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26-454-A-10
Jacqueline DE LABARTHE: CES de mdecine physique et radaptation, mem- hemisferio derecho (denominado menor) con consecuen-
bre dEBIS, mdecin-chef dtablissement au centre de la Valle, Ladapt,
Betton. cias importantes como la heminegligencia izquierda y a
Ladapt, centre de la Valle, 35830 Betton, France. menudo otras alteraciones neuropsicolgicas asociadas.
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Por otra parte, el accidente o la enfermedad se inscriben en
la historia del paciente (el paciente y su conjunto de rela-
anlisis
ciones), es decir, a veces en una estructura psicopatolgica
anterior.
La teora ms o menos implcita de aquellos que creen que
se puede rehabilitar a un paciente hemipljico sin tener en
cuenta las alteraciones neuropsicolgicas y de la globalidad
de la persona es la del esquema sensitivomotor. La explica-
concepto
cin de la afasia tambin se sigue llevando a cabo a veces en
trminos de trastorno motor (afasia de Broca) y de trastor-
no sensitivo (afasia de Wernicke). objeto
Segn los autores del fascculo, esta forma de comprender
la patologa de los pacientes con lesin cerebral pasa por 1 Dialctica objeto (a) - anlisis gramatical (b) - concepto (c).
alto la especificidad de lo que se encuentra alterado en
estos casos, a saber, facultades que nicamente existen en el
hombre. Ahora bien, si el hombre es el objeto de observa- ca completamente con el objeto (sucede lo mismo en los
cin se ha de romper con los mtodos de las ciencias exac- dems terrenos; vase ms adelante: la persona no coincide
tas, de las ciencias de la naturaleza. con el individuo).
La existencia de facultades cuyo proceso implcito produce
Mtodo de ciencias humanas manifestaciones diversas y variadas (las nicas observables),
proceso estructural y dialctico, obliga a romper con la obser-
En calidad de neurlogo, Freud pudo darse cuenta de que vacin que utilizan las ciencias de la naturaleza. Pueden gra-
la parlisis y el mutismo histricos no eran tributarios de barse mil enunciados afsicos y no se comprender por ello
una explicacin fisiolgica sino que resultaban de otro su desorden ya que el origen es la alteracin de una parte
orden de fenmenos. Este descubrimiento clnico contri- de un proceso implcito subyacente a lo que se observa direc-
buy de forma decisiva al comienzo de la elaboracin de las tamente. No se trata de contabilizar las buenas y las malas res-
ciencias humanas gracias a haber puesto en evidencia la puestas sino de comprender aquello que las produce. Por
existencia en el hombre, bajo el nombre de inconsciente, esta razn fracasan las escalas de evaluacin cuantitativa al
de fenmenos que no se dejan ver directamente sino que tratar de dar cuenta de modo exhaustivo de la diversidad de
son implcitos, subyacentes a la observacin slo de los las manifestaciones de alteraciones cuya coherencia es subya-
hechos. cente, incluso teniendo en cuenta que existen ciertamente
Jean Gagnepain [6] propone la existencia de varios procesos distintos grados de gravedad (algunos pacientes son ms af-
implcitos especficos del hombre, lo que no impide que sicos que otros, por ejemplo). Sin embargo, lo importante es
tenga algo en comn con el animal. Sin embargo, existe un saber aquello que causa sus sntomas para poder ofrecer al
umbral entre el hombre (que analiza, es decir, que relacio- paciente una mejor atencin y reinsercin.
na con la ayuda de facultades que le son propias: habla, Vase el cuadro que propone Gagnepain sobre las capaci-
fabrica, posee una forma de relacin especfica, es capaz de dades y las facultades con las alteraciones correspondientes
tener una tica) y el animal (que posee capacidades que (cuadro I).
comparte con el hombre: sentido y percepcin, motricidad
y gestualidad, somestesia y cuerpo, afecto y pulsin). El
medio para verificar estas hiptesis consiste en el vaivn
entre la teora y la clnica. A cada capacidad le corresponde
La representacin y sus trastornos
una alteracin pura. Esta teora es el resultado de una larga
colaboracin entre el profesor Gagnepain, lingista, y el Agnosias
profesor Sabouraud [11], jefe del servicio de neurologa del Desde un punto de vista neurolgico se distinguen las sen-
centro hospitalario universitario de Rennes. saciones que nos llegan por los canales sensoriales (vista,
Adems de los procesos implcitos, lo que hace especfico al odo, olfato, gusto, tacto) alteradas en la ceguera, la sorde-
hombre es el hecho de poder estructurar. El hombre rela- ra, etc., y las alteraciones de la percepcin en las que no
ciona all donde el animal nicamente es capaz de aprendi- existe afeccin sensorial y en cuyo caso se habla de agnosia.
zaje. Desde el punto de vista lingstico, considerado como Se puede tomar como ejemplo la agnosia visual para expli-
modelo, un elemento de la estructura lexical (por ejemplo, car la diferencia entre sensacin y percepcin (o gnosia).
libro) no posee valor por s mismo; su valor es negativo pues Tras una anoxia, uno de los pacientes tratados presenta
se define por oposicin a todo el resto del lxico: es todo agnosia visual: posee sensaciones visuales pero stas no reci-
aquello que lo dems no es (este descubrimiento del lin- ben contorno (gestalt) de manera que no constituye objeto
gista Ferdinand de Saussure es vlido para las dems facul- visual o imagen visual mientras que tctil o auditivamente la
tades especficas del hombre). imagen se constituye en seguida. Por ejemplo, ante una caja
Otra especificidad de las facultades humanas es su carcter de diapositivas colocada ante l, puede describir algunas
dialctico, lo que supone contradiccin y superacin de caractersticas pero no llega a percibir el objeto. Lo que
esta contradiccin. Si se utiliza de nuevo el ejemplo de la siempre se observa no es la propia alteracin sino sus me-
lingstica (fig. 1), se observa que para acceder al concepto dios de compensacin. Al haber conservado el resto de sus
de libro (c) es preciso negar la percepcin que se tiene de capacidades, los pacientes plantearn hiptesis sobre el
los objetos (a), ya que se denomina libro objetos que pue- objeto a partir de los elementos que pueden ver. De este
den ser completamente diferentes (perceptivamente). La modo, en una sala de rehabilitacin donde haba un torno
estructura lexical (b), que es uno de los elementos del an- antiguo, el paciente ha visto barrotes y ha deducido que se
lisis que se lleva a cabo en este plano, contradice nuestra trataba de una silla. El objeto es el punto de partida de la
percepcin. Esta contradiccin es superada ya que un ele- dialctica que permite llegar al concepto (vase fig. 1). Al
mento de la estructura lexical recupera su valor en la reali- no estar el objeto (a) perceptivamente constituido, el
dad percibida y ya que no se denomina libro a cualquier paciente se ve reducido a las hiptesis que puede plantear
objeto, lo que no impide que el concepto no coincida nun- gracias a su anlisis gramatical (b). Estas hiptesis no se
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Kinesiterapia AFECCIN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES COMO CONSECUENCIA 26-454-A-10
DE LESIONES CEREBRALES: ENFOQUE NEUROPSICOLGICO
Cuadro I.
contradicen por la percepcin. Cuanto ms imprevisible es habla de una forma semejante al estilo telegrfico (por
aquello con lo que se enfrenta (por ejemplo, el torno), ms ejemplo, ante una imagen en la que un beb llora, dir:
fracasa. El lenguaje modela la realidad visual, sirve de beb lgrimas, ya que la unidad nominal y la unidad ver-
marco a las hiptesis acerca de la visin del mundo del bal ya no estn combinadas normalmente; pero su discurso
enfermo agnsico. Existe una coherencia de los sntomas es informativo, ya que el paciente puede oponer los ele-
del paciente agnsico que afecta al tratamiento de los est- mentos lexicales).
mulos visuales sea cual sea su forma (imagen, objeto, aun- Lo que se ha intentado explicar rpidamente para los tras-
que tambin escritura), incluso si el grado de gravedad del tornos semiolgicos (anlisis del sentido) se observa a nivel
trastorno puede hacer que los sntomas no aparezcan siste- del anlisis (implcito) del sonido: el paciente con afasia de
mticamente en todas las ocasiones (no hay por qu aislar Wernicke fonolgica no puede oponer los rasgos pertinen-
la forma de tratar visualmente el escrito del resto y bautizar tes (por ejemplo, en los sonidos /p/ y /b/ solamente exis-
este sntoma como alexia). Se observa que incluso frente te oposicin de dos rasgos pertinentes: sordo y sonoro)
a un trastorno natural como la agnosia, la observacin se mientras que el paciente con afasia de Broca ya no tiene el
complica por la existencia de la dialctica. marco de la unidad: el fonema.
Afasia
Se puede tomar como ejemplo el caso del Pequeo salvaje: La actividad y sus trastornos
el doctor Itard haba intentado ensear a Vctor la palabra
libro hacindole asociar el sonido /libr/ a un libro muy Apraxias
preciso [(a) en la figura 1], lo que Vctor consigui hacer. Sin
embargo, cuando Itard le present un libro con formato El paciente no presenta un trastorno motor, pero ha perdi-
diferente, Vctor ya no llev a cabo la asociacin. No acceda do lo que permite pasar de la motricidad a la gestualidad (o
al concepto (c) sino al aprendizaje de un etiquetado. praxia). No es la idea del gesto la que se ve alterada,
como lo permitira suponer el trmino apraxia ideomoto-
La afasia es la alteracin de una parte de una facultad impl-
ra (ya que el trastorno que se estudia en este apartado
cita (b) que hace que se analicen (que se estructuren) los
corresponde a lo que se ha descrito bajo este trmino), sino
sentidos y los sonidos. No existe en este sentido nada de sen-
el gesto en s mismo: de este modo, en la apraxia bucofacial,
sitivo ni de motor. Es a esta facultad a la que Vctor no poda a pesar de la ausencia de dficit motor, el enfermo ya no
acceder. Si se trata de una afasia de Wernicke, el enfermo puede hinchar las mejillas o soplar, etc. En caso de apraxia
afsico pierde debido a una lesin cerebral la facultad de de la mano, el enfermo pierde su destreza.
oponer los sonidos (afasia de Wernicke fonolgica) y/o los
sentidos (afasia de Wernicke semiolgica). Lo que se obser-
va son los medios de compensacin: al no poder diferenciar, Atecnia
el paciente compensa mediante el anlisis sobre el otro eje, La atecnia es la alteracin de una facultad (anloga al an-
desarrolla. De este modo, el paciente con afasia de Wernicke lisis gramatical alterado en la afasia pero independiente de
semiolgica desarrolla texto sin que ste pueda resultar sta ya que existen casos puros de atecnia), tambin impl-
informativo ya que al no diferenciar realiza parafasias (ya no cita, que hace que se analice tcnicamente lo que hay que
puede oponer entre s los elementos de la estructura lexi- hacer y los medios para conseguirlo. Tampoco en este caso
cal). Por ejemplo, ante la imagen de una casa: es un... eh!, tiene nada que ver con un trastorno sensitivo o motor ni
pero si lo s, un... yo tengo uno... un refugio de animales, con la apraxia, que es una alteracin de la gestualidad.
no!... para... cmo decirlo?, para vivir, una.... Los pacientes con atecnia pueden mostrar una destreza sin
Por el contrario, el paciente que presenta afasia de Broca par, por ejemplo manteniendo derecho un lpiz antes de
puede diferenciar, pero no puede analizar cuantitativamen- intentar encender la punta, en un test en el que se trata
te su discurso: ya no lo segmenta en unidades lingsticas y ante material diverso de producir luz. Tampoco en este caso
no puede por lo tanto desarrollar, contentndose con yux- la idea est alterada (de donde proviene el rechazo del tr-
taponer los elementos lexicales sin poder generar frases. Si mino apraxia ideatoria) sino el anlisis tcnico del que,
no se encuentra en el estadio ms grave de la restriccin en tanto que humanos, estamos todos implcitamente dota-
cuantitativa, el mutismo y a continuacin, la estereotipia, dos y que hace del hombre un homo faber.
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Se observan dos tipos de atecnia (anlogos a las dos clases
de afasia): en un caso, el paciente no puede diferenciar los
materiales o las tareas (en fase aguda, el enfermo podr
poner la espuma de afeitar en el cepillo de dientes, por
ejemplo); en el otro, no puede segmentar su actividad en
unidades (con respecto a los medios o lo que tiene que
modelo
hacer). En este segundo caso, se observa una tendencia a
yuxtaponer formas de proceder que dan la impresin de
que el enfermo escotomiza etapas (ejemplo: en fase aguda,
pondr el caf molido directamente en el portafiltros, equi- copias de la f
valente del beb lgrimas del paciente con afasia de
Broca). En fase de estado las alteraciones son sobre todo
perceptibles con respecto a la escritura y la lectura, que
pueden verse alteradas en caso de atecnia, as como el dibu-
jo o cualquier otra actividad tcnica. Es el caso del ejemplo
que se presenta a continuacin (fig. 2). Un estudiante de 20
aos presenta tres meses despus de su anoxia alteraciones
tcnicas que se manifiestan por ejemplo cuando se le pide
calentar caf, ya que coloca el vaso lleno directamente en la
modelo
llama de la cocina. Los sntomas son tambin importantes
en la escritura y en la lectura (no presenta ningn signo de
afasia ni de agnosia visual).
copia de la flor
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Bibliografa
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