Informacin para la afiliacin virtual de beneficiarios

1. Informacin del cotizante.

Tipo documento No.de Identificacin Apellido (s) Nombre (s) Correo electrnico

2. Informacin de los beneficiarios que sern incluidos en el grupo familiar.

Informacin beneficiarios Tipo documento No.de Identificacin Apellido (s) Nombre (s)
Beneficiario 1

Beneficiario 2
Beneficiario 3
Beneficiario 4
Beneficiario 5

Para Coomeva EPS es muy importante dar continuidad a sus tratamientos y prevenir enfermedades, le invitamos a responder las siguientes preguntas
que nos permitirn una adecuada remisin a nuestros programas de Promocin y Prevencin.

3.Conteste cada una de las preguntas teniendo en cuenta el orden de los Beneficiarios registrado en el cuadro anterior.
B1: Beneficiario1 B2: Beneficiario 2 B3: Beneficiario 3 B4: Beneficiario 4 B5: Beneficiario 5
PREGUNTAS B1 B2 B3 B4 B5
Enfermedad por SIDA
Tuberculosis
Hepatitis
Hemofilia
Epilepsia
Diabetes
1. Ha tenido o tiene alguna
Hipertensin arterial
de las siguientes Enfermedades?
Cncer
Enfermedades mentales con Hospitalizacin
Insuficiencia Renal
Asma o asfixia crnica (EPOC)
Derrame Cerebral
Enfermedad del Corazn
Cirugas de corazn y vasos principales
Cirugas para remplazo de articulaciones (rodilla, codo, cadera, etc.)
2. Ha tenido tratamientos
Tumores
con ciruga para:
Problemas en los vasos sanguneos del cerebro
Trasplantes
3. Planificacin Familiar Actualmente Planifica?
4. Actualmente se # # # # #
( Si su respuesta es positiva consigne en la casilla del frente el nmero de semanas de gestacin)
encuentra en embarazo? NO NO NO NO NO
Nmero de Embarazos # # # # #
5. Cuantas Veces ha
Presento presin alta en alguno de estos embarazos
Estado Embarazada?
Presento diabetes gestacional en algunos de estos embarazos
Alguna limitacin o discapacidad fsica
Trastorno sensorial con sordera
6. Actualmente padece
Coomeva Entidad Promotora de Salud S.A. -Coomeva E.P.S. S.A. Vigilada Supersalud. Res. 0396/95.

Trastorno sensorial con ceguera

de:
Artritis
Usa algn medicamento en forma permanente
Se ha realizado Citologa vaginal en el ultimo ao?
Alguna vez ha tenido un resultado anormal en la citologa?
Fuma?
Convive con fumador?
7. Estilo de vida y condiciones
Consume sustancias psicoactivas?
de riesgo especiales
Violencia Familiar?
Ingesta de licor mas de tres veces por semana?
Ha tenido Tos y expectoracin por ms de 15 das?
Tiene sobrepeso?
Ha tenido accidentes de trabajo y como consecuencia tiene sntomas o enfermedades diagnosticas que
actualmente generen molestia?
8. Antecedentes
Ha tenido diagnsticos o enfermedad profesional que este en el proceso o hayan sido calificadas
Laborales
Actualmente se encuentra incapacitado?
Actualmente presenta sntomas o signos que usted relacione con su trabajo
Cncer de Mama
9. En la familia se han presentando Cncer de Prstata
alguno de los siguientes Cncer de Colon
eventos? Hemofilia
Artritis - Lupus

Autorizo a Coomeva EPS S.A, para que realice la inclusin de los beneficiarios relacionados en este documento.
Igualmente certifico la veracidad de la informacin aqu consignada.

Firma cotizante ....

C.C. No.