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I. ANAMNESIS

Fecha
Examinadores (as)

Identificacin

Nombre nio (a):

Fecha de nacimiento:
Edad:
Lugar de nacimiento:
Numero de hermanos / lugar que ocupa:
Curso / nivel:
Nombre y parentesco de quien contesta:

Antecedentes Familiares

Composicin del Grupo Familiar (personas que viven actualmente con el nio (a):
Caractersticas
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin
generales

Otras personas significativas en la vida del nio (a)?:

Caractersticas
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin
generales
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Descripcin de la historia familiar:

Observaciones:

Antecedentes de salud de la familia (incluidos problemas de salud mental):

Familiar Antecedente Observaciones
Madre
Padre
Abuelo materno
Abuela materna
Abuelo paterno
Abuela paterna
Hermanos
Tos (as)
Primos (as)
Sobrinos (as)
Otros (as)

Desarrollo Fsico y Salud

Embarazo programado:
Si No
Mtodo anticonceptivo utilizado:
Hormonal Dispositivo intrauterino Preservativo Ninguno
Otro: ____________________________________________________________________________________

Reaccin emocional de la madre, el padre y la familia ante la noticia del embarazo:

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Embarazos anteriores:
No Si / Nmero: _____
Nmero de hijos: _____
Abortos:
No Si / Nmero: _____
Embarazo controlado:
Si No / Motivo: _______________________________________________________________________

Profesional a cargo:
Gineclogo (a) Matrn (a) Ninguno
Otro: ____________________________________________________________________________________
Procedimientos de control del embarazo:
Ecografas Exmenes de sangre Test de VIH SIDA Ninguno
Otros: ___________________________________________________________________________________
Sntomas de aborto:
No Si Trimestre: _______________________________________________________________________

Descripcin de la vida familiar durante el embarazo:

Problemas de salud / cadas:

No Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
Tratamiento con medicamentos:
No Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
Consumo de drogas / alcohol:
No Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
Exposicin a Rayos X:
No Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
Exposicin a toxinas:
No Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
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Incompatibilidad Factor RH:

No Si / Procedimiento: __________________________________________________________________
Presin arterial:
Normal Alta Baja / Procedimiento: ______________________________________________________

Estado Nutricional / peso de la madre durante la gestacin:

Lugar del parto: _____________________________________________________________________________

Profesional que asisti el parto:
Gineclogo (a) Matrn (a) Ninguno
Otro: ______________________________________________________________________________________
Caractersticas:
nico Mltiple Nmero: _____
Espontneo Frceps Cesrea
De trmino (entre las 37 y las 40 semanas de gestacin)
Prematuro (antes de las 37 semanas) / semanas: _____
Posmaduro / semanas: _____
Uso de anestesia:
No Si / Describir: _______________________________________________________________________
Uso de medicamentos:
No Si / Describir: _______________________________________________________________________

Quines acompaaron a la madre en el trabajo de parto y el parto?:

Problemas presentados por el beb:

Asfixia Recambio de sangre Circulares al cuello Sufrimiento fetal Ninguno
Otro: ____________________________________________________________________________________
Antecedentes del recin nacido:
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APGAR : ____ /____

Color : _________
Peso : _________ grs.
Talla : _________ cms.

Lactancia:
Materna exclusiva / Tiempo: _________________________________________________________________
Artificial / Tiempo y motivo del complemento o sustitucin: _______________________________________

Descripcin de succin y deglucin:

Descripcin del amamantamiento desde la perspectiva de la madre (sensaciones, emociones, dificultades,

etc.):

Descripcin del periodo de ajuste de la madre, pareja y familia al beb (actitudes, roles, etc.):

Lenguaje y psicomotricidad (Primera Infancia):

Edad Observaciones
Sujet la cabeza firmemente
Se sent solo (a)
Se par con apoyo
Gate
Camin sin apoyo
Balbuceos
Primeras palabras
Frases
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Control de esfnteres:

Edad Observaciones
Esfnter uretral diurno
Esfnter uretral nocturno
Esfnter anal diurno
Esfnter anal nocturno
Enuresis
Encopresis
Estreimiento

Mtodo utilizado para que el nio (a) dejara los paales:

Reaccin del nio (a), tiempo que tom en aprender:

Sueo

Descripcin del sueo en los primeros meses de vida:

Horas de sueo durante la noche (actual): _____________________________________________________

Horas de sueo durante el da (actual): _______________________________________________________
Calidad del sueo (actual): _________________________________________________________________
Comparte cama?, Con quin?: ____________________________________________________________
Comparte el dormitorio? Con quin?: ______________________________________________________
Necesidad de elementos de compaa (luz, juguetes, etc.): _______________________________________
Llanto nocturno y reaccin de los padres: _____________________________________________________
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Trastornos del sueo:

No presenta Pesadillas Terrores nocturnos Insomnio Hipersomnia
Otros: ___________________________________________________________________________________

Vacunas: _______________________________________________________________________________
Denticin y control dental: _________________________________________________________________

Accidentes a lo largo del desarrollo. Describir:

Enfermedades mdicas:
Edad Edad Edad
Descripcin Descripcin Descripcin
Cefaleas Varicela Enfermedad de la piel
Fiebres altas Rubeola Hongos
Convulsiones Sarampin Bruxismo
Epilepsia Anemia Onicofagia
Meningitis Nuseas, vmitos Tics
Estrabismo Intoxicacin alimentaria Trastornos neurolgicos
Miopa Diarrea Desmayos
Astigmatismo Estreimiento Hipoacusia
Conjuntivitis Clicos
Resfro comn Reflujo Otros:
Influenza Deshidratacin
Bronquitis Desnutricin
Neumona Obesidad
Alergias Hepatitis
Asma Apendicitis
Faringitis Parsitos
Amigdalitis Diabetes
Adenoiditis Intolerancias alimenticias
Paperas Infeccin urinaria
Otitis Escoliosis
Rinitis Lordosis
Sinusitis Fimosis
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Alimentacin

Descripcin periodo de destete y cambios de alimentacin (edad, reaccin, etc.):

Apetito a lo largo del desarrollo y actual:

Descripcin horarios y rutinas de alimentacin actuales:

Peso y talla actuales: _________________________________________________________________________

Desarrollo Psicosocial

Juegos y actividades preferidos. Descripcin de cunto tiempo del da les dedica y con quien juega:

Amistades y calidad de la relacin:

Deportes / talleres / actividades extra programticas:

Comportamiento frente a los adultos y extraos.

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Comportamiento y reaccin ante los cambios:

Presencia de rabietas. Descripcin de situaciones, lugar, reaccin de los padres y familia, etc.:

Presencia de mentiras. Descripcin de situaciones, lugar, reaccin de los padres y familia, etc.:

Presencia de curiosidad sexual. Descripcin de conductas, preguntas, fuentes de informacin, reaccin de

los padres y familia, etc.:

Relaciones familiares y crianza

Mtodos de refuerzo o premio (puede marcar ms de una)

Con felicitaciones verbales (halagos, expresiones de aprobacin, etc.)
Con mimos, carios, etc.
Con dinero (describir monto y frecuencia): _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Con regalos (describir cuales y frecuencia): _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Otra forma: ______________________________________________________________________________
No lo / la premia

Conductas reforzadas o premiadas:

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Reaccin del nio (a):

Mtodos de castigo o sancin (puede marcar ms de una)

Reprimenda verbal
Intenta que comprenda a travs de una conversacin
Retirar privilegios o entretencin (describir): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Castigo fsico
Otra forma: ______________________________________________________________________________
No lo / la castiga

Conductas castigadas o sancionadas:

Reaccin del nio (a):

Consistencia de los padres en los mtodos de refuerzo / castigo:

En cuanto al mtodo de disciplina del hogar: Los padres consideran que es efectivo? Cules son sus errores
o aciertos?:
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Describir los horarios en que los padres y otros familiares comparten con el nio (a):

Describir un da cotidiano de la semana, el fin de semana y celebraciones familiares:

Conflictos relevantes o algn suceso que pueda haber afectado emocionalmente al nio (a) (por ejemplo:
separaciones, muerte, enfermedades, cambios de ciudad o colegio, etc.)

Historia Escolar

Asistencia a educacin preescolar. Describir edad, establecimiento, motivos de su eleccin, adaptacin, etc.:

Edad de ingreso a 1 bsico. Describir caractersticas del establecimiento, profesores, clima escolar, motivos
de su eleccin, etc.:

Presencia de problemas en el aprendizaje de la lecto escritura. Describir:

Dificultades en otras materias. Describir:

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Rendimiento general y por materias:

Le gusta a asistir al colegio? Cmo es su adaptacin?:

Cmo es la relacin del nio (a) con sus compaeros (as) de colegio?:

Cmo es la relacin del nio (a) con sus profesores (as)?:

Descripcin de hbitos de estudio:

Nivel de auto exigencia y responsabilidad del nio (a) con respecto a los deberes escolares:

Actitudes de los padres y familiares cercanos ante el rendimiento escolar:

Repitencias u otros problemas escolares:

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Otros comentarios y observaciones