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LOGO DE LA
EMPRESA
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Versin: 01
CONTRATISTA (PETAR) - ESPACIOS CONFINADOS Fecha de aprobacin:
11/10/16
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia, lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (Seccin Trabajos en
Espacios confinados).
2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.
3. Esta autorizacin es vlida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE.
Monitoreo de la Atmsfera
Hora
Lmites permisibles
Agentes No1 No2 No3 No4 No5 No6 No7 No 8 No 9 No 10 No 11 No 12 No 13 (D.S. 015-2005-SA)
O2 19.5 23.5 %
LEL <10%/=0% (MEM Hidroc.)
CO 25.0 ppm
H2S 10.0 ppm
HCN C4.7 ppm
NO 25.0 ppm
NO2 3.0 5.0 ppm
HCN C4.7 ppm
Equipo Detector de Gas: Marca:
Operador del Equipo Detector de Gas Marca del Equipo Cdigo Firma