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LINFORMATORE

ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 5 n 2, 2002

Due canali in una radice:


considerazioni cliniche e chirurgiche
DOTT. ARNALDO CASTELLUCCI
DOTT. RICCARDO BECCIANI
DOTT. LUIGI SCAGNOLI

IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Due canali
in una radice:
considerazioni cliniche e chirurgiche
Dott. Arnaldo Castellucci
Dott. Riccardo Becciani

Due canali esistenti nella medesima indipendenti dal loro imbocco fino al
radice richiedono alcune particolari pre- livello del forame apicale (tipo III)
cauzioni sia al momento della loro pre- (Figg. 2a,2b).
parazione che durante la fase della loro - I canali decorrono completamente
otturazione. La preparazione delleven- indipendenti dal loro imbocco fino al
tuale apice comune, infatti, provenendo forame, ma presentano una o pi comu-
da due direzioni diverse potrebbe causa- nicazioni tra loro, a qualsiasi livello
re un inutile quanto dannoso stiramento della radice (Figg. 3a,3b).
del forame apicale, un indebolimento - I due canali originano da imbocchi
della radice fino allo stripping ed infine diversi, ma convergono tra loro per con-
causare la frattura dello strumento. fluire in un unico forame apicale (tipo
Daltra parte, non tenere conto che due II) (Figg. 4a-d).
canali indipendenti potrebbero comuni- Nel primo caso i due canali possono
care tra loro a qualsiasi livello potrebbe essere detersi, sagomati ed otturati sin-
complicare inutilmente la fase dellottu- golarmente, come se alloggiassero in
razione canalare, impedendo lotteni- radici separate.
mento del necessario sigillo endodontico Nel secondo caso, impossibile da dia-
tridimensionale. Infine, una buona co- gnosticare precocemente e che deve sem-
noscenza dellanatomia endodontica pre essere sospettato, si deve porre parti-
delle radici contenenti due canali nel colare attenzione durante la fase di ottu-
loro interno senzaltro alla base del razione, allo scopo di ottenere un corret-
successo in endodonzia chirurgica. to sigillo apicale.
Nel terzo caso, che pu e deve essere
Considerazioni anatomiche facilmente diagnosticato in una fase pre-
Secondo Franklin Weine,1 i due canali coce, si deve porre particolare attenzione
della medesima radice possono presenta- sia durante la preparazione che durante
Figura 1 re uno dei seguenti tipi di configurazio- lotturazione dei due canali, allo scopo
I quattro tipi di anatomia
endodontica descritti da ne (Fig. 1): di evitare gravi danni alla radice, spiace-
Weine esistenti in una radice. - I canali decorrono completamente voli incidenti quali la frattura degli
strumenti endodontici e raggiungere
come sempre il corretto sigillo apicale.

La detersione e sagomatura
dei canali confluenti
La detersione e sagomatura dei due
canali della medesima radice aventi il
forame in comune richiede particolari
precauzioni, allo scopo di evitare stira-
menti e lacerazioni del forame apicale e
inutili indebolimenti della radice, fino
allo stripping.2 E infatti inutile e peri-
coloso arrivare al medesimo forame pro-
venendo da un canale diverso e quindi
da un angolo diverso, in quanto ci pu
causare la formazione di un forame a
1 goccia, con tutte le conseguenze che

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Endodontico

Vol. 5, Nr. 2 2002

2a 2b 3a 3b

4a 4b 4c 4d

Figura 2a comunicano tra loro a livello del terzo apicale. Figura 4b


La radice mesiale del secondo molare inferiore La stessa anatomia mostrata in questa radice
presenta due canali indipendenti. Figura 3b diafanizzata.
La radice diafanizzata mostra due canali con
Figura 2b forame indipendente e con due comunicazioni a Figure 4c, 4d
La stessa anatomia mostrata in questo molare livello del terzo medio. Radiografie pre- e post-operatoria del secondo
diafanizzato. molare inferiore sinistro con due canali con-
Figura 4a fluenti. E presente anche un canale laterale
Figura 3a La radice mesiale del primo molare inferiore ha sullaspetto distale del canale distale.
I due canali esistenti in questo molare inferiore due canali confluenti in un forame unico.
hanno decorso e forame indipendente, ma

questo comporta.3 E ugualmente inutile alla lunghezza di lavoro. Se infatti pu


allargare la porzione apicale di canale non essere pericoloso arrivare al medesi-
comune ai due canali radicolari, perch mo forame in una situazione anatomica
questo pu portare alleccessivo assotti- come quella mostrata nella figura 5 in
gliamento della radice o alla frattura cui la confluenza avviene con un angolo
dello strumento nel tentativo di portarlo molto acuto, pretendere di portare gli

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PROFILO DELLAUTORE. Il Dr. Arnaldo Castellucci si laureato a Firenze nel 1973 e spe-
cializzato nel 1977. Dal 1979 esercita la professione limitatamente allEndodonzia.
Relatore di fama internazionale, autore del testo Endodonzia, edito dalla Casa Editrice
Martina, Direttore Responsabile e Scientifico della rivista LInformatore Endodontico ed
fondatore del Centro per lInsegnamento della Miro-Endodonzia con sede in Firenze, dove
insegna e tiene corsi teorico-pratici.

lunghezza di lavoro del secondo canale,


dopo cio averne eseguito un allargamen-
to coronale precoce come suggerito da
Ruddle,4 si inserisce un cono di guttaper-
ca nel primo canale gi preparato e la
lima nel secondo canale (Fig. 7). La con-
fluenza viene diagnosticata osservando
limpronta lasciata dalla piccola lima sul
cono inserito nel canale preparato (Fig.
8). In questa maniera si pu determinare
5 6 anche la sede della confluenza (distanza
dal forame apicale), aggiustare la lun-
Figura 5 strumenti al forame apicale del canale ghezza di lavoro del secondo canale (il
Radiografia postoperatoria del primo mesiopalatino del molare superiore della punto di confluenza verr considerato il
molare superiore: i due canali
esistenti nella radice mesiovestibolare figura 6 senzaltro estremamente peri- suo forame) e decidere infine la svasatura
confluiscono in un forame comune coloso, dato che in questo caso la con- da dare al secondo canale. La conicit che
con un angolo molto acuto.
fluenza avviene con un angolo di circa verr sviluppata nel secondo canale (quel-
Figura 6
Il canale mesiopalatino confluisce nel 90. Tale angolo infatti difficilmente lo cio diagnosticato essere confluente
mesiovestibolare con un angolo di affrontabile con gli strumenti manuali con il primo gi preparato) inizier quin-
90. Lintroduzione di strumenti ruo-
tanti nella parte in comune (peraltro in acciaio e diventa ancora pi difficile di dal punto della confluenza anzich dal
gi preparata con accesso dal se non addirittura impossibile con gli forame apicale: verr pertanto sviluppato
canale mesiovestibolare) pu
essere molto pericolosa. strumenti ruotanti in nichel titanio. un tronco di cono pi corto, verr creata
Pertanto importante stabilire prima una minore svasatura, a tutto vantaggio
Figura 7
Un cono di guttaperca fine-medium possibile se i due canali esistenti nella della robustezza della radice e quindi del
stato inserito nel canale mesiovestibo- medesima radice hanno ciascuno un fora- dente.
lare appena preparato e una lima 08
nel canale mesiopalatino che me indipendente o se invece confluiscono La regola di sagomare un canale alla
sta per essere misurato. in un apice comune. La maniera pi facile volta nei pluriradicolati (Tab. I) diventa
Figura 8 per diagnosticare questi tipi di anatomia quindi ancora pi importante da mette-
Aspetto del cono di guttaperca consiste nel preparare un canale alla volta. re in pratica alla luce di quanto appena
della figura precedente. Si noti
limpronta lasciata dalla lima Appena siamo pronti per controllare la detto, in quanto mette al riparo da nu-
merosi rischi.
La radice mesiale di un molare inferiore
pu servire come esempio per illustrare
la sequenza operativa.
1. Si inizia sempre con la detersione e
sagomatura del canale mesiolinguale,
che presenta un decorso pi rettilineo.
In questo canale pi difficile causare
degli stripping, in quanto ha un decorso
pi centrato allinterno della radice.
2. Terminata la preparazione del mesio-
linguale (il canale si definisce preparato
quando pronto ad accogliere il cono di
guttaperca di conicit adeguata alla sua
anatomia), si passa alla preparazione del
7 8
canale mesiovestibolare.

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PROFILO DELLAUTORE. Il Dr. Riccardo Becciani si laureato a Firenze nel 1983 e si
specializzato a Siena nel 1989. Autore di numerose pubblicazioni, il Dr. Becciani autore
di un capitolo del testo Endodonzia del Dr. Castellucci. Dal 92 al 96 ha insegnato
Endodonzia presso la Scuola di Specializzazione dellUniversit di Siena. Relatore a nume-
rosi congressi, il Dr. Becciani da cinque anni si occupa della parte ricostruttiva nellambito
del corso annuale del Dr. Castellucci.

4. La lima viene fatta lavorare con legge-


TA B E L L A I ri movimenti di va e vieni. Contempo-
raneamente si controlla se il cono di
guttaperca subisce anchesso dei leggeri
P ERCH NEI PLURIRADICOLATI VA movimenti.
PREPARATO UN CANALE ALLA VOLTA ? 5. Si estrae la lima dal canale mesiove-
stibolare e poi il cono di guttaperca dal
canale mesiolinguale. Attenzione a non
1. Ogni canale richiede la sua serie di fare il contrario, perch potrebbe rima-
strumenti nere un frammento del cono nella por-
2. Ogni canale ha la sua lunghezza di zione apicale del canale mesiolinguale!
lavoro 6. Si esamina attentamente il cono di
3. Ogni canale necessita della sua pre- guttaperca, preferibilmente con un mezzo
curvatura da dare agli strumenti ingrandente, per cercare un qualsiasi tipo
4. Ogni canale ha il suo punto di repere di impronta, un solco, un graffio, un tun-
per lo stop nel, una piega lasciata dal K file (Figg.
5. Ogni canale richiede la sua angola- 9a-d).
zione da dare al radiografico 7. Una volta confermata la presenza del-
la confluenza e misurata la sua distanza
dal forame apicale, si inizia la sagomatu-
3. Quando il canale mesiovestibolare ra del canale mesiovestibolare, misuran-
pronto a ricevere una sottile lima per la do la sua lunghezza di lavoro dal punto
determinazione della lunghezza di lavoro, di confluenza (Figg 10a,b). La prepara-
si introduce il cono di guttaperca nel cana- zione di questo canale risulter quindi Figura 9
le mesiolinguale appena preparato e quin- pi corta e meno svasata rispetto al ca- Vari tipi di impronta lasciati dagli
strumenti sui coni di guttaperca:
di la lima (ad esempio un K file n 10) nel nale mesiolinguale preparato preceden- a - un solco; b - una tacca;
canale mesiovestibolare da misurare. temente. c,d - un tunnel.

9a 9b 9c 9d

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PROFILO DELLAUTORE. Il Dr. Scagnoli si laureato nel 1979 a Roma in Medicina e
Chirurgia presso l'Universit "La Sapienza" e si specializzato in Odontostomatologia
nel 1982 presso la medesima Universit. Socio della Societ Italiana di Endodonzia
SIE, anche Redattore Scientifico della rivista di endodonzia "L'Informatore
Endodontico", Segretario del Warm Gutta-Percha Study Club e collabora dal 1990 con

lo-linguale della radice in questione


(Fig. 11). Questa una considerazione
importante, utile per prevenire lalto
rischio di stripping.

Lotturazione dei canali


comunicanti e confluenti
Quando si esegue lotturazione di due
canali che giacciono allinterno di una
stessa radice ed ogni volta che sospettia-
10a
mo la presenza di comunicazioni anche
tra due canali di radici apparentemente
separate (Fig. 12) necessario otturare i
due canali contemporaneamente. 5,6
Questo serve ad evitare che il materiale
da otturazione, introdotto nel primo
canale, durante la fase di compattazione
passi per via retrograda nel secondo
canale attraverso la comunicazione natu-
rale esistente, impedendoci un corretto
riempimento di questultimo.
Il nostro comportamento tuttavia sar
10b
diverso:
- nel caso di due canali confluenti in un
Figure 10a,b La stessa sequenza consigliata per la forame comune
La lunghezza di lavoro del canale radice mesiovestibolare dei molari supe- - nel caso di due canali con forami indi-
confluente di 17 mm.
riori, in cui prima verr preparato il pendenti ma che potrebbero comunicare
canale mesiovestibolare, poi verr cerca- tra loro a qualsiasi altezza.
to, trovato ed iniziato il quarto canale o
canale mesiopalatino, per scoprirne la Canali confluenti
sua indipendenza o confluenza con il Nel caso di due canali confluenti in un
mesiovestibolare. E estremamente im- unico forame, spesso lendodontista si
portante nelle radici mesiovestibolari accorge della confluenza solo al momen-
dei molari superiori eseguire un allarga- to della radiografia presa per la prova dei
mento moderato del canale mesiopalati- coni, radiografia che di solito viene fatta
no, data la naturale sottigliezza vestibo- introducendo i vari coni nei vari canali
preparati. Introdotti singolarmente, i
coni scendono senza incontrare ostacoli
fino alla lunghezza di lavoro, ma quando
sono introdotti insieme ciascuno nel suo
canale, essi scendono solo alternativa-
mente: nella radice mesiale del primo
Figure 11 molare inferiore, per esempio, se il me-
La sezione trasversale della radice siolinguale scende alla lunghezza di la-
mesiovestibolare del molare superio-
re mostra come la radice si assottigli voro, il mesiovestibolare rimane corto e
11
attorno al canale mesiopalatino. viceversa. Questa la dimostrazione

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il Dr. Castellucci presso il Centro per l'Insegnamento della Micro-Endodonzia. Ha
tenuto numerosi corsi di aggiornamento su argomenti di Endodonzia clinica e chirurgica
e su argomenti di Micro-Endodonzia E' coautore di numerosi articoli in via di pubbli-
cazione. Vive a Roma, dove esercita l'attivit limitatamente all'Endodonzia.
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chiara che i due canali confluivano in un


forame comune e uno solo dei due coni
provati pu impegnarsi al forame apica-
le. Lendodontista deve a questo punto
decidere quale dei due coni preferibile
portare al forame e di solito la scelta
cade su quello che mostra un migliore
tug back e che si trova nel canale pi
facilmente oturabile (quello cio con
decorso pi rettilineo, in cui i plugger
di Schilder o il portatore di calore di
Buchanan scendono pi in profondit). 12a 12b
Laltro cono verr quindi accorciato, in
maniera che venga semplicemente a con- guttaperca calda, ogni cono deve essere Figura 11
tatto con il cono del canale principale. inserito nel suo rispettivo canale (intro- La sezione trasversale della radice
mesiovestibolare del molare superio-
Tuttavia, come stato accennato in pre- duzione simultanea) (Figg. 13a,b) ma la re mostra come la radice si assottigli
cedenza, preferibile diagnosticare la compattazione deve avvenire solo a spese attorno al canale mesiopalatino.
confluenza dei due canali di una stessa del cono che stato posizionato al fora-
Figura 12a
radice il pi precocemente possibile, per me (compattazione alternata) (Figg. Primo premolare superiore diafanizza-
prevenire delle inutili sovrastrumenta- 13c,d). Per semplicit nella nostra de- to: i due canali comunicano tra loro
zioni e lacerazioni del forame apicale, scrizione, questo verr dora in avanti prima che le due radici si separino.
inconvenienti che possono accadere chiamato primo cono. Solo dopo aver Figura 12b
come risultato della sagomatura eseguita completato con successo lotturazione Il dente della figura precedente visto a
due volte nella stessa porzione di canale, del terzo apicale di questo canale e aver maggiore ingrandimento.
provenendo da due direzioni diverse. La confermato ci radiograficamente (la
diagnosi precoce di questo tipo di anato- guttaperca si mossa apicalmente e il
Figure 13a,b
mia endodontica serve anche a prevenire materiale da otturazione appare ben Prova dei coni: il cono distale quello
il rischio della frattura degli strumenti compattato), a questo punto il clinico che arriva al forame.
endodontici. pu procedere con la compattazione del
Figure 13c,d
Al momento dellotturazione da esegui- secondo cono di guttaperca, che verr La compattazione avviene solo a
re con la compattazione verticale della spinto, riscaldato e compattato contro il spese del cono distale.

13a 13b 13c 13d

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Due canali in una radice:
considerazioni cliniche e chirurgiche

Figura 13e
Solo dopo aver controllato radiografi-
camente la correttezza della compat-
tazione apicale, si procede con la
compattazione anche dellaltro cono
(compattazione alternata).

Figura 13f
Radiografia di controllo dopo 6 mesi.

Figura 14
La compattazione contemporanea
dei due coni potrebbe causare un
sigillo apicale incompleto, con
limpossibilit di muovere la
13e 13f 14
guttaperca pi apicalmente.

primo cono (Figg. 13e,f). Se anzich c). Ci serve ad evitare lostruzione di


usare questo importante accorgimento si un canale da parte di materiale che pro-
esegue la compattazione corono-apicale venga dallaltro e che potrebbe impedi-
contemporanea dei due coni di guttaper- re la corretta introduzione e quindi
ca, pu accadere che lotturazione risulti compattazione della guttaperca nel
corta (perch il cono del primo canale secondo canale. La contemporanea
non era stato compattato bene in dire- introduzione e compattazione dei due
zione apicale) e pu a questo punto ri- coni nei due canali favorir il riempi-
sultare impossibile fare avanzare la mas- mento delleventuale comunicazione
sa di guttaperca pi apicalmente, in che avverr ugualmente dalle due dire-
quanto il secondo cono gi stato com- zioni, mentre manterremo un buon con-
pattato contro il primo e lo sta bloccan- trollo apicale a livello dei due diversi
do (Fig. 14). forami. La comunicazione verr riempi-
Questa tecnica di otturazione corono- ta infatti pi o meno in parti uguali
apicale deve essere applicata in tutti i dalla guttaperca dei due coni. La com-
casi in cui si hanno due canali di una pattazione di un canale alla volta, dal-
stessa radice che confluiscono in un tra parte, potrebbe causare un incom-
apice comune e in particolare nella radi- pleto riempimento del secondo canale,
ce mesiovestibolare dei molari superiori in quanto il materiale entratovi durante
e nella mesiale degli inferiori. la compattazione del primo cono impe-
direbbe la corretta introduzione e com-
Forami indipendenti pattazione del secondo.
Nel caso di due canali che giacciono Questa tecnica deve essere applicata
nella stessa radice ma hanno forami ogni volta che sospettiamo la presenza
indipendenti, dato che essi potrebbero di comunicazioni, anche tra canali di
avere comunicazioni a qualsiasi livello radici apparentemente indipendenti
della loro lunghezza, si pu eseguire nella radiografia preoperatoria.
non solo lintroduzione contemporanea Come stato accennato precedentemen-
dei due coni (come nel caso precedente), te, estremamente importante conoscere
ma anche la loro compattazione (com- il pi precocemente possibile se i due
pattazione contemporanea) (Figg. 15a- canali di una stessa radice sono indipen-

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denti o se confluiscono in un forame


comune, in quanto questo influenza il
nostro approccio: ad esempio, il canale
mesiopalatino di un molare superiore se Figura 15a
confluisce nel mesiovestibolare pu e Radiografia della prova dei coni nel
deve essere allargato meno, con minori secondo molare inferiore sinistro: il
rischi di indebolire la radice. dente ha ununica radice con due
canali con forame indipendente, che
I metodi per poter fare questo tipo di potrebbero comunicare a qualsiasi
15a
diagnosi sono ovviamente numerosi. Il livello.
sistema appena descritto di introdurre
un cono nel canale preparato ed una li-
ma sottile nel canale da misurare sicu-
ramente il pi semplice, il meno ri-
schioso e sicuramente anche il pi
attendibile: in questa maniera infatti
non solo si scopre la confluenza, ma si Figura 15b
I due coni di guttaperca sono stati
pu anche vedere a che distanza dal compattati insieme (compattazione
forame apicale. contemporanea). E evidente la comu-
15b
Secondo lopinione degli autori, lintro- nicazione esistente tra i due canali.
duzione di due strumenti nei due diversi
canali allo scopo di dimostrarne la con-
fluenza non esente da rischi e da false
risposte. Se i canali sono sottili, facile
fratturare uno dei due strumenti. Se un
canale gi stato preparato e pu acco-
gliere uno strumento di calibro maggio-
re, lo strumento sottile introdotto nel- Figura 15c
La radiografia postoperatoria mostra
laltro canale pu farsi strada fra le lame la comunicazione esistente nel terzo
15c
dello strumento precedente e le pareti di medio della radice.
dentina, arrivando ugualmente al forame
e nascodendo la sensazione tattile della che la confluenza a tre millimetri dal
confluenza. forame).
Un altro metodo senzaltro sicuro e pre-
ciso richiede luso di un localizzatore Implicazioni chirurgiche
elettronico apicale. Dopo che il primo La conoscenza della presenza di due
canale stato preparato, loperatore de- canali in una radice che ci apprestiamo a
termina la lunghezza di lavoro del se- trattare per via chirurgica altres molto
condo canale con laiuto del localizzatore importante, in quanto pu influenzare il
apicale. Quindi ripete loperazione, la- risultato a distanza della nostra terapia.
sciando nel primo canale lultima lima Nel caso di due canali confluenti in un
portata al forame. Se la lunghezza di apice comune, sar conveniente non
lavoro del secondo canale questa volta abbassare troppo il bisello della radice, in
appare pi corta rispetto alla misurazio- modo da poter otturare per via retrogra-
ne precedente (ad esempio di tre milli- da lunico forame esistente a quel livello.
metri), ci indica che il secondo canale Abbassare il bisello significa in altre
ha il forame in comune con il primo (e parole andare a preparare e quindi ad

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Due canali in una radice:
considerazioni cliniche e chirurgiche

Figura 16
Il mancato sigillo retrogrado
dellistmo sicura causa di insuccesso
dopo endodonzia chirurgica (Per gen-
tile concessione del Dr. Gary Carr,
San Diego, California).

Figura 17a
Radiografia preoperatoria del primo
premolare superiore sinistro. La
paziente ha subito unapicectomia con
due otturazioni retrograde eseguite
nei due canali della radice. E presente
una fistola, in cui stato inserito un
cono di guttaperca. 16 17a

Figura 17b
Sollevato il lembo, sono visibili le due
otturazioni fatte separatamente, senza
interessamento dellistmo.

Figura 17c.
Listmo stato preparato. 17b 17c

Figura 17d
E stata eseguita unotturazione unica,
che sigilla i due canali e la comunica-
zione esistente nel mezzo.

Figura 17e
Radiografia di controllo dopo 3 anni. 17d 17e

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otturare la cavit retrograda dove i canali Il maggiore difetto degli strumenti ruo-
tornano ad essere due: abbiamo cio una tanti rappresentato dal rischio della
maggiore superficie da sigillare. loro frattura allinterno dei canali radi-
Nel caso di due canali indipendenti, non colari che stiamo preparando. E ben
si deve dimenticare che essi sono spesso noto il fatto che lintroduzione di uno
uniti da un istmo che una volta contene- strumento ruotante nella porzione co-
va tessuto pulpare vitale ma che ora con- mune di due canali confluenti una
tiene residui di polpa necrotica e batteri, delle principali cause di frattura. E per-
pertanto anchesso endodonto che deve tanto di estrema importanza capire que-
essere preparato e sigillato. Il mancato sto tipo di anatomia ed avere il massimo
sigillo dellistmo pu essere causa di rispetto per questo tipo di configurazio-
insuccesso (Figg. 16,17). ne endodontica, allo scopo di non tra-
sportare il forame, non fare stripping
Conclusioni radicolari, non fratturare gli strumenti
La conoscenza delle possibili varianti canalari. Inoltre, la conoscenza di questa
anatomiche presentate dai due canali anatomia dei sistemi canalari ci aiuta ad
presenti in una medesima radice ancor ottenere unotturazione tridimensionale,
pi importante oggi, vista la diffusione un buon sigillo apicale e quindi il suc-
dellutilizzo degli strumenti in nichel cesso anche a lungo termine delle nostre
titanio. terapie.

BIBLIOGRAFIA

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St. Louis: The C. V. Mosby Company, 207-55, Shaping Strategies, Dentistry Today, February,
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Endo,1: 6-21, 1990. niche e suggerimenti pratici. G It Endod; 3:
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