DRP-Registration Form V6.

2 (PCNE Classification)
Age of patient: .. Male Female
Name of medication : Rx OTC

Main active substance: .. New Refill

(ATC-Code(s))
o
N of drugs taken: . According to patient
According to medication record
Problem discovered by patient
by pharmacist Date: //
by physician

Description & comments: Time spent on evaluation and

intervention : min.

Date evaluation of outcome: Problem solved

Problem partially solved
Problem not solved

TYPE OF PROBLEM (please tick only ONE problem and indicate if the problem is potential or
manifest))

Potential problem
Manifest problem

P1. Drug effect P3 Treatment costs

No effect of drug treatment Drug treatment more costly than necessary
Effect of drug treatment not optimal Unnecessary drug treatment
Wrong effect of drug treatment
Untreated indication P4. Others
Patient dissatisfied with therapy
P2. Adverse reactions Therapy failure (unknown reason)
Adverse drug event (non allergic)
Adverse drug event (allergic)
Toxic adverse drug event

PCNE DRP classification V6.2 1 Reporting form extended

CAUSE OF DRP (max. 3 boxes to be ticked)
C1. Pemilihan obat
obat yang tidak tepat
Tidak ada indikasi untuk obat
kombinasi yang tidak tepat
duplikasi tidak tepat
indikasi tanpa diketahui
Terlalu banyak obat untuk indikasi
lebih hemat biaya obat yang tersedia
Obat sinergis atau pencegahan yang
Indikasi baru disajikan
diperlukan
C2. bentuk obat
Bentuk obat yang tidak sesuai
C3. Temukan dosis
Dosis obat terlalu rendah
Dosis obat terlalu tinggi
Regimen dosis tidak cukup sering
Regimen dosis terlalu sering
Tidak ada pemantauan obat terapeutik
masalah farmakokinetik
Kerusakan / perbaikan penyakit
C4. durasi pengobatan
Lama pengobatan terlalu pendek
Durasi pengobatan terlalu lama
C5. Proses penggunaan obat
Pasien mendapat / mengambil obat pada waktu
yang salah
Obat dalam penggunaan / diberikan
Obat berlebihan / diberikan
Obat tidak diambil / diberikan sama sekali
Obat yang salah diambil / diberikan
Obat disalahgunakan (tidak diatur berlebihan)
Pasien dapat menggunakan obat atau bentuk
seperti yang diresepkan
C6. Logistik
Obat yang diresepkan tidak tersedia
Resep error (informasi yang salah atau hilang)
Pemberian Obat error (obat yang salah atau
dosis)
C7. Pasien
Pasien lupa untuk mengambil obat
Pasien menggunakan obat yang tidak perlu
Pasien mengambil makanan yang berinteraksi
Obat disimpan pasien tidak tepat
C8. Lain
penyebab lainnya
Tidak ada penyebab yang jelas
PCNE DRP classification V6.2 2 Reporting form extended
TYPE OF INTERVENTION (Max. 3 boxes to be ticked)

I0. No intervention I3. Drug level

Drug changed to ..
I1. Prescriber level Dosage changed to .
Prescriber informed only Formulation changed to ..
Prescriber asked for information Instructions for use changed to
Intervention proposed, approved by Drug Stopped
prescriber
Intervention proposed, not approved by New drug started
prescriber
Intervention proposed, outcome unknown I4. Other
Other intervention
.
I2. Patient/carer level Side effect reported to authorities
Patient (medication) counseling
Written information provided only
Patient referred to prescriber
Spoken to family member/caregiver

OUTCOME OF INTERVENTION (Tick one box only)

O0. Unknown O3. Problem NOT solved

Outcome intervention unknown Lack of cooperation of patient
Lack of cooperation of physician
O1. Solved Intervention not effective
Problem totally solved No need or possibility to solve problem

O2. Partially solved

Problem partially solved

PCNE DRP classification V6.2 3 Reporting form extended

PETUNJUK MENYELESAIKAN DRP (MASALAH TERKAIT OBAT) FORMULIR
PENDAFTARAN.

1. Gunakan hanya satu formulir untuk setiap DRP yang dideteksi

2. Dapat menunjukkan lebih dari satu penyebab masalah terkait obat(DRP) tertentu (max 3)
3. Dapat menunjukkan lebih dari satu intervensi masalah terkait obat (DRP) (max 3)
4. Jika usia pasien tidak diketahui, diperkirakan umur dalam kisaran 5 tahun
5. Obat-obat yang terlibat dalam masalah terkait obat (DRP) dicantumkan pada kolom 'Nama
obat'
6. Jika ATC-kode obat tidak diketahui, masukkan nama zat aktif utama atau yang disetujui / Nama
generik dari obat
7. Rx berhubungan dengan obat yang diresepkan, dan OTC berkaitan dengan produk yang dibeli
tanpa resep.
8. Lengkapi bagian 'New' dan 'Refill' hanya jika obat yang terlibat adalah obat yang diresepkan
9. Jika pasien memulai pembahasan masalah obat, centang kotak 'oleh pasien di bagian 'Masalah
ditemukan:'.
Jika masalah obat ditemukan oleh anggota staf Farmasi, centang pada kotak 'oleh apotek' di
bagian 'Soal ditemukan:' 'Jumlah obat yang diresepkan'
10. mengacu pada jumlah obat resep yang berbeda diambil oleh pasien, sesuai dengan profil obat
pasien atau sesuai dengan pasien
11. 'Waktu yang dihabiskan di intervensi' adalah waktu yang dihabiskan secara aktif terlibat dalam
menangani masalah obat. Ini termasuk waktu dari identifikasi masalah obat, waktu yang
dihabiskan dalam diskusi dengan pasien, dengan perawatan kesehatan profesional lainnya,
memperoleh informasi dan komunikasi terakhir dengan pasien pada resolusi masalah terkait
obat (DRP).

PCNE DRP classification V6.2 4 Reporting form extended