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Prlogo
Trastornos de las conductas alimentarias:
bulimias y anorexias /
Ciudad Autnoma de Buenos Aires :
RV Ediciones, 2013. En este libro, se traza cierta continuidad y diferencia con Trastornos de la
160 p. ; 22x15 cm. Conducta Alimentaria (Compilacin realizada por la Licenciada Mara Tere-
ISBN 978-987-28526-4-1
sa Panzitta; RV- Kristal. Ao 2008).
Desde su presentacin, su ttulo, se indican algunas modificaciones nomi-
nales no por esto menos sustanciales.
El subttulo que figuraba fuera de la vista primera del lector es ANO-
REXIAS.BULIMIAS, hoy ocupa un primer lugar. Esto no es sin consecuen-
cias.
Admitimos, la comunidad cientfica, la experiencia profesional personal
directa en el trabajo clnico con pacientes, el intercambio con colegas, entre
Ilustracin de Tapa y Contratapa:
Principio de Reconocimiento, por La Carokinoto
otras instancias la existencia del borramiento de los lmites entre los supues-
E-mail: carokinoto@yahoo.com.ar tos casos puros. Esta modificacin en la forma de presentacin de esta pa-
tologa conduce a la apertura de paradigmas nuevos, cambio en teraputicas
diversos abordajes.
La Interdisciplina, el recurso hasta ahora mejor, que abre espacios de di-
logo entre diversas disciplinas, para la construccin de nuevos recursos, que
Coordinacin de Produccin y Edicin: Ricardo Vergara
nos permitan entender para luego aliviar el sufrimiento: desde la medicina, la
Te:(005411) 4901-2300
email: librosrv@yahoo.com.ar psicologa en sus distintas corrientes y variantes, la nutricin, el arte en sus
Facebook: Ricardo Vergara Ediciones diferentes expresiones, la msica a mi modo de ver privilegiada dentro de las
Repblica Argentina tcnicas no verbales, la farmacologa.
Sufrimiento subjetivo, profundo que conduce a conductas de riesgo de
Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723
Impreso en Argentina - Printed in Argentina
muerte en adolescentes, predominantemente : Patologas del Vaco; Patologas
La Imprenta YA, Florida Pcia de Buenos Aires de Borde, Clnica de los excesos y otros nombres, cada una tiene su especifici-
Abril de 2013 dad al igual que el Sujeto, la persona que lo padece. Un padecer que se ampla
al grupo familiar, dada su complejidad y nos convoca a los profesionales a una
Todos los derechos reservados.
formacin slida, especfica, una mirada amplia, que incluya el contexto.
Ricardo Vergara, Ediciones y los autores
Es nuestra intencin sealar algunas ideas fuerza, que mecionar sin pre-
tender con esto abarcar de manera totalizante una problemtica que no es ac-
tual, s los ropajes con los que se presenta; tanto anorexias como bulimias, sale
del mbito religioso cuando empiezan nombrarse por el Discurso Mdico, en
primer lugar la Anorexia, ms tarde la Bulimia.
Podramos hacer un recorrido histrico enriquecedor y hasta explicativo:
no es propsito de este libro (s se anotarn las referencias bibliogrficas per-
tinentes), lo es el acercar distintas maneras de pensar estas conflictivas, que
4 Ricardo Vergara Editor - Buenos aires - vergaravav@ gmail.com trastornos de la conducta alimentaria - 2 Epoca 5
Marzo 2013
M. B
Sealar el profundo desamparo que sienten es-
tas pacientes y que se esfuerzan por negar, ligado a
las vivencias traumticas de desamparo temprano,
sensaciones desconcertantes de vaco y soledad que
las alejan de sus vnculos y las vuelcan al comer o
su restriccin, en que la prdida tiene una expresin,
inscripcin corporal directa, por lo que las vivencias
de soledad y vaco afectivo son homologadas a falta
de alimento
Rodolfo Uribarri.Universidad de Buenos Aires
sinnimo de letargia, estupidez y torpeza, estaban a la altura de estas verda- Ya hizo su aparicin el D.S.M IV (Manual Diagnstico y Estadstico de
deras luchadoras por cumplir con un ideal esttico ontolgicoy psicopa- las Enfermedades Mentales), es solamente una orientacin que describe, no
tolgico, esto ltimo lo decimos los terapeutas: Ser delgadas es Ser (cultura explica, diversos complejos sintomticos, cuyo valor reside en que a nivel ins-
de la delgadez ?). titucional e internacional, cuando mencionamos por ejemplo, un diagnstico
Adems, las familias de estas personas, pacientes las nombramos a esta segn el Manual, hay coincidencia en que hay determinados signos presentes.
atura, con diferentes perfiles, caractersticas,segn Salvador Minuchin :so- En esta edicin IV, aclara, nos aclara a los profesionales, que las diferencias
breinvolucradas, indiscriminadas, segn otros autores, desorganizadas, organi- entre la Anorexia y la Bulimia, se vienen borrando, encontrando por ejemplo,
zadas, convencionales, no convencionales, es decir, ningn patrn lineal, esto en ambas, conductas purgativas. (Adjunto un detalle de los sntomas segn el
era evidetemente un observable. D.S.M. IV).
No haba teora que alcanzarapara explicar por qu llegar a la muerte Cuidado con el Diagnstico, para delinear el dispositivo de tratamiento
y no esperar que simplemente suceda, conos dice Borges:esa rara cos- flexible y conveniente para cada persona.
tumbre que tienen los hombres y las mujeres en este caso, agrega-
mos.Por qu Morir para Vivir. Mara, 20 aos, llega a la consulta, en un Servicio de Psicopatologa, es-
An haba algo que llam ms mi atencin, las que haban logrado el obje- tructurado dentro de un Hospital General. Es acompaada por la esposa de su
tivo deseado, anhelado, con tanto esfuerzo y sacrificio, tener ese cuerpo y padre y por sugerencia de sta.
aqu vale una digresin: El cuerpo, el lugar donde se manifiestan los sntomas, Cito casi literalmente, el Motivo de Consulta manifestado:
en principio y a predominio, de los Trastornos de la Conducta Alimentaria; el
cuerpo como espacio del despliegue sintomtico, nos remite a pensar en otra Por un tema de menstruacin
cuestin, es que de acuerdo a cmo concebimos la relacin mentecuerpo, esta Porque se me cierra el estmago, tengo aire que no me permite comer
idea tendr implicancias en la mirada que construyamos de la psicopatologa No me acostumbraron a sentarme a la mesa para comer
y de la clnica.
Retomo, las pacientes que haban llegado a la meta, al preguntarles, sen- Aqu, sealo : Mara, de aqu en mas M. nos cuestiona nuestro lugar como
cillamente, cmo se sentan animicamente, la respuesta sorprendente para terapeutas, porque: para el primer motivo el especialista pertinente sera el
m, al menos- fue: mal, sin ganas de nada, solas, sin amigos ni endocrilogo; para el segundo: el gastroenterlogo y para el ltimo, en versin
pareja a veces algo del sentido lo conservaba el trabajo el estudio. actualizada : un mdico de familia y quizs con mayor sutileza, podramos su-
La desilusin de haber llegado a estar flacaspara qu? A esto se su- gerir un terapeuta. Qu lugar, digo, si no hay una persona que se implique, re-
maba que se encontraban hosptalizadas: Se enfermaron. firiendo una temtica psicolgica: un conflicto, sntoma, angustia inhibicin.
En aquel momento, repito: 1987, las estrategias teraputicas oscilaban en- Bien, a los dos primeros especialistas, la paciente concurri y transcurra el
tre las ms estrictas y rgidas, en cuanto a recursos disciplinarios que no cuarto ao de terapia individual.
lograban modificaciones en profundidad : recuerdo haber escuchado al ingreso En esta primera entrevista, le pregunto entre otros, cmo se siente, cmo se
de cada paciente, todos la indicacin del psiquiatra: 4 y 4: cuatro Valium ve a s misma, qu la trae a consultar adems de la sugerencia recibida.
10 y cuatro Nozinam (cada seis horas, claro). Se les salvaba la vida fsica, Responde que me lo dijo al principio, es verdad. Insist, en cmo se ve?
biolgica. No es poco ni menor. Enseguida aclaro el por qu forc una respuesta; bienrespondi, sub un
Los ms aventurados proponan esperar a que los pacientes resolvieran su kilo, estoy comiedo mas.
confictiva interna para que retomen la sana costumbre del comer, bienintencio- Resumo: M.como sabemos, tiene veinte aos, estudiante universitaria,trabaja.
nado propsito que solamente retardaba la internacin clnica psiquitrica. Pesa 33 kg, mide 1.56. Su B.M.I (ndice de masa corporal) es 13. Es conside-
rado riesgo severo un B.M.I :15.
Una presentacin clnica. Ao 2oo3 M. camina cincuenta cuadras por da, practica natacin, es muy buena
para la salud refiere. Su ingesta es caf, a veces con un poco de leche, duer-
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me unas horas por da, fuma veinte cigarrillos cuando no est nerviosa, en bajo el paradigma de la complejidad (E.Morin), esto se manifest en la prcti-
los ltimos seis meses ba ocho kilos, no sabe por qu,no tiene tiempo ni est ca como: Interdisciplinario, dirigido a las diversas reas comprometidas
acostumbrada comer. Su aspecto es demacrado, tiene lanugo (vello en la cara).
La vestimenta es amplia, con colores oscuros, oculta la estructura sea promi- Evaluacin y seguimiento farmacolgico
nente. La expresin verbal es cuidada, mide lo que dice, monoslabos, intenta Psicoterapia Individual
armar una oracin. Pregunto y mucho, para obtener algunas paabras de M. Trabajo Corporal
Dice, tambien, que ahora el padre, le presta atencin, cuando empez Grupo monosintomtico, de ayuda mutua,
con estos problemitas l decidique no iran a comer mas juntos, comparti- reducido en nmero
ran otros momentos que no incluyan la comida. Entrevistas de Orientacin Familiar.
Seguimiento Clnico Nutricional
Algo de HistoriaFamiliar
Cada uno de los espacios teraputicos, tiene sus objetivos especficos, con
M. es la segunda hija de una pareja que se separa cuando ella tena nueve tcnicas tambien propias.
aos, hasta los tres vivi en otro pas. Tiene una hermana mayor. Viva al mo- A travs de las reuniones de equipo semanales y de la supervisin externa
mento de la consulta, con su madre (en recuracin por alcoholismo); hasta los conducida por un profesional psicoanalista, que tiene comunicacin slo con
catorce aos se hace cargo de asistirla, en las descompensaciones debidas al el equipo teraputico, se discute el plan a construir para cada paciente.
abuso de la ingesta de alcohol (llamadas de emergencia, cuidados posteriores), Se arma una red entre equipo teraputico, paciente y contexto.
administraba el dinero que su padre proporcionaba para la manutencin. No
se relacionaba con pares porque estaban todos en la boludez, ha- Los Niveles de Intervencin
blando de ropa, chicos, salidasunos irresponsables totales Su Ambulatorio
hermana se fue de la casa materna, despus de varios episodios de violencia Hospital de Da
y resolvi no tener contaco alguno con su madre. Esta logr recuperarse del Internacin Domicilaria
alcoholismo y comenz a trabajar. Los criterios a tener en cuenta,desde el principio :
Hasta ahora no mencion, ningn sntoma de Trastorno de la Conducta Riesgo fsico/ psicolgico.
Alimentaria en M. Paralelamente a esta adolescencia rara, M. inicia una Diagnstico familiar, al momento de la consulta.
actividad deportiva de alto rendimiento, llega a competir, esto es lo nico que
la entusiasma, no existen rutinas ni horarios en la casa materna, donde vive M. Antes de relatar algunos aspectos del tratamiento de M., un breve comen-
La salv a mi mam dijo en la primera consulta; era una otra? tario:
La flexibilidad del terapeuta para instrumentar tcnicas, la creatividad
Pensando un tratamiento a medida, para M. -aunque parezca un trmino inespecfico tomarse el tiempo para evaluar la
conducta a seguir en cada momento del proceso del paciente y del equipo.
Modalidad de Tratamiento Disponibilidad para el trato con patologas graves: ausencia de conciencia
de enfermedad, repetidos inicios de tratamiento y abandonos; intentos de
A) Generalidades B) Cmo diseamos el programa de tratamiento de M. suicidio,tendencia al acting out, y a crear desacuerdos entre los profesionales
del equipo tratante (manipulaciones); insistencia del sntoma como las com-
A) Generalidades : pulsiones conducta purgativas.
Por ltimo, en relacin a las generalidades, los plazos de tratamiento, desde
Lo pensamos desde un inicio, por formacin terica y experiencia clnica, el inico conveniente saber transmitir que el tiempo de duracin es relativo,
personal y que no es prioridad el cundo, s lo es el cmo.
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Tratamos personas y familias con altos niveles de ansiedad y depresin, En otra etapa de tratamiento, con todo el dispositivo en marcha, la paciente
patologas de borde, narcisistas, dependientes que van a imprimir al vnculo empieza a descender el peso que haba recuperado, planteamos todo el equipo
terapeutico esas mismas cualidades: al presentarse, nos darn la posibilidad de reunido con la paciente y su grupo familiar ( estaba por indicacin del equipo
intervenir, va interpretaciones, sealamientos, construcciones, para mencio- conviviendo y bajo responsabilidad de su padre y la esposa) de seguir esta
nar las ms frecuentes y facilitadoras del cambio psquico. situacin, decidiramos la internacin en Hospital de Da. Frente a esto, la
paciente relata las irregularidades : tirar comida y suplementos dietarios, acti-
Tratamiento de M. vidad fsica en forma oculta y otros por el estilo.
A partir de all, reformulamos algunas pautas, hicimos nuevos acuerdos,
Decidimos, como modalidad, la internacin domiciliaria. Se realiz la y agregamos el uso de internet, como un recurso que sumaba a la necesidad
evolucin clnica nutricional. Nos dedicamos a trabajar en dos objetivos: 1) de holding,sostn subjetivo, de M., reforzamiento de la red desde elequipo
Recuperacin del peso corporal, mediante la modificacin de pautas de ali- teraputico.
mentacin y aplazamos el diagnstico estructural hasta la estabilizacin del A partir de este momento, M. comenz a colaborar en su tratamiento acti-
peso.Se explic a M. y su familia el diagnstico( Anorexia Restrictiva) y el tra- vamente y se abri otra posilidad de continuar el trabajo sobre su posiciona-
tamiento propuesto fue :plan nutricional, suspensin de todas las actividades, miento subjetivo, averiguar, historizar el camino que condujo a M. a ponersen
psicoterapia individual con una frecuencia de dos veces por semana;grupo de riesgo.
apoyo,terapia corporal, entrevistas de orientacin familiar, seguimiento psico- La idea de esta lneas, fue contar una experencia en referencia a las ano-
farmacolgico. rexias bulimias y una manera de abordar el tratamiento.
Informamos, adems, que el propuesto era un tratamiento posible, el que El siguiente grfico muestra el rea donde consideramos est ubicado el
como equipo consultado, considerbamos adecuado, con la libertad absoluta lugar de trabajo terapeutico, que permita una promesa de subjetivacin y alivio
de discutirlo entre los integrantes de la familia y el que fue su terapeuta ( no en estos pacientes junto a su entorno.
aceptbamos pacientes que no quisieran hacer tratamiento :por regla;existen
otras instituciones que s aceptan ingresar pacientes contra su voluntad)
Comentario sobre las etapas :
Trabajamos en forma conjunta, se arm la red entre familia, madre por un
lado y padre con su mujer, por otro, sumado al equipo tratante.
En terapia individual, M.explica con racionalizaciones, por qu se ha pues-
to en riesgo, se escuda en la historia familiar, los culpa. Focalizamos en que
cada persona puede tener una respuesta frente a su historia, no necesariamente
la de M; desarticulamos creencias con respecto al cuerpo, la funcin subverti-
da del comer no comer (en estos casos, el comer no, calma estados de an-
siedad y confusin, por ejemplo) control de su cuerpo, de algo en su vida. La
indiferencia frente a su extrema delgadez, su nico tema: la madre y el padre.
Otro recurso, fue solicitarle a M. que trajera escritos a las sesiones, sin dar
una consigna sobre el contenido; observamos que la escritura, en esta paciente
fu un instrumento valioso, de ligazn entre sesin y sesin, de creacin vin-
cular, registros diarios, que ubicaban a la paciente en tiempo y espacio, a quien
con frecuencia se la observaba confusa.
Aprendi el uso de la computadora, empez hacer planes, estudio,trabajo,
actividades recretivas sociales, cuando regresara a su actividad habitual.
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Mariana E. Pertusi
mita dos veces por da y que puede alternar con perodos de ayuno o excesiva recurre regularmente a atracones* y/o purgas. La ingesta alimentaria est por
actividad fsica, de uno que se cronifica y lo manifiesta cada vez que ingiere debajo de las necesidades individuales.
cualquier alimento slido, pero se debe tener en cuenta en que ESTE empez 2) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa el
hacindolo una vez. Y no es lo mismo una restriccin o ayuno que perpetuarse individuo recurre regularmente a atracones y/o purgas (provocacin del vmi-
en el hbito y la conducta del no comer como defensa de vida y amparo de to y/o uso inadecuado de diurticos, laxantes y ejercicio fsico).
crecimiento. Dicho de otro modo: vivir o sobrevivir, sin necesidades. En am-
bos casos el denominador comn en el que se planta la raz de un trastorno del *Un atracn se caracteriza por la ingesta alimentaria en un perodo corto
comer es la dieta restrictiva y la disconformidad con el propio cuerpo. (por ejemplo de 2 horas) de una cantidad superior a la que la mayora de las
El abordaje de estas patologas exige un tratamiento interdisciplinario es- personas ingeriran en un perodo similar y en las mismas circunstancias.
pecializado y una red alternativa de apoyo, ya sea en el mbito hospitalario Se acompaa de la sensacin de la prdida de control: no poder parar de
o de modo ambulatorio, dependiendo de la patologa de cada paciente, de su comer, qu se ingiere y cunto.
gravedad, situacin y contexto familiar. (DSM-IV: Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales).
Desde el punto de vista nutricional, la recuperacin alimentaria tiene como
finalidad normalizar el patrn de conducta alimentaria y los hbitos nutricio- Conduccin Alimentaria
nales, el logro de un peso mnimo, posible y saludable, la prevencin de posi-
bles complicaciones y la reparacin de las secuelas fsicas, consecuencia del 1) Identificar
desorden y desequilibrio alimentario y las carencias nutricionales.
Asimismo es imprescindible poder contar con las herramientas necesarias La patologa y la gravedad.
para la deteccin precoz de pacientes de riesgo. El inicio y el tiempo de evolucin de la enfermedad.
Se plantear en este captulo el abordaje nutricional, presentando lo que Los factores que predisponen, desencadenan y perpetan la enfermedad.
denomino Conduccin Alimentaria y los lineamientos nutricionales para el El historial de pesos: habitual, mximo y mnimo y la prdida de peso.
diseo y progresin del C.A-Ciclo de Alimentacin. La negativa a alimentarse que padece el paciente.
El patrn de alimentacin actual: seleccin, preferencias gustativas y re-
Anorexia Nerviosa chazos.
El patrn de alimentacin desde su infancia.
Caractersticas y criterios para el diagnstico de la Ano- El patrn de alimentacin familiar.
rexia Nerviosa segn DSM-IV La percepcin de su Imagen Corporal.
Restriccin voluntaria de la ingesta con el objetivo de lograr un muy bajo La posible negacin de la enfermedad.
peso corporal, menor al esperado para su talla y edad. La ausencia de autorregulacin alimentaria.
Miedo intenso a ganar peso, an estando delgado. Las posibles alteraciones del sueo.
Conductas persistentes apropiadas para evitar la recuperacin del peso. La hiperactividad, la hiperexigencia y el posible aislamiento social.
Alteracin de la percepcin del peso, tamao o forma del propio cuerpo, Las conductas compensatorias inapropiadas y sus riesgos.
y negacin de la gravedad del bajo peso corporal actual. Los rituales, mitos alimentarios y el exceso de infusiones.
Mantencin de un peso inferior al 85% del esperable. Los alimentos que componen su dieta y su restriccin alimentaria.
Presencia de amenorrea (ausencia de tres ciclos consecutivos), en mujeres
pospuberales. Seleccin de alimentos: estos pacientes suelen tener como alimentos base
o permitidos: calabaza, milanesas de soja, tomate, lechuga, gelatina, yogur
1) Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo no descremado, edulcorante y galletas de arroz.
Para este proceso es importante la escucha permanente -logrando un vncu-
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lo de confianza y empata- y la no confrontacin con el paciente, a fin detectar un orden alimentario respetando los 4 Tiempos que componen el C.A (Ciclo
las fortalezas y las posibles resistencias que se manifestarn en el transcurso de Alimentacin) y evaluar la tolerancia alimentaria. Esto permitir avanzar en
del tratamiento. la progresin de su C.A.
2) Reconocer la Identidad Alimentaria A continuacin se plantean los eslabones centrales de la recuperacin ali-
mentaria:
Esta se caracteriza por:
Ordenar y normalizar paulatinamente los tiempos fisiolgicos de su ali-
La ausencia del registro alimentario sensorial: gusto, aroma, consistencia, mentacin y minimizar las carencias nutricionales, a medida que se avanza en
texturas y sabor. el proceso de concientizacin y recuperacin.
El autocontrol alimentario y la ausencia del registro fisiolgico de ham- Seleccionar la Alimentacin Va Oral como eje principal, optando por los
bre. recursos de la alimentacin artificial y las vas enterales o parenterales depen-
La desvalorizacin y la desestimacin del alimento desde la fuente de sus diendo de cada caso.
principios nutritivos, y su funcin: el alimento ya no es alimento, es lo que Respetar la seleccin de alimentos del paciente y trabajar sobre la impor-
tiene que tener para expresar su sntoma, o bien no tener para vivir sin comida tancia nutricional que tiene cada uno de ellos, en funcin del grupo de nutrien-
ni cuerpo. tes que forman parte de su dieta.
El pensamiento del paciente centrado en el control mental de su ingesta, Incorporar paulatinamente nuevos alimentos y formas de preparacin, a
su peso y su cuerpo. medida que avanza el proceso de recuperacin.
Restablecer el gasto energtico.
3) Identificar los sntomas y signos de la Anorexia Ner- Controlar el estado nutricional y monitorear el peso. Pautar un peso m-
viosa nimo posible.
Restablecer el registro fisiolgico de Hambre y Hambre-Saciedad.
Estos son: anemia, amenorrea, deshidratacin, constipacin, edemas pe- Restablecer la Identidad Alimentaria.
rifricos, bradicardia, lanugo, hipotensin e hipotermia, sequedad de piel y Restablecer el registro alimentario sensorial y corporal.
cabello, letargo, piel amarillenta, aislamiento, hiperactividad, demacracin, Identificar sus preferencias gustativas y alimentos prohibidos.
mareos, cambios en el estado de nimo, irritabilidad, hipertrofia de las gln- Considerar las recadas como parte esencial del tratamiento.
dulas partidas, Signo de Russel (en pacientes que vomitan frecuentemente es Sacar al paciente del ciclo dieta-ayuno-restriccin y de la deprivacin
una callosidad que aparece en la mano como consecuencia de la erosin de los alimentaria como formadora del hbito.
dientes con la mano al provocarse el vmito). Abarcar la problemtica de las dietas desde la conceptualizacin e im-
plicancias en la salud fsica y mental del paciente, ya que la dieta y la restric-
4) Prevenir, controlar y concientizar permanentemente
cin son los principales factores que perpetan el trastorno.
Concientizar al paciente sobre la importancia de los alimentos y las dis-
Sobre los riesgos, las complicaciones y las consecuencias de la restriccin
tintas funciones que tiene cada grupo de ellos, en relacin con las necesidades
alimentaria.
vitales del organismo y el placer de comer.
Incorporar conceptos y conductas de autocuidado.
Recuperacin alimentaria
Casos Clnicos Trabajar sobre el temor a engordar y los miedos relacionados con de-
terminados alimentos. Por ejemplo: no hay alimentos de dieta o sanos e
Caso 1 insanos o permitidos, simplemente hay alimentos.
Se acompaa de la sensacin de la prdida de control: no poder parar de El patrn de alimentacin actual: seleccin, preferencias y rechazos.
comer, qu se ingiere y cunto. La frecuencia y el momento del da en que ocurren los atracones.
La posible negacin de la enfermedad.
2) Presencia de conductas compensatorias inadecuadas Las actitudes frente a los alimentos. Por ejemplo, robar o almacenar.
y recurrentes para no ganar peso Las conductas compensatorias inapropiadas posteriores y los riesgos.
Los sentimientos y las sensaciones previas y posteriores a la ingesta.
Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, La posible programacin de los atracones
como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 El patrn de alimentacin desde su infancia.
meses. El patrn de alimentacin familiar.
La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta La ausencia de autorregulacin alimentaria.
corporales. La percepcin de su Imagen Corporal.
Las posibles alteraciones del sueo.
1) Tipo purgativo: durante el episodio de Bulimia Nerviosa la persona se El descontrol alimentario.
provoca regularmente el vmito o usa laxantes y diurticos en exceso.
Se evaluarn: frecuencia, factores desencadenantes, sensaciones y senti- Para esto es importante la escucha permanente -logrando un vnculo de
mientos previos y posteriores. Tambin se consultar sobre los frmacos y confianza y empata- y la no confrontacin con el paciente, trabajando tambin
nombres comerciales de la medicacin que se emplea en la casa. sobre las posibles resistencias que se manifestarn en el transcurso del trata-
Se evaluarn complicaciones, signos y sntomas ms frecuentes: sangrado, miento y detectando las fortalezas.
mareos, debilidad, cefaleas, sncope, acidez sensitiva, constipacin, dolor
abdominal, edemas. 2) Reconocer la Identidad Alimentaria
2) Tipo no purgativo: durante el episodio de Bulimia Nerviosa la perso- Esta se caracteriza por:
na emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el
ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa La ausencia del registro alimentario sensorial de gusto, aroma, texturas,
laxantes o diurticos en exceso. consistencia y sabor.
Se interrogar sobre el tipo de actividad fsica, la frecuencia, el tiempo que La ausencia del registro fisiolgico de Hambre/Saciedad.
le destina, si la realiza posteriormente a los atracones y si realizarla impide que La desvalorizacin y la desestimacin del alimento desde la fuente de
realice otras actividades. sus principios nutritivos y su funcin: el alimento ya no es alimento, es lo que
tiene que tener para expresar un sntoma.
Conduccin Alimentaria El descontrol alimentario.
La patologa y la gravedad. Sobre los riesgos, las complicaciones y las consecuencias de los meca-
El inicio, el tiempo de evolucin de la enfermedad y los factores desen- nismos purgativos y las conductas compensatorias inadecuadas.
cadenantes.
Los factores que perpetan la enfermedad.
El historial de pesos: habitual, mximo y mnimo y las oscilaciones de
peso.
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4) Identificar los sntomas y signos de la Bulimia Equilibrar el peso corporal, en respuesta a la recuperacin alimentaria y
Nerviosa al restablecimiento del gasto energtico.
Considerar las recadas como parte esencial del tratamiento.
Ellos son: Signo de Russel (en pacientes que vomitan frecuentemente es Abarcar la problemtica de las dietas desde la conceptualizacin e im-
una callosidad que aparece en la mano como consecuencia de la erosin de plicancias en la salud fsica y mental de un paciente, ya que la dieta y la res-
los dientes con la mano al provocarse el vmito), irregularidades menstruales, triccin son los principales factores que perpetan el trastorno.
oscilaciones de peso, caries, prdida del esmalte dental y piezas dentarias, al- Concientizar al paciente sobre la importancia de los alimentos y las dis-
teraciones hidroelectrolticas, cambios en el estado de nimo, cefaleas, fatiga tintas funciones que tiene cada grupo de ellos, en relacin con las necesidades
muscular, hipertrofia de glndulas partidas, edema en cara y cuello, anemia, vitales del organismo.
hipotensin, acidez estomacal, acidez sensitiva, reflujo gastroesofgico, dia- Componer paulatinamente cada Tiempo del C.A. con nuevos alimentos y
rrea/constipacin. formas de preparacin.
Regular los Tiempos del C.A con el fin de restablecer la sensacin de des-
Recuperacin alimentaria control fsico y anmico, considerando que tambin es el propio cuerpo quien
responde descontroladamente frente a la falta de alimentos/energa.
Durante la fase inicial de la recuperacin alimentaria es imprescindible Incorporar conceptos y conductas de autocuidado.
establecer el estricto control hidroelectroltico, metablico y fsico, priorizar
un orden alimentario respetando los 4 Tiempos que componen el C.A (Ciclo Casos Clnicos
de Alimentacin) y evaluar la tolerancia alimentaria, lo que permitir avanzar
en la progresin de su C.A. Caso 1
Ordenar y normalizar paulatinamente los tiempos fisiolgicos de su ali- -Ya no siento tanto el placentero alivio de vomitar y sacarme de encima
mentacin y minimizar las carencias nutricionales. lo que me hace mal, fue ah cuando me pregunt: qu aspectos de mi vida
Respetar la seleccin de alimentos del paciente y trabajar sobre la im- poda resolver y solucionar, con mi cabeza mirando el fondo de un inodoro y
portancia nutricional que tiene cada uno de ellos, en funcin del grupo de abrazndolo?
nutrientes. -ESA maana, como todas al despertarme, fui al espejo a confirmar MI
Restablecer el registro fisiolgico de Hambre/Saciedad. GORDURA, y me sorprend. Cuando me mir NO ME VI TAN GORDA
Disminuir en lo posible los atracones como consecuencia de la restriccin COMO YO CREIA QUE ERA. Recuerdo que me tom tiempo para mirar-
y/o descontrol alimentario. Sacar al paciente del ciclo dieta-restriccin y des- me bien, de arriba a abajo, a lo largo y a lo ancho, de perfil, del otro perfil y
control- atracn-purga. me dije: No, no soy tan gorda, tambin hay partes lindas, interesantes, y me
Establecer LIMITES y comenzar a darle FORMA al descontrol, ordenan- pregunt y ahora, qu hago con esto? Me respond: ACEPTARME. Hay
do sus preferencias gustativas y estilo de comer. cosas que me gustan, otras que no puedo ni podr cambiar, pero todo lo que
Trabajar en la espera (proceso de metabolizacin), mientras se avanza en dependa de m para estar mejor lo har y lo que no pueda cambiar tratar de ir
la etapa de concientizacin y recuperacin. Esto implica que el paciente pueda aceptndolo despacio. Me har cargo de m, ya me haba perdido en m misma
quedarse con lo que comi: metabolizar, aprender a esperar, sentir. por mucho tiempo. Esa maana pude reconocerme en mis defectos y en mis
Restablecer la Identidad Alimentaria. partes lindas tambin.
Controlar estado nutricional y monitorear las posibles oscilaciones de
peso. Vicky, 24 aos
Restablecer el gasto energtico.
30 Ricardo Vergara Editor - Buenos aires - vergaravav@ gmail.com trastornos de la conducta alimentaria - 2 Epoca 31
Ejes del tratamiento nutricionales para este caso Aumento del riesgo de fracturas.
Estancamiento en el crecimiento y retraso en la maduracin sea, en pa-
Para este caso, donde se aprecia la aceptacin, la toma de conciencia de la cientes prepuberales.
enfermedad y se manifiesta la posibilidad de recuperacin, se plantea:
Reforzar las conductas y las pautas de autocuidado. Complicaciones renales:
Identificar qu seales sensoriales alimentarias comienza a experimentar Disminucin del filtrado glomerular.
el paciente. Alteraciones hidroelectrolticas: hipopotasemia, hipocloremia, alcalosis
Trabajar en los distintos niveles de saciedad, en la autorregulacin alimen- metablica, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipocalcemia.
taria, en la metabolizacin y tiempos de espera postprandiales. Edemas perifricos.
Discernir qu situaciones o alimentos provocan an el atracn. Clculos renales.
Variar la seleccin de alimentos y experimentar nuevas preparaciones que
hasta entonces estaban rechazadas. Complicaciones endocrinolgicas y metablicas:
Armonizar y balancear los Tiempos de su C.A. Ciclo de Alimentacin. Amenorrea.
Disminucin de los niveles de gonadotrofinas.
Complicaciones ms frecuentes de la Anorexia Nerviosa y la Aumento de los niveles de cortisol y de la hormona de crecimiento.
Bulimia Nerviosa Alteracin en la regulacin de la temperatura corporal.
Nerviosa, pero los atracones ocurren con una frecuencia inferior a la mencio- nutrientes necesarios para nuestra vida y dichos nutrientes los encontramos en
nada. los alimentos.
Pacientes con conductas compensatorias inadecuadas, posteriores a co- Las estrategias alimentarias y lineamientos nutricionales dependern de
mer pequeas cantidades de comida. cada patologa alimentaria y del estadio de enfermedad en que se encuentre el
Pacientes que mastican y escupen sin llegar a tragar grandes cantidades paciente. Todo C.A. se disear de manera singular de acuerdo con las nece-
de comida. sidades del paciente, estableciendo objetivos sencillos y posibles de alcanzar
Pacientes con desorden compulsivo: episodios recurrentes de atracones, y sostener.
sin recurrir a las conductas compensatorias inadecuadas (caractersticas de la Como punto de partida es importante que cada paciente pueda reconocer
Bulimia Nerviosa). los tiempos fisiolgicos de su organismo, diferenciando bsicamente tres si-
tuaciones -un vaco (hambre), un llenado (saciedad) y una espera (metaboliza-
C. A. - Ciclo de Alimentacin cin)- para la planificacin y regulacin del C.A.
(Ver grfico en pag. 36) El paciente es el protagonista activo que ir transitando cada Tiempo de su
C.A. Cada uno de de los Tiempos favorece la proyeccin del siguiente, permi-
Comer es una de las actividades ms placenteras del ser humano. Es la tiendo as lograr la armona y el balance nutricional necesario. As tambin,
manera por la cual incorporamos, a travs de los alimentos, los nutrientes el C.A. facilita visualizar en qu Tiempo y entre qu lapsos se presentan las
esenciales para nuestra vida. Comer implica sumergirnos en una fina sintona posibles alteraciones del comer.
entre nuestro estomago, mente y boca; conjuncin de necesidad, seleccin, Como reflexin final, se podra decir que por tratarse de patologas relacio-
eleccin, satisfaccin y placer. nadas con el HAMBRE, y por ende con conductas alimentarias, parte de su
Cultural y socialmente comer implica relacionarnos con nosotros mismos, solucin ser siempre el alimento. Alimento que tiene una funcin (nutricia,
con nuestra historia y con nuestros pares, ya que comemos en un determinado placentera, social y teraputica), su ciclo biolgico y que se desarrolla en un
CONTEXTO. determinado contexto; plantendose que lo que puede prevalecer y perdurar es
Comemos por necesidad y por diferentes razones -anmicas, visuales, por la reconstruccin de la IDENTIDAD ALIMENTARIA, anclaje del autocono-
asociaciones y recuerdos, y aun sin querer, sin sentir hambre, pero casi siem- cimiento, la aceptacin y la autorregulacin. Este proceso resultar del trabajo
pre con el mismo fin, el Placer-, sin darnos cuenta de cuntos factores y con- conjunto y de la interaccin con las dems disciplinas que intervienen en el
dicionantes estn implcitamente relacionados con la eleccin de nuestros ali- tratamiento, en donde cada paciente pueda alcanzar el gobierno y la autonoma
mentos -el marketing alimentario, los famosos mitos, la publicidad, la cultura, de su alimentacin; una alimentacin A CONCIENCIA, MEDIDA, ARMO-
los medios, el tiempo que disponemos, el factor econmico, la recomendacin NICA Y RESPONSABLE, fusin del rol nutritivo y placentero del alimento,
del mdico y de especialistas en nutricin-. donde no hay lugar para las recompensas permitidas frente al insustentable
Como Especialista en Nutricin presento y expongo lo que denomino CI- sacrificio del no comer.
CLO DE ALIMENTACION (C.A.). Una IDENTIDAD ALIMENTARIA que permita disfrutar y mantener las
El Ciclo de Alimentacin consta de 4 TIEMPOS: desayuno, almuerzo, me- funciones del organismo en el contexto de salud fsica, mental y emocional.
rienda y cena. Cada uno de ellos se realiza con intervalos de 4-5 horas y se
entrelazan uno con otro.
El Ciclo comienza con el desayuno, que es el Tiempo fisiolgico que indica
en qu estado est el cuerpo (en ayuno). Lo cierra la cena. Cada Tiempo es
consecuencia del anterior y a su vez est determinado por aqul. El hambre es
el disparador, alerta que nos indica que nuestro cuerpo comenz a disminuir
sus niveles de energa, la que necesitamos reponer. La energa proviene de los
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Referencias bibliogrficas
tanto, en nuestra poca, una verdadera desorientacin del sujeto comiente ante cuerpo es lo que queda, algo de que aferrarse frente a tanta incertidumbre (Le
muchas opciones, por la permanente tensin entre lo deseable, lo apetecible y Breton, 1995:153). De all que, a travs del cuerpo, se expresen en parte las
lo prohibido, por los mensajes contradictorios entre los exquisitos manjares de sensibilidades, angustias y deseos de la cultura contempornea.
las mesas servidas en los canales televisivos dedicados a la gastronoma y las Hoy en da se es prcticamente la imagen del cuerpo que se posee y el
publicidades de la poderosa industria de la cultura lipfoba. sacrificio y la dedicacin encaminados a trabajar la propia exterioridad se
Entonces, en un contexto de debilitamiento de los marcos estructurantes de han constituido en un requisito de aprobacin social, xito interpersonal y en
la alimentacin cotidiana, de crisis de la comensalidad1 o crisis ms general una medida de lo moralmente valioso.
de los controles socioculturales, se verifica el pasaje de la gastronoma a la En general, en todas las culturas el cuerpo ha sido el escenario de prcticas
gastro-anomia. Y es en esa brecha abierta por el des-orden cultural donde se simblicas ligadas a la representacin que cada sociedad tiene del mundo,
pueden desplegar las conductas dietantes. Segn Fischler: La nica presin pero en nuestra poca las prcticas de metamorfosis de lo corporal (desde las
normativa, la nica estructura colectiva y uniformemente reconocida como prcticas cosmticas hasta la ciruga esttica) tienen como objetivo primordial
apta para constreir y regular el comportamiento es el modelo de la delgadez y y obsesivo el logro de resultados estticos para adecuarse a ciertos cnones
fealdad de la grasa. Esta opcin binaria grasa-delgadez se convierte en el alfa imperantes.
y el omega de la opcin alimentaria ( 1995b:369). A lo largo de la historia, el reconocimiento social de la mujer ha estado
En relacin a ello, es necesario enfatizar que han existido innumerables asociado a su doble condicin nutricia, su doble capacidad reproductora: pro-
formas de restricciones alimentarias a lo largo del tiempo: por ejemplo, las ductora de bienes para la supervivencia del grupo y productora de miembros
distintas formas de ayuno religioso o por normas higinicas, pero en todos para el grupo (Meillassoux, 1977). En correspondencia con lo sealado, el
los casos la renuncia a la ingesta estaba ligada a creencias compartidas, como cuerpo valorado ha sido el cuerpo globuloso, turgente, apto para la procrea-
un acto de alcance simblico en relacin a valores superiores trascendentes. cin. Como contrapartida, los cuerpos adelgazados, en el contexto de las ham-
Sin embargo, como es fcil advertir, de las dietas religiosas del pasado cuyo brunas que azotaron por siglos a la humanidad, nunca fueron apreciados. Un
objetivo era el control del cuerpo interior y las voluptuosidades de la carne, a cuerpo flaco generalmente presagiaba la muerte, malas cosechas y hablaba
la abstinencia en tiempos de la sociedad de consumo hay un largo trecho: en mal del macho proveedor.
nuestros das las privaciones apuntan a la construccin de cuerpos que merez- Por ello, de las innumerables formas de intervencin de lo corporal que han
can ser exhibidos (Valiente, 1996a:79). ejercido las diferentes culturas a lo largo del tiempo, hay una prcticamente
desconocida: la disminucin del volumen corporal total como atractivo socio-
La tica del espejo sexual. Esto parece ser una invencin del Occidente moderno.
Uno de los rasgos que marcan diferencias con el pasado, en lo relativo a
Desde el siglo pasado el culto al cuerpo se ha extendido progresivamente, los parmetros estticos, es su grado de universalizacin, al ser promovidos
convirtindose en un objeto sobre el cual concentrarse en forma obsesiva no por los medios masivos de comunicacin. El modelo corporal que se difunde
quizs como fuente de placer, sino como blanco de responsabilidad y esmero. tiende hacia una normalizacin de los cnones estticos o sea, hacia una
En las ltimas dcadas se han intensificado formas de socializacin que impersonalizacin de los criterios de belleza, los que adquieren contornos de
adoptan al cuerpo como eje convocante. Pareciera que en tiempos de extrema objetividad (Valiente y Tun, 1996). La poderosa maquinaria publicitaria
disgregacin social, cuando ciertos valores y certezas han desaparecido, el masifica la prescripcin de cuerpos deseables sobre la base de la construc-
cin de estereotipos de belleza, los que se corresponden con ciertos valores
1
Fischler afirma que en las sociedades modernas el comensalismo es re- privilegiados por el mercado, lo cual a su vez es una de las condiciones de
emplazado por el vagabond feeding, un tipo de comportamiento alimentario aceptabilidad de aquellos mensajes. La naturalizacin de ciertas propieda-
filogenticamente ms arcaico que el comensalismo. La alimentacin vaga-
bunda es ms solitaria, a intervalos irregulares, en cantidades pequeas.
des corporales consideradas legtimas o de referencia, habitualmente encubren
De manera que el desarrollo de la sociedad urbano-industrial moderna una doble operacin: la construccin sociohistrica de dichos valores y que los
provoca un retorno a lo arcaico, es una regresin filogentica (1995b:374).
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esquemas de percepcin de lo valioso son tempranamente interiorizados, lo ciones y un clima cultural que alienta a las mujeres a sentirse extraas en su
cual es indicativo de su condicin de producto social (Bourdieu, 1986). propio cuerpo.
En tiempos de una sociedad regida por la moral de mercado, el cuerpo es Por ello2, si no se deja de considerar que hay ciertas conductas alentadas
una mercanca ms y el sujeto alcanza alto valor de cambio cuanto mayor es y promovidas por un clima de poca que propicia el imperativo categri-
su estatus corporal. Y como ese estatus depende en gran medida en las muje- co de una delgadez activa y voluntarista, provocando una afliccin obsesiva
res de la apariencia, el ser femenino a menudo se reduce al ser percibido generalizada que conduce a las mujeres a las estrategias ms aberrantes para
(Louveau, 2007:75), y entonces el cuidado obsesivo de la imagen conduce responder a los fines del xito y la aceptabilidad social. Si no se pasa por alto
paradjicamente, muchas veces, a la destruccin de lo que quiere realzar, esto que las diferentes tcnicas que se proponen para la autosuperacin personal
es, a la agresin y al dao del propio cuerpo. (lase corporal) sustentan un modelo de mujer cuyo universo de objetivos est
Bauman sostiene que el pasaje del consumo al consumismo es cuando el absolutamente alejado de toda preocupacin o compromiso con la realidad
consumo es el fundamento de toda la economa de las relaciones humanas. Y o la conflictividad social o la defensa de su derechos, tcnicas que aspiran a
en esta situacin las personas son empujadas u obligadas a promocionar un canalizar todos los problemas de gnero a travs de un recetario de alimentos
producto deseable y atractivo, y por lo tanto hacen todo lo que pueden para light. Si no pasa inadvertido que la mujer es sometida a mltiples tentaciones
acrecentar el valor de mercado de lo que tienen para vender. Y el producto que alimentarias y al mismo tiempo son inducidas a considerar la prdida de peso
estn dispuestos a promocionar y poner en venta en el mercado no es otra cosa como norma de vida. Si todos estos factores (y otros factores de la cultura que
que ellos mismos (2007: 17). En este contexto, donde la nocin de venderse por razones de extensin no se pueden desarrollar) no se pierden de vista, no
a s mismo es una ejercitacin positivamente apreciada, donde las recomenda- debera resultar extrao el comportamiento de nias y adolescentes que deli-
ciones ms elementales de marketing acentan la importancia de la primera beradamente renuncian a vivir en sus propios cuerpos. No deberan resultar
impresin en cualquier intento de venta, continuamente existen referentes vi- extraas estas conductas en el marco de una cultura que sigue otorgando un
sibles que ofrecen la posibilidad de contrastacin con la propia apariencia (en extraordinario significado a la apariencia femenina como medida de valor de
la publicidad, en las revistas comerciales, etc), pero como dichos modelos la mujer en su totalidad. Una cultura que tipifica a estos trastornos como pa-
de perfeccin son inalcanzables, slo provocan culpabilidad en quienes no tologas individuales y sin embargo aprueba y estimula el comportamiento de
pueden acceder a lo que cada imagen celebra repetidamente: las ventajas de aquellas mujeres que hacen dieta y ejercicios de manera obsesiva para lograr
pertenecer al circulo ulico de la belleza. cierto cuerpo ideal.
Quizs la consideracin de estos factores permitan una mejor inteligibili-
El imperativo de la cultura lipfoba dad de una poca que se presenta como un tiempo de liberacin de la mujer,
pero que en realidad traduce nuevas formas de regulacin social a travs del
Como se ha sealado al principio de este trabajo, cualquier perspectiva de estmulo a la autodisciplina y la autorrestriccin.
abordaje de los trastornos de las conductas alimentarias no debera dejar de Una cultura que adora nuevos dioses, los mandatos de la sociedad de con-
reconocer que nuestro marco cultural permea la vida de las mujeres en general sumo, las infalibles leyes de mercado, no debera sorprender que impulse a sus
y moldea su experiencia con el peso y la comida. De modo, que la conflictiva miembros a consumir sus propios cuerpos.
relacin de las mujeres con su cuerpo y la alimentacin no puede ser descon-
textualizada de la trama cultural que sustenta el modelo de femineidad hege-
mnico, esa forma de femineidad social y culturalmente idealizada que tiene
un valor consecuente en el mercado de la seduccin (Louveau, 2007: 68).
Una perspectiva de abordaje de estos trastornos que polarice formas de
evaluacin en trminos de sanidad/enfermedad, quizs pasara por alto las si- 2
Entiendo que siguen teniendo vigencia algunas consideraciones que he
militudes tal vez un verdadero continuum- entre la dinmica de estas afec- formulado hace algunos aos al cierre de la Jornada de Salud Integral de
la Adolescente, organizada por el Consejo Nacional de la Mujer (Argentina).
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