PROCESO DE ATENCIN

DE ENFERMERA (PAE)

Susana Donoso Palomeque Mg. Sc.

PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA Y CUIDADO
DEFINICIN DE PROCESO
DE ENFERMERA
 PROCESO DE ENFERMERIA
Proviene del latn processum, y este a su vez de la
palabra procedere

Pro= delante
Cedere= marchar

Este trmino significa marchar ordenadamente uno

detrs del otro

Es el mtodo por el cual se aplican los sistemas

tericos de la Enfermera a la prctica real.
 Es el mtodo por el cual se aplica el
sistema de resolucin de problemas a la
prctica de la enfermera.

Es la forma sistematizada y dinmica de

brindar cuidados de enfermera

Es el sistema de la prctica de enfermera,

es el mecanismo por el que el profesional
de enfermera utiliza sus opiniones,
conocimientos y habilidades para
diagnosticar y tratar la respuesta del cliente
a los problemas reales o potenciales de la
salud.
COMPARACIN DEL PAE CON OTROS
PROCESOS
 OBJETIVOS DEL PAE

Proporciona la base para cubrir las

necesidades individualizadas del cliente, de
la familia y de la comunidad.

Identificar las necesidades de cuidado.

Determinar las prioridades de los cuidados,

los objetivos y los resultados esperados para
establecer un plan de cuidados y poner en
practica las actuaciones de enfermera
ETAPAS
CARACTERSTICAS DEL PAE
CARACTERSTICAS DEL PAE
CARACTERSTICAS DEL PAE
CARACTERSTICAS DEL PAE
CARACTERSTICAS DEL PAE
CARACTERSTICAS DEL PAE
CARACTERSTICAS DEL PAE
CARACTERSTICAS DEL PAE
CARACTERSTICAS DEL PAE
CARACTERSTICAS DEL PAE
CARACTERSTICAS DEL PAE
CARACTERSTICAS DEL PAE
CARACTERSTICAS DEL PAE
ETAPAS
ETAPA DE VALORACIN
 VALORACIN

Es el primer paso del Mtodo Enfermero, el

proceso organizado y sistemtico de recogida
de datos procedentes de diversas fuentes para
analizar el estado de salud de un cliente.

Es la base para la identificacin del

Diagnstico de Enfermera, el desarrollo de
resultados, la ejecucin de las actuaciones de
enfermera y la evaluacin de las acciones de
enfermera.
 DATOS

Tipos: subjetivos, objetivos, histricos,

actuales.

Subjetivos:
Son la perspectiva individual de una
situacin o una serie de acontecimientos.
Objetivos:
Consisten en informacin observable y
mesurable, se obtienen a travs de los
sentidos (vista, olfato, odo y tacto).
 DATOS

Histricos:
Incluyen situaciones o acontecimientos
ocurridos en el pasado.

Actuales:
Se refieren a acontecimientos que se
estn produciendo en este momento.
 FUENTES DE DATOS

Primaria:
El cliente/paciente.
Secundarias:
Familiares.
Personas del entorno inmediato.
Otros miembros del equipo de salud.
Expediente clnico.
MTODOS DE OBTENCIN DE DATOS

Entrevista.
Observacin.
Exploracin fsica.
Patrones Funcionales

*Caractersticas de la obtencin de datos*

Sistemtica.
Contina.
ETAPA DE DIAGNSTICO
 DEFINICIN

Es una exposicin que identifica la existencia

de un estado no deseable.

El diagnstico enfermero juicio crtico sobre

las respuestas del individuo, familia y
comunidad a problemas de salud/procesos
vitales reales o potenciales proporcionan la
base para seleccionar las intervenciones de
enfermera conseguir los objetivos de lo que
es responsable el profesional de enfermera.
 CLASIFICACIN DE LOS
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Real: Es un juicio clnico sobre una respuesta

individual, familiar o de la comunidad a un
problema de salud que existe en el momento de
la valoracin. Se basa en la presencia de signos y
sntomas asociados.

Potencial o de Riesgo: Es un juicio clnico de que

un paciente es mas vulnerable a un determinado
problema que otro, en situacin igual o parecida.
 CLASIFICACIN DE LOS
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Posible: Es aquel en que las pruebas de que

existe un problema de salud no estn claras o se
desconocen los factores causales. Este requiere
mas datos para corroborarlo o refutarlo.

De Bienestar: Es un juicio clnico sobre una

respuesta individual, familiar o de la comunidad
en transicin de un nivel completo de bienestar a
un nivel ms elevado.
ETAPAS PARA LA FORMULACIN DE
UN DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

Procesamiento de datos
Formulacin del Diagnstico de
Enfermera
Validacin de datos
Documentacin
 PROCESAMIENTO DE DATOS

Consiste en clasificar los datos, interpretarlos,

comprenderlos y validarlos.

Clasificar los datos:

Se divide la informacin en clases concretas.

Sistemas corporales, patrones de salud
funcional, datos histricos, datos actuales,
datos positivos, datos negativos, subjetivos,
objetivos.
 DATOS CLASIFICACION
Apendicectoma hace 3 Historia mdica antigua
aos

Duerme durante el da Sueo / descanso

Colostoma Eliminacin
Vmitos durante tres das Historia de enfermedad
actual

Laxantes a das alternos Hbito intestinal

Enrojecimiento sacro Sistema tegumentario
Estreimiento Pertenecen al
Flatulencia patrn de
Distensin eliminacin
abdominal (Patrones
funcionales de
salud)
Dificultad para Pertenece al patrn
respirar de
Tos actividad/ejercicio.
Presencia de (Patrones
limitaciones para el funcionales de
movimiento salud)
Fatiga
 Interpretarlos: Requieren de conocimiento
cientfico y profesional amplio, se comparan con
patrones o normas.

Se dan indicios (datos significativos) que hay que

valorar y determinar. Se usa mucho la deduccin de
los datos que no es ms que dar una respuesta a un
indicio.
INDICIOS DEDUCCIONES

Temperatura 38,9C Hipertermia

Muecas Dolor Ansiedad
!,83m 170Kg. Obesidad
Leucocitos 24000 Probable infeccin
 Tambin se usa mucho el racimo, que son
grupos de indicios

Temperatura 38,8 C
Recuento Leucocitario 24.000
Enrojecimiento de la incisin La incisin esta
Drenaje Purulento infectada

Temperatura 38,8 C
Disminucin de la turgencia de la
piel Deshidratacin
Lengua seca
Gasto urinario de 200ml en 24 horas
Validarlos: Se intenta confirmar la exactitud
de la interpretacin de los datos. Se hace con
la interaccin directa con el paciente,
amigos, familiares, consultas con otros
profesionales y con la literatura.

Documentacin: Consiste en que el

profesional de enfermera una vez que esta
seguro del diagnstico y sus componentes, lo
escribe en el expediente clnico del paciente.
Estos se evalan peridicamente y se ajustan
se reformulan o se eliminan si el paciente ha
resuelto el problema
 FORMULACION DEL DIAGNSTICO
DE ENFERMERA

Existen varias formas de expresar los

diagnsticos de enfermera utilizando
algunos sistemas diagnsticos.

El sistema ms utilizado fue desarrollado por

la NANDA (Asociacin Norteamericana de
Diagnsticos de Enfermera).
 COMPONENTES DEL DIAGNOSTICO
DE ENFERMERA
Enunciado del problema (etiqueta diagnstica):
Esta describe el problema de salud o la respuesta humana
del paciente. Describe su estado de salud con claridad y
precisin. Esta etiqueta nos sirve para la elaboracin de los
objetivos y las intervenciones de enfermera.
Etiologa (factores relacionados y de riesgos):
Es la etiologa del problema o necesidad afectada. En ella
se trabaja para aliviar o erradicar la respuesta humana
indeseable.
Riesgo: aquellos que predisponen a un acontecimiento
nocivo.

Permite a la enfermera/o individualizar el cuidado

 Caractersticas definitorias: Son un conjunto de
signos y sntomas que indican la presencia de una
etiqueta diagnostica concreta. En caso de los
diagnsticos de enfermera reales las
caractersticas definitorias son los signos y sntomas
del paciente. Los de riesgos las caractersticas
definitorias son las mismas que la etiologa
 PRIMER ENUNCIADO ENUNCIADO DEL
PROBLEMA O RESPUESTA HUMANA

Identifica la forma en que el paciente responde

a un estado de salud o de enfermedad.
Totalmente diferente en cada individuo.
Implica la necesidad que se debe cambiar en el
paciente gracias a la intervencin de enfermera.
Ejemplo:
Hipotermia.
Proteccin alterada.
Disminucin del gasto cardaco.
Exceso de volumen de lquidos.
 SEGUNDO ENUNCIADO FACTORES
RELACIONADOS O DE RIESGO

Es la etiologa del problema o necesidad afectada.

En ella se trabaja para aliviar o erradicar la respuesta
humana indeseable.

Identifican las condicionantes fisiolgicos,

psicolgicos, socioculturales, ambientales que se
creen puedan ser la causa de la respuesta
observada.

Riesgo: aquellos que predisponen a un

acontecimiento nocivo.
 Fisiolgicos
Psicolgicos
Socioculturales Causa de la respuesta
Ambientales humana
Espirituales

Respuesta humana Factores Relacionados

Alteracin de la nutricin Dificultad para la

por defecto deglucin
Alteracin de la nutricin Relacionado con Disminucin del apetito
por defecto

Alteracin de la nutricin Sensacin de soledad

por defecto
 TERCER ENUNCIADO CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS

Son un conjunto de signos y sntomas que indican la

presencia de una etiqueta diagnostica concreta.

Son claves observables que se agrupan como

manifestaciones en un diagnstico enfermero real o
de bienestar.
 FORMULACIN DE LOS
DIAGNSTICOS
Gordon plante el formato P.E.S. para anunciar y
confirmar diagnsticos
Ejemplo:

1. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con

Secreciones abundantes y espesas, manifestado por
dificultad respiratoria

2. Alteracin de la perfusin histica relacionado con

edema de miembros inferiores

3. Riesgo de infeccin relacionado con puncin venosa

manifestado por ausencia de signos de infeccin

4. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado

con engrosamiento de la membrana alveolo capilar,
manifestado por aumento de la frecuencia respiratoria.
Diagnsticos con un enunciado:
Se refieren a aquellos diagnsticos donde solo se registra
la respuesta humana, se omite la palabra relacionado
con y el factor de riesgo. Ej.

Ejemplo:
Respuesta postraumtica
Sndrome traumtico de violacin

Diagnsticos con tres enunciados:

Ejemplo:
Lactancia materna eficaz relacionada con
experiencias previas positivas, manifestada por la
saciedad del lactante y la satisfaccin expresada por
la madre.
 DIRECTRICES

Escribir el diagnstico en trminos de la

respuesta del cliente, en lugar de las
necesidades de enfermera.
Ejemplo:
INCORRECTO CORRECTO
Necesita aspiracin Alto riesgo de aspiracin
porque tiene muchas relacionado con
secreciones secreciones orales en
exceso.
 DIRECTRICES

Usar relacionado con en lugar de

debido a o causado por para
conectar los dos enunciados del
diagnstico.
INCORRECTO CORRECTO
Patrn de alimentacin Patrn de alimentacin
ineficaz debido a los ineficaz del lactante
efectos de la relacionado con los efectos
prematuridad. de la prematuridad.
 DIRECTRICES

Redactar el diagnstico en trminos

legalmente aconsejables.

INCORRECTO CORRECTO
Limpieza ineficaz de las Limpieza ineficaz de las
vas areas relacionado vas areas relacionada
con una sedacin con efectos de la sedacin.
excesiva.
 DIRECTRICES

Redactar los diagnsticos sin juicios de

valor.
Las palabras incorrecto, malo o
insano, suponen juicios de valor
. INCORRECTO CORRECTO
Alteracin parental Alteracin parental
relacionada con una relacionada con una larga
escasa vinculacin al separacin del hijo.
hijo.
 DIRECTRICES

Evitar la inversin de los enunciados del

diagnstico.

INCORRECTO CORRECTO
Sobrecarga sensorial Alteracin del patrn
relacionada con del sueo relacionada
alteraciones del patrn con la sobrecarga
del sueo. sensorial.
 DIRECTRICES

Los dos enunciados no deben significar los

mismo.

INCORRECTO CORRECTO
Limpieza ineficaz de las Limpieza ineficaz de las vas
vas areas relacionada areas relacionada con la
con la incapacidad para retencin de secreciones.
limpiar la va area.
 DIRECTRICES

Expresar el factor relacionado en trminos

que se puedan modificar.
El diagnstico identifica respuestas reales
o potenciales del paciente.
Estas respuestas y los factores que
contribuyen a su existencia deben ser
modificadas por las intervenciones de
enfermera.
 DIRECTRICES

INCORRECTO CORRECTO
Duelo disfuncional Duelo disfuncional
relacionado con la muerte relacionado con la prdida
del padre. subjetiva de seguridad.
 DIRECTRICES

NO incluir diagnsticos mdicos en el

Diagnstico de Enfermera.

INCORRECTO CORRECTO
ICC relacionada con la Incumplimiento del
falta de cumplimiento en tratamiento (medicamentos)
la toma de relacionado con la falta de
medicamentos. conocimientos sobre la
accin y dosis correcta.
VALIDACIN DEL DIAGNSTICO

Tercera etapa del proceso de diagnstico.

Hay que confirmar su exactitud: se puede
hacer a travs de preguntas:
Tiene una base de datos completa?
Se puede identificar un patrn?
Coinciden los datos de la valoracin con
las caractersticas definitorias del
diagnstico seleccionado?
 DOCUMENTACIN

Hay que plasmarlo

en el registro
clnico.
Hay que revisarlos
peridicamente,
para modificar o
eliminarlos.
ETAPA DE PLANIFICACIN
 DEFINCIN

Constituye la tercera etapa del PAE.

Es la elaboracin de estrategias diseadas
para reforzar las respuestas del paciente
sano; para evitar, reducir o corregir las
respuestas del paciente enfermo,
identificadas en el diagnstico enfermero.

*Comienza despus de la valoracin del diagnstico

y concluye con la documentacin real del plan de
cuidados*
 ETAPAS DE LA PLANIFICACIN

Consta de cuatro etapas:

Establecimiento de prioridades.
Elaboracin de objetivos.
Intervenciones de enfermera.
Documentacin.
ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES

Una meticulosa valoracin es capaz de identificar

numerosas respuestas reales o potenciales.

Se debe establecer un sistema para determinar

que diagnstico o diagnsticos se abordarn
primero.

El mecanismo ms habitual es la jerarquizacin de

las necesidades humanas.

No es necesario resolver por completo las

necesidades de un nivel para pasar a otra.

ETAPA 1
 ELABORACIN DE OBJETIVOS
Definen la forma en que la enfermera y el paciente
sabrn que la respuesta humana identificada ha sido
prevenida, modificada o corregida.
Sirve para evaluar el proceso. Se documentan como
metas medibles.
Definen el qu y hasta que grado.
Dficit de volumen de lquidos relacionado con diaforesis

Incorrecto Correcto

Bebe cantidades suficientes de Bebe 2000 ml en 24 horas

lquidos

Se pueden redactar en forma que supongan varias

respuestas individuales: ETAPA 2
 1. Aspecto funcional o corporal
Se refieren al aspecto y funcionamiento del
organismo del paciente.

Un diagnstico puede ir acompaado por

ms de un objetivo.

Pueden cambiar a medida que el paciente

evoluciona.
EJEMPLO: Y FUNCIN CORPORAL

Diagnsticos de Enfermera Objetivos

Estreimiento relacionado
A las 48 horas presencia de
con la disminucin del
ruidos intestinales, expulsa
peristaltismo y cambio de
aire y evacua.
dieta.
Alto riesgo de deterioro del
Ruidos pulmonares
intercambio de gases
presentes y claros en ambos
relacionado con el dolor de
lados en cada movimiento.
la incisin.
 2. Sntomas especficos

Se escriben para consignar reduccin o el alivio de

los sntomas que interfieren en el estado de salud.
Ejemplo:

Diagnsticos de Enfermera Objetivos

Dolor crnico relacionado con un Administracin de medicamentos

proceso inflamatorio para el dolor cuando sea necesario

Temor relacionado con el resultado Expresa verbalmente la disminucin

de los estudios diagnsticos del temor a las 48 horas
 3. Conocimiento / habilidades

Se pueden formular los objetivos de forma que

incluyan un repaso a la informacin enseada al
paciente. Se puede pedir a los pacientes que
nombren, describan, expongan, definan,
identifiquen o demuestren la adquisicin de
conocimientos.
Ejemplo: al final de la primera sesin de
capacitacin, el paciente:
Define la diabetes.
Explica la relacin entre dieta y ejercicio.
 Habilidades psicomotoras:
Estos objetivos identifican lo que el paciente
debera ser capaz de hacer gracias al plan de
enseanza. Por ejemplo: Inyeccin de
medicamentos; determinar la frecuencia cardiaca;
determinar la glucosa capilar.

Diagnostico de Enfermera Objetivo

Alteracin del Al final de la segunda

mantenimiento de la salud sesin docente demuestra
relacionado con la falta de una tcnica adecuada
conocimientos sobre el para el cuidado de los pies
cuidado de los pies
 INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Describen como se lograr los objetivos

propuestos. Se basan en:

La informacin obtenida durante la valoracin.

Se basan en los factores identificados en los
diagnsticos de enfermera.
Son estrategias concretas diseadas para
ayudar al paciente a conseguir los objetivos.
Definen las actividades necesarias para
eliminar los factores que contribuyen a la
respuesta humana.
ETAPA 3
 TIPOS DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

Intervenciones interdependientes:

Definen las actividades que la enfermera realiza

en cooperacin con otros miembros del equipo
multidisciplinario.

Intervenciones independientes:

Son las actividades que puede llevar a cabo la

enfermera sin una indicacin del mdico.
Estn definidas por los diagnsticos de
enfermera.
CARACTERISTICAS:

Refleja la prctica actual de la Enfermera.

Se deben seguir las directrices de atencin
actuales.
Intervenciones actualizadas.

Se basan en el conocimiento de las ciencias

Las intervenciones de enfermera tienen una
justificacin cientfica.
Se desarrolla a partir de la base de
conocimientos previos de la enfermera.

Establece la continuidad de la atencin.

Las intervenciones NO deben entrar en conflicto
con los enfoques teraputicos de otros miembros
del equipo.
 Ejemplo:

Intervencin Razonamiento cientfico

El uso repetido del mismo
Ensear al paciente a punto puede provocar
variar los puntos de fibrosis, cicatrizacin y
inyeccin de la insulina. disminucin de la
absorcin de insulina.
Es necesaria una ingesta
suficiente de lquidos para
Aumentar los lquidos a
mantener la consistencia
2500 ml diarios.
de las heces y una funcin
renal normal.
 DOCUMENTACIN

Es el registro de los diagnsticos de enfermera,

de los objetivos y de las intervenciones de una
forma organizada.

Se consigue mediante la documentacin del

plan de cuidados.

ETAPA 4
 PLAN DE CUIDADOS

Es un mtodo de comunicacin de la
informacin importante sobre el paciente.
El formato del plan ayuda a procesar la
informacin obtenida durante la fases de
valoracin y de diagnstico.
Sirve de centro receptor cuando lo utiliza para
documentar los resultados de la fase de
planeacin.
Facilita la documentacin mediante la
identificacin de la informacin oportuna.
Proporciona un mecanismo para la evaluacin
de los cuidados prestados.
ETAPA DE EJECUCIN
 DEFINICIN

Es el comienzo del plan de cuidados de

enfermera para conseguir objetivos concretos.

Comienza despus de haberse elaborado el

plan de cuidados.

Se ejecutan intervenciones de enfermera

concretas para modificar los factores que
contribuyen al problema del paciente.
 PREPARACIN

Revisin de las intervenciones:

Permite determinar si las intervenciones son

suficientes para el paciente.
Si son compatibles con las intervenciones de
otros profesionales.
Se pueden encontrar cambios en la salud del
paciente que pueden alterar el plan.

ETAPA 1
Anlisis de los conocimientos y habilidades exigidas.

Determinar si se tiene el nivel de conocimientos y

tipos de habilidades exigidas para la ejecucin.
Determinar si se puede poner en prctica las
habilidades o los recursos que necesitaran para
prestar los cuidados.

Reconocimiento de las complicaciones potenciales.

Es necesario conocer las complicaciones ms

habituales asociadas a las actividades
especificadas en las intervenciones; de este
modo anticiparse y poder actuar
oportunamente.
Proporcionar los recursos necesarios.

Hay que tener en cuenta los recursos:

Tiempo. Humano y material.
Hacer uso adecuado de los recursos.

Tiempo: afecta la capacidad de la

enfermera/o, seleccionar el momento
adecuado y estar dispuesto a modificar su plan
de acuerdo a la situacin existente.

Profesional: se debe evaluar la disponibilidad

del nmero de enfermeras suficientes para
ejecutar la intervencin.
 INTERVENCIN

Su abordaje incluye acciones independientes e

interdependientes.
La ejecucin de la atencin de enfermera se
ajusta a una de seis categoras.
1.- Refuerzo de las cualidades.
Algunas cualidades del cliente pueden ser:
Alto nivel de educacin.
Motivacin para aprender o cambiar de
conducta.
Familia unida que le apoya.
Capacidad para afrontar un gran estrs.

ETAPA 2
2.- Ayuda en las actividades de la vida diaria.

El bao, el uso del w. c., el acicalamiento, el

vestido, la alimentacin y la deambulacin son
consideradas actividades de la vida diaria.
Algunos pacientes necesitan la atencin de
enfermera porque existe algn problema para
cuidar de s mismos.
3.- Supervisin del trabajo de otros profesionales de
enfermera.
Como enfermeras/os profesionales podemos
delegar la atencin basndonos en las
necesidades del paciente y en la capacidad
de una determinada enfermera/o.
4.- Comunicacin con otros miembros del equipo de
atencin.
La enfermera es la responsable de coordinar la
atencin del paciente para asegurar la
continuidad y un enfoque organizado que
resuelva los problemas del cliente.
Se tiene la posibilidad de comunicarse con los
dems durante el cambio de turno o
conversaciones informales.
5.- Educacin./Intervenciones que apoyan el proceso
enseanza aprendizaje

Valorar las necesidades de aprendizaje.

Determinar la facilidad del cliente para aprender.
6.- Prestacin de cuidados para conseguir los
objetivos del cliente.
Se basan en los patrones de respuestas
humanas y en la valoracin constante de
nuestro paciente para redefinir los objetivos ya
establecidos si fuese necesario.
 DOCUMENTACIN

La ejecucin de las intervenciones de enfermera

debe ir seguida de una documentacin
completa y exacta de los acontecimientos que
tienen lugar en esta etapa del Mtodo
Enfermero.

Hay varios tipos de sistemas de conservacin de

registros. Los ms usuales en nuestro medio son:
Hojas o registros clnicos de enfermera.
Krdex.
ETAPA 3
ETAPA DE EVALUACIN
 Es la fase final del Proceso de Enfermera.
Se produce cada vez que el personal de
Enfermera interacta con el pacientes.
Se puede llevar a cabo cuando se compara el
estado de salud del paciente con los objetivos
definidos por la Enfermera.
Es un proceso continuado y sistemtico utilizado
para juzgar cada componente del Mtodo
Enfermero.
Si los objetivos no se consiguen, la enfermera
evala cada parte del plan de cuidados y
realiza las revisiones necesarias.