinspre derm spre epiderm se
numcsc papilc d,ermire, iar ce)e trimise dinspre epiderm spre derm,
T.este inle.- Celulele dermului
p@. Jonctiunea dermo-epidermicX este a1c5.tuit5,, de Ia, supra,fa,t5, spre pro-
funzime, din urm5,toarele structuri identifi.cabile prin microscopie electronicd: Popula[ia celula,rir, a derrnului este alcd,tuit5, din urrni,toareie celule rezidente:

a) membranele plasmatice ale keratinocitelor stratuiuibazal, care prezintl a. l'ibroblaste gi fibrocite. Snnt cele ma.i nutneroase, principala lol funcl,ie
din loc in loc hemidesmozomi pe care se fixeaz5, tonofllamentele de he- fii"d *!gso*pe!-e!!el'!Id e (cgbCfa, rili.gg]jair gL4elirr.i, Eborcr-
ratinX.; !d, F[i cozarni n ogli cani )QL} st4lg$gei-ilul.da.ln tale.
b) lamina lucid.a, zond, electronotransparentd,, care contine cel putin patru i't.')r.i, ., . b. Fagocite mononucleare. Sun[ celule mob.ile, care produc cjtoJrine gi au
macromolectle distincte: laminina, entactina, niacina si antigenul pem- : .ot d" &gg:PLt ,IqI:gSgE a_11tlg_e19-!9r.
figoidului bulos, f.ecare cu funclii specifice. l,e*iSlg o glicoprotein5, c. Mastocite. Stimuiarea 1or de c5,tle SEgenS sau fla..c!,i.9-gi_g-1_u*:o9q19
necolagenS, cu masd molecularX mare (800 kDa,), produsX de keratinocite, determinX. elibera.rca. de mediatori, cei mai importa.nti dintre
!ge4-t-qJ-1,1i
contribuie impreunX, cu entactina la legarea keratinocitelor de colagenul a,cestia fiind: [gqamlg L]SE31ina,, qrosraglandinelc, [Wj1!119], &lgtli
tip IV din structura laminei densa. Niacina intri in structura filamentelor ghemot;;r.r1:i ci Jrentrrr--eozilolile+i--n-elirolile.
cie ancorare. Antigenul oemfrgoiduims este produs de keratinociteie
bazale gi este situat in imediata vecinS,tate a hemidesmozomilor, funclia,
d. Limfocite. Au ro1 in "supraveghetea" imun5,.

sa find deocamdati necunoscut5,l

Pe langd, acestea, la nivelul clermulti migrea.zi. oczr.zional polimorfonucleir,rc
3Amine Precursor Uptake pi monocite.
and Decarboxylation.
 IILE PIELII
24 DENMATOLOGIE

p.1gfund. g care se continux cu vase linl{atice c,are au acelaFi t1?,seu cu venele

fibrele derrnului fasciei superficiale,
Marea majoritate a. fibrelor dermului (6A-70%) este reptezentatd, de fibrele
d,e colagen. Acestea stnt dispuse in minunchiuri de grosime variabili, (mai Inerva!ia
nric5. in dermttl papilar, mai mare in d@3plgl$. Fibrelc sunt c.onsl,ituite
din fibrile. iar ircestea. Ia rA.ndul lor din qplecule. Moleculele de colagen sunt Pielea este bogat inervat[, mai ales la nivblul fS!9t li a,|".4$gjl4!!St' n*
--
alcllui[e din trei ca.tene nolipcotidice, bogate in e]icinX, h1dfoxl*fS!-'1[ pi t er min aliuni n,eJYo as e nesP e qi atiz a. t g (li\g
ceptorii 6unt .!9l!d[Qli]!i-49lYgs9e \_,/ aso ciate cotpus-
erdiau)
--_
Merkelf*u spilutirate: corl'lc]Jlfi Meissner+i-Paciii. De Ia aceqtia, in-
hl-droxi-lizini,, str6.ns legate unefu de altele intr-o structur5 de triplu heJix. "o]ilor
Fi,brele elastice reprezintd.(@.in greutatea dermului si sunt alc5.tuite din fli*ul urt. condus prin flbre mielinizale g! ngmieliqizate spre g4digpU'qnlnali
douX structuri proteice: u!-mlez-central a,morf de elastind Fi o -cpmpeacati.qu- saglai nelvilor gqanfqni apoi spre structurile netvoase centrale' Eibrelg-s$-'
Ei
qlo-[bulard.. Ela,stina este formatX. din polipeptide bogate it glgigl, &t*tzis[ .temulqi nervos vegetatlv inerveazd, vq:lg
tgqylsu' C1:1*1"--tq$or-pa19 9i
li vglid gi este 1egat5, de componenta microfibrilard, prin intermediul resturilor muschii erectori ai flrelor {e P5.t.
-'3ti*"f"t."-t3lel+gdql.11.-rururu
de desmozinS,. libere situate in aprop-iepp jpfrS,tilg-rii
Fi.brele d,e reticulind sunt subliri Ei se gS,sesc mai ales_in-pi-e-lS.+*{e!ali,9i in *?II0p:epidefmi.u-pt"a""" prurit, o ma,aifestare subiectivS, caracteristicX' mul-
juml vase,lor Ei anexelor din pielea"adultului' tor afecliuni cutanate.
in timpul solicitXrilor rnecanice la care este supusS, pielea, colagenulieste
responsabil du ptljlt-l_lttlccril-ali1 ".,1!.q..sate. &:yglf"1p19l"ii-|e l*:+e--a+-tgt
rioar5, exercit6,rii acliunii factorilor mecanici se datoreazS. fibrelor de elastinX,.-) L.4 -A.nexele pielii
Substanta fundarnental5. Deriv6 din mugurele epitelial gi, cu exceplia unghiilor, sunt situate la nivelul
dermului.
Este alcS,tuitX predominant din doui tipuri de glicozaminoglicani (acidul hia.-
luronic gi derrnatan suJfatul) gi din cantit[ll mai mici de heparan sulfat 9i
condroitin sulfat. 1.4.1- Glandele sudoripare ecrine
Principalele sale funclii sunt: r.ezgyoJge ap6 p,uoteine, q4j$Iarca-!&4C- Se gS,sesc in num5,r foarte ma're (2-5 -i1i66'ns), rXspindite pe intrega su-pra'fa!5'
pssuluiisbstanlelor nrtldiile4i].ru lrderu, @3j9,culilor, cutl,natil, av6,nd o densitate crescuti pe pelme, pls,lls gi in axile, Srmt formate
t"Urtnant at.elete din:

Vasculariza! ia sanguinX 1/B inferioard, a dermului). in structura sa

u, glg-u'd'glandular (situat in
Degi este tn mic consuma,tor de oxigen pielea este bine vascularizatX, con- iiGF*t,ttu clare, celule intunecate, pi celuie mioepiteliale'
lribuind in-lqgknod la termoreglare. Vasele sanguine formeazX, doud. ma.ri
b. Este alcd,tuit din douS' straturi de celule dispuse
plexuri: a|-plofundJ situat imediat {ea,supra lesul,ului ce-lg}453bcutanat, care Qgggl-qo,Lo-ryqf-dquoi9.
pe o membranS, bazal5,.
irig[ giandtlasfd-oripare gi papi]ele lirelor de pir; b)@perficia.]situal, in der-
rnu-] p-apj-lar, din carc pornesc anse capiJare care pitrun-ilr-fr-ii-6iioru1 papilclor c. Canal sqdo4!qli4!&pjdI!mc.
rlcrm ice-
Orificiui de secrelie al 8landelor ecrine se deschide la nivelul porilor sudori-
Vasculariza! ia limfatic5 pari. Secrelia acestor gland.e este merocrti4t conline 99% -api', are g$.a.cid- 9i
este hipoton5. (datoritS, resorbliei tubulare a apei 9i electrolililor sub controlul
\/asele ]imfatice a,fercnte incep orb,laljvelul papilelor dermice gi apoi formeazS,
hormonului antidiuretic gi al aldosteronului).
un plex limfatic superflcial, situat in dermul pa,pilar. Dxisti. gi dou5, plexuri
 2b DERMATOLOGIE STNUCTUNA $I FUNCTIILD PIELII 27

Reslarea secretici Elandclor ecrine deoinde factori extrin (telr+e. matrice si este zona generaJoare a lamci unghiale, ME!_fjSCu este partial ls-
r ril umiditate)
ra.tlr5. umiditate)'. ridttin;;Dhormonali
si(intrinseci: sau nervosl zuni inervate de f.bre
sau cunsd, sub repliul unghial proximal, singura porliune vizibii5, a ei fiind lu:rula,
, ;___--_
simpatice colinergicea). (dispusi in imediata vecinS.tate a repliului unghial proximal, lunuia arb o cu-
loare a.lbicioas5, gi formd. convexS,)..P.gj-u1_lt$Cbigl este portiunea situati, sub
L.4-2 Glandele sudorrpare apocnne Iama unghiali,, care spre deosebire de matricea unghia,l6, produce nurnai mici
cantitS.!i de lieratinS..
Au originea in mugurele epitelial primar gi devin active numai Ritmul de crestere al unghiilor este variabil de la o persoan5 la alta,, in
medie de 0,5-_1,2 1n4./q,e,p.!i.m_ArrX,, mai lent pentru unghiile picioarelor.
Unghiile au.19!-9g!-e_ti9 d-de,p-f,qleqlie a.f,a,la.ngpj di-clelg.Prezenlalor ajutX
J.a manipularea obiectelor mici.

!e!4*-![ad, iar oriflciul lor de secre]ie se deschide lg_l+,t_A$--{gliguluili-a*q. 1.4.5 Firul de pXr
g*ggeg..Au secrelie holo-merocrinX,-1|g$1, redusS, cantitativ, intermitentS,,
neinfluenfat{ de stimuli termici. Firul de pdr este alcX,tuit din profunzime spre exterior din urmi,toarele com-
Secrelia lor este controlat5 de factori hormonali gi nervosi (sunt inervate ponente:
de fibre adrenergice).
a. Papila folicularS,. Este o zonX dermicX, bogat va,scu1arizat5., cu confinut
((coafatX"
crescut de glicoza-Tli49.gliga.d, de bulbul firului de pX,r.
1.4.3 Glandele sebacee b. Bulbul. tn zona sa juxtapapilarS. se afl8ffim{centrul germinativ), al-
Majoritatea se dezvoltS, inpreunH, cu foliculul pilos, dar existS, gi glande sebacce cltuit5. din celule nediferentiate, care se miltli;ntd si apoi se diferel!iazi.,
Iibere (ex: gl9,4dele lneibomiene de pe pleoape, glandele de.pe semimucoase, participi,nd la formarea tijei firului de pXr ;i a tecii epiteliale interne.
regiunea mamelonarS,, perianald, gi genitalS.). Sunt mai rdsp6,ndite in zonele pi- c, R5.d5,cina. Este format5, dintr-o succesiune de straturi dispuse concentric,
lare (mai ales peW ffiiffi$i lipsesc pe palms, plante gi interdigital. ' care din centru spre periferie sunt: m.edular,q,, epidermicuitl,
-c91tica!a,
Sunt formate din acini (lobuli) si canale excretoa,re care se deschid in folicu: teaca epiteliali, internS, (cu trei componente: cuticula, stratui Huxley,
lgl pllq:sebareu. Au secetie holocrin5, gi devin active dupX pubertate. .stratul
l{en16) gi teaca epitelial5, externd,.
Produsul lor de secretie, qR@lL este alcd,tuit din trigliceride, acizi grasi
d. Tija. Este porliunea [ber5, a flrului de pd,r, care incepe la vXrsarea cluc-
Iiberi, squaleni gi colesterol. Contribuie la formarea filmrrlui hidro-lipidic de tului glandei sebacee in foliculul pilos.
supraJafi, ca.re are rol antimicrobian, antiparazitar, fungisatic gi piloprotector.
Reglarea secreliei sebacee este influenfat5. de factori hormonali (andro- Principalui component a,l firului de pi,r este lelaliqg, o scleroproteirS,
geniis cresc secretia, iar estrogenii o scad), factori nervosi gi factori exogeni intermediard. intre keratina moale epidermic5, si cea dur5, a unghiilor. Alli
't,,',, (temperaturd,, umiditate). constituenli sunt: glicosen,Lpi.&, pgn!9ze, plgrng! melagc, triclLosiderin.l,
:1.,,,.",,,", ojisesls$s4s
il tjjill:, i [, 1.4-4 Unghiile Culoarea pS,rului este determinatE genetic gi depinde de prezenta in pro-
porlii variate a unor pigmenli (gUnelqdLe, feomelanina, trlcogidering,) ca,re se
Sunt'structuri intens keratinizate formate din invagin5,ri ale epidermului, pe depun in corticalX si medular5,.
falanga fistali a iiecS.rui deget. Porliunea proximalS, a unghiei se numegte Vascu-iarizalia firului de pi.r este asigurat5, de .opil?{Slg_!-Ujjglq gi dc o
aContrar modului genera.l de inervatie simpaticl., fibrele nervoue r.efea vascular5.. perifoliculari,, iar inerva,tia, de liletele terminale din jurul bazei
care inerveaz[ glandele
ecrine elibereazX. predominant acetilcolinl, gi in mai micl mXsurX catecolamine. foliculului.
5Giandele sebacee in funclie de momentul aparitiei gi de aspectul morfologic se clcscriu urr
conlin 5a-reductazX, care transformX. tstosteronul in lorma sa activ5.,
dihidrotesiosteion. mS.toarele tipuri de peri:

oo
a) lanugo: peri iungi, lini, hi
cu aproximativ o luni, inainte
b) veilus: peri scurti, subtru
suprafa!5, cutanatX gi inlocuiesc
c) peri terninali: lungi, groqi cu medular5,), se gdsesc in regiuaea scalpului,
axilar, pubian gi in regiunile an
1"5 F-\rnc$iile pienir
Din punct de vedere didactic
qi conservarea, pielii, funclii de
Le vom prezenta succint in cele ce urmeazd,, menliondnd structurile 6i meca-
nismele implicate in realizarea
L Funclii care asigurd,
+99@ez-a) : keratin o ci [el
II. Funclii d,e apd,rare:
Proteclie mecanicS,:
6 Fqtoprolecllg melani
@ Protectie termicX:
ne gi lesutul celu-lar
Men{inerea qghili!
apf gi electrolifi: si
Protec{ie antii
(produsii lor de
descuamarea
Analizator senzitiv
fia-rc-[:ffi-ffii
III. Functie irnunolooicd,: celtsJ
lY. Functie end,ocrind: lrer
travioletelor).
Y. Functie psihosociald,.
iI
iI
DERMATOLOGIE li
rii
) care apar intrauterin ;i dispa.r
DIAGNOSTIC'UL I
I
DtrR,MAT'OLOGXC .tL
medular5,), care acoperX aproape intreag:l l
de lanugo imediat inainte de nasterel it
'i:
;t
ni
n-dependente. 'i;
:li
; iii
Stabilirea unui diagnostic corect necesit[, o anamnezd, si o examinare atent5,,
,ii
precum gi utilizarea unor mijloace de laborator. Dermatologia diferX, de cele-
fi grupate in: funclii care asigur5, regenerarea lalte specialitS.li prin posibilitatea exa.minX,rii directe a leziunilor. Observarea
are, funclie endocrinL, funclie psihosocial5. atentH, a semnelor cutanate, cu ochiul liber sau cu ajutorul unei lupe, este de
multe ori suficientd, pentru diagnostic. Se recomandi ca pacientul sd, fie exa-
minat sumar inaintea intrebirilor referitoare la istoric, deoarece se oblin date
prelimina,re care s5, orienteze anamneza.
fkeratinoEeneza si mela-
e,
2.L Anamneza
i
atina, dermul ;i lesutul ceiular subcutanat. Elementcle principale urmirite in cad.rul anamnezei sunt: i
4,.
E
*
arizalia cutanatS,, giandele sudoripare ecri- o Istoricul afecliunii culanate prezente: momentul debutului, aspectul ini- $
lial al leziunii ;i aria afectat5,, modul de evolulie p5.nX, in momentul
prezenti,rii la medic, factorii care ar agravat sau au ameliorat boala,
prin limitarea pierderilor de
prezenta sau absenta simptomelor (prurit, durere, senzalie de arsur5,),
ul cornos. ' sta,rea general5, a pacientului.
nespecific5,: glandele sebacee gi sudoripare
formeazS, fi lmul hidro-lipidi c de suprafa! 5,), o Antecedcntele personale patologice (cutanate gi sistemice). Unele dintre
stratului cornos. afecliuniie cutanate pot fi expresia unor boli sistdmice sau se pot corela
proteclie fa!5 de agenti fizici: terminalii ner- cu acestea.
;lri specializate. a Anteceddntele familiale (cutanate gi sistemice). in producerea unor afec-
Langerhans, keratinocitele. liuni derma,toiogice, factorii genetici au o contribulie importantd,.
o Istoricql profesional qi socia,l: detalii referitoare la locul de munc5,, relalia
tele (produc colecalciferol sub acliunea ul-
temporalS, a leziunilor cu activitXtile profesionale Bau cu'hobby-urile,
obiceiuri de via!6 (consum de alcool, fumat, !.a).
e Date epidemiologice. Sunt necesare in' situaliile in care se suspecteaz5 o
etiglogie infectioasi,.
o Medicamcntclc utiliza.te pentru tratamentul afecliunii cutanate (topice
sau sistemice, prescrise de medic sau autoadministrate) sau a unei boli
 30 DERMAT'OLOGIE DIAG NOSTICUL D ERMATO LO G IC

extracrtanate (inclusiv medicamentele folbsite anterior aparitiei ieziu-

o Vegetalia: mase papilornatoase grup
nilor cutanate)gi efectele lor (agravare/ameliorare) asupraleziunilor cu-
l,anate. o Lichenifi.carea: ingrosarea epidermul (qi rtneori pi a clermulrri) cu acccn-
tuarea cadrilajului normal a1 pielii, urmare a unui gralaj prelungil;.
2.2 Examenul obiectiv Placa: arie tegumentarS, elevati,, cu imensiuni de minimum 2 cm. Sc
formeazS, prin coalescenla unor papu sau noduli.
Necesiti o iluminare bunx, de preferat naturald,. pacientui va fl examinat com- Tumora: termen utilizat pentru a ie cresterea in dimensiuni a tesu,
plet (tegumente, mucoase, fanere) ind"ifcrent dc localizarea sau severitatea turilor, produs5, de celule sau materi extraceiu-lar, normal sau patologi c.
manifestlrilor pentru care a so]icitat consultul. se vor urmd,ri: distribu]ia, Poate fl benignd, sau malign5,.
morfologia, si configuratia leziunilor.
Distri,buli'a, se au in vedere urmd,torii parametri: extinderea leziunilor (1o- Vezicula 9i bula: acumulare vizibil5 lde fluide intra. sau subepidermic.
calizate, diseminate, generalizate), simetria sau asimetria erupfiei, localizarea Vezicula este mai micH,, iar bula mailmare de 0,5 cm.
acral5, s.au axiar5,, pe zonele de flexie sau extensie, in arii fotoexpuse sau foto- Pustula: a,cumula,re vizibilS, de puroi.lPoate fi foliculard. sau nefoliculir,ri.
protejate, supuse sau nu traumatismeloi. Este cel mai frecvent o manifestare a rinei infeclii bacteriene sau micotice,
Morfologia. Numeroase boli au o morfologie caracteristici,, d.ar aceasta nu dar poate fi gi sterilS (ex: psoriazis plustuios).
este totdeauna evident5,, put6,nd fi. modificatd. de factori externi sau interni.
Eroziunea: leziune cu pierdere de sulistantS,, a. c5,rei add,ncime nu. dep5,-
Din acest motiv este important5, identificarea si separa.rea, leziunilor primitive
seste membrana bazald,; se. vindecS, f{,rd cicatrice.
de cele secundare,
Deflniliile termenilor utilizati pentru descrierea leziunilor cutanate ele- o Ulceratia: ieziune cu pierdere de subfstanid., a cXrei add.ncime depd.se,lte
mentare, recomandate de comitetul pentru Nomenclaturx a Ligii Inl,ernatio- nivelul membranei bazale; se vindec{, de obicei, cu cicairice.
nale a SocietX,lilor de Dermatologiel, sunt: e Fisura: pierdere de substanfd, liniari
o Macula: modificare circumscrisx a culorii sau texturii pielii. poate fi pro-' e Exs.oriillia: pierdere de substan!5, Iinfarl, produs[ prin grataj.
dus5, de vasodilatalie qi mofificlri inflamatorii minime, pigmen.li san-
e Scuama: agrega'te dA celule colnoase
guini, exces sau d.efi.cit'd.e melanind, sau pigmenti exogeni.- - Poate fi: linX. (furluracee,
pitiriaziformS.); groasX, la"melar5 (pspriaziform5.); formati din agregatc
e Telangiectazia: dilatafia, vizibild, a vaselor de singe d.in piele. mari, poligonale (ihtioziformS,).
o Papula: elevalie palpabild, circumscrisi, cu d-iametrul mai mic de 0,b cm. G Crusta: uscarea unei serozitd,li sau unui exuclat.
Papulele pot f. produse prin hiperprazie epitelialx (veruci, molruscum
contagiosum), edem epidermic (eczema), edem dermic (urticaria), asoci_ Sfacelul: zond, de piele necrozatd.
' erea ingrog5,rii epidermice cu infiltrat celular dermic (lichen plan), inflI- 6 Escara: necrozi ischemicd. neagrX,
trate inflamatorii dermice (sifllide), depuneri dermice de Lipide sau alte
6 Cicatricea: reprezintS, o secheli. cu atX, rezultatX prin inlocuirea zonei
materiale extracelulare (xantoame).
afectate de cdtre un tesut fibros. te fi atrofi.ci (subtire gi plisabi15.),
o Nodulul: mas5, solid5., observabilL ca zon5 elevatd. sau palpabild,, cu di- hipertrof.cd. (produs5. de dezvol excesivX a componentei fibroase)
mensiuni peste 0,5 cm, Poate afecta epidermul sau cribriformd. (cu mici depresiuni
,si dermul, dermul gi upuliforme).
lesutul celular subcutanat sau numai lesutul celular subcutanat. poate Atrofi a: subtierea pielii (epidermului dermului sau tesutului ceiular sub-
fi rezultatu,l prezentei r:clemului gi celulelor inflamatorii (ex: eritem no-
d.s), a unui infiltrat granulomatos (ex: lupus vuigar) sau a unor celule cutanat). Cind atrofia afecteazd, e idermul, acesta cap5.t5. aspect de
,lll neoplazice (ex: epitelioame). "foig[ de ]igard." 9i igi pierde desen papilar normal.
I lThe Nomenclature Poikilodermia: asocierea unor modi c5.ri pigmentare (hipo- s,i hiperpig"
ii committee o{ the International League of Dermatorogicar societies.
mentX,ri) cu atrofie gi telangiectazii.
It
i
.ii
f,'
 ;l
1,

il

DERMATOLOGID
virale (herpes simplex' herpes
i
(v. cap. 14) 9i a unora d'intre infecliile
parametri: m5'rime' zoster)'
DupX precizarea tipului leziunii se urmS'resc-.urmX'torii in vede-
form5,, culoare, margini (precis sarl imprecis
delimitate)' suprafalS' (ex: ombi-
o Biopsia cutanatS" ConstX' in recoltarea unui frirgment de Piele
iextu'r6 (ex: as!r5, catifelat5')' temperaturi localH" poate.realiza cu o preducea ("punch-
il*ti,'I"oti.olar5,), - rea examenuloi fi'topotofogic'Se im-
elementare coexist5'sau se intrici' Pentru n'i"tizional'X' sau excizional5" Este
De cele ma,i multe ori, leziulil{
erupfie' biopsyt') sau cu bistur"iJ'-f"tt" furnizarea de date clini
portant5. alegerea l""iJ; *tt "tn
ntimeroase se foloseEte termenul.de biopsiatd' qi
.ir,"r1iifn in ca,re leziunile
"tnt sau polimorfS'' dulS' extinderc: medlcul histopatolog in interpretarea
Dup5. aspect, eruptia, poale li moJomorfS' 1ar ce gi pa'raclinice care 'a-o'i""t"tu
tocutizatl, discrnin atd, sau generaliLatS" preParatului'
UrnrS.toarele argumenlc suslinlimportan.ta
invi!5'rii Ei recunoapterii leziu- a directil evid'enliazd' depozitele
de
dupl criterii morfolo- e Imunofluorescenla' Imunofluorescen! circulanli'
nilor cutanate, o) ut".1i,rnit" *i"rlrtu sunt clasificabile imunoreacta,nli it''t;;;; tt* i"aitlttX' imunoreactanlii
c5'tre o a'numitS'
gice, care permit lro pri* iliagnoslic diferenlial 9i
orienlarea
indispensabile in detecta'rea anti-
itori au Uoli; U; utilizarea corect'.la terminologiei perniite descrierea aspectu- e Testele epicutane ("patch teste")' Sunt
contact' Constau in aplicarea ocluzivS'
to*tft, cal9 comunicarea intre meclici eenelor care produc dt;;Jtt;i"
f,J **nli"i intr-un "limbaj" tigo;"nt" ind"mne' ile obicei' pe tora'cele*
ii'fri"fie*""
iaci!|eazi
descrierii *.nif*t[tiiot clinice din ]iteratura dermatologicS" 7#";;;";;"*t#in" in rrirulii stanitardizare. Acestea sunt
' bonfigurofio' in func!,ie de mddul de ara'njare (configuralie) leziunile pot ;xHlff#,;;;;;G;ctJe
aopi aA oru' iJr reaclia se citeste la 48 9i 96 ore'
circulare (circinate)' ioJ"per*"t.
Ii: izolate, confluate, grupate, iini{'re, numulare' inelare' utilizate pentru diagnos'
serPiginoase. s Testele prin scarificare ("prick teste")' Sunt
de hioersensibilitate de tip I'
arcuate,
ticul afecliunirot p'oait'l ;;i; *"ca"i;*
I
'cu morfologie similar6'
Inducerea prin injulie epiderrhici' a unor leziuni cantitd'ti de alergen standard pe
Se efectueazS, p'io tpT*jo';;;i
I{iibner (int&lnit5, in Psoriazis,
celor existente se numeqte reaclid izomorfi'cd'
sca'rifrcare-a.zonei (care *x "1 rt1i1t[
lichen pJan etc)' antebra!, urmat; d."-o ugoard'
Examinarea cutanatd, va li
:

colnpletati' de examenuL ciinic Pe aParate 9i s6,ngeiare), aopx iffiot "'t" ioa''pe'tat prin Etergeie' Rezultatrrl
pl5'cii ur-
"'"" t;"J;i; noteazS' aparilia 9i diametrul
srsteme. se citeqte d'upX' 1'0
i
ticariele formatei'
prirr injectarea intradermicH' a unor
o Intradermoreactiile' Se realizeazS'
I

2.3 nnvestiga$ii- Paraotrinice

antigene. Evidenlia'i''";;;-;;
ht;"""ouibilitot" tardivS' mediatS' celu-
ore (tuberculinS') sau 3-4 siptS'mi'ni
1

Cele mai importante dintre investiga,tiile

specifice dermatologiei sunt: la'r, care se iot"'ptut"?'^Jlop-;*z+-ai
(lepromini.).
o Examenul micologic airect.l se efectueazS, in situaliile in ca.re se sus-
pecteazX, oinfeclie fungicS' 9i constS' in 'recoltarea de produse patologice
'lr.rlu,rrru,
fire de p5,r ,ti' fra[ment" unghiale 9"a")' tratarea lorcu solulie
de I{OH 20% peniru dizol{area keraiinei si examinare
la microscopul
optic.
eExamenullalampaWood.|Permitediagnosticdinfecliilorprodusede'
qi
unii fungi (u' pug. i02), b{'cterii (Pseudomonas' Corynebacteri'um)
este uti15, in studierea tulbup[rilor pigmentare'
@ Dxamenul p ara'zitoJ ogic. Foiosit pentru evid'ent ierea ectoparazitilor'
pe fundul unei
o Citologia (Tzanck). Presuplune recoltarea celulelor de
obicei Giemsg')
veziculo-bule tecenl,e, n."f ulu,"^ unui frotiu colorat (de
si cxaminarea Ja microscop. indicatS' in invcstigarea bolilor buloase
'Este
I

I
 #
;ifii,i TNFtrCT{X
e+.{
,::::41;ia
VTtrIA.I-,8 VIRALE

Tabelul 3,1 Virusuri-ADN care produc lcziuni cutaneo-mucoase

Familia Virusul Afec!iunea/tipul leziunilor
Definilie si clasificarc. Virusurile sunt alcS,tuite dintr-un singur acid nucleic Ilerpesui,ridae HerPessimPlex Eerpes simplex
(ADN sau ARN), inconjurat de o capsidi 9i de un inveliq protid.o-lipidic imuno- V. varicelo-zosterian Variccla/Zona zosler
gen. Sunt pa,razili intracelulari obJigatorii deoarece nu posec15, un echipament Citomegalovirus Eruplii maculoase
ribozomal propriu neceiar pentru a traduce informalia codificati de acidul lor Illceralii cutaneo-muco ase
nucleic, Principalele virusuri care produc afecliuni cutanate sunt enumerate _t_
V. Epstein-Barr tntec!loasa
in ta,belele 3.1 gi 3.2. |4ononucicoza
In acest capitol, pe l6,ngd, bolile de etiologie viraLd, cert5, vom prezenta: llerPes virus tiP 6 Roseola infantum
J.
sindromul Gianotti-Crosti, care poate fi prodts de mai multe tipuri de virusuri Papouauiridae V.papiloamelorumane Verucr
i

qi uneori de bacterii pi afecliuni a c5,ror etiologie este speculativ virald,, dar care Poxuirid,ae Neciasilicabiie ivlollor"o^ cont agiosum
au fost incluse in acest capitol din convenienti, ._ pitiriazisul rozat ;i boala I

: OrthoPoxvirusuri lVarioia, Vaccina

Kawasaki.
Parapoxvirusuri Od, Nodulii mulgXtorilor
i

Patogenie. Leziunile cutanate din cursul infecliilor viraie pot si aparl pe trei Eepad,nauiridae V. hePatitei B Urticarie, Putpurl
c5.i: inoculare direct5,, infectie sistemic5, (diseminare hematogenS.) sau extensie FanarLeritS. nodoasd,
locali, de la un focar intern (limfaticX, sau prin tecile nervoase). bio,lto* Gi anotti-Crosti
I
Infec,tia viral5, determinf un efect citopatogen caracteristic. Celula gazdd,
V. hepatitei A Rash preicieric
poate r[m6,ne infectatS, o perioad5, lungX,, uneori indefinitd,, de timp, ftri, ca
proteinele virale s5, fie detectabile. Replicarea virald, 9i severitatea infecliei Paruou'irid,ae Parvovirusul uman B 19 jMegaleritemul epidemic
depind at5,t de tipul virusului cit gi de rXspunsul imun a"l gazdei. Recurenlele lPurpurS, vasculare
sunt explicate prin persistenla virionilor la nivelul unor tesuturi tttolerante" ]Veziculo-pustule
(biofitism). I

Unele virusuri pot declanqa mecanisme autoimunitare, iar altele au rol I

oncogen. I

Diagnostic, Numeroase boli virale se ca,racterizeazd, prin leziuni cutanate tipice.
Tabetul 3.2 Virtsuri-ARIV
Degi diagnosticul clinic poate fi suficient, de cele mai multe ori el trebuie
Familia Virusul
confirmat prin probe de laborator. cele mai importante dintre acestea sunt:
Picornauirid,ae Y. Coxsa,ckie A16
care produc ieziuni cutaneo-rrucoase
i Alecliunea/tipul ieziunilor
Boala mAn 5.-picior-grrra
-
I

1) izola.rea virusului (pe culturi celulare, ou embrionat sau animale de la.- V. Coxsackie A I{erpangina
,jl borator);
1 V. DCHO i Rortl macuio-PaPulos
i:\fj
2) citod.iagnosticul si examenul histopatologic (evid.enliazd, unele semne spe-
Retrouiridae V. imunoilelicienlei umanei SIDA
\ii,j,
cifice infecliei virale); 'V. rujeolei
Pararnyrouirid,ae I RoSeoIl
Togauiridae V. rubeolei :
I

Rubeola
 '',,.--.---j_-'-
DENMATOLOGID
3) vizualizarea direcl,d, a virusului la microscopul clectronic;
4) detectarea antigenelor virale (anticorpi fluorescenli, metode ladioimuno-
logice, imrinoenzirnatice etc)1
deteclarea, acidulti nucleic viral prin hibridizare sa,u reactie de amplifi-
5)
care genicd, (PCR1);
6) teste serologice (depisteazi seroconversia, cresterea. titrului anticorpilor
sau prezenla anticorpilor specilici).
Pentru numeroase infeclii virale s-au dezvoltat teste diagnostice rapide,
cn sensibilitate gi specificitate ridicate. Majoritatea acestol teste se bazeaz\
pe posibilitatea, de a deccla cantitS.li foaite mici de acid nucleic viral gi/sau
a,ntigene virale.
Prcfilaxie si tra,tament. Pro{ilaxia infecliilor vira,Ie s-a. dovedit a fi mult mai
eficienti, deci,t tratamentul lor specific. Este cunoscutf utilitatea vaccinurilor
irr.frevenirea unora d.intre infecliile virale. Spre deosebire de vaccinurile cla.
sice ca.re foloseau tulpini virale atenuate sau inactivate, tehnicile actua,le de
tecombinar genicd, permit dezvoltarea unor vaccinuri foarte eflcace compuse
numai dit\ proteine virale.
s-au realizat progrese importante gi in planul tratamentului curativ. In
ultirnii ani au apx.rut medicamente care speculeazS, ptoprietS.file caracteristice
virusurilor gi care a,u o mare specificitate (ex: acyclovir-u1).
3.1 Fanriiornavi.nusuri uri'!.ane
De{ittilie. Papilornavirusurile umane (PVU) sunt u'n grup de virusuri-ADN
care cuprinde 55 de tipuri distincte. Prodtc plo[ferafea epiteliilor scuamoase
ale pielii si rnucoaselor. sunt afectate in special: tegumentele extrenritalilor 9i
a,le rcgiunii genitale si mucoasele 5enita15,, orald. 9i iaringianS,-
Leziunile produse au ca.racter benign. Unele tipuri de PVU pot insX' pro-
duce, in anumite circumstante (genetice qi de mediu), leziuni displazice sau
neoplazice.
Dpidemiologie. Stodiul infecfiozitX.fii PVU este ingreunat de absenla untr'i
morlel animai care si. pemiti, oblinerea de informalii despre replicarea vira']5"
Singurele date disponibile provin din studierea epidemiologiei verucilor.
Frecventa verucilor cutanate, in continud, ctestete in ultimele decade, este
eslimatd, \a7-10%. Este mai ridicatS, la copiii pcolari gi Ia. adullii tineri, care
1
Polym"ro"e Chain lleact,ion
INFECTII VIRALE - 37
reprezinti, principalui rezervor de virus. Transrniterea este favorizatX de mi-
uotraumatisme (explicl loca.iizarea pe meinir genunchi) qi cle frecventarea
piscineior. Unele profesii (veterinari, m5,celari) au un risc epidemiologic ridicat,
demon'strat prin prevalen!a mare a, verucilor m6inilor.
Virozele s,as-genitale se transmit prin contact sexual, Incidenla lor este in
cregtere, in pa,ralel cu cea a altor maladii cu transmitere sexua,ld,.
Ma.nifestd,ri clinice. Infeclia cu PVU poate produce urmd,toatele tipuri de Ie-
zirru:
o Veruci vulgare (PVU 2)2. Sunt papule rotund-ova.lare, bine circumscrise,
cu suprafa,ta kera,tozicd,, de culoarea pielii sau gri.cenusie, izolate sau con-
. fluate in pl5,ci. Num5,rul lor este variabil: de la c6,teva pA,nX, la cd,teva zeci'
Se pot localiza oriunde, dar mai ales pe dosul mAinilor gi al degetelor.
De obicei sunt asimptomatice; localizS,rile peri- gi subunghiale sunt dure-
roase Ei pot determina modificS,ri unghiale. Sunt mai frecvente la copii,
Tlansmiteiea se face prin hetero- gi autoinoculare. Au prognostic bun
(65% regreseazd, spontan).
o Veruci plantare. Au doui, varidtX,li anatomo-clinice care coexistX, numa,i
in cazuri exceptionale:
Se prezint[ ca papule ugor elevate
- V. plantare profunde (PVU 1).
sau leziuni keratozice plate, discoide, care intrerup cadrilajul nor-
mal al pielii; sunt inconjurate de un inel cornos, au culoarea pielii pi
pot prezenta puncte.brun-negre pe suprafa!5, (datoritS, hemoragiilor
capilare sau incluziilor de praf). De obicei sunt unice (60-70% din
cazuri), dar pot fi gi muitiple. Se localizeazS, pe zonele de presiune tl
ale plantei (calcd,i, capul metatarsignelor). Datoritd, dezvolt5,rii in
. profunzime sunt foarte dureroase la presiune gi produc impotenlX, ii
funclionalX,.
- V. plantare superfi.ciale (PVU 2). Au aspect simila,r verucilor vu1-
gare; prin confluare formeazS,Ieziuni cu aspect reticulat (veruci "in
mozaic"), Sunt nedureroasel
Ambele tipuri au prognostic bun (30-50% dispa.r spontan in 6 luni), dar
cele in mozaic au evolu,tie mai prelungitS,. Regresiunea se poate produce
treptat sau brusc.
o Veruci plane (juvenile)(PVU 3, 10). Sunt papule epidermice turtite,
' ferme la palpare, lucitoa,re, rotund-ovalare, de I-4 mm diametru. Pot
21n parantez!. este tipul de virus cel mai frecvent asociat manifestlrii clinice.
 II VIRALE
' DERMATOLOGIE
38 Se prezintS' ca leziuni papuloase
o Papuloza bowenoidd' (PVU 16' 18' 33)' bruni"
a" tulo.ru roz' violacee sau
fi mai diflcil de observat datorit5' culorii
lor gilbui-cenus'ii' apropiatX' de multicentrice, irotut" ,oo""*n"*", Apa're
roqietice semnaleazd' de obicei
o reaclie mamelonatX' uneori leucokeratozicl"
cea a,pielii. Aparilia'unei "oto'u1ii Suprafala lor este neted'X sau pe vulvx" Histologic
localizeazd' pe penis
mai ales ia adul,til fit;;i;;
Se 1o-
imunologicH, a gazdei t*" t'" Lept ruzultat resorbtia ieziunilor't6'mple, 9i
goni'ate arhite ctur a15' epiderrni cd'
pe dos't .#;;, ;" J;re, pe.fa!5, (fiunfe, obraji, se ob serv5, asp ecte a" iitit"" ii d1'or
catizeazS. Poteniiaiul oncogen al acestei afecliuni
t"S*;* i[ttii)' Sunt f''"tvunte la copii qi la
tineri'
adu$ii similare celor din b"#;;;;;:
Sunt {ormatiuru exofi tice' Pe-
impuneefectuarea*t'*t*t'"'iesistematice'utilizA'ndaplicaliid'eacid'
o Papiloarne (veruci fililornne sau digitate)' regiunea cefalicS': acJtic gi/sau examen colposcopic'
mai aJ'es in
diculate' de cuLoarea ;Ji ;;tfu zeazS'
o Epidermodisplazia veruciform5" Este
o afec'tiune geneticH' rar6''
transmisi'
(p*';uotur, ii;;;;tt;t" la bXrbali in regiunea b5'rbii (ino- infeglie cronicS' si persistent[ cu
la
autozomal tecesiv, tt;;;;itp"te
oeriorificial o
culare Prin bS,rbierit)' tipurile'3' 5 qi B)' Majoritatea' bol-
PVU cu potenlial "tt"*lt" i"t'Jti"s
iap'; care explicd' aparilia infecllei
o Condiloame ano-genitale' navitor a,u defi.cir d ;H;;iii.elulare, (inainte de 40 ani) ' Aces-
cutanate
si d.ezvoltarea p'uto""-t tutJinoamelor
fotoexpt"" t""u' ce sugereazS' rolul
co-
mucoa sa genitali' si tegumentele t"u, tpo, predominant pe zonele
- Condiloame acuminate' AfecteazS' tipuri de leziuni:
perigenitale. P" ;;;;* a'par ca mici formaliuni papuloase roz- carcinogen uf uftr*lofJ"fo'' S"
**ii"st5' prlo cloud'
rosietice, out"'atl'i"", t-"
doto'ita macera'tiei capd't5' un aspect keratozice' similare veru-
s'i dimensiuni' d'evin veg3talte' - eruplie persistentS', format6' din -papule
albicios. C'nut p'ffiiv in nomXt d'igr- confluate in *iti plX'ci psoriaziforme;
mari au suprafala neregulatS'' cilor p1a'ne, i'ototn 'uo
"conopidifo,*n'i' ilaooile mai cocog"' Sc localizeazS'
de _maculeeritematoasesauhiperpigmentate,uneoriusoratrofi.ce,age.
tati, cu t'n"t' tJtl""*litirt 'a" "creastX'
' mai ales
n" f"tf""" *ittfe 11xirn[' La b5'rbat afecteazS': ,lloito"tu celor din pitiriazisul versicolor'
"o#al mai rar teaca
prepufial' glandul Ei
gan,tul balano.n"poliJ,'inelui
Aspectul caracteristic qi locali-zarea !3e
aolt m6'inilor' antebralelor' pe
t t1**ioi xI lu' ru*"ie
se 1o ca'[zea'z 5'
p enisuhri, *"d;'"';;;' plecoce' inainte apariliei carci-
fald, gi trnnchi) n"'*il un diagnostic
9i
"t"t mLsurH'; in portiunea
in introitul *tili-;; I'tbii Ei'.in mai lice
sexe se pot dispune ;i perianal' noamelor cutanate'
profundS, t uug;;roi' La amLele
afectatE' la homosexuali' Localizarea
aceasti, ,o"e nioa*oiJ t'""t'"ot stic p aruclinic' S e utilizeazd' urmd'toarele
meto de :
condiloamelor este favorizat5' D i agno
extragenitaiS' ust*'u'd" Dezvoltarea
Ele pot involua spontan' dar observarea e{ectului
. de sarcin5. 9i a""i"ilitau i-"oito'"' 9i ultrastructural' Utile
mai mulli ani' - Examenul histopatologicunor
e
PVU'
r."idit"u,X' frecvent 9i pot persista' lit.nti"g." caracteristic tipuri de
B'enrezintX' o formX particu- de analiz6'
- Conililoamele plane ale colului uterin' e Diagnosticul virusologic' Se bazeaz5'.,pe
tehnici biochimice
care afecteazd' colul uterin' Suni difl- enzimelor de restriclie 9i a'
1ar5, de condiloame genitale' molecula,r5, t ADN:;?i viral prin utilizarea
lor fiind' usuratS' de aplicarea de
a'cid
cil de observat,;;;;;; displaziile ccrvi- hibridizS,rii mol""olJJ' At"'i""
p**it identificarea tipuriLor de PVU cu
(30-5b% dintre
acc[ic 5%' 'tu'poi"ffiootogu"
i"tigun"lor PVU)' Aproximativ 10% risc oncogen'
cale se asociaz;;;;;;";it
invaziv'
din cazuri euoiu"uzX' spre un carcilom Diasnostic.diferen!ia't'.v"1"'11: n1*":l]111'-1'ffi'i:'r'#,'J;,i1.ffiX1';Jfi-
11)'
BtschAe-L<iwenstein)(PVU 6' circmtscrlse srr (
- Condilomatoza gigant5' (tumora care si- buie deosebite de keratodemiiLe dureroase' cicatricile
d'c condilomatozl'
Reprezint5' o foi'i5' tomo'ol5'' agresivd' cile plantare profunde ;;ffi;"il;iotu ""t ""r-it5'tile sunt
muleazS' .'"
ne obicei tumora este
fibroase qi cu granuloanretu-at
to'p strdin' Verucile vulgare ale m6'inilor
";;;ii;-inuu'iu'gilitttuctiv' Descrisi ini'tiaf la b5'rba't (in exostozele si tumorile subunghiaie' !g-
histologic benignS' s'i nu metastazeazd" (pe usor de recunoscut; tt ;;;;;;t*ie: periunghiale din scleroza
a fost raportat5' Ei la femeie
ganlul balano-;il;il ir p"ttqtrl d" ;;;J;;;; angiofibroamele
trerculoza verucoasS'
mucoasa genitati' qi ano-rectaiS')'
 DDRMATOLOG]D
Erupfiile de veruci plane pot sirnu]a un l!.bgl pl+" sau papulele
1,irbeloa"s5,.
verucilorme din maladia, Daricl.
Condiloameie genitale nu pun probleme de diagnostic. Trebuie exclusc:5,i{-
lidele papuloase si hipertrofice genitale (condyloma lata), hiperplazia papilelor
coroanci glandului.
Tumora Buschhe-Lriwenstein nu poate 1i deosebitX. de un -carcinom spino-
celular vegetarrt decit prin examen histopatologic. Unii autori o consideri. o
lbrrni clinicX de carcirom verucos.
Tratament. Alegerea metodei terapeutice depinde de a,spectul clinic, m5.ri
mea gi localizarea leziunilor. Datorit5. polenlialului de rezolulie spontanX se
reconandi alegerea unui tratament conservator. Se pot utiliza:
o Acid salcilic. Se foloseste singur sau in asocierb cu a,cidul lactic intr-un
vehicul volatil (colocliu), pentru tratarea verucilor vulgare de pe tegu-
mentele extremit5.lilor. Sunt necesare apligalii zihri_ce timp de mai multe
sXptd,rn5,ni. Nu se recomandX utilizarea lui pentru trata;rea verucilor fa-
cialc si anogcnita,le.
* Glutaraldehida (10% in soiulie etanolicS,). Este inficatX mai ales pentru
verucile pla,ntare.
* Podofllina s,i podofilotoxina. Podofilina este o r5.sinX, oblinuti din pla.nte
care contine un a,mestec de compugi citotoxici in proporlii foarte variate,
dintre care cei mai eficient este podofilotoxina. Podofilotoxina purificatX
are avantajul standardiz5rii tratarnentului gi ai reducerii efecteior irita-
tive loca,le. PodofiLina 10-25% gi podofilotoxina0,STo sunt indicate pen-
tru verucile anogenitale. Eflcienla lor este rraxinll pentru leziuniie situ-
p_e,+ggo_jfg. Leziunile extragenitale sunt pulin influenlate. Aplicatiile
-L!9,
pe suprafete mari (peste B-10 cm2) sau s5,nger6.nde sunt grevate de riscul
aborbliei sistemice, care poate produce alectare hepaticX, renald,, sau
chiar exitus. Ambele sunt coqtq4indtcale.in timpul sarcinii,
o Crioterapia. UrmS,regte "inghetarea" leziunilor cu azot lichid sau cu
zd,padX carbonicd, p6.n5,la producerea, unei bule subepidermice. Veruca
este indepdrtatS, odatd. cu acoperisul bulei formate. Viudecarea se face
dc obicei fX,ri cicatricc.
o Metode chirurgicale. Chinretajul, electrocoagularea sau fotovolatilizarea
cu laser CO2 pot li utilizate pentru tratamentul oricS,rui tip de verucX..
Folosirea lor necesitX ins5, pruden{i, pentru a evita producerea un.or .ci-
ca.trici cu implicatii functionale si/sau estetice.
INFECTII VIRALE 4t
Sensibilizarea de contact .u 4ife4gigp"**+ este utilX pentru verucile re-
'
fractarb la alte metode de tratament. .'O-#,,!lg..lolh9nzgnul (DNCB) a
fost larg utilizat in acelagi scop, dar in plezent folosirea lui este limitati
datoritS, potenlialului s5,u mutagen'
o B,!q"o-agi.cj4.p se administreazS, intralezional, pin5, la "albirea" verucii. In-
jeciia este dureroa,sS,'si este urmatX,. de formarea unei escate cane se
e[min5, dup5, 2-3 siptlmd,ni. Se indicS, in verucile refractare la alte trata-
mente.
e bLtpqf-e.1o4ji (a, 7) pot produce vindecarea verucilor recal'citrante. Uti-
lizarea lor este limitatd. de costul foarte ridicat.
o Retinoizii. E|fgil.mlul se administreazS, sistemic in cazurile de veruci
hiperkeratozice extinse, dezvoltate Ia' pacienli imunodeprimafi. La aceg-
tia,, num5,ruJ. qi dimensiunile verucilor se reduc semnificativ, dar la intre-
ruperea tratamentului reciderile apar rapid. A.id"t retinoic topic poate
fi ef.cace in verucile plane juvenile, dar concentralia necesarS, pentru
oblinerea electului terapeutic produce frecvent o iritalie locald, impor-
tanti.
e FoIqglgl poate fl aplicat in concentralie de 2-3%, sub form5, d com-
prese, p entru tratamentul verucilor plalrtare.
o 5-Fluolo-ulacilul (5-FU) topic poate fi folosit singur sau. asociat cu acid
saligiJic 107q 9i dipgtitsulfoxid 8%.
o Substanlele caustice (gpidul-mp*no-.r5ar,lticjaraectie, gtratul de al8ig!)
se utilizeazd, cu precaulii datoritd, reacliilor iritative pe care le produc.
. e Radioterapia nu mai este utilizatd, dec6.t'in cazuri excep{.ionale, datorit5,
eflcacit5,lii ei discutabile si a, riscului de radiodermitS,.
o Psihoterapia meritd, a f. incercatX mai ales Ia copii- Nu existS, dovezi certe
privind efica,citatea, ei.
3,2 Flerpes virusuri
Herpes virusurilb sunt virusuri-ADN, ca,re se replic5, mai ales intranuclear unde
produc incluzii caracteristice. Gruprd lor cuprinde virusurile: herpes simplex
tip 1, herpes simplex tip 2, varicelo-zostetian, citomegalic, Epstein-Barr qi
herpetic uman tip 6.
Infeclia cu herpes virusuri se caracterizeazX prin persistenla virusului 9i
dupd. vindecarea clinici., uneori pe toatd, d-urata vielii individului-
E
 -.\.\

40 DERMATOLOGIE
INFECTII VIRALE tll
tuberoasS,. Eruptiile de veruci plane pot simuia un richen pran sau papuleJ.e
veruciforme din maiadia Darier. e Sensibilzarea de contact cu difencipronH, este util5, pentru verucile i:e-
condiloamele genitale nu pun probleme de diagnostic. Trebuie excluse : sifi- fractare la aLte metode de tratament. Dinitroclorbenzenul (DNCB) a.
lidele papuloase gi hipertrofice genitaie (condyloma lata), hiperplazia papilelor fost larg utilizat in a,cela4i scop, dar in ppezent folosirea 1ui este limita.t5.
coroanej glandului. datoritS, potenliaiuJui si,u mutagen.
Tumora Buschke-Ltjrvenstein nu poate fi deosebiti, de un carcinom spino- e Bleomicina se administreazS, intralezional, p6.n5. la "albirca" verucji. In-
celular vegetant dec6,t prin examen histopatoiogic, unii autori o consiclerx o jeclia este dureroas5, si este urmati de formarea unei escare ca e se
formd, clinicS, de carcinom verucos.
elimind. dupX, 2- 3 s5,ptd,m6,ni. Se indicH, in verucile refractare la alte trata-
mcnte.
Tratament. Alegerea metodei terapeutice depinde de aspectur clinic, m[ri-
mea si localiza,rea leziuniloi. D.atoritS, potenlialului de rezolutie spontanX, se e Interferonii (4, 7) pot produce vinclecarea verucilor recalcitrante. Uti-
recomandS, alegerea unui tratament conservator. Se pot utiliza: lizanea 1or este limitatl de costul foarte ridicat.
e Retinoizii, Etretinatul se administreaz5, sistemic in ca.zurile de veruci
" Acid salicilic. se foloseqte singur sau in asociere cu acidul lactic intr-un },iperkeratozice extinse, dczvoltate la pacienli imunodeprimati. La aceg-
vehicul volatil (colodiu), pentru tratarea veiucilor vulgare de pe tegu- tia,, num5,ru1 gi dimensiunile verucilor se reduc semnificativ, da,r Ia intre-
mentele extremitd,tilor. Sunt necesare aplicalii zilnice timp de mai multe ruperea tratamentului recXderile apar rapid. Acidul retinoic topic poate
s5,ptXmi,ni. Nu se recomand5, utilizarea iui pentru trataxea verucilor fa- fi efica,ce in veruiiie plane juvenile, dar concentratia, necesarX. pe4tru
ciale si anogenitale. oblinerea efectului terapeutic produce frecvent o iritalie iocal5, impor-
c tant5..
Glutaraldehida (10% in solutie etanolicS.). Este indicatil mai ales pentru
,,; - ..r..,j'1,:.i verucile plantare, o Formolul poate fi aplicat in concentralie de 2-3%, sub f<-rrm5, dd con-
c prese, pentru tratam entul verucilor plantare.
]( ,, ,l
Podofilina si podofilotoxina. Podofllina este o risinx obtinutr din plante
'
''
i'111
' care contine un amestbc de compugi citotoxici in proporlii foarte variate, o 5-Fluorouracilul (s-FU) topic poate fi foiosit singur sau asociat cu a,cicl
"'
dinlre care cel rnai eficient este podofilotoxina. Podofilotoxina puri.ricatL salicilic 10% 9i dimetilsulfoxid 8%.
are a,va,ntajul standardizxrii tra,tamentului si al reducerii efectelor irita.-
o Substanlele caustice (acidul mono- sau tricloracetic, nitratul de argint)
tive locale. Podofllina 10-25% gi podolilotoxina 0,b% sunt indicate pen-
se utilizeaz5, cu precautii datoritS. reacliilor iritative pe care Ie produc.
tru verucile anogenitale. Eficienla lor este maximi pentru leziunile situ-
ate pe mucoase. Leziunile extragenitale sunt putin influentate. Aplicaliile o Radiotera,pia nu mai este utilizatX, dec6,t in cazuri except.ionale, datoritS.
pe suprafete mari (peste 8-10 cmz) sau si,ngerd,nde sunt grevate de riscul eficacitXlii ei discutabile si a riscului de radiodermitX.
aborbliei sistemice, care poate produce afectare hepaticd,, renalX,, sau o Psihoterapia merit5, a fi incercat5, mai ales la copii. Nu existX dovezi certe
chiar exitus. Ambele sunt contraindicate in timpul sarcinii. privind eficacitatea ei.
c Crioterapia. Urm5regte "inghetarea" leziunilor cu azot lichicl sau cu
zipadi carbonicX panX. la producerea unei bule subepidermice. Veruca
este indepS,rta,tX odatX, cu acoperisul bulei fbrmate. Vindecarea se face
3.2 Herpes virusarni.
. de obicei fd,r5, cicatrice.
I{erpes virusurile sunt virusuri-ADN, care se replicd, mai ales intranuclear unrle
o Metode chirurgicale. chiuretajul, electrocoagularea sau fotovolatilizarea produc incluzii cara,cteristice. Grupul 1or cuprinde virusurile; herpes s.implex
cu laser CO2 pot fi utiliza,te pentru tratamentul oricXrui tip de veruci,. tip 1, herpes simplex tip 2, varicelo-zosterian, citomegatcl Epstein-Barr gi
Folosirea ior necesiti, insX, prudenfd, pentru a evita producerea unor ci- herpetic uman tip 6.
catrici cu implicalii funclionaie si/sau estetice. Infeclia cu herpes virusuri se caracterizeaz"a prin persistenta virusului si
dupd, v\ndecarea clinic5., uneori pe toatd,
durata vielii individului-
 42
DERIUIATOLOGIE
S.2.1 FJ[erpes simplex
Etiopatogenie. Este o afecliune produsx, de virusur herpes simplex (vHS).
Acesta este un virus ADN, care prezin[i, doud, tipuri antigenice caie pot
Ii ciiferentiate prin teh'ici imunologice (imunoenzimatice, imunofluorescenix)
sau genomice:
n vTIS tip
transmite
1
- infecteazS, mai ares jumxtatea superioard, a corpurui; se
prin co'tact
direct cu reziunile herpetice sa* prin ,uliuo por-
tS,torilor s5.n5,tosi1
o VI{S tip 2
- infeciea,zX ma,i ales regiunea genital5; se transmite prin
contact sexuai sau in timpul nasterii de ia maml la nou_nXscut.
Dup5, infeclia primard, VHS dispare din reziunile cutanate, dar persistx
in stare de laien!5, in ganglionii nervilor senzitivi corespunzxtori teritoriului
afectat. De aici, irL anumite conditii, poate migra de-a lungul traiectu-lui nervos
si pyoduce lecurcnte,
Genomul VIIS codifici, circa 50 de proteine structura.le virale specifice.
u'eie sunt imurogene si determini sinteza rle anticorpi neutralizanli. sunt de
a,semenea codifica,te rrr numXr de proteine nestructurale, importante pentru
replica.rea ADN-uIui viral: timidin kinaza, ADN polimeraza, ribonucleotid
,u-
ductaza etc. Deoarece aceste enzime diferr semnificativ de cele ale celulelor
urnane, pot fi inhibate selectiv de medicamentele antiviraie.
trpidcmiologie- Boala apare la orice vd.rstd,. Infccl,ia cu vHS I este mai frec-
la copii, iar cea cu VIIS 2 Ja adulli. Transmiterca se realizeazi, prin
vcrrl,d.
coltactul dircct ct leziunile gi/sau secreliileinfectante (sarivi., secrelii g"rriia"l
ale indivizilor simptomatici sau asimptomatici. Autoinocularea este posibil5.
r4anitesLiri cunice. Inlectia primarx cu vHS cstc mai severd, si are o istorie
natura,l5, diferitx rle cea a infectiei recurente. Intensitatea manifestd,rilor primo-
infecliei, frecventa si severitzr.tea recurentelor depind d"
f+:rylLgf,i4f$ i*lgl3r
al ga"zdei.
A. Primo-infeclia herpeticx. Aparc dupi. o incubatie de 3-r2zile si evoluea-
zi. o perioa.dd, de timp (1-3 s5ptd.m6.ni) mai lungd, dec6.t a recurenlelor.
Se prezintd, sub urmXtoarele forme:
s forme inapare'te. Sunt cele mai frecvente (g0-g5%). Datoriti lor,
majoritatea adultilor a* anticorpi anti-VHS fd,ri, a avea o anamnezX
pozitivi pentru primo-infectje.
INFECTII VIRALE 43
o Gingivostomatita herpeticS,. Este produsS, de VliS 1 qi apare la copii
cu varste cuprinse intre 6 lunj gi 5 ani. Se manifesti prin: stare ge-
aeral.5, alterat[, fgbri. (39'C), disfagie, sia,loree si prin aparitia pe
mucoasa bucalS. a tnor veziclle_ffagilg, care se rup Ei las5, eroziuni
cu contur policiclic, acoperite de depozite fifteroide. Copilul are
halenS. fetid5., adenopatie cervicalX, sensibilX. si nu se poate :fimenta.
Se remite in 10-15 ziLe.
a llerpesul genital primar. Este produs de VHS 2 si apare dupl de-
butul activitXlii sexua.le. La femeie se manifestS, printr-o vulvo-
vaginiti acut5,, foarte dureroasS,, insotitX de febr5, si sta.re gene-
vulvari tumefiat5, se observi buchete de
ral5, altera,t5.. Pe mucoasa.
vezicule si eroziuni poJiciclice, unele aftoide. Leziuni,le pot invada
vaginul si colul. Druplia se insoleEte de adenopatie inghinalS. sen-
sibiiS, si se poate complica cu retentie acutd, de urind,. Vindecarea.
spontani. dureazX aproximativ 3 sXpt5,m6,ni, dar poate fi acceleratX
prin administrare de aciclovir, La bd,rbat, primo-infeclia genitald
este mai putin sever[. La copii, herpesul genital poate fi produs
prin autoinoculare de Ia o gingivostomatitd, coexistenti.
o Alte forme ale primo-infectiei.
- Forma cutanati purS,, Se locaLzeazi" pe buze, nas, pleoape,
tegumentele genitale gi, mai rar, pe trunchi qi membre. Poate sd,
apa,ri. pe zgS,rieturi sau intep5,turi (herpes traumatic). Uneori
leziunile sunt foarte dureroase (herpes nearalgic). C5,nd este
localizatS. pe 4j&E[9 (panariliu herpetic) poate li conlundatd.
cu un panaritiu piococic. Se produce prin cont".minare profe-
sional5,, mai a.les la personalul sa,nitar.
- Keratoconjunctivita. De obicei.este uq!late1al{,, are un carac-
ter acut si se manifestd, printr-o conjunctivitS, purulent5., cu
e-dem palpebral s,i buchete de vezicule herpetice periorbitare.
Se insolegte constant de adenopatie preauricularH,. Se poate
complica cu ulceratii si/sau opacifleri corneene, favorizate de
utilizarea corticoterapiei.
o Fotme grave ale primo-infecliei herpetice. Apar la persoa.ne la ca,re
sistemul imunitar este deprimat sau insufi cient'dezvoltat.
- Eizema herpeticum. Apare la pacienli cu boli cutanate pre-
existente (dermatitS. atopic5,, boal5, Darier), ca.re dezvoltX o
infeclie cutanatH, exiins5,. Debuteazd sub formX de grupuri de
vezicule ombilicate, situate in ariile cutanate anierior afecta.te.
Veziculcle corLflueaz5, pi formeazS. bule (cu conlinut purulent
 44
DER,MATOLOGIE

sau hemoragic), care se rup si lasE eroziuni extinse,

care se.in_ calizxri diverse, dar la acelasi bolnav lcziunile apar de obicei irL a,ceia,si
fecteazH, secundar. Eruplia se insoteste de febrd,, stare generald,
loc, care este si cel aJ primo-lnfectiei herpetice. urmi,toir,rele localizi,ri
alt-eratd. gi Jimfadenopatie. Episodul inilial dureazX 2_"6
s5ptX_ sunt mai frecvente:
mini gi poate fi urmat dc recurente, care sunt insi, mai limitate
gi nu se insotesc de semne generale. Eczemaherpeticum e Herpesul genital. Este reactivat de raporturile sexuale si constituie
trebuie
deosebitS, de un impetigo extins gi de pusturoza varioliformi, o surs5, de anxietate pentru pacient datoritl contagiozitd,tii 9i eIi-
KaposiJuliusberg, produsi, de virusul vaccinal. cacitdti.i Iimitate a terapiei. Poate reprezenta o poarti de intrare
- Herpesul neo-natal. Este ra,r, dar extrem d.e grav. Este pro_ pentru alte boli cu transmitere sexuali,. Aparilia in timpul sarcinii
dus, in majoritatea cazurilor, de VHS 2 transmis io momentul conduce ia avort precoce, fetopatii, prematuritate sau herpes neo-
nasterii de la ma"mX la nou_niscut. Se manifestn natal. Degi a fost implica,t in pa.togenia. cancerului de co1 uterin,
1n.prip91_9
;' 2-J sd,pt5,mi,ni de viald. prin leziuni cutanate dis..eil uu" rolul VHS este mai pulin important dec6t cel a,l pVU.
su,nt:, insolite insi. de disemin5ri septicemice (meningoence- "U- c Herpesul labial. Al'ecteaz5, numai mucoasa buzei sau se extinde si
lll
falitx, herpetici. gi afectd.ii viscerale murtiple). prognostiful este pe pielea invecinatS.. Apare frecvent in cursul bolilor febrile.
' Lilr sumbru, cu o mortalitate de 1b-20%. Aceastd, formd gravi, de
lil
o llerpesul nazal. Poate simula o foliculit5. narinar5,.
"'1,.1 herpes poate fi prevenitX. prin examin[ri (clinice de laiorator)
Ei
repetate ale gravidelor in ultimele 6 sd.ptX,mini ale sarcinii. o Stomatita hcrpetic5.. Este rar5,. Produce eroziuni dureroase.
- I{erpesul la imunodeprimati, Este produs mai ales de VHS j. o Keratiia herpeticd,. Are o form5, superficiald. rlendriticb. benignd, si
,,rlill';itliiriili
care determind, o infeclie severd,, uneori mortald,. Apar leziuni o form5, profundi sever5,. Prin ulcerarea repetati. a, corneei poa,te
conduce la cecitate.
lr
,l
cutaneo-mucoase necrotice, extinse, cu tendin!i, la generalizare,
insolite de afectare viscera.li, multipli (hepatiti fulminantX,
meningoencefaliti.). Diagnostic paraclinic. Diagnosticul bolii este eminamente clinic in rnarea mil-
. joritate a cazurilor. Examenele de laborator nu sunt iustificate dec6,t in cazuri
B' Herpesul recurent. virusr'l poate fi gd,sit in stare de latenti, ra particulare de herpes atipic, herpes neo-na,tal si herpcs la gravide. in aceste
!e1leti9
apropape orice persoan5, adu-lti,. cu toate acestea, numai 10% dintre situalii se pol cfec[ua:
adulli fac herpes recurent..Recidivere srint favorizate de o serie de fac-
tori care produc o depresie tranzitorie a imunitilii cerurare. par a fi mai e Examinarea directi, a egantioanelor din leziuni prin:
frecvent incriminati: infectiile, radiatiile sorare, stresur, unere
medica-
rnentc' menstruatia, raporr,urile sexuaie si alimentalia.
cca mai marc - Citodiagnostic dasic- Evideniia.zX electul citopal,ogen specific viru-
tecven!5, a_recurentelor se inregistreazi, in cazui tLerpesurui genital pro- surilor herpetice: edem ceiular (degenerescentX, celulari, hidropicii)
' dus de VHS 2, urmat in orfine de herpesul labial cu VI-IS 1, herpesul si ceiule nrultinucleate cu inc.luzii eozinofile intranucleare. IVIetocla
genital cu vHS 1 si cel rabiar cu vHs 2. Recurentele sunt anuntaie este rapidX, dar are o specificitate mic5..
cle
simptome prodromale (senzatie de arsurX, prurit), urmate, la scurt
timp, - Imunofluoresgen,t.d,. Detecteaz5, antigenele virale cu ajutorul anti,
de aparitia unei p15,ci eritematoase. pe suprafala ei se clezvolti,,
in c6,teva corpilor monoclonali. Este rapidi,, specifi.cX si permite diferentierea
ore' vezicule mici, grupate in '(buchete'), care pot conflua formind intre VHS 1, VIIS 2 si virusul varicelo,zosterian.
bure.
\Gziculele se rup gi lasX o zond, erodatd,, care se crustifici. si apoi se
vin_
decS' in
c5'teva zile' uneori, eruptia se insoteste de adenopatie - Microscopie electron.icd,. Este rapidd,, dar costisitoare si nu cliferen-
rocard,. tiazd, VHS de alte herpes virusuri.
Durata tota-I5 a unei recurente nu depdsest.,t_Z-riptd-a+i (.., exeplia
cazurilor grepit tratate cu corticoizi). in unele cazuri herpesut pori. s Izolarea virusulu.i prin culturL gi tipa.i. Materialul prelevat este
n ra,pirl
urmat de aparifia unor leziuni de eritem polimorf, .u." pot recicliva inocuiat pe culturi celulare care sunt apoi studiate microscopic pentr.
cu
ocazia fiec5,rci recurentc (v. cap. 12). Herpesul recurent poate
avea [o- observarea efectului citopatogen caracteristic.
 46
DERMATOLOGIE
INFECTII VIRALE 47
" serologia' Nu are n-ici o varoare pentru diag.osticul
herpesului recidi-
vant, deoarece titrul anticorpilor anti-herpetici kinaza viralX) devine un puternic inhibitor al ADN polimerazei vira.le. Este efi-
neutraLizanti nu variazd,
sem'ificariv in rnomenrui recidiveror. in cazur pti-.-;;;;;i"i cace si pe unele fintre tulpinile de virus herpetic rezistente la aciclovir. Se ad-
cresterea,.de 3 0ri, a titrurui intr-un interval
tlrp"tr"u,
de z septxmani nrinistreaz5. oral: 250 mgx 3f zi,5 zile, pentru primo-infecfie qi 12b mg x 2f zi,
,ug"*_
tivS' pentru diagrLostic. Metoda este pufin "rtu 5 zile, pentru recurente.
forositi, duorr"cu u*u*iox.rilu
directe dau rezultate mult mai rapide. '
A-lte metode terapeutice folosite sunt: comprese cu solulie de sulfat de ziuc
0,025-0,05%, 9ri9t91apia, qurfactanl topic gi ihrioooraf (iOOO mg/zi, 6 luni).
D.iagnastic io to1, unui tablou cara,cteristic de herpes recurent Imunoprofllaxia specifi.c5, cu vaccin antiherpetic a fost grevatl de acciderte
diagnosticul-diferenriar'
cli'ic nu pune probreme. unele manifesti"ri or" pri-olrorn.ii"r si efecte secundare. P5,n5,la prepara.rea unui vaccin sigur Ei eficient, pentru pre-
li insi mai dificil de recun_oscut. Ginigivo-stomatita pot
irerpeticx trebuie deosebitH, venirea recidivelolse mai pot iicerca: administrarea de imunoglobu-line speci-
de: si''dromul stevens-Johnson' stoniatita fice antihcrpctice (asigur5. o protectie limitati la 3-6 luni) sau imunoterapia
candid.ozic', febra aftoasd,. Herpesur
cutanat pur, mai ales cer de. primo-infectie, poate
ii confundat cu zona zoster. n es p ecifici. (izoprinozin 5,, levamisol, cimetidirrd,, B C G) ;
I{erpes.ui neonata.l gi encefalita herpeticd.
suni iin.l a" diagnosticai in ,r."r,1o
uuui context clinico-epidemiologic sugestiv. .Ftrerpes
3.2.2 zoster (Zona zo'ster)
Tratament ' Proftla-tia infec!iei presupune Etiopatogenie. Este o ganglio-racliculo-nevrit5 acut5, determinati de virusul
impiedicarea contactului cu leziu'ile
herpetice active, care sunt contagioase. varicelo-zosterian (VVZ). Va,ricela reprezintH. manifestarea de primo-infecfie
La gravidere cu risc (cu oot"."i"ot" a"
herpes genital sau cu parten., .,,
h.rp", g";t'l; se recomandi, o supraveghere s,i, dupd, vindecarea ei, virusul se cantoneazS,in ganglionii nervogi senzitivi. De
clinicx gi paraclinicd, strictd,. Aceastu, pe.iitu aici, in anurnite conditii, se reactiveazd, si produce zona zoster.
depistarea urrui irrf""1-ii r,"ri"u"u
geniiale gi adoptarea unor mLsuri care
sH, prevind. conta,minarea
irr timpuJ nagt,erii. nou-'xscuturui
Dpidemiologie. Incidenla zonei zoster este de 3-4/1000. Este rari, la copii
cel mai efica'ce medicament antiherpetic gi incidenla ei cregte cu virsta. Ambele sexe sunt egal a,fectate. Bokiavii de
este acicrovirur, un nucleozid ciclic
care, dupd' o fosforilare- prealab'd,, zona zoster sunt infecliosi prin leziunile cutanate gi uneori prin secretiile nazo-
intrrue anw porimeraza rr*n"ir.u. an"r
taiea sa pentru timidinkinaza virali, faringiere. Degi in majoritatea cazurilor zona zoster se produce prin reactivarea
face ca activarea ,6 ,n prodo.i o,r-u,i i.
celulele infectate, ceea ce asigurd, o vvZ existent in gang)ionii senzitivi, s.au descris cazuri in care infectarea s-a
mare selectivitate a acliunii sale.
Aciciovirul poate fi administrat sistemic produs exogen. In aceste situatii este mai probabil5. tot o'reactiva.re a virusu,lui
trorut, i.u.; sau rocar. Eficacitatea.
sa este cu at6't rnai mare cu ci,t endogen, declan;atd, insd, de expunerea la VVZ exogen,
trate.mentui este inceput mai precoce. Este
indicat in: herpesul neonatal, herpesul
t* i*oooaupri*n1i
tt ortu:' primo-infecl;ia herp-etici gi herpesul 'r".or"ot gifu "io;;;;;"rn"_ Manifestd'ri clinice. Prima manifestare a bolii este tle obicei durer.-e_g,. Are in-
invalidant prin rata
si/sau asocierea altor compricalii (eritem tensitate va,ria,bil5, gi este fifuzX sau localizatS. strict in aria afectatd,. Se poate
lecurenfelor
lizate va.riazi. in func{ie
pori*ort). niJu uti
trataiX gi ir*; in general
de 200 mg x S lzi
insoti de simptome generale. DupX c6.teva zile de la debutul durerii a,par p+p*-lC-
9" .fr.11
pentru efectul curativ gi de200-400 mg/zi pentru proflraxia recurentelor. {egr:, grupate, a cXror supra"fa!5 dwine rapid veziculoasil;i apoi pustuloasd..
'Ii'a,tare.a
exclusivd. a episoadelor acute nu"iaflri""l.;f;;#-r.;:;;l'r." Leziunile sunt unilaterale, limitate la unul, doud, sau trei dermatoame adia-
curentelor. cente si continu5, sX, apar5, timp de c6,teva zile. Afecteaz5, gi mrcq.qggfe care
Formele severe dc infectie herpe.tic', aparl;in derrriatbamelor afectate gi se insotesc de adenopatie regionald,-inflam-
apd,rute la imuno_deprimafi qi rezis_
tente la aciclovir, r'spund la administiar"u
a" ior.uroet (a.cid fosfonoformic) .atorie' Durerea gi simptomele generale se reduc treptat, pe mdsura dispariliei
60 mg/kg x 3f 2i,20 zji]e. erupfiei. Ocazional, durerea nu este urmatS, de eruplie ..zoster sine eruqt-
Recent au fost la.nsate_ si alte preparate
antiherpetice, inrudite cu aci_ tionel' .
-
clovi'rl: gancidovir, valacicrovir, r":rt.i.ioui.. Cele mai afectate dermatoa;rne sunt: tor.. q:ic (50%), cervical (C.2,3,4), trige-
uitimur d_intre acestea este rapid
convertit in organism in penciclovir minal (inclusiv oftalmic) gi lombosacral. Frecventa relativd, a afectd.rij oftalmice
Ei dupi, o trif*lbril,rru (mediati de timidin
creste odal,d, cu virsta,
 /'
1-
DERMATOLOGIII INFECTII VIRALE tn

La fi-I,% dintre pacien_tii cu zoster, frccvent la. vd.rstnici, a.par

zicule si in afara dermatomului afectat. c6,teva ve_ incidenla acestor aigii. Administrarea sa la imunosupres.ali esie LrrLii,a,l,ii rle
La bolnavii cu limfoame sau cu irnuno_ riscul disemind,rii.
depresii de alte cauze.este posibild, generalizarea
erupliei ('gnJer *t"FrJ
d,isgntinat), Nevralgiile post-herpetice se trateazi, cu amitriptilinX,, clomipralninir., cloxc-
insofitd, de manifesti,ri sistemice ,."Iru
;i oo"".i d";;;;;;:;;:'"' pin sau anticonvulsivante (carbamazepini,, clonazepam, valpro;Lt sodic). r\pli-
v5'rstnicii Ei indivizii malnutrili fac mai
adesea forme hemoragice si ,ecro_ carea topici, de capsaicind (0,A25%), un puternic irrhibitor aJ substan{ei P,
ticb care se vindecX foarte lent, lX,s6,nd cica,trici.
reduce durerile la majoritatca. pacienfilor, dar utilizarea ei este limitati, de
. Afecta.rea motorie apare lei din cazuri, este
!% mai frecventd. la-Vaf_stnigl, efectele iritative j7e care le produce.
1"
.:t.:" gi in iocalizd.rite craniene.;;.* ;;*ri:1;";:::."
.nuell*z-ir
insofe$te durerea qi eruplia. u,
Leziunile oculare se inti.rnesc la2/J din 3.2.3 Citomegalovirus
cazur'e de zoster ofta.rmic si sunt
anun!.ate de aparilia de veziculc pe Dup5. primo-infec!,ie citomegalovirusul persistS, in organism fd.r5. a produce
iaturile nasului f r"_rJif
plicatiile ocura,re sunt: uveird,, kbrafitd,, "dji.""f - C"^_
.onjo"JJr-tf.ilil;;; lizti aru
simptome gi poate Ii eliminat prin secretii timp indelungat. Recurenlele sunt
mugchilor oculari' in cazurile in care este favorizate de deficitele imunitS,tii celulare. Poate cletern-rina urmS,toareie inani-
afectat gangrionurui cliar apare
semnul pripilar Argyll Robertson, festS,ri culanate:
. Ilerpesul dostbr localizat pe traiectul nervului
facial se iasolegte
faci'al*,', dureri cle p-alq,ljeiq
;i eruplie. de vezicure in ,ugiuouu pavirionului urcchii (triada a) eruplii maculoase ;i macdo-papuloase, uneori cri componentX purpuLicd.;
Ramsay-Hunt). compresiunea nervului apar la cbca l0% dintre pacienlii cu mononucleozi irrfecfioa.s5., mai a,les
vesilburo-.ohlear ci.tre lrEr
d.e vquru nervur
v u facial
inflamat determind, tulburXri de auz Ia cei tratali cu ampicilind,;
9i echilibru.
Nevralgia post-herpeticd, este cea mai
: t i:ilf l"':: frecventd, si mai rebeid, secheli a zonei b) ulcera.{ii mucoase sau periorificiale, mai frecvente la, imunodeplima,fi;
zoster' Este definitd, ca persistenla sau
recurenta durerii la
l:''i de la debutul zonei zoster'_Este neobisnuitd, -ri *Jii-1" " l""a c) periarteriti, nodoasi sau alte forme de va,sculit6;
io .opii si creste ca incitlentd, si
severitate oda'tx, cu v6,rsta. Intensitatea d) purpurS, trombocitop enic5,;
.,"1i durerii este variabild. gi nu se ..r"i::;t;
cu gravi tatea erupfiei.
e) tumori granulomatoase.

Diagnostic. Pormele tipice pu:r probleme d.e diagnostic. Singura

_nu boal' cu 3.2.4 Herpes virusul tip 6
care zona zoster ar putea fi confundati, este herpezul simplex ".,
zoniformd,. Acesta se exclude prin investigalii air,rii"ril Determini, erantema subitunt (sin: roseola'in[antum,), afectiune care apa,re
virusuJogice.
la copiii de 6 luni-2 ani. Debuteazi. cu febr5. ridicatd., urmatd. de o enr.plie
Tratament. Pentru formele ugoare moculoasL de aspect rozeolic, localizat5, fi,*tfifff,i-Eiup1ia se remite in 1f-
-r-qp?uqgl, analg-e-ticele gi aplica.rea u.oo, un_
!i.sp-tiE-e s unt sufi ci enr e. S uprainfec!ilil=.;;t;..;it X *iil-i'"t.] ;;.
48 ore.
Eiiologia viralX a acestui exantem, degi bi,nuit5. de multi vreme, nu a, fost
Aciclovirul este indicat in formele cu afectare
oculard. gi r,, pu.a"rriii'Jor,o-
'supresali. Deoarece UUl:*" doveditd,.Argumentul care sustine rolul patogen al virusului estc seroconvelsi:r.,
mai pufin aciclovir dcer VHS, dozele
r"1l mari (800 mg x ljzi, "";ribili" all. care este observatS. la sugari.
:1*:" extinderea
previne T"i erupliei, z_rO Traramentul cu acictovir
reduce comp1ical,iile sisiemice ale bolii,
.

durerea' in rimpur episodului acu[ si atcnueazd,

t;;;;';;;r qi severiratea algiilor post- 3.2.5 Virusul Epstein-Barr
zosteriene. Famciclovirul (r._p^g.
46) in dozd, de 250 mg x 3f zi, T ziie,
aceias,i mod de actiune gi uceleagi arc Virusul Dpstein-Barr (VEB) ilfectea,zi preferen],ia,1 limfocilele R si unc'le cr:lule
intlicafii.
Eficacitatea corticosteroizilor epiteliale. Nlanifestfrile cutanate pe care le determinii sunt clasi{icate il:
i' prevenirea argiilor post-herpetice este dis_
cut abild,. La p acie.,tii imu
no comp etenfi, predniso"*f q+ O i;;;;;.*
"rgr;;,
o ManifestS.ri ale primo-infecliei. Sunt lbarte va,ria,te si cuprintl:
50 DDRMATOLOGIE
a) rasli-uri tranzil;oiii de aspect .pr.9fb.i[iSlm, rozeoliform, scarlatini-
form sau urticarianr care se remit iXri, sechele; incidenla lor este
mai mare la cei care rtthzeaz{, arnpicilina,; .
b) sindrom Gianotti-Crosti;
c) leziuni cutanate ind.use de lrig mecliate de prezenta de crioglobuline
sau aglutinine la rece: urticarie, acrocianozS,, purpur5.;
d) alte sernne: edem palpebrzr,l regresiv, angin5,, petegii ale palatului,
gingivitl..
o it4anifest5.ri ale inl'ectiei post-primare la imunodeprimati. Constau din
gg,s]r.qqi maculo-p.apuloa.se insolite de leucoplazie liugualX p5,roasi, (pl5.ci
albicioa.se, irnprecis clelirnitate, dispuse Jiniar, vertical, pe ma.rginile late-
- - -. - -., 3
rale ale limbii). Il aceste leziuni s-a evidentiat atit prezenta. VEB c6t Ei
a PVU. l'ratamentul cu aciclovir cleterrnind, regresia }eucoplaziei lilguale
gi disparilia VEB din leziuni.
3"3 Foxvirusuni
Sunt ceie mai rnari virusuri. Conlin ADN, au o structurd, complexS, gi o ma.re
ca,pacita,te de replicare in citoplasmd,, fiind foarte adaptate pentru infectarea
celulelor epidermice. Sunt rezistente Ia factori fizici. Pot produce imboin[viri
la om: ortopoxvirusurile (v. variolei, v. vaccinei), parapoxvirusurile (v. orfului,
v. r'rodulilor mulgitorilor) si poxvirusurile neclasilicabile (v. moluscum conta-
giosum).
3.3.1 Vaccina
Agentul etiologic este Poruirus oJfi.cinalis.Acest virus nu se gdseste in natur5,,
liind rezultatul unor pa,saje succesive pe medii de cultuX. Se aseamS,nX anti-
gnlq gu vir,liola gi de a,ceea este folosit la vaccinarea antivariolic5,. DupX eradi-
carea va,riolei (declarat5 de OMS in 1980) carnpaniile de vacina,re au ilcetat si
odati cu ele gi posibilele complicalii ale vaccinS,rii (eczema vaccinatum, pus-
tuloza vacciniforml I(aposi-Juliusberg).
3.3,2 Ectirla contagiosum (orf)
llste proc1us5. de un pa,rapox virus a cXrui gazd[ principalS. sunt oile s,i caprele.
Il1'ecteaz5, mai ales rnieii, la care transmiterea se face prln contact direct sau
prin fura.jc.
Epidemiologie. contaminarea uman5. are loc prin inocularea directx a materia-
lului infectant de la animalele boirave, ceea ce explici incidenla mare a bolii
la pxstori gi veterinari. Nu s-au inregistrat cazuri de transmitere interumanx,.
Incubalia este de 5-6 zile.
Mani[estdri c/inice. Inifial, apar papule rogii, mici, ferme. Acestea se extind
Ei pe suprafala lor se formeazl pl_Ltgg gi/sau bule hemoragice, de 2-3 cm
diametru, ombilicate, cu h{lou violaceu. Leziunile sunt solitare sau in numxr
mic. se locahzeazd" mai ales pe degete, m6ini, antebrafe. se pot insofi d.e
adenopatie satelitd,. ocazional, la 10-14 zile de la debutui orf-urui, pot api,rea
leziuni de eritem polimorf.
Evolutie. se vindecx spontan in 8-6 si,pt5,mi,ni gi conferi, o imunitate durabili.,
Diagnostic. se bazeazS. pe datele cJinice gi pe contextul epidemiologic suges-
tiv. confirmarea, rareori necesarS,, se face prin examinarea ra microscopul
eiectronic a crustei din centrul leziunilor sau a unui fragment bioptic. Nu
exist5, teste.serologice diagnostice. Diagnosticul diferenlial se face cu
agdg]ii
mulgS,torilor pi cu granuloamele pioeenice.
Trata'ment. Nu existd, tratament specific. se trateazx, doar infectia secundard,,
iar leziunile mari, exofitice pot fi ,,d-isecate" de dermul subiacent,
3.3.3 Nodulii mulgXtorilor (paravaccina)
Stnt produgi de un parapoxvirus similar virusului orlului, a cd,rui gazdi, prin-
cipalX, sunt bovinele, la care determin5, stomatitH, gi leziuni ale ugerului.
Epidemiologie. Tlansmiterea la om se face prin cohtact.direct cu leziunile ani-
ma,lutui bolnav gi d"e aceea boala este frecventx la-mulgx,tori gi-v_-et-ertnari. Nu
s-au inregistrat cazuri de contaminare interumand,. Incubalia este de aproxi-
mativ 5 zile.
Manifestd.,ri clinjce. sunt asemdnd,toare orf-ului, Leziunile iniliale sunt papu-le
rogii-albrstrui care se mS,resc gi formeazS, noduli fermi, ."r,ribi]i,'.u p".ifuri,
eritema,toasx si centrul usor deprimat, acoperit de o crustf. se localizeazd, pe
degete s,i rareori pe fa,t5,. Numd,rul lor variazi de obicei de la unu la cinci.
Leziunile sunt frecvcnt insolite de limfangitx, s,i adenopatie sateliti,.
Evolu,tie. Se vindeci spontan, fird, cicatrice, in 4-6 siptd,mA,ni.
EO
DDNMATOT.OGIE

Diagnostic di{erenlial Nodulii pot avea aspect vascular, ceea ce preteaz5, la chi'retarea si diatermocoagularea. s.nt .intlicate pe.t^r leziu.ilc rnari.
confunzii cu granuloamele piogenice. In cazurile dificile este uti15. examinarea
Ia microscopul electronic a fragmentelor din crusta centrald. Diferenlierea de Exprima,rea continutului urmat.i, de aplicarea. de dc a,rgi.t, acid
orf numai.pe baza morfologiei leziunilor este imposibilS,. triclor:r.cetic sau alcool ioda.t. 'itrat
Tiatament. Nu existd tratament specific. . La copii snnt indicate: imunostirnulare., irespecilicd, (isoprinosi.) san as-
teptarea vindeci.rii spontane.
3.3.4 Molluscum contagiosum
Este o afecliune produsS, de virusul molluscu.m contagiosum (VMC), care de-
terminX imboLniviri aproape exclusiv ia om. Exist5, dou5, variante ale virusdui, 3.4 ,A,lte vinusuri
VMC1 si VMC2, dar nu s-au stabilit inc5, relalii intre tipul virusului gi mor- i

fologia. sau localizarea leziunilor. I

: 3.4.1 Virusurile hepatitice
I

Epid,emiologie. Este o boa,li cornund,, care apare la oricc vi,rstd,, dar este mai
j
virusurile hepatitice procluc leziun.i cutanate variate, majoritatea prin q;e,-g;1-
frecveht5 la copii. Transmiterea se face prin contact direct sau prin obiecte. I nisme imunologice mediate de complexe imune. cele rnai importante sunl;:
Inocularea perigenitalX se procluce de obicei prin contact sexual. Autoinocu-
larea este posibil5.. Trrcubalia este variabili.: 2 s5,pt5.m6,ni-6 lurri. a. lrruplii urticariene, maculo-pa.puloase san petesiale. su't prczente nrai
ales in laza preictericl a hepatitei si se asociazd, cu astenie, artralgii,
Manifestd,ri clinice, Leziunea caracteristicE este o papuJd, cle culoarea pielii, cu febr5.
centrui ombilicat, care creste lent pi atinge 5-10 mm in 6-12 s5,ptfunf;,ni. Prin
exprimarea conlinutului se exteriorizeazl un material alb, grunjos, format din b. vascrrlite. Prin studij de jmunofluorescenti imunoniicr.scopic
;i elr_.c-
celule epidermice alterate ('(gr5,unlii de mollu.scum"). Leziunile sunt de obicei tronic5, s-a clemonstrat cd in J0-210% riin cazuriie d.e panarteri!,d, nodoasii,
muitiple 9i pot fi izolate sau grupate. Se iocalizeazS, mai ales pe pielea capuld antigenul I{Bs este detcctabil in structura complcxelor imu.e dep.se in
(la sugari), fal,5. (mai ales pleoape), trunchi (peria-ri1ar), pcrigenital (la acluili). peretii vasculari. Alte tipuri dc vasculite a,sociate prezentci antigenelor
hcpatitice sunt; vasculita urticaliani,, crioglobulinemia mixtir,, pu.1,,,.o
Evolufie. Durata leziunilor individuale gi a boiii in general esie lbarte va.riabild. re nmatoidi, sindr.omul Raynaucl.
Degi majoritatea cazurilor au o evolutie autoJimitatS,, unele leziuni pot persista
c. Sindromul Gianol;ti,Crosti (v. pag. bat).
gi 3-4 ani. La copiii alergici, diseminarea se datoreazS, deficitului irnuniti,fii
celulare si autoinoculS,rii prin grataj ("k<ibnerizarea leziutilor"), Din aceleasi
motive cei infectali cu I{IV dezvoltX enip}ii severe. 3.4.2 Parvovirusuluman
Diagnostic, in majoritatea cazurilor ombilicarea centralS, ,i u*prlrnor.o .oo- Parvovirusul (parvovirusul B1g) este agenrul er;iologic a,1 e,itenml,ui
linutului cu aspect caracteristic sunt suficiente pentru diagnostic, Leziunile infeclti'os (.sin: 'rnan
rnegaleritemttl epiden'tic, a r:,incen boalri). Aparelu rnici epiderlii,
solitare pot mima un ftg1.gfq4ca1tprn sau un e-pitqlio.151 i;i pot necesita pentru. maj ales primi,vara,;i a,fecteazS. de obicei copiii r1e 2-.i0 ani. Irrcubalia cste der
diagnostic examen histopatologic sau microscopie electtonicir. 5-14 zile.
se m*nifestx prin rasi1 rLra,culo-pap^ulos a1 fe[ei, ma,r:LL1c roz-prliclc, c,lr_cinate,
Tratament. Principalele metode terapeutice sunt: dispuse pc gzr,mbe, "in,ghirlandf;,", cu. caracter flu.xionar', acc.rltrraIe
dc soarcr,
efort, bd,i calde. uneori se insol;este cle 4r:trite rea,ctive- sr'0,r"" g"n"roli
e Crioierapia cu azot lichid. Este simpl5. gi efir:ace. Aplicafiile se repetl 1a
relativ buni,. vindecarca survile dupi 12*i4 zile si coir,cid" .u .".,.o.o,ru"r.,u
esi:e

intervale de 2-3 s5,pt5,m5.ni, pa.n5, la disparitizi. leziuuilor. pcntru rubeol5,. Dctermind, irnunital,e pc vial[.
 DERT4,4TOT,OGIL}
'jF r)
a-!
Sindnomaun Gianof
"
ti-Crosti
Sildromul Gianotti 3.6 Fitiriazis rozat
o inrecfie " T:d'lit*.J1lticurar,i, de rrspuns a pielii
cr virusur",;;ii:"ri;::?::l-',"'
u"o,*,i",.',il'l:::;'ilT:J;:'"'1i:^r.,inifial prciii,,
ra.
Definilie. pitiriazias
este exclusiv det;er.rninari, si considere.;","r".1," ro.opiiei;;;f ;Ji,l".,lJ;ffi::;fihil::iT,iilT:;,*::1ffi
este speciiicx iof".1iui
.,,
a"
^."";iilj tlrGtanottj observat
j*."iir"Iji,L,'r1t1i'11" ".ffinu
cd, eruplia
Epidemiologie. Incicienla
*:
pitiriazisului rozat este
I%, manidicati primdva_
:"i,'Jntr}lffi u:#l'rlHil:H#:i:,iq:t'#.:1itlr,:t
v. hepatirei a,
ra si r,oamna. por,u olu:1o,1:"r;;;;;;;" de
u"arrta, dar este
ma.ifrecint;ntre
rococ, roxol:ra.,,'u, ,ii#iirtf,i, .tr"p_
o.,lltotugalovjrusuj, ". i"Tl J:,i:
t n d i rc.uni; ffi il: J; r"e't J.l"*.' nl"o,"""J,L",
Sildrornul Giano
a'rectcir'z5 copjii cu'd.rsre de Ia
il; ili "xi' " ",,
si numai ;.;;;";iif;rosri 3 runira i5 ani

i!:i:f, .1i:-,T.;-.*1"'i;1:*'.;-T# j:cutepentruelucidareaei.Desi

eei demii ; ;;',''::';
A4ttnitestdri cfinjce.
t:jlt:tiieste
Drrnilie .,,*^_.^"y
caracteristicr,. Aparc :1ft:!TF-Ti::*;U,::d';
copil aparenr .,irxto"tlll-1 brusc, ia r' Flli:ffi iT;1ffr,
j=1"1';"iJi*".,u,:11., 9.,' "'ii,l, "n ilii,, ro,"n'u'i"".r.11i;"j:X"1'fi j;lil;.:'jlI1-:1;;ri;;'Ji,i,X.6."..
xn:r{l:, #*ii - ; T'i:i:ff Jllh l":: :: : "jH "*", tios, rczuil,atele surrt "X
dcoca*arri""#r'uuercari
de a idenLifica agentul
infec-
p
r p.u, *,,,
o ar e r.ffi fi* r'.f #:i::
Rash- ul se ilstalcazi. "
cornplet _^
pe Sunt caracteristice ceea
r., sirrrpt.muin ii",'*".'ffro "^,. ^,^, parcursul cd.torva
zile gi dureazi, ls_20 #iljf_T;".#ice. ce face ca diagnosricut
sd, fie emi_
zj-
pu in *u J i1* li^,,' Erupfia debuteazi.
; ll:'^fi:':
ocazjonar se constar,x
:';J# #, l'"j
tl *' i: :!1L'H
uL* *ir*irtli
:1,1 ; :'
,oi?l''
1 t
at*"t'
o-''
Poate apd'rea o po-^
::it-crnil:-scuu,oour;,
cn. r, Ttlaca
,otuodd, sau ovalar u.
heraldicd,, sa'
,u ,',r-,:":
*!Td". Este o leziunc

;::::il"jl".l;J,"i,Tsr i
.1t, cste palid, cu tendinli de 1-5 cm. centrul
ii sprcn o, n esari;:;; 2*3 Iu ni. rr #;]].,;""*tmetrul
zeazd" de obicei pe trunchi,"i"a..r*,
a- ol*.'it;ffil?r"ff ];1""',i.l".?rr
se rocarj-
DaIe de laborator. cs.teva zile
Incc ,,r3:1:J#:::::i$" nr"e r'l,intdmand, apar reziuni
murripre
ffi
t
:lffi;ffi
j Majori t at co .u, u .,,
tT r:tiryTiilT.':H11rt:*'*
r si reu cop ni e, u
- u l ao "u aii;;;'i:::l,XT ;:rH i];] ff',n1';l"J,l:
e c mai mici. Fiecare dior:l"1sunt
detasard,,n* *""*,i| iffiiifi l";:ffi';,
simjlare ,,piicii heraidi*;,
u.'* ilrilirrr".,
g*":ur,.;;;";; ;;::;.*.
of l1f paralel .u-.ourtui".uea ei' Axu-l Jor lung este
,r,,,,",,1ijnJ""#;HJj:lll,Tf ce a fxcut ca
pe torace sd, fie comnaratd.
TT:fln:,T"r,Jffi ff lii'.*llJ,il'll;; cu un "pom de crd,ciun,,. "r'.rorr.'rl'flta
s" i"..r,rLru
respectd, a" il'rj" rnchi, ga't, bralc pi
"li."ir"i"re foto-expuse: "ou.pre 9i
de obicei Jjulxnte-u"
(rareori c6,teva luni),
i:11.1;::i#:f ffj i:$:,:i.""#::.y*ie, . s,ri r*ie s i . ," ,."u;lt"n:ii;r'#zd' dupx care
iltfjiji:,1fi;'
lJrurrazls rozat, boala
n s,, Le., er er-
d i b

.Majoritatea paciear,ilor (peste g0%)

o se incadreazd, in aspcctur
",,i.i"" "r ilil,: I,"XH,|;:T h:lr"lj::,, " rra, sus. EI;srx rorrne
ei atipice: clinic 0",.
..*!lii";'J;"#:1,,,111:lo^::,t^,]^:x": dcscris
Tt at am en
!"J,ilf11H'i;'ff
t. Deoalece sinctrornul
cste asinrptomaric, Gianotli_ Crosti are ;:hlYi::':,i::i,,:.,T,n"';,.,ai't'iiiii":#"'#"i'fl ':l:
nu ," ,;;;;,;;;';:::-::*' r o evolu{,ie aurolirnitari.
si Muco asa bucali,
erup f ii
purp urice gi li chenot
d"*-*^'
tn1,i.; poo-t" rerapie specilicL. utilza.r.ea este'-t],e]Ltt:")'
ogl;;: iiffi,;:*mandd' corrjcoiziror scapd unei *;;,;;;i"-ilfl*:t afectatd', a* r"ri'"i"
3rqescns
'"t djs.rete si
de Gibert in Ig60

-
 ijd
!fl,
56
DERXIATOLOGIE

care insole;te d.proape constant rnanif,esti,rile

.i*olt*nto-ul cutanate este pru_ simiiare cu cele observate in infecliile streptococice. La.l-5 zile de ia rlebul;,
peste 85% dintre pacienti dezvoltd, eritem al pa,lmelor si plantelor, insotit cle
'alteratq f precedatd. gi/sau insotitd.
Eruplia poate
ue
dr semne generale: stare gene.ald'
moderai r"i.;, r.i.iirl ffiffiil. edem si indura,tie, care se remit dupx 1-2 sipti.mi.ni. pe trunchi si pe pari;ca
proximalS, a membrelor apare un rash care coincide cu debutul febrei. Acest
Histopatologie' Este ne ipecificd. . r:rsh poate fi de tip urticarian, scarlatiniform, morbiliform, macular, papl.la,r
gi de ohicei este utild, numai pentru
altor afecfiuni cu care pitiriazisul excluderea sau crr leziuni "in tint.{,". Peste jumd,tate din pacicnti prezinti adenopatie
;;;-;;;;" ii confunctar.
cervica.lX.
Diagnostic di{erent:iaJ. pitiriazisur sf6,rgitul lebrei coincide cu intrarea intr-o fazx subacuti, de boali., cara.cte-
rozai trebuie cleosebit de: clerrnati.ta
reicd,, tinea .orporir, tinea versicol"r, sebo-
a"r*".Otide, psoriazis gutat, lichen rizatd, prin descumarca tegumentelor degetelor m6,ini1or si picioa.relor, ca,re
plan, sifilis secundar, parapsoriazis,
*oplii f"rr__eclicamento:usea.
incepe din zona repliului unghial. in aceastd, fazx apar artralgii gi artrit[, pre-
dominant la genunchi, coate pi goiduri. La 20% dintre bolnavi existx scnrne
Tratament' Nu este de obicei necesar
deoarece boara este autorirnitatx. de afectare cardia.c5., cea mai severx complicatie a bolji. jVliocardita, anevris-
Irste
iffil-
ca pacienrul sx fie informat
d.-;;;;"r
benign si spontan jnvoruriv mele, stenozele si obstructiile artereior coronare determini o mortalitate c1c
cftca lTo- Majoritatea cazurilor evoluea.zr spre v.indecare, cane cste cornplntd.
Expunerea ra'soare sau ra urtraviorete
B reprezintfi, clintre cere in 8-10 siptS,mdni.
bune modaritd,li de tratament. 'naestc
Dfica.citatea a,cestei terapii 'rai
mare cu c6.t este apLicati, mai precoce. cu at.i,t mai
D.iagnostic. in absenta unui test specific cle diagnostic, ;r.spectul clin.ic ri.rni.ne
In cazurile in care pruritul este semnificativ cel mai important criteriu de diagnostic. Exisl;cnta leziunilor eritema.lo;rse si
se pot adrninistra corti,
sau eruptia esl;e generarizatL
indurative ale extremit 5.tilor este p atognomonicd,.
severe, se arrminisrre"rx'X'"t"*l#r:?:*,tJ{Hilrihistaminicc orurlinlu,u.il"
Boala. I(awasaki trebuie deosebitd, dc: scarlatinx, sinclromul de epitlemolizi.
stafilococicS., eritemul polimorf si sindromul Stevens-Johnson.
1i-:
',!,-
3.7 Boala Kawasal<i
il!,.*,
Tratarnent. tebuie iniliat c6,t mai rapid dupd. stabilirea diagnosticului. ciarna-
Definifie $ epidemiorogie. Este giobulinele, ntilizate in dozd, zilnicd, de 400lmglkg, actioneazi, prin bloca.rea
o vascuriti, de etiologie necunoscutd,,
teazd' predominant copiii s 4 care a[.ec- suprafetei celuielor endotelia.le impotriva injuriei me<liate cle autoanticorpi.
ili
"t.lit':t.
' '.b
sporadic oriunde pe glob,. dar
ani gt d";;-rfu intdrnitS, si ra a.ult. Apa.re Aspirina are rol antitermic si contribuie la reclucerca riscului c1e tromj,oze.
de transmitere interumanL "ste'moi
il;; in Japonia. Nu srint dovezi Antibioticele si corticoterapia sistemicS, sunt lipsite cle eficicnti..

Etiopatogenie. Degi in etiologie

au lost incriminati nrrmprnci 5d^-,: :--c^-r.
1
r t'"p to *.i,
Indiferent de agentul
.t ;.it'; r=,
; ;;;;;J:;.'trT i:-J|; :tiTli:::
i,,t.usuri ),
d".lor,got*,'lu-b;;";r.-;".erii
-

leziunilor. se alli rlis_

:lli-"ff ]fi:*;t ii ffir".?'
u' *t ur"to'i
"; ";;; ;"' s -'u o"t..t
"t ii .",i".0,

cu febrs remftentir, si
ffil;*,:::,1r?::;:.i::y llll
dureazd. pesie b zile. Dupi 1."i;
.;;;;ft";;udrcrlrrtentrA
qi stare todci,
rodci, care
:remie conjunctival5, buzele
devin rosii ,,"",i1'"r1,,-L^
ei uscare qi iimba --
ros-ii *i v, - '
..pi;t;n;:;',;fi;ff
e,"i"#ff 1:11!1],,: :X.j;
a
Metronidazolul, .;;;;;-
erupl,ii
pi,u asem[nltoare sxrurile de aur methopromazina
asemlnrtoare pitiriazisului
pitiriazisut,,::::-tt-t'' 5i pot produce
rozat.
 INFECTII BACTERIENE 59

in acest capitol vom prezenta infecliile bacteriene ale pielii Ei anexelor,

TNFECT'I{ afecliunile cutanate produse de toinele bacteriene gi unele afeclitni a c5.ror
etiologie este proba,bil bacterianX. Bolile cuta,nate prin hipersensibilizare la
BACT'ER,{ENtr antigenele microbiene (eritem nodos, vasculite, psoriazis gutat, eczematide etc)
vor fl tratate la capitolele respective.

4.L lYIanifestXni clinice

Intrcducere. Stprafala pielii umane gi foliculii pilogi sunt colonizati imediat
4.L.I Infecfii cutanate nefoliculare
dupi, nagtere de un numlr important de variate bacterii comensale. Flora
bacteriani a pielii este formatS. din: Impetigo
e Ilora rezidentS. bacterii nepa,togene cane colrnizeazX permatent pielea, Defrnit,ie gi etiologie.Este o piodermitd, superficiaJ5., contagioasi. PrezintS. dou5,
-
cu exceptia ductelor 6landelor sudoripare ecrine si apocrinel reprezinl;X. forme: 1) h+p-qligs--vcai-urlos (impetigo contagios, impetigo Tilbury-Fox), pro-
flora cutanatd, normalS,; dus de stalilococ, streptococ, lareori de ambii; 2) produs de
"igLpe.jtg_bldpg.,
e llora temporar rezidentii care contaminea,zd. pielea, se multi stafilococ,
- ba.cterii
plicX gi pot fi depistate o perioadi de tirnp; determin5. manilestS,ri pato-
logice; Epidemiologie. Impetigo-ul veziculos predomind, la copiii preqcola,ri, mai ales
e flora tranzitorie care contamineazS, pielca pe o perioadX scurtX, de sex masculin si este mai frecvent vara. Este {avorizat de aglomerd,rile din
- bacterii colectiviti,ti, de igiena precar5, s,i de afec,tiuni cutanate preexistente, Impetigo
Ei care nu se multiplic5,; nu determind, manifestdri patologice.
bulos',este mai frecvent la riou-niscuti gi sugari, flind favorizat de existenla
titoro iernt X,,4ezident[ este formatS. din: coci Grarn-pozitivi (5192]1gJp999, unor leziurii cutanate minore. Este ilenumit si pemfigusul epi.d,emi.c aI nou-
cus spp, Micrococcus spp), bacili Gra,rn-pozitivi (Spftlqgbosteri!trrn spp, l|re- nd,sculului.
uibacterium spp) gi bacili Grarn-negativi (Acinetobacter splt).In foliculii pilo,si
se afl5, de rcgili. Propiot.tjbactgrium spp (principalii rczidenli a,naerobi) si lcvuri
Ilistopatologie. Se observi buJe intraepidermice, situate in stratul granllos gi
(Pilarospot uttl spp).
ocazional celule acantottice, Bulele conlin bacterii si neutroflle. in producerea
ManifestS.rile inleclioase bacteriene cutanate sunt influentate de:
lor este implica,td, toxi44 epidermolitic5,. Dermrl prezintd, un infiltrat inflama-
o tipul de bacterie (patogelitatea germenuJui) Ei gradul de contaminarel tor cu T,eutrofrle gi rg,re limfocite.
e 1;erenul gazdei (gradul de uscXciune sau de maceralie a tegumentelor,
eflcacitatea an.dibacterianS. a, secreliei seba,cee, rezistenta, gi continuitatea Mani{estd.riclinice. Apar vezicule sau bule pe baz5, eritematoas5,, care se rup
epiteliului, prezenta germenilor sapr:ofiti cu roi de inhibitori competilivi qi lasi, suprafele denudate. Prin uscarea exudatului se formeazX cruste galben-
si statusul irnun general al gazdei). brune (melicerice). Zonele de elecfie sunt: fula (perinazal, perioral) qi me&-
brek. Veziculele se extind periferic gi se vindeci. centra,l, ceea ce determin5, un
In{ec}iile pielii cu bacterii piogene se numesc pioderrnite. Dle pot fi: aspec! circinat al erupliei. Afecliunea are tendinlX la vindecare spontand, in
a) prirnare; leziunile apal pe tegumente neafectate anterior; 2-3 sipt5.m6,ni, l5s6,nd un discret eritem rezidud:J3l[l]Sg$l4. In prezen]a
b) secund.are: complic.i, o afectiune cutanatS, preexistentS, (ex: eczem5,, ar- unei infestiri parazitare sau a. unei eczeme, evolufiieste mai pielungitX.
suri ctc). Complicaliile posibile sunt: glomerulonefritI acutd. poststreptococjc5,, scar-
Germenii cei mai frecven.t incriminali in producerea piodermitelor sunt Iatind,, urticarie, eritem polimorf.
str:eptorco cul Ei . st a.filoco cul
 60 DERMATOLOGIE INFECTII BACTERIEND 6l

Ectima Erizipelul ;i celulita erizipelatoid6

Definitie $ etiologie. Este o infeclie piogenic5, a pielii caracterizatS. prin for-
marea de.ulceralii acoperite de cruste aderente. Agentul etiologic este de obi-
cei streptocqcrl grop A. in unele cazuii s-oo izola,t stafllococi sau asocieri de
streptococ cu staflLococ.
Epidemiologie. Poate apd,rea Ia orice vi,rst5,, fiind favorizat5 de: igiena precar5,,
malnutrilie, injurii cutanate minore 9i afecliuni cutanate preexistente.
Manifestd,ri clinice. Debuteaz5, cu bule gi/sau pustule pe o bazd, eritematoas5.'
in scurt timp leziunile se acopeiS, de o crustd, aderentS, gi sunt inconjurate de un
ha,lou eritemato-edematos. La palpare, baza, lor poa,te fi induratd,. Detasa.rea
crustei 1as5, o ulcera,tie cu fundul fibrinos. Leziunile se localizeazS, mai ales pe
grepbreJq in-ferioare (ga.mbe, picioare, coapse si fese), Vindecarga se face in
c 6.t eva s 5,pt imini, 9,gg .
-c_qlpjCi
Cheilita angularH. (perlqul streptococic)
Este o infeclie gfi9p*tococie5,, localizatd, }a nivelul comisurii labiale. AflcteazS,
copiii prescolari qi gcolari. DebuteazS, cu vezicule pe fond eritematos, apoi
apar flsuri couisurale dureroase, care se acoperd, de cruste mebcerice. Trebuie
r.il i:i{ iil.
Definifie. Drizipelul e,ste o i4feclie bacteriani a dcrmului si lcsutului
srib-
cutanat superficial. T}S,sd,tura sa clinicd, caracteristicX este reprezentaLl dc
marginile bine delimitate si supradenivelate.
Celulita, in in}elesul strict al cuventului, este un proces inlla.mator acut,
subacut sau cronic al tesutului conjunctiv la.x. Termenul este folosit in speci:r.1
pentru inflamaliile de cauzX infeclioas5. (de obicei bacterianS,) a1e lesutului
srbcutanat. l
CeLulita se poa,te extinde si mai superficia.l, iar erizipelul poate afecta zonc
ma,i profunde, astfel inc6.t cele doul procese s5, coexiste, delmitarea lor precis5,
nefiind posibili..
Etiologie. Agentul etiologic cel mai frecvent este strcptococui 6rup A. Oca-
zional, in producerea celulitei poate fi implicat gi stafilococrrl auriu (singur
sau asociat cu streptococul). Rareori celulita, pi crizipelul pot fi ploduse ,si d.e
a,1te bacterii. Poarta de intrare, de obicei o micd, pierdere de substanti, este
localizatd. g$ld fu15.de regiunea cutanatS. afectatX.
Manifestd,ri clinice. Se int6,lnesc constant semnc cle inflamalie 1oca15 (eriterr,
9den, cd.ldu16, sensibilitate). in erizipel placarclul inflamal,or este bine dclmi-
tat, cu margini supra<lenivelate (buretet marginal).'in celulitS. placardul a,re
limite difuze. Ambele debuteazX brusc, cu manifesti,ri sistemice (febr5,, frison).

r..a:i:irirl I i
deosebitH. de,perlegul canfidozic. Se vindec5. sub trata,rnent local cu solutii At6"t celulita cat gi in erizipelul se pot insoti lirrLfangit.S. si limfadetqpaije-
,ir i
.!: ;
rt :i
i. antiseptice, cJloranli, unguente cu antiblglice inflamatorie.
in erizipel apar relativ frecvent bdg -(erizipel bulos), care pot avea continut
Fisura rredianX a buzei hemoragic (erizipel hemoragic). Celulita severX poa,te prezenta gi ea bule. in
ambele cazuri este posibili, evolutia spre necrozd, dermicd,.
Este produsS, de stafllococ. Leziunea apare in perioadele reci ale anu1d, fiincl Regiuniie cutanate afectate sunt, in ordinea frecvenlei, mel4brele infelioare
intrefinut5, de umectarea buzei pentru indepd,rtarea exrdatului. Semnele de (poarta de intrare este o eroziune/ulceral,ie produsd. de o derma,tofilie gi/sau
infeclie sunt discrete, Aplicarea de emoliente nu conduce la vindecarea leziunii. un traumatism) Ei lqt*.
Remisiunea se obline prin tratament local cu AA[ibjdl*g. Infec,fiile recurente produc afectI,ri ale vaselor limfatice ceea ce conducc hr
f nal la limfedern-.
Intertrigo streptococic
Complicatii.Apar de obicei 1a pacienlii netratali si constau din: abcese subcu-
Intertrigo-ul streptococic este favorizat factori mecanici sau de a.lte afeclriuni
de tanate, fasceitS,, 4iozitX, g]omqrql.onpfritS, poststreptococicii., septicemie. Lo-
dermatologice. Se ca.racterizeazX prin fenomene inflamatorii, exudatie, crusti- calizS,rile cefa,lice se pot complica cu trombozS, de sinus cavernos, abcese cere-
fi.care sl flsuri in profunzimea_Llglilgr. Conturul difuz il deosebegte de alte brale, meningitX.
intertrigo-uri infectioase (dermatofitic, canfidozic, eritrasmd,) sau dermatoze
intertriginoase (ex: psoriazis inversa,t). Tratament: indepX,rtarea factorilor fa- Diagnostic pozitiv. Aspectul cLinic este adesea sugestiv. Irentru precizarea etio-
+,:!":it"t.
vorizer,nli gi antibioterapie specific5,. Iogiei sunt necesare: examen bacteriologic gi culturd. clin a,spiratele tisulare. in
;;;,':,,,:;;,ll

. ,. i{iii
i.,;'''i, .o
 62 DERMATOLOGIE

localizd,rile faciale este uti15, eI'ectu exudatelor nazale, Iaringiene, g6n.junc- Botriornicoza
tiilale etc. Acestea permit identific ea sursei de infecfie qi trata^r'ea ei.
Detinitie qi etiologie. Este o.reactie supulatiyi,, cronicL, granulornatoasi, pro-
dusx de sta{ilococul arriu si, rareori, d,e Pseud,omonas aeruginosa. se inl,alneste
Diagnostic diferenlial. Se face cu: ornboza venoasi, profundH,, infectiile fun-
rnai ales la imunodeprimali.
gice la irnunodeprimati, reactiile in amatorii produse de inteplturi de
insecte,
reactiile cutanate lzr. toxinele unor te, dermatitele de contact s.a.
Manifestd'ri clinice. Aspectul clinic este simirar actinomicozei (v. pag. 112).
Apa.r p,bcese cutanate 9i subcutanate'din care dreneazd, o_se.."tie ier.q.pu.u_
renld., care contine granule g{l!u! lfca qplf1il". in evolutie se pot iorma tr"ieite
.f'stulo4sg. Leziunile se localizeazd, de obicei pe,p.eir.&.rg; rareori afectea,zd, regi-
unea Ugrjana15..,;i fa,ta. Se vindecd, cu gf-c-a-tti-c_i-a.lt:aflce,.Diagnosticul se bazea,z6,
pe aspectul clinic Ei este confirmat prin culturx,. Trebuie deosebiti. rle a.cti-
nom.icozX, si micetom.
Tralamentul topic constX, clin carea de comprese antiseptice. Daci, exis-
tI t^endinti, Ia gangren5, este indi debridarea chirulgicald,. 4-'L.2 Infec{ii cutauate foliculare
In cazurile recurente se recom 5 adminstrare de penicilind.-depozit, iden-
tilica.rea si trata.rea porlii de int igienX 1oca15,. Dacd, existi, edem iacipient Foliculita superfi cial5
sunt utile ba,nda,jele compresive.
Definilie. Este o inflamatie supurativd,, produsil de stafilococul auriu, limitatd,
la ostiumul fotculului pilos sau care se extinde pulin sub nivelul acestuia.
Fasceita microbiand necrozan (gangrena streptococic5)
Manifestd,ri cjinice. se caracLerizeazd. prin aparilia de pulgls superficiale la
Dcftni(ie. Este o infect,ie prolundd. usi. de streptococul grup A (oca.zional nivelui fo[culilor piloqi terminali, uneori inconjurate a"
de grup B, C, D), sau de asocieri
h"lou eritematos.
bacterii aerobe si anaeorohe. "" postinflamator,
Evolueaz5, spre crustificare si se vindeci, cu discret eritem
f5lx cicatrice. se localizeazi, pe fald,, scalp gi extremiti,fi. Nu se insolegte de
Alttnilbstd.ri clinice. Poarta de intr e poate ii o leziune minim5, (inlepd.turd, simptome generale. NetratatH, se poate croniciza sau extinde in proiuazime
sau t5,ietur5,), greu de decelat rl 5, modificS.rilor drarnatice ulteri,oare. Se generS,nd furuncule sau sicozis.
localizeazi, frecvent la extremitd,ti ( mbre, cap, g5,t)-
DebuteazS. ca un pl4card erite. e{em4,t.oB, cald, dureros. Tesuturile Diagnostic di{eren{ial: foliculite infectioa.se de a.rtH, etiologie (der14atofitice,
subiacente se necrozeazX, se forur bule, iar tegumentele supraiacente igi ca,ndidozice, produse de Pitgrosporurn), foLiculite neinfeclioase (produse
de
pierd sensibilitatea. Ulterior r d afectatd, acopela de_.1,-q_c-aJg.
druuuaLa, se atoperS, 1nd1o9941, {e1via}i halogena}i, vitamina 812 etc)n miliaria pustu-
ajunge pan5,la tesutul celtiar subc tanat si fasc.ia musculard,.
de escare care pot ftt]1olzl
loasX, dermatita pustuloasS, subcornoasi.
j

D iagnostic diterenlial. Trebu.ie excl .d Foliculita profundd (sicozis)

S_..qe.o1,n ta_z-o_q_sd, produsS. d.e Clostri-
rliun't (1a" palpare se pr.oduc crepi ;ii) gi gangreneJe produse
de asocicri de Definilie. Bste o infectie piogenicd, subacuti sau cronicx care afecteaz5 foficulu]
gerqg$ Gr,am-negativi- (8. coli,, , Klebsiella) si a,naerobi. pilos in tolaLital,e.

Tratament. Se administreazia d,oze i de p,eni-cili:r5, i.v. (10-20 mil Illlzi), Etiologie. Este produsi de sta"fllococul a.uriu, cane se dezvoltx pe un teren
asociati, eventua.l cu gge.-tr;o- r1.id44.o-I, T turile necrozate sc indepd,rteazd. chirur- debilitat,ceea. ce permite prtrunderea sa in profunzimea foliculului pilos (in
gical.
mod normal, stafllococul nu ajunge mai profund de ostiui folicular).
 DERMATOLOGIE
ti
ii
I BACTENIENE
Manifestd.ri clinice. Leziunile cara.cteristice sunt p?pulo_pu.s!qig
e{!epnt_o-ede_
.q1toage, centrate de firul de pd,r, uneori confluat" i" prxii. Leziunile ol deveni ale tesuturilor inconjurXtoare. Afecte mai ales bS.rbatii. Se locar,lizeir.zi
f frecvenL pe 9.e.4r cqaps_q. Dli inarea burbioanclor al5.turate si-
exudative gi se acoperS, de cruste melcerice. De obicei, se
vindecd, frrd, cicatr.ici. S[gi,
Se.localizcaz' pc fali (barbd), scalp gi rareori pc ro'i" pitour"
,f" *;Ur.i;r,
tuate in interiorul placardulti infl r gerLereazi aspectul clasic de
t'stropitoaret'. Necroza. masivS, i afecta,te conduce ia. o 'r-lg?ralj_e
a-dle sau pubian. a, zo
. Modilicd.rile inflamatorii granulomatoase pot da papulelor un -c;g,19fi&51LX. Se insolegte de stare crald. altcrati., [ebrd,, frisoanc. Nu
aspect ru-
-p-o-rd- Distrugerea foliculilor pitogi concluce lu iorrnur"u dl cicatrici. i"';;rr; trebuie confundat cu antraxul.
situalie se foloseste termenul de si,cozjs_.lup-g.;id_fuIerythema ,g"orljor*rj. Frrunculu-l localzat in regiunea, ia.nd, se poa,te insoli d" gSlgm
marcat al buzei superioare, obrazul ,_.4apului ;i p]goapei gi de sen.me
Dia'gnostic diferentiaJ. se face cu: pseudofor-icurita (pili recurvati), generale (febr5,, frison, alterarea std,r generale). Frecvent, se complicS.
sicozisul
micotic, kerion celsi, lupusul vulgar. cu troryboflelila qinqsu.gi _c1lgl+,o-s.
'I
il
rit5. severitd.!ii mani lesl,Lrilor,
a fost denumit Jurunculul "malign" tei.
i.
tr
Foliculita narinarX
I

ll 1\ at ament : q,ntibiqlg1apie sistemicd. antir lococicS, gi ingrijire localil, incizie

t, de stafilococ, care poate ap5,rea la pacienlii cu riniti
H:._::*tt"ne,produs5,
alergrct sau cu derma.titS. atopici.- (chirurgicali sau electroincizie) 9i drenaj ( . pag. i-\/5J. bc
n
contrarndlca expfl-
li se ca.racterizcazx. prin folicurite ale vestibu-
t;
.lului naza.l insotite si intrelinute d" marea leziunilor, manevrX, prin care este fa riza,t5. diseminarea.
it g*ril. Are evorutie cronicd. .r" ,"ul."ri,
;l
tt cu tendintd, la recurenfe.
i; 4.1.3 Infecfii ale unghiilor
Furunculul
Paronichia microbianX
Derlni,fie'.Este o infcclie fo.r'cura1d, si periforicurari cu
evorutie spre ne3g.oa{. Definilie. Este o afecliune infeclioasd,, in atorie, a tesuturilor rnoi peri-
produsS, de stafilococ.l auriu. Alecteazi
cre obicei foliculii pilogi de trp"iJuur. unghiale, cu evolufie acut5, sau cronicd..
Este mai frecventd,la adolescentii gi ad'lfii de sex
masculin. Factorii favorizanti
ai bolii sunt: malnutritia,.djabetui
Taharat, deficjtele iml"it..;;tr;;;;r#; Etidogie. In formele acute: stafilococul aur u, stteptococul piogen. In formele
mecanicd' a pielii' Infecliile recurente,u't ir".u"ote
Ia purtd,r,orii nazari cre cronice: coliformi, proteus, candida. Ap ia bolii este fzr.vorizati de: tra,u-
stafi.lococ auriu.
matisme acute (manichiuri), iritatii croni (umezeali, suptul degetllui) sat
Iulanifestd,ri c.linice. Debuteazi, ca un dermatoze preexistente.
lodql folicular inflamator, ca1d, dureros,
'burbionul
care devine rapid pusturos pi apoi necrotic. in
evolulie se erimini, Manifestd.ri clinice. in formele acute repliul nghiai este er.i Lematos, edematos,
(miezui central format din
lesui necrotic, detritus celular, secretii pururente) dureros spontan gi la palpare. La presiune dupi incizie, din repliu se ex-
lXsA1d.o ulceratie crateriformd, care se vindecd,.,,,Sif**ti*o..
, ,' r :,,.' Apare mai ales primd. puroi.
i ':'j..: li
'ri;ii I ;i::;:t,;;:ti,l;.r, j l" {4.!-i'961, bra$e, fgse, regiunea anogenitald,. noiffioti^gi impotenta
lr ;,i::: funclionalx sunt mai accentuate in cazur a,fectd,rii zonelor In fbrmele cronice se pierde cuticula Ei produce retrac!ia, repliului unghial
si,race in tesut con.- de pe lama unghial5,. Aceast a"favorizeazl, alea corpilor strXini sub repliul
jt'nctiv lax. ocazional pacienlii sunt febrili,
cu stare g"o"r"rx;;;"rri .i*"*rx unghial s,i aparilia unei reactii granulom de corp strdin (bol,riomiconr).
:,,

septicemia este o complicalie favorizatx de imunosupresie.

Furunculele pot fi. Uneori, Ia presiunea repliului unghial se rn5, pnroi, la. fel ca in forma acut5..
unice sau multiple. Pentru r.eziunile multipie se
folosEte termenur de fur:uncr- Secundar paronichiei, poate aplrea distrofi ungliiali. (Iama unghiald. prezinti
/ozd. Forne particulare:
modific5.ri de culoare gi neregularitS.!i pe prafa!il).
c Furunculul antracoicr este definit ca o inreclie stafirococicd,
profundi, a Diagnostic diferential. Trebuie excluse pa
unui grup de foliculi pilosi adiacen{.i, inso}iti, de nichiiile de alte etiologii (micotice,
modiflcd,ri innuo,utorii herpetice, psoriazice etc).
i:; *:-:1,

t-'ti-
fr?i.ii:'rr:

66 DERMATOLOGIE
'h'atament- In lorrnele acute: antibioterapie sistemicS, conform antibiogramei,
arLtisey:tice topice; dacX. sirnptonratologia nu se ameiioreaz5, sub antibiotice
cstc recesarS, incizia si drenajrrl si uneori indepd,rtarea 1/3 proximale a lamei
unghiale. in lonnele cronice se incearcd. inlS.turarea factorilor favorizanli gi se
p ot aso r:ia corj costeroizi (topic gi/sa,u iritralezional).
4.L.4 nnfec{ii ale glandelor sudoripare
I{idradenita supura.tivX
Defini!ie. llidradenita supurativL (iridrosadenita) este o afecliune inflamatorie
cronic5,, recurentS,, a glan.delor
"pggril9'
Ilpideniologie si etiologie. Debutea,zS, dupi, pubertate c6,nd glandele apocrine
sunt complet dezvoltate. Afecteazl mai frecvent femeile. Este neciar dac5,
rnodlfic5rile inflarnatorii se datoreazS, unei ilfecfii lq,gterigng sau )unui me-
canism obstructiv al lbliculilor pilogi, similar celui din acnee. In evolulia bolii
inleclia ba.cteriand, ioac5, un ro1 important. Sunt incrimina,!i: stafi1ococ1r1 auriu
si streptococii anaerobi, rareori alli germeni. Evoiulia boti este influenfatX de
varialii hormona.le (s-a observat c[ rec5,deri.le sunt insolite de scd,derea nivelu-
lui estrogenilor).
Mani:testd,ri ciinice. Leziunile se localizea.zX in regiunile cutanate in ca.re
glande apocrinii) axilel regiunea perineal5., feqe, regiunea mamarS' Ap.arilia lor
poate fi preiedat6 de prurit si ugor discorLfort. Se formeazn ngdgli subcutana,ti,
]ermi, sensibili 1a palpare, care pot ulcera. Prin .Ltule dreneazX o secretie
for-
mat5, din ,exudat seros, puroi Ei singe. DacX, procesui inflamator se extinde
in hipoderm se formeazi pl5.ci sa.u benzi liniare indurate. Se vindeci cu cic-a.-
trici vicioase, care produc impoten{i, funclionald,. Evolutia este ondulanti, cu
remisiuni parliale si exacerbS,ri.
Boala se poate complica cu seclele ale inflamaliei cronice (anemie secun-
da.r5, hipoproteinemie, arniloidozS,).
Dia.gnostic diferentia,l. Trebuie excluse: scrof-uloderma., actionomicoza, granu-
lornul inghinal, limfogranulomatoza veneriani,, sinusul pilonidal.
Tratament. Se impun nrS,suri de igicnS. loca15, s,i folosirea de solu,tii antiseptice.
Antibioticclc se utilizeazS, confortn antibiogramei, dar rispunsui terapeutic
este variabil. Datorit5. implicS.rii rnecanismului de ocluzie folicularS, se reco-
ma.ndl utilizarea, sistemicS. a,retirroizilor pi/sa.u a antiandrogenilor. in cazurile
re{ractare se poate incerca, excizia chirurgicalX, a leziunilor urmatX de grefX,
electrocauterizarea sau chiuretajul fistulelor.
t :;rl:liillril I ri ii:iiil jiil'{Ij,li};ttiilll:
BACTERIENE
Abcesele multiple ale glandelor sudoripare ecrine
Definitie gi etiologe. Este o afectiune rar5,, care apare la nou-nd,scufi si sugari,
datoritd,imaturititii sistemului lor imunitar. Este produsd, de stafilococu_l auriu
coagulazo-pozitiv.
Manifestd,ri clrnice. Se caracterizeazi, prin papulo-noduli eritematosi dermici,
c6.t un bob de maz6re, care se localizeazd *riul", la nivelul extre#td,tii
cela-
lice gi regiunii fesiere. ulcereazd centrar si eliminx, puroi, se vindecd, cu cicatrici.
se deosebesc de furuncule prin paucitatea feaomenelor inflamatorii gi absenfr,
sensibilit6!ii locale.
Tratament: antibiotice antistafilococice, bd,i antiseptice, uneori incizie si
dre-
naj.
4,1,5 Alte afecliuni cutanate microbiene
Eritrasma
Definilie. Este o infectie superficialx, localizatd,, cronic5,, produsl de un bacil
aerob, Gram-pozitiv, nttmit c orynebacte,ium minutissimum. Este favorizat5
existd de urnezealS, qi c5ldur5,. Afecteaz5, predominant adultii hiperpondera.li.
Ma,nifestdri clinice. Aparpl[ci_neregulate, bine delimitate, ini]iaJ eritematoase,
apoi ocru-ma'ronii, acoperite de scuame fine. Acestea se localizeaz5, cel
mai
frecvent: inghinai, axilar, interfesier, subma,mar, interd.igital.' Leziunile sunt
asimptomatice, rareori pruriginoase. prezintd, o floor"ucuri1d,,..g;_;;;;l;
minarea cu lampa Wood. "*"_
D i agno s Li c d.ifer en
t ial. Tlebui e deosebitd, de: pitiriazis vcrsicolor,
d ermatomi-
coze (tiuea cruris, pedis), intertrigo candidozic.'
Tratament. se face cu antifungice topice, de obicei din grupul azorilor, aplicate
12-14 zile' Pentru leziunile extinse se poate administra epllomici4x pe
.ut"
orali. Alte alternative: acidul fusidic topic, tetracichna pei o"s.
Keratoliza punctatE plantari
Este o infectie superficialt a pielii, caracterizatx prin aparitia unor
dcpresiuni
punctiforme la nivelul plantelor. in producerea leziuni-lor sunt
incrilina"tc:
Corynebacterii, Streptomyces sau asocieri ale acestora.
il I
t:l

$
r: ;]
pIDRMATOLOGIE
i Eroziunile punctiforme are stratului cornos plantelor
al se pot uni forma,nd
depr-esiuni cu margini neregulate. se ManifestS,ri clinice- La om se descriu trei lbrme clinice: a.)
f, asociazi. frecvent cu hiperiridrozd, cu miros fo'na cutan*ri roc;r,_
nepl5'cut si cu macerarea tegumenteror prantare. Li,zat\'- cea mai frecvent5; b) forma c.tanatd, generalizati; c) forma sistemicd.
simptomele ,ur.t-in-g"ourul
a,bscnte, in cadrul clreia pot apl,rea leziuni cutanate.
- Irorma cutanatd, localizati. Dupd, o incubatie cle 3-4 zile, la. iocul
confirmarea diagnosticurui crinic se face prin inoc'lirii
:l examen microscopic direct, apare o leziune eritemato-violacee, bine clelimitati,, cu coniur polic.iclic,
col-o1a!.i1 Gram a materia,luiui raclat, culturi. uneori
ii irur,,ri" excruse: ..;ir"i,,*, ,i""-
ri g9dis, ,hiperhidroza simpld.. ,.. veziculos, care se extinde centrifug. se roca,lizeazi, frecvent
ta nivelul degetcror,
!i
Se trateazX, cu antibiotice,lopiqg (fusidat mdinilor, antebratului. simptomele generale sunt minime sau absente.-se
de sodiu) sau ppep_ar.alq imida,4o- vin-
lice asociate cu mjiuii penir" r.auc"rea hiperhidrozei. decd, spontan irL I2-I4 zile, fi,rd, descuamare sau supuratie.
.
Forma generalizatS,. Apar reziuli multipre, de aspectul celei descrise
la
forma localizatd, si uneori manifestiri sistemice. Evoiutia este autolimita,ti,,
Ilichomicoza axilarX dar prelungitd, si poate prezenta recurenle,
Definifie' Este o.infeclie zuirerficiari. a pi.rurui Forma sistemici' se caracterizeazx, prin: afectare gardiacd, (endocarclitx),
axilar gi pubian,
caracterizatx arLicularx, osoasil,, cerebral5,. Pacienlii,au stare gcnerar5 arleLat[, ..Ldur. po,.,-
prin formarea pe tija firului de p'r u orro,
mici corpusculi derali gi.pot orezenta manifestEri cutanate ci. evolulie ,pr" ou..ori. Eu*.
negri sau rogii. Este frecventd, in zonele tcmperate "a".."1i,"g;in"i,
este influentatd de rasX sar sex.
si tropicale. rrr.ii.ifu uu singura dintre forme in care hemoculturile sunl pozitive.

D i agno stic diferen t i al : eri zip eI, ccj u I itd,.

Etiopatogenie gi maairestdri c/rnice. sunt
impJicate c. tenuds si arte tipuri de
corynebacterii aerobe. Bacteriile cresc in Tratameit.Antibioticul de eleclie este penicilina.'rse
interiorur gi intre celuiele cuticulare mai pot utiliza: eritromi-
si pot invada cortexul firului de p5,r, care cina.sau cefalosporinele. sensibilitatea germenurui ra
devine casant. Culorile diferite ale 1,-ei.racicli,+i. este variabiiL.
corpusculilor se datoreazd, producerii de pigment
gi nu fiferitelo" l*"rt u"
tulpini bacteriene. Transpiragia pd,teazi b;i;; Antraxul (cdrbunele)
avd,nd o culoare rd"ntr.E c*u-
cea a corpusculilor.
Defini,tie.. Este o afecfiune infectioasi, acutx procrusd.
d.e. Baci,ilus anthracis,
caracterizat5, prin aparilia unei reziuni de aspect furunculoid.,
Diagnostic diterenlial: qrcmhidroza (secrefia nedureioase,
sudorali, apocrin* colorat'). insolite de adenopatie regionali infl a,matorie.
Tratament: td,ierea firelor de pi,r afectate, Etiopatogenie. B- anthracis este un bacil Gram-pozitiv. Infecteazd,
aplicarea de antimicrobiene (a.Sid- a*irnarere
ftenzoi q), fglggl- l- Zr, q,n$pelsplr ant u domestice gi sS,lbatice care consumd, hrand, contaminati.
(.to.ord.' J" aJumini u an hi dr d,) . supravieluieste ani
in blana animalelor, in grajduri qi pe sor. se transmite accidentar ia om prin
Erizipeloidul manipu-la"rea animalelor b:Ji* sau a produgilor animali.
sunt expusi: vete-
rinarii, t5,b5,ca"rii, lucr5.torii in industria l6,nii. Transmiterea inierumanx
este
Defi.nilie. Este o infectie bacteriani, foarte
acutr produsd, d.e Erysiperotrix insidio.s,a ra:r5,.
(denumit anterior: E. rhusiopathiae).
Manifestd.,ri clinice. La om s-au descris trei forme de antrax:
EtiologiLe' E' i'nsidiosa este rarg rd,spd,ndit in naturd,.
coionizeazx, materi'e _a.Sntraxu!
cujanat. Leziunile apar pe zone expuse (fat5,, g5.t, m6i'i), Iiind
i,' ravoilzate
"^- de un traumatism cutanat, pi se insolesc de limfangitx gi 'semne
9i unele animate (pd,sXri, pegte). Infecli
iil:;"rr^1:,nl*_':t'.lt:
at x de .
"i'",; ; ;;; ;i";;;;" * 11, #: ?lTl
j,#TJ:?,:T
cd,tari, pesca"ri),
--' -<eqvsrrt vlouoar/,
generale (febr5., stare
leneralS arteratd,)- in 1-3 zile de la infectie se formeazd,
inflamatorie care apoi devine pusturi, ("pustula malignd,"). procesul
r.areori de la, anima,re vii. ^ ".:l:Ti
se face prin excoriatii sau infepd,turi ,t-*ryP
lnnamaro' evorueazS, rapid, conducfi,nd ra aparitia u'ci hule
nrort'co,l^
produse de oasele ^_,*-, ,ro1r1*r."area
^^-^r^ anima,lelor infectate.
hemoragic sau purulent gi ha!-ou eritemato-eclematos
[a$te cu conjif u_[
infiltrat. ocazional cste
 DERMA'J'OLOGID
BACTDRIENE
inconjuratS, de un iner de vezicure. Bu-la se rupe spontan si se folmeazi,
o gsrL ,l

gggarqlisaJeagrd (de unde si numele de a,ntrax sau cirbune). Histopatologie. Locul de producere
leziunilor buloase este stratul sran,los.
a,
se vjndeci, cu 'faptcaredeosebesteSESAdesindromulLye1l(necroIizoto*i.ffifr 'i
cicatricc.
b. aulrarrrl puhnogrr. contaminarea se produce prin i'halarea sporilor. de sindromul stevens-Johnson, in care crivajul este la nivelul jglgliulgj jg- I
Se complic5. de obicei cu ba.cteriemie si meninei$.Iegqral-c5 moeploe-r_Ilu_cq
c' -dg[s+g] intestinat:6#'pil iGa;;;r produselor contaminare
cu
spori (Iapte, carne). sunt posibile lpmoragii digestive datoritileziunilor'ecro- Da.toritd localizErii superficiale a bulelor, evolulia este
- -.- P"d"!j:,:t lrognTstic.
tavorabilS., in ciuda suprafetei mari afectate.
t i ce dczvolt atc in i le onu_l t erminal' s a-u illiii
Di a'gnostic diferenlia]:furunculul, furuncuiur antracoid, flegmonul stafilococic. Tralament.Reechilibrarea hidro-electroliticd qi acido-bazicd, si terapia antibio-
tic5, sistemicS, corect condusx deterrnin5 vindecarea firi, sechele a bolii in ma-
Tratantent' se recoma,ndi izorarea bolnavului, repa.us si imobirizarea joritatea cazrrilor.
zonei
afectate. ,sistemic se administreazr penicilin[ (o-s mil ul/zi iv, cer putin
Q
7_10-zile).LaceiaIergiciIapenici[ffidt4'ucic]inuQg|zi,1azi Sindromul socului toxic
le)'. Local,se
"pl.n.gomqw--u.qr!.r. Incizia estc contraindicati, deoarece fa.
votlzeaza ba,c[encm Ia. Este un sindrom recent recunoscut, produs de una sau mai multe toxine elabo-
rate de stafilococul auriu si car.acterizat prin fgbBjiJh, or-rffiB rip-
4.L.6 tsoli produse de toxinele bacteriene tXmAni de d-escul4qarrSoc circulator gi afectai_e_lqqt_rgllSrallg
Principalul mediator bacterian a,l acestei a,fecliuni este ffith&il$.li:i*Jig#r,u"
cele mai importa,nte dintre acestea sunt: sindromui de epidermoliz5 stafiloco-
sindromul gocului toxic si sca.rlatina,
cic5, acut5,,

_. , lerarea
, limfoci 1- - i- ::-i---:- evry/r ryfyj.gr-Ur responsabile
rvoyuuroulrr
Sindrornul de epidermoliz5 stafilococicd acutd producerea leziunilor. ManifestS,ri similare pot fi produse pi de infeclii severe
Definitie. sindromul de epidermorizl stafllococici acutd, (sESA) este at Streptococcus pAogenes.
o afecli-
une acutX, grav5,, caracterizatil prin g11llg4eryjg-fl'.ne_Llo!?q-ggider4!-cd,. Tlatamentul constd, in antibioterapie sistemicd, si mxsuri de sustinere a
Este
produs de toxinele Eridermolirica eiaboliiiii-i""f.*t,ifpiri functiilor vita^le.
i"frh-o-ctc*urrrirr.
Aceleapi ioxine sunt implicate in impetigo-ur buros, ca.re este considerat
9i o
formX, usoarH,, localizatd,, de SESA. Scarlatina
ManifestS"ri clinice. Sunt a,fectafi Definilie qi etiologie.Este o infecfie.acuti. produsH, de tulpini de stregttococcus
19g:I|..glij_gtjCgggi, rareori cppit_-rn:St pAogenes, care elaboreazS, o eIo!gx!n[_!hogg!il][__(io{i!A eritroeenicX) cu trei
care boala-Eili: r"uoti"at;, a" i+qoo,l$$6
| ^ex1.en1.io1at
sls!$Lla Dgg.!_
?-3 Zile :de.lq q ia{ellie cqti,riat-6 saug:n_-ga:d,, apare un elslernsg3dalitdfqlm subtipuri (A, B, C). Poarta au i"ttur"
+iq1rJ de semne ). r,",i""ir",ooTEJiltflillt*i_ "rt"@'
Exist5, si o toxind, stafilococicd. ri-itu"rd,iil-f,tffioin;,6.ffi* stafiro-
nant in r,eelunif: rr1q{&l
gi.t_?9aeli-_pedg4&iate gi tind sd. respecte cocic5,, de nedistins clinic de cea streptococic5.
mucoasele. In cd,teva ore se produc
d".otXii-"eia"ffiu ,p,ontun suu -asiue, Manifestd'ri c/inice. Dupd, o incubatie de 2-5 zile, boala debuteazi acut cu
Ia traum atisme-
ryi_lcr-e (scm n u_l Nicoisky poritiu;.T[*fEJu ffi
exudal,rve' care rezultS. sunt mS.rginite de lambouri epidermice.
Datoritd. ma.ni_ "*;G !ebr5,, anorexie, virs{luri, insotite de manifestd,ri legate de.poarta de intrare
festxrilor clinice d,sem5,nx,toa,re cu cere din arsuri a fost denumit ,,sindromul (urytg1_a*!$ secretii ale pld.gii sutanate).
si
pielii opXrite de stafllococr". - Apoi apa.re un r$h prlle-{pe_pg+gtrJqlts, cane se genera.lizeazd,inore_zile.
rengl: Sta-phylococcal i" plg1ln:rgdelffi iavorizate de fragilitatea capilarX
Scalded Shin Syndrome (SSSS)
2engl Toxic Shock
Syndrome Toxin-l
i, rr .l: ..,; .,,,
'7' DENMATOLOGIE
I] BACTERIDNN

(liniile Grozovici-Pastia). Dup[ 7-10 zile rash-ul este urmat de &scuapiqe ,in
Acneea necroticS. (varioliform5)
lambouri mari. mai accentuatX, la extremitXti.
Paralei cu modilicd,rile cutanate existX un ciclu evolutiv al mucoasei lin- Definilie. Dste o alectiune foliculard, necroriziL.nt[, care afccteazd, mai al,:s
gu3b: iniliat alb5,rlnqi[rlat5., apoi descuamatS. ;r mp".t*-.*i-1 I4arginilg sqq.-lpului si care si vindecd, cu mici cicatrici varioliforme. Denumirea
Pot apXrea,@ga.[g$prin mecanism toxic (miocardita), prin mecanism de acn.ee este folosit5, pentru cd, eruptia ruGffi"urx i" r.iil" i" care apar
cle
alergic (glomerulonefritS,, reumatism artictlar acut), prin invazie bacterianil obicei leziunile de acnee.
1ocal5, sau hematogenS. (a,rtrit5,, meningit5,, osteomielitS,).
Etiologie- Este obscuri. Afectea,zx ega,1 ambele sexc. Din leziuni s-a, izorat
Diagnostic. Diagnosticul ctnic poate fi autentificat prin: qultur5, (evidentiazX stafilococ auriu (considerat d.e unii autori doar un contaminant secunrlir,r).
prezen!a streptococului beta-hemolitic), dinamica titrului ASLO. test Schrlt?- ftecvent, indivizi.i afectali sunt nevrotici, ceea ce sustine ipoleza unei inter-
g@]!S (remiterea rash-ului in jurul locului de injectie a antitoxinei). ventii facticiale.-
Diagnosticul diferential se face cu: rubeola, eruptiile postmedicamentoase,
' r14+--' ;*^r-ru-:--
i$_..:-Eggl$f.-"ji.:. Manifestd,ri clinice. Debut eazd, ca p,gpEe erit94latqse, a1e-, de 2-5 mn,
Tratament."Cea mai eficace este penicilina G (2,4-4 mIrJIf zi, minimum 10 zi-
uneleo mb il i cate. A ces t ea r". n".ro^ur ilfrEffi
q]! ;._-,l q ii"q G ii.r L:.e
aderente, care se decapeaz5. dup5 3-4 sdptd.m6,ni lnsnnJ *ici .l.utri.i ualio_ "
le), urmat5, de o penicilinX retard (benzatin-penicilind,). 'iii
I@". Zonele de electie sunt: fruntea, lggignea temporaldlMii alecieain
tqf u_S{", olRjii, re.1.!.
4.7.7 Boli de etiologie probabil bacterianX
Piodermita vegetantX Tratament. Dacd, a fost izolat stafilococul auriu se recomandd. antibiotice anti-
stafllococice. Alte alter.native terapeutice sunt: antibiotice antiacneice (tetra,ci-
Defini{ie. Este o afectiune de etiologie neclarX, caracterizatS, prin hj4lplgdg
clin6, clindarnicind, topic), doxepin (aclioneazd, ca antidepresiv si antiprurigi-
epiteliald Ci mq{frid-CfaSdSl4alqase uonice. Denumirea este folosit5, pentru nos), isotretinoin.
uffi*uffite in mai multe afectiuni.

Etiologie. Cel mai frecvent incriminali sunt: stafi-lococul auriu si streptococul Acneea cheloidiand a cefei
grup A. Leziunile se localizeazS, de obicei in.zgClg_jg!S$dglSo"s",. Deoarece
Definilie. Este o afectiune inflamatorie cronicd. n f.oli.nlifo, pif,
se vindec6, Ei in absenla, tratamentului antibiotic, roiul patogen al bacteriilor
r-eglgllgillglel. care evolueazd spre oli,ci si nlr..arde cicatrigi-.fr hipertrofite,
este neclar. Piodermita vegetantS, este mai frecventX la bolnavii cu imunitate
pseU{gg[ql-o-ldie49.
alt erat 5, (Iug!9!qi9,-!irg!orr*_crU!4 tt]ggf{ig I. u. ).
Manifestd.ri clinice. ln zonele intertriginoase apar pld.qi_bipglplazice, i}lglLs Etiologie. Nu s-a izolat un organism specific. Afecteazi, birbalii si se asociazd,
eJg4aUIe. Leziunile se po!_glu!!!flgA,,i yi4dgc, ulcera, mi- uneori cu acneea. Aparitia bolii este lavorizatl si ,1" o pjqlj
,%iljgildgr_rlqalq.
b.4, u s u i a i@ilS_L"g:]j!9
m6.nd pyoderma gangrenosum. Este posibilS, afectarea mucoasei orale (plX,ci Es t c fre cve nt 5, I o o p ers o an e
_AielSUg,
rgg$tn!i,!ucal,e, Procesul "*p {e
aIbiciqasesjpuslulc).Evolutiaestedeobiceicronicd, cleclansator poate
bac.ter.ianx. sau urr altuj, necunoscut.
fi o prnoEIo'iifrlTe,
;'*! \^-: .
zuu.uritl
. \' -' *
v-v*
Diagnostic diferenlial. Se face cu: halogenidele vegetante, pyoderma gangreno-
sum, pemfi gusul vegeta.nt. ManilcsLiricfinice. Dehutca.zi. cufal-ru]e,si pustrrle loliguialsgrupa,tc in--re*giu--
nea, cel'ci,la nivel.l interliniei pLoffi pot f iirilrne.
Tratament. Se pot administra antibiotice, dar eficacitatea acestora este mini- rlai-- n''-%
l.lltcrior se lbrmeazi, un p]!@@r.rgi.1l, care esLc mai dcgrabi hFe.rtJUfic
m5,. Local se aplic5, solulii antiseptice care s5, favorizeze ,'uscarea', leziunilor
i.;i decat cleloidian. Arc evolutie .;;;;i-,;;;;nclinrx t, extintlere.
:rlll
si, in unele caziri, dermatocorticoizi. de cicatlici similare cu;Iei6iiDEii --____r-__*--.*--Nu- se i'sotcste
--"---i i
 I'r i'14"'i''!'
Jf :.ii,,l,;J;:,l,,riut;r*u':ilt'ldiili'l'lti'
i;n!I{,iii;iq'}.""J"''i'r"

74
DERMATOI,OGIE ]NFECTII BACTERIENE

Tra'tament' se recomandl: tratarea infectiei bacteriene asociate,

evita"rea rade_ Pseudofoliculita
rii pfmlui de la nivelul cefei, administrarea intralezionaii, de coiticoizi.
uneori
poate fi lecesa,rS. excizia zonci alectate, urmatd, de grefare. Este o lezjune inflamatorie produsX, prin penetrarea firelor de p5,r in derm (nu-
nritl gi pi,Ii recuraati,). Fa,ctorii favoriza,nl;i sunt: Ir,derba prea scurtX sau prea
Celulita disecantX a scalpului lungd, a perilor, pre?94lgp-eJller-llqli (boala e@fu-
glilp 9=s!-a.La.te. Exist5 9i o pre4i-spozi-!,99_"tgt!cX. L9zj9n!l,ege_g9-t- ssrraiqfes.ta
Delinifie. Este o -afgctiune-g-rgli_c4,gupuratl,v5,a.bltsuiilprpit-qSj sg-c-grrda-r. Clinic se constatX p3glo pust_uleg1_cig4t-rici Slq3-iglij.pelo4sq_dn
_4.e_Jp_.+lygt'uj.
scalpului. r.%iuea-bi.r.biel4ia-gatdui.
Tratamentul constS, din respectarea unor reguli de ingrijire local5,: se opres-
Etiologie' Este considera.tS. o boal5 de etiorogie infecfioasi, dar dovezile te raderea citeva sXpt5,mi,ni, se extrag perii incarnali, se rade barba cd,nd flrele
sunt
neco.cludente, ia.r a.ntibioterapia este ineficientx. Afecteaz5 aproape au o longime de 1-2 mm. Se contraindic5, smulgerea lireior. Unii recomandi
excrusiv
hfu!@. S-a sugera.t cd, ar fi o l@re ajunge topice cu antibiotice.
in derm ca, rezultat al distrugerii foliculilor pilosi.

X/Ianifestd,ri c]inice. Leziunile in.fiale sunt qggg!_tggfllligg

4.2 Frincipii de tratament
apar in pusee.
&ul-r+4 qau ppl f .up+ indepft'rali. Din ffii. l'ratamentul infecliilor bacteriene se face loca1 gi/sau sistemic, in funclie de
Leziunile pot conflua formand fleSl*lqlglale_alspaSr9e. intre plici peiil.-t5 severitatea Ei de extensia procesului infectios.
:WgEigl Se virrdec5. cu jieatrici.
Tratamentul loca.l. Este suficient in formele de piodermit5. superficial5, si constd,
'rratament: a'ntibiotice (pentru ca,zurile in care existx, din:
suprainfec.fie bacteriani),
isotretinoin, excizie gi grefare.
o dezinfecta.rea si cur5tirea leziunilor cu solutii antiseptice (permanganat
f'oliculitele perforante de potasiu, cloraminS, g.a.). Se poate recurge chiar la b5,i generale cu
antiseptice care au avantajul dezinfectS,rii tegumentelor in totalitate.
surrt eruptii formate clin pg.gulg eriteqlatoage&Eggb&eisiL2,Ojn.al)rag{}p_
tg+-+!is-""c_u--eye"Lu[9*ql9gga.59to.di""azd,ffi uterpe-9s;iffi[El"{,
o badijonarea leziunilor cu coioranfi.
sle ale--uralglgrrsqapqglo5l pr.gfese. Afecreaz; uffiiTi""J. Fou.ol_i; o aplicarea de comprese umede pe leziunile intens exudative.
-"i rlnr .

W*:Ig3!"qi Epi teti ut--for

",,fi?*.ill*i
llat-ululte perloJelu_n_derrn. Folicuiitele perforante trebuie
;
-*ffi
difcrenlial,e de
o administrare de antibiotice topice (de obirei dintre cele care nu
hzeazX pe cale sistemicd. pentru a evita compromiterea lor prin sensibi-
se uti-

l::U!t^-pL"ft 9i dc Q_ligultgls giogenice. Sc intilnesc la bolnavii ai.iirrri lizare) : +eomicinarjgb8ilS., b?cjtracin5,. rrupircgig"_aciilfus,idic.
ii 11 4,t!:gg,.Sunt in g"nciot t"iiJuif"Tu traramenr, ,i"g"r"t ;n.*
tretinoinui topic.
o pa.nsament steril pentru izolarea ieziunilor de tesuturile indemne din jur;
acesta nu trebuie s5, macereze tegumentele Ei sd, nu favorizeze extinderea
infecliei sau grefarea alteia noi.
Infundibulofoliculita diseminati recurentX
Tratament general. Este indicat in piodermitele extinse, severe sau in cele
o afectiunc rar'5, care debuteazi in copilirie sau in viata adufti
-0sl,c
si sc plodusc dc gcrmeni agresivi. Se mai ul,ilizcaz5. la pacicntii imunodeprimati,
caracterizeaz5. printr-o cr-uplie du dire+!
^p.1pgl*u_fq_li.lllrJe-
rnembre. Respect5, zonele flexoare. i" i*eg'trll4Si
ri"tp p;l up[."up"friiJrffiiTilffit o.
indiferent de severitatea, manifest5,rilor infectioase gi 1a, cei la cale exist6, indoieli
referitoare la, corectitudinea aplicd,rii terapiei 1ocale.
age,t infectios c:iuzal. Evolulia este cronici, .o ,u.rr."rr-lfTiure
un tra,tament Are urmi,toarele avanta,je: a) permite erad.icarea focarelor infectioase ati,t
cficace. unele cazuri pot f ameLiorate de administrarea
orald, de vitamina A- cutanate c5.t si extracuta,nate; b) la purtXtorii cronici acfioneazS. 9i asupra
 il
,ti
# ii

/o DERMATOLOGIE

focarelor responsabile de reinfeclie ;i contagiozitate; c) previne complicali.ile

sepLicemice.
ECTIE
nhIF
Alegerea antibioticului se va face in func,tie de etiologia cea mai probabili, IWYCCtsACT'ER,TENE
si, atunci c6,nd este posibil, conform rezultatului examinxrilor bacteriologice
pi a antibiogramei (valoarea acestora in cazul lezitnilor cutanate deschise este
doar orientativS,).
cele mai utilizate antibiotice sunt: a) pentru infecliile streptococice: penici-
linele; b) pentru infecliile stafllococice: penicilinele semisintetice "antistafllo-
cocice" gi sinergistirele; c) pentru infecliile rnixte (strepto- Ei stafllococicc):
,,anti-stafllococice"; d) pentru infecliile cu germeni
macroljd.ele qi penicilinele
rezistenli la antibioticele uzuale sau cu Gram-negativi 9i pentru infecliile la. Introd,ucerc. sunt bacili acido-arcoolo-rezistcnti, sla"b Gra,rn-
-Mycobacteriile
pozitivi, imobili, nesporulati. Familia lvlgcobacteri,aceae cuprinde ur singur
imunod,eprimali : aminogli cozi dele 9i cefalosporinel e.
gen, Mycobacteria, ca,re include at6.t specii obligatoriu patogene pentru om
(M. tuberculosis, IuI. africanum, IL[. bouis si M. Ieprae),.at gi ,p".iiruculta;tiv
patogene sau nepatogene, numite mycobacterii atipice.
In acest capitol vom prezenta tuberculozele cutanate, mycoba.cteriozele
atipice si lepra.

5.L T'uherculoze cutannate

sunt produse de fu!. tu.berculosis, M, bouis si, in a.numitc circumstantc cle
tuJpina atenuatS, a acestuia din urmd
- bacilul ca,lmette-Gu6rin (BCGj.
Dup5. ce a* pS,truns in lesuturile organismuhd gazdi, rnycoba,cteriilc se
multiplicS, intracelular. Invazia M. tubercuLosis este caracterizatE printr-un
aflux de polimorforruclearc, urmat de mononucrea,re si ulterior a"
celule epiteiioide gi de necrozX.. "pi.ifin,i"

rle infecfie.Infectia pielii se poate produce dintr-o sursd, exogeni,, crL-

ldile
dogenS, sau prin autoinoculare. Infeciia exogerd concluce la aparitia ganci.,h,i
tuberculos sau a tuberculozei verucoase irr funclie dc stat*sui imun al gazrlei.
Leziunile clc lupus vulgar formate la locul inocul[rii BCG reprezintx," rot o
1brm5, de infectie exogen5,, determinati de mycobacterii atenuate.
Infecl,ia e+doged are loc prin: extensia unei ruberculoze subiacerrt,e pielii
_
(scrofuloderma), diseminare limfa,ticd, (lupus vulga,r) sau clise'ri'are heJato-
geni, (tuberculoza miliar5, acutd).

clasificare. clasificarea tuberculozelor cutanate utilizatx. in accst capitol este

prczentat5, in tabclul 5.1.
 7A

G/'

Manifestd,ri c,liaice. Dupi. o perioad'

Tabelul S.1 Clasificarea tuberculozelor de incubalie de J_4 sd,ptd,md,ni,
cuta,nate de inoculare apare o pupr-1i,'influ,*ot*j" la locul
A. Tubereuloze insotit' de adenopatie reglonal, (culrera .rt" ;r..reazd,iapid. ulceratia este
:- Tuberculoze prirnare
Ir_ilrerr'),
zeificare si ulcerare. Localizarea.;r;;l;";;;;i, .r;-ilil#i,;:"
.r-
(mai expuse traumatismelor). p" fa!d,9i pe extremititi
de inoculare (sancrul tuberculos) L"ziuo",,"lJa..e "rt"spontan dupd, 2_3 lqrd. Vi_
/L'lubcrculoze rajul reactiei ra ppD survine-dupd.
^.T"b".:"*zade reinlectic sustinut de izolarea bK din
B-B .#;;;ri.
Diagnosticul pozitiv este
ILupus vulgar lristopat ologic.
r"zione Ei l"-.10"""r tuberculos ra examenul
I
Trberculoza verucoasi,
Scr.ofuloderm a. (gom a. t uberculoasd,) 5.tr.2 Tuberculoze cutanate de reinfectie
{ i
IAbceselc tuberculoase rnetastatice Lupusul vulgar
/Tubercu loza rnili ard, acuti,
( Tubercuioza periorifi ciali !1finir;ie.Reprezint5,. ,:f*i ,lberculozi, cronicl, progresivd,
indiyli 9,:
cu o mare hipersensibilitrr. care apa,re la
B. Tuberc'ulide f, ,"i"r*fior.
Este cea. ma,i frecventd, tuberculoz,
lichen scrofulosorum .r;;;r*I" lnrre mai ales la pacientii cu
p ulm on arr ei ur".t"uri p r.l"irn'ui,'r.orcle.
D ebu t eazi d e obi cei
Tuberculide papulo_nodulare
necrotice
,T H:iln1
Eritem indurat Bazin
ManifestS,ri ciinice. Leziunea
Eritem nodos caracteristicXa cDlc uopql+. (Wffit'ftsaui@)
este un
de 3-4
du mm, rotund-ovalz
l-a mm,lot;;;;. rosrj-m.?^n;.. de 'Fggq
r consisten,tX-moale, sau'sixtrqg)

j':il,tff i*il:;"f^':t':'1";;'ffi il;ilff :i#llf

C. Manilestdri cutanate secundare dermul nrofirnrt ," ,,,_,^l.j^llFu_mar:T:, d"ruoffiI io
i.noculdrii, BCG
a "jeleului de merc". Nodulii *
t*di;;-;"*r ;":,"i,f i'J'.il
tduena' comparati' cu cea
*qgcg. A.;;,;- ;;"" ;:
{fta"ary,aril.l.".ri-1r,," ei rormeazd, o plSci
nraci
5.n.X. Thberculoze cutanate primitive
(ffiaca,
:;,.;':il:i , ^: ,_ ]1}-^"^i
6e ohiroi rr-i-x ii,l',"o"""
|oruLruure';; I#J;;-'Fr-^r,.^^-x g0% d-intre puuuffi
lT*:::11i: -,--:
jil?"11111:";;;_.-;"d*;;**ff.;i'li:ff .?este
i:lJH'lll,:;
*!'1L."; p * uf'! a cxror. p o t ;;ir"" ;r.
Sancrul tutlerculos " "p.
Sunt descrise ll
*ri -.rfi. forme clinice: "r, ;*,;t?l*,
recidivS.

Delinitie. Este o forrni rard a,. Lupus plan

de tuberculozd, car pl'ci atroflce, acoperite de obicei
ob ac t eri' or in pi er e - de scuame, care
Ja",i" l;;; fiT:.L,#T
c
a or,"i go, a formeazd, cicatrice centrald,; in timp
" Tt#:]"iln". rT d" o;j."i;; ;."r*rr.
?;i*:::;rr:::::,;:::.numiti,'n*i"ii,[,*",,,,0,,"*ssantuberentoza b. Lupus hipertrolic _ formaliuni pseudotumorale,
care ulcereaz,; existd, aor,x
malas
t ri,itu r"io*r, de consisten{d, moale
tunrid,us gi tupusut rntxi'-
care nu u_lcereazil
Patogenie' Pentru prod.ucerea
*'J'i'ii',",...
complexului primar cutanat
-
sunt necesare ur_ c' Lupus ulcerat
tl'r'"'1' u" oi . o b..ir,r I u b;;;.,, - evoru$ia spre ulcera,re determin,. forme
clinice vari-
il T::;:l,i:T"# f;'ili ate: ulcero_crustbs, ulcero_vegetant, rf.;r; r;;
ziunicutana;;;;;";Jil,Tf"*:':",:.fl
:::Tn:,i,_f : jnh*# ffi:i: )'' "'" r' "' i a c ;;i;;; : Ji:il;::Ti :' I ll,lTJi, ff m' l;
r i:1;t :il Hf :::?; .r", ! su. d. Lupusul
iilT il*'.".:TlH :: :, " ",.i
:t, jjlqlqcl?f,
u*ur lrd'evre :ca: " mucoaselor _
ltt{j:-!! u.'. "';i conjun crival', .n;; ;;;:?;'"j$!*.1ff#,il1J:lr,i;":_ijilli5_,ix
P-e{1a-re3'-
distructiv Broducind a.ior_xr?
.j.ri"iirr""lr"""r,*. lll
i..
9..
 BO
DDRMAT'OLO(]IE I MYCOBACTERIENE
e. Lui>.s postexanteruatic -- cl*pd, o clepresie tranzitorie a irnunititii, .e
ob i cei p ost - ru icold,, ap ar bnr s c iqultiple,.rr"
*" ,,ia i rrtl,lr* _-l:?T1" 9|l:t"*u
masura ce nodu_lii
ca
@,reduleropj. pe
Ei_his-tologic l'n's*j!_vglq._a.; in tinfiffi "i_irrrrar
irne.Uat dupb, er.u1ifie testul Ia
cresc, aderi, de tegumentele supraiacentu,
4SyiL_[-UCq4,
P P D e' 6';edti ul *o'uE -**pli
cn apari iia nranifes t d.riior curan ate prin S.lTolelqqifqrtnei,ziuleeragri Ul.-.pfq.tUlS_au.ma,rgioile*vjsla ut",
diserninarea hernatogend, a bacililor. fuld.gl q,n$1c*t-u-o-s..1T:.3t lt-::ru1+d-p.i"-lr"i""tr
lcl,,!"a,". s;r;"a".?luo,,
::-'.f.l,if]-a:.i9c!1-1tgrj+e9tp-ii.",
tuberculini.este cresclrfi-
-dqpsls j1- !,e4/.-fl!ro"'.. s.*iiliGl*]i
Tuberculoza verucoasd
Defittilie' Apare ca o i'I'ec{ie exogenx, , .-Diagnostic diferenlial. Trebuie excruse cererarte afecliuni care produc gome
la lrersoaue Lubercufiza.te, cu hipe'sen- (si.lili.sul tertiar,i4!1ii1"
sibilitate la tuberc.uli.d.. Su oo-"iiu ttog,lggglg$e - mai ales actinomicoru, gi .poiotri-
U,
coza), formele s"@ qi @gl4-cglsr*qtlyd,.'confi r_
marea diagnosticului clinic se face prin identificarea ux in
Patoge.nie' Agentul r"ziuni.
Patogen.pS,trnnrle in piele printr-o lgzi*ne.
l'inor[. An*'rite
l_."I""u('legelari,vqleiinari,gs!s,urcl2;-Lala;{;;'ffi#ffi
ca aceastX, forur', de t*bercdozi
sL n"l f"r""'. froal' profesio,ald,.
.l'li** Tuberculoza periorifi.cialX
Defini{ie. se localizeazx.pe. mucoasele gi pielea din jurul orifi.ciiior
Manifestd,ri cjirjcb. La locu.l inoculd,rii anatomice,
apare o DaDuld, aspri., llipqrke.,Iatozici., (autosuperinfecfie) cu mycobacterii eliminate pe
care se poate transformaintr-u*
nocrul <1*r. A."rt' ot.u..-ffiilffi
:u ".t*11",u
a'ceste ,g9]!9g$*
ca^r de ra locare bacilare interne (p:1-o*rgjste!!nar_e,
,,"}.rger(.e!""fi8ilur,-d.. ot,i."i ulic si asi,rlg[gga,Lic,pnr- grcnitourrn-are).
ii:l:::lt*ll,
'911i{_1,31a gg{rizare c.e.ntrali,. Leziiruea cornplet.constit"i;i;EI;!;X4i
cu
Leziunile apar pe locul unor
R.{g,T{,@-
a) centralS,, tlep'iruaid., cica"t.iciar;
gi atroficd,ib) rute.'etlrar.i, reJr-efard,, Manifesti,ri cJrajce. Debuteazi, prin papule sau noduli mici.
coas'' papilo'ratoasi,, c[i' care ra tligitopresi.o. ve.u_ lo,sji, care se trans_
,* ..*prior;, puroi; c) peril.ericir,, ul:erea_?x. urc.g111jj[ag$3agro_ale, sunt superficiate,
ros*-violacee' Adenopatia satelitd,
este ia.r'eori prezentd,. se l0calizeaz'. lo-t*u 1",p"*.t' l,g9i-
(fata dorsalS,' latrLrile degetelor') gi, pe u+rni llt"gggti-iln-cgqjsr4t.e.d9 u.n-i}1]ou"e1itgmffi*d.il9;.-Fr"cvcnL'pe fundui
ruai .o,r'o.l,i.io.re. Tlebuie rliferentiati Ior se observX 4upgrilq c-az3oas. (gi@
de: alte leziuni lieratozice (veruci,'li"rntoru,.1, _g:i,lUui_, ).
verucos' lupus'l v.rga.r hiperkeratozic
pioa:;;;;;;";;iilir,'ilr'.*"rr,
ri to.*.r* rripertrofice d; ri;h;;;*. 5.1.3 Thbercuiide
Scrofuloderma (goma tuberculoasi) Defini,tie si patogenie. Tuberculidele (de*umite anterior tuberculoze
cutanate,
atipice) reprezintd, un grup de afecliuni caracterizate prin ieziuni
Defi,ilie' Este o fo'u6 cle t.bercnrozi. c*ta.'ati, cutanate rc-
srrbacutii
:fftrffiki#sr3'.pt, r.
^i"J,,i
.a:"; ;; ;.; i"i ",,r ;""i
'ost-pri'rard,,
care
r,
berculozele cutanate p.i" @
Patogenie' scrofulocrerura este procrrrsi,
prirr exte*sia ra pieLe (pe care limritic' hematogene paucibacilare, cu distrugerea locaii
;fiu'f;ilffitiffi
IDa&.Bu-cslru:L-
rapidX a bK.
In trecut numeroase eruptii cutanate fuseserx incadrate ca tuberculide,
_-,.r.
Hi-t.l)_,1*.':.,i.?ieGffi ..:._-":*z@.
.!_raNr".i Rareori poate api,rea
;r";tuilr=d:##"*"ffiffi
LUd!{j glltpele tte varstf, dar r f, dar uiterior s-a observat ci unere dintre acestea nu aveau
Ufo$g!_Ji
.cl(t .r.,r% prin irroculare exogeni. ac-
,

tuberculoza. Clasifl carea actua.ld, a tuberculidelor este:

nici o regxturx cu
enta.Id, ( trarr ntatisur, ilject ie).
Nlanifestd,ri clilice. Se Iocaiizea.zi. r,ai nlo. i,, tuberculide propriu-zise (afectiuni in care mycobacteriile au
-^^ un ro1 im-
clibula.ri,, .,,n...:,.,,*,r.ilTii:?:,XlH,ffi]Llif';H::J,;ilX,:::il1 suJ:'r:.rr- portant) : lichen s crofuLosorum tuberculidel e papulo_necroti
9i cc ;
ttlototit:'
f*ru*pililiilili o tuberculide facultative (afectiuni in care mycobacteriile pot
atouro-pat.rogi a fost clen.rdtx r:uhernilztr fi unur dintre
"-
si orttrtorttic multiplii factori patogeni) : eritemul indurat n-1. gi
"ri,";"i;;;;;'
84 DERMATOLOGIE
I NF D CTII M YC OB A C']'E R IE N E
85
Pentru diagnosticul pozitiv aJ nberculideloisunt necesare: absenta ba-
.,]rlgri" lyljgi Ei pl:ggl"}g 1-el celelalte criterii. etambulol, pirazinamicli,, sc facc prin adminisrrarcir6;;,"-';;'Dil
s0 -J
penrru tratamentui tuberc'lidelor, mg/zi).
.
ciazi cu llglqtelapjGtia@-G rr"-
5.1.6 tatament Rrl3-tjrp]_a
Tratamentul tuber-culozelor cutanate este similar cu cel tuberculozei a.itor
organe,
a.l
5.2 Mycobacterioze ati.pice
Scopurile tratamentului sunt: vindecarea c6,t md:apid.d,-_a"_bolii, plqyqn$gq
in ultimii ani
dery_q$ttt tqlpi4 Chimi,oterapia .,ru Etil,
."t
s-ari descris nurneroa.se specii de Mycobacterii care
mite atipi,ce datoritS. caracterelor ior, ca.re le deosebesc a.tiit de
a,u fost clenu-
putin doui droguri la, care M. tuberculosrs sx fie sensibil. Faza initialx a M. trlterculosis
c6't s,i de M. Ieltrae. Dintre acesteamai importante sunt:
chimioterapiei este orientatS, in direc,tia distrugerii rapide a unui numx,r mare M. marin m, M.,I.
c-?ranst M. kansasii, M- fortuir,um, Ir[ cheronei,izorate
de mycobacterii in stare de multipiicare, iar faza urterioarH, in 4irectia elimi- cre pc pe solurile umecle,
dirt ap5., de pe unele plante s,i animare. unele clintre ele siilf
ni,rij bacililor "dormanti" restanfi. lbicuitare, artele
sc intd,lnesc cloar in climatur tropical umer]. Nrr au
In stabilirea schemei terapeutice se iau in considerare tipul afecti,rii cu- rost niciocrati o sursx. de
contaminare interumanx. Nu sunt inoculabile ra tobai si
tanate, stadiul bolii, gradul de imunitate si starea generald, a pacientului. nu cresc in uitro decdt
la temperaturi de 30-zl2oC.
Se recoma.ndE respectarea urmd,toarelor reguli3: 1) tuberculoza extrapul_ ,

Inocularea pielii se fa.ce,primar, p1g!1-o

monarS, (inclusiv cea cutanatS,) va fi tratatd, ca si cea pulmona,rx; in cazurije irL !pg1X. 4-e:$be$,aq19-1e59_nc!ar,
ca.rc se suspecteazS, rezistentS, la droguri se va testa scnsibililg"lea mycobacteri- P-e- .c-4c- liq{a tJ cd nu.u hem atogeni.. D.ff mhi rr, rri l,i. J" G7i,", i ;;m;ri;, sl
por proouce
d
s+4e1iql qri, g
o{n.t ?re g+nBtiolrari. si y{g9'
viscerald..
ilor.la acestea; 2) adul,tii vor fi tratafi dupi o schemd, A(g l::rl."izottiazy$ l"l- |" 1.. ?!9clrc
ra tTYl'ed_cplmqlr, _g!@,
qJl. {orm
Formele,disel,,;ffiFaffiLEl-nis'c
eJe, diqs
/
si r'4rlrplc.r'ir,,
nr rifampicin5,, supumenratre
suplimentate ln
in lgza_lnlrala
fgaa-infiali, cu etambutol,
etambutoiffizinan-ridil6;q)
pirazinamid.{(eu
rn aceastS' sectiune vom prezenta numai
streptomicini,; 3) sunt suficienteQ]gfie tratament claci. se utilizeazd,
E!& .. infeclia cu r.[.'ma,i,um, rdsp6n-
drogurr (izoniazi d5,, rifampicin[, pirazinamidi gi streptomicin x, sa. etanibuiol) dit5, ,si in zona noastri geografici,. l

5) pacien$ii irssAgsqreeii vor fi tratati cei prL,tin.!l-lg4! 6j schemele

rnida; 5.2.1 w
de Este o afectiu*e produsd. de M, marin,rn.,,Aces1;a, estc patogc.
tratament mai scurte de 6 iuni sunt inaccepta.bile.
p_g4lglilpsgti gi poate produce rnici epidemii la cei care r.,. pentrg_orn qi
.
in situaliiie in care aiegerea terapiei este lnfluentatd, de factori economjci lFFil
cu__ap4.l!!qlZ$_a, in r6.uri si in urrcle l4qqri.
gi/sau de complian{5,, sunt suficiente scheme de 6-g luni cu izoniazidd, si ri-
In"fectia poate apxrea ]zr orice v6.rst[, se procluce la.
fampicin5, cu conditia asocierii unui a.l treiiea drog (etarubr:tol) pentru prinrcle lqqql une.i nici leziuri
e pr ec xi sr enr e $ eq_r q n euu nv
u t an at
fr ilil[ilS*fi
c
2 luni de trata.ment. Se pot utiliza si scheme discontinue (2/7). a4 [ {. A, u i n.,,b u .rrr:ii.
' Se utilizeazd, urmS.toarele drogurj: Boala, debuteazX cn o papgl4, vioiacee. carc poate r5m6.ne
siai;io.ar.i sa*
a) cte prim5. linie: rifampicina
,: p:11: transforma i'tr-o placi, ulceral;i sau psoria4lorr,f. Leziunea" este
nglkglzi (ti00 mg/zi), izowazjd.a __
5 mglkglzi (maximum 300 mg/zi), - S-10
streptomicina -- Z gli, etanrbutolui
oe oDrcct
*Hr'' cla. pot ap6'rea si leziuni .+-rdtgle, cu evorLitie ce.tripeix, tre
- aspect spolotricojc[.
15-25 mgll<g/zi;
Diag'osticui clinic este s*slinut cle biopsia c'tanatl, ca,re eviclenr;ia.zir.
b) de rezervi: pirazinamida, etionamicla, viomici*a, rcanamicina, cickrsc-
derm ur Brai'rlom tuberculpid. cri{;eriur absorut de tiiagnostic gsl,aJl',ts&-
i.
rina, acidul p-aminosalicilic (pAS).
Pe parcursrrl tratamentulni este lecesarI moni!or1za,r:e,a{unc{ii1on-hepa.tice, $r%. Testarca sensibiiiti,tii ta Fpn nu este
utili,. Diagnosticul diferential
.gn 4Ie, rydglqre. Prevenirea neurop ariei, int ffil*r t"rt.1i' * ir*I*i o x, l.irlg4,arg.;igalcrulfube_rqulos *-:
se.face cu Lbal-a ehejareloljlqpl!gl,, ,plfq,tLrf,
3Conferinla Desi afecliunea este spontan rczoiutivX, in .luni
Nafionall despre tuberculozX din SUA. sa.rr a,ni, se rer:o*aLndd, a fi
tratatS'. ca gi celclaltc nrycobacterii atipice
;i M. mu.itztun cste puf in sensibil
 la rnajoritaiea rnedica,mentlor INFECTTT MYCOBACTERTENE
e rrl i+,, r- ^_ - r .
in
in^excizie .il;;;#
excizi e clirurglcali,
:::i
ortrtuuoercuioasc.
SiTjli*"*,:.
,u,""11"'
qruu4uEUle prrn :T1,":
in
In trecu
crio-.]l
trccutt traramentur
l,ratanrcntul consta
cons r a
g7

:' y.".. ",.#." nll""

l-.".d:Tl"]lrlrat
I ^1.,* T ":, I l'1'
:;.1o ;Ji:"*:lTfffi '"" ;i.--:: I 3l".t.o.urt.riro.".
eficacita nJ.un,*
; ili;i ; T" ;uJ"'f;;
rl^;::'iiti,l'ir*;i#ft .,",n;r:iii'::"6t,'iy;*n:ru1;
-/1'r ;
:"::,::
It^u
1
i
r" i;
se re'ril,, sc pot utiliz;
;'i- - dili
ev!r'Lruxirzoluiui n^ i
r
J:T l:i:'; (960..mg/zi). Jii u u,
Dacd, lcziun:lc
%."(dopiRidteysiJ
luarulestarea
Tipulr de
T:_,
dley gi Jopline)
20 ng/kg/zi)i'lul
2o ns/)ts/zi) r*r, J"'iiil""l. (rifamprcrnd, 600
1
lepri
,"'ji",,lubcrculostatjcc mgf zi,erambutor clinic5, sau testul
ru
,.A?,r,nr
rlD BL iP'I7,./.
inn': /--
Leziuni
5"3 Lepna, aumSr una una, cd,teva c6,teva multe
mi,rime f. multe
Lepra (boala Jlansen) variabilS, variabil[ variabilS
b.3'i variabild, micd,
L"i.:tu*' t.p,o,. inreclioasd c suprafalX
arr.endemice
;;";i'Jb":i: ? to-'i,""'i.l,,i,to1'tt'
produs:i de M!rcobac-
seasibilitate
f. uscatX uscatd, lucioasX - lucioasX lucioasd,
di, l'ri .ltut'1u" absenti, usor scXzutf
*';"':H:d ";;";,;;" ;, nr?::::
scH,zut5, scXzuti,
o ep rsr area si t ra i a.r..a, pilozitate normald,
:: li;::t :1;l J ; -=--_--- absentX mult scd,zuti uqor scXzutd, ,
Il[gcobacter;ur,, kr) scXzutX norma,ld,
. cstc utt hacila de ljacrll
a-s acjrro-arcooro-rezjsre,t
J::::'-.*-rr-'r",!,.jir!,i"
(la te]rnicij Ziehl-Neclsr 11 in leziu.ni absenti pulini
i 5-20 ri[1.-n,l'j"r',i.al,
,n.,il,:,.1*r cr :irrc in secreliinazale absenli
moderati mutli f. mutli
,,r."r#:,?,ri,;;;'#:;'.:Till;fi,Tlll'#ji.,i:ilT,_:'Ji Test lepromind, -BL
absenli absenti rari . f: mul,ti
r.rct rq1_[3"p5q4__n41 pozitiv
J,,'i,'1lo.ot'"ffi"d"
.
Anticorpi
slab pozitiv negativ regativ-*i-egEjv*-
rn_amiferUr, Onr",;;o
H-::rll'lil Ileaclie tipI
+ + ++ +++ ++++
iar organerc ,";';;,;il;;l''JTi'ffi;::';Jj,". o boari o. ," Reaclie tip II
0
0
+ -rf + 0 -=---
0
'lol.,i'",",, 0 J.J
5.3.1 Manifestdri clinice
Ma:rilcsti.rile clinjcc Afect areaihrun chiu rilor
ar dupi o incubatie _I-qrvoase lrul n r." r.neiian'
- o't ; ^ sciaiic popliteu extern,
polimorfe. 'lrar foarte_lurs{_6;,1 aJ posterior. faciaj prc\ ..'*H"-

d.inrre accsrea
n"..ir*-r
.;il"r' :]I
ultu i"._uffiri;G sj sunl
a lor' ciEliri ,'tiitizatd
::H'r *:**i:'"l* !1-r]Lar'
*r;ir;:d:;+.ruieffi :il:il:
i,,i"lilLl".;,,1ii|il,ree14,
fic5.rl ce pot fi aprecia*" modi-

"o"t,rr*ui" a"ffiffi*#
o" n'ri"ili ri;;i"*
unci rorme in functjc
lorare
o;,11e,,.1
icpriL. rubc'cur.ii31tl*-11*,-""tt."rij"rg a pacjentului: doud
care subimpar{'e
in lcora }#I*q'l'.L"
paraliziile invaliia.nto erln+ ,,-*^r^ , -;-t--=--l-S1z.lllve precoce gi uneori
".'#50, relallla
i?tgSt, kgilite Iagoltalmic,
fr4micd).
;u_rouran trofice (osteolizH,
'1":x11'' '11.89'-
ma"l
-
r.rrrcrpora.rc (,.de rrr2 ut l"olr t*'litrra
iorrne unl;i
^,.4
u Ju
.lag"o
li.".io{qiFiiniilqr
i,,i ",alr*i.tezlun]lgr
;;, :
rronrieJr.f,i r rEuuq qutanate
qqtqqels gi a{ecta,rea

*,t;Hr^ffi(BL)f{J,(v.;iabelui'5.2).
9i afecta,rea neuroloAic-{ sunt carac_
;1.;ffi --*.--*,-:"-
t?]', f#;
" i, ord cr ri n c,, ro o i
u,' ."' harili,iar'"*r*:.r*..*'la3;iliG*,;;?],!iril
l:H::',1Tff.',t:T,3"".T",:',"'*t-:1*i{fl lreziuniuu:;eeviden,riazi
ra,sa ,t

Lcpir4 tubetcu,loid{(I.T).
Sc manifestd, pr't
--. rrrari'cbLttr prjrr macule
sau,ir **it
numi.r nti.,
nri., dirp'''i macr r1u. p.!n.j (leprid.e),
s?u..P]nqj ffi4#i:ip.idp'r,rfhEi':ruliiiFed-.?.6i.Fff (BT). prcznrti
:i,:,'jl dirp"." asjmerric. cr, (lepride), t:tLice
unice reziuni care se aseamini, cu

'.ffi"
cele din lepra TT, <rar care
'r',d".ldiili ;T :Ll",Hi:;itffi5#*#::i,',"ilid; -".-.#e

# i"
sunt: 1) *ri *
de obicei minimum 5,
uneori 10*20 sau mai multe;
2) ""*.r.*e
*'_*g;il;;
"ilfi,il.f#.jJ,1"',1 L,ffi
mari, dispuse pe un intreg._:ibr"-;; pulin bine definite; B) mai

*mx
ca mlrime, formL qi tcxturd,.. r"*ril" cutanatd.l ) mai variabile
Distribulia j"?ir"if".
u"nrr,
lr.jJi,". aceea este numit
pi bacilul llarsen ,,_ rffiffi
este .asimetricX. I,ezarea

," i ar .&$i&Ja=&Msj.a6,
"r,
 MYCOBACTDRIENE 89
INFDCTII

:-t-ffi ss# @ B ). s e c an ac:t eri ze az| p rin i r-u n p olqrorfi s m co n s i der a bi I sp"zitj.Y-[-,gr-+i-alcsja.-&ivp1-qilglgi, dilicil dc
++4 Fr+lqs
qecat ln
ta'ee
trl,
e' c are
"u H$s!e-ls,riss!s;
dar mai puline.decd.t
ffiFffi;iffi'
in Bl. Apar qq,c_qlg.r"+fl_p.apgll.FTi-
sq.sts{_14!q*{9-gf-9qt3lu s9}I919lq4
;";;";;;;jevaluat. De multe reprezintS' manifestarea' de debut a' bolii'
ori
Lepra nedeierminatS, poate evolua spre oricare din formele polarc descrise
cu ma_rginile slab definite
H'l139g]gt!9", !i .cu centrul a";rli;;;. S;;i"1. anterior.
bilit atea resiunilor afectafi ?st*
ri4il Ai;; ;;,iti
este variabil5' Aceastd. formx este instabild, si evorueazx
.,ti"ffi ci
spre BT ,oo"riferi sL ir, AIte forme dinice d'e lePrd':
func,tie de terenul imunitar aJ gazdei gi/sau de
apiicarea unei terapii
Frotiurile dinleziuni aratd,un "n.u... oT,eoraneurologicS,pur5,(multinevriticS,).Suntalecta}iunul.aumairnul|i
iar testa'ea la lelromin5 este i'eiltivEl--
,
trffi'ffiJri.ui senzitivi) Ei lipxl.*&4-qdle-sc!.ele!e"'
prin aparilia de
istisidi, Se caracterizea.zS. Bg-duli-lepJgla-4lgF!
in aceastd formX apa.r leziuni cutanate
t"anr""r-ffiffi 6$ffiTiifrou*u histioide), care se dezvoltS' dc obicei ls-resi'slil
s4!ple' tere-dj'lubure. Eje sunt macurare in stadiiie
transformd. in pap$g, n-eduli_li olici.gB tendinf
i. la siuetrie. f,"rir"ii" pr-ri"te
@ in care se produce o tglil!:ale
o i+fltrarg-care. este
{r-ui gtstgt-r-o1-I-i_+-pp-Gfi9l6G.5.. Afu.tu.oa n"u,o_
o Lepra Lucio. Este o forrnX rari, cle 1epr5,7,
l_ogicn _p grile.ri q5. es t e eltin s i,
-
i;n jin.i d ; ;ing" g,;,=G;'ffiffi affitrut, f5d-4ed,l-t, le:g'i o19p94t" s4i$9,-Aceqti pacienli
"u
qotgrii jttnd m"l@e _cu
au suferit.uo.lil au tip i;. fi d.r""lt, o rJJ;.G_u.oologi.e purti.]u.\atl. (fenomenul Lucio), ca'rac-
cate se necro-
prin pld.ci rogii, sensibile, dispuse pe extremitS'li'
us!.-tn rJ.bi ii&rru
ar tellaree-leJspr.sioq ierizatd,
W i
raclenrll cu acestd, iormd, de lepri pot dezvolta,.u,.qiiau
.
i;p ff
u.
zeaz6.liolcur.uzS,.Spredeosebirerlereacliileleproase'fenomenulLucio
lepros) (v. pag.89). 1"rip*'io[o, a]g[e lurygi !? Pecienl!-o@!!.

ffiffi##iy ee. Dsteo formi de b@6sene&Ilzeld. sistemicd,. carac_ 5.3.2 Reac$ii leProase
t e^ri zat d, printr- o bac!-qtiemie qqaliqq;, ."uil"E@_ in
tiflcq,ti in lesuturi in pr".o." apar macule, drt.iluit.^"ffis" .o Dvolutia leprei este lent progresivd,. chiar in formele de leprd, lepromatoa,s5.,
1ag.iit3 ;; di;t""rea bacilari eJe gerLerali. este pulin alterat5'
" -ql.Eilogry
important5,, starea

"b;.uut d*d,;;;G;t nu este examinat in ruminr.

Leziunile sunt dificil d" gisimptomelepotfiabsentelungiperioaderletimp'Aceast5,evoln}ielinigtitx
cu
corespunzd,toare. Se insotesc de t4b]'Iiri de sgss$lJilate. pe md,suri c. loulo poate f. intreruptS, brutal de apa"rilia' unor @e'
evolueazd. maculele conflueazd, gil;Ect-
ffieaga suprafafd cuta.ati,, cu slrhstra,L imunoloeic, numite reucliJgry
exceplia zonelor asa-zis 'tmune" scarpur, axilele, regiunile ir,ghi*Ju, pu-
rineul, partea centralS, a spatelui. -Netratate, se transformd, a. Reactii leproase dc tip Apar de obit"i d-'pi iotpp"r'eA t
I' -
in noJ*Ii ( Ienroa- lgl dar se pot intilni:,;i ia pacienlii netrata',ti' Aproape $:qlelezjutile'
rne), distribuifi mai ales frunre, qlg"hl
;i aga. nqi
"".vri-pffi.rt."io1io
bacili,s.ry9+Fgggrysple!!9-rgl&.1ilJ'r1._e!4"sy.rj-eare_ga4illa*sJ_adii cutanate,,d.grin roqii' ede{naiqa,se [i Pgi*ujggl?' ryg{YqEc-tql191ip'a+' -o-
p o ffi
difi care ca c se ae !lg1{geg. s-s1]9i-bililLtji, .p ?lg: i*T.fpgqb3g
rysqsteda_-be.tii. p acienlii prezint d. af.iiffi ,i_.drliX *JtilH- ((ll;i*6 "o1i
9i sau formare-a-4-g-gb9rg(*'i alet pe traicctul nervulul uinar)
Exist'5'
nazelI., f@, iggtfurlari, etc).
Flotiurile cutanate douuil.frTiia c

in pielqq 3pg19g!_9,X,n "tiduoliyi

pi
.et efi caci t iltii mecanis mel or imuntl-alc celulale'
iteggd qglqlg1fq&plgrn1lg_.ltu iouuriJit offi#
b. Reaclii leproase de tip II. Sottt r@ Aptt
ffiP#i$#. Este o formi, de leprd, in care apar una sau c6.teva inLLgi,ocaziona,linBL,fo.-"deleprX'incaretitil'lantiq:qlp-il?199it::
ma.eflle hi
macule lrinnnio-^-+^+^t at: ^-.- _^_z, r: , _ +_=:j::_
di sp us _asi mc ri -". t .rt ffi
-iii..
H+ry 3!L rs
s

locaJ-izare,d".-o-IEEIffionsiderate..inrutLe,,.Existd,
T e_ r
lo-f ffi iqar!c!dica1. Sunt clenurnit e Ei eritern nodos lepros, datoritS' frecvenl;ei
(lg!3
nrelri a leziunilor,4edublg elii.Jqato3qq care afecteaz[ tegn'mentele
6neinclusd.
io A*in"-* Riat"yJopling. Tdescrisi de Lucio gi Alvarado

: lllr=::--'
90 91
DERMATOLOEID INFDATII MYCOBACTERIENE
b-f&!e, gambele). Termenur nu este foa,rte exa,ct
deoarece se referr. numai
ra afectarea cutanat'; a ceasta este aproape intota".r".ir"1iit
o1 -"*, (dup-f,'- oMS)
Iestd'ri sistemi.. (r,'c:r59]3gice, Tabelul 5,3 schernele tle tra,taurent al leprei la atlult
@!3le,@lrrare, r".ul", tdili.s" (f";ele LL' BL sau BB)
mai intAlnesc: febri., t/S-E_gqS9lglat qi le;; Facienli *Jtib;il"ti
i,; ; ;r; ;il; ; ;vffi le o,,, .#*14H!l3Slg3I".
ezi u n .
" n
".,or; Adruinistlarellnard',suprirvegheatS' RifaurpicinX'600rng
ClofaziruinS' 300 rug
5.S.S Diagnostic paraclinic
Aclurjiristrare zihici', nesupravegheati' Dapson5' 100 urg
Se u{;ilizeaz6, urrnd,toarele rnetode cle diagnostic: ClofazininS' l-r0 rrg

a. f,lotiuri cutanate. Se practicd o micXjncizie-jtlielB Dtr.rata'

Minirutru 2 ani, rnai sigur Pdna
',,j,rii'j:irir'; 't'
si se recolteazi, La uegativarea fi'otitrilor cuta'ta'te
lichid;liSglar, care este examinat 't'illi;
1t
"tilizeJo Uarialtf de cof"r*li. Zienf_ l: ,ra;:i:i'r :
;: .
Miniruuru ll ani, cu ex- clinicX' 9i
i:, I

Neelsen. Canritatea de bacili se apreciazX

f* .u-i*;iujc]* Ir'Ionitorizare postterapeuticS'
form unui lgdex bagteriolgeic (IB) a c;rui !ggg$griqt bac.terioiogicl cel Pu]in anuall
(nici un bacil/100 .a;pu.im;ste ffi -..-- o
1000 bacili/r:i,mp). . nederminatS') ll
Facienli paucibacilari (formele TT' BT 9i lepra
b' Frotiuri nazare' practicate in trecut pe scari, rargd. Itifanrpicind' 600 rng
s'nt ast'zi rnai pulin AthnirListrare iunari,, supravegheatS'
folosite datoritl riscu1i19r, dilicultilii pru..aoril
gi existenfJ 100 rug
tode mai simple 9i urai flabije. "l;J;. Athuil istrare zilnicd', lesupravegheat{ Dapson6'
6 itni
c, Biopsia cutanatS,. Este esenfiald, alegerea corecti,
locului de biopsia.t
I)trata
Mininrtru 2 ani, cu exalrinare
ll
si prelevarea unui f@d ', inc6.t s6, pootX li [4onitorizare postterapeutic'i'
astfel clinicS, anual5,
examinati 9i q".uii@tant

I
pentru diagnosiic.
d. Biopsia de *eiv. Dste o metodd, rezerva,t5 centrelor de
diagnostic spe-
cializate si se efectueazi, nrrmai dacd, diagnosticur
si incadr-area forrirei
de boali nu pot fi fi,cute prin alte mutJdu. Se preleveazX, a]'e loc' Ca 9i test'ul la
un numXr rellex de axorl. iu lezirruile rle lepr5, reaclia nu
mimim de fascicule dintr-un nerv senz.itiv, aqa incit sX, nu se deterioreze poir.te rla rezrrltate I'alse'
Iuntionalitatea. sa.
fficesta
extre:rtt <le sensibi15' qi spe-
Reaclia rle a.mplificare genicd" Este o ruetorlH'
c' Testul Ia lepromin5,s. Este util pentru clasificare;^i Dentru orosnosi,ic- plilitotea uror secvehte ile ADN specifice bacililor
.in.e,-f.r^,a ie un
dar n. gi pcntru diagnostic. se citepte h@ foarte lric tle ba'cili Ei este inrli:
Ila,rtsen. Perruite ttetectarea unui numir
3*4 sd,ptd,md"ni (reactia Mitsuda).
.""t i" sp eci al ge$$-db4q-silsglgg-fsgr] q19:-p9$rl4ge'e'
f. Testul 1a pilocarpind.. Are drept scop
unei lczjuni suspeclatr..: a
!@e ir
fi leproase. C""@ 5.3.4 TYatarrrent
:14rr'0''^T L de p]u$icie-pilacauh.Ll
s

Ri,spunsui sudorjfic "r,

/ 1 00 0 in i iGi-i],, t r--llii, nB, -
l-ratarrentul leprei este cuficil. in'zonele elldeilrice
alege.rea, a,lternativei tera-
este apreciai prin iilrreiiie. siu lxin aplicalellc
pudrd, de quinarizinS, care
in prezenla secretici sudoripare isimodificd, peutice "l,e influenlat5, ,;i cle {actori ecolomici'
cuioarea de la a,lb la albastru.
Dxisti' puline lnetlicaruente active pe baciltl
Han-
g'
I

Tesiul la histarni.6. Injectarea. i' pielea normalX a, a. Tratameltul nreclic'al'

unei solutii 111000 I

Untl clintre cele urai foiosite a fosl' p5'ni' nu deurrdtt-clapsonag'

de liistaminX, deternrinS.lgi1g&printr-o I
sen.
dilatare capilard, secuuclard, urruj
,1

L]tiliza.r.eaeicarlro;rotcrapieacoltlrrslatlezvoltareatletulpirrir.ezis-
exl,ract purifical qi standardr'zat
din lcprour uman sau de la armadil.lo
"sin: distlon, clianrilo-di{etil-sullona
92 DERMAITOLOGID
tente, responsabile de recS,derile pe termen lung. Acest risc a determi-
nat tratarea pacientilor multibacila:ri printr-o chimioterapie combinatd.,
in care dapsonei i se asociazd,: rifampicina, etionamida sau clofazimina.
Chinolonele (ofloxacina, ciprofloxacina) gi pirazinamida, recent introduse
in tratementul leprei, sunt incX in. curs de evaf,uare. Principalele scheme
de tratament recomandate de OMS sunt prezentate in tabeluL 5.3.
Trat a.mentele combinate produc ameliori,ri rapide : iggg"ligglr""t._Eg
jglllt in cAtcya lunl, dar cge nervgase gc_!ql3!e. Se
apreciazS,ci dup{ 2.4 aeilde polichimioterapie pacien}ii multibacilari
pot fl vindecali complet si definitiv.W,ffi&l.fi nu au riscul
de a dezvolta bacfi rezistenli la droguri gi de aceea pot fi tratali ct
scheme scurte (6 luni) cu doui medicamente: rifampicinS, * dapsoni (v.
tabelu-l 5.3) sau rifampicinil * clotaziminL (are dezavantajul inducerii
unei coloralii rogii a tegumentelor). Reacliile lep.nase trebuie tratate
rapid: nevritele din reacliile tip I prin imobilizare qi corticoterapie gene-
ra15, (1 mg/kg/zi); eritemul nodoqlepros cu talidomidS, (300 mg/zi) sau
airtiinfl amatoa,re nesteroid.iene.
b. Tratamentui chirurgical. Se face in dou5, situapii: a) pentru dccompr!
marea, nervilor in caz de nevritX, acutX rezistentX la tratament medical;
b) pentru reabilitare (transpozilii tendiaoase, corectarea atitudiailor vi-
cioase, chirurgie plasticl).
c. Tratamentul profllactic. Se bazeazi, pe ameliorarea conditiilor de via$5,
;i pe depistarea si tratarea prompti a pacientilor multibacila,ri. Chimio-
proflla-xia cu doze mici de dapsoni,, utilizat6 in trecut, a fost abandonatS,
ilatoritS. imposibilitXlii aplic5rii ei sistematice gi a riscului dezvoltirii de
tulpini rezistente.
TNF'trCTTl
F'UNGTCtr
Fungii sunt organisme eucariote, heterotrofe, inzestrate cu un bogat.apa,ra.t
enzimatic care le permite prelucrarea unui numfr mare de substante preluate
din mediui exterior.
Dezvoltarea fungilor este favorizatl de prezenta unui mediu aerob, umed,
cu pII neutru si temperaturS, de 20-37oC. Cresierea lor este inhibatX de usci.-
ciune si luminX,
Se deosebesc at6"t de plante, prin absenta clorofilci, cat gi de animale, prin
prezentamembranei nucleare si a peretelui ceiular bogat in ce1u1oz5, Fi chitin5,.
Fungii pot fi: unicelulari (levuri) sau pluricelulari (dermatofi,ti). in caaul
fungilor pluricelulari, celulele sunt legate intre ele ;i alcituiesc structuri fila,-
mentoase numite hde. Totalitatea hifelor formea,zX mi.celiul (thalul). Miceliul
poate fi constituit fin {ilamente septate'(legXturile intercelulare se fac prin
intermediul porilor de la nivelul septurilor) gi/sau filamente neseptate (coeno-
citice).
Reproducerea fungilor se realizeaz5, prin intermedii sporilor. Forma qi
modul lor de formare contribuie la caracterizarea speciei din care provin. Sporii
pot lua nastere: a) asexuat, prin dezintegrarea hifelor ir condilii nefavorabile
de mediu (clamidospori,, artrospori) sau ca rezultat a1 unor uritoze succcsive in
structuri specializate (sporofori);b) sexuat, prin fuziunea a doi gameti urrnatX
de o diviziune meioticS,.
Levurile se multiplicd, si prin inmugurire) proces prin care din celula-mam5,
rezult6, doui, celule-flice. identice. Acestea nu sc separd, si, prin repetarea pro-
cesului, se formeaz5, pseud,ohiJe si pseudomicelii.
in acest capitol vom trata infectiile fungice superficiale produse clc cler-
matofili si levuri si vom prezenl;a succint citeva da,te despre infectiile fungice
plofunde. mai rar int6.lnite astXzi.
6.1" Dermatofr{ii
Defini,tie. Dermatofrti.ile sunt dermatomicoze produse de rin grup de fungi ca-
racterizai prin: qdaptab{.itate la cor de msdt-+; patogenitate pcnlru
 It'
F,
til
*.

94 DDNAIATOLOGID INIECT]I FUNGICE 95

tr
ill
incriminali ma,i frecvent: T. uiolaceum, T. rubrum,, T, quinckeanum, T. uer-
Iti
rucosum, M. canis, T. mentagrophytes Ei M. gypseum. I'i:i
T'abelul 6.1 Dermatofltii lorme clinice if
-
I. Derma.tofigii $ nielii glabre Pa.togenie. Rezervorul derma.tofifilor pielii glabre poate fi o lgAigte-acifuf ill
ifi

Tinea corporiis (herpes circinat) de

'
la a4!44[lsarnorn"
\.J.4
sgfu[ (mai rar) sau o dermatofitie cu a]15. localizare ili
'
Tinea cruris j(eczemo marginatS,) (unghii, scalp). Parazitarea se produce prin depunerea de artrospori sau hife .it

Tinea faciei ,
pe pielea individului susceptibil. AfecteazS. ambele sexe si toate grupele de ffi
v5.rsti. tl.:bgliq_gg!" 3" jll9e_L-:_Sdplircli. Leziuaile sunt persistente gi iljr
tnea nanuunl
I
_L
evolueaz5, cronic, dar este posibii5, pi vindecarea 1or spontanX. ilr
tt
Tinea pedis 1
t|j

II. Pilomicoze I Mani[esl,dri clinice. Leziunile dc tinea corporis pot imbrEca mai multe aspecte r,il
lrll'

I lnea capltlq clinice: il

Itj
f . uscat5, (hricrosporia, tricoiitia, favusd) 6 L-gziutrijrclare+ cu centrul palid cu tendin!5. la vindecare datoritS, eli-
f. supurat*, (kerion celsi) mind.rii centrale a fungilor gi periferia a.ctivi,, mai eritematoas5, decA,t
Tinea barbaG (sicozis micotic) centrul, usor elevatd. si bogatd, in dermatofifi. Aceste leziuni se extind F:

III. Onicomicozel (tinea unguium) centrifug s,i pot conflua in pl5,ci cu conttr policiclic. ts

e Lszi!.rli irflapataru, b_qrq!-q qS_I9?19gj9

.flfsaa pggtule. fr
[}
e "Leziuni iliscret in{lauaLo-rii, Iimitate, inconstant acoperite de scuame.
[!
Y[-$jinieale; Lleilruflie (capacitate de a utiliza keratina ca surs5, de hrani). " fgj&Itggllq, lo-4oZitqli it{OslElqrii, localizate la nivel'l gambelor la
Acest grup cuprinde trei gbnuri: Trichophyton, Epiderrnophgtor-r, si ll[i- ferneile care se epilea,zX. ffi
crosporum- Drp5. gazda dc clcclie dermal,ofilii pot f : zoof li, geofili, anl.ropofili. i'
Cei care a.parl.in prirnclor aoui.,eruln produc la orrr-iffiiffi*rilffio O form5, special5, este tlua-iuhxic.a.ta (tokelau), produs5. de un dermatofit
tii,,

mator ma.i pronuntat. Toa.te infectiile cutanate cu dermatofiti se numesc fineo. antropofil intalnit in Asia, de Sud-Est gi America de Sud, numit ?. concen- tr
Aspectul variat al manifest{rilor cutanate produse de infectja. cu derrna- tricum. IJebuteazS, cu o leziqne_ sgua!qoa.-s.i,-!fgne care evolubazd, excentric si
tolili depindc de: specie, mirirfea inoculului, regiurLea topograficS. afectatir,, involueazd, ccntral, generd,nd .o_lggg-q9lUle*dg---eJcurleorrscntuse. Este iqlAs_
ii
F=r

statusul imun al gazdei 9i ai{i l'aitori care tin de gazdX (factori genetici, rasiali,
lyf6:n ogfa si p oat e con duce la Ji.-LqUSs-e_f e. .
endocrini si metabolici, v6,rstd,j sex, temperaturd,, integritatea si turnoverul F
epidermului, concentratia acizilor glagi saturali din sebum). Dia,gnostic r[iferenlial. Se face cu: dermatita seboreic5, (este simetlicS, si frec- [,
E'

Principalele forme clinice ald.dermato.liliilor sunt prezentate in tabelul 6.1. vent asociaiS, cu malifestX.ri de seboree aie scalpului), psoriazis, lichen simplex,
eczerna numular5,, pitiriazis rozat, candidozS,, pitiriazis versicolor.
F
6.1-.1 Derrnatofilii ate pilti; glabre
l
'I'tnea crurls
Tinea corporis (herpes circinat)
Defintfie. Este infeclia dermatolitic5, a regiunii inghinale. Se mai numes,te gi
Definitie. Este o dernratonlie apielii glabrc de pe trunchi si membre. in ariilc ec zetna. margi,natum ( I{ebra). I
a.fectate este posibilS gi infectarba plrului de tip terminai. lFi

Etiologie. Sunt inmiminali in ordine: T. rubrum., D. floccosunr si T. inter- tI

Etiologie. Leziunilc pot {i prod]use de oricirre djn dermatofilii cunos<l}i, cu di,gi,talc. Afecliunea poatc fi produsI, si de fungi zoofil\: T. menlagrophgtes l[:'
lf
predominanta unora, sa,u altorarin funclie de regiunea geografic5. La noi sunt i.nterdigitale s\ T, ueruccosum.

l ti

I
lrl
i{[:
 Jf
DERMATOLOGIE I FUNGICE

Pa,togenie, Contaminarea este favorizati de u4iriitatea.

ri.l;ca Tinea manuurn
inghinalS"'Infectarea se produce prio
alrtnffidrr-
qelsftis*ergpq-u@]lslgI:3ggtlilg (prin forosirea comunx
l

a unor obiecte de
Defini{ie. Denumirea de tinea manuum este utilizatx pentru i.fectiile clcrmato,
uz personal si, uneori, prin contact sexual)- AfecteazS, f.ticc ale palmeir.
mai frecvert rxrr.1ii.
Etiologie. srnt incriminate aceleasi specii pntropofilc care produc gi l.inca
Ma'nifestd,ri clinice, se caracterizeazi prin plil,ci eritematoase, pedis, ordinea frecvenlei fitnd; T.ru,Lrtm (in;majoritatea cazurilor), E.
cu contur pori- Jlocco-
ciclic, bine delimitate, cu marginile sufradeniverate, care au sum $ T. mentagrophytes interdigitale. Rareori agentul etioiogic apa,rtine unei
tendintd.ra extin-
dere spre regiunea lombosacral.L, organele genitale
furll'oiao*urlof specii geofile sau zoofile.
inferior. uneori pot.apx,rea reziuni saterite. umiditatea "xtorr,",
crescuti'a zo'ei face
pr=liJ4,s!ta+e1or in d,. La persoanele obeze macerara conduce ra PaLogenie. Rezervorul derma.tofitic este nn ahimal parazitat l6i o aitd, regiune
up1t,-ltl au fisggjryllStdg inglrq4", PSflfe[a leziunilor poate
fi marcat5, de 1{.Igt64-qgrpil"i(d.eregulS,piciorul).inHrct-lares:r^.+CT,i/oilht;aaffi
+g!:l:$eoqqbo31_flL"prii$1.. prrr,itsl .J"TTrI"LturX. constanrii. (de obicei profesionali) a tegumentelor gi deio crryIblg_l9ll&j1gg-1!9.ligjlalil

Manifestd.ri cfinice. se poate prezenta sub urrnd,toarele lorrne clinice: a) forma,

Diagnostic diferen,tial. se face cu: intertrigo-ur ca.didozic, hiperkeratozic5, cu afecta,re d.ifuzi a mainii, hsurj si acccnl,uarcar pliucilor p;r.l-
intertrigo-ur bac-
terian' psoriazisul inversatr eczema atopici, mycozisur
fungoid, derllatita de mare; b) forma exudalivd,, veziculoasH,; c) forrna rLscatd, cu clescuurnar" a.r.u.
contact, pemfigusul benign Hailey_Hailey.
tuat5,. r

. Lcziunile se pot extincle si pe

Tinea faciei
dosul mS,iniior.
l

Diagnostic diferential. se face cu: eczema Cronicd, a n5,inilor, clermatita de

Defrni,tie. Prin tinea faciei se inlereg dermatofi$iile felei.
Nu incrude dermato- contact iritativd,, psoriazisul palmar, luesul jecun,lar, pitiriazis rubra pilar.
filiile ariilor
p5,roase ale felei la birbali (mustafa, ba.rba).
!

Tinea pedis i

Etiologie' in producerea ieziunilor de tinea faciei pot I

fi incriminali oricare Definilie. Este o dermatofitie a piciorului.

dintre dermatofifi. Mai frecvent sunt izolati: T. mentagropltytes, r

T. rubr,um,
M. audouinii, M. canis, T. concentri.cu*,' . Etiologie.in majoritatea cazurilor ,rrrrt ir,.Ji*ote trei specii, toate antropo-
ftJe: T. rubrym, TjakrfuisiJsk 1i O*fuccasin. AIti agenr,i ctiologici mai r*r
P atogenie. Contaminarea se poate face prin intd,lniti sunt: T. mentagrophytes, T. asterofucles si T. gypseunl,-
Lg.lgigr_lgp.Aglqlaosnlarc. I

Patogenie. Grefa.rea dermatofiiilor este favorlzatE de macera,lial1i-e.llspzrti,iui

Manifestd,ri clinice, Leziunile dermatofitice ale fe,tei interdigitoplantar (la cei care poartS.incS,ltinlirte neadecvati, sau care practici,
imbraci, forme variabile:
P&ci circiratu, cq margrni supradqni (aspectui crasic), leziuni eritema"- sporturi acvatice), de prczcnta tlUl_btia4_loi qirlulClp4i cle gxp":uerqa dire_cl{,
fi
toase m ac,lare cu_ sa,r' fd,ri,srrra m e
frecvent de prud! si s-ss33lje--de--a{6ru.i,
ir''l t.gigIrlIppglg3lg L"ri,rtil?ffi* tgggenlqkgCaal (mersul descul}). Cres,tereapimultaril a florei bacteriene pa,re
;;!t;;; de expunerea la si. joace si ea un roi important. Boala afecteazi, rnai frecvent bi,rbatii aduh;i.
soane, "*u*.bate Este exccptiona.li. la copii.

Mzr,nifestd,ri clinice. Se descriu trei Ibrrne clirlice cie tinea, perlis:

diferen$iar:rupus eritematos discoid, eruptle porimorfi,
liasnolti.c
derma,tit5,
la rumini,, lNB: Ieziunile dosului
mi.inii sunt incluse in tinealcorporis, deoarece au lr5s5,turi identice
seboreicS, psoriazis etc.
cu acedta- !
98 DERMATOLOGIE
I FUNGICE

o Forma hiperheratozici uscat5.. A1'ecteaz5. dc obicei intreaga plant!,. Tegu-

men[ele sunt discrct eritern_at'o-as-e_ si acoperite de sgq,qry-e=fug a_r-gi1!g.
si r' ,errucosurn; b) endotrix: specii de T. aioraceum T. schoenreinii ei r.
tonsurans.
Pr-urjtqt este iGE ; r" pot extinde 9i rpi" fu1".'?otrali-a pi- iir
ciorului ("in mocasin"). Manifestd'ri cfinice. Tinea capitis are urmi,toarele variante clinico-etioiogice: T1

e Forma intertriginoasS,. Te6umentele sBaFuluiinlefdigital sunt macerate, o Microsporia. Este produs6" de IV_WdpuLWj,
.lisurate gi se descuameaz5,. Uneori leziunile se extind si pe fala pla,ntarX M,__parUE pi M,gJtWp.
a degetelor. Pruritul estc constant prezent gi este accentuat de c[,ldur5,
Afecteazi de obicei gli d" vdrsti. scolari, ;i produce -iAffi-ii Hi
tr|
in colectivitS,fi, liind fgalls"-caniaCjoa,li. Este.de 4 ori mai frecventd,
s,i de suprainfectia bacterianX. la bdie,ti. Chia.r netratatd.sj_JTg$g p:!g!g!", probabil datoritd.
o Forma exudativd,, veziculo-buloas5,, (dishidrozic5,). Apari{ia veziculo-bu-
lf
modificS.rii compozitiei sebumur.rllGsiffiiillia de acizi grasi
H

ri- g
lelor este precedatS, uneori de di- beri care au rol antibacterian gi antifungic). crini; se manifeiil
piXgi a.lopecice rotunde,.gine frin f:!

gilglg. Leziunile p.g!.afeqtaingeq&_pb4!i. in evolufie, veziculele se rup CS:linqit!,te, *rri, sgpra{a$ajslipaafu $ fi

$i genereazX mici leziuni inflamatorii, md,rginite de un guleras scuamos. cufsncrrre4gjq4i.!g3tqr_u-.te11=tbl9-!a-t!@1".il*iip*raritili,iolr"_
"o V.t

l4ziurri dishidrozice pot fi prezglejsflg4lyelglpajl-ilsts.L_scnmiieg,tiA Iitlt de spori sunt cenusii,, fLrI

EL]@u
: Fi s3__rup_L:$gI Ia cd.fiva rlut
T'"_:-j+E--S:a mm ucde
t!i

u t (v. pag. 138). ra. emergenta. La exa.minarea cu lampa Wood prezintd,

o fluorescen{d,
--
f+

verzuie. [1I

[ll
Diagnostic diferential. Se face cu: eritrasma (prezintX leziuni strict lirnitate Ia ticofi1ia. Este produsd. de T. uiolaceu,r\* T. lonsur:ans lii
spaliile interdigitale), infeclii bacteriene, psoriazis vulga^r/pustulos, dermatitd, Afecteazd, mai frecvent
i T"_soudg.nese. li
bdiefii. clinic se observd, pr6"fuLqprgirc-*-itid; t'f
il\
de contact, tyiosis, sindrom Reiter. ..uu,.o*., neinflamatorii.
@e, di-scret
cgssr-rElpplicicLs. Perii parazitali ru]-?ili-"-Jrg"r1x, p.;i;"
se fi
6.X.2 Filomicoze rimasd, find vizibil5. ca ,(puncte ";
negre',. Ca si *i.rorpoiio,'ur" tu"ainll
;iaj

de vindecare spontand, la pubertate.-

|i:
Dermatofiliiie pielii sunt clasificate in furlctie de zona afectat5, in pilo-
pX,roase
Favusul. Este produs cel mai frecvent d,e T, schoutkini,i T, quinskeq_
ir:,

micoze ale scalpului si pilomicoze ate birbii (v. tabelul 6.1).

gItu li
mai ales cooiii gi uit" p"fr" *nGio* ns;" fr"*irrt d"
AfecteazX
ft,

s
Ii
promiscuitate, igiend, deficitard, .ub"Ji-"nt.1i". Su caracterizeazd,
prin
Tinea capitis E, pe suprafata cirora .uk; H
scqamq galbene ("ca sulfql,'), in l!
Defini ,tie, Este o dermatofitie care afecteazS, regiunea scalpului. .-:---i;=-------:-% !9jmd de farfurie. Acestea se constituie it
rjllurU-i9lgu]rlSl_p{95i lijnd centrate de mai multe flre de p5r, pd,rul
este
p araait at endpfui:L S-cuamele acoperd dep-resiuni cupuli_ ft
Dtiolagie. Speciile de dermatofiti incriminate frecvent in parazitarea, firului
rorme dezvortate rn grosimea @, ll
de pEr sunt; ,M*ortrlmini.i,, f--Sghrctulei"jl, l)_lpng,rs,rc si T. t2'iolaceurn. stratuluicornos, formate din colonii de
h
Dermatofitii care produc tine:r, capitis pot invada si pielea glabr5,. @ Leziuniie au un miros o"pl5,.ot.ffiIi"-i
cu cel al urinii de g.o-arece. se descriu ormetoir"I"--6Gd-iEr,i.",
(c u godeuri)
9i W
*ffi
pi[tiqzj.q+-(s.uamoas5,), impetieoidx, ( crusl,oasi,)
ff
Patogenie. Conta.minarea {irului de pd.r se face prin sporii care se despiind de 1a i;

indivizii parazitati. Inocularea este favorizatS, de ggjg;qtffJrrueli6me. Incubalia li fi[9e.9. apiroi dd). Vi na ucireu I eziuni] or f";;;- r"-ffi ;' .,,
(R li,
cicatricialS. datoritd, afectd.rii profunde a foliculului pilos prin "Joo o
"ii tI
este de aproximativ fud,t:LllnAr{ Fiiul de pd.r poate fi parazitat: a) ectotrir ,r"".lj*_
- ffiiaetaulo-+g!9ap-[.. Spre deosebire de celelate dou5 forme de
sporii sunt dispugi in manson in jurul tij"i (gi:Ig:Elg ; b) enilotrix sporii
se form.eazil in interiorul tijei (JaiepflIie). Microsporia si tricolitia stnt- numite
tinea capitis, favlsul n"u are tgndintd, de reqrjsiglle_sp_qntatd,
la puler_ I
iJ,

s\ tinea tond,anld,. Moclul de parazita,re endo/ectotrix depinde de specia der-

!a!-e.Favusultrebuiedif erentiata"'or..,ti---*ffi
luminisuri asociate cu fenomene inflamaiorii, "*"u.eproducutop..iiT
,lqpsgg ale=.?-!a, tgn*i,
rnatolitului infectant: a) ectotrix: specii de Microsporum, T. mentagrophytes
i'=}Inat!'", i@gg, LE discoi4, ti-.tfga_d*1.
I
ri

F
S,r

fi
 ri
i:l
,i
:

..t

'll ri
iii I FUNCICE
100 DERMATOLOGIE
rj l

Tinea barbae (sicozis' micotic) 6.1.3 Onicomicoza (tinea unguium)

Defittilie. Este o dertratofilie a firelor <le pir temilnale ale bi,rbii gi ruls{,ilii. Defini!.ie. Prin onicomicozS, se inf eiege invazia unghici cie ci,tre riermato{ifi.
Afecteaz5" birbatul adult.
Etiologie. in ordinea frecventei sunt incrimin"\i
-W. $EG/o din cazuri),
T.mentagropLtAtes irtterdiqitale, T. uiolaceum, T, schoenleinii si E. floccosum.
Etiologie: T.-_tsruaqpssgrzt T) luenlegroph,ulst_r!$terEidsj, T,-pjeJtlsgJry, T.
sclr,oen le i ni.i Ei T.Lfu:ull. Patogenie.Dermato{iliile unghiale sunt de obicci asociar,e cu
liry.gE[ggn gi
tglgLlcdis, dar pot fi gi singura manifestare a infecliei fungii6-. Inocularea la
PaLogenie. Este siruilarl cu cea tle Ia tinea capitis. m6,ini sc face prin gra,t?,realeziunilor micotice ale pielii glabre s4u pd._roasc, iar
la picioare prin_extensia unor lezi s sarr prin co4tarninare crL
Manitest,S,ri cfiiiice, Se cara,c.terizeazX, prin lez.lunt lnfl"nnt."ii tnt -
ISI1-{9.!g!9i. Invazia lamei unghiale se produce &larapgmUs*atrur-deja.
trdqA{e, care alci,tuiesc tabloul dasic a,l sicozisulni parazitar. Perii parazitali tlpiiq+-_u_I-gg-hia,1e laterale. Este f4vorizatX de: circulatia periferici, deflcit-arA
sutt usor detagabili prin pensare. 1gl4ifrsidxile-sriliective-sunr^foa.i[erlis-ueie #;'m'tjimeE uishiiG; vgisla-:uernta![ looghi;;GGil'iGnTliil., tn i.i
si d.ist'.orclante cu,sereritatea serunelor clinice, eleruent iurportant de cliagnr-rstic si este mai susceptibili ia infectie).
cliferenlial ct sicozisul stafilococic (t.pug. 63). Unele lezitni rnai pulin sevele
constam c1'in pJ5.ci er:itemato scrramoase. cu perii para.zita,ti, rupti la cAt.iva mur Manifestd.ri c]inice. LcziurLile unghialc au urmXtoa,relc trisd.tur.i: pa[L de cu-
cle Ia ernergentX. loare albX sau gilbuie, &E-lgglq, situatd. lt_93pilsl_disld_rl_ffil
atUacentXrcpltutuiu qfn;11-g=qgl!g!*gg-'_e;g!i,-{l'e[l4; a:ry1$-
Diag,nostic rliferdh(ial. Se face c11: sicozlsltl sta4locogc foliculi ta bacl;eri ani., lipg$glalo ruff glg1gl4e c are d et6s Ja-z eGrn a un giiiili d" p e p ar ul urfihi al.
a -b!,rb ii, Netratatd,, leziunea se extinde spre capd,tul ,proximal al unghiei. Severitatea
p g g1i 5.!,ofoii- 9{it
manifestxriloi vailazd. de la leziuni unghiale discrete panx, ia pierderea com-
pletX. a lamei unghiale ;i de la afectarea.uLe,i singure unghii p6,n5, la afecLarea
Kerion globalX a tql-g;9lrncluilgr.
Definitie. Este tn epanuiomj!flliletef tle etiologie ftngic5, care afecteazi. ariile
pd,roase a1e sceilpului ,;i bd,rbii. Diagnostic diferen[ia|. Trebuie excluse: candicloza unghialr, modificxrile un-
ghiile dina.lte boh (psoriazis, lichen plan, eczemi, etc).

Etiolog'ie.. Agentul etiologic este <le obicei un derrlatofit zoofil, mai rar geofil -*-
sau a,ntrol:oflI. 6.1.4 Dermatofitide (rnicide)
Sunt. ]ezir.ni cutanate- care apar la distanli de un fo._*_{t&g$, procluse
Nlanif'estiri cJjnir:e. i(erionul:l este o loruratirlrle,pge..!clg[rlupl4l"a-rxflau$[9lic, printr-un !$sad$lLlLlergiclaintigeuele fungire. Aspectul 1or cliiic este clc
cgJ3rl.l3lillg-$!fJrafa,t5.. Firele po,.orffifrffior de indcpi.rtat.DrAib[-g11l! eczcmatoas{, nodulard. sarr dc tip eri-
lrilgii-gg-gvQtgi4ilEuroi. in evolulie lgziu+ile se acopcri.de crurte. Se insoleste
*Fffi
-er*"pj'g 9!t_ef.c3.,gri!gmat_o_-scu?moas5,,
E!ssr|.-[i.;iiit-i']7id6i.r'p,;_Gnp.*i"it"ffi ,1';a..^trl-;;';i
d e ad,qlelalic inflarla! olie. o cp-r'egi o u aJ i".
I cotic care elibereazS, antigene din dermatofi|ii distrusi. DiagnosticLri micidelor
In patogenie se pare c[ sunt iruplicali $f_g4qglJcrrrra1io:[ji1'-li*li--nn se bazeazi pe urmS,toarele criterii:
suP:l+in&c,tja bacter:iand. arqcinii. De ac.eea este util s5,.se efectueze, pe li.ngl a) prezenla unui focar de infectie dermatofiiici, (doverlit prin examene de
examenul nfcologic (direct si c.ulturd.) Ei tn examen bacteriologic. laborator);
ti,
2gleacir:
b) absen{a fungiior in leziunile incriminatel
snochinX. c) teste cutanate pozitive Ja antigenele fungice specifice;
sgrea.cX:
fagure. Ntttnit,;i kerion (.lelsi clnpi nuutele celui care l-a descris; ()elsus Aurel.ius
i:..t (.)ornellins, uredic rornan sec I e.n. d) vindecarea ieziunilor odat5, cu vindecarea focarului micotic.
i.l
ll
iti:l
th,:":
t::\
t:'l
1]:l:l
 102

6.1.5 Diagnostic de laborator

Se utilizeaz5 urm5toa.rele metode;
Tr@ot
a. Examinarea la, microscopul optic. Se poate face pe douX tipuri de pre_
Poliene Nistatin
parate: Natamicina
eiepar-at+rqalpi.t. se recorteazd,: scuame din periferialeziunilor, peri Amfotericina B
-parazitali sau fragnente de unghii afectate. Aceste produse sunt
exami- Imidazoli Clotrimazol
nate la MO dupi, tratare cu
l(_OE--alutig )ffi, careare rolul de a disocia Miconazol
kera.tina si de a permit" uiro'"EilffiJlior missrisns u. ,[rilo..
9i Econazol
-. P-.reparat colqrat. DupX
tratare cu KOI{, lama se coloreazd, cu grodfu Ketoconazol
P-arkgr, care permite o mai bund, vizualizare a hifeior si .pori_rorl-
Sulconazol
b ' cultura pe mediul sabourau{- oferi informa}ii exacte despre specia im- Itraconazol
. plicat5,. Are dezavantajul duratei lungi de curiivar"
(z-a.xit#a"i
Triazoli
p"o- Fluconazol
tru derrnatoiili gi 1 siptim6.nd, pentru cand.ida.).
c' Examenul la lampa wood.a- Majoritatea fungilor produc fluorescenfd., Aliiamine Naftifina
cu
o culoare care variaz5 in funclie de specie . Datorit5 simprit5tii Terbinafina
ei, metoda
este uti15, pentru screening. Morfoline Amorollina
Diverse Griseofulvina
6.1.6 Tbatament Flucitozina
Tra,tamentul dermatofitilor face topic gi/sau sistemic in functie de: Ciclopiroxolamina
11 qolte
a) loca[zarea. leziunilor (r.carizlrile ;gtririJ;; in pielea pxroasd, a scalpului
necesiti, de cele mai multe ori tratament sis{emic); b) il;d de
leziunelcelu
inflamatorii se tratea.zX de obicei sistemic); u*iina"."u l"rlorrib. Jfurtru
")
leziunile care afectezx o suprafatL cutanatd, importantd, cale datoritS, efectului ei fungicid se poate administra pe o perioadd' mai
tratamentul tocJl'poate
fi insuflcicnt) scurt5,.
Principalele clase de antifungice forosite sunt prezentate in tabelur
6.2, iar b. Chirurgical. Const5, din avulsia chirurgicalS, a unghiei sub anestezie lo-
schemele de tratament s.istemic aL dermatofitiilor in tabelul
6.J. cald,. Este urmatd, de administrarea unui tratament antimicotic, a c5'rui
tatamentul antimicotic topic se apu.i, in cazur majoritd,fii antimico- durati este mult mai mici,, "tezgrvotul" de fungi liind in-lX,turat'
ticelor, de 1-2 orif zt, timp de 4-B sx,ptdmini. Durata tratamentr:lui
antimicotic
topic gi/sau sistemic depinde at6.t de meclicamentu-l folosit cit gi Local. Antimicoticele topice sunt ineficienter deoarece nu p5trund prin
de rxspunrol
i'div.idual. in cazul pilomicozelor infla.matorii se indicx gi egi]grea mecinicH, lama unghial5,. Singura exceptie este lpculde unhhjr- cu , in
a care-i peimite
p grilor p a.ra_zit,a,ti. care substanta activI este inglobatS, intr-un vehicul special
Onicomicozele pot f. tra.tate: penetra,rea in profunzimel cu toate acestea, amorolflna nu este eficace in
onicomicozele severe, in care existil afectare inatricial5,. Se mai pot apJica
a' sistemic. Durat' tratame'tului este de 4-12 luni si corespunde perioadei p@ee 50-60%, care iea,lizeazS' o avulsie "chimic5'"
de innoire cornpletS, a la'mei unghia.re- Exceptie face doar terbinafina, J"trghi"i (mai pulin traumatizantl dec6.t. cea chirurgicald'), urmatS' de
trata,rncnt a.ntimicotic.
ffi):365nm.
104
DERMATOLOGIE
1. Tinea capitis o de elec$ie Griseofulvina 250 ;t* 2/ri ,*, 500
4-8 sd,ptd,mini
. alternativ Terbinafi.na 250 mgf zi,4 si,pt[m6,ni
_ *I_t13591g!9|l!0 urg/zi, 6 sipti.nrani
2. Tinea corporis c de eleclie Terbinajina 250 mglzi,i:i *pil-airi
o alternativ Itraconazol 50-200 ngf zi, IS zile
Fluconazol 150 mg/siptim6,nX, o luni,
I{etoconazol 200-400 ngf zi,2-g sd,pti.md,ni
Griseofulvina 2b0 mg x 2f zi sa:u 800 mglzi
4 sd,pti,n6.ni
Ul1:1"" ace.t?lr!:iliicti ,"'-trini";;d,;-i:"-.
Tft;pais -ii'-Ae eleclie Terbinafina
a. 2b0 ngf zi,2-6 sd.ptirn6.ni
o alternativ Itraconazol 100 ug/zi, 30 zile
Fluconazol 150 mg/sd.ptim6.ni., o 1un5,
Ketoconazol 200-400 mgf zi,2-B si,ptd,m6,ui
Clriseofulviua 250 urg x 2f zi sala 500 mg/zi
5' oniconricoze o de eleclie Terbinalina 2s0 mgf zi,6 sxptd,mi,ni (rn6,ni,)
giaor)
o arternativ rr,,.""*,'11:T:i
7 zile,. repetat 3-4 luni
Itraconazol 200 mg, B luni
Griseofulvina b00 mg x 2lzi
4-9 tuni (mdni), 6-18luni (picior)
Ketoconazol 200 nglzi
4-6 luni (rn6,ni), 8-18 luni (picior)
Fluconazol 150 urg/sd,ptdm5,nd,, l2 luni
6.2 Levuroze
Sub aceastS, denumire sunt grrpate afec!,iuni diferite produse
cle un agent
fungic apartin6,nd ievurilor. Cele rna.i importante levuroze sunt canclidozele,
pitiriazisul versicolor si criptococoza.
*g/ri
6.2.1 Candidoze
Definilie. sunt afecliuni provocate cle levuri di. genul c,andida, mai ales dc
specia C. albicans si, ocazionai, de alte specii.
Etiologie. Gerrl. candida cuprinde peste 100 de specii. cea mai frecvent im-
plicatS, in patologia umand, esre c. albicans. se inmulteste prin inmugurire si
produce lanluri de celule elongate (pseudohi{'e) ,si, ocazional, hife,
capacitatea
de a exista at5,t ca hif5, c6.t Ei ca levurx se numeste d,imorlisfl. i.r. io.-u
uo
levurici, cand,ida este un germene comensal, io. oton.i cand f.me.zd. pseurlo-
hife sau hife are un rol patogen. Alte specii d,e cancli.d.a importante in patologi.
;
snnt: C. tropi,calis, C. h,rusei, C. glabrata.
,...*"- ; C. ulbicans poatc produce.infectii superficiale ale mucoaselor si pielii gi
infeclii profunde ale organelor interne (endocarditX., meningiti. etc) in conditii
rie imtnodepresie.
Patogenie. C. allsicans este un 9q-Iilgtgal*al-tubul_Lujltee_s-Llv-fr)uogiouluj.- N"
apartine florei cutanate normale. Alterarea echiiibrului irnunobiolofic conduce
ia aparitia bolii; condi,tiile care fa,vorizeazl" candirlozele sunt: Iizlologice
s.arcjna; patologice boli endocrine (diabSt, s-$Oqlq_qushing, boala Acl_ -
diioq, UpqEgsldia),- d"fi Srt o!_dsfi er, !I!.4 ; t.riili
.ui oo ut u d' pi.ran *-d"
sqb. st?ql-+' s:ldl-:g*[,819] (fl'x salivar s.iro@
SslgAgClgrrglg; iatrogene e13!9col!jcoizi, o+iit
- i*i." .olGEE
Forme clinice. ln funclie de localizare se clasificx in: ca.ciicloze cutzr,n*te;
can-
didoze mucoase; candidoze ale unghiilor (onicomicoza cancliciozici,).
e Candidoze cuta,nate. Afecteazi, in orclinea frccven,tei resig.*tl9."Ti,.tijj -
6i:rogg-e,tegumenteiepel!or.1Ji.9f a.l9,{ggs-!q]51
- Intertrigo canclidozic. Dste favorizat de ma,ceratia tegurnentelor din
pJiuri, agravatd de igiena prccard, g_bSZrtale, fa.ctor.j pr.ofesionali (co_
fetari, ospS,tari). Se localizeazd. in p!!ul]le__alqlare,_$:rlxoauers,'ir,-
SUs4e, Ttullo.1g:, r&UILliI t"tuffitA a" t,, *an;, ,suatiile in,
t er A eu e. e ri [_, m;;tr;f X;;n; U. i ffi".
arl4g t a p ig"Er
de eritematoase, exudative, "usor "inflltrate, .rr" se
inflltrate. ca,re oiiiI ;lt,*;
"" extind tiincoio
106
DERMA:TOLOGIE
INFECTII FUNGICE I07
de aria de contacr intertegumentari;
au lgggrnilgsalgig-4e=qn
-C{iel?S.-qJggglg"l,.iar in pe.ife.ie lSZl-S!r_s_er-ql,_!.e"tgolglp, pag"ulsasp gsgI4 * Cgq|":g*_{t3. Diagnostic diferenfial: .lichen pla_n" Ieuco-
sau pustulog,se. pe suprafala leziunilor pot nlazia.
apdrea pustule sub_
cornoase a cdror rupere produce eroziuni
acoperite;; ;;;;. - VuJ.vovaginita candido2ici. Este Fe.cvenliin s-aTqini,Fi iS-psli-o--qd-a

fr
l"'.'::ffi
Ha.iley.
-l
i#ilffi.,l"-M?.ffi
pi o rl azi s nt e
ilGJ
tlg*, d-9I- "!l!a _* b
:g le,t=*ui t.o i go=;-y
p elge"Ir"s-ll:#H. Degi afecteazi, ma'r ales persoanele active sexual a
fost descrisS. ,gi ia v6,rste extreme. Se ca,ra,cterizeazS, prin preze4k
gsgi-sscregu.vo6i.n"ahnlb:ql9+9"?F9. Mrlsqaa*v-uL,ari--$i !egsSlglglu
.adiacente suni 9f-te;49.!9a99, p+qlgilq3.ser
s-9p.s.&{-e-'",c-qdspsz:1e-e1-
- Candidoza .,de scutece,,. AfecteazX zona pe suptafald,,.ulBr d-e-tpSpblle. Se poate extincle la perineu qi
fesierd, si genitald. a_slJga_ -b-iclqase
1 ului, fi ir d favorizat 5, d e .u r" ; d.ilatl*r .rcsc la tegumentele inghinale, unde produce aspectul clasic de i$g*J:gg
u tX dil;.";;;d;
Qomplig{ de _qbi9e1,e_._c_arld-i-{n
dermatozd, iritativd, preexistenti.
iGutioi Se grefeazd, fiili?';; ca,nfi dozic. Croniciza,rea conduce Ia glLrgEp. mucgasglgi,la digpare-

. iste iavorlzatd. de topicele cu an_ slh'

tibiotice sau corticoizi, produc dezechilibre .1"
ca,re
normale. Se caracterizeaz-E prin tszrs43_y".ZlSd_o_.p3l*qlp-aC_peja;
fl;-;;;;;" - Balanita gi balanopostita candidozici,. AfecteazS. de obicei bnr-balji
necircumc!9i, sgr_q-a. i!fd__S9l_fn-?.1-ad,eSg?-p-_-a1!g+e11lu1!d.t9q19 qgllqP
eritematos,localiza.te i"i,tiut pefiilaalFG"
f,omqtic5, de Candida satti cu vulvovaginitl candidozicS._.
ru extind apoi qi geniLo_ Aspectul
&p-iei,M.n&ltss.si!"ep:!*rslsE_fl r-tsir.*en*on_e,il;,ii.fr
iar in periferie pot,si, ;p".e tgii"-ni.lt.ute,
La sugar
fr ;, ilinic este variabil:
s_au descris a) &rma uloa.r5. papqle mici, eritemat-oaae, localiza,te p.e gland,
forme generalizate (qscaii., r"l, J,*i"f sau- egl1lp{lele&d,). care se pot remite
- spontan sau pot evolua spre formare de -Ygz-tgule
- Folicu_Lite si perifoliculite candidozice.
Apar la imunorlenresali, !qxi_ L13**qk si care in final lasX o qu!&&+d._qate-ce.des.su-arsg*azi;
c:gl gILi sau s.c-elradar-aliitriotem{dei.
l) &5ru s"cgt!: modificS.rile inflamatorii afecteazl' glaudul+!11e:
o Candidoze pulql si se insolesc de Cgrza$ie. de arsu15.-si.p-rur!t. VgcpaaaeCt-e-gl9-
mucoase:
datd,, acoperitd, de depozite cre,moa.ser.c.azeoase. Se poate complica
cu.flmoz5, saii p_?l?fg"q3. Este posibil5, extinderea la tegumentele
- cheilita angulari (perreg, zxbilu!i.). se locarizeazi ra niverur co- inghino-scrota.le.
misrrrilor bucale, care_ prezinti. nr*_dn UrgUgS, acoperite cu de_ Di agnostic diferenlial : lo"s qe-cgndu..'' Itgp qLg-9:[d' 4Sfg*tit6. d"
eeftte,atb-=crymoq1q. Leziunile p.t i, n"'**"_*ril corj9c.t, ud*uj*:q gkf eg$lg, gllrgggie-Qu9y3!.
p eriorale. Factorii. fa.vorilan,ti
ai""apariliei
""ti;,d"
teziunitor rr"t. *;;;;;
(ad6ncimea priului, tmidir"l",
.;;;;;;j
aq!dl&ne*r. qi poate fi - Candidoza perianalil.. Poate sil apar6independent de candidoza ge-
acut', sau cronici. Diagnostic diferen ial: nitald, (de li un focar intgstinal)''i6froate fi gecundarl unej -c-4n3li-
cc_cjqd,, sifrJide secundare
f c.llelfit Gffi;
raga,diforme. ' il;r._ dgZq ggrulde (extensie prin contiguitate): DebuteazS, in jurul anusu-

- Stomatita candidozicd, (md,rgd,ritd,reluJ, lui prin eilqr, dglqZ!!-.-_+l!:cr,emoase 9i lg*aelle-& -us,tutiryq. In

muguet). Se int'lneste frec_ evolulie"fu !eaz!*tug"nqg1{gp-e1ga-a,}9*i15_e-hi,11 g!"(v.intertrigo
ven| lqr4g*u-4d.scut aoto.i#--i"s"n.i"oi"i
contaminX.rea. are Jec i4 ,impgl-qa$erii "i.ru . Uneori, candidozic).
a" ,rgr"l;; il _r_r;
".andidozicd.. Aparitia U fu uOuft'Trt" trn semn de jmunodeore_ .l:gl"l&
gl9. rn cazui a.socierji cu SIDA leziuni.le Onixisul qi perionixisul candidozis. Este favorizat de gipl{i*tg,!e'
se extind $,;;;ft. qelife-ric5. defiqlaI[ q941f!_b_og-q!_ lL el_Sgi4u, Cfinic se descriu dou5,
forme: uscatl (panari]iu inliltrativ) gi suptrat5; (pana,ri]iu supurat).
ffi;iil*?:*'
:e*L"'^#99lti,lS{lrcrd^unilGtarel"il"rJiedetaf in forma rediql*rrrAhid- estc tt4efl4t,*elde!0-atpj, sens!bi1*j!9"-
uscat5,
supralcte s_azd.usorrisd.nd
ero dare. Li mla.es te depapila!{. irr.i.rilji,"-r!q;"Fi a" tan -gda,presiurc,, detagat de suprafala dorsal[ a 1a-m.eurng}[ale. Qr{{u]s
hpggQt" Ul uo.l,- Cqq1"q_!{._fo1u5,-poate eyplua pre supuratie.
 108 DERMATOLOGIE

suficient'
Forma supuratd, are aceleagi manifestS,ri ca cea uscatX., la, care se se tratamentul local este de obicei
sunt:
f tt"ltn"f"f" medicamente anticandidozice
ade,gga-apa.rilia..,unlli*Bu.mi*sJ-aso ah.crqmos, care se eliFini .epontan
w ig-giegl'!-" fi I qt-ur!s'p-er"rsSc$-?1-e^i1fl1* g!.g, ;:ffilffi iffi;il n,'t u*r'r" "' " iTl:l:1'-i :i : i::"::* :l;.
" a'trministrarea 1or orari este
l
:I
-}"es

PerionixisuJ candidozic se insoleste frecvent de lnodific5,ri u-ngha.le- Ql,j;

*-ti*;ii#;;#"#"ii-iozl rr i:-1:::
ri
rysu1*calddszjclgxe-ureeaae"uui,pedquixisdghrieaz
il
ximal al lamei unghiale. Lama unghialS, este opacd,*ft!4bldrgrC1agatd*ds
-::.::--=lJJa
I :. :-*=--"::- u",
j;"H1ffi ;':"'1,;'J?ffi;F,1111:::':l*X::l#iiii:"11]
Iuloare-c.alUntLverzqie"sau*4egrm-di, q&g9lia4.-14.-sivdd-!gp*ciailsr
il
"* 5l1"TlX1"J(b;ilil6;::{4"':t-':l:l'::":::::5lll-*::7i:11":i:l
lrrazou :il;l;;:i
zi) ; an ava'n-
latg$.f.s. Rareori s-a descris distrugerea compl.:i5" a lamei unghiale. Diag- mc! zt'),n'.?':""'1
:l l:#:'il
c' - "*"""-"'it"tiio'oo il,?:,ms/
lutat a i<etoconaaoluhii;
tajul.unei toxicitit,i hepa ...*ui*iti
nosti c diferenli g9li,g4!!gsi-snixis-*nnr--cf S!i3.* +i/tau 4ermAlSf;Us, qJte-
"1'
olugllglii. Tratament : anticandidozic" Egg (ketoconazol; itraconazol, .w . r ,_^:^ -^., toprc'
+nnir
l. flooro.ito z\ta - utilzatS' sistemic sau
fluconazol).
Candidoze mucocutanate cronice' Sunt deflnite ca infec,tii cutanate, mu-
coase s-i unghiale refractare Ia l,ratamentul topic convenlional 9i care apar
6.2.2 Fitiriazis versi'!olor
ca manifest[ri izolfre,'fru ca parte a unor sindroame complexe' Uneori se
asociazS, cu alte infec{ii cutaneo-sistemicer caz in care sunt semnul unui
deflcit imunita:r. DebuteazS, de obicei in copild,rie 9i se caracterizeazi
roil#J;t*l;;ll,*1ffif
Defrni[ie.EsteomicozX'superficia)i''nein{laLnatorie'produsideolcvur5'lipo-

flexoare
-
'
prin: florci autoh-
a) mllliplic5rii exagerate a
rS,spunde par,tiat la tratamentul Patogenie.Aparitia bolii se datoreazS': transpilat'ie-alt:li:ti'
- CandidozE, oralil persistentS, care
tone in condifiile o"t'oi *"ai"
iu'uo"'bil (umezeal5''
oral Ei care reapare rapid dupil oprirea acestuia. d" ttpit;';;;:"rt'utr"l' tj t"r1] rletcrminism genctic probabil
aplcare in exces aceleizr'qi familii); c) prezcnl'ei
- Cand.idoz5 cuta,nhtS. de tip intertrigo qi/sau cu alte localiz5,ri (fa!5,, dt p';;"J1;;otii to'*"-l'ii
(ipotez5, susl,inutS' neopla'zii' hiper-
m6,ini, trunchi, membre). Leziu.nile se pot extinde profund, spre produce imunosupresie (SIDA'
unei boii debilitante 'uo tur" interurra'ne'
detm, cu constituirea de granuloa.me candidozice. Acest tip de mo- uuo enclogen et";; a; rareori
contaminlrii
difi.c5,ri se observS. mai ales pe gggllo.
."ltfit* "*o-
de: II3,-
- Perionixis cu afectare unghiati completd, (distro .e unghialS,). cle pitiriazis vetsicolor sunI reprezenta,te
M a.nifes t 6.r'i clini ce' Leziunile de
c'qle..bhe-(elrgllrj!!-q' r,ur*le eou-
Candidozele sistemice apar ior*,-ui*-a.u*tr.rr"iryla'1e.q"l"?lll*11", obignuitl.) "$S-dbi. (forma
tg"jg*g4"g.i*!i, sutsa de obicei tractul gastro-
ti::ff:""" nnp care Ia aratare se
jec{ii in zone
""*,.n.IG*-s::Isrtg!9ec?-u*gsR[e*i9
lli"*"ri-ffi"i#ffimil,*--;i"!,*qgs,-tse.,-carsla--El{llq'u
i
intestinal al pacientului. Sunt favorizate de lLjeclii intravenoase
usiri"*.nu.",l5"or (s emnul "t aIaE
ului")'
afectate de C. albicans. Leziunile .t tuont"i@,
., .rsdlili (mai frecventi in zoncle pXroasc) 9i le?- ffix1?nl'iJ,'(,l;ffii"':H::Ji:J:.lu:'.T::T,"yliiil::::'9,m1;
;"i#'ri1::*:::l*r:::1,:',"J1#:;Ti
iuni ect i m ato as e. Slggu ge-ner r{!,*e-s-t q aI t er at i,,, 1 ,",tillJT*Tru:::il1T1ffi
;,':d;lii acliu *e inrLib to ric as up ra
ti rozi azc
i
n t

Tratament. Principii generale de tratament: in rezolvarea leziuniLor cutaneo-

ff"fX'Jt':"#'l;'
*"1o'o"ffiS-impiedicd'
^.::: ::
melanogcneza'
mucoasc un rol important il are fgdggglga rezerioruli otal P Leziunlle se iocalizeaz5.
Leziunite in.7on"9le- !ggq!s-iq
locauztrd'@ r+'".'1v-::::i:-'i;"o' "'- - - glald"ffI:::t";-.i.:T*i:l;
spre talie ;i ri,dir,-
Cand.idai pentru leziunile cavit5fii bucale se recomandS, o lga.leln-frecve*n tral5. anterioarS' Ei posterioard' a toracelui) ;i se p<ri "*tinde
gi menlinerea. unei igiple denla,Ig-sglglbglzileale; pentru leziunile cutanate :lllt;:H"".i:l % H#; "t-^i..i. G
n.,t, *'I', -{43'-8s's]'
M anif es i', ire
{', L

sunt utile el{itarea umeze[i gi "ventilarea" arii-lor intettriginoas-e. subiective sunt absente'
Tratamentul sistemic se recomandX in candidozele muco-cutanate ctonice , 5denumirea veche" M alassezNa turJur
onicomicozele candidozice Fi in septicemia cu Candidn. Pentru restul situaliilor

:l :

i:l::j.i
iji;:r.,r
 INFEGTII FUNGICE 111
Diagnostic. se lace utilizd,nd acerea,si metode ca
si in cazul dermatofitiiior
(u. pog. 702). La,exarncnril.cu lampa Wood,.leziqn!]q Etiopatogenie. Agenlii etiologici ai micetomului pot fi: fugS (MarJurellci myce-
de-pitiriazis ;" ;'ffi. tomati.s, Mad,urella griseurn Ei Cephalospori,dum) sau aqliplgigle (Strepto-
5.g9cn!5. vqry!i9.
nryces, Nocardia asteroides, Nocardia brazili,ensi.s qi Acti'nomyces). Leziunile
Diagnostic diferenfial. Se face cu: yifiligo-(pentru lezjunile se localizeaz5. cel rnai frecvent pe mgrnllglg_inferlealgritg9glrcfS,qq!--dqse
acromice de piti-
ria.zis), gLelased, orin traumatism.
e$g_z.lg;gaot, tinea .otpofi,s, gr-tr-4,s.ma, lues secundar.
'fratament. Pcntrrr majoritate a, cazurilor este suficienti. u,pli.or"a ,rnui Mani{estd.ri ciinice. Aspectul clinic este acelaEi indiferent de agentul etio-
'rareil
tratir'ment a'timicotic local (crotrimazor, econazol, ketoconazor, nrftilior, logic. DebuteazX, ca uolhfufgru+L ned.greroiii, E+r3ylglasei; acegtia pot conflua
uta;.
se pot utiliza gi gampoyrg cu antimicotice (ketoconazoi) formind rn3g-baglalccare sg-"r3,grolesa-gi,.ulcg-!-.e45.. Din traiectele fstu-loase
sau cu surfuri, de
sele'.iu, care au avantajul cle a permite tratarea
unui eventual focar de infectie formate se eliminS, p1gpjia,re. qonline gr5,un!i .negrj' qthl,.g?1.!.eoi-gpJlJa;ii.
de la nivelul scalpului. Leziunile ee vindecd, cu c.;g3,fuig;!. Infeclia se poate extinde in profunzime (pase,
In formele recure'te se recoma'd, tratament sistemic: aglie.da$i) generA.nd periostitd., osteo$isii!;., g.r!1it{,. Piciorul afectat este de-
cure scurte de ke-
toconazol (2aa mgfzi, T r4 zile), fluconazol (a00 format, monsttuos.
mg dozi, unicx), itra.onazol
(200 mglzi, T z,ilc).
Trata.ment. in func,tie de etiologie se administreazS, sistemic: antibiotice (sjggg-
dapsonS.) sau antifunsice (sri-
6.3 VIi.coze pnofttnde tomicin5. cotrimoxazol. rifamoicin5,. nenicilinH,.
+'
seofu-1v.in5,, amfotericind. B, ketoconazol). Local se practicS, excizia leziunilor

srrnt determinate de fungi elimorfi. Majoritatea imborn'vir'or localizate sau, in cazurile severe, amputarea membrului afectat.
se produc prin
11ha!q.1ga-przr.fulgi---collg,minpt cu fqr&iiau' prin contactul
cu excremente ani_
rrralc contauririal,c. 6.3.2 Sporotricoza
Lcziurrjle cuta.natc 1.rot Ii:
a. Definilie.Sporotricoza este o afectiune cronici, produs6 de Sporotrin schencki,i,,
&igiliuc. Apar prin contactul cu o sursi externi, printr-o solutie
continuitelte cuta'at5 si, in acest caz, se formeaz; fSrir+.Ci*
de un fung dimorf, saprofit al uqor plg4!9. AfecteazX pielea 9i lesutul celular
i"r"1irX subcutanat gi oo"flor eazX,. Este
""" -oi
frecventS, Ei cea
cl o ljEfu4cilfucqundad.; evolu "
lia Ei'pr.e"".ti""l sunt bune. "
mai pulin gravd, dintre micozele profunde.
b' secrrrda,re ++ui-:krear visceral (de obicei prbgsau de tggglgggglgler
su-p-errqr). in
acest caz reziu'ea
f"".tr"t-x riffigte gi apar np!:rli_,1i_:rJceralii
Dilaterale, Irrognosticul este grav. Manifestd,ri clinice. DebuteazS, printr-un n_l"c.logul sau ulcerdie, cate matchea-
Pri'cipalele micoze profurrde sunt: histopiasmoza americani., zX.Iocul de inoculare (pancru sporotri,coti,c). Leziuniie ini$iale se pot vindeca
histoplas- inaintea apariliei altor simptome. Dup5. c6,teva s5,ptXmini, pe lraiectul vase-lor
nroza africa*i., criptococoza, cocciclioirloza,, tla.stomi.oza,
,porotricoza cro_ limfatice ca,re dreneaz5, aria ieziunii primare, se dezvoltS, noduli erit-e,n?,!o-gi,
moblastomicoza, aspetgiroza,, actinomicoza ,gi micetomur.
Di'tre acestea vo,' qedl+r-ero.gi, aderenli de tegumentele supraiacente. Ulterior qlc-e1eq.ai,
cictalia in acest capitol nurnai micetorn*I, sporotricoza
si actinornicoza.
&rryi,
form6,nd traiecte.fi.stuloase. Se pot vindeca s.pontan, d"#)cel mai adesea*per-
sist5, indef.nit. Forma.{iseminalf se ca,racterizea,zS" prin prezen,ta de abcesele
6.3,n Micetomul cutanate sau subcutanate in muJ.tiple regiuni ale corpului, Invazia sistemic{
D.efiilfie. Micetorn'r (piciorul de Madura, maduromicoza) conduce la leziuni cutanate generalizate, leziuni pulmonare sau articulare.
este o entitatc cri_
prin
prezenJa de
lliil llyt:.izatX, Eir.nuloa+le si abcese din care se *ti_i,lX
r3raulrr'l oc l'rme ir crrori variate. poalc avea e[iologii Tratament. Se utilizeazd,: iodurS, de potasiu (2-6 glzl), administratS. cel pulin
multiplc si afecleazi
pielea., lesutul subcut:r.rrat fj gpg]g. o iund, dup5, remisiunea leziunilor, pentru a preveni recurenlelel itraconazol'
(50-1b0 mg/zi, 3-6 luni); amfotericina B (0,75-3 glzl).
 110 DERMATOLOGID

6.3.3 Actinomicoza
s]1p]1ratilS" produsx de trPXU OCNOUtr
Definifie. Este o afecliune croruc5,, gla8ulp!lut-93sn,
Act'inornyces i,sraelii,"uilGi'ut5' pii" fo'*at"
de fistule-din care dreneazS'

ergunli eilbui- eas-dbisre+i.

6D
-{erobd"
Gl'arrr-' B-qz':!{i' flar
Etiologie. Actinomg ces i'sraelii este o br'cte"ie
clinice' aspectul filaq3nt'os 9i
*t-ff;. Deqi este o bacterie, manifest6'rile
justificS' tratarea actinomicozei in acest capitoi' Epizoonozele sunt afectiuni produse cle parazili care trS.iesc pe tegumente sau
incad.rarea ei tradilional5
in imediata 1or apropiere (ectopa,razifi). Ccle mai frecvent intS.lnite epizoonoze
M anifest dri clinice. Leziunile caracteristice sunt nod
u! ro$i-violac-e-i,. {eU+l-
sunt produse de:
prin ca're se evacuea'zd' puroi'
."r. a""ir, fluctuenti, ulggrg?5, ?i fqrxpqcaqi-tq.tgle L. Arahnide: acarieni, cX,Puge.
( "ca' sulfui" ) formali
Secrelia purulentS. *"1i* "gatutili'*UiAcels*q.8Rhst 2. Insecte: pS,duchi' purici, plognile'
mai fine in centru tipul ectoparazitului, ci
a" ryf-" ig,rqigrsg:cs*tisrsc--*Cspd;'lgU'fnt*i'-de-filaisc*lp' Reacliile cutanate rleclangate nu depind numa,i de
gi mai edemafiut" ru, p",'ii"'i;' Z;;; afectatl
prezintS' o lpdqralie lermr'oas6' Se ' ale gazdei, dintre care cel mai important es1;e
t-qr'*:igq 9i poate ,si de o serie de caracteristici
IocalizeazS, mai ales io ,i+glp cgrvlcolfaclaJi''-'ald-qmi4"ahf! sta.tusul imun.
p r o du ce tg3t urrl 4ggtrSl9&9.u!! arcen-t"e' Modalitatea de reactie ]a inlepS,turile de parazili si insecte evoluea,zS, dup5.
ttl/zi).timp de urmS,toarea schemd, general5. (Jenomenul Jones-Mote):la un subiect nesensi-
i'v' (10-15 nril
Tratament. Se face cu doze mari de penicil-iiril' pot utiliza: biliza,t (c1e obicei sugar sau copil mic) inilial nu produce nici o reacfie; dupi'
cel pulin o lunX,, or*tt5. de peniciiii V (4--O g/zi' 2 luni)' Se mai un interva.l variabil de timp, d.e ordinul si.pt5,md.ni1or, subiectul dezvoltS. an-
tu" doptooo' Local se praclici' incizii
eritromicina, tetraci.Un"rl 'utfamiclele ticorpi. urmitoarea inleplturi va declan;a un rxsputrs de hipersensibilitate
p-*trtar"""jqiseinl5,tur5'lesuturiled'evitalizate'Daciesteposibii'leziunea intirziat[, urma,t la c6,teva zile r1e aparilia anticorpilor circrllanli care prodrtc
ie excizeaz5, in totalitate dupS' o curd' de dapson8" o papul5 urticarianS,. Uneori inlepS,turile repetate conduc la <iesensibilizare,
reacliile ulterioare puti,nd fi mirLime.
prin inlepare, ectopara.zilii creeazx, por'fi de intrare pentru alli germeni.
CEpugele gi insectele pot fi eie insele gazde ale tnor a1,ti patogeni, in speci;r'1
virusuri ;i ricltel,sii,
in acest capitol ne vom ocupa de cele mai r5.spi,nditc epizoonoze din !a,ra
noastri,: scabia gi Pediculoza'

7.1, Scahia
Definifie. Este o alecliune infec,tioas5, produsS, de SarcopLes scabi'ei'

EtioJogie. s. scabiei, varietatea hom'inis este un ectopa.ra,zi[ care a.te un ro4)*

o]:qid, alb:-sre!0o-!, apla,tiz,gl.4g:lgl'entrd' Femela aciultir' md'soari 0'4 mm
i; r.:,: ti,ogi*" gi 0,3 mm lifirne. Are p-a!1g-pqtgc$,-{e-plgl-o-af9...srg1te, antetior un
t',':,i
!: 'r; ry$l,t-s[.d]gli si pe partea d.orsa15. qel-Uhi-idli. Masculul este mai mic
:,,] , :' ( aproxirnativ jum5.t ate din lungimea femelei).
t'.
fij:::;,;'
 114
DERMATOLOGIE EPIZOONOZE 115

(ir'propriu rlenu'rit ga'! acarian)

.",,I:'i:i: ffi? ;';,tr- in care are loc o Forme hiperergice. .Cea mai tipicS. este scabia nod,ulo.rd.. Aceasta este o
varietate mai rarX de sca,bie, care apare Ia !a{_i.y1z1 gg lup_urqg5lbj!"te
:iTi-J:#"f, mrj T ri..",.ff" y
ca r e ep u . e i,, o,,n, . J
11

:r.l rurrelului se for.rneaz'

6 picioare; acestca''i,ri1eg11u'slur
,"r;.;)",i".lr,lt";.'#;
din oui i*s iarve cu L{4.g
*lf n,; {e,. !5,.. de "arr"tige9-e-1g
"p-arazitare (testele cutanate la aceste anti gene sunt
intens pozitive). Clinic se manifest6 prin noduli rosji-bruq!, iufrltra"li,
iu *irnft si a.poi i' ,rin td,ierea aco,gliq'ru-i si se tran-s-rmi Ltrggll-o-il, acoperili de slrs-le h.sp$-iSg- pre4$9 ptiugrgr_pj. Se loca-
t 1,.jq4i_"d"llr::-r::::-:3_f1Y*_ \zeazX pe &ES, flang3gi, oJ&.ng-gi@lg., cggpg. Leziunile respecti de
Dpiderniologic. Sca.bia apare regul5, zonele descoperite. AceastX form5 poate persista lun-i -dq*rle dopd
la orice v6,rsti, si
lue.balra-e-irea.on:,*i*r"_*il;.;;;;*r;";"::".? j.X:'Jr;l*;il:?#,:T;
a o scp,bie !r.q,.!-q,td. Mecanismr:l de producere a nodulilor este og!!9g;g-
s{;t'5'ns sau ircli'cct' p;'gr q{oqlltq-eqa.lt reqtul!,91.9,-4,rirgp9g9lgf'.qgq:1,q-.qu-5,-Je aces!o1a.
igt-e1-ug9{i,,r dr.r"ti'"iternut,u'or,
prosoapeior erc.
l' r,r' t ul u
ezi _rr I, o or
"
.,, p, nu * U-edil_;rd"r".i :n_qil_-dc :4* 0 o*h. " Forme lripo- qi anergicer Prototipul ior este scabja norueo,i,andT (scabia
crustoasS,), care apare la hoha.vii-cu rXspuns.imun-alterat sg}la qel
consiclerente clirlactice sunt tlitali gresit cu dermatocorticoizi. Se cara,cterizeazd. prin prezenla unui
lfff*"u,i r:ft li;"|t" srupate i,r n:anifesti,ri !gg,r-9 er4g4t-d9 p4razili (1-2 milioane/individ). Clinic, apar Jeziuui.ssu_qi
mg;pqqsloq,se, gjoa,se, predominant pe extremitX,ti (scalp,miini, picioa-
yi:: j:: (-fu_,, *6d$b g). Leziunile palmoplantare sunt lriperheratozice, fisurate, iar unebiile
i ru p eu ru s cab i c
acur'u(rr.t l?'1. :]lo'.1 .perlatri.
sj tteziculu t
p"a_!il
r, su nL s antur j-ulr!jlggls!9.. Uneori se poate produce egJlodggtggg. P.rrtii"l oI-"-
ac'En-an GG.u., or supradenivelat,
,ffi" ii: .1; ffi '"i'gi"i il iu "' #*"
roniu, luirE .e ci.ti,,l ,-,- ,-*--,-,,t , .. rqfu$_lau_+bgelt ia,r majoritatea pacien!ilor prezinti eEplSna.ije_gcl1q:
ll]ljih Hi. ;";#i,i; 1p'a-
refizaLLgi eezirsflie.. Este foa:ie-cadagioaqi. Diagnosticul pozitiv se
acliacertx fer.erei
;l,l#:j:
ts -:*
rr'," t=tirr^
pru"
;'* _"ll3L pEdl't'scf:9ls;
v,"zi.ulqbrl"
ffiil,#ff
r,.r1#*:g!{:9rq; to
rrnl,ffi;S"
i,*ffi;
;i ""t;,lutt au uffifrfl

.ffiotiff'oji"
ra copii pot
6ffi;;i apfi.ea in
o
bazeazS, pe evider tierea p arazitului,

Scabia persoanelor imune: Persoa.nele din ariile e-.4demice de scabie sau

?a{ d" mul*5. -v**ffiffi i-i J. ur"'"
)
-_*,
errb{btfsl;loi ui,l r,ito,, ;;j;
clecriv in: sp;rliile iilter_
c
91e la c--41 9- !-p-ala, .c-volu-e
duce la gSderea numlrului de oarazili, la _an1gljqrarea simptomatologiei
1+.la5, "r'a::all ;.-[gi,
fJar.i
t-t5-tJad., ou,trrfii]l-;
r_r5rJad., ou,biLi.olil--i tnl-.-----..--:--''
r., r,^-,-_: nr iiertrrrlclul-ol'-l'gsJurea
,_r'g3Jlllle'
lffi ;#ffi #*t
,i
Lir' ?-t"-_,rgentLnchjl.ol
l'er' cj oro.t"or;,.1
u iil;ffi*-- $i chiar la vindecare spontanX.
Ji
i;l"ffi a copii Iezi u.i,Jil;;"
:;;lf t-:'t lr ; ffit'i"r:r']rs..
F;'D

.ea
Diagnostic pozitiv. Se bazeazd. pe: istoric de p_rurit--cu,'exaserhare'aqclumi,,
{ i r,,rt'
LM!, care. se CxaCcrl;iialzi
ur ai irr,p ori u,n t J lin r' tri agn os ri c estc nr. u -
prezenta de!qig,q; 9l+,$!99!_gi
-!op-og1a{e garqgllqrlsllq-n si cgntext ep)delnlo-
. Sc rial,oreazd, unei Iogic sugcstiv
si'iljta.r.o r" ,,-_- ,rcacfii a" ],ip"rfr_
;:'#::11lli;ilf'ifiJil;'i"1i.",:l:n"'^nut'ora qi iritalier .,i.".i".iii",,;"- Confirmarea se face prin 9x.rq-e4_lgqap!!o_]o-g!c care deceleazS. prezenta
p?r""::t:,tJo:, a{ragmentelor, oud.lor 6a.u excrementelor acestora,. Este impor-
'ta"rrt
ia recoltarea materia^lului dc anarizi,t s5, se fac5, d-in leziuni caracteristice
rb.,rr+ c,inic. t{e sczlbie- pot (cel mai bine d-g 1? ca-p1-!gl dis,ta,f d tunehlti acarian evidenliat prin impreg-
fi clzxificate in f.nctie cle risprrnsui imun ai gazcrei nare cu tug de China)1ilr- caz contrar rata examinS,riior fa"ls nega,tive poate fi
ridicatS,. un exa.men parazitologic negativ nu poate exclude diagusst*.d.

' jfi;d: j;"ffi ffi Complicatii. Ccle mai frecvente sunt: sll)Igl4bllii! pj uczer4a!!4luo. Altc com-
ii: 1ll-i ll; J11i,iT ll :::l :' a ., eri or), ft rrn a
lTljii,p
o sibil c : u$Ei{:r5g, evol ut j a. sp re fo113tJ-qg qlgr5. s au nogv-eg!.n-X,
lli"d.,crr'i8ier,i{oa.lte-lrrrrti,laca,ren,,,,,l1"l,^W(Iaper- acarglp-U3.
r:rrta.nir.{,e.,,,iiuiulr,"1 daljleziuniJe
@Norvegia
-I!-:$s--lsyg1,
 i,i
1,1

lri
:11

i i16 DERMATOLOG]D EPIZOONOZD

ii
!.4

l, ka.tament. Exist5, numeroase scabicide cu efecte comparabile. Alegerea lor E Pediculus humanus cale are doud, sr"rbspeciil. P. h. capflzs (pi,duchele
depi.nde de extinderea leziunilor', de prezenla. sau absenta complicaliilor fi capului) Ei P. ll cor'poris (p5.duchele corpului qi hainelor).
de v6"rsta pacientului. Se poate opta pentru una ilin urmitoarele substa.nle,
P. h. capitis. Femela adultd, este o insectS, gri, lung4 :lg-.1:',1- rnlq, Jni!!
inelobate in mixturi. cl'erne sau unsuente:
mare decai-mascirlul. Triliegte upro@t,o
ou5lc (7-10/zi), care au culoare roz-r'oficticS. ii un ogggulj4-ggd[ll
a,, Lindan (hexacJorciclohexan sau gaurexan) 1%. Este contrai+dicat la co-.
liber. Ou5.1e maronii sunt fiv.te de l;iia flreLor de 'cu ajutorul unui
Diii mici. la grayicle qi 1a cei cu s-uprafele p.odate mari, rlatoritd, risctlui
absorbliei sisterrrice ;i a indtcerii unor efecte neurologice severe
*i*.irL ru".l*u., ao *,iaJ"lJ*iiEE-"t"i. Drpi. ce p5.rluclLclc
sllul- pS,riseste oul prin opercul, a,cesta devine alblqiq!.
su ).
,w
P, h. corp.oris. Bste a,proape identic ca aspect cu pS,duchele capului si
b. Benzoat de benzil 25-30%. Este inclicat la copii; poate producug1li
are o dezvoltare sirrilarii,. SS.i193d.11g.-hg-." (c1e obicei pe cele aflate in
iritative.
r'..q* apropierea pielii), de pe care coboari. doar peniru a se hrd.nil g!.!gfoSl!g
c. Crota.nriton 10%. Poate li folosit la copii. utolil. N-u rezistS. 1a tempqrqturd,, fiind distrus de spd,larea si cilcarca
d. Permetrina 5%. Eficace in aplicare unici.l se inclepS,rteazi, clupI 8-12 h. hainelor.
e. Sulfprecipitat (10% pentt'u adulli qi 3-5% pentrrL copii) sau hidrocarbtri a Phtirius pubis (pXcluchele lat). Este u.n pd.&rche turlil.'dor,to*ntrai.
Perechile de picioa,re 2 gi 3 sunt prevXzute cri -clg;,tip$-el4lqti.o-losi,ti
su-lfurate. Pot produce
*igkI*3!!u. ppellrl3gpleqery.a-pq [L-eb-dc p[r, Oga.l9 9q! mq-o-Ai 9! qdeq5.d9 firple
f. Malathion o,s%.
@datoriti. .EEgltilii. 49-!iL-Lqbr9-q". Po3.tg ,cglgniz4j eltg gglc, axifq., sprir,ncenelc, genele,
bqflq l{f 14 _dq p g. trtnc.hi -qi membre.
Tra,ta,mentul urmf,,reqte: distrugerea acarienilor adtlli gi a nirnfelor de pe
tegurnenteJe bolnavilor, contac];ilor ,;i de pe lenjeria cle pat Ei corp a acestora.
Topicul se aplicX pe toat5, suprafala corpului, cle la g6,t in jos (la copii Epidemiologie. Parazitarea cu P. h. capitis se {a,cc de obicei plin contact llirect
qi pe cap), tirrp 4g_Q_Z!g*gonggcrtj". Pentru cazurile familiale se
recomanil5
cu plrrr1 para.zita,l, si mai rar indirect, prin pieptcnj, perii cl,c. P' lr'. corpori's
.^....,'.'...- simdtan al tntulor melnbrilor.
tratarnentul =r&,
se transmite prin contact corporiil direct/sail prin haine i4lestate, iat' P' pttbis
DepalaZl (articolele care ltu '%.tr.'u*uoT
prin gontact fizic str6n$.
pot fi lierte vor aelisi tirnp rle ininimurn 5 zile).
se
Pediculoza se intihregte la orice va,rsti. Este mai li'ecvent5,la, gge!_blglgl
Papulo-vezictlele, liind leziuni incluse iumnologic, se rernit ma.i lent. Per-
sistenla pruritului dupi, tratauent semnific5, esec terapeutic (nurnai clac5. exa- te de
menul parazitologic ri,ru6,ne pozitiv) sau DllgiL$osiscidbigs", ca,re se rentite
treptat, cu/f6ri o curil scurti, c1e derurtr,tocorticoizi. Acestia din urm5. sunt
utili si in folrnele noclulare cle scabie. Manifest\.ri clinice. Ariile pa,razitate sunt rllelN.-Prudei4q&se si preziltS,: L?
Infecliile lracteriene secundare rdsptncl prourpt la tratament cu antibiotice, pgle, e"xsoda+ii, uneori iSZtggi4ryilggggle, p3{gZ$*efu]Ii Ei -oq{ q!.4;-4!,e
dacd, se aplicX, concouitent qi trataruentul paraziticicl. firelor c1e p5,r. Oca,zioral, in infesti.riie ct P. pubis apar Pete a1b5,9!r-qf
-
- gglurula{c atelalii trellagb}4c!
macule cerulee d.9-satrc-erzimele di nsaliva,
7.2 Pediculoza pe cale parazitrrl o introduce
La,
-in .peg\i1ul'tiLil.np -g-es-ei-r:"a*gg!".
indiv.izii infestali timp indelungat se descriu modific[ri cutala'1;e cunos-
Defi,nitie. Dste o afec.finne infectionsd, plo<lusi, pd,cluchi cute sub denumirea de "piele de vagabond": Lrp-efplgil,Q4,t-f,U, e-EEq11a!.1 pro-
r1e
- Bg$gili-Isillft. duse prin grata.j, 9]9a!1ici liry3i!,9_, ?9ne lichenili-caie, Acesl;e leziuni au o f,o-
tofasi oblisatorii ai ui,si,rilor si anirnalclor.
pogra,fie caracteristicX "in pelerind," (zona ccrvicald., toracic5 supelioar[ si a
Eliologie. Ouul este parazita,t rle doul spccii, cleosebite morfologic: umerilor).

',ll
 Diagnostic pozitiv' prezenfa, unui
p-rurit,puhian sau aJ -scalpului, insotit de
leziunile cuta'ate mentionaie, orieni.arx
.i-Ltu arugno.tic. coafirmar""::;J;
pril evidentierea parazitilor adulti gi/sau a oudlor. URT'TCAR,IA
Diagnostic diferen{ial. Trebuie excluse alte
a,fectiuni pruriginoase:
p.gdlgqil, prurllul- drq ljrlfoa_me, dermat-it-i. herpetiformd,gq33ggll.lp
atrgpi.Ed.,
etcl
Tratament' Indiferent cre localizarea pedicuiozei se folosesc urmd,toarere
:

a. Lindan I%irif;X)saulogiufi esre cel mai utilizat. Definit,ie. Este o reaclie cutanat6 produsS, de factori multipli, ca,racterizat6
b lnsecticide inhi'ii,lare ale acet'colinesterazei: printr-o erupfie formati, din papule si pld,ci eritemato-edematoase, fugace, pru-
marathion 0,5-r%, cat- riginoase, car.J afecteazS, dermul gi lesutul celular subcutanat. Pentru cazurile
baryf in unele txri acestea. tind sx toi".oi*.x
lindanur, la care in ur- in care apate nn edem masiv al fesutuh:i subcutanat se foloseste denumirea
tima vreme s-au descris ca,zuri de rezisten{d..
Ambele..'roi oo de angioedem (edem angioneurotic, edem Quincke).
actiune ovocidd,. Trebuie si, rim'n'in "nJurr*"gi
contact cu tegumentele minimum
h. Malathionul este absorbit de kera.tin',
Or.;;;;;;r?*#*;:
'?
mativ 6 h, 9i are o.acliune protectoare p*i,rogitn;;.;;;#ecliei
(peste 6 sS,ptd,mAni).
8.1 Etiologie
c' Piretrinere (insecticide naturare) qi permetrina Cauza urticariei este frecvent detectabilX, in urtica.ria acutS, gi numai rareori
(piretroid sintetic) sunt incea cronicd,. Factorii declangatori ai urticariei sult:
pedicuiocide si ovocide elicace.
cl. Crotamitonul topic poate fi util pentru pediculoza '
capuJui. $liiigd Aproape orice merlic,a.ment poate inilia urtica.ria. Mai
frecvent incriminate sunt : gnlibiqligglg, en?]gg1:gg!e, antlnfsretoanele
Cotrimoxaz,lul oral
pare .a fost _r,aporl.at
acest antibiotic distruge bacterijle cu
cX
ca eficace irr pediculoza capuluilse
n3cleleldi.eLe., .-gdsliruf", trart-sbilte"ate_1", lqag&iy* s,i dgr-el!.cele. Me-
c*.p,rg_p[{g-_chli tali_.r._iro"ir.U:orX. dicame4tele decla.nseazS, urticaria prin:@ mecanism algrAic (mediat de
Acestea sunt esentiale p";il pr*"..ruu.
a" rgn);@ mecanism +ealugic (u*, iug.uililorea mastocitar-d, produs5, de
nu supravietuiesc. "ii;*ir. B,f'rd de care pXduchii codein5,, dextran etc).
.Lggqrgqtes*cg=gsae presupune un tratament mai delica.t : indepdrtarea
o Si&Wsllq$$$fnn!4ffiil Sirn1. de obicei incriminali in urticaria
-aui-IB., epllar-ca,.gs4eLar sau aplicarea d.
rn_'"-squied__a.-
;; *iilru*
in solu{ic apoasi,. Uedatr- "** '1'*!'*L.i--*- aculd gi mai ra.r in cea conic5. sau in angioedem. Pot acliona prin
Din punct de vedere a.l formei fa.rmaceutice,
.;" T qlqteinele na,tiye pe care le conlin sau prin substanlele adiugate pen-
sampoanelor deoarece asigurd .oo.uot'o1fi ig-tiunillunt de preferat tru c"q!91g3e_, c!]!!ffljgr afeeetizale. Alimentele frecvent implica,te in
rezis l,cntei.
-liilari si-iilpiedicd, dezvortarea declans area urti cariei sunt gg[]g l?ptgle, Eauea-tocag, ciocolaf.q peg
:

Dupd, tratament pot pcrsista oln.Iqn conlinut; pentru $!9. .gp$d]S, Qj_Bp9EiIe, cqtdi!1eaj.elc. Dinl,re aditivi, mai des implicati
a ugura indepd,rta- sunt: @, derivatii*de aqll berrzoip- a41{gl1:
rea 1or pX,rul poate fi cti,tit cu o ggigtg qy*l g" acid acelic
cu un pieptene des. pi"ig"r*
,rilr* danlii, saljcila.!ii, unele +gggggg3]. Unii dintre acegtia sunt conlinufi gi
in medicamente, ceea ce explicS, posibilitatea unor reactii incrucisate cu
acestea. Mecanismele prin care alimentele gi aditivii alimentari declan-
gcaz5. urticaria sunt aceleasi ca in cazul medicamentelor.

" ffi, E*s (praf, polenuri, pra,f de cas5, etc). ManifestXrile cu-
tanate se asociazi uneori cu tulburS,ri respiratorii (astm bronsic, rinitX
alergi c.i.).
li
ti
v

lr
:J

:g
iT
,rii
t 121
120 DNRfuIATOLOGIE URTICARIA

rffi Agenli infecliogi variali pot produce urticarie a'cut5" probarbil

citate: a) i'fcc!;ii
ffi,qFilmunologice ia antigenele acestora. Sunt biliS're, qe.[ttlllli-
Tabelul 8.1 Clasificarea etiopatosenici, a urticariilor (dupd, Czarnetzki)
ir.teri"o" cle focar (sinusale. d'en!a,le, -a,rydalieg.
infeclii
nare); b) inteclii virale (hepatiti B, mononucleozi infeclioas5"
L (rlermatofili, candidoze); d).in
Urticarii imunologice f]torori Coxsackie); cj infeclii fungice ascaridioz6)'
iecliiparazitare (tric;in;1o25., toxocaroz5', strongiloidoz6'
(a.) prin necanisrne Ign, d :
medicamente, vaccinuri, alergeni inhala.li, alergcni de contact, sti- .,W urticariene se formca'z;
l"n:]"I," in
mu-li mecanici, frig4; pitLip"rs"t.it,ir;-ute-la v"ni", i"ziunlle fiind mai persistente ciecA'i

(b) prit metgnisme Tgll .deFendente ileclanfate de fartori .interqi: orti.ffi-a Upice. S" it tat""t" *ui frecvent pe membrele inferioare'
infeclii parazitare, infeclii micotice, infeclii ba,cteriene, hormoni, .mmWSubstan!evariateaJlateincontacicupieleapot
implante;
ffitrffittga;, ul*""ts, t*"'il", ]e!u*' pl" d9 =dnle!g' nJanl^e' ruedi
(c) prin qecanism de activare d. complementului: boala serului, vas- camente, ca!!s9!1g9, qsllqrt. *l$, a]tr4-i]#lt aF 9' a' In.aceste
tip T
- culita urticariani, urticaria la, c5,1dur5, (unele forme);
..:... .illrr.ti.u,ri'u ," autotnrrX ottoi *u.aiitm du hipersensibilitate de
r5'spuns imun
declangat d.e penetrarea antigenelor prin piele 9i nu unui
II. Urticarii produsi de substanle eliberatoare de histaminH,
mediat celular ca in dermatita de contact'
-
(") pedi{anenl,e: alcaloizi (morfin5, codein5,, atropin5, pa.paverinX.,
"WAsociereaurticarieicuafectiuniinterne.estera,rd,.
chinini), tia,rnina, substanle radiologice de contrastl ffi;b;ffiJ aparilia urticariei la pa,cienfii cu ci]Enoze, (lupus'.der-
ieuqer'ntt' Jn
(b) alimente: cd.pguni, citrice, crustacee, albumina, vin rogu; matomiozitd', artriti' reumatoidS')' carcinoameFljsfsalle 9i
colagenoze leziunile urticariene au la bazS' un-tiigg'-tgfgq#
At'
(c) ?,],ti aqenti: toxine bacteriene, polipeptide arti.liciale, veninuri de in-
secte; fostraportatesicazuridea,sociereaurticaricicuafecliunicndocrine
.
lll. LJrtrcar[ nzlce
\ --'..-'
fex:hipotiroidism)-S-adescrisapariliagiexacerbareaurticarieiinpc-
rioad.apremenstrual5,(probabilprintr-unmecanismdehipersensibilitate
(a) la factori mecanici: dermografismul, trticaria facticiald,, urticaria la 1' progJl"riiJ${tiilqi4-5. (mai ales in trimestrul IlI)'
presiune, urticaria la vibralii; ffisunt incriminali in ansloeell4-slegilq illi"::r-"
(b) la factori lgfrnjg1: urticaria la frig, urticaria Ia cd.lduri, urticaria iip".i d* uriica.rie. Se pare transmiterea este alrtosomal oonlltranr:r'
cX.

Formuln de urticarie trasmisS, genetic sunt: aflg]qe-delnul

ele44nl' g1'-
colinergicS,l
t-ryq{js-&a!ds&-gs, uggigg,ilg-'ler E
i r{: igl3 !*$ sg-igl*
1l?9,td,,lq-e &ld.
IV. Reaclii anafllactoide (medicamente, substan{e radioopace de contra,st,
aditivi alimenta,ri: coloranti, conservanfi) Wv.pas.12a)'
;q:iir,.

V. Mastocitoze "ffiRoluiiorinurticariacrolicX,c1eEiacceptat,estegreutle
e-va,1uat.
(a.) mastocitom solitar sau mastocitoame multipie;
istor:atoloeie. Leziuniie se caracterizeazi prin: #|*LAIiA. Aq*lor oa1'gUjttg.:tliSl
'tf
(b) mastocitozS. generalizatS. cutanat5. gi/sau sistemicS,.
ed.surig5"s&; inliltratul innama
-
r,ffit Ei
noql-"qr-u (ocazional gi cgl,,ingntel este aiscretllaruit'
UiLicaria a'fecteazS' dcr-
'alEturi de IgD sunt implicate IgG, IgM, IgA
Mgioedernul d.r.ul profund hip qi ' As

d;Ttrr"prt"l"g- d.pindn@"!disa-r'leLlP'9r'
 DDRMATOLOG]E
URTICARIA r23
:t'i-ts$g sunt cara,cterizate.prinfr-un proces cu fe'omene de reucoci-
Locl'ane (aspcci dc uasculiLd ulplcarlind). 'a,sculitic Forme clinice:
o Dup5, culoare. Leziunile urticariene sunt d"e obicei roz sau rosii-deschis,
8,2 Fatogenle I
datoritd.dilataliei vaselor dermice
- urti,caria rubra.Elepot fl si albe, ca
urmare a compresiei vasculare prod.usX, de edem urticaria porcellanea.
-
I

urticaria este consccinla. cregtlrii permeab'itxtii r

vascurare a capilarelor s.i DupX dimensiune. Papulele urticariene pot a,vea, dimensiuni variabile, de
venulel0r mici, ca urmare a ac{iuniiunui
num[r'rare de mediatori. c"i;;; la o gi,m5,lie d,e ac (urticari,a mi,cropapuloasd) la citiva cm sau zeci de
important dirrtre acestia,lSrarnina', este eliberat
aproape excrusiv clin ma.s- cm (urticaria gi,gantd) -
l,ociJe. , 'IIrd's-
in producerea urticariei , DupX form5,. Forma leziunilor poate f: inelar5,, cu centrul clar si peri-
urmltoarcje tipuri de reactii de hipersen-
sibilitatc (cla.sifica.re;r. Gell pi:T.Frtl
Cdombs):
feria eritematoasd, (urticaria inelard), poiiciclic5,, geografic;, (urticari,a
fisurdtd).
o .Tipui I, medial; de IgE, nr1" prolutit
mecanisrnul cel mai frecvent impl.i- o Dup5, morfologie. trbictiunea gi/sau exudalia masivS, corduce la aparitia
cat. Jg,E_ se,lgpgl de supra$1a,4.astociteJor,
fix6.ndu_se a.,**Ut rin" de bule (urti,cari,a buloasd)': Extravazarea singelui in leziunea urticarian5
acestora,. La intd,lnirea.cu hntigenul, moleculele ^f
a" tgn aut"r;;E;"gro. este responsabil5, de producereaj,unor leziuni hemoragice qi purpurice
,r:]ll? T:.rocirari. 9i prlprerca in tibertate , (urticaria hemoragicd); aceastd, form5, se intAlne+te mai ales.inurtinaria.
(preLornralr
fi cea mai
sau rrou,_sintetlizali). trJiIerarca,
importanti
"d;il;;-,ffiaU.i
.rasivX d" Iri.tu;-io;;;;; Y3,$scuu!5.
ruuld" a anafilaiei-
Papulele urticariene sunt rezuitatu-l edemului de ia nivelul dermului pa-
o Tipul III, mediat du .o-[]"*" imune, este responsabil de proclucerea pilar gi reticular superior. Atuncic6.nd se produce edem masiv in tesutul
,urtisqlei,-vassuDtiee_gi a rjLrticariilor din boljle
intune, forrnate prin c-om$ilar.ea intravasculari,
d. colag"n. C.rr.pi""a. subcuta.nat, nu se mai formeazS, papule, ci un edem difuz, cu tegumentele

qorprj,. sun t d epozi tate in ere,tii vaselql

. antftenelgr c1i-anti_ supra,iacente de aspect norma,l sau discret roz (urticaria profund,a sa,s.
.f 9i rleterminX +91*aq- ra.*Ol* ed.em Quincke).
plac\q[g;, do n"ut,oni" .i u.-:illr"rf, a"
:,:i*+,F.t9gg--ea
cnzrme -..o*ur^rlo
Dzozomale care pr{duc a,lterd-ri o Dupi evolutie urticariile pot Ii clasificate in: acute,(durata maximi.
de evolulie este de 6 sd,pt5,m6,ni) t cronice" (manifestd,rile dureazS, peste
r4;;;i,;-iril",. r.1," ..,;;";,;,",,,
reacti'or arergice sunt 6 sd,pt5m6.ni1) si cronice interrnitente, (episoade de urticarie acut5, ca,re
pusi in libertate are ta. oy.lI,u11
ra$:r-,a,t".{a.p,_orr-l4-+r cgryerura,tjjlor d;LLlt_u. reapar intr-o perioa.dd. mai ma.re de 6 s5,pti,md,ni si se pot extinde pe
gJ(P"' El este sirnilar pentru re{cfiite 9,
tip r, rrrli pentru unere dintre reacti'e intcrva,le de ani).
neimurologice. in general, care .."r. AiVff" irtracelular
$9n!f1 inl,ibi o Dupi, mecanismul de producere urticariile sunt clasiflcate in alergi,ce gi
i_a,rca de mcdiatorj. "fi;;: este putin utilX, in practicS,, pentru c5, este diflcil
nealergi,ce,.,Clasificarea
i

de demonstrat mecanismul, chiar gi atunci c5,nd cauza este cunoscut5,.

8.3 Vnanif'estdni cnimite Urticaria, mai aulcs cca alergicS,, se poate insoli de afectarea si a altor
I

Leziunile caracteristice sunt tesuttri si

albi sau loz, cu un halou eri
dclimitate, fugace (dispar in mi
Iristg 24 ore emnificX leziune
Nurrri,rul leziunilor este
asrmetric si pot fl izolate sa,u
sa,rL a,r'ciform.
organe ceea ce determin5, manifestd,ri de severitate varia,bild.: {!s..
edemalqage, elastice la palpare, de culoare
fggiS djggsg, vftgllgi, diaree (dattiritd. afectd,rii intestinale), 4",._e.i rUaq-
gi tendinlE la. invofutie.ceatrald,. Sunt
bile minale (datoritd afectirij peritoneaie), UILdCI gi aftriXi (datoritd, edemu]ui
te sau ore) si pruriginoase Djd_nelsisXi sinovial), cefalee, hipolensiune arter.ialS., soc anafi]actic. Acesta din urmd, estc
at a (( urticari
t1at5" u,rtien.r;.Pe iln
u asa^,, x\
t; |; ^ d,).
culiti,c
gi pot avea. orice localizare.
cca rnai grav5, form5, de manifestare a hipersensibilitilii de tip I si se exprimX.
Sunt clispuse clinic prin : urtj carie, 4tgj*!rr,
iry.fisieitl a-Lespir@& pi
uate in plici gi placarde cu contur policiclic ?tgio-var c4al1:
'L@icarieesteconsideral,XcronicX,es[ealeu5'arbitrargi
yariazi intre 3 sXptX.mS.ni ,si 6 )uni, 6 sIptXm&ni fiind cifra cea mai utilizatS,.

-
724 DARMATOLOGTD URTICARIA

ufticarii j?zjce. sunt un grup de urticarii in care stimulul declansator este de

naturS, fizic6. unele dintre ele au la bazx mecanisme imunologice, dar nu s-a
putut preciza natura alergenului (produs sau eliberat de c5tre agentul flzic).
Urticariile flzice cuprind: - Dobd.ndit5, secundarX. Se cu alte afecliuni : _g{.igJAb,rlir1*
nii, gi"I"fu$gge"urnic,
o Dermogra,fismul (sin: urticaria facticiald,). Este cea mai comund, formi, de c-o-fi p1L,q! j v, uegp"lazii
urticarie fizicX. La locul fricliunii tegumentului cu un obiect dur, dupX
L5-20 secundei apare o !qz-!u.4_e_gq!!9J$-a.tp-.aS-i-U-st-ard, care devine Cdcm.a, Urticaria localiza,til la c5,ldurd,. o formi, rari dc urticarie, caracte-
rizatd, prin aparil,ia, de papule urril
!pAS[ Ei este inconjura,td. de un halo.t.eritewntes (rezultat al djlgtaljei
contactul cu o surs{ de_ci,l-d3,rrii ({ 5:-A ). &tgt$g-gEl,qtcrrrr. aliv o orir,. Se
)2. Aceastd, manifeitare poate 1i
intdlnit X la 25:f0%.-d.h.treindi"yizii:rarslali. p o at e ins oli de
-q!n1p !
o.
91-e--.pi,s_tglglgg Rep et a,rea
"*p,lourii
po JiGi? ur"
Ia desensibilizare.
Dermograflsmul poate fi rogr)(descris anterior) sau arb'iprodus prin
vasoconstrictie capilarx), cil din urm5, liind mai accentuat Ia cei cu df,- o Urticaria solarS. Este rar5,. Poate fi sau, mai rar, secuncla,r'i. (ox:
B3,litn -a,}g3lql[ in unele situalii dermografismul se insotes,te de simp-
J.upus eriterqatos, p Ur[, p3'f iggljungl3_lqe").
tome (plurit, eruolie urticaria.n i.) d.ermografi,sm simyftomatfc. Exis t,X, Se caracterizeazS. prin Ieziuni pe ariiJc cutanalg gig.sqo-p9111c,
si o variantd rard, -
dernografi.sm tnti,rziat in care rd.spunsul der- 1a c"r!_eve_ njllri--e__d-!, p5, gi dispar dupi L-2.ore. Gravi-
- - Durata
mografic initial pilegte Fi $g!,Arc-dgpj, 1 6- gre. tatea gi numS,rtl lor se coreleazS, cu urata, si intensitatea expunerii. S-arL
totald. a reac,tiei
poate fl de 24:48_ore- Mecanismul este necunoscut. raportat cazuri cu tryIl orpur*, tij, cefa,lee 9i .ol"ps. tleg!g!.ffl9!g
o Urticaria Ia presiune, expuse monic la. souffilEziotS.io : mai mic de a dezvolta lezfuni. y'
Se caracterizeazd, orirt aparil,ia unor napule oro-
Ignde, igdglalg, se nsib il e dez voi t at e @-3-t'@^d upd. upli.u.ffiffi Urticaria acvagenic5.. ConJq.ctul cu indiferent de tem aturi, corL-
siuni. Se IocahzeazL in ariile expuse mtu=;ffa presiune: pjligalg, fe!g, duce la aparilia de p-944r-!e-_q!l ca aspect cu cele clin
sinrii"ace
coaple. Se insoles,te de senzalie_de_arsrui,"&bt4, fti.91, a@,, VjH *- r;1ticaqi"?,- _c,olin-e1gl9i,, Prgri !ul apare ln aceleasi conditii, rlar
celg&L le*SCgi!"rfl. Spre deosebire de dermogranGil intarziat,,ryqgpjra, fXrX leziuni cutanate vizibile.
imediatd, lioseste.
'..\..',,'.".,,.....,4^L- Urt.icaria colinergici. Este o formi urticarie indusi, de c5.ldnri,, s1;ress,
o Angioedemirl vibrator. Este o afectiune rard,, trasmisd, exercilirt fizic. Sc ca.racl,crizeaz5, pri rn1qrop g!-glq_u r ti cari e gg_.( I- 3 nr rr ),
ruigsgm3}.dami- # r

naut, in care manifestd,rile sunt declangate du p e snd" e{! g;ge!gS. P ersist X c,il-e_y
:4.g!ilqg flec-vqq$_qicX. a.u["]* -o*q!6. Er up!iile sevele
f_
lnu-le--e
e Urticaria frig. Se subimparte se pot insoti de simptomc sist,emi ln producerea urticariei colinergice
la, in urm[toarele forme:
par a fi. implicate P. Trebuie diferentiatir. cle
- Familia.ld,. Este transmisi autosomal dominant si se asociazd. ocazio- vea ilEpect 41&Lo,p ,4.gr:
nal cu manifestd.ri sistemice,fgbf, frrr."l, qidglj, a$"[akii, c!419g. a,le nute. La pacicnl,ii la care se ridicS,
Debutul tardiv al ieziunilor, tSLlu1-nCgali:rJaSheali. gi imposibili_ suspiciunea de urticarie colinergic testul dc provoca.re lrin exerciliu
tatea de a o transfera pasiv o deosebesc de forma primitivd,. fizig sau llnglgigin brdi_qelde este ai util decat testul de provoc&re cu
- DobinditX primitivS. AfecteazX mai frecvent adu&ii_lineri. in an_ metacolinX (pozitiv numai la 50% n cazuri).
tecedentele pacienlilor se gisesc uneori jn&cr;ii baGi"oelirale -"u,g
tggtdtlg-g]llqilqgng. Se caracterizeazd, prin leziuni urticarjene it Angioedemul (edemul Quincke). Este o v ianti de urticarie in care edemul se
g_i!e-:1nuse direct lq"[ig, care apil de obicei la reinci]zirea zonei produce mai ales la nivelul hipoder . Afecteazd, in special femeileJin-ere
ejzulg gi dur"eaz5.'1,*-?,or), lngera,rea de llchidsJecj poate deter_ gi este expresia clinicd, a unei reac!i!.q,]_e. ice <ie tip I (a,nafilacticc).
min ao Letucl.ie urlieau arr 4_ a li*{1l!r!, jii - muco as-ei lrg__ului*-dj&e_qii-v. In etiopatogenie sunt incriminati, ca, in cazul urticariei, factori muilipli.
2 Agentul etiologic este ftecvent imposibi de precizat (angioedem idiopalic).
"tripla reactrie Lewisn
Poa.te s5, a.par5. simultan cu urticaria sau cu cea cronici, intermitenl;i,.
--'--*-::::fu
 t26
DERMATOLOGIB URTICARIA I27

i
se r ar ac t eri ze az p ri rr gdgg;g*.s gars*a,lh
l. roz, cu !!n l!-q i-rnp recr qe, +_gd-q- obtinute din anamnezd, gi din examenul fizic, principalele teste care pot fi efec,
p1gsibil, pgprudghgq, care persi$ti, ore sau z-i1e poutu
ql iu.u.orl.n Lo.otir.r.. tuate in funcfie de etiologia suspectatX sunt prezentate in tabelul g.2.
Zo4ele de electie by.Slo, *Sr"b,_o]ofr,LUoua
i!]n!1 {-o_+gg]e. articulatiilor mari
ti.r:ggpg.g9.Li-Ble Undiiri uru.teoit-ti-rrf?!.[,c--"r";l111*gr-,i ..*ra-";" 1"
.g$!c. Arc tendintX, la recurenre i" u."T"igi ,Jgi;;1, lorlt".Tu,"o palpebral' 8.5 Tbatarnent
rep et at 5. p oate pro du ce aSgq"t.j:Aazbrec
"r,aare Majoritatea gfiicariilorslnt acute, iar etiologia lor este de obicei detectabili.
. Diagnostic diferential:
e{ear-t!i_oq{!9
c*elulijd., iim&d-g1, sge.p-:n M-qllers-olL-Roseqt}ral, De cel.e ma,i multe ori sunt suficiente: eliminarea cauzei suspicionate (d-
lclgll1 r
.Eg4_ialg 11u,l1glr13,rngl91fq) 9i administrarea orali, de arrtihistaminice anti-
Tratamentul este sirnilar cu cel al urticariei
ipnif&. I{'.
in
cazurile severe, asociate cu edqu la.ringiarlr sau imiuerti,- de qol_aBs-circu-
Angioedemul ereditat. Este o afdpliune rar5 (1% din ca.zurile
de angioedem), Iatgr, este necesar5, o l;erapie energicd,, efectua!*'"in condilii de spita,lizare:
transmisd, g*;1ggJ[ddamJeant. Debuteazi. d.e obicei
in copild,rie. SJ.ur*t"_ corticosteroizi sistemici (ini{ial i.v., apoi per t;bi gi adrena)ind, subcutanat.
tizeaz6"prin eilgp--recurent cutanat si mucos. Leziunile cutanate sau
mucoase in majoritatea r11!!g5!!{91._glon!g: (ZS-SO%) cauza nu poate fi identif.catd,.
sunt.frecventffiGfli p:f fi d.ulcroase. prn* urticariene tipice. Se Datoritd, dificultnlii in identificarea si eliminarea factorului provocator, trata-
ltO-*n*-,
insoteste de manifestiri sistemic{, dintre-carJlei,i
plan: Brea!5,, vd,rs5.turi, dureri colicative. 4ig"r_til.: ." ,ru p"'pri_"f mentul viz,eazX in special m[suri simptomatice. Se recomandE
evdAfea- faAlq-
Afecliunea se datoreazx asf,^su"tlr
rilpf-;19lpggitci,. 9ar9 agraveazX vasodilatalia cutana,ti.:
*gglSl g!fut, gfqr
suriitativ sau calitativ ar unui inhibitor tul fiZlc, stress-ul emotional.
al primurui conponent ar iascadei .o*piu-u"trrlui (crINI{), gl_,qGuru.
Topicele sunt relativ neimportante in tratamentul urtica^riei. Hiposensibi-
AccastX formX de angiocdcm este provocati, dc stim_u_ii jra
.g*_.* -
ry!!y-e,azd,ltg!-qryl-Ilagelnan gi, in pcest fel, qqgqur,rif*prqteila.jahibiJorie.clefi.ci_
of lizarea este putin util5,, cu exceptia rarelor cazuri legate de sensibilitatea 1a
inhalan{i sau intepd.turi de insecte (mai ales Egmenoptere).
!9,.1{. Faciqrii declansatori pot fi:itrauqatir-etu tocaiz"t" q""t.r.1ii-;;;rr",
sgqrtrql, menstrua.!ia, unc'ic medicanrente (contraceptivelc, Dieta. Este utiii, mai
ll1?t.:pi"),.
lLibitorii
i.- a.les in urticaria declangatS, de alimente. Trebuie evilaje
enzimei dc conversie).
alimentele c+te_Jqnlrq :$qelJg"llji..gqlql_a$L
Angioedemul erefita*x.pon!" srab ra tratamentui conventionar
ar ur-
ti cariei. sunt utile rpsdisaueltele psabs.li Nledicamente. Administrarea lor in urticaria
caute ( riana.zoi 2 00-60 0 mg/zi, st ano_ -craq:!-[ are urmitoarele scopuri:
zol<-rl
sa,r
0'5-2 mglzi) carc stirnureazx procruccrea proteinei deficitare.tstc
rece-
un tratament de duratd., card are ca dezavantaj a3-4logg4_i?11le_a.{ernejlBr
a. B lo r.area eG ctelor o ro dus b dell]fr ilffis upr a,recsgtorilor
-o.lg
_
qaslqr
lle!& antihistaminice anti-H1, asocierea de antihistaminice antlHl gi anti-Il2,
p::oIiJqr. Alte a.lternarive su't:
[-i4{-_.'eni""."pr"i.lizTd gl"l p ..iOrf a,ntidepresive triciclice.
pot fi tratare prin administrJr" a. pt"rro; b. ,Blocarea eliberX,rii histaminei din mastqcite: medicamentele B-adrener-
l:S:::;:Sazurile.acute_seyer{
\/- con centrate de CTIiNII.
lroaspAt4-sau gice, inhibitori ai degranulS,rii mastocitare.
D<ist5]i delicite dobd.ndite db cIINI-t, ma.i frec'ente in decadere- c. Blqcl,rca eliberS,rii ali;or rqediatbri (kinine, prostaglandine, leukotriene,
b-6 de
asogiate rnor afec,riirirl Jimfoproliferative: mieioml;r.r"sf"l" factorul de activare plachetar5,, neuropeptide, citokine) si a rd,spunsului in-
I!a1 "1,",.1
ll
1"9,: Waldenstrcim, lcucemie lirn fatici croni ci,, lirnfoame. ttert.t ."trlr.
In continuare prezentrm principalele medicamente utilizate in tratamentul
urticariei:
8"4 Diagmostic
o Antihista,minicele anti-H1. Sunt unul dintre cele mai importante mij-
Diagnosticul pozitiv a,l urticariei se stabile;te rerativ
simplu pebazaexametru- loace terapeutice. Cuprind mai multe clase distincte farmacologic, dar
lui clinic si a istoricului. pentru stJbihrca etiopatogerriei
este
adeseori necesard, cu proprietd,li similare (v. tabelul 8.3). Majoritatea au o ejgegtfu{e*Eg.Oe
electuarea unor teste diagnostice, cfror
4 alugere depincle de datele pJ-i'ur" in controlarea manifesti,rilor urticariei. Dintre antihistaminicele clasice,
I

I
 128
DDRMATOLOGIE
URTICARIA
129

unul dintre celc mai eficace es.te hidroxizirLLl. Are

elcctc rnLrltiple: aUi!i*
Tabelul 8.2 Diagnosticrll etiopatogenic al urticariei tgd.u,ic, sjd,atriv, ar&rgr@jsjc.- Ac pionea.zf,. m ai efi
cicn t deci r cerelar rc
antilistaminice in itl{Lar*eg
3p_+fr$ei._ergp!i_ei-1lJti.cariene, aprurltuJ,ui
,Ilemogr4ma comp,lglq, Offi mediat {e, _h!g!pd*.X,;-iierm;Gi"nrU-frr
ti a qr{i cariei ..lirirrsrs;.,S
VSII, anticorpi antinucleari administreazX, in dozd.-de J,0_28 mgldi. in urticaria
,t.ti,r*.u,.o*p1.m"ntolui f" frig .", ;;i'ur,iln"
este ciproheptadina,. uneor.i este nec{sard. asocierea
torL'gg$-tgliq ggmplemerLtului Activarea cornplementului caz in care se recomandd, alegerea loridin grupe
de a.itihistaminice,
Crioglobrrline, criofibrinogen U.ticaria ia trig
- - farmacologice aif*it".
Antihistami'ni'cele anti-il1 nesed,atiue!, terfenaaina, astemizorul,
Hemolizine la rece Urticaria la frig rorata.-
dina, cetirizina. Fa!d, de cererarte anti[istaminice au
trou[ u.ruoiu;. -u.-
YfI!._-*-
Sumar uriifl-rocutiilx
*-- """'--"
urticaria la frig jore: n11s!u$-.seda!-i..y*e qi gUqt._lipql!,e*dp**qte
seL,rgd,arc .anticolleeryLc".
studiile comparative nu au arS,tat difhrenie semnificative
InTljclibasX"*. -. ,tuiiru.T,t."
ftotiu vaginal, exudat fa.ringian Infec{ioas5,
efectele lor. Terfenadina, loratadina gircetiiizina
intrx rapid i" u4io"" gi
Test pentru mononucleoz5, adminislpre+Jo{ru este influenf ati de orarur prandiu.l. spre detsebirc
Infec!ioasd,
Antigenele hepatitice Infec'l;ioasX
j*, 3l*Tlr:l9.ire un profit farmicocineri c speci at: qeiigr-ea:a_**
l"buteazi retaJiv T*ardiv (in gu
R, dentard, l-+g*qle)l dar persist; qi aopX'int.ffiqr""
toracic5,, sinusuri Infec!ioasd, il ;;.;;;'i*at';"it *d*fii;t*t-p;i;i;,"';t got, rleoarece numai in
Examen coproparazitologic InfeclioasS, aceste condjtii absorbl,ia sa este optimi.
IgE seric Infeclioasd, o Asocierea de antihrstaminice anti-Ir1 anti-Il2
$i (cimetidina, raritidina)
Teste cutanate r1tt? in urtiqaria cror-ric', idiopatich in
:r-*: li drue&gs,o_eJ se ba,zeazd.
pe taptut ca vasele sanguine cutanate au ambcle
epicutane si prin scarificare Aiergeni inhalafi, fungi tipuri de receptori pen_
tru histaminS,. Dozele_uzuale sunt: pe{tru cimetidinn
test cu metacolini urlical]1 300 mg * + or;1r:;,
T"'tu penffi i,iu.irii'riiti" " lotlnergici, iar pentru ranitidin5, de 150 mg x2 ofilzi.
o Antidepresivele tricicrice . In aitro uulun puturnic
Frictionare Dermografism cfect antihistaminic
anti-Hr' cel mai forosit,-doxepinul, edte un blocant ul
Test ia gheald, Urticarie la frig
re.eptoriio, 1i,
dc 700 ori mai potent dec6.t difenhirlramina; in dozc J"
Test de efort Urticaria coLinergici 2-3 orif zi, este util in ulljgaria cronili in
i'0_;;;g;
Test la lumind. li u$EariaJs-frjg. DJ".j*tq
sale-qglgfii1egi-aulico[nffiG r,rnt similare cu ceie ale
Urticaria solar5.
clasice.
uotit iil.o,lGii].
Test la cdldurS. Urticaria la caid
Alte teste c Medicamentele B-adrenergice. sunt foarte eficacc
in ur[icaria acuLi. se-
in-psul-aaafllaelic* Efectul lof se datorcarl i"f,il;,,ii
Pi..l" 9: :l.l:dere/reinrroducere Urticarii alirnentare
* _"gd ei Tffi
I A-fii6cierea duratei leziuriior biqtamhei din .mastoclte- ca urmare u
A;ii;ur.o.o*pil*.ototoi i.rer*t-.rii_ojys1ulqi..il!&..,eiul;Jl"
jl
Biopsia cutanat6 Activa.rea complernentrrlui
ry- Cele mai utilizate sunt adrenaijno
!i
"i..a.i"".
o Inhibitori ai clegranuiirii mastocitare. Acfioneazd.
tt RAST (Radioallergosorbent test) Oricare prin stabillzLr-eg,m-Cnr,
B Modiflciri Lt-egglqt ll-Igslgglare si prin qrgsJqsqitvtt_.-nloi_"i.ticjntracelular. Cro-
de mediu Oricare moglicatul disodic, adm.inisirat oral, cste ut,il in
,'I,iJ

Probd, terapeuticd, ' tratamentul -masi,pci_

:il Oricare in u4ele urtiqarii. Doxantrazolur este ,op"F. *-
!p"q.u.]s"s-!ql.:q9e gi
rnoglicatului din punct dJ ved.ere al absorbliei
it digestive gi utii i'
IJ
:it
trata.rea u;tigErklsrqljse. Ambele .qj ".te
ei ".19c13!1t!i9111ni1ic i,{il!:
i
 DENMATOLOG] UNTICARIA 131

liza.rea lor in in crrre iungi in urticaria cronicx este nerecomandabilx, Pot

'rapetur
Tabelul s.J
8.3 rnnclpalele
PrinciLalele antihistaminice antiHl
clase g.e
de fi administrali in doze medii Ei pe perioade sculte pentlu unele dintre
c.lase anti-H
Clasa Denumirea comun5, internationalS, cazurile ttrezisterttet' la tra'tament.
Etanolamine Difenhidramina
Clemastina adoptarea unei terapii de urgenld',
WPresupune
Etilendiamine Pirila.mina care sX. a"sigure m;ii";..t frincliilor vitale cardio-vasculare qi respiratorii.
Tripelenamina prima ad.ministrarea subcutand. sau i.v. a 0,3-0,5 mg adrerialinS,
md,sur5, este
Alchilamine Clorfeniramina (0,3-0,5 ml din solulia 1/1000), 1gptfqg-{ggg r.s:-10 +:13ig-i*..fp--on$u- au
starea pacieptUlui. Apoi se administie.TzS, i-m. sau i.v.: antihistaminice (clor-
Bromfeniramina
feniraminS,, difenhidramind, etc) Ei glucocorticoizi (hidrocortizon, pred.nisolon).
Tripolidina Dac5, bronhospasmul persist5, se utilizeaz5, aminofilinS. i.v. s,i/sau aerosoli cu
i
Fiperazine Hidroxizin B-mimetice. Pacienlii vor fi atent supravegheali medical pi.n5, ia remisiunea t
Ciclizina completi, a manifestd,rilor. $

Fenotiazine Prometazina
combinalii de indometacin
Se recomandS.:
ffier
at5-l-0 ;s;
Trimeprazina t-i;i/;1)-"frfiiii[i't^*inice, co]chicin5. (0,6 mg x2lzi), dapsons'
Metdilazina (50-300 mglzi), hidroxiclorochin (200-400 mglzi). corticoizii pot fi uneori
Piperidine Ciproheptadina eflcace, dar trebuie utilizali cu precautie,
Azatadina
unele dintre ele, expu[9lea-I9p-eta1f,g-I9eg'
Diverse, nesedative Terfenadina Win
tat5. Ia sil$g]-ul isqbqflaier.ppale-fl-ueItgf!4 deoarece ]gglgql"" depozitele de
Astemizol histarninS.. Pacientii cu urticarie solard. pot fi' tratali "(3*19,
Loratadina
Cetirizina

/t '"
Ketotifenul a fost utilizat in tratarea urticariei-gtsJtiggilliopatice, a uno_
ra dintre ilrlberiiie-fzice gi a gaet-qdlp_z9lar. cutonate
d{ggl-
o Blocanli ai a,ltor mediatori, diferili de histaminH,. Ilxisti, un num5r de alti
mediatori, diferili de histamin6 (prostaglandine, leukotrieue, ldnine, fac-
tor de activale plachetard,, nueropeptide, citoi<ile), care cresc permeabili-
tatea vascularx si produc papule *rticariene. Efectu-l lor este antagoniza,t
de: a.) indometacin eficace in u"iigradire,vaFglli{i.ce si in unele forme
de uriicas-ie crqnrci,;- b) danazol itil in geticaria,-eolinergic5*sexerd, gi
-
in an&tp-e.dsmsl.9fg#"1$; c) aprotinin, un inhibitor aJ kalikreinei, eficace
in unele ,:ft"lcgtii cronice.
e Corticoizii sistemici, Sunt indicaj;i in unele forrne de urticarie acut:"r
ssygr!, bqa,la, serului,
___,<t-Y.urticarie la prcsiune si ti-

-
 il

I
I
+1

i DCZEME $I DERMATITE 1ta

ii!

ECZEl\dtr qI Eclemul intercelulaJ-ir,p-!r,re frecvent in foca,re Ei afecteaz[ regiunezr, meclic

a epidermului. V"riil"T;b nagterc ca rczultat rl,l +sreql+d*d9..ftIJ!
DER,MAT'ITE fli a.l d.etagd.rii tie'eti+.9";-i-4-i9r. in stadiul a" {lf- rolgi"'n" ."ii ei;-.,
lruge1ga gpideglqC]Ci-p-+p_f"+S_*Bikrr genereazi fante a,di.nci, pd.n5. la nivelul
dermul*i subiacent, prin care se scur&e.o cantg",a.!9,igpg,;_tjr.l]!.4'""q.g"..lrj,1.}jd
e4Ugyg?-g!_ g+_ygf,9!e_{erq19e ( "p u} u ril e " D ever gie . )

" ffiffi,.
t'uscare".
Reprezint5, un stadiu al eczemei acute care evolueazi,
sple Placard.ele eritematoase se acoperS. de cruslg fi :l$LQELc,
Definilie. Eczemal (dermatita) este un sindrom cutanat inflamator definit: llistopatologic.srongioza gi veziculalia*gi1'l!"-_4]qtJ"gdgge gi }{;asdsziil esrg
a) clinic, printr-o succesiune de modificS,ri cutanate const6,nd din: eritem, rp1i. ptp-n3t]pJ{,.
veziculalie, exudafie, crustificare, descuamare 9i, uneori, [chenificare. Aceste
manifest5,ri sunt insolite de prurit gi evolueazS, in pusee. Au caracter lecifivant;
nffi Are douX subtipuri:
b) histopatoiogic, prin spongiozi, vezicule spongiotice gi grade variate de
- Eczema 'Sffi&W-l, caracterizatd, prin placarde eriternatoase imprecis
acantoz5, la nivel epidermic gi prin prezenla unui infiltrat limfohistiocitar in delimi t ate, prurigino ase, acop crite cu g.:!.m9*fg1lg;1a.epe -s au gtea$e
jurul vaselor dermului superior, av6,nd pe suprafn ! X. leziuni.de-gra-ta-i
1

Nomenclaturd,. Termenii de eczemd, gi dcrmatitS, sunt considerati astd.zi sino-

- Eczema tr&fiSifueM. Este o eczemi cn cvolutic rle lune5. dura,li..

nimi. Delimita.rea netd, a celor dou5. noliuni este dificil5, deoarece nu eisti,
Pruritul persistent determinX, gratare cont.inui care conduce la l!
cbg[$sare.. Se caracterizeazi, prin pjacar.de-_qi&:_ums_dflg, b..lua_e_r9,2:
clasiflcare unitarS, bazatd"pe etioiogie sau patogenie. Unii autori folosesc denu-
gd,&uls.A,U_fs,Fli, cu tegumentele ingrosate, infiltrate Fi cu accentu-
mirea de dermaiiti pentru toate tipurile de inflamali-i cutanate. Din punctul
area qa.drilajului nol4ral a.1. pielu. Pe supralata. 1or se pot observa.
lor de vedere, toate eczemeie sunl dermatite, dar nu toate dermatitele sunt excoria.tii, Poate prezenta acutizS.ri, caracterizate prin aparitia de
eczeme. Termenul de dermatitS, este int6,l-nit mai frecvent in literattra anglo-
vezicule.
americanS,, iar cel de eczem5, in cea europeanS,.
Un alt mod de a deflni termenii de eczemS, gi dermatitd, este urmitoml; I{istopatologicseobservX.biperlLaJo_zi_qrf 311ii.1\:_pq:gb"9*}qZ}_,qSp+lp'r4,
a) dermatitd, pentru manifesti,rile acute care regreseazl rapid; b) eczemX pen- gi gpqngio_4d,. k4,!Sqde_"derm-iqe...s_u1t-.mai,e-v"irlente clecat in lolmele
trt manifestS^rile cu evolufie cronicX,. Aceastd, terminologie nu este foarte exac- anterioare.
t5, deoarece o dermatiti acut5 se poate croniciza, iar o eczemX cronicS, poate
prezenta acutizS,ri. Clasificarea eczemeior in funcl;ie de etiologie este prezenta,ti, in i,abelul g.1.
O clasifcare a formelor cljnice de eczem5. este dificilX. deoarece: a) nomen-
clatura este controversatX; b) in producbrea leziunilor sunt incrimirrati factori Nlanifestd.ri asociate eczemelor. Nu existd, ma,rkeri specifici a.i eczemelor. Lezi-
etiologici foarte variafi; c) la acelagi bolnav pot fi prezente simultan sau suc- unile extinse se pot insoti defubd,:nad,era.tn- Leziunile persisl;ente pot gencra
cesiv dilerite tipuri de eczem5,. adenopalie, chiar in absenla suprainfecliei. Indiferent de cauzL, eczernele se
pot insoli de ggzinof,lie importantX,.
CLasificare. Din punct de vedere clinico-evolutiv eczemele se clasificd, in:
Eczemat icle. Stnt d.ermatoze eritemato-scualnoase, imprecis cle{in ire, car.actc-
rizate histopatologic prtn Mf$pq{, sppn&i,azd"Ft_s"AWlJAad' Prezenta spon-
n
3ffi$iffitm*DebuteazX brusc prin placarde eritematoase, cu limite
imprecise, pe supra,fafa cX,rora apar vezicule sau bulel spargerea a.cestora giozei i-a determinat pe unii autori s5, 1e considere ma,nifestirri a1e eczermci.
1as5, o suprafa!d, zemuindS,. Histologic predomind, spongioza Ei veziculalia. Principalele forme clinice sunt: eczem4fidele qitifi+a{qgne, e"9z9lg!i3e]g*p.s-o:
g1g{qgg-ri e9?egqtid.ele-geh-org.cs. in producerea io;;;;t i^pfjcati seboieea,
lEtimologic, termenul de eczem{. deriv!, din limba. greacl gi -
inseamnd. "opXrit". faciori in{eciiogi (bacterieni, micol,ici) sau alirncntirri.
 ii

134
DDNMATOLOGIE
T
lr

ll

czemelor/dermatitelor T'abelul 9'2 comparalie intre dermatita de conta"ct iritativx si cea alergicx,
L. Eczeme etogene
D. iritativS, D. alergicS,
. Eczerna (dermatita) de contact alergicX
Expunere anterioar5 nu este necesarS, este obligatorie
Dczema (dermatita.) alergicH, de contact pe ca.le sistemic5.
B. Eczeme endogene
Zonele afectate locul contactului,cu locul contactului gi
extensie micX in jur la distanfS,
Dczema (dermatita) atopicX
Susceptibilitirte oricine e susceptibil, nuruai unij subiecli
C. Eczeme mixte (eno-/end,ogene)
in grade variate sunt susceptibili
Eczema numulard,
Dislddroza si eczema dishidrozici
Debutul ieziunilor rapid: 4-12 ore de lent: mil.. 24 ore
la expunere dupil, expunere
Dczema rnicrobiand,
Leg5,tura cu expunerea leziunile apar de la nu apar leziuni la
Dczema de stazS-
prima expunere Ia prima expunere
Eczcma scborcicS,
Eczema asteatoticd.
Eczema aSociatX malabsorbtiei intestinale
Diseminarea, secundarX a unei eczeme
199u1-de_Ssulact. Marrifestd,rile cutanate depind de: tlpul gi con.celtla$g,
agentului iritant, de.{urata conl,aqtulul gi de factori individuali (regiunea
cuta'atX, grosimea stra,tului co nos, gradul de pigmentare, .opu.itu,tuo
9.1- Eczern.e exogexle de tanpona.re a zonei afectate).

9.1.1 Eczema (dermatita) de contact , Qf@6. Apare prin expunere cronicl, cumulativX, la substante cu efect
iritativ redus. Se caracterizeazfi piin Leggfegle- qseate_,?ijst11alc. (ex:
Dste subimpd,rfitd, in doud. grupe: m6,inile spHlS,toreselor, cu leziuni produse de contactur cronic cu deter-
o) produsd prin actiune iritanti directd, a unor substante ge'!i si/sau alcalii, care degreseazd. pielea qi indepilrteazd, filmul [pidic
"ggglqqgttogg&S
aplicate pe piele; de suprafatS,).
b) alerqrci, care apare numai la bolnavii atc cdror iegumente au
cez.ema
" anterior sensibilizate la, contactul
fost cu un alergen.
Pri*cipaiele caracteristici ale acestor doux tipuri de eczeme sunt prezentate
Eczema (dermatita) de contact alergicX
in ta,belul 9.2.
Poate avea rna,ni{estx,ri de eczem5. acutx, subacutd, sau cronicd.. Leziunile apar
Eczema (clerrnatita) de contact iritativd. la locul. de contact direct cu alergenul. Ele iipsesc in cazu_l primo-expunerii la
alergen, dar apar ra 24-48 ore dup5, reexpunerea Ia acesta. in marea majoritate
Fste rezultatul expunerii ra o substa.td, cu efect distructiv asupra a cazurilor, leziunile nu se ]imiteazS, la zona, care a fost in contact cu alJrgenul,
{uncfiei d.e
barierS, a epiclermului. Dermatita de contact iritativi, poate
fi : ci se extind ir_r veg-n-g-tr.!9_s.gl1a._g_!e disleg!i.
o
.1!g[! Apaln lt e-srggljl-eIpg+.9l-q 1a. un iritant puternic aJ pielii.
De- x,tlecanism de producere. Dermatita de contact alergicx, este rezultatul unui
!u!9azX. 1_ag.$, prin leziuni rlureroiie, pruriginoase, lqealtzate strict,la mecanisrn de hjpersensibilitate mediatd, celuiar (tip rV). se disting douil faze:
 136 DERMATOT.OGIE
DENMATITE

Faza de sensibilizare (de induclie). Se desf5.goar5, la primo-expunerea la,

alergen, durea,zd, 5-7 zile si are trmd.toarele etape:
formarea antigenului. Substantele aplicate pe tegumente.sunt de
-
oLicei haptene. in epiderm eie se cupleazi .o-qusJqprql"rrrle.+ra-
lgi* pi formeaz5. un antigen complet (imunogen);
- lggqlgaEtgrea antigemrlui Coqplpl. asbkb&ngerha6 din epi-
derm interiralizeaz5, antigenul, il preiucrea.zS, gi apoi il expun pe
suprafa,tl 1or, legat necovalent. de antigene ale complexului.HLA
clasa IL In aceastd, faz5,, antigenul nu este recunoscut de anticorpi,
daresteaptpentruafi..prezentat,'1i@.CeIu1e1eLanger-
hans ajung pe cale JinfatidTi!fr!fionii ]imfatici regionali unde ex-
pun antigenul preluciat limfocitelor T. "Recunoasterea" antigenu-
lui de citre aceste limfocite are drept consecintX cresterea produliei
de interleqldndr,2 qi a receptorilor icesteia gi,'in f.nal, BEo$glpigp
lqll.'i-.!qlT.
c Faza revela.toare (de reexpunere). Apare !a_1ggXpggqlga_-!+*g]e-1g9" qj
s9ltanifesti in primele 24-48 ore dupd, aceasta,. Cej.ulele Lir,n&erhans
'-s,ilpaumacrofagele dermice-p:eaintd,,antigeaul limfocitelor..T deja.sensih.i-
!?a.J-e-; aceste limfocite produc !.4{9$^n9 care determinS. cresterea perme-
abilit5lii vasculare si manifestS.ri hisiolatologice tipice pentru dermaiita
de contact alergic5,: ex2citozi" limfocitaril gi spongiozi. epidermicX.
9.!.2 Eczema alergicd de contact pe cale sistemicX
Acest termen definegte reacliile eczematoase la alergenii introdus,i in organism
pe cale sistemicS, (orali., i.4jectabllX etc), care apar la pacienli sensibilizali
in prealabil printr-un contact{jti"iiEf$ Manifest5,rile clinice sunt ioarte variate:
{':!i4rgzl t}$Szr+3let*4s:"euuleusl{uts, ff9!etg1"1" qi eQlslg
ri e_lSplii yculTg!$$tr9{er4
zRlg
g,2 Eczerne mixte (exo-/endogene)
9.2.L Eczema numularX
rect, producd,od o tqqgl&_4qglgL lq_t$jsgg q br e), traujnatisme L:caie
fizice sau chimicc (eczema numularS, se locaLizeazX uneori pe cicatrici), !le::Aie
qp_gcdca_(pentru confirmare necesitd, teste cutanate), eruptii postmgdilAlnen-
:te3gg, ajgplg. Este rar5, 1a copii. Apare frecvent ia 31fu!li, cu predominan.lH,
pentru sexul masculin.
Manifestd,ri ciinice. Debuteazd, ca papulo-vezicule de c_efiya .mm, ca.re con-
flueaz5,li {ofg,"qlf phSi.quryhl", eritematoase, bine delimitate, de dlmen-
siuni variabile (pnnX, la 5 cm.sau mai mult) care se extind periferic. Tendinfa
de vindecare centra15. le conferS, un g6gps$=!ricpf,$qi$, Leziunile pot fi urice
sau multiple gi sunt localizate mai ales pe nCelffugl3_lg&dSilSr sgpe,rioaa.q 9i
pe lpnchj. Au o evolulie fluctuantd,, cu tendintS, Ia cronicizare. Pot parcutge
toate etapele evolutive ale unei eczeme clasice.
Diagnostic d.iterenlial. Se face cu: tinea, torporis, psoriazis, irnpetigo contagios,
eczema alergic5, de contact.
Tratament. Sistemic: se admi-nistreazd, antibiotice pentru combaterea infec-
.,tiilor de focar s,i a tulpinilor bacteriene care colonizeazS. leziun.ile. Corticotera-
pia oral5, (prednison 40 .80 mg/zi) se utilizeazd, in cure scurte, numai in cazurile
severe.
Tratamentul topic se face in funclie de stadiul eczemei: a) in faza aputi
se aplicS, comprese umede, coloranti; b) dupi, remiterea procesului acut se pot
utiliza creme sau unguente cu dermatocorticoizi, cu/fd,rX gudroane (ihtiol),
combinate sau nll cn PUVA. Leziuniie foarte infiltrate pot fi trata,te prin injeclii
intra,l.ezionale cu suspensii diluate de glucocorticoizi.
9.2.2 Dishidroza si eczema dishidrozic5
Sin: eczema veziculoasX a palmelor gi plantclor.
Defini{ie. Dishidroza este o form5. de eczemX care afeg-lga3jgbgglg_gplA11le,le,
caracterizatS, prin formare de vezicule si/sa,u bule.

4 Definifie. Eczema numularS, este o form5, de eczern5, caracterizati, prin pld,cl Etiopatogenie. Cauza. este frecvent Ugq!QCcu!!. Sunt incririinali urm5,torii
ri{ rS-tt+-'1d:9y-q&rS,!'qe_&li4+_!.+L". facl,ori:
ri
a) t"tbureritc r". de la nivelul palmelor si plantelor (lczinnile
,,1 Etiopatogenie. Estc nccunoscutd, in majoritatea cazuriior. Au fost incriminati
sunt localizate pe zonele de sudoralie palmo-plantard, activat5, emolionaJ);
ii:.j ."t"niz*g_tggglEl.i (poatc acliona clirect sau indi-
factori exo- gi endogeni:
:li
b),#'irita.ntii olimari:
;]l
.!
.!
:i
138 DDNMATOLOGIE
c) irrggdia d9-rltheL-sab-a!1i. crou-nsqmlcini E.a. (demonstratd, experimen-
l,al prin administrare de sulfat de nicliel, dar cantitS.tile necesane producerii
ieziunilor sunt mai mari din aportul alimentar zilnic);
decA,t cele
a) r4glrfe$aridr-l,ip5lt.Dishidroza poatc rcprezenta o reactie alergici
de tip "-id5," la un forgr micotic (de obiceltir:.ea ngd.is)fsaffmjcrobian situat la
distarLli. Sto.lii ,u.ilIll.u arS,tat cX. aceast5. *o.iil ;H;ffifiari. dec6.t
se credea in trecut. V.tt_aqlgg_,-cp-sgiderS--eczema-dishidrozici.".ca..o".xeaclie
eiggsg-LA-"-$iiativ6'laantif ungiculaplicat.
e) stress:ql. ExistS, eruplii de eczemS, dishidrozici asociate cu stress-ul, dar
rolul acestuia este dificil de definit.
Manifestd.ri clinice. Dishidroza poate apS,rea la orice v5.rstX,, dar este mai frec-
vcnt5 clqg{._1{L.;1[i. Se manifest5. printr-o eruplie de vezicu]o-bule cu continut
clirr, neinsotite de reaclie ilflamatorie, localizate simetric pe iaturile degetelor
sau pe intreagu palrnS. gi/sau plant5.. C6.nd leziunile evolueazS. pe un fond
eritematos sau eritematoscuamos se utilizeaz5. termemrl d.e eczemd, dishid.ro-
zicd. Subiectiv, pacientii au p1ulit, care poate precede eruplia, $elrza"+ie de
g"$ur["-saq"-i+!-ep[!.qra. Se vindecd. spontan in 2-3 sipt5,m6.ni, cu descuamare
rezidualS., dar recureltele sunt frecvente gi se pot intinde pe perioade de luni-
:rni.
Diagnostic diferenlial: tinea, derrnatita de contact, psoriazis pustulos, pem-
figoid bulos.
Tratament. Se va incerca eliminarea cauzei atunci c5,nd a,ceasta poa.te fi iden-
tificat5,. Local se fac b5,i cu solulii antiseptice (ex: Burow, permanganat de
potasiu) gi se aplici dermatocorticoizi, asociati in formele cronice cu gudroane.
Sistemic se administreazX antihistaminice gi, in cazurile severe, cure scurte de
glucocorticoizi. Pentru formele de dishidrozX induse/intretinute de nichel sunt
indica.ti chelatori (<lisulfiram).
9.2.3 Eczema infectioasX
Sin : cczerqa m icrobiani.
Definifie. Este o eczemi, determinat[ de prezenta unor microorganisme sau a
produsilor acestora,, care se remitc dupX. indepS,rtarea 1or. Degi nu eite una:rim
a,cceptatX ca entitate clinic5,, existenla eczemei infectioase este sustinu.tS, prin
urrnXtoarele argurnente: a) prezenfa, de leziuni primare bacteriene sau vi-
rale urmate de eczematizare secundarl perileziona,lS,; b) remiterea procesu-
DCZEME $I DDNMATITE 139
eczcmatos odat5. cu disparitia lcziu:rii primare.@gbore1gf, estc in-
lui
clusil de unii a,utori in caudrul eczernei infectioa.se, datoritil numS,rului mare de
P. oual,e din ieziuni gi a remisiunii oblinute cu tratament antimicotic.
Patogenie. Meca,nismul prin care microorganismele produc eczemS, nu este bine
cunoscut. &qbigenele bacteriene pot .determina declangarea unei reactii cito-
!qj[ice, dar a.ceasia este mai clegrab5, un lactor de agravare li1ntrefln;ie at
eczernei si n.u unul declansator. Posibilital;ea i4{uce1!! 9c7e4ei de c5,tre anti-
gene din fo-care infeclioase oculte nu este bine documentati, in ca,zul bacteriilor,
dar a fost demostratX in cazul fu4glgr (v. pag. 101).
Ma,nifesti,ri cfinice. Eczema infecfioasX' ser caracterizeazX, prin p15,ci eczema-
toasc, uneori cu microvezicule pe suprafal;X, local-izate in jurul plEgilor trau-
rnaticq (eezema paratraumaticd), a "q!991919q {9 gamb3, sau a altor le_ziuli
exudative.
Diagnostic dileren[ia|. Eczema infectioasd. trebuie deosebitd, d.e eczema supra-
mfc au, c are semniJidff ;i$iffi ffiflf".iij&rn d ar5. a unei eczeme a" Lfi l-!u
L
"i"-
Sffffif&enlierea este greu de rcahza!, cliric, iar uneori cele dou5 entitXli pot
coexista, Deoscbirea dintre colonizare si su.pra,infeclie bacterianX se poate face
prin determinarea,.plpieinei C:re.active qa4gqiqg; prezenta ei in concentratie
mare este un indicator de suprainfeclie. Tbebuie exclusd, de asemenea der-
*3,*:.I."?-,-*,..#'?,9,*ssgr+&*+#*ra$,p,Fs's*iltbri.LaP.i$
Tratamettt. Este necesarS. depistarea si eliminarea factorilor infecfiogi. in for-
mele usoare gi medii este suficientd pXstrarea igienei locale gi aplicarea de
antiseptice gi antibiotice, Formele severe pot lecesita antibioterapie sistemic5,.
g.2.4 Eczema de stazX
Sin: eczema" gravitalionalS,, eczema varicoas5..
Definit,ie. Eczema de staz5, este o eczcmii secundari hipertensiunii. yelg*a,-s.e.
Unii autori recomandi, utilizarea termenului de eczemfi, gravita,ticinalX deoarece
prezenta varicelor nu este esenlial5,, iar flrLxul sanguin este accelerat.
Patogenie. Sunt. incrjminate mai multe nrecanisme patogenice (v. pag. 261).
Aparitia eczemei este favoriza,tX. de aplicaurea, diverselor to.pir*" qupx.a;4f"g-S!-ia
.bacierianS,"Ei contactul cu D,A9leliile ulcerului.
Manifest1.ri cJinice. Afecteazl mai ales f:gre{9*de*yarrti,-medie, la care in-
sulicienta circulatorie venoasi, este mai frecvent5,. Leziunile se localizeazd, de
 1;l

il
ll
i,i0 DDRMATO].OGII] ECZEME SI DERMATITD 1.ttl.
r1 -
obicei pe gambe s,i sunt reprezerntate de pld,ci eritemato-exudative Ei scuamo- Aceasta explice, aparilia .eglemq!_ sgbqreice in pcrioada neonatalii, si la
crnstoase, pruriginoase, care pot urma traiectul ectaziilor venoase. Eczema pubertatc.
este insotitX gi de.alte manifesti,ri ale hipertensiunii venoase: dilatalii vari- A{ec! iun i neur olosice : gg3]g|3tJggggl, p-9k1Y**,'J;1frHgj:.
coase, edem, dermatiti ocri, si purpuricX, p15,ci de atrofle alb5,, ulceralii. ft.u-
ritul, microtraumatismele si frir:tiunea sunt factori de intrefinere. Uneori apar Afectiuni
t interne: ob ezita.te. pa,ncrcatit
ffi'r.@'+r#@$-rc
i. is chemi e mio cardicX.
pi5.ci eczematoase gi la niveiul celuilalt memblg irferior, chiar in 'absenla
insuficien{ei venoase. Sunt descrisc e.1,qp!ji 9-9,c,1pdg gg*.9rA.liza"$.9, produse prin "ffiEczemaseboreicd,esteomani1.estaIefIecventint6]nit;d,la
pacienlii infecta.fi cu IIfV, reprezenti.nd chiar un marker al bolii. Dste
mecanism alergic gi precipitate de exacerbarea leziunilor primare, probabil rezultatul dezvoltS,rii exagerate a levurilor ca urmare a imuno-
supresiei.
Diagnostic d.iferent,ial: alte caui:e de eczemd, (dermatita atopicX, dermatita de
emotional. Este incriminat in procluccrca si agravarea bolii.
contact, eczema numular;.), psoriazis, Iichen hipertrolic, tinea. "ffitrt
Tratamenf. i.r' ,.op profilactic sunt utile: evitarea aplici.rii dc topice aler- Eczema seboreici a nou-ndscutului
gizante, reducerea hipertensiunii venoase (prin contenlie elastic5., repaus in
DebuteazX. in primele trei luni de viat5, afecteazi.5qalpul qi zonele interl;rigi-
clinostatism) si pansarea zonei afectate pentru a impiedica grahxea leziunilor.
Tratamentul curativ se face in functie de stadiul eczemei (v. $ g.3). roase si se ca,ra,ctetizeaz{" prin pl5ci eritematoase acoperite de scuame grase.

Patogenie. Nu este bine elucidatd.. Se incriminea.zd. o stimulare crescuti, a, a.c-

9.2.5 Eczerna seboreicX
sebacee de c5,tre hormonii androgeni (transferali trarspla-
tivitd,fii glandelor
Sin: dermatita seboreici., derm;r"tita pitirosporicd,. centar de Ia mamX sau de origine endogeni,).

Definiliie. Este o cczcmX, cu evoi.utie cronic5., localizatd, in arii bogate in gla,ndc
seba.cee (scalp, fa!d., torace superior si uneori zonele pliurilor), cara,ctcrizati
prin leziuni eritematoase, net delimitatq' -a-c.p*p_erit*e -cu scuame grase. Aparc
la nou-ndscufi gi adulli. Predornini, Ia-sexul masculin)S-au otrservat qi ca,zuri
familia^le, clar moclul cie transmiter" esi" ouilu.r. in literaturS, este nentionati,
relatia eczem5, seboreic5-psorizrzis: se pare ci, eczema seboreicd, poate ini];i;.r,
psoriazisul la, indivizi predispusri genetir:.
Etiopatogenie. Nu se cunosc cir,uzele eczemei seboreicc. Sunt itupiicali urm5,-
torii factori:
"ffiSegiise;teinrrumi,rcrescutlaindiviziicunrI,1,reatd,,
rolul iui in producerea ecircmei seboreice fiind aproape unanim acceptali.
MS.treala (descuamarea vizibili, a, scalpului), bogat:i, in P. r;urule , pirrc a.
li un precursor a,l eczem.ei seboreice. Dvolueazir, spre critc.m, clescua.mar:e
accentuatS, si dX nastere ,eczemei scborcice prop.rir-zisc.
Manifestd,ri c]inice. Debuteazl. de obicei la nivelul extremiti.Jii cgfalice (rcgiu-
nea, parictali qi a fonta.nelei anierioare, pirLilc mecliane ale fe{,ei) si se poate ex-
tinde pe to,racelg_?-"tgii9l si in zonele marilor pliuri (gat, a.riil5., anogenital, peri-
anal). Se catacterizeazl,prin prezcnla cle scuamc grase, g5,lbui, Broase) insotite
de rnodificS,ri infla,matorii minime la nivelul extremitd,fii cefalice, dar mai ac-
centuate in zonele intertrieinoa.se. Pruritul este moclerat. Folosirea excesiv5, a,
topicelor grasc procluce iri alie./ Modili.xrilu cu tanate .*ft#Ilfrlffi
vate de gildur6 gi umgzqalS,. AsemS,narea manifestS.rilor clinice din regiunea {e-
sieri. cu psoriazisul a determinat folosirea termenului de "psoriazis de scutece".
Leziunile se pot supra.infecta micotic (C. albicans) sau bacierizr.n.
Eritrod,ermi,a d,escuamati,u6, (Leiner-Monssous) este o complicatie severil :r.
eczemei seboreice a nou-niscutu-lui. Conflua,rea gi extinderea leziu.nilor conduc
1a o eritrodermie cu scuame groase) lanelare, mai evidente pe scalp li centro-
facial. Se insolestc de manifestS.ri generale: febri,, anernie, diarcc, v5.rsil,uri.
Suprainfcclia bacteriand poate fi severd,. In lipsa unei terapii intensive ad.ecva.l;e
prognosticul este rezerva,t.

" ffi Ilstc un factor predispozant. ir plinLele trei luni rlc vialir"
{
,{ androgenii Inatcrni actir,'eazX giandele sebacee si determiitS, cr.csLerea DiagnosticdilerentiaI:a@(debrrteaz[rltrp[varstadcLreiluni),
')i
producliei de sebum, apoi glandele devin inactive pan5. la, puberl;alc. scabie, histiocitozi X.
fl.:{

{
'i'.
 142
DENMATOLOGIE ECZEME $I DERMAIYTL) 143
Tratament' Mlsuri.,e tbrapeui.ice generale su.t: pS,strarea
uscatd, a tegumen- Tratanent. Eczema seboreicd, este o afecliune a c5,rei ameliorare se obline in
telor, reducerea. inflamatiei, diet[ echilibr4isa;st@r.
*a*rJr*.. azL: an_ tilrp indelungat (pot fi necesari ani de tratament regulat).
tilrisraminice, corricosteroizr, hntibiotice.l$phffiL""ril.'"j-
rlecapanre (acid salicilic J% iri urei cre rnd,ffi i*rru Egdg MS.treala se trateazX cu sampoane medicinale care actioneazS,pe P. ouale:
rr"r"ri, -"tiuroiil; rr; p"utru hetoconazol, sulfuri de seleniu, zinc pirition[, gudroane. Se vor evita, prepa,ra.-
' leziunile de pe;g4g solutii a4tiseptice, dermatocorticoizi
r,, asocia,ti cu antibio- tcle alcooLizate.
tice (cure scurfe), altimicotice pentru suprainfectia
ct Candida,. Se va evita in forma acutd, de eczemd, seboreic5, a fetei qi trunchiuLui se administrea.zd,
spXlarea cu s5,pun, datoritX ridcului iritatiei.
antiseboreice si dermatocorticoizi de poten!5, micd, (ex: hidrocortizon 1%)
Eczerna seboreic5 a adrrltului a,socia,tj cu antifungice (ketoconazol crem5, 2%) sau antibacteriene (ex: clio-
quinol). Se recomandX, sp5,larea frecventS, pentru a indepd.rta filmu1 lipidic de
Leziunile au originea in zonele pd,r.oase afecteazd, qqalpCl, fll4, regiunea supra{atX, care este substratul dezvoltirii levurilor. Irormele flexurale se tra-
presternal,., interscapula.ri, gi priurile. sunt9i Lelz\ ca un intertrigo.
eritematorr", biou delilitate, aco_
perite de scuarne grase. ExistH. diferente in Cazurile severe beneJiciazd. de ketoconazoi oral (200 rngfz\, 2I-28 zl,e)
morforogie, io.ulirur" ,i evorutie.
Eczema scboreici, alcc tcazd, predominant: asociat cu topice cu benzoil peroxid. Formele generalizate, rezistente, necesitd.
corticoterapie sistemicS,.
r Manifestar.ea plccoce estc r]escuamarea difuzd,
**g; a scaipului _
ntatreatu' In evoru!;ie apa,re eritem perifolicular gi apoi prici
bine derimi-
tate, eritemato-scua.moase, izorate sau con{ruate,
care pot afecta o mare
9.2.6 Eczema fisurarX
suprafatd, a,scarpurri. Leziun'e se extind clincoro
de interrinia pd.roasd,, ra Sjn: eczemzl hivcrnaJis, ecz6ma craque16, eczema astcatozicX.
fruntii (corona siboreica),I9lr* gi periauricular,
*v,elul
l* cazurile.cro'ice pot co.duce ia alopecie difuz', 1u,iuro.urui.ut.
reversiii* od"tx.o
rezolvarea infl a.nr a!iei. Definit;ie. Este o variantS, de eczemd, asociate cu teducerea filmului lipidic d.e
o Fata' Aspectul clinic supra.faiH., care afecteazX predominant v6.rstnicii gi este mai frecventd, iarna. I
este iimilar celui descris anterior. Leziunile i
se loca,li- j
zeazS'in regiu'ea mediarx, a sprdnceneror, in spatiul
ir,t".frar,."rros si in I
pliurile nazorabiale si coexistd, de obicei.cu Etiolog.ie. IVlecanismul patogenic este necunoscut. Sunt incriminali urmitorij i
seboreici;"r-Ji;: i
Sunt exacerbal.e de streds, oboseald,, expunere".r"*ola soare. factori: gqgAgiUegalegux1rstg$, sqidqrea fllmulu rea
Unii pacienti
prezinti t2]gfeqd,./ in varstX,, .d!gb.]_{rc!yc-nt (degrcseazS" tegumentele, modifici. pH-ul, produic
alterS,ri ale integritd,tii stra,tului cornos care.are gi rol de ,,rezervor de ap[',),
,

o Tr'orhirtl. Ma'rifestXrile imbracS. aspecte

morfologice variate: leziuni ine-
Iare policiclic"Jo:..*:r":lt: anrcrior si intcrscaplJar),1;;;;"i &Slog_cliagfisi (mediul uscat si rece',l. afectiuni s-r$gOic_e (diabet, boli hepa-
forme (rnimeazi pitiriazis,ul rozat, dar sunt
piririazi_ ticc,boIirenale,tumolimaligneui,..,oiuffi\_--._--,-_-..-
mai extinse).
o E@Lo (eczcma seboreicx intertriginoasd.)2.
se caracterizeazd prin prd.ci Manitestd.ri c]inice. Se localneazva mai a,les pe membreie inferioare, mA,ini gi
;l;ffi i:ffi H"i ru'frl:l] ."* Jl"i*,,*,:* m;,::: li:; brate. Debuteazd, cu prurit accentuat. Tegumeniele sunt uscate, e_ritematoase,
acoperite de scua,me ihtioziforme. Pe ga,mbe gi pe pulpele degetelor epidermul
de regiunea pliului. l
are tendintS,la. fiqu14.qe. in timp, a,par modificd,ri tipic eczematoase, iar leziunile
pot deveni dureroase. Pvolueazd, cronic, ondulant, cu exacerbd"ri gi remisiuni.
piriri
azis roz at, p ecli culoza
:*::::,::J;
3l::1""_Yt.-p emfi gu s
infecta,t5,, l'"rl*ir,sari foliaceu,
erjtenatos
s calpului supr a_
mentoase (metii-dopa, clorprorriazini),
boala
b arier, *rpt; ;;r;;.dl;;
acrodermatir, Tratarnent. Se ap1ic6, principiile generale de trata.ment a eczemelor. in plus, se
2Nu
esLe unanirn rccurroscrrl,ir ca o'forml dc
"ri*.o.ri.X. iau md,suri de combatere a xerozei cutanate: b[i emoliente, aplicalii de creme
eczemd, seboreic5,
simple sau dermatocorticoizi de potenfX, redus5,.
 744 DERMATOLOGIE DERMATITE

9.2.7 Eczema asociatH. malabsorbtiei intestinale ExistS. situatij care necesiti precau{ii spccialc:
Interreialia eczemS.-malabsorblie intestinali, este incomplet infeleasX. Au fost t) tot34, U"eer+@.! p e tegumentele 9gr!.qlqcd!_a,Le i mpun alegcl c a
raportate cazuri de eruptii eczematoase lir pacienli cu ql@ree ldie,p,a[c[) unui corticoid cu potentr redrrs5, (datoritd, penetri.rii crescute si a risculLri
unele dintre ele precedi,nd manifestS,rile digestive. Marea majoritate a ecze- de atrofie), iar localizH,rile pa^1mo-piantarel.necesiti, un corticoid mai potent,
melor nu sunt inso$ite de ma.labsorbtie intestinald,, dar posibilitatea acestei aplicat de obicei ocluzivi
asocieri trebuie avut5, in vedere in situaliile. de ecZg!0Lrebcl6-r9zig!9dE 1" b) in cazul leziunilor extinse dermatocbrticoizii se vor aplica cu pruclenti,
tratament. Se recomandS, efectuarea testelor de screening pentru malabsorblie datoritd. riscului efectelor lor sistemice; l

si, d.a,c5. acestea sunt pozitive, se indic5, biopsia jejunal5,. c) pentru se vor a.vea in vedere: uti-
lizarea unui corticoid mai potent, controlarea procesului infectios, e.4gu_&lgp
9.2.8 Diseminarea secundarH. a unei eczene e.--q_prg{uC .t_,t gr*ds_-ut$
"
9i+Eq:.*jl"lgl:U.i!elt-'i;p*".:ep?+:g(tsbsl,-{G,?tg.j4ttst',).
Def.neste situaliile in care o eczem5, Iimitati, la debut se cxtinde, din aproape
in aproape sau la distan!5,,
gi afecteaz[ arii tegumentarc panX, atunci indernre.
Mecanismele ca,re explici, a.ceast5, diseminare sunt: eczema pe cale sistemicS,
WWsterareorin"..,u..],uutj1izeazd,urmd.toare1e:
(u.pug. 136), eczema prin autosensibilizare sau existenla unei stiri de hiper-
iriLabilitate begumerLtari. corticosteroizi. se administreazS, in cure scurte, numai in cazurile foarte
severe) in care tratamentu] topic este insulicient. Datoritd, efectelor se-
cundare s,i a riscului cle recidivd, la intreruperea lor, nu su^t recomauclaJi
i 9.3 Tratamentul eczernelor principii in eczemele crorice.
::
rl

l,;
- l

Antibiotice. sunt folosite in eczemeld suprainfectate bactcrian. in unc]e

Presupune identiflcarea si inlS,iurarea cauzei. Ca,nd acest lucru nu este posibil
se recurge la medicafie simptomatic5, adaptatd, situafiei clinice.
ffi'rmH,res'tet1iminuareainflama!iei,calma,reapruritului,vin-
decarea leziunilor gi reducerea riscului recurentelor. Este dif'erit in funcl;ic de
localizarea, stadiul gi tipul eczemei. In practic5, este utilX abordarea tcrapeu-
tic5. a eczemei in funclie de stadiul evolutiv:
cazur.i, mai ales Ja atopici, inlS.turarea factorului infectios joacd. un rol
important in ameliorarea manjfestd,rilor eczematoase.
e Antihistaminice anti-Ir1. sunt utilizate pentru efectur ror antipruriginos.
o PUVA-terapia' Este indicatS. in formele cronice, in care permite reclu-
cerea sau chiar intreruperea corticoizilor.

Eczema acutd. Se tra,teazS, prin aplicare de comprese cu sol.rrtii antisep-

9.4 Derrnatita atopi.c5.
,

tice (nitrat de argint 0,25%,perrnanganat de potasiu 1/10p00, clorhexi-

dini g.a.). Prin evaporarea lichidului are loc o pierclere iociil5, dc cir,ldur'5 ,

care antreneaz5. o vasoconstrictie cutanatX. a cirei consecinti, cste redu- Defrni{ie. Dermatita. atopicd, (eczema coristitutionali) reprezintx, ansarnblul
cerea inflamatiei si a exudatiei. Dermatocorticoizii pot fi utilizali , dar nu- manifestxrilor cutanate care apare la indivizii cu o predispozitie geneticx, dc a,
mai sub forme fanmaceutice hidrosolubile. in a"ceastd, fazd, se contra,indicS, dezvolta afecliuni alergice: eczeuld., astm_brs64, riniti, alerei_cij,
aplicarea topicelor grase, ca,re datoritS. efectului ]or ocilziv impieclicd, *g&illAtiyiti.,
Aceastd. p.edi-spozili#?orffie Coca, si Cook atop,ie,
drenarea. secretiilor si agraveazi. infla,malia. Dup5, cc procesul inflamator
acut se remite 9i exudalia se reduce, se pot folosi creme cu corticosteroizi.
Principalele anoma,lii imunologi'ce int i,lnite s unt :
P at o genie.
Eczema cronic5,. Se trateazd, cu dermatocorticojzi de potenll medie sau a. CreEtereanivelulu . Este Cea mai frecventd, moclilicare imu'o_
mare, inclusi in excipienli liposolubili (pentru a permite penetrarea prin logic5., f,ind prezent[la 80% di. pacienli. cu toate acestea, a,bsenla ei i. unele
cpidermul ingrogat). Durata tra{,amentului este urai lungX. dec6"t in cazul cazuri sugereazS' c5" ar fi doar o trxsiturx,
eczemei acute, iar sevrajul trebuie flcut mai lent. lcoinciclentali. si nu un factor pato-
gel"ic esential. !
 146
DERMATOLOGIE
DERMATITE
b'
S,educerea rd,spun-suruiimu4 cerurar. A fost observat la unii
dintre pa-
cienlii cu dermatitx atopici.. iEil;d"t" acrive are borii s-a constatat
Fi lgd&-
leziuni gi la nivelul S9_4gqghilqr. Evolulia fluctuantl esre influenlatd, de
cersa chem o rac rismulu prezenla infecliilor i"rpltutotil, u.pu.ritia dentiliei, modificd,ri climatice.
i.ngulrolirelo. $i macrofagelor. s.eau*u m"rini
fileior spre epiderm explici frecveara *" r- Mai pufin de 50% din cazuri se remit pdnX la v6,rsta de 1g luni.
ridic-*r-d,-.a-intec.[ii,lor cutan-aJ.e g!afirscoqiqe
la atopici. Efectele citotox-i_ce a" *o"o.iiuior,
celulelor ,('atural killer,, si rim- o Dermatita atopicx, a copilS,riei. Poate apare de nouo sau ca o continuare
focitelor T citotoxice sunt diminuat" ," .orulurrd.;;;ril;#l",or".ril a dermatitei din faza neonatalx,. Afecteazi, electiv zonele flexurale ale
9i
cutanate virale s,i fungice observate la atopici. articulatiilor mari (plica cotului, articulalia pumnrttti, fosa poplitee),
c' Reducerea incide'lei sensibiuzd,rii de contact gi prezenta ceafa gi regiunea laterocervicald,, dosul
de teste cr:- miinilor gi picioarelor. Din acest
ce si staflLlococice.-S" iotiro".. ffi motiv este de'umit5, qi eczemd, flerurald,. Se ca,racterizea,zX, prin pl5,ci
forme scvere d" booffi eritematoase, cu limite imprecise, ca.re au pe suprafafd, pro-
d' Modifici.rile ca,ntitative are subsetur'or limfocitare. "*.oriu1ii
duse prin grataj. Leziunile de la nivelul mdinilor se asociazd,
s-a observat scf- cu onicodis-
hmlqdi:]. maturaliei limfocitelor T citotoxceffi trofie- Manifestirile cutanate pot suferi acutiziri, cu aparilia de leziuni

"'ifii*i
ierea 11*l...lur.

irnplicafi. nur''erogi mediatori, eriberali :;;.,,"",

in cantitilli neobisuuit de ma,ri din mas_
t-ose'i/sau b.zgflp,. consecutiv acestui fenomen
nofllelor, acumularca de macrofagc pi Jimfocite "r.
l;;;;ffi ;'ffi
La atopici, calea metaboric{ a nucleotizilor ciclici,
f
+ f,in".pr.a";,;,J.
unur dintre srstemere
reglatoare majore ale activiti,fii mastocitelor
ficitar. Concentralia de Ayl; este sc5zutd,, fit.u.o.it.tor, r*.fi.""# a.
fapt datorat, cel pufin in parte,
nivelului consta't crescut ar fosfodiesterazei
reu'cocita.re. Majoritatea disfunc_
tiilor imune gi a manifestxr'or inflamatorii
din dermatita"aiopi.ip., , n
rezultatul controrurui inhibitor inadecvat u*"r.i*u,,
de AMp-ui .i.li. urupru
celulclor care infillreazl zoncle dermice
9i ,ub*u"o*u
au fost puse la punct metode specifice
.keri.*u:",n*, de detectare a unor mar_
celulari solubili, care permit ap.".i"rualrltitaiivx,
a implicd,rii diferiteror
tipuri de celule in patogenia d"rmatitui atopice.
Acegti markeri sunt: LrojllL_
-triptaza (pentru mastocit), protgirLu. cu,tionicx (pentru .oriffi;
t::lop e_glggza (p enrru neutrofil). "ozinohhcd, pi
Manifestd"ri clinice. Dermatita atopicx
este o afectiune cronici, pruriginoasx,
cu evolulie IluctuantX. Are o ugoar5 predominanfd,
pentru se4_uJ. masculin.
Morfo1ogiagidistribu}ialeziunjlorvariazd,r"r*.er"ai'a'"*-%
a Dermatita atopicil infantiid,. Debuteazd, dupd, luna a treia de viatd,.
car act eizeazd. se
prin leziuni papulo_ vezi culoase, prurigin""*,
obraji gi scalp' Respecti de obicei zona ('scutecelor', r*.#;; n"
vez.icuioase, exudative.
o Dermatita atopic5, a adultului. se caracterizeazd, prin leziuni simetrice lo-
cahzate pe: faj.{ (frunte, pleoape, perioral), gi.t, toracele anterosuperior,
centura scapulard,, zonele flexoare ale articufatiilor mari, dosul md,inilor.
Tabloul clinic este similar cu cel intAlnit in copild,rie, cu predominanta
in
lshrnifrarij zonele flexuraLe si la nivelul mainilor. La adorescente gi ia
femeile tinere pot s5, apar5. pl5ci eczematoase perimamelona.re. pruritul
este intens. unii pacienli prezintx ca singuri, manifestare prici rotund-
ovalare, hiperpigmentate, brun-cenusii, cu cadrilajul pielii accentuat. se
locahzeaz{ electiv in regiunea oggip.i!.ard, gi laterocervicald,, pe zonele de
extensie ale antebrafelor, zonele antelioqJe.ale gambelor, regiunea sa_
gralL gi a organelor genitale exierne. Aceste leziuni, denumite ichen si,m-
plex cron'i,c (neurodermitS, circumscrisd,), sunt considerate de unii autori
o form5, minorS, de atopie.
S timulii care provoacd,_ sudorafie crescutd,, (u&rtrl,
.gld!& ipbrdcnm.lr-
tea ocluzivr etc), contactul cu -:i_
ldna si solvenlii lipidici
_t dem;h ffii an
--_-""i"
boiii.
La pacienlii cu dermatitd, atopicd, se mai pot intilni urmd,toarele semne
clinice: tegumente uscate (xeroz5), palide, keratozd, pilard,, pd,r uscat si mat,
interlinia p5,roasx a fruntii jos situatx., alopecie triangulariin ,"gioo"u, tuo,-
poral5,, prezenla unui pliu supiimenta,r la nivelul pleoapei inferioare (sernnul
Dennie-Morgan), hiperlinia,ritate p.3l.mi,rd,, pigmentare periorbitard,, b-uze
cate- si fisurate (s,an,turile pseudo-parrot), .rize de hipersudoratie.
us-:

si regiunea perio-
ralX, T,g2iuni.le gr.atate Manifest5,rile oculare cele mai constant observafe suni:
jevin gxgf ltive pi grugtoa.se si se pot suprainfecta leratocogiuncti"ita
. secunda.r. pot apXrea focare diseminate
pe trunch:'gi p" ..,prof"!"i" a"
r9g*dluadx,, keratq.c-qlrrsul gi cataraqf,q-s,ubcp,pq-ul-ari (tr ioz-ai"t* ra"r""-
extensie aie membrelor. C6,nd copiiul cenlii gi adultii cu dermatitx atopicr). Atopicii sunt descrisi ca indivizi
incepe sd, se t6,rasci,, ," alr""tre ir,l-
-lgbiL tlesiguri cu rlteliggu,ti-peste medle. Au o tendintx exageratd, la reaclii
iiil ri
iii
itf 1:i
!ir 148 DDNMATITE
DERMATOLOGIE
iir
! 1r,i

de.vasoconstrictie ale vaselor mici. Aceastx anoma.lie funtiona,lH, se exprimd,
ili prin:pqfga-re. qg!_al3tl, t-gmpgraturi, sci,zutd, la extremitd,li, vaspconsiriclie
tii pggg+lflpli prelungitd, dupd expunerea la frig, d"rmogrihsm alb gi rispuns
_gi
tti
minim la administrarea intradermicd, de tr.istamind.
ii:i
Forrne particulare d,e dermatitd, atopicd,:
il
I
r Dermatita atopicx a scalpului. se manifestx prin leziuni inflamatorii mi-
nime acoperite de scuame pitiriaziforme si cruste hemoragice mici, se-
cundare gratajuiui.
o Dermatita atopicd, a pa,vfionului urechii. Aspectul clinic este asemxnd,tor
i,mpetigo-uiui retroauricular. Tegumentele sunt eritematoase cu leziuni
de grataj si fsuri.
o Dermatita atopici. a buzelor. Buzele sunt eritematoase, fisurate si se
descuameazx (cheilitis sicca), modificd,ri care se extind si la tegumentere
periorale. Pryritgl este sever. umezirea frecventx, a buzelor in vederea
calmS,rii manifestirilor subiective intrefine gi agraveazi.leziunile,
de unde
si denumirea de eczema ,,buzelor linseu3.
o Pulpita fisuri.ri,. Este o variantd, a dermatitei atopice intilnitd mai frec-
vent Ia copii' Leziunile se pot extinde gi pe dosur degeteror. Afectarea
repli ului unghial determini,
_gniq9_diqt19fi 9 :
c Dermatoza plantari juvenil5. Este o formx particulari. cre crermatitd.
atopicx intilaitS, Ia copii. Pune probleme de diagnostic diferenlial cu
tinea pedis.
o Eczema mamelonari. Este o manifestare a dermatitei atopice intalnitd
]a ad.olescente gi femei tinere. Leziunile au aspect tipic de eczemi. Este
importantf,, difCrentierea lor de boala, paget mamari,.
o Tipul prurigo de dermatitd. atopici. poate coexista cu leziuni tipice de
dermatitS, atopic5,. Se caracterizea.zd. prin p?pule.mici. prurigi.ngl.Fe, si_
tuale mai ales pe zonele de extensie a^le membrelor.
e Pitiriazis alba faciei. Desi reprezinli o manifestare in care terenul atopic
pare a avea un ro1, pitiriazisul atba. fa,ciei nu este un semn specific
al atopiei. se manifestd, prin pli.ci eritematoase roz sau tre culoarea
pielii, rotund-ovalare sau policiclice, acopcrite de scuame fozute fi.ne.
Uneori se observS. o discret5, exudalie. Leziunile sunt multiple, au di-
mensiuni variabile (0_,5-2 cm) gi se iocalizeazd, pe {.a}d, g6,t, trunchi
brate. Fenomenele inflarnatorij se remit ld,sand m;."f" A"fr-g*-."tate, 9i
fin
scuamoase, cu limite imprecise. Evolutia este variabild,
3engl;
lip lick eczema.
o Eczema fol-icu1ar5.. A fost asociat5, de unii autori cu atopia, clar spe cifici-
ta,tea sa dia,gnosticX. este redus5..
Diagnostic pozitiv. Nu existx un semn clinic sau un markcr de laborato' spc-
cific dermatitei atopice. Majoritatea cazurilor care apar.in copiiir.ie prezintx
manifestd,ri suflcient de evideute inc5,t sd, nu ptnd, probleme de diagnostic.
Pentru standardizarea diagnosticului au fost formulate diferite seturi cle
criterii. unul dintre cele mai cunoscute este cel propus de Hanifin qi Rajka
(v' tabeiul 9'3). convenfional, s-a apreciat cx pentru clia.gnostic este neccsard,
prezenta a trei criterii mljolg gi trei minore. Acest set de criterii ane inconve-
nientul de a fi fost stabilit intr-o manierS, relativ arbitrarx si de nu fi fost testat
intr-un studiu epidemiologic care sd,-i aprecieze sensibilitatea si specificitatea.
Dezavantajele mentionate au fost eliminate la setul de criterii propus recent
de un grup de studiu al dermatitei atopice din Marea Britanie
ltaUetut O.+;.
Pentru diagnosticul pozitiv este necesar5, prezenta.criteriului. rr'a.j.or..gi a .cel
pufin trei dintre criteriile minore, Acest set a fost testat in populalie s,i, Iiind
foarte simplu, este util at5,t cercetd,torilor c6,t gi clinicienilor.
Diagnostic d.iterenfiat. Formele apS'ute in perioada neonatail trebuie dilc-
rentiate d"' .u#R*d&beffikil (apare mai precoce, leziunile sunt acoperite dc
scuame grase, este putin pruriginoasS,, evolueazd, favorabil), eczema de conl a,ct
4tu***'r
t*is, pl:*g#.
,
dsim#lkif,ikliyi,
Formele localizate ale aduliuluilrebuie deosebil,e de: ljcheJ sjmpiex croni-
Lus,es?9#R.ffi s,#'""*g*"-:'g*q**4ffi
prin iribanti cumulativi.
^.#.4@rr'd!:M!.@%
m
Numero ase
;$[gij&*W#dffi, (sindromul Wiskot t-Aidri ch, defi ci t ele r ot ale
sau parfiale de rg, sindromul de hiper-IgE, granulomatoza cronicr, disfuncliile
complementului) au in tabloul clinic manifestd,ri eczematoase asemxni,toare
clermatitei atopice de care trebuie diferentiate.
Complica,tii.Ce1emaifrecventesimairedutabil",..,,,@
La aparitia lor contribuie factori multipii,
{g{4lglj!tg{$i4::*gJ{|g" (prezenr
la aproape.toti pacienlii cu dermatitS, atopicd.),l4o+ullu g5o"iJe- si leziunile
In fect i il e pot in fl u ent a m ani fest 5,rile ;c;fi6;;J;-Aoui rifr-d ilF
9g311!a1,
clirect, prin -A4r+'y'g**j4[ape!jg ; i ndirect, ac t ion6,n d ca lactor,alereizan t.
Principaiii factori infecfio$i-implicati sunt:
o Bacterieni. ce1 mai important dintre acestia este stafilococul auriu, care
colonizeazd. leziunile de dermatidS, atopicd,. Multiplicarea excesivi. poate
 PCZEME FI DERMATITE 151
Tabe\lQ.B Dermatita a.topic5 * criterii

1. Prurit Tabelul 9,4 Dermatita. atopicd criterii de diagr:ostic (Grupul britanic de

2. Topogralia si aspectul leziunilor ttudir@ -
a. Lichenificarea pliurilor la copil
sau cu dispozitie liniard. A. Majore
ra a,dutt L. Afectiune cutanatS, pruriginoasd,
b. Afecta.rea felei gi a zonelor de extensie
ale membrelor 8.. Minore
la nou_nd,scuti copii
9i
3. Eruptie recidivantd. qi/sau cronici. L. Istoric de leziuni flexurale (p1ica cotului, reg. popii_
tee, reg. perimaleolari,, laterocervical)
4. Antecedentele personale sau familia.le
d.e atopie: 2. Istoric personal de astm brongic sau febri de f6.n
astm bronsic, rinit5 alergicd, dermatiti
atopici, 3. Istoric de tegumente xerotice in ultimul an
B. Atlinore
l. Ma,nifest{ri particulare a.le dermatitei: 4. DermatitX flexurali,vizibil[ (.pentru copiii sub 4 ani,
dermatit5. care afecteazX obrajii gi fruntea)
a. Semne obiective:
5. Debut sub virsta de 2 ani
- xerozi,, ihtiozd si/sau kerato zd, pi1ar6, sau
hiperli_
niarita,te palma,rX
- dermatjta md,inilor si picioarelor
- eczerna mamelonului, cheilitd,, pitiriazis produce impetiginizare, adenopatii sateute, infeclii profund.e, Rolul
aler-
_
alba gizant al stafilococului este sustinut de inducerea de leziuni prin admi-
eczelna perifoliculari
- agravarea jeziunilor sub influenla unor nistrarea epicutani de antigene stafilococice.
{actori de
mediu si/sau emotii o virali, Atopicii sunt expugi infecliilor cur virusuri epidermotrope gi clez-
b. Simptome: voltx, forme severe si diseminate de infectie: infeclie vaccinali,
diseminati,
pruril, agravat de transpiratie (eczema uaccinatum); primo-infectie. herpeticx severd,, infecfie herf eticI
- intolerantd, la ld.nd, sau solventi lipidici diseminati (eczema herpeticum), veruci multiple gi recidivante, niollus-
2. Anomalii imunologice: cum contagiosurn cu leziuni multiple.
a. Mediate de IgE: s Micotici. s-au raportat cazuri de jgle*c$iiJriccflrreg_ crp-Jde_e gi extinse ra
_reactii cutanate de tip pacien!,ii atopici.
I
..- cresterea IgE serice
b. Predispozilie la infeciii cutanate Alte complicatii ale dermatitei atopice surLt:
FlillorkxrBizalca* sgbrlezvol-
tafea.slafu[epgnderatS. (favorizat5. de regimur:ile-J-"otu,r"
3. Anornalii functionale: "hipou,ffii"""
privative si de utilizarea intempestivd, a corticoterapiei) gi qulh""i,{ile de dez-
- paloare facialX si/sau eritem faciaJ vc_18l9_p$ihici.
- crize
de sudoralie paroxistici,
4. Anomalii oculare gi ale pielii periorbitare Evolutie si prognostic. Evolulia este cronicd. Intensitatea manifestx,rilor
se
_ pigmentare periorbitarX reduce dup5, prirnul an de viafd, si pe md*ura inainti,rii in vd.rstl. progresiv,
- pliul Dennie_Morgan leziunile qx-udative deyin mai p.ulin numergase si predomjnd, cele iicheni-licate.
- conjunctiviti Dermatita a.topic5, poate afecta c6,teva regiuni r;utanate sau se poate generariza
- lteraioconus qi eritroilermiza. Sunt considerali factori de prognostic ,.uur,jgb*b,ilo,!gqe,
- cataractd, subcapsular5, anterioar5 i4 copilS.rie, istoricu l ro-il Jd" i!.*utit x
6reYi !,a!e?,- f-i 94!iq delea dermat gzei
{Sptci, asocierca dermatitei cu
1i_ni_.t{_9.lgr-gi_q{.s31t c.llg tm bronsic.
 1r
rlii
!lr
,4i!
rir
j

'i1:)
152 DERMATOLOGIE
r:,
:ir
DC Z E M E $ I D ER II.T AT iTI' i53
:.rl
Tratament. se adapteazS. tabloului clinic. pacienlii cu leziuni extinse gi exuda-
il], * Re6im igieno-dietetic, In cazurile care nu a,u rS,spuns tratarnentului medj,
t,: tive necesiti, spitalizare.
cal se recomandX o dicti, de excludere (&r"lggQl", 9]i, 93_lne, p-lgpp3le
-i!l I

iii
i, gens-ervaJ-e-). fimentele se reintroduc treptat la 3-7 zile si se urmS,reste
o Tratament sistemic. Este important5, controlarea procesului infectios c'
'ti;
ilii evolutid, leziunilor. Metoda trebuie repetatd, de 2-3 ori pentru a deter-
i1i antibiotice gi .aatiqirale. Antilistaminicele anti-H1 contribuie la cjmarea
mina ct certitudine alimentele care agra.veazX er-uptia.
pruritului. Efectul lor benefic se datoreazd, mai mult
l1
l:i 7c$!gnii lor sedative
centra,le s,i de aceea antih,istam.inicele moderne, nesedative, au o utilitate
:it in toate cazurile se indicS, informarea pacientului gi/sau a pS,rinlilor despre
redusS,'.codicoizil sunt indicali in cure scurte pentru cazurile cu leziuni boali gi modalitXlile de a o mentine sub control.
f!*
it'
exudatiffi&tiise. Este *otrui',di.r.tila*loi*.ur", lo. p"'to.*"r,
it lung' Azatioprina si 7-iaterfer,nul pot fi incercate, da,r rolul lor nu este
r :.1
deplin darificat. cidosporina s-a dovedit uti]d, in cazurile de dermatit5,
1+r
:&. atopicx severx,. uleiul de Primula obconica sau uleiur d.e pegte, adminis-
i{: trate c6,teva luni, pot induce ameljord,ri in uuele cazuri.
Iil
ir, r Tratament topic. Are drept scop proteja^rea tegumentelor fa,td, de factorii
li .de.
mefiu 9i impieilicarea, gratajului, suprimarea manifestd.rilor inflama-
ilJl LlJ'
torii 9i a infec,tiilor secundarer. se administreazd. unguente sau creme
ril
i ji; grase, dar fd,r5, a se exagera folosirea lor (se pot aplica direct pe piele
I ii:.
de mai multe ori pe zi sau se pot adxuga in baie). se eviti oiilirur.u
L iiil
sd,punurilor a.lcaline si a soluliilor a.lcoolice care accentueazx xeroza c,,s,-
iiii tanatL.
ixlt;
l:!
va fi ales topic ce1. mai pulin potent ca,re controleazi. simp-
"-c"-o-rticoidul
.
tomgie. Uneori, administrarezr unui dermatocorticoid potent timp de
ii citeva zile amelioreazd, manifest5,rile cutanate elimind,nd necesitatea unei
i;l corticoterapii sistemice. s.sdrgaffle, singure sau asociate dermato corti-
i,j
i.j:i
coiziloi, sunt eficiente in cazurile cu leziuni cronice, lichenificate.
ilii
r Expunere la ultraviolete. Au eilect favorabil in unele cazuri cle clermatitd,
ii| atopicd,, dar pot produce agraviri in altele. puvA-terapia se utirizeazl
ill
,iiii
in doz5, si cu o frecvenld. mai mare dec6,t in psoriazis. in perioada de
crestere poate reprezenta o alternativd, a corticoterapiei, deoarece astfel
ri
ill se evitH, subdezvoltarea staturrt-ponderald,.
i;l
tit
o Climatoterapie. Schimbd,rile cljmatice pot produc4gg$si.ri benef,ce.
Se pare.e."1 *ui bon di*rt:p."t i estdcel
ir -ootil\Utituaio.
t--"--'
t:
peste 1500 m).
:li l
Tratamentul componentei alergice. in general componenta alergici,, clegi
nu poate fi. ignoratd, total, estc greu de detectat. Nu se recomandn per_
severalea in direciia determinxrii cu mijloace paraclinice a alergenilor
incriminafi, c; se preferi. prientarea dup5. istoric. Desensibilizar* .pu_
cific5. axe un rol limitat si poai;e fi periculoasX.
 PRURIT SI PRLTRIGOUR] 155

PR,{JRTT gr . citemizr, vera, liurfoame, anemie feriprivX), 4s:oplazii viscerale (car-

Kffi trM,UR,[GOUR,T
cinom mama,r, gastric, puJmonar), q&S!ilti_I9gl919g1qe (sclerozi,
mu1tip15,, infarcte ale sistemului nervos central), A&4lUd_psihjq,e;
- factori externi: modificd,ri de temperaturd,, umiditate, agenli iritan{i
(ex: detergenli, s[punuri, hid"rocarburi) g.a.

o Prurit localizat, Este produs de obicei de factori externi (flzici, chimici,

infeclioqi s.a). Localizarea topograficS, sugereazS, etiologia.: a) regiunea
10.1 Fruritull scalpului (pediculoz5, derrnatitX. seboreicS,, micoze, dermatitS, de con-
tact)l; b) regiunea fetei (dermatitd, de contact, fotodermatozS,, dermatitS,
Pruritul este deflnit ca o senz'tie pa,rticura,rd,, intAlnitd, exclusiv la nivelul pielii, seboreicX,); c) regirrnea trunchiului (notalgia pa,restetica, pitirosporoza);
care determinS. necesitatea imperioa.sX, de sc5,rpinare. d) regiunea anali, (parazitoze intestinale, candidoza digestivS,, diareea
P?rt"- fi produs de o varietate mare de stimuli, cei mai importanli liind: cronic5,); e) regiunea genital[ (dermatitH, de contact, candidoze genitale,
.
stimulii flzici (ex: atingeri superficiare, modificd,ri de temperaturi,), lichen sclero-atrofic).
chimici
(ex: histamina, hinine, peptidele opioide, neuropeptidel", pro.trgluoiinele)
cnrol,ionali. v si
'
Nu existX receptori speci{ici pentru prurit,
'
L0.2 Frurigouri
acesl,a fiind declangat de sti-
rc!:r"lEe.lip, -e. citr-ale--in Defi.nilie. Termer-rul de prurigo defines,te un sindrom caracterizat printr-o erup-
nervoasi, de transmitere a senzatiei de prurit nu
!9cuta.nat5, ale cH,rei leziuni priry-are sunt -papulo-vezicule prlriEinoqqe.-ffi
este nici ea specific!, ci coincide cu cglea-de-ira'esil!91s,-r-qjigg]llg_r4urgrqgi, ori leziunea primarX, este dificil de identificat, tabioul clinic fiind dominat de
tactili "9i tet.nici. Senza.fia de prurit este integrati, il;i;fGL;i;qi excoria{ii secund.are gra.ta,jului, acoperite de cruste hematice. Leziunile vechi
lpoi
cortical, unde s-a descris chiar un ,,centlu af pruritului,'. '- - pot c5.pilta un a;pggflqlglar, cu suprafala gyly:..tll@.s_au verucoasS..
Legi'tura pruritului cu durerea este controversatx, urrii autori sustind.ncl Etiologia prurigourilor este foarte variatS,: hipersensibilitate la intep5,turi
ci, pruritul nu este decd,t o senzalie subliminari de'durere,
in timp ce allii il de artropode, fotodermatoze, dermatitS, atopic5,, reactii postmedicamentoase,
considerd, o modalitate senzoriald, distinctL.
boli metabolice, neoplazii q.a.
Rolul sistemului neuro-vegetativ in producerea pruritului este Tradilional se descriu forme acute, subacute Ei cronice.
secuncrar,
fapt argumentat de observalia cx pacienfii simpateciomizrli pxrtru."r
o s"rr-
sibjlitate normalS, fald de stimulii pruriginosi.
In practicS, este'tild. clasificarea pruritului in functie de suprafata
10.2.1 Frurigo acut atr copilului
cutanatd,
a,fectatS,: Sin: prurigo strophulus, prurigo sirnplex acuta infantum.

o Prurit generalizat. Sunt incriminate: Definilie. Este o form5 recurentX de prrrrigo caracterizatX, prin prezenla de
papulo-vezicule.
- boli dermatologice: dermatitd. atopici,, eczemi., lichen plan, urti- r.

carie, epizoonoze, dermatit5, herpetiformd., pernfigoid. ljo,

p.a; Etiopatogenie. Afecteazi, in special copiii (2-8 ani), preddminant in perioada
- boli interne: gqufi.cieqta len3!!, ai$lgllli[elg obstructive (ciroza de var5. gi toamn5,. in produ'cerea bolii au fost implicate: reactii alergice la
bili ard, primiti vd,, colest aza-de *ffi epltul ecjg, r^
alcrgia aliment ard,, reaclii p os tmedicamentoase, ' aparitia
d""tiiili:.tfifi1- ---:.--*---'
* ceptive de_tns
orale, obstruclia biliarX extrahepatici,), _rll
--
toxicozd,, hipotiroidism, diabet "&$ju"i_"nd*i." (tir"o-
za,har at,.-.inola), ut"tGl t u_ r- renumerXrile din paranteze nu sunt exhaustive.
tqlogice (boala Hodgkin, mycozis fungoides, minl".o fiffifl]oE
 i 1:1
! ji
'liiI
I| {ii
{Lr
156
I
: lrr
lli
onna.lrotoctg
' il::
r,{l
I PRUITIGOLTRI
rii Mattifestd,ri cftnice. Debuteazd,
acut, cu papulo_veaicule_#uriginqaes,-
lir minate, mrrginite a" dj5s_
lgigq alriio* pe !4,9r4bte, gr trq4chi. sta.rea
"-rU-uqtaor,
Trat ament. sistemic se utilizeazi antihistarninice sed:r,tivc sau
tranchilizante,
#j generald' estenemodifc;td' F."*"t ru ioia'rr"r..pr.o.iul,ii produse iarla femeije in pcrioada de preclimacteriu, estrogeni.,corticoizii u,
iil si, uneori, bule (strophu,lu,s bulos). prin grataj nomoi un
irii' f,.rirroiul"" pot ,up.uinfu.tu. Vindecarea ef'eit morbistatic. Topic se folosesc: roiiuni
;i miiitiri antipruriginoase, anti-
se face cu macule hipo-/hiJreririg,;*Id.--
rlrll septice si coloranti.
Itit
i ,i,
ri
l,i ""Ii,iii;!"i1;:ljl
,r* in pusee si au teadinli, ta remisiuae spontani,, cu 10,2.3 Prurigo cronic
ii!
Sin: urticaria papuJoasX, cronicX.
i,ii Diagnostic diferentiar: varicela, scabia,
iii pedicuroza, urticaria, dermatita
petiformd,. her- Definitie. Dste o afectiune intens pruriginoasd, in care apar papule url,icariene
I ilr
persistcnte si noduli.
Tlatament' sistemic se administreazd,
,il antihistamhice, iar rocar antiseptice
co]oranti. si F,tiopatogenie. Apuri frecvent la ariuili, predr.rminant
ii; @rjgdecaaere-,1=nae
via!5,. sunt citate asocieri cu boli interne similare ."loiEl-.origoul suba,cut
l,
10.2.2 Prirrigo subacut b-g$-bg-!s.q!ologice, diab el;, oil-ut -
li
(
;*un ci qnl X. renaLd. croni ci,),
ii
,iil sin: prurigo simplex subacut, acne Manifestd.ri clinice. Boala se caracterizeazd, prin prezcnta cle papule urticariene
urticata,strophuJus adultorum.
s^a: pjlggryge Ei+eggU4flalsa!9ri, usor ltetatozici,
i Definifie. Este o formd, tle prurigo,
caracterizatd, prin excorierea rapidi, 0,5-1 im- Leziunil-e se localizeazd. mai ales @lii-
p"ffiGtJ$ffi. -
j'l unii papulo-veziculoase primare] care a lezi_
detectabili.
i1
it "rt":r*u*i ffiu. .iter.ential:pru'igo nodular, d.errnatita herpetiformi,, infepi,turi ae
l,! Et i op at o ge ni e. A fecteaz d, preclomin insecte, dermatita acantolitice tranzitor.ie.
ant &1g9rle_dg_"*$U-p3cd!L Frecven
iiil cientele au tulbur5ri t p a_
,t 9i ,;"i;'ffistress_uiui. poate fi o mani_
1l festare i" dmopj;l"Etjg4al"
S;l"J*;;; j;;;;so,r acut al copiilor, i'.tepx,_
Tratament. Trebuie a,wtd, i* vedere originea plrrrietiologic5 a bolii gi investi-
turile de insecte nu au
rol patogenic. Brt..ii_U Barea.unei posibile qlqqilu.n! i-n-tejne asoejale. Sistemic se utjlizeazi.: dapsona,
rit
!li:, (cliabet, t"o."*ii,ti*rol,-u,r.,uifi..i."}ir.;;;;::;.t$:tLT.?TiJ#Iil[:1: clofazimina, talidomida. Pentru leziunile nodulare pot fi folositi corticoizi in
medicamentoase, dar de cele pansamenie ocluzive sau intra.lezional..
mai murte
"J -ir peiholesjci
Itl,
una cLntre acestea nu este
:xri
iil j:ff:l|1 in rormele idiopatice se p;;;; ilfii joaci, un rol im-
rril IO.2.4 Frurigo noclular
hi
lli'l
Manifestd.ri clinice, Leziwile primare Sin: prurigo nodular (Hyde).
*;,i
rtll
sunt papulo_
':t)

ii'l
i[;
ffi"i""S:'.'l'+lS*Jl
::lXi":i:1,::l:i;,"r;*#'.-i,.#;ffi '.:ffi L,H;ff :f ;l:
qentra.l,,qi cu m, depigme4tate
Definifie. Este o form5,
plu_rlgJ4g$i, fd,r5, tendinfd,
de prurigo caracterizati. prin prezent;a, de
ia regresie.
4gdu_li inLt;ens

Feriferia h iperpi glnentatd,.

,ti
Etiopatogenie. Afecteazi. egal ambele sexe si tozr,te grupere de varstd,, prcdo-
Evolufie' Este cronici' cu exacerbr.ri
ri; gi remisiuai. Formeie apxrute in rninant decadele -6. cauza este nec*noscutd,. s-au raportat a.socieri cu atopi.a
t, sarcinii se vindeci, dupi, nastere, cadrul
dar reapar la sarclnile si enteropatia de sensibilizare la giute'. stress-rLl emolional poate fi uf iactor
l1
'lterioare. de intretinere.
Diagnostic di[erentia]: eczema atopicd,,
dermat.ita herpetiformi,, prurigo
val, dermatita acantoliticd, tranzitorie, esti_
piti.iuri, urri"fifo.rr. Manifestd.ri clinice. Leziuniie caracteristice sunt
{rorluli l.rua-gri, hemisferici,
tj=3-lg diametr*, cu gllJq&dsJglllggseu, .@ r{J"i':re,cull3!
 r58
DENMATOLOGID

Num5,rul lor este v;r,riabil, de I c6,tiva, la sute. Tegumeutele

uqor xeroticc. Sc localizeazX
dura,tX si intensitzr.te variabil
tetrtative suici da,re.
Diagnostic djferen {ia,.l: pruri
interlezionale sunt
zonele de extensie alc mernl:relor.
Eturilu] are
Uneori este foa,rte sever si poate determina
KK VA.SCUT,ITE
cronic, lichen plan hipertrolic.

Tratament. Se utilizeazi,
coizi, crioterapie, retinoizi
taLi
33t' lS,
Lc.
il.jee!reuualcarona.li, de corti-
lchilizan Tr.at arnentul l,opi c este in efi cicnt.
Definit,ie. Termenul de aasculitd, definegte un proces clinico-patologic carac-
terizat prin inflamafia vaselor sanguine. Acesta poate fl primitiv sau secunda,r
gi poate afecta orice structurd, vasculard,.
Manifestirile clinico-patologice"alc Vgpqulitelor sunt foarte cliferite.&gg_
nosticul este gi el variabil: de la rl.{iv buriin cazul v?esuliteJsr.a:l9rtge (in
c.are-predominX a.fectarea cutanatS. si care evolueaz5. numai rareori grav), la
-r"verJn cazul vg-sculitel<rr
sistemic-e (care evolueazS, fulminant si pot conduce
la diitus).

Patogenie..Vasculitele sunt produse prin mecanisme imunologice. Cel mai im-

'portant.dintre
acestea este 4epg4gle.a_de-Eempl9xe*lmUqe circula,nte {CTC) iL
PJIeSi$q$b{t, cu lezare consecutivS, a acestora (reac}ie de hipersensibilitate
tip III). Modul de aparilie a leziunilor este similar celui din boala serului gi
are urmitoarele etape:

o complexele imune (CI) formate cu exces de aatigen sunt depozitate in

peretii vasculari, in zonele cu permeabilitate vascular5, crescuti (cregte-
rea permea.bi,liti,fii se datoreazX eliberd,rii de ?m:AqlBEg&.qli-v-C din mas-
tocite gi plachete sub influenta unor IgE specifice);
o dupH, depozita.re, complexele imune activeazX, complementul, care prin
fracliunile C3o si.C6o (chemotaxine) determinS, acumularea de polimor-
fonucleare leutrofilel
o neutrofllele invadea.zS, peretele vascu-lar si elibereaz5. enzime (colagenaza.,
il elasta,za) cu rcl distructiv; compromiterea lumenului vascular determinS,
.,i
modiflc5,ri ischemice.

in unele vasculite. apare o lqflama$e granulomaloas;. ffi . Aceas-

reaclie este de obicei rezultatul unui proces de hipersensibilitate int5,rzia,td,,
t5,
dar s-au ra,portat ;i cazuri de vasculite granulomatoa^se produse de complexe
.l imune.
i Aparilia vasculitelor la anumite persoane gi afectarea preferenlialX, a unora
il dintre vase este expl-icatX prin intervenlia unor factori cum ar fi: a) terenul indi-
ii
,rl

!i
fi
 ITA S CI] LITE 161

vidual (predispozilia geneticx, mecanismele imunomodulatorii proprii, Ielor dupi dirncnsi rLnea
integri- acestui capitol vom uti[za clasilicarea, li va,scLor
tatea sistemului reticulo-endotelial care eliminx cI clin circulaliej; b) natura (v. tabehli 11.1). Nu vom
Bfc-$ate pi a.$_ult'j in deta,li:r.
cI (mirime, proprietili zico-chimice) ; c) factori fi zici (presiun"u hidrirtuti.a, arteritele cu celule giganie, deoareie in af'eclitni leziunile cutanatc stL.nt
_fi
zonele de turbulenlX a fluxuiui sanguin),
absente sau foarte rare.

Examen histopatologic. in ciuda progreselor fi,cute in inleregerea mecanis-

melor fiziopatologice ale vasculiteior, diagnosticul 1or se'baieaz| in conti-
nuare aproape exclusiv pe criterii histopatologice. Leziunile cutanate prezintS,
x-L.1 k*ffi#M*s*
urmd,toarele modifr cd,ri: Vasculitelc alergice (sin: vasculite de hipe sibilizare, va.sculite dermicet su-
pcrlicia,le) sunt un grup heterogen de tiuni ca,re apa,r ca urmare a uller
o Inflltrat inflamator perivascular. Natura acestuia defineste tipul cle vas- rcaclii de hipersensibilitate la un stim.ul igenic. Se caractelizeazi, prin afec--
culitX: tarea predominantd, gi, uneori exclusiv5,, pielii.
ici generincl: a) ventlitS,
a) vasctlite leucocitoclazice: infi-ltratul este format din numeroase Leu-
P rocesul infl arnator afecteaz5, vasele
jorita,tea pacienlilor; b) arteriolitS, la . gnip redus de pacienfi.
- la ma-
cocite (predominant neutrofire) situate in interiorul qi in jurur pere- -
jilor vasculari; unele dintre eie au +uclel.Blcnalisi*fia[d.eziatqglgLi la orice vA,rsti, gi au o clis-
Manifestd,ri clinice. Vasculitele alergice apd,rea
(fenomen de leucocitocla zie);
tribulieegir.l5, pe sexe.
b) vasculite granulomatoase: infirtratur este compus d,in eranuroamg Lezir"rlile cutanate stnt polimorfe. tttt popdglg =.ijggg!g-
rnai l,ipice
(central ple_zi4t_i. Lec_I9?d,,.g9lgl9-pJ_ [br_e de,splag.o-.d"*riofffi, purpura palpabild,.' Aceasta, se
iu, LU?Sdgg, 9 a 1e 1-r1 { i ss1g-
I+. *yi t"r gp t g.-Lql
laperiferieHl!tg-St-l-e-_,ri._._el:{egiggnte.m4tinucleate); -
infarctc cutanate. ulceral,.ii cscirro-
asociazX, variabil cu: noduli. vg4giio-
c) vasculite limfocitare: spre deosebire de vasculitele leucocitoclazice, ticq, lvqdo reticularis qi pliqi ulticariste r,!i.S!Sl!g. Leziunile se loca1izea,z5,
acestea reprezint5, mai degrabi un .Dlolc,s.lea.ciiv dec6,t o entitate mai ales in
zonele declive ( oare! fg.xe) gi, uneori, pe !lCA#..
clinico-patologjcX specifi cE, l-ata, regiunile palmo-pla,nta,re si mucoa srrnt de obicei respecta.te. Prezenta
c AlJelnli a^le perelilor vascu.lari: tumefac!ia,99lq-l9l-or._e5L{-o,t9-li-aJe (endo_ Pcryrei-patgeib.' a Esdulilor. ti iezird .er.itesEppli.&a{J
defineg Le trisimptomul Goug erot Ruiter.
teliti, balonizantd,), dege.nere.s_.prl16 fiUiii.idt
fi;*;t;lr,.o*tuot,"
int6,lnesc: hSg_ofq.gf pgri,vasculale qi, mai ta.ri", ni"ii"irarea pere!-ilor
Pacientii a.cuz5. orurit. senzatie de i, mai rar, d-r:I"qig Uncori boala,
v.a5gdql gi fibroz5,. este insotit5. de semne generale: {ebt{, ner.aln d.-t-.4ra!-4, u"t*alcil qi rni-
alsii'
Evaluarca pacien{ilor cu vascuktd". Dupr examenur clinic complet, pacien}ii Eiuplia are un camqier-episodic qi orezenta rccurr.:ntc care se inl,itrd
cu
vasculiti trebuie investigati in vederea autentifi.cr,rii aagnoriiciui, stabilirii pe perioade de timp variabile (de la Ani la ani). Purpura. palpabilX
etiologiei gi aprecierii existenlei si severitd,tij afectrrii sistemice. persist5,];4 $gt{1g1ni, drrpX care se vi i,, IS.sind uneori o blpsrp.igqp:$-ale
un iit*t *i_
nimai irebuie si cuprind.L: legeC$!Le_g9!sd9tX, y$H,,.gggUS_UlilX,'p."_ tranzitorie qi/sau.-c43[ripi. airo$sg.
t:irygg!4_gle, d@3{Ssjlggi gi cTeatininei serice,@ Procesul vasculitic poate implica ;i mici din alte organe, ceca ce
p-lasnqg[ice, ptobe TEiIE{ det"r*irr-* ;;Gi]or imunolosici ai heparitei determinS.g&.clare-Jenalii"gas!-roiateaLi f, ,.1nu-s c uiar6, neurplp&i 95.
B. Peniru cazurile .u,r" e'roluJEiililil6le**u"ax io pr#,'a*i*;rio-
g]*gligglor,acogplegeqluluitorar+afiaeliunilor,i4unielectr@tgz4r;g 11.1.L Vasculite alergice primiti
!dg9lsr,s*i{", determinarea prezen,tei de qutoa4ticglpj. - - - nlein). Este cea. mai lrecventX
Purpura reumatoidd. (sindromul Henoch
clasificare' Nu existd, deocamdatx o clasificare idea.li. a vascuritelor, vasculitS, a copilS.riei 9i adolescentei. De utul este brusc, precedat de obicei
care sd,
integreze caracteristicile lor patogenice, histopatologice gi
clinice. pe parcursul l vmculitele hipodermice sunt prezentate in tolul 20

Tabeltrl 11.1 Clasifl carea vasculitelor
Vascu[te ale vaseior de calibru mic
e V_q,g alergiqe pri1r! tjye
9-qli te-
-
Purpura reumatoidS, I.Ienoch- S drcinlein
Erythema elevatum et diutinum
Vasculita urticariani, (hipocomplementemicH,)
Livedo vasculitis
e Vasculite alergice secundare
Vasculitele din colagenoze
Crioglobulinemia esenliald
Purpu ra crioglobulinernicX (WaJden str6rn)
Vascu-lite infectioase
Vasculite postmedicamentoase
din neoplazii
Vascu_litele
Vasculite ale vaselor de calibru mediu
Poliarterita nodoasi,
Tipul clasic
TipuJ cutanat
Vasculite granulomatoase
Granulomatoza Wegener
Vasculita alergici Churg-Strauss
G ranu]omatoza limfomatoidi,
Vasculite cu celule gigante ale arterelor mari
BoaJa Talayashu
.Arterita temporald,
Polimialgia reumatica
vtscuurn . 163
de o infeclie a c5,ilor resphatorii superioare.. Apar leziuni cutanate polimdrfe
fuspsri.-paigabjli, qs.ddi, u]cera,tiji pld,Ej-urticadenc-t4e) ci 9{9s ale
ex-
tremitS.filor. Eruplia cutanatS, este insofitd. d" p:Eof!t4g-, Eaur&Et6-n=a&:
4glcjltaL (dureri, great5., vXrsS,turi) fi aferlg&lggaH. Aceasta ilin urmi' apare
Ia 25-30% dintre pacienfi qi constS, mai ales in *r4g$&gi. So$gllcjr li
nroteinurie; evolutie spre sindrom nefrotic, hipertensiune arterialS, sau-croni-
j,,:..'.-..
ciza.reaalectanr renate o-unt neobignuite (sub 1-2%), Producerea leziunilor este
mediatX. de complexe irnune (v. pag.159) formate iiin IgA, Cs qi un antigen
a c5,rui origine nu a fost precizatS. (se crede cX, ar aparline streptococului.
B-hemolitic).
Diag.nosticul pozitiv se bazeazl,aproape exclusiv pe criterii clinice. Nu efs-
tx. nici un test diagnostic specific. lh cazlrrile cu tablou clinic incomplet este
la examenul histopatologic a. lgziunilor d. vasculit o-
uti16, evidenlierea
clg4gfca si demorrstrarea prin t43"ofl"9resc"lti t -dffiT:3-pusee-6oala"
mixtl
'_ uaxulati. Evolulia este dJ obicei
inr"t''i favorabilS. qi
sivindec5,. Din acest motiv, la majoritatea pacienlilpr este suflcient Sllg*gdi
not fi administrate
- antihistaminice, aspiriad. sau su1{one, Cei cu afcctare renali,
i-**,*
necesitX, sau imuno_supresoar.g qi trebuie urmS,rifi timp
"c-9l$qo-tet9@..Ciste.pici
indelungat.
i
i EriLema elevatum et diulinumz. Este o afecliune cronic5, rar5,, caracterizatS,
prin aparilia de p-agile, ples Ei n-o4*li, distribuite simetric pe 4p4919"*de-qa!en-
sie, mai aies pe membre (mdin!, coaTeLg-eruL4g!L*gl9?&e). Leziunile au ctloare
' (asemS.nitoare xantoamelor) 9i respect5, trunchiul.
:g*1!*X=::g_el!gie
-c."r.
1"* in io"i .r"-ani Ei se pot remite spontan. Diagnosticul este clinic. Exa-
menul histopatologic al leziunilor recente aratx aspectul -c-aracteristic de \3g
._"q-ttlggggilo..beiqg. Medica.mentul de eieclie qstedapsonaf(]'00-300 mglzl)-
' ..-,,.".e+
C-tTiot.t-upio
"tt"ineficace.
Va,scultta urticariand (hipocomplementemicd,)'Este o formd, particu-1a,rx, de vas-
culitd, caracterizd,ti. prin episoade recurente de yrticarie -si-angto-qdelq. Se deose-
beEte de urticaria clasicx prin prezenla de leziuni diseminate, simetrice, uneori
purpurice, cu caracter pe{sistent (cel pu}in 24 ore, de obicei 3-5 zile). Leziunile
sunt discret pruriginoasel unii pacienli a,cuzi, dureri sau senzatie de arsur5,. se
insolegte de semne generale (febr5,, miatgii, stare general5, mofifi.cat5,) 9i uneori
de afect5,ri extracutanate (articula,rx, renal5,, respiratorie, neurologicS,). Vin-
decarea se face fxr5, sechele sau cu'hiperpigmentare reziduall. Diagnosticul
clinic este suslinut d"' 1g:g!gl!ic!9!alql9gtga",y-g$:*ti--E.lgCocitoclazic5, de
2 ji11ina6:persistent
 't,:
;il
'fi
lii
ili: ,
DERMATOLOGI UASCUI,ITE
165
id prezenta unui sirrdrom infla.mator-hiologi.
f]i, gi de valorire scd,zute ale comprg- o Infeclii' Numerosi agenli infecfioqi pot determina, vascrrite alersicc: st;r
Ey"l"lii esre cronic{, o*duiu.ot[.@rtu
iti

i$'
Hi4:
rupus entenatos siqt
Tratamentul cu corticoizi sau
tlglggbfglu, srrgptococul hemoliric.srup A, tryitgl ]{.r,;""]
hgar{glA uii"@i.i,.Gii;;- ;affi
:
lli, ggfgplglgglg este indicat numai la.uili?or*..""ar" a"Lffi
i:i s Postmedicamentos:,antibiotice (pe4ililine, surfamide),
!lt1 tiazirle, antiin-
Livedo vasculifis, Este'o vascuritd, cronicx a membreror flamatoare nestercidiene, ,"brt""l,u OnGilrurl
lr
irrferioare. se man- lqdalu nt.--* -

j"":'l':i1]:,""j-11ita"t"'t-"+*rffi r*'G;ffi ;:-;;ff ;;

:!l
ti
iii
i:,
;i:::
formarea de uleratii mici
eu. Se vindeci L7..2 Foniarterita nodoasX
cu
cicatrici atroflce ("atrofle atbi,'). poate fl ;,*rr.".*I
ir
i!r
,#;:!trJ
q4gg19r%, 1lglg.eelg iig!g[9n, lupus eri {,ematos s sterni'c. *'tir.""*",
!1. Este o va,sculiti, sistemicS, care poate api,rea la orice vd.rst[.
ii
i
se caracterize*zx
printr-un proces i.fiamator care afccteazd, intieg peretele
Pitifiazisul lichenoid. Desi nu mai este actualmente vaselor de caiibru
culitelor,
incadrat in grupur
il vom trata aici din convenienfd,. Are doui forme cu severitatevas-si
mediu(pcnarteri'td),inspeciala1urtur"1oi@in,,,"j--i.a
m5surd, al venujelor. Leziunile cutanate sunt reprezentate
evoliiie diferitH,: de:
a' Pitiriazisul Jichenoid 9i vario]-ifo1m acut (Mucha-I{aberman). caracte-
rizat printr-o eruplib acutd,, extinsi,, form'ati din o si.tuati pe tI4fg$,!1Jgf9l9l afectate, carc
reziuni papulo-necrotice si @,
hemoragice, in o;q
?r:-r: vindeci cu.cicatrici varioliforme. nrup,tiu
semne generale (febrd,, frison).
io.;1ltii"
"rt"
a,par pusee succesiv"
9i qg,letrdil,Le ta, e";
b' Pitiriazisul lichenoid cronic. caracterizat prin reziuni . o livedo lglicglglis persistel}, situat in aceleagi regiuni cu nodulii;
papuJo-scumoase
.rogii;bryne, localizate mai a.res pe zonele de flexie a,re trunchiiuigi *"*t*tor. o uu,,ur.E+ababil-5, (marker a.l afecrilrii vaseror de calibru
Evolueazd, cronic, cu tu*"rou* recutente. mic), insotil;5,
de ulceralii gi le4uni urticariene.

11.1.2 Vasculite alergice secundare

l{anifestS.ri]e sistemice sunt: neurorogice (polinevriti, perifericx),
rena"re
A.par in circumstante
dintre acestea fiirrd:
crinico-patorogice {barte va,riate, cere mai importante ( glo merul on ef rii, L segm ent
pulmonare), c3ldjagC
atx 9i ro frfl@r1rtu:ro'aru
"".""ji
r
p r i", ii nffi-
(p eri cartli t d., t uF"or-rarian
X g$i."1-ars.
"fu.
DiagnosticuJ pozii;iv se bazeazl" pe
c Afecfiuni.ale ,tesutului. .:ljo:rtiy (f"p-, erit"rrrt., 1sp_e,q,!tr-i_h!Sl,pp+-!glpSi., existenla sin,
g , arrfiri dromului inflamator (YSH appelefat. ieucocitgzf,, qU
hlpeleo;inofilie) si pe ciate-
le angiograiice (cea mai specificf,, este a,rternan!a tle microancrrr";'"
+'H**gr"++4rqr4$,
Lezlunile cutanate sunt reprezentate de porpoiffiprrita -:-
' ' i:"rii*,"r"
petegiale, necrotice sau.ulceraie, iocafizate
tffiffi a" la nivelul artere.lor de calibru mediu).
ii::f9..:t
mallu sl Dtctoare-
mai ates pe degere, Unii autori subimpart pAN in dou[ tipuri:
a) tipul clasic descris arrterior;
o crioglobu]inemii. cel mai frecvent marker cutanat
acestora este p_ur- b) tipul
-
aJ. cutir,na't benign caracterizat prin rimitarea, pr.ocesllli vascuritic
P.Eq.P.4Iltb"4A--c"s.-l9gdi?g{9.*q-c.IaE (mi,ini, picioare, pavilioanete ure- la vasele de calibru mediu-are tesut*rui subc'tar-rat gi mu;chiior.
chilor)' criogloburinemia ib-iie-n idiopatici ruo .u...roau.x Leziunea
ri.rr"r**,, caracteristicd estclivedo-ul rcticu-lar cu nodu.U. Evoirrl.ia. snr. aforlerr. cicrn,-i.X
rypol]gaie, infectii cu virusul irepdc B sau C, uotoi;;;t.;.
bq[ este foarte rar.i..
o Purpura macroglobulinemicd waldenstr<im.
Este au-ilifii'
urm6toarelor: purpurd, palpabit5, recurenti, a extremitd,[i1or,
pr"runl u cu exceptia forrnei cutanate benigne, evolutia pA.l' estd gravd,
;i necesi[i,
VSII acce- un tratament agresiv. se pare cd, asocierea prednisonuJrri
ierat gi hipergamaglobulinemie policlonalX. cu ciclofosfarnicl1 sarr
azatioprinX ameliorea.zi, prognosticul.
 1n.S VascuXite gnanunomratoase
ER,TTEIW
* 3.'H:f f,,J ff :',:'rT, :il: "?,1T1"::3f p ri n vas curi t d,, rorm area d e gr anu. 3_ffi POLNIWOEilF'
Gtanulomaloza Wcgener.
Estc o boald, care afect
lhors pl5.maoii qi iroi ates r.inchii ea*-^r^ - ,"u'i' g[i]g resp[atorii supe-
tre bolnill!,r;11 prezent e Ia 25To rli.
70 (111-
;iJ:T:^:: j" #,i'i,r "m "t ",i, ;dilil;;;; ;.fi ::,"*,
]]i9.:.'t,i.Leziuniieo,otu,u*ffi#,'cuevolutiesprenecloz5,
ffi
{{;uD"*i jug".te si sinEiir., C^."+-^i ."1i1 ulqurqtjj a&;;t
sc irateazX sjstemic.
ffi #,",*:['1
il
'
!lsluco.nrriF^i?;
:;i',',ift
^^
-'*" -:-!ves!4'9JPl-41-tl
li'Iiil.1l'
coniTGdti, a fi un marl<e " ai bolii.
:r rmunolo8ic
t1*^ tl , zi)
;il;il noala
;,ii#.ilTJ
Definit,ie. Eriternul polimorf este un silclrom caracterizat printr-o eruplie acuti
qi a.utolimitatd, ile leziuni ,9-Iit@e!q-papulo-,ye"ilulo-bd
dispuse concentric "in !int5,' ("iris"), cu locaLizare cuta,natX si/sau mucoag5,. Se
,

l]H?:?ll:::, J,lx /\c /

poate incerca plasmafereza. descriu dou5, forme: eriLem polimorf minor (.U"lrrffi7ffiif,ffiorJ**oio,
(Stevens-Johnson ),

i-:'lfi?;'ffi
Vasculita granulomatr
Etiologie. Dste un sindrom plurietiologic. ManifestS,rile cutanate 9i mucoase
ffiTifi
ffiLeziun'e "-.",""iT"'iilffi
.,,ron,F*Hffi.ii
---i---i'=#ian
i"ffiff*sunt: noclu-li (profunzi
e*t sunt un mod particular de reactie a pielii la diferili stimuli. Principalii factori
declanEatori sunt prezentali in tabelul 12.1. Uneori etiologia rim6,ne nepre-
superficiali),
' i"t r.i.".i;;";1 1.",11111"'^'tnite sau cizat5. (eritem polimorf idiopatic).
u.'-?"rffi $+-*4Peulc
""il
i1nr,,"i'i,ri'"To;'"#fi '#C:fi :Xljffi","rl'::iiliJ;,,",T_"il;T:.*[:fi Epidemiologie. Eritemul poiimorf este o afer:tiune recurentd,, cu caracter se-
celule sisante' TlatamH;m*T.';*;;;;';lanoromatozei zonier, mai frecvent5, prim5,vara gi toamna. Apare mai ales la tineri Ei afecteazS,
wesener. predominant sexul masculin
G
:anulom
at o za limfom at oi d d.. Afecteazd"rinichii
Pl{gtii, .iqt"rn; ei pi;i;;. ;*ffij*@,", Patogenie. Nu este bine cunoscutX. Au fost formufate mai multe ipoteze:
4-a?oj.alileehii si na,la,rurrri. ";;;,. j*;ui"i +ezluni Jllcerative ale
;r;;ffi:;:i^t_'ln 1. Ipoteza. infgctioasd, sau toxic5, suslin'ntd. de caracterul sezonier si de
r"l.t-, u,U unele tr5,s5,turi a,le manifestX,rilor clinice, este combS,tutd, prin faptul cE, in
sj consrau ain,
-iha,ffiffiffiil,i1*lgli,"tffirali
laextremitili.S;Eoset-ef mai ales
.
majoritatea cazurilor nu s-a reupit izolarea agentului etiologic.
te?"Sr*"f 2. Ipoteza. alergici: IFD evidengiazX depozite du Ig}4.gdg*uotji_t-btiqn
-ra'i.r"r*r;
"rrr#fr,egenerprin_absetlaafectd,rii
fj:Xilt'::";;Ji;Tff ur.
i
; lr. p-oul" evoru a spre l4j$Slya.glgl +Iqice, da.r mecanismul apa,rifiei lor nu a fost incd, precizat.
i Itrebuie
"s
sd, fie energic utlrza,nd
oo ri, n -
cu ciiotodce. asocieri de corticoizi Manifest\,ri clinjce. Eritemul polimorf poate debuta cu manifest5,ri variate gi
nespeciflce care sugereazd, o infeclie a cdilor respiratorii superioare: curbaturS,,
febr5,, cefalee, rinoree, tuse. Nu este cla,r dac5, aceste simptome sunt prodromale
gi fac parte din tablouL eritemalui poiimorf sa,u dac5, reprezintS, manifestd,ri aLe
prezenlei unui agent infeclios care induce el insuqi simptomatologia cutanatil.
Prodroamele sunt mai severe in formele majore de boali.

o Eritemul polimorf minor, Debirtul este acut, cu leziuni simetrice, care

apar in pusee, la interval de 1-2 zile. Afecteazd,4qcul m6i.rqJqr, pal:nele,
q4rtebrajeJ.e, picioarele, coatele, genunclLii. Are frecvent dispozitie acral5,.
 106
DERMATOLOGIE ERITEM POLIMONTI 16!i

Rareori se localizeazX pe la!i,, gA.t fi trglghi. A fost; raportatn k,)brig1a,r-

Tabelul 12.1 Etiojogja eritemuluj polimorf r-gg,leziunilor. in cadrul eritemuiui poti*oJ"*inor se descriu urmi,roa,rr:rc
Infecli.i formc clinice:
Ilepatita B
- Forma papuloasi, (sirnpln). Apar leziuni ',in !intd.', (,,in coca,rd[").
Mononucleoza l-: - i'* ..'2, ' Acestea debuteazi ca maculo-papule rosii-inchise, de citiva mtn,
polomielita i care pot cregte si atinge 1--2.cg1 Periferia lor este rosie, iar centrul
Oreion cianotic sa,u purpuric. Ocazional se insotesc de bule si eroziuni a1e
. mucoasei orale. PuseuL erupriv dureazd, r-+ ,if"SUiliiii;$XGilT,
, Grioa
t'- ' 1-2 s5.pti.m6,ni, ld,s5.nd hip erpigment are rezidual 5..
' Streptococii
- Forma veziculo-buloasi. Desi este incadratl in eritemui polimorf
. Febra tifoidX minor, estc mai severi gi face trecerea spre forma ma.ior5, de boali,.
Difteria Se caracterizeaz.E, ptin plXci eritematoase cu bu!5, cg4trali gi
i1c1
. Yersinioza periferic de vezicule (ttherpes iris"). Leziunile au aceeasi localizzr.re
Sifllis ca in forma anterioa,rX,, da,r pol, fi mai prLtin numeroa,se. Afecta,rea,
mucoasi, este mai sgrler;5,,
Limfogranulomatoza ven etianX
-
Infeclii cu Mycoplasme Frccvcnta rnanifestd.rilor mucoase in formcle de erilcm polimorf nrinor
' Micoze profunde variazi"infte25% gi 60%. Leziunile mucoase apar de reguld, simultan cu
Medi,camente cele cutanate sau le pot precede sau succede cu ci,teva zile.
Sulfonam.idc
Ilidantoina " Eritemu-l poJimorf major (sindromui Stevens-Johnson, forma buloas5. se-
verd.). Debuteazd, fuggc, dar existd. ;i cazuri precedate de semne gene-
\ Penilbutazona
ralc: {el1r;i, (poate dura 2-3 sd,pti,mdni), a{ectare respir:r,torie (frecvent
Carbamazepina datorat[ snprainfec]iilor cu mycopla,sme), afectare renal;, (hematurie,
Barbiturice insuficientl renal[); mai rar pot ap5.rea: .dia,ree, po)ia.rtrit6, otitd,. Dis-
Fenotiazine tributia, leziunilor este variatd, si diferitS, de cea a eritemului polimorf
Tumori rnaligne Limfoame minor prin tend.inta la generalizare si afectarea marcati, a trunchilhi.i.
Eruptia este discret pruriginoasi, si are o dtrati care varjazS,intre 10 zile
Carcinoame
Ei 3-4 s5,piXm6.ni. Sunt afectate, in ordinea frecventei, urmd,toarele rnu-
iolageno)e Lupus eritematos coa,se: ora.lX, conjunctiva. bulbar.5, mucoasa geniiali si analX. in ca.zurile
Panarterita nodoasi, severe pot a,pi,realeziuni gi pe mucoasa tractului respirator (nazali, fa,rin-
giand,, laringiani, brongicd.).
Sarcind,
- L-eziu.ni--ord (i00% clin cazuri). Apa,r bu1e, urma.f,e la scuri. tinrp
Premenstrual de eroziuni car.e se acoper[ cle pgmblane gri:a.lb.e. Brrzele prezilt,i,
Progesteron fg_rg_i,g! erus-le..hemaJi.ce ( "melena-1ike" ) ca,racteristice.
Necunoscutd
- Leziuni ocuiare (90% din cazuri): 9o_qiunctivitii cat.arald. saq pil,ru-
lentL. Iorrnalea bulclor are consecinte severe: herati!;i,, ulcer cor-
rcanr irit;,, uveiti. NlodificS,rile oculare regreseazd, de obicei spon-
ta,u, dar pot 15,sa sechele:
tqg_..bii, opacitS.li corneene, cecital,e.
 t70
DERMATOLOGIE POLIMORF

- lez_:g41_gctitale. Se manifestil ca bal"4nit6 sau yllyslaghlitd, se timp de 1-2 s5,pt5,m6.ni); nu existd. insd. dovezi ale acliunii lor fsupra mor_
p or compli ca. cu : retentie acuta de"rilnilfi 9i
mo4"J@@t1iir,f biditS.lii sau mortalitxtii generale.
v-a*g4ele. " kdgl*yl este utii pentru prolil"*iu. .u.-
zurilor de eritem polimorf hcrpeticj-Jf,ffiJiarea sa nu influentea,zd, evolutia
sindromul Lyelr (necroliza toxic5 epidermicd,) este leziunilor deja ap5,rute.
..
o 1brm5, severi de eritem polimorf (v. pag. -" - -*' autori
considerat de unii
23a). . Pacientii cu suprafele ma,ri erodate necesitx o bund, reechilibrare hidro-
For-o minor5'evolueazi. spre vlndecjrre,-s2gnta4i,. :h*g*[**,iar cei cu leziuni ocu]a.re un Lffi_
ll9-tj!i
rna maJorai,ro'og'n9sr,i9.
are o duratd mai iung'. de evorutie
For_ coce,
Ei, nctratatx, f."t" o""u o Tratamentul loca,i al formelor buloase urmd,reste prevenirea suprainfecliei.
mortali[ate de 5-15%o datoritL infe_q.fij.lglsuuraadd,uBAte,
Loxemiei, afecl,d.rii in cazurile cu afectare orald, este utild, administr'area dermatocorticoizilor in
re4a.le. Vindeca.rea se face de or'i"li
poate fi permancntd,.
#x,u.il1i"3uffi;;riffi;;;;1ix. rezistente lavajutui saliva"r (orabazH,)'.*#4b6ffi
"g$:*:*9:i*::,
Ambele forme pot prezenta
l,gqlqole, dar acestea, sunt mai frecvente i'
cazul formei minore. cu,-r* ptitt.ilriiiilurentelor
urit"*utoif ou*orr'-ino,
esic inf'eclia cu virusul hcrpes simplex.

nxa1e1 histopatoJogic. Din punct d.e vedere histopatologic

au fost descrise trei
tipuri de leziuni: excrusiv dermice, excrusiv
a. Modifc'rile dermice constau din:
epidermice ir a".-.-"p*ii"r-r.",
inf ltrat limfohjstiocitar perivascular. 'ede{n papll_ar, i"n.*"1i" iJ"i"'utX,
b. Modificd.rile epidermice se caracterizeazd, pr.'n:
spongioza epidermului
profuld si prezen.la keratinocitelor necrotice.
In leziunile dermoepidermice se observd,'n
c'
in'rtrat inflamatbr in bandx,
de a.lun-gul joncliu'ii dermo-epidermi."
qr J"gj"o".a.rea hidropici, a cerureror
bazale' uneori apare necrozr'lieratinocitarx -"orp:
iriaiviau*e .o for-u.u a"
coloizi (corpii Civatte).
Atunci.cd.nd apa,r, bulele pot fi subepidermice
^
in acop
(cu keratinocite necrozate
erig) sau intraepidermice, multiloculare.
Leziunile ,,in tintX"
h*t;*ft_;i";#d;:i;tl.Tff ::3J:i:;,*Tl#:.::lTffi '.:HH:";
leziuni epidermice).
Diagnostic diferenfial. Eriternul po[morf
trebuie diferentiat de: e,IJllilreS.t-
tupus erirematt_s, pSrnlgia_bCor, r=4u
3!*Et"1|.t
r1'3la:pl9rsl:gC$ - "- Iiro-ffioor*
Leziunile rnucoase se pot confunda cu: pen1fi&g
vglgar, pgr4tLoi-d qrucos,
'j.]rgul
p
lq" :Lgri v, b oal a n e',c"t, gio*iuorffirli#ffil
fta{arasgt' Este adapta.t graclurui de severitate a1 boiii. in forma papuloasx gi.
buioas5, se administre azd, ioat tratament il;r;;
:g+rle*q*?di4l*i('*truprevenireainrectrri
jilH#,fd,*Bkffi*Fffi ff.
se,. rn Iormele severe se asociazd, corticoizi sistemic qpr.at.oo fO_gO*^gtr;

ffilr; Irj,i il i :4i. f;::i. i:t rri

 l'l3
BCI,I
as AT-,8
TESUTIJI,UI CONJUNCTTV fliod
Rolul dezechilibrului sistemu-lui imunitar in prodrrcerea 'bolii este ccrl,,
so.gii-ffi"rnunt
epidermice.
.@ -,
la 4ivelul ioncl,iunji
--*---- -)- _..-dcrrrru-
Nu se stie exact care este defectul imunologic primar, dar acesta ar putea
fi o disfunqilc,a,reel[rii activitd.tji limfocitelor T.
Absenta, unor trtrurr semnjlrcativc de antidorpi antinucleari si a, anticorpilor
anti-ADN'nativ, pecum si niveiele seri." oormaj.e are fractiunilor complernen-
tului, s u gereazi .d p.ffi
13.1 Lupusul eriternatos -A.LBJ"

Manifestd"ri c]inice. LEC debuteazd, cu leziuni Ia nivelul@

Este o boald, multisistemicx, cu un spectru rarg de _uni---sa.u bilate-
manifesti,ri, de ra rorme rale, situate mai ales pe gbla.ii, qgg-fi !ru$C. Acestea pot afeiti B,aviiioa,iai6-
relativ bEilffir,TiltaEla piele, pani ra a.fecixri grave,
multiviscerale, cu qlechllor, scalpul !i tgfgselg_-atlcrior (,,V-ul" decolteului), mai rar alte reginni
prognostic rezervat.
(restul trunchiului, extremitS,fi). Localizarea exclusivi, la niverul capului gi
Manifestdrile cutante sunt grupate in tre_i for{ne.clinico_evolutive:
glgLigg, gS.tuJui defineqte LEC localizo.t, iar extinderea leziunilor sub nivelul g6,tu1ui,
:gus 9i d,:gle'Teumitarea lor este retafrv{reziunile put8,nd fi inrricate. LEC di.seminatl
lJeterminarea viscerard, este variabili,, fiind mai importanti,
in formere acute.
!.1"o!S_1rrg[ nte sunt pglglg ragdS.cllgiql erir,e1q4!gase, infiltrate, neI
qg[g@,!@gn$; in timp suprafata lor se acoperd de sgggmc.Tffisffi
13.1.1 Lupusul eritematos cronic cutanat cecIesc'cs@tdgidevineal,to:[qintimpcem6ffnileiEipX,strea,z5,
caracterul eritematos, infiltrativ, activ. Leziunile capd,tl o"lfrp"fairdi.TJ
Defini[ie, iupusul eritematos cronic cutanat (sin: Iupus
eritematos cronic dis-
coid) (r'EC) este o formx de lupus eritematos caracterizatd, Scuamele sunt fine , ad glel 19I esle dgfiqai,siLVersantui
prin prezenta lor profund prezintd, nllmeroase d,opuri keratozice, care le confer5 un aspect de
unor l-eziuni cutanate cu.evolufie cronic5,, rareori insolite
d.e afectare "limb4 de pisicd." si care corespunTl-eTrr6zEi_Ig!gg]gt" observare hisr;oiogic.
lnolaliile hematologice si serologice caracteristice iuporotoi "ir.";;i;
temic apar doar ocaziona,l ".i*..rr", .ir- cele trei elemente caracteristice"uiuEtBffiuionate clin LEc eritem,r.r.
sruwlTFi W-- se gdsesc in proporti.i variatc in functie -
I
a" uffi
leziunilor: in cele incipiente sunt prezente doar eritemul si scuamele, iar in cele
Epidemidogie' Prevalenta borii nu este cunoscuti,.
se intirneste la toate rasele, ta.rdive, remise, se observd, numai atrofia
gqte de
@i gi afecteazi mai a.les persoanele in
decadele 3-4 de via!H.. , ,Zlilk.r!t"lcc.sunt hiq.-jgl d:f_igmentatc, dar pot avea si mici arijjls
!ipl,rfigJ1-",4tjr-e. Asociciea-iTi6fiA;il'fi-ift-, hiperpigmenteri 9i tuGffiiiDit-
produce un aspect poiltilodermic
q::::.:::,: c':r.'.!lC esre necunoscutx. s_au raportat tA G--
La nlvelul scalpului-*atroha este responsabilS tle apa.ritia unci alopecii defiri-
:f"ti"t:
.I4Hu si de asociere .i.d**Sj':git,ar at fracliuili a;;;"*pr.ffiiii
s.azuri fa-
t are_pjs,m;-:lad:?),=__=\
:": ::oi,n" contrlbuliffifrffiuif
(s
ceelc: sustine conrnougra 11y9
i" proar.erea
terenului gerietic in producerea bolii. LEC poate afecta slGucoasele.iCclc mai frecvent implicate sunL buzelc, pc
-t;xr.std, numerogi fgctori care pot induce sau-intretine
leziunile dee LEC la sffiiH@!$
suprafata cS,rora pot p.ffi3
sa-u scr:ams fine, argintii.
j
1di
vi rredispusi ia b"urd,
gii.
"xpu
nurefGliti( 4 ;;;t""}t ;; ;"u.".- g{$$-ta,, pe cea gmijg.ld. si ana15, se pot dezvoltu. lcziunlEffire sau reticu-
btrri ale-bolii vara), frigut, v6.rtul, t.uiiiiGi"te izice
'B-e;
zonele de arsurd. sau-contuz-iE) O"ri""ii"l"irpr.". f" 14.+girleiimitqiF.g'oiiiffi eliie-diiuze,"r.o-ri@
9i gg"riffiGl-d"gi in unere cazuri s-a obser_ oraJe sunt dureroase 9i pot-fl confundate-ilinic 9i histologii cu lichenui plan,
vat a6ravarea premenstruaixT*"orTiiiFiiEziunilor,
fenomenul se int alnes te cu care pot si coexisia {boala mixtd, lupus eritema,tos-lichen plal2),
9i in alte boli gi este probabil un rd,spuns nespecific al pierii t,
hormonaie)- -oain.IriiJ rA nu se confunda cu lupusul eritematos
sisl,emic.
zengl:
ovcrlap syndrome lupus erythernatosus-lichen plan,,s
 174 DD]IM,ATOLOGTE BOLI ALD TESUTULUI CONJUNCTIV 175
-.:--
l,oc-a.lizXlilJlrra,lrno-rr1a,n1,a,r:e lse caractclizeazX pritr hinerkeratozL rnal ca- sarcoidoza. Leziunile mucoase trebuie deosebite de: cheiiita actinic6., leuco-
=:--
id, care poate lFffiFiii-obiJitaGa rlegctelot. Acesl; tip de leziuni se rnai pol; plazie gi Jichen plan, iar cele alopecice de lichenul planopilar si de ceielalte
irrtihi si pe.qluriifet c]e de extensie ale. u]embr:elor $i pe faLi. (LE lt'ipertrofic afecliuni care produc pseudopeladi. Lupusul profund poate f. confundat cu
sau uerucos). Trebuie tleosebit de psoda,zis ;i t1e lichelul plan iripertlolic. paniculite sau vasculite nodulaie.
Existi o fcnurS.de-11+ls--aqrarat6-de frig, cu kziud.glj
sitrrate nr l"ei"'lil" *gi-e. cleger{!q{- \fJlbLstdJwyt-> Complicalii. Principalele complica,lii a.le LEC sunt cutanate gi implicaliile
"!'d
Au rnai fost rlescrise ;i a,!!e:toggg.tle LtrC: erilsrrrato-asX,-c.gB&S4.,_9!-19- ]orsuntpIedominantestetice.Sepotproduce:@,
zi-ini in vesper:tilIo, t,dernra.toasi, (ttrnridris), te].aneigtl1lqS, (rubeozicd,),l3lg @,@, lentvindecabile,
t!]0addt--, .
dezvoltarea d" .9_q1ryslilo.ulrflqle in a.riile afectate.

poteraEffi6fTiTp rlirr pa.cieltii cu LE(-). Se rnir.nifestS. prin ]gl4Jll@i Evolulie $ prognostic. Afecliunea evolueazi cronic pe o duratX de ani sau
care uneori po-t ji agoperili de Lepiuni cliscqide carac.teristice. Sunt situali nrai decade. Prognosticul vita.l .este bun, numai 5% dintre pacienli dezvoltA,nd
rJes subrnaxilar, cg@!, I)e lp!s*-@1 ,coarlseil-$iri. Se pot vindecl-g-g-UJLg forma sistemici. Nu existX semne clinice sau markeri de laborator care sI
prezelta rurei 1e11ge ,hial!1g3;!gqg!u1$ anunle aceast5, transformare.
*atrofie. HistoloBit-6-sT6lczr.ra.cteristir:i,
ad ip os i i a un ui infil g9r-
I L a!_i-r1fl-3,111 lj1nfr.r cit a,r.
Tratament. Pacienlii vor fi. sfS.tuili sd, evite expunerea la $XAriolele sau la alli
-Uxarrren histopa,tologic. Ellideuriul este a!11f!, cu stratul rnalulgbl*&-EgLligL factori care pot agrava eruplia (t:lS, TE!-A!$rc). Irr perioadele insorite
rjrFrlinia rler nro-erritir,$r!r:i gJEqllaiza,t!ffi.riltf l11i,srsllslg:01!Z6.gH a,le anului se recomandl uti]izarea consecventX, de preparate fotoprotectoare.'
iruri lieratozice ibliculare. Cetr, rrrai tiuici. [rXsi,turX ]ristopatologici, cstc dcAe- ' Local. Se utilizeaz5, dermatocorticoizi de poterrt5, medie sau marc. ia.dmi-
l. Dennul
::;'.;4r
este usot etlerna.tiat si nis tiaTi-topic,uo int,d"fiilffffiffiffiT8ffi"ffiffi;#ffitfr #ffi'pentru
uor" tlilal,a,tc si il,tltrate infla.rna.torii Iinrfocita.r'e ilstrlat'e (peiivascrr- a limita riscul formS.rii de cicatrici.
'rr:dint5, -----:--T-.--,_,_:
tirrc sl r)erlanexlate l. Sistemic. Cele mai utilizate medicamente sunt antima,laricele. Dozele uzu-
sunt de z[0_;1Q-o_mS/zi, iar pentru ]i-Sm*Ag#J"".
lrtrurohtstopatologia. L:r, pir,cienlii cu LEC irnnnofluorescenl;a directi. eviden- '1" fri-'ru. dgg*ie
, de 200-400 mg/zi. R[spunsul se evalueazX dup5, 4-8 s6ptini6.ni-La'c-ei-cu
)fD l;iazir, depozite Ala,urrlain sau tlcnse tle lqjrna,i ales TgG, dar;i lgl\tl .:i Ig$-r?i r.f--#r.rv
evohitie-nffivorabil5. se poate incerca quinacrinq (100 mg/zi). Utjliza"rea anti-
cournle.rrrenl,
r- situtrte [a torrctruuea, rlelmq:gl]fuLentricd, ("lrarltJa lqTrictY"). Ac.este
malaricelor este grevatX de efecte ,..onffi?., fi: leziuni oculare (afectarea
.f. g[*"r. inTffini]" .r,rt^uote, cli:ffitlGcnte il pialea,i):{/al'ecta'tX
\' mugchilor extrinseci, depozite cotneene, retinopatie), hiperpigmentare cutana-
,i, in c"a neexay'risl
,/,i
E;ffi. t5,, rrriopatie, Pacien.tii trebuie examinali oftalnologic inaintea inceperii trata-

Da.f,e
-'-
de labora.tot'. Majolitatea, investigatiilor sunt in lirnite uorm"ale. Ag!!gor- mentului gi apoi periodic la fiecare 6 luni.
pii a.nti-niicleari sunt rareori prezenti si, de obicei, irr titmri ruici- Nu se gisesc Corticoiaii se administreazi in cure.scurte, in asociere cu antimalarice,
*@{ffi
--:->.._--.
erutoantiEbrpi a,rLti-ADN rlublu ca,tetar', izr,r'nivelele c,ompleme:ntului sunt nor-
numai dupX evaluarea atentd, a raportului beneficiu/risc
lt-ale.
Alte a.lternativc l,erapeutice-sunt: dapsona. retinoizii (eflcace in formele
v er u co as e ), clof azi mi n a,. i h rLi d o*id
".
. #"-ffi ; ffi i a.caro te nul.
Diag,nostic. Majoritate;l cazurilor de LDC nu pun problerne cliagnostice. Pentru
situ:r,tiile rlilicile, r'.ele rua,i ntile irvestigalii sunt exantenul histopatologic qi 13.1.2 Lupusul eritematos subacut
irrttr ttojl uorcscenl,a dirccl;I.-
Este caracterizat prin fotoseuslbilitate, artralgii si leziuni eritcmato-edema-
Dittgnoitit: di!'ercn[ial. lace cu: ettptia polimorfS, 1zr. lrtminX., infi]tra.tul lim-
Se tWjn e "re s au pw@llglo a s e-fu,
t distribu ite sim etri c. Prin-
lbc.itar Jessner-Iia,nof, l'oza,ceea,, rlerrn:r.tita seboreic[, psoriazisul, tinea faciei' cipalele trd,s5,turi iare il deosebesc de LEC ront
3engl: degeri.inrX
W
@rxuour.
 176
DDNMATOLOGIE
BOLI ALE TDSUTULAI CONJUNCTIV
li " S@@L&ligle+s. Existd, o legdturd, str6.nsd, inrre LE subacut si 177
prezenta a'nticorpilor anji-Rs-(!-tA) si anti-La
(ssB) gi a antigen"r* ca-nn5
sj HLA- D RB. in pesre {Mi|" ffi.L' ;'.* -::::',."';':"' "::l-- p:,f $.'":.;t;ff L.t;:3::Tll.'s,t;;exanr"qmrcur"-e'p
;#iffif; #ffi#$ft '* :ru ^,,1,.;
:"ils Gr*.di.;H;;l;
particularl
de,afectare
de
*:._fi h.J":iJ"ffi1:,Ti;;
lES. Absenla in celelalte cazuri a sdinneror crinice qi biorogice
sistemicx s,i riscur mai mic comparativ .', ins
u.6up ! ie
regi une cu t anat L, ad eJggi!j_u4_{!g,!effi
rar,3e p]-al!-e pot.fi prczente ard,
ffi r.*orpului. pe
H#i:
p q,bn
:
e,si,
ff ai
.r *r"ri;*;;;;". ..- *u.ut" vindecxffii"cr,"re.
m

)-"-'-i i.'' ii-.----

uale gi neurologice grave, i-a determinat pe atli se
autori sx considere rE -q9$.!e-J97iuqi persisl,d, gi ".il".atoase"gare
p"E@ir""p,
o entitate separatl, diferitX de LDS.
subacut
,.l9.- Y"t:,j,
-2)/t ,, ;ffi$nunacien-ti S*4uililng molo.)lEi6i aezvottare dupi ricl,u_
. 4in -am , se intd.lnesc leziuni de lE subacut
"L" "nii.",T-"n.""ti
9i {olqse-agrlututu sut.ord,,lilduG-p.Jbabil prin *,r";i";"rl.ii';;;;;;;; p-rezesre&.;";;;H":ll,'ffi#fl
1,_1.:1:::1t:l atiR" Ei/sau
anti-La materni. Acea^st5 formi d;;;;X;",, dar tI Pare "x:::"lti':il,tt#l:
trj
I@; 1J,ffiffi*i:::.::if..::inri_.'
pi bJe.',95!9J9!!.i.r, "".tiqs,r
fc+r+JrdrylT conselrt{ .'.u poJ"
q erqeeaje i,"lzi!;ii,
fi*FffiTil,.yffi;;fu ffi;-utd'tii'
--E
"
,opru,f"tele de extensie ale anl,ebratelor
si, in mai micd, md,surX, pe rlosu
cazurilor -unif"rtd,til" r" t"mit ilffiffiroi , *g4"$I-.-:1"", I
materni).
(dupd, clisparitia autoanticorpilor
3tilij Unij pacienti
*ii,
oor. r"li,r"* o*"*iiioih",li'."o
p."riolEGilf,iffiffiuni. ,;:;- ca'e scmnifici bo;r.iir.
Exist5 alte ci,teva forry.e g".l",pgl', caracterizate
,.JHff*,uJiile,'hg*o",siilu $id
printr_o frecventd,
a anticorpilor anti-Ro'si pe caie, din convenientd,, crescutl
le prezentd,m pe scurt in
" ,sipllgrnut_petmar se i'r6,1-
continuare:--' i
'Livedo reticuraris esr'e o manifestare rerativ obisnuitd.
"i#;;lli,
(i1'zSindromu1lupus-Jikeint5,lnit.la.pacien!iicu@*-
pleme4tuhi (de obicei c^ sp,u ca); leziunile
au aspectul celor Fin *::ffi
;-;G.'*:;ffi ffi
."f
,'.r'Fr
a Llrs. Aparc mai
;$l;; I u"
lupusul subacut.

prin: fotoslnsiEFfiiEGaard,,
"rrtrnut"
severS, gi gangrenX.
ffi fiiJ"F*l#"T[-,:Fffi *#*#;
'( :?iT::tirit
Sjcigren, afect are pulmona.rX
asociere rr"*"*i-;t;-A;il""r"r deqi ma^i rar decAr in
sclerodermie, afecteazi, un
9i neuropsihici,. ";Hff*Oq;$1]l"Hd.
gravtate, dar poare;;"i"ffiT:"[l:ffif]_"'*: *"'"a","'
iJ,,, o"
p)Lr"*rr:ilfiit"t{lq, r""gt Caracterizar prin teziuni curanate de }upus ::rspontane
v'vruo ir Dtsver' panara amputalii
necirlo-ioli
occidentali.
;;i;",#ffi;;;;::;; Yours,
a"S.rit"..-
distaJe a
purpuri
ale porliunii

. 'tPziunile otice se datorcaz.i vasculitei, Ir3Lgiiitdlj

*t1re (lnduse gi de corl,icoizi) si, mai rar, tromlocitopeni";-
capi_
o Pe nsgcsacaloraJ;,--*pa{-
r";ffi ; "t#.,
13,1,3 Lupusul eritematos cutanat acut ".kePait .X d c s roma.ri rx af_
;!9id5,. Ele se localizeazd, ..iot*r_p" fi pJtlEt
Sub aceast5, denumire sunt clescrise manifestX"rile PISgg]-e gi vaginul. sunt mai rru.u"ntuli'T"i
afectare
Epili i*zat, .i
.. . -- cutanate a'pi'rutc in cadrul Jo"t"rirni c*r,anar,e-sevdi..-
eritemalo ^i-+^-:-
lrrnrrsrrr.i ariranr+^-
lupusului Apari{ia JJtu"
.'i:i:'*"::;":1ii;";Tt'l'::t;''-,lc'Acesterserffi
r"r."(:?^;;ir".*l;ii
si la 20% dtn pacienlii LEi;;bili
".t"-ro11[gi.
determind,
figoidului bulosiilderfri-titui.t'*rp.r,t;;;.'i"";roduccrea
on orp".t cInic aseamd,nd.r.or pcrn_
:_1:lf""y"t"tiv
intS.lnitd ".. anti.lgtqilde.tjg[gJgindreplqli.irnpotriva lor sunr impiicari
este
=ou= o eru rep t alr
Allno va co]a*n,r,,; VTt }Ijltop at.':
iinn \/rr
i1 " "r difuzX, -r 11tp o_!ri cgia,genul ui ti
si ualtar.. ."lot din d"r*"t ':^+^- ologi c,
.,, s 4lo+ecialdin LES -
cicatrici sau modificiri pigmentail efluviului telogen gi, in "rliairq41991qtri-.i"rd.
60% oi"E"*lffir"t"*t
se produce ca urmiue ir
cu exacerbd.rile borii.
ocazional intd,lnit pacienlii
5
American Rh"*JffiI*l.ltioo Oir."tffiffffieste cu LES care au gi Jeziuni
fnr.ffia")##;;v.-3lsrlca!eS.1-ei:-!r$:i1g!r moi se int6.lnegtc ra.re-ori gi'nu este
 178
Pl,+g gg l',,r l.9B il p.!Wj,; A sp ect ul
in functie dc tipul acestora. Ras -ui din LDS are urm5,toarele caracteristici
histologice: epide s11
producerea de fante Lniee. edem in derrnul sunerior si infiltrat
inflamator limfocitar focal. Maj itatea celorlalte leziuni cutanate nu ofer5,
imagini patognomonice pentru
.P,-+.?.9,-9n,i"q'8,+9*1,u._qLgp"g,1-?lgs*..I*
zii
.lupice" in 19ziu1-i-;i, uncori, si
caLc este foarte probal.rilX existen
l"S.lt.4 n upuqul eriternat
D cltn i (ie. Lupu s ul critcm atos
logie necunoscuti, cate afecteazd,
plezenta, de
Epidentiologie. Este cea mai afecliurie a tesuttlui conjunctiv, av6,nd
o prevalentS. de 50/105 locuitori. istribulia pe sexe arati o predominant5. a
bolii lalF4OgL (raport fernei/b5.rb: i=10/l), lu 4]liilbgi ti Iu
(de 4 ori mai mult dec5,t ia cea al r).
DLiologie si p atogenie. D,!-ql-sSLo
fnctori incriminali sunt:
a. Gg+etici. Forme familiale
multiple asocieri cu antigene ale
irL special cu
(ex: contraceptive orale, sarcin5,),
un sindrom asemXnd,tor lupusului
Implicarea sistcmului imun i
'F+
pii anti-ADN na,liv) formeazi
vasculitS. cutana.ti, si a. a[ec[5rii
inunoreactanli (Ig Ei cornplem
i [L)
male.
LES este considera.t o boalX i
homeostaziei limfocitelor T si B.
zi.tie Renqtici, la uitraviolete, infec
DERMATOLOGIE BOLI ALE TESUTULAI CONJUNCTIV 775
patologic al leziuniior cutanate variazi
un respuns hiperactiv al limfocitelor B si producerea unei ma"ri varietXti de
autoant,corpr,
Manifestfui cfinice. LES este o boal5, multisistemic[, cu manifestdri c]inice va-
ria.te. La majoritatea, pacientilor (1eb'ul,ril;este marcat de astenie, fatigabilitatc,
sci.derc ponclera.lX si, or,"ori, relts-.-Vlom descrie semne6Gi-5i*pffiufi-iiiu
urmeazi acestui debut, clasif.cate in fuuc'[ie de organele gi sistemele afectate:
{a..directi. aratX prezenta "ben-
n tegumcntul de aspect normal, situa{ie in
afect5,rii sisiemice, dd obi-ceilenale.. o Manifestdri cutanate: v. $ 13.1.3.
l+--.7
s Manifest5,ri\sistemigd Cel mai frecvent se intilnesc: "febril,.astenie lizic5,
sisternic -
marca,td,,,scidere ponderalS,.
c (LES) este o boa15, inflamatorie de etio- o ManifestS,rier-fuT"" Afectarea ar.ticuiar5 este cel mai frecvent int6,l-
ltiple organe si sisteme, caracterizatd, prin nit5,, fiind piezentS. la peste 95% dintre pacienti. Se exprimd, clinic prin:
artriti,, jmpoten![ functiona]X,, redoare matina.i5, qi revS.rsate articulare.
'.iFr' " .:- ^ ;--=--
5e Ioca,Izeazi srmetric la, nivelui
--i---..:-;- articuJatii)o-r @Qpngpggllome,
gengaq[ilor, o.iifr@ilor ai
nita gi ruptura tendoanelor. sunt rirai puli.n frecvente; Unii pacienli fac
tardiv in cursul bolii necroz5, asepticS, a capului femura,l sau Eenunchiului-
J:lsaneae#
proces in .rr".orti
Manifesti.ri h-usc[larT Mialgiile si miozita se intdlnesc la o treime din
DS este necunoscutS,. Cei mai importan{i pacienti, aparilia. lor fiind favorizatX de tratamentul cu corticosterojzi.
LES apar la 70% din pacienli. S-au descris ManifestS,ril6ffiilAfectarea rena.l5. este decelzr.bil5, clinic la 60% din
plexului major de histocompatibilitate, pacienlii cu LES, iar tipul gi severitatea leziunilor renale sunt cel mai
DRw52, DQw19i DQw2. important factor care influentdaz5, prognosticuJ. Se int6,lnesc urmd,toarele
fi precipitat de exDunerea Ia soare. hormoni tipuri de leziuni: glomerulonefritd, proUferativ5, focal5,, Alomeruloncfritd,
Unelc medicamente oroduc
itematos (v. p ag. 235).
1-_#^ ^.Inhruog*r;(plffi;;.fffi
Lir[Stuzd-
.
cert5,. La pacienlii cu LES
tviunifurt5,ri]fiil - *J!"z fect area difuzd, a p arenchimului pul mon ar ( Jil
Unii dintre acestia (ex: antjcor-
h
". a in,tgs hTiEiTEf
z u 5, i
), expri m at 5, p r i n Jlispnee, es te m -frucrnnffi
pacienlii vS,rstnici. Este asociatd, de obicei cu prezenta HLA-DR3 si a
e imune, care sunt cau-z{g_z1l+riolde anticorpilor anljg. PJgJ;1&eb apare mai rar gi este de'obic6iliidativd..
na.le, hnunofluorescenla, directS, evidentia.zS,
) atd,t in Leziuni c6,t si in tegumentele -nor- M anifest Xri
t.f-dil".?@D Cea mai. frecvent 5, este eric ardi I a (25%),
J
urmatd, de Etgg4jjE, endqgrdilE (asociatS, cu preTenta arLticorpilor
erminl tul anticardioiipinici) pi.
@.
.nerea unui individ cu a.ceastX oredisoo-
ff%
necunoscuii), determinS,
 (
i,

UTULUI CONJUNCTIV 1Bi

BOLI ALD

c M anifest 5.ri ]ilt-"I"g.lle} 3!cmi e hp4$jg!. Igcopeni e' tro$b o c i to o e- AIte date de laborator ruodificate pot fi VSII accelerat, q.ngq!e, lgg.P-*
Bre, pr"raol@te produce tromboze, accidente t gpenie, !:smbssilsps$e' =;r" ppu
:IL
plexelor i mune circuliun [e, cntului total si a.le unora
vascula,re cercbrale).
clin fracliunile sale.
.litanif estlr{Sit*roinies!1g$n""t".",Ale?13-!ivilgg!u@parra-20Y0
di nrre p aci efti:E;i=.-ddil se dec@, as c'r t 5', i n- prezenla autoanticorPilor anti
farste intestina,le cu p erforatij. ticnl pozitiv se Pot utiliza, crr-
l ei teriile Asocia,tiei Americane de (v. tabelul L3.1).
e Manifes pcularelconj unc l,ivit X,, u3!99]g]j!, cecitaie
t d,ri .(s.ec
un d ar 5' n

tromboze aEii-erei-ci:ntrale a retinei), W {.*" lilor cu LES s-a ameliorat mult

in
Evolulie qi prognostic. Supravie!uirea
frecvent5,la cei cu anticorpi anti-Ro)' ultimele d.ecade, atingd.nd 95%la 5 ani' Dv area {,r,ctorilor agravan}i (sarcina,

infecliile, explrnerea la soare g.a,') qi corticoizilor contribuie 1a imbu-

Date de laborator. LES este caracterizat prin prezen!a unei mari
autoanticorpi ind reptali l@g--Po
Principalii autoanticorPi sunt:
mai bune
(HEp-2), care tind
variet;,ti de
rilor'.
n5,tlfirea prognosticului in majoritatea
giotlutmtttte'
r.utr*u't. |@[7 este PrinciP alul tcrapeutic. Trebuie folositc
doze suficiente carq66, gonLtol-eze afec[ . sislemicX,,$5. reducX titrul anti-
Se detecteazS, utilizi,nd substra,te variate, cele , .o*ft"*"ntuiul. @dmlr$
6-rpilor anti-AD-!{ 9i4s'5' normalizqzg 4iv9
oblinute pe linii de celule tumo^rale umane - utilX, la pacienlii Fu EliSli[Jasevel Ia cei cu glryryJq+$p-I
este
sX inlocuiasc5. celelalte substrate folositeo' i"x.i-4g!.lggb4iegJd au efect favorabii pra leziunilor cutanate si mucoase
"it
Se inti,lnesc,rur"ma'iJa-n+"eie*,tii
;i permit"ieducerea necesarului de cortic
se coreleazi, cu afeslsq9u-Ig4u&- 3qly[ Ei c"

intilni,ti in mai
n-3.2 Sclerodene'nia
Anticorpii I Sunt nespecifici, fi.ind
*utt" LEC ac'eqti anticorpi sunt un ggroe-{!- Definifie. SclerodermiaT este o afectiune de cattz5, necunoscuti,, ca,re
"ot"ffiffi.opi
activitate si extensie a bolii
ctivitate Qi
",,
boli!, iar tu,Eicu !PS-Cgp4tfi"i-of"${9 tgl4n' afecteazS, microva^sculariza!ia 9i lesutul unq!,iy !ax, fiincl caracterizatd, prin
fibioi{ ql"olUtuiutuo sanguine di piele, pl5.rn6,ni, tract gastro-in!es-
d. Anticorpii ffiffiffi#qflSunt prezenli in lupusul eritematodSubacut .13q91ol
tinal, rinichi Ei corcl. Are o form5' loca'l
va (sclerodermia localizatd)
1i .l:ta'
(70%), in .Jlqp"agbl (e5%), in ."bS@ sisterni,cd,).
sistemicS. lsclerorlermia sistemicd',
complementuJui gi inTtuplsul-cui9lgl!'rqiv'
.irrti"otpii @sunt decelabilt Palogenie. Fq4crd- jeelan+a^Lor a1 scle
e.
@ produce prin' intcrmedi ul urmi.toarclor nlsme:
f. asociali cu: fenomenul Raynaud,
F'"trt. ptttt""*d $ tuib"t[ti de *oti]it"te o Alectarea vascnlar cu sclerozS, sistemicS, conline fac-
"to produc
t"rfd *i.tX d" .oliG".'Tfridiom Sharp). ale endoteLiuini
s,-.-",._ 9l proctltc
iulni vascular gi
inta,lnesc la 30-70% din cazurile de LES' mai
: in zonele in care cndoteliul cste
6 Anticbrpii We 4,ediatnd--?; ta,ctol@
frtent i" LEgSlggg{begslss.
(PDGI'8, EGFe, TGnio-B), cu rol n aptilar:ea d hrjrbla,:lELqL.?i-pra.dlL
h. Anticorpii se asociazS, cu: tromboze
cerea fibrozei.
, glrdqqaldilg-I9g9i&A[+ ?Termenul de sclerodermie semnifict' ing gi indurarca pielii.
sPlatel"t Derived Growth Facl,or
sDosinophil Growth Factor
6Utilizarea ca substrat a fic3,l,ului de rozltoare produce {recvent rezultate {als negativ-e_ 9i
loTransformiirg Grorvth -Pactor
nu identific5. anticorpii ant!RJ.---**-
r.B2 DERMATOLOGIE BOLI ALE TDSUTULUI CONJUNCTIV 183

Pacienlii cu sclerodermie sistemic5, au

un er. Acestea secretd, in e4ges-lfof
sr strrmu cu rol in activarea fibro-
blastei6r. &ou4t 'P"1*
i[abelul nS.L Lupusul eritematos sistemic criterii de diagnostic propuse enumerati anterior se-
de Asocialia Americani de Reumatologie
-
1. Rash malar eritem fix, maculo-papulos, malat, care te-
pliurile nazolabiale vat un defect al enzimeior care cliveazx extremiti,!ile amino-terminale
sp ect5,
2. Rash discoid plf,,ci eritematoase cu scuame aderente si "]."-pfq.o ii
fibroblastice; acest deficit enzimatic favotizeazS, sinteza necontrolat5 de
dopuri foliculare; cicatrici alrofice in lezi-
colagen si contribuie la procesul de flbrozd,.
unile vechi
J. Fotosensibilit ate ra,sh indus de lumin5, (anamnestic sau ob-
servat de medic) DxistS. autori ca"re sustin-ro{ agentutui etiologic al bolii Lyme; Borellia
4. Ulceralii orale ulceralii orale sau nazofa,ringiene, nedure- be{&fftFq4in patogenia morfeeir'dar aceastX, ipotezS. nu este g"oerafEffi
tat5,.
roase
5. ArtritX a,rtrit5, neerozivS,, al'ectAnd cel pulin doul
articulagii L3.2.L Sclerodermia localizatH.
6, SerozitS, pleuritX (durere sau frecS.turd, pleuralS,
sclerodermia localizatx se deosebeste de cea sistemici prin: absenta fenomenu-
6au R, sugestivd,) sau pericardit6 (EKG,
1ui Raynaud, a a.crosclerozei si a afect5.,rii viscerale. pob,te prezenta mai multe
frec5,tur5, sau revS,rsat pericardic)
forme, cele mai importantc dintre acestea f.ind: morfeea localizatH,, morleea
7. Afectare renal5 proteinuiie persistentS. (peste 0,5 gfzi) sau
generalizatd, gi sclerodermia lini61[.
cilinilri celulari (hematici, granulari, tubu-
lari, micgti)
a
Epidemiologie. scierodermia locafizati. este o boa,li rerativ rar6. Afecteazx
Afectare neurologicX convulsii s au .psihozl, predom.inant Lmeilq. este ma.i frecventH, la rasa neagrd, si la grupa de vd,rstd,
L Afect a,re hematologicS, anemie hemoliticd, sou leucopenie .
?0-50 ani. s.t"t"d"ttp.tr u"i.re-apare mai precoce, de obicei ina.intea vS,rstei
(<a000/pl) limfopenie (<1500/prl)
sou de 20 ani.
.sau trombocitopenie (<100 000/pt)
10. ModiflcXri imunologice fenomenu] LE prezent saz anticorpi anli-
Morfeea.localizatd.
ADN nativ sou anri-Sm sau xeaclii sero-
logice fals pozitive pentru lues (cu duratd, Este cea mai freivent intilnitx formd, de morfee, in care leziuniie sunt unice
de cei pulin 6 luni. confirmate prin teste sau pulin numeroase, Are urmH,toarele forme clinice:'
d-e referin!5,)
11. Anticorpi antinucleart titru anormal de autoanticorpi autinucle- e Morfee in plicl Caracteriza.tX, prin p15ci gclgo-3.!1o.$c.9, b,in-9._-_c-ircrrm-
a,ri, in absenla medicamentelor care pot s.crige) .si periferia violaceu-liliachie. La debut, plicile
su.cqnlrul alb-ivori.u
ind.uce. sindromul r'11p115-li[6" sunt r_oqii. {q pspqqt !nfl!fqtty:943nqt9s, 4edepleqlbile, apoi
Sgntru_l*lsr
devine g5,1bui qau alb. Sunt 4gpec_ice, iar sudoralia gi secrelia.sebaeeee
-
su't minime sau absente. Leziurrile sunt unice sau multiple gi &mensiu-
nile lor variazX dc la 1 cm la peste-25 cm. Se pot vindeca in ci,tivr, ani, cu
p.igmentare sa,u depigmentare rezidudd, si cu un grad variabil de atg]{ig.
184 DERMATOLOGIE BOLI ALE..TESUTUL.]I CONJLINCTIV
. 1il5

Morfeq ilrurJUrru caracterizatd, prin mici macule albe. mul[iple, ro- histopat'logic v.pag' 18sj: Eg1s]-d",*i**ie-,,lolii
t" tipr.qtfi- .frffi';L\#uL ott --* nu va li exhausrii., ci
i14",@rim-*tp, cd.rora l"-
ziunilor in pl5.ci.
l---.-.7 Diagnostic lichen sclero-atrofic, hipodermite sclerodermiforme
r Morfee\!ghr5,/ Este rare qi are aspectul unei benzi constrictive situate .cliferenfial:
gambelor, hipodermire iombo-fesiere are
iq jqryl u-nu-f-deget sau, mai ra1, a prepufului. induse cie t"'"il ;;;;r*"' il,'rru,"
dermita cronicx, discromi-i (vitjrigo, o"r n".t".j,
bazocelurare scre-
rodernritbrme, std,ri sclerodermiformi "piteiioame
Morfeea generalizati 1". pog. iAli).
E-',oluiie si prognostic. rl,forfeea
Este o form5, de boal[ mai sever5,, card diferS, de cea anterioarS, prin exten- $i sSter- nld_evolueaz[ lSA.LSgg_gg,
d u p i, c ar e s e p o t
:f*j&gglLg1|.s&ag ; i alsselea-ei--su alroEemlsd&rE. in st ad i il e inffite ffi ;.;;;;;i*#ffi
:esii.t-er:.psej3$ lxs 6,n d arii, hip 9,
din sclerodermia riniari ront mu.i p".ririe"iu ",,.
pl5,cile nu se deosebesc de cel6 din morfeea localjzati,. Ulterior ele afecteazd.
gcneralizatd. Ei sclers4glgie_liniard, ii se pot chiar extinde. Morfeea
trunchiul, fala pi membrele gi se pot extinde si la semimucoase. Morfeea gene- r" ,
temici (sub 5% din cazuri). ac*tlir. u*tu
ralizatS, poaie fl subimpirlitd,in urmS,toarele l,rei.tipuri: pgpscleroticd, agoeiatd. uGnr rn cazul morl.eei tbqr,lizdtc.
u:@-s@rs!s$i .
Tra.t ament. Principalele mijloace terapeutice
utilizate sunt (oral,
Sclerodermia liniar5. l:111,*l.r:zi"na.1), ,W.ffi.; M
Nici una dintre acesterir .r o .n.uutffi;;rffi
:

c* leziuni limit ate nu necesitd, trat ament, r"rj;r;";;;

Se caracterizeazS,printr-o !a,ndF, scJeroasS, iiniari,. de obicei u4icLli.-rL$bl.gf{X. ;;;;;ffi ;ffi ; ".;;:
4l9lq&Jglg-idgijqge, urmate in ordine de cele q]trgedqile.
AfecteazS, mai ales +F
regiunea frontal5, si toracele-a*rtsior. 13.2.2 Sclerodermia sistemicH
In localizi,rile frontale sau fronto-parietale, numite "ig$!!ggfu!ggg!i.11", Epidemiologie. Sclerodermia sistemicd, are
banda scleroasd, este dispuiS, paramed,ian. Exlremitatea ei supeiioari dcter- / o inciden! i. de 2,7 f L06 rocuitori gi,
la fel ca pi forma localizati,, este mai t u.ruoti
mini alopecie cic-atricial5, a scalpului, iar cea in[erioard, alopecie a sprd.nccnei. i,
Leziunea cutanatS, este atroficX, Ei deprimatd, Fi poate fi insofit5, de hemiatrofie \
I
+n t - ccn r.nm er ro ro r"to* x str6.ns. cu
i

de prognostic mai bun. sclcrodermia

."r, +r#iir.f ,li'":li""m
tgsiald. li uttqi. li"e"ul[ ho-olatera]n. sistemicffiubimparte in doud categorii:
Degi poate coexista cu morfeea, in p15,ci, sclerodermia liniarX. se deosebe;te
de aceasta prin afectalea profundi a piclii si fixarea de structurile subiacentc-
Aparitia, precoce a acestei forme de boali determinH, deformS,ri severe (hemi-
#dTe--unei extremitxli sau qtu tg,ta)@;j .o
algrngli3lc_ rglo_an_ei verlebra]e, cel mai frecvent cu g_gb@a!-
. Uneori, se intAlneste o hiperostozd,liniarH,, densL-a rg4[-qa-Lelosoase, situatil
la nivelul m embrulni afect'at, ocazional diseminatS. ( rnelorheostosis\.
@(hcmiatrofi a. facialn),@-
menta.re. atrofie a. dermului. tcsutului celular subcutairat. muschilor si-oaselor
2. sclervdermto ,trr"*td@l .in 9b% din ca.zuri depuleazx prin crize
suDracentre. esle conslderat, de unr autoil tot o lorma. de sclcrod.ermle llnlata.
:-
:-
Diagnostic. Aspectul clinic a-l leziunilor cutanate este adesea, suficient de ca.rac-
apoi se generalizefrd,. e-ele{e a"."ri..i lrri"l";HJ;. ;*';r#,:
ffiil
teristic inc5,t examenul histopatologic sd, devini superfluu (pentru aspectr"Ll
11{r: sclerodermie en coup de sabre $: I""T'j:'#*
 li,

194 DDRAIATOLOCIE BOLI ALE TDSUTULLTI CONJUNCTIV i95

ia 25% din B-ercie'1ii-ru-dr:rmatomjozitr); c) a'ti-Iiu (rnarkcr ar screroder- nari (1 g/zi). Nivelele CPK incep sS.scadX dupX.2-3 sXptim5.ni, iar cAnd a,u
r+a@mlgz4C. Sc mai por inrd.lni si a,nricor.pi ca,riiTEijsiiti alto'Eola[ffi26: a.tins 50% din valoarea preterapeuticd, se poate incepe reducerea progresivi. a
a,nti-ADN, anti-IlNP, anti-Ro etc. dozei.
Pentru evalua,rea extensiei si severiti,lii bolii se efectueazir, R, toracicl, Pacier.fii 1a care boala nu este controlat5, de corlicoizi pot fl tratali cu
EKG gi probe vcntilatririi, ia.r pacientii peste 50 ani trebuie investigatii pentm imunosupresoalc (rnctotrcxat, azatioptinX, ciclofo,sfamiaX). Alte alternative
depistarea,unei neoplazii obscure. l,erapeutice sunt: pltr.smafereza, administrarea.intrS,venoasd de irnunoglobuline,
ciclosporina, si iradierea cu fascicul de el.ectioni.
Diagnostic. Pentru diagnosticu-l pozitiv se pot folosi urmi.toareic criterii (dup;i Afectarea cutanatS, insolitd, de'treliilni muscuiare minime rd,spurLde Ia cor-
Bo}ran si Peter): ti costcroizi l,opi ci, fo [opro tccJic' qi anti m al a.ri ce.
I. Asl,crrie rnuscularS. progrcsivL si simetrjci.
2. Cresl;erea enzimelor musculare. ,r.*"..-

3. r4odjfic5,ri electromiogralice tipice (prezenla triaiei:--potentiale mjcro-

volta,te polifa.zice, librilatie de repaus, salve repetate). "]",.,*-
4. Biopsie muscularS. caracteristicS. .1.'",-
5. A1'cctare cuta,nat5..
"-'.",.*"----
Acestca sunt utile in studii epidemiologice, pentru uniformizarea ,lingnor-''---1-'-*-.
ticulrri,da,rnutrebuieutilizaterigidincazuriciiniceparticulare. - ..-'..:\-- '"."..^
Pentru un diagnostic cle certil;rrdinc sunt necesare patn: criterii, iar
':t peirlru "\-
.____
unul de proba.bjliiate trei.
"-"
Diigtostic diferential. Principalele afecliuni cu care dermitomiozjta, Doate
-\::.-,!
fi confundatS. sunt lupusul eritematos sistemic pi bolile mixte de .oiog"r, .u
al'ectarc mu scularX, importa:r tX.
Polimiozita i,rebuic diferen!iati de: miopatiile infec{ioa,sc (virale, trjchinelo- ,: - ....
za, toxoplasmoza) si metabolice, disl,rolia musculari,, miopatiile din clistiroirlii
yi ccle induse dc rnedicarnentc.

Asocierea cu neop)azii.variazi.:iie leu 6 Tola E[Togi pare a fi mai mare la pacieniii

cri vS,rste peste 50 c1e ani
;i,]a cei cu dermatomjozit;d, fa'!i, de cei cu polimiozitd..
Asocierea unei alte colagenoze (cel rnai frecvent sclerodermie) riduce riscul
unei neoplazii srrbia,cerrte. Cele mai frecvent intiinite tumori aparlin ia ordine:
gl3d"l4g11"re, plim6"nului, ova.lglg, stomacului, colonului gi uierului.
"-Derma.tomiorita pi[I" n"oflrii in 60:E0% din cDiiiiilEEG6r?e reco-
mandd, exaqL.inarea clinicH, atentd, si urrnd,rirea pacienlilor pentru descopeririea
precoce a procesului proliferativ.

Tratament. Se recomand5,: repau.s Ja pat, nutri.fie adecvatE, si kinetoterapie

pasivX (pentru a, preveni contracturile)
Tratarnentul de eleclie al miozitei este reprezentat cle glucocorticoizi (preti-
.
nison sau nretilprednisolon), arLui'istrali ora1. (t mglhglzi) sau i.v. ir,,'do"n
186 DDRMATOLOGIB
BOLI ALE TESUTULUI CONJUNCTIV 187
mic grup la, care, dupX, un debut brusc, boala, evolueazl lent pe perioade
de ani gi nu produce a.fcctdri viscerale severe. Anticorpii anti-ccntrorller
eu1]IIaIeoIlpIczen!,I'oaIlnJU7oil.jucazurl,"ffi Tabelul 13.2 Tipuri derclerodermie sistemic[ (dup5, Barnett)
toi6izo-6ru,raI (Scl-?O). TipuJ Localizarea sclerozei Supravietuirea
:@
ia 10 ani
Manifestd,rile ciinice ale sclcrodermiei sistemjce sunt variate gi depind dc
organele afectate. Din motive clidactice pot fi separate in manifestd,ri cutanate tinde dincolo de a^rticulatiile me-
qi extracul,anate. tacarpofal angiene.
' Tipul II [c:lsrl::-------Ieil4,
scleroza depX.gegte 5B%
mai adesea prima manifestare cuta,natS, este nivelul articulaliilor metacarpo-
6fenomgn_ul^!?dfid'T{, Se loca.lizeazi, simetric la mdini qi, uneori, la. pi- falangiene gi afecteazd, gi fa!a;
cioti;. Esffi;;Aerizat nrin crize acroasfix.ice. declansate de obicei de respectX trunchiul. -.
frig, -
ca.re evolueazX io tr;i .tadia6-;;dn Gn.opr,I (i.u.eazd. rninute): Tipul III lCC."rX ,ffi";il care afectea.zH. 2L%
zona afectati, (de obicei degetele) este net deJimitatX., alb5,, rece, inser- ' Toate
resiunile.
sibi15"1 prezenta acestui sladiu eslc csen]iald, pentru diagnostic;(61 s[a-
diul ciatotic: degetele se cianozeazS, gi devin dureroase;@ sf aXul dc
.hiperemie reactivS, (apare dupi reinclJzire, datoritX unei vasodiiatalii
paralitice): degetele sunt eriternatoase, calde gi pacienlii a,u senzatii de * fWUnii pacienti pot dezvolta hiperpigrnentare
generalizatf,, similarS?del-din boala Addison, dar cu niveie noimji" fe
furnicX,turi. Pe mEsura evolu$iei bolii, crizel.e devin mai dese, apar no- p-MSH si f6r5, semne de insuficien!5, suprarenalS,.
dificXrile trofice si sg9i9@ .Aceasta precede sau
este concomitentS, cr aparllia sclerozei. In alte caauri pot apd,realjpo--
ftScleroza cutanald. Debutca,zS, acral (sclerodacti)ie) si se poabe sau nu g-i hipeqpigm.g$;,r! f9cal9 sau
$ep-ig_gg4!.$l -":tjl:gilgase, consiclerate a fi.
eTtinaeEomnal, in funcgie de extensia procesului sclerogen Barnett a o reactie postinflamatorie in zonele de scleroz5,.
descris trej formc dc sclerodermie sistenricS. cu prognostic diferit (v. ta-
e M anifcs t 5,ri diffi.-rG) p rinci p alelc or gan e ppli cate sunt
belul 13.2). \---- i :

SSlprqlq"tili.o este definiti, ca afectare exclusive a degetelor, nedepd,gind
nivelul articula.tiilor metacarpolalangicnc. fie manilestS. prilt in4urarca,
sc.leroza si fixa,rea, pielii de tcsuturile subiacente. Tn cvolutie degctcle
r5,m5,n fixate in fleie, apar ulccratii aureroaG@glgdillgr (a.spect
de "musc5,tur5. rle soarece" )lfr.gthTffiffiAi stroii ce, lu n cli onaLi t atea
mdinii-or estc rnult redus4
Acro-s-cleroza.Aparc Ia nJelg}t-|q -i fa!5. gi respcctS. tr$(hiul, \at sclqroza
difu zd afecteazd, apro ap e int reaga suprafa !5, cut anati..
-stTelangiectaztile fetei si m6,inilor sunt frecvent intallite in forrnele de
sclerodermie generalizati,.
g.Calci,noza d,ermicd, predoniinS, la nivelul degetelor ,si gambelbr, unde pot
fi observati noduli duri, care pot forma ulceratii dureroase, cu evolutie
cronicd,. Este unul dintre sernnele sindrourului CREST, dar. poate fi
intilnitX gi in celelalte forme de sclerodermie. ' ffim".tarea
insuflcienld, cardiacX sau pericarditS,.
ffi: Afectarea, pulmonarX este variabilX, de la mod.ific5.ri izolate
ale probelor funclionale respiratorii care aratX tulburiri de difuziune
alveolo-capi1a.r5,, pd,n5, la fi.brozd, interstiliald, difuzX ;i hipertensiune a,r-
terial5, pulmonarS..
WPeprimulp1anseafl5'dismoti]itateaesofagiand,(prezent5,
la75% din cazuri), ale cdrei complica.fii sunt esofagita Ei ulceratiile pep-
tice. Stomacul si duodenul sunt respectate, dar pot sX apar6 leziuni ale
inJestinului sublire, bale conduc la malabsorbtie si sindroame pseudo-
ociuzive.
ffim.ctarea rena,li, apare in 4b% din cazuri si este unr:-l din cej
mai importantj factori prognostici. Formele usoare prezintS, proteinurie,
reterilie azotat{" moderat5, gi hipertensiune. Forma severS, se asociazd, cu
hipertensiune arterialS, malignX. :
cardiacS, se manifesti prin: tulburS,ri de conducere,
 UTULW CONJTINCTIV

@icd,
Criterii*u,jo.uffi
Sclerodermie proximalS,
DERMATOLOGIE
Lezlrnile incipignte prezintd,: inflltrate mononucieare
.
mice, di"spuse perivascular gi cregterea numdrului
dermice gi hipoder
gi grosimii fibrelor .olue.nl
criterii {g_diSglgstic" I",*$tt"-gr"g& se observd,: epiderm alril ir"ri"i"a" ir#"i.
- colagen groase' dipuse dezordonat, vase dermicu
atrofic, a
putine, cu pereti
Scleroda,ctilie
absenla anexelor cutanate- G"*p ,

Cicatrici digitale deprimate Datede]aborator.i@;lunghial5,esteunadintrece]emaibun

Atrofia pulpei digitale meto de diagnos ri ce.'EffiIfri'ifiz Xl gLhgl[q
.;,"lo, .upi]are, ryreg_acapilaro
FibrozX pulmonarS, bilaterali gapilare recesive gi, uneori, b"qorrsii ,iG']EEtu;;;;
troversate poate ld,muri diagnosticur, fdrd a mar
#;;tt:;;
"dupX American Rheumatology Association
fi necesar' biopsia ."i*^fi
Pentru aprecierea existenlei
9i severitd,tii afectd,rii viscerare
se-r.rnrr"i"rrr
efectueaztr,
bgnoei+P' LQ-lt, .tg$.o,g]-49-p{4o+ari $i t1o}9_ fq3cJion4e
sistcmul osteo-articular. Artrolgiite apar precoce in cursul bolii. in stadi- manometrie sau radiocinematografi e esofagiani, proteinori",
ilbavansate sc pot produce: sindrom de cana,l carpian, osteolizE. E$G 9i e_cgg14fie'cirdiacX
.re"ffi;, sr*
si os_ s.a.
teosclerozX, mai ales la nivelul falangelor distale. St udierea. oartic-or.plo3 arat d. p rezen t a de :
1fli
a' anu-sed-aqfi:4usl9e{(je obicei antlADN monocatenar): produc
sindrcmul cRESTl2. Este o variantx crinicx de sclerodermie, c* o evolulie fluo
Ient5" Nu este complet benign, datoritl existentei dismotilitxlii
mai rescentS, omogend, sau pd,tatX, gi ,""t
esoflgieo", b- ".rp".ifi4
sirnilare celei din formeie severe de boald,. se asociazd, cu prezenla -a.uiicoqri-anti-cerrtromer: caracterisiici sindromului cREsr (60_g0% clirr
u'ii.or- cazwi), au semnifi catie prognosticd, favorabilX,;
pilor anti-centromer (ia 50-gE% din pacien$i), care apar inaintea
dezvoltd,rii
-
complete a sindromului gi semnificd o ratx, mai micf,, a afectrrii
viscerale.
c' -qntiegxpi g,nti-i-oloizgsgraz-a I (scl-zo): se asociazi cu sclerodermia sis-
temicX difv[" (>70% dtr, *;rT,tEdi.d, on progoorti.
mai grav;
d. (sugereazd, o boat[ mixtX de colagen),
Pilgrl+ulj:lttr
cu dermatomiozita),
anri_pMl
anti-s$4. sau ssB
I i::ffff:* 1"uo.L'ur,il?ilin
mie si, uneori, de anemie aprasticd,. Boala rispunde prompt rJcorticoterapie
siste1i.c1, Apartenenla ra grupul screroderrnili este controversatd,, I f'enomenul
tendinla Raynaud de Ia debutul sclerodermiei tnr"
act.alx fiind de a o incadra mai degrabi. in cadrul afectiunilor eozinofirice.
$xiz.el..ecre.a"{;';ee de alte etiotogii. Dupd, aparifia sclerozei
(pseudoscleio d;;il.;;;ri;;;;i
Diagnostic pozitiv. se stabilegte aproape excrusiv pe baze clinice,
cele mai :T}::::.t5s:a'te-scteroaern:twre
un mane num5,r de afectiuni sau circumstante
importa,nte elemente fiind incluse in setul de criterii propus im care apar modificdri cirtanal,o
ae ad.L 1v. ta_ sclerodermiforme:
belril 13.3). Pentru dipgqqtic este suficientd, prezenfa.criteriulur a)
14uior6oi)u fenilcetonuria, progeria, sindromur Rothmund-Thomson,
rruu.L LlrLerr mrn6r'@ ...- , .cgletig:
dromrl Werner; sin.
- I

@Biopsiasep,ociicd,dinzoneleincareprocesu1scleros , b) ":ggg!:o"gl", silicoza, expunerea la rdsini epoxidice, vibratii, policlorur:ii,

de vinil;
este evrdent (cte-5ic6idin purpa digitard). vindecarea lentd, a rocului biopsiat
recomandS, utilizarea ei numai in cazurile in care examenul crinic si cetetatte . c) rnelabolige: porfirii, amiioidoza primari sisteniicd, tiroidita
sindromu1carcinoid,sindromulCrow-Fukzr,se(eouuS1d); Hashinoto,
investigafii nu sunt suficiente pentru diagnostic.
r3Acronim
a" to noty*ilpoffirganomegaly, Endocrinopaihy, M proiein, Skin changes.
"Acronimul.de la Calcinosis cutis, Raynaud phenomenon, Esophageal dysmotility,
-
rodactyly,
Telangiectasia.
Scle_
 :'.ltl
:::.:.

I9O l,::,,,r

DERMAT,L\GIE
BOLI ALE TESUTULUI CONJUNCTIV 191
d).irnunologice: boara.gref' contra. gazd',,
sindromul Hughes, a.fectiuni de-
clansate de il.jecl,are sau implant de silicon
.ou .o,og"o;
1-3.3 Denrnatorniozita
. ") *Fm:ce: policlorura. a" yi11
mina
penra.zocina, izoniazida, viia._ Dcfinilrie. Dermatomiozita este o afectiune caracterizat[ printr-o r4iopatje in-
K, solventii organici, triptoia.nuJ
"1.1r*trr,
(rind.omot
uleiului spaniol de rapi,ti.; "ori"ofifi"_;i.1gi")l,borlu flamatorie asociatd cu leziuni cutanate caracteristice, Polimiozita este o mala-
d-ie simllarS,, da,r in care leziunile cutanate lipsesi.
,t) ryg&lg
sindrom ul ca.rcinoid, carcinomu.l bronhoalveolar,
metastatic, melanomul
paraneoplazii (fasceita palmard cu
artritX,); clasifica're. Nu exist5. o clasificare universal acceptati, cea mai utjrizatx sub-
g). pggd&feqilease: scleredcmur, acrodermatita.
,Lym e), l-ip odi strofi cro'icd, atrofianti, (boala imparte dermatomiozita/poiimiozita in cinci categorii clinice:
a partialx, hipodermita sclerodermiformd,; tipul I: polimiozita adult,uiui;
fibroza dermici produsi de leziuni
__ ,h) @e:
prelungi te ale membrelor.
;;;;irr., imobiliz5rile tipul II: dermatomiozital
tipul III: miozita asociatS, unei neoplazii;
tipul IV: miozita copilului;
Evdu,tie si prognostic. Depind de extensia tipul V: miozita asociatS, attei boli de colagen.
si sevcritatea leziunilor viscerale,
prezente la majoritatea pacienlilor Acestora li
.o ,"l"rohu.*ie sistemicx. c.i *J i-por- se adaugx dermatomiozita arniopaticS, (derntatomi.osilis sine
tanli factori de prognostic neiivorabil sunt: miositis) gi bolile'mixte de coiagen.
inr rena'li' ii g-*"1
card.iorespiratorie -.;g.ficienla
Epidemiologie. Incidenla dermatomiozjtei este de 5/106 locuitori. Distributia
Tratament'Deocamdatilu existr nici un pe gmpe de v6,rsti este bimodal5,, boala fiind int6lnit[ mai a.ies in copild.rie si
tratament in jurul vS.rstei de 50 1rui Tipurile I, II si V sunt de dou5 ori *Ji?6fiu
ficativ evolutia borii. in ripsa unui tratameoi'"ii.rogi.care sd. modif ce semni-
meirtecaresiilfluen],ezece1etreiverigipatogJceia;ore: ut'izeazi, meclica-
se lu JgQ.i, iar tipul III afecteazS, egal ambele sexe. Nu exist5 corela,tii intre
aparilia bolii ;i nivelul socio-economic sal1 zona geografici. cazurile famil_iaule
sunt exceptionale.
r substanle vasoactive: a) nifedipina: utilX pcnr,ru
controla,rea
fenomenu_
lui Raynaud; b) captoprilur: studii dur.lrir" susfin Etiologie qi patogenie. ExistS, mai multe ipoteze etio-patogenice:
roiur sxu beneiic in
cazurile cu afectare renal',; c) ketanserina: este un
antagonist selectiv
' a'l receptor'or serotoninici si produce
ameliorarca *u,r.rifuit;riro. ,1" tip a. Ipoteza infeclioasS,. Este suslinutil de faptul cX, infec.l,iile produse de
Raynaudl d) attele: fibrinoliiice, plasma_expand".i; -'
p.;;;;id"". virusuri Ba.u
Tgyqlgsry-g3!!! pot fi o cauz[ poiimiozirei. pacienlii cu
a
o substanle care blocheaz6 sau reduc polimiozit5. au o prevalenlX crescuti, a anticorpilor IgM anti-toxoplasma.
.' acliunea mcdiatorilor tisurari si a
fenomenelor imunologice: a) corticort"""la, In unele cazuri s-a reusit chiar identificarea T. gondii, dar tratamentul
ma.i mic'. dec't in ."lJult" .oiuguo* "i*r"l;;;;il:#'J;; antiparazitar a avut doar un efect minor asupra manifestd,r.ilor muscu-
cii:lofosfa'mida, ffiunosupresoare (azatiopri.a, lare, infectia, fiiad probabil secundard,.
ciclosporina); .ipru#"rlreza; d) fotofereza extracorpo-
rald,: recent introdusd ." *"toii t".rpuoii*, Etioiogia virald, pare a fi mai probabil5. dec6,tr cea parazitari. in mughii
a fi superioarH, D_penicilamiuei.
pro*1at;;;;;,;;*"
""iu pacientilor cu miozit5, s-au identiflcat at6"t virusuri intacte cd,t s.i fra,g-
o substanle antifibrozante: a') D-penicilamina mente genomice asociate temporal unor infec{ii cu virusuriie coxsackie B,
'
(b00*1500 mg/zi): elicaci- echosauinfluenza. ru
tatea este mai mare in stadiile incipiente ale borii,
grevatd' de riscur'e rcacliiror cutanate,
dar ut'rizarea ei este ._
b. Ipoteza autoimunitS,fii. Existenta unui proces autoimun
hematorogice, **a" gi ai.i-*- este suslinutx, de
nitare; b) altere, cu efecte mai pulin rtoai"tn' prezenta a aumerosi autoanticorpi (anti-miozind,, anti-mioglobini, anti_
anarogi prorinici, inhibitori
ai prolin-hidroflaaei, .y_interferonul nucleari). Rolul complexelor imune in patogenie a, fost demonstrat prin
. prezenta portiunii terminale a complexului de atac a.l mernbranei in
192 DENMATOLOGIE BOLI .ALD TESUTULUI CONJUNCTIV It

. vasele care irigi mulchii afectafi. Aceast5, constatare este insd, submi- tela4si_ectazii, scualqg gi, uneori,:tg{:"_:gggglg!!SS. Cu timpul ariile afec l, n
natX de observalia c5, dermatoiniozita apare qi la persoanele cu deficite devin atrofice si depiemenl,ate.
ereditare a1e complementului. Pacienlii mai pot prezenta: leziuni poikilodermice ale trunchiului si po
Rolul imunitd,fii celulare a fosi sugdrat d" pr"zer,1t unuijd!:g!-Um- tiunilor proxima,le ale membrelor, telangiectazii periunghiale (cu aspect ca,p
focitar !n lqu$chii pacienlilor cu dermatomiozitX. Ei de faptul ci qglglgle. iaroscopic caracteristic) qi hipertrofia cuticulei unghiale, care prezintd, h
nononuclea.re*din si,nge au efgcte citotox.ice asupra_cu]turilor de miocite moragii "in a,Echie".
umane sau animale. Calcinoza se int6lneste predominant in lormele juvenile de derruatomiozit
Calciul este depozitat difuz in tegttl" *"Fhtt.t .&! f,IrA:]". Depozitc
c. Ipoteza vascular5.. Afectarea vascularS, este implicatl mai a,les in patoge-
subcutanate situate pe suprafclele de extensie determind, ulcera!1i cronicc,
II gi IV de boa15,. Ea este suslinutS, de date clinice (?,socierea
nia tipurilor
O treime din pacienli au artralgii gi artrit5,, a c5,ror severitate se rcdrrr
dermatomiozitei Su,ulqexalji c"tu4q i"& -ti ) gi hisiopa- paradoxal, pe mlsura agravXrii asteniei rnusculare. Exceplie de la acea,sl
tologice ( .L
regul5 fac doar cei eare.dezvoltir, o boal5, mixt5. de tesut conjunctiv; 1a acc9t
t o.5,). S- a frii oEilffilE rci.d*"u numX,rului d@x artrita evoluea,zX cronic si poate fi !nso!it5, de sindrom Rayanaud si de sindnr
in formeie juvenile de boalX,.
sicca.
d. Ipoteza tumoralfl. La adu\i dermatomiozita se poate asocia cu tumori Leziunile musculaturij netede sunt discrete. Tulburdrile de deglutilio r

maligne, fapt care a stimulat speculaliile referitoare la rolul i!*stit5$ii inti,Lnesc Ia 30% din cazuri gi su4!Iqtli serrere aazuLil.e*de dermatomiozit
!4
tumorale in oatoEenezd,. Unii oacienti au reactii de hioersensibilitate pa3lggpiazicql
intS,rziati, fa!d, de propriile antigene tumorale, dar semnifica,lia acestei Miocardul este afectat in grade variate. Aritmiile sunt rareori int6,lnite, rlr
" observalii este inci incert5,. atunci c6,nd apar amenintS, viata.
fihr.m p"t*."*; p".9 , int.ilnii5. Ia l0'
Manifestd,ri clinice. Tr5,sd,tura clinic5, majord,, prezentd, at6.t in dermatomiozi- din cazuri. manifesti prin dispnee prog.resivX si tuse neproductiv[. Cinrl
Se r
iL c6,t gi in polimiozitS., este astenia muscular5. bilaterald, gi simetricl. Se 1o- asociazX cu miozita muschilor respiratori, conduce Ia hipoxie severd,.
cahzea,zS. la muflchii p"nxime.li (ai centuri-i scapulare si pelvine, ai gi.tului gi
Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu forme acute (Wagner-llr
faringelui) gi se installeazS, progesiv, in s5,ptXm6.ni sau luni. Se manifest5, prin.{!- vericht ), sub acute gi monice (Petges- Clejat ).
f,cultqte 1a;:rlica.reade.lle.xaul,lqJ:ggglqgtilo,l ."" q gg$Eqtuelggllig1
kgryIaglClSt. Severitatea ei poate fi evaluatd, prin testarea abducliei gi Date de laborator. Cele mai importante investigalii sunt: dozarea enzimqtl
adducliei bratelor, a flexiei gi extensiei coapselor gi a flexiei gitului. Aproape cle origine Eg$lrl34f,, e&gtro_mto$afia qi examenul_histopatoJogic al mugchilt
50% dintre pacienli au mialgii ,si sensibilitate la palparea maselor musculare afecta.ti. fiecare dintre acestea pot f. fals negative in aproape l/3 din cazur
afectate. Toate aceste calactere contribuie la diferenlierea miozitei de miaste- Nivelul seric a1 creatin fosfokinazei (CPK) este cel mai util marker al n,r
nie, rniopatii metabolice sau astenii mus.culare psihogene. tivitilii bolii. Concentralia aldolazei serice este un indicator mai pulin sensi bi
ManifestS,iile cutanate preced sau apar concomitent cu suferinla mrscll- dar mai specific dec6,t LDH s,i SGOT.
lard,, Sunt patognomonice 9i in absen,ta lor diagnosticul de dermatomiozitd, este Electromiograma. arat5,: sclderea amplitudinii qi duratei pqteqlialutg_i utr
incert. ti,tii motorji, iritabilitate ),'ur(l
Cel mai frecvent (65% din cazuri) apare un @JLa- ascutite pozitive si, uneori, dgqqdr_cdri sBoalarcde inalt cvent5,.
l_aqgk situat pe zonele fotoexpuse, mai ales pe pleoape gi periorbitar (rash Biopsia muscular5. efectuatS, in perioada activ5, a bolii dintr-un mugchi lez:r
heliotrop). inclic5, alterd,ri miozitice, dar modi{ici,rile pot s5, fie nespi:cilice. Este utild, rnr
Al doilea semn observat (50% din cazuri) este rn ed-tla=masUls.papnLo-s ales pentru excluderea miopatiei din toxoplasmozd, sat sarcoidozd,.
clispus in zoeel-.e-EuJraemiae-4!.e=eq-.o.as.e: articulalii interfalangiene si metacar- Serul pacientilor cu dermatomioziti, conline numerosi autoanticorpi. [l
pofalangiene, genunchi si coate (semnul Gottron). Leziunile iniliale sunt mici interes special il prezinti urmS.torii: a) anti-Jo1 (poete fi impgrtan-t.l11p*l!9g'
gi izolate, dar pot creste si conflua in plXci rogu-violacee care au pe suprafatX, ulmonari,);b)anti-Mi2(prezr:rr
"'",iiu5ggg@luir"c"r"l"rr[.
 1()t DERMATOI.OGIE BOLI ALD TDSUTULUI CONJITNCTIV lo?

va"sele care irigi mugchii afectafi. Aceastd, constatare este ins5, subm! telangiectazii, scllame Ei, uneori, ctuste escalolice. Cu tirnpul zr,riile alecl;a,1;e
nat5, de observatia ci, dermatorniozita apare gi la persoanele cu deficite devin atrofice depigmentate.
s.i
ereditare ale compiementului. Pacien[ii mai pot prezenta: leziuni poikiloc]elrnice alc [runchiului gi por:-
celulare a fost sugeiat de prezenla unui inflltrat lim- liunilor proximale ale membrelor, telangiectazii periungtLiale (cu aspect ca,pi-
focitar ifr uschii pacienlilor cu dermatomiozitX Ei de faptul cd, celulele laroscopic caracteristic) si hipertro.lia cuticulei unghiale, ca,re prezintS. lre-
mononu in sAnge au efecte citotoxice asupra culturiior de miocite moragii "in aschie".
Ca.lcinoza se int6,lnegte predominant in iuvenile de dermatomioziIi..
Ipoteza vasculard,. Af vascularS, este imp)-icat5 mai ales in patoge-
Calciul este depozitat difuz in fascij Ehilor afectali qi in piele. Depozitcle
nia tipurilor II gi W de esl,e sustinutd, de datc clinice (asocierea
subcutanate sitrLate pe sup extensie deterrninil ulceratii cronice.
dermatomiozitei cu ulceratii cii ate gi infarcte intestinale) qi histopa-
O treime din pacienti artralgii s,i zr,rtritd,, a, cXror severitate se reduce
tologice (endarteriopatie primard,
paradoxal, pe md,su avd,rii asteniei musculare. ilxceptie de Ia, aceasti
ic qi perivasculitd, Imfoci-
tard,). S-a mai observat si scSderea nu ui de capilare, mai pronuntatf
regul5, fac doa,r .dezvoltS, o boa15, mixtd, de tesut corrjunctiv; 1a acegti:r
artrita evol cronic si poate Ii insolit5. de sindrom Rayairatd ,si de sindLom
in formele juvenile de boalX.
slcca.
d. Ipoteza tumora,l.f. La adulli dermatomiozita se asocia cu tumori unile musculaturii neiede sunt ciiscrete. TulburS,rile de cleglutii,ie se
maligne, fapt ca.re a stimulat speculaliile referi fntilnesc la 30% din cazuri si sunt mai severe in ca,zurile de derrnatomlozil5.
tumora,le in patogenezX,. Unii pacienti au reaclii de ibiiitate pa.raneoplazicS,.
int6rziatd, fat5, de propriile antigene tumorale, da,r sem ia acestei Miocardul este afecta,t in grade variate. Aritmiile sunt rareori intilnite, tlar
observatii este inc5, incertd,. atunci c6,nd apar amenintS, viala.
Manifestd"ri cEnice. TlisS,tura clinicd, major5,, prezenti at5,t in gL-
flbr"rr p"t*oti-X pt. este o complicalie sever5., intalnit5, la, I\tl/o
clin cazuri. Se manifestS, prin dispnee progresivH. gi tuss n9p1g!ugtiy5.. C6.nd se
t5, c6,t si in pol-imiozit5,,'este astenia muscular5. bilatera.ld, qi simetrici.. lo-
asociazd, cu miozita mulchilor respira,tori, conduce 1a hipoxie severi.
cahzeazS, Ia mugchii proximali (ai centurii scapulare si pelvine, lr lur sr
Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu lbrme acute (Wagner-Un-
faringelui) si se instaleaz5, progesiv, in sd,ptd,md,ni sau iuni. Se m est5, prin di-
vericht), subacute gi cronice (Petges-Ciejat).
ficultate Ia ridicarea de pe scaun, la urcarea sc5,rilor sau la inerea m6,inilor
deasupra capului. Severitatea ei poate fi evaluatS, pr estarea abducliei qi te de laborator. Cele mai importante investigalii sunt: dozarea enzimelor
adducliei bratelor, a flexiei 9i extensiei coapselor Fi .ei gatului. Aproape
50% dintre pacienli au mialgii gi sensibilitate alparea maselor musculare
afectate. Toate aceste caractere contribuie c al crea,tin fosfoirinazei (CPI() este cel mai util marker al ac-
nie, miopatii metabolice sau astenii m psihogene. tlvrtattl bo]]r. cenhalia a,ldolazei serice este n.n indical;or mai pulir sensibil,
Manifesti,rile cutanate preced par concomitent cu suferinla muscu- dar mai specilic LTLDH 9i SGOT.
lar5,. Sunt patognomonice si in lor diagnosticul de dermatomioziti este Electromiograma : sci,derea amplitudinii si duratei potentialului r.tni-
incert. t5,tii motorii, iritabilitate branarX (inclusiv fibrilalie muscularS,), unde
Cel mai frecvent (65% cazuri) apare un rash eritemato-edematos, vio- asculite pozitive si, uneori, idrqiri spontarre de ina1t5, frecven!5,.
ji laceu, situat pe , mai ales pe pleoape gi periorbitar (rosft Biopsia, muscularS. efectua,tS, in pdli activd, a bolii dintr-un mr,rschi lr-'z;r,t
ri
heli,otrop).
:l
AL doilea sepntf observat (50% din cazuri) este un eritem maculo-papulos
lij dispus in zonBl6 cr proeminente osoase: articuJa$ii interfalangiene
ii ;i metacar- Serul pacientilor cu dermatomiozitl conline crosi autoanticorpi. Un
pofala,ngient, genunchi si cdate (semnul
ti!
':t , "./ - ' \--'--.--- Gottron). Leziunile iniliale sunt mici
gt rzoltte, dar pot creste si conflua in pld,ci rosu-vjolacee care au pe suprafalX
interes special il prezintd, urmd,torii: a) anti-Jo1 importa.lt in patoge-
',1
:i nie, iar prezenta lui.se corelcaz[
'>-"--- lmona,r;i); b titltiZ Tpi"-runt
 194 DERMtITOI'OGID BOI,I ALE TDSUTULLTI CONJUNCTIV 195

la 25% din paeie4;ii-r-rl-derruaiomiqzits,); c) arrti-Ku (markcr al sclerocler- mari (1 g/zi). Nivclele CPI( incep sX, scadd, dupX 2-3 s5.pt5.m5,ni, iar c5.nd au
nlg!gl!lg3$4. Se rnai pot ht:r.hri gi anticorpi cai-Icteris-{lii alroii6l@no6: atins 50% din valoarea preterapeuticS, se poate incepe reducerea plogresiv;, a
anti-ADN, anti-RNP, anti-Ro etc. clozei.
Pentru evaluarea extensiei gi severit5.tii bolii se ctectueazd, R, toracici,, Pacicnlii la care boala nu este controlatS, de corticoizi pot fi tratati cu
EKG gi probe vcntilatorii, iar pacieltii peste 50 ani trebuie i.nvestigatii pentrrr imunosupresoare (metotrexa.t, azatioprin5., ciclofosfa,rnidS,). Alte alternative
depistarea. unci neoplazii obscur.e. terapeutice sunt: plasmafereza, administrarea intravenoasS, de imunoglobuline,
ciclosporina qi iraclierea cu fascicul de electroni.
Diagnostic. Pcntru diagnosticul pozitiv se pot folosi urrnltoarele criterii (dupi, Afectarea. cutanati, insolitS, de leziuni muscular,e minime rS,spunde Ia cor-
Bohan gi Peter): ticosicroizi topici, lbtoproteclie gi antimalarice. \' Jl"(
J t\_ \$.-/\
1. Astenie musculari progresivX si simetricS,.
2, Cresterea enzimelor musculare.
3. Modilicd'ri electromiografice tipice (prezenta triadei: poten$iaie micro-
voltatc polifa,zice, llbrilatie de repaus, salve repetate).
4. Biopsie rnuscularl caracteristicS,.
5. Afecta.re cutanatX.
Acesl;ea suntutile in studii epidemiologice, pentru uniformizarea diagnos-
ticului, dar nu trebuie utilizate rigid in cazuri clinjcc particuJare.
Pentru un dragrrostic de cerl;i unt .ecesare pg!ru gritelii, iar pentru
unul de probabi[tate trei.

Diagnostic difetential. Principa.le]e afecliuni cu

fi confundatS. sunt iuLusul eritematos sisl;,emic gi
a}Slarc_ilruss!l g-ular5, importantS.. -
---..=.._._.^..r-
\31iT,.gtlg*rebuie diferenriard. de: g9lgtjde-in{ec4ioa6e(virale, trichjnelo_
za, toxoplasmoza) si mctabolice, 4rstrofla musculard., miopatiile din clistitojdii
si cele induse de mcdiclr.rqentr.

Asocierea cu neoplazii. variazS, de la 6% Ia 50% si pare a fl mai mare la pacienlii

j@ si la cei cu delmatorniqziti fa.tf,, cle cei cu polimioziti..
i9
",i ""tttgp"$g
a.,iffiGT,*i at" .oLgenoze (cel mai frecvent sclerodermie) rerluce riscul
unei neoplazii subiacente. Cele mai frecvelt intalnite tumori apartin irr orciine:
g!3n!g! mama.re, pllmandui, ol,arului, stomacuhi, colonului si uterului.
l)erma.tomioziLa. prccede neoplazia, in 60 8T% din?a.zuri si deE1EuG reco_
mandx examinarea clinicx, atenti, si urmd.rirea pacien$ilor pentru descopeririea
precoce a procesului proliferativ.

Trata'ment. se recomandS,: repaus Ia pat, nutr.itie adecvatx, si l<inetoterapie

-pa,sivi, (pentru a preveni contracturile)
-
. Tratamentul de electie al miozitei este reprezentat de glucocorticoizi (prcd-
nison sau metilprednisoion), admi'istrali oral. (r mglkglzi) sau i.v. in-cloze
 AFDCTIUNI BULOASE 197

AFECTIUNT
3-4 tsUT,OASE
T*bul..l 14.1 Clrrifi.r..
Localizarea Afecliunea
,iliro."

Subcornos Impetigo bulos

Bule de frictiune
Pemfigus foliaccn
Necroliza, stafi loco cicii acuti,
Introducere. ln cadrul bolilor buloase sunt incluse toate afectirnile in ca.re 1ez- Bulele diabcticilor
iunea principalS, este bula. tn acest capitoi vom trata bolile buloase cu evolutie Stratril spinos Eczema
cronici,, produse prin mecanisme imunologice (pemfi.gusurile autoimune, der- Viroze cutanate
matita herpetiformX, dermatita cu IgA Jiniare, pemligoidul bulos, herpesul
Pemfigus benign fa.milial
(pemflgoid) gesbationis si epidermoiiza buloasd, dobd,nditd,) si clerrnatozele a-
cantolitice neimunologice, Epidermol-izele buloase ereditare sunt prezentate in Pemfigus medicamentos
capitolul 24. ' Supraba.zal Pemfigus vulgar
Diagnosticul maladiiior buloase se bazeazi, jre urmitoarele criterii: Pemfigus vegetanb
Eritem polimorf (tip epidcrmic)
_ a Clinice: aspectul .ieziunilor (dinensiuni, continut, numd,r gi mod de gru-
' Epidermoliza buioasf, dobdnditd
ffie)"Jocalizare. (pe tegumente indemne sau modificate, afeci;are mu- Necroliza, toxicS, epidermi cir,
coasd,), evolutie, prezenta sau absenta semnuJui Nicolsky (v. pa.g. 200).
Boala Darier
nCjIg@.g!.(examenulcitologicaJprod.usuIuiraclal,.ticpe
Derrnatoza aca,ntoli tic5, tranz.itorie
fundul unei eroziuni, colorat Giemsa). Evidenliazi, celularitatea richidu-
1ui din bu15, (ex: celulele acantolitice din pemfigus) Lichen plan bulos
o Lupus eritematos bulos
S!jg3g!9!gg&9. Examenul histop atologic evidenli azX 1o cali zarea buielor Bule otodusc de azot iichid
in raport cu structurile pielii gi permite aprecierea tipului infiltratut*i
inflamator gi a altor semne asociate. Bulele intraepidermice se formeazd, Lamina lucida Pcmflgoid bulos
prin; spongiozd, (ex: eczema acutd,), degenerescentd hidropicd a kera- IJerpes gestationis
tinocitelor (ex: boli virale), acantolizd, (ex: pemfigusuri) sau nec,oid.
Pemfigoid cicatricial
lceratinocitard. Bulele subepidermice se produc prin: d,eJecte are regiu-
nii rnembranei bazale (ex: epidermoJize buloase, porlirii), degenerescentii. Epidermoliza, buloasir. jonc f ionalir.
hidropicd, seuerd, sau necrozd, aketatinocitelor stratului bazal (lichen plan
. Arsuri
bnlos, lupus eritematos) sau ca rezultat al umri proces i,nfl.amator cate Bule produse de azot lichid
afecteazi. dermul superior si regiunea membranei bazale. in .nele boii Lamina bazalS, Derma,tita herpetiformS,
(ex: eritem polimorf), la producerea bulelo'r pot contribui atit {actori
Eritem polimorf (tip dermic)
dermici c6,t si epidermici.
Porfiria cuLanatS, tardi v5,
clasifi.carea leziunilor veziculo-buloase dupx localizare este prezentati, irr
Epidermoliza brloasX, dis trofi c5.
tabelul 14.1.
.Li chen s clero- atro{ir:
o Imunofluorescen[5. (direct5, Ei indirectd.). Evidenl.iazd. tipur si loc,.[izarca
198 DERMATOLOGIE AFECTIUNI BULOASE 199

Trb.l.tl 14.2 Tiot.ln u* ottti

Folma clinicS, Antigenul r. IpeEfuSjce
a
,"3 lA. Profunde
plakoglobina (S5 kDa) I Pemfigus vulgar
Pemfigus foliaceu moleculd. de 160 kDa lt,noral.G '"'' ,{
Pemfigus vegetant
Pemfi.gus cu IgA dcsmoco[na, I (205 kDa) d S"p"tn.iii"-
desmocoljna II (215 kDa)
Pcmfigus paraneoplazic desmoqlakina I (250 kDa) Pemfigus eritematos
desmoplal<ina. TI (210 kDa) Pemfigus endemic
antigenul pemfigoid (230 kDa) 6l! .t
rcTdffi-p"Tffim-)
,L
mo1ecu15. rte 180 kDa, O 1lt Pemfi gus postmedica,inentos
Pemfigus paraneoplazic
Pemfigus herpetiform
Spongioza cu eozinofile
imunoreactantilor in leziuni gi respectiv in serl pentru unele maiadji bu- II. Neirnunologice
loase irnunologice este metoda cu cea mai mare valoare diagnosticX. Pemfigusul cronic familia.l
e Imunoprecipitare si imunobls|iae. Sunt tehrrici moderne care permit Dermatoza acantoliticS, tranzitorie
identilicarea antigenelor "tint5," din bolile buloase imunologice. DatoritS,
complexitS.lii si a. costului sunt utilizate numa,i in laboratoarele de cer- i
cel are "

l-4"1- Fearafrgusuni autoirnune
Definitie qi clasificare. Termenul de pemfigusuri autoimune se referd la un grup
de boli buloase ale pielii gi mucoaselor, caracterizate histologic prin vezicule
intraepidermjeg,aca.Lflq@e, iar imunopatologic prin prezenta in tegumenteie
si/sau serul bolnavilor de a.utoanticorpi de tip IgG i4drepta.ti impotriva. uqor
structuri de pe suprafala keratinocitelgr (desmozomi si/sau molecule de adez-
iune lieratinocitar5,). Aceste antigene, specifice flec5rei forme de pemligus, au
fost ideutificate prin imunoprecipitare gi imunobloting (v. tabelul 14.2).
Pemligusurile au fost. subimp5.rfite in dou5, grrpe: proJunde (p:qfig$Sl
y-ulggr 9i ps4!&uqqlve&etart) qi superf.cial" (p9lqf6ggg!&l!+!g!' +i p:iptruC
eritematos). in pemligusurile profunde clivajul se produce imediat suprabazal,
iar in peinfigusurile superficiale in srlratul granu]o_g. Au mai fost comunicate
unele forme particulare de pemfigus: pemfigusul }Lerpetiform, spongioza cu
eozinolile si pemigusul indus medicamentos. Recent a fost d.escris pemfigusul
paraneoplazic, form5, de boald, cu trXsS,tuli clinice gi histologice distincte.
Afec,tiunile din grupul pemfigusurilor, inclusiv formele neimunologice, sunt
prezentate in tabelul 14.3.
Epidemiologie. Incidenla pemfigusului variazl.intrc 0,4 gi 1,6/105 locuitori, in
functie.de populalia studiatS,. Pemfigusul vr:lga,r'bste mai frecvert ia eyrei $i
ia populatiile di" g*Sdjj"tu"""*;, distribulie care nu sb observS. in cazul
p em fi gu s u-lui foli acdu.
Boala a"fecteaz6 egal ambele sexe, iar vd,rsta medie de debut .rt4[-'frlD:
cu variatii foarte mari; s-au descris cazuri la sugari, copii mici gi
"EiiilE!
unele cazuri familiale. S-a observat c5, pacienfii cu unele tipuri HLA (813,
A10, DR4, DRW6) prezinti un risc mai mare de a face boala.
 DERMATOLOGIE AFECTIUNI BULOASE -?rd,L
200

o ImunofluorescenlX indirectS, (IFID) demostreazX, prezenta autoanticorpi

14.1-.1 Pemfigusul vulgar lor circulanli de tip IgG, indreptali impotriva unot stru-c!-qli rrtgrllr -
Este o malad.ie cutaneo-mucoasS' grav5', mortalS' f5,ri
tratament' kerqlipq citate ( antffiT ace gtia er au numili anticorpi " anti- subst an t 5. i n-
'GilEi-ulati'). 13. dgb-g!l|--
Prezenta 1or nu este constant5, ([p.jS:t f."-Sy-gt],
Mattitestd'ri clinice. Pemfigusul vulgaL dcbuteazi' insidios'
de obicei cu ieziuni bolii) si nici spccifici (u" fost .emoiGffi
*--'- otupffitttttnaiii-.uioo..,
il;ril". i" pggg[qft din cazuri a'par:IqZiFni buc4e:d$rlroa in arsuri intinse etc).
acestea ,not ,'iiffil" fala internS' a o6rajilor, pe palat ;i pe gingii' Erozi- o fmunoprecipitare gi imunobloting (v. pag. 198).
unile sunt extinse, au fund.ul rogu-viu qi sunt uneori m[rginite de un gulerag
epidermic.. ry Asocieii morbide. Pemfigustl se poate asocia cu alte maladii, unele dintre
Alteori.pemfigusul vulgar poate debuta cu eroziuni alu ln"co?l:i
g:"il11" ele avA,nd la baz5, rnecanisme autoimune: timom gi/sau miastenie (cea nrai
sau coniunctiual", Iezi,rni &ud?tivu q , omLiliqulg! sar frecvent5. asociere), lupus eritematos, poliartritS, rcumatoidS,' neoplazii epite-
---
ale regturur PerlungnlaJe. lale sau limforeticularc.
-- lup5, s[ptam6.ni sau luni apare insidios, rart:ori brusc' o eruPtie buloasd'
guo"ruiirutS.l formatS. di" b"i".gl-E!!k]3l ce se dezvoltS' rytelea aBIgLt Pa,togenie. Studii experimentale in uilro qi in ui'uo au clemonstrat rolu1 IgG
iormald.. Sunt fourt. t unituffiX e,qziu4l md.rginite de 1a'mbouri de pe membrana lceratinocitelor in producerea acanto[zei. L+unoglo]rulinele
ffrffice d".oiutu, .o[!" vindec5. lent. Leziunile sunt neprudginoase qi se se fixeazd. pe-o ploteind. a membranei-keratinocitului ("antigenul pemfigusu-
distribuie predominant pe zqnele de presiune lui" ), deterpind, activarea acestui4-Si sellglla lle,enziuLe care induc disocietgr
aspect polr-
coexisienla unor lezirni d" ra,r.t" d.if"rite conferS, erupliei un ry_ls_lq4.jgf-L{gryggqeEiprefdeleaadererLteidesm eryge*"{*
morf (polimorfi.sm evolutiv)' ie retraciS. si keratinocitele se detaseaz5, unele de altele.
"
A;1t*.", ,r.t pr.*"rt moderate pe pielea f5,r5, bule determini inducerea -T;-p --.'.X, p u."ttt p ro ao.*;;.t"l "ur"t t" ". il;ccs a.r5. p rez en ! a corn-
noi leziuni buloa,se, evidenliind o mare epidermo-fragilitate
(sernnul Ni'col' plementului gi nici a celulelor inflamatorii. Importanla a,cestei cortstati.ri este
de
dubli: 1) aratd, c[ func,tia unei celule poate f. semnificativ modiJicatd, numai
'ky). prin simpla legare a unui anticorp; 2) justificd, eforturile de a gXsi un tratament
Diagnostic pozitiv. Autentificarea diagnosticului clinic se bazeazi'
pe: inhibitor specilic, diferit de corticoizi gi imunosupresoare.

Evolulie s,i prognostic. Pemfigusul vulgar este o maladie gravd.. inainte de

cCitodiagnosticTzanclt.Esteuti].caelementorientativdediagnosticgi
aratx prezenta, keratinocite segregate qi disirofice (celule aeantolitice).
cle
"era cotticotetapieit' sau a, con-
secinlelor ei met aboli ce Ei /sau iqfccfioa.se.
Sunt iplule i-qluajilg, .o gg919l4jnt94g igZq4, inconjurat de .o Tsna
.ii*r", *re Dup5. desc6perirea corticoterapiei gi a imunosupresoa.relot, mortalitatea a
p*i;,m;;.*t tA 1a contrasieazS. cu restul git-CPlgg
scS,zut considerabil (s.ub 10%), fiind legatd, mai mult de complicaliile cortico-
pS9tbt"fl" Au joncliunile intercelulare intrerupte Ei piutesc i2olate in
terapiei decit de boala propriu-zisd,.
lichi'lul din bu15.'

oExa,menhistopatologic.Seprefers'prelevareaunei.buletecente,detalie Tra"tament. Abordarea terapeutic5, dilerX in funclie de obiectivul proplrs:

mic5,. Evidenliori fJ.our+ieg'i4t,*"pid"'otiqq, t"pt Gi'l
prszggLq cel4elor a.c aqlolitiqe o Tlatamentul de atac (pentru inducdrea remisiunii). Alegerea sa depinde
o lmunofluorescenld directd, (IFD). Dste cel mai important element pentru de extensia, gravitatea 9i activitatea bolii:
suslinerea diagnosticului, fiind suf.cient chia.r in absenla, acantolizei.
se

efectueazd. pe on frtg*ent de pjeig-Lelbl$gEi obiectiveazd' prezenla - in formele foarte active gi extinse (bule pe suprafele mati, semn
Nicolsky net, titru de anticorpi ridicat) se alege un tra.ta.ment agre-
unor depozite de IqQ la niv.eJril r.neJT'branelor keratinojitaurc (aspect de
siv, capabil s5, induc5, rapid remisiunea. Se pot folosi: predirison
"telea@).
 per os ir\ doze mari (pin5, la 3 mglkglzl) sau metilprednisoion hipertrofice- Afectcazd.: comisurilc buzelor, pliurile nazo-labiare, resirr-
in perfuzie (15-20 mg/kglzil ,3 zile). Acestora Ii se adaugi' un . , -ju___
Ple-ylrlnal4, a.LdA lnghlglA gi axtl,q,r{, Leziunile se pot usca gi dezvolti,
imunosupresor oral (ce1 mai frecvent azatioprin5' 100-150 nglzi)' hipEkeratozd, verucoasS. crr'fi suri dureroase.
AIte imunosupresoare folosite sunt: ciclofosfamida (100-200 mgf zt),
Examenul histopatologic arati. bule acantolitice suprabaiale, insotite de
metotrexatul (25-50 mg/sXptd,mA,n5.). Ciclgsporina pare pulirr ac-
acantozi, qi papilomg,tozS,. tr\ecvent se observi, microabcese intraeoider_
tiv[. Formele foarte rebele, rezistente la steroizi, se pot trata prin
qg_e_$ rgglolile, considerate a fi un marlcer @
plasm:rfer-e25.' Dupi. oblinerea renrisiunii tratamentul se va' continua
vegetant.
ca-in formele pu{in aclivc de boal5;
Diagnostic pozitiv: se b criterii
- in {orrnele putin active se poate utiliza de la inceput un tratament azeazS" p eaceleasi ca in cazui p emligusului
intermitent cu prednison 40 mglla' 2 zile, asociat sa'u nr cu azatio-
vulgar. :

prin5, 100-150 mg/zi. Dlagnostic diferenlial. Poate fl confundat cu: form(&jggfglgjggglq:.

'4899-b.des, acanlqzi! nisricans, rg-did-c-$i bm
o 'Iratamentul de intrelinere (pentru menl;inerea remisiunii)' Se face de cazurile cu leziuni genitale qi perianale trebuie excluse c-ql.dyl-o--o,1g.b,!*.
' obicei cu prednison (40 mg/Ia 2 zile) asociat sau nu cu azatioprin5'
Prognostic. Poate evolua cronic, stabil, sau spre pemfigus vulgar,. cu
(100-150 mg/zi) Ei are drept scop utilizarea celei.mai mici doze de cor-
erup!,ie acut5, dc bule.
ticoizi care sd, menlinS, boala in remisiune sta,bil5,. Unii asociaz5' pred-
nison]llti sd,ruri de aur sau dapsond.. Tratamentul se va administra p6'nd' Tipul Hallopeau. Se localizcaz5 iri spatiilc-bler:trigiloase (axitar, jagfui1
la remisiunea clinico-biologicS, complet5,, c6,nd se pot face incerciri de
reducerc la. minimum sa.u cluar de qprire a corticoter.apiei. a eroziunilor cari le succed apar prqli6iXq papilomatoase. placardele au
-4 icg{e'e,a* f I*{uAL (
cc e Lc t>1 ) I r$Igpi-SgUyjJu leudittli d" *xl.n *i*
d]r":gu*
p"aifericd.. i*ioi'ile sunt foarte
si se pot suprainfecta bacterian, ceea ce determind .n nriros
Monitor-lzarea si modular6a tra[amentului se face dupx crit,erii: 1) clilice;
2) paraclinice (titrul anticorpiior circulanlit);9) aparirgia compiicaliilor iatro- lerl4es!'
8ene. Diagnostic diferenlial. Este acela.si ca in cazul tipului Neumann.
Evolufi^e gi prognostic. Evolueazx, cronic. unele cazuri se pot transforma
L4,L.2 Fernfigusul vegetant in pemfigus vulgar, situalie in care prognosticul este rezervat,

Este o folm5. particularS, de pemfigus vulgar, caracterizatd. pritt lgigi-P.3pi- Ttatarnent. Ambele tipuri de pemfigus vegetant se trateazd, sistenilc la iel ca
lerlatoa.se Fi vegrtante care se dezvolt5 la pacienli cu o bun5, rezisten!5, fali pemfigusul vulgar. Tipul Ha.{opeg.u neqesit5, de obicei doze de cqr.[pqlzj
lnai
de boal5.. grct datorit il tendinlei crescute dE-vindecare.
Local se folosesc.injeclii intralezionale cu triamcinolol acetonid, derma-
Xrlanifesti.ri clinice. Erist5, douX, tipuri de pemfigus vegetant: tocorticoizi, antibiotice bi antimicotice in baze hidrosolubile (se conirainfic5
folosirea bazelor liposolubile deoarece favonzeaz| formarea vegetaliilor), bdi
o Tipul Neumann. Apare in cursul evolu.liei pemfigusului vulgar-spontan cr solulii antiseptice.
q"a-ulsecodigalcl3uis- Debuteazd, cu v9zi$le.&ggg-gu,IshilLcla{, care
se-erorlea.-X.:r{or Firfu:lvolid. exerescen}e pa.Filomatoase (vegeta}ii) .Lezi't- 14.tr.3 Femfigusul foliaceu
nile predominant in qbaliile intertriginoase, unde macera!;ia
se localizeazS,
gi colonizarea candidozic5, gi microbianS, favotizeazi,leziunile inflamatorii
llste o boalX, asem.XnXtoa,re pemfigusului vulga.r, dar in care ae,IllolkaEnu
se produce supra,bazal, ci mai superflcial, in stratylife qpino,s.
sau g&t;doC.
lengl: "pulse-therapy". consecinta acestui fapt este aceea cd acopefril-bulelor este foarte subtire
2Dste un indi.cator si
uiil al activitNlii bolii, fi.r[ a avea insl o va]oare absolut[. se lupe usor.
 .204 D|'RMATOLOGIE TUNI BULOASI

Etiopa,togenie. Este aceeagi ca la pemfigusul vulgar, S-au descris si cazuri Datoritx caracterului eldemic, in arii impi,clurile cu climi, ca1dx. si umcd;i,, s a.
induse de tt-aulqati$ne sau lunia&selaAtAsemdnd,rile cu pemfi.gusul brazilian bd,nuit o eJ&log.ie-infe4ioa,si.. Arealul cle clistribulie aJ afecliunii coincitie cu
(fogo selvagem) sugereazX o etiologie infecfioas5.. cel al. unei insecte, S_imu,lium_gl:uit-tosum. care pare a fi vectorul bolii.

Ma,nifestd,ri clinice. Boala debuteazS, frecvent pe leji. gfu sat tJCncb! Se Manifestd,ri cJin.ice. Apar ve?iculeplaie pe_ba rfuto care se lup nsot
manifesti prin veziculo-bule flagte, care se erodeazS, tgor Ei formeazi scuamo- Ei formeazS,igualgq,-cruste. Leziunile sunt dispuse mai ales pe f41|il_ scalo. q.1eg!
((foetaj"
cruste pluristratificate cu aspect d.e Datoriti, bacteriilor
care descom- qlcp-a,te gi pot persista ii aceasti formi. ani ro" po, .oiii*iiirr',i"
punsecretii1epoatea,p5,reaun@,comparatcucela1uriniide. "rot*
gerieraliza.i5, cu aspect de pemfig.s foliaceu. Nu aI'ectea,zi i^
soa"rece.Rareori mucoasa oraiir, nrezintS, eroziuni superficiale. rioada de star-e a bolii pacientii uo *nrgfis-dg_arFord. (cle
-ucoor"l". Jr.-
.'cle si n*mele de
Boal a p oate evolu a spre edtrcd.e14sjc-S-elund-Ali, cT W!89-cIg$9ltsg49 fogo seivagem3).
pe fond de eritem genelalizat.
Histopatologie. Este aceeagi ca in pemfigusul foliacet. it
Examenul histopa,tologic; Se observX fante Ei bule acantolitice situate in epi-
dermul superior (stratul spinos superior sau granulos). Modific5,rile epidermice Imunofluorescenfd. IFD detecteazi, antisnrpii a.ntiepi&li lig-rls.
*
.=-..".-.!.

secundare EoiEtau din: acantozi. hioerkeratozi. keratinocite diskeratotice. In- IFID aratd, tilfgli*druaiica_rpi. substan r
fiIUalu"n.;qtqt O"r-ffi,n s'3g_-fq!gcel, care evolueaz5 paralel cu activitatea bolii. Nri s-a gisit incH. o
c-xplicalrie a valorilor lor mari.
Imunofuorescen,fa. IFD din _pig$a lezat5, aratd, grqgenla anticorpilor--anti-
edjeliati (majoritatea de tipt{gG}. Acegtia sunt diferi}i de cei din pemflgusul Evolulie' Este in general bund, pesie
vulgar, deoarece il tr*Cgf .@genic5. este_diferili (v. tabeLul 14.2). IFID @).
j]!Idie-diS!&-=.p3derLli-sq vi ry{ er x. d rr
li\. n c@;
detecteazS, inconstant anticorpi cirCulan!i. cei lalt i n ecesi tX un tf elarngelj_rCl unjJ.

Dvolulie qi prognosfiic. Evolulia este clonicS.;,la copii boaia are uneoti iendinlX,
14.1.5 Femfigusul eritematos
dec5.t in cazul sului v Sin: pemflgus seboreic, sindromul Seneir,r-Usher
debttea.zX
Clinic gi histologic este considerat o variantl_k>,ea1izatd,.a:geufigrliulut-fa]iac_e-u
Diagnostic d.iferen,tial. Se face cu celeialte forme de pemf gus gi cu alte afectiuni irprs elitematos- Reialiile sale cu iupusul eritematos sunt contro_
s,s.c'cial crr
buloase. Dac5, leziunile apar inilial in zona centralS, a fefei, scalpulu.i, trun- versa,te.
clLi ulu i treb uie excluse : eggpgj:lgi4cd, tu p u!Efr1.a Los.
.us
Patogenie. Coresplnde cu cea a pemfigusului folaceu. pe ti,ngd.
Tratament. Sistemic se utilizeaz5, corticosteroizi, singuri sau asociati cu imp-
e!jj!g4
4lgprderusiel au fosi; detectali qlliqpi-gnlqrgglg3d, ceea ce a fi,cut ca boala,
nosupresoare. Local se indicS, b5,i cu solulii dezinfectante, aplicalii ocltzive de consideratd, o qgrgbiigljg_tlg_pemfigus cu
s5, fie.
d ermatocorticoizi poten,ti.
lgplis eritematos (cle obicei ia
acestr boinavi lupusul nu produce a"fectare viscerald severi,). poate fl indus cl.e
lg$,itr4.-:slariG;q dc trau nrat i s mc.
':
ii
rl
14.I.4 Femfigusul endemic brazilian
Manifestdri clinjce. Boala eltc afc'cteazd, regilnile seboreice ale fei:ei,
il Sin: fogo selvagem .ra.1.n.li
.iir

i!
q!.alBgiul si tora,ceitri. Uneori exist5. doar citeva pl[ci izola,te, ,[rpr,*liliiili.
eziunilc tca,
:!.
Etiopatogenie. Boala este endemici, in America de Snd (Draziliir,, Argentina.)
9i are frecvent un caracter familial, ,q"f".Tffii,'iGilel-e;! femgjfi-[aere 3fogo
,'l = loc
tI

" 4,siri:i';rrtr:ir+F!i
,,r l r,
 206 DENMATOLOGIE

pl5.cile tind sX fi.e mai crustoase gi si aib5. eroziuni superficiale, ca in pemfigusul Femfigusul paraneoplazic
foliaceu. Nrr:fecteaoi-mrrcoaseie.
Este o form', recent descrisl de pemflgus, care
are.trXs',turi clinice, histopato_
Histopa,tologia. Este aceeasi cr. in pemligusul foliaceu, la ca.re se ada,rg5. j4; 'logice qi imunologice distincte.
glesarea. mernbralei baza,le gi un infiitrat inflamator dermic similar celui din
%_
luLusul eritenralof._ lrla"nitestdri clinice. t, cu neoplazii (limfom, timom), apar ep2g
qi o gtupliql":l:"lt
,o319-.5gl4er _.c}taqat5. po.liqorfi care se aseamXnl ct eritemu-l
lmunolluorescenpa. IFD arat5,: a) auto-anticorpi antiepiteliali (IgG) in spaliile
491@:f 'uu .o ltpg.*ut*"{tgj[tu3og@El -\,{^-'
intercelula.re si pe suprafala keratinocitelor; b) anticorpi de tip IgG dispu.si
in band6, subepidermic ("ba.nda lupicd,"). in 3A% din cazuri se d.etecteazS, rmunofluorescea,fri' IFD este pozitivd, gi evidenfiazi,
IgG pe suprafala celuleror
anlicorpi anlinucleari. \ p,i,, u,.""u."d, rcE;Ji" ;;;;,#",ffiJ
Evolu[ie. Boala poate rimine localizatE sa.u s.e po-a,!e transforma in pemfig]rs
::',1""Tt:::jilo,^"'^r:,::li:teristici
: :,:":f :" :Ti
f:l:*:), ci :u1",.o
^* ."nn
u-ol" st ratifi
pot re:r,etiona, cu orice
; ;'G
" ;;;i ;,"re" *i:
*
&Iiaceu. Ocazional coexistX cu alte boli autoimune: miastenie, timom, lupus )_t]9:i,:"y epitefirl care c-Jiir;;;ffi;""r,
eritematos sisternic.
din celelatte forme de pemfgu.
l"T"TiitTI);:
Diagttostic difercnlial. Se face cu: celelaJte pemfigusuri, gqaerlq.!9!_qgfq6, b:
pu$L elltetnatls- Cele mai importante criterii dc diferenliere sunt aspectul Pemfigusul herpetiform
histologic si imunologic.
Este o formd' particu-lard, din punct de vedere
clnic. Leziunile au un aspect
Tratament. Corticotera.pia sistemicS, este indicatX, in cazurile extinse pi,n5, lau grupate herpetiform. IlistoJ.ogic, imaginea
"."1i.:lor, este de pemfigus superfl-
+tr& inducerea remisiunii. Se administreazi prednison (60*g0 rng/zi), asociat de
obicei cu ciorochin. Leziunile pot fi trata,te si cu dermatocorticoizi local sau
-.jal g as-c@ciaztr.rr-eozino&, ia.r SD esre l*r.t.rirtig;A'ffi.
intralezional. Se recomandS. fotoproteclie.
P*h:i3i spre rur pemfigus vu]gsl.au
favorabil la tra.tamer
eritematos. i" i7e ir:r'.*rnffia"
[ul c,zd;F;@

14.1.6 Alte forrne de pemfigus

L4.2 Pernfigusuri neirnunologice
Femfi gusul postmedicarnentos
S-au raportat numeroase cazuri de pemfigus indus de medicamente, cel mai
1r.ecventirrcriminateni"dffiiffiPenici1aminadec1an-
seaz5. mai ales pemfigusuri superficiaie (foliaceu sau eritematos). Nu existil
diferen{e clinice sau histologice intre pemligusul postmedicamentos si cel spo-
ra.dic. Cu toa.te acestea, IFD este pozitivi numai la 80% ilintre pa.cientii cu 14.2.1 Pemfigusul cronic familial (Hailey_Hailey)
pemligus postmedicamentos, ceea. ce sugereazd c5, in celela,lte cazuri acantoliza D efi il Este
nu ar li produsS, de anticorpi. Fenomenul poate fi explicat prin aceea cX, at6,t .
n i e.
.o..afecfiun_e
familiald, rard,, transmis
Qglggqgd_dq!0iga,g! i cu
penetrant5,genic5,va^riabili,caracterizati.prin?gg4tg]jg{_!ai
/.-4
,5U
t ^
H penicilamina, c6,t si captoprilul au gl]tpdri,6xllhidr;.p rp".ti , capabile sX g9.. ;:
duc5, legXla'l&il-4i*'lfidice si sX producH, acantolizd, chiar in absenta anticorpi- Patogenie' Boala se datore-a.zd. unui defect genetic
1or. Au fost incriniinate si medicamente cu a,lte structuri chimice (*ifamntiqi*g, ar diferenlierii epidermice.
Ipoteza este argumentatx de studiile de miJoscopie
electronicd .ur" u,.rt631,
M hstnr,heca*tcls). Dupd. intrerup erea medicamen- ter5,ri,q.1e- tono.{ilamente_lor. sq4plg4_elgl d. q_Iq=-ozp-lq"f" qir,te;-;_
tu.lui decla,nsal;or majoritatea pacientilor intrd. in remisiune. +i
intercelular'b. Leziunile buroase p"i'-n pi"a"*--=a",li*"ri
ale -;ffi Fi
siaft, ?Et?u.r;, infectii (bacteriand,, fur,gi.X),i**atitd. r;!;;;"",
ffire utilizeaz{ penicilami'L este de s%. de contact s.a.
:"
!',
I
t.
l:l 208 DDNMATOLOGIE UNI BULOASE

Manifestd"ri clinice. Boa,l.a debuteazi la adolescenli sau adulli tineri prin apa- !1[.g'n1feqt5.ri c]inice. Boala {--e!gtgqz[;qpj figqve4f; BI4A. Bsle precipital'5'
urLeou
continut c@rr
rilia pe zonele de frictiune a unor vjzlcule.e cu colliqu! cEr sau i[lbure,
tulbure, izolate
izolate 4il6frffi;'ffi"t6u.". lp* &4g sau glpqlo-*v3?i.q3!9, rinele cu su31g*g
lgu Crspgleiq_p$g_iCtl15|-9v1}.a.le.r_l : upr gta !g.c{i9r3:ajgr fi sI4_sJ s_S!ry-
s
!9rato-zi9q,.-q9,1-.9r,9:t-o3s-F,
." !9141$,i-1* .g:*.P:.-'.: j* .pigi 915'ci' Leziunjle sunt
i cruste. Pl5cile se extind perrGl[, iffiJrind erup]iei un aspect circinat. Surit igterls$xrigiaga"re.
;l
!!
prudCba4$ pi afecteazS, mai ales 29S49_j!,tSUCino (i.g1oa!q jAqgp, ffiffiffiar5,lE:
I g$sdi, pe;ianald,, laterocervicalS,). Eruplia evolueazS. ondulant, cu agravS,ri Examenul histopatologic. Se observS, acantoliz5, suprabazal5, sau subcornoa,sS,,
o!ffi ;iS ffiA fii"S#"fr
'.1
vara gi ameliorS,ri iarna.. Unii pacienli preTintX plci paprte ]{errtoz qi d.iskerat o25,. Asp ectul histop atologic este foart e
"re
izolate. va,riabil gi po_ate fi similar csrlui 4n pemflgusul v_ulgar sau foljaceu. boqla Darier
sau lglofl gus ul 1I ailel- {ai_leJ
Examenul histopatalogic. Epidermul este acantozic, cu acantolizd suprabazald,
Imunopatologia, Nu evidenfiaz5. anticorpi anti-epid.crmici. Iicons-tarit in spa-
marcal,5,, mai ales in cresteie interpapilare si vezicule intraepidermice. S-a ob-
servat tra,nsformarea diskeratozicS, a celulelor acantolitice, cu formarea de corpi t+1"-ljffillr]li; epiqerqxce !qobserv5, depozite de lgc ;i C3, a cd'ror scrnni-
ficalie nu a fost PrecizatX.'
rotrzi. Acest fenomen i-a determinat pe .unii autori sd considere acest tip de
pcmfigus ca o formi, vezicu]oas5, a bolii .Darier subacut, scabie, foliculit5' miliaria, der-
4r*CAg+fukdl.Sg{B-qtld; prurigo simplex
.!
matita herpeiiformi.
Date de laborator. Nu apar modificX.ri specifice. &stigat,iile imunolggige
fIfD. IFID'I,::s-+
sunt constant nesalive. Bo ala estc tr anzi torie, qe&qeq a.n d ry el t qq. inJs d,g!i{Lqd:+c l1 g,li, L"'
"4yp4r;ie.
varrinici tinde s5, fle persistentx, (ilermatozd, acanl,oliticd persistentd').
,t
Diagnostic diferenlial: iqtglqtg" **!ig ec?glga ,ilLtertriFirlgsqX, @, pemt
fiqusul vegetant. boala Da,rier. .fgafamcnt. Coriicoizii sistemici in doze mici (25-40 mg/zi) reduc irita'lia,
suprim5. fenomenele inflamatorii gi previn dezvoltarea de noi leziuni. Caznrile
Evolu$ie. Este cronicX, cu pgtiqadg de remisiun . Sunt posibile ,urirt"ote la corticoizi pot r5,spunde la r'etinoizi (etretilrat a0 mglzi) sau sul-
complicalii datoratg i&SltilgllegSdg*. fone..Topic se aplic;, ffeme cu dermatocorticoizi de potenlx medie. unii pa-
cienli rS;pund foarte bine la PUVA-terapie, dar accastx, metod5. trebuie apli-
Tratament, Sistemic: .antibioticele sunt cel mai util mijloc terapeutic, corti- cat5, cu prurlen!5 deoarece !gd3,!g3!g-Lag1arya!{--cle-!-1!-r3y-!gle-!"e'
coterapia fiind rezervatX exclusiv formelor severe. Se pot incerca: sulfonele,
,l metotrexatul, talidomida. Retinoizii sunt ineficace. Topic se aplicl preparate L4.3 Derrnatita herpetiforrra5.
cu corticoizi s,i antibiotice ;i se fac b5,i antiseptice. In unele cazuri s-au oblirut
vindecXri delinitive dupd, excizarea complet5, a zonei afectate urmatS, de gre- Sin: boala Diihring-Brocq
fare.
Definilie. Dermatita herpetiform; ei;te caracterizatS. printr-o eJgplg-pg!ulove-
ziglgegp.-q olfqI*iSrels-lllggiryqqI, distribuitS, de obicei simetric pgggele
14.2.2 Dermatoza acantoliticX tranzitorie de exJensiq. S" d.ifuruoliarEE *l"lulG afec[iuni buloase subepiderm!ce pe baza
Sin: boala Grover c
rinor criierii histologice, imunologice si a unor manifesti,ri gastrointesiin;r,le.

Epidemiologie. Poate debuta. Ja oricc varst5., inclusiv in copil5.rie; afecieazi,

De{ini{ie. Este o boal5._-?_c-?g!-g}!lcg_"Li-.{ifui,$,o-7,ic5. care debuteazS. ia v6,rsta 'mai
ales decadele 2-4 de via!i..
aduit6 qi regreseazX spqglgnL.
Etiopatogenie.. Dermatita herpetiformi se asociazi, cu o frecvenli crescutS,
Patogenie. Este pulin cunoscut5,. Nu s-au stabiiit corelalii cu factori genetici a antigenelor I'ILA-88, IILA-DR3, liLA-DQw2. Se presupune cd' gene vecine
sau infeclioEi. Pacienlii prezinti. freivent .asteatozd,. acestoi locusuri ar modifica rispunsul imun la antigene proprii si/sau exogicne.
 210
DENMATOLOGI]' 2'II
AFDCTIUN] BULOASD

Glute'uls joaci un rol important in patogeneza dermatitei

herpetiforme. Iilmilofluorescel];i. directd.. Atd,t pielea lezatX, ci't si cea nelezatS. contin
Probabil cd' glutenul si mai ares una din fractiunile sale (griadina) "
," i*"rrx gr-a4tlarq*[gcale,, 519 -IgA (predoniinant IgAl ), situate in v6,rIuI
in derm unde detcrminf urmd,toarere efecte: a) induce .lt*o"r.itrt" i*ro- -dgpqzilc
papi]elql dernice. Prezenla acestor clepozite in pielea de aspect notmal
cilu[; ]) a-.!iyeaz..f,-_qg4+plegr_9,+!ul care elibereaz5 factori ;h"-" peit* este cel lrai util cliteriu de cliagnostic. Aceslei clcpozite sunt leafec.tatc:
l9glfgfl-e, ale cX,ror n_rygqg.pJgjgslj.tiqe a.u efect distructiv. Accste ipotuz" nu
explici i,sX. de .u de tla,ta,melt, da,r se recluc sau <lispar dupi. un rep1irr s5,la.c in gluten.
t"ri""i gi in pielea clinic s'ni,tciasd., deqi si
a,ceasta contine IgA"";t;d".
gi C3. Studiile cLe irn[nornicrosc.opie electronic:X. au ari.tat cX, IgA sunt local-izate
iDrediat sub rne[rbrana ba,za1d,, in vecinS,tatea rnicrofibrileior ;i a iibrilelor
Dnteropa'tia' de sensibiliza"re )a gruten.s-o iruru"t .4filii*Birrr.u
pacientii cu d.e ancorare. Frac,tir4rea C3 ao cplrp erng4tului este frecvent ilt6,1nit5, in
dermatit:i herpetiformd, au a.no{r,?lii a,le mucoasejjejuir}J',
identt*-;; ;il;;_ a,celea,si localizXri ca Ei IgA ;i r.ru este nici ea influenlat5, cle tratanentul
servate in boala ceriac'. Biqi;;ia ,j;rqg...sj"jq"
; r"r""x atrofia vilozit'-fiior cu rla,psoni..
9i inliltra'te limfo-prasmocita.re submuco*u .iio par a fi ruruu ig,LJ; piur.. o lurrrnofluoresc.entS. ildirectil La 70% dintre paciefl.fii cu derrrratitl her-.
Aceste anomalii sunt insd, numai rareori manifeste clinic.
petifolu5. s'au crvidentiat q,3!gan!igi11i circula4li dC tin-"lgA' intLepta,fi
Manilbstd,ri cffnice. Leziunea primari este o ve-ziq!{"si, inrpotriva, unor structuri a,le enclo[risiumului iibreJor runsculare letede.
mai ra.r, o pa,?_qlX erite_
pglo-asli sal,o dac_5.-u4=tat-*. Veziculele, t. cete tocjuiffiu prr*",
"p".tJ Diag.rro,stic rliferen$ial. Derrnatita herpetiform5. poa,te fi confirndatS, clinic cu:
:u.?ol!.tgs!-hgm-9-I36!c: Rareori se formeazx bule de dimensiuni mu.i. i.nrt" ricrJa.tita c.rr IgA liniari, (tle rtetleosel:it 1>e criterii clinice), eczelna numu]31{'
3':lqr gglliry*", lLsd,ncl m?-c.uJg
l:'.':'l,1p.ig
!1!9, vczicnleJe se qrupe,-a,zd, - "'
i-e?id-qq.1q!!qs--$i,hipetpreae'
'=*- clerma.tita de'contact, excolial;iile nevrol;ice, scabic. l-ormele buloase trebuie
4ltpgt,&1g, ",ip.l p6.i l"liiz"of-al;.-'
-rn ma.torrtatca cazurilor erup cleosebite r1e: pemligus, eritem poLimorf, peurligoid.
fia se distribuie 9i*gt{i,g_ p_"_.-gate, genunchi,
pc.lgcjung?"t191"1e..Desi accsrea sunr cele hoi
l:::*::llil
rnurr'pacrcnlr a* rcziuni a.re sca,lpurui sau ale regiunii
af".tatu zone,
Tr at antent. Princip alele mijloace t erap eutice sunt :
nucare. Rerativ frecvent
f-".t-+ li il!etls-1-p-11o3,9i a scatpu-ll. locariz;rl"
;'.TrliTn:t -o."rr""r"", Sulfonele. Dapsona (diaurinorlifenil stUona) qi sulfapiritiina produc. ame-
"
La majoritatea pacienlilor eruplia se insotcste du lioli.r'i prornpte ale simptomelor qi semneJdr bolii in ore sau. zile. Aparilia
gi
acestor simptome bolnavii por a,nticipa:g3g!g*{"_11g_Sf-4
cu B-12 ore aparitia
rle elernente noi inceteazX, dup5, 1-2 ziie. Oprilea terapiei tleterrninS, rapid
:H-::,1T:1d.
unor rol leztulti. .e.xacerbarea ruanifestXrilor clilice. Rispunsul la trata,urentu] cu su-lfone
Dietzr' bogati in gluten a fost, pentru o lungi, perioacli de tirup, ce1 ruai irupoltar-rt element t1e
9i ioduri (ex: animarc marine) si medicamentere care
conlin lralogeni detcrminH. agravxri a,re bolii. pe rlia.gnostic. DozeLe uzuale pettru adult iulrt de 100-150 rng rlapsonX./zi
aceastd, observalie se bazeazd"
tS*:tJ*93sglg (i'ducerea dc noi leziuni la aclministrare (poate 1i adr.njnistratS, iltr-o singtt'5, priz[). Ocazioral, pot fi necesa're
topici dc iodrrrd. de
potasiu ). :100-400 mg r1apson5.. Se va iucett'.a utilzarea celei rnai nir:i cloze efi-
cacel aceasta. poa,te fi de mrmai 25 mg/si,ptd'rnA,ni,. .care
Sdfapiriclin.a', in
Diagnostic' Aspecrul clinic ar crupliei poate fi rlozi. de I-L,S glzi, este ttild, rnai ales la cei nu tolereazi. dap-
adesea inEeritor. confirma.rea
diagnosticulrri clnic se facc prin:
sona (pa,cienli virstrr-ici, cu afectiurri ca.r'dio-vascula.re, anenici etc). Este
t histopatologic. Se preferi exam.inarea unu.i fi.agment ir;rporta,nt rle lota't c.i 1$4!qn4!qa1'elg@l ig're 9 ]f9a!,1-+"
1T*"-"
riferia leziuni-lor. in v6,rrur papileror dermice
de la pe- olil:eidelqratitaherpetif o1tnl-:ltll'_lUtgig1lll j3gtf -,-rf,!pt:li,
se observi, microabcise cu
neulrofile, care deGimini un aceasti,;.""' o Dieta fX.r[, gluten. Are tlou5. tilitri <le efecte: f.'Pe lczinnile inl,estinulni
_c_lirrgi.in ;i.i;;;;;;#
litl ll!?l4"rmi1e mul-tilo.oloilE
inflamatoi'Cijmfus
rnut rutp-opitu, conrjne un inlilrrat slbti1e. Nu existii uici rur rlubiu c.X, lezirilile intestiuului subtire r5spund
predominant.din neutrofile. 1a intrelupere;r, gluterruhLi. Bvolrrtia acestoLa la pacienlii cu dertuatil;a
5ProteilI care herpetilbrrnil este siruila,ri. clr cea a pacientilor: c.l boaii celiacl.(-ilPe
se gisegte in d" g.ar, secarX, orz gi ov5.z.
. lez-irinile ctttl.urate. I)tpH, ureltinerea cu perseverent5, tiruir in<lehl:rgat
 DERMATO UNI BULOASE

G;&ki) a unei diete fi,rd, gluten, la marea majoritate a pacientilor, tendintS..spolt?ni,Ja gpr!eli!,31". !!-:flTg.-qiSetl5i. Uneori predominE coilrpo_
medicalia poate fi. redusd, sau chiar opritd,.
nenta eritematoasi, a erupliei si pacientii se pot prezenta culeziuni urticarir:1e.
[4ucoase]e nu surit afectate, cu exceptia ._eritdtii ,rd;"@:35yr-Ilili"
L4.4 Dermatita cu fgA liniare pgggg[| Eroziunile mucoase n-u la.s5. cica.tricl gi, spre .i"u""bir. J"
"It"*il
p olimorf , Uua&r*eaa;-luete
Este o afecliune foarte asemxn[toare cu dermatita herpetiformi,, Frecvent eruplia este pruriginoasX.
de care se
deosebegte prin prezenta de depozite liniare de IgA gi prin absenta ' Manifestd,rile din out"Tffi-fiG; apar in absenta unor {actori precipi-
asocierii
cu enteropatie ,si HLA-88. unii pacienti au leziuni care se aseamxn!, tan,ti, S-au descris ins5. cazuri induse de q1.t:avidet*e"
mai mult
cu pemfigoidul bulos decd.t cu dermatita herpetiformil.-4fed$AIgp_Iqqc,9-asiles_te
gg.f1egventil decat_in dermatita.henpetifsxmd,. Diagnostic pozi.tiv. CorLhrmarea diagnosticului clinic se ba"zeazl pe:
Se desoiu o formd..clinicX u&oglylsj si o a.ita a
a4qltrlui. La copil eruptia
este autolimitatd, si se poate vin?eia dupx 2-3 ani. f,a adurt evorutia o Citocliagnostic Tzanck. Serveste mai mult pentm excludcrea nemligusu-
este
cronicX, prelungitX gi boaia poate avea caracter paraneoplazic si aturci c6.nd evidenliaz; egz:Sg$lg-4re un ro1 orientativ pentru cliag-
-hfi
' -knunomicroscopia eiecironic5, a ar[tat ci,,Ig!_suat_disprse ,,in og]ind{,]: ' nosticr:l pozitiv ai pemfigoidului bulos. Iltilitatea sa este mai micd, c1ec6,t
la.mina densg.; in ocuildin *rrrx Iffi? incazu-l pemfignsului.
fi*-191lY&-E+ub.
u,,
orientate impotriva fibrileror colagenurui tip vrl. prin "u,",
imunotr-ansfer s-a e Examen histopatologic. TrdsS,turile caracteristice pemgifoidului bulos
demonstrat c5, antigenu-l oz kDi gi at6.t ta atlult .cat gi Ia sunt: bql4*gghpljderr4igi, alCgtjs_A34loli?ei Ei p:gg-!js*!!djsfl!$.J
1intx,
copil. "r" "rGicelagi
Tratamentul este similar celui din dermatita herpetiformx.. i* caz ' it{it
sunt de multe
.fi.iul- A.*1" ;oclilicXri
ori insuf.ciente peniiu iiri diagnoiTii: irrecis gi trebuie com-
cle erec
la sulfone, acestora li se poate asocia corticoterapie sistemicd, pletate prin studii de imuno{luorescen}5,.
ir, aor" ,o*'aii
(0,25*0,5 mglkglzi).
e lmunofluorescentil direct5, (IFD). Este cel mai jmportant element de
diagnostic. Atitinp3*gl:Zqt{_qg_!-g!.!_n ceanelezati, IFD arardprczenta
L4.5 tremfigoid.ul trulos unor dcpqzllc.[J*fp-d_" IgG ;i/sau C36, dispuse in regiunea membranei
bazale. Imunomicroscopia electronicir, precizeazl iocalizarea antigenului
Defini{ie. Pemflgoidul bulos este o boalx buloasi, subepiderrnicd., pemfigoid la nivelul laminei lucida gi sugereazX apartenenta sa la sl;ruc-
ca.racterizati,
clinic prtn^lglg-g-gb igns.[le, iar imunopatologic prin prezenta IgG si a turile h,emidesglq _?gilg:
llacliunii ca a complcmenturui in zona membranei bazate a epider*off '-
o Imunofluorescenli inclirectL (IFID). Se efectueazd, pe epitelii scuamoase
Epjde-miologie' Pemfigoidur buros afecteazr v,oslarqri stra"tiijcate (epiderm uman sa11 esofag de maimuli) gi aratl la 75% dintre
majoritatea pacie.fiJ.or pacienlii cu pemfigoid bulos prezenla de JgG, iegatg de stfq-qll:rrl_gle
av6'nd peste 60 ani. Extrem de rar au fost descrise
9i cazuri la copii. Nu s- ![9rd]Iangl-b3ale
o ob..iGlllE-d'llectie etnicd,, rasiard sau iegatd, cle sex. Incidenta exactl
a pemfigoidului b*los este necunoscutd,, dar pale a fi mai mare o Imunoprecipitare Ei imunobloting. Au demonstrat cd,, in majori{,ir"tea
decat cea a
pemfigusului vulgar. l,'; , cazurilor, anligenul pemligoid este o proteini de Zi0_LD-a__b9gadl_u
,) W legd,turi ilisrrtfi.dice. Su por. c5. aceastS. proteind. este proclusi rle kera-
\[anifestd,ri clinice. Leziunea cutanatx, caracteristicd, este o burH, ' tinocit si are in structuri zone omologe cu clesmoplakina I (o proleini a,
mare, in tensi-
..q*,:,..*uaparepe:.bqr3*i.!.,qq_t-o.qqi--qggpe,pielenormaif :T-uGGffec-iE6ffi pld.cilor desrnozomale). La un mic numlr cle cazuri ,'lintele', anticorpilor:
ma.i a.les zr.bdomenul inferior, coap.""l4_ qi ,,,irtg_bra1el"-,
du.r pot avea. ,; uitu lo sunt alte rnolecule, de cele mai ruulte oi'i unele cu o rnasd, mglecula,rd, r1e
calizd,ri. continutul este crar sau pr.i,i-rup"."u ror se formea,zi. zone ------::_-::_j" kDa ("antigenele nrirrore" ale pemfigojclului). , ,"/, l- . ;.-=
166-180
k{uiggt;
erodaie care, spre deosebire d" pu-figoffi vulgar,
I
gjg_g5_lrod periferic si au @up"too%),iirrlgGsegfsescnrrnrai,,,'uJ%',,,J,,,,'',-'|:

@
rii",i;il=:*i
:iilii.i:lli,l;:
 274
pER4[ATOLoGIE TUNI BULOASE
patogenie' prin:
a e ta'p5' in formarea reziunilor
F111'1ea IgG ra nivelur
cste
regSlCg"-a,4lQg,rpjior cie anti- L4.6 HerPesgestationis
$l4.r3jco!d'
i cd, a c as.a.ilci conrplcne'tu
-.rrruo.r bazare produce activar.ea r:e
5.[c]as ,ui pi s ti irrrileaz' n.Jr'i ;i;-"ffiff
activane al C3. Componenl,eie act.ivate :
tjc-ptzi.liI
ot" .o_pt.*.ntului
au efcct c]]emotac. Definit,ie. Herpesul gestationis este o maladie buloasS, a sarcinii 9i perioadei
pql1?I?=-1e,]l!-o-q!_elgr^gi
cletermini, A"er?aufo_rea rrrastocitelor
care, la'r6,ndul 1or, clibereazi,'factor' dermice puerperale cu gSraeiere-clilice".Jris.tologice qi imunopatologice simila1gJg&;
.f,"*.riii.i.p"ii;;;;;i;?;;;*I fieoifuJ-]li bulos, motiv pentru care este denumitd, Ei pemfigoi,d, gestationis.
In final, ploleazelq,naqfoqira.re u.-:3.%
ii 1""*;;;;;;lrodu.
" '. clivarea la nivelul ,r.um_
!1q,4-9i bazale $ apa.rifia bulelor. Etiopatogenie' Ilerpesui gestationis este o-a{e-q!'iJngautoimtns'' mediatd de an-
La{cl ca in cazul majoritd,tii
ticorpi, foarte asem5,nd,toare pemflSoidului buios. La ma,joritatea pacienlilor
.
nraladiilor aul,r)lmune' cauza aparitiei autoa'n- .
ticorpilor ta*an. otrr.ori,. unui anti-
i S pot evidenlia IgG anti-membrand, bazalx, (indreptafi impotriva
/.,'. f,jLta gun a" tSO kDa situat in zona la,rninei lucida). Acepti anticorpi,sunt fixatori
Asocie'i morbide. s-a* raportat numeroase
caznri de asociere apemfigoidului Iu gnlggrs",! gi, prin activarea acestuia, se produc a3-1fl!*9-xine 9i f19t9ri
bulos cu neoprazii' studii rccente
i" r"orri"t"sx cd, nu existx o crestere a qlBmT"ntru g!g@ (mecanism similar cu cel din pemflgoidul bu-
tncidenlei n?offiito, tu puu"r,!ii;;";?;;
comparativ cu un los). Acumular"u uorilof1"loi-Ei formarea de radicali qfcigeq?il*ppllv,i determin;
. de aceeasi v6'rstd" se pare
insi c'd, * *ir** il*idenfx mai mare srup martor iAjur!! ale jonliunii dermo-epidermice 9i formarea de bule'
a neoplazi'or
i:;;"?1"
a'u pemngoid bulos culrlil;ft
rali cre."i r, .*" riro *t" Pacientele cu herpes gestationis au o frecventi, mai mare a antigenelor
HLA-DR3 gi DR . Se crede c5, aceste paciente deavolta, nlai ugor a,nticorpi
c-oexistenta' pernflgoitlului buros
cu richenu-r plan a fost numitd, richen
:
impotriva unol antigene IILA de origire paternd" l"' " f l .l
pemJigoid prezr.td. caracteristici pran
';i crinice, tirtoiogi"" si imunologice
.belor rnaladii. aJe am-
Manifestd.ri c]inice. Debuteazx, de obicei in al doiiea !-ripqstlg de sarcini prin
o asociere a pemfigoidului bulos aparilia d.e pld,ci urticariene 9i papule lo.afi"t" il'iii"i t.ii"'nEiti.ut ei+!
o"rJ#r,?'.ti;r:ffiilil"t cu alte alectiuni
tJg!q1-ali, qu extindere ulterioari.pe abdomen, trunchi, palme gi plante. P15,ci1e=
rT* i:tdit1tG-li au pe suprafa!5, y92gf!-9-sJ pqle -g{ijg, lggiun-e' Unele ele-
Diagnostic di[ere,liar. cu ajutorur *"r,tJEffie au $ggg$!.''-i!' cpca.rd5,", similari' cu cea din in eritemul
histopatorogiei si a IF, pernfigoidul
poate fi usor deosebit de buros .
majorita.teu bolilo. iu_lorr" (perufig's, polimorf. Leziunile se vindecS, fx,r5 cicatrice. Eruplia respectS. de obicei fa!a,
herpetiformi'' riermatita ro lgAlioi*., dermatitd,
nrill*nori*orf). cea mai crificild, pro- sca).pul si mucoasa ora15, Ei se insoles,te de un prgdLha$,9-.lqvor'
bleml este exclurlerea epiderlolzei
t"r"l."-,i ji'a"dite (v. p ag 277). Bpala, se 9la,c-erhca?i, {upi, Bagtere 9i apoi se remite spontan
in 2-3 luni'
Reapare la sarcinile ulterioare (cu acelagi partener), iar recurenfele sunt mai
.observat
Evolu (ie si pt'ognostic.
ciriar -td.rd, tratament pemfigoidul bu,os precoce.gi mai severe. uneori s-a.tl recurenle 9i la persoanele care
v_o1q,b!d,, au are o cvorutie fa_
tolimitatd., d ar prclungiti.. .
bulo.s a avu! un prognostic lr
""i_'""1.ii;; ;;;ffi;;;#h",o" utilizea.zS,contra,cePtiveorale.
net superior r-^--"oqqurvrt
pcmfigrl.ului, urrror starea generali, de si,nd.tate a mamei nu este modificat5,. Efect;ul boiii
cofl,iCOtcfif,piei". ' chiar si inainte OC
?r rjtalrlLe ilc ,,era.
asupra fd,tului este controversat: unii autori considerS, c5, herpesul gestatio-
nis poate determina, anomalii fetale sau nastete prematuri,, dar al{.ii nea,g5,
Tratametrt. Este asernd,nS.tor pernfigusuiui, aceste observalii.
su't dar dozele de corticoizi nece.are
'rult
mai miii.*Imu'osupresoarere nu sunt
decd,t rareori necesare. s-au Nou-nxsculii din mame cu herpes gestationis pot dezvolta o eruplie for-
raportat gi cazuri cr rd'spuns favorabjr mat[ din ]eziuni urticariene gi/sau buloase, proclusd, a-"*ql9g]gfulgg$gs
r" Jro*"x, surfapiridind, sau tetracicrind,
l:Li:l?:1ji::l.l,,lo "'".,no*i.i5). r";;;fiJ.i"u*. por n rrarare numai cu ' 4gge lr?nsplac-entar. Eruplia este ins5. ruti"(5To),limitatX' 9i
se vindeci spon-
tan.
' Dosi n ophil Chenot ac [ic FnJoioI a n.pl,.y]o*i..
Diagnosti'c difetenliaJ. Trebuie excluse alte dermatoze pruriginoase ale sarcinii,

-
216 DERMAT.OLOGIE AFECTIUNI BULOASD 2t7

in special pgrdele.si+l:q1e pdiqarletre n:sdgjnqaqe alg.rargpii8 p_Erige$- proteic de 1215-290 kDa, sitnat sub lamina clensa, coresptnzand portiuriii
Ei
teliolh. Alte maradii, nespecifice sarcinii, pot apd,rea fortuit in timpul aces- ca,rboxiterminale a" procofaecaulni-Lin-yll
teia si pot pune probleme de diagnostic diferenlial: eUlggl plip.orf, reac{ii
p osjggdjsalse4t gq.s e, p emfi goi d b ulos, p em fi-gus.
Diagnostic diferen,tial. Trebuie excluse: pqllla Cglqle_li l4t!1"X, reac,tiile br-
Tratament,Formele usoare si medii de herpes-gestationis pot fi tratate numai loase postmedicamentoase, celelalte Eqlgdji_U'ffgalgl+qlo.l-o-g!_ce- ,s_ubqpi$ei'
cu d.ermatocorticoizi. in celelalte cazuri se pi administra corticoizi sistemic m-ice, Lupq.rql-.g-rit eqlaJ,os bulos (in care se i"t.t*r. r"t i.orpidi-Jtro.olag"n
(prednison
- 40 mglzl). Dapsona este contraindicatd, datoritd, efecteior ad- !f!). Diferenlierea de pemigoidul bglos se face pe bazd. localiz5.rii imunoreac-
verse asupra f5,tului. tantilor (in lamina lucida in cazul pemfigoidului bulos si in stLblamina densa
in cpidermol.iza bu1oas5, dobanditd,).

14.7 Epiderrnoliza buloasX dobAnditX Asocieri morbide. Epiclermoliza buloasd, dob6,nditi. a.pi.re izolat sau a,socia,1;5,
cu*h&d6,G*gh& sar m$,q&pJ;*&.,,,Sk$&&,ru#gi&&*S-au citat si asocieri rn:r.i
rare cu: pgli&k;s.e$gs,!$afeid{* dMw.ipei{s" rkLlep*-Ss.}I$Bts,&Mid,93l1,
D efinifie. Epidermoliza buloasX dobnndit5, (pemfigoidul epidermolitic) este
definitd pe baza urmH.toarelor criterii: a) tgzr.:$i_w"!cllq!_g.slmllarg celor din epi- .Jl,.Sl#g[gqpie"
dermoliza buloasS, distroficS, (fragilitate cutanatS,, br:Ie gi eroziuni post-buloase
Tratament. Dintre multiplele medicamente incercate (corticoizi, imunosupre-
produse de traumatisme, cicatrici atrofice, milium, distrofie unghiali,); b) is-
soare, dapson5,, salazosuifapiridin[, fenitoin, vitarnina D) nici unril nu s-a,
te11q -f=aa.qulia^1 negativ; c) debuilardiy- la virsta adu-ltd"; d) excludere_a altor boli
doveclit eficace. Ciclosporina si plasmafereza pot fi utile pentru a controlzr,
bulpase; e) pr,ezenla de IgG 1a niveiul membranei bazalel f) locJiarea bulelor
ieziunile din cazurile severe. Este esentiald, evil,area traumatisurelor cutanate.
sub lamina ba,zal5,,
DFzaLa.
i't-i- ,r, "rc*
Manifestd'ri clinice. Sunt similare celor din epidermoliza buloas[ ereditar5:
L,glg g:f"?-lni care apar dupi, traumatisme minore, situate pe miili, coate,
gentnchi.gi picioaie, care se vindec5, cu cicatrici atrofice si leziuni reziduale de
+{=.n Leziunile. se d-ezvolti, pe un foui!rcin$amator, se insotesc de (i*tgti
qlgEatj.si uneori de lqz!,uni buca,1e. Mai rar s-au raportat forme inflamatorii
sau genera]izate.

Diagnostic. Se bazeazd, pe:

. o Examen histopatoiogic: hule.-,:rbclrdermrce, cu infiltrat inflamator rno-

detat saq absenl.
o kuupofluorescenfX, directS,: depozite liniare de IgG gi C3 la joncfiunea,
dermo-epidermic5,. Acestea se gS.sesc atat in pielea lezati c6,t gl in cea in-
demn5,. Imunomicroscopia eiectronicX aratS, localizarea sub la.mina densa
a imunoreactantilor.
e Imunofl uores cent S, indire ct i: evidentiaz5, g4fiearllcrl,f{Aali (Ig G care
)
se fxeazS, liniar in zona membranei bazale. Tinta lor este un qglige&

@and plaques of pregnancy.

 PORFINII

-dW Glcind. * Succinil CoA

Affi PCR,F'TR,S[ .l
i
I

I AAL
| "int"t,
,ro <- {;l
* /} t.rt;* L.

Acid d anrinolevulinic

PBG sintetaza

'lfermenul de porfiri,i se referS, la un grup de boli relativ rare, caracterizate

printr-un 4ebt-a.] qjllsaelhlndgi a cd,rui consecinf d, este q:urrttrlalea excesiv5. Porfobilinogen

de oprlirine sau de Drecursorli ai acestora, care determinX 4ga,oifesliid_cutianate uroporfirinogen uroporfirinogen nI

/pi /s a.ri neurofegi.Le. si,ntetaza: PAI sintetaza: PEC
--Porflriile trebuie deosebite d" Wtfrrni,narii, care reprezintS. o,q!ng!pp_g1gs-
S\Ejg?el"tg-g1:o1_9g9l[rine, cu sau fid, cresterea elimin5.rilor de uropor- Uroporflrinogen I Uroporflrinogen III
firine.- Se. ir t6.[nesc in bg4_Uaplr.9Sronjce, [qgg!-o_m,,bgglejg*El(in, a-fegflggi
@ -,r-
neuroloeice.
In mecanisrnul de producere al porfiriilor sunt impiicate delicite enzimatice,
uroporfirinogen
decarboxilaza
uroporf,ri.nogen
ilecarboxilaza: PCT
k-r.e
majoritatea innd,scu [e.
Calea de sintezi, a hemului, enzimele implicate si diferitele tipuri de porlirii Coproporflrinogen I Coproporfirinogen III
pe care deficitele lor le produc sunt prezentate in schema 15.1.
coproporfirinogen III
e Porfiriile determinate de supraproductia de precursori ai, porfirinelor: oxidaza: CP
acid delta-au'rinoievulinic (AAL) gi porfobilinogen (PBG), se caracte-
tizea.zd. prin cJjze_dlusrai,.Ee abdominale gi Protoporfirinogen IX
.
\4otivul aparitiei si mecanismul producerii acestor manifestd.ri este ne-.
I protoporf'rinogen
culroscut. Se pare cL sirnptomele sunt secundare unei Leuronairi (atri-
I oxidaza: PV
buite cresterii AAL sau delicitu-lui de hem), loca,liza,tX, primar la niveiul I
. tubului diBestiv, sistemului 4ervos centrai Si veg.elativ. Acidut delta-
Protoporflrirra IX
aminolevulinic are asemS,nd,ri structura^le cu acidui 7-aminobutiric gi s-a
I
dovcdit c5, are capa.citatca. dc a. inhiba ATP-aza Na+/K+ dependentS., I JerocheLalaza:
fapt ce cxplicS. rrlu.trrur rr.uro lop
, 1t'E
central se observi. veqgqlizdti ilfqqleii q , iir in sistemul nervos
{
periferic, denieliniz5,ri, in crizele acute AAL poate fl preluat de lesutul Hem
nen os (mai ales de hipotalamus) determind.nd paiA!Zig-4g-q944uq_ere.
o Porfriile in care delectul enzimatic determind cregterea si acumularea
schema l-5.1 calea de sintezx a, hemului gi enzimele implicate in patogenia
por.fi,rinelor, cu/1Xri, cresterea precursorilor ior, se manifest[ prin Jg,
porfiriilor: PAI . porfiria acutx intermitentS,; PEC - porflria eriiropoetic5,
lggEihi[jAle. Mecanismul fotosensibiiit5,lii este urmXtorul: porlirinele i."g.ni*riX; PCT porliria cutairati, tardivi; PV pornria va,riegata; PPB
sunt activate de ultravioletel si se transformd. in molecule foarte reac- - AAL acid
-
delta-amino levulinic; PBG
protoporfiria, eritropoeticS.; -
rbanda Soret cu )=400 nnr -porfobilinogen. -
220 DNNMATOLOGIII
PORFIRII 221

tr4nsmitere autosomal dominantd. (fornL'familiali. sa.u tipLLr II). l\rnbele tipuri

Tabelul 15.1 Clasif.carea porfiriiior s unt rez ult at ui re d u ceri i a_cji vddlii urqp orflri aqgqn ( II&O]J_:d e qarb qxi l az ei .

Tipul Modul de transmitere Epidemiologie etiologie. PCT este cea mai frecvent intzr.lnitx porlir.ic. EsLe
$
Hepatice risp6.*diti pe tot globul, fXrX. predileclie rasiali, si are o preva.lentX cle t/t0.t.
PorJiria acut5, intermitentS, autosomal dominant Tipg! I SS. intel49,;te Ia 8070 dintre pacienti, restui cazurilor fiind fa,miliaie.
Porfiria, variegata autosomal dominant Anomaha enzimaticx care procluce boala estc o redqcere a, activitltii uRo
Porfiria cutanatS, tarfiv5, autosomal dominant, sporadic -.,ffiil'oilild]iiE,,u
&&iliij.n qctivitj.lii UltO cleg1dtpa_il,gzqi-mg _A
se observi, gi o reducere a
Coproporflria ereditarH, autosornal dominant anonralie absenfx, in lbrrna sporadicS, de boald., in care enzimele cxtrahcpa,tice
Defi.citul de ALA-dehidraz;, autosomal recesiv sunt normale. Locusul genetic al uRo decarboxilalzei este situat pe bralul
Dritropoetice scurt al cromozomulrri l.
Porfiria, eritropoeticS, congenitalS, autosomai recesiv Forma sporadiii. a PCT este precipitatd. de factori exogeni: alcool, es-
trogeni, hidrocarburi policiclice poliha.logenal;e, frer. Acegtia actioneazi. prin
Protoporflria eritropoeticX, autosomal dominant
"demascarea" unui deficit enzimatic latent de uR.o rier:arboxilazd,, aiirniatic
Coproporliria eritropoetici autosomal dominant sustinuti de observatia ci ar exista un determinism gene'l;ic chiar in calurilc
Hepatoeri,tropoetice considerale sporadi ce.
Porfi ria hepatoeritropoeticd, autosorrral recesiv consumul excesiv de alcool se int6,lneste la majoritatea bd,rbafilor crr pc1li,
iar o treime dintre acestia dezvoltx cirozi,. vleca*isrnelc prin care alcooltl
declanseazi, PCT sunt: stimularea, AAL sinteta,zei, inhibarea AAI rlcfuiclrir,zei
si a.ll,erarea firnc1,ici hcp;r.t6liiare.
tive care ge=So-mpgt oxi-getul- i4 radicali liberi; acegtia determinS. liza' 'Utilizarea
estrogenilor in preparatele contraceptive si in proclusere rlc sub-
lizozomilor gi a altor organite celulare, urm:r"t5, de eliberarea de enzime stitu{,ie hormonalS, a condus la o crestere a incidenf ei pcr la fenei, priutr-un
ieiponsabile de producerea, eritcmului qi a leziunilor veziculo-buloase. mecanism insuficient clarificat.
Celulele distruse conduc la acumularea iy' E\ tn 1'urul capilarelor din der-
Supiaincd.rcarea cu fler are gi ea un ro1 in patogeneza pC.I.. La pacie*tii cu
I',ul superior a unui @v. tipul I de boatx.fu!g!om$ produce nu numai rezolutia semnelor cutana,l;cq'si:
a gup-elg9_dU_cj]9!,d9 porflrine, ci Ei no-rmaLizalga U,RO decarboxjlazei; acea,sl;a,
Deflcitul enzimatic nu este uniform exprimat in toate fesuturile' Locul
sugereaz X rc.lul i n act j vator a_l fi ertil gi_gs
unde devine manifest depinde de cantitatea, de substrat si de concentratia $pra URe. dearb oxil qze j.
enzimei. ln functie de loca.liza,rea dcficitului (fica.t, hematii, hematii 9i lica,t),
Manifestdri clinice. Forma familialX a PCT poate a,pXre' la orice vdrsti,, incl*-
porfiriilc se clasificil in lggqtlce, e-ritropoetice, ;i respectiv hepatoeritropoetice
siv in copildrie. Forrrra sporadicS. debuteazd, de obicei ta.rcliv, dupi i0-35 a,.i.
(v. tabelul 15.1).
Leziunile cutanate cara,cteristice sunt vezicule si bule localizot"p?6Tffil6-
In acest capitol vom prezenta porfiriile in care manifestS.rile cutanate se e.:plqg (fala dorsal5. a md,inilor, antet;;!;;fijX.;; .f" evolueazi,, ,pru ull_e1a1,ii
afl5, pe primul plan (porfiria cutana,ti, ta.rdiv5., protoporliria. eritropoeticX, co-
acoperite de c_1gqle, care se vindecS, lent cu formare de cical;r'ici atrofice si lnilizr..
proporfiria eritropoetic5, gi porfiria eritropoeticd, congenitalS,).
Se mai pot observa lljp*ul: pi, mai rar, hipopigmentd,ri ;i;fi;G;fr;firffir-
mi[orme.
X5.1 Porfiria cutana.tH. tardivS. Paclentii prezi.LX o mare epllqlpo{r.a.gilitate, manifestal;X. prin apa,rifi^ cle
eIg4SIi la .l,raum atism e min ore.
Definit,ie. Porflria cutanatS. tarfivd, (PCT) este o entitatc hetcrogenS, care Higcrtric-o-zer" fac.ialx, predominant ma.lali, sc dczvoltd, irrs.idios si este rla.i
cuprinde tql-"._dg!alg:* (forma sporadici, sau tipul I) sau sogtenite pritr irapantX. 1",_fe*g!. Ia, care poa,te reprezenta manifestarea cl.e clebut.
))9 DERIflATOLOGIE
PORFIRII 223

Examen histopatologic Aratl localizarea ll+lr-qpidelmici a bulelor; cu p-gpilele
{ermiceproer-nilr5.rLd pe planpeul acestora. La nivelul dermului se observi,
modifi.c5.ri ale colagenului pi fibrelor ela.stice de tip el3,toz5. 1c,t1,91-? .si
inflamatorie minlmi, sau a.bsenti. Lnunofluorescenla evideDfiaz[ depozite li-
rilire d,e igN{, I6G gi C3 la .ionctiunea dermo-epidermicX gi sub ltrrmX. de
mansoane groa,se in jurul vaselor dermice (u.tile pentru diferenlierea de perr -
figoidul bulos qi epidermoliza buloasS. dobnnditS,).
Date de labotator. cele mai irnportante date se ob.fin prln analiza urirlii.
Pacienlii cu PCT au .u-1i;[*h!pelcrome' care la lampa Wood prezintd. o fltores-
ce_!!6. rogie-cora,l. Aceasta denotX, prezenta in cantitate mare a uro- ;i copropor-
fii'inelor ale c5,ror valori sunt de 300-7000 1L.gf 24 ore2. Precursorii porlirinelor
(AAL 9i PBG) Iipsesc.
La majoritalea pa,cientilor !4ags-!ig-a'i-ea- funcliilor hepatice arat5, modificS,ri
variabile, compatibile cu hepatita.cronicd, sau cu ciroza. gi, in unele ca,zuri,
transformarea in carcinom irepatic. Frecvent de evidenliazS. anticorpi a,nti-virus
hepqlitic C.
Sr.4erqmia ette clc-llli s,i determinX. in timp hemomomatozil, (manifestat5,
in special prin scS,derea tolerantei la glucozS, ;i diabet)'
Diagnos;t;ic diferen(ial. Trebuie excluse alte a,fecfiuni cu epidermofragilitate
care iriduc bulc sirnilare celor obsetvate in PCT: epidermoliza buloasi, do-
binditi, pseudoporfirii (postmedicamentoase3, Ia pacienlii diaiiza{i sau cu he-
patom). in a.ceste boli nu se intd,lnesc hipertricozS.' hiperpigmentare gi cicatrici
at1oflce, iar nivele porfirinelor sunt normale. Porflria va,riegata poate uneori
pune probleme de diagnostic clinic. Tipurile de porlirine eliminate sunt diferite,
- PCf gi PV -
dar uneori cele doud, bolj pot coexista formS.nd aqa-numita
porJirie d,uald,.
Tra'ta'ment'.Mri,suri1eproIiiacticecuprind:ffiW
*"e;i Ei{ precum ti a dffiffi*ffi3f.&W,
-
;; irnp ort ant rnijtd. i"itilE"-tii biie ffiffi(s
e evacueaz5, 5 0 0 ml
sA.nge la. 2 sXptS.md,ni interval panS.la it.dsgglg11-sqlsiunii clinicef au a s35.derii
hggBglqb-in-e! Eu) 12 g/dl). Aceasta corecteazi supraproduclia de porlirine 9i
rezolv|manifestS,rile cutanate, dar e{ectul ei asuprd. afect5.rii hepatice este ma.i
pulin evident.
ffiSWf administratX in dozX foarte mic5, (125 mg bis5,pt[m6.nal), este
o altEifiri.ivX'la pa.cienlii la care flebotomia este contraindicati,. Unii autori
2Valorile normale sunt: coproporfirine 50-150 pgfZ4 ore qi uroporfirine
1 25 p.g/24 orc.
3fluorchinolone, {urosemid, naproxen, !elracic}in5., ciclosporinX..
o recornand5, ca prim5, optiune terapeuticx,. Mecanismui prin care clorochina
arreliorca,zi PCT este putin cunoscut. Se pare cx efectul ei favorabil s-ar da-
o reactie
tora formErii de cornplexe hidrosolubile cu porfi.rinele din rrepatocite, ceea
ce conl;ribu.ie la eliminarea lor in urinii. !..1-o.1o-ql,ura trebuie administrati, cu
precaulie deoarece in doze mari poate exacerba simptomele si/sau produce
h-ggltgloxicitate.
A-ltc metode terapeutice sunt jiffi
Wryi
(d esferioxamin a).
L5.2 Fonfrria variegata
Delini,tie- Porliria variegata (PV) este o afecliune rard,, transmisd,
autosoJtral
{bBiJIa&!, secundar5, unui defisil-de_Dratqpqrflrinqgq4 qxldazd., care se mani-
fesl,i prin leziuni cg_ta4q,tg gi crizc neurologice acute.
Etidogie. Defectul enzimatic din PV un subiect controversat. s-au.
'i,m6,ne
descoperit at5"t s-c-[{g94 activitS.{.ii protoporfirinogen
oxidazei (consideratir, a
fi defectul primar) cd,t si reducerea inconstantd, a ferochelatazeia. Este int6,1nitd,
pe tot globul, mai frecvent 1a populalia rle origine europeani, din Africa de
Sud.
Manifes;td'ri crnice. PV apa.re cle obicei
fug!.,pubcrtate. Are un ta.blou clnic
foa.rte va,ria.t (de unde si denumirea ,te iarlegitaj, care cuprind.e:
a) manifesti,ri neuroviscerale acu.te: du.qgd aldominale, neuropatie peri-
fericd,, stxri confuzionale; acestea sunt simlj-are ceror din porfiria u.rrtx iit"r-
rniteutS, (PAI) gi sunt.induse de aceiasi factori (medicamente, sa"rcini, aport
rqd!s de glucide);
b) leziuni cutanate asemd,nS,toare ceror din pcr, da.r care apar mai precoce
(a ggggc?:-3 -C."v-! q! 5,)
9i afe ct eaz X plgg oTiit.?,*j femeit e.
Date de laborator. cea. mai importanti, i;rd.sd,turi. biochimicx a, pv este excretia
cgnsl-qn-! giescutX. de porfirine, at6,t in timpul episoadelor acute c6t gi;?*r.",
acestora. Cj"ry$f4t-qp_19gg1sorilo1 porflrinelor (AAL pBG) este ridicatd, in
Ei
timpul crizelor acute, dar spre deosebire de pAI, se normalizeazd, in intervalul
dintre acestca
in situalia asocierii PV cu PCT (porfiria d.uatd), tabloului biochimic de
mai sus i se asoci.a.oX modific{ri sugesti,re pentru pCT (v. pag.222).
Diagnostic diferenlial. PV se deosebeste de pAI prin p-rezen]a manifesti,rilor
cutanate si zr, istoricului familiai de epidermofragilitate. Diferenlierea de pcr
ai.tAloitX. numai
Ia S0% dintre pacien$i 9i numai in eritrocite.
 qqi DERIltATOI'OGIE

se hazeazl, pe pxedsmi$a,*!,a,{oPrcloxfi.rinelor uinale 1n raport cu uropoll

firinele si pe cresterea concentrai;iei porfirinelor feca'le'

fir PCT'ffi
Tratament. Fste predominat sin$o.ma,lic si relativ
este benefic5.. Utili
l';M
melioreazi toleranta la lumini., dar este mai pulin e.licace dec6,t
in PPE. splenectomia este indicati in formele severe de anemie hemolitic;i si
Tratament.Lgir*q-4l,le-su,-!a4-a.*te se--tratea.?d.-,cjl-9i-c-elg
poate determina o reducere tem
un analog al}ltarotunuloi are u' efect fotoprotector benefic, dar utilizarea sa aJgtosensibilit5,lii 9i produc{iei por-
firinelor.
este limi;tx, d.e riscul unei retinopatii. crizele acute se trateazS, prin adminis- sunt utile deoarece iniib.ilre-
traredeWEi/tooW Igslo.pqeza si scild. concentralia de porfirine. Hemocromatoza poate fi partial
prevenit5 prin administrare de ffiffifiW
15.3 Porfiria eritropoeticd congenitalH- -L5.4 Frotoporfiria eritnopcetica
Sin: boala Giinther
Defi.ni[ie. Protopot'firia eritropoeticS, (PpE) este o afectiunc transmisx a,u-[p,-
Definilie. Porfiria eritropoetici, congenitali. (PtrC) este un sindrom tar,ttans- sgm-a!-(.9[n9.n], produsX de un defisildf--fercchfJaiaaI., caracterizati, prit
mir rylglgnlllgqeqiv, caracterizat prin f9.tqs-e4S,lbi.litatq q-evqr5', aneple hemo- fdsssesihjlilsJe si af9-q,jers-hspatic4
litic5,, splenomegalie gi speranld. sc5,zuti. de via!['
Etiologie. Este cea mai frecventd, formd. de porfirie eritropoeticd., risp5.ncritL
Etiologie. PEC este prorlusi, de un defect al USIIi-Sgg@ti, a c5'rui pe intreg globul, fd,rd, predilectie rasiald.. Enzima deficitar5,,
ferschelaLxz-A,_+t9
consecinld este ac;rm"r;larga d.e porfirine tip I. Defectul enzimatic se localizea,zd,
luncfia de a l"ragqfp-Lmn ploleLo_rtMLhem. Acg-viia&.ea, ei in eritrocit;ele
in q,[,dqvA-qlgasd,, porfirinele produse aici fiind distribuite in tot organismul' pacienlilor cu PPE este rydgsi. la[0-?bgopin valoare". normald.
PEC'se int6,lneqCe pe intreg globul, dar este o form5, rarS' de porflri.e'
Manifestfui c/r'nice. Afec.l,iunea debuteazi. in colild.rie. Leziunile cutanate apar
Manifestd.ri cljnjce. Boala ilebuteazi. diq.--Url1qeig luni de via!5' prin aparilia la c6,teva ore dupx expunerea la soare qi .orrt ,ffie vara. cere mai fi:ecvent
unor qrini rogii (pdteazd, scutecele) si a unor manifesIiri de foto.:iuElU!.!.glc' intdlnite sunt: rJEijs,riasolan{ as_e gi eczel@se
Ac..tfi-dli-iii*-L sunl, severe qi constau din: bulg, ulceralii urmate de cica- Rareori se observS, bule, ulceratii, cicatrici sau tr{b,qrd.ri .1" pig-ffi
trici r"nutilante, hJ!.gllticgZi gi hipergi.gmetrhJr,e. Frecvent pacienlii au {qLafohis
Pacientii pot avea un grad variabil de afcctare hcpatici
la" tu 1-,q1a.qtx.
Ei'Lu,ziu"i ogdaru (qd*epig secundar cicatricilor
faciale, llgrato:,oJJ_-u-SgliJild, c1q1ic_d, la c.irqzi,), manifestat prin cregteqca tlansaminazelor qi,
Wood au o flgo;ggcegt-X roz- mai iiilp.in
ie.it"te1. Urina gi dantura examinate la lampa semne dc colestazd,. Eliminarea uhor cantirili crescute de protoporfirine prin
rrE. Cie9teF-Ups!g..!g!q.12!atil, pacienlii au 34en-rie hemo,Iitic-X cu splenome- tractul-lllgq predispune la formarea de calcg!.
gal-le Ei calculi biliari boga,ti in porfirine.
Date.de laborator. cea mai importantd, anomalie biochi'ici. este acumulare a
Da,te de laborator.urina contine ma,ri cantitS,,ti d.e uroporfirinS, I{de 20-60 ori
in exces a protoporfirinei in eritrocite, plasmx,, bild, gi scaun, sursa ei fiincl reti-
mai mari valorile normale). Coproporfirina Ileste 9i ea prezentS, in urinH.
d.ec6,t culocitele gi eritrocitele tinere, rrotiuqil-e- s,a:rglliLe examinate cu o l^mpi, care
gi se eliminS, in cantitd,ti mari prin scaun. Precursorii porfirinelor se gisesc in emite lumin5 cu ):400 nm au o flggggsentri, lranzitorie.
conqentratie normald,. l4{o4efttinel-e, pg! 1i qqeqlj. qlescute in scaun. Dle lipsesc insd. in urinX.,
datoril,S insolubilitdtii lor in apd,.
I
T
Diagnostic d.iferen(ia1. Forma clasic5,, ap5,rut5, tlin primele luni de via![., cu
j fotosensibilitate severd si rrini rogii nu pune probleme de diagnostic. frormeie
Diagnostic di{erential: uLlilada., hid,roa_vacciniforrnX, plu!!6q-14 cstival. ppE
il cu leziuni mai pu.fin severe trebuie diferenliate de PPE, iar formele cu de-
)4
but tard.iv, cle PCT. Dszalea.giobalX 9i pe fracliuni a porfirinelor permite un
se deosebeste de acestea prl" pfgrdtl.it] {J!_ qruq.ot. a pioiopor il,ulor
il s-aneuine.
"i
r!
diagnostic exact.
:4

"tr -. , .,
"11 ,

!r,.
 RMATOLOGIE

Tratament. se recomardi evitarea expunerii ra soare si folosirea unor pre-

parate antisolare cu factor de proteclie ridicat. Administrarea de R,E,&CT{I CUTA.NATE
B-caroten
(50*200 ngf zi,L-J luni) are un efect fotoprotector beneflc, dar nu influenteazr,
nivelele protoporlirinelor. Colestiramina reduce manifestdrile d.e fotosensibi-
Kffi P O S T'MEDICA.MENTOA.SE
tate si scade cantitatea de protoporfirine din hepatocite. Afectarea hepatici,
severS, si progresivS. beneficiazS. de hepatoprotectoa;re, hepatotrofice gi, uneori,
de transplant hepatic.

X.5.5 Copnoponfinia eritnopoetia5 Dintre reactiile adverse la medicamente, cele mai frecvente sunt ceie cutanate
(50%)- Recunoagterea lor rapidx. permite adoptarea unei atitudini tcrapeutice
coproporf'ia eritropoeticr (cPE) este cea mai rarx, form6 de porflrie, exis- 6ficiente care s5,Ie iimiteze severitatea.
tenta ei fiind chiar pus5,la indoialS, de unii autori.
ManifestS.rile clinice sunt asemd,nd.toa.re celor din ppE, pe primul plan Epidemiologia rcacliilor cutanate la medicamente. Desi reacliile adverse la me-
situ6,ndu-se f_otosensibilitatea care apare incx, din copild,rie. Exa"urenele de la- dicamente sunt relatii frecvente, edstd, puline date despre incidenla, meca-
bora,tor evidenfiazi, cresteri a1e cgggo,porfirineror si protoporfirinelor eritro- nismul de producere ,si gravitatea lor. Medicamentere care determind,'mai
citare. frecvent reactii cutanate sunt: a"Isiglisle (mai ales penicilina G, penici-
linele semisintetice, sulfamidele, tetraciclinele), antiinflamatoa.rele nesteroidi-
enc, ltipnoticele si tr_anchilizantele. Majoritatea studiilor au demonstrat cH, cea
mai mare parte a reacliilor postmedicamentoase apar intr-un interval de p*4-ll-
19, ojipt5,men5, de la expunerea Ia medica.ment. Fac exceplie de la aceastd,
reffi*riiacliilir la penicilinele semisintetice (ex: ampicilin{), care pot apd.rea
gi Ia mai de o sd.ptd,m6,nil de ia administrare.
-muli

1-6.1 Fatogenie
Reactijle postmedica.mentoase pot f clasificate in: reactii imunologice (pro-
duse prin activarea sistemului imunitar at gazdei) gi reactii neimunololice
(v. tabelul 16.1), Acestea din urmX sqnt mai frecvente.

Reactii medicamentoase imunologice. capacitatea unui medicameat de a in-

duce un rdspu''s imunologic depinde de mai multi factori, cei nai importanli
dintre acegtia flind: caracteristicile moleculare ale medicamentului, calea sa
de administrare,.variabilitatea individualx a, cdilor de metabolizare, particu-
laritd,]ile imunogenetice si v6,rsta pacientului.

o caracteristicile moleculare ale medicamentu-rui. una din conditiile imu-

' nogenicitxlii unei molecule este masa ei moleculari,, care trebuie sE fie ile
minimum 1000 daltoni. Majoritatea medicamentelor au mase moleculare
-t -*-t";.i
si, pentru a decla.nsa un rH,spuns imunologic, trebuie si se lege
de macro-mo-legule tigulare (au rol de haptene).
 DERMATOLOGIE
REA CTII C UTA N ATE P O S T M4D I C A M E NTOA S E 229

Trbuhl 16.1 Cl*ifi.- nt"" imaturitd,tii si respectiv involuliei sistemului imunitar.

Reaclii, imunologi,ce
. IgE-dependente B azele imu nologice ale reac,tiilor alergi ce medicamentoase.
Mediate de complexe imune
o Reaclii postmedicamentoase mediate de IgE. s.nt cel mai frecvent pro-
Citotoxice
duse de pj}!i!"g se subimpart in reactii imediate si reac,tii accereratc.
Mediate celula,r
Rea c{i.i n ei,mun olog,i.ce Rea.q!1i|e-..ilqgdi?te apar la interva.l de.Uinute rlupi, expunerea la
Activarea neimunologicX, a unor c5i efectoa,re
drog s,i se manifestd, prin: p3uri! (clc g.aaffiiuUlle), u-rlicqrie, bro{i-
4l19!-T* gi e-,{=9-m_1141g!,a_n1 uneori aceste simpro*u poi li r.u.r", .o
Supradozaj goc gq_ati1c];ic s,i evotulie fatald,.
Toxicitate cumulativ5, Reacliile accelerate apar la ore sau chiar zile dupx adminisl;ra,rea.
Efecte secundare drogului. Sunt in general de tip ur!ic4J!an-.ii se pot insoti de edem.
Dezedrilibre ecologice Ltringian..
Interactiuni medicamentoase MecanismuL trLturor reacliilor mcdiate de IgD esi;e acela.si, tipul de re:r.ctie
'Iulb urd.ri metabolice (imediatS. sa* accelerat5,) depinzd,nd doar de prezenla, IgE anterior
ex-
Exacerbarea unor dermatoze preexistente punerii la tlrog (cazul reactiei imediate) sau de formar", lo, in timpul
Deficite proteice sau enzimatice inniscute tratamen.tului (cazul reactiei tardive). Manifestirile clinice sunt rez*l-
tatul eliberS,rii din mastocitele tisurare sensibirizate sau din bazofire a
"dupH. Wintroub, Stern pi Blacker unor me di atori p re cum h:CJ-a{LrrrA_,si/-S A.u l.ipl.il gle-_4ct i v_e (l eu cotri en e
s au
pglglgglaoiUne). Eliberarea acestor mediatori esl,e rieclangati. de lega.Lca
conjugatelor polivalente d.rog;glsqloqoleculd, formate in uiuo ae t[n n-
Calea de administrare a medicamentului. Iniluen!;eazi. natura rispun-
sului imtn aJ ga,zd.ei. Aplicarea tSBjt& unor preparate induce reactii xate pe celulele sensibilizate. Expresia clirLici, a eliberd,rii mecliat,orilor
de hipersensibilitate de tip fV. Drogurile" administrate pe ca,le gra-li. sau este rezultatul interactiunii lor cu organele
fintl: piele, aparat respira-
tor, aparat cardiovascular gi tub digestiv.
ElZgLX, stimuleazS. producerea de imunoglobuline seretorii de tip IgA Ei,
mai rar, de tip IgE sau IgM. Unele substante determind, frecvent sen- e Reactii postmedicamentoase citotoxice. contributia mecanismclor cito-
sibilizare dacX, sunt aplicate pe piele, dar nu au acest efect rjac5, sunt' toxice la producerea reacliilor postmeclicamentoase, dcgi bi,nuitf, nu a
administrate oral. fost demonstratX. S-a postulat edstenta a trc.i mecanisme:
Variabiltatea infividua]5, a cX,ilor de metabolizare. Poate influenla can- a) interacliunea drogului cu tesuturile gi i*troclucerca cle grupiri li'p-
titatea sau concentratia compusilor intermediari rezultali din metabo- tenice pe suprafeleie celulare, ceea ce le fa,ce susceptibile la citotoxici-
lizarea drogurilor. Acesti intermediari pot produce direct moarte celular5. tatea anticorpo- sau limfocito-clepcndenti, (ex: anemia hemolitici, indusii
sau se pot comporta ca haptene Ei induce un r5.puns imun secundar. de penicilinX,, trombocitopenia indusd, de chiniclini);

ParticularitH,tile imunogenetice, RS.spunsurile imune.la o mane varietate b) formarea unor complexe medicament-anticorp ca,re s.e lea.gi. nespe_
de antigene diferd foarte mult gi depind de caracteristici genetice. cific de suprafelelc unor celule ("martori inocenti';) si produc diltr,rgnr"o
acestora;
V6,rsta, Poate influenta abilitatea organismulu.i de a dezvoita un rXspuns
imun impotriva unui medicament. S-a observar qg3]g1qggsgjg1. c) inducerea unui rispuns imun impotriva, unor antigene specifice anu,
tg+:l q! g d pu f i n int s.lni t I ia 6 u g-ali' 9 i l a,-_v irs tntffi riEd]i a at ort t X mitor lesuturi (ex: alfa-metildopa deterrnin5, formareu
cre anticorpi anri-
-T
eritrocitari).

,i;,,

, t', "lt
i;:;
i'l
. ;lii
230
DERMATOLOGIE
I CUTANATE POSTMEDICAMENTOASE

e Reaclii postmedicamentoase mediate d.e complexe imune. prototipul loc in celulele fa.goci-ta,re a,}e pieJii si mucoaselor (ex: sS,ruri de argint, bis-
a-
cestora este boaln serului. Simptomele ei apar mut, mercur sau aur), in a,ltele drogul se leagi, de un anumit component
lg-.eel pulfu._6-Ujle de Ia
e.Xpuner$&la.-dlQg (perioadl de latenlH, necesard, producerii biochimic al pielii (ex: clorpromazina). Bazele biochimice ale majoritXlii
anticorpilor)
si sunt reprezentate de: fehrd,, artrite, acestor reaclii r5,m6,n necunoscute.
!gfrll-6, Ueyfi.td,, eden gi,u,h o._
ticarian sau paLulos.. Descrisx inilial dup6, administrare d" *rorilli"ro- Efuglelg-lggng4re. Apar ca parte a acliunii farrnacologice a drogului,
loge, cau.za ei cea mai frecvent[ este medicamentoasx. Este produsi, ' independentS, de obiectivul terapeutic principal (ex: alopecia produsl de
mai
a-les de: pe'iciline, sulfoaamide, tiouracil, substante de citostatice).
contrast, difenil-
hida,ntoin5,, acid aminosalicilic gi streptomicind,,
o P.rglhilltnjn u!g]gg,.e. Medicamentele modifici flora norma,l5 a pieiii
o Reaclii postmedicamentoase mediate celular. Rolul lor patogenic a fost gi mucoaselor, favoiEand dezvoltarea exagcrat5, a unor rnicroorganisme
dovedit cu certitudine in cazurile de bipe_rbensibilitate de conltact si este (ex: candidozele anogenitale gi orale dup5, tratamentul cu antibiotice cu
bdnuit in cazurile de rglglri lgcalizate Ii injec,tiile iubcutanate spectru larg),
de vita-
mina K. Producerea unor asemenea reactii ra a.lte medicamente
nistrate sistemic nu a fost demostrat5.
admi-
" .@
interactioneazl
ExistS. trei mecanisme prin care drogurile
si determind, reactii adverse;
Eeac$ii medicamentoase neimunologice. Numeroase droguri determind, a)=competitiq,-"usgF,u,Esglessi-gi$ssrlde_-p_qllgrer+s19*pbfqgli.e ("",
reactii dislocarea cuma,rinelor de pe proteinele plasmatice de c5,tre fenilbutazonE
cutanate fxri, participarea sistemur.ui imun. Mecanismele neimunologice
care sau aspirinX produce complicatii hemoragice) ;
declanseazX, aceste reactii sunt (v, tabelul 16.1):
b ) dlgqr9a*$lirbsliz{{ii ;
o Activarea neimunologic[ a unor c5i efectoare. unele dintre reactiile post- c), reduccrca cxcreliei (ex: reducerea excretiei penicilinei de citre probe-
medicamentoase simuleazd, clinic alergii, dar nu sunt ff__-%J_-
anticorpo-depen_ necldJ.
dente. Aceste reactii presupun activarla neimunologicd, ,.,rno,
.Li e T\rlburS,rile metabolice. Medica,mentele pot afecta statusul metabolic al
toarc, care se poate realiza prin: "fuc-
indivizilor si pot determina leziuni cutanate. De exemplu, cumarina prin
a), -_* a i. Re-
art. Ke_ efectul ei de blocare a sintezei la,ctorilor de anticoagulare dependenli de
actiile astfel produse se manifesti ptin otti.-i" sau angioeEi vit ami n a K, p oat e in d u ce o rjE$e. ppfa{qxd{ .-de-'t-rip er co agulabi tj i at e,
gi se
intil''esc la: opiacee, po[mixind, B, d_tubocurarinX, substair'ie ai cXrei rezultat este nqcroza. cg!q.natd,. Isotretinoinul poate altera su-
ruaioopo..
de contrast; flcient de sever metabill;;f jiiidl.;inc6"t prin cr-e$sr9s,.cp-,ncentratiei
b) dsclalgarea lilqr.de atiyare a qomple+-enlului (impJicai in produ- Iipoproteinelor cu densitate foarte micX, 1Vf,nf,; ,J'p**au.X *u"toame.
cerea urticariei dc ci,tre substancle de
contr*q
\'gv*\"-

" Fxacerbarea_unor dery4oze preexistente. ExistS. numeroas6 medica-

c) a4omalii ale meta.boliqqrurui acidului qr?hidonic (izolate mente care pot exacerba boli cutanatelreexistente. De exemplu: litiul
sau asociate
cu acrrva'rea mastocita.rx); in acest mod se produc reactii]e poate exacerba at6,t acneea, cet gi plp4jgi$tk agenlii beta-blocanti pot
anaflractoidc
la aspirin5, sau la antiinflamatoarele n"steroidiene. produce o dqma!!!5,,S;oriaziforlg[; intreruperea. corticosteroizilor sis-
temici agraveazS, psoria2isql; nuneroase droguri pot induce sat exacerba
Manifestd,rile supradozajului unui medicament, simiJarc
fuprado?aiu].
la lqry:! "IiS*gto'.
majoritatea pacienfi-lor, sunt'rezultat'r exacerbd,rii acliunii sare far-
macologice' supradozajul poate 1i observat ocaziona.r si o Deficitele,lroteice sau enzilnatice co4ggnitalg pot fi cauza unor reactii
ra persoane care
primesc doze uzuale, dar au postmedicamentoase (ex: higeggglgt*li$qlSu la fenitoin a pacientilor cu
;_q,tg modjlicate de abs-o,rb$ie, metabolism
sau exrelie (ex: v6,rstnici, pn.i*pi ." J"liiuni {efi q1t dc_ .ep_oxi d }ri d roxi I a.z d.; {gdjq!au][_5, I a cu mari nice pro dus i. d e
trepati.e sau renale).
dg[ci!u] lrcterozigot aJ protcinei C1 ).
&xrcrtlt?.3,,cqqulqtiv5,. Este determinatd, de acumularea. drogului sau tProteina
a metabo[tilor lui.]a nivel tegumenta.r. in unele cazuri, C este o proenzimS. necesarX funciiei trombolitice normale.
depoziioruo.r"
te.
DERMATOLOGIE
RD A CT] I C ATA NATD P OSTM ED IC A IVI ENTO AS D

16.2 Stabilirea agentului. cauzal f. Reintroducerea med.icamentului incrirninat. llste cea mai sigurS, rnetodl
Identificarea, reac,tiilor cutanate postmeidicamentoase se bazeazi, pe criterii de a demonstra cd, o anumitd, reactie cutanatS, a fost postrnedica,mentoa.sii,
relativ subiective. cauzele unei reactii cutanate postmedicamentoase pot fi Ei de a-i stabili etiologia. Din p5,cate, reintroducerea drogului este adeseir
clasifica.te.in sigure, probabile sau improbabile in ful.cfie d.e urmxtoarele va- imposibili datorit5, riscurilor la care este expus pacientul. p tglg!.ig _cat_g
riabile: experienta clinic5, anterioarx cu acel med.icament in populalie,.exis- nu se repeti la readministrarea drogului incriminat, este foarl;e putin
tenta unei etiologii arternative, succesiunea temporald, a evenimenteior, con- pribT6il sX Ii lbsl. produsX de acei drog.
centrafia sanguind. a med.icamentului sau dovezi ale supradozajului, reactia
pacientuiui la supririarea drogului
;i reaclia pacieni;ului la readministrarea
drogului. Vom descrie pe scurt pe fiecare dintre acestea:
1"6.3 T'ipuri rulorf'oXogice
Cele mai importante dintre acestea sunt:
a. Experienta clinicS, anterioar5, cu un anumit drog in popuratie. pentru a
evalua probabilitatea ch un anumit drog sd, fie responsabil de o rea.ctie, o Erupliile exantematice. ReprezintS, cel mai frecvent tip de eruplie post-
este necesanS, cunoastegea ra,telor relative de frecventx a reacliilor post- medicanLentoasS,. Se manifestS, printr-un rash eritematos sau eritemato-
medicamentoase ale diferitelor droguri. Este important5 gi morfJogia papulos, asem5,n5,tor virale. Este de obicei generalizat, si-
-e_4q,_q_tqqr9i9r
reacliei cutanate, care poate orienta asupra drogului in*iminat. De rnetric Ei apare la c6,teva zile dup5, administrarea drogului (exist5. qi
exemplu,
-qgaeliile fixe Bostmedicamexjoase sunt rnai frecvente 1, lee situalii in care a.pare imediat sau dup5. o perioad5. de laten}d. de c6,1eva
ative dec6,t la penicilinx,. Aparifia unui eritem fix postmedicamentos la si.pt[mi,ni). Se remitc in 5-7 zile de la oprirea droguiui; continuarea
un pacient care primegte ambere medicamente se datoreaz[ mai degrabi, acestuia poate determina eritlodermie. MedicamcnLe incrirninate: antiin-
iaxativului dec6.t penicilinei, degi aceasta
d"in urmd, are un potential-a,Ler- fl amatoare nesteroidiene, antibiotice (mai ales ampicilina), sulfonamide,
gizant mai ridicat. barblturice, fenitoi n, captopril, fen oti azin e.
b' Existenta unei etiologii alternative. o eruplie cutanatx postmedicamen- o Urticaria gi anafilaxia. Sunt declangate prin: a) actiune directd, rle cle-
toasd, poate reprezenta exaceibarea unei boli preexistente sau aparilia granulare mastocitarS, (aspirina, opiaceele, cura,rizantele)1 b) mecanism
alteia noi, neleg5te de medicament. Aparifia unui ppdAgigqlaLIa un de hipersensibilitate de tip I sau III (penicilina, cefalosporinele).
pacient tratat cu penicilini pertru o infecfie streptoiocicd, este datoratd,
o Eczema, Produs5, prin mecanism de hipersensibilitate tip IV la mcclica-
probabil infqliei gi nu peniciliaei.
mente aplicate topic (antihisiaminice, antibiotice, anestezice locale).
c. succesiunea, temporalS, a evenimentelor. Majori[a.tca reactiilor postme-
o Eritrodermia, Medicamentele reprezintd, una dintre cele patru cauze rla,-
dicamentoase cutanare apu.r ialfTEiTffiiill dup5, inilierea icrapici. jore ale eritrodermiei (celelalte trei sunt: Qezer\4, pEo.riazic.u], ljm{pamqlg
Reaclii dezvoltate dopi petioo.i6iffifrFtinp ,""i mai degrabx c u tanaie).
produse de a$i factori
o Vasculita. Aparitia ei este mediati jn care antigenul
cie-co:npJexe*imurLe.
d. concentratia sanguini a medicament'lui. unele reactii cutanate postrne-
este frecvent medicamentos (sulfamide, diuretice, inhibitori ai enzimei
dicamentoase depind de dozx, sau de toxicitatea cumulativx. De exemplu,
dc conversie).
4gllq&Iiig.E4esridi prod.usi, de aur este mai frecventX la pacienlii care
o Eritemtl fix postmedicamentos. Este o leziune (:a,re apare in ir.cclasi lr:c,
-de sirtri de aur.
primesc 4QZe,-a"i
intreruperea
medic?,mentuiui
. la readministrarea, medicamentului incrimin.at (ex: iaxative, in special
incriminat. Majoritatea reactiilor cutanate
". postmedicamentoase cele continS,nd fenolftaleind., sulfamide, barbiturice etc). Se ma,liftst5
se remit dup5 intreruperea medicamentului incri_ printr-o placl, iotund-ovaiar5., rosu-violacee, cu centrul mai inchjs la,
minat. DacX o reactie cutanati ," ,-"lior"ird. fXrd, a i"t;;;;;;;"di;^- culoare, purpuric sau bulos. Este de obicei unic5, si poa,te afecta orice
mentul suspectat sau nu se amerioreazi dupd, intreruperea acestuia, este
regiunc topograficX, mai frecvent membrele si regiunea genita,li,. Se re-
foarte putin probabil ca acea reaclie sX fie postmedica;mentoasd,.
mite spontan cu hiperpi gment are rezidu:r.lX,.

rir1. ir'1: . ':

'.;.r.rl .;';;.r,.-".sl
. .i,..
234 DERMATOLOGID TMEDICAME

o Erupliile lichenoide. Sunt asemi.uS,toare morfoiogic lichenului plan. Se .T\rlbur5.rid'epigmentare.'Antima'lariceleqiminocictnaproducocolo-

remit dup5. oprirea medicamentului. in unele cazuri pot evoiua, spre eri- ;tj; hJ*[, .lo'furimioo o coloralie rgg!-milmgr mepacrina 9i beta-
trodermie. Medica.mente incriminate: antimalarice, beta-blocante, sS,ruri .urot"fr o .oloralie qxlbuie' Amiodarona determin5' o Upgnlgng-qla-r-e
de aur, diuretice. a felei, iar estrogenii iFoto"u'i' sau exacerbeazi cJoasg9"

Eritemul polimorf (v. cap 12). Din multitudinea de cauze declanga.toare oReacliibuloase.Unelemedicamenteinducbolibuloase:captopriJ.ulgiD-
" puol.ilt-iou' decla.ngeazX peusgusd=p..astme.dicamentos (v' pag' 206)'
ale eriternului polimorf, medicamentele ocupi unol din primele locuri.
qeYgle'
Mai frecvent implicate sunt: sulfamidele, antiin{lamatoarele nesteroidi- aciclul nalidixic gi fluorchinolonele determinS. erqpi.ii lo-!-olo)cl-,qe-
produce g.slglt plgqiqog'
ene, cotrimoxazolul, barbituricele, rifampiciria.. supradozarea barbituricelor b"i-s-pS= -de

o Sindromul Lyell'(necroliza toxic5. epidermic[,). Este produs printr-un o Fotosensibiltatea. Exist[ trei tipuri de react'ii:@reaclii directe foto-
preexrs-
meca"nisrn de hipersensibilitate sa.u, mai rar, de toxicitate. Tegumentel.e toxice'/6) reacl,ii fotoalergice;@ exacerba'rea unei dermatoze
' sunt eritrodermice, Ioarte sensibile dezvoltX pe supra.fat5. bule care se i"oi" ffinri", iupus eritematof). pentru producerea reacliilor fototoxi-
9i de medicament
"critice" ale dozei
rup rapid, lH,sd,rL<l arii'mari denudate. lVlucoasele (oral5,, conjunctivald,, ce este esenlial5, atingerea valorilor
genitalS,, respira.torie) sunt constant afectate. Semnul Nicolsky este po- Ei ale intensitelii UV.
in cazul reacliilor fotoalergice, acegti doi p-ara-
ex-
zitiv. Eruptia se aseir,m5,n5, clinic cu cea din sindrorhul de epidermolizS, metri sunt mai pulin importanli tootiitutiu, in schimb este esenfial5'
apare
stafllococicS, acut5, dar clivajui este mai profllnd, la nivelul joncliunii punerea anterioa,ri la medicament 9i UV' Pe zonele fotoexpuse
v-qilp''u1-o;!-u1-o-9,9i,' Medico'mentele in-
dermoepidermice. Are evolulie severd, si poate fi fatal. o eruptie eritemato-edematoase 9i
Iri*t"t" s"unt: fenotiazinele, tetraciclinele, tiazidele, griseofulvina, chi-
Necrozele cutanate. Se produc rar, a,parent paradoxal, la cei ca,re fa.c nolonele, sulfamidele.
tratamente cu derivati cumarinici.(v. pagl 231). Se manifesti, prin apari-
o Sindromil lupus eritematos-like. Leziunile cutanate variazS, de la o 91p-
!ia, bruscS, a unor pl.ici hemoragice Ei necrotice, localizate in ariile bogate la leglq{-qissoj43 calac-
in ,tesut adipos (abdome4, fgsg). EvolueazS, sple ulcerare si vindecare cu fJeal"Jgfl*n difu 5,n''l fepi Ei *eiii]".t'p6'n5'

ci catri ce.
ff$;i"";m;!itu sr.' du ma,nifest5,ri sistemice. Factorui antinuclear
estedeobicei.pozitiv,darspredeosebiredeformaidiopaticS,deboalS,,
I)ermatita,livedoidS, gi gangreaoasd, (sindromui Nicolau). Este secundari. anticorpii sunt dirijali impotriva AQtrului-E0eno$tenax-9la -histnndor'
penic$n5" pro;
injectS,rii lirLtravasculare a, .unui medicament uleios sau in suspensie si. Acest sindrom este produs de: hidr4lgin-l, izoniaziilx',
se manifestS. prin tromboz5,..a._cr1!L, i.g9hem1p qi g+I!6fC[5 la locu1 adm! c ainami di, gri s g.ofulvi n-5..

nistrXrii. o Exacerbarea unor dermatoze preexistentel3icn&6;'poate fi exacerbat5

d1barbi;
Dritemul nodos (vezi pag. 267). Medicamentcle sunt o cauzd. nLai rard, de androgeni, .o.tiJri, ptoeuJtutiu"; qo{.r$""i fi .u*:?lut:
est e.,agr ara)fr A e s Sruri le de Ii ti u' i uttl"p u t"J
t uri ce, esl ro geti
a eritemului nodos; dintre e1e sunt.citate: contraceptiveie orale, sul- t E#F'
'famidele,
sd,ruriLe de aur. efiteffiaJpde sulfa.rride $i penict[na'

o Eruplii acneiforme. Se deosebesc de acneea vulgar,r5. prin monornorl'ismul

lezional cu predominanla elementelor papulo-pustuloa,se (comedoanele 3.6.4 Tlatarnent
sunt rareori obscrvate). Sunt induse de; corticoizi (topici s,i/sau sis- adminis-
Tlatamentul reacliilor postmed'icamentoase urm5'regte: su-lrilar-ea.
temici), ACTII, hormoni androgeni, sXruri de litiu, vitamina 812, izo- iricriminat, favorizarea eliminS,rii sale qi administtarea
tin ii -udi"ro,entului
niazid[. de hipers"'nsibi-
unei tera,pii patogeaice sistemice sau locale. in cazul reacliilor
s Anoma.lii litate ]a medicamente indispensabile pacientului, se pot incerca desensibiliziri'
ale pX.rului. Medicamentele pot detcrmjna variate anornalii ale
pi.rului:
gluco corti ioizii, -citotoxicele,antitiroidienele,retinoizii;mlffi-
drogenii I Sffi*$*trffi,,f* minoxidilul, fenitoinul.
an
 $
.:h
ldl
:fl
PSORIAZIS 237
Ei

3i c5, psoliaziqul se amclioreaz5, in general in timpul sarcinii si se asravca.zi.

.q
.41
;)t

?0
ni
3_? trSOR,IAZXS
oostoarbum. ITinocalcernia secundard. hipoparaiiioili"Eilulffi,to iffi_
va uneolr psollaztsul.
{1
',xi
d. Lumina solard,. Degi in marea majof-la$ a cazurilor a.re un cfcct benefic,
qil
exist5, un procent *i. d"@I(1@1a care leziunile se exacerbcarzd.
ill
:trt
dipd, expunerea la soare.
e. Medicamentele: si,rurile de litiu, B-blocante1e, antimalaricele, corticote-
ii
!i Definilie. Este o afecliune cutanat5, inflamatorie gi pro)-iferativ5, care se ca- rapia, sistcmicS, s.a.
ii
{t ra,cterizeazd prin prezenla de pld,ci eritematoase, bine delimitate, acoperite f. Factorii psihogeni. Degi impiicarea stress-ulrri in agravarea psoriazisu-
'41

II
de scuame groase, lamelare, stratificate, sidelii, localizate electiv pe zonele de lui este acceptatd,, existi controverse privind importanla gi rolul si,u in
extensie qi in pielea scalpului. Are o duratd, variabilX de evolulie gi prezintd.
;1.
lan l,ul patogenic.
numeroase variante morfolo$ice.
{ g. AJcoolul. Pare pulin probabil ca alcoolul singur, consumat in exces, sE
,l
Epidemiollogie. Psoriazisul este o boald, cu d.qt9tu.i:ri,sm plurifactor.ial, care pen- exacerbeze psoriazisul, dar este posibil ca el s5. actioneze prin reducerea,
complia.n$ei terapeutice a, pacientului.
i.
tru a se exprima clinic necesitd, prezenta unor faclo-li gnetici (poligenici) pi
-de mediu. h. Rrmatul. Contribuie la agravarea lqr1lela{ loc_a]izate de psoriazis orrst;r
il:
. AfecteazS. egal a.mbele sexc. Incidenta este de 1-2%. Poa,te s[ apar5. la orice los.
v6,rstX, mai frecvent in d.e-gilda&,?:a. C"S_gAL{""bn!ul esie mai precoce , .eu atd.t
importanla factorilor genetici este mai mare,
i. SIDA. Determin5, agravarea psoriazisului prin mecanisme incd. neeiuci-
date.
Dintre markerii genetici ai bol-ii cei rnai importanli sunt antigenele I{LA; s-a
c5, pacienlii cu psoriazis au o predominan!5, mai mare a antigenelor
observat
HLA-Cw6, IILA-813; HLA-8w17 9i IILA-Bf!. Anumite combinalii cle gene in patogenia psoriazisului sunt impiicate urmXtoarele:
cresciiiiul de psoi-i6Zis, inTimp'TFaftelffiltffi S-a descris o fornr.X, 1'ami1ia15.
de boald. (tizuLlt,itt gg4tig a Tulbur5,ri de keratinizare, in tegumentul psoriazic a s-a demonstrat exis-
-Hl"&g\l4o este constant prezent gi o alta
sporadicS, (tipul II), in care acest antigEn estdiEr intalnit. tenta a dou5, tipuri de keratine particulare (K6 gi Kl6), care lipsesc in epi-
dermul normal. Prezenta lor pare a fi doar un epifeaornen al turnover-urui
rp=c="],ig!. (:"*f_ gii e ).
L7.L Etiopatogenie :"qlgsi._
o Metabolismul acidului arahidonic. Tegumentele psoriazice contin in con-
Cauza psoriazisului nu este cunoscut5.. La pa,cienli cu predispozi{ie geneticX, centralii e apid ag!!{oalcs_i_nLet abolit i ai acest uia : prost agl an-
crescut
factorii de mecliu.pot avea rol declansator sau agravant al boli.i. Cei mai diss-"Ea ( P GDz ), t"u kotffi
n. [,r$;l
rler:iva,iii 1 2- 9i 1 b -hidroxiiar i
importanli dintre ace;tia sunt: "i dc -, a.i acidului eicosatetraenoic (12-HETE gi lb-IItrTE). Acestia actioneazil

Traumatismele. Psoriazisului este frecvent asociat cu traumatisme cu-

/: :9. S ptin inhibarea adenilatciclazei si scidcrca nivelului intracelurar cle AMp.
(12-HETE 9i 15-HETE) precum si prin stir4qfure-a-a.c_u,mulirii de neutro-
I
tanate superflciale, leziunile ap5,ri,nd la locul injuriei (fenomen Kobner). (;) h.l",,r*- flle cu formare de microabcese intraepidermice (LTBa).
il
1:
b. Infec,tiile. Este demonstratS, aparilia psoriazisului gutat dupd, o infeclie o Nucleotizii ciclici. s-a demostrat c5, in ieziunile de psoriazis cxisl;d, o
i'
il streptococicd, faringo-amigdalianX. S{es!gI9_q_GM.P" gi o.reducere a AMp". Importanta echilibrului nucleo-
liii
c, Factorii endocrini. Rolul lor este sustinut de raportarea unor vS,rfuri de tizilor ciciici in prevenirea aparitiei leziu'ilor este sustinutx. de a,gravarea
'lj psgltgzisuh-i_Sq!_E
i. inciden|5. a psoriazisului la pubertate gi la menopauzS, gi de observalia b,lgg-ln!.r*c-3_i9 au un efecr de reducere AMP".
r!
"
:.]

.-.:i
:, - li
 238 DDNMATOLOGIE PSORIAZIS 239

o Poliaminele. Biosinteza lor este corelatx cu proliferarea celulard,. Lezi-

unile psoriazice ali un continut crescnt de Jg$s$gsjgE, sllsrItrid,L{Lir qj
spe]n]iw
T.buhl 17.1 C1.rifi.* uriu
A. Psoriazis uulgar
o Proteinazele (activatorii plasminogenului, catepsinele, Iiactiuni ale com.- B. Psoriazis eri,trodermi,c
plementului) gi antiproteina,zele (a1-a,rLtitripsina B2-macroglobulina)
Fi C. Psoriazis pustulos
au rol in reglarea proliferirii celulare.
forme localizate
e Calmodu-lina: Concentralia ei este cJgEgrl6jAlezileile.dqpsoriazls qi se
:normaljzeazS, dupX tratament. Cigno)inul si ciclosporina, sunt LBlglnisi o cronic palmoplantar (Barber)
,antagq4$li a,t calmodulinei, acesta fiind unul djn rnecanismele prin ca,re o acut palmoplanta.r
'contribuie la inducerea remisiunii.
o acrodermatitis continua (Hallopeau)
e ciclul fosfatidil-inozitolului. in psoriazis uctiuitrtuu6orpv"i-c a" forme generalizate
la. nivelul epidermului este crescrLi.. Ea deterrnind, tiu,.rfor--ea for-
fatidil inozitolului din mernbrana celdard, in inozitol trifosfat si diacil ' acut (von Zumbusch)
e de sarcin8 (Hebra)
glicerol, ca.re produc c,r-9g!grg-acgrcenlraliclinlrqce-luJ-ar9,3.
s-4tiirr*,!Gi o circinat ;i inelar (Bloch-Lapibre)
acfivarea-cahnodul' '. Rezultatul final al acestui proces este stimularea
prslileddi-celularc. D. Psoriazis artropatic
o Meca*ismele inff.amatorii gi imunologice. Joo.i un rol important in pato-
genie. Succesiunea probabild a evenimentelor este urmitoarea:
noi cantitili de IL-6, It-8 gi TGF-c, ca.re sjimuleazS. proliferarea
a. Activarea. keratinocitului. Diferili stimuli externi (traumatisme, ul- Iimfocitelor T pi ulterior induc hiperproliferare keiatinocita.rX.
traviolete, infectii, medicamente s.a.) determinX eliberarea de,tn!ef_
Ieultine (IL-1 si IL-8) din keratinocite.
b. Acumularea de celule infl amatorii (neutrofile, Iimfocite) (fil i'. pro-
'tr
T.2 Manifest5ri clinice
dlqe.-Slggterea, numiru lui moleculelor de adezivit ate int eicaiulard.
(Q!!U 11) de pe suprafala ccluJelor en-d_o-jeljuluj vascular gi a kera- ExistS, mai multe forme de psoriazis care diferd, prin aspectui clinic gi histopa-
tinocitelbr. ICAM;I este ligandul unui antigen de suprafal5 a lirn- tologic (v. tabelul 17.1). Formele eritrodermice, pustuloase si artropatice sunt
Iociielor 1. @lilir) prin iirt".*ea;,riier"t" sunt (.recrutate,, lim- cunoscute gi sub denumirea de forme exudative de psoriazis.
focitele core iE*fii"u.rH. de endoteliu( IL-B I din kerati.iiG
ar ct chemotactic pentru ne*ulrofilffimfocite "lib".otsi determind. acu- 17.2.L Fsoriazisul vulgar
mularca lor in epiderm,
c. Activarea limfocitarX, producerea si elibera,rea de mediatori care Leziunile de psoriazis vuigar pot afecta; pielea glabrd,, pielea p5.roas5. a scal-
puJui, fanerele gi uneori mucoasele.
9!iqq]9az X proliferarea ker atino cit ar.X,. Limfo cit ele Tffililat" in
cpiderm sunt activate-in urma intera.ctiunii cu celuleie Langerhans
si-si r r tcti zeazd,Qterlukins-2,fnterferon-7 qi factor de n ecroz5 tu m o_ o Psoriazisul pielii glabre. Leziunile au urm[toarele tr5,s5,turi definitorii:
ralX (TNF-a)z Uitimele doud, cresc expresii de moleculc IILA_DR
pi ICAX4-1 de pe suprafata keratinociiarX - sunt eri,tematose. Eritemul este produs de vascu-larizafia si de fluxul
9i determin{ sirLi;eza de san$ln cia;;nle la nivel subepidermic. Acestea pot fi obiectivate
llnterCellular Adhesion prin gratarea metodicd, scuamelor: la desprinderea ultimului stra.t
Molecule-1.. a,
2Lymphocyte Function-associated
Antigen-1. se produce o mici hemoragie punctiformd,, datoratd, deschiderii m5.-

,i
.t
i
nl
 DENMATOLOGIE PSORIAZIS 2t[I
240

nunchiului de capilare din v6,rful papilelor dermice (semnul Auspitz
san " roLtra sd,nger6,ndd."
);
- surit acoperite dei4ggsidefli, groase, lamelare, ugor detaqabile'
Acestea sunt rezultatul hiperproliferH,rii epidermului gi a keratini-
zd,rii sale incomplete. Gratarea scuamelor produce d6,re alb.icioase,
pulverulente, d atoriti pS,trunderii aerului intre straturile scuamelor
(s emnul sp ermanletului) i
- sunt b-qrle hine d,elirm-tate gi supraileniuelate, expresie a hipertrofiei
papilelor dermice gi a epidcrmului.
Leziunile pot afecta orice regiune, rlar sunt mai frecvente pe zonele
Instabilitatea poate fi secundarx *nor facl;ori multipli: tratamcnte
intenslve cu corticosteroizi sistemicil6:aqtclqlr,n_alqcorticoizi potenti,
tratamente intempestive cu gudroarie sau UV, infeclii acule, hi_
p9.c-alcemie, susgg!1Stiq4g!. Pac.ientul poate prezenta mai mirlle
asemenea fluctuatii, revenind in flnal la forma stabili,.
o Psoriazisul scalpului. Poate irnbrica aspect de p15,ci eritemato-scuamoase
gircumscrlse@ppoate fi 9{g, .,r' afectarea intregii calote. Leziunile s'.t
de obicei net limitate d" t$g4igigJdfqas5.. PX,rul cste indemn ma.cro-
scopic, dar microscopic s-au constatat anomalii ale tijei. Psoriazisul eri-
lrodermic este asociat cu alopecie difuzS.
de

extensie: cg,g[9".genunchi, regiunea sacralS,' Uneori.pot Ii localizate,nrrma! o Psoriazisul unghiilor. ModificS.riie unghiale sc intd.lnesc Ia circa 50% di'-
paimo-plantar, undgse descriu formeizolale in plici, for4qe=difuze sime- tre bo]rtavi. Sunt aproape lotcloau-n-a.-Srnzonte la cei-co nao"j".";.
",'tro-
tri99 cu fisuri gi hiperkeratoz5, gi fot---u fr"-u (pufpita keratozicd' Bazex, patic. Constau din:
cariiterizatb, priufisuri dureroase gi hiperkeratoze insulare). Psoriazisui a. Hipel&eratoz;. !ubu4g1!ia.15. produsS, prin a.gregarea. de materiai ke,
respectS, in general fa!a, iar dac5, apar leziuni cu aceasti Iocalizare sunt
ratozic friabil d;r,toriti. acceler5,rii turnoverului cpidermic si acumuld.rii
mai palide, mai pt,tin bine del-imitate, acoperite de scua'rire mai iine'
stratului cornos care nu se elimind,. Proceslrl inceJ'e distal $i se extjnde
Rareori psoriazisul poate afecta z-qltele {el9x1-9 (axi1e, regiunea inghi- nroxima.i.
nald,, perianalS,, periombilicafl) ; psoriazis inuersat' Acesta qe mani-
fest5. prin pli,ci sau placarde foarte bine tlelimitate, cu suprafala netedi
1, . Sunt relativ caracteristice,
fd,rd. a fi patognomonice (pot fi. intalnite qi in eczema cronici., alopecia
gi lucioasi,; scuamele sunt absente sau pulin vizibile, datoritI umezelii 9i
area.ta extensivS,).
maceraliei din pliuri.
c. Qgicaliz4. Debuteazd, distal sau la, marginea laterald a unghiei. poate
Forma gi dimensiunile leziunilor sunt variabile' Din acest punct de ve-
cu leziuni micil progresa p6,nd. la detagarea tota.l5, a lamei unghiale.
d.ere, psoriazisul poate f.: a) "in pic5,tur5," (gutat)
c) in
- d) inelar/girat
p]acarde;
b) numular
- cu
pl[.ci rotund-ovala,re; - d. "}*AJg*lg{. Este o coloratie g[lbuie a lamei unghiale.
cu centrul clar; e) figurat/geografic pltci cu contut policiclic'
- e. Alte modificS,ri: s :iur:*longjrudinale, g,3gltlSrsvs]sd (linia Beau);
in practicS. este util sH, facem fistinclia intre urmd'toarele forme: acesta din urm5. marcheazX debutul episodului errptiv gi delimiteazd.
zona de unghie norma"lX de cea afectatd, de psoriazis.
- ps!4Azl5-c$lliiy: apar brusc leziuni multiple, de obicei sub formX'a
Gftttti,este mai frecvent la copii gi tineri, urmind unei infeclii o Psoriazisul mucoaselor. Afectarea mucoasx este mai rarx, in psoriazisul
iri.-.f"toi respirator superior cu ii
s-1[q1to=c-o,9-b.-e-!3&gt491itic' Poate vulgar fa!5, de cer q.stuios._sg:qlaniistilprin
!94_luru_eirei-uat_r9i.irylgl"
produs gi prin solari, ca r6spuns izomorfic la injuria produsi' localizate p{ gla.nd sau in (a,vita,tea bucal5, (limbd, palat).
de UV;
a,rsur5,
\
Examen histopatologic c! squeuf*aarakeraJozici
-pPdazis..X[AULcronic,cunoscutsubdiferitedenumiri:{rnioidlcle- Egtdgt*"L_Wjj_iS$_qgat,
fanti4, .ostreacit, Caracl,crizal, prin pli,ci persistente de diTirensittni glegDi,, in interiorul cd,reia se observi. microabcese cu nertrnfile (microa.bcesele
relativ ffiinfuirate, acoperite de scuame groase, hiperkeratozice; Munro). , aclesea -9935
p$gpS&t$-i4stabjt Termenul este folosit pentru a descrie o formd' prin extremittlile 1or. stralri-i Rranulos lipse[e si marpighianul su]rra-
lesc,e-nte
-
de boald, fluctuantd,, cu evolutie imprevizibild' (ex: tr,an-sformarea ?aptlal.conttnc n care formea,zd, micropustulele spongi-
lorme Kogoi, caracteristice psoriazisului pustulos. Pa.piiele dcrmice_ surd in al [e
formei cronice stabile intr-o form5. pustuloasX' sau eritrodermicil)'

t,il,ti!ii:
 242
DERMATOI,OGI]I PSORIAZI,9 4f,O

gi edemaljale, contin callkre-hi]lefgniale, i ar perivascular existX rqjqi infiL d. Descuamarea masivd, determin[ pierderi importante de proteine (peste
trate inflamatorii cu g-g-g_!ry.[!e*q,1ry939199!eare. 50 g I zi) g i 1i er, cqhipo-protein emie.si
4nemi- e_ feriprivd, secuEd iie,,
c. Absorbtia topice)or este mult creiiutd, da.toriti. afectx,rii barierei epid.er-
nxamene de labomtor- in psoriazisur necomplicat nu existd, modificiri de ra,- mice.
bora,tor specifice- in formele extinse ,-u, .orrutu,t Din
.hilS:g-l.gqlp moderati, ex_ aceste motive, psoriazisul eritrodermic este considerat o urgentd, me-
plicatS, p'in dcgra,dare' crescutx a aciziror
"u.r"ffffidugi in exces ciatoritd,
dicalL.
turnoverului epidermic crescut.. Diag'osticul diferen.lial se face cu n3giq4iry],gnlyersal (afecteaz5. aproa.pe
tot tegumentrrl, dar mai pxstreazx ro"iloa"il"" gi starea generalx este relativ
Diagnostic di[erenlial: seboreide psoriaziforme, 99!9Li, richen simpiex, richen bun5,) si cu e{lrodermiile de altd, cauzd, (ej?9m5,, limfom, reactii postmedica_
plan hipertrofic, pitiriazis richenoid .roni.. ;nt".t'rg" ;;didori",Tjrl;,
*- '*;.'
.:-::- .ifiE_ mentoase ctc).
t".U,3FJpEe,jsruUr_j!]q,,.
\7 -2-g Psoriazisul pustulos
,*t ,t;;;;. Psoriazisut esre o boati. *onici, cu evolulie imprevi-
zibil5,, dar care rareori ameninl5 viaJ.a. Se descriu (Ui,r*- Acest termen este folosit pentr* formele de psoriazis in care apar pustule
cerbi,ri fir'5, cauzi apare.tH,. La majoritatea bohavllor lortrltJil;tat"*"" macroscopice. substratul lor histopatologic il reprezintx, acumulirile de neu-
regiur.ri topografice.
ftrlpliile gutate au un ppgr]9gli9_Jx6l_bun decd,t celelalte trofle in epiderrn (pustula spongiformd. Kogoj).
torme sl prezrntd. remisiuni mai lungi dup5, tratament. Psoriazisul pustulos este subimpd,rtit in: p_so_ri,qzis pustulos localizat (li-
rnitat la palme gi plante, are evolutie cronicd,) gi psoriazis pustulos genera-
L7.2.2 lFsoriazisul eritrodermic rizat (atecteazx intreg corpul, evolutia este subacutd,/acutf,, sipoate *Jurrlnlu,
viata.). o clasifica.re conventionald. a psoriazisului pustuLos este prezentatd, in
Este deJinit ca, psoriazisur care afecteazd, tegumentere in totaritatea l,abelul I 7.1
ror. .
Eritrodermizarea se poate produce:
a) prin rransforma,rea rontx sau brusci, a tnui psoriazis cronic intr-unul Psoriazisul pustulos palmoplantar cronic. Esr,e o a,fectiune cronicd, ca,-
eritroderm.ic, spontan sau secu'dar unei bori sistemlce (infectie racterizatS..prin prezenta de pl[ci eritemato-scuamoase acoperite de pustule.
acutd. v.irari.,
bacteriand, episod de aler'gie medicamentoasd,)
; Patogenie. Relal,ia psoriazisului pustulos palmoplantar cronic cu psoria-
b) d,e noub, ca primd, manifestare a bolii (rareori); zisul vulgar este controversat5,. Asocierea sa cn lezirini tipice ctre psoriazis vul-
c) prin induclie iatrogend. datoriti utilizd.rii intempestive si/sa.u gresite a gal sustirLe legitura dintre aceste dou5, forme. Totusi, adesea, psorizisul pus-
tratamentului topic (psori azis eritrodermizat). tuJos palmopiantar cronic apare ca singurd maflifestare de psoriazis. Este mai
Bolnavul estq febril, cu !_!@rg,gieneralX, variabil alteratX. Tegumentele frecvent la cei cu IIIA.Bq si pare a fi declarsat de prczenta unor focare scntice
^in totalitate erltematozu;e, scuamoase, inflrtrate si uneori exulative. Asociat
sunt
_: j-___-,.- _ <d-q.'- ,..'---;_=:j:i..-, ------------:r'
.,
Ei de t-$lEgeg[sEfi"liaeite cu litiu.
apar modificd,ri unghiale severe gi alopecie difuzi. pacientii pot prezenta
rimf-
dglmopaiicd, gi prurit intens. Evolutia. este prel'ngi*, .. ,u"fiG
Ma,'ifestx.ri ciinice. Este o afectiune a, adultilor, i'tilnitx mai ales la;[g-
-a-4gqoj?!le
Irecventc.
ry!. sn caracterizeazl" prin plxci eiitemato-.cui.-ou,.", burate de pustule de
2-5 mrn, de culoare gS,lbuie (ceie recente) sau maronie (cele mai vecfu). Leziu-
lJritrodcrmia are urmdtoarele consccinte: nile uscate se pot exfola. Pustulele sunt prezente in toate stadi.ile d.e cvolutie.
a. Datoritl va,sodilatal;iei ge'eralizgjq_pqpiercle cLIdurX in Zonele afectate sunt: grnine'L&. !-enar[, mai rar cea hipotgn.ari, partea mediali,
exces, ceea ce
d e termi n5, afcctarca term oregl5rii
$j 'ffi;;;;i". a plantei, ?trp, t.oturi[ffia;ului. Respectx d";il;"t il;;"iffi*
- - _b.,Fiuxul
sa,nguin cu.ta_na! oescut ,upiai"li.itd, cordul si poa.te Dia.gnostic difcrcntial: dermatomicoze, dermatita de contact, eczema. par-
precipita o
qg:I*:ll ca1{i.acil coiisesti'vr:, mopiantard. supra,infectatd,. '
: --' -:-"--''.-
i ''
c' P.ierderea crescui{ de iichide, printr-gn epiderm
a cx,rui functie de barieri
' ?idgnostic) Evolueaz5, cronic gi este reiativ rebel
es';e profu'd alteratd,, conduce laeezechilillre-hidro-electioliiie:'
la tratament. se remite
uneori spoltan la schimbarea mediului.
i1
i 244 DERMATOLOGIE
Psoriazisul pustulos palmoplantar acut (bacteride pustirloase). Ter-
menul este folosit pentru a, eluplie monomorfX cu dubut acut, formati.
descrie o
din pustule sterile, de celiva mm, localizate pe palme gi plante. Uneori lezi-
unile se extind gi.pe dosul m6inilor;i picioarelor. Delumirea de "bacteride"
sugereazS, posibiia declans,are a erupliei cle cXtre o infeclie bacteriand. aflat5,1a
d.istant.5.3,
Acrodermatitis continua (Hallopeau). Este o eruplie cronicd d" pgglglg
lgcalizate pe yfu,f$f,ik*degetelor de la m6.nd, sau de Ia. picior gi care are
-stqrile
tendinli de extindere 1oca15,.
ManifestS.ri c[nice. AfecteazS, vnc$ddiqi este rar5, 1a adul]ii tineri. Apare
mai frecvent la femei. De'buteaz5, la nivelul falangei distale, ale c5,rei tegumente
sunt rogii, scuamdase, acoperite de pustule, dureroase. Factori declansatori
inmimina,ti sunt traumatismele qi infecliile pulpei degetelor. Este posibili,
afectarea rep)iului qi a patului unghial, ceea ce conduce la di^glpfie ilnghiall qi
chiar la pierderea unghiei. Extinderea proximalE. a leziunilor este foarte lent6.
Uneori apar modifi.c5,ri osoase (osteoliza falangei distale) si leziuni scleroder-
miforme ale d.egetelor. Poate evolua spre un psoriazis pustulos generalizat, in
special la vS,rstnici.
Diagnostic diferenlial: puipite bacteriene, panari{iu herpetic, tinea, der-
matitX, de contact, candidozX.
Fsoriazisul pustulos generalizat acut (von Zumbusch). Din punct de
vedere al moduiui de aparilie se distitrg: a) prqiazis_yulgaf tipic, cu debut
P$.c999r 9q!9-s-e-!ra4sformd in psoriazis ptstulos ca urmare a opririi corticote-
rapiei sistemice sau intervenliei altor factori declansatori externi; b) q:gry,Zil
cu deblt tardiv, cu localizare acralX sau flexurald,, ca,re se transformi, in pso-
riazis pustulos generalizat.
ManifestXri clinice. Eruplia este precedatX de febr5 Ei de dlerarca-sldril
gener4e gi se insolegte va,ria,bil de senzafia, de piele useat5. gi-aruu$,. Pus-
tuleie erup in valuri, se dezvoltS, pe leziunile preexistente gi se extind s,i pe
zonele indemne. Sunt implicate in mod special .flefurile ir rrgi . tipice de psoriazis46a.-u c-a".Iaad-.q psoriazistlui pustulos generalizat. La rivelul
ModificXrile unghiale sunt constante Ei se caracteizeazi, prin ingtqsalcA lamei
. Este
posibiii si afecta,rea mucoasei bucale
li a limbii. Remisiunea se produce in zile
<
saus5,pt5,m6,ni.Re@P]ilate,evoluauneorispreeritroder-
.vv\+/\
mizare-
ffit,leg[turacuinfec|iabacterianinefinddemonstrati.
- -- ;,',+:1ii
PSORIAZIS
C
l,ip_Si[g1Sf ""*19, b! :gllg*'q a.fsg!slg!9p9!cl{ (f avoriz a, 5.
ompli cal,i i : {,
de oligoanurie de toxicitatea. medicamentelor achninistrate), suprainlectalci,r"
;i
]gziuniLor, poliarjlriti. infl?nqg_togg, c5derea. pS.rului la 2 -4uni d6-lJpusculiiilt
(efluviu teJogen), exitus in faza acutd, netraiati.
Examenele paraclinice aratd,: Jimfopenie, leucocitozX cu neutrof-lie, VSII
accelerat, sc5dcrca nivelelor albuminei gi calciului.
A fost descrise il o de psoriazis pls,!Ul9g,.Scnc-
"fFf 0ini giafeCie a zd. m ai ft ecvent ii:19.'
-fo.:qX*1trlq,_L!_uy9nr]a
raliz at, care debuteaz [ ffihe
{6
Psoriazisul pustulos generalizat al sarcinii (impetigo herpetiform
Itebra). Afecteazi, gravidele gi se manifesti, printr-o eruplie asemXnS,toare
psoriazisului pustulos generalizat.
Manifest[ri clinice. Boala este rarX,, Apare de obicei in ultimui trimestru
d-e sq19!n5., persisti p6,n5. la nagtere gi ocazional continu5,T,ffi-oJf-partum. R-g
cldivgqz; 1e-g?Icinile ulterioare. Trdsiturile generale sunt cele ale g,s91az.i91t
lu-i ggq$]_og ge-neralizat. Debuteazd, fl"ryqrl prin aparitia de pustule pe fond
eritematos. Leziuniie se extind centrifug si se vindec5, central, cu hiperpig-
mentare rezidual5,. Au tendintS, la simetrie. Uneori se descriu p15,ci cu contur
erod.at sau vegetant. E 6;#Siin ;I";tarea limbii, a mucoasei bucale si eso-
tt*tili,nn,r
se insolcgte constant o. ,"*,"r,rri ,i.tu*i.. dc gravirare varia-
bild. de Ia fcbrX si frisoane p6,n5, la cxitus prin insuficientS, cardiacl sau renajd..
Severitatea pi durata de evolu,tie a leziunilor gr_esc rislgl-ile_naflglgre
!qa!Urd, g,nqmalir-fela]e,sau rnoa,rle:Leonata,li, a coBiJului.
Examenele de laborator aratd, frecvent ilgsSlt.qlq li LSugg:gglr]_ue.]9!qt
seriqg gle -vilamiaei D (posibil datoritS. malabsorbliei).
Psoriazisul pustulos circinat ;i inelar, Dcbutea.zd, cu.-lezlqaijiqc3ct eri-
care.devin edematoase gi se extind perit'eric lent, mim6.nd eritelr.rLl
te_r-n_e!ease,
inelar centrifuga. EvolueazS. 4g-$tc-ctd.fdior, in absenfa oricS.ror modificXri
marginilor leziunjloi apar p-uslule, care se usuci si la,s5, o descuamare rezl-
dual5,. Diagnostic diferenfial: p_us,tuloza subcornoas5, Sneddon-Wilkinson, lezi-
r1[c pustul-oase din boa.la Reiiir, pemfigusul foliaccu, sinch'omu-l Sweet, h{?{1,
Bihiet,' sta,filodermii, candidoze, eruplii postmedica.meiitoase.
'.v<-l
-
aAceastX,
formX este denumiti gi psoriazis pustulos de iip eritem inelar centri{ug (I}loch-
Lapibre).
 246 DERMATOLOGIE
Fustuloza exantematicX. Este declansatS, de factori externi (infectii, 4e-
dicarnente). Se caracterizeaz5, prin ap-alllia-lrusc5. a unui mare numir de pus-
tule mici, ca,re afecteaz5, aproapg, intreaga suprafa,t5, cutana.t5,. Starea genera,ld,
este de obicei nemoclificat5 si evolutia este rapid iavorabild,. Lipsa anLceden-
telor farniliale gi personale. de psoriazis, vindecarea rapidi si absenla.recicli-
velor au determinat considerarea acestei boli ca o entitate apa.rte, diferiti. de
psori azis.
17.2.4 lFsoriazisul artropatic
Sin: artrita psoriazicX,
Defi.nifie. Este o form5. de psoriazis cutanat sau unghial asociat cu o artritd^.
seronegativX perifericX sau a coloanei vertebrale. AfecteazS. aproximativ,T%
dinl,re pacientii cu psoriazis. Distribulia pe.sexe este ega,l5.. \ '
Manifestd,ri clinice. La majoritatea.bolnavilor cu artrtitd, psoriazicd,, leziunile
cutanate le preced pe cele articulare. uneori debutul cutanat gi articular are
loc simultan si, foarte rar, manifest5.rjle articulare apar primele.
Leziun.ile cutanate pot avea orice localizare si orice form6, cli'ici. Apfox.
l-
t-,
r'..
irnativ 3-/4-di'Jre pacienli a.u modifc5.ri unghiale (oricare dintre tipurile de-
soise anterior (v. pag 241).
Primele manifestS,ri articulare constau in: artralgii $ redoa,re articurarl
matinalE, care dispa,re la mobilizare la fel ca in i,itiita reumatoidx, ulterior se
produce tg:qqflg,tia articulatiilor gi afecta.rea p5,rlilor moi periarticulare. Este
posibii sd. apard. revdrsat sinovial pi semne inllamatorii locale.
Pe misura progresiu'ii bolii se constatx exacerbarea simultand, a leziunilor
cutana.te si articulare.
Tabloul clinic al.artritei psoriazice este variat si au existat diverse incerci,ri
de clasificare a manifest5,rilor clinice. cea mai utilx dintre acestea. este cea
propusX de Moll 9i Wright:
a. Artriti oligoarticulard. asimetric5,. Este cea mai frecveirt tntelnitt
60e.
se caracterizeazr prin modificx"ri ale articulatiilor interfalangienigi si
noviti, (degete "in cdrn5,cior',). in acest grup sunt incadrate gi formele
monoarticulare.
b. Artrit5, sirnct{q seronegativd., dificil dc cliferentjat ciinic de artrita
reumatoidX cazuri). Afectarea mctacarpofalangian5, este mai
QlZain
frecventX dec6,t in forma anterioa,rd,.
,l
i;:i
PSORIAZIS 247
c. Artritil localizatil predominant sau exclusiv la articulaliile interfalan-
giene distale (5% din cazuri). Se insolegte de modifici.ri unghiale severe.
d. Artritd, mutilant5,, formd, rarX, (5%), caracterizatS. prin osteol-i25, sever5,,
ca,re conduce la, telescoparea degetelor, cu scurtarea acestora.
e. ArtritS, axialn (5%) manifestati. prin spondililS. gi/sau sacroileit5.. Mo-
dificd,rile coloanei vertebrale, adesea clinic silenfioase, pot fi obiectivate
radiologic la L/3 dintre pacienlii cu artritS. psoriazicd..
Mofific5rjle extraa,rticulare apar mai rar dec6,t in artrita, reumatoiil5,. Nu se
intd,lnescnoduli subcutanati, iar afecta.rea tecilor tendinoase este neobignuit6,.
Leziunile jnflamatorii oculare sunt frecvente (conjunctivitd,, uveit[, episcleritd,,
k e-1 a,t o conj un ctivi t a s i c c a) . S - au r ap o rt at Ei . *ffiI[]!u sTEiit ar rliffi iiili
la.re ceiot din spondilita ankilopireticS..
Date de laborator. Cele mai importante investigatii sunl,: rad-iograf.a osoas6, si
demostrarea absen{ei factorului reumatoids.
raijslo_gics sunt similare celor d-in artrita reumatoid.S, pi con-
Jvlo_dificd,rile
stau din: demineralizare osoasd, localX,, pensarea spaliului articular, eroziuni
articulare, teles cop area falan gelor, osiiici.ri p aravertebrale.
Se mai pot intd,lni: lS_{*tqcelggat,.plolglqA ,C- leacllvd, prezentd,, ane-
rqlg,leuq_S,ci"!sd, hip*f&,Egglg4ge_g& (predomin5,IgA), Nici una dintre ele
nu este specificE pentru diagnostic sau uti15, pentru monitorizarea bolii sair
aprecierea prognos [iculu i.
Examen histopatologic. Biopsia sinovia,l5, nu este urr exarnen de rutind, pentru
diagnosticul gi monitorizarea, evolutiei artritei psoriazice. Atunci c6,nd este
efectuati, aratX, un aspect asemXn5,tor cu cel al artritei reumatoide, cu exceptia
faptuJui cS,lipsejc_.g_r,anglqamilg reumqtg!{d,9! predominS. modifi.c5.rile fibroase.
Diagnostic diferen,tial: artrita. reumatoidL, gutX, sjndrom Reiter, lupus erite-
;;"T;rarnent
Alegerea, metodei.terapeutice depinde de: v5,rsta, sexul, starea genera,ld, si.
afecliunile asociate pe care le prezinti pacientul, precum pi de tipul, extin-
derea si durata de evolutie a leziunilor.
5La pacienlii cu artritH. psoriazicH.
cle tip utrit5. teumatoid5, este posibilH. {escoperirea
unui factor reumatoid pozitiv sau cu fluctuaf,ii de Ia negativ la poziiiv; o parte dintre acegtia
pot avca ambele afec[iuni
ri
rl
,fl

I
DBRMATOLOGID PSORIAZIS ,/o
i 248

nespecifice: eqhilibrarea std'rii generale' reP+qs- 9i mg-diqg'!!e

cignolin sau gudroane), posibilitatea evolutiei spre forrne eritrorlerrnicc sa,u
Mdsuri genetale
pare a fi. iffi-oriant5, (ipotezele ca.re suslineau rolul.benelic pustuloase gi aparilia efectelor secundare iocale sau sistemice. .

ag-xiqliticn. Dieta nu
nu au fost
JJi"tui bogate in E"ip.9 9i sg1c39in t.riptofan, Pxp!-ei1e;i calorii retinoic
ffiffiAcidul util in p.-s.g1gz5ql. {etei in concentratii mai rnici
confirmate)' "rtn
dec6,t cele folosite in acnee. Recentfost lansat taza.rotenul (gel 0,01-0,1%),
a,
a^l cd,rui efect terapeutic se mentine gi dup5, oprirea administr5.rii contribuincl
17.3.1 Tbatamentul toPic la inducerea unor perioade mai lungi de remisiune.
local, Prin-
Leziunile c1e psoiiazis stabil pot fi controlate cu tratament exclusiv
cipalele medicamente utilzate sunt: iWffi $fp-qgiglul si tacaicitolul acl.ioneazX prin slimula-
1-1 qif+9eli-"-tl,9.Linhibarea proliferd,rii keratinocitare si, probabil, prii reclu-
cerea a,itivit5.1ii limfocitelor T, Sunt bine tolerati si au efecte adverse miffi-e,
WAp1ica"realoraredreptscopindep5,rtareascuame1orsifavorizarea
sunt: a-ciclg sgli- de<ji;ieie influenla lor asupra metabolismului fosfo-calcic este redusd, (de 100
G;tTffiedicaliei active anti-psoiaz\ce. Cele mai utilizate
ori nai mici, dec6,t cea a vitaminei D3).
.itig (a-SX) -si uree+ (15-25%),inglobaie intr-un vehicul adaptat zonei afectate
(unguent, cremd.).
Efectul ei benefic se d:r.toreazX i4!j-bqf[,
din epidermul psoriazic de citre ultraviolete. Climal;oterapia
ffi (antralin, ditranoi). Are acliune antimitoticS' care se exercit'' prin sis!g2-ei-4e A,DN *
uri- (cura hblio-marini) este utilX in unele cazuri.
urm6.toarele mecanisme: l-ugeag a. acizii nucleici, inhib:irea incoi'por5,rii
de ADN 9i ARN, deprimarea catenei respiratorii
4iryi il An]! li a sintezei dermatite de contactr W.Sebazeazd,pea,sociereau1travio1ete1orActpso.
C.iului". |tit2aiea sa este limitati de riscul inducerii unei raleni (8-metoxipsoraien,5-metoxipsoralen sau trimetil-psoralen). Acestia, sub
a cilrei apari]ie este proportionald' cu doza' 9i de
,iritaLtve-(p&ellgdso[lllc,
'.olorur".'drio-5, actiunea uitravioletelor, formeazi, legd,turi stabiie intre bazele pirimidinice ale
o i"g,r;;o-tnlor qi lenjeriei. Pentru evitarea efectelor nedoriie,
progresiv catenelor de ADN ;i f*b$_:-e$liq=ale=A. Intervenlia lor asupra celulelor larrger-
doza de cignolin si durata contactului cu tegumentele se moduleazS' hans si a limfocitelor circulante are rrn efect irnunosupresor local. psora.lenii
in funclie-de toleran!5, Ei de ri,spunsul clinic (se incepe cu concentrafii de
pin5' la 2-a% $ pot fi administral{oQ, sauEi6te-mij (r" utitiz"rd, aoz" au 0,6-r,2 mgfl<gf zi,
0,1% gi duratX de expunere de 30 min, care se cresc treptat, administrate cu 2 oi,ilinaintea-Effinerii la UV).
minute). Efectul iritant de.'colorare a lenjeriei este atenuat
respectiv 60-120 ;i
priir utilizarea unei substante neutralizatttu (@' -1,7.3.2 Tbatamentul
ap1icat5, imecliat dup5, indep5,rtarea cignolinului'
sistemic
Labaza tratamentului sistemic se aflx agenfii citostatici. Ace.stia isi exercitd.
ffiWftegeta1esaudincd,rblne).Suntasern5,ni,toaIecastr.uc- actiunea prin inbi,bareq_gln-tgg5:!_ qgi4i1or ngcleici, a-proteinelor si nrrcleopro-
i*"lffiil."1sm de acliine cu cignolinul, dar eficacitatea lor este mai(regim*l
redusS"
lgi&elol. Medicalia citostaticS, este indicatd, la bolnavii cu f,orme serere de
irr-.on.uotro1ii de z-rd% pot fi utilizate singure sa' asociate UI&
bSgL[ (gcttlq{e+mice, prr-sdu]6ase, artropatice), la cei cLr psoriazis vqlgar ex-
Goeckerman). !j:rs, la cei la care tratameqlul ,topic a, efg_at si la cei la care leszirrrrile, shia.1
lirnitate, sunt invalidante din punct rle vedere flzic, social sa,ir enro$ioaa1. cele
WAuac!iurie1""li]'"fl3*-ot9rie,citostaticI,9idcin1ribarea mai folosite sunt:
i;.ifii.[|''A;. "iiodo" ameliori,rTfiarcate ale leziunilor, ma.i ales in a,plicalii
ociiizive, clar eficacitatea se atenueazd, in timp (tahifllaxie)' Se folosesc
ca
NletotrexatuL lnhibi dilidlofolat re-rluctaza, ceea ce conduce la sli<Iqrca sin-
pso-
medicaiie unic5, sau asocia,li cu keratottice gi/sat gudroane. Indicalii: tezei timi'ei ,i i*primiil;;d*;;;5]i'. c"a moi .ri;;;ffi;;;"
3laz5g. pg3.]p-r+Jqi,
pso*rb.glCSl--.-,].!-g-Zi-uni inversate, Pjqqaqiqql qq ]gqiuni lim- adrninjstrarea s5,ptd,ma.aii. (1b-2b mg/si.ptd,m6.ni., fractionat in 3 prize, la
tr.Q!,"*tGAi9ql il-"r-""*tu3"le utiiizl'rii lor sunt: rec5'clere rapidS'
6Acronim de la
"I,lriqr1 cele proclilsc de Psoralen Ultraviolete A.
Ia oprirea tratamentului (remisiuniie sunt mai scurte dec6,1,

i ri
' !r 'i".1
250 DERMATOLOG]E
PSORIAZIS
12 ore interval). Principalele efecte adverse sunt: he_I4atologice, hepatice gi cli-
getive. In caz de supradozaj se administreazi. a_cid lolinic in cantitate egali rorrnele generarizate reprezinti urgenl;e medicale gi necesiti terapie sis-
cu cea de metoirexat. ciruiai se asocia,zi,mx,suri de echiiibrare hidro-electroliticx
temicS. (v. $ 17.3.2),
si hemodinamicS,.
Piritrcxintul Mecanismul de actiune gi eficacitatea, sunt simi]are metotrexa-
tului. Fa!X, de acesta are avanta,jul unei toxrejiili hepatice reduse, explicabili, Tratatnentul psoriazisului afiropatic. se lrace in concordanfi, cu gravitatea
printr-o metabolizare particularS, gi prin absen!a stoc5,rii in hepatoc.i.te. manifest5,rilor a'ticulare..La-majoritatea pa,cienfilor artrita si poate
fi tratat5. exclusiv cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). "sie -udi"u
Au fost u.'rutout"
Retinoizii. Cei mai utiiizali sunt etretinatul gi a,citretinul. Actioneazi. prin: numeroa.se medicamente din aceasti, crasii, dar stud-iile comparative
nu au
sgl5,c!9lga_p-r.oliftrd,rii- epid.ermice, a inflamaliei si a chemotactismr:lui neutro, deruonstrat superioritatea semnificativ5, a nici unuia dintre ele. se pot
utillza:
fil9l9r gi prin aormalizarea procesului de.keratinizare, Doza de atac este de acid acetil-salicilic, ibuprofen, piroxicam, diclofenac, indometacinzi.a.
0,75-1 mg/kg f zi,2-4 s5.ptd,m5,ni, iar cea de intretinere rle 0,5 rag/kg/zi. Se pot Bolnavii cu artriti, severx, pot fi tratali r:u metoirexat in dozil de L5-25
mg
folosi singure sa,u in tratamente combinate: cu PUVA (&e+gy$ sau IIVB siptxm6,na1, p5,nd, la inducerea remisiunii, dupi, care.se incearcd,
reducerea.
(&g=qv-_B). Principalele .efecte secundare sunt: teratogenicitatea, uscd,ciunea progresivS, a dozei si inlocuirea sa cu AINS.
mucoaselor, hiperlipoprotcinemie, crestcrca cnzimclor hepatice, alopecie, mo- Aite medicamente utilizate: antimalaricele de sintezx, (pot uneori exacerba,
diJic5.ri scheletiie (hrirerosiozd., entesopatii calcif,cante). psoriazisul), ciciosporina, azatioprina, sulfasalazina.
.
Retinoizii sistemici (etretinat, acitretin) au o valoare limiiatd. Fotochimio-
Ciclosporina. Actioneazi, prin b-locarea sintezei de IL-Z gi J-imfolrine, a,vdnrl terapia (PIlvA), singurx sau asociatx. retinoizilor, poate fi benefici
drept consecin!5, reducerea proliferS,rii epidcrmice, a numd,rului si activitilii in unere
cazuri.
celulelor inflama,torii, prccum si a vasodilatafiei. Fafd, de alte ciiotoxice are corticoterapia sistemicd, este rezervat{ il"fulto)"^r,,ri]or severe. care nu
avantajul alserrlgi_-![!91Q&oxiqjldljj.instal5.r.ii rapide a rS.spunsului terapeutic rd,spu'd la AINS. se administreazf in c-uretimt",
gi selectivitS,tii efectului imunosupresor. Se incepe cu o dozd, de 2,5 mgfl<gf zi, fi"T-ir iotrr."u, io u,.rirou
a metotrexatului sau a a.ltui imunosuprlJlo iffiriit (azatioprind,,
care se poate n-r5,ri, in funclie de rXspunsul clinic, cu 0,5-1 mg/kg/lund,, p6,nX cicrosporind,).
Aceste precaulii sunt necesare deoa.rece corticoterapia sistemici
Ia 5 mglkglzi. Dupd, inducerea remisiunii se va incerca reducerea dozei p6.n5 poati agrava
leziunile cutanate.
la minimul eJicace, Electele adverse cele mai redutabile sunt: afectarea renald, in cazurile invalidante se recomandd. tratament chirurgicar:
qi hipertensiunea arteriald,. ticu.lari, stehilizatoarc ale coloanei cervical:, Arefe osoase. *zare ,aI
Tacrolimus. ActioneazS, prin inhibarea.acliunii limfocitelor T helper gi a
_ej!,
prysjslcilokhelm, intr-o manierl similars, cu cea a ciclosporinei.

n7.3.3 T\'atamentul forrnelor severe de psoriazis

Tratamentul psoriazisului eritrodermic. Psoriazisul eritrodermic necesitd. tra-
tament sistemic (v. $ f7.3.2), cS.ruia i se asociaz5-.lgis-uri generale de compen-
sare a pierderilor de temperatur{, Iichide
,si prot"io" Ei trgla1aenJ lqqal biand
c-.l1*gmalie4le (gJicerolat de amidon, creme).

Tratamentul psori.azisului pustulos. Psoriazisul pustuios ri,spunde mai greu

la tratament
dec6,t psoriazisul vqlga.r.-!,g1rnele localizate pot fi tratate lgl
(g1-d.rou,,", dcrmatocorlijcoizi, PUVAfiau sistemic (metoJrexat, retinoizi
\;:' * \- ---' --'-:--:-' ci- ffiste controversat5, d.eoarece unii autori au uxtat cr,
.loslorini, colchicinS,). poate. exacerba leziunile psoriazicel semnifcafia
exactr. a acestor.observafii nu a fost inc,
stabilit[.
-
 LICHDN PI,AN

g& T,ICF{trN
FI,AN
lor poate fi observatS, o.jlg.@.
izolate, grupate sau confluate in plici. Prin grataj pot
dispuse liniar
fi
Papulele sunt
induse noi lezirrli,
- f.gag4ga I(gbAg1. Vindecarea se face cu lrip-erpigrn-en_tare_1e-
z_rdllell, care poate persista luni sau ani.
Lichenul plan poate afecta orice regiune topograficX. Zonele cel rna.i frecvent
irnplicate sunt: regiunea anterioarS. aia.rticula$ipi prrmnului, rggiuqgq lqlqbqlq
sJ_saJ_ggla,l[. p.artea aaterioue a r reprezint5, localizarea de electie a
l*rio"il* hipeilrofl .e.
Defini,tie. Lichenul plan este o dermatoz5, cutaneo-mucoasd, papuJ.oasd,, prull- Ocazional in iichenul plan pot apX,rea vezicuie +i. bule) ceea ce pune pro-
ginoas5,, cu evolulie cronicii, autolimitatS,. bleme de diagnoslic,
este prezentS, in 30-70t/o din cazuri si se poate sall nu
"!J"S"tlf.Zq..ryyg:::
Epidemiologie. Lichenul plan are o prevalenla de L%. Apare la orice vdrst5., asocia cu leziunile cltanate. Sunt afectate in ordine: rylg3ga-:I4h]ig1la,
mai frecvent in decad.ele 5-6 de yia,t5,. Afecteazd, egal arnbele seie. Nu ale pr(r- mucoasa perianal5,, genitald, laringianS. gi esofagianS,. Leziunile mucoa^se all
d-ispozilie rasial5,. Uneori lichenul pla^n poate avea caractet familial, situalie asGf-ae rei[il-ilEid; s! Lendilr+5
io l"r"'-r-a constatat o incidenld, crescutS, a antigenelor 4f&A!--H!&4!' la_attofie. Rareori ieziuniie orale se pot eroda. Modific5,rile persistente alc
it HLA-87 9i HLA-DRL- mucoasei orale reprezintd, precanceroze facultative. La unij bolnavi, lchenul
1
plan oral poa,te coexista cu o _cag!!!925.
Etiopatogente. Eiiologia lir:henului plan este necnnoscut6, Au fcrst incriminal;e
ii
apa.re la 10% din cazurile de lichen plan. Cele ma"i frec-
lic5.ri sunt: subtierea proxi!q?J5, a@!*g3Cligle care se
,li
multiple cauze: vent intSlnite
1t,
a. Infecli.i virale. Leziul.ile apar simetric ca in exa,nternele vira,le. Unii a.utori extinde distal odat5, cu cresterea unghiei, pterigiru-:rnghial (fuzionarea re-
au demonsirat existenla de incluzii virus-like in citopla,sma hetatinocitelor. pliului unghial proximal cu patul unghial), prerderea tempolal5. sa.u def,nltiy5.
b. Afecliuni neuroiogice. Degi nu existS. o dovailil cert5., aceastd. ipotezS. ?_!rgl,Lei, IrlperhelalqZq sgbrugUgli, mglanqnisha lonsilqdi_ua!5,_j strjal,iile
se bazeaz;, pe asocierea lichenulti plan cu g.-uggggp]ia, qgltJ-".3gJtfgi.:-"' t!1g!t.1g[Sdc. Unii autori corsider5, distrofia celor 20 de unghii o varianiS. de
oaralizii bulbare.
*t5rif,,lffid,.
r.:..'.,e ,' Iichen plan.
Argumentat5, prin apari lia leziunilor dupi Uauore+Eihigg i 4kS,:{*fWCii-{#Jw, Lichenul plan al scalpului conduce la apari}ia de pid,ci
qgyg $i disparilia lor la scoaterea pacientului clin mediu'
*-ilMudi.u-entoasd, :: qlfoSgc-risaldciaie, ca utmare a extinderii infiitratului inflamator in profun-
9i chimic5,. Asildaiisqlg s.ugl& de3ur, i3ma&', 4i
zime, perifolicular. Coexistenla acestui tip de alopecie cu leziuni t.ipice de
lt
pot producd, eruplii liclenoide. lichen plan contribuie la precizarca diagnosticului.
@il
*?lnit sd.
u-@-fssfaf dehllp;
ii
tl
ut o[cd,. us]inut 5, du
S ,ii Lichenul plan poate avea mai multe variante clinice. Cele mai imporlante
ge4azei la nivelul ieziunilor de li-chil plan! ,lu asocierea Ughen-91s-diebe!
,,il

{ dintre acestea sunt:

?'3,halgt.
f]Autoimunl. Lichenul plan a fost interpretat ca un fenonren autoimun
clatoriti, asocierii sale cu: clo,!,a-b:lbr5,Jripiiisi, il4p*rullleritenatos' morfeea'
rea$gre&39nl3.g3gdt,lgti!t-"Jqu91*4':ryc'
Manifestd.ri clinice. Licherrul plan poate debuta qgg! sau insidios' Apar p3ggle
de 1-3 mm, roQii-viol.agec,-Et!illucitqare, intens prurieilgasg' Pgliggglr (deli-
;lrt" d;*d.,ltjtt t .*uf uf piaii;, un994-91fgb4g!g-gentla'l' Pe suprafata
lutilizate la prelucrarea liltnelor color.
Lichen plan hipertro'lic. Apare de obicei in cursu1 unui puseu subacut.
Se caracterizeaz5 prin leziuni cu aspect de hiperkertogS, yeruciforqlS,,
de cuLoare ros-je-violacqe sau llgld, cu dimensiuni care ajung pd,n6, la
un pod de pa1md,. Sunt localizate pe fg-,tele dlFxtensie alegambclor
(mai frecvent la persoanele cu insulicien!5, circulatorie cronicS. venoasl),
elezne, plante si articuiatiile interfa.laneiene. Leziunile sunt insotite cle
prurit, uneori loarte sever, gi pot persista ani. Se v.indec5, cu cicatrici gi
hiperpigmentare reziduald,. Au fost raportate rare cazuri de transforrnare
mali gn5,. Diagnostic diferential:
$bg$91*, !:SUL Cd&la

! " :tii .1

,11i ;":li;,
::u.
tr:j.
't,

t;
tI
ir
t;'

254 DERMATOLOGIE
LT1HEN PLAN 255

e Lichen plan folic centra.l. Pruritul poate !i absent. C6,nd nu se insoteste de lichen plan cu
(lichen plan pilar). Poate coexista sau nu cu le-
a1t5,loca[za.re pune probleme de diagnostic. Diagnostic diferen]ial:.s$[g,
ziuni tipice de iic n plan. Apa,re sub form5, de p@gl9_fo[.qdqIgJolii,
p*i9t:13t' .!{Q1t-!il!i' Igg,c! ExistS, 9i o formd, rard,, cronicX,, de lichen
ca.t o giimS,lie de cu un dop keral,ozic central (hiperlieratozS. acumi-
plan palmoplantar, care evolueazS, cu ulceratii plantare dureroa.se, greu
natd,), care produ senzalie de asprime la palpare. Regiunile afectate "
vindeca.bile, asociate .o dbtrsq.uu d uilili;;;i;;hi;;.*'
se pigmerteazS, p ;resiv. Zonele de eleclie sunt: Zgnelq-&e4pate a_le
ggpellor, g&, zgnAJgg4ia,E_4 :93Mi ti tggrunea e Lichen plan veziculo-bulos. Este relativ ra.r. Are dou5, forme: a) lichen
sacraiX. Locali Ia nivelul scalpului produce alopecie cicatricialS,, plan buios preexistente de licheq p]a4 pe dgzvojtd, vqzic_ulo-
pe_lezi_uni
-
Diagnostic diferen l::kera.tozd,piiari,,boalaDuriut,iiE'n-:riiX6liYiir;-{
kera,tozd, piiari,, boala Darier, mucinozS" foliiulal5., !C!g; b) Jichen plan pemfigoid este considerat o asociere a lichenuiui
lichen scrofulosoru . Asocierea liche4qlgi plan folic-u]3r cu alopecie ljqA- plan cu pemfigoidul bulos s,i se - caracterizeaze prin aparilia de_lgg.ignr
[Tt cr a.t a. Dropresrva. scalpului si alopecie necicatricial5, aIilali, gi uqbianf specifi ce ambelor nqaJ.qd$.
este culoscut iumirea de sindromul Graham Little-Lassueur. a Lichen plan pigmentar. A fost descris in ll!i" g_OrL""!"I lvljllggo.
o Lichen plan liniar. unile liniare sunt relativ frecvente in Jichenul plan, ConstS. in aparitia $"i Ul9fSlglggn!_5rl__lqgggb{e a felei gi membrelor
ca efect al ului Kribner produs de grataj. A fost descris5, qi o superioare, uneori pe arii mai extinse, asociat5,.sau nu cgpapule tipice
formd. linia.rX de plan lo calizat d, p e h n gim-ea.-n++Lin t"^*,,rn e-t.t . _---_--_--'-
de lichen p1an. Nu a,fectea,zd, niciodati mucoasele, palmele si piantele.
Diagnostic diferen a,l:lic!_Eg-t3igt,q${Ss!d jqr,1ev!1i-y.?rr.
lic!_Eg-t3igt,p${e-z!d:g1qr,1ev!1i-y.?rr.
Lichenul plan se poate asocia cu variate afecdiuni in care imunitatea es-
o Lichen plan actin Afecteaal pielea expus5,, de obicei &4a, Ei constau te alteratS.: qlg?*a bUAtLpIi4I!1iv5., Lep-alr!&-sanic5,_a-cliy5,, colit5, ulcerativS,,
din tr g!-u!94i- lisgrpigerrtat *urso4iura.te-de"-o
algagia areata, vitiligo, dermatomiozitd,, lupgg eritematos discoidz, morfee,
zon5, hi S-au raportat cazuri care mimeazH, melasma. mJAqlq!.1a_grayis, tirr..r.qm, hipogamgg]oLuliaeqlg. Formele veziculo-buloffiot
Lichen plan inelar. pa.re sub forma unor qry!_pl!g!_gg_!et!ul-d3p4gl?t, coexista cu neoplazii (carcinom
. dcrstomic.meuroblastomlqfimfosa,rcometc).
..,q \_
. La bS,rbat
se localizeazX frec pe ggltl. Er
pot li singura manifestarc a bolii. Histopatologie. Modilicd,rile histopatologice in lichenul plan sunt caracteristice
uneorl se asocraza, u lezUai+fl@ Diagnostic diferentia,l: granulomul pentru diagnostic si constau din: lriperkeratoz|, fd,r5. parakeratozS.; hipergra,
inelar. nulozX focal5; pcrr.ntozS, neregulatS. Ju aspect de "din1i de ferS,stri,u;; dige"'
nerescentd, hidropicX a stratului bazal (cdnd este importantd, se pot produce
Lichen pian Leziunile sunt JlLtjmu.Iqgrga.se-sq-glle, rezultate
mici clivaje dermo-epidermice numite apaliile Max-Joseph); infiltrat limfohis-
prin "vi! inelare sau a celor hioertrofice. Se locali-
tiocitar dispus 'tn banilS,D in dermul superior; prezenla in epiderm gi dermul.
zeaz\" mai ales pe Diagnos-
superior a corpilor coloizt (corpi citoizi, corpi Civatte).
ticul pozitiv se b pe istor.ic gi pe depistarea leziunilor active gi/sau
La imunofluorescent5, directS. se observd, depozite globulare formate din
mucoase. dif erenl,ial:li.c[cascJer_o--e,trefi c,morf eegp!3't[.
IgM, IgG, IgA gi/sau complement situate imediat sub joncliunea dermo-epi-
Lichen plan gutat. car act erize a,25. p rin Ie zi u4 ! :li qglqr n et %*q l-cjgI"e, d e dermici (echivalentul corpilor coloizi din MO).
1-2 mrn sau mai i, pdni la 1 crn. Are prognostic bun. Diagnostic Prin imunofluorescentS, indirectX, s-au evidenliat au_toanticorJri impotriv,a,
difcrential: psor gutat, g!si-adige'es@3), neidentifcat la pacienli cu alte
Lichen plan acut dermatoze. Acest antigen este prezerrt la 80% dintre pacienlii cu Jichen plan
subacut. Apar ieziuni iq$_rf4Cale_rnl$ care tind s5,
conflueze 9i pun p bleme de diagnostic diferenlial cu: pitili,a2s-g(rqzat, gi este localizat il gj:plderaAUbsjass&os. Autoanticorpii anti-LPSA sunt
qgtegLe, er_uglj.i!1 -,- :l-
gp.oet*:$p391!""3f
-Jl------!---- mai degrabd, qarkgri$qlnolgigi aiJcJglr=ulqlgian Ei nu par a avea un rol
l{ ". patogen.
Lichen plan al Ei plantelor. Se prezintS, sub formi, de papule s.t
2Overlap lichen planusJupus
ulo-noduli bui c i cu halou inflamator. erythematosus syndrome.
"Lichen Planus Specific Aniigen
Sunt situali pe v telo e md.i!,i, mir"i frecvent pgliJgig decdt
 256 DERMATOLOGIE LICEEN PT,AN .) <'7

Diagnostic diferenlial. Se face cu e, r5spunde mai greu. Dintre retinoi sistemici se pot incerca etretinal,ul
substante chimice sau asociate reacliei gref5. contra gazd5,, L9g!e7.a J*g!9id -[ ( ?5 ms/zi )(s air t-ergerg14.

liggg), \she&--+ilifus, licheg_gi4*!S, lj!h*j*lgt!, Iichen

s*l':{!:gt[_.8" Griseofulvina. ln dozi de b00 mg/z poate determina ameliori,ri rapide,
s_c]gl9_gE9[c, I chen ami.loi d, Iichen
11gdgl_lblg]lgs, mixedematos. in interval de s5,pti,m6,ni sau luni, U i autori neag5, ins5, acest efect si au
demonstrat chiar agravarea unora ntre leziunile ora.le de lichen plan.
Prognostic. Boala are in general o 9l9lg[g_aule.lj!eiiaL5.. Lichenul plan oral
este mai reca.lcitrant dec6,t cei cutanat. Durata medie a bolii Ia. pacienlii care
PUVA. A indus remisiuni la majo tatea pacientilor la care a fost uti-
au mmai leziuni cutanate este deffii{
fa$ deffia
pacicntii care all Izat5. ExistS, gi scheme care uti d, numai UVA in administrare sip-
t5,mir"nalX.
leziuni mucoase asociate celor cu . &fmeleCenera,lizate de lichen p-[an au
od a celot . La L5-2070 din- " Ciclosporina. InhibS, producerea sj eliberarea de gr_tpIeglg1[lgl_?
din monocite si respectiv limfocite , proprietd,!i care se qflX la b.aza uti-
in cazuL lichenului plan familial. liziri.i ei. Se administre""X6fsftn;i sau
1 3! fur1..(numai penl;m
jr lczi unile mucoasei orale). d-atoil-ti tiplelor efecte adverse (hiperten-
ii:
i!l Tratament. La alegerea metodei terapeutice trebuie avut in vedere fapttl c5. siune, afectare renald,, imunode ) este un rnedicament de rezervi..
II
lr
lichenul plan este o dermatozi benignd,, autolimitatd, si cX transformarea ma- Meto de chirurgic ale. E-lSl-rj a a icziunilorQralelde lichen plan
,i
1ign5, a leziunilor sale este extiem de rar5,. Unii autori considerX cd, toate varian- poate determina vindecarea lor. sunt alte
l,,i, teie terapeutice nu au dec6,t un ro1 paleativ, neinfluentind durata de evolutie a.lternative pentru tratarea formelo
a bolii. pin aceste motive strategia terapeutici trebuig s5, fie lipsitd. de riscuri
t:
'si s5, nu agraveze boala. Alteie. in tratamentri lichenului pl au fost experimentate numeroasc
alte variante terapeutice: azatioprin (in lichcnul plan pemligoid), ciclo-
Se recomandn qglffASAIE&factorilor care pot traumatiza tesuturile suscep-
fosfamida, radioterapia superfi cial5, doze foarte mici (in Jichenul plan
tibile: conguqul-dq alcqgl fuslgl, bruxismul, {qntirJo-neingdjjli,, pjolszsls actinic gi in cel palmo-plantar er v), antimalariceie (in Jichenul plan
djdglqJgpgl1ylte etc. Medicamentele-carc pot induce lichen plan nu vor Ii actinic si in cel eroziv) si fenitoinul
utiiizite dec6,t dac5. ,unt l6iit-fffiil,.".
Dup5. aprecierea raportului beneflciu-risc se poate alege una dintre urmX-
toarele alternative terapeutice:
t- . t;/+
7l-11,1 .?it$it..r&t., I

o Corticosteroizii. Administrarea. sistemicS, a lor este utili. pentru a, ame- ['-01"*rn,^.

liora pruritul gi a, gr5,bi remisiunea. Doza minimH, eficace de prednison
':i este de 75-20 mglzi. Tratamentui sc continuS, timp de 6 sdptd.mani si
apoi dozlGffilreptat intr-un interval a" ait. o,lpjfrill$Erul
:i

il'
I -feziunii.glqucoase-pot f. necesare d.oze mai ma.ri(Atrolia ung!ia!! gi
/ttt:Ut . ,l 'r,"c t,.,, {i
'i t--'\
formarea de pl,eridug+ot fi prevenite prin ulilizar;"@bt
l---_.---,-.-#
i
sistemici Fifsau intralezionali. Pentru formele cu afectare miniml este Qtoa - i,i" ,\".
'l suficientir. utilizarea d. dg11qqto.orUggjzi cu sau f5,rd, p3193mg{-gglzff: ,j-
I
o Retinoizii. Au proprietd,ti antiinflamatorii (mediate probabil de interac-
.1', " - I' ii ttc
i-,
':\
I
':1
ij
iri
tiunea, lor cu cascada aciduiui arahidonic) $ieot modifica antigcneie ker-
atinocitare de suprafafd,. Administrafi(g1!,)(trctinoin sau isotretinoin
1l
-i:
li gel 0,1%) produc ,rrqa1[ irit:+ie ii oenzajje.-de__Ulg5, dar acestea se recluc 'i
u prin md.rirea intervaJului dintre apJica,tli. Forma eroziv5, de iichen plan vr('
 ULCDRD ALD MEMBRELOR INFERIOARE 259

UT,CER,E AT,E
ruffi
& e.g hAE}/{ts R,EL O R, TNF'ER,T C AR,E

Tabelul 19.1 Ulcerele membrelor inferioare etiologie

L Albct;iuni vascuJare -
a. Venoase
Defini{ie. Ulcerele membrelor inferioare sunt leziuni prin lips5, de substan!5, b. Arteri ale ( a,teros cleroz i., emb olii de colesterol, lfstr1bangejl U,
cu evolutie cronic5,, lent vindecabile, produse cei mai adesea prin tulburi.ri olll!gtg.+L[,q-a-a_lf olma]iiarteriovenoase)
circulatorii primitive sau secundare.
i. \'asculite
(v4,qg_uUte alargice, lupuq _grit emat os, s clgrqle:rmie,
Etiologie. Ulcerele membrel'or inferioare pot avea cauze multiple (v. tabe- bqda-,B,ehget, atlof a alb5,, poli arterita nodoas5,,
lul 19.1). cea mai Irecventd, dintre acestea este insu]ici-ggr-ta..gireulata,*lo"Easlicx granulomatoza Wegener)
yp.[.g",*.S{(80-90%), urmati, d" i*,r."r].1g"tg,+',.g"?JdffifrJi;1"0.70) s,i de 4.e]t...'p-a.!+9" d, Limfatice (limfedem)
(d.e obicei
_{*},:,I:*) sau de asocierea acestor factori. 2. Neuropatii (diabet zaharat, tabes dorsalis, siringomielie)
3. Afec$iuni ntetabofice (diabet zaharat, gut5)
L9"L {Jncene \renoase 4. Afec,tiuni hematologice
a. Dritrocitare (talasemie, policitemia rubra vera)
Definitie. Ulcerul venos al membrelor inferioare este consecinta insuficier.rlei
vcnoase cronice si a. efectelor ei asupra sistemului micrbvascular. Insuficienla b. Leucocjtare (leucemii)
venoasX cronic5, reuneste toate bolile care apar datoritd, tulburXrilor intoarcerii c. Disproteinemii (crioglobuJinemii, macroglobulinemie)
venoa,se sau hipertensiunii venoase. 5. Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri, facticiald,)
Patogenie. Ulcerele vggo. a,se apar datoril,X <lisfuncfjei c-oJrge4ltale sau dob6,ndlte
6. Neoplazii (epitelioame, sarcoame, boli limfoproliferative,
a val velor vcnclor dfrbfu tumori metastatice)
nTe.osi / au comun i cant
s e.
Aproximativ 50% dintre pacienli au istoric d,e trombozd, aenoasd, Ttrofundd., 7. Infect,ii
ca,uzl de incompetentd, va]vulari,. Acea,sta determin5, cresterea presiunii ve- a. Bacteriene (ectima, embolii septice, infeclii'cu Gram-negativi
'sau anaerobi, mycobacterioze tipice
noase) cu efecte secundare asupra microcirculatiei. Ei atipice)
ILc-ompeten{,a izolatS. a uc,ielor 6[.rfr"@*fc sistemu]ui safen (uarfce" b. ffungice (infeclii fungice profunde, granulomul Majocchi)
hitlroiiiti[e)determinXqair-a.rulcere-f,?fr m-b5,(20%).QSp]g4 jle-s_oncenitale c. Protozoare (leishmania)
v gg4e sunt incriminats doa.r in 3-4% din cazuri. d. inlepi,turi 9i mugcS,turi de insecte
DxistX, rnai multe ipoteze privind meca,nismele de aparitie ale ulcerelor
venoase:
B. Paniculite (boala Weber-Christian, necrobioza Jipoidicd,)
9. P yoderma gangrenosu m
o Ipoteza ma.nsonului de fi.brin6. Susline cd, destinderea patului capilar
mireste porii endoteliali gi permite e&Ieryazg9A-tfubpgerului. Acesta
i. un ry!_Lgllgap{ qr*_dg-*[]Lr!_a care imp ie di c X, s chi m6 uri te
f or rne az
de oxigen gi substanle nutritive esenliale pentru vitalitatea, pielii. Persis-
tenta rnansoanelor gi dupH, vindecare sugereazS, c5, ele ar putea fl eleciul
si ru cauza ulceratiei.

*i
 260 DERTIATOLOGIE ULCERD ALE MEMBRELO.R INFERIOARE 261

Ipoteza (dopului leucocitar". Pornes,te de la ideea $dgp!r6.di-lerl'co- Eczema cie staz5, (sin: eczema gravitationalS., eczelna, va,ricoasl, derrno-
epidermita. eczematiformS. Se produce ppn ggq!!i]!zar.9 nicrqbia,n i,, sa,u
EiLCbr, care ader5. d-e,l}crcSi,-va qxlq,ri, sunt activate pi elibereaai me-
diatori ai ia-[adsgFlei resp onsabili de a]lcririlc-tisrllare. ]9,_!gpjcgle aplicate: antibiotice (neomicini,, bacitracin5,, oxiclrinoline)
conservanti, lanolinS,, cauciucul din bandajele elastice etc. Reaclia ii.ita-
O alt5, ipotbzX este aceea cX, macromoleculele care trec in derm ca ur- tivd.la secreliile care se scurg din ulceralie poate fi si ca o caizT impor'-
mare a hipertensiunii venoase se leagd, de, sau "sechestreazd," factorii tantd.. Eczema de stazX poate trece prin orica,re din stadiile evolutive ale
de cregtere gi materialul matricei indispensabili pentru repararea ;i
menlinerea integriti.fii tisulare.
- unei eczeme (acut[, subacutX, cronicS.). Se localizeazd, in 1/3 inferioa,rS,
a gambei, periulceros sau de-a lungrd venelor varicoa,se (v. pag. 139).
Nomenclaturd, O denumire veche pentru ulcerul uenos este cea de ulcer. uart- Dermohipodermita varicoasS. (sirr: lipoilerniatoscleroza, dermoscleroza,
cos. Aceasta tinde s5, fle.abandonatE. deoarece p:gzgSla-ya&selgrnu este,o hipodermita scierodermiformi,, celulita indurativS.). Se produc irlrlU&.
ggdsg_q$g{g5igpentru-apryilia ulcerului de eambd.. De obicei, la. pacien}ii lgaj$gl9!_1lea dermuhri gi.a lesutulu! subcutanat, clatoriti, extravagi.rii
cu ulcer venos sunt vizibile puline vene varicoase. Un alt termen folosit este cel de fluide, proteine si a alteri,rilor metabolice. Acestea determini initial
;ill
de ulcer d.e stazd,. Studii recente au arXtat c5, timpul de circula,fie a sd,ngelui
il 4"g!X :Sg!g*4 a!!"I,glg S gg..tp,i f'. qr.rt
ii'
i
1a nivelul membrelor cu ulcere venoase este Jic*EHat filX a" normal gi nu
jt,
"p
ii
favorizate de insuficienta circulatorie. In timp are ioc un p.pceungq4Lq
il incetinit ala cum ar sugera cuvdntll. slazd. !gSf_8!tS!gnt_!i9gq Este posibil ca intreaga treime inferioari. a garnbei
j
s5, fie scleroasE, cu induralie lemnoasX
I Mani[estd,ri c]inice. Din punct de vedere'clinic insuficicn]a venoasS, cronici, - aspect de "sticl5, de qampanie
r5,sturnat5," . D ermohip o dermit a varico as n plgqg d9 u_lq_e1 gl- v-e19,s.
I, prezinti, trei grade de severitate:
l'l' Atrofia albi (Milian). Se prezintd, sub forma unor mici
-crc?!fi!i atrofice,
. o Gradul I. Coroa.na venoasd. (corona phlebectatica). ConstX, din venectazii care pot conflua in pl5,ci cu contur neregula,t, localizate mai ales in
asimptonratice (mici vene arborescente), dispuse glqgle. la nivelul zonei regiunea gleznelor. Dste consecinla unui proces de vasculitS, livedoiclS,
paraplantare, gleznei, arcului plantar. Reprezintd, o manifestare precoce (r. pog. 16a). Se intilne;te mai frecvent la hipertensivilaiici'osclerotici,
9i importantX a insuficientei venoa,se cronice. Se inso,tegte de gdgm rya1 diabetici. ' .'
leolar, predominant vesperal.
o Illcerul venos. Se locabzeaz{ cle obicei in re6!_unea ry1]g91ar5, in1;ernX..
o Gradul II. in acest stadit apar hiperpigment5.ri (ilermatita
ocr5. si pur-
Infe_q{i!]g. lgpetate ale ulceraliei pot conduce la blocarea sistemului Lim-
puricd,), hipopigmentS,ri, edem, dermatosclerozS, gi liposc1eroz5,. fatic gi lig&dSm-sanic. Membrele inlerioare devin e1e{anlia4!qe. IIiper'-
c Gradu-l III: ulceml venos (florid sau vindecat). trofla capilard. ;i blocajui jimfatic determini, Rapilomatozi. in regirrnile
vecire ulcerafiei. In final se poate ajunge la f;brozi sau anchilozti a
ManifestS.rile care pleced sau insolesc ulcerul venos sunt:
gleznei, favorizate de imobilizarea prelon[itd.. UffiIc pot ffiuau
o Edemul (flebedem, edem venos). Este manifestarea cea mai precoce, liind rnultiple, de profunzimi gi dimensiuni variabile (de la cri.liva mm pd,nX, la
l prezent cu mu_lt inaintea detectd,rii lui clinice. Este$!, !0gale,49d]llg$, zeci de cm, afectS,nd chiar toatX circumferinta gambei). Marginile sunt
I se accentueaz5, in o_gfo_s,tatism gi la cdJduri. Devine mai evident vesperal si cu tend-intd; la vindecare uiu iurdU ?.rilhi'ljinr,u-
"S:Sg,!glS.'Ulcerul
dispare dupd, repausul noctirrn. Se localizeazS, mai ales perimaleoiar, apoi uneori cu insule de epi[elizare pe suprafat[. Airiirci cd.nd. nu are
ia1.,
I
se extinde in 1/3 inferioari. a gambei. Netratat prin contentie elastici, tendin,td la vinf,eci,ra marginile sunt caloase si fundul acoperit tesrt
are tenfint5, la permanenbizare gi organizare fibroas5,. Producerea lui se scleros. Lrlcerul venos este ra.reori clureros. Da,cX. se insolegte de rlurere..,
datoreazd, exudS,rii de fluide, secundar cregterii presiunii venozrse. a.ceasta
9*fglg=-"1q-.i{ica.rea picioruluil in caz contra,r trebuie ;u-tptr
o Dermatita ocr5. gi purpuricd. Apare datorit5 ulEgAZ-6f$ ertitrociteior tatd, o 'componentS, arterial5,. Toate ulcerele de gambX sunt contami-
d9 lemgglderinX in macrofage,si cregterii activiti,lii nate cu.numeroase microorgaqisme. Atunci ci,nd sunt prezente i'enorncle
iq,qgi,* a-cugu]i!] infeclioase (celutit5., erizipel), acestea sunt de obicei produsc cle stlcl:rto-
44lagqcitare sub influenta inflamafiei. Modificirile pigmentare pot fi
punciiforme{otf dirpur" in p15,ci si placarde .
cocul grup A, sau de asocierea streptococ-stafilococ auriu. Bacilii Grarn-

I'

il

, ,, i' ;.-
li
 DDRMATOLOGIE
ULCERE ALE MEMBRELOR INFENIOARE 263
negativi sunt mai rar identificati in aceste leziuni.
o Studierea func,tiei arteriale. Este importantS, pentru excluderea unei afec-
Investigatii: 't/ 1
tiuni arteriale concomitente la pacienlii cu ulcere venoase. Se misoarl
i { u i.-, p3gg$rcq;,q1j-!9-llci,
-la
gle11i (cea mai sensibild, metod[ pentru detectarea
o Investigarea funtiei venoase prin metode clinice. afectS,rii vaselor mari) gi sg cggplln cu presiunea sistolicd, de Ia nivelul
bra-tului. O altd metodi dste flowmeiiia Doppler. Dac5, acestea sugereazi,
- Inspectia Ei palparea membrelor inferioa.re in ortostatism. si mx.su- afectare arterialS, se indicX arteriografie gi evaluare chirurgicald, in vede-
rarea comparativd. a circumferintei gambelor. rea reconstructiei arteriale.
- Percutia si testui tusei. in cazul insuflcienlei valvrrlarQ_-unda. de Examen histopatologic. Este indicat in ulcerele cronice, f5.r6 tendintX, la
percutie se propaga
propagX osrar fi parpate. i" fteglgl
I,trlLulrc 5e distal $r
gi poate 1r palpatl,. h
pa,lpeazE uSI" {g!qg.?li la nivelul ci,reia, in
G; il; tusei,se vlA{g-qare, Fragmentul se recolteazS, dig;;C.xil" ulcera}iei. Contriiuie
d. ior,ihiiGnt5,
td', se la, excluderea carcinomulu,i.spinocelular, balocelular sau a unei vasculite.
pn:9--"p_u "o"
9 gnd5, d,e presiune. Radiografia zonei ulcerate. Poate evidenlia. un focar de osteopieliti,. Pen-
- Testul Perthes. Pa,cientului in ortostatism i se aplicX un garou sub
tru confirnarea acestuia sunt uneori necesare: tomogruffiSioprie
genunchi pi este pus sH. meargi, repede. D-ac1*vg!9ele Ie
golerc, 91oa..sd,, scintigafi e clir galium.
venele perfora.nte sunt eficiente, ia.r cele profon& iunt permJabiJe.
o Patch teste, Ar fi ideal de practicat la toti pacienlii cu uicere venoase, in
- Testu1 Trendelenburg I. pa,cientul este asezat in decubit
dorsal, cu special Ia cei la ca.re se suspecteazi o
ur, picior ridicat pentru evacuanea varicelor. Airoi i ," iiflie
un "dgl+,1!i!e de contact. A_lergenele
frecvent incriminate sunt: neomicina, bacitracina, lanolina.
nivelul coapsei si este ridicat in ortostat-ism. no.e uurr.Ju
garo-u It.
se umplu sub garou in aproximativ 1b sec. atunci o Alte examene de laborator: hemoleucograma, VSH, glicemia, electro-
venele perforante
foreza proteinelor plasmatice, culturi bacteriologice din ulceralii.
1gg!.i4qufiriente.
- Testul Trendelenburg II. prima parte este similard, testului I. D*pil
riclicarea in ortostatism se indepd,rtea.zi, garoul. Daci. varicele Complicalii. Cele mai frecvente sunt suprainfecliat(bacterianS, sau, mai rar, mi-
se cotic5,) gi eczematizarea. ,&lte complicalii posibile sunt: hemoragia, limfedemul,
umplu dc sus in jos, valva majori. a safcnei mari este incompetent5.
calcif cdrile subcutanate, modific5,rile osoase (perjostitd., osteoporozH,, osteoa.r-
- Testul Mahorner-Ochsner. Cu pacientul io q.*g*.ti!p se aplicH, ga_
tritd,, anchilozX fibroasd).ffifiEibififfia-ilitigne este rard,, dar important de
rou' Ia dilerite niveluri si se mutx. dinspre pr6ilmar spre dista.r. recunoscut: ma,rginile devin vegetante (conopiiliforme) qi cresc exuberant, iar
Urnplerea rapidd, a varicelor intre doud ligaturi semnificd. insufi-
ulceratia este dureroasS, gi urAt mirositoare,
cienta venelor perforante corespunzX,toare. -
Tratament. Din motive didactice vom prezenta trata.mentu-l insuficientei ve-
Investigarea funcliei venoase prin mctode paraclinice:
al ulcerului venos.
noase cronice separat de cei
Flebografie.
o Tratameutu-l insufcien.tei venoase cronice. Are drept scop corectarea
Ultrasonografie Doppler. Este cel rna.i simplu test, dar uneori
di_ intoarcerii venoase. Aceasta se poate realiza prin:
feren-fierea insuficie'tei venoa^se profunde d" .ur superficiard, este
qll1cIIa.
a. Clinostatism prelungit. Determini scd,derea presiunii venoase si fa-
Iotopletismografie. M5,soarH, varia,tiile in absorblia luminii de .vorizeazd, remiterea edemului si a durerilor. Din pXcate metoda este
cd,tre
hemoglobina di' plexurils.xlggglsrgu.g c i.nd. presiunea impracticabil5 pentru majoritatea pacientilor datoritd, obligaliilor
venoasi
estg qrescut5,, plexurile venoase ,uot pllo" gi absorb profesionale si casnice.
multX, lumind.
si viceversa. Este util ca test cle screening in diferenlierea b. Contenlie elastic5,. Se realizeazS, cu h_?ndaje elastice, rigide sau
incompe_
tcntei venoa.se profunde de cea superficiald,. combinatii ale acestora. Se aplic5 dimineala inaintea ridici,rii din
pat gi se scot seara la culcare. Sunt utile atd,t pentru profllaxia cd,t si
 NDRMATOLOGID
264
pentru tratamentul insuficienlei venoase cronice. Mecanismele prin
care aclioneazi. sunt: !ry-s-!e.r9q-Pl9q!9-rlii externe, sc5'dereapresiunii
in venele superfi.ciale-gi ameliorarea intoarcerii venoase, fenomene
ceaudreptconsecinfd,rg{qqqleaexlldalieipia'smaticeininterstiliu
gi cregterea elber5,rii locale de activatori ai plasminogenului cu roi
in fibrinolizd,.
c. scleroterapie. Prin injectarea intravasculard, a unui agent sclerozant
seproduceotromboflebit5,superflcialS'localizatd'careconduce.la
ocluzia qi scleiozarea vasului respectiv. Deqi este de cele mai multe
ori deflnitiv5,, existd. qi situalii c6,nd trombusul format se poate re-
canaliza (in general in cazul venelor mai ma'ri)'
d. Trata.ment chirurgical. Const5. in i4depi'.ti-a,rya definitivS' a venelor
varicoase. Indica,tiile eale sunt: varicele trunchiului venelor safene
ql-".: $r-mic[, insufi Eien!1 vatvutaiX; ffirilciel ! a venelor. Perforante'
e. ftitiurent medical.'Se utilizeaz5. flebotbniie sistemice gi topice (fla-
vonoizi ca troxerutin gi tribenozicl, activi mai ales pe tulburxrile
capila,re). Diureticele sunt uLile pentru combaterea edemului' Pa-
cienlilor I se vor recomanda: e1.$a-r:lc-5,ldurii (expunere la soare,
bXi flerbinli), {qgrlqeci, iar celor supraponderali sq--a{grqa in greu-
. tg,te.
c Tratamentul ulcerului venos gi a manifestX.rilor asociate'
- Local, in tratamentul ulcerutui de gamb;' se folosesc numeroase
preparate topice. Principalele scbpuri urmd.rite sunt:
a. Combaterea infecliei' Antibioticele topice au un potenlial sensi-
bilizant important, mai redus in cazul qlupirocinului 9i al baci-
tracinqi. Se mai pot folosi substanle antiseptice ca: qitf4td
4dargint 0,5%, clolfuexldi4a, -c]91ami.4a 9'a' Alegerea antisepti-
cului se face qi in funclie de starea tegumentelor periulceroase'
in cazul prezenlei unei eczeme se preferX o substa'nlH' pulin iri-
tantd. cum este seryl=fiziologic. Q9]9g4,!ji (violet de genlianS',
fucsinS,) au avanta.iul unei acliuni antiseptice prelungite, chiar
in prezenla unui extdat masiv.
b. indepX,rtarea detritusurilor celulare' Se face prin aplicare de
comprese umede, dgbridare qbirurgicali' sau chimicS' (folosind
tipiii ca^re conlirL enzime flbrinolitice sau colagenolitice)'
c. Stimularea granuli,rii. Granularea este favorizatd' de folosirea
unor substanle ca: nitratul de argint (solulie 1% sau pomadf,l),
rPomada Mikulicz:
Rp/ Nitrat de argint 0,1 g, Balsam de Peru 1 6, vaselinX' 10 g'
ULCERE ALD MDMBRELOR INFERIOARE 265
sqlllie hipqltond, de clorurd de sorliu, solutiile de glucozd., clcx
tran, pansamentele hidrocoloide. Grzrnula,rea excesivS, poate fi
controlatS. cu solulie d,e--nitrat de argint 25% {iQdery$!p-.-.-qt,
ticoizi aplical.i cd.teva zile.
.1. Siimolorua epitelizS,rii. intr-un dcer curat, granulat, epiteliza-
rea se produce spontan. Poate ii acceleratd, prin aBlicap;1de
co_rn-prese ct ser flziologic sau prin chiuretarea marginii ulceru-
lui care {avorizeaz| migra,rea celulelor epiteliale.
e. lngrijirea tegumentelor periulceroase. Se recomandX acoperirea,
1or cu g3ftdjglgp pentru a evita macerarea, gi eczeinatizarea
lor de c5,tre secretiile care se scurg din ulcer. Bczema care poa.te
insoli ulcerul venos se trateazd, conform principiilor descrise in
capitolul 19.
f, Grefarea. Este tti15. in u]g9le]g_c1onice, f5,r5, tendin,tS. la vin-
decare. Condilia esenlial5. realizilrii grefei este prezenla unui
.ulcer curat, qu fundul granulat. Zola donoare este de obicei
regiunea anterioarX, a coapsei. Se pot aplica: grefe "in pastil5,"
sau gtef5, totalX.. Are dezavantajul unui asgect rglativ inestetic
a.l vindecH,rii.
- Sistemic. Se utilizeazX:
a. Antibiotice. Se administreazi, pacientilor cu manifestS.ri infec-
tioase locale sau sistemice. Bacteriile izolate cel ma,i frecvent din
ulceralie sunt g!q$oq.o''cgl-auriu gi bacilii Gram negativi. Gradui
contamind,rii bacteriene gi specia nu se coreleazE cu prezenla
sau absenla prroiului sau cu tata de vindecare.
b. Fibrinolitice. Administrarea 1or se bazeazil pe observatia c5,
s5.nge1e pacientilor cu lipodermatoscigrozi are o activitate fibri-
' nolitic5, sc5,zut5,. Cregterea acestei activitili ar contribui la in-
depirtarea manpoanelor extrava,scula,re de fibrinX,. Se adminis-
treazX. ElangzolgL un steroid anabolizarrt care este ;i un agent
de crestere a. fibrinolizei. Studiile efectuate au arS,tat ci, ar a,me-
Jiora liposcleroza, dar nu gi ulcerele venoase.
c. Hemoreologice. Cea mai folositS, este pe!lE!fl& (400 mg x
3/zi). Are urmS,toareie efecte: s.ciderea viscozitiJ,ii singelui,
i{ii}qea agregS.rii plachet are, cregterla. activi i 5.l.ii fi brinoli t,i ce
9i cqggle3eli deformabilitd.lii henatiilor.
d. Alte medicarirente: diuretice (utile pentru reducerea edemuhri),
antiinflamatoarele nesteroidiene (recomandate pentru reacliilc
inflamatorii severe).
'i, 11
:'i;i",1
'iil't'
 266 DERMATOLOGIE

AFECTTUNT ,en E
Stadiul Simptomatologia Leziunea vasculard,
ffitr$ T{TPCDERMULUI
AbseritS, StenozS, par!ial5,, circulatie cola.-
*eraD-foarle fuqn ___*
il Cla.udicatie intermitentH, Stenoz6severS,,circulatiecola,te-
' ral[ satisficS,toa.re
ilT-*-D;fe;f;" r"p*.-,-n "p*i"t *-
SG""zX CompletX, ci.cutrlG
nocturne I{ipodermul este alc[tuit din adipocite dispuse in lobuli adipoqi. Acestia sunt
- laferald,-redus4
IV-Dwere rdffiu;, inclusiv in StenozS, compliG,, de oTiielmirT- separali intre ei prin septuri fibroconjunctive, bogate in elemente vasculo-
pozilie declivi,, gangrenS. tip15., colaterale absente nervoase, cane se continu5. cu cele de la nivelul dermului. vascularizalia hipo-
dermului este de tip terminal, ceea ce face ca lobulii adipo;i s[ fie structuri
foarte vulnerabile la agresiunea utrui mare ntmit d.e factori exo- sau endogeni.
Afecliunite hipodermului se subimpart in: hipertrofi-i (lipoame, Iipoma-
l-9.2 TJlcene arteniale
toze), atrofli (lipoatrofii) qi boli hflamatorii (hipodermite sau paniculite)'
Apar datorit[ ocluziei Etglos-Slgrplice parliale sau tota]e a unui vas. Procesul in funclie de localizarea procesului inflamator la nivelul celor trei consti-
de scleroz5. poate afecta, orice a,rterX, indiferent ile dimensiune. In funclie de tuenli principali ai hipodermului (lobulii adipogi, septurile conjunctive 9i vasele
gradul de ocluzie, bolnavii au clardicalie intermitentd,pa,ri dqlglj,e. repaus' septale) se descriu:
inilial ameliorate de pozilia declivX, apoi le$istente (v. tabelul 19.2). a) hipod,ermi,te (pani,cul'ite) Iobulare cu/f5.r5. vasculitX;
Ulcerele arteriale apa,r la aproximati{l0% $rqp4-!,en!ii cu ulcere de gamb5,, b) hipod,ermite (paniculi,te ) s eptale cu/f5.r5, vasculitS..
mai frecvent ia hi.pertensivi, diabetici gi fufr5,tori. Se localizeazX, frecvent 1a Principaleie paniculite, clasiflcate dupd, criterii histopatologice sunt plezen-
nly^elul piciorului (degete, c[1c6i)qs.i. g,qm.!ei (mprr!.]=eq maleolar extern). Sunt tate in tabelul 20.1.
foarte dureroase. Suprafala ulcerului este adesea acoperitd, de un dg-tritus in acest capitol vom descrie eritemul nodos 9i vasculitele nodulare, mai
'"@lq ,-@ ffuste escarotice negre. Tegumentele adiacente sunt reci gi aio- frecvent int6lnite in practicX.
pecice. Spre deosebire de u-lcerul venos eczematizarea este neobignuiti, ia.r
p=iggrg!.!?rga periulceloasS. se observX rar. Pulsul arterelor pedioase 9i tibiale
posterioare este absent sau abia perceptibil.
2A.'!. Eritern nodos
Se trateaz5,loca,l asemin5.tor cu ulcerele venoase' cu exceplia contentiei
Definilie. Este un sindrom clinic caracterizat prin aparilia de ]epiqd 4qdrr-
elastice si a celorlalte misuri care defavorizeazi. fluxul arterial. Sistemic, pe
lare, sensibile, care regreseazil spontan, localizate de obicei pe suprafelele de
l6,ng5. nredicamentele deja, menlionate la uicerul venos, se administreazS, va-
eiftensie ale membreior inferioare. Poate fi ileclanqat de o mare varietate de
sodilata,toare:
stimuli.
a) prostaglandinele PGEl qi PGI2 (prostaciclina). De;i au efect vasodilir,ta-
to_Lpglg1^fllc gi inhibd, agregaxea plachetarS,, nu existS, unanimjtate de Epidemiologie. Eritemut nodos poate apS,rea la orice v5,rst5, da,r 6ste mai frec-
pLreri privind eficacitatea ior; vent in dgga4e-Ie 3-Lde" vial5.;i,la femei (sex ratio femei/b5,rbafi: 3/1)'
b) blocal!i ai canalelor de calciu (nifedipina);
Etiopatogenie. Ipoteza producerii eritemului nodos prin mecanisme imuno-
c) antagonisti ai serotoninei. t<"!"ry"rine, utilizatS. ca antihipertensiv, este logice este general acceptat5,. Ea este sustinutS,, printre altele, de observatia
utilX 1a cei cu ulcere arteria.le deoarece a,melioreazS. hemodina,mica, peri- c5, oacientii cu tuberculozil nu dezvoltS, eritem nodos inaintea virq,julg1--U
feric5., iar aplicat5, Iocal (2Ya) stimuleaz5. granularea. b"l@t .,i d" ftpt"t
268 DERMATOLOGIE
IUNI ALD IIIPODENMULUI

gritem qodos clupi,inlrade.rmoreg.cirjr {ryi. stiniulii antigenici care cleclarrsca.zir.

reactia imunologicS. pot fi foarte variati: bactericni, virali, fungici, meclica,,
Tabelul 20.1 Ciasilicarea paniculitelor mente, antigene tumora.le.
A, Paniculite lobulare
Principalele cauze a.le eritemului nodos sunt:

Cu vasculitS, o InfecJ,ijle. Este demonstratd. relalia dlntre infec[iilc far.ineo-amieda.lienc

Vasculite nodu-lare cu streptococ bcta-hemolitic si eritemul ,,o?FTffiJop"oro 1o I-a .x.f -
-u ara vasculta ti,mini dupd, infectia streptococicd. si este insotit de creEterea titr'-
lui antistreptoiizinei-O (AStO) qi a aatirorIilol.al.ti-AD-N streptococic.
Paniculita lobula.r5. idiopaticS. (Weber-Christian)
Pacienlii cu tuberculozd, primard, pot face eritem nodos concomitent cu
Paniculita prin deflcit de a1-antitripsinS, virajui testd,rii la tuberculinS,. Yersini,a enterocolit,ica este o alti, ca'zi
Paniculite fizice de eritem nodos, in special in lxrile scandi'ave. Diagnost.icul se condrrnd.
La frig prin cregte-rqp, titrului anticorpilor aglutinanti anti-yersinia, coproc}1turx
,
J Tlaumatice gi !9q$Ig3g-lalati,. Dermatoiitii, in special cei care cletermini tn;urii ln_
ln'. . flamatorii, pot produce uneori eritem nodos. in arii enrlemice, blastomi-
/
untrilce
coza, coccidioidomicoza gi histoplasmoza sunt alte posibile ca.uze.
( Facticiale
e sarcoidoza. Asocierea eritemului nodos cu adenopatie hilari. bilate.Lalzi
lellq"lite ..g+ltuf" poate fi manifcstirea de debut a sarcoidozei (sindronr Lcifgren).
f
sclerema neonatorum
JN".roru neonatalS, a tesutului subcutanat o Enteropatiile. Atit colita ulcerativd, cd.t gi boala crohn pot fi cauze cle
baniculite in boli sistemice eritem noclos. Leziunile cutanate se coreleazd rle obicei cu severita,l;ea
rnodif,ci,rilor inflamatorii intestinale, dar pot uneori precede enterop;tia.
\Luous eritematos
t^ o lvledicamentele. cel mai frecvent implicate sunt sulfarnidele si conr,ra-
baTcolcoza
/
sr leucemll ceptivele oraJe. Multe din cazurile considera.te a f. produse cle antibiotice
Prmloame sunt rnai degrabS, de etiologie infecfioasH, si nu mcdicamentoasd,.
I',ilnfectii
i PancreatitX o Alte cauze: boala Behcet, leucemii, boala llodgkin, tumori maligne i'a-
B. Paniculite septale diate.
Cu vasculiti M a.n'rfes t d,ri c]i n i ce. trrupli a debuteazd. prin nodull eri tematali. q
Tromboflebita superficiald, migratoric i11p1sc-ise, sensibil.i, situati bilateral, asimerric. de obicei p. lpl-a*g$C!g-Arld,
Poliarterita nodoasd, Lg@ffi ;"i $i afecteazi, coapsele. bra.le.re
".tiu*' e'ste
sau alte zone bogate in lesut aclipos. Drupti^ inconstant precedati, sa.l
FXr5, vasculitd,
insofit5, de lebr5., {ureu-g$!!lqre gi stare genera.lS. moclifrcat5.. Pacientii por
Eritemul nodos uvuo eclerrroE mu*U..fon inf"riou." .ffi
Fasceita eozinofi-lic5,
..-
in evolutie noclulii cap5,tX. o culoarqjrjBlacee_s,i apoi gilbui-velzuig, mo-
Sindromul eozinofllie mialgic difici,ri similarc cu cele a,1e echimozelor clc uncle ,ienornirea de iiintitd
9i
contu zijormd..Ig ulrut.u?iji r t_y!o d". [jq 3-6 s ir,p t i.m ini.
Eritemul nodos migrato r (eritema nodosum irgr""") i",tu o va.riarti. cli'ici,
a eritemului nodos in care ieziunile sunt u'.ilaterale,
ry.ai_lLLir nr'meroasg si
 i, ,.i. .+ij , rh,,.
1 : il,l ri ; li l.:i'lJ.Ji-!.i.

DDNMATOLOGIE A FECTIU NI ALE H] P O D ERM U LUI 27r

n!5, la _e$g4sie periferici, forrnald p_legaf{e-_q1g&USe
qi-cpn lru[1inl r.ceu, hiperBigare_glat.
Date de labora.tor. In tigaliile paraclinice sunt nespecifice si arat5, prezenta
unui sindrom infl bioiogic. Nu sunt necesare pentru confirmarea diag-
nosticului clinic, dar t utile pentru precizarea etiologiei. De obicei se so-
LicitS.: hemogram5., transaminaze hepa.tice, f6uuSrdilc
aE arEl,ourLs, rzr.diogralie pullultara,
pulmonar5,, luft
IDR
la. PPD, examen de tH., exudat faringian, titrul ASLO, eventual coprocul-
turi pentru Yers,inia.
Evolur;ie Ei prognostic Eritemul nodos este o afec{iune autolimitatl, majori-
ta,tea cazurilor, indife
de etioiogie, vindecd,ndu-se dup5 c5.twa s5.ptim6.ni.
Forma migra,torie are evolulie prelungitd,, ca,re poate dura, 5-6 luni.
Tratament. Majori cazurilor se amelioreazS, prin repaus gi aplicalii de
comprese reci. P6,nd, precizarea etiologiei ;i introducerea unui tratament
specilic, pentru com fenomenelor inflarnatorii si a durerilor se admi-
nistreazS, antiinfl nesteroidiene (pa,racetamol, acid acetilsalicilic, in-
dometacin). Co apia sistemicd,, desi eficace, nr: se recomandd, dec6,t in
cazurile severe, poate agrava cazurile cu etiologie infecfioasd,.
Iodura de potasiu 600-900 mglzi) determinX o rapidS, ameliorare a sern-
nelor Ei simptomelor. un medicament foarte ef.cace, care poate fi uti-
Iizat cu riscuri min in fornele idiopatice, Actiunea iodurii de potasiu
se datoreazS. elib de heparinS, din mastocite (cu rol-lfihibjtor asupra
reacliilor de hiperse itate mediate celular) pi efectului de biocare a radi-
calilor oxigenali produ i de neutrofile.
suslinut[ de prezen{a in zonele afectate a iqunqglobxlinelor, comp]ementului
si a unor antigene bacteriene. Imunoreactanlii nu sunt insX constant identifica-
bili gi in unele cazuri nu existS. argumente suficiente in sprijinul mecanismului
imunologic.
Manifestd.ri clinjce. Boala este mai frecventX la femei in decadele 3-4 de via!d.,
in sp e ci al 1a. cele. ob eze tq!!.i) cu tulb-u-r i,ri circul at ffieriferi ce. S ffii"riz eaz X
prin n-odu[-,s:rbeuXanagi-gdf,emato-yigl+_cei, sensibj_li, care afecteazX "
.Iggl]n:g
p_osterioar5, a gambeior $i. ocazioqeL19glq1g4gt:$Slg*;g_S9-ep-s-eLe. Uneori
ace;tia pot forma Ulcera.fii cl margini 4eregu-1atg,^yiQlagee. care se vindec;,lent,
cu Boa,la evolueazi cronic, cu numeroase recurente, unele
-c_{A!11eij!Igf.c9.
precipitate de frig.
Examen histopatologic.ir, t"rionitSlnillrodificd.rile histopatologice se lim-
iteaz[ la hipsderrn, afecta.rea dermjiFfiil secundar5. gi tardiv[. Hipodermul
prezintS, un i4f,l*ll4! glanulomatos tuberculoid, vascuiitS, a vaselor septale de
calibru mediu (predominant venularS,) gi, rareori, zone de necrozX de c.azgifi-
cars. Infiltratul ilflamator, predominant lobular, se extinde printre celulele
adipoase, substituindu-le (proces de "atrofi e proliferativS." ).
Tratament. Remisiunea sc obline prin repaus la pat gi administra,re sistemic5,
de antiinflamatoare nesteroidiene sau corticosteroizi. Unele cazuri r5,spund.
rapid la. tra.tament oral cu iodurd, de potasiu (600-900 mglzi). Pacientii care
prezinti manifestdri de tuberculozS, vor fi tratali cu polichimioterapie antitu-
berculoasS,.

28.2 Vascutri nodr.llane

Defini,tie. TermenuJ utiiizat pentru a desemna le-
uascul'i,td, nod,ulard, este
ziuni cutanate nodul profunde, dureroa$e, situate de objcei pe mbmbrele
inferioare, al c5,ror sr trat histopatologic este hipoilermita lobulard, cu uas-
culit&'.

Dtiopatogenie. Et) este frecvent necunoscut5,. Unii pacienti a"

i+lgdel-
E glg_qglte l-q_PPn inte pozitivd, si prezintS. leziuni de tuberculozS, pulmonari
(v. pag. 82).
Procesul inflamato afecteazX inilial vagg$ip_odermului si determini tul-
burXri ischernice gi inju ii ale adipocitelor. Producerea leziunilor vasculare este
media,t5, probabil de plexe imune (mecanism descris la pag. 159)), ipotezd,
 IUNI ALE GLANDELOR SEBACEE

AF'ECTIUNI ALE 2L.1, dcneea

21 GLAI\DELOR, SEBACtr,E Defini{ie. Este o afecliunc Blgligliglqgjci
sebacei, caracterizati. prin^sgbelee 9i +l
ariilor cutanate bogate in loliculi
iniz[r'ii in foiictLlii ni]osi.
Aceste fenomene conrluc ia .forma,rea de co q$ggildes,elsji, Eii-
.!4e, qejxli Ei sir,ebiri
Leziunile elementare enumerate pot co ista., cu predominanta unora sa,u
altora.. intre ele pot exista relatii de filiatie orclinea 1or de irparitie fiind cea, in
rntroducere. Giandele sebacee sunt glande holocrine asociate foliculului pilos. ca.re au fost enumcratc in para.graful p t.
Exceptie fac doar glandele sebacee libere sau ectopice de pe buze, mucoasa Acneea, este una d.intre cele mai frec te boli clermatc'logice. Apare la,
obrajilor (glandele Fordyce) si regiunea penianX, (glandele Tyson). pubertate la aproape toli indivizii, are avitate variabil[ si regreseazir de
Distribulia glandelor sebacqe este variabi15,. Se gisesc in numd.r mai mare obicei la adultul t6,n5,r. Uneori poate pers a toa,t5, viata.
pe Ia!5,, zona centralS, a toracelui anterior gi posterior (zone de electie pentru
Patogenie. Sunt implicali urmS,torii factoril (v. figura 21.1):
acnee) fi, in mai micX, misuri, pe brate, g6,t s,i abdomen.
Folicu-lul pilo-sebaceu are patru p5,rti: l) infundibulul tapetat de epiieliu
keu,tiniza,t; 2) firul de pir; 3) acinii glandelor sebaceel -4) ductul sebaceu
"ffiEsteoaIectiuou..,]cse1't.ansnritcprobatiigir.!9!9u!
- {gn4go!l cu expresie variabil5. tS,rile air ar5,tir.t c5, da,cI a,nrbii
caialul prin care acinii isi varsX produsul de secretie in infundibul. p5.rinti au acnee) sansa copilului de la face acnee la pubertate este de
Produsui de secretie a acinilor, sebumub, este un fluid gltbui alcd,tuit din: circa 50%. S-a observat cX se mostenebc: nrrrnS.rul si ar:t.ivilatea alanr]elor
gliqqtl{e.fii-*tg4-gra,si (65%), tgq{"1 (\t/o) qi sebacee, rcacl,ivitar.tea tbliculari, alterfa,reer ltcra,t,inizirii si irrJi:r,rrrii,l,ia,.
ff!g-T:-g--u,.rar.Lsrgrati crr lant _-_ --!-i:-:-*4-
lung (25%). La i+{iyizii aceleiasi rase, secre}ia iebumului variazl" numai can-
atea acneei se corelea,zi, cu nivclrrl
lilatiu. Este(sc5,zui5,\de: preparate hormonale (estrogeni sau antiandrogeni), sccretici dc sebum. Accasta yariazd la o zoni, la alta, ceea ce e,xpiici.
-
acid 13-cis retinoic, citostatice, fiet5. zero. Cu exceptia acesteia, din urm[, de ce acneea nl1 apare in toate ariile usceptibilc. Activit;a,tea, glarrrlclur
cele1a,Ite regimuri dietetice au un efect minim asupra compozitiei sebumului.
sebacee este influentat5, de i cle origine go-
Secrcl,ia .t. ,ubo-4{Gil@ imediat dupd. naprere ii in primele 3-b luLr,
mrca. rn copilarie gi creg , , .'-'-:- ii. Deficitul pro_
nadald, sau suprarenal5,. Cei mai im anI dintre acestia este dihidro-
ts$o$gongl, rezultat din a,ctiunea a-reductzr,ze.i as u pra tpCtSglgl$l!-
ducerii de sebum se .r*ult";flg*..till sau asteatosis, iar excesul, seboree.
^
$. Cnt timp se afl5.in acini, sebum nu continc acizi gr:r.si liberi (ACiL)
deoarece nu a venit inci. in contact cu zimele bacteriilor cliir infuncliIiu L
,seboreea. Cauza seboreei este necunoscutS,. Sunt incriminafi: feftgi-gSlglil, nu este o boal5. infectioas6,. Ct
tt:lT._.:?li (iestosteronul 9i metabolilii s5.i favorizeazd. secrefia]rtr.ffiitl; toate acesteer, flora microbia.nd. reziclpnti. este .inrplica,l;5, in protluccrea
jndirect via hipofizd, anliandrogenii sintel,ici blocheazS, receptorii
hib5, sccretia leziunilor de acnee- Pielea si ductd $landelor sebacee sunl populate cu
pentru androgeni de la nivelui organelor finti), g!ma!ic!,
-emolionali si sti.ri bacterii 9i fungi nepatogeni: propioniibacterii (rnai alcs P. acncs si rrLiri
qs.bjdgkli.boa.J-a Pq.$<inson creste secretia du r;bi6: putin P. granulosunr), stafilococ (5. i.+), lcvuri ( Pityrosporun')
Seboreea, este 1a r6,ndu1 ei un factor favorizant al unor dermatoze: acneea Stalilococii suni l.oca.lizati in partea. dif tali. la"crobi ) a. foliculr,rlLri, iar pro-
vulgar5,, rozaceea, foliculta cu Gram-negativi, dermatita seboreicd., piodermite pionibacteriiie in pa.rtezr. s;r profLrnrlXl (a.naerobi). Nrr existX o corela,l,ie
si micoze. intre numd,rul bacteriilor si severita{ea, acneei. Dste imporl,zr,rrt rnetliui
Seboreea se reduce oda.td, cu in?.i\tarea in vd,rsti,. :ti de via,td. a1 bacterijlor (tensirnca O2l pl{-ul, er.portul nul,ritiv etc), ca,r.e
Tratan'.entu] seboreei: a. sistemic:r contraceptive cu estrogeni, antiandro- tl: influenteazi, sintcza dc enzimc impLc!.tc in gcncrarca lcziunilor infla,Lua
geni (ciproteron acetat), isotrefimi-n-a', b6t6llilsolulii tensioactive gi/sau pudre !it
torii. Li bacteriene elibereazS. r\(JL din di- si trigliceride.le continute
lli
pentru fa!i, si scalp (nu se recomandi, alltdea cle unguente/creme). :ri in sebum; acestia ar-r. ro1 comqdogen
.t
rli

l!
:!t

J
274 DD]tMA'L'OLOGIE AFECTIUNI ALD GLANDELOR SEBACEE 275

Primul semn detectabil de acnee este prq-

Stimul androgenic fu4jA_pfgCqutS. de corneocite crr adezivitate intercelularS. foarte mare;
(a.ctivare locald. excesivi. a testosteronului aceasta i.mpigdicd, eliminarea fiziologicd, a corneocitelor spre exterior si
4 niveluri plasmatice crescute) favorizeazi" acumularea lor si formarea "scheletuluit' unui comedon.

"ffi\aturaprecisi,afactori1orimp1ica}iinproducereaacneeieste
necunosculd,. Se pare cd, la formarea leziunilor inflamatorii contribuie
unele enzirne produse de bacterii (E.rrr_!g!.!qtpz-4-s.i.lrialulonat liaza)
Ei, probabil, secrel,ia rnor citoldne.

Acneea poate fi influen!atX. de o multitudine de factori. Dintre acegtia cei

Crestereaproductiei de sebum lliperkeratozXfoliculari
mai importan,ti par a fi:

1. Perioada premenstruafS, . Lz T 0% dintre femei are loc o agravare premen-

slIEL5, a acncci, datoratX probabil nrpslifc,X.jilarde hidraffiEljffiui
pilosebaceu.
Anomalii a1e microclimatului ductal 2. Radi a,tiil e ult ravi ole t e. E*g:lelg-_lg g ageli g-r.e ag 6 lpaj orit at ea c a-
g
_o-_qq

zurilor de a.cnee. Ultravioietele din surse artificiale nu au efect l'avorabil

I in iii:eagi m5.sur5.
I

3. Transpira!,ia. DatoritS, hidratdrii ductale, in mediile cu cildqrd, umedd,

I produce aqrava,rea
se :-# leziunilor de acnee.
Colonizarea ductului cu P. acnes 4. Stress-ul. Este putin probabil ca stress-u-l singur s5, producS, aparilia Ie-
ziunilor de acnee. Relalia este mai cur6,nd invers5,.
5. O cup a!ia. HXg-Wgle-fui, hjd,lqearbSrr }aloeeqaje, ul-eigri-gi3_e-
rale pot iuduce acnee.
Infla.matie 6. DieJa. fn agravarea acneei au fost incriminate clgqp-Iala
i*'-' - Si carnea de porc,
dar lipsesc dovezile Etiinlifice care s5, sus,tind, aieastS, afuma{ie.

Manifestd,ri cfinjce. Acneea se caracterizeazi ptin polimorfism lezional. Se

intal nesc:

a) leziuni primare neinflamatoiii: microcomedoane (vizibile la microscop),

Vindecare comedoane dcsqhise ("puncte l,or fiind datorat5, mela-
Cicatrice ";" -;;j6r@
ninei) gi colqedqane irchise ("puncte albe");
b) leziuni secundare.inflamatorii. Sunt de doud, tipuri:.CSgglficblg (papule
si pustule) gi profun4g (noduli si chiste). intre leziunile profunde se pot
Schema 21.1 Fiziopatologia acteei
forma tlqjp-c{e fi slglqry;
c) leziuni postinf ama,torii: E-19gl9_bjpglplgrngglqle, 9@!3igi de difcrite ti-
puri (moi, fiborase, deprimate, hipertrofi ce, cheloidiene), gtrpfle-:a,acu=
1.'*
r:i
276 DERMATOLOGID
Aceste leziuni se localtzeazd,, in orfinca frecventei, la nivciui -f-ctei-
(90%),
s.p'jeryl (oo % ) Ei..!9rgcp1gi- ltteriqr ( i 5 7r ).
" "'Clasilicarea tipurilor de acnee, dup5, ieziunile care predominS,, este uti15,
didactic, dar arbitrard, deoarece diferitele leziuni pot coexista. Se descriu urmi-
toarelc forme clinice:
1) in funclie de tipul leziunilor care predomind,:
o acneea comedonianS,. Apar comedoane inchise si deschise, mai ales
pe fatX. DebuteazH. la pubertate, inilial pe nas, apoi pe frunte ,si
obraji. De obicei se asociazd, cu seboreea. Are grade variabile de
severitate (de la c6,teva la cateva sute de comedoane);
o acneea papulo-pustuloasX,. Se caraqterizeazd, prin leziuni inflama-
torii papuJ.o-pustuloase. Comedoanele sunt putine ia numdr sau
lipsesc. DacX. inflamalia se extincle in profunzime, sc formeazi, no-
duli duri, durerosi, furunculoizi. Exist5, risc rnare de vindecare cu
cicatricj. Se insotestc constant dc seborec;
o acneea conglobati (nodulo-chisiicd,), Este cea, mai severS, forrni,
de acnee. AfecteazX predominant blrba,tii. Se caractcrizea,zS, prin
polimorf.sm lezional: cornedoane, papulo-pustrle acoperite cu crus-
te hematice sau melicerice, noduli, chiste. Chistele au un continut
fetid gi uneori comunici, prin traiectc fi.stuloase. Se insoteEte de se-
boree accentuat5,. Afecteazi fg!1," partca superioarS, a trunchiului,
brafcle, antebratele, gir,tul, scaipul s.i fesele;
2) in functie de gravitate. ExistS, mai multe sca.le de evaluare a gra.r,it5,tii,
care iau in considerare tipuJ gi numS.rul leziunilor gi suprafala cutanatd.
afectatX;
3) in funclie de v6,rstd.:
o acneea neonatalS,. Se produceprin stimularea giandelor sebacee ale
nou-nd.scutului stb actiunea ptgggtrIgnulg!.!na!g{n:
ului sau sccu ndar
unei t au Ug"tp]pgy..i s.-up ra1 enale co n geni t a1e. D e-
li33,rli.
*gg!-Yi! 1
buteazS, in primele 4 sS.ptd,mani cle viald, gi afecteazS. mai ales biiel;ii.
La nivelul fefei apar pa,pule si/sau pustule, care de obicei se vindccX
spontan, in zile sau sd.pt5.m6.ni. Tratament: eritromicinX, 125 mg x
Slzi timp de 6 luni, topice cu benzoilperoxid sau tretinoinl
o acneeainfantilX. Include cazurile care persistS. dupi perioada ncona-
tali, sau care debuteazH, dup5. primele 4 sXptX.mAni de via{5.;
UNI ALE GLANDELON SDBACDD
o acneea copil5,riei. Este acnce:r care corLr.inux. acneea. inlan.tilii,f*u
. care debuteazS, dupi, v6,rsta dc 2 ani. Se c:r,ractcrjzeazX prin cqlp,p_
doane, pap.ule, pustule si chiste. De obicei, manilestirile sunl lirni-
tate larfali. Are clurati. variabili, de si.-ptrimA,ni sau ani si uneori se
traslormd. inIr-o formd, puhertar[ seueri.;
o a,cneea polimorfi, juvenilI. Este cea mai c.mrLni, formi, cle acree,
. caracterizati. prin polimorfism ieziona,l. Debutea,zX. la-pube.tate si
se;lmclioreazd, spre 18-20 ani. poate apirca la copii c.a,ie cresc ra.p)cl
(acneea casect'ico,urn). Pe 16,ngd, ma.nifestd.rile clinice clescrise se pol;
observa excoria.tii produse prin exprimar.e a. si maltratarea leziunilor
(acneea ercoriatd,);
o acneea adultului. MnnifestS,rile clnice srLnt sirnilarc cu cele t]in ac-
neea juvenilX.
.l) induse de fa,ctori extemi:
I acneea cosmeticx,. Afecteazd, femeile o.lnit" .or'" au avut acnec irr
adolescentd.. se localizeazd, de obicei
Bg,gi&i si se datoreazI
'ti-
Iizd,rii indelungate a unor cosmctice care contir compusi corneclono-
ffni;
o acneea de pomad5,. Este similari, cu acnoea, cosmetici,. Const5. in
producerea dc leziuni ncinflamatorii la locul aplicd,rii pomezii;
e acneea profesionalH, proclusd, de ulciuri si gudroa'e. Este r-'ai frec-
vent5, la -bllbl! Alecteazi ariile expuse. Leziunile apa,r lrr, circ:r.
6 q,lptdmd,ni cle Ia expunere si constau mai ales dinagometloarib;.
s acnee la clor. Este o va.riantx a rin'i sindrom caracterizat prin apa.ri-
aqnegi ca urnare a, expunerii ia derivajji ha.logclafi. predomini
lia
lcomedoa'nele,'iar leziunile i.flamatorii iunt foartc rarc. se loc*li-
zeazLpe fuIe, t-"ggnl.l.q ler4porale, dar pot api,rea oriunde. Leziunilc
sunt persistente si rezistente la tratarne't. Ii.i.spunrJ la, trel,inoin
9i/sau antibiotice sistemice;
o ilcneea mecanicS,. Car:a,cterizatri prin apa,riti;r, clc leziuni dc a,cncc
pe iocui tra,*matismelor fizice (ex: bd,rbia de violonisl;). VlecarLism:
dcrmatitd de iritatie a pir,rtii srrpcrioaie i folicu lului piloscLacerr r{a,,,
liclrqtarg cxcesivd,l
o a'cneciL la ctctcrgent. se i.tir,lneste la holna.vii .. a,cnee ciue so spal:i,
des irscoprrl arnclio'irii ar:ncci (uncrc si.prrnrrri brcr,criosLa[l.e t:on-
!in compusi a,cneigcni);
o acneea tropicalS, (a.c'cea de hidr;rtare). in rrcdi,r r:a.rcr si urncri ric
278 DDllMATOLOGID
!
prodrlce hidlata,rea excesivd, a ductului pilosebaccu care condrice la
obstruclia acestuia qi la aparilia ieziunilor inflamatorii;
acne n,a"uud. Pe un teritoriu limitat se procluc leziuni de ircnce se-
cundare unei hiperplazii focaie a, receptorilor androgeni ai glaldeior
sebacee;
nevul comedonian, Reprezintd, un defect de dezvoltare a foliculilor
pilosebacei.,Giandele sebacee asociate pot fi normale, hipo- sau
hiperplazice, Se caracterizeazl prin comedoane mari, grupate, oca-
zional asociate cu leziuni inflamatorii. Leziunile suut prezente de la
nastere da,r pot apS.rea si tardiv;
o comedoane fand[ale.. Este o boa15, geneticS,, rari, transmisS, auto-
somal. Tabloul este polimorf: comedoane, chiste, cicatrici;
s comedoane solareu .Apar la, persoanele v6,rstnice, expuse cronic la
UV. Comedoanele se localzeazS, frecvent periorbitar, formarea lor
liind favorizatS. de degenerescenla solarS, a dermuJui; se pot insoli
si de chiste bpidermice (sindromuJ Favre-Racouchot);
5) forme severe de acnee:
o pyoderma faciale. Este o afecliune rar5,, care apare de obicei la fe-
mei cu v6,rste de 20-40 ani. Se caracterizeazS. prin a.cnee facial5,
exploziv5.,. purulent5,, nodu,lochisticS,, dezvoltatS, pe fondul unei ac-
nei usoare. Prognosticul este bun: se vindecX cu mai puline cica-
trici dec6,t ap li de asteptat. Se deosebeste de acneea fulminals prin
absen!a seurnelor sistemice. Tlatament: isotretinoin (I mglkglzi,
timp de 4-6 luni), asociat in primele 30 zile cu corticoizi sistemici
(a0 mslzi);
o acneea conglobat;,, Este o formX sever5, de acnee, inti.lnitX de obicei
Ia blrbali. Fe fali, trunchi si membre apar nodu-li confltafi, unili
prin traiectd flstuloase. Se vindecX, cu cicatrici extinse, jnestetice,
Unii pacienti au qi hiadradenitX supurativX,. Tbatament de eleclie:
isotretinoin 1 mglkgl zi, 4-6 luni ;
o acneea fulminans. Este o formX. ra,rX de acnee conglobati acutX,
febrilX,, ulcerativ5,, insolitS. de manifestiri sistemice. PredominX la
' bX,rbafii tineri, la care debuteazS, brusc prin aparitie de leziuni in-
fl amatorii extinse, insolite de febri,, poliartropatie, splenbmegalie,
osteolizS, aseptic5., leucocitoz5. Se produce prin mecanism de hi-
persensibilitbte (de tip III sau IV) faln de P. acnes. Tlatament:
prednison 60 mglzi 4-6 s[pt5.md,ni asociat cu tetraciclini, (I glzi);
AFECTIUNI ALD GLANDELOR SEBACEE 279
isotretinoinul poate fl administrat, dar nu este tratamentul de elec-
!ie;
o f6liculita cu germeni Gram-negativi" Este o complicatie a trata-
mentului indelungat al a,cneei cu antibiotice. Se caracterizeaze, prin
aparilia bruscd, de pustule mici foliculare sau nodulo-chiste. Ger-
menii cei ma,i frecvent incriminali swtz Klebsiella, E. coli, Proteus.
Tlatamentul constS, din opiirea a.ntibioticului utilizat gi inlocuirea
lui cu un altul, activ pe germeni Gram-negativi.
6) alte forme:
6 eruplii acneiforme induse de medicamente.. Principalele incriminate
sunt: corticoizii (sistemici sau topici), ACTII-u1, androgenii, an-
ticonvulsivantele (mai ales fenitoina), izoniazida, derivatii iodati
gi bromurafi, vitamina 812, Mecanismul prin care aceste droguri
produc acneea este neclar. EIe nu afecteazS, num5rul bacterijlor de
suplafal5., dar determind. cornificarea pd.rtii superficiale a ductului
pilosebaceu. Preparatele hormonale, mai ales andrEtenii, actionea-
25, in plus prin cresterea producliei de sebum si a populaliei de
P, acnes . Leziunile sunt mai monomorfe dec6,t in acneea juvenile;
o acreea endocrin5.. Termenul este rezervat pentru cazurile cu anoma-
tii endocrine eviderre: !gd_l_Q"!Ug, sirl4lqm 3lglgg94&4'' .t4*
qgg-g eyqtigtishilte
e acneea excoriat{,. Este o variantX de acnee care apale predominant
la femeile cu sa,u fir5, leziuni prima,re de acnee. Se ca,racterizeazX
prin leziuni autoprovocate (excorialii) datorate incerc5,rilor de a
"tra,ta" acneea. Pacientele au frecvent tulbur5,ri de persona,lita,te.
Pe 1ing5, tratamentrl antiacneic clasic se recomand5, asocierea unei
medicatii psihotrope.
Diagnostic diferent,ial Acneea, trebuie deosebitS. de :
Rozacee. Pacienlii au varste mai inaintate, lipsesc comedoanele, nodulii,
chistele; pustulele apar pe fond eritemato-telangiectazic.
o Eczema periorald,. Nu are leziuni inflamatorii. Pruritul este constant.
e Milia. Trebuie diferenfia.tS. de comedoanele incbse. Spre deosebire de
acestea, milia sunt dispuse predominant infraorbitar gi sunt mai albe.
Pot coexista cu leziuni de acnee, dar nu au nici o leglturi cu acestea.
Eruplii acneiforme postmedicamentoase.
280 DERMATOLOGIE AFDCTIUNI ALD GLANDELOR SEBACEE 281

a Foliculite cu Gram-negativi. e A-lte medicamente. in aceastd grupX sunt incluse meclicamentelc a.l
cdror efect sebostatic este modest si/sau cele a c5,ror utilizare in
a Foliculite at Pi,tyrospor?rm sau Cand.id,a. . acnee este insuficient evaluat5,: .spironolactona (200 nglz\), cirnc-
a Micoze supurate (kerion). tidina, ketoconazolul.
.o Veruci plane, 2. Normalizarea keratinizS,rii infundibulare.
a Pseudofoliculita b5rbii (pili recurvati).
Acidul retionic (tretinoin). Are, efecl; .comedolitic Fi prin aceasta
c Afecfiuni ra,re: scletoza tuberoasd,, erupliile papulo-pustuloase din defici-
scirde prolifer-area E ccnes gi jlegle-penel,rarie4_qlqibioticelor; i n -
tul de Zn, sarcoide.
{Ue aa"renla int rS,. Dste indicat in specia.l in acneea
Cicatricile din keratoza pilarS, atrofianti a felei (ulerythema oophryo- cqqredoniand,. Se utilizeazS. preparate topice (geluri, cr.eme, solutii
genes), porfi.ria outanatX, ta^rdiv5, gi hidroa vacciniformS. trebuie deosebite ilIoolice) cu concentratii de 0,0'L-0,05%. E1'ectele secundare sunL:
de cicatricile d.e acnee. eritem, descuamare, Drurit, exacerbarea temnorard a acneei.
Benzoil peroxidul. Folosit ca gdl sau iotiune (5-10%) este i(era-
Tratament. Profilaxia acneei presupune evilarea uti]jz5,rii t[qpicelor $i a rnedica- tolitic si comedolitic ca si tretinoinul. Are in plus o actiune
, ::_--
ar-
tjlasjs$ggr asupra Ilorci anaerobc datoritS, radicalilor de oxigcn pc
Trata,menttl curativ este topic gi/sau sistemic; a) pentru formele ggoare care ii elibereazd,. Din acest motiv este util li p.lg3jorylgJopfr.-
de acnee este suf.cient tratamentul topic; b) pentru formele medii si severe pustuloase.
tratamentul topic trebuie, de obicei, completat cu cel sistemic. Obieciivele o Acidul azeiaic. in concentratie de 20% are efect gomedolitic, se-
tratamentului sunt: bg[jt,t. (prin inhibarea 5-o rcductazei) si bacteriostatic (inhibi
dezvoltarea P. acnes.
1 Reducerea seboreei, I

o AIte keratolil,ice (a,cidul salicilic, ureea): se utilizeazd ir forrnele

e Estrogenii. usoare de acnee, In acestea se mai pot folosi sulful gi rezorcina, al
Scad cantitatea de testosteron liber prin sciderea legX.rii
cd,ror mecanism de acliune este necunoscut,
sale de proteina transportoare (SIIBGl). Se folosegte etinil-estra-
diolul (50-70 pglzi), singur sau asociat cu antiandrogeni.
J. Modificarea florei microbiene si reducerea inflamatiei foliculare gi peri-
o Antiandrogeni: ciproteron acetat.
foliculare.
o Aciclul 13-cis retinoic (isotretinoin). ActioneazS, eficient pe secrelia
sebacee determin6,nd
*ggg,&Jirilandelat si sc#"r"." p;g$f Topic: a) antibiotice (eritromicin5. 4%, clindamicini, 1%). Scad po-
liei sebum. In plus, a,ctioneazi si asupra pulalia bacteriand,, dar efectul lgr este mai redus dec6,t ce1 al an-
9.e @jnitf"dhtr
lare si are efecte antiinfla.matorii. Se administreazi" 0,5, ms.lke/A tibioticelor sistemicel b) benzoil'peroxid (vezi punctui 2).
(unii recomandd. chiar I Wtlkelzi\ timp de 4 luni. Utilizarea sa. Sistemic. Se administreazd, minimum 6 luni, de obicei in asociere
este limitat5, de efectele secundare: tglaJogenicitate (sarcina este o
cu tratament topic: a) tetraciclina (doz5. de atac: 1-1,5 gfil, apoi
contraindicatie absoluti.), uscS.ciunea pielii gi mucoaselor (nazalX, 0,25-0,5 gfzi) este antibioticul de eleclie; b) ciclinele de genera.tia
labiald,, oral.i), .gre$tere?*n@g' qql$t-
a doua (doxiciclina, minociclina in doz5. de 100-200 nglzi); sunt la
lerqlulq, cr,eglggq, prgliunii LC!. cu aparilia fenomenu-lui de pseu- fel de eficace ca tetraciclina, dar'slrnt prost tolerate Ei mai scumpe;
dotumoare cerebral5,. Indicaliile majore a,1e isotretinoinuiui sunt ac- c) clindamicina
neea conqlobatd, si acneea noduiochistic;. - nu se folosepte de rutinX datoritS, riscului r1e
pseudocolitH, membranoasd, cu tulpini selectionate de Clostritlium
lSex Hormone Binding Giobulin dfficile.

{,i:-::,,irit
::!.i,i;,,:r:i:
1 -,ir ,1.
, ,nf; J:it r
 282
DERMAI'OLOGIE AFECTIANI ALE GLANDELOR SEBACED 283

Alte tnetode r:omplementare utilizate sunt: crioterapia pentru

leziunile 5. Imunologici. Numerosi autori a,u descris la pacienlii cu rozacee existenta
#g tlltlt* vB /TJVA pentru a.ene"a .om edoniandi unor depozite de imunogloluline- gi complemeat la ioncliuneq*4ell.o-
lezirni rolglnha.tp sa:r.rro(Lulo.c}rs1;jSe; "nirorfr]lf,
tm lbrrnele gu .U d"r*obiorioo", ejr-d9r!0jg6; specificitatea acestor depozite este ins5. discutabili. Se pare
excizie, injectare de colagen sarr ca,muflaj cosmetic pentru
tratarea cica- ci acumularea acestor imunoreactanli s-ar datora unui r{s!gn_ilg}ng-
tricilor ; con su_lt psihoiogic (in special pentru acnela_exeeriaLl).
losic anormal fatX de alterarea, fotoildusil a. colaeenului tin IV.
6. Vasculari. Uni-i autori sustin
2L.2 Rozaceea cee s-ar afla
cd labazatulburS.rilor circu-latorii d.in roza-
un deflcit de reelare a circulatiei venoase cutana,te faciale.
AceastX ipotezX
Deliniltie. Este o afecriunc cronicx. caracter.izati. prin episoade
in{lamatorii "r;;rt,i*"fr; "
cu ariile de drenaj r1" ygo"i fqgd" (principala ven5, emisarX a craniului)
t0 t'r,
gi ap ari !i a de p lq$I4".-cr*er!iio 4.-q p
?prrl_o-p ustutou, * fr
ale fefei. in cursul borii "
1ffi Jiffi gi ale afluenli1or sfi.
1"":1" ::"u:*e l*lfulss&tueexi,v diqla.ceste zone
d9
Yll 9-[q 9-'99&r-l ! xlu dq. I ebo seq--hjsepi azi ce. 7. Psihologici. Pacienlii cu rozacee sunt de obicei denrimati, nevrotici. S-a
emis ipoteza c5, rozaceea apare datoritH, tllburXrilor psihologice. In rea-
Epiderniologie. Afecteazl predominant decatlele 3_4 c]e
viati,, dar se Doa.te litate, depresia este rezultatul gi nu canza roza,ceei.
intil-ni
gi la_adolescenli sau v',rstnici. Estc nrai fr".u",,.td,,r@J.
S" iJ* .U
existx Ei diferenle rasiare: incidenta este ma,i rnare la p"prft}fr;
an'aggg Mani[estd"ri c]inice. kozaceea se ca.racterizeazd, prin prezenta unei succesiuni
.Esiggsi;i mai micl ia negri. de stadii dupd, cum urmeazS,:
Etiopatog'enie- cauza rozaceei este necunoscuti. principalii
factori incriminati t. Ejles]-lra&zilgl (flush). AfecteazS. ariile centrale ale felei, ma.i rar g6.tu1
in declansarea ei suut:
gi decolteul. Este produs de numerosi stimuli nespecifici (alimeniari
1' Al.imentari. Ideea asocierii tozaceei cu afecliuni a^re tracturui gastroin- -
testi'al pornit de ra observalia cx, bolnavii cu rozacee fac
a
Rfgo,?1E, cqyllge4te, climatici - soare, l$q-t el,c). Se poate asocia
mai rlor flush cu bipei-@e. Bolnavii au un comportamcnt
ca r5.spuns la stimuri gastrici cronici. r'iush-urile induse termofobic.
de dieti par si,
fie determinate mai mult de temperatura ridicatx
a arimentelor a"cat ae 2. Dril,em persists4l-qilelA4glglazl!.(stadiul cuperozic). In zona oLrrajilor si
continutu l acestora in substffip ?ErEiffiG-(Gi:
cofeinx). ur-xiorr"ru
tuiburd'ri digestive sunt bd,nuite a avea un rol in patogenie: nazolabialS., pe un fond eritematos permanent, apar t.-qfurg9_c!q2y,1913-
diareea sau lars.
con$iP31iQ,
?{gtl44itg-ii iUpesls1lidgg, gastrita"-atroia
l**: *q=utx .; Hffiffiffi" de -*o..e.;.- l. trp"te, pustqtg-gi pap . Pe plS.cile eritemato-telangiectazice
|r.:-*tnorma.l[.
:n popuiatia "."* iau nastere papulo-pustule folicula,re, inflamatorii,, slerrlg \-"
du,i care contin
2' Farmacologici. in producerea eritemurui par a fi imrlica$i t"9!e4i dia flqta zi i. Porii faciali stnt dilata,|i gi
atori : sJLb s t anga P, his tamiJra, sereion
diferili medi-
a, brgdi$+ilA,
-
se poate observa o descuamare difuzd,. Leziunile se pot extinde Ia nivelui
i n pfqgegir;di".f
3' Infecliogi' in S scalpului, laterocervica,l, retroauricular, presternal. Spre deosebire de ac-
ciuda ri,spunsurui rozaceei ra a,.tibiotice, microorganismere
nee,]jJg@&g]gLeziuniIeinflamatoriisevindec5,cusauf5,ri,
de la nivelul pieliinl par a avea un rol patogen. Rolul aqariaiul*i De_ cicatrici superfi ciale.
rypdsgleUkulglrq!_de la nivelul {oliculului pitosebaceu *fliillE rut.
Prezen!;a acestuia in numi,r ma,re poate ugi.uuu a. mari. infl
l-V-oduli jce (elefantiazis facial). Nodu[i
,oruauau.
sunl locafizati in special in
'flil]$1 "bdlg:, lq*lEi Ei, mai rar,
pe
4' climatici' Expunerea la condilii crimatice extreme ar produce
un grad de b5,rbie, frunte, urechi. Tegumentele sunt s-ebqreige, gdgrnalog.se, i411a-
afectare vascular5. cu rol i' declanga,rea rozaceei.
Studii receate au arf,,tat
cX procesul ixilial const;, in dSgencrareu, 4[{te, cu porii la"rg dqgchiqi datoritX prezenlci in_filtratului inflamalor,
de yssdilaralie {inflama-{,j.. "tur!o!i'C.;d';.;;t'-J rr_r,r' a grqUlgr5,rii lesutului coniurtstiv .,j=IsLlTTi glandelor scbacec.
Aceste modificd,ri conduc in linal lafinofldQ,- nas mare, boselat, roqu.

-
 284 DERMATzLIGID 'IUNI ALE GLANDELOR SEBACED

H4eq.trofia poate afectgS!^alte. zone ale felei: aXra:. r6ffi4, pleoapc Este indicatS, si pentru afectarea oculard.. iVlecanisnrul cle a,ctiune esi;e
(Ql ef aiofi m o), ur echi (6t ofim a). neclarl se pare cd, efectul tetraciclinei s-ar clatora proprietLlilor ei g.tiiry
\
4?ma_1orji, nelegate de actiunea antibacteriand,. Mi.ociclina si doxffiiira
Fotme particulare de rozacee: sunt 9i ele eficace. 4 -_ Z c+o /,t^,
b. Metronidazol. Administrat in doz[
l-. Rozaceea limfedematoasS,. Este o form5. rarX de rozacce in care apare u n
uneori mai activ dec6,t ciclinele.
2b0-b00
ffi,' f-rc zile, iroa,tc fi
eSgB-@, dur, aI regiunq-fiqatale, nazale-+r-4-qbra-iilqr. Tegumentele
sunt greu de plisat. c. Isotretinoin. se administreazd, 0,2-1 mglhg,lzi. trste cel mai eficient in
2. Rozaceea oftalmicS,. Afectarea oculard, este ta.rdivl in cursul bolii si nu- [er!s919-jgy9re, in care prgssq.g*llsgl9g-eule$ului gi a lezir]4ilor jn-
mai rareori prima malrifestate a ei. Se intAlnesc: coniuncliviti, (cel lna.i qlqrglglii i *_t!g!-g3qle qG nofi mef cu red u cerc a. .li. j u o il -lT*ijii
C .
Renrisiunile astfel oblinulffiTu'ata mare (ani). utilizarea "n.
frecvent), blefaritd,, irit[, iridociclitd,, Ijeratitd,, isoi;reti-
Pacientii au {urelloculare ;i folofobie. Complica}iile "]."*!tlG;;tlet4S.
oftalmice sunt in- noinului este ljmitatX de efectele sale aclverse (v. pag. 2g0).
dependente de severitatea rozaceei, d. clonidini. in doz5, de r-2 pglziactioneazi asupra flush-ului si a erjtrozei.
3. Rozaceea granulomatoasn (lupoid5,). Este caracterizati prin apari,tia de Utfitatea ei se datoreazE efectului a-adrenergic fi;.i.t";rup;;f:
pj4f1}S-1g;lL4glg4li sau noduli mici pe tegumente difuz eriternatoase, cula.tici venoasc.
ingrogate. AfecteazH. frecvent plgoapgig_iaicli@9. Exa,menul histopa-
tologic arat5. grg;uq&reeq31ri&[grt|9,r qi pgtty{{K Local se utilizeazi:
Are o evolurie
cronici, fXrd, remisiuni.
a., Tetraciclin5,, cJindauricins,, eritromicini, in concentratie de 0,5_5%, in
Diagnostic diferen{ial. Se face in funclie de stadiul rozaceei:
mixturi sau geluril
' ,: .<\ b. Metronidazol 0,75-2% (gel, mixturl); aplicat pe termen lung are
o efi-
r in stadiul d(flush-urircu: tumorile carcinoide, eritemul putlic, buleurile cacitate comparabilX, cu administrarea sisternicil.
din menop auiffih--uri le p ostmedi camen toase (d cri va,!i ni cot i ni ci, cro- c. Ketoconazol 2% (crem5,);
moglicat);
d. Lotiuni sau mixturi cu sulf (0,5-Z%) sau ihtiol (J-Sya);
in stadiul de ritem permanen : dermatomiozitd,, lupus eritematos
acut, tubeoza e. Creme ecran cu factor de protcctie solari. (SpF2) cle minimum 10.
, faciesul vultuos al alcoolicilor;
ii ,; in stadiul TelangiectaziiJe pot li tratate prin e&!.Eg.go_qg!-1rc,
l"lgsgqgul?re san crjo.
'}t
:il ,' I tglapiq In caaurile severe de rinofima se practici, aesslfuga{ea-n*ului (prece_
dat5. de obicei de o curi. de c6,teva sd.ptd,mani a" iroffilEffili ,i,to."
il: dirnensiunile).
!i;

ii,
l.i
Tratament. Nu exist5, un tratament profilactic. Cu toate acestea, este utili,
evitarea factorilor care produc flush-uri gi eritem. sistemic se folosesc urm5,-
toarelc:

a. Tetraciclind,, Este consideratd, medicamentul de eleclie, eflcace in toate

I stadiile, exceptind rinofima. Doza iniliald, este de j,000-1500 me/Zi, ad-
!
ttl ministrati, fractionat in 2-3 prize, p6,nd. la obtinerea unei ameliorX,ri sem-
J
nificative; apoi se scade p6,n5, la o dozd, de intretinere A" 2Sun
i4
!!!_?Sqgg/?i. Protection Factor
iJ

a\

i.:n,

,; r l:.ir
 AFECTIUNI ALE PARULUI 287

6reffi .AF'ECTIUNS .&Ltr 2?-."i, Itrirsutisrnul

ffiffi vt
trAR,UL{JS Este definit ca o crestere excesiv5, a pS,rului in zonele cuta,nate ?44r"9-
dependente (ex: barb5,, mustati,). Poaie fi. sau nu asociat cu a,lte semne dc
'a*"'

viri[zare (dgpelln, Mer9rje, ilgtgtglglfgcii, h-1p9q[g[9:!tglg49). As-

4gea insoteste frecvent cazurile de hirsutism.
Cauzele hirsutismuiui sunt:
a) endocrine: gvar-icrre, s3p1g4g!e, htpgfz3"e. Iliperseuelia de androgeni
PX,ruI urnan normal trece prin mai multe stadii evolutive, Acestea sunh poate 1i funclionalS, sau secundarS, unui proces neoplazic;
b) neendocrine: rasiale, familiale, medicamentoase (a4droeeni, progest*a-
@ Anagen. Este faza cle crestere si dureazi in med.ie 3 ani (cu variatii intre j!ve, mi+oxidil, qgzgIi{, 9, a. ), id.iop atice.
2 gi 6 ani). Celulele foliculare cresc) se divid gi se keratinizeazd,. RXd5.cina Tlatarnentul hirsutismului cuprinde:
' se afli. profund in derm sa,u hipoderm Ei smulgerea, firului este d.ureroas6. a) trata.ment cosmetic: epilare (mecanic5,, electricS,), radere, decolorare.
Activitatea mitoticS, foarte crescutd, determinx o mare sensibilitate la Contrar pX,rerilor generale, epila,rea sau raderea nu stimuleazS, cresterea si nici
substanlele toxice, ingrogarea firelor de pd,r;
o Cata6en. Este o fazd, tranzitionaJi,. Dureazd, 1-2 s5,ptX.m6,ni, timp in care b) tratament supresiv nespecifi b: contraceptive sau glucocorticoizi;
procesul de crestere incetineste sau se opreste. c) tratament supresiv specific: antiandrogeni (ciproteron acetat, cimetidi-
n5,, spironolactonS,).
o Telogen. Dste faza in care firul de pd,r nu mai creste. Dureazd, 3-4 luni,
dup5, care firul este eliminat din folicul de un altul aflat in crestere sau
de manevre mecanice (periaj). Smulgerea firelor aflate in aceit stadiu 22.2 Elipertricoza
este nedureroasS,. Inactivitatea mitoticd, determind, o relativd, lipsl d.e
sensibilitate la srbstante toxice. ReprezintS. cregterea excesiv[ a pirului in zonele cutanate ?n1]49ggslg$g-
dente. Hipertricoza ooa.te fi:
ciclul lireior de pi,r este determinat genetic pentru flecare folicul gi regiune 1. congenitald,: a.) localizati (ex:.Ielai_usvqsslglad_senCenjlali+ilcqi, UBer-
a corpului. La individut normal, la un moment dat, g0% dintre fi.re sunt in !_:igggglgt19td[iilnpli.); b) generalizatS, (ex: hipertricoza lanrrginoasi congerr-
anagen ;i 10% in ca,tagen sau telogen. Se apreciazd, cd, la nivelul scalpului se r!&).
g5.sesc aproximativ 100000 fire de pxr, din care maximum 100 se elimind, zilnic 2. dobS,nditi: a) localizatX, (ex: nev Beclrer, ry1ifoii, mlxet!g!Lpl9!!isl);
in mod fiziologic. Lungimea medie a flrului de pd.r netuns este de
-2,_5;LQQ-.cr+
b ) gener aliz at d, ( ex i s ecun d rr t ;orilmn;i-r;rffi
gi depinde de ritmul de ,qggtgle_gi de durata stadiului anagen.
Afecliunile plruiui se clasific5, in:
22.3 Alopecia areata
" Crelteri excesive de p5,r: hirsutismuJ gi hipertricoza.
Sin: pelada
o cd.deri ale pS.rului: alopecii gi hipotricozc. in funclie de criteriur forosit '
alopeciile pot li subimp5,rtite: a) dupX distribufie: Definitie. Este o pierdere inflamatorie focal5, a p5rului, de obicei reversibilX,
&galg, dfuz", tqlulgi
b) dupX, mornentul aparitiei: c9*1ggLi_a.le 9i dobanalfi-c) a"pe tipJ fu- de cauz5. necunoscut5,.'
ziunii care le produce: cicatriciale gi ngqlq_at grle,
e Anomalii ale tijei firului de pX,r. Epidemiologie. Alopecia areata este cea mai importantS, alopecie inflarnatorie.
copiii 9i adullii gi are o distribu{ie egal5. pe sexe. Aproximativ 20%
Afectea.zS,
0 ModificS,ri de pigmentare a p5.rului. din cazuri sunt familiale.
 ii
i,
lt MATOLOGIE AFEcTrUM .q, r,n pl. nut, ut
ii
2B()
Etiologie, Este necunoscuti.. sunt citati numerosi factori favorizanti:
ii a) genetici (ipotezd, cvorutig-oiidurunu.u aparilia de pric'
i;
susfinutd, de existenla cazurilor famitiate gi dL incidenla noi, pc rnxsura vincreci,rii cc10r vr:crri.
mai mare la bei cu trisomie 21): Perii ca*_rea.par in zonelc alopecic"
,uni iiiliof s_qb,tii.!, hipopigrnentagi,
rio
b) imunologici. ilAill;-AJie suspinut de prezenla rnfltralshtjsgamalor .tia-blggo, transformarea ror in peri terminali pigmentaii
i; ,
situat in vecindtatea foricurului pilos si de asocierea ar,opeciei ut*tu $uvifele de pi,r depigmentat din ,"11" p"fuJi.l
av'nc, roc u.lterior.
4
* utt. o manifest are perri iunt e. Dup n
li b oli autoimune ( qiroidlt
i-Itaqbjmoto, anemie p erni cioa"s e,
str-ess-ul emofional: ar putea avea un ,oiio
;
":tiljsd prezintS. recurentc.
uo.i"iar;; ;;,ffi#""r, Jf,"6[if ;:ill il
I
:l du.iungu.*ffi"rutoi i*oo;
d) tulbur5,rile endocrine (mai ales tiroid.iene);
e) deficitul latent de Zn, Diagnoslic diferenrial: tinea capitis,
tricotiroma.nia, efluvi'r telogen,
de tracfi_une, neoplazici, sau din aropeci..
Patogenie. Inflltratul inflamator de ia niverul foricuiului pilos,
- luesul ,".u;;;; c' pseudopclada Brocq gi sti'rile
compus pre- pseud.opeladice,
I. dominant dinJglgilcJ, determinl a.lterarea fgq4n5,rii mairicei firului d" pd,r,
inlila.:el activitx,lii mitotice 9i u p.o[""!ia a. *.r.*i.a. ni".iJ .."p* a*- Tratament' Etioiogia al0peciei areate
li volt5,rii firului de p5.r depinde de intensiiatea qi durata fenomenelor nefiinrl cunoscutd,, nu existi, un
ion*u._ ment cauzal' Aprecierea diferiteror trata-
I
torii. metode terapeutice este crificild,,
Dup5, incetarea lor fo[cu]u_l prodo." fi" evoluliei variabile gi posibilitil,til a" datoritx,
t.*irion" spontani. Agenlii terapeutici
'li ""ri';t;: utilizati apartin urmd.toarelor clase:
l; Manifestd.ri clinice. Are loc o ple:dglg-fanidl
ii _si completd, a firelor d.e pir, 1) iritanli nespecifici: cignolinul
care conduce la pli,ci alopecice, rotund_ova,la,re, de 1_bim 9i fenolul;
d.iametru. S" to.u_ 2) inhibitori ai sjstemului imun:
hzeaz[" pe:g4& hsrhi, sprinceqe si rareori in arte corticosteroizi, pUVA;
:ii zone pxroase ale corpului.
Tegumentele alopecice sunt de culoare normard, sau ivorii, 3) otimulanti ai sistemului imun care
o"r.uo*o*",
''rgo. ,
clorbenzenut, difenciprona, dibutiiesterul
induc tlcrmatitX de contact (dinitro-
""" "*' " t ",
ii deprimate datoriti reducerii in dimensiune a bulbilor flreror
de pd,r. Atrof..
4) cu mecanism tte actiune necunoscut:
;.til;i;;;;;ll;1"
li Sgdgi-.9-9-q s-furirfi, f5,r5, durere a perilor de la per.iferia minoxidil.
j ll:iT:
alopecice este un semn de progresie aborii. perii
pld,cilor
Este o
smui;i au asfect de ,,simn de irirantd .u..
jl exclamare"' Pierderea completx a pxrului de Ia niveiur
scapuur se numeste
ra -?+W.
," cer cu alopecia areata' :rb*uili pootu incluce cresrerea pirrrlrri
se- foroscste in concentratie de 0,5-1%,.ub'1br-e
alopecia tot'alis,iar c5.derea. px.rurui de pe intreg corpu-[, de crem5', aplicati pe per:ioade scurte
aropecia uniuersaris.
sa este limitati de efectele s""ooduru,
(20-60 *i'ot") de r-2 orif zi.utilizarca,
li O formd, speciali de alopecia areata, .ur" I"boi"u""i. cu prrr.it, .r,t"m, foliculite, piodermizarc,
leziuni tu f"rif"_
ria s.calp_ului (ceafX,, tdmple,-frunte) se numes,te of,azd. (pelada adenopatii regionale.
li opaAca). Se
aso ciazS, frecvent. cuplgpiE
i
i:,
Fi are U.oe+ostlqnbtq{;abil. .Qorticosteroizii,-. Aclministrali sistemic sunt recomoncrali in cazurile de aro_
Un numd,r mic de cazuri (sub 10%), in special formele vechi, extinse, se areata rapid progre-sive s.i extensive,
ili
P^ecia
pe; rr inducerea remisiuaii. Dozere
insolesc de'modifisdri eflcace sunt mari, fiind insogite
du ef"ci" ;;;r.
""gttrg,ler'{9Ileiu,q..p-unctiforme, striuri iransversare
ri:
iti (liniile Beau), rongirudinare,'koiloruchie]traihionicni", notabile si clc rec,,deri la
oprireatrata.rnentu1ut.o#ga|u*'n..o.inoton"i,a"^o*"]])'"*,
lir unghii casante. Acestea pot precede sau coincide .u
i";i;r,i" pr"""x, betametazona, halcinonidur) ront
ll' auuut.t utf"ji,
r - iti o"* t t iolositi, mai ales ra copii. pli,cire
persista gi dupX remisiunea acesteia. izolate pot fi tratate cu corticoizi
intralezional.
imunomodurator a1 acestei rnetode
Examen histopatologic. Arati. prezenta unor foliculi
piiogi variabili in dimen_ - ryk.Efectur
popuialiei de limfocire T ,si cerure Langerhans
detcrnrind, red'cerea,
siure, cu.predominanta celo-r mici imaturi. nuftii c;r;;,ib;;'ir'ir,i,*;i,.
;i
t;1_U:,1 Ul,:""t inconjurali de un infiltrai inflamator
iiloji ,""tl";;;i;;;;, la disirugeiea f.rclor tle pLr,er"rrf"qi?"i'i'r*,",stra,!i{opjt
(sotupie o,r%)
n,
1
i .ro.,i., .oorpos in special sau/oral (8-metoxipsortt"n oiffig;.^r*i,ur*ot"t
ii oln lrmtoclte, se aplicx clc 2-J or.i/s5,p-
,! .1;:*1.,:1":::i::.:-, F.,"doti
trdurerll lntregli supralele
u. .r"ozui-o,. R.;,;i;;;" mai
bune se obtin in caz'r
:1

Evolulia bolii este imprevizibild. Afecliunea se poare corporale, Alopecia areata totali..d,rpurrju
'i ::ffiU.stic. determindnd aiopecie tota"l5 sau universald,. poate
mai slab.
ff]B"saqg-tiryle avea o ,.-fWk.Scoiulaplicnrii]or.esteinducerea,simen.
unerea uner dermatite{.,:".iQ.], , cd,.ei
i prnr"ole ** .,ili, ..o iJi", n.

I
4
 290
DERMATOLOGIE

inducere a remisiunii..borii. principarere

,trncTtuwt.ttnp,Lnutut .
bcnzenut (DNCB), di burilesrerut
substante forosite sunt: dinitrocror_ zgI
;.iJ;t"i-;;r.ric (DBAS), dipherffirona.. Tratament' Fiind o alopecie cicatriciald,
Metodorogia este aceil'gi pseudopelada nu are un
,i1g[f,ferent a"-r"urJ*r1;,
pacientur este sensib'izat eficace. tratament
ul'ilizind o concentralie aQ%iapoi
r" onua.;nrxmd.nal concentratia
care produce o derma.tird, ilErgicd. dc contac' mjnjmL
de actiune este insuficient
i.i*""riirr" *"ii". ,i"lir,r*, 22.5
.i"**r,-r_, .rrr"r*, Anopecia androgenic5
9LStgl.93-_lgm-irului lim_
ff f'fi .:;l Hlilf ;i"^,1 "'i
lcri c si'.ul **'lo
oiuiT h"]p
'

Minocid*ut. Este un vasod'atator puternic,

"'t ";/f ;;p,.,;, Sin: calvitia hipocraticd,, alopecia
masculind,

r"u"-r forosit pentru tratarea Defi,i{ie' Este o al0pecie determinat'

istrarea sa sisremicd. este'rrmitatd, genetic cu o dispozilie particular',
de aparilia unei hipertricoze
'ITA dusd' de hormonii a'ndrogeni' pro-
nrtr -ii]r#entd ra rasa arbr, si reprezintd,
;;:;'i::f',".::j:'::_.,"i!"oird.s.s''ctic, ,'i.,*;"*
r'1ie d{Zo,'ar avea un
-;;;i;;.
s"'o.i"'.!, ,,,,_
efect favorabif io ooiiu .u^t
aproa,pe 95% din cauzele
de alopecii.
alopecie areata. a.
Patogenie. Factorii determina,nli
4 lte uut:-zpupdu^l.i?:: ai alopeciei androgenice sunt:
Qglgspo,rila- Fi .
unele ca.zuri, dar administrrr"i : tbi
,r""*ru'#
5_opringsina au fost ef cienre in
ti*iiut}.d;;i;;t; * *h'""1""'-ui iE*ioi*r e.
-

frecventele recideri care apar "-rt" u, u" ,r.u I :' la influenlele

flT||$; T|-#'e scalpului ne,p o,,, ur ror cur
j"*".*il,.,
j
ior
la. oprirea, lor.
netjc. hormooul"
"rri S"_
b) v6'rsta: Rata cxderii p'.rului
22"4 Fseudopenada are varia{ii individuare.
o pierdere u'o..x px.-J;;;;;!i."r" in jurul decadei a
Definilie. Este o alooeci
::'4',ffil"' ' procesul continui rent ma.i
,_* _ e._cronicd, ireversibild,, cicatriciald,, de etiologie necunos- c) hormonii androgeni''Al0pecia
cuti,. ld'ri androgeni.u u*."riu".
mascrrinx pare a se datora
unei
studierea *"lr"ir*"rui testosteronurui stimu-
Nlani{estd.ri clinjce. Afccte"::^*yales femeile_ (raport o a ardtat
este mai frecventi, fcmei/bXlbat i: J/I) qi la concentratii locale rid"u't" ry""f.ragil scalpului, care conduce
intre 30.pi 50.ani.
outuEiliriridios, de obicei ra niveiur ver- au1f,'lffi-"tgagg, Acesta iairiaz,"alopecia
foiiculii predispusi genctic, prin
-Ig!&i, printr-una ruu ililffi
policiclic, de dimensjuni variabile;
rg;;;;;;*o_oruru,,ourtu ,uu co .offi
in.
@E'JJ,rit*tiiuaooi:.iciazei. i'final,
se produce n'i"
plI.il. r;;;;;op^erite de tgggnente
ff'fifr-H +*G'"iGi,n-t-a" *"r"e* li qqr:luose
rp?,, rtelcde,
lulioase,
"r::tj.i, ,i..Jq".j .*ii qi .rin.ii toliculare pe a.lbeau
scmnele de inflamarie;;;?; suprafati. Factorii care favorizeazX apa.ri,tia alopeciei
oui."i au.notl, iar teziunte sunt asimptoruatice sunt: sebgreeA, pitilezjSd_sim_
sau rareori pruriginoase. p]gI-3.I scalpului, eczema s$alpului,
un.ti *.a.],*ur,r" q.r.
cste norma'l sau atrofc. Mani{estdri crraice' Alopecia
fiffiffi.?#r;.rl Dermu] contine un inrirtrar gresivd, a pirului Ia nivelul
debuteazd, in decadere
3-4 prin pierderea pro_

*
dirp-ur perty_apc-qlar gi prrir"riJJ*. es*il"*;;t^l'tl'p^,,]u
-'i'..r':p,-.a*,jffi4"11j+ij,!.1,::;T::iilfr
rnai vechi
nrozin*x "^,^-^-1":ul', ffiffi pectS' regiunile parierard'
rj
gi a*ygtexdsl, Res-
o*ptr.*"G;ffig-u. eo zonere alopecic"
Glandele sebacee ,fit*il* ,ou
absente.
ffi:fr,;*TJff rnai subliri datoritd, absen,tei pur
Iminofluor.r.en!a este negativf. tu]Uito, pil"p. l,"ff"rffi produc pi,r rerminul
Pierderea pd'rului se poate produce
ce br_e_&sr_sgb_rqe, p6,nd,
ia tur;;;;;;;pi#cu pxr de tip velrus.
dio.

fl?i'H .11lilffit lenr (in decade) sau

Prognostic' Alopecia care,.ebuteaz'
precoce conduce ra,pid
Dia.gnostic diferentia]: alte
cauze de alopecie cicatriciald, il];]llulu.r"i.
Dacx. bod";p;;;;"*;"II ra pierderea com-
de via!i,, aropecia este
favus, lupus eritcmatos, foliculjte (19]glglgrmie, sar- mai
:?id:ri, cronice s upurate, si' drom
Li ilre- L assueu.), ps_Ladi,
ur"n..r;f;]jj";ffi;: G raham
I)atament. in ciuda nurn reroaselor
studii ;i incercd,ri terapeutice
tratament efcace. nu existd, un
i$
i11;
i' DERMATOLOGIE
jr 292
ii
Topic. se utilizeazS,: .) fiffi;bste eficient in cazurile recente, cu AF ECT'I{JNI AT,E
trt

li
evolulie sub 10 ani, cu extin=ftre-limitat{ (sub 10 cm), iocalizate mai ales in
vertexl chiar gi in asemenea condilii numai 1/3 fin pacienfi au un rezultat
ffiffi UF{GF{TgT",OR,
tri
cosmetic acceptabil, ip-oprireqtratamentului determin5, rcaparitia. alopeciei;
l' b) Ioliuni care conlin@qqg91{exist5, riscul efectelor sistemice).
Sistemic, Se pot utiliE-e,*mged, dar dozele necesane oblinerii remisiunii
lr
sunt.prea mari (realizeaz[ o formX de castrare medical5.)'
I Chirurgical. Se practic5. S.u1g:glg&-lg -P3!lili' i@o-
late, recoltate din regiunca occipitald, sau excizia ariilor alopecice 9i acoperirea In acest capitol vom prezenta principalele tipuri de modiflcS.ri ale unghiilor Ei
i. defectului cu lambo[ri din zonele v e. Dupd, intervenlie se ap)ici topic mi- afectiuniie in care acestea aparl.
t; noxidit pentrt a impiedica ciderea p5,ruiui din ariile grefate.
Este utili tratarea factorilor favorizanli GglgEgS, m5.treat5,, cczemir") cu Unghii hipocrafice. Sunt definite prin prezenta urrni,toarelor:.6)i accentuarea
i. cg$g!,i, .gq{glry_ clrburii normale a lamei
sampoane gi lo,tiuni care conlin unghiale; @) hipertrofia p5,rfiior moi periunghiale ;
NEIE$, .q.
;*) ctanoza, Iocala.
Cauzele apariliei unghiilor hipocratice sunt; afectiuni respiratorii (emfizern,
22.6 Alopecia androgenicX fernialin5 bronsiectazii, neoplasme pul-rnonare, tuberculoza 9.a.), afecli un i cartliovixcu -
iare (boli congenitale de cord cianogene), afecliuni ale tubului ciigestiv (cirozX,
Reprezintx aproximativ 85% din cazurile de alopecie la femei. Tipul de alopecie
irepatitS, cronic5. activd,, neoplazii gastrointestinale, boli inflamatorii intesti-
diferX. de cea care apare la bi.rba'fi: se produce o pierderq difuzf,-ad{-dui care
nale), afectiuni endocrine (tiroidita autoimunx,), neidentilicabile (Iorma idio-
afecteazS, mai ales TgglSlge-lqpdia4i g-gsallglul gi respect5. regiunea frontalS,-
paticd,).
in declanEarea ei sunt implicate: s_elsibililalea-cxesauli-a--fi.ilrhi de-pf,Lla
c-@'g:9-4qqq9a-'l9rsg-d934droc9!i(ex:sin- Koilonichia. ReprezintX o distrofi"e unghiaid, Iongitudinali si transversal5, care
dromul aclrenogenital, ovtr polichistic), consumul de medicamente cu actiune
determind, lama unghiaiS, sd, capete aspect de ,,sticl5, de ceasornic". Apare de
androgenicS,.
obicei in alectiunile in care eistX sub_tierea laruel_qqghide.
Se -.-
trateazd$istemii lu
antiandrogeni (ciproteron acetat) sau rnedicamente
Cauzele koilonichiei: *utu,Uot.f'ffiffi fier, dializati), afectiuni der:-
care inhibd. efedrele*ant-p4enilor asupra tesuturilor !int5. (estrogerti, unii deri-
matologice (lichen plan, alopecia area,ta), profesionalX, (expunerea la uleiuri),
vali de progesteron)fJpiise folosesc lo!,iuni cu estrogeni. Cggtgg{gldzij not
infec!ioasX. (onicomicoza), idiopaticL.
fi folosi!i o perioa.d5, htf{8 pentru tratarea. simptomelor asociate (ax: eczemi.
seboreici,, mitrea,!5,).
Hemoragii "in aschie". Sunt mici hemoragii liniare, de c6,|iva mm, situate
paralel cu axul lung al unghiei. Au semnjficatie patologicE numai cintl apa,r
in numXr mai mare, la mai multe unghii.
Cauze: traumatisme, infarcte vasculare datorate unor afectiuni ale tesu-
tului conjunctiv, emboiii septice, discrazii sanguine, afectiuni hepatice, afec-
liuni dermatologice (eczema, psoriazis, onicomicoza), boli metabolice (scor-
but), idiopatice.

Ilnghii pensate. se caracterizeazd" prin accenl,uarea curburii transversale, rapt

care conferd. lamei unghiale aspectul caracteristic. Apar mai frecvent la rlc-
lenumerlrile cauzelor
nu sunt exhaustive-

_l
 294
DENMATOLOG]E NI ALE UNGHIILOR

getele picioarelor, fii'd favorizate de incd.rtd,mintea nepotrivitd,, exostoze

--"""-"- sub-
u'ghiale sau leziuni Onicomadesis. ReprezintX. p-ierderea pg1tjali, qau-to-lald,
are matricei produse ire osteofite ;";i;.;;. a, qnghiei, datoriti, uuei
lcziunj a p9!!iunii proximalc a unghiei.
cauzele produceiii bn'icomadesis-urui sunt: traumatisme, inflamatii
Atro{ia unghialil. Este definitd, ca rc.d-rr-qglg4j4,lsprafatd, sau grosime acute,
a unghiei. boli buloase (pemligus, pemfigoid bulos), sindromul Stevens_Johnror,,
oou*u,l"'3li d." e*f9r_e{g1j.Tl"i dorsii (bandd, J" ,t".ot *"di.r_
l: ""ghi;i;;Gilgium
iibros extinsS. de la. repliui ungfilii proximar la patur unghial) sau ventral (simi-
mente (retinoizi, citotoxice).
lar celui dorsal, dar localiza,t subunghial). Pachionichia. Este definitd,..o ir]qr?fT.q_excesivi a, unghiei2,
Atrof-a urrghialx insotitx de pterigium qpqlgrr!{ (pro_
se int6.rneste in richen plan, acroscle- dusi, prin hiperkeratozd, subuaghiali,)
rozd', onicotilomanie, pemfigoid cicatriciar, iar cea s_ai propriu_.zis5 fprodorffi".tor"a
ripsitd, de pterigi'm inpso- matricei). onicogrifoza este o formi, pa;ti.ffit?;;chtnichie
riazis sever, atrofia unghiari idiopatici a copild,riei, paronichia .ur" ,pu.r" ru,
seierE insotitd. )ra-rstnici, la degetele picioareior (de obicei r" hqlqlgi fiind favorizati JJrruro*
de dis.trofie unghialX. va.1gus, netlierea unghiei gi inci,$d.mintua
neid&ttd,.
Cauze: a) pachionichie aparentd,: onicomicoz5,, psoriazis,
Depresiunile punctifot'me ale lamei unghiale,sunt mici eroziuni lichcn plan,. ec_
ale suprafetei zem5, cronic5,l b) pachionichie propriu_zisi: onicomicozi,,
sindrom n"it"r, pro_
larnei u'ghiaie. Au semnificalie patorogicX atunci c6,nd numd,rul riazis, dermatiti. de contact, lichen plan.
ror e-ste mui
't'gg-4s*g!lEi
Ca.uze: psoriazis, alopecia areata, eczemar traumatisme,
lichen plan. striuri ungltia,le longitudinare.-Afecteazd,
intreaga ramd, unghiald,, ile ia repliul
proximal la marginea liberx, iar numerur rilimei
'nghial ror su.nt ,..irrrl".
Trachionicltia. in trachionichie suprafala unghialX, este asprf Cr:r:, liziologice (mai frecvente la virstnici),9itotl.'r.Xri .l."f"r"ril: p*i-
fost frecatX, cu glaspapier"). in formele
(,,ca si c6,nd ar fi -ferice,
.
bob de colagen, traumatisme, chist mixoid.
.uu".J." asociazd, cu gli.yp:I=g g ploximq,ld
ft_tss!s9g$..s ? 1l+ei i a,!e.
-r1ash Leuconichia. constd. in aparitia unor zone arbe pe rama
_ cauze: distroiia idiopatici "a celor 20 de unghii", aropecia areata, lichen
plan, expuneri la unele substanle chimice. subimpS,rfitx in: a) leuconichie propriu-zisd,f cu originea
unghiald. poate fl
ra niverur rnatricei;
int6'l'iti in: psoriazis' tra'matisme, alopecia, areata, deficit de zinc, intoxicatii
cu metale grele; b) pseudoleuconicldb, produs5. de leziuni
Anicoschizis. Reprezinti ..ti:ggtlg'rySlqrd, a unghiei. poate
avea origine ma_ .ur",".p".ti-roou
tricialS (determini. divareaintrefii iame.unghiate) sa,u matriceil se int6'inepte in:
distard, (cJivarJlimitati, .onicomicozi, secundarx, apricd,rii unor racuri de un-
lir rnarginea libcri. a unghiei._ .- ghii; c) leuconichie apardnfliy datoratd, unor modiiclri ur"
u'ghiale; apare in: anemie, hipoalbuminemie, insuficien,tl 1o"iurir"r1ru-
Cur-rze' a) oni.orAri'ri..dilJil
tprof ma|)lEoriazis, [chen. p1an, trata.rnente sis_
renald,, onicolizX,.
ternice cu retinoizi; b) oni cos ch iz@[]
substante chimice, v6rsta. i]act ori profesion ali (mediul umecl ), Melanonichia. Reprezintd, o macul5, hiperpigmentatX, de.culoare.bruni,
sa,u
neagr5,, de obicei 1oca.li2a1;, dispusi, i" 1ungu1 lamei
unghiale.
Canze:, rasial5 (la populaliiie d;n Caraibe), idiopaiici.,
Onicoliza. Este defilit5. c traumatism (he_
*RalSjalTggi,r1r-r-glriale de pe patul unghid, la matom subunghial), onicomicozr, infeclii bacteriene, reziuni
melanocitare be-
ix!9{atsf"{r.i:i-s !..}ll _=q-.n";ci"!1".@iat* }antu astier produsd. ;";r;
ulnprrl;ii, cu aer) si,ngc, lrchid seros, puroi,
; nigne, melanom malign, lichen plan.
scuame s.a, ceca cc confel.il lamci
unghiale o culoare specificb. cromonichia. se datoreazi, unor modifi.cd,ri de culoare ale
cauzele cele mai frec.vente unghiei de cauzd, exo-
su't:
psoriazisui, infectiile (cer mai frecvent genx (substante chimice,.riiedicamente topice) sau
endogenL (a.rgiria). Zonele
h:ngice, a'poi ba'cl;eriene sau virare), traumatism.ele, de cromonichie de cauzx endogeni, au forma lunulei,
dermatita de contact, iar iele a. .I"ri"""g""r
substantele chimice folosite p.entru ingrijirea au marginea proximalX paralelX cu cea, a replir:lui unghial
unghiilor, dermatita s" proximal.
in1;d,lnesc mai rar: fotosensibiiitatca postmerlicam""r,touri. "i.pi.x.
(ti"rid", ;li;;;;_._
raleni), lichen plan, boli buloase, .olrgnnoru.
2Grosimea,
obigauitX a unghiilor este de 0,8-l mm
 :i;
{i t
'tl .1

{t :
ii4i f 4i
GENODDRfu'tATOZE
')Q7
lll{

24
iJ
:i-

tti -i

i,t
il;
qi

GENODER,MATAZE Tabelul 24.1 Genodermatoze transmise

ilr Manifestd,ri clinice
autosonial recesiv
Nl rl
;r 1l
ii :l Acrodermatita.
lr { enteropaticX
li i'

ili ?

it
il; I
Definifie' Genodermatozele sunt afectiuni cutanate cleterminate genetic, pro-
duse de obicei prin qc!4[de-ssg-qg|&gl.e- gg&e. si, rareori, piin anomalii
I' i
cromozomia.le. ManifestS.rile gi evolu,tia lor sunt pufin influenla1e de factorii are cu Candirlo,
j;ilit:i de mediu. gi bacterii.
rii Albinism -iottoiu."u
"'-
il'
:i
:i in noliunea d.e genodermatozd nu sunt inclusc afecliunile cutanate in care ,lnt.rol meiani'ei iu pd,r, piele si oclLi;
f,r fii terenul genetic are un rol cert, dar pentru a ciror aparitie este necesarx, oculo-cutanar melanocitelcsuntin"r^;r""r,n",;;;r:,"i.rqarf!
lr
1lt
,' lii
contribulia semnificativ;, a unor factori de mediu (ex: psoriazis, clermatitd, ryl:Lgs-! c- d,e1iq!!.qr{; hip o- au depigme i frili,,or
s _

llIt 'i' atopicS.).

:ii
lt
:i Termenii afectiune eretlitard si afecliune congenitald nu sunt sinonimi.
Apiasiriuris lill;Jlliliil,:::::ilJ;1:l*ltl';l:',1:il1;
illli A{u:Eg$Lu-_p--o}Sg4r-!al9.qg$J prezente inainte de momentul nagterii, fd,rd" ca
congenita obicei locatizat" r"
{t
HI ir
l.

cu.cred&i "stremii",;;-;;;Jd ," ll,io".u

aceasta si, implice un determinism genetic (ex: sifi.lis congenital). prin se poate asocil c.u
Ji t urma.re,
A-i;fi*_ ahilUellqgC;i.
.j. nu toate afecliunile congenitale sunt ereditare, da.r reciproca este totdeauna
{t
)ir
adeviratx' uneori defectul genetic nu este evident de la nastere, d.evenind terangiectazia,Tiil.T*:;:i'ffi#ii*f-i;1r"ffi;1Ji::xl
{r .tI' manifest in copild,rie sau chiar la v6,rsta adulti,.
ll :ii iT:.,i_"u bulbard, urechi, pliuril. n.*oor. u.tu ulr"r-
-a"t.rio-
f Genodermatozele transmise de genele situate pe cromozomii sexuali sunt mitd,filor),.
'il
l;ii denumite genodermatoze legate de sexT,iar cele transnrise de genele situate pe 3igEgqlgs, s,rrabism, ut"raritx,
pje nent-qii progresiv[, deficit al imur,itApii ..lulur.,
ir r cromozomii nesexuali, g enod,ermatoze autosomale. infec{ii, diabet insulino_dependent, hip;;;;jr*,
ti t{
Genele, care pentru a-si exercita efectul, trebuie sd, se afle in stare monozi-
fl' i in dezvoltarc, incid.enti,'.."r.u?i-'u-n"*
int6,r.ziere
liiI iu'
gotd. (prezente pe ambele perechi de cromozomi) se numesc recesiue,iar
produse de ele genoder-m,atoze autosoma,l recesiue.
bolile plazlrlor; aJte sernne: vil,iligo,
canitie precoce, infectii
Hl :l
.l: rr
itr t\
Genele capa.bile s5. isi exercite efectul gi in stare heterozigoti, (prezente
numai pe unul din cromozomii omologi) sunt clenumite d,ominante, iar bolile
sindrom Broom ,',TnTil:lT;'Jffi;;fiff:,::ffi*;
:l, ;i t
,N, lii
produse de ele genoclermatoze autosornal d,orninante, illlilh.TH':1"::l1,?"lT,:T,Iff
iii
i
Efectele unei gene nu sunt constante, variabilitatea lor fiind denumitd, er- rescuti la infeclii, macule '*.#,.,",T**
ca,f6_a,u_la,it,
ocantozis ni_
i:i presiuitate- Frecvenla cu care o geni, pioduce un anumit efect se
: tj, numeste giilu":: retard mental mediu; afecteor; p..Jo_1rrou,
penetrantd. . Daroatil.
In continuare vom prezenta principalele manifestiri ale genodermatozelor SfiArom-
..
rrtflir{q gttteqlesti, pi.l s11zonar, fotsfobie,
autosoma,l dominante (tabelul 24.2), autosomal recesive (tauetut
24.1) gi alc Ch.diak-Iligashi .*fi"ffi*rfe-"arr;,ir-,r".i;ipiogenice se-
celor sex-linkate (tabelul 24.3). curanare
si sino-pulmonare recurent., rr.,.,r.op"uoil
neurologice; mortalitate precoce
;;;;;.
.ini.cc_
(secundari.
lengl: sex-linkate. liilor sau hemoragiilor).
 298 DERMATOLOGIE
GENODERMATOZE
299

Tabelul 24.1 (continuare)

Cutis laxa pieiea igi recapd,td. lent forma dupi intindere; fibrele Keratodermia kSfalSdcXllrp aalmoplant ard, lent progresivd,, hiper-
elastice sunt rare, scurte, fragmentate, grupate in palrnoplantarS. keratozH, a articulaliei pumnului extremitd,iilor
Ei
mH,nunchiuri, cu delcit de elastin5. (boala de Meleda) (,Fansrredient6.), }tpethi-4rozd,; pli,ci psoriaziforme
Sindrom Cockayne imb 5,tranUe" preco ce, m igl.oce_fali e, fot osensibili t at e, axilare, inghinale, ale comisurilor bucale $i extremi_
staturS, micd,, retard mental progresiv; mflini, pi- 5!ilor, koiloni chi e, onicogrifozd., limb L-s crot al5, sin-
t
cioare si urechi disproportionat de mari, atro e a {agtiJie; debuteazi, sub 3 ani.
grd.simii subcutanate a felei, demielinizare extensivd, Fenilcetonuria apare prin acumulare de fenilalanind,, ca urmare a
a nervilor periferici si a SNC,
[$, anomalii oculare, unui 4eflcit 4 fenil4q,4il hidroxilazei; netratatd, con-
surditate progresivS., speranfX, mic5, de via,t5,. duce la: r-qta,rd mental, convulsii, hiperreflexie, tul-
Bpidermolize cuprind mai multe afectiuni bu-loase congenitale, de burd.ri de cregtere, reducerea melaninei d.in pd,r gi
buloase distrofice severitate varia.bil5,, unele cu speranld reclusS, de piele, acrocianoz[, indura]ii sclerodermiforme, foto_
via!d.; se manifestS, prin: f1g1]lt1-te cutanatd,, aparitia s9-p_qg-1,1i_t-61e.

de bule fla-lce, ocazional hemoragice; afecteazi si mu- Sindrom ilebuteazd, cu plXci e4itgnato-edematoa,se qi buloase;
coasele (es-o,!ag, intestin, a.nus, uretrX,, vezic5, vagin Rothmund- hiperkeratozi,iatmar6, plantari gi a altor zone; fo-
s.a)1 cica,triza,rea se face cu atrofie, sinechii digitale, Thomson tosensibil i t ate, p oikiloderrnie generalizat d,, calcinoz d,
contracturi dermatogenice; intA,rziere severd, in dez- iutariatn; pd,r rar, fin, uneori alopecie totald,; dis-
vo-ltarea st aturo-ponderal6. trofli unghiale, anomalii dentare, oculare, scheletice,
Eritroderrnia nou-nXscut cu tegumente de "cglg3!!g], (,,collodion hipogonadism, microcefalie, retard menta,l_
ihtioziformS. baby'l), eritrodermie, ectropion, pXr rar, distrofie Pseudoxantom ,,piele
non-buloas5, !?p--"f9 xantomatoase de 1-B mm, cu aspect de
un-ghial5,, ocazional staturi, mic5, si retard mintal. elastic G:giinX", localizate irr zonele a" nexie gi la nivelul
Proteinoza IipoidicS. infiitrare cutanatd,ora15,, ia"ringiani,;i a organelor in- g6,tu1ui; pj9l9 cutati,; HTA, ateroscleiozi
]ax9,, mga.le,
(b. Urbach-Wiethe) terne cu pge!e114]j"qljn; d|sl-s11ig cu debut in copi- precoce.
l6rie, noduli ai corzilor vocale gi la,ringelui, disfunc- Sindroin Werner constd,in accelerarea.proceselor de imbitr6,nire; de-
lje re-spilatorie obstructiv5,, 1imb5. ingrosati,, tuibu- (progeria adultului) but: 1_4-J8 anii !.cles caracteristic de,,pasi,re",
I
r5.ri neurologice (convulsii, calcifi cX,ri intracraniene); atrone cu:if?til, poifi iodermie ; hipbdezvoltare rta-
ll semne cutanate: bule, pustule, cruste hemoragicc,
l,
tuial5,, aaeroscleroz5, severH,, voce subtire, extremi-
pa?ule g5lbui pe fal;5,, gdt gi m6,ini, ingroqare difuzi. a
!ffi sf!!fi; mici, hiperrefl exi e, anomalii endocrine I
I tegumentelor, leziuni hiperkeratozice hipercrome pe speranta de viatl nu depd,qegte 4S-b0 ani.
t; degete, coate, genunchi si fese.
ll Xeroderma fglgqe4grljltg.te,lql-tigine,hipopigmenrLri,imbi.tr6,_
Keratodermia tlp_":L"ry!g"-? eriternatoas5, palmo,plant ar5,, cu de- pigmentosum nire prematur5,, piele uscati, hiperkeratozd, telan-
l:
palmoplantard. but in copili.rie (1-5 ani), periodontozd, cdderea din- g1ict;iii, atrofie, neoplazii cutanate (ca,rcinoame ba-
Papillon-Lef6vre fiior, pldci psoriaziforrne pe coate si genunchi, hiper- zocelulare, spinocelula.re; melanoa.me), alte tu4q-ri
lfidloZt, calcilicarea durei mater, retard mental, pio- c,rrtanate, manifest 5,ri neurologi ce, mod.ifi cd,ri o cula-
te cuta,nate recurente,
 DERMATOLOGIE GENODERMATOZE 3il i
300

T'abelul 24.2 (coltinu:r,re)

Sindrom Gardner polipozi gastrointestinalX mu1tip1f,, mai {rccvonl,ii,
lir, nivelul g"AhJUini, cu risc crescut de transfor-
Tabelul 24,? Genodermatoze transmise autosomal dominant mare in adenocarcinom; osteoame, rnai ales cefa,-
Afec!iunea Manii'estXri clinice lice, chiste epideimice, tumori desmoide, fibroarne
Acrodermatita papule verucoase, de culoarea pielii normaie r;au cutanate si subcutanate, lipoame, neurqfllroarne,
veruciformS, (Hopf) rogii-maronii, pe dosul mA,inilor gi picioarelor; liera- chiste qyariene, anqnalii dentare.
tozX punctatS. palmatX, 9i unghialX.. Ihtioza vulgar5, {C}gl -1q 3-12 luni; apar scuame f.ne, albicioase,
mai ales pe extremitlli gi zonele de extensie; het-a-
Angioedem ereditar v. pag. i26.
t9z,g.p{cl5., lluri paJmo.plantare acceqtuate; se arne-
Displazia h,ipqtricozil generalizatX, distrofie unghial[, hiperke- IioreazS. v-iit:gi qu-v6,rstai se poatc asocia cu atopia.
ectodermici, ratozi, palmar5, gi plantari. I{eratodermia $perSl3tgz!. circumscrisS, a palmelor 9i plantelor,
Sindrom hiperela,sticitale gi friabilitate cutanatX, lip-eg}3'xi- palmo-plantar5, uneori cu leziuni fisurare; ocazional ingr-o-ga.re unghi-
Ehlers-Danlos j4!q,]igament ari, ci c4Jri ci atrofi ce, fl4glUt ate vas c* (tylosis) al5.; existi numeroase variante clinice.
lar5, gi a perelilor intestinali, pseucloturnori molts- I{eratoza folicuiarS, papUle- gaib en-brune, scuamoase, ur6.t mirositoare,
coide, vadpe apirtte precoce. (boala Darier) localizate {?g4_e*1e seborgiqe gi intertriginoasel nu-
Epidermoliza b.ul-e-p-e -zongle de traumatism' apS.rute in primui an qu aspect de "pavaj", modific5ri unghia,le
cqas;..
buloasS, simpl5. de viat5,, care sc_vindecX cu cicatrici. (benzi longituclinale albe sau ro;ii, partea dista,-
lX a unghiei in "V", hiperkeratozX subunghiald,),
6iJ.r*otiru bule localizate acral, termo-dcpcnclente, asociate cu hip-erheratozd. si depresiuni cupuliforme palmare si
buloasa slmpla fip"iLid;;;; paLnelor gi plantelor; debut precoce,
plantare, tulburiri mentale; a.gravatd, de soare.
localizatS, ocazionilleziuni orale in copilS,rie; nu existi, afectare
Lentiginoza lejg!:iqe.periorifi ciaie si digitale, polipozd. intestinald,
(Weber-Cochayne) extracutanati,.
periorilicialX, cu poiential malign, dureri abdofrinhG,- iirvaglniri
Epidermoliza debubeazS, precoce prin lule produse de trauma- (PeJtz-Jeghers) int estin ale, !gg9-;-i-'.qya1ie4e, degete hip o crati ce.
buloas5. distroflcS, tisme minore, localiza,te pe extrernitS,ti, care se te- Sindrom q*;;-ilFi":,/entigine (fal.X 9i torace superior),
rnit dupd, copilS,rie; milia ;i cicatricile sunl absentel LEOPAR,D alomEE EI(G (dcfectc de conducerc), hiperlelorisirr
nu afecteazi mucoaselcl I5'r[ tulburd,ri de dezvoltare o cu.Iar, st enqz5, qtlrnon ar.r d,, glgll$]i-i_ genlt ale (hip o -

.somatic[_. lp?.fJias, hipoplazie gonada15,, testicrrle ectopice) re-

Eritrodermia b.u1e qi,eroziuni, apd,rute cle la nastere, utmate d.e tard dc g.rjilglu, surditate de tip senzoria.I (engl: dcaf-
t,
t, ihtioziformi, eritrodermie descuamativS, generalizatd., cu scuame ness);Qltg sernne: urechi jos implantate, anomllii
,i
buloasS, dentare, prognat.ism, aplazie rerlali.
-l&Igs]gsc'
i

Eritrokeratodermia pl5..qi qriJemato:r.se gi keratozice, !I-aUil,e' bine..d,eU- Limfedem ereditar limfedem primar colgenital al membrelor inferioare,
variabilis (sindrom ui!119, localizate pe supra'fclele de exterLsie; poate Milroy ma.inilor gi br;ulelor; apare 1a naslere sau in copil5,r'ic.
Mendes Dacosta) afecta palmeie ;i plantele; . p6,rul, l*3biilr- Ei ry- Monil"trix p5,r casant, de aspect microscopic moniliform; afec-
coaselc suntlnorrrrale teazX mai ales p5.ru1 scalpului, ocazional cel din reile,
spri,ncene, reg. pubiani,; keratozS. folicular5, a scalpu-
ltLi si cefei, cu debut precocc; koilonichic, anomtr"lii
llgrLlqre, rela,rd mcntal mediu, catara.ct.l juvcnili,.

.l
 I

302
DDRMATOLOGID
GENODERMATAZE
303

Neuro{ibromatoza macule caf6-aulait multiple, de dimensiuni varia_

(boala von bile, efelide axilare sa.u inghinale, neurofibroame di_ Trichoepitelioa"me l,richoepiteLioame multiple, .i;"tri.",
Recklingharrsen) fuze, neurofibroame plexiforme; gliom optic, leziuni multiple l";rlir;;
pli!:4" nazoJabiale, pe nas, frunte, Uoru ,up*iolrX,
osoase, hamartoame iridiene. (sindrom Brooke) urechil apar in copildrie sau adolescenld,
Pachionikia qi clesc lent,
unghii ingrosate, cu hipe-rkeratozd, subunghiald,, cX_ Sindrom
congenita lul{it1tg scnzorialX congenitald, depigmentare cuta-
derea recurentS, a unghiilor, leucoplazie, birle Waardenburg nata gr a p5,rului (megX albX, canifie),
acrale,
keratoz5. folcular5, pe fese gi extremititi, hiperhiclro_ megacolon con_
genlraJ, tacles caracteristic (fali pd.tratd,
zI palmo-plantar5,. sau asime-
tricH,, cu_ maxilare masive, spr6,ncene groase,
Piebaldism depigmentS,ri congenitale: pe frunte (in formd, conflu_
tri_ ente, rdd5,cina nasului lati), anomalii -o
unghiulari, insoliti. de rneg6 de pd,r jepigmentat), cular.-
pe toracele anterior, pe brate pi picioare; respectX
regiunea toracicd. posterioar6 gi mAinile.
Pili torti peri cu t-ija,rXsucit5 nercgulat, casanti; posibild, afec_
tare a genelor si sprd,ncenelor; dinti ra.ri, cu ema,il de cromozomul X
Manifestdri clinice
hipoplazic, distrolie unghiali, opacit6.ti cornecne,
Sindrom Aldrich
heratozd. pilard., ihtiozd.. tromb oci top eoi.d, .u pro duG"
:::l:ji_ diaree sanguinolentd,
gpistaxjs,
ElI";[
Scleroza tuberoasX triada de semne majore: +frgi-o-t..b..f.9=gq.e. ale fe.!;ei, s6.ngerd,ri i";;;;:
(epiloia., aienel eczemX ironicd,, infec{ii ,u.or"rit.,
epilepsie, reta,rd mentall alte semne: pl".i gogri""t;,
boalau Bourneville) riodontalX; fa.ta.li. in prima copild,rie. ' ?&d;; u*
macule hipopigmentate in ,,frunz5, de artar,;, poliosis,
Algiokeratoma a{g19_kclalolme de 1*2 mm pe toracele -:-
broame p eriunghiale (Koenen), macule caf6_au_lait,
fi inferior si pe
corporis difusum mucoas a orali, ap d,rute ia u! ert ate t-elangiest
fbroame gingivale, anomalii oculare, hamartoame 3 ; azii
(boala Fabry) a-.<ilare gi lsra.cice, hiperhidilZ,
vi.s.cerale. rim,
Sindromul nevilor gpilg]jgame bazocelulare urultiple, apirutc
"f".iff.8"_
nard,, insuficient5, renalX, bjpogonadism,
oo".ii;ri
la virsti, correene, parestezii acrale, accidente vasculale. -
bazocelulari mici,, depresiuni punctilbrme palmo_plantare, chiste
Incontinentia dispuse lini;r.r.; leziuni verucoase ale
odontogenice cu poten.fial de transformare ma.1ignd,, "".r#*" extre_
pigmenti mrtatrlor,
hipertelorism, milia, flbroame ovariene, retarcl m.en_ pig,!:reltalie 4erygqlati, albastru_gri sau
tai, anomalii scheletice. marorlie a liniilor Blaschko, benzi hipopigrn-uotrr.,
Steatocistoma alo.m.alii scheletice, qh6fi s un ghial5,i
chiste sebacee multiple, localiza.te pe trunchi si ex_ d i
alop"e.iu .i.u
multiplex tricialX in plici, alomalii dentare, ur,o*ulii
tremitifi; apar in gdglg[,cg*+j., se pot asocia cu pa- ,r*ro_
logice, a.nomalii ocuJare.
r g4i qhi a Igerglal I.
go.
Displazia
Telangiectazia qpr.staxis recurent, t"glglgigqllAli mucoase, ale trac_ parlialn sau totali, a gla;rdeior sudoripare,
ectodermicd, 3bsen!.a
hemoragicX, tului gastro-iltestinal si retinei, ale jumXti.tii supe_ intoleran!5 ia cildurd,,
anhidroticS, logmu,Lii dentare, n"ri ,Jr_i
ereditari rioare.a corpului gi patului unghial; ]r:Inorag!"gasiro_ lali fini,.rari,-desch\i la culoare, o"gtii ,uti.i,;.r_
(Rendu-Os1er) ante, striate,.facie-s- caracteristic (ureihi
intestinale sau genitale, angtoame sau anevrisnre ale mari, nas ,,in
":upf i'i, maxilar Up
S N C, fi s t u I e arteri o- ven o

hepa,
ffiffi on r.ffilr.*pt i.., il: ^.,br_rj,
reousa, aguezle, anosmie. "pfori.; f rliil'r1;"
Si cirozii. Ihtiozi, X-tinkati, se asea"rndnX cu jhtioza vulgard,;
debut: 10_40 ani.

;i),-
iil
:{l
TUMORI BENIGNE
305

TUMOR,X
mffi BENIGNtr
_ . Tabelul 28.1 Tumori benigne _ clasifica,re
1. tunTor?, epxtetlale
.

IIL
%

Tumori mezenchim,ale
Epidermice AIe lesutului conjunctiv
Introducere. Tumorile benigne sunt formatiuni cu tendinld, ia cregtere si per- I(eratoza seboreici Cheloicl
sistenlX, care reproduc structura lesutului de origine. Sunt cjgumscl$. s-e* Acantom cu celule clare Dermatofibrom
furtgllll""t Ei ryr rnglgilgzggd. Pot avea originea in oricare din structurile Aca,ntom cu cclule ntari Iibrom moale
pielii s,i pot fl ery{ligry_ggfubgn<fle.
t In
Diskcratom verucos Fibrol<eratorrr
Clasiflcarea tumorilor benigne este prezentatd, in tabelul 25'1. acest
fii
:r: Keratoacantom Papula fibroasl a ni.sului
& capitol le vom trata numai pe cele mai frecvent.int6,lnite.
fi A1e foliculilor pilogi Ale vaselor de s6.nge
:.s
Tlichoepiteliom llemagioarne
ii;
ili 25.1- .Turnori epiderrnice Trichilernom Angiokcratonr
25.1.-1, Keratoza seboreicX Pilonlatrixorl Granulom piogenic
Ale glandelor ecrine Tumora, glomicX
Sin: veruca seboreicS,.
:t Sirigom Ale'vaselor limfatice
fl Epidemiologie. Keratozele seboreice sunt leziuni care debuteazS. de obicei in Spiradenom ecrin Limfangiom
tr'
decada 4-5 de via!5,. Afecieaz; egal ambele sexe. Existe Ei forme juvenile Porom ecrin .{le oaselor gi cartilajutui
(apar intre 25 pi 40 ani), forme e$glltaie Ei forme familia]e. Etiologia este Tumori ale ductr:lui
.4r
necunoscttX,, denumirea de verucS, flind improprie. Osteom
:7;:.

{: Ale glandelor apocrine Condrom

i[;
i$i
Manifestd.ri clinice. Apar pe pielea normal5 cu papd" mici, eelbr,i, .u tu Hidrocistom apocrin Ale mugchilor
ruegasa! Cresc p5,ni lo lgq, sunt birLe-deJj-I-I'Illglg gi au o culoare care Hidradenom papilifer Leiomiom
vafiaz1. de la maro-deschis la negru. SrlprgfatajULe-laual9-]f e4ctr1oaq5.' p"]pi- . Adcnom tubular apocrin Ale lesutului a.dipos
lomatoasS,. cu doouri keratozice asemH,nS,toare comedoanelor. Se locaJ-izeaz5, in
#
II. Chiste Lipom
,Ji
ii ariile seboreicc (torace, scaip, fatd., g5.t qi extremiti,li).
ti:

rli
ffii.; s-iB-sditubll
lVIiIia.
Angiolipom
:t'l (pe
' g6.t),ostuc.o-l6ii-ffie (papuie lceratozice mici ?cFmm, cu suprafata Chiste epidermice Ale tesutului nervos
:i .-'1#
uscat5,, similare verucilor plane, localizate pe gambe, dosul md,inilor gi al pi- Cliste sebacee Neutortr
cioarelor). Chiste dermoide
-
Unele leziuni se detaseaz5, spontan, fragmentar sau in totalitate, l5.si.nd o
Neurilcmom
Chiste sudoripare Nenro.fibrom
bazX ugor exudativX. NumXruI lor VariazS, de la citeva la c6,teve sute. Uncori
oot fi nrulisinoase.

4Vv )r k\r7*4"

I
 - t!!i!!iitra,
. Jtillqrij.ii|_i;rj.t,

TLTMORI BDNIGNE 307

306 DERMATOLOGIE

25.1,3 Keratoacantornul
(adenocarcirom al stomac,ulrll carcinom brongic, limfoame cutangte) -- sern-
n t-Lffiiil- Definilie. Bste o tumorS. cutanatX berrign5,, r3Rrd
probabild, este in foliculii pi.losi.
- d "".-l"ti"A, a cd,rei origine
Exa.men ltistopatologic. Se observS. o h;perd"zip-gglggg4gig6 ,si a dermului pa-
piiar, celuleie proliferante avdnd 3gpg!-!4!g!1!. BxistS, trei forme histopa'to-
Epideaiologi,e. Se localizeaz5, de obicei tle g,riils-exptrlela soaxe. Afecteaz5 mai
ffiielhiperkera,to ztcL,bisa.ntozrcS, gi$denoiai. frecvent bnrbaliialbi, de obicei pesle_00-ad
Dia,gnostic diferenrriil: nevi pigmentari, melanom malign verucos, lentigo senil, -
Etiopatogenie. Etiologia este necunoscrrtil. sunt citali numerosi factori favo-
Ientigo malign, keratoze actinice.
rizanli: e5p11r,erya.1a,,,qp-a{e, sub.st!r,!!el9-._car_si[qge$e (ri.gini, gtdroane, gaze
Evolugie g prognostic. C;s!"qg"a"-o,glst-di1ggryigry:9i 99 q!g=m-ep,!=egz.iia19g1-q-, industria,le etc), imlrJ}g,sqrre-sia, trauma,tismqle, leziunile cronice cutanate (ec-
zem5,,dermatitd,seboreic5,'psoriazis),f'a,9!'.o1ii-'.g3n..ejici
$iy; unele leziuni pgq i_qlqlgq,jpitQl. tansformarea malignd, este exceptio-
na.Id..
Manifesti'ri clinice. Keratoacantomul apare in. zonele in care existi foliculi
Tratament. Keratozele pot fi indep5,rtate prin urmi,toa,rele metode: azot lichid pilosi, mai frecvent Ia tuE"l"l p--fug]-lg6ini!9t Se
apJicat 15-20", chiuretare, electrocauterizare superficial5,, fotovaporizate cu "glrgjlilji-cefdise._qi
c.aracterizeazi, printr-o c$flglg_&pdd, (s5,pti,md.ni), urmati de o in-voiulie ]entd,
laser CO2. in cazurile care ridicS, probleme de diagnostic se recomandd, excizia (luni-ani). Leziunea, maturS, este un nodul exofitic,, cu dimensiuni a"
L?_g
clLirurgicalS,.
@ietic, av6i? inidntru un dgp_&tro:Lc. pcrifurG
tumoJii poatc fi tf?4-sJgd[-z_cg telangiectazii pe_ suprafa]X. Dopul heratozic
-tumorii.
25.L.2 ,{carntornul cu celul.e clane se mxrepte pe seama lesutului moale ii Se d-t-geizx ra presiune sau
spontan, ldsind o ulcerafie crateriformii, tapetat5, de epiteliu tumoral. Forme
Sin: acantorn cu celule clare Degos-Civatte clinice:

Definilie. Este o tumorS, b.rignd 344-g3gggl!g!!,, tar5., care apare intre 50

1) Jicratoacantomffi(descris antcrior); ,
2) keratoacantomffi este o tu:mor5, de c6liva cm dia.metru, formatd,
si 70 ani.
L probabil prin confl uareT-iiilBr lceratoacantoame multiple vecinel
Manitestdri clinice. Se prezintX. ca un 3) keratoacanto-M este o variantl de keratoacantom
Ia qalpa,re. cu diametrul de circa 1 cm, cu lgp!Ah!.q.U9d5,, mamelonatS, sau gigant cu tendinld. de ieffiffiIiil ibsentd,; atinge fimensiuni de p6,nd, la
qryllqqug11egg{. Frecvent este mS.rginit de un gulera.E ssualges. Creqte lent. 20 cm, centrul este atrofic gi periferia su.pradenivelatd,; se extinde centrifug. se
5" ioiulr"ure mai ales pugamle gi ofazional ,.G--A (4 ffln @ locafizeazl d.e electie pe d.osul m6jnilor gi ge picioa,re;
U"t;4t 4) keratoacantoame ffi#ffiffiW apar la persoanele expuse la carcinogeni,
Exa.men histopatologic. Este esenlial pentru stabilirea diagnosticului. Imag- avind
^i
aceleasi localizd,ri ca si l<eratoaca,ntomul solitar;
ine_ar, histopatologicX, este pa,tognomonici,; qcantozi, reEulatd,, hipergranu-loz[ 5) keratoar.caot.*"M (kJ.hSHrJW): sunt papule ioli-
6)Gd, &s!@I$j-
ot"o t" l t' i g"art r'1o*, *"
-."f "f. ntt c ,-*uilccn.t9ry+toggg, qc f-:l _mm, ca,rc apar in numX,r mare pc fa.t5, si l,runchi
,W oa.t5. in qlicnopn oa.oilar nontirp
"
\\
oa.tX. Dermul na.nilar
slicoEen. T)ermrrl contine vasc
vase sa.nnrine
sansuine ecta.ziale-
ectaziate. sr sunr sponlan .rezolutrve;
6) keratoacantoame se transmit autosomal do- -lx
Diagnostic di{eren,tial: fibrom, histiocitom, botriomicom, epiteliom bazocelu-
lar, melanom acromic, heratozS, seboreic5,, veruci vulgare, trichilemom.
mi n ant, devin Tffi n-rTdsT6-lE
vindecarea se face cu .i.@3@g.
.,

.,.
pe zonele fotoexouse:

Evolulie qi prognostic. Leziunile persistl indelinit, f5.r5, complicafii.

Examen histopatologic. Tumora se formeazx dintr-unul sau mai multi foliculi
pilosi hipcrplazici. craterul central este umplut .o --v

Tr at ament : excizie chirurgicald. --u,i".iur .ornos orto- sau

308 DERMATOLOGIE TUMONI BENIGNE 309

parakeratozia, Marginile si funrlul craterului stnt tapetate de prdg+ul +;

5;:*--
b) hidradenoame eruptive: se localizeazl pe plg-Q.qp.Q,
&at, t@g Ej teerlrnca
vaginat care poate prezqi!l!!1pp!g9*$gqg-9ggt.1&g!9glt. ]JneU-At*rc- epjggEi.d' ocazional pot fi mai extinse. Sunt p.,:1pg!9;[brn!g_la palpare, r,-rjlg-
L*
''"
qglulele epidermice pre;i"tF. atiPiil se observS, celule diskeratozice 9i numerogi g4!99!e5q-u-bune. Diagnostic diferen$ia"l: sifiLis secundar., qrticariir
-"-"- pigrnen
globi cornos,i, majoritatea cu kelatinizare centrald, complete. !-1?alglqrL1!:e!19 foaa, hisXlqsile"ma-qupliyc, sar"oido,i, pu,pui6ilil**-
Au quolgjjs_goqid, tg_1eglgsgqg spontan, gf Sg llqlsfolgi malign.
de un infil Tratament : excizie chirurgic ald., electrocauterizare superfi ciaJ5,.
itenttu diferen{ierea keratroilcantomului de un epiteliom spinocelnlar este
necesar5, excizia complet5,.
25.3 Claiste
Dvolu.tie pi prognostic. Keratoacantomul evolueazS. in trei etape@ creqtere
Chistele sunt leziuni cavitare tapetate de epiteliu ("c5,masa chistului"), care
rapi dS, (s Sp iilmini ) @ f a,z 5, st al;ionar5.@ involu! ie sp ont anS, lent i' {luni ), p and'
au un continut fluid, gelatinos sau solid. Se pot dezvolta din gp-iteliu herq-
lu rg:l5ig*s-,qatopluIf-su*qlg.1ldcg !,.Lrgt-.-Lr-"cid[9],[- Dacd tumora este in-
tinizat qau glandular (prin obstruc!,ia ductelor foliculare sau a strucl,urilor
.o*ft"t ioa.pd,rtat5, pot apErrra lerqqgqlg-199a1& S-au raportat rate cazuti glandulare). Mai rar se pot forrna prin {eplq.gl_" t&uualigaj'epjdc14J_lui
de transfprmarc-malign5,, da,r ,a,cestisitualii reprezintx, mai degrabx' erori de
(ex: rnilia dupl dermabraziune).
diagnostic inilial.
Chistele keratinoase se subimpart in:
a) chiste a ci,ror g-
Diagnostic di{erenlial: epitel-iom bazocelular, epiteliom spinocelular, verucx, .
vulgar5,, molluscum contagiosu.m gigant. !p:us;
b) chiste a c5ror cimagX este asemXni,toare tecii externe a firului de pir.r;
acestea sunt rarc, frecv6nt'farnijjale, mull,iplS., localizale de objcei pc scalp; se
Tratament, Dcqi involueazd, spontan se recomandS, indepX.rtarear' lui, datorit5'
numesc chiste trichilemale.
prejudiciului cosmetic pe care il produce. Metodele terapeutice sunt: excizie
Denumirea de chist sebaccu ar trebui iimitati la, o afecliune rard,, steato-
chirurgicali,, injeclii intralezionale de metotrexat sau 5-fluorouracil, topice cu
cistoma multiplex. Aceasta se caracterizeazd, prin formarea de chiste mlh;iple
podofilinS. (tinctur5,25%) sau l'fluorouracil (crem[ 5%), crioterapie, chiuretaj.
Pentru keratoacantoamele multiple se utilizeazl,: retinoizi iopici (acid retinoic)
in derm, care au Bg3etd*tapial dS.1-o*b-ulii_glal{gior.sebacqel contin l*gL1.
sau sistemici (etretinat sau isotretinoin). Radioterapia, cu raze x moi poate Dimensiunile chistelor variazi de la cAliva mm (milium) la c6,!iva cm (cliiste
fi folositx, in heratoacantoameLe gigante, atunci c6,nd excizia chirurgicalS, sau trichilemale). Numirul lor este variabil: de la c6"teva ia c6,teva zeci.
electrocauterizarea nu sunt posibile. Pseudochistele. Se aseamS,nX clinic cu chisteie, dur qil_gg_p"igjg p:gll3
Sunt frecvent incapsulate in te_qujdc4iuncly (ex: chist mucos traumatjc-al
buzei).
25.2 Tbnaori ale g}andelor sudonipare Tumorile chistice. Se produc prin formarea de caviid.li in parenchimtl. trL-
moral.
25.2,L Siringoame
Sin: hidradenoame 25.3.1 Milia
Siringoamele sunt tumod benigne, de obicei multiple) cu originea' in gigdpk
Sunt chiste du .:lggAg3lh. cu diametrul de l-4;lgt, dqlgloalg, acolerirq de_
sudoripare- gclug Apar mai frecvent la femei. Debuteaz5. in adolellenld, ;i WS9I4 rlU:Ig. in special pe fa.tii (periq&ilal, obji
Se locafizeazL b,!].g!e)
.onttilffiA tpr,rd. in viala adultd,. Se desmiu doui forme clinice: Nu se inflameaz5.. Sunt mai frecvente la femeile de vArstl medie.
a) hidradenoame ale pleoa,pelor inferioare: papule de 1-b mm, de culoarea IVIilia pot s5,.apar6 ppsttra.umatic (ex: dcrmabraziune), in a,fecliuni buloasc
pielii sau albicioase. Trebuie <leosebite cle xantelasma 9i milia; subepiderrnice (pemfigoid, porfirie, epidermolizS. buloasi,), 1n c1t$ulllr ffi
 3r0 DERMATOLOGIE TUMORI BENIGNE 311

infl amatiilor gra4ulom a.toas*e, dgll!g!_*!g_n.!l4 d.Lg1&!*gC_corrllcosteroizi sau Aparilia cheloidelor depinde de predispozilia geneticS,, a,ria cutanatd, a;fec-
5-fluorouracil tat5,, v6,rst5,, sex. Zonele de elec{ie sunt: lcjlnea.,sLernald" g!!, zsgelc-pl9*!-
-liitu*unt:
indepS,rtarea acoperisului epidermic gi exprimare. male ale rqembrel"or; apar maDpe falH.l-alme gi pla:rte. Suot -ol frecvente
Ia negri.
ll
!
25.3.2 Chistul epidermoid in general, cheloidele au o crestere limitat5,, dar s-au descris caauri in care
t,
cregterea este continuS,, conducd,nd la desflgurLri si contracturi dermatogenice.
I
Sin: chist sebaceu, chjst epitelial Diagnostic diferentia.l: cicatricea hipertroficX, (nu se extinde dincolo de ci-
t
I
catricea inilialS, si se ameljoreazil spontan in 5-6 luni), carcinopul bazocelular
t, Este un chist al cXrui continut, forma.t din keratini gi plodgq!dgllggladglq aj-
morfeiform.
acesteia, este inconjurat de un perete epidermoid.
Tlatament: injec,tii intraleziona,le de corticosteroizi, pansamente compre-
Apare la adultii tineri si de vd.rstil medie ca rezultat al inflamatiei din
jSrul foli.ulql{ sive, crioterapie, radioterapie cu raze moi pentru leziunile recente 9i mici. Ex-
(ex: formele r.u"r"
d3feg[_dr-jg3yollql9 (sindrom Gardner). Leziunile @ cizia chirurgicalS, determin5, recidive mai severe d.ecit leziunea, initi;lX,
sunt unice ;," *rmi",
hemisferice, mobile pe structurile profunde, albe sau d.e crrloarea pielii normale,
cu dimensjuni varialrile (mm p6,n5, la b cm). cresc incet qi aiunci 25.4.2 Dermatofibrom
I
c6,nd se
inflameazx, devin dureroase gi pot supura. uneori co.finutul se calcificl, se Sin: fibrom dtr, flbrom in pastilil
I

I
tratateazd prin incizie si evacuare.
Este o tumoretS,, fprmi.Jcrntic.ularL*s-r].pr?djgygltli, cu diametru-l de.3.,;-8;g1g1,
25.S.3 Ciiiste trichilernale de culoare b_ej,--g1a1e11rc,-unequ, pruriginqaqd,. In majoritatea cazurilor, leziunea
este unic5,..Poate apare dCp_{.!fe,qqatjp.!S9, iotqpitlUdu,t$9,.1_6, fiind un mod
Sin: chist seba.ceu, chist pilar
particula-r de lgg,qlie al pielii la acest tip de agresiuni.
sunt chiste un perete asem5nd,tor ca structurd, cu teaca ex{;ernd.
tape[a1,e dc ffiY, epide,r-mE!llp{q-lq!9nt,p9 -lripq]:!la4:; in derm, lbJele
a fiLqlui de pXr, care contin lcetatind, sj produri_:ie degrird4re aiEf,ffi- de colasen pug!_t$tSl9lClSEi Leziunile noi conlin nu-
meroase f,brohlaslp.
H:rg[!re]g "E:!l_g_".
mai frecvent fg$-gl-g.jg*Uarg.td,-medje- Se loca,lizeazfi, pe_sealp si sunt de obicei '
Diagnostic diferenfial: leiomiom, neurofibrom.
fp-u&jple4lgqd.e,-nabilcJeirela-gaipare-. C6.nd se innui"--l devin sensibile
Pentru leziunile care produc prejudiciu cosmetic se recomandi excizia
tj p""*ligilisppntan chirurgicaJL.
_ Tratament: incizie si evacuare. chistele proJ-iferante se excizeazd, cu margine
de sigurantX pentru a preveni recurentel.e.
25.4.3 Fibrom rnoale
25.4 T\-lmoli moezenahirnane Sin'. fibroma pend,ulans

25.4.L Cheloide Este o forqaliune tu4qralLle-diculg$., de -qdqax.e,.a.pielii, cu.suptafa+a+i"a-

sunt leziuni fibroa,se hipeitrofQe. bine

tSdA, Are dimensiuni de.t[ lrn, uneori mai mari. Se localizeazd, la nive]':I
derirnita,l;e, cu contur nere&uiat. elasEge g.atulsi la persoanele v6,rstnice qi axilar sau qgbmamar, mai ales la obezi.
I4.palpa.re_, de culoare ry_aSra$cliql. f]ldS.sqlA"!Ietgeg!--Cg!9_Ielgd,
Se trateaz5, prin electrocauterizare sau excizie chirurgicatd, (pentru leziunile
qqbtire. tgld,lglectqlicJlgl_-o,r, datorir[ pierrl"iiii"ti.t"t"i .*u"rt
$ uffiufo, mari).
sebacee. Cu timpul d,qyrle_rrr-q1g1lr_u_Lglegi-i
.h!p9lgs,!gzl!',r1_p.Stg$9's-
Apar in urma procesului de repaiii" a"pe ; a-"ri" irti""ii'("i,
tiietur'I) si rna.i
u.rsuri, 26.4.4 Lipoamele $i lipomatoza
dupx leziuni de acnee. Au o suprafatd. mai mare dccat a
defectrilui
---:j=-:-
initial.'ar Definifie. Suot tglggll.gb.q!-e4d" formate pdn plglj&Islgg-lglu.ldu,i adipos.
 ATOLOGIE
TUMORI BENIGNE
J L.J
Manifestd,ri clinice. Sunt leziuni uggg,ggS,-mg1!i!!S localzate mai ales pe
p5,{.tiie proximale ale membrelo.. $"iiffi1g[", de formilg.b-31-
Granulom piogenic
":g**g
iar{, Mreeqlat.4'fi cl" dirgJrorigni ta.iu,biiTilfil. deformd,ri inesterice ale arii- Sin: botriomicom, granuJorn telangiectazic
lor afectate. Parenchimul tumoral este inconjurat de o
ry!{. De obicei sunt
asimptomatice, uneori g.g! n 4gleloae la presiune. LocJzdrile lombosacrate Defini,tie. Este o formatiune tunrorali, angio'ratoasi,, care apar.e frer:vent post-
se asociazX, cu spina bifida sau
-"ningocel*l tlaunatic' 3-*Jsa*[ffi
Lipomatoza este definitx ca prezenta unui nupd,r mare de lir_oarne. Frec- etio-pd;togeuic.
vent exist5, o predispozitie_gry4ilafi. Afecteaz6, oloi ol", fe*uil".
--
Manifestd.ri cJjttice. Este o trruor.i, }+r{Eqi,, cu (l]Iqljl]Lry_gd!L?-1a-1 cm,
!e,rr.

W tumord, lobulard. incapsulatd, care conline aglp-ggilg4ggqte, B.+ 1 " p4g3le, veg g !3r.n t i., p allil o nr a t o ii [lir,1q_"i"_ee4,rla .Sirfrffi ;" u , L

unite prin bS_q44e:[g!{! de obicei acoperit5, cle sccrer,ii sanqui.olenf,e si clustc si irre culgare,roi|j:.f
=gigl.tju. -o
Qg,i lq+te,dHside. Brr"@. B pi rl cr'r.rl p er.i u n o ri1
L r

inconjoarS, ca un guleras.
Diagnostic diterenlial: chist epidermoid, steatocistoma multiplex, neurofibro-
matoz{,, panicuJitS,, meta,staze.subcutanate,
Se Localizeazd. frecvent pe dqgqte, rgid
a$ebrale, {g!! . Uneoi.i afecteazi,
ruucoasele., mai ales la. gravide. Botrioruicoarne rnultiplr: pot
3?i.le.a pq lcziurrilc ,il
d-9es!e9-ssdulg&_lq=?39i9ll1-@!e[ rljglre rirLsin. !
I)atament. se recomandd, excizia leziunilor care produc probleme cle diagnos-
tic, sunt desfigurante sau dureroase. se mai pot incerca: injeclii intralezional.e ffiTumota, acoperiti, rie gpjder:ruul4jat, este consti-
de corticosteroizi si liposuctiune. tuiti, din ntmeroase capilale rle neofounatie, snger6,nd un lreua,lgioru capilar.
Stroma iarc inconjoard, tumora este bogatX
! \:
tnJEobl*jS.'\'
ni 25.4.5 Turnori vasculare Diagnostic rliferenfial: sarcollr Kaposi, angiom trornbozat, melanom iua,lign
'il!

tiI Anomaliile de dezvoltare ale vaselor de sdnge pot fi prezente in rnomentul acromic, angiorn senil, carcinotr metastatic.
fa nasterii sau apar la scurt timp dup5. aceea. EIe pot Ii clasificate in:
.iri Tratament: excizie chirurgicalS, profuncii (iiicleplrtar.ea incornpletx determini.
!- a. ivlaUPrrqaJir*veq-q-u1-q[-q Sunt prezente la nastere gi de obicei mr involu-
"#, recidive), clliuretare urmatS, tle canterizarea ba,zei, cauterizare chiruici, cu rri-
eaz5,. Au origine arterial5., venoasd,, capilard, sau combinatX,.
,}l trat de argint (pentru leziunile inici).
,tLj
b. 4ep,p4gioame. Uneori sunt denumite nevi angiomatogi, granila dintre
;iJ i .
ele fiind dificil de stabilit. Pot s5, apar5, la nivel cutanat, mucos sau viscerai.
${'
lt c. ,{}g.tumgli_y3qqufgfe: botriomicom, tumord glornicX g.a.
i'i|j
'Ik
rXji

jf;
Ilemangioame
tii
*[
it;
Sunt de obicei congenitale, d* pqt ugfu:uqjt i4 gr"4r4e!qzile de viatd,. Sunt rnai
li'il
frecvente la sexul feminir, fiind ]o.aiiffiilffi;.ri" d"@ei!bla nivelul
i;
jri
extremit?tjj
"effie. Unele antre efe invofuei de la clebuiul
fazei proliferative: Pot fi superficiale (capilare, plane), pJsfundg (cavernoase,
:
tuberoase) sau mixxe. in funclie de propor,tia pe cuLre o au clileritele com-
poncnte structurale se descriu: hemangiofibrom, fi brohemangiom, Iipoheman-
!v-;*,*-v q* ' a' ':; -
gpgr, helngrgiolimfangiom.

l-r,#lE:,fl'u+w.;,.;,"
llliiinrl ri '
' r|liifilliiliii'"''
t ii'::ii;!:rrlli!';rl
 PRECANCERD CATANATD 315

Diagnostic diferen,tial: lupus eritematos discoid, keratoze seboreice, keratoze

PRECANCER,E arsenicale.

ffiffi CUTANATE Evolulie gi prognostic. Au ey-olg$ieiF.LtLcrenic5,. Unele dintre keratozele ac-

Defini{ie. Precancerele cutanate sunt leziuni care se pot transforma in cancere
dup5, o perioad5, de laten!5, variabil5..
26"i- Kenatoze actini.ce
Sin: keratoze solarc, ireratoze senile.
Definilie. Sunt prqgu-rsori a,i epiteliomului spinoc_elulat caic apar pe pielea ex-'
pusi cronic la soa,re.
Epid.emiologie. Persoanele cu fptotipu.ile cut prezintd riscul cel
mai ridicat de a dezvolta. heratoze actinice. Sunt mai expugi cei care trd,iesc
in .aer liber 9i Ia alltu<lini mari, da,toritX, cantitS,lii crescute de ultraviolete pe
care o primesc. Prevalenta keratozelor actinice creste cu i+gg!g" l" Ig$$.
Ma,nifestd,ri cfinice. Sunt de obicei leziuni muitiple, gJ]lgnaloscuanqase, @-
tozice sau ygglaasg+ "aspre la palpare", p.lqeg,qa'!_g!pra4""lyglqLS, Iocalizate
pe (nas, lobii urechilor, obraji, dosul m6,inilor). fuuarng_gstg
,- zonele lotoexpuse
+ \
adereltS,, se detaseazd, greu, dureros, cu o micl sd.irgerare. Pot avea [*itq q&-
,clle._gA3:fuze-. Dimensiunile variaz6, intre cifva qlrn +i. l*-gn. Leziunile sunt
asimptomatice , dar uneori se pot insoli de sensibilitate locald,.
Rata de conversie a keratozelor actinice in epiteliom s4jltorclular este re-
lativ micX. Leziunile cu risc sunt cele!Q!91@sau 9I9.d@
Ex a m e n h i s L op a L o I o gi c. La
rr i vel
6ffi4"in t aln es c : rlp:$crq!"24-Eq-paB-
keratozS.. acantozl.. diskeratozS.. aiiili-Elulare. T(eraLinocitele stratului bazal
au mbdific5,ri de formX,, dimensiune, gi ale ca,pacitilii de colorare;^au I!ghL..
mari vizibili si pol; prezento \gg!,-"irgtqi4i.$3de. hQgig-
g.u nrrcleoli
superficial se corstatS, elastoz5 cr.o4!gd,-A,c[ilicit, +i rofilttut i"flunatot m -
c19el. Din punct de vedere histopatologic se descriu urmd,toalele tipuri de
keratozc actiricc: ,,hipertroficc, atrolicef bowenoidef acantolitice,$igmentate gi
lichenoide.
t"
tinice i+l.gLULag!, -gp-o.g!an dacd. pacienlii nu se mai expun la soare pe o pe-
rioadd, Iung5. de timp (circa L an). Reexpunerea la ultraviolete poate conduce
la recurenle cu aceeasi localizare. tanslormarea nta[gnls[hlar;il4i-ape're
dupi. a.ni:dccade. Epitelioamele spin_ocelulare care se {ormeaz6 din kgratozele-
@9.gn9stj:lerSUL! qi--
I)atament.Mijloacele terapeutice folosite sunt: criocauterizare cu azot lichid.
(indicatd. in leziunile disuete), S-fluorouracil 5% in crernS. (indicat pentru le-
ziunile difuze, extinse, numeroase), masoprocol, podofilinX.25%in etanol, elec-
trocauterizare, fotocoagulare laser. Alte alternative mai pulin utilizate sunt
retinoizii s,i a-interferonul intra,lezional. Alnk1-'!
26.2 Keratoze arsenicale
Defini{ie. Sunt keratoze care apar in urma expunerii la arsenic'
Epidemiologie. Sursa de arsenic poate fi: plefesiandf, aJ,adg-hhd, bdulcuie
Logiee-cu-arsenic, strygqrli-Elrspi$Lsua$s!$ li ryedisarsgrlgle (solulia Fowler,
pulirL folosit5, astS,zi).
I\rlanifesti"ri cfinice. Clinic se desuiu douil tipuri:
a) papule hiperkeratozice multiple, punctiforme, de 2-10 mm, ferme Ia pal-
pare, gSlbui, frecvent simetrice, localizate in regiunile supuse traumatismelor
s,i fricliunii (p41gg,.!]34!e); pot
conflua formS'nd p15,ci verucoasel
b) pld,ci ugor supradenivelate, eritematoscuamoase sa1l pigmentate, loca-
ljzate pe zarnele alroperile,
Keratozele arsenicale se pot asocia co:Lg3lg-@g, ep$gii@h@Slg-
i"a""superf,erals,ladlic ce, gpl@i.iq!el[e, @
ffizd.
,.ffi'wsg.f;#'sHiperkeratoz5,pa,rakeratozicX,acantozX,,atipiice1u-
-iii",
A"ngiili'Ciiis'tetijr interpapilare. ModificX,rile sunt asem5,nS.toate cu cele
ale keratozelor actinice, dar fd,ri, degenerare bazolil5, a dermului.
bsouSfi!"gutg li
Dvolu,Lic. Este cronic5., pe intervaie de ani. Aparilia unui
a infiltrd,rii sunt semne Drecoce de transformare.
 316 DDRMATOLOGII' PRECANCDRD CUTANATE 317

Diagnostic. Autentilicarea exptnerii la arsenic se poate face prin egbarra 26.3.3 Keratoze pe radiodermitX cronic5
oS.rului si a rLnehiiior
Sunt leziuni keratozice care se formeazf pe zo4g c{qaFiciale se -

Diagnostic difetenfial: veruci vdgare, hiperkeratozS. punctatx' palmarS' 9i plan- {apl9l^-]q Untflrfp.5, acp:,sta. Pot fi discrete sau confluate in p15ci hiperhera.l;o-
-tarS,,.keratoze actinice, acrolteratoza veruciformS..
zice. In funclie de zona iradiati. gi doza de ra.dia.[ii pot s5, a,par5. kera.toze
E
epllgigslte.
f Aspecl,ul e.Egilgliqalicb-ui
Tratament: grgi4ig crioca.ulcrizare, keratg$lge, retinoizi topici sau sistemici \nocelularc erefa,te pe aceste leziuni au un @.
*
(scad gansele de aparilie a neoplaziilor vlscerale). se recomandS. supravegherea
ti neoplaziiior - tatament: excizie chirurgicaJS, (in cazurile compiicate se preferX chirurgia
1:
"3
iacienlilor pentru surprinderea trans{orm5,rii maligne Ei a apariliei Ivlohs).
:i interne.
il 26.9.4 Keratoze pe cicatrici
,fr
t
:r
26.3 Alte tipuri de keratoze Apar dup5, ani de la procesul inflamator ctouic, cale a condus la {orrnarea
cicatricilor: ulcere. arsuri. deeerXturi. luous eritematos cronic, epidcrnrolizX
4
26.3.1 Keratoze la gudron qi alte keratoze chimice buloa8 dslrsflgd. Dup5, transformare metastazeazi rapid. Tratament: se pre-
'tj"
Definitie, sunt leziuni keratozice ca e a,pa,r ca rezuLtat al expunerii ia substanle fer5, excizia chirurgical5,.
irJ
1;i) chimice ei;ltele d.ecat arsenicul.
t!' 26,4 Cornun cutanat
Manifestd"ri cljnice. Aspectul este de tip v3rgd-platri, &Iatgfsebr"ilti' ku-
rtl I

#' 53!gJ$.sgla.1f, sau keratoacantom..Apar

ca papule mici, cenuqii, ovale, ale c5'ror Defini[ie. Cornul cutanat este o formaliune tumoralS. al cirei aspect clinic
ff J*u,,r" se deta4eazd, fd,rd, sS,ngerare. Se pot transforma in noduli verucosi si aminteste de cornul animaleior. Denumirea este fo1osit5, pentru a descrie hiper-
i"!r
fr
ulterior in epitelioame gri+otelulare. Zonele de eleclie sunt: fe$" e4-!"bplg, keratoza de aspect cornos care se poate forma pe: keratoze seboreice, angioa,me,
zgne.le,medi;e ale gleznelor, pjsisarc, ag!14-ggttil9t' Pot afecta 9i regiunea' veruci vulgare, chiste trichilemale, epitelioame spinocelulare sau bazocelulare,
H
ti s-crotal5, ri ulrlu*H,. Souiute are rol patogen suplimentar, datorat acliunii fo- keratoze actiniqe, heratoacantoame g.a.
iosensibilizante ffidronului. Leziunile se remit de obicei dup5, incetarea ex-
Ji

punerii. Manifestd.ri c,linice. Este o exuescen!5, cornoas5. de culoare @lbg-mgl4qf qeu

$
s c.gglqje, cu lungimi variabile (mm sau cm), perpendiculari sau inclinati fatX
Examen.histopatologic, Aspectui este similar lceratozelor actinice cu progresie
de suprafala pielii gi incubat5,. Are form5. cilindricS, sau piramidal5, si este
$
,*l
spre fqtga-bolares.oidi"
_-::.:: ..
brXzdatd, de santuri lonsitudinale si . transversa,le. Baza cste eritematoa,sd, si
,fr uneori infi..ltratd,. Localizi,rile de eleclie sunt: fa!4, g:glg, Wchi; poate apir.r:ea
11lt
gi in alte zo.e (md,ini, pe4is, pieggf.e). De obicei este o ieziune unicd,, dar pot
Ttatament.se aplicd, acelea.gi metode ca in cazul lieratozelor de alt5, etiologie.
sd, apar5. gi ieziuni multiple.
ili
iqi
1j:i 26.g.2 Keratoze terrnice Exanten histopatologic. Structura cornoasS, este formatL diu tttougd.JSI"ti".i
{i;
p:gakeratozicS., strd.ns compactate. e
|ii
:!i! sunt leziuni keratozice produse prin acliunea cronicS, a radialiilor infraroEii.
Pot s5, apar5, p:-vrrLrk de-edjrpg-e-LgLe, dup5, a'gresiune solard sa'u termic6" ?tiPi:..
li
Histopatologic prezintd, displazie epider:mici diqcretS, sau lg9d:f,9;foi3lg9l- Evolulie. Are evolulie lentf,.; leziunea creste in U5dgggdS. Transformarea in
t;
olaz\ce bowenoide. epiteliom spinoceLular este sugeratS, de infiltrarea bazei gi inflamalia, peri-
ii] -
Tratament: excizie chirurgicalS, sau altd, metodi, distructivX. lezionalX. -

:i!!iii:::::ltf
i.
-A,tiii!4diill ia===..",,.,,,-===,.:{:: ;::*,-iiri,L!! iii: i,

?10 DERMATOLOGIE PNECANCERD CUTAN

Tratarnent. be recomandd, excizie chirurgicalx cu examen histopatologic al

26"6 Eritroplazia
bazei leziunii, care orienteazi atitudinea terapeuticS' ulterioar5" Defi,itie- Reprezint5, boa,la Bowen a mucoaselor si are semnificatia, car-
'nui
cinomspinoce1o1arintffiinitia,11aniveiu1glandu1uide
26"5 tsoala Bowem. Queyratl.

Defini[ie. Este un epiteliom spinocelular intra.epidermic, cu aspect de .plaqi Manifestd,ri c,[nice. Leziunea este o placi, eritematoasi,, usor eievatd,. bine de-
eritem atoo qX., scn a.rnoasS, sau*crusto-aqi,-gi*qu. evoluli cro-uiq5,. li*tlp![, .u .ontolppL.jdi.,,"*udrt i
sup15, la palpare. s" lo"r@u gluttd, iar leziunile vechi se pot extinde la
Etiopatogcnie. Boala Bowen are inciden,ta maxim5' Ia persoalrgle :"tg[yg ECIlSgIleb3q3qen!S
Leziunile apar mai {recvent p" ?qnele expnt" 13 gltfqviolut"-tqo l1lrgglqtlisT"
glgligg. Factorii favorizanli sunt: 4eeeneresceqta 6,qqnic6'-lgg99!ia-ds Evolutie. Tlansformarea in carcinom invaziv este sugeratd, de inflltrarea bazei
ttr*;*(.o, in care este posibil5, asocietea cu o neoplazie internS')' Ei ulcera-re. Se
. !+!F
produce mai.rapii-i-ei6,[ in boala ni*"o .uiffi.'tffi
. -r--
..
.liomul Spinocelular dezvoltat este mai agresiv.
Manifestd,ri clj;ice. Debuteaz[ ca o placS eritematoas5,, bjne.delindtatE, cu.cg!..
t"311-ps]ic-Lqll.c, acoperitS. cu scuage g\g{!g! s-au cr-u.ste, 49!gfii!1glX', 49jJ0P: Diagnostic diferen,tial: psoriazis, bzr,lanita cu prasmocite (zoot),balaniti. ero-
to*nl!.e, rireori pruriginoasE. Scua.mele se detageazS, usor, l5sAnd o suprafal5. zivi, eritem fix postmedicamentos, lichen plzr,n,. papulozX,' bowenoidi.
eritu-aioare, umecld,, uneori papilomatoas5,. Leziunile pot fi unice sau urultiple
sl aoa,r r:e niele san De mueq&se. Zonele mai frecvent a,fectate sunt !rg4ch!ul, Tratament:5-fluorouracil topic, excizie chirurgicalX, chiuretare'asocia,td, cu,
faie"_drgrle Piaca se m5,reste incet, put6nd ajunge la dimensiuni de cd,liva electro- sau crioca*terizare, radioterapie cu raze moi, laserterapie. Dacd, existi
."i. p" md,sura extinderii -q-slilosibil5. cicq.trizarea spontanXin -ut9].e,3'1ii' semne de invazie atitudinea terapeutici este aceeasi ca in cazul epiteliomului
spinocelu l ar.
Exa,men histopatologic. AratE un eE derm ir\gpspt cu hiDe Lp-a&&glk
tpgigf acantozS. crr crcste papi]arg Algggite,-qi-iaglqlale' Arhitectura-stratului
* pighl@z
"l
at 5. gi se ob serv5. a tipicc
F:rmeroasc-celule 26.7 T-,eucoplazia
brjau-+pluscleat.u, q{srolabLcqrno,sl' Uembpna-Uazati'
4i-ske-rais4qe, fi
getej!bci'5,. Derrnul cirnline un infillra.t inflamator {nodela!. Definipie..-Fste o nofiune utilizati de clinicieni pentru a descrie lezirlni kera-
t_ouicer albi cioaser +p+-srisf.enter. situate.pe_mucoase
Diagnostic di{eren(ia}: psoriazis vulgar, epitel-iom bazocelular pagetoid, kera-
toz5, actinicS,, Iichen simplex, boala Paget extrama,mard,, eczema' numtllarX' Etiopatogenie. in aparitia leucoplaziei sunt incriminali factori: a) fizici: in-
jurie mecanici. cronicH, (dantur5, neingrijiti), ultraviolete; b)
chimici (fumatd);
Evolulie gi ptognostic. Boala Bowen are -evplU$iS-Elslici' I4vQaiyilatLga este c) infecliogi (papilomavirusuri umane). Iritarea cronicX exogenX, urt" ,"rpor,-
s'geratx ie infiItrarea si ulcerarea leziunii' ttasqtal]ng3{ea-BaliclS' poate s5' sabild, de producerea hlperkelatozei, iar cuJoarea albd,se.datoreazx, unei
eresteri
apir5 dup; ani, iar gpitelioamele.spigrcelulare formzr,te metastazsir,zi relativ a hidratx,lii epitelia,le. r,"".opturl" ur.cteazr mai frecvent indivizii de 50Jilani,
raoid oe cale limfaticS.. cu usoarS, predomr4ant 5. loassdind,.

Tratatnent, DatoritS, potenlialului de transformare in epiteliom spinocelular Manitestd'ri clinice. Este o plac[ a]bicioasd,, locarizatd, Be mucoase, cu cqglgr
i._u-1glll!g-tr!olq p:!ic4]i c $i toorrf.ld ood.!.dnt 6. lo.iou, i, ho gtkrtatouir4, ooiilt
p""*t." zotl"t"-" .*" pr**'""."" 1"..rturilor este importantx, se recomandS, t"tGqd
. chirur gia Mohs. Alte m eto de terap eutice sunt : clisla,u[9rizaaea,, 9]3c1rccal1ae4- @1iou'"nincircula!ieadoitermeni(eritroplaziaQueyrat
Eu, apli caliile de 5-fluoroura.cil, fgto.o3gul31g. lu{gl, rsgiolgl3lgcujue fi boala Bowen) pentru aceeagi boal{,
Bowen a descris boaJa care ii poarti -
carcinomul spinocelular
numele la un on
in situ este atera
- eritroprazia. ci
l}pj drpi. ce eueyrat a descris
?20 nnnurtromcrc ANCENE CUTANATE

sau cg!9 gi!qpla,4!s (eritroleucoplazze). Este..aderentS, si incercarea de a Examen histopatologic. Este caracteristici, prezenla celuielor paget, celule
o indepi.rta produce s^Q,nggrarg. Are. dimensiuni variabile si poate afecta orice uti. toto"a",.".
-"
mucoase (mai frecvent @, pnucoasa juga^]4, gir.giile, ?grelglglgrate-qlg]i!1- grlcoqen. Apar igola,te sau grupate in cuib-uri-g11l$" celulele spinoasc
bii. mucoasa eenital5.). leutre
il qi4lt *tipqlt:lelS$ltt{S:S4glgf . Epidermul este
"canfoiic, cu strarul gra,n-
'Examen lilOS nemodltlca,t.
histopatologic. Gradul d.{iSplaaie variazd, de la minim la displazie
cu aspecl bowenoid sau epiteliom soinocelular invaziv, Evolu[ie gi prognostic. comparativ cu carcinomul mamar, prognosticur bolii
Paget este mai bun, deoarece
l.?!g*_4%yALUALejsn orali, e-tt_el4aldq5,. Sexul
siprognostic. Are gvolulie cronicS,, cleste lent; leziunile vechi prezintX
.Evolu,tie rcSq!b*sj_-p:9CStl_q_!Sxq{tag_e]qJ_!!nlt+r!i-cs_q_o-t&iq. qt.grogpgs_tjqj19st.
dSEe!,aEi,Ii, fisurdrl sagllIaluii, devin ssnsibile gi tjnd s4ganggreze_lq trau-
qatisme minore. Transforma,rea in epiteliom spinocelular are loc dupi, inter- Diagnostic diferential: diferite forme de ggzslqi (eczema. cronicH. a nramclonn-
u;GT;-i"biFG-20 ani). Zonele cu risc crescut stnt pdrtile laterale Je limbij, lui si areolei, dermiti.
de contact, rleurodermiti., eczemx numulard,, dermatiii.
Pdp$d-ane& 9i plglg-eul-cavililji-Ugglg. Uneori oprirea factorului iritant exo- atopic5,), beglglggn, ep:l_elier4 !_qz9g9lqi4:_p?g9ro-id, adenom papilar al rtuc-
gen care_a produs leucoplazia poate conduce la iegresia spontanX a leziunii, tului mamar, p,s@zis.

Diagnostic diferenlial: epiteliom spinocelular, lichen plan, psoriazis, lupus eri- Tratament. Abordarea terapeuticx se face la fer ca in carcinomul rnamar. se
tematos, lichen sclero-atrofi c, ca,nd.idozi,, lues. recomandd. mastectomie, cu eventuald. evidare ganglionard,.

Tra,ta,ment: electrocauterizare, S-fluorouracil topic, crioterapie, excizie chirur- ffi E.t"l]*flrti.[.i. r; hirto
a bolii gi reprezinti oo lu..i.o- ul d r gii
gical5,, fotovolatilizare laser CO2. Aceste metode se asociazX, cu misuri de ; ,"
evita,re a fa,ctoriior iritanli (oprirea. fumatuiui, ingrijirea dentiliei, uti-lizarea loca,lizeazX in ariile cutanate bogate in acest tip a" glu"d;l@&).
Afecteazx, mai ales femeile_dup[
de preparate fotoprotcctoare). ^deqad.i a 5-a cie viati. si r" ur*iorx lrccvent
.o o o . u'.i o o m yi, Giu-i^Gi-iffi
E;ra;Ga ;;;i ;ffii" r==
26.8 Boala Paget rnarnarX
Definifie. Este un adenocarcirom intraepiteljal cu originea i" {CSlglg_Claudelgl
rlragrarez. Afecteazd, mai ales femeile in d*sada53ie-.taiald-si este rnai rar
dlffiTeoplazia mamard,.

Manifestd,ricfinice. Debuteazi , ca
o plac{_uU.c.f-eritemaioasX., bine dcLimitati, acoperiiX de scuamo-cruste. Une-
ori este prezcntd, rSgrelii-g o!"9t"
"
de prurit $i senzalie de arsutd,.
L-eziulea se m5,re$te incet gi cap5,t,d, aspect cczemq,tosl indep5rtarcir. crus-
telor lasX s5. se vad5 o s+ra{ain_errJemaio=exu_datj:Li. Luglq!.-s_[._sag-fg*T!?,
cl_u1!]=gg_{94e. In timp pot apX,rea @ ii
retractia mamelonuln i.
2Este tradilional inclusH. in precancerele cutanate, deqi reprezintx foartre probabil o metN-
tazX cutanat[ a unui adenocarcinom mamar sau apoctin.
 . .,, :1' P,,,ii iilJli.,i[i,:4r, .

'iii,Li.i$;S:aJr,r-

i
ri
:1i
riij
TUMORI EPITELIALE MALIGNE 323 rti

ryry
t#
T'UV{CEt,T a*.9:Cg:fgfci. Arsenicu_i, utilizat in trecut in scop terapeutic, poa-
tr
## trPTTET,{ALE hAAT,SGNE te determina aparilia de CBC, chi,ar gi in zoneie neexpuse }a UV; de obicei
tumorile up*
jil

dl
C:SgUg{g"_d i1iUrjeg:hdra$n-croaici. CBC se poate dezvolta pe leziuni
H
de radiodermitd,, cicatrici, ulcere venoase cu evolutje cronic6. Stimdii
f
mecanici cronici, cum ar extragerea repetatS, din acelagi loc a firelor ili

de p5,r, pot induce gi ei CBC (tricoti,lobazali,om). ti

111

27.L Cancinomunbazocenular Ap^ari],ia CB C sc datot"azi,rnqop4.it[lii .uld

P atogenie. '*1
ff,,

se kergtiniza..In cinetica normalH, a epidermului ott sittgoi-iil dEl,ffi

Sin: epiiebomul bazocelular --
constituic popula!,ia germinativS,. 4jgry_i!_!tra$I_!0at.pr-
.cdddg_hlzal.c - ffi
ghian ele bi p]gd rgglgilalee
de djriialune mitr*ici,+i intr5, in procesul de
Definifie. Carcinomul bazocelu:lir"r (CBC), tumorS, cu originea in c.clulele bazale TglLrele. Spre deosebire de celulele epidermului normal, qelulele tumoraidlqi ffi
..le epidermul.uiSi anexelor estc una. dintre cel mai pulin a.gresive,neoplazii p-*{st-l@n capacitatea de diviziu4g,rnitetici iodiferent de lo.utizil"u,Giil;ot"-
(meta,stazeazE foarte rar). Caracterul malign este subliniat de c_apa,qiIatrc4 ei $
&-dlqFuerelg@. CBC nu afecteaz5, primar mucoasele, dar se poa*e extinde
la acestea de pe tegunientele vecine. Manifestd'ri crnice. cBC este o tumori, alcd,tuit5, din unul sau mai mutti noduli ft
tfi
mici (p e{e bazauern atoase), .ge"ili; r;r"gfrlz],
@
Epidemiologie. . et
care las5, s5. se vadx telangiectazii pe supraf*!5.intr-un stadiu u.,Jotiu *ilrot H

rrgnrlercl{.i&-hifuli. Apare pqzonele fotog+]ule (extremitatea cefalic5, este nodul.ii confluali pJi6*u. o leziune tumoralS, cu centrur deprimtat si une- W

cea mai afectatS.) gi are iryglgnle rn3lrnore la varstuici (debutul la tineri se 9_tt_
q1ggtat, ctu.t". lHi
IB
"lc"to-
a,sociazX cu imunosupresie). @. Ocazional are aspect keratoziclsuGiili-
ln aparitia CBC sunt implic:r,!i lactori variali: zeazd, ur
ma frecvent i* in ordinea lffi,
il
frecventei, or*x,toot"@) nasul, fruntea, obra-
jii, -
pavilionul urechii si fggfggga.I-stgggg rgpgdgeld, Leziunile pot fi unice sau
Agresiunea Sti&e. Expunerea cronici la, radiatii ultravioiete (naturale multiple. ffi
tpj'
sau artiliciale), in special la UVB, reprezint5. faciorul pa,togen major.
CBC poate imbrfca diferite aspecte clinice,.a c5,rortunoa,gtere este utiiX lUrl

Totupi acliunea lor nu poate fi absolulizati,, deoarece _@S.Ap4ICr1f Jg pentru diagnostic qi alegerea rnetodei terapeutice. Forme clinice: ffi
do,sul rgaitrilgrrdggifi acqasta: este o 2o45, fotoexpUsi,. In plus, CBC se
ldrr
poate localiza si pe tegumenteie nea.gresa.l;e at:tinic. t!
".'qFq ssdg,*S (descris anterior).
Exptrnerea 1a radiatii ignizantc. Induce rnodificXri cutanate care favori- o cBC chistic Este format dintr-unul sau mai multi *oduli hemisferici.
zea.z6. dezv oltarea CBC.' moi. Zona chjstjcd. centrald, poate fi mai intens pig;"ffid.il;*lG- ffi

Factori genetici. Contribulia ior estc sustinutd, de urmd,toarele: riu- S" lo.alireaz5, frecvent tu, ol*toif,ilG si regiunii superioare-a
n:^----a:, r r:? .:L-TY-_-"-:4***J
oll"azulst
^L-^-.-r--: Diagnosticul. diferenlial se face cu: hifu"i"6m;*G;;Air$ ffi:
Aparilia precoce de CBC multiple in afgq[gn!_g9nelice: sindrornul cum contasiosum.
-nevilor bazocelulari, xerorlerrna pigmentosum (v. cap. 24). ^-\^,\^-^-x,*.- ffi
liiL
CBC plan-cicatricial. Are aspect de placd,*cicatricia.li, qvq+4 pg qrrlralulX tt*i
Persoanele cu fototipurile cutanate.Lgi-Il-srint rnai expuse riscului de cuiblui_ de leziuJri agtive, care sunt*de*"@u Fd.
-a face CBC in uLnta expunerii crorice la snare. CBC este foarte rar la
til
ffuste hemor3gice Pgrif.tir d.
negri. "rt"si".t
Apare aproape cxclusiv pe obraz in regiunea temporalX. tr
ffi

ffii
 324 DERMATOLOGIE TUM O RT EPITELI A LE MA LIG N

c CBc $peil_.i't ('io, cj9l3rylgS, @ pt_lutq ( C B C keratozj ),,se bglqe- ( CB C

piie
trae pi [e:m!-c). o pidE5-frTe-ma@qlu am6as [, p soriaziformS'' cu mar- *+++$*re+,.1{.
dulard, (CBC adenoid).
c scl-, acc u ), r. I a !
.

-6fiffi .uuefu.tei6ilatl-ti""ffi i!1. P" ;"p'.f'!t poat" ivea

-Jt;uff-fdliuiiiE. Flecvent este dis;AtaT. Uneori apar zllerissgi- Evolulie qi prognostic. Crc'-ry" C-$EIelgI! in dimensiuni,
ffi r*"ltatulunui pro."Jd" vindecare spontan5,, dar extensia "fgiLtigilggcr.
timpul necesar dubl5,rii masei tumorale fiind de cAteva luni. Pe mi,surd, ce se
tumorii continui centrifu g. Are l,endin!5 mic5.-ie,lnyqzigsugigga4e mireste, tumora are tendint5,la ulcera.re. Leziunile care nlcerea,zS. prccocc sunt
(poate atinge 10-15 cm in diametru f[rd, a ulcera)' Se localizeaz5' de mar eglgllye. Unele tipuri dc CBC r" pot.,i Tffi
obicei Bg!g4E[!. Pacientii au de ce]e mai multe ori istoric pozitiv de -.8ffi[ili:T"g9!r" -g_$e!sEjazuuzd., dcoar".u ."lu]ul" nu se pot dczvolia in
expnnere la arsenic. lhebuie deosebit de: eczemd,, psoriazis, boala Bowen' afara stromei. Atunci cdnd se produce r1el,a;rla.zarea are Ioc pe calc limfaticd,
i.$ . CBC ulcerat (ulcus rod'enslD"br.lt"tr[ frecvent ca tn Lo&Ltare d- sau-mairar, hematogqnS,. Timiul ..or, ffiffi
. cereazd. rapid./@e, iar fgdul-gLggratiei-S primare gi cel ai aparifie_i-metastazelor este in-medie ag-g*$
;i;1i

:l'l
4pa,Itft,rr|9-t-As-
sau poate ji acoperit d" lqk t3{e1ory9t!gri9"1_p-19*gq$!i9-L9ae,Lv-ql_pu9.,qsp,tav!9}u,!i9.q9die de aproxirnativ
# SJUasAffitrd. Poate avea aspect "c5,rnos"
ii.;
' tg.te[.{g[ g sesellisrEesSgqU?lcSe' 9-!qry.
,:l o CBC terebrant (ulcus terebrans). Este o formX, de CBC cir djEEgc+Le
il tjsU]gA4.-Blalud{, frecvent loca.lizat pe scalp $ fat-5.. Tumora +b e{: Tr at ame nt. P rofi laxi a ap aritiei CB C pres upune evrlll9g_glp rllerii*g{*fu la
id
tirrae U struc ileprofunde(cartil s) 9i are gvshgg-mC!!leq!9' s_oare gi utilizare de preparate fotoprotectoare; aceste
.----l-...-.-...-_ mlsuri sunt ma,i imp".-
"-*;-
i{; foate ajunge la dimensiuni mari. De cele mai multe ori este cbnsecinla tantc laTfrtliTiTii cu fototipurile cutanate i si I[.
,:l neglijenlei pacieatului sau a tratamentu-lui neadecvat. Periditeazi. iala Alegerea metodei terapeutice depinde de: tipul de CBC, dimensiuni, lo-
:t,l prin complica!,iile pe care le produce: h,cggragi! (i" ,calizare, vi,rsta qi sexul pacientului gi experienla medicului. Scopul tratamen-
"*.!{9*.l[C9ol; tului este vindecarea delinitivX a tumorii, cu cei ma,i bun rezultat cosmetic
.$ cazul perforS,rii td,btei osoase cranien6)'
|ll posibil. Se folosesc:
i1
ltr
r!i
c CBC pigmentaf. Este o formd, de CBC bogatS, i" reg!:eglS:rt3"o-
t1 niu, datoriti.melanocitelor pe cate le contine, Pigmentarea nu-i modilicx
potenlialul malign. Trebuie deosebit de: melanogrul mg[gn' n-9-vtLJ]eJ9- Excizia chirurgical5.. Are avanta,jul unui rezultat cosmetic bun 9i per-
fl
$1 mite evalua,rea corectitudinii intreventiei prin exa,men histopa,tologic. O
,E celulari.
_z==j;J nevul albastru., anqiokcratom, melanoacant,om.
___+=-_ _
,i-l -9v_ excizie incomplet5, determinS, recidive. Acestea 4par ta:diy- dup5, ce s-a
iii o CBC morfeiforur (sclerodermiform). Este descris ca. o Placl-gdllgq
iclls ca, placa sclcrorlca,.
invazia structurilor profunde.
$i ."ro 5,]EffiEargine
as p erlat5. D al,ori t 5. nlci
absenlci a.ertelffitff qr_o1!us

ti+
;{r m.itele leziunii sunt greu de precizat' lndtlralra-se exttnoe c'i[coro-qe Chirurgia Mohs (chemochirurgia). Constd, in controiul microscopic rigu-
.'a
:;I r4sdif,stgle-ylabi1g. SSprafuLa-eSl9-ngle*@ qi poate fi ulor supra- sau ros a"i exciziei, ceea ce elimind, practic riscul recidivelor. Este iirdicatl
'fil subdenivelal.i,. I]1sel?l9ggs1q49o]ipruJle' Aspectul se datoreazi' Qgg in CBC recidivante, in 19g4!4ti1g_qp$t9&g4e (unde permite o excizie
il
dense a stromei care 45, qaEtere unei p15.ci hrsqsalq .ti]g-":Sj-1fg9t, economicX., dar sigurd,) Ei in C$_.mot&jforg Este o tehnic[ scumpd,
1l F
Diignosticul difcrcnlial se face cu motfcea. care nu se practicd. dec6,t in centre specializate.
rt+
:i.itl
e Electrochirurgia. Se folosegte in multe forme de_ C_B_C, cu-r Il;ate cos-
Histopatologie. Derm\l este invadat de mase epiteliomatqaggblne dgLdlgte,
i,{,i

metice bune. Indicalii: leziu4lld

fi d,e forme si dimensiuni variate' Acestea au un 1!!s$.llg@9ll*fiind formate
mici (nodulare sa.u chistice
,ri: dintr- , ca're laasl!!gr!3 na'se\)r
ii ssgsP:ru-lg-dlgr{U' e' Stroma este Chiuretarea. Se indicS, la pacientii vS.rstnici, cu leziuni bine delimitate,
ri
,'ii
6ine reprezentatS.,si ciegteod-at5 cu tumora. @al nodulare sau superliciale. Foate fi folositX ca metodX complementari, in
,!t este s5,rac. l)e cele mai rnulte ori tumora este acoperit5, de gpi4gm sgb.[ile' Din asociere cu electrocauteriza.rea sau chimioterapia topic5.. in majoritatea
plr*.urrc histopatologic pot edsta f91gg!$g!$!9 (CBC soiid) Ei cazurilor vindecarea se face cu cicatrici minime-
"udere
 il
,]ii

ii
,J Zt) DERMATOLOGIE TA M O RI EP ITELIALE MA LIG N E ,JZt
rl
Criochirurgia. Este o metodS, rapid5,, putin dureroasd,, care nu necesitS, Genetici. Indivizii cu &totjpurile dgLblg_Lflllsunt mai predispugi la lii
'-\!1

anestezie. Fiind o tehnicS, 'lg-q.b_{, nu se recomandd, decdt in cazurile in cancere.cutanate qi deci gi la dezvoltarea CSC. til
:t
care ei.lte metode sunt contraindicate sau impracticabile. Radialii. la r,?4a-tii qiFaviolete 9i in mai mic6, md,su-
Expunerea cronic6.
rll;.

ffi
Fotocauterizarca cu.laser COz. Rezultatele obtiune sunt comparabilc cu rX la in.hgsii conduce la moclif.c5,ri cutanate care favorizeaad, aparilia
#
cele ale elcctrocaulerrzanl. CSC (peste 90% din CSC se locahzeazl,pe tegumente cu degenerescentS,
f,i
iri

cronicS. actinicS,). r
Substanlele citotoxice topice. Au lost folositi compugi varia,ti: rpglo- til
trexat, podofilin[, 5-fluoro-uracil. Aplicaliile locale de 5-lluorouracil sunt ModificS.ri cronice degenerative Ei inflamatorii ale pielii. CSC afecteaz[
utile in tratarea CBC superficiale. Pentru celelalte forme de CBC se aso- a,proape exclusiv pe tegurnente cu leziuni cronice san precanceroase (ex:
cicatrici dupX arsuri, radiodermit5, cronic5,, ulcere cronice, lichen eroziv H
ciazd, agenti citotoxici cu alte netode (chiuretare, elecirocauterizare), llli

de 5-fluorouracil al mucoa.selor). I[]

" Carcinogeni chimici. Expunerea cronicd, ia anumite substante carcino- ffi

a,turhorii. Recurentele sunt frecvente. De aceea me Este-iEZFnb-,tf, gene (gudroane, arsenic, azbest) predispune Ia CSC. nii

pacien],ilor inr.obilizali 1a pat, cu sperantS. mic[ de via!5,.

o knunosupresia. La pacienlii imtnosupresati s-a observat o rat5. crescutX,
ffi
o Ra,dioterapia. Este indicat5, pentru cei care nu pot fi supusi unei inter- a tumorilor maligne, inclusiv a CSC. llrl:
lli!'
ventii chirurgicale (v6.r'stnici, afecliuni medicale severe) sau pentru cei la o Infeclii virale. Infeclia cu unele papilomavirusuri umane (mai ales tipu- ff;l

care interventia ar fi mutijant5,. Doza de radiatii administratd, dcpindc dc: rile 16,18,30,33) se asociaz5, cu un risc crescut.de aparilie a CSC.
suprafata, profunzirnea si grosimea leziunii.@)ebuie 1blosit5. ifr alule ffi
in care recurcntele pol;,fi-c,a,tastrofa.ie (oeriobffar) si e Ai$ii. Fumatul gi aulcooiismul cresc riscul neopla.ziilor multi{ocale (cavi-
la na.cientii tiner.i.
unde sechelele radiodermitei tardive ar compromite rezultatt-l cosmetic tatea bucalX, laringe, esofag, pl5md,n). til
lili.
HI
ini!iai. fuIanifestd,ri clinice. Epiteliomul spinocelular poate a{ecta pielea sau mucoasele, lll
e Interfero_nul. Administra.t jptralerio"u.l a fost utilizat la. paeienti v5,rst- lh
o
ft(X*'^7 -
nici, .cu turnori mul,[ip]e, Dficacitatea metodei
Y\T? - nu a fost sulicient evaluatS..
CSC at pielii:. Apare de obicei pe pielea agresat5. ructinjc, cu numeroase
rnodificd,ri (degenerescen,t[ elasticl a. dermului, keratoze, pigmentd,ri ne-
regrlate, telangiectazii g.a.) gi numai rgggli-pgJieleg_no@d,. Zonele
t[
Ii

27.2 Cancinornunspinocelular de eleclie sunt fala il 4Sgl*Agililel. O regiune rar afectat5, este.Satul
til

in aceastd. localizare diagnosticul este stabilit de obicei tardiv,

Sin: epiteliomul spinocelular
":ghigl;
dupd, ce tumora a invadat structurile profunde. DebuteazS, ca un.4odul H

mic sau o plac5, superlicialX. eritematoasd,. acoperiti, de scuamc ccnusiu- IH

Delinitie. Carcinornul spinocelular (CSC) este o tumor5. malignil cu glgine_\q ggEL igsre$g; placa este infiltratl d,, acestea constituind pri-
t{
r3!inocitafe, ca.ra,cterizatS. prin mele semae clinice de maiigniza,le. Limitele induraJiei se extind dincolo
tr
tisularX local_5, qi capacilate de metastazare apreciabild,. de marcidle vizibile ale leziunii. Tesutul oerilczional este discret erite-
. i x*.r, ..#;- ht

ry!g!. I" .dtor{l3ll,lt- H,

Lpidemiologie. CSC este cea mai frecvent[ to*o@ f! u-lcerat5., cu fundul acoperit de exudat purulent sau de o crustS, pio- tfr
hematicH,. In fazele incipiente tumora iste mobil5, pe planurile subiacente,
Qi muqgaseior. .r\pare .ry-'.E-iu q*l .@rt"l
li,j

CSC/CBC este 1/3). Are o inciden!5, d-e_ dqrrL !d mai rnare la bi,rba-[i. Se dup5, care le invadeazS, si devine ttfixatX". [i
Iocahzeazva du obi.ui'p" tugu* iffiot", o CSC al mucoaselor'; La nivelul semimucoaselor (bu?e) sau mucoaselor
cicatrici, tra,urnatjsme g.a.) 9i nLai rar pe cele ind9qrn9. Fa,ctbrii prefispozanti tr,
kp]!, gn"itrE), primul semn clinic poate fi. " IS!+, o mrcalelozulne
ai dezvolt5,rii carcinomului ffi sau ulceratie persistentS, ca.re s5,nqereaz5, usor. CSC al buzei inferioare' Li:
 '1, i
{1 [
!l iii
&t .

fi!i ?oa DERMATOLOGIE :TUMORI DPITELIA

{i il E MALIGN
{l
lt i9
sl
apare frecvent pe fond de clsiiiliJrorisigsli&lld. Semimucoa"sa buzelor
il .rt" os.ut;,. u.ou-ooX. k"rutori"i-Elfr se percepe o U!]!I?r.; ljrj1frrr1l,:t131trc.
Epiteliomut spinocelutar are o evotut;ie mai rapidi.
clec;ir
firo.utX,
ffiffi
t4

Ii
iJl
14
rd fiscret5,. care devine nodular5,. Tumora se ooate dezvolta exofitic rsiat gug5*lug.
- *-
I'j Til'.
.'." infl u en t e 4z@ n or,,o,i,
az r, pluBtlu$Llctll sunt:ilffi
fr localizalcar (lo_
fr,,l
lti s e"1dgftig, producdnd distrugere tisu1a,rd,, In cavitatea orali, gi la nivelul :*f*_ffry:
^

:.r*1.o1:*i mai frecveni), i.dri_"*,

fi s,,zr,a"r
p,ofonzimea.
de diferenliere aJ. tumorii (formele siab diferenli;;;;'rr.rl;r*
ii s*
ri mucoasei genitale leziunile pot deveni mari, conopidiforme, ur6.t mirosi- agresive). fgora.i #;il,
,li $i toare datorit5" suprainfecfiei. Unele forme, degi au o cregtere rapid5", sunt Losaase. MetastazeazS,
tn4iat in
fli iiI'ii pu$in agresive. W,*qelin llte-a_rs9.r.e. Ganglionii afecrati
;li sunt .mi,riti, duri *,ti-p fi,*ea.zd {" testqq
f,i
{: irTi
#*;"**^fi
-- ""
uisermnarea^ h_e11loSend,
. fo1*a99jg
m-Jffiid,
,si
.il; iii
tr: ,'l
.ii
Forme clinice: Try" esre neobisnuitd,. Flccventa

fli ;31"T?"i"-T:^iilf*" :ll1:ll:-1"|:o"te*"e-1-nsG6;;C"-t'

4spbeuqserasrd":!-'ree.!Alg*glgirss^f ;;ffi^ffi
asr azele sffiffiiT,*:.;;
tr; td
$j
o CSC nodular-ulcerat (descris a,nterior). ,--:.-;_-=y: .":3Fry*:l{J+3$ \rner
ra rmunodep'malj). Apari{ia metastazelor se asociazx
u nt l
tl:tY cr o ratdd micd, de srr,
11, *i a CSC ulcero-vegetarri,. r\rd suprafafa conopidiformS,, acoperit5, de exudat pravietuire.
:l '11

l. tiJ purulcnt, nepli,cut mirositor.

,1. liii

ir f4 CSC ulcerat endofitior EvolueazS, de 1a inceput in profirnzirne si afecteaz5.. Di agnost ic diferen{ial: keratoze actinice, keratoacantom,
ca.rcinom bazocelurar,
mai rapid structurile subiacente. Lgd&lgygil, veruci vulgare, keratoze seboreice, hiperprazia pseudoepi;;ri;rnu-
frl H
ilqt rq toasS' (se observi, in pioclermitere cronice,
iii Epitheliorna cunniculatum; Este o formd, rar5., bine diferenliat5,, de car- in vecinitatea ulceraliilor cronice).
il l-r]
;l I ;;i cinom spinocelula,l, care poate4 confundati cu o veruci, vulgari dac5, nu
iii'tg se! line cont de evolulia sever[. Este constituitd, din mase tumora.le mqi Tratament, Principalul scop terapeutic este intler:drtarea
;ll Lr c i_
rll care se dezvoltS, in profunzime gi formeazX, numeroase cripte. Acestea Ee jgne. Tehnica
1933@l!-
d"gti1: de localizare gi gradul de diferenliere (este utili, efectuarea folositd,
+:
f;r $ @, din ele elimin6,ndu-se un material cornos si
I exarrre_
ii ,!ii puroi. IrL stadijle avansate tumora pengEgaa6, fascia gi:lo-A,re deterrn-ina nului histopatologic inaintea inceperii tratamenturui). i" g;;;;;r
ltl ,5il
ca tumorile bine diferenli?lg sX
t"at."*
ii i 1!!i clistruclie osoas5.. Al5turi de papilomatoza orall florid6 gi de condilo- ie Eetate + "r."
rau prin metode rlis-
ir I ';r matoza gigantH, Buschlce-Ltiwenstein, este considerat cle unii autori o tto e4ului chirurgical
!1 ffi cu
!11 iH
ilt ftf
form5, de carcinom uerltcos, entitate caracterizat5 printr-un grrd_lgdl Iadioteraoia. CSC poar,te fl tralai ffi !.*
tr lti
fit ii.i @$iprinu
i: .i
11. qt!
" @".$figq$q${ F,sr,e ideali excizarea rumorii cu c_ontrojuLhjstop-a_
tjjgCfg-g4-malgidlor. p entru leziunile recurent e, * u.;, I J.uii
qiii Ilistopatologie, CSC se caracterizeazd, prin prezenla rnor rnase de celule epi- mente iradiate sau cicatriciare sau in regiuni in care
ffiffi _

il I 'ti dermice de tip spinos care invadeazS, dermul in grade variate. Masele tumorale topografia otfign-tu.
,i !11 rezectji "economice" (ex: penis, deget) este utilX chifg.tL;Mohs.
sunt polimorfe gi contin pe langd, celulele spinoase, celule atipice (d" !g]jg
r: lrl o r)istrucfie locald, prin
ii ,iii $ lormi, vsriati,, [psite de-ps]4ija[cles1ulare, cq lrrcleu_ryJ!9lglg), ffif Fi ffiiU, #. se foloscs,re mai
celule keratinizate individual, diskeratozS, malign5, (c.elule "cu manta") gi globi ales p entru spin alio a,mel e' ffi" t ; ;ffi; f;; ili;;;. M;;; ;; ;ril;
.il cornosi (orto- ;i parakeratozici). Se observi, numeroase mitoze atipice, precum " "
:,_care_nu depd.slsc lb nlln, localizale D.e
gi atipii lucleare ;i citoplasmatice. .Stroma conline tn bogat infiltrat inflama- , Ulera, un lezultat cosrn.etic uncot.i mai
tor reactional. Epidermul poate fi ingroqat, verucos sau ulcerat. bun dec6.t excizia chirurgicali,.
in funclie de proporlia celulelor diferenfiate, Broders a clasificat CSC in
patru grade: gradul I: pesteTS% celule diferen.fiate; gradul II: Jreste 50% celuie " 1W.mF. Se-recomanddin special pcnrru
lg11rsrjle q.lgl1rj..'Sigqlql1l,
cLiferen{iate; gradul III: peste 25% r:elule diferenliate, lip-,s"qq3]gh:!-qqllrep;
4+drylngglie._glob dilereniiat ."'u u inu",tuioiltE tffi,u,. i
mqtsgl-qgel' s. p""i"rx r"ro.iit-uiE ;a;;,ii;-e..tnici
ra, care rezurratrl
gradul IV: sub 25% celule ciiferen.tiate. cosmetic este mai pulin important.
 ,,..r.lii::d;ijilill!r!u[]Llurr

330 DERMATOLOGIE

mai ales aplica!file deglligtrid. Tehnica este NEV{S ]V{EN-,AI{O CNTA$I,T

. "WlJtihzeazd.
simpli, nu necesitd, anestezie qi are o rat5, scdzutS, de complicalii postter-
apeutice. Are la baz5, citotoxicitatea ('colgelH,rii" tisulare, al c5rei efect
ffiffi SI JWtrT,ANO1Vf{JN,
este crescut prin,repqlareq 49 ?q
- ffi Este indicatd, in spinalioamele inope
si pentru cglc ca,re--n-u--arr-pllrll fi exeiza.tsin-lolalitate. Pentru carcino-
mul spinocelular metastatic se pot administra sistemic: bleomicin5, (sin-
gur5, sarr asociati a,ltor citotoxice), cisplatin, doxorubucin..Isotretinoinul,
folosit Ia pacicnti cu ggrcjnoa - Meianocitele au originea in melanoblastele care migreaz[ dinspre creasta neu-
puse, a determinat in unele cazuri vindecarea acestora. Administrarea ra.lx spre epiderm, leptomeninge, ochi gi mucoase. Leziunile tumora.le care apar
--iT-;---:-------l prin proliferarea lor cuprind:.
Q$idezl3]pa citostaticel.or (mustar-azot,,5-fluorouracil, bleomicind)
este incd, in curs de eva,luare.
a. Nevii nevocelulari (sin: nevi melanocitari, nevi pigmentari). sult for-
Bolnavii trebuie urmd,rili la interval de 1, 6 gi 12 luli gi apoi anual timp matiuni benigne, care iau nastere prin proliferarea igfgllglEf, sau
de minimum 5 ani, pentru depistarea si tratarea cd,t mai precoce a recidivelor.
tltrueggtid, a celulelor nevice, care se gS.sesc grupate in cuiburi.
b. Melanozele dermice. Suut rezultatul @telor,
ca.r se opresc ]g a.t*"tli. Cuprind: pata mongoliani, nevul al_
ffi "t""t4 .-Y-,-<-\ ---!-.
+' -v--'
--;%-
c. Melanomrilr' Este neoplazia format6, prin dezvoltarea unei populalii d.e
melanocjte cu caractere de malignitate.

28.I- Nevii nevoaelulari (rnelanocitari)

Sunt disembrioplazii circumscrise care apar datoritd, unei aqgnuli,ri anormale
de melanocite la. nivelul pielii $i mucoaseig. Rareori pru;JJjT;l;;il;;
(nevi congenitali), rncep de obicei sil m g numd,rui maxim
iLadolescentd. (nevi clobandili). cregterea numi.rului lo. ra pure.taGlFrn
tinrpul sarcinii sugereaz5, participarea factorilor hormonar in producerea lor.
UEs+qr1]qlsqry jn splcial ."u in@G,'to-tx .- pt"ar."r". a"
arsuriso1ares'ifototipuriledepieleIgiIIse@
tEyLlgygglg&'ri.

Histopatologie. I'trervocitele se deosebesc de melanocite prin modul Ior de ggg

Pj{gtfl-qulgri (teci), prin- posibila lot r:lg*u_Se1qpi.5. (.4!ACptdq!0i.i) i,
p::n_abse4s_dcdfilel$. In funclie de localizarea ."uo.itulo. io ,ffi .,
structurjle pielii, nevii se subimpart in:

.lDenumirea de nelanom maligl este pleonmticl gi se recomandx, utilizarea termenului

de melanom.
fii! ,i
;,ii
9t
i'ii
a\

ri
rrl
ilsH. -d DDRMATO.LOGID
,il ill
II ,;il

tr: i*
tii Nevi joncfionali. Caracterizali prin prezenfa de clbli rLgygliticc, si- Tabelul 28.1 Clasificarea pacientilor cu nevi displazici multjpli (dup5, NIH
.{l
ll i{ tuate in sEaturile infgrioare allepidermului gi la joncliunea_dermo- Consensus Conference)
it
1l
{r
ilil
:d
cgdiimis5.. Uneori existS, c-uiburj care "cad l r,
Grupul Istoric personal de Istoric familial de Istoric familial dc
.1 ft Celulele nevice sunt .c*qLo!ful9_qgr melanom maliEn nevi multipli
'1. $t melanom maliEn
.'t ,;*
{usiforme. liosite de mitoze si semne dc atioic.
A Nu Nu Nu
!11 q
,l rli b. Nevi compugi. Cuiburile nevocitice sunt situate intradermjc gi-f,a-.nivelul B Nu Da Nu
;r ii joncliunii.
Xr 'li
C Da Nu Nu
i')
i\
{.i
?;
ti
c. Nevi d.ermici. Caracterizali prin BgzenF
deuarsg, fi,rd, activitate jonclional5,.
exdusiv5. de,c
D*o Da Da Da
Iii
{. ,i
E ,fl Neuii displazirci sunt de obicei , ale c.{ror tr5.s5,turi de numirul de rude afeclate.
rlti
t; +t
displazie sunt grupate in: a.) arhitecturale (cresterca in numXr gi mS,rime a
"se completeazE. cu o cifr5. care indicS.

;i 11
popuialiei melanocitare din vecinS,tatea stratului bazal, fuzionarea cuiburilor
urmS,toarelor semne clinice de displazie:
rll +,1
de nevocite Ei elongarea crestelor interpapilare); b) citologice (cregterea ra- A4-SI]te (,Asimetry); MAIgiti
poriului nucleocitoplasmatic s,i aparilia de mitoze atipice); c) care reflect5. re- (Eorder): neregulate, imprecis delimitate; frlg1g (Colour): neoulo-
llli il{
activitatea gazdei fa!d, de proliferarea nevocitarS. (infiltrat limfocitar dermic, gen;,, cu zone de nuanlc di{erite (roz-rogii, bej, brnne, negre); D_jfiret}Ejj
ll I 'li unea (Dimension): mai mare cle 6 rnm; $gg[r, (Elevation). Clasificarea
cregterea colageniz5,rii si a vascularizaliei dermului pa.pilar subiacent nevului).
r:1:

'1., rl
ll ii liil actualS, a pa.cientilor cu nevi displazici este prezentatS, in tal-lelul 28.1. Ea
i; iilii
Nlanifesti,ri clinice. Nevii nevocelulari sunt lormafiuni pigmentare, bine cir- este utili, din punct de vedere practic deoarece ii subimparte in grupuri
li11I El
Ei
cumscrise, de form5,, culoare gi mXrime variate. Pot fi *ggg!g! di!ggi'li,-lgg!i- al ciror risc relativ de a dezvolta meianom este foarte variabil (de la ab-
:i I t4l culari,
------' cu --r-----r-'-::---neted[' \(uq11 d6me")-si u papilornatoasS', uncori pediculzrii.
-: suprafi:uta scnt pentru cci din grupul A,la risc de sute de ori pentru cei rlirr grupul
fil
ql
6ri
eiloarea variazl de Ia maro-deschis la brun sau negru; fggnqle jap_tl.9jn3to3le D).
!t ,J
ftl >*_ -
ltl r: pg-t*f,,4epieme{!:rte. Marginile pot fl birLc delimitate gi regulate sau slab con- e Nev rrnghial. Localizarea nevocitclor(lq nivclul-malriceiunglLialc de{.cL-
il i ,{l turate, cu nnrneroa.se indentalii gi "fug5. de pigrnent". Unii nevi preziltd, pe min5, a,parilia unei bcnzi ntalonii. vizihile na intrcapa lrrnsi mc a. la,rnci
.parliculare:
{lIi iiir:l suprafafX. flre de pilr (nevi pilogi). Forme clinice unghialc, iu. lo.olirilil. frEf i1l\pro,lu"" o ?,n.uii l-,.,,n-,,bi"-
,i truig.
o Neui d,i,splazicis. Sunt nevii cu -
-[i:1
i{; {{';
il :ii
fi lil scrise anterior, al cd,ror potenlial de translormare in melanom este rnai s Nev Suttorr.(nev ttcu haloutt). Se caracterizeazi. prin rlezvoltarea in ju-
iii l$1
mare deci.t al celorlalli nevi, Au fost descrigi inilial de Clarlc, sub denu- rui unui nev al urui halou acrornic circular, care se deosebeste leziunile
4id mirea de "B-K mole syndtome", ca leziuni nevice rnultlple, apirrute la ,rlc fl!]fg,l_pl$- a.!1e1ta. oeriferiei hineroionrentate. Dste prodrls prinbr-o
ii :11 ',ou..F]ililuToej"i"::-mil .;t;#;;.,Ie; J;ar.in aqstur"-i-rre-
it, :+ oacien,ti cu istoric pcrsonal qi a.ntecedentc hereclo-colatera,le de rnelanom
ll, ;1,1
(grupul D din tabelui 28.1). Ulterior s-a observat c[ acesti ncvi pot vocitele.
i: iit
:,; fiil
apirea gi ca fenomen sporadic la unii pacienli fXrX. antecedente heredo- o Nev spiius. Are aspectul unei c
I l'i' colateraie de nevi sau melanom, prezenfa, lor fiind dcnumitii tj'ndro' olseryX multiple p1'nr ..fu_ou4!{--aajjnchigi,, carc
; iil
' :ii
ntul neuilorLli,iltlqzfu:2. Criterii.le cliojce dc apreciere a carac.lerului dis- corcspnnd histoiogic unor SJgij:rgvi joncliona.l
ii plazi,c sunt sintetizate de ttregula ABCDB", care reprezinti acronimul't a Nevi pigmentari congenitali. Sunt prezenl,i de la naqtere si pot fi cla.sifi-
;r 2engl: cati dtpd. climensiune in: mici (sub 1,5 cn), medii (1,5-20 cm) si giganti
i.l "clropping o{f".
3Unii autori preferd. s[ utilizeze pent ru descrierea clirricX termenul de nev atipic
ai rezen,X. (peste 20 cm). Se pot locaiiza in orice regiune, dar cci giganli afec[eazX
ii termenul de nev displazic pentru descrierea lor histopalologic5..
ain nLai ales regiunea rnedio-dorsa15". Suprafala lor poate fi pland., pzr.pulo-
;,i;
li-bo englez5..
iil

r1
,ri ii

l
 334 DERMATOLOGIE
NEVII MELANOCITARI $I MELANOMUL
rlodula.ri. sa.rr.vernr-oasd,; este Eomo&g_gglgJ&ld-Si poate avea numeroase
fug__qg_et. in afara inrplicatiiior esterice neuii'ciiffiffi a. tp:!S4_ggl9!isi. Rolul lor nu este pe deplin ld,murit; 1-j.1% din caauri
gi un rS
qrescut de_trantfor!narq,]l6-3%), ceea ce impune excizia sau sunt familia.le, situalii in care se pare cd, transmiterea se produce auto-
supravegherea 1or atentx, cl' at6,t mai mult cu cd.t malignizarea survine somal dominant sa,u printr-un mecanism poligenic.
{recrQnt G0% ) srlb Jalqt b. Fototipul cutanat. Melanomul este mai frecvent Ia albi, in special la cei
cu fototip cutanat I-II si este foarte rar la negri.
c difer ent i al : ientigine, efelide, m elanom, histioci tom, epiteliom bazo-
D i agn os ti
cel.ular pigmentar, keratozd, seboreicS,, angiom trombozat.
c. Se4gl. hecventa, aproape dublX, a melanomului la femei s-ar putea da-
tora efectelor hormor!]gl^es.llggeni, ipotezS, suslinutd, si de agravarea
Evolu{ie si prognostic. Dup5, ce ating rlgmX.r-ul 4raXiqr lallbertate, rela-dg melanomului i^1fi;"il;;;ii-
qpa,rilie-.a,lezixnilor noi se reduce progresiv odatl cu inaintarea. i" d. Leziuni melanice preexistente. Aproximativ B0To (18-52%) dintre cazu-
Nevii lig4.[ja""]CgC*Atosresiv si trec din fot-dgJ@ "ilrt5- rile de melanom se dezvoltX, pe un nev pigmentar nevocelular. Melanomul
."1u d .u. este mai frecvent la cei cu sindromul nevilor displazici. Se pare cd, in
in melanom: risctl producerii ei depinde de tipui leziunii nevice si de unii transformarea malignX joacd un rol gi t:lgngJigqelg_grogqg (mecanice,
factori de mediu care vor fi discntati in sectiunea 2s.2; b) foliculita subnevjcd,: chimice).
se manifestX prin aparitia unor semne de iqflamatie acutX ajevului- si este Se gtiu putine lucruri despre rolul 1or, dar expunerea
e. &stad-dqmediu.
rezultatul producerii uroi grroulo* ..u-tJor^tT-l pd,, din cronicS, la soare a persoanelor cu fototipurile de piele I 9i II determind, o
structura rre'ului; c) ejzgm1lrzg:3 jg.'=gvicl (lenomenul Meyerson). incidentS, crescutS, a, bolii.

Tratament. se recomandd, urmxrirea periodicd, atentx a pacientilor cu nevi

f. Imunodenresia.
displazici, pentru a depista precoce semnele de tran.sforma.re rnaligrri.. Ex-
Manifestd'ri crajce. Melanomul se manifest5, inilial prin aparilia unei leziuni
cizia chirurgicalS. este indicatS, pentru: nevii c-onggg!!g[g!g4n:[rrgliij!1p]azici
hiperpigmcntate localizate, la nivelul c6reia cadrilajul normal al pielii tinde sd,
locali
dispar5,, insofitS, de obicei de o reactie illlamatorie discret5, si uneori de prurit.
Majoritatea autorilor descriu patru forme clinico-patologice:

28.2 lVletramormul o Melanom extensjv in suprafa!5, (pagetoid). Este cel mai frecvent tip de
melanom (70% din totalul_nrelanqanleler). Afecteazi. adultii, in decada
Definitie. Este o tumori, maligui, melanocitarH,. 4-5 de vialX 9i este de 3 ori qg!-&cs:lsd-|alemej. N" are predilectie
pentru zonele fotocxpuse si are o dc cregtere mai mare. Zonele de
Tatd,
Epidemiologie. Melanomul reprezinti l-2 % d:ntot.eiril tumorilor maligne si electie sunt !:.Ug_l-.,i_"1 la. bdrbati gi Sg-{Lb_g_jg ia femei. Debuteazd. ca o
leziune upor supradenivelatS., bine delimitaii,, cu pargini nereg4atS gi
\J% Cttn totalul canccre]or cutanatc. Aparc frecvent $qpil n,sfdg_de 4.5 -50 ani uneori cu fenomene il4amatorii in jur. Prezinfd, p"h**{q!q-g9*A$e
fsau prg-pubqral; in accastx cLin u'nx situa.tie a[ofili Gilut-Jffif
Yormdrii unor nevj qonge4itali giganfi. Excepliona.l "rt" de rar melanomul poate (nuante d" nttru, ;;;, rlbd*tr"iJ"ro; ,i ,o.ufff,Sffiitlrd^ pu
tegumentele afectate ."dfr"lgjglUggldp-iClli
apS.rea inaintea, nasterii, de noao sau prin transfer metastatic transplacertar 4iepge. Regresia partiali
de Ia mama bolnavS, la fd,t. poate produce 4eprCI4gAlqrg_!,+Udi,, in timp ce tumora continud, sd, se
Poate avea orice iocaliza.r'e, p!-piglg-sau rtrrlcq4se. La femei se i't6Jneste a. extindX periferic "in pat5, de r:fei,t. Aparitia nodulilor este un semn de
rnai frecvcnr n"Gil-il iu. r" t@ invazie vertical5,- Varianta verucoasX, foarte rar5,, este dificil de diagnos_
'iicat clinic.
Etiopatogenie. Etiologia, este rrecunr:scuti,. surLi citali urm2itorii factori de risc: e Melanom pe lentigo malign. Este o formd, mai rar5, de melanom (!%_ai"
cazuri), ca.re se dezVolt5. pe o leziune preexistentl
- lentigo-ulTJign
 336 DDRMATOLOG]E lI EVII M E LA N O CITA RI $I M ELA N O IVI UL ?9t

(sin: melanoza sau melanomul Dubreuilh). Aceasta apare la,$.crsoanele Histopatologie. Indiferent de forma clinic5, melanomul are originea a,prclape
ygEdes{aJeadele_0=zdsliati) gi afe ct eaz 5, z onele fot o exp u s e ( c el m ai invariabil la nivelul joncliunii dermo-epidermice; singrra exceptie de la aceastl
fricvent fa!a, mai rar dosul mdinilor sau picioarele). Este pqlgolnS,, cu regul5, o constituie melanomul dezvoltat , care are originea
zone b.run-negre care alterneazS. cu zone roEietice-albS,strui sau de culoare la nivelul dermului. Diagnosticul histologic se bazeazS, pe criterii citologicc si
normal5.. ftg!"1*l-i" interval de ani gi poate atinge dimensiuni de a.rhitectura.le.
4=10-g!q. iiiarginile ei sunt neregulate, in unele porliuni se extind rapid' Dermul este invadat de multiple agregate de celuie tumorale (insule, cui-
iar in altele se prod.uce resorblia pigmentului. buri, travee) si uneori chiar de celule izolate. Deqi aceste celule au o mare
va"riabiiitate: de form5. gi m5.rime, se pot recunoagte dou5. tipuri majore: celule
Transforma,rea in melanom este anunlatd, de aparilia pe suprafala me-
epitelioide (mai frecvent int6.lnite ) gi celule fusiforme. E1e prezint5. caractere
lanozei a uneia sau mai multor formatiuni inflltrate, nodularcr"de obicei
intx'ex- eTi?EteTe malignit ate: pieomorfi sm, ciiui@ ( an-
ebse*lgnJareauaspectefgglqiffi ff sei"*ilT6iituT-i'ii''f izo cariozd., nudef marl, hil;;;rti.i fi;;Gili p ro eminent i, mostruozit d,!i
pruiiJ ciinicn a fp,zei de cregtere verticalS, a tumom'
nuclearc).
Melanom nodular. Afecteazl mai ales b{rbglii ir decadgb-5:939Jia!-1.
Tumora este dens celular5,, cu s sd,racX si conline vase hipererniate.
Se localizeazd, predominant @lafia cu fotoex-
v sarac; este mil :
aDunclenl, la peil-
punerea nu este unanim acceptatE. Are un prognostic mai prost, i!t"Zig-
vedicat[ sqwemnd Degi existi o varietate mare de melanoame
Cei mai importanli factori histologici de prognosl;ic sunt:
nodul.are, leziunea tipic5, eiie un +odul friabil, care sd,ngereazl q-sqr, de
dimensiuni variabile (de la 6-7 mm la ciliva cm)' du S"i9.qlg--Aguni- o Nivelul de invazie Clark. Clasificd, extensia in profunzime a tumorii in
t"t*X ""gt"-tlbettu Perilezional se observS' uneori
cinci stadii: stAdiqj I: invazie exclusiv epidermicd.; stadiul II": invazie dis-
o "umbrd" sau un @looglemuttlgl"fug3-39 pigment"). In evolulie
continud. u dffiiil papil4r; stadiul III: invazie continuS. a derrnului
tumora ulcereazS,. papilar; giadir:LlV: invazia dermului reticular; $aafuHl invazia hipo-
O form5, particularS, de melanom nodular estre melanornul Scromic' Se dermului.
deosebegte de ceialalte forme prin absenla pigmentului. Are o culoare toz
o Indicele Breslow- ReprezintS. glosimea maxim5, a tumorii, exprimal;5. in
sau rogie, Invazivitatea gi ulcerarea sunt similare formelor pigmentare'
**, r.nd.+raLf-.de-la-niue1ul. .@ p.gP'_"i ."o
PreteazS, la confuzii cu grggglqqgl^PggEc.
nlai up&ndX.. Arc avantajul unei mai bune ref?ffiEfrffiifiJi poaG*
o Melanom a$il. (rnelanom acrolentiginos)' Reprezint[' circa 10% din me- fi folosit gi in cazurile in care nivelul Ciarl< este dificil de apr.cciat.
lanoame. Se loca,lizeazl palma,r, plantar sau pe degete. Se caracterizeazX'
, , , $orelafiile dintre indicele Breslow, nivelul de invazie Clark s,i supravie-
prin leziuni @n, pe suprafala ci'rora se dez- Alf. rnrtry'uirea, in tabelu] 28.2 (dupd, Balch gi Milton).
volt5, o tumor;, invazivS,, a c5,rei creqtere se produce inilial radial 9i apoi lp. '6L-" la, 5 ani sunt prezenta.te
og*ltt=ttotici.. Serveste la calcularea indicelui nroencstic (IP).
r"@. AG;;;fi;mil dint re numXrut mitozelor/m *2 9i g.o"iiliii omorn:
O variant5, topograficS.partigularS.este melan'omul subunghial (panaritiul
melanic). Poate debuta ca/6 lezirrne hiperpigmer$4r5,-sub.wrqh,i-41!':'s_e- Stadializare. Clasifi carea internationaiS, cuprinde trmXtoareie stadii:
m5,n5,toa,re unui melanom dcrolentiSinos, sub {ormi, de lagdlligna!#i o stadiul I: tumora primitivi,;
islCitxdi&Li area repliul u i unghi al proximaVca
in so,ti t5. de hip etp i gmf lt e stadiul IIa: metastaze cutanate in tranzit situate in vecinit:rtea tumorii
ji o maculS. pigmentar4 nbunghial5,y'zbrin m odjfi c5,ri. de cu-Loare 9i fi suf are primitive sau a cicatricii postcxcizionale;
"s
.:"
ir
a lamei unghiale
vf
t^
{
saulfrin paroqrchie-inqg,tjl{ _cdi,!lf-q&g 1116l4gln' o stadiul IIb: metastaze ganglionare regionalel
Meianomul se poate l6caliza qi la nivelul ryl"t sau al gqhiulgi' In o stadiul III: metastaze la distanti.
localizi,rile mucoase aspectul cel mai frecvent este cel du gNXi3:ttr}elE:l
De obicei, este diagnosticat tardiv 9i are prognostic rezervat. Diagnostic diferenfial: nev pigmentar, nev albastrt, ]reratozS, seboreicir,, epite-
$fgq3!!a.
 338 DERMATOLOGIE
NEVII MELANOCITARI $I MELANOM

Tabelul 28.2 Corelalii intre indicele Breslow, nivelul de invazie Clark

in stadiul 1. Tratamentul tumorii prima.re este {!ffiffi${t4arginile de
supravie!uirea lir, 5 ani
9l siguranlX, variazX in funcfie de gr.simea leziunii: penfiu leziunile cu indiqe
gtgrt"* .qb 10,?p
hldi.n Br".1o* -mlryinea esi,e de( cmJ pentru cele cu indice Breslow
de/ 0,75-1,5 mnr/ ggle de(2 cm)iar pentru\fe cu indice Breslow mai mare de
Ia 5 ani (%) invazic la 5 ani (%)
EE ryllEGTa@in)'ir'lunzime, excizia trebuie sX ajungX p5,n5 la fascie
sub 0,76 rnm 96 II 95 needstind dovezi care sI sustinS, ur;ilitatea indep5,rt5rii ei.
0,76-1,49 87 IIL82 E-vidarea ganglionari, profilaqticii, este o pioblemS, controversatd.. Ea nu este
.I,50-2,49 75 IV 7L
jnaiJit-STifiefafi3tfi8trfi"ffiiil""rl.o.fs*-'iljp.,darparea
cregte speBg[a-de via!5, dac5. este efectuatX, la cei cu indice Breslow cuprins
2,50*3,99 66V49 intr6 0,T5-1,5 mm-rTrata.mentele ad-juvante (#&:etc&ei., imungter4pia) sunt
peste 4 47
pulin eficace si nu par a infllen!a semnifcativ speranla de via,ti..
In stadiul 11 se practicS,
ractlcS,-g*L*X*_g$*Blg_"'l*gf
ev af ectali,completatS.even-
: doze miii.de g1#i$g stib circulalie extracorporealS, si
I
I
hi
ijl
I
liom bazocelular pigmentar, hemangiom trombozat, histiocitom, granulom pio- In stad'iul r// principala metodx terapeuticx este sbiru{,igtpre#&g. se folo-
genic, hematorn subtnghial, nev Spitz. sesc: DTIC (dimetiltriazenoimidazol carboxamida), singurl sau isociati cu
j,
vinblastin5., cisplatin sau derivati de nitrozo-uree (BCNU, fotemustina).
Xt
I
Evolutie qi prognostic. Melanomul este o tumorS, cu agresivitate mare. cu jgryk:glt". Rolul ei este controversat, exist6,nd putine dovezi ca.re sd-i
. li
lr toate acestea, evolutia poate fl uneori lent[ si s-au raportat cazuri izolate de suslind, eficien!a. Se folosesc: adminjstrarea intratumora,lI de Collfiyebqcte,,li4qn
vindecare spontanS,.:Aces.t-ga)re produc mri i", pe cale iimfaticd, sau hemato-
1:
1
1: potaurn sau BCG, aplicalii de DNCll, administrarea sistemicd, de lrla,nr-igql sau
ili gen5. si sc localizeazS.?6-'obicei hepatic, pul4onar, cerebtal, osos sau renal.
,j
# + izoptin%Lni,. Se afli. inc5, in faz5, experimentalS, administrarea. de jn[SfersJr,
,j
Prognosticul depinde de: interleulrinX-2 san g@plJqgpg]e4gti indreptali impotriva uno-eceptori
1l
1
tumoralj de supra.fald,. Sunt in studiu clinic vacc@i_prglgxate
@ cq a4llgene
'
:i

a. Factori care caracterizea.zi tumora inilia]i: $gsi.Eea-tumodi (indicele

tq"r..-rdg.
Breslow), nivelnl de invoriu. activilalea mitotici,, lipUl clinic (formele
fu@tgryyp Melanomul este o tumorS, radiorezistentH,, radioterapia fiind
i; dezvoltate pe lentigo malign si cele extensive in suprafatd, au prognos-
folosit5. doar in scop paliativ pentrtr formele metastatice de boali.
tic mai bun dec6,t formele nodulare) qi localizarea (afectarea toracerui
i
ii superior, a bratelor, gS,tului sau scalpuluis au prognostic mai prost).
ri
j: b. Extensia bolii (aparifia qi numirul metastazelor garrglionare si visceraJ.e
!l
j reduc mult spera,nta de viali).
I
L c. Factori individuali: gexg! (supravietuirea la 5 ali este mai mare la femei),
I
I
vA.rsta (pacienlii tineri au un prognostic mai bun), prezenla unei alte
ncoplazii. i

!.
!

I
I

',l't'atamenl'. Alegcrca stra.tcgiei terapeur.ice se lacc in functie de forma. clinic5. I

pi de stadiul turnorii:
i
sengl: acesie
localizx.ri sunt prescurtatc BANS (acroninul dc la Back upper, Arm, Necrr,
Scalp).

tl
ii
 :l
ill
H
!,\ PIIINCIPII DD'IRATAME NT
,$
:]n 341
.$;
Ji, P}TINCIPII DE e Pudrele' se utirizeazi ca absorbant si pe^tr*
:,7
fl
r.ti
mw TI{ATAMENT exudative, deoarece particulele care le compun
a. recluce frecarca supr*-
f'etelor care vin in contact; este conirainclicatd.
folosi'ea ro. p" i.ri.,nr
se aglutineazi, si clevin
$ abtazive.
iii
e soluliile. Au a,ctiu.e antii'flamatoare si antiprurigi'oasd: Dfecterc ior se
iri
datoreazS, evapori,rii apei, care concluce la
sci,derea locald, a tempera_
turii cutanate gi impricit la vasoconstriclie. Bvapora*., p."i"
Afec,tiunile cutanate por, :[ tratate prin adi'ugare de arcoor, crar sorutia astlel oblinuti
n".*r""r;
topic, sistemic, prin metode chirurgicare deshiclrateazr ex-
fi zi ce (ex: eicct ro coagular,ea, gi cesiv tegumentele. Unele solulii care precipiti, proteincle
crioteranA, ;;lr;;*"oia, fotorerapia). (ex: nitratul
de argint) pot reduce exudatia. soluliile sunt
inclical;e in tratamentul
dermatozelor infl amatorii acute, cu/filrl exudaf ie.
29.1, Tbatarnentul topic o M_ixturile (suspensii). sunt solulii cd,rora I s-a* aci[ugat pulberi insoru-
bile' Efectele ;i indicaliile ror sunt asemrnxtoa;re
tatanrentur topic are douS' avantaje majore: .o .ir" -r"'r.r"pii"r.
a) permite apricarea. directS, a o unguentele' Au proprietili
medicamenturui pe zona afectatd,, emoriente si ocluzive. Datoritd, strrrcturii lor
in .onceoiru,lia doritx; b) are efecte secun-
dare reduse comparativ r.u cel sistemi.-nio'-*"ur*u nepolare, asigurd, o penetrare foartc bun' a
medicame'telor. Sunt re_
motive, ori de cd,te ori comandate in dermatozele cronice, neexudative,
topic in care epiciermul este
*Hiil'Xtffi:::ului "'t" "s'tT'o '"u o t,u,tu.mentului sistemic, cel
. ingrosat' Nu se administteazd"in dermatozere acute si
le pot agrava datoriti efectului lor ocluziv.
'---*"-'*' r" .u,rn
' "xoautru.,-pu
Unele medica,mente se folosesc numai topic
(ex: lindan, mupirocin), altele
numai sistemic (ex: dapsorra, griseofulvirra). o sunt amestecuri de substante lipo- gi (emursii).
^cremele'
funclie de proporfia' acestor .o-por,uo1" existi
'idrosolub'c
Baze' Medicamentere apric:ate pe piele I(de tip creme hidrosolubile
sunt dizorvate U/A2) sau liposotubite (de tip A/U3).;;ilil;li;;;.*"
(vehicule)' Pentru ca o substanlr'"d*irl;;;l'to.ur sau suspendate in baze gi limiteazd, deshidratarea cutanati,.
i sd, fle eficace ea irebuie
si' fie eliberat din vehicur la nivelrrr
1

I
rt.ot,rroil*oos, si, difuzeze prin epiderm o Pastele. Sunt amestecuri de unguente cu puibcri
si s5' ajungS' in dermur paF*ar. (25-80%), ca.re con.-
Rata d.e *.r"rr". din vehic'r in strat'l cornos tribuie la limitarea efectului ocruziv al ungue*tului.
j depinde de coeficientul de partilie sunt aderente cre
doux componente). Difuziuo"r priri
1r"f"Lif:trT*relativ' a substantei in aceste tegumente si pot 1i folosite pentru a re proteja
.e agresiuni chimice ex-
t
rtrr*"r ."..rrr este .influerLtaid, de: a) fac- terne.
i tori medicamentosi: gradie:rtui ie .oo.untru,1i",
,tructura chimici. (moreculele
nepolare penetreazd,mai rapid decd.t
_t

I
cele o"r"*1, b) factori.rTr"_pia1"ri_", vari-ante de tratament topic. Topicere se aplici.
si integritatea tegumentului uniform, in strat subfire, de obi-
ei tipJ a" p"lffi'pr"rnotd.. cresterea rempera-
I
j
turii cutanate gi a hidratxrii pi"lii (f*orirutu?J cei de 1-2 ori/zi. Frecvenla administrnrii depincie de natura,
i
rata.afecliunii cutanate precum si de tipui prepara.turni.
,.u"riiut"u ri au-
penel,rarea. nur,ru*"rrte ocruzive) md,resc Existd, trei modaliii.ti
I
{ 'Alegerea particulare de tratament topic:
i bazei este la fer de importantx ca
trebuie sd' asigure o bund penetrare
gi cea a substantei activel ea 1' Bilile. sunt utilizate pentru a indepi.rta crustere,
i scuamele si nerlica,-
I toieratS, de tegumentul bo6av.
a -"ii."-"rt"lui in
gi .u a.celasi timp
duerdsr Lrmp si
s fie mentele aptcate topic. pot fi simpre ,uo-
.o adausuri de medicame'te (an-
tiseptice, emoliente)' contribuie
Principalele tipuri de baze sunt: ri hiclratarea tegumenteror, ceea ce face ca,
topicele utilizate dupd, baie sX, penetreze
):i
mai usor.
;iiri
2ulei
r"JT;t".*jffi:1Xl'j qi de aceea diruziunea rransepidermicx. in apf,.
t;,ll
r'.Ti::.::t"'jll'*tcornos "apd in ulei.
iri
1:i
 i:i!Ui:lr:i!&::r:lrii:r'ili

f
DERMATOLOGIE PRINCIPII DE TNATAMENT 343
ii
.,
ti
il
r1gililr-a}qlgf-,:q?9!+ ate.-

Tabelul 29.1 Clasificarea dermatocorticoizilor in funclie de eficacitate 2. Ltnruosuprcsoa,l'e: uu influcutcazi, rea.ctiile antigen-anticorp, dar dini
Gt" nr.reaz5. c.onsecintele loi iuflamatorii ptio iohib*u" fot*4tii ,E
.ioarte (7-IFN, GI\4-CSF, ILl,IL2,IL3, TNFa); * t tl-f"fltt.
I eflcace clobetasol propionat 0,05% "
3. Reduc prolil'erarea epiderrnic5..
diflucortolon valerat 0,3%
II elicace betametazona vaierat 0,1% Lr funclie de eflcacitate, delmatocortic.oizii pot fi ciasilicali in patru clase
(v. ta,beJll 29.1). Deriva.lii steroidici halogenali sunt rnai activi. Bazele care
beclometazona dipropionat 0,025%
ii ilglobea.z[ sunt foalte variate: solutii, crerne,'-.*'4r
ungucnte,' spray-uli,
rr*.* benzi
mometazona furoat 0,1%
adezive ocluzivc.
metilprednisolon aceponat 0,1% -_^>:^---. ..
Denuatocorticoizii penetreazS, epiderrnul prin stratul cornos si la nivelul
betametazona dipropionat 0,05% anexelor. Sunt parlial clepozitali in stratul c.ornos, de unrle sunt elibelali pro-
fl uocinolon acetonid 0,025% gresiv .si ajtng in d.t*.
hcpatic.
hidrocortizol 17-butirat 0,1%
In general, pe ntisura cregterii potentei, incidenla reacliilor adverse este
j triamcinolon acetonid 0,1.%
rnai rnale. Ceie rnai impoltante dintre acestea sunt: atrofia epidermicd, Ei iler-
lt IiI moderat eficace clobetasol butirat 0,05% rrr.ici'zr'nari1,ia,clcteIarreiectazii.hirsrrtisuru].fo]icuIitffi.
il
,I
ri; flurandrenolona 0,0125% flvorizarea, sau uascarea unor plocese ipf'ec.lioasg, absorb,tia sistel4igi, tahifi-
,t,
:1i w pufin eflcace hidrocortizon ITo $ 2,5% l@ |i Jseveritatealor
:i' alclometazona dipropionat. 0,05 %
poa,te fi rnai mare dec6,t cea anterioarS, tratarnentului). 4",1 *A*&--
Recent au fosL lansate preparate (rnetil-prednisolon acdp6nat, mometa- (lcue,
t,
{
zola furoat), la care efica.citatea a fost disociati de efectele adverse datoritX.
liI rlglab gljzi,rii cutanate cvasicqrrrplete.
2. Cornpresele umede. Sunt folosite pentru a limita un proces inflamator
li
acut, pentru a ildepd,rta crusteie gi pentlu a aplica local diferite substante.
1,

3. Pansamentele ocluzive. Constau in acoperirea zonei pe cale s-a apli-

29.2 Tbatarnentul sistemic
ca,t un topic gras (de obicei un derrna,tocorticoid) cu un material imperme-
Se utilizeazd,in situalia in care tratamentul topic este ineficace sau a{ec}iunea
abil (ex: polietilen5,). Acesta, are rolul de a spori penetrarea transepidermici, cutanatd, este insofit5, de manifesti,ri sistenrice. Principiile tratamentului sis-
(u. pog. 340), Sunt indicate in derrnatozele cronice, cu teg"umente ingrosate,
temic in deruratologie nu diferi. de cele clin alte spec.ialitigi medicale. Cele
refi'actare la topicele uzuale. Se folosesc pe suprafele mici, datorit5, riscu-lui
uai importante clase de rnedica,u:ente gi cS.teva d"in inficaliile lor rnajore sunt
electelor iritante locaie. Utiliza.rea in acest mod a dermatocorticoizilor este
prezentate iu tabeluf 29.2. Deta,lii privind dozele.gi:nodul de administrare se
limitatd, de cresterea riscului efectelor adverse locale si sistemice.
glsesc Ia capitolele respective.

Dermatocorl;icoizij. Sunt cel mai important mijloc de tratament topic. Au

urrnS,toarclc cfccte: 29.3 Thatarnentul prin metode chirurgicale gi fizice
1. Antiinflama,toare: vasoconstrictie, Cele rnai importante metocle dunt:
@r-
4!9, " o Chirurgia,. Este util-izatH, pentru biopsierea gi/sau excizialeziunilor cu-
!!g!ge, fosfqlipazei Az, scddqre? prodqEliiclde metabolili ai
i4hjba"rea tanate. Biopsia. poate fiqxcizional5. (indep5,rteaz5. in intregime aria cu-
1g4,"t"fg"hg:ru., dng.,',T"T3_-u.tiyi!4' { qi s.tp}rtizarea. tanatd, afectatl) ror i39j3ig3$ (se recolteazS, nrunai un fragment clin
344 DERMATOLOGID PRINC:!Pil DE TRATAMENT
li,l ii

o Fototerapia' Radialiile urtraviorete sunt

ut'e irLtr-o .ma.e .rarieta,rr,: cic
Tabelul 29,2 Principalele dase de medicamente utilizate sistemic afecliuni cutanate (psoriazis, eczenri, cronicX,,
liche. pla,', lrui",.,".,.,,-
tanate g.a.). Se folosesc,ultraviolete B (cu ,\=2gU_320
A (cu )=320-400 nm) (uvA),
nn) (UVB) ;l,,
acestea ctin urmx, asociate cle orrir.;r:i c.
Glucocorticoizi afecliuni buloase, colagenoze, vasculite psoraleni (PUVA)(vezi pag. 249).
Tmunosupresoa,te afecliuni buloase, psoriazis, colagenoze, limfoame
s Radioterapia. Iradierea superficial'. (b0-100 kv)
Antihistaminice urticarie, eczemS, este folositi, penr;*r a
trata diferite forme de lcopl,4zii cutana{S, de obicei
Retinoizi acnee, psoriazis, Jichen plan Ia vjrslnici, in r:a,-
.zurile in care alte metocle rooii*iffiticate sau inaplicabile. .Dozere
Antivirale infeclii virale uzuale sunt de 3000 cG5r. flurollurul cosmetic imecliat
este bun, cla,r se
Antifungice infecf.li fungice deterioreazi in timp datoriti, rad-iodermitci cronice tardive.
Antibiotice infectii bacteriene, acnee s Laserterapia. taser-ul' permite a,plica,rea, precisd, si concentrati,
a, unci
Antimalarice lupus elitematos intensitd,ti mari de energie. Unele lascre (!yg, o.goo;
..,=
Antileproase ( d,apsona) lepri, <iermatita herp etiformd,, vasculite sunt absorbite numai de anumite moicculefex: "*i,,"Airrii
@-oglobinH., mcla.nini,),
ceea ce asigurS. o relativi selectivitate acliunii --*-;-z:-:=:-:::/'
"Nu.sunt exhaustive.

zona lezati). Se poate efectua prin: ttradere4" ctt bisturiul, perforan:e eq

o pred.uceas.

.
Chirurgia Mohs este o tehnicd speciaiX care asigurS, un control histopa-
tologic riguros a1 ma"rginilor ariei exciza,te. Este recomandatS, in trala-
mentul carciaoa.srelor bazocelulare ;i aJ altor tumori maligne. Indicaliile
acestei iehdci sunt: tumori recidivante sau cu marsini imorecise. tumori
lo.ulirot" i. -..lr" ir. , p.rior-
bitar, pavilionul urechii).
e Eiictrochirurgia. Distruge tesuturile patologice cu ajutorul curentului
electric. in {uncgie de caracteristicile acestuia se subimparte in: gfu@-
cauleraue (curent cu tensiune mici si intensitate mare) sau ele.Lio-
d,esicalie (curent cu tensiune mare gi intensitate micd,). Se poate asocia
cu citiuretarea sa,u chimiotcrania tooic5.-

e Crioterapia. Utilizeazd, azot [chid (t=-1g6'C) sau .zi.pad5, car.bonicS,

(t=-80oC). Este indicatd. in tratarnentul leziunilor cutanate superliciale
(v,eruci conalo"rne ac
I3g1g!.gl[iiale). Efectul dislructiv sebazeazl, pe ".cgr6q]"lla'leziunii.
acngl: shave-biopsy.
scngI: prnch-biopsy- oo..o^i*
til
ii di-iJL[il Amplification by Stimr:latcd Emission o[
Ilarlialion.
iI

ii

,,.T,d-p3$H'"b-'
_ ""v rtdif0?{)
irr urr
 -*"TTTT

vH,NTERoLG-*ltlt

i:
t:
i:
Irrtroducere

rrata afecli,[Lile conrasioase o .;,.o,

3::i::l"l: T**lt_:y.'1"m rra.nsmil;ere
i"-]l1i*f, inanr sau exclusiv
tred,orn ;; ;" ;;;;il. il._"" ;';:;:i::i:
i estc cel de maladii, cu

Caracteristicile maladiilor venerice:

a) sunt coniagioase;
b) se transmit predominant prin con sexual;
c) manifestarea primari, apare cle ob in regiunea genitalX;
d) nu conferd, imunitate d.e durati,.

Ma,ladii cu transm tere sexuali.

Cu transmitere sexuald, frecventil Cu transmitere scxuai5, posihili,
Sifilis Ftiriaza (v. cap. Z)
Gonoree Scabia (v. cap, Z)
$aricrul moale I'Iepatihr. virali (virus
Limfogranulomaf oza veneri ani
Granulomul inghinal
Infecfii chla,mydiene
Trichomoniaza
Uretrite negonococice
Condiloamele acuminate (u. png.
Herpesul genital (v. pag. 45)
SIDA

: , .. ,iir;i;'!l
',.:.::t:,ia,r:!

ffiffi
Delinitie. Sifilisul (s
spirochetS, mi
30"1 lDtionogi
T. palli.dunt. este
o erie care apartine ordinuLui Spirochetalae, familia
ponenxatacee. Nu poa fi distinsd. prin
logice de treponemele
si sifilisul endernic (?.
apar uneori in dife lierea serologici a afecliunilor d.eterminate dJ aceste
organisme.
Structurd,. T.
grosimea de 0,1-2
0,2*0,3 pm gi o di
dup5, fixare.
?. 2al
dar poate li o
electronici. Aceasta
principale:
inconjurat de o membr
pentru metabolismul
rS,sucite in jurul prot
ponernei. Peretele
la rd.ndul lui din trei
din peptidoglica.ni
formei si protectie a
ilrconjuratX de un st
te.jeazi impotriva fi
I
Accst,ea surrt nai pu!i
deternrin X. cste redus.
.lii i;li ri .
,,14Liai;i;i[4i:*,.,, .,..
.,+lil|$1;liiliil6s,,**, .
ffi fl##llfftLlffi ;,,'i*n." . " *.,
"{dffiffffi
SIFILISUL
351
Metabolism si cultiva.re. T- pallidurn este un organism fagUltali:i-aaaerqb. Are
XF'TT,TSU]L capacitatea de a metaboliza glucoza Fi piruvatu-l s,i poserid sistemul citocromic.
in condilii opti^!7-i-r1ro, r"pli.*EifrEd-uce prin [giu+g-]a_iot"r.,,r1e_d"
39-B_"t* B ;@
eficacitatea piretoterapiei utilizatf,, inaintea descoperirii penicilinei. T\rlpinile
nu pot fi.cultivat{r'n uitro, ci numai prin inopqlare in testicrie de
'irulcntc
FTrei
acesta dezvolti Grhitdlli trepon emele p ot fi t"iliFlffiSffiu
ta rnocutare.
lues) este o boal5, cu transmitere sexuald,, produsd,
de o
\. Treponerna palli,dum.
- 30.2 Fatogereie
Pielea si mucoaseie intacte reprezintd, o barieri, protectoare impotriva
ut T-,pa.Ili/um
infecliei
pierdlre
oe substanta' [ucro- sau macroscopice, produse in timpul contactului
sexual.
?re_ si/irsul primar. Dupx ce au ajuns in derm, treponemele stimuleazi, meca-
metode morfologice, chimice sau imuno_ nismele imunita"re ale gazdei. Principalele celule implicate sunt:
produc pianui (?. pertenue), pinta (?- carateum)
lum v1;t. Bosnia),ceea ce explicd, dificultilile care 1. Neutrofilele. Inilial se produce o acumu-la,re de neutroflle, care fagociteaad,
o parte din treponeme, f5,rd. ca opsonizarea lot prealabild, sd, fie
obrigato-
rie. Unele treponeme scapH, insi, acestui mecanism de ap'rare, obrer"v"ti"
explicabilS, prin urmd.toarele ipoteze: a) existenla ,rorri iou"dq
este u:r bacil spiralat, cu lungimea de 5_20
.rr" fr."
7rm qi r lizozom'.le; b) lipsa de fu-
A-re 8-14 spire egale, regu-latef .o o u,urptitodio" zlune a milsl
intre ele de 1r1 pm, ca.racteristiqi
Ju
plasmatic5, a treponemelor.
6u
1, fapt ce permite ----!
.-*:.- r
persistenta i"d;t.-
, -;--:---';-
," mentin si
"u,r"
nu este vizibili, la examenul miooscopic obignuii,
z. !i@sii9]g. o parte dintre treponemele care au rezistat ,,atacirlui,' neu-
prin ultramicroscopie (u. pug. 36J) sau niuoscopie
. trofilelor r5.m5.* la poarta de intrare, iar altele r-f"ttdln
. urm5, permite evidenlierea elementelor structurale ais!c.p" ."te
flamentd axlat Fi pgrclels-ffblar. Protoplastul este
ganqlionii regionali,_Aici sunt inconjurate a" r'rrffiEFffiir,;
un rd.spuns imun celular gi umoral specific.
d, citoplasmaticd, cu rol de barierd osmoticd,, esenliald,
Filamentul axial, format din 6-g flbrile elas'tice S. M&glgfqgelq. Sunt Ebesqin zona porlii de intrare
ur. Ei activate de lim_
tului, este responsabil de forma heficoidald, a tre- fokine.. Fagocitea.zX treponemele, determioe'd .udr.-
s,i vindecarea sifllomu]ui.
,
ur conline diferite proteine imunogenel
gi este alcXtuit
raturi; cel mai important este stratul intern, compus
alcd,tuiesc un ,,microschelet" cu ,ot a. muniin"ri-a siflisui secundar. Paradoxal, desi mecanismele imunologice rezolvi infectia.
de la poa.rta de intra'e, ta 3=0_sd'ii,n6,ei de la debutul
:plasmei f3,!d, de agresiunile fizjce. T. pallidim ;alcrului *J_
Acestea au urmd,toarere"p*
este Iest5.ri de inleclie trefonemici generalizatx.
extern amorf, format din mucopoliza.ha.ride, care caractere:
tozei.
pro_
")M::r+lt:'# ai'"*i"fil he1.atqce11eat"eD ; b) leziunite sunt
pjedomln anl_$E4!rte, zoni,
mai b*ne de multiplicare; c)
car'e datorit X, temp eraturii, ierotu ffiffiIitl
e dec6.t in cazul altor bacterii, iar r6spunsul imun $pgctul leziuniior, diferit de cel a.l Fr".;;;,
pe care il
sugereazS. dezvolta.rea, unui gra.d ae imuUtate
ffii
352 VDNDROLOGIE SIFILI.9 UL
,Ji'r 3

anticorpilor este foarte rificat, dar numai o parte a lor are efect protector. Desi leziunilor. irfectioasc ct ta.leo-rmrcoase, cl ; tiu itrrpierr[ici, pl.oglr,rsii1 l_rolij .sj
a,.fec_
gazda este incapabilS, s5, vindece infeclia, injectarea intradermicd, de T. palli- ta.rea viscera.15..
durn 4u produce leziuni (stare de premunilie). Sililisul latent urnreazi, sta<liu_lui rda,r' qi, la, Z/3 clin bolnavi, p,at;e
Siflisul latent. Dup5. o perioadi variabilX de timp imunijglgggg,z4gi <Lef inc persista ittreaga, viaii. Nurnai 15-40% l; r'e b oln r' a.t a[i v o] t ii
1_v11 }el; ilez s if s
eficientil gi inhibn aparilia 49f9ile?rq41, 3@.
iIi
Tr"- lilliiJ,
ponemelc continud, sE persiste gi, dupd, un interva^l cuprins intre 1 si 20 ani,
apar manifestirile de terliarism. 30.3.1 Sifilisul primar
SiJt-lisu,l terfiar. Este caracterizat piin leziuni cu aspeit hjstopatolo-gic-gta-
Se caractcrizeazi. prin prczenta sifilunr,u i (.sortcrttl r:lrr').r;i
;ulom,a,loq, ceea ce sugereaz5, c5, ar Ii prod.use printr-un qecanisro-rje-hiper.lerl- iL utLutoltul"ici. LtLr:.-
f'rc.e satelite.
sibrlitatela,antigeneiree iqe.

ffil:difr,illf apu.e ia loctlrle penerra.re a r neuelor, dripi aproxinrativ 2t zile

30.3 ManifestXri clinice de la,contactul infecbant. I)ebtteazd, ca. o .rir,culX, eritenr atoa..sd,,
care iu evol lr Li e
devine rapid pjtJCji inflamal;orie si se rt?r,zi. clentral. 5e poa.te vilLdec;,, s1,on-
in func,tie de tiput manifest5,rilor clinice sifilisul este subimpi,rfit in urmS.toa- tan.
rele stadii: Recurenteie sijilormrlui sunt lare si nruresc fltJlcTgJ!4lx:.
Cltusic, sifilourul are urmfltoarele ere: e:lgZlllllS_Iotriq(od1::i, c Lr tli a-
c siJilis primar (sa,ncru dur); rnetrul de ]j_qur, bfnq_deligU-tali,, cu tul le,gg-lat, ale cd,rei rnargiui se
o sifilis secundar (leziuni cutaneo-mucoase, limfadenopatie si afectarea ai- pierd in lesutul s{ni,tos tlin jur. Srrpr e.ste l.eleclii, cu3:!d, t1e a,sirect
tor organe gi sisteme); .otoor, acoperitd, cle o secretie cla,rX. br
, cltinrl irnpresir. clc
"15,cuit". Uneori se observi. secretii pser em.bra,noase cenusiu-g;i.lbui sa,u o
o sifllis latent (tesie serologice pozitive, f5.r5, semne sau simptorrie); crusti hema,ticf,,. Este neclureros si nein a,tor' (devine rhtreros nnmai rla,r:ii, sr.t
o sililis terlia,r (afecta.re cutanatX, neurologic5,, cardio-vascufarS,,si a altor suprainfecteazi, sau este trautnatizat). b sifi.lonrirlti estc i ;indtLa,[ia
viscere). a,pare la. 4-5 zile rie la clebuttl lcziunii si ersist.i, 2-iJ lrrni d rrpX, epi teJj zarea, r:i,
ceea ce perrnite tn rlia,gnostic. rctrospecti
Transmjtere. Transmiterea sexuali este cea mai frecventd.. AIte modalitS,li Dit purcl; de verlere aI localizir,rij sa rele pof fi:
de contamiaare sunt: transfuzii de s6,nge, transplacentar de la ma.m5, la fi.t,
conta,ctu-L direct cu secretiile infectante. Ttansmiterea indirectS. (prin obiecte) 1. Sgitt1ls (90% din cazur.i). Zonele elet:!ie ia bi,iba!i sunt Ali,,rrrlril,
este mai mult ipotetic5,. ga,ntul l-ra.lano-prer:u [ia.] (lezi tLnile aceas L5, 1o cz.r"Li zare pro c1uc- silil r.li.r ul
ta iocul inocul5.rii, dup5, o @ (cu limite intre 10 "in balamat'), preuuLul, t el1l.s lui. Uneori poal;e. af'ecLa ureh.a.; clcr
gi 90 ziie) se dezvoltS, l"ri*"g-dma+6, l\anuul dur sau sifi"Iom,ul).Incubalia terruitLf,,udun aspecl clc ru.ett.itfi. Alteori ltoate condLrcer 1a
r-tcocici,.
va,riaz5, in funclie de milrimea inoculului gi de prezenla sau absenta unor lezi- fuuozd, inflama[orie ca. sin.guri ura, esl;ale chnici. decelalili.. La lbnreri
uni cu pierilere de substaa!5,. Netratat,.sifllomul pgIEE!.i_l-0 6Ep!i{qs,si-$i qq_
i . afecteazl ftr orclinc: lel,r'a, peli neu l, celvix
:
lnlrjjb, tsgl1f!, ul. Si lilo;r.rr r cle
vigdeci f5"r5. cicalrice. I. cu acestcr Iot:aliziri poI rd,rrri.ne ned ?1.f, e
ii
Leziunile de lqg!_se9gg4!ilgg: dupi. 3-O s5,pt5,mi.ni de la delutul ieziunii 2. eJ@SSlUa,le. r\paritia. lor cste iuati. tl,,r celc mai multe ori
li tlr: t:L.rLr-
pdmarer dar acest interval este varia,bil (ex: in unele cazuri apar ina.inte de i tactele sexnal.e ora,le si anale. Alcc
:1
: r'egiLurea cefal.ici. (ljg, lf]]]lt
vindecarea leziuni-i primare, in a.lte cazuri apar la luni dupd, a,paritia leziunii il aurigclale, Iui,, ILrra{:ci{.r si abdoruelrrl i;lu
llg11lucal), rq
primare). il aspect ulcero-crusl;os), extrelli
i: (trggf1lffl hqc), i'egiuuea, a,lo-
Chiar netratafi, pacienfii ilevin mai pulin contagiosi ia circa 6-1"2 luni de rec.tal5, (sifilonul ano-rec.tal brebui avut il vr,,d'lle la r:rlir'.e p;r.cierrl; crr
Ia infecfie. Dupd, bceast5, perioadX, mod.ilicd.rile imunologice limiteazl aparilia clureri retTffiFiFlti[ti n olen fisnli .gat ulcelatii atale).

' 4llrrirll
':.;:i:iil,ir,, i,i'il
 :r:l,iiril':llJ1'Iil: .:1,..;.; r-.. :
c?i$&&14lsluitulrtrliiri]rrfi ii!ie'!rtrdd6i]a..!s!.r:,i_,,.r_. . r .

SIFILISUL t<E
I

D.upd r*rnri,r sancfere pot f : unice (cer mai adesea) sau murtiple (simultane,
.
prin inoc'ld,ri multiple i* cadrul aceluiagi contact ,uu ,ur*ffi.u
ur*n u
Leziunile cutaneo-mucoase caracteristice stadiurui de secu'darism
se nu-
unol contactc infcctah te muJtiplc). " nesc sifi'lide- Ele sunt iniliar simetrice, dar pe md^ura evorutiei borii
capd,t5,
tendin!5,la asimetrie gi grupare. Sifilidele sunt de obicei nepruriginoase.
,^ ,Oj"]1n:,-.:l'1"
Uri4't:' sunt foarre variabile de ta c6.r!va-mm (sancru piric) oru_
ra,4-5 cm (sancru gi{anL). ritul liind mai frecvent la imunosupresa-ti. cu sau firx fiffiffi;a;A
p'ofunzimc in-2;1_0 siptd,mdnirfi.r5. a 15sa. cicatrici. .
jascriy forme papulo-erozive, ulggls!-e (ulcera.tie la.rgi., ' '+
- "9'ti care se ep.itelizeazd,
i;c
cu cicatrice), tgfebfeffle (lasi cicatrici muti_
]rr1,yuu, s Sifilidc cutanate:
il}lll:Fgry (i
nroduccrea lor sunt incriminatc infec!ii asocial,e cu alri
gerl rl cn sifilide maculare (rozeolalueticd,). Reprezintd, cea mai precoce ma-
r
J. -
tlecapitat..l,Este caracterizat prin absenta sancrului. nifestare cutanat5, a luesului secund.ar si constituie circa 10%
,.Luesul Contam.inarea din
t1." ptjn spermi (p',rbali cu sifilis latent paucispirocJretic), transplacentar erup-tiile de secunda;rism. Eruplia rozeolicd. apa,re la g_L0 sH,pt[m6,ni
::
sa'u transluzro*ar' unpori se intS,rneste la pa,rtenerii tratati incomplei. de la infecfie gi este formatd, din macule rotund-oVa.lare, cu
dia_
i
metrul de 1-2 cm, de culoare roz-pa.l (,,ca floarea de piersic"), dis_
pare l? 7 zile de la constilqirea gancrului. in teritoriul crete, cu margini estompate. Maculele sunt nescuagroase. ,,o',",,.i-
de drenaj limfatic acestuia, cel mai frecvent in ganglionii inghinali. Are la vilroprcsiSle. S" lb.Airurffiil,
dSoa.s,e qi qjgp,ar
nrmS.toarele c : udlaterali, (rar biiaterald,), p:lgggCligggrX,
torig. (constituitd, din
ouln:fu,_ * ld,dicirra. qembr,clg:^gi uneori pu ,oo"lu f *orru ,1" u*trGitG,

spgn!a,n rezolutivd, (d 3la3tici,

bine delimiti,ti, rnobili, r"d*ogif! ItespectS..de obicei fala gi g6tul, da.r pot afecta orice ,ooeffio_
,-----:_ '. dup5, s5,ptd,mri,ni-luni de la vindecarea sifilouruluij. siv Bqlqr ele-$_ plantele. ExistS. numeroase va,riante morfologice
Adenopatia ale
devine j numai dac5. sifilomul se suprainfecteazX. cu erupliei rozeolice: in pld,ci mari, punctifoimd,, urticati,, grJod*d,
alti germeni. Adenopl a inghinald, este insolitX uneori cle nigricantS,. Rozeola ile recid,iud, se ca,racterizeare prirr,'dm.ori,lli
a. penisului. I
!"+fp.rleit6,,dcr*e_li
eai,:nalt leziuni mai g$pate,
tp9gl3Le, eyolugq.-mailglga, @
1i!,1':''..1..,,}?':'|l ]

I
igrirt"atil -ui *;;[ffi;
diterentialry.h.tl.:
l::ql::il li*p].,*, gancru moale, ulcere traumarice, lim_
rogranulornatoza vendriand,, infeclii
- lifllide
papuloase. Apar intre 4 gi 12 luuffig"fu*debutul
boW. Fot
bacteriene, carcinorn spinocerular, boala li intricate cu rozeola sau separate de ac"urta printr_o perioadi de
Belrget, ngsjmldi.u.muntoare, alte cauze balanitx erozivH. (psoriazis, c6.teva luni. Au mai multe forme clinice:
sindlom lurllii
d.e .
R.ciLer, licherl pla.n).
l
a. sifiiide papuloase lenticulare: leziuni discqide, ro,En&ayaJaxs,
Contplicalii. La bdrbd.t: furnggi., par4fimoz.L, gupa4fe4is_gu_celmeni cu diarnetrul de 3-1.0 m4, de culoare roEie_a"rd,rgi",
. UUg_p3Il
(proouce torme gangrinoase. pi fagedcnice) s4tt cu H. d,ulrgg
(pi.a;;l;;f
banali p31", oudnr"roaGG;t l jpoutu n
de s.!:ume fine, a id,ror deta6are ."otrrtE iH*ilrlFag
ffilJ*"ffifffr
mirl'), elefantiazis- peilan sj scrotal (proiuffio broca.jur p;i11s1i.
mecanic ar criror (coieretul Biett). Leziunile se pot djstribui simetric pr: intreE
DmIatrrccg]a1stal,ijloIlgang1ionare).Lafenrei:@i.
cgpul sa..u afecteazd, numai unele regi*ri (fg1i, pEJiEilG}
I
Cele locaJizate palmo-plantar sunt
30.3.2 SifilisulsJcundrr hipp.rtilfgz*u "i ,"fifroJa,
putand.h conlundate cu de{Rato,r4lcoze sau calozitilti ( ikti
Este stadi'l
I

de septicdmie treponemicx, caracteriza,t prin

semne qi simptome
sistcmice qi manifestiJi cutaneo-mucoase
tranzitori.i si polimorfe.
In pe'oada" de tralrzilie de ri, ruesul primar
la cel secundar, treponemele
disenrinea.zi, pe cale licmatogenx
cantonat inilial, trepolL"m"r"-.,e.mu1tipric[
fi 1i*f;ti.t. hdiferent de rocui unde s_au
p;; i;-6 sd,ptim,ni de la aparilia
q a.n cr ului, det errnind.
r{aanifestd,rile d" io"r r;;"*d;.
s ifi ri t i c i)-. s,rnt s ensibi lu tu. pffil@t ;;ffi #; o*;;;
ceea ce face sd, coexiste ebsnlg jg vd,rste" diferite.
Se remit in
c6,teva hid ld,s6.nd macule pigmen-ilElFEEEffiiculare:
sifiJide papuloase seboreicey localizate pe zonele seboreice:
elete, ngggeniau, preslgrrcl, r4s:ggepdar;
, - sifili de p apulo-erozive; lo ca.lizate-E-zonele intertriginoase:
. comisuribuceli,E*ELnago-laUEt,rglp3&lisdar.
 VENENOLOGIF

b. sifllide papulo-scuamoase. Sunt asem[netoare sifllidelor papu_

loase, dar scuarnelo srrnt 'nai evidente si au uneori arpu.i pro_
gld.cile mucoase sunt ugor .infiltratc, pagloasc, si pr.ezirLtii fisrirl.
riaziform. rylaa@ tcfr
o-ffix r.i.1,i
coase din regiunea genitali. gi ajralX. au ca,racter papulo_eroziv.
u nii, pt E ct

c. sifllicle foliculare. Sunt eritematoase folicu-lare care

Fa.rinsit a lueti c;, se int fiInes te td, zsn dir,
"n.z
o.i.TiilIilleri, u, t,,.1
prin eriLem difu_z larineg-amjAdaLia,n, asociat cu ectem Fi erozirrrri.
;,--+ss+..
d. sifllide pustuloase. Sunt unele dintre Este nedurgloas*. Se poate asocia cu ajligclalir;,
cele mai rare manifesti;.i "-@iT8:illEL_
de sifilis secundar. Apar diseminate pg trunchj si extremitlti si Sd' manifestate prin {i_g@1g I

afectea.zx frecvent t-g{g, t uffiorl - Condiloma lata. Sunt .?u l"!_gplgtg!lr..',

er.Lralige, ig$.i
-oi olu, ' macerate, qlludative.
g1ilea-'t" aflIr4.' Inuolou'rfGf,aa- Su lor.estc nctcdd., rareoli papilorna,-
I'ni j!, unele acoperite de cruste Eroase,_plulrlllell
sau ulccratii,
'-.-"*-"^l|@eP4g}rry!I.
toasX- Apar de eleclie il tgnqlX; rareori alec tea,zi
fgale (sutride rupioid,e). Eruplia are mai multe variante moi- cgittr&_bugale, axilcle, rq4,! sarr i4terdigitir"ld,.
fologice: sifilide pustutoase miliare, sifllide acneiforme, sifiliclc C6,nd se suprainfecteazd" bac capX,tl, un miros nepl5.cLrt. il\.c-
impetigoide, sifili cle ectimatoase. buie deosebite de condiloamele atc.
sifilide corimbiforme. Sunt o varianti, rarX, care apa,re in sjfi[sul o Afectarea fanerelor:
secun4ar.&{gv, Ia 6-8 luni dup5. infec}ie- Aspectul tip;;;;E i

tePd
t=**9,
Sm
rdt. +!"" i t - Alopecia. Apa,re la J-7t/o din Lruri, .rr*ffiF se poa.r.c
Par a fi mai f,Fecventela-lo1n:.vii ct tnlhrrriri nenrologiie. - prezenta sub doud, forme: I
sifllide inelare. Sunt mai frecvente la A9S{. Se loca,Lizeazi mai
-
ales pe gb&ii, ?Jr aBtoFie.ea Sunt consti-
tuite din papul.e qici, t!g!i!g, "oroirO"ilo.-brr"rt".
acoperite de scuame fine, g.rupqk
inelar sau circinat, put6,nd mjma sarcoidele inelare. . Apare la 3-5 luni clc

Toate tipurile de sifi.iide sunt spontan rezolutive. pustulele se pot vind.eca

cu'4!po- qau htrerpigmentiri. I{ipopigmentarea este rezulta.tul inhibi.rii
Se pot da,tora a,fectd.rii rnatricci
parliale a melanogenezei gi se observi, mai frecvent in zona gd.tul*i, de La nivelul lamei urrghiale au [os1;
descrise: onicolizi.
obicei la femd (colierul venerei san leucod,er-.mi,a sifili,ticd,). Maculeie rle-
. Lar4a unghiald, care creste in t pnl infcctiei poate li qq$eelg-jn
liS-meltate sunt iAggAi:ua.te-d,e-oireoli-hiperniementLatd,;i se aseamd,nd, grogatd,. inchisd, la culoare, po: clczvolta liniile tseau sal orrir:o-
cu leziunile riin vitiligo. sunt posibile gi alterdri ale
fesuturui elastic, madezd,. Repliul unghia;l poate inflamat (1l]roil&]il pi cliilI-
datorate fistrugerii elastinei de citre procesul infla,mator, avincl drcpt
cSiA! (uJceratii "in potcoavi"). nghia nord, ca.re creste es1;e defot-
consecinfi, formarea de lgggi_eAglode$otgg.
mat5,.
o Sifilide mucoase. L.S4gBiIL!0Uf.gA.:e, prezente la, 20-70% din pacienli,
sunt boeate in spi fbarte contagioase. Clasic se descriu urm6-
Manifestd'ri sisfemice in sifiEsul secundar. iVlajoritatea bolnavilor cu sililis se-
toarele forme:
cundar at slarc ryratd buni,. O parte pdt
l*.*.'o.u.sWa.UpaItepgtpIeZentafenornenedetipgri1la1:
l:B@L?,, cj]ejge,
r$ei9trt3, c@9e, miSlgii,
preerup tiv. Exam
T!ulg,i, artralgii, rinordc.
rlngl4c. Febra se int;6.jnestc ra,r, dc rlc obiccj
obicci
- P15,ci mucoase. Prezente la20% din cazuri, Sunt arii denudate, ero- c ffie;ti";l*f
"nuJfEi
eritematoase sau a.o$""itb d" d"..ri
He,
b-Inooef", gare pot cbnflua in plj.ci. Sunt oudoruroor" gi
o Micropoliadenopatie. Ganglionii sun{ rpgllli I

I rpqlili, I'cLnrj la pirlpirre, cl+Ii,i,:i ,

il;ftr ffi i;;.
", "i I ffi,
nsd.urcra+i. A rl e. op ati a
cafiza in regiunea cavit5,lii bucale (?miedaie,limbd,, laringe, gingii, ".t "
Uif rt 1,"-,T,S,, *t
d'ineaaecvenlni,@, .ur*, eJitrohlceli, tq
Fu.]Ij;o-i
b uze ) s au genit al (Junii, yagi r,, .".Yifr
ru;6 tibfr g"."ii, qunraclaviculari.
 .u" I aP TltUrrl
1;'Prrrulo)or
.elu"Ilv ?l ap f,r8oloruupldo
[rr']uac .str
Jo ap 31IIIq31s alse !u" e ap ori'a@1
'd5r.lonau urlap nc gzealnqaq.tp
-- "1lurlTz
-un5aFffit!'Jffi@ o alsg '(,r11rrarp-oJnlsnd 'p1oldnl u84ew InsJrsls
oll:'ifur aF trradsc lp1lu llw plrullr {ai}tro]"rpr o1"wlnl opuoz ur JFpurrya
1rl rrlulpual nf, 'oiluor) '"tlt_]:,.tlso ,"lr:!"-j lutrs ursrrtrjrol op oTrunrzaT EEe.p{i'uffi'n1fr:Ejfiffi
'oulrx1ltu 'razoa1rnuoE6ur urp nf, Tq"punJuoo arnqer+ nu ralledoapy'51"u-@lie-Ei5-m6i
1r-rns "or
ffiixr lsalr ur rz:r 1n1dr:; op alerqdxa aralf,?rl?l .a^rlf,ulslp rur
nrp'uls -lpffi ap o+rqasoop amqarl +cI Iuolrpuof, rr '"515:f6-tIavtTTTES-p '1@!i
r* olrlozr letu 'aurind l"ut l.uns alrunlzal ?pXe nl ,,tipft1 rcuI alsa :osd 'I{JS '9JJ[nA aOU]E 'UlO puaqrl'as"O+UaUreJrpAIIIlSo(r elrlr?al :n:)
lulnqap ?g)
n3-(1ur 69 rd iunl g arluJ alrurrl nr) W" 0A-I ednp rarrqo ap i.rr:punras prrp orJ as aspolnrled rolgicln.ra p 1e1{garo;p 1nrrlsou3slq 'fTfal"gcpE'Q@Ifu
-t1s nclnp alrqrrJr^ al?AJolur 11 rrrh: rer{.ro1 lnsrygrs urp a}'eu"ln3 olJ.rglsaJrull6 -:t5?3fo"p-5T$df strT.IItTd(lraZdi-ffi Tiifitl'g1da.h-r'-e];5Q-n'r'asE6@JB5@
-iF5'ry.{ffi--ra :ap aler{uara;1p aFqarl er"Inx"ru a1g{dnrg 'ryyiuatagyp r.rlsoggerg
rulira+ lnsIruIS ?'S'0g
'runtzal w u-lnpz11od 7 raiuazard axerlsouap ad rS (pgg 'ged ',r) aal+rzod
ocr3oloras alTriaeor ad 'acrurtc olu1+sa1rrrru adEzleuazr"qag'nyzod ctqsovSerq
InsrTurs.ur rl lrylr:I olsa lnluenecl r.t plouzul.ta1apau njtta7o1
'Arpr1 lua+el
op Jnuarr.ra:l aliasolo; es rar:ira.1ur rourr{)oA rI a.r"olrraJal aXrp plstxa nu puBD
'z(luc Z olsod) rrprc1 1ua1t1 r{ (rar{rayur Intnqap Iap nrr 7 qns) luocar luatr1 'areJqalar roTalalre aTr
:rrj rnr:llqre llir.pdrulqns a:Isa tIryI$slgrs ,crBoloruraprda ri rrlnarleral dors u1 azoqEbTl 'ruoruen Tlrau ap rizlpred'Tll3qnram lrnosr 1od as rJ
''o.l1:ol.IoxtT'1]oat3o1orosa1so1)rri.,lr.ro1s|u@ra-1 'UCT a1u alelozr rrgrgrporu "rolsaly
as lualf,e{![ 'acrSolornau IrFmqInJ
o.r'u o r.rol rfit ar r?oiilo s a1 sa) 6 6rro
alsa:uts 1si)u@
tuo{sl)ur.rd llurura:}ap os rariJoJui ?aurriJa^ o
.ryr6mffi..,":"tt r.3'"jl* "
-?Arasqo
r

"4? '*;
'Jrrual }lp?:Is
uI'EAJA)3J+ap nrs '.rrpunras rnlnrpsxs argDads auuros 16 auroldcurs nl (uaprla.r
raullar ole al"rxuaf,
ap'u1dnrar1u1 y aluod nr:s g{r:rrr. r:3ar1ur n.rnp alrod,g{ue1r1 ap aJ"+S
rolas?A olznpo'9 +Ia^n'ElluJlarolrol :luns a+"lTf, rr"f,
")rlrrnls"A alsa ol{"rldruof, stuolcaq reru aC :rffipuTpoul
(arg.rrSouosr:r1p a1ly '!ludl$i@! T*f
'oll?olorprlla@frffTE@ nr r6{ff[-[aT511lt?5 nr lercose ,1G@ -nf,o ari"Iuruul 'arIUIr??I'alqoJoloJ ?lulzard Il^?ulog '?r"Inf,o ar?lf,aJY o
'rzU uau"xa un lu?:llslglg op gryfqgu8rzrp,'.l1uqr letrsrdap ap IltrUIp
r sr . i t ur o l d ur
r s
"1rsaf,au
n ne d X o d
-"Iifi
ifffr 5fr:'i6 6'i.; l jiitt ar a rc oc
(Xfilfif?iiileT) mpreruols FIa^ru."I ap a@
r
1 i$ft-flihil-1"$i"s'6 C -81 eiulrasuor luns @ 'eru1se8 aJ?lf,alv o
'(pgg'8zd'rr) oog.oacLs
arrurauodarl also:L nl T:lnl"J arnqarl ror"rtr^ruuof, ,arrrlrzod sie; g 1od arnnauod lsrot"p'luauregerl
-cJ:louaIa1sa,.}.errnp1de3't1r.Io:}o@}unsaI"1saJ'!u"uI .'abtlffilF+FtoFraft-o-18 '"I?uaJ oIlf,aJY
qns FqIsJaAa.r 'rrlo$au ItroJPuIs sIJlsaP. c
"-s letrolz?co
'r:.rn8urs o.rf, ur (t-lT?Illdftftllrs?-TfiEt'fd u]I-J?ur of,orl J"punoos InsmJrs ,1r1e.r1a1q ,R@o-r1zrzrr3o1
-oledolsyq puarnrxg
+ua}.'?I InSIISIS 8.8.08 -dffiEE-5f5xG-.rr ("sorarnp age8auroqedaq :pnPq $ u.tnp.z11nd '7 arlgt
ap mlnl"?g rorz"Aur Tzsaro+ep as acrd11 arr3gTpotrAJ 'gc11edaq ar?q.?oJY c
'lera8rzxa unurr sundsr.r 1r:r{uaprrra n" alallrz ar clurgl ttlrutnpz7yod .a
elToletrffi
ap 'gir:; tnurr
rnlnsunclsl?,r n rlr1f,alas al".ra:lf? o ?r3l"J1? n? aluata.r npnls alaug
g
alpiio@ o pruaruTrrr erer gflfr5snruTqt6@ ap a1r{osuJ 1od i6 a1ua,r
.r r@
4,@ 1e, rx;ffi unrffi nA s-rl'j un -r z" q rl ar" ep@iiiffiFe]ffi1 '@oE
r
-ra+ luns
rr3r1'eu: rnlnsrlg:rs 1n ardrnpor<I ap pursrurrary .lndarur ri ap glrllzodoras (q lrni ^rlrlar
-n:FroullJ+ pdurrl ur ct8oloras fr:lra ne nns errrle8auores (e :arrrro.;:enop srr)sap "z"e^tlf,
alqo r18o1olprar Inuaru"xq'ffi.GF5a^Gi5iG6' pu-e.reua3jffi-ru
nr-S'm_aluazald -El5-8Fffi6 16 ( ?z"o+?aJ
y 1o4 .fljlEffi'Q puorzero 16 liF lluelrodurr ruoldurs un g 1od aseoso alrramq 'glials0lSffiia$Saml'ETI,t
@rgTfiFlfrriitfirinrf,g-E'Ef ap alsa rrddnrg :pqtrs r$*efr:y
1iT1-"rr:
.at -e1riosu1 -6ffi3 lgTlsllTq(-ra-T|rTlt 'frEffire ;a1t1n xung .Eseoso r$ t.relnasnlr axeloaJY o
1u'urrruropord pz?o1roJv pugluroJ
'lulsuorur ? rasqo as $ tp"u Trrnrsuaulp ap alsg 'aSe3aruoualdg o

6qt TnSIIIIIIS
gIpolovgNsA 898
 360 . vnunnorcerc SIFILISUL
:tc I
localx, decd,t d.e boal5, sistemicS,. Pot fl unice sau multiple, superfi.ciale sau pro-
(Ja paipare este inclurati.
funde, nedure oaser cu tendinlX la ulcerare, Sunt sXrace in'treponeme, care pot sclerozci). il staclii ;r.vans;r.te sc
*^r":t1..
ajunge lir macroglosie. Modilicirile Poa,t,u
fi demonstrate prin imunofluorescentS, gi numai rareori prin impregnare argen- f iogorrfu'rr;t lozi,Lni
cilror.potenlizr,l malign se menfi'c chiJr 1:roca.ncer.a.sc, ;:r.[
ticd.. Chiar netratate, leziuniie au tendinfd; La vindecare partiald, cu cicatrici dupi, tratame.t an.t.il*eric a.clcc_
vat' Diagnosticul diferenlinl ai reziun'or
neretractile,.atrofi.cd, dar cu aparilia cie noi leziuni la periferie. fir',guot; sc Jace cr-r: rimbar, scro-
taJL, glosita atroficd, dt" si a.vitir"minlze, carcirloanLe, inJilLlir,t,iile
Semnele dinice de lues terliar sunt grupate didactic in: 11.-Tti
linguale din leucemii, bbali, I{odgkin, *y.orir'f, n goi cles.
s Cutanate: o Neurologice (neurosifilis) : tabes, paralizie
generalX progresivi..
' o Cardiovasculare: a,nevrism aortic, coronariti.
ostial,., a.fectarea va,lvrLIr:lor
- Sifllide norlulare Ei nodulo-ulcerative (sifiiide tubercuJ.oase). Sunt aortice.
. papule sari- noduli rogii-bruni, ar5.mii, fermi la palpa.re, de c6,!iva
Alte manifcstd,ri:
mm, acop'eri,ti de scuame sau cmste aderente. Tind si se grupeze
inelar.s,i sd, involueze central, pe mdsura apa,rifiei de noi leziuni in
_ periferie. Formeazi, pld.ci mari (de zeci de cm). Nodulii pot evolta - Lezi.ni osteoarticulare: osteolizX. gomoa.s.{., periosl;itX, ost;eit;i,
srlc_
rozanti. Cele mai frecvent afectaic .,,r,t iibio,
spre ulceralii adinci de c6.!iva mm, neclureroase, cu funrlul netecl si cla,victtla si .hrr*re-
rusul,1a nivclul cirora. apar clureri osoasc, preclomina,nt
marginile elevate. Se localizeazS, mai afes pe zonele cle extensie ale nocluLne.
fuIanifestd,rile articulare cuprind:
bratelor, toracele posterior,si fafd,. Se vindecX, cu cicatrici, ai;rofice, a,rtralgii, Jinovitd. si artrit'; slnl;
produse de periostiti, gi de go*rele
hipo- sau hiperpigmentate. Diagnostic diferenlial: gralnulomul irc- o.ooi" ,oo cu.tanate acria.celr;e.
lar, lupusul vulgar, sarcoidele. au
- Aitl l"zi]td' Aproape orice v'scer poate Ii rezat i'. cadru.r luesLLlui
tertiar. S-au descris gome in traci*l gastro-inresti;;iiil
1 Gome, Sunt iroduli roz-rosii, de dimensiuni variate, unici sau mul-
mimeazi, un ulcer sau ttn
,*;:;;
tipli, de obicei unilaterali, Pot fl dispus,i serpiginos, asemirid,tor si-
nichi, .carrjnom scliros), spJini, pancreas, r.i_
vezicS. urinari., tiroid5,,
fllidelor nodulare. Nodulii au inilial consistin]i, elastici, apoi devin suprarenale. Aiect'r.ea ocula'L s,:
nifest5' prin uveiti cronic',, corioretinitdr-k"**ite. 'r;r.-
fluctuenti odat5, cu u.umulareo cle lesut necrotic. Evacuarea ne- i.tersti1;iali., ar;lo-
. fie cle nerv optic' A fost clescrisi gi
crozei centrale produce uiceralii "gtantate7,, acoperite dc un de- nrr.ozantd, inler.sritiir.lir.,
? cu evolutie spre atrolie. "rr,ito
pozit.aderbnt, cenusiu-gilbui; se pot extinde, pot ri.mane sfalionare
lli
sau se pot vindeca spontan, Se localizeazi, rnai ;r,les in zonele ex- Diagnostic. Se stabilegte pe date clinice,
il
puse traumatismelor, dar pot a,fecta orice regiune, Se intd,lnesc rnai serologice si iristopa,tologice.
-' ales pe stalp, frunte, fese, presternal, supraclavicular sau pretibial. Diagnostic cli[erentia]: tumori maligne,
Gomele superficiale se vindecS, cu cicatrici atrofice, cele profunde cu leucemicle, sarcoiclozi,, sporo'rir:ozi,.
s'ifiidele uicerate trebuie dcosebita "a.
cicatrici rigide, deprimate, Goma sofitard, apenisului este clenumitd, ,..rr"ira"rma,, micobactcriozc aLilrir:c,
blastomicozi, leziun'e o1arl det
. pseud,opancru redun. ""..:"oo-., ri.in' prn,r,, acrirLomicozi, r,u1:cr-
membrelor ioin.io.."-d" _i,"*"r incturar ntr," ,,r...u1,:i
e Mucoase. Cele mai frecveni afectate sr.rnt palatul, iimba, fosele nazale
:*:r,:; ffj?,T".]" "i
gi
ulterior structurile c:r,rtilaglnoase gi osoase ale nasului. uicerele secundare
gomelor produc mutil5,ri care persistS, si dupX tratament (nas .,in ga"). 30.3.5 Sifilisulcongenital
Perforareapalatului dur este o caracterisxici, aluesului terliar. Lanivelul Este siJilisul transferat intrauterin
ii cle la rnan.ri la Irt. sifirisur m*tern
|r faringelui gi laringeJui pot s5, apar6: inflamalie difuzi, noduli, gorne sarl termina: nastere prematuri., poatc rle_
J moarte ir,t.orrtu.inn a fitLrlul, inlec];le
i
.; . ulceralii care conduc ia disfonie sau afonie. Buzele si mucoasa ora,r.x sunt moarte .eona.tald,. Aproape tofi .""SrJ, ,,li
rar. a,fectate. Limba poate prezenta: glositd, superficiali. (papile atrofice, :al copiii n'sculi rlin ma'rc cn lues securrcl;rr.
ulcere neregulate, cicatrici netede strdiucitoare) sau giosir,i, intersti[ialx dar ta maipu,tin cle soZn iintr" ei surtt prczciu",,,,,
i.:lfi'.H|:in{ecta[i, i
 SIFILISTTL
363
in aproape 98% clin cazuri, tratamentur cu penicilini. previne
siiilisul con- flexurale, pli,ci urucoa^se, inliltrate clifuze periorale si
genil;al pi trebuie efectuat cat rnai precoce. Afirmalia perina,zal e (sifilide
cx r. pallidum nu in- i,nlilhu,Liue periori,ficiale),
feci;eazi f5,tul inai'te de 18 sxptd,md,ni de gestalie este incorecil, iusotite ile ulcer.alii fisurare-caru ,u u:io,)ecd, .o
in lesuturile cicatrici liniare (iiniile parrot). Erup$ia poate avea uneori conlig'ra.tii
fetale gi,sind'*se treponeme si inaintea acestui moment. FX,t*l
nu poate clez- ilelare sau corirn.biforrne.
volta un risprLns imun inainte de runa a, IV-a si de aceea madfestirile
infla-
m:r.torii reactive sunt red*se. s-a sugerat cx, dedcitul unora Li*rfarle'opa,tia,. Ga,ngrionii sunt fe'ui, ruobili,
di'tre substantere " Nu este tot-
bioclrinrice necesare T, pailicrum, ar cxprica alteririie
minirne produse d";i;: r'leauna, evidentX. 'edurero;i.
tie il plimui trirnestru de sarcind,.
si.lilisul congenital este clasificat itt precoce in func.lie Sifilisul congenital tardiv
apari lici rnanjfestd,rilor clinice.
$ tard.iu de momentul
cqrrinde uranifestd.riie clle apar dz2d prinii doi a.ni tle via.tH., cle obicei
ra
Siff lis ul congenital precoce P'bertate- stig'ratele sifirielere conge*itar tarrliv se clasificd, i':
a Si6ure:
Definitie- cupri*de manifest5,rile d.e sililis care apar fn prirnii
doi ani de viari,.
T'eponemele sunt tra*sportate transplacentar - Nas i' ga. Este coruecinla coiizei ruetice gi a distructiilor pe
ii disemineazi. i' org*i.;J care
l5,tului, sililisul colgenital precoce fiind considerat ecrrivalentul aceasta le produce la rLivelur septului qi oaselor nasurui. pilrar.iila
sifirjsului se_ naza,li, este prd,busitl, v6.rfu_l rasului este irupins inapoi si
cundar cle la adull. in sus.
r'\'ecvent in.feclia luetici, nu poate fi. detectatx, imediat.
in unele cazuri sunt - $au1urile (Liniile) parrot. suut cicatrici deprirnate care se dlspun
pt'ezente semne de lues de la na4tere: copii prernaturi raclia-r pe.ibucal si periqazal.
T!'eb.je rriferentiate de: pliurile ru,lio.o
sau mici peniru v6.r.sta
lor ( "srn aIl-for- datet' ), iritabili, crr facics r"rr"scunt. din rleruratita atopici, ragaclele gi cicatricile d" .ft" ifi"f[;;-*"
I Manifesti,rile clinice, in ordine <lescrescitoare a frecventei, - T'iada H.tchi'son:_ rlinli. Hutchinson (incisivi bombali, cu bazi,
,l
surt:
largd, asculiti si scizruali 11 fa,ta otlrrzald.), l<eratitd, iniersti,tiali."
1r o Coriza luetic5. Apare de obicei in s5ptd,m6,ni-le 2_3 de viatd,. poate ji cel surditate prin afectarea urechii iuterne.
I ruai precoce semn de infeclie luetici. Secretia nazalX,
este purulentd, sau
ii sanguinolentS, gi bogaii,in treponeme. Uneori apar Probabile: osteoco*driti. iriperplazici. clifuz5,'rocliricl.r.i rliaflzare,
ul.urrfii ale septului perios-
i nazal, care netratate conduc Ia pr5bugirea piru.ntiaei
nazrl; (,,n;sl;;;,,).
titi,,
bose fronta,le proeurinente (frunte ofiupiand,), tibie ,,in iatagau,.
i
o Leziunile osoasc si articura,re- Degi^irecvent asimptoma,tice Posibile: placeut5, c* greutate ura,re gi nou-'d,scut uric,
fac parte di'- bolti palatind,
tre cele ma, precoce manifest'ri- in multe cazuri, vindecare, ogivali,, semnul Dubois (degetul rnic sc.urtat).
are loc si
in lipsa tratamentului, ceea ce sugereazx, ci, ieziunile
sunt mai .ora*
trolice deci,t infectioase. cea mai int'tnitd, este
r..diologic la nivelul metafizei (a,spect d.e (,clinti
osteocond.rita, vizi''i. 30.4 Diagnostic
cle fierdstri,u,,1,
de leziunile litice epilizare. Duierea prod.usx
ire afectarea orruio. "'r*rtX Metodele cle cliagnostic paracli*ic ar siflris.rui pot
este exacerbatd, de mi;care, aga incd,t copilul igi
tongi fi gr.pate in: a) metode
imobil : line membrul ,f".irt ca'e evide*liazd, prez-en!a ?. pallirlunr,i b) care detecteazi, id,spunsul
seudoparalizia p arrot. periostiia dureroasd. opu*,
p 'retorle
a. Jl*i, rmunologic al gazdei fali de ilfectie (uretorie serologice).
d*pi primele 6 ]uni de viali.. osteita. craniurui deternrind, craniotabes..
s M:lrri1'est5ri cutaneo-rnuco*re. io aproximativ l\rletode dle-eviclenliere a T. palrid,unt cea urai utirizati este urtrami,croscopia.
b0% din cazuri apa,r in
prirnele 6 luni gi se aseamxn' cu ieziunile se bazeaz5, pe examinar:ea la ruicroscop*l in cirup iutu'ecat
de secunda"rism a,le ad.ultului. 'linut diu leziunile a produsului ob-
S e m arrifest i. prin : exanteme erozlv-*lce'ate. Trepo'eurele airar argintiu-sti.fiucitoare, c.
m aculo_papulo*" lo.uli";;;
pa'lrno-plantar si perigenital, reziuni ;;";;;;, nf;ciri ca,r'acteristice de flexie ,;i rot;r.tie; ,e deoseb-esc cle treponernele saDrofite
ru *puct de conclilomar"trin roo# prir dimensitni, forma spirelor qi tipul urigcirilor.
 364 VDNENOLOG]E SIIIILTSUL
1cE

unele treponeme nepatogene umane sau animale su't abuncrente in cavi-

tatea orald, (ex'. T. m'i,crodentium, T- macrodent'i,um, T. uincentii) si de - . Sahelul 30.1 Sensibilitatca@ lestclor serologjce
aceea
ultramicroscopia efectuatd, pe frotiuri recoltate d.in aceastd. regiune nu este Stadiul sifilisu'Li t
recomandabil5, avind o specificitate foarte redusi.
Daci' in leziunea primard .u ne gd,sesc treponeme (cratoritir, tratamentul.i
VDRL, RPR) FTA-Abs TPIIA
Primar /u
antibiotic sau a.ntiseptic local) se poate incerca efectriarea ultramicroscopiei 90 B2
pe aspiratul fin ganglionii a.fectafi, Secundar i00 100 100
Treponemele mai pot fi vizualizate la microscoprrr optic (ex: impreg.are tatent 72 97 97
argenticd., coloratie Giemsa sau cu rosu de congo),la microscopul
de fazH, sau Ia microscopul electronic, Aceste metod.e se folosesc-rar
cu corilrast %Tertiar 77 95 9,-1
in practica %

ciinicd,. "procentul de serui care dau rezulf,ate pozitive.

Nletode de diagnostic serologic. se bazeazi pe detectarea anticorpllor clez-

rescentSi(testut FTA: qi
voltal.i ca rxspuns la infeclia luetic5. Dupi, natura antige'elor utilizate
sc Il1 :Als?) reaclii rtc hemagturjnarc (TpItAB),
reaclii imunoerrzimatice (ELISA)
subimpart in: gi de imobilizor" J."poo"oru1o..
sunt utile pentru ciariflcarca cazurilor in care serologia c;r,rcliolipinicx.
r Teste netreponemice (lipoiriice, cardiolipinice). utilizeazi antigene
lipoi- ' este negativx sau discordantH,. sunt mai scumpe
ciec6,i testere .or,liori-
. dice, nespecifice treponemelor, gi prin urmare qi anticorpii pe -care ii c[e_ pinice gi dup5 infectie rd,mi,n pozitive toa,t;d, via,ta,
ceea ce lc limitea.z5.
(numili impropriu reagine) sunt nespecifici. principalul antigen utilizarea in programe cle screening sau pentru aprecicrea
lecteazX, eff.cacit'tii r;e-
folosit conline cardiolipind,, colesterol gi lecitini. rapiei.
sunt de doud. tipuri; reaclii de fixare a cornplementrdui (Koirner, Borcr.et- ' Tehnica acestor testc poate fi nrodificatd. pent.r
a permite icle*ti{ica,rea.
wasserman) gi reaclii de floculare (VDRL3,. RlRn), cere crin urrrri fi- tipului de imunoglobu-li.n (rglvl sau IgG) din ,r,r,rciuro anticorpilor
a,n-
ind mai frecvent folosite d'.toriti simplitxlii lor. Ambure tipuri pol fi titreponenr-ici (ex: testul 1gs IgM Fta-lr.t r, tesr;ui IgiVI
spI-IAe). p."r.rro
efectuate calitativ sau cantitativ. Sunt utile pentru screening gi pentru predominantS, de IgM sernnifici, la nou_ni.scut
sifilis congcnital, ia.r .la,
. aprecie.rea efi cacit5.lii tratarnentului. a'dult, sifilis recenL dobi.ndit. in sifilis.r tra.tat
sau in cer veciri preclonri,i.
Testele netreponemice pot determina reaciii biologice fals pozitive. IgG'
Aces- :!
tea au o inciclen|il de a,\zs% gi sunt delinitc ca reacliile pozitivc apx.rute ril Testul. de imobilizare a treponemelor (Nelso.)
sc bazeirzf, pc icleni,ilica.re a
la persoane firf,. istoric sau manifestd,ri clinice ae sintrs. io fuoJtie ,lu, fi,i
anticorpilor imobiliza*fi (imobilizine) prin incub:rrea
j$ serrJui cle.ra bor.a.v
durati se impart in acute (sub 6 r*ni) si *onice (peste 6 runi).'r\in- l.l cu o suspensie T. pailidum- Nu se mai folosesre cr,.t.ril,i
cipalele cauze ale reactiilor fals. pozitive acnte sunt: va,ccinrri recente,
a ain.,lirlitor.
I,i tehnice gi a" faptului cd. se pozitiveaz5, tardiv.
gripa, ino'onucleoza infecfioasd,, hepatita, rujeola, r.aricela, limfogranrr- :1

lomatoza veneriani,, malilria, sarcina. R,eaclii fals pozitive'cronici apa'' cronolog'ia resteror serolo,g-ice.orclineii pozil;iviLrii
in: lupusul eritematos sistemic, a,rtrita. reumatoicri, sirdror'ul sjdgre',
. - estc ulur:iJoarea,: Ilr.A.-
Igrvr (2s-30 zirei), VoRr, r,pr{A
tiroidit5,, anemii hemolitice au{oimune. f:::1i,11
(Ie lmobrtzare a. trcponemclor leoj+o "iru;,
(50_60 zi.le).
1:ts_+s
"'"1,
L.,r"r
o Teste treponemice. tltilizeaail antigene specilice treponemice si
de aceca "Fluorescent TreporemaJ Antibody.
au sensibilitate si specificitate foarte na,re. se imparr, in: reactii de 'FTA-'A'bsorbtion; serur de testat este p[etratat cu o srrspe'siu
fluo- cic tre'oneme nep]Lorrre
3\'encreal Pentru a indepH.rta gruplrilc antigcnice nespccifice.
Diseue Research Laboral,ory.
rRapid Plasma Pa[id u m I lcnr aglu t in ation
Reagin. ,.ttllut]l*"
boltd Irhue Tlemaglutinal,iol Assay
Assay.
ii ii "Nu includ erorile dc laboral,or. i'"numH.r
de zile de la irrfecfie, consideri.ncl perioacll
:i!rii dc iucu[ra!ig dc !] sile.
j"
i,:
..i
tl

-
:r.,, . i..:....;i:l,ii:: r;i
 !1
f;
{1
i:
t:
I
366 lr
VDNENOLOGIE STFIL]SU], :ii,7 I'
i
Sensibilitatea dil'critelor teste este prezentati. in tabelul 30.1. uterine si declanpa un avort sau o nastele prcmatur5,. Tlebuie deosebiti. de o
I
se observx, I
cL sensibilitatea este redusd, in stad.iul primar-(datoritx perioadei de la.ten!f,, reacfie alergicX, la penicilini,.
in sinteza. a.nticorpilor), atinge maximur (100%11) in cel secundar gi scade din
nou iu s{,adiu1 ter{iar. Monitoilzarea post-terapeuticd. Desi penicilina este foarte elicienti, Ia2-I0%
dintre pacicnli poa.te fi necesari, reluarea, tratamentului
3CI"5 Thatamaent . SuLt considerate esecuri terapeutice: a) persistenta sau recurenla rnani-
festi,rilor clinice; b) cresterea de patrL ori a tit*lui testelor netreponemice;
Nlerl.iczrmentul de electie este penicilina administratx parenteral (penicilina
c) mentinerea unui titru constant, care nll s-a redus de cel pulin patru ori in
G primcle 3 luni si.de opt ori in primele 6 luni de la tratasrent.
sau benzatin pcnicilina)- Existi numeroase scheme de tratament,
va,riabile de Monitorizarea clinic5, gi serologicd, se face:
la o larx 1a' a.lta. La noi, schemere sunt stabirite de forurile medicie
rof.riooru a) la pacienlii cu sililis recent sau congenital: lunar primelc trei hni, apoi
si sunt obliga,torii.
Tendinla actuald, este de a reduce doza si perioa.da tratamenturui astferr? Ia 6, 9 si 12 luni dup5, trata.urentl
: b) Ia pacienlii cu sililis tardiv: timp de 24 luni dup5. trata.mentl
e pentru sililisul recent (cu vechime mai c) Ia pacienlii cu neurosifllis: minimum 36 luni, cu examina^rea LCR la
rnicf,, de un 2,4 x 106 UI fiecare 6 luni.
benzatin penicilin5,, dozd, unicd,;
Coutactii pacienlilor cu sifiIis vor f examinali gi tratali prof-lactic (ca in
p"111: s]ti-l]sul tardiv (cu vechime mai mare de un an),
' exceptd,nd neu-
rosifilisul: 2,4 x 106 UI benzatin penicilind,, repetat di 3 ori
sifilisul recent) sau conform stadiului bolii.
la interval . Pacien,tii cu sifllis si infec,tie I{IV vor fl trata}i cu pericilinI, G gi vor fi
de 7 zile. examinali repetat (ilclusiv LCR) pentru a tlepista un iventual neur.olues.
o perrtru neurosifilis: penicilinf,, G 12_24 x j.06 timp de milimum
10 ziJe;
o pentru sililisul congenitar:.penicilinx, G s0.000 TJrlkg/zi,
timp de mini-
mum l0 z.ile.

Pacienlii a.lergici la pcnicirini, except6.nd gravidere si copiii

, mai mici de
B.r1ni,- vor li tra.tafi cu tetracicljn[, S00 rtgx'4fzi, timp de 15 df" i".*.f
siflisului recent si 30 zilc in cazul celui tardiv.
lrt,ta}tt care nu tolerea,z' tetraciclina, gravidele gi.copiii mici alergici la
penicilini,.vor fi tratali cu eritromicinr,, in aceleagi
doze gi p" *a"r+in"r-i""a"
ca, in cazrLl tetraciclnei.

- Ileac{ia Jari,sch Irerxheimer'. Este mai frecvent observati, in siflrisu-r recent.

se datoreazd, lizei'brutare a u'ui num6r mare de treponeme,
cu eriberarea ulei
cantitS,ti cresc'te de 'endotoxine. Apare la c6,teva
ore dupd, prima prizd. de
antibiotic gi se remite spontan in 24 ore. Se manifest',
(febrd,, cefalee, dureri or:*:
o;i"_-,l;;"-i;;;."
f1 musculare, great', tahicardie) qinrr" .,.r."r_
b'rea sau aparipia de noi leziuni cutanate. iI gravide poate produce contractii
"Dristen[a unor seruri nereactive in acest stadiu se poate datora unei
mati de antimrpi (lenomenul^de prozond). concentra]ii foarte
'-sc.\eme recomandate dc OMS
r," airort*'"".,.rui reaclia devine pozitiv'.
pi de Centrul Dpidcmiologic rle Ia Ailanta.
 GONOREDA
ffiK GONOR,ETA
Defini$ie. Este o boal5. infeclioasi produsS, de JVeissenc Aonnorrheae, ftans-
mis5. aproape exclusiv pe cale sexualX,,'care af,ecteazS, predominant mucoasa
uro-genital5,.
Epidemiologie. Este una dintre cele mai frecvente boli cu transmitere sexualH,.
lncidenla este de 3 ori mai mare la bfu i. Ciile de contaminare
sunt: ,conta.ctul spxual (in ma,joritatea cazurilor), ionta.ctrrl nou-niscutului it
cana,lul de nastere cu secretiile inlectate ale mamei si. exceotional. lenieria
murdard,. Incubalia mefie a bolii este 2-5 zile (poate varia de Ia 1 Ia 14 zile).
Etiopatogenie. Neisseria gonorrheae (gonococul) este un diplococ Gram nega,
tiv, aplatizat, aerob. Gonococii pot fi clasificali d.up5, morfologia coloniilor din
cultur5. in:
a. tipurile 1 gi 2, virulente: produc colonii aspre, posedd, pili care cresc
aderenla gonococilor de suprafala mucoaselor si rezistenta la fagocitozS,; sunt
patogenice pentru om;
b. tipurile 3 si 4, nevirulente: produc colonii netede gi nu au pili.
Alte dasificS,ri ale gonococilor au la baz[: metcide serologice (serotipare),
necesitdlile de creptere (auxotipaae) gi sensibilitatea Ia antibiotice. Tiparea
gonococilor, utili in studii epidemiologice, este rar folositi in practici.
Tesuturile susceptibile la agresiunea gonococilor sunt mucoasele tapetate
de eJlilslilt-glindr&jlau sl]:Fls si, in mai micd, md.sur5,, nucoasele tapetatc de
epitelit scuamos stratifi.cat (ex: vulva gi vaginul femeilor mature).
Manifestrd,ri clinice. Semnele, simptomele qi complical;iile gonoreei sunt diferite
la femeie fa,td, de bHrbat:
e La birbat.'Infecfia gonococicS, ini,tialX afecteaad, primar ureira gi mai
t6,rziu organele genitale, Gonoreea rect@ apare primar la homosexuali.
Uretrita gonococicX poate fi anterioard, sau posterioard,. Diferentierea
funcfionali. intre uretra anterioar5, si cea posterioali, nr corespunde inr-
p5.r$irii anatomice, ea a.rmonizind mai bine cu realitS,tile clinice.
,i[i9
- Utettituganoc id'aai "-ior.$.
galbe.n-v_erquie,
lVla,nifesl;Xrile co.stau cliu
qbundent{ (rnir.i reur, doar,,piciturX.rLu,nnll [,fp
disugg de intensitate variabiii. Mea.tui nrirar noa.ro fi o.ir^^.^r-.
i
secre l; i c
Tl.ematos sau dg aspect normal. ffi;
aglqpler0i.tif.e (1.5%).La proba celor clo*i, pahare, numai in pri'rul
gahar conlinutul este turbid. NetratatX poa,te conduce in lO_t,t ,ii"
la invazia uretrei posterioare.
- Illgldli-g4qqqcicd; posterioarS,. Dpiteliul uretrei p ostcrioare cs tc
ma,i pulin susceptibil la, infectia gonococici decs.t ce1 al uretrei
anterioare. Manifestirile clinice constau din durere q;i se'z*r;ie r1e
arsurS. Ia mictiune, tenesm" ,-,rir,ar" qi pol*kiGffiiJilllilL
vele apa,re igntM:e periuretrali, marcatX carc determini, clcctii
*reroqse. Infec-E$ii6ffiscendenti, a tra.ctului rrrino. ffi
ajunge 1" j@l_vezical. Pproiul lormat in spatele sfincterului
extern curge in vezic5., al cH,rei conlinut devirLe turbid. ppitelirrl
tranzilional al vezicii r5,m5,ne aproa,pe totdea,una intact. Clist;ita,
Sg4qf.gdg[ se inso[este de selz_ajie imJerion"si, rle qiic.liune, -r]is_
qdg si hematurie terminald,. La proba celor doui. ptr.hare, ur,f,.]i
au continutul tulbure.
Evolulia uretritei gonococice la bS,rbat cste cel mai frecve't acuti\,. Ior_
mele g!g, de sase ori mai rare, pot fi: ,,deschise", co secr"f i. urel,r:aiX,
"inchise", produse de germenii retentiona,ti la liveluL unor l.opcre
.sau
anatomice periuretrale sau prostatice.
ffi
- EyEsnita,-gsogici, este rar5, gi consti. din abcese ale glandelor se-
bacee parafrenicel se remite sub antibioticc. Uneori poale fi necesari,
incizarea 1or.
- Infectarea ductelpr oa,ra,urettale. Ductele par,rar.rretrale sc clcschicl
de o.parte gi alta a meatului urinar si afectarea lor poate Ji uneori
singura manifestare a infectiei.
Infectarea glandelor Littr6 gi Tvlorea,eni. Acestea dc..vin palpalile ca,
-
mici noduli situali in lungul urelrei. Apare la majoritatea bolnavilor.
gi reprezintS, una din cauzele de producere a cilindrilor urinari.
- Cowperita gonococici. Glandele Cowper sunt situate intrc stra,-
turile diafragmei urogenitale si se vars5. prin ducLe in uretra bulLra.ri,.
in mod. rrormal nu sunt palpo.bile. C6,nci se inl'".tunrfffilffi.
- prin tuseu rectal bid.igital ca formatiun.j notlulare si cleterminii c.lis-
' urie si clrrreri perineaJe.
 ilili:"|::trll.l.:...? i
1iii,,';j'u1[;;,r+]r,f;,;, ",. ""

;[i.ffi 'ffi,ru$$,,s,&ii,',i+-t*,i','riu;''',",,'
"',
",,'

GONOREDA

- A}peffle nerirlretrale. Reprezint5 o extindere a rittritei gonococice. ce conduce la oliggj4azggsElmre. Uneori epididimita se poate
S rr nt fo rrnal;i uiri .p seu d gtumo.ra]e in{!!ry?tori!, dj sp!se iu lungul ure_ asocia cu infl a,matie tSqlkular5, (ofii@d'idirnitd).
ggf. I'ot proelnina prin pielea penisului sau prin canalul u.nt.l.l.
La.femeie.forlile de intrare ale infecliei gonococice suat:.grificiul uretr-41,
Uncori ahcedeazd. spontan. :l'
gdptele periuretule' duslels-Slete, 9{E!-Slandei-3a*lolia' grifigq i.
- Strictura. urettalX. Dste ast|.zi o complicatie rar[. Apare de obicei
uterului. Infectia iniliai5, este in majoritatea cazurilor3g!9,1!949g[g-d,. t:
tardiv, dupd, Jrri de 1a inf'ecfia, gonococicd,.'
ffiEIe mai mtlte ori afecteazS, d.oar una din porlile de intrare, celelalte ':l
,il
- . Se produce tlatoriti, f.in d infectate-jpcur dar. CellJ-pqportante lo cllizi.1i ale gonoreei la ,.t
contactului mdcoasei genitale cu secretijle purulente uretrale. Cons_ femeie sur@:De la Iemeile asimptomatice gono- tl
tL.inc-ro?iu--ni
{le gtandrrlui si edem prefrutial, tablouJ corespunz6.nd cocii pot fi recoltali din qdocet"i:c, rlI9E!, cj^rratul-a4{. Gonoteea este 'il
du.Eglt.ila. 19ut5.. Se poate I" fimozX sau paia.fimozx. frecvent subdiagnosticatd, Ei interpretati ca cistitS.
:tt
:ul't
inflama,torie. ";"tg" iii
.il
- Cervicita eonococic5,. Este cea mai frecventE locaLizare a infectiei
f, Apar odat5, cu invadarea uretrei posterioare in idfide, deoa,rece cervr44Sqte tapetat du gg!!9!59$!11g, pulin i{,1
ri
cirrc se deschid ori iile d.uctelor excretoare aie prostatei, veziculele se- re-zistent Ia gonococi. (Co}}lO"tP li d.e aspect noqmal sau ro;u, ri
miirale gi ductul t. edematiat. acooeri
-elie
ealben-verzuie; uleori.mucoasa pro-
l{l
'i1
iil
* Brcs.latitaglr@lge Simptomele sunt va.ria,bile: {u;e*eJsJgbg! labeazi din canalul cervical. I3_!igp, afecliunea devine mai pulin rl I

cu ir.a._digre in siJra,te gi cop.I!", simptomatic5,, detectarea ,li

creclri durero+se, 9i@j_39Ei.denla.lc, @, gonococilor se face mai greu. Epiteliul iilindric fistrts de actiunea iiri
senzatie de sreutate Der:_
ig!i, d-cfccalie du rp rnasd. Infl arnalia con@u gonococilor este inlocuit de epiteliu cubic sau plat, care formeazS.
-
un substrat nefavorabil supravieluirii lor.
;lll
lfll
ifii
ductelor excreforii ale prostatei. Reten$ia, secre]iilor poate deter_
mi:rzr. pseqdoalicese Drostatice. - Uretrita qonococicS,, Iofectarea iniliafn a uretrei poate f. int6,rziat5,
.rl1i iril
t'l
deoa,rece t1:slqg-a 9i anterioar5, este tapetatS, de epiteliu scuamos,
- Wtle.goakgstgg. Vlzi.cullt-e seminale
_sunt
mai susceptibile la
rezistent l
itll
infeclie decat lrostata, datoriri tapetirii lor cu gJilelitl-q[ilddg. rlii
sareaqrr!rct,aJner-Egqrrjir i o:iLsL"1_uIgI4J!!gl!!g!L* t;
loq fl:!_{g{o5; atunci c6.nd se asociazS, s,i skenita glanilele Skene Itil
,iri
se palpeazS. Uretrita poate fi
"a Bts!i+_{q4ii i+*br"g!!gg!Igi. 'ti
@,t!39=p]aelte!q"!!4sL1
cice se suprapuin peste cele ale gonoreei posterioare qi ale prostatitei.
Ppidislimita g4nococicd,. Inlectia progreseazd. de la veziculele semi_
W iti
,il:i
li.l
lil
nale la nrima narte a
grjlna 4ar,te drrcfrrlrri dofarorf
a. ductuiui deferent ai ^:.,-*^ r^
Dn^i ajunge
gi apoi ^-:r:-r: --
la epididim. - Ba.rtholinita Eonococic5,, Poate fi. uni- sau bilaterald,, Se observE, o irl

irile p4to}qce
Dd.tolosice por limitero le
not fi limitate ta inrrali".,l
invelisui epitetiat ^^-^
-1 cana_
^-;+^r:^r aJ
t".-rtiq4" pr""dqtlt X d,, locaiiga!5. pe liil
Y"d:n..":l:
lelor'-epididimalSgrlpotsX.afecteznt*otiirffi
lelor-epidi dim a.{gl pot 5. afecteze t"rotffi#"tiri a.r cnn rln . lJbi" mare ca;re e nei
s
l:r formarea. de+bg, Manifestd,rile iffi-m-ae5fiTdk
;";;;;"i-,r 'conduce la evacuarea puroiului prin deschiderea ductu-lui glandei.
itil
.ti

tusc cu S[fofgllq edem scrora,l uni- sau

i" oti.ui lr- {l
. Examenul obiec_ - Vdrevaeinils qonococila. VaginuJ femeilor'mature sexual este foar-
ri!

:.T1,"''""1:ffi|;,:::ffiffii::i;T te rezistent la gonococ, datoritH, prezenlei eg&blglga,mos, a

pH-ului acid gi a mecanismelor proprii de auto-cur[lare. Infectarea
zonei vulvova,ginale este posibi15, la femeile la care mecanismele
;iit
rill

;i de edemuJ pieiii scrotalel in aceastx, masi, testicu-rul ooa.te fi iil

tErrl)at. 'u
mai giavd a epididimitei o reprezintH,-obt]r_ de apS.rare.sunt nedezvoltate, modificate saiu absente (ex: gravide, ' 'dt
"o:iu:]"li
rarea. canahrluil Lel
epididimar datoritd, flbrozei postinfl lchuze, g!3!gg" pagglte rulitoplazie gi infantiJ-ism genitat). La 'l;l
imatoriiG, }ii
'ti!
iill
rl
4X

{r
,ij
 372 VDNEROLOGIE ClONOREEA

fetite prezenta, epiteliului columnar in vestibul si vaein si absenta

ffiir-d"ia il;;; se vindecx' spontan. Diagnosticur este
liecveul; o'ris clatoririr, simpto'ra,r,oro_
derermina reinfecfiaj organelor sexua.le gl este
o srrr.s;ii. ctc
locul de electie al infec,tiei gonococice. Este posibild, si infectarea ,ff:rl"Hh:."Jte
celorlalte&trlia,leorgaqelorgeaiialeBr.eglll",si_a-t&$qlElrd4,al. Ggnoreea oro fari,naiand. Aparc clupi, c.oJ-Lacl--se.Eual
Endometrul infantil este protejat. o r o g eni !a,1 cll pel -
soanele infecta,te. Ocaziona.l reprezinti, gura localizat.e a infecliei. Pu;i,l,e fi
-' Endometrita gonococicX. Istmul si cavitatea uterinS, sunt acoperite
9Jlepl^clla.iiqi. sau se poate insoli de iReia"n5,. Mtcoasa, estc
@i., .uru prezintd, o rezistenla.'crescutx la elilcm-pt o -gde4leaqf, , cu
gonococi. Totngi endometrul este a,fectat in 30% din cazuri. Infeclia ofulnruonorcss'-Est e un a clin tre cl ei e'*ini,ril-"*trageni t ale ale gon or
' ascendent5, este favoiizatd, de menstruatie (determin5, trlburarea .* consecinte severe si cu uranilestii'i clifirite ra
eei
nou-nxsc.t qi adult:
tranzitorie a mecanismelor de apd,rare gi alcalinizarea mediului), a'' la nou-nx,scut. Are o evorulie urai ppliri
scvcri. clec..t la. adnrt. se prorr.ce
sa,rcin5, gi avort. Endometrita este mai agresivi in timpul men-
X;n
g
prinI g$!-tc!Cl_q!r
99$sclCl--qlfsecreliile infectante clin lanah,l
d .lc
rlo nasLor.o .r.irn-,,1
alll'pgl
aaiLe'lq ?n expuizici.
^-^,,r.,i^:
strelor gi retrocecleazS, odat5, cu regenerarea end.ometrului. Clinic ManifestS,rile oporin t-s@ unjroterTe. ocrrirLt este csic
se manifestS, prin @, lipgfg,eegrseqi menoragii. glilgmale.g, plcoapele
yjt !Sl3jlg! r cu pieoap ele e_ltet4irliat
edenrat,iate, er
@ tts t e
- fuhringita sonococici,. Se localizeazd, inifial la niveltil g$dpinrc"- meti"crice; con.i*ncliya lfglberi iste Aiscrler a{ectq.tI,.
Se vlnrteci al) lfiffir#;
l,ui si a.poi-se extinde la lartea muscularH,, ceea ce poate conduce la rnatu. Je poate corup.l_ica cu ulcer.a,tij coLdccne si cer,
ed.em tnbar. AcestafavorizeazX, p&gdp.inxuJ. Se pot forma abcese de b. La adult. Se procluce prir con
perete ca.re produc p . Peritoneul pelvic este afectat
tardiv. Vindecarea se face cu sechele: cicatrici tubare, qbElerarea extiride .?i la conjunctjva bulbarld,. Nla;f;Ffi,fileffi;il
lumenului-hrbgr, @. Cea mai frecvent5, nal sus. I

consecintS. este sterilitLtpa feminind,. T\'ataurentul sisLernic cu antibiotice gi spi.[i.trrrirc cu soltLtie 4e

nitr.a.r; rle
- Periooforita, ooforita si pcritonita. Infectia tubari, ascendentS, poate argiut 1% previn aparilia complicatiiJor.
I

progresa p6,n5, la gJAEg gi se localizeazS. la nivelul Bezgleliul de I

suora{a.!X., aJ aparzr,tului folicular ovarian gi, exceplional, al pg& gdlp&*}Je$$ffi3;g' Disentrtalea herriaboglclS. a gorrococilor. se plr.rrl rri:,: )*
gbiruilId. Ocazional se pot forma +ge!r.osader4. A{ectarea globalS, % diritrc
,l-JZ0 pactelttr iu
olnrtc lialielpiT cll gonorec gi poatq pro,lr.o,
9i poatd prorlLrcc:
a tubelor, ovarelor si aderarea de organele vecine genereazl. "tumora 4rtrito gonocori.r:d. Infectia se localzlizi la o
.o,rljs]dglj". glql3 (de obicei
inflamatorie anexialil' . uT:,:1',.f*:'i'"'T j tr*iq$ls&-l:i1u;.*ilEffi."11.l," ol.
A{ectarea paragonococicd, a vr{vei gi perineului determinS, infla-
l:ill:ol
articulaliei. Debnteazd, c.n
:''".1'
- posibilS, dis
ne ieur.]JsLe
matie, eroziuni. edem- suoural,ie. lentil, fnnc coII ji cc u-
tivi,.
*dqil*tud[e6eb$*&Eiiddd]hjal*fir! v.jrele-co:.tL{ui lepr.ezirff,, un loc fa,vorabil
li primard. (oftalmogonorcca nou-n5,scutului,
f eonorcea_-exlr-a-Egarrarffioate .EJtdg-sardito'. clc glcfa,re i! goro-
ffi'iingian5,),u,u"".und'',5,,produs5,prinl,ransferex.
cocilor iljL torrrntui circ.rdator. I

tragenital (conjunctivitir, gonococic5,, gonoreea rectalS,) sa.u prin d.isenrinarc lgtiqEryxg se m a;nifes f r'r p r.in p u qec_fuluilejd;elrlli I rin ! e, 4]gedjd cj]h.,r i

hematogenS.
lUgl@rii l.i qSlrl"g-cularnte (papile mifi, b,rlo, p,,rt ;iTn,iilfrffi.u,1i-
obiccri g11g$. lz,ola.rca gonor:ocilor din lczirrrrile cul,irna[e uori
Gonoreea rectald. Cu exceplia homssg)fialiisr rect'ul este rareori infectat "*t:.9.:.
posiirilii.
csLe r.ir,r

prima.r. Gonoreea rectalS, apa.re dupd. conta,ct sexua.l ana.l (este o exceotie Ia
psriltelu'titn (shr'tlronntl FitrHugECirtz.sJ
LX.tolii heterosexuaii; ,u"u, tu f" ; oste o c.r-,mrrlir:atie a pqi!-gru"l,rl
genitalc. Se maaifestd, prin s-c,rlo.cos si constii iu filu'o24,!el capsrrlf:i hepa,tit:c cLr lor.rnar.ca ilc arlcrr:rr,e
.secrelie s,i sS,nger;ri rec!q,-le, insotite de dureri ,!S:t.*lU:_ff-rctrrlc'b
glleneqlSg La examenul obiectiv d o r' i,,
Ig o-
ed"rt"t"*L, usor sfu epozitc purulente. o@; l

Dia..gnc.rstic. (.iorr{inuarea, cii ag nristi c,rilui c.li n i c se far:r,r idenl;i Iicarea a.geri-
t

I
 ii"'
tt
ti"4

i
lt.
fl,
Lt.
lii
I ,,::t"i*..\4fateria)nl
pa,l;olosic se r.ecolreaz[ rti,: a) ]a birbar: pici.tura
l:]li (tn absFnta acesteia, pril blosaj intrauretral sau masaj prostatic),
ltli:'"^'i uliDil,l. rec.t si f3,1i11ge; 1l) la, feneie:
su(lrlllelltul
- luojchiTo]?ne
(nodoxacini, g00 ngfzi,2 zile sau ofloxacild,800 mg/zi,
colul ute;lin, uetri., glanrle . QOZa, UrucaJ;
liltcne, glanrle nul.Llotio, rect si tar.inge.
lrlczerLta goupcocilor se lroa.te denrorstra prin: - cefalosporine (ceftriaxon5 2Ii0 rng i.m., tlozl unici); G/^f , {ooa&ub,
i ,_---s\
o Bxa,tr.inare{, rl.rri (r otii/.in proclusul pa.tolo.gic: p] Pu":"olij:la care s-au izolar trLlpini rte gor,o.o.. ,.rrr*^r!,'r?O"ffi#;"
' t.ateazd.
I cr doze unice de spectinornicind, 2 g i.rn. (ia. feueie + g) sa,ri ceftriaxonx,
a. (.lolorat $raur: Aratd. irrezenta de
@ {e tb2lzi' 5 zile)'
ta.tea situa{i in interio"ul citoplasrn"i offiofilulor'

(ira,u.r, rlar
t-
b- color at (u alba.stru de uretilrEste o teh'rici, urai rapidi.
f'.u rezultate ruai puliL fiabjle.
clec6.t c.oioratia. r i ;;
(500:
;
e
t'tffi
]"itfr-1";,:"1i,1;triruoxazol
mg x 4 zi, 7 zre in cazurile
letolerate).'
".T);iTh:f lxf ;liJ,
",11.,,
in care ciclinele s*'t .ootraio,lic"tJ-,*";
i"rina

pemrite rec.uuoasterea gonococjlor

::l]*TfllFtesc.entfi.. gbiar ri in nu_
. pr4rrrir:r dir este o *retodi, costisitoare, ia.borioasX,, pro.friJ6iifilffi
in lab olatoA,re slrecializate.
-z-------r i

"(:utt.rar)aite r'etorla cre rlia.6-nostic cea'rai ficleri.,pi precisd,. Merriu_i rte

dtrlFnrfpo.r'[e Ii: neselectiv, ci,n11 regiunea clin care s-a, ficut
reco]tanea
rm prr,rzintiil florir baiif,ti,.--nd, (ex: uretri, richirlul sinovial)
(uierliul l\4iil]er-Flinton sa* Thayer-Martin), atruci c6,.d '.;;;g-
existd, f o16, aso-
cria,td (ex: rpct, faringe., col uteri'). C6,ncl aspectul
colo'iilor este neca,_
ra,cteristic qe fac probe biochimice pentru itientificare.
I

,. .se.ocliag'ostiful gi testarea cuta.ati, ra autigene gonococice au va.roare

rrrx[ata ,gr su.t \rtire nuurai in fo''rele de infec]ie gouococicir, rlise'ri'atd,,
deoa,rcce'irLfcrc{iii{ iocalizate par sL procl'cH,'rorlificilri ale iuru'itd,tii ge*e-
ta,lo. I
'u
I

il'ra/anrent. La alege'ea schc'rei tcrapeutice se vor avea

in vctrere: a)
tttllul .''i t.at:i"'rcnt eficace si sirup)' de a.drninistrat (de preferat in 'ece-
cloza
.ur" s'a..vlf ([ece-rapirl boala, qi si. previ'd, cornpJica]iile; b) frecvenla
l-tf.1,J a co11.ste1!ei
rn&re' itfecliilor urixte (gorococice si cllamyilieue).-
. Pert'u inl'ecfille uretrale, e.rlocervlcare si recta,le'ecornprica.te se pot ad-
mirilstra: I

- a'socieri ae frobenecirl 1 g- cu pe'iciline (a'roxicilini.

3 g oral r^au aurpi-
cilini. ;J,5 g pral sau prnc.iin penicilind, G 4,g uril
Ul i.m.);
- lta.na,rnicini.12 g j.n ., priua, zi, apoi 19 i.rn., 3 zile;
- rifaurpicini, lOoo-tzoo rrrg,
rAprori'ra{,iv
as/* aint* ir[ffi go'ococice se asociazi. cu infecgii cli]amydiene
2l tb a 80
-g lri*utop;;;400 mg sulfarneroxazol.

.ti
 Rarcori poL a"pd.rea simptomc gcncrald: f.isorr, ft:brti., siar.c gener.al;i,
SIANCRUT, ta'
-J
;,.Jr.cr;r.

ffiffi i\/TOAN,E !

DiagnosLic. urmS,toarele examenc cle tabli'ator sunr; uLile perr{.ru rliagrrr-,;,r.ic;

i

o lrotiul. Se efectueazE
-din
ulceraliqiiaii clin flttj_rluf-gangtionrU. obl,irrut
prin p iile .ulq+, d n tili z at e s u nt .G:sU
un cl ie- aspi r ati e. C olor a
! S"i_.'ei p_gry;l_.
E. ilu*eyi poate fi evidentiat in r$Qzo.ctin cazrrri. Frotiut n.t" Jin.i au
interpreta.t datoritd. &S_t,q,]!f_qgryi$}l1nc cale pot contamina u1ce.a.i;ia.
Defrnifie. $an*ul moale este o boali infeclioas5, bact'eriand,, transmisibili, pe gi ga;e_q:u qslfo.ilglg 6"m3tretoir"i :

cale sexuj5,, prod.usd,

'le Haemoph,ilus d,ucreyi,in care apar g&Igl:i qenitale cultura pe medii selective la 330c,-i!qatrnosferd, u'redd.. Teh.ica. csl,c rii-
insolited""d-e"sLq!ig$C19"?l6 j4.E.aag&qrl-cuqv_o_hr_lre1p1"G-L".-
ficil5 gi are o scnsibilitate redust (5!%rJ. Colon;;te se clezvolt5. in jJ.gilS
Etiopatogenie. AgentrLl etiologic este Eaemophilus d,ucreyi, un streptobacil ALte metode: a) biopsia marginilorlulceraliei (este rareori {olosir.oa,re);
Gram negativ, imobil,. care se dezvoltX pe medii speciaie (ciocolat5,-agar). b) Rrc (rpsit5' d.e sensilrilitate gi sfccilLcitate, titrul anticorpilor cresr;c
tardiv); c) testarea cutanatS. Ito-R]eenstierna (utilizeazd, va.ccin crr I|
'ducreyi
Epid.emiologie. Afectiuneaesterlsp6nditH.in majoritatearegiunilor de pe glob, si este doar de interes istorib).
mai frecvent in zonele tropicale qi subtropicale. Numil,rul cazuriloi a inceput
sX, creasci. si in Europ;r,, corelat probabil cu cregte_rgg-lrum-{ruLur
I

bpln-ayilor de
S-!QA, Afecte*zi grup-cie-sffiA"-r-Xar.",r; iffi precari,. Este mai frecventi. Diagnostic diteren,tial. se face cu afcctiunil ca.r'c prodrLc Iczirrri genita.lc: lp112q
la simplex, garrcrul luetic, gancrul--qcalios, liirtograaufo-1n_a,!o-4q-1cr1qaani, gr,lLr,,
!g!g[i, ceea ce su11ereaz5. cX femeile pot fi purtH.toare asimptomatice. Se
transmite prin contact sexual gi este autoinoculabild,. Incubalia este de B-b zile. lqpg- rhinrt' ei99t-#9*tqs{gl4fqsb!6, 1

Manifestdn clinice.Boala debuteazf cu o g3&dlsaup-apdleritema-t_Oa.td, care Tratament. se administrea.zi antibiotice slstcmic ptlnd, la vindecare:r. r:onr plet;i,
clevine pgstul.d, si apoi ulcereazS,.
aleziunilor (minimum 10-14 zile). Partenlerii trcbnie tra.i;ati simu-ltair.
.: ::__. Ulceralia
- -----t-- este
---- aproape totdeauna urmat5 cjc
-
aparif ia urLei adenopatii regionale.
9 suJronamide. ReprezintS. *u,li.orr,"oltd tle eleclie. Au a,vantajur cx, srur r; si
;!i treponemicide. sunt contrain{iqatc [n sarcinir in insuficienta hr.,pa,1;ici,
liii
o Ulceralia, Este <luieroasi, r--oluqd-.gvaJff;,, inconjuratd, c1e o 4le--o!i"-eritc- 9i
sau renali,. Se utilizeazd:{Sll'fadiazifra (4 g/prima zi, apoi L g i:J1zt,
mi!93{S.Arediimetnrlde__11_gg,qgggi_r-{r_g4q!g,centrulacoperit
7-10 zile); sullatimidina (2 glz\ ap,oi 1 g x,Ilzi); cotrimoxer.zol (4 1,b1
,it de un e4r-dat g1&_q r*+.g lg-Sr-otic gi b-aqa.Se-it4ufe!5., Se mireqtc incet
. rnic5. sa.u I tb x2lzi,7-1 zilq); sulfa,metoxipiridazina,.
doz5,
.t:
;i poate da.nastere la,2-5 qlcgilii satelite, grupate in mXnunchi. Lo-
caliz[rile cele mai frecvente sunt la bH,rbat pe prepul, in spnJ.u]_b-alaao- o citline' sunt gi treponemicide. TrebJrie a.clmi.istral;e cl*pi o schemi, c.re
p;gg$Ial sau pr lsac+-Ifillsuhd, ia,r la femeie pe lab-i.a--&f-e, c-o-1glqg-Lq arvindecapiunposibilsifiliscoexistgnt.(jearna,i fo[osiIir"csLeIer,raciclirrn.
p-qp_te-rlgqx5, sau .in 1gg-i*u:r-, ea1-glrqluf6. Afectarea extragenitald, este rari,. (500 mg x 4f zr,l,I z\le). i

' Evolu$ia ulceraliei este variabil5.; f5.i5" tratament se vindecS. sponLan in e Alte mediciunenLe. sunt indica.te ar.{rnci ci^rr a.par.c rczisLcnIir. 1'.
srrlr'orr-
ci,teva s5,ptd.mi;ni, cu cicatrice. Principalele complicatii sunt: ,balg-rlfir,, a.mide gi tctra.cicline. Se pot adrniriis[ra.: cril;romicirrL (2 g1r#Aril"1,
tlgg?u,pg'e&*g3u,.4tt-d+.lg9ga15.lig.er'",.Sltqsgl+_+. kanamicini (1 g/zi b zilc), strcprgnLicini, (I glzi S zit";l'Vfli por ii
o Adenopatia. Ap,lre in teritoriul rle drenaj al sancrului, lld--e! bilqtglpl, folosite: minocicli'a, cloiciciina, splecLi.o'rici*a, ciprofloxa,cina,
ccrt,r'i-
la 1-2 s5,ptH,mi.rri
dupd. ulcerafie. Are g3ruler-taflaaOaIOr $i erqlU_eg1d, axona. Penicilina este inelicace. i
/2'' 1z''l.-
qpre abcedale .si supiqalie cronic5,. Este uniloculari,;i
lS_ylde!4lgi-.*it 'lib r 160 mg l,rimctoprinr gi U0U nrg sullamct,oxazol "tt iJn'
$nu:g _dC,tS t_e t_". rI gt gfiis fbioas_e.
r
{r '1.

i
 ltr
lrl
I,:
!:'
l!.
VENEROLOGID lr r
{

Tbatament 1o.ol. Ul.urulir r. rpuld .o r i,

sg,-p!! 3$Bra pentru dffio'J[iiffiror.o .G-6!gllt fluctuenli GR,ANUI,
T,IlVdF' O O IVXAT A Z, A 'i
glionilor fluct*enbi, deoarece poate conduce Ia fistule cronice gi ulceratii
autoin ocula,re
fun-
f,rin ffiffi v'
VENER,TANA

Definilie. Limfogranulomatozaveneriand, (sin: boala Nicolas-Favre) este o boa-

infecfioas5, transmisibilS pe cale sexualS,; produs5, de Chlarnydia trachomati,s.
15, Lt,
Epidemiologie, Limfogranulomatoza este sporadicd, in Europa, America de
Nord gi Australia fi endemicd, in Africa, India, si sud:estuLlsiel' Este mai
frecvent5, in a doua qi a treia decadS, de via!5,, in condilii de promiscuitate gi la
cei cu sitllatie sogjqgala4igL mollgqlX. Traasmiterea se rea]izeazd, prin cou-
tactul direct cu secreliile infelctante, de obicei pe cale sexual6' Are o incubalie
variabil5,, de,$-36,r;1uJ OmuI este singura gaz5, naturalX, a, C- trachomatis-

Etiologie. Microrganismele clin genr:l Chtarny dia au urm5.toarele caracteristici:

a) sunt parazili intracelula.ri obligatorii; b) au membran5, externS, 9i internS,
si-ila,r5. i"toi itttat"it" la germenii Gram negativi; c) conlin ambele tipuriide
ag!l-4!g]gici; d) exist5, sub doud,forme: corpi elenenta,ri (6xtrac91ula.ri, mici,
infecliogi, cu membran5. rigidX. gi rezistentE) si corpi reticula.ri (intracelulari,
miri, neinfecfioqi, labiJi osmotic, repezidti forma activd, metabolic); e) sunt
imobile; f) se vizualizeaz5, prin cotq$legemga (.otpiiFlementdittr@ ,
ia.rlgi.fie lin a]bastru)
Chlamlld,i,ile cuprind urm5,toarele subgrupriri: C. trachornatis, C- ps'ittaci'
si tulpina TWAR. C. traclto.mati's are 15 serdtipuri: tipurile A' B s,i C produc
[ffi*ffi, tipurile D-K sunt transmisibilc pe cale sexuil5. gi produc@
tipurile Lr,Lz, Ls a{ecteazX predominant
tesutul limfatic 9i

Pa.togenie. Chla.mydiile nu pot penetra pielea sau mucoasa intact6,. Se pre-

supuno cH, poarta ile intrare este o Jgzlggeilazi$-lgig5.
Limfogra,nirlomatoza este predominant o boal5' a sistemului limfatic. Prin-
cipalele procese patologice care se produc sunt trombolimfangita gi perilimfan-
gita, cu diseminarea hflamaliei de la ganglionii infectali spre lesuturile vecine'
Procesd.inflamator dureazX sX,pi5,udni sau chiar luqi.
Deqi infec,tia este de reguli. localizatS. la gn-ul-,sau-iou5.-gruDuri Umfaticq,
chlamydiile pot fisemina hematogel fi Ia dvelul sistemfti n ' Ex-
 lttl ,1i.aqJ

i'-3 L'
LIMFOCNANULOMATOZA VENENIA'NA 33]

tensia bolii este lirdlsl; d"3fueg!!45ul gazdei care opregte S-a raportat asocierea limfogranrrlonra,tozei cu nncle :fec l;inni rlcrrrLa.t;olo-
multipljcarea
germenilor, dar acestia pot perrista in stare de latentd,. gice: eritem nodos, eritem polimorf, fotosensibilitute, trticarie, exa11;crrrc cu
rl*et?i.*i (evidenfiaii prin teste cutanate pozitive) 9i diferitc morfologii.
_--+,iqil*n:ibilit,l$u
de antico"Fi slrecifiri
Prgdjlcerea pot fi. demonstrate la 1_2 sX,pt;m6ni de la
infecfie. Diagnostic de laborator. conlirma,red, diagnosticului cLinic poal;e fi fi.cli;ii, pr.in:

Manifestd,ri clinjce' Leziunea primard,-(goacrul) este oFrggiLBedc-5:g-mm, e Detectarea a.gcntului patogen:

1oz-
I.,
Igra clcalrlce' ue-obicei trece neobservat5,.
url., a) culturX: Chlamydiile se cultivH. numa.i in laboratoare specializa,t,c, pc
ocaziona,l, leziunei primar5, poate culturi de tcsuturi n4ti
fl o papulo-veziculd, sau o pultuld,. Se localizeazX irL regiunea organelor
g.oitrt. b) detectarca a.ntigenicS, firect5,: se efeciueazi. prin lrrutarea prcparal,uJor
externe.
Manifestd,rile care'urmeazx patologice (frotiu din puroi, biopsie ganglionard) cu anticor.pi monova,-
Eancr'lui pot fi. grutlate in urmiltoa,rele sin- Ienli fluorescenti; sensibilitatea ,i spccificitarea. sunt, ;;;;l
droame: ,1";-n
cazul culturii;

' sindromul inghinar' Este mai frecVent la bxrbali, se caracterizeazd, prin c) examen citologic: este metoda cpa mai pu,tin sensii:il5..
iStlilt3 lnei u{lnopojii r,uelon4urjul q
tx,mani au tr a"uoioi@de
e, h 1-4 sd,p,
" Examene serologice. Demonstreaz5, prezenta anticorpilor anti-chla,rnydi;r
obicei.trsi- prin: RFC (devine pozitivi, la 4 sd.pt5mani dupd. infectie), imunofluor.es-
1j4prd5, dar poate fi
iihllx"r*e. (fB cazuri).-Are gaqqqler inflam-;o{, cent5, sau teste inrunoenzimaticc (EIA, ELISA). in interpretarea, rezul-
cu teggmentei,le supraiacente roiii_violac"., Lo pulp*u=u dti!@ tatelor examenelor serologice trebuie avute in vedere: a) dificultatea, dco-
gruguL:a^nIroqale situate de o .iarte $i.alta a. ligampntr:L,; inglinal
sebirii infecliilor vechil de cele recente (pentru a <iiagnostica o in{ec}ie
(semnul'Jgheabului',). Eoolq6rXGilt[der"
ii_;,,px,"{;" -l,l;tn="o-
', recent5. este necesarX o creqtere de 4 ori 1,il4rl!yj);l ilinfluen1a extinclcrii
&EE, cu formare de 113!"ctgj[g!g]ggg. Regreseaz*, spontan io g_12 g;p, i"f "
tS,mini,gi se vindec5, cu cicatti.i retru.til". ""li"i:*"p'"titiinnttii-fi Gi4[i";i'i-"i;(pieu,noni'chlanydia,ni,,
limfogranulomatoza) titrurile suLnt ridica,te, ia.r in cclc ImitaLc (urcl;Liti.,
rectal. Este *"i i:g"*"m-"& cerviciti,) tit:g:ile_rrr4lsglAgle. I

e Teste cutanatc: intradermoreaclia Frei cu antigen preparat tlin puroiuL

ganglioniJor este doar de itteres istoric.
toq,re hemoroizilor, secr
asema,na- -'*-\...
pro it5.. In Dia"gnosLic diferen!ia( Lcziunile gcnitalc.tr.cLu.ic clcosebite c1c: sihjis, Jrcrl.rcs.
tim.p se produc striituri
ct*r]"*-r".hjrrd,
sranulom in ghin al,*..s aiai[-fr 6il63in*Gft i i b ac t.t e ri."
.t]-F", m"+;TtiGe-! n e c c. ii-
ri en e9," fggjgg,
o
t f[iLneice.
rr i

adenopatia de6,A6nopatiile'rcu alte etiologii ".(bacterian5., granulom ingh-iIal,

@
neooliizii.
eoDlilzll.
t
'ffi' rar
i
!i$rgm{ genital. A.pue& unb&:gXg la siprl.m6,ni sau ani dupX.
inf6cfie. se caracterii"*zd,-prnGGlil-g.4it4 (vulvar mononucleo 5.. t-odrThffii
mononucleoz z 5., bo*zlrTTdffir n ))
- estlirm"n,
.

penian_..penisinsaxofon''),a"lffibti'p6,nX1aeiefantiazis
4 orgale.lgr genitale. Ocazional, pe traiectul Jimfaticelo*uperfrffi Evolu ,tie. Netratati,, limfogranulomatoza se vindcci. in 0-8 sd,ptd,mini, dar ma-
dreneazi, leziunea prima"ri, se formeazi, atqese g1syg].g!jg spte jorita'tea cazurilor 1asi, sechele datoritti obstructiei lirnfar,tice. Edernul cronic si
ulqerAle.
L"riuntlq rrelt p"
- duce la rtri.tffi 4brqzq determinS.l
broza comprornitelrosco "rffi"i".-ni
,lur"
Manifestd"rile generale varia,z6, ca severitate, Sunt citate la ulccratii.
fe .J
ral5, alterat5,,
ryg3lre. Uurata lor este de ziie-sd,ptlmi,ni. majoril,atea indiviz,ilor adull,i sunt seropozi t ivi.
 '1[

GR,ANUN,OlW{JL
ffi4
tao
ooL
VENEN.OLOGID
XNGHIhTA.L
administra.te sisremic sunt eiicace
l:il"::i_#ti.fior*eJe in fazaacurd a
roar.re pulin ,".a;n.x,ii",*i,#;;;
#^1ll 3]. Irlenteazr. ;;*'" ff:j,lJ
i ^i
11*;1y l*: :T'1' g ir.^ ., o Lr,. d oxi ci crin a (i 6- " i t",; :;i";:ru:
ll:1 T :u:zile)
4/zi,2I {
^':
I :?sau1 :.9:
. Art e
arr ernati"",
sulfisoxazol (500 mg * +1zi.,ii-tL!. "ii".*.i,
1l_1,,
} -:,}E ;i ff ill
prin aspirare (nu_
D-efinilie. Este o afectiuou
E@lx,, @c[, granu]omatoasd., in care apar

Ftiologie qi epidedologie. Agentul etiologic este calymmatobacterium granu-

Iomati,s7, bacil Gram-neeativ, imobil, g""-." *1"r"*{.bipg!gr. Celulele Lono-
lnl*u, c(k{ /-i,t ,s"y#
{
nucleare din raclatele tisulare conlin i@e
Donovan vizibili prin coloratia Wright. - corpii
-
Boala este r5.sp6.ndit5. in z-g-nele EqdgaJgsijubttpe!&1c. predominanta
afectd,rii unui sex sau altul aupffi.il;ffi;i; I

fldli-liryfi. Pentru contaminare este:necesari o Iips5 de substantX, cutanat5

r* *".o"1i. Modul de transmitere al infectiei
"ffir- g*ituH a-l"r-i;;,
satd,, transmiterea sexual{, este sustinul;d, ile loc".lizarea
O"
aparilia cazurilor maritale gi de date epidemiologice. s-a speculat ci. tractul I
intestinal ar fi habitatul bacteriei. Ipoteza este argumentat5. de il.gidggla cres-
(contact sexual anal). Contaminarea. p.io
"_g!4&:!.-.t94qp.li
vaginal este posibilx atunci cdnd vagin.l este populat de c. "ootJlJI"I
granulomatis.
B.o,ala_psa[e fi qi autoinoculabilS,. krcubalia este variabild,: g-b0 zi]e.,

Manifestdri c.lrnice. Debuteaz5 ca o

ialr:Jl sau unjgdgl zuEgu.land, care se
erodeazS, si conduce la o glceratie bine delimitati, neilureroffiasta are :il
. Lllceratiile se
mi,resc prin e{engigpedfe4gl. prin autoinoculare pgljlarsfeziuni_sateUle.

zuLir, p.ri
Zonele de eleclie sunt: oJCA,Le!_C9ru.8& (prepu!, glaod, labii), rtl
rsC1gnea-pcria4alLlrisghiaali. localizXrile extragenitale
49gr reglu ft tf -";Gd
sult rate.
De obicei, Ieziunile sunt r:ailale13]g liMie_re-
gion"alr- se vindecr cu ciqaldc,i-bipertrg0c.eEpigmentate. Acestea pot dut.r-
rnina obstructia vaselor
@. ,ll
Evolufie. Are evolutie variabilX,. cu regggjg.igglgXe, care pot fi. urmate d.e

-.-_.--=-
lAgentul etiologic
este cunoscut gi sub denumirea d,e Donouania granuromatis,ilar granu-
ill
lomul irghinal sub denumirea de ilonouanozE.

lll
rll

ilt
' 1ll

ili
 VENENOLOGIE

;g.xd*,i' in unele cazuri, ma,i ales la femei, este posibilx diseminarea [mfaticd,
sau hematogen5, in licat, r;pljld,,oase g.a.

Diagnosti.c diferea,fiaJ: sifl[s, limtoeranulonoaloza vele c.Alcrqolg_ryryh1.

ffiffi TR,XCHOl\4IOINN,AZA

Defini,tie' Este o board, i*fectioasf,, parazitar'i.

a tracl;rrrui gcnito-urinar inlcrior,
produsd, d.e Trichomonas uaginatii.

,i_!..:"lyotos,esre. singurul proi;ozoar patosen

Sca,"-1 f q ::::::r^t: ":rui''*.:il
cJ.in scnul
*','i 6 n;i;*,di,',"
?.ri..
"*,:3'": i:i :,.I1"^ j'^' 1 1l -ru" qi
tll":::":.:-:
i-. J ;; : il;
UlU*La^,wi( hg,,;L, All xz la
,z tUz,-C
il':"T 1.. :,i,.
* J eici-e*ss!
" t J,# ;? ;i,illl i, l::
-4"T::oroduce
d l.,i.

ri':'t;"
;+ffi*
;T#g#1
t. ::1- ::. atut protoro "s'u"i
bGt are
l"l* L':f J. uaginalis
u
o ;il; ;;;;;' *" ;;
i e.,t.
h ab i r
d
ui uiu
o no

;;;i.*", :
J. :.
La oarDar)
T- L! L , M
esle una din cauzelc a" q:Stfiir**"*i-.*
Epidemiologie' Boala este rx,sp6,nditx, pe
tot globur. I^cidenta maxinri. se in-
; ffi;,:
rifr* *i^"t"*r*il.Ju *o.i"r; d"rnffir'i
r11"
"n",''"q
*-i i1i".,'x
tiansmiterea se face prin contact
;;;rioad;-r de incubatje tle
4-2L zild. Transmiterea neveneriand este"""r;,
in condi'fii de uscXciune.
rard, , ,.ii"'"i, ir,i ,"r.i.T.,11,u,,
Manifestd"ri clinice. sunt mai zgomotoase
la I'emeie .eci,t la bd,rbat. La fenrcie
sunt reprezentate de:

-------printr_o sl_cfeiie naein;rl5, g

o Vulvo-vaginitd,. Se manifesti,
9pToqre, nepli,cut mirositoare. V.-tr"ffi ,

T.LELte,'.l'j!jls
lIlA.l.lrTO conc,hrl^
gi
^: uneorlE
.-..--
p;ffil;.
],;;t"tut; +"x "n"JE ,ir*1";r 9i ?. renar se g,sesc in inresrin pi respectiv
bucalX in caviln.r,c,l
rsi
"" "u.t J.s;."-.
:,r;i.1,.,

iil/ r.

i:i{-lJ,;

I:
E'
{;
rJ
*., 386
TRICHOIUIONIAZA
,j,
4,. I

cervixul are asflect de "cipsuni,". Nu existd, d.ovezi care sL sustind, dise- a tratamertul adulgilor:
mi*area infectiei in a.monte fatd, de cervix. pacientele au prurit'vJvar
disnareunie. I
.< si
- 'etro'irlazol
2 g oral, dozi unicd, sau metronitr azor 250 x 3/zi,
7 zllc; '&;^ 5Co '/Lt x2 12, 'rg
I

o Rart}ou*i[5, gi skenitx- Da.toritx, afecta,rii ductelor glandelor skene si

.y 2. {,.,
Bartholin pot f,pare abcese cu acea$td, localizare.
I
- tinidazol 2 g oral, dozii unic$J
o UretritS,. Localiza.rea. uretrali. determind, disurje si poiakiurie. o tratamentul 6;ravidelor:
La bd,r:bat manidstilrile clinice constau din: ruetronirlazolul este contraindicat i' prirnul triurestru.si se reco-
I -
mand5, a fi evitat pe tot parcursul sarcinii;
I

o uretritH,. secreipla uretralS, este de obicei redusx, cantitativ, clard,, rareori

p urulent d,. siraf.tomele urinare sunt medii (jso*!i"E'rru;E-.i' ai - se poate aillri'istra clotrimazol 100 mg intravaginal, seara,, z zile.
r.oo-
fort la mictiunb).
o tratarnertll in lactatie:
" pT1".n"..ftx..irot 1H,
,t.11!]L!, mai treclisnls la -anarn
bd,rbalii necircumcisi 9i cu igiend, pr".uri. - idazor 29 oral, clozH, .nicH. si intreruperea, alXptatuJui pentru
'retron
cel putin 24 ore.
I

infeclila trichomoniazic5, poate determind, prostatiti, subclinicd,

, 9:*i:"11
qi orhiepididimitX. o tratanentul colriilor:
!

Dia"gno.stic. conJirmLrea diagnosticului ciinic se bazeaz|, pe

identificarea ?. - metronidazol 15 mg/kg/zi,T-L} zile. :

uaginalis in probele pin secrelii.

I
Local. La femeie se asociazi, trata:nentul sistenr-ic cu cel loca,l: comprimate
" lr:luuT:".Oroielor: a) la femeie se recolteazi secretie din fornixul pos_ vaginale cu rnetronidazol sau clotrimazol gi spdli,turi vag.inale cu soluli cu pH
ter'ori b) la, bfrbat recoltarea.secretiei se face prin raclarea ogooril u acid' comprimatele vaginale silg.re au un ro,l urinor i:r tra[a,nentul triaho*o-
mucoasei urettale cu o ansd, platinatd, dupd ce pacientul niazei.
a urinat sau
dupa, masa,j prirstatic. tatarnent epiderniologic. Pentr* cresl,erea ratei vinclecLrii se recornandi
o Identif.care a fl uaginalis: .tr-atqme}tul-
siuultan.aJ-.pa,rtene.ri]or sexuari c. uretronidaaol 2 g dral, dozi
I
unrca,. uonJirruarca" vindecirii se fice pr;ia- exarueri de laborator clupd,
a) microscopieldirectil: ra microscopul opticz se examineazx, o piclturd. ter_
milarea, curei.
al" .gqfnti" pr?o.pntn. T, aagi,nalis^poate fi
"murGiemsi. iE&mu,n i.c.
identificat ;i p0 frotiu colorat sau pj4e4icolau;
l:),cuitura: se.lfe.ctueazx, pe mediul Feiilsrg-whittington si este o
me-
toda' ma.i sensi{ilx si mai speciricd, dcc6,t microscopia;
rhte recomand.ard, mai ales pentru
uaqinalis creste !.
$jaSie, Orfr*tiirf-ffiffi
nlazct Ia barbat.
I

Nu exist5. meiodd de diagnosti.c serologic.

I

Tratame.nt. sistemicl se utilizeazd. medicamcnte din clasa

nitro-imidazolilor
(metronidazol, r,inidazol, ornidazor etc). Acestea formeazd. prin
reducere in-
termedrari citotoxici ipentru ADN_u1 a,gentului patogen,
-lutt[^"" .*t
.t-,F"p de fozx creqte rata de detecfie.
"" "*trrrt "ou 'liro-i.ro".op
.! I

I
 Ei

ijtl' j

fr: i
4
!, ANE TNTECTI GENIU
flr
.A,X,T'tr TNF trCT.'IT j==----=_*-Jfle
llr

fi
il,
ffiffi GtrNITAT,tr
Tabelul BG'1 crar': rcre
I

fi rnetoacle tre r{iagLrostic ale rrrcLr.itcror.

1l;
ii'
q,
.egororocicc
L
$; Bacterii
di
't
r,1
Bacili Gram negativi cultuta.
Jnfroducere. Denu::rirea de inf,ecfii genitare E emo p lt ilus uag in ali.s microscopie, culturi\,
itll nespecifice (IGN) este folositi,
4 pentru infecliile tractului genitar a Jiror Mycopiasnr.e culLur'5,
E etiorogie este neprecizatx; acestea,
afecteazd' de cele mai murte ori uretra Protozoa^r.e
lt
pi ;""t
I
iJ ""-rt. uretrite
uretritele produse de un agent patogen id.entificab',
nespecifi,ce(uNs).
diferit de gonococ, sunt
microscopie, culturi,
lj,
6
;i 9:"y1rr uretri'te n"sbnocoiice(uNcj. T";;;ide uNS pi UNG sunr incorecr
folosifi
a sinonime. DeEi toare UNS:";;";;ococice,
ii _ca
nespeciflce.
nu toate UNG sunr
!r.
tl
il' Pri4cipaleie ca'uze de uretrite negonococice
-
In aceast capitor vom trata infecpiile genitale
sunt
prezentate in tabelur 86.1. podolilini,, 5-FU
f,.
produse de chramydii gi my-
il, gi uretritere n"rpu.iRJ.. Io[4io.o
:ol]r*u'precum T. uaginaliseste prezen- Adevi.rata uretritf,, c.i.
"".t",G;; ;J;i.1i. ."l;;
fl! n ifi
It, tatd'in capitolrrl 85, iar infecfi'e
rti irodusu au ui*"uri gi fungi in capitolele J
ill respectiv 6.. ;i
!ri secutive fi deosebite crc clele c.u o altil etiologie. pri'ciparele
'ualepotcervicitei
TJI
l:t
iqt
36.L Infec$ii genitale cu chlamydii manifestd,ri ,rrot jgs.etii ,r,,,,,opur,,iunt;. gi Jar,e*;rif. tr;rt-
iti coitale' se int'lnesc to so-26%
:rl vom descrie aici infecti'e determinate matice. ffiil, . ' r'estul liinrl asir.pto-
ljI
trachomatis (iimfogranulom.t.r_r
de serotipurile D-K are chramydiei i
*""rl"i, nr"l"ru a"
$v vvrvvryur'
serotipurile !1-3r
L1_3, este
iii
i{;
!
prezentat5. separat in capitolul 33). " P:*::t:::l: ltl,l.: u."-' -hfectarcaia,le*te ssun"rs_
u
i;1
Epidemiologie. sunt unere. d.intre cgre cu cervicitd, rn
trit5. sunt clet4ctqbile
rulenti,
put"
chl amvklian ti.
lu. SO%EE uoffii.
i1
il mai frgcvente mara.ii cu transmitere
sexuali- .Numeroase ca,zuri sunt ;ffi Boala inflamatorie pelvicX,, Este
i{: ceea ce fa,ce
rous Ld
ca Prevart
prevalenla ruta,i sevcri, coirrplica.tie a inlcc{,iei
iil reali a infec{iei sd, fie mai mare, ' chlaniiliene. Peste 50% fin
!:i
tle boalX. inflamatorie. pelvici. sunt
ir . trach,o
Manifestd'ri clinice' sunt diferite la femeie
il fa!d, de
-- b',rbat,
ee'vuu' fapt ce justifici,
loPU us -ll&!eL (femeite ..o b oJE:ii?G ie peJvicd, arr un risc de infer.tilil;ate
lr tratarealor separatS.. . '- JuuLr
de 5-7 ori mai mare).
iit'
e manifes r iri ctin ce unr : cervi cit
li !.:::": _21:. T..t iTl:'i.lr i s a m u cop u _ Perihepatita (sinciroruul Fitz-Hugh-f.hu.tis).liflarraliac
;Y:l?, y,t.ita acurd., bo.ara inflamar"ri. ;;;i; ei endomretrita postpartum. fi.rd, aregtarea,
i_"j.a afect
iqe,
reregEhit4qlu, se rlptorea.zi. ;r.sce'siurLji c. t o"tro,,,nr,i.,
ffi l"j;:1"*Tl'""*3:,:portante:;.;d'*;;#H;il:;,1tffi
,,tipii:Clgl*" aLe cervixului.
:',ffi fi ; (un_cervlx spre trompele
uterine si tpoi
roi spre per.itoneu, pi.ni,
peritoneu, p6.ni, 1a..ooi,,n.^
1a regirurea
I:l.:ry:r:1 e uranirest o.to'
-5 d,.
care pot fl confundate cu cele .lin r,,lE.i
ii.*i*, ili ol',i.il:i..Ji,:l
e Cervicita. Se datoreazi agresiunii pe r rfrffiT
care C. o exercitt
trachoma.Lris
asupra epiteJiului cilindric aJ cervixurui.
Fenomenere inflamatorii con-
{u*&&&ot'*}{aanifesi,!e..cri*i.c1 su't asfuri,n'l;oare cu ccre
cocicd,: rrretritd,,
rlin i.fectia g;ono-
deferintitd,, epidirlirnitd., proctiti,.
lU.orrorirX,
 T GENITALE
o llrctrita. Este ,ra.i I'r'ec'e''f,.
cea,
liircl procluse'ra'ifestare
ffiilain cJi*ici., .oru- minX pielonefritS,, boald, inflamatorie pelvicd,, fCbra postpartum sau postabor-
t_ritele- nefignocor:ice
cle C,. fi.ociornrrir.(*ffi
tunr; b) Ureaplasrna urealEticurnt; c) M. genitale.
de 7*21 zitet
dar {jru$@ su.ut similare .*lo-r rrtt" ;";;;lc;, Deoa,rece aceste specii sunt frecvent identificate in tractul genital al incli-
i.. o''jr'id-. orlir-o i-li"uili viziLor s5,nX,tosi rolul lor patogen nu este unanim rr:cunoscut.
i;ouratice este nra.i rtrr.a Ac^.io,.^^-;."+^*^, -- --:-

Epidemiologie: tansmiterea se face aproape excldsiv prin conta.ct sqeL_al.

o f)efere'tita si epididir'ita. Apare
otTtrus$ia..ilnaur'rtor;e a rluctului
bila,teralX, la sterilitate.
o Plostatita. Rolul C,'.
yexs-at, identifl ctr,rea gennenrrhri
o Proctita.
Nou-nH,scufii pot fi infectali in timpul nagterii, da;r coronizarea nu persistf,
i. r0% .i' cazuri. se poate ajunge ra mycoplasmele liind rar identificate la copiii prepubertari.
a t si, at'nci c6,ucl afectarea este
Manifestd,ri ciinice. DiferS, in funlie de sex.
{,a femeiq mycoplasmele produc:.
trv,clr,omati,s itt producerea prostatitei e Vagirriti,.
este contro_ Determina,td, mai ales de M. hominis gi in mai micd:, mdsurd,
fi il rl lareori posibild,. de u. urealyticurn; modifi.cd,rile inflamatorii vaginale sunt insofite d.e o
secretie cu miros fetid ("ile oestet'l-

ffi i:;iffi
Este frecvent observatd, la bd,rbat
p, i',, au *, i. o Boala
jJs
. an e u' o', t"ni"
;!r'l+"Tff infla,matorie pelvic5,. DupL infeclii ascendente c't M. hominis pot
s5. apard,:_g,igi!!,, eq&gg!1iL{, gi3ilgj$.
o Febra postpartum sau postabortum..s-au raportat cazuri asociate iLfec-
La pe'soane ur o anu'riti,predispozitie geueticS,
(.i. tro.chonratis rrste implicatX, patogenia
(HLA-827), infectia cu liilor cu mycoplasme. De cele nai multe ori insd. boala se rezolvd, f5rd,
in sindrornului Rejte.r. trata.ment antibiotic.
La tt'otr'-ndscu'f . I'fecti:r, chlaruydia*x, se transudte it
tle ra rnar'x, si se ruani_
ltsti, priu pelumonie san conjunc.tiviti. cu incltzii. ta bdrbatrmycoplasmele detbrmin5 :

Diagnostic. Diagnostit:rrJ trefinitiv se o-tabireste e UretritS,. Se manifestd. prin prezenla g!gg191![ggtgle iasolite d.e us-
lrrin ruetode graraclinice care il
i en t li c 5. rI-C z en t a chl au rXdjir tcJlnel& sictiung. Eg,s4! infecfia .o *y.oplu,r-" .oexisii. cu cea
<1 i

(v. pag.3S1).
or qfy'feecl,i a llu!rula.r[a f :a.ak f.ga a.- r.* r * gonqgocic5,. P-entru un diagnostic corect este o"."ru.rd,JGilliEF il
-
numd,r mare de mycoplasme (coatribuie la diferentierea de mycoplas_ it
1)rntrtueut. A:rtirrioticcre. tre erec[ie mele comeusale, care se gdsesc in numi,r mic).
s*'t fctr.aciclue]e si rrlacrorirle]e. Dozele .
utiliz..te su't: tetracicli'd, S00 rug x 4/zi; doxicicl.ini o ProstatitS,. Se datoreazX, infectiei aScendente. il
,"g :7"f, iOO
Itricin5. 500 tttg x 4-/^z\- Dr''atzr, tr.araurenturui estcr rle 7-2r zt7e," rnai ruare
",lrr"in o Epididimit[. Rolul mycoplasmelor in proiluceiea ei este controversat. tl
il
i'I'ec$iile prolirnde. Lr ci'z'rile ,de perihepatitx Majoritatea cazurilor de epidi,limil; se datoreazi, C. trachornati.s sau
tratame'tur se face cer p.!i'
2lJziie9iseaso<:iazi,rrre1;rorrit1azo1i.aoo'"gx2/zi). gonorrneae. / .- -AL

ii
Dia,gaostic. Mycoplasmele pot fi detectabile prin cul$urx. s-au izolat sero-
36.2 llnfec$ii gemitale cxn rnycoplasrne tipuri de M. hominis si 14 serotipuri de U- urealfiicufi
z
nu s-au stabilit a*
corelalii intre acestea gi ma,nifestd.rile cliniie.
it
l't.Ltologie' Myco'lasrnere srrrrr, c.ere urai r'ici bacterii (0,2-0,g
[b cr, f94d!g!]y_o!.rgbs, li ;l'r) care t,rd,iesc
Tratament. Mycoplasmele sunt sensibile la eritronaicinf,. si tetraciclind,,
1,.liTf,iffiffi-Giriar a a.cest*ia le face ( absen! E, ad nu- it
rezistente.la lre*icili'x,). crrp'ing'l s'ecii patoger," nistra,te iu acelea.si scheme ca in cazul infecliilor cl,lamydiene. il
gi touen.ul e. (tut. orai, u.
sa,li,uurius)..rnfectiire ge.itale surit tl,
lirocluse rle'tre.i specii: a) M. h)n uris, a"r..- I
Numele provine de la proprietatea acestei specii de /l
.i

Z,
it )A rl
tt L, ,,;li'
;t
(,
L It d
Y*(' /s'r
ril
I
'Dg'
'/a, rt
' ,"
)
,-r{- a (, i1
zdrca Y 11
I rt
I

392 VENEROLOGIE 9n?

ALTE I NTTECTII G ENITA LE

36.3 Vaginita bracterian5

Este Ega urai frecventS, catz{, de. vaBinitS, la feureile cle v6,rsti fertili.. Degi
existX, clate care sustin transu:iterea sexualX, 1 bolii, aceasta nu.a, fost doveditS,
'
fd,r5, echivoc. ManifestXril.e clinice (sgglefie vaginalS, mucoasd, moderatd,,Egrit'
sernne minole cle inflauratie vaEinalH,) nu sunt suficient rle specifice. Diagnos'
ticul pozitiv se stabileqte pe }aza urmS,toarelor criterii (clup5, Holst): 1) pH
vaginal peste 4,51 2) secrelie vagiualH, ornogend. de aspect ld,ptos; 3) atlS,ugarea Frotiu uretra,l colorat Gram
in secrelie a unei solulii de KOH'10% determini, aparilia unui miros specif-c
(cLe "pegte"); 4) cletictarea pe frotiu a unor celuJe vaginate clescuamate, tIe I

aspect granular datoritH, bacterijlor fixate pe suprafa!}.' I

In etiologie sLnt iruplicat e: Gard,rtei,rclla aaginalis, Bacteroiiles, Mobi,luncus I

qi Mycoplasnta lwnr,inr,ts, Ac.estea se gdsesc in secrefiile vaginale in concentrafii -{

ile sute de urii cle ori urai mari <lecf,,t la pelsoanele s5,n6.toase. --'t-'
Cel nrai eficace trata,rnent este uretroniclazolul (500 mg x2f zi,7 ztre). Gonococ abscnt,
Gonococ prezent
ir neutroflle nurrleroa,se
!:

i
rl
t,
36.4 LJretrite nespecifi.ce
-'.'i .l
ii i: i Sunt uretriteJe a ciror etiolo6ie nu a puttrt fi precizat5,.
. ii Manifestfir'i clitice. Apar dup5, o incubalie variabili;{2 zile-6 s5,pti,urini,.uneori {JretritX negonococicd
Gonoree
greu de <1ete.rmina.t) qi constau clin: r.ucrutie oretrall
atl
,ii e'
ri tot parc\r-
1l -evidente 4rmqi 4irqnea@ ("picX.tura uratinal5,") sau abundentS,-De
:l
ri cq1 ailei, siuu]d,nd gonoreea. Regiunea ])eriuleatalil este erit
-- , buzele
, il
'l rneatului pot fi alipite. Se iut6,l-rLesc inconstant: a) simptome urinare: djsu4C
ii tiolakiurie, dcturie, prurit periuretra.l: b) hepqftrie: poal,e fi uneori prezentd,,
da,r etichetarea ei ca ruanifestare a UNS necesitl o evaluare atent5,, c.are si
t,'

t;
it: excludX, alte cauze cle heruaturie; c) t@ (clgrere la Pd,r5. cauzd. speci fi c5, Cu cauzi, specihcir,
eiacrilare. ilr.oosibiliatea de a ruentine erectia). Uretritd, nespecificd Uretrii,{ specificX
i,
't
ri
I
Diagnostic, Pentnr diagnosticul pozitiv se exclucl cauzele c.unoscute de uretrite
I negonococice (v. tabelul 36.1) qi se deruonstreazX EezenLa in exces a uolirnot-
foauclearelor neutrofile in frotiurile clin secre,tia uretral-d. (scherna 36.1).
Schema 36.1 Diagnosticul urel;ritelor'
 SIDA _ MAN|FEST,TRI CUTANATE 395

ffiffi STX]
ffi{ ,\/i A F']I.;S ARX CUTA}{AT'E
Definirea cazurilor de ,9IDA. Criteriile de diagnostic recornandate rle Centrul
epideruiologic cle la Atlanta (CDC3) sutrl urme.toarele:

o La un inclivid la ca.re prezenia HW este necunoscutS, sau neconcludentd,

Ei ca,re nt
are alte cauze de deficite iurunitare, SIDA este definiti, prin
prezerta urmS,toarelor:
. 1. CanrlidozS.,esolagiald,, tra]ealil., bronEicd;, pu-lmonar5, (candicloza oro-
Delinilie. SIDAeste uu sind farilgianS. izolatS. nu este suficientS. pentru diagnostic.).
ca"racterizat prin manifest d,ri in
IunoraJe, secundare ullel lmun 2. Cliptococozi, cu rliserninare hernatogend, la piele.
virusul imu
HIV'). 3. Ulceralii rnucocrtanate produse rle virusr:l herpes simpleS, care per-
Etiologie. Virusrl jmtnoclefi cie
sist5. peste I iund,.
umane (II[V) este un retrovirus Iimfotrop
cu dou5, tipuri: 4. Sa;rcour. I{a.posi Ia pacienli sub 60 ani.
a.) IIIV-1: produce aproape infectiile din o La ur ildivid seropozitiv pentru HW, SIDA este definitS, prin trinitoa-
rele:
1. CocciclioidoruicozS,.sau histoplasu:ozi,,cu cliseufnare hernatogen5, la
piele.
2. Sargorn I(aposdla oric.e vd.rstd..

lll :,]:11"q:: y I proporfio{alX cu densltatea acestor receptori. Cete maj Infecgia primad" cu HfV.Este cle obicei asimpto:natici,, ln \O-ZO% cfin cazuri
etn i r,urp
1.,, ;tr;; ;r;;;;ffi ;;;ili#H;'j,ff l
sunt limfo cit
ll.,.l1t"
nodepresie gi de apariiia. poate fi sinrptorna,ticS,, cu aspect cle boali, acuti, febril5,. ManifestS.rile ei sunt
n.'uttif.[id.'o, infeciioa'se si/sa' tumorare.
Virusul ini'ecteazd, in mai,mi{; polimorfe: febr'6, frison, aaqtcte|e, ruialgii, s4!ra,lg!, c*fdg, fotofobie, cliaree,
.uiol"tu tungerhans ale epidermului
md,surf,,
si mucoaselor si a.lte celule ale lilniei rnonocito-rna.rofogi.". 4u9ri-ah{slLutale, p olia4sngr_allg
Leziunile cutanate apar iu 75% tttn cazurile de i:rfec,tie prirrarS, simp-
llpideniologie. Pri*cipalcle rno{u.titi.ti de transmitere tomaticl gi sunt necarac.teristice. Cel mai {recvent se intilnesc:;![g4gj9, exan-
a, I{fV sunt:
contact sexua!3r_omoscxrrjalz gi hetcrosex u al) trrn lggjlizal+elrlacili, palme si plante, El9!i!i, rlgeraliiglq-palsghlfi/sau
lhl
(3i) cxpunerea la.(s5.neel cont|minat (.ur2J
; esofasului, eroziuai eenita,le.
frar'o-+ prin
fr:el mai r.".l,ent --i_ +_^
tra.nsfu?ii Perioada de tinp cle la expunere la aparilia bolii acute febrile este ile
,,.,-@*,"111""'eo,]o@-eg-contfminat
ttt+rc!ll-c-!r acg resterilizaic) sa.u,lmai rar, sarr !

Ia@te riililil1"i.orof
secr4iile geriltale, in spernrd, gi l[.ptele matci)l ".iJffint i,, &S'Lip!i;+-a;eUisi variazS, ir funclie de calea qi importanla cantita,tivi, a. ino- I

(ij) expuncrca perirra.tald.. culirii virale. Tratameutu-l cu zidovur[n5,, chiir efectuat rapiil dupi conta- I

Nu exist' dovezi de tra's'ritlere a IIIV prin

I
rninare (ex: transfuzie cu s6,nge contalri:rat), nu contribuie Ia prevenirea apa-
salivd., aerosoli sau inlepi.turi rifiei bolii.
dc insectc.
P ri n cip alele grup e cle rir. su n[
I
Diagnosticrtl se stabileqte prin: ffi6Qswrer*fr*"(certificat5. priu teste ELISA
; h*qscx,,a]ii, Epsguater'*ded,ogrd (mai gi lVestern Blot),'lffiffi,&@ (prin reaclie de ampli-
a.les cele cu adrninistrar* porurl*trul ij) ri ficare genicl) sau demostrareaW
lros ti tu atele.
Diagnostic rliferenfial: nfgg1gclgo?g&l!9esx, e43d!"erue-yil:ale, sindlg-m
'engl; I{uman lmnrunor.leficiencv V.irur- de rueningitX. asepiici.
'contactul anar prezinr.i. ri". -{i mare deci.r, cer heterosexual
",' in transmiterea bolii. aCenter {or Diseases Ciontrol, Atlanta.
I

I
 ri

- twA u t t, os r.[ nt c u rA NATE

li.
':". illlll'.:'".:' il l;re a u s4--presse, rjll*i.i b. Forma Alcctea.zi. arlul!ii ncgri, tincr.i.
Are
397

mai multe subt.ipuri:

...i:i. Evolutia botii du.pd, iofu3!7^,-t1r1^"r.d.
;n noclul;lr, agresiv loca.Uzi,,t,, l-loritl
ii: DrqrX primo_infec[ie LroaJa diseminat gi lmfade
ll perioadd, de ratenpd,
pi apor trece prin mai.nrulte inrri, inrr_o
vi staciii: itna,r3 la pacienfii cu SIDA
)-.
cea mai frecventX m si este
:ijl
o rnfecfia are malignfi, din cadru,l
asirnptornatic.S,' Majoritateapacientil0r bolii.
rt!
Afecliunea se caracteri
prezintd' uranifestd'ri u-in".": rrevin asimptomatici sau 5 Pfr p]ids4lematoase saq, viol;icee*
',,";l l]i
TJ
fi.catH,. Acest stailiu
t"or,ilo';;;J"
-----"* t""' normard, sau cliscret mocri- care nu dispar la vit rrne gr au uneori un ha.lc pete$ia'1
<iureazfi, urri. g!U!Sg!Lc. Unele dintre sa'q-
in,[r_l[a:[e, -,.,
crrn+;-.nr+-^{.^
uit.tu@irr. ilrT_
sunt
o Ll''fadenopatia persistenti lesrele. i" -tF
.tezluntlc sunl; pr_rtine ca numir,
generaliiati,. Este
astenoertii'soee;;; r prin prezen$a tribuic aproape exclusiv Ia nivelul extremitililor s,: dil_
c,.,.a r.F6^+^^-y -, ..iefi-mtfi' rle
si se extincl 1ent.
1:tees!Uds_r:s"u Inffiffiuozi,,-ir^

o
#ffi1rut"6-,r*i,"ffi
.A,IDS-reIated, contpler
(AnCl.i\acesr stad.iu se intdtrnesc:
fenom en K.;ltt".,-Spr" re
lna
(ganglioni, rub diees_.
generate, t t r5.. ,"xa"."- 4!SIAIgA$;.ii !:J, grRg'e{, Li"i*\, lqtit etc). !!\ r- \ !{a\

r2oojei"iliffi**fra@ fLrX c.auzi, uouii

td'-fi Eip*eszos*"r-:sr-L[.ffi I'rognosticul pacientilor cu om l{a.posi epiclemic este rezcrvat
iffi"ro.riurlrs-liro_ern.munito-
t.oi.toiil[T p *iun pit;r;fl=4ffi;;r;#*, depinde de gradul imuno iei
si
;i de infecfi.ile oportunjste a,soci_
rc clepri mes
spre SIDA ruanifestd, uu proao.*l.futiulJpia. qi a.r d evoiu rii__
a.
'i , Tratamcntul este putin efic

.
e SIDA manifestH,. Este fdnna tennina^ld, a bolii,
qste profuuci a,lt..*t_i , in care imunita.rna. celutari,
,,1ircc-,l,r.'*rffi
t"
r \u,t nu tn
ut, se pot fojosi: excizia chir.urp.i",ii
i."pu. *uoit"rtirilfegli*rs 1j., elec.trocauterizarea, crioter:
iar pefltru stadii]e avansate ratliotc_
' bpera,nfa rnedie de viafx
a;G gi .rru4_orale severe. .r".e
.,\!\'* ri,pia, c_interferonul sau ci
"fl",tj
r^';est stadiu este 2 ani. ticele intralezional
Ei chimiol;crtr.pia
(vinblastini,, adriamicin6, e zictul).
Manifestd,ri cutanate, pot
- ffi Majoriratealimf ap5,ruLe lir, bolnavii sitlatici srnl;
fi subilup5,r$iie in: cu lim&cite B. Au fost des lse
a)neoplazicersarcoml(aposi,li*i"u*1,'qritelioarue; ;i limfoame perifcrice non-epiclcr_
*offiffiT?rfocite T. Tr tameltul influenteazd, putin evolutia
b) iniecpioa.se: viral.e, bac.teriene, .
lor.
f,*gi;;, p;;,rse .e-a,rtropocle, protozoar.e;
leziuni papuio_rJ.;;;;, ,ascrdare, : pacientii infeci,a.li cu HlV,
aur,oirnune, posr- horno_
","u:l"l::lf"'ficatire: a dezvolta carcinom spinocclulir,r in
. *wfFqqffiffi$:
IssW**SgH,Ldp. Acest este mai fre.n""i ai"d?tiilidffiiii-
. Manifestiri neoplazic.e, lu anal receptiv. Jn-patoscr sunl. implicatc papilomavirusrrrile
ipotezX sustinuti de incident crescutd,
-r:ilf ruultifo catd,,
a condiloa,mcior acumi ual,c
;i de .identificarea antigenelol virale in lesutul tumoral.
ffiff il-
rr.e orisine, en doreri arr,,
Manifestd.ri infeclioase.
' P"ffiffi ffi, ffi *',;.f vi,rstirici, urai - Virale:
Er!. Are o evolutie ientd,
; ,.lL'._ii; ;i Europa de a. Ilerpes simplex muco_c11 at. Se formeazd, ulceratii cu evolnl;ie
;i nea6;r.csivX. cronici gi o tendinlX micd, r vindecare. Pot sd, apard d-iruroi,.i,ri
398
VENDROLOGIE SIDA IV{ANIFI'STIRI CIITANATE 3!19
-
h eru at o gen e. l-v.:uuers&ff e-i.dpiqi au*-{e,ats,! 9-4.! e r
L ---* ir Il,i'
u l o.i.1 d. Sifilisnl.r(loilLfecf,ia !. palli'rlwrr' :- IIIV tleterurind. urodific.arc'
l1sc$i!i trala.rrent ci{%sr,aruetl evoluliei fiec5,reia, tlintre afec.|itni' Pa.cienlii cu irnunodepresi
b' ci t o'r eg alovi*r s. Es terceililai-ridcvent viru s 1:rezent ra paci enlii noderatS, care fa'c sifi1is prezinti ulu5,roa'rele particularit..',
infectali cu IIIV. Poate produce u-lcerati peiineale. orale. vas- ir.) rd,spuns imun truot'al lirnitat/abse:rt, ceea. ce de.tertrili, r.qsXr:
culitd. lerrcocito.l"zi4.4ri,roi uorilill-iiElSl-trrtuilXli raagilice-+i- trnlron e.lr i ce.[a,1s.rletla!iv9 ; b ) severi t ats 112,1 1l rr'l'r

c.
r@
r*sul
a mauifestXrllor t:liui ce (;qlq4!ig3g!. $ISI9"); c) aSeyg!3lg
Vi vari cef o- zo stGila'. D ete''ind, for're rndti <rermatoruQ- l)Iecoce:a )rresului nreninBova.scular; d) rdslrmqlslab la tral,a-
r.;3e de herpes zoster, c.r
leziuni necroligg, insofite de s.e_ dgli e) aparilia ilu 193lol! 3t -giflit "'11eli&t".
vSX. E:shIrg_e$S_IElq4E*i qi se poate cornplica 9i cu afeJi.e "SUtt-SSfSlfSllSli
in toate stacliile tra'tanrentul se face cri peniciliuS. G (benzatiu
sistemicd, (heDoliln, encefalit5, uenhgitX).
&ceidive.az;, fr:ee penicilira nu asigiuri. c.oncentratii eficierrte in LCR)-
ve.nt, adesea cn aceea,;i localizare. Se trateazX cu aciclovir.
- Ftugice.
rlir
cl. Virusul Epstein-Ilarr. produce leucoBlazia zilbi pd.roas5, "t
a. Canrlidoze. Cand,idoza nlrcoasl apare plobabil la toli boLnavii
ractelizatl prin aparilia 1ru lotor:iG-tiliil-unor leziuni albe,
ca_

cu I-IIV, severita.tea ;i exlinderea ei tlepinzi,ritl de gradl,l iunr-

il
filiforure, rliscret lieratozice..Este iurpricat gi in etiorogia rirnfo:
lorlepresiei. lu orclinea frec.venlei se in.tAluesc:
:l
lllului Burkit! si a lirnfoarnelor c* celule B.
e' Papilornavi'usuri umane. pe mi,sru'a evolu_tiei boiii rna'ifestd,- a) canrlirloza orofaringiani,. Are patru forlue: rl-seurlo:tremhta- rl
.,alrofi c.-5.,lripe:d-aaic-5.,+grLitqa.agul-al:i-,;
r1gg,f,
r'!le c.tanate rlatorate a,cestot vi.rsu'i sunt mai severe si lrai
pulin.influenlabile prin tratanent. Bjs-c:rl qlezvolt;,1,ji de neo_ b) catrlidoza esofagia'nd,. Se nra,uifest6. prin o-!!19[lg!9 +i ry ;l
U1 az ii I a u acier lii inf eC t a,t i cn t,rui.r.;1qrggC-e-s-t e'. cres cut.
lel'f!tr.tel1rnle.
c) candi doz a' rlisemin at d,, pu lil int i,lnitd..
il'l
f. Molluscuu contagiosuru. epn, tg.rroijsli-ffiffif (p6,nd, la lrl
Se trateazii c.u anliuticotice touiee, scopuJ. ttatalnenttlui fiintl
1-2 cm) rnicin foarte nuneroa.se; se localizeaz; orai-rtes pe
s_au
reruiterea, forutelol siruDtouratire 9i nu vindecarea rlelititivri,
Ulg,@]}e, fruaie, zone]e ulilritror. irl
g. Alte viroze. sult posibiie infeclii severe cu virusul rubeolei, cille este practic iruposibili.. A.ntir:ricoticele sistemice sult re- iil
zervale forrrelor severe, c.u afectare sisteuricd,.
rujeolei sau aparifia cle vaccin5, diseuriuatd,.
b. Infectii c.u pitirosporuu. La pacientii cu I{IV este responsabil ilirl
Bacteliene. cle cresterea incidenlei flggatf gjgl1glglce, a 12ifiris4iqd!1*y,e!-
a. Stalildcocul aurirtr. Este cel urai frecvent agent patogen bac_ si color si a tolicllilelor-,flpelilnticuli-tclor pl tj:psp,qIrce-
. c. Deruratofilii. Nu sunt ruai frec.vente decA.t in populalia normal5.,
lii
terian a.l infecliilor c.utanate gi sisteruice apXrute la pacien.fii
infec-ta,!i crr HIV, Determiud. nranifestX,ri de severitate va,riabild,, dar au severitate urai uare.
d. Criptococoza t[sbminat5,' Este prorlusd, r]e ulr fung ubicuitar, l.i
- in funclie <ie graduJ iurunodeficientei (v. cap. 4).
b. Angiomatoza ' (Jrwlococcus neofonnans, care afectcazS, mai ales l*S,rffadbi i;i
bacilard, epitelioirlh. Este proclusi rle o oilke-tsie.
Rocllulintagquhfiana. Sc ruanifesti Drin p:p:de, sisternul rrervos celtral. MatifestS,rile cutanate se datoreazS, ili
tnori vas cul'are asiurp t orn a.t ice, as em XnXtoare cliaic s ar comului "r*rfrffifi discruiufrii hcntal,ogene a lllballci gi sunt foa,r'te polimorfe: ng' li
a ul-ulceratl lezirrtd'a.r.lejfouue' pa,p]4o-r.14$ule et c'
I(aposi, rlar care disernineazE, rnai rar extracutaaat. Rdspuncle
bine la tratanent cu eritrornicind, sau rloxiciclinH,. e. A-lte infeclii fungice profuld e: co cci ilioiclomicoza, histoplasrno-
.

c' lvlycobacterii,r T\rbe.r'culoza este o afecfiu'e frecvent intirniti za, sporotricoza.

la pacienlii cu SIDA, dar leziunile cutanate apar mai rar. in - Artropocle.
schi'rb s*nt fi'ecvente rnanifestxrile prorluse <le rnycobacterii a. Sa.rcoptes sca,biei. DeterurinS, scabia norvegia.ri, (v. pag. 115).
op o r r,trtri s t e ( M, h a e n a rt hili c:u,ry;,
r,
Mr_uu iwLjll]E3gge ilul ar e qi *
IVt.
b. Dernodex folli.crilortur. Produce eruPlii paP'l'r=ia.o&'la"e plu-
Jg$gitlllrl). Lspl p oat e accelera up ulili-o irrr"*a"nGn1 ui. ligin oase,. localizate. pe*qlp, {R!8,,S3!..
t.

ri
t2
 400
VENEROLOGIE
SIDA
- XIANI]IEST{RI C1]TJINATN
- Protozoare.
o mmextrap-uLnonard,. trata.ment antibioLic, da.r se poate
rernite s'b
- fotor,cra.nio *i /"..
Este ncobignuitd, pi afecteazX . administrare de corticoizi potenli.
--::j:1::(r:-rrr.r-b'
.i, ".i"3,""if" r.i"""i. f. Boli vasculare.
ffiffifri'
trope, rnir,nifi
ffi ."*fiT"1 ;trffidtrf:" - Purpura trombocitopenicX,. Ocazional poal;e
fi prima ma,n.ifcs_
.
,oo^"",,riu o,,"J
Offi#*##ffiI
l,1t
uomegalie scddere ponclera.li..
fi -
tare ainfecriei IIIV. Apar
lqzi@
raAii. Pentru tratamcnt po;r"te Ji ,,."cesa.d,
Vasculita,. pacientii cu IlfV pot pr.rur,iu,
splenectomia.
rnanifesl;i.r.i de v"._
' Neclasificabiie.
#i P+'."l!g:'1,1,ou d* p olio,r..id ;,
daca vrrusul IIIV are un rot dffiTFloduccrea
#;,;:"iill'J;**
a,. Dixuita s.eboreicd, (v. pag.
lor; 111rri
probabild, participarea ".,,.
a altor infeclii virale, mai frccventc
399).
b. PsoriaziS vulgar. Nu i -si
datoriti, imunodepresiei.
d mai mate-tlec6't in pop'Jatia
il:T:fl 1*I"1":}':Y*l1iT:. i;il,
geaerald,, dar o.,n,,, l:::** - Granulomatoza limfomatoidX. Dste o
^,.lit,l^
"i'" -
"*;;,J:;T:Tff
L a+.sl_erilrqlgrrglja.
[i
dp.are oupa seroconversiel ,'p
tt'Lf/uhtrL :**gg'q','l
lglbxlaiejlS1ll,gpalik_
t'-o'ti"i'o--JoTFffitiffi
"'t"o"*.6ri.. Tlataurenrul
;,t"1tffT:t:l
corrribuie iu, .rJr*""j"",il;;::'"" I'
a''- 't-,utt rcr,
Tggmor{_cf-. fi mfoilG-t.! Cel
...-j=:-:-::j1:- usl ma.i
\_&.t vJ{ttu ' I$ZlgrU-uJceroa.se de tipjftroid car.c
I r=----:---
"p.:'
la tl4!!&-&rarea.ler:in*l.i{olo rn
rrtd, Ifrecvent
rltrLvelil, se maItflCSl;a, pril
Se manifcsl;i. pfift
::::_.]T* l*unodepresiei
':L-J;:,':::T.,1::?j::::T:#;;;-;il;il;:ffi'L-. esofaeian4. Tratamentul cu
afectca,z5. mu.coasa
oc^f..-i.-Xrn_^r.^---,r;-=::g,lJ
rerlnison ;i .idotorffiiJaffi
p
qi or;r.tX
u_
satisfd,cd,tor pentru ci, ainbele
IITLV-14. au efect imuri*p."ror.
d. Xerocle'*ia gi ihtioza, - Alte boli vasculare: pseudotromb.fl.,birt
il;;;algici (e,eluurl"rL-
..ob6,ncliti.. Nu este clar clacd, acestea reros, erttem
1E9!r eritem s,i
si sensibilitate g. rn,embrelor
rezu_ltatul boJii sunt iirferiJare care suge-
prehrngitu, u, _olr,ot.ili"r,lgi.;"i precare sau a defi_ reaz5. ocluzie
reazx...o cluzie venoEF*.tl-,--,
veno6{*c1ar .7-^-:^":,
.u u*o[ionc =.=j-.;;i;#:;_
;.*-rlit .
l\u existf,' o corelalie i"t.. irrarr tazii liniare toracice.
imunosupresiei gi
"#j]|:n' g. Fenomene a,utoimune. yitilieg si sindromul
" 3.;Tlj*jl{,fj;j:r o.+e sil lereiirlrh{e, prurigin@se, de o infectie viralf la g;,ffp;.ffi-
sicca pob fi rlecl;.r.irsn1,c

:f; # ;J ffi##n-#
"'#:
ffi
'l ff tTj :im h. Anoma.l.ii ale pdrului.
corp, canitie prematuri,, n
i'- +o:TSi
"
S_e pot int6.ini:

unghiale : qlo rlifl cdri_ de culoare,

s,$jie&A_p-0111b11 de pe sca,lp si

- r
lravitor cre srDA. Formatd. din papule {g!ig!ig, pie*."td,ri *t. rr t
tlirelie_rtrghi&li, pg:_
fi ;t_i;l,r*Y:T.:
tle :
2-5 urm, cle culoare.roz_rosi
;u19* r? r:9 gie,^ j.
l riaovuairr.;.
ziffi
.

Alte manifestd.ri cutanate. porflrja cutanalir,

#*ffi *ruT*ru_l:t;";; ;; Jffi
Slry- ! aualrq.", to.uri

; ;Ti u"?;
;-stfu}ffii
r",*-a, vizii susceptibili, de obicei inainteo .oofi.*Ari;
bolii simptomatice,
l,a,rciivd. apare la, inrii-
infecliei l{ry ;i a
lil:H'"'.; 1;".T*: ::"-"-qr ceea ce sugereazd. ci, a,r
fi o parte il si*clt:ornuiui
[c;
*ur4+q*'tlIedva$E-ul-a-L-Lq,ws--cf prodroma'l ai sIDA' Ilnii autoii au
- Foliculita cu eozinofil Caracte.rizatX raportat ra si<iatici o incicle'fi5,
prin pli,ci ur:tica,rjgne, crescutd, a cazurilor de granulom
inelai, rozace. l,
Danrrle folir.t".^ .., ...:^."

Ml'ffi
ffi1"ut*59". ei puittrle terle, oG*i1.*Ti;ffiff1?
:
g@. su *uuuri,oet"-Grogi. .o-r,oJil.
d,iffi
k' Reaclii postmedicamentoase' cauza. ratei
este necunoscutt.
pot pt"di.rruno
I
".r"*X-r,r"J.!^
crescute a acestor r.c;rctii

l" ".'.1;i Festq,edi.j._olu;;; in acelasi fel

a
Burnun l.*uffiffi lilTiror_r rnononucleoza infec!.ioasd,. Cel
nai frecueJlrnplicate sunt
ca, in
a,rrti_
bioticelc, in speci al sulfa.mictele (f"r;rr;;;;;;;;u
rrar area p enunr on i ei
 402
VENEROLOGIE Index
ctt Pneumocy stis carinii)
;.sindromul Stevens_ Johnson si necroliza
toxicI epidermicX, au o incidenln;;;;;;;r
ralX. Zidovudina poate determina in populalia gene_
;;il";;;"*atice
pigmentd,ri ale unghiilor, ,no.oasulor-gi sau hiper_
piuUi, o cdror severitate
poate mima boala Adisson.
Foscarne-tul n.'or"
niene localizate, dureroase, n.oarr.e ulceratii pe_ abcesele muJtiple ale antrax, 69
cane au fost eticheiate ca
de eritem fix postmedicamlntSs;- forml sever', gla^ndelor ecrine, 6? aplazia cutis coageni ta,, 2g7
paraao*uf, io gO% din pacienli acantomrl cr celule clare,306
acestea, se vindecd, spontan
in .ioao .dntiooXril*trataoaentu-lui. artrita gonococic5,, 3?3
aca.rieni, 113 artrita psoriazici,, 246
acne nevus, 278 asteatosis, 272
acneea, 273 ataxia teiangi ect a,zia,, 2gT
ffi:^l]-:olii,
ttul:*:t"- perinatal.TpFi-"osebire ie Tu.z:. {. cazurire uc
t'
infeclie lllv
de rruecrle r{w sunt
sunr
nodgpigsia se instaleazd, mai
cheloiilianS,, 73 atrofia, 31
rapid' Cele mai
raprd. r.""rr"ii^ tr.nir^-+y-:"aJtr.lo,"*'urrrE
*r"if*til-r;;; -
r
-u frecveirte
:IiG, pielii ui rrW :oltggzice aJe r4ai comedonia.nil, 226 al,rofia albi., 261
"Ji;;"i;l:'pinsirrncrn*-+..^ " - r',* "i conglobatE, 276,2T9 .atrofia unglialfi,, 294
mali doar prin GvellTatE:'
- -vvsuuaqr.rd ue cele observate la copiii
nor-
_ endocrin5,, 279
, __ _.:::i:_:.-E\Jrculelor. rvrun excoriatd,, 279 bartholinita,
r"r i eril"-;;;;5;;rr
cete mai
cel e m ai des
d e s intd,lnite
rlormoli*^ ^+^_:-y ..rt:
i ;#**#l+9g
in Lil,- r- sur
l93Fb''
ggema seboreiaEGcultele
rvrantleSti,r
i

d.e hi " fulminans,278 boala B

l)71
onrne v'tlle, u e z,i,

eoplaziile necrotici, 73 scleroza tuberoasS,

tecliei HIV (rurcoiriil cara.tijrisU.Iltn-
papulo-pustuloasi,, 276
adulti. nuite decd,t la
varioliformd., Z3
acrorfermatita enteropatici, 2 g 7
aclod ermatita verucifou:ri., J 00
acrodermatil,is contiaua, 244
actilouricoza" 112
AlDS-related complex, 3g6
albinism,297
alopecia anclrogenici., 2g1
femininf,., 292
alopecia areata, 28?
alopecia totalis,288
alopecia udversalis, 2BB
anagen,286
angioederu, 125
angioedem ereclitar, 126
a.ngiokeratoma corporis
difusum,303
antigenul pemligoidului bulos, 22
boala Bowen,3L8
boala Churg-Strauss, rezf vasculita
granulomatop,si, alergici.
boa,la Drlhring-Brocq, r-rezi
d eruratit'a herpetifonnd,
boala Darier, 301
boala de Meieila, 299
boala Fabry, uezi angiokeratoma
corporis difusum
borila Hailey- Ha,tley, uezi
pernfigus cronic familial
boalzr, Hanse.n , rtezi, Tepia
boa,la inflamatorie pelvicd,, B8g
boala Kawasalci,56.
boala Leiner-Moussous,- 141
boala mini.-picior-gur5., 35
boala Nicolas-Favre, uezf liurfo-
pp andomatoza ver eriani,
boala Paget, 320

ii=E:-;:=:-+:;a..-,*-
 INDEX
zl05
b-oa.la Rendu-Osler, uezf
acuminate, JB
telangiectazia hemoragici miterii dc diagnostic, 194
plane, Jg epiderrn.olizn, buloasX
ereditard, dermaIoza acanto] i tici,
condiloma lata, 357 distrofic5,, 300
boala serului, 280 tranzitorie,20g
condilomatozagigantX, uez,i,tumora simpl5,, 300
boala von Recklinghaus ert,
uezi . .Buschlre_L6wenstein dermul, 28
localiza,tX, 300
.
neurofibromatoza desmozomi, 20'
boli buloase, 196 . coproporfiria eritropoetici,
226
epidermoliza buloasj.
d.ishidroza, 1JZ
corn cutanat, 312 <iob6,nditi,, 216
botriomicom, uezz displazia ectodermic[, 300
corpi Odland, lg epidermolize bu_loase distrofi r:e, 2 g g
granulom piogenic displazia ectodermicd,
corpusculi Meissner, 25 epidermopoeza,, 20
botriomicoza, 63 anhidrotici, 803.
. corpusculi pacini, 25 epidermul, 18
bula, 31
creme, 341 ectima, 60
epididimita, 370
candidoze,10b creste interpapilare, 22 ectima contagiosum, E0
epitcliom bazocclular, uezf
carcinom bazocelular, 322 criotera.pia., 344 carcinom bazocelul a,i.
forme clinice, 323 criptococoza, 3gg cpil;eliorn spinoce.lular, uczi
asoc.iati, maiabsorbtiei, 144
carcinom spinocelu_lar, cromonichia, 2gb atopici, oezf dermatita atopicd, carcinom spinocelula,r
326
forme clinice, B2g crusta,31 epizoonoze, 113
clasificare, 132
carcinom verucos, 32g cutis laxa, 2gB eritern indurat Bazin, g2
de contact, zezf dermatita de
catagen, 286 eritem nodos, 267
'depresiuni punctiforme contact
celula dendriticX nedetermi eri[em polimot[, 167'
nati", 22 pe caie sistemici,, 136
celula Langerhans, 21 ale lamei unghiale, 2g4 major, 169
.
dermatita atopicX, 14b
de stazd., 13g
ceiula Merkel, 22 diseminati. secundar, 144 rrrinor, 162
celule acantolitice, 200 criterii de diagnostic, 14g dishidrozici,, 1J7 er.iterr. a clevatum et cliutinurn, .l (i3
celulc dendritice, 1g deflnifie, 14b eritcmul {ix pos Lrnedicamentos, 233
fisurard,, l4J
cel 'lita disecanti, a scalpului, ma,rLifestd,ri clinice, 146 eritrasma, 67
24
infecfioasS., 138
celu-li ta. crizipela.toidX, patogenie, 145 eritro dermia iht.ioziformfi,
61 numularX, 136
ctreilita angula,rd, 60 tratament, 1S2 non-bu1oasd,, 2gB
seboreici,, 140
cheloid, 310 dermatita, cu IgA liniare, eritrodermie, 2JJ
212 a adultului, 142
chirurgia Mohs, 844 dermatita de contact, 184 eritrol<cra{,oderm in var.iabil is, J00
anou-ntscutului, 141
chist epidermoid, 810 alergicd., 13b . tratament, eritropla,zia,3lg
142tr
chist sebaceu, B10. iritativi, 134 eczema herpeticum, 43 Que.yrirt,31g
chist trichilemal, 310 dermatita herpetiformd,, 20g eczema marginatum, 95 crizipel, (J1
qerm atocortj erizipeloid,
chiste, 309 c oizi, 842 68
eczema vaccinatum, 50
cicatricea, B1 . clasificare,342 eczematide, 138 eroziune;r,r 31
circinat, J2 ..
dermatofifii, g3
edem Quincke, uezi angioedem escafa,31
citodia,bnostic Tzanck, forme clinice, g4 estiomen, 380
196, 200 eredita.r
scheme terapeutice, 104 eumelanina, 21
tl
i; crtologia Tzanck, 82 _ eiastind,, 24
li citomegaloviruo, 4g dermatofibrom, 311 electrochirurgi a, J44 exantema, subitum, 4g
l:i
. .
dermatofitide, excoriatia,, 31
i! comedoane, zTs 101 enterop atie de sensibjlizare
condiloame dermatoglife, 1g
la. gluten, 210 fa.mciclovir, 48
dermatomiolita, lg1
epidermodisplazia veruciformi,,
Jg lasceita eozinofi]icL, I BB
 406
INDDX

fasceita necroza,nt5,, 62 glande sudoripare ecri:re, 2b lichen pla,n, 252

incontirLentia Pigmenti' 303
favus, 99 gluten, 210 etiopatogenier 252
infeclii genitale
I'eniicetonuria, 299 goma luetic5,, 360 cu chlanydii, 388' manifestd,ri clinice, 252
fenomen Raynaud, 186 goma tuberculoasd,, B0 cu mycoPlasme, S90 trata,ment, 256
lenomenul de prozon5., 366 gonoreea, 368 nespeciflce, 388 lichen scrofu-losorum' 82
fenomenul Jones-Mote, 113 granulele Eirbeck, 21 infund,ibulofoliculita diseminatS' lichenifi.care, 31
feomela,nina, 21 granulom piogenic, 318 remrent[, 74 limfadenopatia Persistent[
libre granulomatoza li-mfomatoidi, 166, generalizate? 396
intertrigo strePtococic, 60
de colagen,24 401 limfpdem ereditar MilroY' 301
de reticulirLd,,24 granulomatoza Wegener, 166 ioncliunea dermo-ePidermicX, 22 limfogranulomatoza venerian5., 379
elastice, 24 grantlomul de piscini, 85 lipoa,rne, 31f
fibroblaste, 23 granulomul ilghiaal, BB3 keratinocit ljpomatoza, 312
fi brotn moale, 3 l 1 func'9ie imunologic5,, 20 livedo vasculitis, 164
lilagriia, 20 hemangioa.rne, J]2 structuri, 19 lunula, 27
fisura,, 31 hemiatrofi a facial5" 184 keratinogeneza, 19 lupus eritematos
lisura medial5, a buzei, 60 heniidesmozomi, 1g keratinozomi, 19 croDic) 172
lbgo selvagem, 20zl herpangina,35 keratoacantom, 30? neonatal,'176
loliculi t a herpes circinat, 94 kera.todermia, p almoPlantari profund" L74
na.rinar5,, 64 herpes gestationis, 21b Papillon-Lef6vre, 298 sistemic, 178
perforantS,, ?4 herpes simplex,42 keratohialini, 19 criterii de diagnostic, 182
prolundX, 63 herpes virus tip 6,4g keratoliza punctatS, P1anta,r5,, 67 subacut, L75.
superliciald,, 63 herpes virusurir 4l keratoza seboreic5,, 304 lupus vulgar, 79
loliculita cu l:acili Gram-negativi, herpes zoster, 4Z keratoze actinice, 314
279 hidradenita supurativd,, 66 keratoze arscnicale, 315 macula, 30
Ioliculita cu eozinofile, 400 hidradenoe.me, 108 keratoze la gnclron, 3L6 mastocite, 23
Ibtochimioter apia, 240 hidrosadenita, aezf hidradenita keratoze termice, 316 matrice unghialS,, 27
Iototerapia,34S supurativf;, kerion, 100 megaleritem ePidemic, 53
Ibtotipuri cuta.na.te, 21 hipertricoba, 287 koilonichia, 293 melanocite, 20
furuncul, 64 hipoderm,26Z melanom,334
antracoid, 6zl hipodermite, uezi panisuli6s lamina densa, 23 factori de prognostic, 337
ma,lign al fetei, 65 hfusutism,28Z Iamina lucida., 22 forme. cllnico-Patologice, 335
iltrv,'394 laminina,22 histopatologie, 3.37
.
Ba.ngrena streptococic5,, 62 lampa Wood, 102 stad.ializare, 337
genoderrnatoze, 2g6 ihtioza tratament, 338
lanugo, 17,28
autosomal domina,nte, 100 vulgari., J01 lentiginoza periorificialS,, 301 melanonichia, 295
autosomal recesive, 2gZ X-linlrati,, i03 lentigo malign, 335 melanoza Dubreuilh, uezl'
X-linkate, 303 impetigo lepra, 86 .. lentigo maligtr
gla,nde cerurninoase, 26 -bulos, 59 melanoze dermiie, 331
Ieuconichia, 2g5
glande Moll, 26 miceliu, 93
contagios, E9 leucoplazia, 319.
glande seba,cee, 26 micetom, 110
impetigo herpetiform, 24b levuroze, 105
 408
INDEX
409
micid.e, uezl' dermatofitide onicoschizis,2g4 .
micoze profunde, 110 penumocistoza
orf., uezi, ectima contagiosum suDacuL,1b6
microsporia, 99 extrapulmona,ri,, 400 prurii,
orhiepididimita, 3J1 154
milia, 309 perihepatita, gZ3, g8g
6enerali za"t, 1 54
mixturi, 341 pachionic,}ia, tgg piciorul de Madura, 110 rocauza,l;, 15b
piebaldism; 302
molluscum coirtagiosum, 52 Pachiorl ikia congenita, 302 pscudoch.is[c, J0g
moniletrix,301 panariliu melanic, 336 pili torti, 302 pscudofoliculita, Z5
moifeea gendralizati, 1g4 paniculita lupicil, 174 pilomicoze, g8 pseudohife, 93
morfeea localizatd,, 183 paniculite piodermita vegetantd,, T2 pseudonriceliu, gI
mugrrre epitelia,l primar, 17 clasificare, 268 pitiriazis lichenoid, 164 pseudopelada, 290
mycolacterioze atipite, gS papile dermice, 22 pitiriazis rozat, 55 pseudosclerodermii, 1Bg
papiloams, !g pitiriazis versicolor, 109 pseudoxantom elastic, 2gg
neurofi.bromatoza, J02 papilomavirusuri umane, 36 placa, 31 psoriazis,236
nev papuia,, 30 poikilodermie, 31 artropatic,2u16
albastruj iJ1 papuioza bowenoidi,, 3g poliarterita noiioasS,, 16b eritrodermic, 242
compus,332 paravaccina, 5l polimiozita, 1gL etiopatogenie, 2J6
cu halou, 833 paronichia microbiand,, 6b porfria cutanatd, tardir4i,, 220 formc clinice, 239
dermic, 332 parvovirusul uman, 53 porfiria eritropoetiti, pustulos,2zl3
Ito, J3l paste, 341 congenital5,, 224 generakzat,244
jonclionai, 382 patch test, 33 porfiria variegata, 223 generalizat al sar.cilii, 2;15
Ota, 331 pediculoza, 116 porfirii, 218 tratamenl;, 242
spilus, 833 pelada, 287 clasificare, 220 sistemic, 24g
Sutton, aezi, nev cu halou of,azic5,, 288 enzime implicate, topic, 248
2lg
unghial, 333 pemflgoid bulos, 212 porfiriae, 2J.8 vulgar, i3g
nevi pemfigus precursori, 218 prrdre, 341
congenitali, 333 cronic familial, 202 poxvirusuri, b0 pmpura macrogiobulinemi cai, .l 62tr
displazici, iB2 endemic br azill,an, 204 precancere cutanate, 314 purpura reumatoid;,, 161
clasiflcare, JB3 eritematos, 205 prick test,3J pusIuia,31.
criterii clinice, 332 foliaceu, 203 principii de tratament, 340 pustuloza exantematic5, 2z16
melanocitari, 331 herpetiform,20T sistemic, 348 PUVA, oezi fotochimioterapia,
nevocelulari, JBl parancoplazic, 207 pyoderma. fa,ciale,
topic, 340 2T B
niacina, 22 postmedicamentos, 206 progeria adultului, oezz sindromul
nodul, 30 seboreic, 205 raclioterapia, 845
Werner
nodulii mulgH,torilor, 51 vegetant, 202 reacfia Fcrnandez, g0
proteinoza lipoidicd., 2gg
numular, 32 tip Ha.llopsau, !93 protoporfilia eritropbetici,, 225
reacl;ia Jarisch llerxheimcr, l3(i6
tip Neumann, 202 reac.tia l(obner, 32
oftalmogonoreea, 873 prurigo, 155
vufua.r, 200 rea,ctia Mitsuda, g0
ontcoltzar 2g4 acut al copilului, lb5 reactii le.proase, Bg
pemfigus epidemic, 59
onicomadezis, 2gb cronic,157
ir
i: pemfigusuri autoimune, Lgg reactii pos tmedicamentoase, 222
onicomicoza, 101 nodular, 157
.t pemfigusuri neimunologice, 207 clasilicare, 228
strophulus, 15b
patogenie, 227
 410 41r

stabilirea agentului zal,232 diagnostic, 363 trichoepitelioarme multiple, 303

sindlomul Waardenburg, 303
tipuri morfologice, latent, 359 sindromul Werner, 299 trichomicoza axilar5,, 68
trata.ment, 235 malign" 358 sindromul trichomoniaza, 385
rinolima, 283 primarr 3S3 R"othmun<l-Thomson, 299 tricocromi, 2L
rozaceea,282 secundar, 354 siringon.me, 308 tricof.lia, 99
rozeola infanturn, 49 tertiar,359 solufii, 341 trisim.ptomttr Gougerot, 161
rozeola luetic5,, 355 sifilom, uezi sancru dur spori, 93 "tuberculiile, 81
sindrom L6fgrea, 269 sporotricoza, 111 pairulonecroticb, 82
sarcom Kaposi, 396
sindromul socului toxic, 71- steatocistoma multipiex, 302 tulerculoza periorif cialil, 81
scabia, 113
'nodularl,115 sindromul AJdrich, 303 striuri unghiale longitudinale, 295 tuberculoza verucoas[, B0
norvegiand,, 115
sindromul Bloom, 297 striuri Wickhrm,253 triberculoze cutanate, 77
.sindromd Brooke, 303 subla.mi-na, densa, 23 tumora,31
scarlatina, 7L
i
sindromuL Ch6d.iak-Higashi, 2g7 sa,ncru tuberculos, 78 tumora.Buschke-L<iwensiein, 38
sclerodactilia, 186
sancru dur,353 .tumora infl amatorie anexiiili, 372
I

sclerodermia, lB1 sindromu-l Cockayne, 298

|

sancru redtx, 353 ' tumori benigne, 304.

scleroclermia liniar5., 184 sind.romul CREST, 188
|

sindromul Etrlers-Danlos, 300 sancm moale, 376 clasificare, 305

sclerodermia Ioca,Iizatd,, 1Bl3
sclerodermia sistem!c5., 1Bp sindromul epidermolizei tylosis,301 .

telangiectaz!,a, 30
criterii de diagnostic, [88 stafilococice, 70
teiangiect azia hemoragici ulceralia, 31
scleroza tuberoasS., S02 sindromul Fitz-Eugh-Curtis, oezi
I
ereditare, 302 ulcerele membrelor inferioare, 258
scrofuloderma, B0 l
perihepatita
telogen, 286 etiologie, 259
3l
scuama,, sindromul Gardner, 301-
test epicutaa, 53 ulcere arteriale,266
seboree,272 i
I
sindromul Gianotti-Crosti, E4
test la lepromind,, 90 r:fcete'venoase, 258
sebum, 272 sindromul Gra,ham Little-Lassueur,
test prin scarifcare, 33
I
ulcus rodens, 324
secretie holo-merocrin5,, 2d 254
testul Jadassohn, 2L0 unghii .
secretie rnerocrin5,, 25
I
sindromul Henoch-Schijn-l ein, u ezi . hipocratice,293
thal,93
semnul GottrorL, lg2 purpura reumatoidX,
tiaea pensate, 293
semnul Leser-T!'6lat, 306 sindromul LEOPARD,301
barbae, 100 unghii, structuri,26
semnul Nicolski, 200 sindromul Lye\, uezi, capitis, 98 unguente, 341
sfacel,31 necroliza toxicd, epid.ermici
.corporis, 94 uretrite negonococice, 388
sicozis sindromu-l Mendes Da,costa, oezi cruris, 95 urdtrite nespecifice, 388, 392
lupoid, 64 eritrokeratodermia varia- . faciei, 96 rrticaria, 119 , 1

micotic, 100 biiis imbricata,95 dasffica.re, 120

stalilococic, 63 sindromul nevilor bazocelulari, 802 manuum,97 diagnostic, 126'
SIDA, 394 I
sindromul Nicoiau, 234 pedis, 97
i etiologie, 119
criterii de diagn ostic, p95 siLdromul Parry-Romberg, 184 unguium,. 101 tratament, 127
sifilis,350 sindromul Ra,msay-Hunt, 48 tftozinazar 20 urticarii fiace, !24
congenita.l,361 sindromul Senea.r-Usher, uezri tonofibrile, 19
precoce, 362 pemfigus seboreic toxoplasmoza epidermotropi,, 400 vaccina, 50
ir tardiv, 363 sindromu-l Stevens-Johnson, 16g trachionichie, 294 vaginita bacterianS. 392
it,

:i!

ii