Medicina Estomatolgica 1

Dr. Hugo Tejada Pradell

LESIONES VERRUGOSO PAPILARES

INTRODUCCION.
En la mucosa bucal pueden presentarse lesiones denominadas verrugoso-papilares, que
en su mayor parte son crecimientos exofticos benignos que pueden originarse en
cualquier zona de la mucosa bucal, tanto en las reas queratinizadas como en las no
queratinizadas. Los factores etiolgicos son variados e incluyen virus, bacterias,
hongos, traumatismos y neoplasias. Las lesiones varan desde alteraciones poco
importantes hasta aquellas que ponen en peligro la vida del paciente. El diagnstico
diferencial comprende numerosos trastornos que no presentan relacin etiolgica entre
s. Estas lesiones las podemos clasificar de la siguiente manera:

LESIONES REACTIVAS
Hiperplasia papilar del paladar.
Condiloma lato (latun)
Papiloma escamoso y verrugas bucales.
Condiloma acuminado
Hiperplasia epitelial focal
NEOPLASIAS
Queratoacantoma
Carcinoma verrugoso
LESIONES DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA
Pioestomatitis vegetante
Xantoma verruciforme
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LESIONES REACTIVAS

HIPERPLASIA PAPILAR DEL PALADAR

Etiologa.
La hiperplasia papilar, o papilomatosis del paladar, se presenta de manera exclusiva en
el paladar duro y casi siempre tiene que ver con el uso de una prtesis removible. Esta
lesin se encuentra en una de cada 10 personas que usan prtesis que cubren la mucosa
del paladar duro.
La causa precisa de la hiperplasia papilar, que se origina en estas condiciones, no se
comprende en su totalidad, aunque puede relacionarse con dentaduras artificiales mal
adaptadas, por lo que predisponen o posibilitan el crecimiento del Candida Albicans por
debajo o en la interfase, entre el material de la prtesis y la mucosa. El fenmeno
hiperplsico se relaciona con la presencia de hongos en sitios en los que se produce
traumatismo crnico de baja intensidad.
Caractersticas clnicas.
La bveda del paladar es la zona afectada con mayor frecuencia, pero tambin puede
comprometer el proceso alveolar o el paladar blando.
La lesin presenta, de modo caracterstico mltiples excrecencias papilares eritematosas
y edematosas que forman agregados compactos que parecen verrugas granulares o
guijarros. Las excrecencias pueden ser delgadas y vellosas, aunque, en la mayor parte
de los casos, tienden a ser redondas y romas con espacios delgados a cada lado. En
pocas ocasiones se ulceran; no obstante, con el transcurso del tiempo, a causa del
eritema intenso que presentan pueden parecer erosiones. Adems, en algunos casos
pueden observarse zonas telangiectsicas focales.
Histopatologa.
En los cortes perpendiculares cruzados la lesin aparece como numerosas frondosidades
pequeas, o excrecencias papilares, cubiertas por epitelio escamoso estratificado
paraqueratsico sano. El epitelio se apoya en ncleos centrales hiperplsicos de estroma
bien vascularizado. Adems, se observa hiperplasia del epitelio, que con frecuencia
presenta caractersticas seudoepiteliomatosas de suficiente gravedad como para simular
carcinoma de clulas escamosas. No hay evidencias de displasia en relacin con el
trastorno ni tendencia a la transformacin maligna.
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Diagnostico diferencial.
Incluye pocas lesiones, ya que raras veces se confunde con otras enfermedades. La
principal lesin de la que debe diferenciarse es la estomatitis nicotnica que afecta al
paladar duro. No obstante sta no se presenta en el paladar duro de fumadores de pipa
que usan prtesis maxilares removibles completas. Adems, la estomatitis nicotnica
tiende a ser ms queratinizada y por lo regular se observa una pequea mancha o punto
en el centro de cada excrecencia nodular que corresponde al orificio del conducto de
una glndula salival accesoria subyacente. En raras ocasiones la enfermedad de Darier
presenta ppulas mltiples en el paladar. Tambin pueden presentarse papilomas
escamosos mltiples sobre el paladar; sin embargo. Estas lesiones son ms
queratinizadas y las excrecencias ms delicadas. Por ltimo, en el sndrome de
hamartoma mltiple (sndrome de Cowden), la mucosa bucal puede mostrar ndulos
papilares mucosos mltiples.
Tratamiento y pronstico.
El tratamiento indicado es la extirpacin quirrgica de la lesin antes de reconstruir la
prtesis del paciente. El mtodo quirrgico depende de las preferencias individuales y
puede utilizarse curetaje, criociruga, electrociruga, mucoabrasin o ablacin con lser.
La remocin de la prtesis en el momento de acostarse y una buena higiene bucal
acompaada de tratamiento antimictico puede reducir de manera significativa la
intensidad de la lesiones. En los casos leves, el uso de sustancias y rebases
acondicionadores de tejidos blandos y cambindolos con frecuencia, puede reducir la
lesin lo suficiente como para evitar la ciruga.
CONDILOMA LATUM
El condiloma latum es una de las muchas y variadas expresiones de la sfilis secundaria
que, como en todos los tipos de sfilis, cutnea, mucosa o sistmica, puede mimetizar
otras enfermedades. Las lesiones intrabucales caractersticas son papilares o polipoides,
exofticas, en ocasiones friables y contienen una gran cantidad de microorganismos
(Treponema pallidum) que las convierte en una posible fuente de infeccin.
El condiloma latum, se localiza por lo general en la piel, en especial en la zona que
rodea los genitales o el ano; pero, tambin puede presentarse en cualquier lugar de la
cavidad bucal donde el tejido daado suele formar una masa suave, roja, en forma de
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hongo, y superficie lisa y lobulada, lo que la diferencia del condiloma acuminado, el

cual no est cubierto por una superficie hiperqueratsica o digitiforme.
En el examen microscpico, el epitelio muestra significativa acantosis que se acompaa
de edema inter o intracelular y transmigracin de neutrfilos. En la lmina propia es
frecuente encontrar infiltracin perivascular por clulas plasmticas sin una vasculitis
verdadera.
El paciente requiere la administracin sistmica de antibiticos para eliminar la
bacteriemia y las lesiones bucales desaparecen al controlar la enfermedad sistmica.
PAPILOMA ESCAMOSO Y VERRUGA VULGAR BUCAL
El trmino papiloma escamoso bucal se utiliza de modo genrico para denominar
crecimientos papilares y verrugosos benignos, compuestos de epitelio y pequeas
cantidades de tejido conectivo.
El papiloma escamoso bucal es la lesin papilar ms frecuente de la mucosa bucal (se
incluyen los labios) y corresponde a cerca del 2.5% de todas las lesiones bucales. No se
sabe si todos los papilomas escamosos intrabucales se relacionan de modo etiolgico
con la verruga vulgar; sin embargo, al menos en algunos de ellos se demostr que se
asocian con el mismo subtipo de virus del papiloma humano (VPH) que causa las
verrugas cutneas (ver cuadro) y en otros tienen que ver con subtipos diferentes del
mismo virus.

LESIONES RELACIONADAS CON EL PAPILOMA

VIRUS HUMANO
LOCALIZACION Y DIAGNOSTICO SUBTIPO
DE VPH
Papiloma escamoso bucal 2, 6, 11
(incluye verruga bucal vulgar)
Verruga cutnea vulgar 2, 4
Verruga plana 3, 10
Condiloma acuminado 6, 11
Papilomas larngeos 11
Papilomas conjuntivales 11
Hiperplasia epitelial focal 13
Displasia escamosa/neoplasia 16, 18

An se discute si todos los papilomas bucales tienen etiologa viral, pero hace poco
tiempo se demostr que existe un gran nmero de subtipos de virus del papiloma
humano (ms de 50) que pueden asociarse con muchas enfermedades del epitelio
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escamoso. Por ejemplo, se aislaron y demostraron los subtipos de VPH 2 y 4 en las

verrugas cutneas, los subtipos 3 y 10 en las verrugas planas de la piel y el subtipo 11
en papilomas de la regin senonasal y de la cavidad bucal. Los subtipos 16 y 18 se
relacionan con alteraciones neoplsicas del tejido escamoso.
Etiologa.
El probable agente causal de los papilomas del sistema respiratorio y digestivo superior
es un miembro de la familia de los papovavirus denominado papilomavirus humano que
es un virus con DNA que contiene una sola molcula de doble hlice. El virus es una
partcula icosahdrica sin envoltura que mide de 45 a 55 mm de dimetro con 72
capsmeras distribuidas en forma oblicua. Las diferentes especies presentan
antigenicidad distinta, aunque muchas de ellas comparten algunos de los determinantes
antgenos. Las fases de la infeccin celular se inician al unirse el virus a la membrana
plasmtica para luego penetrar al citoplasma mediante pinocitosis o fusin con dicha
membrana. Luego el virus es liberado en el citoplasma y pierde su cubierta, despus de
lo cual se produce la sntesis o replicacin del VPH en el ncleo de la clula epitelial
por estimulacin de la sntesis de DNA celular.
El genoma viral se manifiesta tanto en las etapas tempranas como en las tardas de la
infeccin, con la incorporacin de histonas del husped en el virin. Si se bloquea la
replicacin del virus puede producirse una infeccin persistente; aunque si se elaboran
virus complejos pueden liberarse, con o sin muerte celular, y producir infecciones
nuevas.
An no se ha demostrado la presencia de DNA del VPH en los queratinocitos basales de
los papilomas, y es probable que esto se deba a que el nmero de copias del DNA viral
se encuentra por debajo de la capacidad de deteccin de los actuales mtodos de
laboratorio. En cultivos de queratinocitos provenientes de papilomas larngeos se
encontraron alrededor de 10 copias de DNA del VPH-16 por clula, cifra
considerablemente ms baja que la detectable mediante tcnicas autorradiogrficas.
Las infecciones producidas por virus de papiloma humano, que se replica pocas veces,
presentan signos de crecimiento viral en las capas superiores de la lesin, en especial en
aquellas localizadas en laringe y cavidad bucal, as como en los condilomas acuminados
de las regiones bucal y genital. No se conoce la razn de la escasa replicacin del VPH
en estos sitios.
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Caractersticas clnicas.
Los papilomas escamosos de la boca pueden localizarse en la regin cutnea de los
labios o en cualquier sitio de la mucosa intrabucal, con predileccin por paladar duro,
blando y vula. En estos sitios se localiza alrededor del 33% de las lesiones y de ellos el
paladar blando en el que se afecta con mayor frecuencia. En la lengua de localiza la
cuarta parte de las lesiones y en los labios cerca del 15% de los papilomas escamosos
bucales. Las lesiones miden menos de 1 cm y se presentan como alteraciones
superficiales exofticas granulares o en forma de coliflor, suelen sur nicas, aunque en
ocasiones se detectan lesiones mltiples; y por lo general asintomticas.
Histopatologa.
La lesin corresponde a un crecimiento exagerado del componente epitelial de clulas
escamosas normales. Se encuentran prolongaciones del epitelio superficial con un
estroma de tejido conectivo bien vascularizado. Cerca de 80% de los casos presenta
ramificaciones secundarias y terciarias cubiertas por ortoqueratina, paraqueratina o
ambas. El patrn histolgico puede simular el de las verrugas cutneas. En ocasiones se
observa coilocitosis de las clulas epiteliales superficiales y se ve una secuencia distinta
de maduracin desde las capas basales hacia las ms superficiales. Adems, pueden
descubrirse cantidades variables de clulas inflamatorias en la lmina propia y la
submucosa.
Muchos papilomas escamosos bucales, en especial aquellos que afectan el paladar
blando y las regiones posteriores de la cavidad bucal, presentan un grado variable de
atipia celular que parece no tener importancia, ya que es probable que sea una
manifestacin del rpido recambio celular.
Diagnostico diferencial.
Cuando el papiloma escamoso bucal es nico debe diferenciarse del xantoma
verrugiforme, el disqueratoma verrugoso y el condiloma acuminado. El xantoma
verrugiforme a veces simula un papiloma escamoso, aunque el primero presenta
predileccin por la enca y el proceso alveolar. El disqueratoma verrugoso, o
enfermedad de Darier localizada, tambin puede confundirse con papiloma escamoso,
pero tiene mayor tendencia a presentar lesiones mltiples. Por ltimo, el condiloma es
de mayor tamao y tiene una base ms amplia que el papiloma.
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Tratamiento y pronstico.
Aunque muchos de los papilomas escamosos bucales parecen ser de origen viral, la
infectividad del VPH es de baja intensidad y se desconoce la va de transmisin en las
lesiones bucales, aunque se piensa que puede deberse a contacto directo.
El tratamiento de eleccin es la extirpacin de la lesin, ya sea por ciruga o ablacin
con lser. La recurrencia es poco frecuente, excepto en las lesiones que afectan la
laringe.
CONDILOMA ACUMINADO
El condiloma acuminado es una lesin infecciosa que se localiza, de manera
caracterstica, en la regin anogenital, pero tambin puede afectar la mucosa bucal. En
todos los sitios presenta una superficie epitelial escamosa tibia y hmeda. Se ha
observado aumento en la frecuencia de esta lesin en pacientes portadores del VIH
(SIDA), lo cual refleja el aspecto oportunista de la infeccin.
Etiologa y patogenia.
Es una lesin verrugosa o papilar que se relaciona de manera etiolgica con los subtipos
6 y 11 de VPH en las mucosas genital y bucal, las clulas queratinizadas actan como
huspedes naturales del virus y su replicacin est ligada de manera estrecha al proceso
de queratinizacin, por lo que altera la diferenciacin de los queratinocitos.
Caractersticas clnicas.
Al inicio, el condiloma acuminado se presenta como un grupo de ndulos mltiples
color de rosa que despus crecen y coalescen, lo que forma un crecimiento papilar
blando, exoftico, pedunculado o ssil que puede o no ser queratinizado.
La enfermedad se hace evidente despus de uno a tres meses de la implantacin del
virus, producida con toda probabilidad por contacto bucogenital con un individuo
infectado. La enfermedad puede extenderse, con el paso del tiempo, aunque por lo
general es autolimitada. Existe riesgo de autoinoculacin por lo que las lesiones deben
eliminarse por completo.
Histopatologa.
Las proyecciones papilares que se extienden desde la base de cada lesin estn cubiertas
por epitelio escamoso estratificado, con frecuencia paraqueratsico, aunque en
ocasiones no es queratinizado. Las clulas epiteliales superficiales presentan ncleos
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picnticos y crenados, que suelen estar rodeados de una zona edematosa clara y
constituyen las denominadas clulas coilocticas, que al parecer indican alteracin viral.
La capa epitelial es hiperplsica y no presenta evidencias de alteraciones displsicas o
premalignas; el estroma subyacente est bien vascularizado y puede contener pocas
clulas inflamatorias de tipo crnico.
Con frecuencia es imposible demostrar viriones intactos en los ncleos o el citoplasma
de las clulas infectadas mediante estudios ultraestructurales; sin embargo, se observan
numerosas alteraciones degenerativas que incluyen depsitos fibrilares o filamentosos
intranucleares y vacuolizacin citoplasmtica.
Diagnostico diferencial.
El condiloma acuminado puede simular, en algunos casos, una hiperplasia epitelial
focal. En el diagnstico diferencial debe considerarse tambin la verruga vulgar, ya que
corresponde al mismo tipo de infeccin. Aunque existen caractersticas microscpicas
que pueden diferenciar ambas lesiones, stas no son aceptadas de modo universal, por
lo que pueden requerirse estudios de hibridacin de DNA in situ para distinguirlas.
Tratamiento y pronstico.
Por lo general el tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica de las lesiones,
criociruga, electrodesecacin o ablacin con rayo lser. Las recurrencias son frecuentes
y es probable que sea un reflejo de la naturaleza infecciosa de la lesin ya que los
tejidos adyacentes, aunque presentan una apariencia normal, pueden albergar el virus.
El empleo de interfern puede ser un tratamiento efectivo.
HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL
La hiperplasia epitelial focal o enfermedad de Heck se identific como una entidad
aislada en 1965, lo cual elimin las confusiones que exista sobre este trastorno antes
denominado hiperplasia poliposa mltiple, verruga o papiloma. Los estudios iniciales
describen la lesin en indios americanos de los Estados Unidos y Brasil, y en los
esquimales; sin embargo, estudios ms recientes identifican adems otras poblaciones y
grupos tnicos que presentan la lesin e incluyen sudafricanos, mexicanos y
centroamericanos adems de sudamericanos.
Etiologa y patogenia.
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Se desconoce la causa de la enfermedad, las teoras actuales postulan desde irritacin

local de baja intensidad hasta deficiencias vitamnicas. No obstante, de manera reciente,
se obtuvo evidencia que sugiere que el subtipo 13 del VPH , tiene una importante
funcin etiolgica. Tambin se ha sugerido que existen factores genticos involucrados,
pero no hay evidencias que apoyen esta teora. Se considera adems el VPH 32 y se
disemina fcilmente entre los miembros de la familia que conviven juntos.
Histopatologa.
Se encuentra acantosis y paraqueratosis, en ocasiones se observan bordes epiteliales
fusiformes que semejan dedos en palillo de tambor y anastomosis con orientacin basal.
Suele observarse abombamiento de las clulas con patrones de cromatina nuclear
anormal en la capa espinosa. Los elementos superficiales presentan alteraciones
citoplasmticas granulares y fragmentacin nuclear; las clulas ubicadas por debajo de
la superficie, presentan ncleos picnticos y vacuolizacin citoplsmatica en la zona
que los rodea.
En los estudios ultraestructurales se observan, dentro de las clulas espinosas
superficiales, partculas similares a virus que presentan un patrn parecido al del cristal
y miden alrededor de 50 mm. Tambin se encuentran virus dentro de los ncleos y en el
citoplasma de las clulas de la capa espinosa.
Diagnostico diferencial.
El diagnstico diferencial debe incluir verruga y vulgar y papilomas escamosos
mltiples, adems de las lesiones de la mucosa bucal caractersticas del sndrome de
Codwen, o de hamartomas mltiples, que pueden presentar semejanzas con la
hiperplasia epitelial focal. Tambin debe diferenciarse de las lesiones de la enfermedad
de Darier, de las manifestaciones bucales de la enfermedad de Crohn y de la
Pioestomatitis vegetante.

Tratamiento.
No existe un tratamiento particular, sobre todo cuando la lesin es extensa. Si se
encuentran pocas lesiones puede indicarse extirpacin quirrgica (Raspaje). En muchos
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casos se observa regresin espontnea de la lesin, quiz como manifestacin del

reconocimiento de los virus por la inmunidad celular.
NEOPLASIAS

QUERATOACANTOMA

Etiologa.
El queratoacantoma es una lesin benigna de origen desconocido que se presenta, de
manera predominante, en la piel expuesta al sol, en muy pocas ocasiones en la unin
mucocutnea, y raras veces en las mucosas. En la piel se origina en los folculos
pilosebceos, lo que explica su predileccin por la presentacin cutnea. En las raras
ocasiones en que se presenta en boca, las lesiones se originan en glndulas sebceas
ectpicas. Se describen inclusiones intranucleares similares a virus; sin embargo, no ha
sido posible reproducir la enfermedad en animales mediante la inoculacin de tejido
tumoral. Los factores etiolgicos deben considerar carcingenos qumicos, traumatismo
y factores genticos, adems de luz solar y virus.
Caractersticas clnicas.
Los queratoacantomas pueden ser nicos o mltiples. La lesin se inicia como una
pequea mcula roja, que luego se convierte en una ppula firme, la cual presenta
descamacin fina en el punto de mayor elevacin. En cuatro de ocho semanas la ppula
crece mucho y produce un ndulo asintomtico, elevado, hemisfrico, de consistencia
firme que contiene un ncleo central de queratina. Cuando el queratoacamtoma est
desarrollado en su totalidad, contiene un centro de queratina rodeado por un elevado
collar concntrico de piel o mucosa. En la base de la lesin puede observarse un halo
eritematoso paralelo al borde. Por lo general, no se encuentra induracin ni fijacin a las
estructuras profundas.
Si el queratoacantoma no se extirpa, se produce regresin espontnea. La masa central
de queratina se descama y queda una lesin con apariencia de salsera que sana y forma
una cicatriz.

Histopatologa.
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El queratoacantoma se caracteriza por un ncleo central de queratina con un borde

sobresaliente o soporte marginal, de epitelio. Se encuentra marcada hiperplasia
seudoepiteliomatosa con intenso infiltrado inflamatorio mixto.
Es muy importante la semejanza histolgica entre el queratoacantoma y el carcinoma de
clulas escamosas bien diferenciado. Para distinguir estas dos enfermedades se utilizan
numerosos criterios histolgicos entre los que se incluye alto nivel de diferenciacin,
formacin de masas de queratina, infiltracin lisa simtrica y cambios epiteliales sbitos
en los bordes laterales. Estos criterios presentan algunas contradicciones, por lo que,
cuando las lesiones ocurren en la piel expuesta al sol, los anlisis de fibras elsticas
intraepiteliales pueden ayudar a diferenciar ambas lesiones. Pruebas
inmunohistoqumicas especiales realizadas de modo reciente, sugieren que los antgenos
marcadores de los diferentes niveles de diferenciacin (por ej., la involucrina) pueden
ser tiles para el diagnstico microscpico de estas lesiones.
Diagnostico diferencial.
Desde el punto de vista clnico y microscpico el carcinoma de clulas escamosas es la
principal enfermedad que debe considerarse en el diagnstico diferencial del
queratoacantoma solitario; sin embargo, el carcinoma es de crecimiento lento, tiene
forma irregular y por lo general comienza en etapas tardas de la vida. Otras
enfermedades que deben diferenciarse del queratoacantoma cuando se presenta en los
labios incluyen, molusco contagioso, queratosis solar, verruga vulgar y disqueratoma
verrugoso; aunque, la mayor parte de estas lesiones puede excluirse con facilidad con
base en el examen histolgico de la biopsia.
Tratamiento y pronstico.
Debido a que es difcil diferenciar esta lesin del carcinoma de clulas escamosas, se
requiere un seguimiento cuidadoso de todos los casos. Cualquier lesin dudosa debe
tratarse ya que no hay seguridad en el diagnstico clnico de los criterios histolgicos
que distingan estas lesiones. Adems, durante la fase inicial puede ser imposible
predecir el tamao que alcanzar el queratoacantoma.
El queratoacantoma solitario puede extirparse mediante ciruga o curetaje de la base ya
que los dos mtodos presentan igual eficacia, y en ambos casos, no se produce
recurrencia. En los pacientes en los que se establece un tratamiento incompleto se
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produce involucin espontnea, que con frecuencia crea una cicatriz o alteracin
superficial evidente.
CARCINOMA VERRUGOSO
Desde que se describi el carcinoma verrugoso en 1948, se produjeron confusiones
importantes en la valoracin e interpretacin de los criterios diagnsticos. Como
resultado de esto, persiste la discusin en relacin con las caractersticas morfolgicas,
teraputicas y evolutivas de la enfermedad. Hace poco se describi otra lesin de la
mucosa bucal, denominada hiperplasia verrugosa, lo que aument la confusin que
rodea estos crecimientos verrugosos. En la actualidad se piensa que la hiperplasia
verrugosa puede corresponder por sus caractersticas clnicas e histolgicas, a una forma
inicial de carcinoma verrugoso.
Etiologa.
Los factores etiolgicos involucrados en el inicio del carcinoma verrugoso varan segn
el sitio de origen. Cuando se presenta en la cavidad bucal el carcinoma se relaciona con
el consumo de tabaco en diversas formas, entre las que se incluyen la masticacin de
tabaco y el rap. An queda por dilucidarse si el VPH tiene una funcin primaria o
dependiente en la etiologa de esta lesin.
Caractersticas clnicas.
Esta forma de carcinoma representa el 5% de los carcinomas escamosos intrabucales y
se localiza con mayor frecuencia en cavidad bucal y laringe. En la cavidad bucal, cerca
del 50% de los casos se presentan en la mucosa y la tercera parte en la enca (ver
cuadro). Se encuentra una ligera predominancia de las lesiones en la enca mandibular
sobre el maxilar. La enfermedad es ms frecuente en varones, en especial en aquellos
mayores de 50 aos.

LOCALIZACIONES INTRABUCALES
DEL CARCINOMA VERRUGOSO
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SITIO NUMERO
Mucosa bucal 101
Enca 49
Lengua 12
Piso de la boca 7
Paladar 7
Tomado de Batsakis J. G., Hybels R., Crissman J. D.,
Rice D. H., Patologa de los tumores de cabeza y cuello,
parte 15. Carcinoma verrugoso. Head Neck Surg. 5:29-
38, 1982.

Las lesiones tempranas, que corresponden mejor al trmino hiperplasia verrugosa, son
relativamente superficiales a la palpacin y por lo general de color blanco, ya que
corresponden a hiperqueratosis. Suelen presentarse como leucoplasias de bordes bien
delineados, pero con el transcurso del tiempo los bordes se hacen irregulares y ms
indurados. Cuando el carcinoma verrugoso termina su crecimiento, la lesin se
convierte en exoftica y presenta una superficie vellosa blanquecina o gris. Aunque no
es muy invasora, se extiende a los tejidos que la rodean y cuando compromete los
tejidos gingivales, se fija el periostio subyacente. Si no recibe tratamiento se produce
invasin gradual del periostio y destruccin sea.
Histopatologa.
En el examen del tejido con poco aumento, se observa una superficie papilar frondosa
cubierta por epitelio superficial que presenta acantosis y queratinizacin importante. En
la submucosa se encuentran masas epiteliales bulbosas, bien diferenciadas, de bordes
ms bien romos y activos que estrechos e invasores. Los elementos celulares estn bien
diferenciados y no se encuentran alteraciones citolgicas ni caractersticas importantes
de displasia o de otras formas de malignidad. En los tejidos adyacentes a los bordes
activos de la lesin, se observa un infiltrado rico en linfocitos que, con el tiempo, puede
mostrar zonas focales de inflamacin aguda que rodea a los focos de queratina bien
diferenciada.
Es importante considerar la ausencia de anaplasia y la falsa apariencia benigna de la
lesin. Para establecer el diagnstico definitivo se requiere la realizacin de una biopsia
de suficiente profundidad como para valorar el engrosamiento total de los componentes
epiteliales y de la interfase estrmica.

Diagnostico diferencial.
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En los casos de carcinoma verrugoso bien desarrollado, el diagnstico clnico

patolgico no presenta dificultad. Sin embargo, cuando la situacin es menos evidente,
deben considerarse las leucoplasias, el carcinoma escamoso papilar, el cual se
diferencia del verrugoso por su naturaleza invasora y crecimiento ms rpido, as como
la leucoplaquia verrugosa proliferativa, lesin descrita de manera reciente y que an no
est bien documentada.
Tratamiento y pronstico.
En la mayor parte de los carcinomas verrugosos el tratamiento es quirrgico. Esto es
debido a informes preliminares sobre transformacin anaplsica frecuente despus de la
radioterapia. Sin embargo, hay evidencia reciente que sugiere que la transformacin
anaplsica ocurre con menos frecuencia que lo comunicado. La radioterapia agresiva en
las etapas iniciales de la enfermedad, o combinada con ciruga, puede ofrecer una
posibilidad significativa de curacin.
Sin importar el tratamiento empleado, hay evidencia que indica que el carcinoma
verrugoso raras veces produce metstasis, pero es destructivo a nivel local. En los casos
de enfermedad avanzada, en los que se observa destruccin importante de la mandbula
o el maxilar, la reseccin es obligatoria.
El pronstico es excelente, en primer lugar por su alto nivel de diferenciacin, y en
segundo por la escasa produccin de metstasis; no obstante, si el tratamiento es
inadecuado puede producirse recurrencia local de la lesin.
LESIONES DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA

PIOESTOMATITIS VEGETANTE
Esta enfermedad mucocutnea pustulosa crnica benigna, descrita por primera vez en
1949, suele presentarse acompaada de enfermedad inflamatoria del intestino; no
obstante, en dos de los tres pacientes con lesiones bucales, en los que se describi la
enfermedad, stas se limitaban a la mucosa bucal. La etiologa es desconocida, aunque
puede aparecer relacionada con colitis ulcerada o espstica, diarrea crnica u
enfermedad de Crohn.
Caractersticas clnicas.
En las etapas iniciales, se encuentra eritema y edema de la mucosa bucal, en especial en
los pliegues profundos de la regin bucal de la mucosa; adems, pueden observarse
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pstulas mltiples de 2 a 3 mm de dimetro, y pequeas vegetaciones papilares. Puede

localizarse en la enca, paladar blando y duro, mucosa labial y bucal, regiones lateral y
ventral de la lengua, y piso de la boca. En los hombres es dos veces ms frecuente que
en las mujeres y la edad de presentacin vara de la tercera a la sexta dcada de la vida
con un promedio de 34 aos. Las pruebas de laboratorio muestran resultados normales,
aunque en algunos casos pueden encontrarse eosinofilia perifrica o anemia.
Histopatologa.
La mucosa bucal presenta hiperqueratosis y acantosis importante, con frecuencia de
configuracin papilar superficial o de modo concomitante con hiperplasia
seudoepiteliomatosa. Tambin se encuentra notoria infiltracin inflamatoria de
neutrfilos y eosinfilos. Los abscesos superficiales de la lmina propia que se extiende
hasta las regiones parabasales del epitelio suprayacente, as como ulceracin y necrosis
epitelial superficial.
Tratamiento y pronstico.
El tratamiento se relaciona con el control de la enfermedad intestinal. Pueden emplearse
medicamentos tpicos orales como corticosteroides y, de modo adicional, antibiticos
multivitamnicos y suplementos nutricionales; sin embargo, ninguno de estos
medicamentos es totalmente efectivo. La remisin de las lesiones bucales refleja la
mejora de la enfermedad intestinal preexistente y sirve como un marcador mucoso
especfico del trastorno.
XANTOMA VERRUCIFORME
El xantoma verruciforme es una lesin mucosa benigna poco frecuente que en ocasiones
tambin afecta la piel. La etiologa es desconocida, aunque, de modo reciente se ha
sugerido que corresponde a la categora de las enfermedades autoinmunitarias
caracterizadas por la presencia de un gran nmero de clulas de Langerhans.
Caractersticas clnicas.
Cuando se localiza en la cavidad bucal, se presenta como una lesin bien circunscrita de
superficie granular o papilar cuyo tamao vara de 2 mm a ms de 2 cm. Se encuentran
tanto lesiones exofticas como de superficie deprimida que en ocasiones se ulceran. El
color depende del nivel de queratinizacin de la superficie y vara de blanco a rojo.
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La mayor parte de los casos se presentan en sujetos de raza blanca, no presenta

predileccin por ningn sexo y la edad promedio es de 45 aos, aunque hay informes de
pocos casos en los que la enfermedad ocurre en la primera o segunda dcada de la vida.
Por lo regular, las lesiones se descubren de manera accidental; no obstante, en algunos
casos existen antecedentes previos de larga duracin.
Histopatologa.
Las lesiones pueden ser planas o elevadas con una superficie papilomatosa o verrugosa
constituida por clulas epiteliales paraqueratinizadas. Se observan criptas invaginadas
alternadas con proyecciones papilares, adems de protuberancias epiteliales elongadas
que se extienden hasta un nivel uniforme de la lmina propia. El componente epitelial
es normal y no presenta evidencias de displasia o atipia celular.
El rasgo distintivo es la presencia de numerosas clulas grandes y espumosas o
xantomatosas en la lmina propia o en las papilas del tejido conectivo, que se
caracterizan por un citoplasma granuloso o velloso que contiene grnulos, gotas de
lpidos o ambos, positivos al cido peridico de Schiff y son resistentes a diastasa. Estas
clulas en el examen ultraestructural, se caracterizan mejor como macrfagos y en
ocasiones se extienden hacia la profundidad de la lmina propia y se entremezclan con
las clulas inflamatorias que, de modo habitual, se encuentran en la lesin. Estudios
inmunohistoqumicos recientes demuestran la presencia de clulas de Langerhans, lo
que sugiere participacin inmunitaria en la histognesis.
Diagnostico diferencial.
El diagnstico diferencial incluye papiloma escamoso, carcinoma papilar escamoso y
condiloma acuminado y en los casos que presentan lesiones mltiples, hiperplasia
epitelial focal.
Tratamiento.
El tratamiento indicado es la extirpacin quirrgica conservadora. No hay recurrencia
de la lesin.

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jueves, 18 de febrero de 2010