ELABORACION DE LA

NOTA
DE
ENFERMERIA

MTRA. SILVIA ROSA MARIA CARBAJAL LIC. ENF. DIEGO RAMIREZ CALVO
TERRN SUPERVISOR DE ENFERMERIA DE LOS
 Que es la nota de enfermera en el primer nivel de
atencin
Es un documento oficial legal que forma parte del
expediente clnico.

La nota de enfermera sirve para registro satisfactorio de

los problemas y necesidades del usuario

cual es el problema ? como se reconoce ?

Planeacin ( anlisis )
Que vamos hacer y la estrategia

ecucin : ponerse en accin y hacerlo

valuacin result? Cmo result? Evolucion como lo supona?

 Importancia de las anotaciones

Aspecto legal

Verificacin de la evolucin del usuario (a)

Respuesta del usuario tratamiento mdico

Enfermera proporciona toda la informacin : medidas

teraputicas y la Satisfaccin de las necesidades del
usuario.

Ejemplo conducta y Consideraciones de forma holstica y

la educacin orientacin.
Estas anotaciones de enfermera se realiza
como objetivo de que cada persona encargada
del usuario (a) reciba la informacin.

Total de la asistencia que se le ha brindado y

pueda valorar la evolucin del estado de salud.

Sera una gua en la valoracin mdica y el

equipo interdisciplinario involucrado al atencin
del usuario (a)
NORMA Oficial Mexicana NOM-004- SSA3-2012, Del expediente
clnico.

D13 HOJA DE ENFERMERIA

1. Identificacin del paciente

2. Hbitus exterior

3. Grfica de signos vitales

4. Ministracin de medicamentos (fecha, hora, va, dosis, nombre de quien

aplica el medicamento)

5. Procedimientos realizados

6. Valoracin del dolor (localizacin y escala)

7. Nivel de riesgo de cadas

8. Observaciones

9. Nombre completo y firma y cedula profesional de quien elabora la nota.

 IDENTIFICACIN DEL
PACIENTE

ES EL PROCEDIMIENTO QUE PERMITE AL

EQUIPO

DE SALUD TENER LA CERTEZA DE LA

IDENTIDAD

DE LA PERSONA DURANTE UN PROCESO DE

ATENCION.

FAVORECE LA DIGNIDAD DEL PACIENTE

LLAMARLO POR SU NOMBRE
 HABITUS EXTERIOR

ES EL CONJUNTO DE DATOS OBTENIDOS DURANTE LA INSPECCCIN

VISTA SIN REALIZAR NINGUNA MANIOBRA DE EXPLORACIN FSICA.

SIN NINGN INTERROGATORIO.

PARA REALIZAR EL HABITUS

CONDICCIN DEL PACIENTE SEXO Y EDAD APARENTE CONSTITUCIN

CONFORMACIN ACTITUD FASCIES MOVIMIENTOS Y MARCHA ETC.

 GRFICA DE SIGNOS VITALES

LOS SIGNOS VITALES TEMPERATURA . PULSO RESPIRACIN Y TENSION ARTERIAL.

A TRAVES DE LOS CUALES PODEMOS EVALUAR LA SALUD DE UN IDIVIDUO

LA VALORACIN DE LOS SIGNOS VITALES ES UNA DE LAS FUNCIONES DE

PERSONAL DE ENFERMERA PARA DETECTAR LA ALTERACIN DE EQUILIBRIO

SICO-FSICO DEL INDIVIDUO

 TOS
I EN
D IM S
O CE ADO
PR ALIZ
RE

VALORACION
ES UN METODO ORDENADO PARA
DIAGNOSTIC
OBTENER INFORMACION E O
IDENTIFICAR
PLANEACI
REALES Y POTENCIALES DEL ON
INDIVIDUO
EJECUCIO
LA FAMILIA Y COMUNIDAD N

EVALUACIO
N
 MINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

FECHA HORA CORRECTA VA Y DOSIS

NOMBRE QUIEN APLICA EL MEDICAMENTO

ADMINISTRAR MEDICAMENTO CORRECTO

IDENTIFICAR EL MEDICAMENTO CORRECTO
SI EXISTE ALGUNA DUDA
NO ADMINISTRAR Y CONSULTAR

ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO
AL PACIENTE INDICADO

ADMINISTRAR DOSIS CORRECTA Y POR LA VA CORRECT

LA HORA CORRECTA

REGISTRO DEL MEDICAMENTO

ADMINISTRADOS
 INFORMAR E INSTRUIR AL PACIENTE QUE ESTA
RECIBIENDO LOS MEDICAMENTOS

COMPROBAR QUE EL PACIENTE NO TOME NINGN MEDICAMENTO

AJENO AL PRESCRITO

INVESTIGAR SI EL PACIENTE PADECE DE ALERGIAS Y DESCARTAR

INTERREALACIONES FARMACOLOGICAS

ANTES DE PREPARAR LOS MEDICAMENTOS

LAVARSE LAS MANOS
slow Abraham describe que las necesidades son:

esidades fisiolgicas satisfacerse para sobrevivir .

esidades de proteccin y seguridad : las cosas que hacen las

sonas para sentirse segura y cmoda .

esidad de afecto y permaneca recibir afecto y amor .

esidad de estima : hace que la persona para sentirse bien

nsigo mismo(a) orgullosa de su capacidad y logros .

esidades de autorrealizacin : la necesidad de seguir

ciendo y cambiando ; trabajando por el logro de objetivos futuros
 Esun mtodo para evaluar y anotar el
progreso del paciente es el registro
orientado por los problemas,
denominado plan de valoracin
subjetivo y objetivo.
 DE ACUERDO A LA SOPA

S: PACIENTE FEMENINO DE 34 AOS DE EDAD REFIERE CEFALEA. DOLOR

EN MIEMBROS PELVICOS, REFIERE DOLOR AL ORINAR.

O: BUENA COLORACIN DE TEGUMENTOS ,HIRATADA ,SIGNOS VITALES

NORMALES, PRESENTA OBESIDAD GRADO 1 (30.2) DE ACUERDO AL

INDICE DE LA MASA CORPORAL, LABORATORIO REPORTA COLESTEROL

ELEVADO 350 mg/ dl). GLICEMIA ELEVADA EN 110 mg/dl). EGO DE BACTERIAS +++
AA: DAGNOSTICO DE ENFERMERIA :

1.ALTERACIN CON EL SEDENTARSMO , HABITOS SALUDABLES INADECUADOS

MANIFESTANDO POR IMC. 30.2 COLESTEROL 350 GLICEMIA 110

2.PROCESO INFECCIOSO, REALCIONADO CON INADECUADA HIDRATACIN

MANIFESTADOS POR EL ARDOR PARA ORINAR , BACTERIAS EN EGO +++

P: EDUCACIN PARA LA SALUD : SE ORIENTA AL PACIENTE EL CONSUMO DE

DE ALIMENTOS DEL BUEN COMER.(AUMENTO DE VEGETALES CALABACITAS

ACELGAS VERDOLAGAS NOPAL) , LAS FRUTAS DE MENOR CANTIDAD

POR LA MAANA POR COLACIN 2-3 RACIONES , DISMINUIR LAS PORCIONES

DE CARNE ROJAS, ELIMINAR BEBIDAS NEGRAS y ACTIVIDAD FISICA INICIAR

RUTINA 3 VECES POR SEMANA.

 Subjetivo (S): informacin proporcionada pro el
paciente o persona allegada.
objetivo (O): informacin obtenida por la enfermera
directamente mediante observacin o de la medicin,
de la historia del paciente o a travs de estudios
diagnsticos.
Valoracin (a): diagnstico o problema
Plan (P): intervencin especfica relacionadas con el
problema considerando las necesidades diagnsticas,
teraputicas y educativas del paciente.
GRACIAS