UNIDAD DISTRITAL DE APOYO A LA INCLUSION-UDAI 09D17-MILAGRO

Entrevista Inicial Psicopedaggica

Datos personales.
Nombre: Edad:..aos,. Meses.. Fecha actual:
CC... CONADIS: . DISCAPACIDAD: . PORCENTAJE:
Lugar de nac:. Fecha de nac:. Naciona Ao Bsico:
Domicilio:...Telfono:
Escuela: Direccin:.. Telfono:
I.E. que desea el representante que estudie su representado:
Datos del Pap:
Nombres y apellidos:.. C.C.: Edad:
Ocupacin y lugar de trabajo:. Empresa: ... Tiempo: . IESS: .
Instruccin (estudios):.I.E.: Lugar: . Motivo desercin:
Datos de la mam:
Nombres y apellidos: C.C.: Edad:
Ocupacin y lugar de trabajo: Empresa: ... Tiempo: . IESS: .
Instruccin (estudios): I.E.: Lugar: . Motivo desercin:
Representante:.. C.C. .... Parentesco: .
Solventa el hogar:
Antecedentes:
Tipo de familia: FUNCIONAL: ___ DISFUNCIONAL: ___ Nuclear o elemental: ___ Extendida o consangunea: ___
Monoparental: ___ Madre Soltera: ___ Padres Separados: ___ Homoparental: ___ Ensamblada: ___ De Hecho: ___
Con Hijos Adoptivos: ___ Abuelos Acogedores: ____
Modos de ser de Familia: Familia Rgida: ___ Familia Sobreprotectora: ___ Familia centrada en los hijos: ___ Familia
Permisiva: ___ Familia Inestable: ___ Familia Estable: ____ nico hijo:.. Nmero de hermanos:.
Lugar que ocupa: Otros miembros de la familia: Quin cuida del nio?.................................
Relacin de los padres con el nio:.
Relacin del nio con los hermanos:.
Relacin del nio con los padres:
Personales:
Prenatal: Embarazo planificado: Deseado: . Control prenatal: donde:
Edad de padres al nacer: Padre: .. Madre: .. Condiciones psicosociales del embarazo:
..
Alimentacin:.
Enfermedades materno infecciosas: SFILISTUBERCULOSIS:.DIFTERIARUBEOLA
Antecedentes fsicos (ambientales, rayos x, medicamentos, hbitos).
Otros:
Perinatal: Parto Vaginal Cesrea: a trmino:. Prematuro Post-maduro.
Incubadora complicaciones Cules?...................................................................................

Post-natal: llanto al nacer succin Lact.materna:..Bibern.

Peso. Talla control mdico:
Desarrollo evolutivo.
rea motora (edades): Se sent.. Gate Se par..
Camin.Corri..
Funcin pre-lingstica: Succinmasticacin
Deglucin
rea de lenguaje (edades): balbucePronunci primeras palabras..
Lenguaje actual
rea social: Control de esfnteres (edad)
Hbitos de aseo: enuresis (moja la cama).. Alimentacin..
Hbitos de descanso: Sueo es: inquieto. Temores pesadillas tranquilo..
Con quin duerme:
Hbitos de juego: cmo participa en los juegos? Pasivo. Tipo lder... solitario
Indiferente. Cooperativo.. juguetes y juegos preferidos

Antecedentes mdicos del nio: Vacunas.. Enfermedades como: MENINGITIS

ENCEFALITIS.. SARAMPIN. PAROTIDITIS TUBERCULOSIS.TIFOIDEA..
FIEBRES ALTAS DIFTERIA VARICELA. SUPURACIN DE OIDOS
FRACTURAS.. CONVULSIONES ALERGIAS.EPILEPSIA.
Hospitalizaciones:.
Problemas sensoriales: Visuales.. auditivos..motrices.Lenguaje..
Medicina que actualmente toma y dosis: ..
Cuidados especiales que requiere o sugeridos por el facultativo:

Estado de salud actual de la familia:

Discapacidad Intelectual:
Problemas de aprendizaje:
Diabetes:
Alcohol:
Otros:
HISTORIA ESCOLAR:
Edad en que asisti por primera vez a la escuela
Que grados ha cursado..
Tipos de escuelas a las que ha asistido en el nivel inicial, preescolar, primario, secundario, etc. (segn el caso)

Edad en la adquiri la lectoescritura (si es que la tiene)

Dificultades (reprobacin) y/o logros....
Relacin con sus maestrosRelacin con sus compaeros
Inters hacia la escuela.
Observaciones:

Fecha.

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Entrevistador Representante