PTS - Projeto Teraputico Singular Sr.

David
mbito da experincia:
Experincia de mbito municipal
Eixo temtico:
16) Telessade, NASF e Ateno Domiciliar como dispositivos de qualificao
da Ateno Bsica
Envolve quais pontos / equipes da rede?:
01 equipe de sade da famlia + Nasf
Temas:
Projeto Teraputico Singular (PTS)
Qual foi a experincia desenvolvida? Sobre o que foi?:

A elaborao do PTS do Sr. David Jos da Silva, 65 anos, sequelado de mltiplos

AVE's; foi o primeiro PTS realizado pela equipe do NASF de Cruz de Rebouas. O
paciente teve seu primeiro AVE em 2002, no apresentava dficit motor, mas tinha dficit
cognitivo considervel. Foi vtima de mais 3 AVEs sendo o ltimo em 2004, junto com uma
parada cardaca, o qual o deixou acamado e totalmente dependente nas AVD's. O NASF
iniciou a assistncia ao paciente em 2011, inicialmente, apenas com nutricionista e
fisioterapeuta, atuando de forma isoladas. Posterirmente, a fonoaudiloga foi solicitada
para uma avaliao, mas sua interveno no podia ser realizada na casa do usurio, pois
apresentava riscos ao paciente. E a Assistente Social fazia a interveno para garantir os
benefcios eventuais. Sendo que, o seu quadro clnico no apresentava melhoras, tinha
muitas intercorrncias em servios de urgncia e emergncia. A famlia muito consciente
de seus direitos, passou a cobrar uma assisntncia mais efetiva da Secretaria Municipal de
Sade, recorrendo inclusive ao Ministrio Pblico. Foi quando o PTS precisou ser
elaborado.

Como funciona(ou) a experincia?:

Precisando apresentar uma resposta ao Ministrio Pblico, o NASF propos uma reunio
para definio do PTS a ser aplicada ao sr. David. Nesta, estavam presentes vrios
setores da sade: a pneumologista, equipe do NASF de referncia, Direo do hospital,
Centro de Fisioterapia e a USF. Inicialmente, a interveno proposta era: retirar Sr. David
de casa e lev-lo para o hospital a cada dois dias para aspirar, pois com as manobras de
fonoaudiologia e fisioterapia ele poderia bronco aspirar e em casa no tinha os recursos
que pudesse vir a precisar; a pneumologista faria o acompanhamento
mensal; intervenes do psiclogo a sua famlia, j que eles apresentaam muita
ansiedade quanto ao adoecimento dele; aes mais integradas da equipe NASF. No
entanto, apesar de ter sido uma ao planejada o deslocamento dele no foi satisfatrio,
exigia-se uma logstica muito bem articulada e o PTS precisou ser alterado. A famlia
aceitou as intervenes propostas, mas tambm depois questionou a assistncia.

Desafios para o desenvolvimento:

Um grande desafio era a integrao dos diferentes setores envolvidos (transporte e
Hospital), muitas vezes a ambulncia no chegava no horrio, ou o mdico no estava
disponvel, a fisioterapeuta j ficou esperando algumas vezes etc.

Quais as novidades?:

A equipe precisou se reunir novamente para traar algumas estratgias de ao para

adequar a assistncia prestada. A sonda gstrica (botton MicKey com balo 20FR de 2,5
mm) foi fornecida pelo municpio e trocada em tempo hbil. A equipe percebeu a
necessidade de mais frequencia do atendiemnto do mdico clnico, pois o usurio
apresentou problemas dermatolgicos e suspeita de Tuberculose. E aumentamos a
frequncia da fisioterapia para 02 visitas semanais nas quais eram realizadas manobras
de higiene brnquica e de expanso pulmonar. Foi um momento novo e desafiador sim,
pois era uma nova forma de fazer sade atravs do cuidado compartilhado e da clnica
ampliada. Onde lidvamos com o apelo, no s do paciente mas de seu ncleo familiar
tambm, de uma melhor qualidade de vida. E essa experincia favoreceu uma nova forma
de fazer sade, servindo de base para outros PTS's.

Outras observaes/campo livre:

A diminuio da motricidade global facilitava a formao de escaras, problemas

circulatrios, encurtamento musculares, rigidez articular, e aumento do quadro lgico nos
msculos e articulaes. A fisioterapia traou um plano de tratamento objetivando as
seguintes melhorias:Ganho de amplitude de movimento global; Reduo da deformidade
articular em MMSS e MMII; Aumento do alongamento muscular em MMSS e
MMII; Reduo dos problemas circulatrios nas extremidades corporal. Com uma
sequncia de fisioterapias e com as orientaes dadas famlia o paciente apresentou
melhora da motricidade global, principalmente no hemicorpo esquerdo, passando a
realizar movimentos voluntrios dos braos e pernas. Observou-se um ganho do
alongamento muscular para MMSS e MMII, maior flexibilidade das articulaes do
esqueleto apendicular. Com as manobras de Higiene Brnquica e de Expanso
pulmonar, conciliadas com as medicaes prescritas por seu mdico, houve uma
considervel diminuio da secreo durante a noite e melhora da qualidade do seu sono
e de seus parentes que moram na mesma residncia. Tal fato tambm diminuiu o nmero
de intercorrncias (infeces) respiratrias e de idas aos servios de urgncia e
emergncia.
O Projeto Teraputico Singular Aplicado ao
Idoso
mbito da experincia:
Experincia de mbito local
Eixo temtico:
9) Gesto do cuidado e processo de trabalho
Envolve quais pontos / equipes da rede?:
mdico
enfermeiro
Agente Comunitrio de Sade
tcnica em enfermagem
Temas:
Projeto Teraputico Singular (PTS)
Qual foi a experincia desenvolvida? Sobre o que foi?:

O projeto em questo foi construdo com a participao de duas estudantes, uma docente
e uma preceptora do curso de medicina da Escola Superior de Cincias da Sade(ESCS)
em associao Equipe de Sade da Famlia, da Associao Basevi, localizada no
Distrito Federal. A usuria para qual o Projeto Teraputico Singular (PTS) foi desenvolvido
uma senhora de 62 anos (M.R.S.M).

A deciso em realizar um PTS voltado a essa paciente se deu pela necessidade de

investigar de maneira mais detalhada o evento desencadeador das crises epilpticas que a
paciente apresentava de modo frequente. Assim como entender melhor a sua dinmica
familiar, a sua rotina e os outros problemas de sade que a paciente apresentava.
Visando, assim, a oferecer alternativas de interveno que melhorassem o cuidado
paciente, melhorando alguns aspectos do seu dia-a-dia.

O projeto foi iniciado em abril de 2013.Foram feitas sete visitas domiciliares casa da
paciente para conhecer melhor o caso e, finalmente, esclarecer as questes que haviam
ficado pendentes com a leitura dos pronturios. Uma das visitas foi realizada para a
interveno que foi pensada pelos estudantes, em conjunto com a ESF.

M.R.M.S., nasceu no Piau, mas vive em Braslia h 37 anos. me de 11 filhos. Reside

com seu esposo, sua filha mais nova, genro e neto de apenas 10 meses.

Evanglica praticante,vai Igreja semanalmente e l Bblia todos os dias pela manh.

Quanto aos problemas de sade, D. Rosa relatou que apresenta crises epilpticas desde
os 10 anos de idade. Contudo, s procurou assistncia mdica assim que se mudou para
o DF. Foi, ento, constatada neurocisticercose. Desde ento, faz tratamento
farmacolgico, o qual inicialmente consistia em Gardenal e, atualmente, feito com
Carbamazepina.

A paciente apresenta, ainda, hipertenso arterial, diagnosticada h 15 anos, controlada

inicialmente com Captopril e, atualmente, faz uso de Enalapril. A troca ocorreu devido
tosse frequente relatadas que a acometiam. A paciente afirmou que nunca apresentou
quaisquer complicaes em decorrncia da hipertenso arterial.
Um outro problema de sade que D. Rosa relatou foi um mancha hipercrmica em
calcneo esquerdo, h 15 anos. A leso evoluiu em tamanho, mas somente h 3 anos a
paciente procurou assistncia mdica. Houve realizao de bipsia, a qual constatou um
melanoma e evidenciou a necessidade de remoo cirrgica, realizada no mesmo ano. A
evoluo ps operatria foi feita pela ESF do Basevi, com realizao de curativos e
transcorreu sem complicaes. No entanto, h 8 meses, houve o aparecimento de nova
leso na mesma topografia. A paciente aguarda a realizao de nova cirurgia para a
retirada da leso.

Faz uso, ainda, de Mileril, o qual foi prescrito h cerca de 10 anos.Ela afirma que a
utilizao atual se deve ao fato de apresentar dificuldade para dormir. Aguarda a
realizao de cirurgia oftlmica devido catarata, mas ainda encontra-se na lista de
espera.

Aps discusses a respeito do caso, concluiu-se que a interveno deveria ser em relao
ao manejo dos medicamentos de D. Maria.O mtodo consistiria em dividir os
medicamentos em um recipiente apropriado de acordo com os horrios, evitando, assim,
que a paciente esquecesse de tomar algum medicamento, ou tomar de modo incorreto.

Outra interveno proposta o acompanhamento da paciente, a ser feito pela Unidade

Bsica de Sade, aps a cirurgia realizada para a retirada do melanoma. Assim o Centro
se responsabiliza por realizar os curativos e acompanhar a cicatrizao da leso.

Tambm atuaremos de modo a reforar a importncia do acompanhamento mdico,

especialmente em funo da HAS, incentivando a participao no grupo de hipertensos.
Outra sugesto a realizao de uma parceria com o geriatra. Dessa forma, as
necessidades da paciente seriam atendidas de maneira integral.

Como funciona(ou) a experincia?:

A experincia foi motivada dentro de um contexto educacional. Isso porque temos em

nossa faculdade um eixo de ensino que visa interao dos estudantes com a
comunidade. Desse modo, semanalmente, frenquentamos o servio de sade e nos
relacionamos com a comunidade.

Assim, a elaborao do Projeto Teraputico Singular (PTS) foi motivada como um

complemento s atividades desse eixo educacional. Para tanto, a nossa docente e a sua
Equipe de Sade da Famlia(ESF) selecionaram pacientes atendidos na rede de sade
adscrita ao territrio da vila Basevi para os quais o PTS seria elaborado.

A escolha dos pacientes foi motivada pelo fato desses indivduos apresentarem algumas
questes que necessitavam de melhor investigao pela equipe de sade, assim como
uma ateno especial ao cuidado prestado a eles.

No decorrer do processo, foram realizadas visitas domiciliares, as quais foram

acompanhadas sempre por um Agente Comunitrio de Sade(ACS). A Equipe de Sade
da Famlia sempre apoiou a experincia, pois, aps as visitas, nos reunamos, a fim de
discutir sobre os achados e possveis intervenes a serem realizadas.

No houve parcerias com o estado ou municpio a no ser pela participao da ESF.

A proposta foi muito bem acolhida pela paciente. A toda visita domiciliar que realizvamos
ela se mostrava bastante receptiva e animada. Um vnculo foi construdo, o que facilitou a
coleta de informaes, at mesmo as de cunho ntimo, contribuindo para que as propostas
de interveno fossem possveis de ser elaboradas.

Desafios para o desenvolvimento:

Em determinadas situaes no pudemos realizar as visitas domiciliares que estavam

previstas, pois a paciente no estava presente em casa. Contudo, contvamos com o
auxlio da Agente Comunitria de Sade, que entrava em contato com a paciente e
remarcava a visita, fazendo com que pudssemos dar continuidade ao projeto sem
maiores problemas.

Desfios acerca de como seriam realizadas as intervenes tambm marcaram o decorrer

do projeto. As discusses realizadas com a equipe de sade nos ajudavam muito a decidir
as intervenes. A experincia multidisciplinar foi essencial para que o PTS fosse
cumprido da maneira mais apropriada paciente.

Quais as novidades?:

Durante o percurso da experincia foram realizadas j algumas intervenes junto

paciente. Essas intervenes, na grande maioria das vezes, consistiu em conceder
algumas informaes paciente, como a importncia da sua participao nos grupos de
hipertensos desenvolvidas no centro de sade.

Informaes que se destinavam coordenao do cuidado eram sempre concedidas

paciente, tais como a importncia de uma alimentao saudvel, da ingesto hdrica e da
importncia em se tomar a medicao de maneira correta.