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UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE

UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA GUIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA GUIA PROCESO ENFERMERIA EN EL ADULTO I.

GUIA PROCESO ENFERMERIA EN EL ADULTO

I. VALORACION DE ENFERMERÍA AL INGRESO: HC:…………………

1. DATOS GENERALES: Nombre del Usuario / paciente.(iniciales)

………

Edad…

referencia…………

Fecha

de

ingreso

……

Teléf.…………

al

servicio:

……

Fecha de Nacimiento

de

) Otro (

…………

Hora

Persona

…… ) Emergencia (

Procedencia: Admisión (

) Forma de llegada: Ambulatorio (

) Silla de ruedas (

) Peso

……

PA

) Camilla ( ……

FC:……

FR:

T° …

…… Familiar / amigo (

……….

) Otro …………………………………

Fuente de información: Paciente (

)

2. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS HTA ( ) DM ( ) gastritis / ulceras ( ) asma ( ) TBC ( ) otros ……………. Cirugías Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Fecha Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Signos y síntomas …………… Otros ………….

3. VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS DOMINIO1: PROMOCION DE LA SALUD Qué sabe usted sobre su enfermedad? ………………………………………………………………… ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? .………………………………………………………………… Cometarios…………………………………………………… ………………………………………………………………

Estilos de vida/ hábitos. USO DE TABACO: U OTRO USO DE ALCOHOL: SI (

Cant. / frec Comentarios

(

)

Cant. / frec

)

NO (

)

SI (

)

NO

Consumo de medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec. Ultima dosis

Motivo e Incumplimiento de indicación médica

Hábitos de higiene: Corporal Hogar Comunidad Clase 2: Manejo de la Salud Está en algún programa de atención integral SI (

Cumple con sus citas SI ( ) NO ( ) cumple con el régimen indicado SI (

educativas de salud SI (

- - Estilo de Alimentación

) NO (

)

) NO (

)

-

) NO ( ) asiste a charlas

DOMINIO 2: NUTRICION

CLASE 1 : Indigestión ; CLASE 2 : Digestión ; CLASE 3 : Absorción ; CLASES 4 : Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )

Dificultad para deglutir:

Nauseas (

) Pirosis (

) Vómitos (

)

Cant……

SNG NO ( ) SI ( ) alimentación (

) Drenaje (

) Abdomen: Normal (

) Distendido (

)

)

Doloroso (

) Ruidos hidroaéreos: Aumentado (

) Disminuido (

) Ausentes (

) Drenaje: Si (

Especifica: …………………

………………… ALIMENTACIÓN DEL NIÑO: Lactancia si (

Tipo PIEL Normal ( ) enrojecida ( ) pálida ( ) con hematoma ( ) sucia

Clase 5 : Hidratación Piel: Seca ( ) Turgente ( )

No ( ) Especifica:

Comentarios adicionales ……………………

Otro tipo de alimentación………….

Mucosas : Húmedas ( ) Secas ( )

) frecuencia

Edema ( )

Signo del pliegue ( )

Sed : aumentada (

) Disminuida (

)

Comentarios:…………………………………………………………………

DOMINIO 3: ELIMINACION Clase1 : Sistema urinario , habito , vesicales : frecuencia……………… muchas veces a día Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación ………………………Colector ( ) Fecha de colocación ………… Comentarios …………………………………………………………………………………………… Clase 2 : Sistema Gastrointestinal

Hábitos intestinales: Numero de deposiciones / día

Estreñimiento (

)

Diarrea (

)

Incontinencia (

)

Ostomia (

 

)

Comentarios adicionales

 

Hábitos vesicales: Frecuencia ……………… Disuria (

)

Retención (

)

Incontinencia (

)

Otros

Sistemas de ayuda: Si (

)

No

(

)

Pañal (

)

Otros:

 

……

……….

Sonda (

)

Fecha Colocación…

 

Colector (

)

Fecha

colocación

Comentarios

 

adicionales

Ruidos respiratorios claros (

)

sibilancias(

)estertores

(

)

Otros

 

comentarios

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO SUEÑO DESCANSO:

Clase 1 : Reposo y Sueño

Horas de sueño……………………

No

sueño es reparador ( ) Se levanta cansado ( ) despierta muy temprano ( ) o sueño invertido ( día noche )

Padece de insomnio (

para fomentar su sueño , …………………………………………………………………………………… Clase 2 : Actividad y ejercicio:

Actividades

Problemas para dormir: Si

No

toma algo para dormir si

Dificultades para conciliar el sueño: Si se despierta durante las noches ( ) Tiene pesadillas ( ) Si el

)

pesadilla (

)

Comentarios adicionales

…………

Capacidad de autocuidado:

0

= Independiente ( ) 1 = Ayuda de otros ( )

2

= Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependientes incapaz ( )

Actividades

0

1

2

3

Movilización en cama

       

Deambula

       

Ir al baño / bañarse

       

Tomar alimentos

       

Vestirse

       

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICION. NIVEL DE CONCIENCIA Clase 1: Atención, Clase 2 : Auscultación; Clase 3; Sensación y Percepción ; Clase 4 : Cognición. ORIENTADO: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )

Alteración de proceso de pensamiento SI ( ) NO ( )

cinestésicas SI ( ) NO ( ) Reaccion frente a la enfermedad : ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( )

Confusiones: aguda ( ) crónicas ( ) Alteraciones

Alteraciones : Auditivas ( ) Visuales ( ) olfatoria (

) táctiles ( ) gustativas ( ) Defectos del lenguajes

………………………………………………………………………. ¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? Comentarios …………………………………………………………………

DOMINIO 6 DE AUTOPERCEPCION Concepto de sí mismo

Sensación de fracaso: familia ( Especifique Corporal Vestimenta

comunidad: SI (

Relación frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad (

rechazo (

)

trabajo (

tiempo

)

otro (

)

Cuidado de su persona:

Aceptación en la familia y

)

desesperanza (

)

)

NO (

)

Motivo

)

Indiferencia (

) Comentarios

………… DOMINIO 7: ROL RELACIONES Estado civil………………….profesión / ocupación……………………

Con quien vive: solo………con su familia……………

familia……………amigos…………….otros……………… Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinterés…………negligencia…………

otros…………… Fuentes de apoyo:

Cansancio…………………otros…………………………………………………… Composición familiar:

Divorcio…………

familia frente a estos acontecimientos…………. ………………………………………………………

CONFLICTOS FAMILIARES: No (

Especifique:

Problemas de alcoholismo:

CUIDADO DEL RECIEN NACIDO: efectiva (

Relación familiar en torno al recién nacido bueno (

muerte…….………nacimiento

)

Si (

de un nuevo ser…………. Reacción individual y de la

)

4 Espontánea( ) 3 A la voz ( ) 2 Al dolor ( ) No responde

)

Inefectiva (

)

malo (

)

)

motivo

Cuidado del recién nacido inadecuado

DOMINIO 8: SEXUALIDAD: Última menstruación: …… Especifique …………………………

Problemas menstruales NO (. ) SI (

).

Problemas de identidad sexual no ( especifique …………………………

)

si (

)

Problemas de actividad sexual con su pareja: no (

)

si (

)

Motivo de disfunción

sexual: enfermedad biológica ( comentarios Otras molestias………………

actividad sexual si…….no………. Especifique………………………………………………………………… sexual…………………………………………. Comentarios…………………………………………………………………

)

edad

Enfermedad sicológica (

)

No (

)

)

otro (

)

……

Secreciones anormales: Si (

Especifique

Problemas de identidad sexual si…….no … Problemas en

Motivo de la disfunción

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA LA STREES Cambio de vida familiar en los últimos

años no (

VIOLENCIA SEXUAL No ( hecho

)

si (

)

Especifique motivo

)

si (

)

fecha

Conducta psicológica frente al

Comentarios SIMPATICO NORMAL (

)

)

Problemas (

)=

signos: palidez (

)

SISTEMA NERVIOSO bradicardia o

 

taquicardia(

)

Hipertensión paroxística (

)

diaforesis (

)

manchas (

)

Otros

Lesiones medulares si (

)

si (

Conducta del lactante normal (

)

inadecuada

(

)

Signos: irritabilidad ( otros

)

nervioso (

)inquieto

(

)

Flacidez (

)

movimientos descoordinados (

)

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Religión ……………………………………………… religiosas capellán adicionales para tomar decisiones en :

Restricciones

Solicita visita de Comentarios ……………………………………………….

……

Dificultad

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN Estado de enfermedad: controlada si (

) no (

)

Herida

quirúrgica

Incapacidades: invalidez (

Estado de piel y mucosas

)

Estado de inconciencia no (

si (

)

tiempo

)

ceguera (

)

demencia (

)

Fracturas de

riesgo del lactante

)

posición

dormir

 

Decúbito prona y lateral (

)

exp. humo

PRE y post natal (

Niño: descuidado (

)

muy abrigado (

)

clima (

)

otra (

)

VIOLENCIA

FAMILIAR : física (

)

psicológica (

)

intento de suicidio si (

)

motivo Dentición

Vías aéreas permeables si (

) no ( )

secreciones ( ) otros (

)

Alergias al látex (

 

)

otros (

)

TERMORREGULACIÓN: inefectiva (

)

motivo

 

hipertermia

hipotermia

 

DOMINIO 12 CONFORT

Dolor / Molestias: Si (

) No (

) CRÓNICA (

)

AGUDO (

Intensidad………………………………………

frecuencia…………………………………………

MOTIVO

Especifique……………………………………………

familiar

Fobias:

otros

(

)

)

Especificar:

Tiempo y Nauseas: Si (

) No (

Relación Social y

)

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Diagnósticos nutricionales: normal……….desnutrición

global leve……

aguda……………. crónica reagudizada……………………… Riesgos nutricionales……………………… obesidad………………………… Diagnostico de desarrollo: normal………….riesgo………retraso……… Em: motricidad grueso……………fino………………………………………. Lenguaje……………………….coordinación----------------------social………

Comentario……………………………………………………………………………

nutricional………………

cerebral…………………

……………………………………………………………………………… corporal……… normal…………… desnutrido…… Obeso………………………………………………………. Desarrollo: signos de incapacidad para mantener

Moderada…………severa………….desnutrición crónica………………

Desnutrición

Factores de riesgo:

ceguera……………………….

enfermedad mental….

Pobreza………………

lesión

Adulto: nutrición: masa

su desarrollo: anorexia…… ,,,,,,,,,,,,,,fatiga……………

enfermedad…………

deshidratación……………….

Dificultad para razonar……………….otros………………………

B. VALORACION FISICA.

C. AYUDA DIAGNOSTICA (exámenes efectuados en el usuario)

D. DX. MEDICO.

E. TRATAMIENTO MEDICO (ACTUAL)

II. DIAGNOSTICO ENFERMERIA:

a. Datos significativos

b. Análisis e interpretación de datos:

(Datos Objetivos y Datos Subjetivos)

1. Datos significativos.

2. Confrontación con la Literatura (colocar numeración de referencia bibliográfica)

3. Conclusión diagnostica.

c. Diagnósticos Enfermería (Priorizados). Según Riesgo de vida y Necesidad de Maslow y Kalish

III. PLANIFICACION DE CUIDADOS DEENFERMERIA:

Diagnóstico de Enfermería:………………………………………………………………….

Objetivo (relacionado al usuario)

Intervención Enfermería (NIC)

Fundamento Científico

Evaluación

(NOC)

IV. EJECUCION.

V. EVALUACION:

De estructura. De Proceso (evaluación por cada etapa) De resultado (se da en meta, % de lo alcanzado)

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS EINFOGRAFICAS

VIII. ANEXOS.

Ms. Nelly Apolinar Gonzales