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Farmacologa I Unidad II: SNC y modulacin de la funcin cardiovascular

Tema # 1 Introduccin al SNC

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
Esta clase es un repaso de la unidad de SNC impartida en morfofisiologia humana III, agregndole ciertos
conocimientos relacionados a la farmacologa.

2) Clasificacin del Sistema Nervioso

2.1) Clasificacin Estructural

Dentro del sistema nervioso existen dos grandes divisiones:

El SNC el cual se compone de las siguientes estructuras:

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 Sistema nervioso perifrico

Representado por todas las estructuras del sistema nervioso que no tienen una proteccin sea y que se
alejan de la lnea media, es decir los 12 pares craneales, los 31 nervios raqudeos (8 cervicales, 12 dorsales,
5 lumbares 4-5 sacros y en algunos casos 1 coccgeo), y los ganglios asociados.

2.2) Clasificacin Funcional

Comnmente suele cometerse el error de mezclar ambas clasificaciones lo que trae un manejo inadecuado
de los conocimientos del sistema nervioso.

Suele admitirse que el sistema nervioso perifrico se divide en somtico y autnomo, y en parte es as, ya
que los nervios perifricos contienen un componente autnomo y uno somtico, aun as la funcionalidad
autnoma o somtica no se limita al sistema nervioso perifrico, ya que la informacin es procesada o
generada por el SNC, por tal motivo la funcionalidad del sistema nervioso autnomo no depende nicamente
del componente perifrico.

Es decir tanto el SN autnomo como el somtico tienen componentes centrales y perifricos.

Antes de continuar con la divisin es necesario recordar que en el SN hay dos tipos de fibras:

Aferentes: son sensitivas o sensoriales y llevan informacin al SNC.

Eferentes: o motoras que envan informacin a un rgano efector.

Recordemos que la medula se compone de dos astas anteriores y dos astas posteriores, las cuales contienen
fibras de la siguiente manera:

Posterior: que es sensitiva:

Sensitivo somtico en su porcin ms posterior,
Sensitivo visceral en su porcin ms anterior.
Anterior: es motora:
Motor autmata en su porcin ms posterior
Motor somtico en su porcin ms anterior.

Los nervios posteriores formaran los ganglios sensitivos (siempre)

Los nervios anteriores formaran ganglios de manera irregular y solo estarn compuestos de las eferencias
autonmicas (es decir las porciones mas posteriores del nervio)

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a) El sistema nervioso somtico

Corresponde a las funciones somaticas, que pueden en mayor o menor grado ser controladas, y aunque se
conoce comnmente como el sistema voluntario no se limita a esto ya que se compone de fibras que envan
seal de los rganos sensoriales y sensitivos al SNC (aferencias somaticas) y fibras que van del SNC al
musculo estriado (eferencias somticas).

Neuronas somticas
Las aferentes se originan en la periferia, hacen sinapsis en el
ganglio sensitivo y llegan al asta posterior de la medula.
Las eferentes se originan en el asta anterior, y van al rgano efector.

Los nervios eferentes somticos, no poseen ganglios perifricos y sus

sinapsis se localizan por completo, dentro del eje cefalorraqudeo.

Un nervio somtico solo tiene una sola fibra y es por ello que cuando se
secciona la medula espinal o el nervio se atrofia el rgano diana, en cambio en el sistema nervioso autnomo
aunque haya seccin puede permanecer todava "algo" de funcin, esa es una diferencia fundamental. Dentro
de la las races dorsales de la medula emerge una neurona -una fibra eferente- capaz de inervar al musculo
esqueltico y de esa manera se lleva la informacin sensorial a los distintos msculos de la economa.
Cuando existe una seccin medular hay una atrofia del musculo por falta de informacin hacia la periferia
en el sistema nervioso perifrico somtico.

b) El sistema nervioso autnomo

Tambin llamado, visceral, vegetativo o involuntario, est distribuido ampliamente en el cuerpo, controla y
regula funciones autnomas que se producen sin control consciente se encarga de cumplir todas aquellas
funciones fundamentales para la vida (FC, FR, Neuroreegulacion etc.)

En la periferia incluye nervios, ganglios y plexos, y se compone de aferencias y eferencias viscerales.

Se puede dividir a su vez en otros 3 sistemas: Simptico, Parasimptico, Entrico

De los cuales para esta clase nos interesan los primeros dos. Y de los cuales se hablara un poco ms durante
la clase.

b.1) Las neuronas autnomas

Las aferentes: Salen de las vsceras hacen sinapsis en el ganglio
sensitivo y de ah llegan al hasta posterior de la medula.
Las eferentes:
I. Salen de las races anteriores, establecen una conexin ganglionar (e
este caso o es un ganglio sensitivo sino un ganglio autonmico ), donde
se unen a otra neurona (una estacin neuronal).
II. Posteriormente otra neurona hace conexin con ese ganglio y las
fibras de esta neurona son las que inervaran las estructuras -lejanas- del sitio donde se est
produciendo esa transmisin, y que son los que llamamos rganos efectores o diana.

Esta configuracin anatmica da origen a fibras pre y post ganglionares:

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 El neurotransmisor pre ganglionar siempre es el mismo (la acetilcolina)
El neurotransmisor post ganglionar varia y esta peculiaridad divide al sistema nervioso autonmico
en dos segmentos el
Sistema nervioso simptico: cuyo neurotransmisor postganglionar es la norepinefrina, por este
motivo recibe el nombre de neurotransmisor adrenrgico, cuyos ganglios autonmicos tienen una
distribucin intermediolateral a la columna (toracolubar), esta distribucin hace que este sistema
tenga una fibra preganglionar corta y una fibra posganglionar larga.
Sistema nervioso parasimptico: cuyo neurotransmisor postganglionar sigue siendo la
acetilcolina, por este motivo se conoce como sistema colinrgico, y los ganglios autonmicos que lo
conforman tienen una distribucin craneosacra, esta distribucin hace que este sistema tenga
fibra preganglionar larga fibra posganglionar corta. (incluso, algunas veces el ganglio est
dentro del rgano blanco).

En el sistema nervioso perifrico autonmico, el ganglio autonmico es una estacin de relevo porque la
neurona que sale del sistema nervioso central hace una conexin en el ganglio con otra neurona que en
ltima instancia es la que va a llevar la informacin al rgano diana.

Esto nos deja una de las diferencias funcionales ms importantes del sistema autnomo y el somtico es
que el neurotransmisor que se libera tanto en la fibra pre ganglionar como en el rgano blanco puede ser
distinto.

La diferencia fundamental entre un nervio simptico y un nervio parasimptico es el neurotransmisor que

estn liberando en la fibra POSTGANGLIONAR.

Diferencias entre el SN Autnomo y Somtico

Autnomo Somtico
Forma Ganglios (contiene fibras pre y post No forma Ganglios (motores)
ganglionares)
Los nervios post ganglionares poseen poca mielina Nervios altamente mielinizados (transmisin
(transmisin por saltos) directa)
Inerva todos los tejidos No inerva todos los tejidos
Cuando un nervio autnomo se corta la zona que Cuando un nervio somtico se corta el tejido que
inerva puede tener actividad propia. inerva se atrofia
Cuando el organismo est controlado por el SNA la respuesta es a nivel sistmica y generalizada.

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Preguntas:

los receptores autonmicos simpticos y parasimpticos (en los rganos diana) sern, entonces iguales?
No, PORQUE Si sus neurotransmisores son distintos sus receptores tambin deben serlo, dependiendo si es
una fibra simptica o parasimptica.

los receptores parasimpticos y simpticos sern los mismos a nivel de los ganglios autonmicos? Si, son
los mismos receptores, y esta es una diferencia fundamental. Es un receptor que reconoce la acetilcolina.

Por ello es necesario conocer el neurotransmisor que es liberado y conocer las diferencias para ver qu
podemos hacer cuando un sistema esta exacerbado o inhibido.

b.2) Division anatmica del SNA

La divisin simptica (toracolumbar) inerva una cantidad de vsceras partiendo de las fibras
toracolumbar, las columnas medial (intermedio laterales), las fibras pre ganglionares cortitas hacen
sinapsis en ganglios paravertebrales, en cambio
La divisin parasimptica (craneosacra) tiene ncleos a nivel del motor ocular comn por ejemplo ,
(ncleo de edinger westphal), del glosofarngeo y entonces las fibras que nacen de esos ncleos deben
viajar a estructuras de la economa, y estas fibras pre ganglionares son muy largas al contrario de
las posgaglionares.

Todos estos nervios son capaces de inervar estructuras viscerales que estn en la economa y fuera del
control de la voluntad.

Pregunta

Para qu sirve saber que este es un sistema autonmico? Para saber que no lo podemos alterar a voluntad,
y que cuando existe una alteracin de uno de los rganos efectores de este sistema hay que usar frmacos o
estrategias teraputicas rpidas.

b.3) Funciones Generales Del Sistema Nervioso Autnomo

En su divisin simptica

Tiene una funcin fundamental que es prepararnos para el estrs. Como el cortisol cuya acrofase es a las 6
de la maana y nos prepara para el estrs y empezar el da. Este estrs nos permite enfrentar la amenaza
o correr.

La funcin general es pelear o huir, por ejemplo, si un comando nos asaltara en el cubo unos quedaran
paralizados, otros a pelear y otros a mediar, otros corrern.

Peleamos: la sangre se va de la cara, del cuerpo para los msculos.

Huimos:
la sangre se va a los msculos de las piernas y la pupila se dilata para permitir el mayor paso de
luz. El ojo se acomoda para la visin lejana
El corazn aumenta su frecuencia para poder cubrir la demanda de los msculos y el mismo
corazn.

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 Los pulmones: los bronquios se dilatan para aumentar la capacidad ventilatoria para la carrera y
para la hematosis. Y as cuando el corazn late ms rpido habr ms cantidad de nutrientes y
ms cantidad de oxgeno en los tejidos que lo necesitan.

Las acciones principales del SNS son:

De la FC
Flujo a miembros
Midriasis (dilatacin)
Broncodilatacion
Xerostoma
Relajacin del musculo liso no vascular.
En su divisin para simptica

El sistema nervioso parasimptico nos prepara para el descanso y el relax y para deshacernos de todo lo
toxico (excretas).

Sus efectos son:

La pupila se contrae, se acomoda el ojo para la visin cercana.

Aumenta la secrecin de todas las glndulas exocrinas, por lo que tenemos epifora, rinorrea, sialorrea,
aumento de la secrecin de moco y acido gstrico

Aumento de la peristalsis.

Las acciones principales del SNPS son:

De la FC
De la funcin glandular exocrina
Broncocontriccion
Miosis

Estos efectos, descritos a grandes rasgos, nos establecen un antagonismo funcional fisiolgico entre uno y
otro sistema, sin embargo tambin en algunas funciones corporales ambos sistemas son complementarios.

Por ejemplo en la funcin sexual masculina, la ereccin peneana, la produce el parasimptico, pero la
eyaculacin la produce el simptico (antagonistas funcionales).

Efector Simptico (adrenrgico) Parasimptico (colinrgico)

Ojo Midriasis y acomodacin para la visin lejana Miosis y acomodacin para la visin cercana, epifora

Glndulas Sialorrea
salivales

Corazn Inotrpico, cronotropismo, badmotropismo, Inotrpico, cronotropismo, badmotropismo,

dromotropismo positivo dromotropismo negativo

Pulmn Relajacin del musculo liso bronquial --> bronco Bronco constriccin y aumento de las secreciones
dilatacin bronquiales

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b.4) Aplicacin farmacolgica general
La farmacologa se encargara de emular las sustancias endgenas que actan como neurotransmisores
(agonistas o antagonistas de los mismos) para generar un efecto deseado e un organismo.

Sabiendo las funciones del SN se puede estimular o inhibir para casos especficos, mediante la utilizacin
de frmacos agonistas o antagonistas.

La utilizacin y la eleccin del frmaco dependern del sistema que predomina en cada rgano.

Es importante tener en cuenta que cuando una funcin es extremadamente vital para el organismo existen
multiples mecanismos que la protegen.

Ejercicio 1

Llega a la sala de emergencias un paciente de 22 aos con 170 de FC utilizando nicamente los conocimientos
que tiene hasta el momento que podra hacer?

Se administra un antagonista simptico o un agonista parasimptico para tratar de disminuir la FC.

Ejercicio 2

Llega a la sala de emergencia paciente con asistolia por estimulacin vagal cmo procedera?

Se administra un antagonista parasimptico (es decir se bloquea la A-Colina en el corazn)

Ejercicio 3

Sabiendo que en el tero la funcin simptica es inhibitoria, que le administrara a una paciente con
contracciones uterinas prematuras.

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Se administrara algn agonista simptico, ya que su funcin es inhibitoria.

Ejercicio 4

En un paciente asmtico podr usarse un agonista colinrgico? No, porque exacerbara el asma, por lo que
constituyen una contraindicacin. Si tenemos que tratar al paciente que usamos? Puede usarse o un
agonista adrenrgico o un antagonista colinrgico

Siempre se debe hacer el ejercicio mental de conocer la farmacodinamia de un frmaco para no ser un
mdico emprico.

3) Neurotransmisin
La transmisin neuronal este es el paso de informacin de una neurona a otra clula (neurona o no).

La sinapsis son los puntos en que se transmiten impulsos nerviosos de una clula pre sinptica (una
neurona) a una postsinptica (otra neurona, clula muscular o clula de una glndula). Por lo que se produce
por va neurona-neurona por alguna de las estructuras de estas:

Sinapsis axodendrtica, entre un axn y una dendrita

Sinapsis axosomtica, entre un axn y un soma
Sinapsis axoaxnica, entre dos axones
Sinapsis dendrodendrtica, entre dos dendritas

Dentro del sistema nervioso perifrico tenemos vas, conexiones (nervios) capaces de transmitir
informacin por despolarizacin, estableciendo una cadena de despolarizacin que salta, y as viaja ms
rpidamente.

Para poder hablar de esto, debemos establecer cules son los procesos de neurotransmisin en cada uno de
los sistemas (simptico y parasimptico) y para eso tenemos que recordar las caractersticas que se producen
cuando una neurona autonmica es estimulada en su porcin axonal o su terminal pre sinptica que procesos
se dan ah, que procesos son susceptibles de modificacin con frmacos y que neurotransmisor se libera, que
receptores son estimulados y cul es el efecto en el rgano blanco o en el rgano diana.

Las terminales axonales pre sinptica y pos sinpticas, son unas estructuras funcionales muy complejas
con una actividad secretora muy importante y una formacin importante de vesculas para el
almacenamiento de los neurotransmisores y que generalmente en una terminal sinptica, una estimulacin
de esta terminal produce una despolarizacin de toda esta membrana que a su vez genera la activacin de
los proceso del exocitosis de ese neurotransmisor y es vertido en la estructura especializada que llamamos
hendidura sinptica, en esta el neurotransmisor se puede unir a sus receptores en el rgano blanco o
postsinptico y tambin a los receptores pre sinpticos.

En la superficie de la terminal sinptica se expresan canales inicos que una vez que son estimulados,
permiten por ejemplo en el caso de los canales de sodio, la entrada masiva de iones de sodio que generan la
despolarizacin de la membrana, dicha despolarizacin esta acoplada a un incremento de las concentraciones
intracelulares de calcio que se adiciona a todas estas molculas contrctiles que en ltima instancia lo que
generan es una adhesin de la cara vescula, a la membrana pre sinptica a nivel de la hendidura, y esta
extrusin permite la salida de los neurotransmisores, los cuales se unen bien, a receptores sinpticos pero

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tambin a receptores pre sinpticos que pueden modular la liberacin de ese mismo neurotransmisor, y eso
es lo que llamamos auto receptores, que son capaces de controlar la liberacin del mismo neurotransmisor.

Los neurotransmisores no estn siempre en igual cantidad en la hendidura sinaptica. Su accion, la vida
media de accion, va a depender de la competencia de muchos mecanismos que pueden ser bien enzimaticos
o bien neuronales, para que se termine ese neurotransmisor y siga estimulando ese sistema.

Asi podemos distinguir cuatro procesos importantes en toda neurotransmision:

Sintesis y almacenamiento del neurotransmisor

Liberacion del neurotransmision
La accion sobre los receptores
La terminacion de la accion del neurotrasnmisor

Cada componente de la neurotransmisin es susceptible a estimulacin farmacolgica.

Luego de sintetizado un neurotransmisor tiene 4 caminos disponibles:

Unin a un receptor postsinaptico

Unin a un receptor presinaptico (autorregulacin)
Almacenamiento en membrana presinaptica
Metabolizacin.

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3.1) Transmisin Colinrgica (ACh)

Es un neurotransmisor (el primero es ser descubirto) que tiene como base la colina y la ACoA

a) Sntesis

La acetilcolina es formada por la acetilcoenzima A (ACoA) ms la colina que es captada activamente por la
fibra pre ganglionar, y as la acetilcoenzima se une con la colina.

En este punto se puede bloquear la captacin de la colina.

b) Almacenamiento

Son engocetados en vesculas sinpticas en:

Terminal Presinaptica autonmica (simptica y parasimptica)

Terminal Postsinptica parasimptica.

c) Liberacin

Cuando hay una estimulacin de la fibra hay una liberacin (exocitosis) de la acetilcolina.

d) Accin

La ACh se une a receptores, llamados colinrgicos, que son de dos subtipos: Muscarinicos y nicotnicos.

En cada uno de estos subtipos de receptores produce el efecto farmacolgico.

e) Metabolizacin

Dentro de la hendidura sinaptica para completar los cuatro pasos de la sntesis debe ser terminada su accion
como neurotransmisor para que no siga la accin parasimptica.

La accin se termina por la acetilcolinesterasa, una enzima que hidroliza la acetilcolina

Posteriormente la colina que es hidrolizada es recaptada para ser utilizada en la Sntesis de

neurotransmisores. (Es un mecanismo enzimtico, mediado por la acetilcolinesterasa)

La acetilcolinesterasa es una de las enzimas ms eficaces que hay en el organismo

Ejercicio

Si quiero prolongar un efecto colinrgico que medidas puedo tomar:

Alterar cualquiera de las fases de la neurotransmisin

Disminuir la accin de la acetilcolinesterasa.

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3.2 Noradrenalina (Norepinefrina)

La norepinefrina, es una sustancia que se puede comportar como hormona o neurotransmisor, que pertenece
al grupo de las catecolaminas (Catecol + porcin aliftica de una amina).

Las catecolaminas se sintetizan en una cascada enzimtica que tiene como precursor a la tirosina.

a) Sntesis

Se sintetiza principalmente en la zona reticular de la glndula suprarrenal

(donde se libera como hormona)

En el caso de que acte como neurotransmisor su sntesis se da en las

neuronas postganglionares simpticas.

I. En un primer paso, la tirosina se convierte en DOPA por la accin de

la tirosina hidroxilasa. En el Citosol celular.
II. La DOPA se convierte en dopamina en las vesculas de
almacenamiento, por medio de la enzima L-aminocido-
descarboxilasa (AD). Que tambin abunda en el citosol celular.
III. La dopamina es endocitada, es decir, que no es la norepinefrina la
que se endocita como en el caso de la acetilcolina. En la vescula de
las terminales adrenrgicas.
IV. Finalmente, y por la accin intravesicular (dentro del granulo
cromafin) de la dopamina beta-hidroxilasa, se transforma en
noradrenalina.

La sntesis de noradrenalina se ve limitada por la accin de la Tirosina B

Hidroxilasa, la cual funciona lento esto realentiza toda la sntesis.

Ademas L-Dopa funciona como neurotransmisor en el SNC.

b) Liberacin

La exocitosis mediada pro estimulacin pre ganglionar se da igual que en la

colinrgica, as la norepinefrina es liberada en la hendidura sinptica

c) Accin

Puede bien unirse a receptores postsinpticos o pre sinpticos.

d) Terminacin de la Estimulacin

La terminacin tambin es distinta, puede darse por:

d.1) Por medio de enzimas

Catecolometil transferasa (COMT)
Monoaminotransferasa (MAO)

Pero la hidrolisis por estas enzimas es poca.

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d.2) Terminacin no Enzimtica
La mayor parte de la norepinefrina desaparece o termina su accin por recaptacion neuronal, que puede
ser de dos tipos, neuronal pre sinptica o no neuronal pos sinptica.

La recaptacion neuronal es la que contribuye en mayor medida a la terminacion de la accion adrenrgica.

En el sistema colinrgico se endocita el neurotransmisor, en el adrenrgico se endocita el precursor.

e) Aplicacin farmacologa

Ejercicio 1

Cules seran los efectos de la cocana?

La cocana es un inhibidor de los receptores neuronales presinaptico (impide la recaptacion) de la

norepinefrina por lo que su consumo aumenta de manera exagerada la accin del SNS

Ejercicio 2

La reserpina bloquea en la vescula la liberacin de Dopamina, basado en esto explique sus posibles efectos,
en un paciente con HTA

Debido a que regula la produccin de Dopamina (elemento necesario para la sntesis de NE) se regulara la
TA debido a que bloquea el de la RVP y el de la FC, es decir lo regula

Aun asi este medicamento puede afectar el SNC (ya que la levo dopa es un neurotransmisor del mismo) lo
que genera depresin extrema incluso suicidio.

f) Diferencias con la adrenalina

La epinefrina (adrenalina) es una catecolamina que se parece mucho a la norepinefrina pero la diferencia
fundamental de la adrenalina con respecto a los neurotransmisores es que ella es producida por la medula
suprarrenal.

Esta cascada sigue hasta epinefrina, y es que las clulas que expresan la enzima fenileetanolamina-N-
metiltransferasa. Son las nicas clulas que pueden formar adrenalina. Esa Fenileetanolamina-N-
metiltransferasa no se encuentra en las neuronas adrenrgicas sino en la medula, y es por ello que solo
formamos adrenalina en la medula.

La Noradrenalina presente en el granulo cromafin sale en gran medida a la MEC, aqu sufre una adicin de
un grupo metilo gracias a la enzima, Feniletanolamina-N-Metil Transferasa (PNMT) y se sintetiza la
Adrenalina.

Recordemos que desde el punto de vista embriolgico, la medula suprarrenal es un ganglio simptico
modificado con la diferencia de que en lugar de haber una neurona pos ganglionar la adrenalina producida
por la medula suprarrenal es vertida a la circulacin y corriente abajo esta adrenalina se une a los receptores
adrenrgicos y produce el efecto.

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4) Receptores Del SNA
Los receptores van a ser las sustancias expresadas en la superficie del rgano blanco o de los ganglios
autnomos dependiendo del sistema y que son capaces de reconocer el neurotransmisor y de esa manera,
mantener la informacin y llevar la informacin al rgano blanco. Los receptores autonmicos se dividen en
dos grandes grupos:

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4.1) Receptores Colinrgicos

Que reconocen la acetilcolina como neurotransmisor y as producir efecto colinrgico parasimptico, los
cuales a su vez se dividen en muscarinicos (cinco subtipos descritos, pero solo estudiaremos los tres primeros,
ya que median la mayora de los procesos) y nicotnicos.

Cuando hablamos de un frmaco que se une a un solo tipo de receptor, hablamos de un frmaco que es por
ejemplo agonista selectivo muscarinico 2.

4.1.1) Receptores Muscarinicos

Reciben este nombre por que sus efectos son similares a los producidos por la ingesta de un hongo
denominado muscarina.

Dependiendo del
subtipo de receptor
habr un efecto u
otro.

Por ejemplo los

receptores m1 y m3
producen sialorrea o
epifora

El M2 es el utilizado
por el sistema de
conduccin cardiaca
de manera selectiva

Ejercicio

En que personas
utilizara un
tratamiento a base
de frmacos
selectivos
antagonistas
colinrgicos m1 y
m3?

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4.1.2) Receptores Nicotnicos

Los receptores nicotnicos son canales ionicos, y son los nicos canales ionicos operados por ligando
(dependiente de Na)

Los receptores colinrgicos nicotnicos se dividen en dos subtipos:

El nicotnico muscular (Nm) (todos los msculos de nuestra economa tienen este receptor, en la placa
motora, por lo que si queremos relajar todo el recto abdominal para una ciruga de abdomen usamos
un antagonista nicotnico muscular) bloquear Nm
Los receptores nicotnicos neuronales (Nn) se expresan en SNC y perifrico. Cuando se estimula
neurona pre ganglionar, se libera acetilcolina y esta se une al receptor nicotnico neuronal y mantiene
la transmisin).
El ganglio autonmico tiene RECEPTORES NICOTNICOS ACETILCOLINICOS

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Siempre se deben utilizar frmacos selectivos para evitar efectos no deseados en otra parte del organismo.

Cada uno de los receptores colinrgicos desde el punto de vista molecular pueden estar asociados o no a
mecanismos de sealizacin mediados por protena G. por ejemplo los receptores colinrgicos muscarinico,
solo los muscarinicos estan asociados a protena G. cuando la acetilcolina se une al receptor muscarinico se
produce la activacin o inhibicin de cascadas de estos mensajeros. En general los impares (M1, M3 y M5)
son capaces de estimular una protena G para formar una fosfolipasa C, D2, cido araquidonico y fosfolipasa
A2. los pares, (M2 y M4) son receptores acoplados a protena G de tipo inhibitoria, se inhibe la formacin de
la adenilatociclasa y por tanto disminuyen los niveles citosolicos de AMPc y median en general efectos
inhibitorios.

Por el contrario, los receptores nicotnicos, dentro de todos los receptores autonmicos, tanto simpticos como
parasimpticos solo los receptores nicotnicos no estan asociados a protena G. y representan un ejemplo
clsico de canal inico asociado a ligando. El receptor nicotnico es un canal que tiene en su lado extracelular
un sitio de unin para la acetilcolina, dos molculas de acetilcolina se unen en ese canal y permiten la
apertura del canal que lo que hace es introducir sodio. Al entrar el sodio se despolariza la membrana y se
produce la contraccin del musculo en el caso del receptor nicotnico muscular, o en el caso de los nicotnicos
neuronales, la despolarizacin del ganglio. El receptor tiene dos subunidades alfa y se requieren dos
molculas de acetilcolina para abrir el canal, este es el ejemplo tpico de un canal ionico activado por ligando.
Para poder bloquear la transmisin colinrgica en el musculo se necesitara entonces bloquear estos dos sitios
de unin con el antagonista nicotnico que producir la relajacin de musculo estriado para poder abrir el
abdomen.

4.2) Receptores Adrenrgicos

En el sistema nervioso simptico la norepinefrina cuando es liberada por excitacin simptica es capaz de
unirse a receptores adrenrgicos en el rgano blanco. Entonces los receptores pueden ser ALFA y BETA
adrenrgico. Los cuales a su vez se dividen en alfa 1 y alfa 2 y, receptores beta 1, beta2, beta3 y beta 4
adrenrgicos. Los receptores alfa 1 y 2: se dividen en a, b, c, y d (p.ej: alfa1b).

4.2.1) Receptores Alfa

Alfa 1
La estimulacin adrenrgica en los receptores alfa 1 (su expresin ms importante es en musculo liso
vascular) produce constriccin.

Ejercicio 1a

Qu pasa si administro a un paciente un frmaco agonista adrenrgico selectivo alfa 1 de manera

prolongada?

Vasoconstriccin sostenida, que se traduce en aumento de las resistencias vasculares perifricas y por
supuesto HTA.

Podramos, sabiendo esto, usar un frmaco antihipertensivo que module el sistema adrenrgico?

Si, usaramos un antagonista adrenrgico selectivo alfa 1 (bloqueamos). El efecto farmacolgico seria
entonces la hipotensin. Mecanismo de accion completo: vasodilatacin que produce hipotensin.
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Alfa 2
Es un receptor que media la hiperpolarizacion de las clulas, por lo tanto es inhibitorio y una de las
expresiones ms importantes es en la terminal pre sinptica modulando la liberacin del mismo
neurotransmisor (sufre un proceso de autoregulacion).

Cuando la norepinefrina se libera se une al receptor postsinptico pero tambin se une a los receptores alfa2
pre sinptico e inhibe la liberacin del neurotransmisor.

Ejercicio 1b

Por lo tanto aqu tambin tendramos un frmaco para modular la presin arterial:

Un agonista selectivo adrenrgico alfa2.

Mecanismos para disminuir la presin arterial:

Bloqueando (antagonizando) las acciones de la norepinefrina a nivel del rgano blanco, produciendo
vasodilatacin, disminuyendo las resistencias vasculares perifricas (antagonista selectivo alfa1
adrenrgico)
Estimular a inhibicin simptica mediada por receptores alfa2 con un agonista selectivo alfa2
adrenrgico, as no hay transmisin adrenrgico.

La unin de la norepinefrina al receptor alfa 1 estimula una protena G, y esta activacin de protena
Gq aumenta los niveles de inositoltrifosfato y toda la va de la fosfolipasa C. por el contrario la unin de
la norepinefrina con el receptor alfa 2 produce disminucin de la adenilatociclasa y estimula los proceso
de hiperpolarizacion celular estimulando la apertura de los canales de potasio y disminuye la apertura
de los canales de calcio.

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20
4.2.2) Los receptores beta adrenrgicos

Los ms conocidos son los beta1, beta 2 y beta 3, de este ltimo el que ms vamos a recordar el efecto
lipolitico que puede tener los agonistas beta3.

Receptores B1
La distribucin ms importante del receptor beta 1 es en el rea cardiaca, ya que al igual que el receptor
muscarinico 2 colinrgico se distribuye en el sistema de conduccin cardiaco, pero en este caso la distribucin
de la norepinefrina con el receptor beta1 produce el efecto contrario, es decir, cronotropismo, dromotropismo
e inotropismo positivo, por lo tanto produce taquicardia y a su vez aumenta la presin arterial.

Adems este receptor es capaz de estimular la secrecin de renina en las clulas yuxtaglomerular por lo que
estimula la sntesis de otros mediadores de vasoconstriccin como el sistema renina angiotensina
aldosterona. Son efectos adicionales que se suman a los efectos de los frmacos.

Ejercicio 1c

Por lo que tenemos otro frmaco antihipertensivo: antagonista selectivo adrenrgico beta 1.

Ejercicio 2

Qu frmaco usara para tratar una taquicardia a 170 por hiperestimulacin simptica??

Un antagonista adrenrgico B1

Receptores B2
Se distribuyen principalmente en musculo liso no vascular y vascular pero en especial en musculo liso
bronquial y media broncodilatacin (norepinefrina unida a este subtipo de receptor). Es inhibidor

(Broncodilatacion)

Ejercicio 3

Si tenemos un paciente asmtico con que herramientas puede trabajar?

Algn antagonista colinrgico selectivo M1

Tambin podemos estimular la accin adrenrgica mediada por el receptor beta 2 para producir bronco
dilatacin: agonista adrenrgico selectivo beta 2.

Si no contramos con un agonista selectivo beta2 sino que tenemos un agonista no selectivo

se le quita el asma al paciente?

S, pero adems tendr efectos adversos como la taquicardia.

Dentro de los receptores adrenrgicos simpticos tenemos que el mecanismo de trasmisin alfa1 es
estimulador, y el alfa 2 es inhibitorio.

Tanto los receptores beta1 como 2 producen estimulacin de la adenilatociclasa.

21
El receptor alfa1 generalmente es pos ganglionar y media la constriccin de musculo liso vascular, no
vascular, gluconeognesis y el pre ganglionar alfa2 media la liberacin de insulina y el pos ganglionar media
vasoconstriccin

Los beta1 preganglionares estan expresados predominantemente en el corazn pero tambin en el corazn.

Los receptores beta2 se expresan tambin en el tero grvido.

Ejercicio 4

Si una mujer presenta amenaza de aborto o parto prematuro a las 30 semanas podemos administrar un
agonista adrenrgico beta2. Podemos usar un frmaco para el asma para inhibir la contracciones uterinas?

S, porque farmacodinamicamente producen lo mismo.

22
5) Tono predominante
No es lo mismo bloquear el simptico en el corazn que bloquear el parasimptico en el corazn, porque el
tono predominante en el corazn es parasimptico. E

En el sistema digestivo es parasimptico en los vaso sanguneos es simptico.

Y as determinamos cual es el mejor frmaco para tratar una determinada situacin.

A continuacin una tabla resumen de los distintos tonos predominantes del organismo

23
24
25
26
 Farmacologa I Unidad II: SNC y modulacin de la funcin cardiovascular

Tema # 2 Agonistas y Antagonistas Colinrgicos

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
La acetilcolina (ACh) es el neurotransmisor de todas las fibras preganglionares de tipo autnomo, todas las
parasimpticas posganglionares y de unas cuantas simpticas posganglionares.

Dale propuso originalmente los trminos colinrgico y adrenrgico para describir las neuronas que liberan
ACh o noradrenalina, respectivamente. Tambin observ que los diversos steres de colina desencadenaban
reacciones semejantes a las de la nicotina o la muscarina.

Las acciones de la ACh y de frmacos relacionados en sitios efectores del sistema nervioso autnomo se
denominan muscarnicas, con base en la observacin original de que la muscarina acta de manera selectiva
en esos sitios y produce los mismos efectos cualitativos que la ACh. Por tanto, las acciones muscarnicas, o
parasimpaticomimticas, de los medicamentos equivalen prcticamente a los efectos de los impulsos
nerviosos parasimpticos posganglionares.

Los receptores muscarnicos acetilcolnicos en el sistema nervioso perifrico se localizan en clulas efectoras
autonmicas inervadas por nervios parasimpticos posganglionares. Estos receptores tambin estn en
ganglios y en algunas clulas como las del endotelio de vasos sanguneos, que reciben escasa o nula
inervacin colinrgica.

En el sistema nervioso central (SNC), el hipocampo, la corteza y el tlamo son las zonas con mayor nmero
de receptores muscarnicos.

Recordemos que el mecanismo de accin de la ACh sobre su efector se da por las siguientes vias

Sobre los receptores muscarinicos

M1 y M3 por la va de la PLC (estn ligados a proteinas G)
M2 Y M4 inhiben la Adenilato Ciclasa
Sobre los receptores nicotnicos: que funcionan como canales Na+ dependientess

2) Efectos Farmacolgicos De La Acetilcolina (ACh)

2.1) Cardiovasculares

La acetilcolina ejerce cuatro efectos primarios en el aparato cardiovascular, que bsicamente se oponen a los
de la norepinefrina (simptico).

Hay un solo efecto vascular y 3 efectos cardiacos, estos ltimos estn asociados:

De manera directa:
Al aumento de K+ debido a la activacin de canales de K ACh dependientes,
La disminucin de la corriente de Ca2+ de tipo L
De manera indirecta por la disminucin del AMPc y la disminucin de la NE

27
a) Vasodilatacin

La ACh produce dilatacin en esencia en todos los lechos vasculares, incluso los de las vasculaturas
pulmonar y coronaria.

La vasodilatacin de los lechos coronarios est mediada por liberacin de NO.

La dilatacin de los lechos vasculares por la acetilcolina exgena se debe a los receptores muscarnicos,
predominantemente del subtipo M3, situados en las clulas endoteliales de los vasos; la ocupacin de dichos
receptores por el agonista activa la va de Gq-PLC-trifosfato de inositol (IP3) de las clulas endoteliales y
con ello se activa la sintasa endotelial de xido ntrico que depende de calcio y de calmodulina, y as se
produce dicho xido (factor relajante derivado de endotelio) que se difunde a clulas vecinas de fibra lisa y
las relaja.

b) Cronotropismo negativo

Enlentecimiento de la frecuencia cardaca

La estimulacin colinrgica afecta la funcin del corazn de manera directa y al inhibir los efectos de la
activacin adrenrgica; esta ltima depende del nivel del tono estimulatorio simptico que llega al corazn
y es consecuencia parcial de inhibicin de la formacin de AMP cclico y disminucin en la actividad de
canales de calcio de tipo L mediada por los receptores M2.

La ACh disminuye la frecuencia cardaca al reducir el ritmo de la despolarizacin diastlica espontnea

(corriente del marcapaso) y al incrementar la corriente repolarizante K+ al nivel del nudo SA; esta accin
retrasa el logro del potencial umbral y los acontecimientos sucesivos en el ciclo cardaco.

c) Dromotropismo negativo

Disminucin en la velocidad de conduccin de los tejidos especializados de los nudos sinoauricular (SA) y
auriculoventricular (AV)

Primordialmente en el nudo AV, y en mucho menor grado en el sistema de conduccin de Purkinje, la ACh
retrasa la conduccin e incrementa el periodo refractario.

La disminucin de la conduccin nodal AV suele ser la causa del bloqueo cardaco completo que puede
observarse cuando se dan por va general grandes cantidades de agonistas colinrgicos.

d) Inotropismo negativo

Disminucin de la fuerza de la contraccin cardaca

En el msculo auricular la acetilcolina disminuye la potencia de la contraccin, fenmeno que se da en forma

indirecta, en gran medida como resultado de disminucin de la actividad de AMP cclico y de los canales de
calcio.

Los efectos inhibidores directos aparecen con concentraciones mayores de ACh y son consecuencia de la
activacin de los canales de potasio regulados por protena G, mediada por receptor M2.

28
En el ventrculo, la acetilcolina liberada por estimulacin vagal o aplicada de manera directa ejerce tambin
un efecto inotrpico negativo, aunque es menor que el observado en las aurculas.

2.2) Tubo digestivo y vas urinarias

Aumenta el tono, motilidad, amplitud de la contraccin y la actividad secretora.

Contraccin del msculo detrusor de la vejiga e incrementa la presin de vaciado.

En la va urinaria actan receptores M2 y en las digestivas los M3 pero los efectos de la acetilcolina en estas
reas son difcilmente apreciables debido al flujo sanguneo deficiente de los rganos viscerales y la rpida
hidrlisis de la butirilcolinesterasa plasmtica que limita el acceso de la acetilcolina administrada por va
parenteral a los receptores muscarnicos viscerales.

2.3) Vas respiratorias

Por medio de los receptores M3, se produce broncocontriccion y broncorrea

2.4) Sistema Nervioso Central

Escasa penetracin
Agonistas muscarnicos pueden desencadenar estimulacin cortical.
Ejerce efectos sobre la funcin cognitiva, control motor, regulacin del apetito y nocicepcin (proceso
neuronal mediante el que se codifican y procesan los estmulos potencialmente dainos para los
tejidos. Activa diversas respuestas autnomas que conducen a la experiencia del dolor).

2.5) Efectos Generales

Los efectos generalizados vienen marcados por aumento de las secreciones y los efectos de los receptores M3
y M1 (salivacin).

3) Frmacos Agonistas Colinrgicos

3.1) Clasificacin

3.2) Agonistas Colinrgicos de Accin Directa

a) Clasificacin

Los agonistas de los receptores colinrgicos muscarnicos se dividen en dos grupos:

acetilcolina y algunos steres colnicos sintticos
alcaloides colinomimticos naturales y sus congneres sintticos.

29
 Acetilcolina
Metacolina
STERES DE LA COLINA
Carbacol
Betanecol
Pilocarpina
ALCALOIDES NATURALES Arecolina
Muscarina

b) Propiedades farmacolgicas

La metacolina (acetil--metilcolina) difiere de ACh principalmente porque su accin dura ms y es selectiva.

Su accin dura ms porque el grupo metilo adicional intensifica su resistencia a la hidrlisis por las
colinesterasas. Su selectividad se manifiesta por sus acciones nicotnicas leves y el predominio de las
muscarnicas, y estas ltimas se manifiestan en el aparato cardiovascular.

El carbacol y el betanecol, son totalmente resistentes a la hidrlisis por las colinesterasas; por esa razn,
sus semividas son lo suficientemente largas para que terminen por distribuirse en zonas con poca corriente
sangunea. El betanecol posee predominantemente acciones muscarnicas. Ambos tienes selectividad sobre
el msculo liso de la vejiga y el tracto gastrointestinal.

Los tres alcaloides naturales principales de este grupo, pilocarpina, muscarina y arecolina, tienen los
mismos sitios principales de accin que los steres de colina descritos.

La muscarina acta casi exclusivamente al nivel de los sitios receptores muscarnicos, hecho al cual
deben stos su nombre.
La arecolina acta tambin al nivel de los receptores nicotnicos.
30
 La pilocarpina genera un efecto muscarnico dominante, pero produce reacciones cardiovasculares
anmalas, y las glndulas sudorparas son particularmente sensibles a este frmaco.

Aunque estos alcaloides naturales tienen gran utilidad como agentes farmacolgicos, su uso clnico actual
se restringe en gran medida al uso de la pilocarpina como sialagogo (estimula la secrecin de las glndulas
salivales) y mitico.

c) Farmacocintica

La ACh y dems steres de la colina son aminas cuaternarias, que tienen una estructura cargada, por lo que
son insolubles a travs de la membrana celular y no son capaces de atravesar la barrera hematoenceflica.
As mismo, en virtud de su insolubilidad, tienen una absorcin pobre a nivel del tracto gastrointestinal.

Los alcaloides naturales (pilocarpina, arecolina) son aminas terciarias, por lo tanto tienen mayor absorcin
en el tubo digestivo, atraviesan la BHE en grandes cantidades. La muscarina, un compuesto de amonio
cuaternario, muestra absorcin ms limitada.

Todos estos frmacos presentan una excrecin por va renal.

d) Farmacodinamia

d.1) Tubo digestivo

Aumentos en el tono y la amplitud de las contracciones
Aumento de la actividad peristltica del estmago y los intestinos
Mayor actividad secretoria del tracto gastrointestinal

d.2) Vas urinarias

Aumentan el peristaltismo ureteral
Contraen el msculo detrusor de la vejiga
Aumentan la presin miccional voluntaria mxima
Disminuyen la capacidad de la vejiga

d.3) Glndulas exocrinas

Los steres de la colina y los alcaloides muscarnicos estimulan la secrecin de glndulas que reciben
inervacin colinrgica parasimptica o simptica. Estimulan las glndulas:

Lacrimales
Traqueobronquiales
Salivales
Digestivas
Sudorparas

d.4) Sistema Respiratorio

Aumento de las secreciones traqueobronquiales.
Broncoconstriccin

31
d.5) Ojos
Miosis (contraccin)

Las fibras del msculo liso del iris consisten en

fibras circulares y radiales.

El sistema parasimptico produce contraccin de

las fibras circulares originando la miosis y
contraccin del msculo ciliar, con lo que favorecen
la acomodacin.

Ambos efectos contribuyen a facilitar el drenaje del

humor acuoso hacia el canal de Schlemm (pequeo
canal circunferencial localizado en el ngulo
iridocorneal de la cmara anterior del ojo por el cual
drena el humor acuoso hacia la circulacin
sangunea), extendiendo la red trabecular y
reduciendo la presin de lquido en la cmara
anterior del ojo, efecto beneficioso en pacientes con
glaucoma (aumento patolgico de la presin
intraocular, rango normal: 11-21 mmHg, por falta de drenaje del humor acuoso).

El ligamento suspensorio une el cristalino al msculo ciliar, cuando los frmacos agonistas colinrgicos
relajan este ligamento y se contrae el msculo ciliar, el cristalino se vuelve ms esfrico favoreciendo a la
visin cercana, por accin colinrgica.

e) Contraindicaciones

Asma: broncocontriccion y broncorrea

Insuficiencia Coronaria: vasodilatacin, hipotensin
lcera Pptica: HCL
Hipertiroidismo: Fibrilacin Auricular

El efecto broncoconstrictor tiende a desencadenar crisis asmticas, y los pacientes hipertiroideos pueden
desarrollar fibrilacin auricular.

La hipotensin inducida por estos compuestos tal vez reduzca intensamente el flujo sanguneo coronario,
sobre todo si est alterado de antemano.

f) Efectos Adversos

Diaforesis, diarrea, clicos abdominales, nuseas, vmitos, sensacin de opresin en la vejiga, dificultad para
acomodacin visual, hipotensin, salivacin.

32
Micetismo (Intoxicacin por hongos)
Aunque la Amanita muscaria es el hongo del que se aisl la muscarina, su contenido del alcaloide es tan
bajo (cerca de 0.003%) que no pueden atribuirse a la muscarina efectos txicos importantes.

La intoxicacin con pilocarpina, muscarina o arecolina se caracteriza sobre todo por intensificacin de sus
efectos parasimpaticomimticos.

Los sntomas de intoxicacin atribuibles a la muscarina se desarrollan con rapidez, en plazo de 30 a 60 min
despus de la ingestin; stos consisten en sialorrea, epfora, nusea, vmito, cefalalgia, trastornos visuales,
clicos, diarrea, broncoespasmo, taquicardia, hipotensin y choque.

La intoxicacin producida por A. muscaria y las especies relacionadas de Amanita se originan por las
propiedades neurolgicas y alucingenas

Se encuentran concentraciones mucho ms grandes de muscarina en diversas especies de Inocybe y

Clitocybe, los cuales generan manifestaciones muscarnicas ms especficas.

Los hongos de las especies de Psilocybe y Panaeolus contienen psilocibina y derivados relacionados de la
triptamina. stos producen tambin alucinaciones de duracin breve, pero no manifestaciones muscarnicas
caractersticas.

La forma ms grave de micetismo es la causada por Amanita phalloides, Las toxinas principales son las
amatoxinas (amanitina y ), grupo de octapptidos cclicos que inhiben a la polimerasa II del RNA y, por
tanto, bloquean la sntesis de mRNA. Esto origina muerte celular, que se manifiesta particularmente al
nivel de mucosa gastrointestinal, hgado y rin.

Los sntomas iniciales, que a menudo pasan inadvertidos o, cuando los hay, se deben a otras toxinas,
consisten en diarrea y clicos.

Se produce un periodo asintomtico que dura hasta 24 h, seguido de funcionamientos deficientes heptico y
renal. La muerte sobreviene en cuatro a siete das, a causa de insuficiencias renal y heptica.

El tratamiento consiste en administrar por va parenteral atropina a dosis suficientes para que crucen la
barrera hematoenceflica. Sin embargo, las intoxicaciones por especies de Psilocybe no pueden tratarse con
atropina porque no producen manifestaciones muscarnicas, al igual que en las intoxicaciones por Amanita
phalloides, en cuyo caso el tratamiento es principalmente de sostn.

g) Aplicaciones Teraputicas

La acetilcolina se expende como producto oftlmico y quirrgico auxiliar y para la generacin rpida
de miosis.
El cloruro de metacolina puede administrarse para el diagnstico de hiperreactividad bronquial, sin
embargo por sus efectos cardiovasculares, su empleo requiere de la disponibilidad de un equipo de
reanimacin al momento de la prueba diagnstica.
El betanecol puede resultar til para combatir la retencin urinaria y el vaciamiento deficiente de la
vejiga cuando no hay obstruccin orgnica, como en caso de retencin urinaria posoperatoria y
posparto, y en algunos de vejiga hipotnica, migena o neurgena. En la retencin aguda es posible
administrar mltiples dosis de 2.5 mg de betanecol por va subcutnea. El estmago debe estar vaco

33
 al momento de inyectar el frmaco. Tambin puede ser til en algunos casos de distensin abdominal
posoperatoria, y de atona y retencin gstrica o gastroparesia. Se prefiere la va oral.
El carbacol, se emplea como agente mitico por va tpica, para las intervenciones quirrgicas, y en
algunos casos glaucoma.
La pilocarpina se emplea en el tratamiento de la xerostoma, que sobreviene tras la radioterapia de
cabeza y cuello, y de la que ocurre en el sndrome de Sjgren. Este ltimo es un trastorno
autoinmunitario que afecta primordialmente a mujeres en donde estn alteradas las secreciones, en
particular la de las glndulas salivales y lagrimales. La pilocarpina tambin se utiliza para tratar el
glaucoma, y en dicho cuadro se instila en el ojo.
La cevimelina es un agonista recin aprobado con actividad en receptores M3 muscarnicos. Estos
receptores se encuentran en los epitelios de las glndulas lagrimales y salivales. La cevimelina tiene
una accin sialoggica de larga duracin y puede generar menos efectos adversos que la pilocarpina.
Tambin intensifican las secreciones de lgrimas en el sndrome de Sjgren.
La xanomelina que acta sobre los receptores M1 y M4, se estudia su empleo en el tratamiento de la
funcin cognitiva en pacientes con Alzheimer y se ha comprobado sus propiedades antipsicticas en
animales y su eficacia teraputica en pacientes con esquizofrenia.

3.3) Agonistas Colinrgicos De Accin Indirecta (Anticolinestersicos)

Fisostigmina
Neostigmina
Edrofonio
Piridostigmina
INHIBIDORES REVERSIBLES Demecario
Ambenonio
Carbaryl
Tacrina
Donepezilo
Ecotiofato
Isoflurofato
INHIBIDORES IRREVERSIBLES Paratin
Malatin
Gases Neurotxicos (Tabn, Sarn, Soman)

Los frmacos que inhiben a la AChE se denominan anticolinesterasas (anti-ChE).

Hacen que se acumule ACh en la vecindad de terminales nerviosas colinrgicas y, por tanto, pueden producir
efectos equivalentes a la estimulacin excesiva de los receptores colinrgicos a lo largo de los sistemas
nerviosos central y perifrico.

En vista de la distribucin generalizada de las neuronas colinrgicas, no es de extraar que los agentes anti-
ChE hayan recibido, como grupo, aplicacin extensa como agentes txicos, en la forma de insecticidas
agrcolas y de gases nerviosos de la guerra qumica.

Antes de la Segunda Guerra Mundial slo se conocan en general los agentes anti-ChE reversibles, cuyo
prototipo es la fisostigmina.

34
a) Clasificacin Estructural

Desde el punto de vista de su estructura qumica, se agrupan en tres clases:

Derivados carbmicos (carbamatos): son steres del cido carbmico y alcoholes que poseen un
nitrgeno terciario o cuaternario. Unos son de aplicacin clnica: la fisostigmina o eserina es un
alcaloide natural terciario, cuya liposolubilidad le permite atravesar la BHE; la prostigmina o
neostigmina, la piridostigmina, el demecario y el ambenonio. Otras son de aplicacin agrcola como
insecticidas, como el carbaryl, que son muy
liposolubles y penetran fcilmente en los insectos y
en su SNC.
Alcoholes simples con nitrgeno cuaternario:
edrofonio.
Compuestos organofosforados: poseen un radical O
= P o S = P que, a diferencia de los anteriores
compuestos, inactiva la AChE de forma irreversible
por fosforilacin. En su mayora son muy
liposolubles, de donde deriva su principal toxicidad.
Unos tienen utilidad clnica en aplicacin tpica
conjuntival: ecotiofato, isoflurofato; otros se
emplean como insecticidas, pero son muy txicos: el paratin y paraoxn (miritacol).
Otros: estructuras qumicas muy variadas poseen actividad anticolinestersica; entre ellas cabe
sealar el radical acridina, del que deriva la tetrahidroamino-acridina (THA, tacrina), y el radical
piperidnico al que pertenece el donepezilo.

b) Enzima Colinesterasa

La AchE es una hidrolasa de serina, su proceso cataltico implica acilacin (agregracin de un grupo acilo,
derivado de la eliminacin de un grupo OH de un cido carboxlico) y desacilacin en un residuo de serina
de la triada cataltica en el centro activo de la enzima, el cual est localizado dentro de una cavidad estrecha
y profunda o garganta, rodeada por 14 residuos de aminocidos aromticos que pueden ser importantes para
guiar al sustrato hacia el centro activo.

El sitio activo de AChE comprende 2 subsedes: el sitio aninico y el subsitio estertico. El subsitio aninico
acomoda la amina cuaternaria positiva de la acetilcolina, as como otros sustratos catinicos y los
inhibidores.

El subsitio estertico, donde se hidroliza la acetilcolina a acetato y colina, contiene la trada cataltica de
tres aminocidos: serina 203, histidina 447 y glutamato 334 en mamferos, que desempean un papel
importante en la unin con el agonista, y cuyos residuos se localizan en la base de la garganta; otras
estructuras de inters son el subsitio de la colina, el saco acilo y el sitio perifrico (donde se une la
fasciculotoxina).

Hidrlisis De La Acetilcolina (ACh)

La acetilcolina es hidrolizada rpidamente por la ACE (80-150 seg) mediante un proceso sucesivo de
acetilacin de la enzima, separacin de la colina y separacin del grupo acetilo.
35
c) Farmacocintica

Absorcin y distribucin:

Amonio cuaternario: limitado (neostigmina, piridostigmina). Neostigmina y piridostigmina se

absorben mal por la va oral, de manera que se requieren dosis mucho mayores que por va parenteral.
Amonio terciario: rpido (fisostigmina). La fisostigmina se absorbe con facilidad por el tubo digestivo,
los tejidos subcutneos, las mucosas y tiene la capacidad de atravesar la BHE. Por va parenteral, se
destruye en gran medida en el cuerpo en 2 h (tiene una vida media corta)
El edrofonio, tiene una accin breve, una vida media de 2-10 minutos, volumen de distribucin
limitado. El edrofonio y los carbamatos cuaternarios neostigmina y piridostigmina son poco
liposolubles. Por eso, su biodisponibilidad por va oral es baja e irregular (10-30 % para la
piridostigmina) y no atraviesan la barrera hematoenceflica
La tacrina y el donepezilo se absorben relativamente bien por va oral y atraviesan la barrera
hematoenceflica, por lo que es posible administrarlos por va oral para incrementar la actividad
colinrgica en el SNC.
Los organosfosforados: Son muy liposolubles, atraviesan fcilmente la BHE, se absorben
prcticamente por todas las vas. Pueden depositarse en tejido adiposo. La penetrabilidad de estos
compuestos los hace muy peligrosos y txicos; llegan al SNC, donde ejercen acciones muy txicas.

Biotransformacin

Son metabolizados por las esterasas plasmticas

Los organofosforados son metabolizados por el citocromo P450.

El metabolito txico del Paratin es el Paraoxn y el del Malatin es el Malaoxn.

Los agentes organofosforados anti-ChE son hidrolizados por dos familias de enzimas: las carboxilesterasas
y las paraoxonasas (A-esterasas). Ambos tipos estn presentes en el plasma y el hgado y captan e
hidrolizan un nmero importante de compuestos organofosforados.
36
Una vez absorbidos, la mayor parte de los compuestos organofosforados se excreta casi del todo por la orina
como productos de hidrlisis.

d) Mecanismo de los Anticolinestersicos (farmacodinamica)

Por definicin, los inhibidores de la ACE interfieren en este proceso al interactuar con la enzima e
inactivarla, pero lo consiguen por mecanismos algo diferentes. De la intensidad con que se fijan a la enzima
y de la rapidez con que revierte espontneamente dicha fijacin dependen la intensidad y la duracin de la
accin anticolinestersica.

El edrofonio se fija al sitio aninico de la enzima mediante su nitrgeno cuaternario y lbilmente en

el sitio estersico; pero esta fijacin es rpidamente reversible porque no intervienen enlaces
covalentes; su duracin es de 2-10 min.
La fisostigmina, la neostigmina y otros carbamatos se fijan en el sitio aninico y estersico de forma
similar a como lo hace la acetilcolina, pero la enzima es carbamoilada en lugar de acetilada. El enlace
covalente de la enzima carbamoilada es mucho ms resistente a la hidrlisis que la acetilada, por lo
que tarda ms tiempo en regenerarse: de 30 min a 6 horas, pero es una unin reversible.
Organofosforados se fijan al sitio estersico formando un enlace covalente entre el fsforo y la enzima,
de extraordinaria estabilidad y difcilmente hidrolizable. La inactivacin dura cientos de horas. Se
orientan de tal manera que producen un ataque nucleoflico (transferencia de un par de electrones
libres a otra especie, combinndose y enlazndose covalentemente con ella) que hacen imposible la
separacin del agente neurotxico a la enzima.

Si la AchE pierde un grupo alquilo (un sustituyente, formado por la separacin de un tomo de hidrgeno de
un alcano, p.ej., radical metilo CH3) ocurre el envejecimiento de la enzima, que consiste en un proceso
mediante el cual la acetilcolinesterasa fosforilada sufrira la prdida no enzimtica de un grupo alquilo de
una cadena lateral, ste es reemplazado por un grupo hidroxilo. La regeneracin ya no es posible, por lo
tanto, la recuperacin de la actividad AchE depende de la sntesis de nuevas enzimas.

En la mayora de los organofosforados el envejecimiento de la enzima puede producirse a las 2 horas. En el

caso del somn, el envejecimiento ocurrira antes de las 2 horas.

Dependiendo de la estructura del aticolinesterasico

se dice que la enzima queda

Carbamoilada, Fosforilada y asi

sucesivamente
E el caso de que sea reversible al cabo de las
6 H el proceso se revierte

En caso de que sea irreversible se producir el

envejecimiento enzimtico

Existen carbamatos que no inhiben la enzima como los ditriocarbamatos (fungicidas)

37
d) Propiedades Farmacolgicas

En general, las propiedades farmacolgicas de los agentes anti-ChE resultarn evidentes si se conocen los
sitios donde se libera ACh de manera fisiolgica por accin de los impulsos nerviosos, por el grado de
actividad de dichos impulsos y por las reacciones de los rganos efectores correspondientes a la ACh

Cuando se aplican localmente en la conjuntiva, los agentes anti-ChE producen hiperemia de la conjuntiva,
miosis y bloqueo del reflejo de acomodacin, con el resultante enfoque para la visin de cerca. De los
compuestos organofosforados, slo el ecotiofato tiene aplicacin clnica en oftalmologa. Por tener carga
positiva, no es oltil y no penetra con facilidad por la piel.

Tubo Digestivo: En seres humanos, la neostigmina acrecienta las contracciones gstricas e

incrementa la secrecin de cido gstrico.
Unin Neuromuscular: Aumentan la duracin de los potenciales de placa, as mismo, hace que se
desencadenen potenciales de accin provocando un aumento de la fuerza de contraccin muscular.
Despus de la inhibicin de la AChE, el tiempo de residencia de la ACh en la sinapsis se incrementa,
lo cual permite que el transmisor se fije de nuevo a receptores mltiples. La estimulacin sucesiva
mediante difusin al nivel de los receptores vecinos da por resultado prolongacin del tiempo de
desaparicin del potencial de la placa terminal. Esta accin anula la sincrona entre las
despolarizaciones de la placa terminal y la aparicin de los potenciales de accin. Por tanto, se
observan excitacin y fibrilacin asincrnicas de las fibras musculares, lo cual puede provocar
actividad muscular excesiva causando fasciculaciones, de un msculo, un grupo muscular o
generalizadas.

Las fasciculaciones generalizadas pueden confundirse con convulsiones. El edrofonio se administra para
realizar pruebas diagnsticas de la miastenia gravis.

e) Intoxicacin aguda

Los efectos de la intoxicacin aguda por agentes anti-ChE se manifiestan en forma de signos y sntomas
muscarnicos y nicotnicos.

Los efectos generales se manifiestan en cuestin de minutos despus de la inhalacin de vapores o aerosoles.
En cambio, el inicio de los sntomas se retrasa despus de la absorcin gastrointestinal y percutnea.

Despus de la exposicin local a vapores o aerosoles, o luego de su inhalacin, casi siempre aparecen en
primer lugar los efectos oculares y respiratorios. Entre los primeros estn miosis notable, dolor ocular,
congestin conjuntival, visin disminuida, espasmo ciliar y dolor en las cejas.

En caso de absorcin por va general, quiz no sea apreciable la miosis, a causa de la liberacin simptica
por reaccin a la hipotensin, por lo que puede presentarse adems hipertensin refleja por liberacin de
catecolaminas debido a la estimulacin a nivel de la glndula suprarrenal.

Adems de rinorrea e hiperemia de las vas respiratorias superiores, los efectos en estas vas consisten en
opresin del trax y respiracin sibilante, causadas por la combinacin de broncoconstriccin y aumento
de las secreciones bronquiales.

38
Ocurren sntomas gastrointestinales, con mayor prontitud despus de la ingestin, que comprenden
anorexia, nusea, vmito, clico y diarrea; la intoxicacin grave se manifiesta por salivacin extrema,
defecacin y miccin involuntarias, sudacin, epfora, ereccin del pene, bradicardia e hipotensin.

Diagnstico

El diagnstico de intoxicacin aguda intensa por anti-ChE se establece con facilidad a partir de los
antecedentes de exposicin y de los signos y sntomas caractersticos. Es importante conocer si el paciente
fue expuesto a un carbamato o a un rganofosforado, porque la conducta a seguir es distinta para cada caso.
Si es un carbamato la inhibicin es reversible.

Se emplea un antagonista competitivo que es la ATROPINA, a dosificacin suficiente, antagoniza con

eficacia los efectos al nivel de los sitios receptores muscarnicos, incluso las secreciones traqueobronquiales
y salivales incrementadas, la broncoconstriccin, la bradicardia y, en grado moderado, las acciones
ganglionares perifricas y centrales. Se requieren dosis mayores para lograr concentraciones apreciables de
atropina en el SNC.

La atropina antagoniza slo las manifestaciones muscarnicas no nicotnicas. La atropina, es intil para la
parlisis de la musculatura esqueltica y para los efectos derivados de la hiperactividad nicotnica, tanto
perifrica como central.

Cuando la intoxicacin se debe a organofosforados que impiden la regeneracin espontnea de la AChE, es

necesario emplear reactivadores de la enzima, para forzar el desplazamiento y la separacin del compuesto.
Esto se consigue con las oximas, cuyos representantes son la pralidoxima, la obidoxima y la
diacetilmonoxima, que deben ser administradas inmediatamente para evitar el envejecimiento de la
enzima.

En el caso de administrar un reactivador de la enzima en una intoxicacin por carbamatos, esto podra
acentuar la inhibicin de la enzima.

f) Diagnstico de laboratorio

Determinacin de 2 enzimas: Acetilcolinesterasa o colinesterasa verdadera y la Butidilcolinesterasa; ambas

hidrolizan la ACh. La butidilcolinesterasa se emplea para hacer determinaciones en la fase aguda, al ser la
primera en elevarse. La butidilcolinesterasa se sintetiza a nivel heptico, mientras que la acetilcolinesterasa
se encuentra a nivel de los eritrocitos.

g) Aplicaciones Teraputicas

leo paraltico y atona de la vejiga urinaria (neostigmina).

Glaucoma (fisostigmina, ecotiofato)
Miastenia gravis (edrofonio, neostigmina, piridostigmina, ambenonio)
Intoxicacin por anticolinrgicos (neostigmina, fisostigmina)
Enfermedad de Alzheimer (tacrina, galantamina, rivastigmina, donepezilo)
Profilaxis de la intoxicacin por inhibidores de la colinesterasa (piridostigmina)
Revertir parlisis muscular postanestsica provocada por los bloqueantes neuromusculares de tipo
no despolarizante (neostigmina)
Taquicardia supraventricular paroxstica (edrofonio)
39
4) Antagonistas Colinrgicos (Antagonistas Muscarinicos)
Frmacos que impiden las acciones de la acetilcolina debidas a la activacin de receptores muscarnicos.
Slo los compuestos derivados de amonio cuaternario interfieren con las acciones de acetilcolina en los
receptores nicotnicos.

Su origen proviene de las siguientes plantas:

Atropa belladona: utilizada con fines suicidas, obtiene su nombre por

ATROPA (deidad que produce la muerte)
BELLADONA (Relacionada con la belleza humana)
Datura Stramonium: usada como lea en pacientes asmticos (inhalatorio).

4.1) Clasificacin

De Estructura Terciaria (Absorcin De Estructura Cuaternaria

Mucho Mayor)

Atropina. (Frmaco tipo) Glucopirrolato.

Bromuro de ipratropio Ipratopio.
Escopolamina. Metilescopalamina.
Biperidemo. Profanteina.
Ciclopentolato.
Diciclomina.
Homatropina.
Prociclidina.
Tolterodina.
Trihexifenidilo.
Tropicamida
Antagonistas muscarnicos selectivos:

Pizencepina: (selectivo receptor M1).

Telenzepina: (selectivo receptor M2).
Tripitramina: (selectivo receptor M2).
Darifenacina: (selectivo receptor M3).

40
4.2) Farmacocintica

Administracin: se puede administrar en ampollas, por via oral e inhalatoria

Absorcin: rpida va gastrointestinal y mucosas, limitada por piel intacta y buena por la conjuntiva.
Difunden a todos los tejidos, pasando BHE y placenta.
Metabolismo y excrecin: Atropina: Una parte se excreta inalterada por orina y otra sufre hidrlisis
y b-glucuronoconjugacin.
T de atropina: 2 4 horas.

4.3) Mecanismo De Accin

Antagonismo competitivo por receptores muscarnicos en todos los sitios donde se libere ACL (atropina).

La Atropina, tiene un efecto que aumenta con su concentracin y tenemos que los efectos aumentaran segn
el aumento de la dosis de la siguiente manera:

Glndulas Exocrinas (ms sensible).

Ojos.
Corazn.
Vejiga Tracto Genitourinario
T gastrointestinal

4.4) Propiedades Farmacolgicas

a) SNC

La atropina a dosis bajas puede producir leve depresin y luego excitacin del SNC. En dosis ms altas
produce depresin, coma, colapso e incluso muerte.

La escopolamina produce somnolencia a dosis teraputicas y puede producir amnesia, puede llegar a
producir excitabilidad, euforia, convulsin, alteraciones. La denominada burundanga lleg a utilizarse
como anestesia.

La hiozina es escopolamina,
hiozinamina es atropina.

b) Ojos

Se producen midriasis, se produce ciclospejia (se pierde el reflejo de acomodacin, solo puede ver objetos
lejanos y puede presentar fotofobia, los objetos cercanos los puede ver deformes). En el ojo predomina el
parasimptico.

c) Cardiovascular

Aumenta la frecuencia cardaca (NOTA: inicialmente puede disminuir la FC, luego aumenta).Se impide el
reflejo vagal del corazn. TA

41
d) Gastrointestinal

Disminuye la secrecin (pero no completamente), disminuye el tono, la amplitud y frecuencia de las

contracciones peristlticas. Puede utilizarse en diarrea (combinado con antidiarreico opioides) clicos
abdominales.

e) Respiratorio

Broncodilatacin (relajacin del musculo liso bronquial) y disminuye la secrecin (NOTA: estos efectos se
producen ms con la atropina que con la escopolamina).

f) Glndulas Exocrinas

Disminuye la secrecin, sudoracin (aumenta la temperatura, piel ms caliente. Todo esto ltimo se produce
en dosis txicas).

g) Vas Urinarias

La accin es dbil. Disminuye el tono y la amplitud normal de las contracciones del urter y vejiga.

h) Vas Biliares

La atropina ejerce una accin antiespasmdica leve sobre la vescula biliar.

4.5) Efectos De La Atropina En Relacin Con La Dosis

Antidepresivos triciclicos, antihistaminas: propiedades

antimuscarinicas.

Sindrome anticolinrgico: se representa por los

*Efectos adversos de la atropina:

LOCO (como una cabra)

ROJO (como un tomate)
SECO (hueso)
CIEGO (murcilago)
CALIENTE (fuego)

Se puede utilizar como prueba diagnstica para asma o en

caso de intoxicaciones colinrgicas.

Se evala luego de la administracin

42
 PERIFRICOS CENTRALES
Taquicardia Excitacin-Ansiedad
Hipertensin Desorientacin
Sequedad en las mucosas Incoherencia
Disminucin de la peristalsis y la Confusin
constipacin Delirio
Piel seca, caliente y enrojecida Alucinaciones
Midriasis Trastornos de la memoria reciente
Retencin urinaria Ataxia
Clonus
Convulsiones
Hiperreflexia
Efectos extrapiramidales
Coma

4.6) Intoxicacin por anticolinrgicos

(ms comn en nios)

Tratarlo con Neostigmina (manifestaciones perifricas),

Fisiostigmina (manifestaciones centrales).
Se le debe administrar varias dosis porque tienen t corta. (Hay competencias por el receptor).

Saber si hay manifestaciones centrales y perifricas para saber que administrar.

La fisiostigmina puede atravesar la barrera hematoenceflica (puede dar convulsiones), si no se cuenta con
este frmaco y la manifestacin es central se puede administrar Neostigmina (no atraviesa la barrera
hematoenceflica) combinado con benzodiasepan.

4.7) Indicaciones Teraputicas

SNC (trihexifenidilo, biperideno, benzatropina).

Cinetosis: mareo por movimiento (receptores M1 a nivel vestibular). til la escoplamina.
Oftalmologa: para midriasis y ciclopejia (ciclopentolato, tropicamida).
Tracto genitourinario: (oxibutimina, diclomina, tolterodina, darifenacina (Selectiva receptores M3),
flavoxate). En pacientes geritricos que no controlan esfnteres son tiles los frmacos
anticolinergicos.
Tracto respiratorio: til en asma en primera lnea como tratamiento. (ipratropio, tiotropio).
Tracto gastrointestinal: til en clicos, diarrea (diclomina). Atropina como escopolamina.
Cardiovascular: til la atropina tratamiento de bradicardia.
En anestesia: en respiratorio durante una endoscopia. Durante una intervencin para inhibir el
vagal.
Intoxicacin por anticolidiesterasa.

43
4.8) Contraindicaciones

Glaucoma: por aumento de la presin intraocular.

Hiperplasia prosttica: exacerbacin de la retencin urinaria.

4.9) Antagonistas De Receptores Muscarnicos Usados En Oftalmologia

FARMACO DURACIN EFECTO EFECTO

DEL MIDRIATICO CICLOPLEJICO
EFECTO
(das)

Atropina 7-10 +++ +++

Escopolamina 3-7 +++ +++

Homatropina 1-3 +++ +++

Ciclopentolato 1 +++ +++

Tropicamida 0.25 ++ +
(fondo de ojo)

4.10) Eficacia De Los Antagonistas Muscarnicos Sobre Los Sntomas Extrapiramidales

ANTAGONISTA TEMBLOR RIGIDEZ DISTONIA ACINESIA

Benzatropina ++ +++ +++ ++

Biperideno ++ ++ ++ +++

Prociclidina ++ ++ ++ ++

Trihexifenidilo ++ ++ ++ +++

44
 Farmacologa I Unidad II: SNC y modulacin de la funcin cardiovascular

Tema # 3 Agonistas y Antagonistas Adrenrgicos

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
Este grupo de frmacos est formado por las catecolaminas y los compuestos simppatico mimeticos,

Gran parte de las acciones de los mismos se clasifican en siete tipos generales:

Una accin excitadora perifrica en algunos tipos de msculos de fibra lisa, como los de vasos
sanguneos que se distribuyen en la piel, los riones y las membranas mucosas, y en clulas
glandulares como las de las glndulas sudorparas.
Una accin inhibidora perifrica en otros tipos de msculos de fibra lisa como los que estn en la
pared de los intestinos, en el rbol bronquial y en vasos sanguneos que llevan sangre a msculos de
fibra estriada.
Una accin excitadora del corazn que acelera la frecuencia de su latido e intensifica la fuerza de su
contraccin.
Acciones metablicas como las que incrementan la glucogenlisis en hgado y msculo, y la liberacin
de cidos grasos libres procedentes del tejido adiposo.
Acciones endocrinas como la modulacin (incremento o disminucin) de la secrecin de insulina,
renina y hormonas hipofisarias.
Acciones en el sistema nervioso central (SNC), como la estimulacin respiratoria, intensificacin del
estado de vigilia y de la actividad psicomotora y disminucin del apetito.
Acciones presinpticas que inhiben o facilitan la liberacin de neurotransmisores; la accin
inhibidora es la que posee mayor importancia fisiolgica.

Estas acciones se ven resumidas en la siguiente tabla

1 2 1 2
(Corazn) (Musculo liso vascular)
Vasoconstriccin Liberacin de NE (auto FC Vasodilatacin
RVP receptores) Presion sistlica RVP
TA Inhibicin de insulina Taquicardia Broncodilatacion
Midriasis (contraccin RVP (musculo liso Inotropismo+ Glucogenolisis
del esfnter del iris) vascular se contrae) Lipolisis Relajacin del musculo
uterino
(Efecto contrario al 1 y 2)
No todos los frmacos simpaticomimticos muestran el mismo grado de las acciones mencionadas; sin
embargo, muchas de las diferencias de sus efectos son slo cuantitativas.

Las propiedades farmacolgicas de esta clase de frmacos se describen en detalle con su prototipo, la
epinefrina (adrenalina).

Para apreciar las propiedades farmacolgicas de los compuestos descritos en este captulo es necesario
conocer su clasificacin, distribucin y el mecanismo de accin de los receptores adrenrgicos y .

45
2) Frmacos agonistas

2.1) Clasificacin

a) Segn su mecanismo de accin

Los agonistas simpaticomimticos se clasifican en 3 grupos:

De accin directa: se unen al receptor y crean el efecto

De accin indirecta: no actan sobre el receptor sino que modifican alguno de los procesos de sntesis
del neurotransmisor
Mixto: que posee ambas acciones

Dependiendo de la afinidad que tenga el frmaco por su receptor se denominaran agonistas o adrenrgico

Los frmacos prototipo de los agonistas adrenrgico son:

Norepinefrina con afinidad

Adrenalina
Isoproterenol (Isoprenalina) con afinidad

46
Ejercicio

Se hace una infusin intravenosa de estos 3 frmacos a 10 g/min

cuales seran los efectos de cada uno sobre la frecuencia del pulso,
la TA y la RVP

Las noradrenalina: al tener mayor afinidad por receptores ,

producir un de la RVP, Presion diastlica del pulso
El Isoproterenol: al tener mayor afinidad , producir una
de la RVP de la presin diastlica, del pulso
Adrenalina: con efecto intermedio entre ambos.

b) Segn su afinidad por los receptores

Catecolaminas: Cualquier compuesto simpaticomimtico constituido por una molcula de catecol y la

porcin aliftica de una amina, comnmente se usa para designar a sustancias endgenas
De accin preferentemente
De accin preferentemente
De accin Mixta central: que pueden actuar como agonistas o y adems pueden estimular o inhbir
la produccin de neurotransmisores adrenergicos

47
 Catecolaminas De accin De accin preferentemente De accin Mixta central
preferentemente
Adrenalina Fenilpropanolamina Dobutamina Rimiterol Anfetamina
Noradrenalina (disponible Fenilefrina Metaproterenol Isoproterenol Metanfetamina
solo para su uso en animales) Metoxamina Hexoprenalina Isotarina Efedrina
Dopamina Clonidina Salbutamol Ritrodina Fenfluoramina
Mefentermina Fenoterol Isoxuprina Metilfenidato
Metildopa Terbutalina Clenbuterol Pemolina
Guanfacina

2.2) Acciones farmacolgicas

2.2.1) Dopamina

La dopamina como ya se mencion en temas anteriores es un metabolito intermedio de la sntesis de NE,

tambin se puede administrar de manera exgena.

Ella acta sobre receptores , y receptores dopaminergicos dispersos en varios tejidos pero principalmente
en el tejido renal, los cuales cuando se activan aumenta la TFG, la dopamina tiene una caracterstica y es
que su afinidad por los receptores se modifica con la dosis

Dosis de dopamina acta sobre los receptores

Dosis de dopamina acta sobre receptores y dopaminergicos

Su uso teraputico principal es en pacientes con IC aguda con IR aguda pre renal, en estos casos se
administra a dosis produciendo una vasodilatacin renal y aumentando la diuresis, adems puede tener
un efecto inotrpico +, ayudando a la circulacin general.

2.2.2) Adrenalina

La adrenalina a dosis teraputicas acta sobre receptores y adrenrgicos, con accin similar a la
dopamina en cuanto a la dosis ( y )

La va de Administracin es subcutnea e inhalatoria, o intracardiaca (en casos de shock) 0,3 ml para un

adulto y en nios 0,01 por kg

a) Aparato cardiovascular
Corazn Vasos (arteriolas, coronarias)
Dosis Dosis bajas
Aumenta Fc sinusal vasodilatacin 2
Velocidad de conduccin Dosis altas
Fuerza de contraccin vasoconstriccin 1 - 2
Velocidad de despolarizacin fase 0 aumenta P.A.D.
Acorta duracin de potencial de accin y el disminuye retorno venoso y
perodo refractario replecin ventricular distole
Conduccin AV ms rpida
A dosis elevadas extrasstoles arritmias

48
b) Musculo liso
Bronquial
Broncodilatacin, vasoconstriccin
Mucosa y pulmonar
tero Gravido A Trmino
Disminuye frecuencia de contraccin
Vejiga Urinaria
Relajacin del detrusor, contraccin esfnter y trgono (globo vesical)
Iris
Contraccin radial (Midriasis)
Gastrointestinal
Relajacin (inhibicin de liberacin de Ach plexo entrico)

c) Efectos metablicos
Hepatocitos: AMPc
Proteinkinasa AMPc dependiente
Fosforilacin inactiva
Glucogenosintetasa
Fosforilacin Activa
Glucgenofosforilasa
Glucogenlisis
Gluconeogenesis
Secrecin De Insulina
Beta 2 Facilitadora
Alfa 2 Inhibidora Insulina Hiperglicemia
Lpidos: activa la Proteinkinasa AMPc Dependiente Fosforila Trigliceridolipasa Lipolisis
Oxidacin De Sustratos
Dosis elevada de agonistas beta
Glucosa, renina, lactatos y cuerpos cetnicos
K+ (concentracin srica)
Musculo estriado
Liberacin de ACh en terminacin Presinaptica Motora: Temblor muscular (Ca++) (efecto con
mayor frecuencia)
Accin Beta Directa: Fosforilacin troponina
SNC: Los efectos se dan por acciones perifricas ya que no atraviesa la BHE

49
2.2.3) Norepinefrina

Solo se usa en animales de administracion

Carece de actividad beta 2

Mantiene actividad beta 1
Potente activador alfa

a) Acciones farmacolgicas
Vasoconstriccin Intensa: Aumenta RVP, PAD
Corazn: Aumenta FC, cronotropismo +, volumen minuto presin sistlica lo que genera una
bradicardia refleja
Metabolismo: Identico a la adrenalina
Sistema Nervioso Central: activador del SNC

b) Efectos Adversos (de adrenalina y NE)

Disturbios del SNC: ansiedad, tensin, cefalea, temblor
Taquicardia sinusal, arritmias hasta fibrilacin ventricular
Vasoconstriccin necrosis tisular
Hipertensin arterial hemorragas
Enrojecimiento de la cara
Hipotensin
Edema pulmonar

c) Contraindicaciones
Hipertiroidismo
Angor Pectoris
Arritmias
Hipertensin Arterial
Pacientes Ancianos

d) Interacciones
Anestsico Generales: Aumentan la respuesta a la accin adrenrgica
Antidepresivos Triciclicos: Inhiben la recaptacin de adrenalina y noradrenalina
Digoxina
Quinidina
Inhibidores De La Mao

2.2.4) De accin

a) Preferente 1
a.1) Fenilefrina Y Metoxamina
Vasoconstriccin intensa
Hipertensin arterial
Bradicardia refleja (taquicardia auricular paroxstica)

50
Uso Tpico: Descongestionante de va respiratorias

a.2) Simpaticomimeticos De Aplicacin Tpica

Propilhexedina, tuaminoheptano, nafazolina, Oximetazolina, xilometazolina, tramazolina,
Tetrahidrozolina, neftilimidazolina, clorobutanol, Fenilpropanolamina, ciclopentamina, fenoxazolina.

Uso como descongestionantes de las mucosas y conjuntivas

b) Preferente 2
Clonidina: hipotensin, precedida de hipertensin
Guanfacina, Guanabenz
Alfametildopa
Apraclonidina: uso tpico, disminuye presin intraocular

2.2.6) De accin

Los de accin actan por medio de la activacin de la adenilatocilasa, lo que aumenta el AMPc, esto origina

Fosforilacin de proteinkinasa dependiente de AMPc

Fosforilacion de protenas estructurales, protenas enzimticas
Metabolismo: regulacin del movimiento del Ca++

Las respuestas sern las siguientes:

Msculo Liso: Relajacin (AMPc)

Miocardio:
Glucogenlisis (AMPc) PK
Inotropismo Cronotropismo +
Sistema Nervioso Central: (AMPc)
Cambios en la conductancia a iones
Inhibicin / estimulacin de actividad neuronal
Liberacin de neurotransmisores

a) Isoprenalina
Catecolamina sinttica, acta sobre beta 1 y beta 2, escasa accin sobre receptores alfa

a.1) Efectos
Cardiovascular:
B1: Taquicardia, Contractilidad: PAS
B2: Vasodilatacin: PAD
Aumenta presin diferencial y disminuye PAM
Msculo Liso: Broncodilatacin, Inhibicin Contraccin Uterina, Reduce Tono Gastrointestinal
Acciones Metablicas: Menor Grado De Hiperglicemia

a.2) Farmacocintica
Absorcin, destino y eliminacionel isoproterenol se absorbe con facilidad si se aplica por va
parenteral o en aerosol. Es metabolizado sobre todo en el hgado y otros tejidos, por accin de COMT.
Es un sustrato relativamente ineficaz de MAO y no es captado por las neuronas simpticas en la

51
 misma magnitud en que ellas captan la epinefrina y la norepinefrina. Por esa razn, la accin del
Isoproterenol puede durar ms que la de la epinefrina, pero aun as, es breve.
T1/2 pocos minutos
Va subcutnea: absorcin Isoprenalina tambin para Adrenalina Noradrenalina
Va inhalatoria: til para adrenalina Isoprenalina

a.3) Efectos adversos

Arritmias cardacas
Cefalea
Hiperactividad
Insomnio
Nuseas
Temblor distal

b) Activadores Selectivos
Tienen ventajas sobre Isoprenalina por la mayor duracin de accin y la selectividad B1 o B2

Efectos adversos
Vasodiltacin
Hipotensin arterial hipoxia arritmias
Taquicardia
Metabolismo:
glucosa, renina, lactatos y cuerpos cetonicos
concentracin srica de K+, PO4, Ca++, Mg++

2.2.7) De accin mixta

a) Efedrina
Estimula liberacin de catecolaminas
Activa directamente receptores alfa y beta adrenrgicos
Atraviesa barrera hematoencefalica

52
Efectos:

Aumenta la presin arterial

Vasoconstriccin de mucosas
Broncodilatacin
Estimulacin del snc
Midriasis
Inhibicin del detrusor de la vejiga
Hiperactividad cardaca

Pseudoefedrina (descongestionante nasal)

Etafedrina (broncodilatador)

b) Anfetaminas
Derivados Directos: Metanfetamina, Metilfenidato.
Derivados Indirectos:
Fenmetracina
Mazindol
Fenfluoramina

Actan a nivel dopaminrgico y notadrenrgico: facilitan la liberacin de los dos neurotransmisores e

inhiben su recaptacin.

Efectos: activacin generalizada

Euforia, insomnio, prdida del apetito.

Vasoconstriccin con o sin taquicardia, arritmias

2.3) Aplicaciones teraputicas generales

Cardiacas:
Sndrome de stoke-adams: adrenalina efedrina
Paro cardaco: adrenalina
Choque:
Cardiognico: dopamina, dobutamina, isoprenalina, noradrenalina
Hipovolemico: fenilefrina, metoxamina
Anafilctico: adrenalina
Hipotensin: Vasoconstrictores alfaadrenrgicos
Vasoconstrictores locales: Hemorragia local, aplicacin de anestsicos locales
Glaucoma: de ngulo abierto, adrenalina
SNC:
Sndrome del nio hiperquintico
Anfetamina, metilfenidato
Obesidad: anfetamina

53
 Trabajo de parto prematuro: isoxuprina, fenoterol
Broncoespasmo, asma bronquial

3) Antagonistas
Son frmacos que bloquea el Sistema Nervioso Simptico e inhiben la accin y efectos de las catecolaminas

Son productos que inhiben la interaccin de norepinefrina, epinefrina y otros productos simpaticomimticos
con los receptores y

3.1) Antagonistas adrenrgicos

3.1.1) Clasificacin

No Selectivos
Se asocian tanto a receptores 1 como a 2 Fentolamina (prototipo)
Tolazolina
1
Prazosin (Prototipo)
Terazosin
REVERSIBLES
Doxazosin
Trimazosin
Selectivos Albuzosin
Bunazosin
Tamsulosina
Indoramina
2
Yohimbina (Prototipo)
IRREVERSIBLES Fenoxibenzamina Es no selectivo, se une tanto a 1 como a 2
(Prototipo)
Casi todos estos frmacos son antagonistas competitivos; una excepcin importante es la fenoxibenzamina,
antagonista irreversible que se fija en forma covalente con los receptores

54
 ADICIONALES Ketaserina 5HT 1 Adems de bloquear los receptores
Labetalol adrenrgicos tambin bloquean los
adrenrgicos
ALCALOIDES DEL Ergotamina
CORNEZUELO DE CENTENO* Dihidroergotamina
Ergonovina
*Estos estaban en las diapositivas, pero no
Ergocomina
los mencionaron en clase
Ergocrsitina
Ergocriptina

Impiden la activacin del SN Simptico, ya que evitan los efectos de las catecolaminas, ocupando los
receptores simpticos.

Uso de entidades nosolgicas: HTA, arritmias, shock, asma bronquial, jaquecas (migraa), reacciones
anafilcticas.

55
3.1.2) Acciones farmacolgicas

Antagonistas 1:
Inhiben la vasoconstriccin inducida por catecolaminas.
Vasodilatacin en vasos de resistencia y capacitancia, (resultado de la inhibicin de la
vasocontriccion simptica)
Hipotensin, por la de la RVP
Taquicardia y retencin hdrica, por la estimulacin del reflejo de baro receptores que conlleva a
aumento de la FC y
Antagonistas 2:(tipo Yohimbina)
Aumenta los impulsos simpticos, recordemos que alfa 2 actua como autorreceptor a nivel
presinaptico modulando la liberacin de norepinefrina, en este caso va a potenciar la descarga de
NE aumentando los impulsos nerviosos.
Bloqueo de contraccin del musculo liso no vascular,
Agregacin plaquetaria
Induce la secrecin de insulina.

3.1.3) Usos teraputicos

Control de la Hipertensin Arterial

Hipertrofia Prosttica Benigna.

La farmacocintica y los efectos adversos varan dependiendo del frmaco, a manera general son de
administracin oral y los efectos adverson se pueden dar por los fenmenos de up regulation (HTA
descompesada)

3.1.4) Antagonistas ms importantes

a) Prazosin (Frmaco prototipo)

Es un antagonista adrenrgico alfa 1 selectivo

a.1) Caractersticas generales

Selectividad.
Retroalimentacin negativa NE
Accin farmacolgica: Dilatacin de vasos de resistencia y capacitancia, que conlleva a Hipotensin
Arterial (principal uso o indicacin clnica).

a.2) Farmacocinetica
La prazosina oral se absorbe muy bien por va intestinal y su biodisponibilidad es de 50 a 70%.

En trmino de 1 a 3 h despus de una dosis oral suelen alcanzarse concentraciones mximas de la prazosina
en plasma.

El frmaco se une con firmeza a las protenas plasmticas > 90% (en particular a la glucoprotena cida-1),
>10% a la albumina y queda slo 5% libre en la circulacin; las enfermedades que modifican la concentracin
de esta protena (p. ej., cuadros inflamatorios) pueden cambiar dicha fraccin libre.

56
El frmaco es metabolizado de manera extensa en el hgado (primer paso heptico), y por los riones se
excreta poca cantidad del medicamento original sin cambios.

La semivida plasmtica es de unas 3 -4 h (puede prolongarse a 6 a 8 h en caso de insuficiencia cardiaca

congestiva).

La duracin habitual de la accin del frmaco es de 7 a 10 h en el tratamiento de la hipertensin.

Se excreta por bilis (en forma de metabolitos) y en la orina inalterado

a.3) Farmacodinamia
La dosis inicial debe ser de 1 mg, que por lo regular se administra a la hora de acostarse para que la persona
est en decbito por lo menos varias horas y as aminore el riesgo de reacciones sincopales que a veces surgen
despus de la primera dosis (fenmeno de la primera dosis).

El tratamiento comienza con 1 mg dos o tres veces al da y la dosis se ajusta de acuerdo con la presin
arterial. En general se observa un efecto mximo con una dosis diaria total de 20 mg en sujetos hipertensos.
En el tratamiento de la hiperplasia prosttica benigna (BPH) (no incluido entre los sealamientos del
fabricante), se han usado dosis de 1 a 5 mg dos veces al da.

a.4) Toxicidad
Hipotensin postural precipitada (fenmeno de 1era dosis): El paciente en la primera dosis tiene hipotension
postural marcada, generalmente se administra en la noche, hay que indicarle que no se levante en la noche,
y si lo hace en presencia de un acompaante, sino puede presentar mareo, palpitaciones, lasitud, cefalea y
desvanecerse y tener un traumatismo importante.

b) Fentolamina
Antagonista adrenrgico alfa no selectivo (Frmaco prototipo)

Antagonista no selectivo 1 = 2

Antagonismo reversible (igual que el anterior)

Puede actuar como: Agonista de receptores Muscarnicos e Histaminicos y Antagonista de Receptores

Serotonrgico.

Pero generalmente sus efectos antagonista sobre receptores alfa adrenrgicos son los que se utilizan en sus
usos teraputicos.

b.1) Farmacocintica
Baja biodisponibilidad oral

Induce marcada vasodilatcin y estimulacin cardaca (bloqueo alfa 2).

b.2) Usos
Manejo de Feocromocitoma: Tumor que puede ser benigno o maligno inductor o productor de
catecolaminas, el paciente tiene crisis hipertensivas producto de la produccin de noradrenalina y
adrenalina, y este frmaco se utiliza para el manejo de este tumor.

57
 Sndrome de Raydaud: Trastorno vasoespstico que causa la decoloracin de los dedos de manos y
pies por hiperactivacin del sistema simptico que causa vasoconstriccin extrema de los vasos
sanguneos perifricos lo que lleva a hipoxia tisular.
Hipertensin por Tiramina
Hipertensin por suspensin brusca de Clonidina

b.3) Efectos adversos

Estimulacin cardaca (Refleja al efecto vasodilatacin importante)
Hipotensin (ms importante)
Dolor abdominal
Nuseas y vmitos
Agrava lcera pptica

c) Fenoxibenzamina (1>2)
Al igual que el anterior tambin bloquea los receptores 1 y 2, pero a diferencia de los anteriores este acta
de manera IREVERSIBLE.

Antagonista adrenergico. Antagonista irreversible.

Bloquea adems los receptores histaminrgicos, acetilcolina (muscarnicos) y serotonina.

Absorcin gastrointestinal incompleta. Administracin parenteral, solo EV.

La accin ms importante es el Bloqueo de la vasoconstriccin adrenrgica. El gasto cardaco puede ser

aumentado por efecto reflejo y por efectos presimpticos. Igual que el anterior, puede activar de manera
refleja la actividad cardaca, ese es el problema que tienen estos antagonistas adrenergicos, tanto
selectivos como no selectivos.

Indicaciones: Tratamiento preoperatorio del Feocromocitoma (para mantener los valores de PA dentro de lo
normal antes de la ciruga) o tratamiento prolongado de tumor cuando es maligno.

d) Yohimbina
Antagonista Adrenrgico Alfa 2 Selectivo - (Prototipo)

Antagonista 5HT
Bloqueo de duracin limitada
Penetra SNC
Inducir la liberacin de ADH.
Irritabilidad, temblor.
HTA y Taquicardia.

Indicaciones: Tratamiento de la Impotencia Sexual (es el nico de los antagonistas adrenrgicos que tiene
esta actividad).

e) otros frmacos
Hay otros frmacos que tambin bloquean receptor alfa y alfa2 de ms reciente sntesis, como el Indazoxan
y Mirtazepina, ambos se han utilizado para el tratamiento de la depresin mayor, Indazoxan se est
experimentando en pacientes con diabetes y como hipotensor perifrico.

58
 Indazoxan: Accin central: Aumenta la liberacin de NE en las terminaciones noradrenrgicas. Usos:
Diabetes, Hipotensor (perifrico) y Antidepresivo.
Mirtazepina: Antagonista alfa 2, poco efecto alfa 1. Usos: antidepresivo.

3.1.5) Efectos adversos

Hipotensin ortosttica
Taquicardia (refleja)
Vrtigo
Disfuncin sexual (sobre todo con los antagonistas 1)

3.2) Antagonistas adrenrgicos

3.2.1) Clasificacin

Hay tres grupos:

Primera generacin: Antagonistas adrenrgicos no selectivos (bloquean receptores tanto 1 como

2). El Propanolol es el prototipo.
Segunda generacin: Antagonistas Cardioselectivos, es decir solo bloquean receptores 1. El
Atenolol es el prototipo.
Tercera generacin: -bloqueantes, pueden bloquear los receptores , pero tambin los ,
simultaneamente, o tienen otras acciones. El Carvedilol y Labetalol que adems de bloquear
receptores adrenrgicos bloqueaan receptores 1.

59
 Primera generacin:
Propanolol, Nadolol, Pindolol, Sotalol, Timolol.
Segunda generacin:
No
Carvedilol y 1 antioxidante
Selectivos
Labetalol y 1

Atenolol
ANTAGONISTAS
Metoprolol

Esmolol
ADRENRGICOS
Selectivos Acebutolol
1 Betaxolol
Bisoprolol
Nebivolol

Celiprolol antagonista 1 y agonista 2: Ideal para un paciente hipertenso y

asmtico.
ADICIONALES Tilisolol Bloquea receptores y bloquea apertura de canales de K+ para promover
vasodilatacin, util en la HTA.

3.2.2) Caractersticas

Afinidad relativa por subtipos de receptores.

Actividad simpaticomimtica intrnseca (ASI): Que el frmaco puede comportarse como un agonista
sobre los receptores adrenrgicos cuando el tono simptico es bajo.
Actividad antagonista : Como el Labetalol que ademas de bloquear el bloquea tambin el 1
Capacidad para producir vasodilatacin (algunos la tienen, otros no).
Caractersticas farmacocinticas son muy distintas entre unos y otros.

3.2.3) Acciones Farmacolgicas

Cardiovasculares: Disminuye FC, fuerza de contraccin, gasto cardaco y conduccin (todo negativo).
Disminuye RVP.
Respiratorio: hay que tener cuidado con aquellos que no son cardioselectivos porque pueden bloquear
el receptor 2 y pacientes con broncoespasmo (asmtico) pueden producir un sndrome de dificultad
respiratorio
Metablicos: Carbohidratos y lpidos. Uno de los principales problemas es que incrementan los lpidos
en plasma tanto triglicridos como colesterol LDL.
Otros: Potasio. Temblor inducido por catecolaminas. Desgranulacin de mastocitos inducida por
catecolaminas: El paciente puede tener reaccin de hipersensiblidad debido a esto.

3.2.4) Usos teraputicos

HTA, arritmia, cardiopata isqumica (IM, angina)

Aneurisma disecante de la aorta.
Manifestaciones clnicas de hipertiroidismo
Pnico.
Temblor esencial
Glaucoma
Migraa (?)

60
3.2.5) Antagonistas ms comunes

a) Propanolol
Antagonistas adrenrgicos no selectivos (prototipo)

Antagonista puro. Bloqueante de Receptores 1 y 2.

a.1) Farmacocintica
Absorcin gastrointestinal (estmago y duodeno)
Biodisponibilidad baja: 30%
Distribucin rpida y en grandes volmenes, atraviesan BHE.
Metabolismo heptico.
(Interacciones inhibidores del metabolismo) Aquellos pacientes que estan recibiendo Inhibidores del
metabolismo como inhibidores del Citocromo P450 como la Cimetidina, puede haber disminucin del
metabolismo.
Eliminacin heptica y renal.
T1/2: 3,5 6 horas

a.2) Toxicidad
Diarrea, estreimiento (algo que comparte con los antagonistas de los canales de calcio), nauseas,
vmitos.
SNC: pesadillas, lasitud, depresin, insomnio.
Hipertrigliceridemia, > aterosclerosis (por el aumento del colesterol LDL, ya que son medicamentos
de uso crnico).
Sindrome de rebote: Se da muy bien en frmacos beta adrenrgicos, no se pueden suspender
brscamente porque el paciente puede tener un cuadro de HTA que conlleve a hemorragia cerebral o
IM, por lo que hay que eliminar progresivamente el frmaco.

a.3) Usos
Antihipertensivo: De primera lnea en pacientes infartados.
Bloquea liberacin de NE.
Inhibe secrecin de renina.
Ansiedad

a.4) Contraindicaciones

Asma: El Propanolol est contraindicado en pacientes asmticos porque bloquea el receptor 2 y

puede aparecer un cuadro de broncoespasmo
Diabetes (enmascara signos de hipoglicemia): Un paciente diabtico cuando tiene sobredosis de
insulina o hipoglicemia siente taquicardia y frialdad; cuando recibe betabloqueantes estos signos de
taquicardia estan bloqueados. No es una contraindicacin absoluta, sino relativa, si se utiliza el
paciente debe identificar bien sus signos de hipoglicemia porque pudieran estar enmascarados.

61
b) Cuadro comparativo bloqueantes
BLOQUEANTES ASI EM LIPOSOLUBILIDAD BIODISPONIBLIDAD T 1/2
NO SELECTIVOS
Propanolol 0 ++ 3.65 25 3-5
Nadolol 0 0 0.7 35 10 - 20
Timolol 0 0 2.1 50 3-5
Pindolol +++ + 1.75 75 3-4
Labetalol - + - 20 4-6
SELECTIVOS
Metaprolol 0 + 2.15 40 3-4
Atenolol 0 0 0.23 50 5-8
Esmolol 0 0 - - 0.13
Acebutolol + + 1.9 40 2-4
Desde el punto de vista farmacocintico, tienen caractersticas diferentes, por ejemplo el propanolol tiene
una vida media de 3-5 horas, el Nadolol de 10-20 horas y el Esmolol de 0.3, la biodisponibilidad tambin
difiere.

No todos tienen actividad simpaticomimtica intrnseca (Comportarse como agonista sobre receptores
adrenrgicos cuando el tono simptico es bajo), esta propiedad solo la tienen el Pindolol y el Acebutolol.
Algunos son estabilizadores de membrana (EM) como el propanolol (principalmente), Pindolol, Labetalol,
Metaprolol, Acebutolol, tiles en el tratamiento de arritmias cardacas porque establilizan la membrana
celular.

c) Tercera generacin
Tercera generacin de antagonistas del receptor con acciones cardiovasculares adicionales: mecanismos
propuestos que contribuyen a la vasodilatacin: Estos son frmacos de tercera generacin de mas reciente
sntesis que adems de bloquear los receptores adrenrgicos, algunos bloquean receptores adrenrgicos
o tienen otras acciones, por ejemplo:

PRODUCCIN DE AGONISMO DEL ANTAGONISMO BLOQUEO DE LA ABERTURA DE ACTIVIDAD

XIDO NTRICO RECEPTOR 2 DEL RECEPTOR 1 PENETRACIN DE CONDUCTOS DE ANTIOXIDANTE
CALCIO POTASIO
Celiprolol* Celiprolol* Carvedilol Carvedilol Tilisolol* Carvedilol
Nebivolol* Carteolol Bucindolol* Betaxolol
Carteolol Bopindolol* Bevantolol* Bevantolol*
Bopindolol* Nipradilol*
Nipradilol* Labetalol

El NO es una Ideal para Adems de tener Mayor

sustancia pacientes accin en vasodilatacin
vasodilatadora que hipertensos y receptores ,
promueve la asmticos. tienen en 1
hipotensin. provocando mayor
vasodilatacin.
*No se le distribuye an en EEUU y muchos de estos productos estn en fase de investigacin.

El carvedilol es uno de los de tercera generacin que se utiliza mucho, adems de antagonizar el receptor 1
tambin bloquea la penetracin de calcio.
62
3.5.6) Indicaciones

Indicaciones cardiovasculares para los BBA Neuropsiquiatra

HTA
Angina de pecho
Arritmias
IM
Aneurisma de aorta
Miocarditis obstructiva hipertrfica
Intoxicacin digitlica
Prolapso vlvula mitral
Taquicardia fetal
Feocromocitoma
Astenias neurocirculatoria
Sndrome QT largo
Tetraloga de Fallot
Estenosis mitral
Shock cardiognico
Estenosis y atresia pulmonar
Eritromegalia
Respuesta hipertensiva
endotraqueal
Respuesta hipertensiva durante el coito
Migraa
Enfermedad de Parkinson
Temblor esencial
Ansiedad
Nervios de examenes
Abstinencia alcohlica (delirium tremens)
Abstinencia de narcticos
Intoxicacin por cocana y por anfetamina
Estado de ansiedad inducido por LSD
Esquizofrenia
Temblor desencadenado por litio
Narcolepsia
Endocrinologa
Tirotoxicosis
Hiperparatiroidismo
Insulinoma
a la intubacin Diabetes mellitus juvenil inestable
Osteodistrofia renal

Otros
Glaucoma (timolol)
Ttanos
Acn vulgar
Porfiria aguda
Shock hemorrgico
Clico ureteral
Incontinencia urinaria
Miembro fantasma
Diarrea provocada por cidos biliares
Colon espstico
Parto laborioso
Hipotermia e hipoxia
Coagulacin vascular diseminada
Intoxicacin por adelfa
Shock por endotoxinas

63
3.5.7) Efectos adversos

Disminucin del gasto cardaco: En pacientes con Insuficiencia Cardaca Aguda de Tercer Grado
porque podra disminuir excesivamente el GC y podra empeorar la insuficiencia ya establecida.
Hipotensin
Bradicardia
Broncoconstriccin: Sobre todo con los Betabloqueantes no cardioselectivos, solo hay que colocar uno
selectivo.
Fatiga
Somnolencia
Retencin de sodio
Aumento de triglicridos y Colesterol LDL: Todos los betabloqueantes lo producen, hay que controlar
estos niveles en los pacientes, si estan incrementados hay que administrar una estatina, que es un
medicamento que disminuye los niveles de colesterol/triglicridos. Siempre hay que hacer un balance
riesgo/beneficio, y los betabloqueantes son muy buenos antihipertensivos sobre todo en pacientes
poliinfartados.
Enmascara signos de hipoglicemia.
Rebote por supresin brusca.

3.5.8) Interacciones

Los betabloqueantes disminuyen la biodisponibilidad:

Sales de aluminio
Colestiramina
Colestipol
Fenitona
Fenobarbital

Aumenta biodisponibilidad:

Rifampicina
Cimetidina

Potencia el efecto hipotensor:

Hidralazina
Calcio antagonista
Antihipertensivos

3.5.9) Prospectos

Agonistas 3... Tratamiento de la obesidad ?

Otros -Bloqueantes, sobre todo de tercera generacin y que tengan adems otras propiedades.

64
 Farmacologa I Unidad II: SNC y modulacin de la funcin cardiovascular

Tema # 4 Frmacos Diurticos

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

1.1) Bases generales del funcionamiento renal

Los diurticos son frmacos que actan directamente a travs del rin.

Por tal motivo antes de estudiarlos es necesarios

recordar un poco de la anatoma macroscpica y
microscpica del rin as como de su fisiologa

El parnquima renal est compuesto por dos

estructuras:

Corteza
Medula

Recibe irrigacin funcional por parte de la

arteria renal, la cual se va dividiendo en ramas
que disminuyen sucesivamente de calibre hasta formar los glomrulos
renales ubicados en la corteza.

Estos glomrulos desembocan en una red de tbulos, que dan origen a la estructura del
rin tanto en la corteza como en la medula.

Todo esto da origen a la unidad funcional del rin la nefrona.

La cual estar constituida por:

El glomrulo
El tbulo contorneado proximal (TCP)
El asa de Henle (con su asa ascendente y descendente)
El tbulo contorneado distal (TCD)
Los tbulos colectores que son con los que se conectan los tbulos distales.

Existen dos tipos de nefronas las corticales y las yuxtamedulares dependiendo de su localizacin.

Todas estas estructuras se agrupan en forma de pirmides denominadas pirmides renales, a su vez las
pirmides que desembocan en la pelvis renal y esta a su vez en los urteres, estos en la vejiga y est en la
uretra.

En la formacin de la orina, actan de manera sucesiva los siguientes procesos: filtrado, secrecin,
reabsorcin y excrecin.

65
El ultrafiltrado del plasma que se forma en el glomrulo pasa por toda esta serie de tbulos para formar la
orina que es un lquido concentrado, formado principalmente por una gran cantidad de electrolitos.

A medida que el lquido es filtrado por el glomrulo, se va reabsorbiendo gran cantidad de agua (45-55% del
agua filtrada).

Funcin del Na+ en la Fisiologia Renal

De los electrolitos movilizados por el rion electrolitos el sodio es el ms importante, dado que mueve otros
electrolitos. Y para movilizarlo existen en la membrana tubular diferentes mecanismos transportadores
(apicales y basales), en especial de transporte activo y difusin pasiva.

El sodio puede ser transportado por:

Por transportadores
Symporte o antiporte: que juegan un papel predominante.
De tipo canal
Por difusin paracelular: que se da en menor proporcin entre las uniones estrechas de las clulas,
donde pueden tambin eliminarse algunos electrolitos.

Cuando hablamos de la excrecin de sodio, debe sealarse que:

En el TCP se reabsorbe un 65% del sodio que es filtrado en el glomrulo.

En el asa de Henle se reabsorbe un 25%
En los TCD y colectores se reabsorbe entre el 5 y el 10% del sodio filtrado.

Por tanto, gran parte del sodio filtrado por el glomrulo se reabsorbe.

De entre los sistemas transportadores mas importantes tenemos que

Para el intercambio de sodio desde el interior al exterior del espacio intracelular: Hay intercambio
de sodio con el potasio y con el cloro, que son los aniones y cationes que estn relacionados con el
sodio. Y es la llamada bomba Na-2Cl-K-ATPasa
Para el paso de sodio desde el exterior al interior: los canales de sodio

66
Los frmacos diurticos actan a nivel de la nefrona, modificando o estimulando los diferentes
transportadores normales ubicados en el epitelio del sistema de tbulos, con la finalidad de aumentar la
excrecin de final de Na+.

Papel de las vasas rectas en la fisiologa renal

Al hablar de la fisiologa renal es necesario mencionar las vasas rectas,

las cuales son el conjunto de capilares que se ubican alrededor del
sistema tubular, y que reciben de manera final las sustancias de dicho
sistemas, siendo los encargados de llevar a la circulacin nuevamente
todo lo reabsorbido.

Desde el intersticio se forman gradientes de presin, de concentracin

que obligan a los electrolitos de la parte intraluminal de los tbulos a
nuevamente ser reabsorbidos por la vasa recta.

Fuerzas reguladoras de la reabsorcin renal

Hay dos fuerzas poderosas que van a actuar en la reabsorcin renal y son:

La hipertonisidad de la medula renal: a medida que la medula se hace ms cercana a los clices
renales es ms hipertnica, lo que facilita en gran medida la reabsorcin, y viene determinada por
dos sustancias:
el NaCl
la Urea.
La incapacidad normal de reabsorber agua del tbulo colector: esta segunda fuerza puede ser
modificada en presencia de algunas hormonas y esto juega tambin un papel fundamental en la
reabsorcin. Por ejemplo en los tbulos colectores y en el distal la vasopresina (ADH) actuara sobre
estas clulas, que generalmente son impermeables al agua para que pueda reabsorberse agua.

67
Finalmente la reabsorcin de agua sobre estos tbulos va a permitir la formacin de un lquido
Hiperosmolar, hiperosmotico que es la orina.

Funciones Tubulares

Secrecin Hidrogeniones
Reabsorcin de Bicarbonato
Secrecin de Potasio

1.2) Diurtico

Droga capaz de producir un balance negativo de sodio. (Inhibiendo la reabsorcin a la largo de la nefrona),
es decir, un frmaco que promueven la excrecin de sodio.

Los diurticos no slo modifican la excrecin de Na+ sino tambin pueden modificar el control renal de otros
cationes (p. ej., K+, H+, Ca2+ y Mg2+), aniones (p. ej., Cl, HCO3 y H2PO4 ) y cido rico. Adems, los
diurticos pueden modificar de manera indirecta la hemodinmica renal.

Los diurticos pueden ser clasificados en base a la fraccin de excrecin de sodio (FeNa) en:

De alta potencia: > 15% (20-25%), tambin llamados de techo alto o de alta extraccin.
De mediana potencia: 15-5%
De baja potencia: <5%

A continuacin estudiaremos los frmacos dependiendo de la porcin de la nefrona que actan y de su

mecanismo.

2) Tiazidas
Son frmacos inhibidores de la reabsorcin de agua y Na+

Inhibidores De Transportadores Paralelos De Na+-Cl

Droga Prototipo: hidroclorotiazida

Farmaco Potencia Relativa T1/2 Absorcin Oral Eliminacion

Bendroflurotiazida 10 3-3.9 Casi completa 30%R. 70% M
Benzitiazida 1 Id Id ID
Clorotiazida 0.1 1.5 10-21% R
Hidroclorotiazida 1 2.5 65-75% R
Hidroflumetiazida 1 12-27 ~50% 40-80%R. 20-600%M
Metielotiazida 10 Id Id M
Politiazida 2.5 ~25 Casi completa 25%R. 75%U
Triclormetiazida 2.5 2-7 Id ID
clortalidona 1 44 60-70% 65%R. 10%B. 25%U
Indapamide 20 10-22 Casi completa M
Metolazona 10 4-5 ~65% 80%R. 10%B 10% M
Quinetazona 1 Id Id ID
Este cuadro estaba en las diapositivas, pero el profe solo menciono los medicamentos,

68
2.1) Farmacodinamia

"Bloquean el cotransportador sodio-cloro a nivel del tbulo contorneado distal"

Actan a nivel del TCD, donde hay un cotransportador de sodio-cloro que normalmente reabsorbe de la luz
tubular, pasa por el cotransportador al interior de la clula tubular y de all a la circulacin general.

El cotransportador de sodio cloro es bloqueado por los diurticos Tiazidas, por lo que el sodio y el cloro no se
reabsorben a nivel tubular y se elimina por la orina.

Fraccin de excrecin de sodio FeNa: capacidad que tienen los diurticos de poder alterar la excrecin de
sodio a travs de la orina

Otros efectos sobre el funcionamiento renal

Pueden elevar la FeNa en un 5%-10%, considerndose diurticos de moderada potencia.

Aumenta excrecin de:
HCO3/PO4 (orina alcalina)
K+
Mg leve
Por tanto uno de los efectos principales es que hay trastornos electrolticos y tambin trastornos del
equilibrio acido-bsico.
Aumentan la reabsorcin de Ca.
Disminuye la eliminacin de cido rico (no indicar en caso de gota).

Efectos sobre la Hemodinmica

Cuando se habla de grupo, las Tiazidas no afectan el flujo sanguneo renal (FSR) por lo tanto no alteran la
tasa de filtracin glomerular poca influencia sobre TFG

2.2) Farmacocintica

FARMACO BIODISPONIBILIDAD T1/2 ELIMINACION

Hidroclorotiazida 70% 2.5 Renal
Clortalidona 60% 47 65% renal, U, B,
Indapamina 93% 14 Metabolismo
Administracin y absorcin: son frmacos que poseen una buena absorcin intestinal.
T : muy variable va de 2.5 horas a ms de 40
Metabolizacin y Eliminacin: son metabolizados a nivel heptico por el CYP 450 y son excretados
por va renal

2.3) Toxicidad /EA

Son frmacos con bastantes efectos adversos que debemos reconocer:

SNC (raros): cefalea, vrtigo, parestesias, debilidad

Gastrointestinales (nauseas, vmitos, estreimientos "todo lo que se les ocurra")
Dermatolgicos: Rash, fotosensibilidad
Discrasias sanguneas
69
 Disfuncin erctil (importante cuando se trata a pacientes jvenes del sexo masculino)
Hipotensin, hipokalemia, hiponatremia, hipocloremia, alcalosis metablica, hipomagnesemia,
hipercalcemia (es el nico diurtico con este efecto, a diferencia de los dems estos producen
reabsorcin de calcio), hiperuricemia.
Disminuyen tolerancia a glucosa: Los pacientes diabticos o pacientes con gota, son pacientes que
deben tratarse con cuidado.

2.4) Usos

Edema de diferente etiologa --> ICC, Ci, insuficiencia heptica y renal

HTA, en especial en mujeres con hipertensin leve a moderada.

3) Diurticos De Asa O Techo Alto

Frmacos del grupo de las sulfamidas que actan a nivel de la rama ascendente del asa de Henle

Se les llama diurticos de techo alto, porque pueden modificar la FeNa por sobre un 15%, inclusive algunos
refieren un 25%. Son los diurticos de mayor eficiencia (A1)

Frmacos tipo:

Furosemida (Primera en ser sintetizada)

Bumetanida
cido etacrinico
Torasemida

Su estructura qumica tiene importancia a nivel de las reacciones adversas.

Son los ms eficientes.

3.1) Farmacodinamia

En la porcin gruesa de la rama ascendente existe un cotransportador Na-2Cl-K, que normalmente

reabsorbe una molcula de sodio, una molcula de potasio y dos molculas de cloro.

Los diurticos de asa, bloquean por tanto este cotransportador evitando su reabsorcin y por ende se
excretan por la orina.

Es decir, hay una perdida por la orina de sodio, cloro y potasio.

Estos diurticos adems, arrastran otros cationes como el calcio y el magnesio, es decir que puede haber una
hipomagnesemia y una hipocalcemia, hiponatremia, hipocloremia e hipokalemia.

70
Aumento del flujo plasmtico renal, mediante el
incremento de prostaglandinas vasodilatadoras a nivel
renal.

Y si modifican la tasa de filtracin glomerular.

Actan a nivel del Segmento cortical y medular

asa de Henle
Inhiben el sistema de cotransporte Na-2CI-K
Diuresis pico: 25% FeNa.
Disminuyen la produccin y reabsorcin de agua
libre.
Disminuyen reabsorcin de potasio, aumentando
su secrecin
Aumenta la excrecin de calcio y magnesio
Aumenta la excrecin de cidos titulares, es decir
de Hidrogeniones (H+), por lo que el paciente
puede tener, adems de las alteraciones
electrolticas, un trastorno acido-bsico.

3.2) Farmacocintica

FARMACO BIODISPONIBILIDAD T1/2 ELIMINACION

Furosemida 60% 1.5 65% renal

Bumetanida 80% 0.8 62% renal

Ac etacrinico 100% 1 67% renal

Similar a la anterior pero con una vida media de eliminacin mas pareja.

Todos son eliminados por va renal

3.3) Toxicidad /EA

Tambin similar a la de las Tiazidas

Efectos relacionados a la perdida de volumen: son raros, mas comunes son los asociados a perdidas
de electrolitos
Disminucin del LEC que puede producir Hipotensin y si no es controlada un Colapso
circulatorio por bajo volumen.
Episodios tromboemblicos
Encefalopata heptica
Deplecin electrolticas de: Na, Cl, Ca, K, Mg (productoras de arritmias).
Mixtos:
Ototoxicidad: (se ha observado principalmente con el cido etacrinico, por lo que su uso ha sido
desplazado). Tinnitus, prdida de la audicin sordera

71
 Hiperuremia, Hiperglicemia. Por lo que debe restringirse su uso en pacientes diabticos, y en caso
de usarse deben medirse estas variables.
Hipertrigliceridemia y LDL (en tratamiento prolongado, 3-4 meses)
Rash, fotosensibilidad.( Debe tenerse cuidado con los pacientes con antecedentes de alergias a las
sulfonamidas, por lo que al exponerse al sol puede presentar estos sntomas)

3.4) Contraindicaciones

Deplecin de sodio y volumen severas, por ejemplo pacientes deshidratados.

Hipersensibilidad a sulfas (antibitico)
Anuria que no responde a dosis de prueba, por ejemplo un paciente con IRA que no responda a
diurticos.

3.5) Usos

Edema (todo tipo) agudo al pulmn, ICC, Sindrome nefrtico, edema y ascitis Ci heptica,
intoxicacin medicamentosa.
Son los diurticos de primera lnea para tratar pacientes intoxicados. Adems de los compuestos para
modificar el pH urinario, se utilizan diurticos de asa para facilitar la eliminacin de txicos con
excrecin renal.

4) Diurticos de baja eficiencia

Son diurticos de baja potencia, que no se utilizan como monoterapia (las Tiazidas y los diurticos de asa, si
se utilizan como diurticos de asa).

Estos, se utilizan combinados generalmente con las Tiazidas o con los diurticos de asa.

4.1) Diurticos Inhibidores De Anhidrasa Carbnica

Son diurticos de baja eficiencia porque alteran la FeNa en menos de 5%

Acetazolamida (es la representante)

Diclorfenamida
Metazolamida

a) Farmacodinamia

Su nombre indica su mecanismo.

La anhidrasa carbnica es una enzima que se encuentra, a

nivel renal, a nivel ocular, en muchas estructuras y que
contribuye a la formacin de cido carbnico, y tambin
participa en el desdoblamiento del cido carbnico en
molculas de CO2 y Agua para que estas puedan
reabsorberse, en este caso por las clulas tubulares renales.

Normalmente se une el bicarbonato con un hidrogenin y

forman acido carbnico.

72
Para todo esto se requiere la presencia de la anhidrasa carbnica.

Estos diurticos inhiben la enzima, por lo que el bicarbonato no se puede unir a los hidrogeniones y queda
libre.

Este bicarbonato libre se une al sodio del lquido tubular y forma bicarbonato de sodio que es excretado por
la orina. Al eliminarse el bicarbonato de sodio, el pH de la orina aumenta, es decir bsico.

La anhidrasa carbnica se encuentra a nivel renal unida a la membrana citoplasmtica que da hacia la luz
del tbulo renal. Extra renalmente se encuentra en ojo, SNC, mucosa, pncreas y eritrocitos.

Ayudan a formar el humor acuoso, de tal manera que en algunos pacientes con glaucoma pudiesen actuar
como coadyuvantes.

Efectos sobre la excrecin urinaria

Aumenta la Excrecin de HCO3- (35%

principal anin excretado)
Aumenta el pH urinario, esto es til
cuando existe intoxicacin por cidos
dbiles.
Acidosis metablica, por la prdida de
bicarbonato.
FeNa: 5% o menos, son de baja
eficiencia.
FK+ (excrecin de potasio) 70%
Aumenta la Excrecin de fosfato
Sobre ca++ y Mg++ casi no tiene efecto, no como en los tiazidicos o los de asa.
Efecto autolimitado

b) Toxicidad

Los efectos txicos son poco frecuente solo se observan a dosis altas o en casos especficos como:

En Cirrosis heptica se asocian al aumento Amoniaco en sangre por lo que llevan a Efecto a nivel
SNC
Hipersensibilidad

Estos frmacos poseen un efecto teratognico, por lo que estn contraindicados durante el embarazo (los
ms aceptados por los obstetras para el tratamiento en mujeres embarazadas, son los diurticos de asa)

Dentro de los otros efectos txicos estn la Acidosis metablica, deplecin de K

c) Usos teraputicos

Alcalinizacin de orina: para intoxicacin por frmacos

Glaucoma: En el ojo la anhidrasa carbnica participa en la formacin del humor acuoso y del humor
vtreo, por lo que su inhibicin reduce la produccin de estos y en el paciente con glaucoma podra ser
til.
73
 Mal de alturas: Hay una prdida de bicarbonato que produce acidosis a nivel central que hace posible
que el paciente no tenga los trastornos que estn relacionados a alturas elevadas (nauseas,
taquicardia, dolor de cabeza, temblores musculares, sensacin de muerte inminente). Por lo que se
administran 48-78 horas antes del viaje.
Hipertensin endocraneana

4.2) Diurticos Osmticos

Manitol: es el ms usado sobre todo en emergencias (manitol al 10-5%)

Glicerina
Isosorbide
Urea

a) Mecanismo de accin

A diferencia de los anteriores, estos no actan sobre una enzima, ni actan sobre un cotransportador.

Estos frmacos son molculas osmticas que son filtradas a nivel de glomrulo y llegan a la luz tubular y
como son molculas altamente osmticas, arrastran a la luz tubular agua y electrolitos, que se pierden por
la orina.

Sus efectos sern:

Altera las concentraciones normales de Na tubular

Aumento flujo renal (prostaglandinas, similar a lo que ocurre con los diurticos de asa: hay un
aumento del FSR y del flujo sanguneo glomerular)
Disminuye hipertonicidad medular produciendo una Diuresis osmtica. A nivel medular hay dos
compuestos: cloruro de sodio y urea que son factores determinantes en la produccin de la orina, lo
que hacen estos compuestos es impedir la reabsorcin de agua a nivel del tbulo colector y en el asa
de Henle, atrayendo el agua hacia el interior de los tbulos y se excreta por la orina.
Cuando se habla de volumen urinario, estos son los que producen mayor volumen, inclusive que los
de asa, pero no as en la excrecin de sodio (en la que los de asa produce ms).

Estos son los diurticos que producen mayor volumen urinario incluso por encima de los de ASA

b) Farmacocintica

Frmaco Va De Administracin T1/2 Eliminacin

Glicerina Oral 0.5-0.75 80% M

Isorbide Oral 5-9.5 Renal

Manitol Ev 0.25-1.7 80% Renal

(Ms Usado) 20% M B

Urea Ev Nd Renal

74
c) Toxicidad /EA

Inherente al aumento brusco de volumen circulante. Por va endovenosa estos frmacos no pueden
ser administrados a chorro, porque gran cantidad del agua a nivel intracelular pasara al medio
intravascular, pudiendo generar un edema agudo de pulmn, en especial si el paciente tiene
antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva en la que se puede precipitar una crisis de edema
agudo de pulmn.
Hiponatremia
Cefaleas, nuseas, vmitos
Hipernatremia y deshidratacin
Hiperglicemia (glicerina)
Trombos/dolor por extravasacin (en especial con administracin de urea)

d) Contraindicaciones

Insuficiencia cardiaca congestiva

Congestin / edema pulmonar
Anuria que no responde a diurticos
Insuficiencia heptica
Hemorragia intracraneal activa. Aunque son los diurticos de eleccin e caso de edema cerebral, debe
tenerse en cuenta que ese edema cerebral puede estar acompaado de hemorragia intracraneal, caso
en el que estara contraindicado.

e) Usos

IRA
Sx. de desequilibrio por dilisis
Fase aguda del glaucoma, especialmente preoperatorio.
Edema cerebral

4.3) Diurticos antagonistas de aldosterona ahorradores de K

Este grupo fue diseado con la finalidad de ahorrar potasio, porque la hipopotasemia, uno de los efectos
colaterales ms importantes del resto de los diurticos. Hay dos grupos:

Los antagonistas de la aldosterona

Los inhibidores de canales de Na+ epiteliales

a) Diurticos Antagonistas De Aldosterona

La aldosterona permite la reabsorcin de agua, en especial a nivel del TCD y el tubo colector

Espironolactona
Canrenona
Canrenoato Potsico
Epleronona

75
a.1) Mecanismo de accin
En el citoplasma de las clulas principales de los tbulos renales, se tiene un receptor citoplasmtico, el
receptor aldosteronico.

Normalmente la aldosterona se une con ese receptor, viaja al ncleo para la produccin de la Protena
Inducida por Aldosterona (PIA).

Esta protena se utiliza para la Sintesis de canales de sodio y de potasio y para la sntesis de la bomba
sodio-potasio. A travs de esos canales de sodio se reabsorbe sodio y se excreta potasio.

Los frmacos antagonistas de la aldosterona, se unen al receptor e impiden que se produzca la PIA, y por
tanto la formacin de los canales, por lo que no se reabsorbe sodio ("agua, cloro y todo lo dems") y el potasio
queda a nivel intracelular.

a.2) Toxicidad
Hiperpotasemia
Ginecomastia, Andrognico. Estos compuestos tienen una estructura similar a la dihidrotestosterona
y pueden competir con la dihitrotestosterona por su receptor. La espironolactona (ultima que se
sintetizo) es la nica que no se une a esos receptores y no causa tales efectos.
Gastrointestinal

b) Inhibidores De Canales De Na+ Epiteliales

FARMACO Potencia relativa Absorcin oral T1/2 Eliminacin

Amilorida 1 15-25% 21 Renal

Triamtereno 0.1 30-70% 4.2 Metabolismo

b.1) Mecanismo de Accin

Tienen una accin directa sobre los canales de sodio a nivel del TCD y tbulo colector, bloqueando dichos
canales, por lo que no se reabsorbe sodio.

Al excretarse el sodio, no hay el intercambio con el potasio y este se ahorra.

Aumenta excrecin de sodio

No antagonizan aldosterona
Inhibe la entrada de Na+ perse y el intercambio Na+/H+

Efectos sobre la excrecin urinaria

FeNa y Cl 2%,
Disminuye tasa de excrecin de K+, H+, Ca++ y Mg++

Por esto no se administran como monoterapia, sino que se coadministra con un diurtico de asa o Tiazidas.

76
Efectos sobre la Hemodinamia

Poco o ninguno

b.2) Cintica
FARMACO BIODISPONIBILIDAD T1/2 ELIMINACION

Amilorida 15-25 % 21 Renal

Triamtereno 50% 4.2 Metabolismo

b.3) Toxicidad /EA

Hiperkalemia mas importante), en especial en pacientes con IR, o que consume medicamentos que
aumentan el potasio (IECA) o suplementos de potasio.
Reduccin de tolerancia a glucosa (triamtereno)
Fotosensibilizacin
Nefritis intersticial

b.4) Contraindicaciones
Pacientes con riesgo de Hiperkalemia: IR, uso de otros ahorradores de K+, IECA, suplementos de K+

b.5) Usos
Como frmacos de combinacin, nunca solos
Fibrosis qustica (A. en aerosol)

77
5) Resumen
En TCP inhibidores de la AC

En el asa diurticos de asa

TCD Tiazidas y ahorradores de potasio

Toda la nefrona Osmticos

6) Composicin De Electrolitos En La Diuresis

FARMACO Volumen pH Na+ K+ Cl- HCO-3
(ml/min)

Control 1 6 50 15 60 1

Manitol 10 6.5 90 15 110 4

Acetazolamida 3 8.2 70 60 15 120

Benzotiazidas (tiazidas) 3 7.4 150 25 150 25

Diurticos de techo alto 8 6 140 10 155 1

Diurticos ahorradores de 2 7.2 130 5 110 15

potasio

Aminofilina 3 6 150 15 160 1

Un paciente que presente un volumen de 10 ml/min--> diurticos de asa

Acetazolamida--> 8.2--> es un inhibidor de la anhidrasa carbnica. Si vemos este resultado sabemos

que este paciente recibi acetolamida

Potasio 5--> paciente recibi diurticos ahorradores de potasio

Bicarbonato 120--> paciente recibi inhibidores de la anhidrasa carbnica.

78
 Farmacologa I Unidad II

Tema # 5 Frmacos Inotrpicos Positivos

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
Los Frmacos Inotrpicos Positivos son frmacos que aumentan la Contractilidad Cardiaca, por lo tanto
son lo selectivos a la hora de una ICC.

Aun as cabe destacar que este no es un tema de frmacos para el tratamiento de ICC, pero debido a la
relacin del tema con la ICC y por lo tanto el corazn es necesario hacer mencin a ciertos aspectos de la
funcionalidad cardiaca.

1.1) Factores que regulan la funcin ventricular

Precarga: distensin que provoca la sangre sobre las paredes del VI, antes de la contraccin.
Poscarga: fuerza que ejerce el corazn para vencer la presin de las vlvulas sigmoideas y lograr la
eyeccin, es directamente proporcional con la RVP e inversamente proporcional al volumen minuto.
Contractibilidad: capacidad que tiene el corazn para contraerse (inotropismo)
Volumen de eyeccin: Volumen de sangre expulsado por el VI por minuto.
Volumen minuto: cantidad de sangre expulsada por cada latido en unidad de tiempo

Todos estos factores estn influenciados por el tono SIMPATICO, que viene dado por la frecuencia cardiaca,
todo esto regula la funcin ventricular.

Relacin entre la precarga y el volumen minuto:

En un corazn normal: cuando aumenta la precarga aumenta el volumen minuto

En un corazn insuficiente: Los cambio en la precarga no va a provocar modificaciones.

El volumen minuto est determinado por la Poscarga.

1.2) Control de la contractilidad cardiaca

Los mecanismos moleculares de los que depende la

contraccin son necesarios tenerlos claros y en cuenta
ya que en ellos es que harn efecto los frmacos
inotrpicos.

Antes de comenzar la explicacin recordemos que el

musculo cardiaco comienza su contraccin poco
despus de la despolarizacin celular, y que cuya
excitabilidad (contraccin) depende de las protenas
Miosina, Troponinas Y Tropomiosina .

Y que la despolarizacin cardiaca se compone de 5

fases las cuales se representan en el siguiente grafico
(van de 0-4).

79
a) Sstole

La sstole comienza en la fase 2 del proceso de despolarizacin en la cual se da la entrada de calcio por los
canales tipo L de calcio , y tambin por el intercambiador Na+/Ca++ (sale sodio entra calcio).

Una vez el calcio entra al miocito, toma dos rumbos:

Se va hacia las protenas contrctiles, pero este calcio no es suficiente para que ocurra la contraccin
miocrdica.
Se dirige a los canales de Rianodina en el retculo sarcoplasmico, los cuales se abren y permiten la
salida de calcio acumulado, lo que favorece el Ca+ en el citoplasma y permite realizar la contraccin
(se da un proceso de movilizacin de Ca+ dependiente de Ca).

Los 3 movilizadores de Ca+ mencionados (canales L, bomba Na/Ca, y canales de Rianodina) son
fundamentales para la movilizacin del mismo y por lo tanto para la contraccin.

Los canales L permiten la entrada inicial rapida de Ca+

La bomba Na+/Ca se encarga de aumentar los niveles de calcio luego de la accin de los canales de
calcio.
Los canales de Rianodina son los que
liberaran el calcio que ser usado
prcticamente para la contraccin.

La contraccin cardiaca se provoca solo cuando

hay altas concentraciones de calcio a nivel
intracelular que interacta sobre las protenas
contrctiles.

Canales tipo L son canales de Larga duracin

que responden a potenciales de accin ms Altos,
se abren ms despacio, y permanecen abiertos
ms tiempo que los de tipo t. son importantes
para mantener un PA en los miocitos. Ellos son
la diana de las DIHIDROPIRIDINAS, que
bloquean las corrientes producidas por estos
canales.

b) Distole

Luego se da la fase de relajacin (distole) en donde disminuyen las concentraciones de calcio, la cual se da
a travs del intercambiador Na+/Ca++, el cual permite la salida de una parte de calcio, (otra se deposita
para la prxima contraccion) y por medio de la bomba entra sodio.

1.3) Mecanismos compensadores de La IC

En un paciente con IC: puede existir:

Una IC sistlica: problemas en la contraccin

80
 Diastlica: en la relajacin.

En un principio existen mecanismos que actan de manera compensadora, pero solo a corto plazo, ya que a
largo plazo siempre habr un empeoramiento de la IC (una vez el corazn comienza a fallar seguir fallando).

De manera compensadora se da una hipertrofia ventricular: primero concntrica y luego excntrica, para
aumentar el inotropismo y compensar el aumento de la precarga, aumentando a su vez tambin la pos carga.

Como ya se menciono inicialmente esto funciona como mecanismos compensadores, pero con el tiempo el
mecanismo colapsa ya que el volumen minuto no se puede mantener, y las necesidades nutricionales del
corazn hipertrfico no pueden mantenerse.

Lo que puede generarse congestin pulmonar (edema

agudo de pulmn).

Se activa el SRAA y el SNS, provocando vasoconstriccin

arteriovenosa, retencin hidrosalina, disminuye el flujo
sanguneo renal, por vasoconstriccin, pero esto produce el
aumento de volumen en otros rganos por ejemplo en el
cerebro.

A medida que esto sucede aumenta precarga, poscarga,

demandas de oxigeno por el musculo cardiaco, generando
una hipoperfusin que como mecanismo reflejo conlleva a
taquicardia.

Los mecanismos compensadores con el tiempo son los que

terminan produciendo en realidad la sintomatologa.

Las mejoras son solo por corto periodo de tiempo.

1.4) Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca:

Aumenta la contractilidad (inotrpicos +)

Mejora el rendimiento hemodinmico cardiaco por reducir la precarga (diurticos y vaso dilatadores
venosos) y/o Poscarga (vasodilatadores arteriales)

Recordemos que la IC es una de las enfermedades ms difciles de tratar y que pese a los avances en la
farmacologa las mltiples variaciones que puede presentar un paciente con IC dificultan el tratamiento.

Objetivos Terapia
Sobrevida Diurticos
Morbilidad Inotrpicos
Capacidad de Ejercicio Vasodilatadores
Calidad de Vida Antagonistas Neurohormonales
Cambios Neurohormonales Otros (anticoagulantes, Antiarritmicos)
Progresin de ICC
Sntomas

81
2) Clasificacin de los frmacos Inotrpicos +
Frmacos que bloquean la ATPasa dependiente de Na+ /K+ (bloquean actividad enzimtica):
DIGOXINA
Frmacos que aumentan los niveles tisulares de AMPc:
Simpaticomimeticos (modulan receptores celulares, activando a la Adenilciclasa y aumentan
AMPc): dopamina, dobutamina.
Inhibidores de la fosfodiesterasa III (bloquean actividad enzimtica): Amrinona, Milrinona,
Enoximona.
Frmacos que aumentan la sensibilidad al Ca++ de las protenas contrctiles: Levosimendn,
Pimobendn

3) Digitalicos
Son frmacos cardiotnicos cuyo frmaco tipo es la digoxina.

3.1) Estructura

Qumicamente estn formados por:

Una glucosa: que le da solubilidad al frmaco.

Un ncleo esteroideo (ciclopentanoperhidrofenantreno), al

cual se le ha unido una lactona, juntos forman: Aglicona o
genina (digoxigenina)

El nucleo es la que le da la actividad farmacolgica a la

DIGOXINA. Los azucares le dan caractersticas cinticas de
liposolubilidad.

3.2) Sntesis

El frmaco provienen de la planta Digitalis purpuria y Digitalis lanata.

Otra planta que posee Digitalicos es la rosa reviere.

Esta son unas plantas comnmente usada para infusiones teraputicas, que crecen en zonas con
temperaturas elevadas del pas, por lo que se pueden llegar a ver efectos de intoxicacin por Digitalicos o
sus efectos teraputicos en personas que no consuman el frmaco (pastilla) y que desconozcan los efectos de
la planta.

3.3) Farmacocintica

Comparemos los efectos de 3 Digitalicos oubaina

digoxina y digitoxina.

Estos frmacos se administran tanto por va Oral como

por va E/V el uso de esta ltima va depende de
esquemas teraputicos, la finalidad de la digitalizacin
rpida del paciente es alcanzar el estado estable.

82
Generalmente se usan por va oral cada 8 horas (3 veces en 24 h) generalmente se administran a das
alternos.

Existen otros como la estrofantina y la B-metil digoxina esta ltima tiene una absorcin casi completa con
un efecto variable a los 30 m 2 h (de 5-10 min por va EV) y se metaboliza en el hgado dando como resultado
digoxina, su tiempo en el organismo es de alrededor de 24 h.

3.4) Farmacodinamia

El margen teraputico es muy estrecho incluso puede producir efectos txicos a dosis teraputica.

Inhibe la enzima ATPasa Na+ /K+: que se encuentra en el exterior de la membrana plasmtica, la digoxina
se une a la subunidad alfa fosforilada de la enzima.

Esto hace que aumente la concentracin de sodio y se active el intercambiador NA++/Ca (Ca hacia el interior)

Esto Aumenta La Concentracin De Calcio, y aumenta la fuerza de contraccin (Efecto Terapeutico).

Pero cuando el calcio se acumula de manera exagerada, produce los Pospotenciales tardos generando un
Efecto Toxico (Arritmia).

Esta es la razn por la cual la Digoxina tiene una Ventana teraputica muy estrecha.

Es decir la digoxina puede producir hiperpolarizacin y acortamiento de los potenciales de accin auriculares
e incrementos de la refractariedad del ndulo AV. Esto explica la utilidad de la digoxina para interrumpir
las arritmias por reentrada que comprenden al ndulo AV y para regular la respuesta ventricular en los
pacientes con fibrilacin auricular.

Efectos Cardiacos de la Digoxina

Aumenta la contractilidad cardaca:
Inotrpico Positivo: VM, presin telediastolica presin capilar pulmonar, taquicardia refleja.
Lusitopico Positivo (Relajacin)
Desplaza la curva de funcin cardiaca arriba y a la izquierda sin llegar a lo normal.
Acciones electrofisiolgicas:
Disminuye la frecuencia sinusal (FC)
Aumenta el automatismo ectpico cardaco
Prolonga el periodo refractario del nodo A-V
Acorta la duracin del potencial de accin y de los perodos refractarios auricular y ventricular
(acorta QT)
Aumenta la excitabilidad y la velocidad de conduccin intraauricular y ventricular
Deprime la velocidad de conduccin del nodo A-V (prolonga PR)

Acciones neurohumorales
Aumenta el tono vagal
Inhibe el tono simptico
Reduce la actividad de la renina plasmtica: disminuye la reabsorcin de sodio y por ende Edema
(efecto Natriuretico)

83
3.5) Efectos Txicos

Arritmias
Disminucin del potencial de reposo
Produce Postdespolarizaciones Tardias
Exaltacin del automatismo
Aumenta velocidad de despolarizacin
Estimulacin simptica
Aumenta frecuencia del nodo SA y el automatismo
Acorta el periodo refractario
Arritmias (exceso de Digoxina)

3.6) Contraindicaciones

Intoxicaciones digitalicas
Bloqueo A-V: Lo suprime an mas
IC Diastlica: porque la Digoxina es ms que todo de funcin sistlica
Extrasstoles
Taquicardia ventricular
Hipopotasemia crnica: favorece la intoxicacin por Digitalicos, ya que el K defosforila la subunidad
alpha, y al desfosforilarla disminuye la unin del digitalico con la exima por eso se recomienda
administrar el frmaco con K.
Cuando existe intoxicacin por digitalicos se administra POTASIO.

3.7) Intoxicacin digitalica

Intoxicaciones Digitalicas
Manifestaciones Cardiacas:
Arritmias cardiacas, taquicardia, bloqueos, extrasstole
EKG: Prolongacin del intervalo PR, acortamiento del QT, aplanamiento o inversin de la onda T, y
depresin del segmento ST. (cubeta digitalica)
Gastrointestinales: anorexia, nausea, vmito, diarrea y dolor abdominal.
Psiquitricos: delirio, fatiga, malestar general, confusin, desvanecimiento, sueos anormales,
neuralgias, parestesia, desorientacin, psicosis, alucinaciones.
Visuales: visin borrosa, halos, escotomas, discromatopsia para el amarillo, y el verde.
Endocrinales: ginecomastia, galactorrea o cornificaciones vaginales.

Tratamiento por intoxicaciones

Esquema:

Monitorear la Digoxina (determinando los niveles sricos)

Suprimir la Digoxina
Administrar potasio: el potasio desfosforila la subunidad alfa por lo tanto se separa la Digoxina de
la enzima, y se excreta, deja de hacer el efecto.
Por Va Oral o Intravenosa

84
 Administrar carbn activado: reduciendo la absorcin de la Digoxina y aumentando la excrecin por
Heces
Administracin de anticuerpos Fab: Anticuerpo Antidigoxina. Se une a la Digoxina y se excreta por
va renal.
Diurticos Ahorradores de potasio

3.8) Aplicaciones Teraputicas

Insuficiencia cardiaca
Fibrilacin auricular

4) Inhibidores de la Fosfodiesterasa III

La fosfodiesterasa III, acta en la conversin de AMPc en 5 AMP, al ser inhibida, por lo tanto aumenta los
niveles de AMPc y asi aumenta la contractilidad cardiaca (el AMPc moviliza calcio).

4.1) Bipiridinas: Amrinona Milrinona

a) Amrinona:

Buena Absorcin Oral

Se administra tambin por Va Intravenosa
UPP: 10-40%
Acetila el Hgado 10-40 % Rion
2 Horas Acetiladores Rapidos
4.5 horas Acetiladores lentos
6 - 10 horas ICC

b) Milrinona

100% biodisponibilidad va oral

Eliminacin Renal.
Se han utilizado ya cuando no hay mejora clnica del paciente, por lo general aumentan la
MORBIMORTALIDAD.

4.2) Efectos Adversos

Amrinona: trombocitopenia (VO), hipotensin, anorexia, nauseas, elevacin de las transaminasas,

edema, cefalea, fiebre, prurito.
Milrinona: hipotensin, retencin hidrosalina, cefalea, palpitaciones.

85
5) Frmacos que aumentan la sensibilidad al Ca++ de las protenas contrctiles
Frmacos que actan sobre las protenas contrctiles, aumentando su sensibilidad al calcio y de esa manera
provocar la contraccin. Tambin activan canales de K, no modifican la concentracin de calcio

Levosimendn: pimobendn

Se administra por va ora y por va intravenosa

Buena absorcin por va oral

Efectos Adversos:

Cefalea, hipotensin, nauseas, deterioros renales y hepticos severos, taquicardia severa, torsin de la
punta. No existen datos de que a largo plazo aumenten los efectos proarritmicos y aumento de la mortalidad.

6) Aminas simpticas
Tambin presentan un efecto inotrpico positivo,

Activan la Adenilciclasa aumentando los niveles de AMPc, ellas son la

Dopamina: que acta sobre los receptores alfa (dosis alta) y beta (dosis baja) y dopaminergicos.
Dobutamina que acta tanto en los alfa y beta (inotrpico positivo).
Noradrenalina Y Adrenalina al actuar sobre B1 (inotrpico positivo)

7) Tratamiento de la IC
Para el tratamiento de la Insuficiencia cardiaca:

Se disminuye la precarga y poscarga

Vasodilatadores arteriales
Inhibidores de la IECA
Antagonistas del calcio
Bloqueantes alfa
Beta bloqueantes
Diurticos

8) Resumen de Inotrpicos positivos Farmacodinamia

Los digitalicos: inhiben la bomba sodio potasio ATPasa aumentando las concentraciones de calcio
Los inhibidores de la FIII: aumentan la concentracin de AMPc
Los simpticomimeticos: que activan a la adenilciclasa y aumentan los niveles de AMPc
Los sensibilizadores de calcio: que aumentan calcio provocando la contraccin

86
 Farmacologa I Unidad II

Tema # 6 Frmacos Antianginosos

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

1.1) Bases generales de la enfermedad isqumica

Debido a que la isquemia cardiaca fue tratada en patologa y en prctica mdica de ella no se hablara mucho.

Los frmacos antianginosos son frmacos que actan en el control y tratamiento de la isquemia miocrdica.

Antes de comenzar es necesario recordar y mencionar ciertos aspectos de la enfermedad coronaria.

Isquemia: Patologa aguda o crnica secundaria al cese del aporte sangineo al corazn.
Angina: dolor retro esternal cuyas caractersticas se estudiaron en PM.
Infarto: cese del aporte sanguneo lo suficientemente largo como para producir necrosis
Enfermedad coronaria: enfermedad anatmica o funcional de las arterias coronarias.

Clasificacin clnica de los sndromes isqumicos

Cardiopata isqumica Sndromes coronarios agudos Sndromes coronarios crnicos

subclnica Angina inestable Angina crnica estable
Cardiopata isqumica i) De reciente comienzo Sindrome de X (angina
asintomtica ii) Progresiva microvascular)
Isquemia silente iii) Postinfarto Miocardiopata isqumica
IAM silente (refractaria) crnica
iv) Sndrome coronario i) Bradiarritmias:
intermedio (1) Enfermedad del nodulo
v) Angina variante de sinusal
prinzmetal. (2) Bloqueo AV
Isquemia aguda ii) Taquiarritmias:
persistente (1) Fibrilacin auricular
Infarto agudo de miocardio (2) Aleteo auricular
i) No Q tipo T (3) Arritmias ventriculares
ii) Tipo ST iii) Insuficiencia cardaca
iii) Q Transmural congestiva
Muerte sbita
A manera general lo que sucede es que hay un corazn que no puede cumplir con sus necesidades
nutricionales.

Si la isquemia es

Breve: genera un miocardio aturdido

Prolongada: genera un miocardio hibernado
Total: Termina en infarto

87
Se debe recordar la clasificacin de Braunwald y la clasificacin funcional de la HCA y de NYH.

Dentro de otras clasificaciones tenemos:

Clasificacion clinica de la Angina Clasificacion de Cohn para la Isquemia Silente

1.2) Bases del tratamiento de la angina

Los antianginosos son frmacos que aumentan el aporte miocrdico de oxigeno o disminuyen las demandas
cardiacas:

Disminuyen demandas cardiacas: Dromotropismo y cronotropismo negativo (betabloqueantes)

Aumenta aporte de oxigeno: aumenta la cantidad de sangre que llega a las coronarias.
Vasodilatadores (Nitratos) Nitro vasodilatadores

a) Objetivos Teraputicos

Tratar los Sntomas

Evitar la Progresin
Evitar las complicaciones

Para aliviar los sntomas Retardar progresin Prevenir Complicaciones

Nitratos (tto. De crisis) Estilo de vida Estilo de vida
Antianginoso (tto. Crnico) Antiagregantes Antitromboticos*
Revascularizacin Estatinas* Hipolipemiantes*
IECA* Revascularizacin
* Se vern en otro tema

b) Clasificacin de los Antianginosos

Familia Grupo Relevante

Nitratos y Afines Accin Rapida
Accin Prolongada
Cardioselectivos
Betabloqueantes* No Cardioselectivos
Con otras Propiedades
Calcio antagonista DHP accin corta
DHP accin prolongada
NO Dihidropiridinas

88
c) Mecanismo de accin general

2) Nitratos
Los nitrovasodilatadores son frmacos que producen sus efectos vasodilatadores mediados por la relacin de
Oxido Nitrico, a travs de su segundo mensajero GMPc , las protenas y funciones dependientes de GMP
son las que a ltima instancia producen dilatacin de los vasos coronarios y aumento del aporte de nutrientes
y oxgeno al miocardio.

2.1) Clasificacin

De Accin Rpida: Nitroglicerina

De Accin Prolongada: Dinitrato De Isosorbide (Prototipo) Mononitrato De Isosorbide
Morsidomina

La ultima no es un nitrato como tal, pero tiene un mecanismo de accin similar por sus metabolitos (SI1A y
SI1B)

Dinitrato De Isosorbide: Activo por va sublingual. Se administra en pacientes SOS (emergencia) con dolor
anginoso. Conocido como DISORDIL

Mononitrato De Isosorbide: Activo por va oral.

2.2) Farmacodinamia (molecular)

Los nitratos incrementan los niveles de NO, al nivel intracelular, que a su vez activan a la Guanilciclasa,
elevando las concentraciones del segundo mensajero, GMPc, promoviendo la relajacin de la musculatura
lisa vascular (vasodilatacin).

La morsidonina induce la activacin de la guanilcilasa por medio de sus metabolitos SI1A y SI1B

Formacin de formas reactivas de ON -> Est. GC soluble -> aumenta GMPc -> Est. PKG

89
2.3) Efectos Farmacolgicos

2.3.1) Cardiovasculares

Vasculatura:
Vasodilatacin (Venosa > arterial)
En arteriolas de cara y cuello: disminuye presin venosa, disminuye presin arterial (poco efecto)
Cardiacos:
Reduce pre y postcarga (disminuyendo la tensin de la pared)
Reduce demandas miocrdicas de oxigeno
NO sobre estado Inotrpico y cronotrpico

Producen taquicardia refleja

Coronarios:
Previene/revierte vasoespasmo
Vasodilatacin (en vasos epicardicos > a 200 um)
Incrementa suministro de oxigeno

2.3.2) Otros

Musculo Liso:
Bronquial
Tracto biliar
Gastrointestinal

2.4) Efectos Adversos

En emergencia: ninguno
Tolerancia
Un paciente necesitara cada vez ms cantidad de nitrovasodilatadores para producir el efecto. Es
necesario dar un descanso, para que el paciente retome nuevamente la sensibilidad. (fines de
semana)
Como enfermedad laboral
Cefalea
Sincope nitroso: Mareos/hipotensin postural
Robo coronario: al producir vasodilatacin en reas vecinas a la isquemia puede producir una
diseminacin del rea de isquemia miocrdica incrementando la necrosis.
Efecto rebote: por eso al suspender un tratamiento crnico se debe hacer de manera sucesiva
Expansin volumtrica
Activacin neurohumoral
Deplecin de grupos SO
Generacin de radicales O-
Inactivacin de aldehdo deshidrogenasa mitocondrial

90
2.5) Contraindicaciones

Hipotensin
Anemia: por la disminucin del O2 en sangre.
Glaucoma: puede incrementar la presin intraocular.
Sildenafil (viagra): tambin es un vasodilatador QUE INHIBE la enzima que degrada la conversin
de GMPc en GMP la Fosfodiesterasa 5, por lo tanto la cantidad de GMPc aumenta, y con ello aumenta
la vasodilatacin. Si adems de esto el paciente esta consumiendo un nitrovasodilatador como el
Dinitrato de Isosorbide, que farmacodinamicamente aumenta los niveles de xido ntrico que a su vez
aumenta los niveles de GMPc, y provoca altos niveles de GMPc genera hipotensin. Por un lado
genera y por el otro lado no lo degrada. COMBINACIN MORTAL.

2.7) Usos de los nitratos

Angina de pecho
Crisis: Sublingual a dosis de 0,4-1 mg.
Crnico: Tpico (Parches) se debe rotar para evitar dermatitis Oral (Tabletas)
Angina inestable
Angina variante (Prinzmetal)
Infarto al miocardio: solo en casos especficos por el robo coronario.

3) B-Bloqueantes
Fueron estudiados en un tema aparte, ellos producen inhibicin de los receptores B por antagonismo
competitivo.

Ellos producen Inotropismo, cronotropismo y badmotropismo (disminuyen las necesidades de O2 del

corazn).

Un paciente que haya tenido un IM, y este en periodo de resolucin, la estrategia teraputica es: un Beta-
bloqueante selectivo B1 (para disminuir las demandas miocrdicas de oxgeno y disminuir las arritmias
postinfarto) y un nitrovasodilatador Mononitrato de Isosorbide (aumenta el aporte de oxigeno) por va oral.

En este caso:

El Sistema de Conduccin: presenta Dromotropismo y Cronotropismo -

El Musculo cardiaco: produce Inotropismo -

91
Ellos se dividen en:

Cardioselectivos: atenolol,
No Cardioselectivos: manodol o metaprolol
Con caractersticas mixtas: carbenidol (bloquea B y A)

Efectivos en reducir severidad y frecuencia de ataques en anginas inducidas por ejercicios, y mejora de la
sobrevida de IM.

Beta-bloqueante no selectivo propranolol. Prototipo

Con actividad simpaticomimetica: acebutolol (selectivo) pindolol (no selectivo)
Selectivos b1 atenolol

Estos frmacos bloquean el cronotropismo y Dromotropismo positivo, disminuyendo por ende las demandas
miocrdicas de oxgeno, de esa manera el ANGOR PECTORIS sede.

El atenolol es el que es usado principalmente para el tratamiento de angina de pecho (a dosis de 25 a 100
mg al dia)

El carvelidol es otro muy utilizada (dosis de 25-50 mg/dia)

Los betabloqueantes solo se pueden utilizar en angina de esfuerzo y en infarto al miocardio (y en el post-
infarto).

Estn contraindicado en:

Angina de prinzmetal, debido a que le dejan toda la actividad simptica a los receptores alfa 1 (los
que promueven la vaso contricin), esto empeora el cuadro clnico.
Bloqueos AV de 2do grado, se puede transformar incluso en bloqueo de 3 grado
Disfuncin sinusal sintomtica
Bradicardia < 50xmin
Asma grave (no selectivos)
Ateroesclerosis obliterante severa (por aumento de los lpidos sricos)
Diabetes no controlada
Hipotiroidismo

Efectos Farmacologicos:

Cardiovasculares:
Cronotropismo, inotropismo, batmotropismo y dromotropismo NEGATIVO
Reduccin del consumo miocrdico de oxigeno (disminucin de MVO2)
Efecto estabilizante de membrana
En aparato yuxtaglomerular
Control del SNS en SNC
En los barorreceptores
Reduccin de agregacin plaquetaria

92
4) Calcio Antagonistas
Bloquean la entrada de calcio a la clula muscular lisa del territorio vascular, y del musculo cardiaco

4.1) Clasificacin

NO DIHIDROPIRIDINAS DIHIDROPIRIDINAS
FENILALQUILAMINAS BENZODIAZEPINAS
Verapamilo Diltiazem Nifedipina (accin rpida)
Tiapamilo Clenthiazem Amlopidina
Gallopamil Felodipina (Accin prolongada)
Lasidipina (Accin netamente
vascular)
Nicardipina
Isradipina
Nitrendipina
Nisoldipina

4.2) Mecanismo de accin

Bloqueo competitivo de los canales de Ca++ VD tipo L (LENTOS DE CALCIO) En el sistema de conduccin
cardiaca o en el musculo liso vascular (coronario sistmico y cerebral)

Son inotrpicos , disminuyen la postcarga por eso son usados como anti HTA

Dihidropiridinas: Nifedipina (prototipo): bloquean los canales lentos de calcio en el musculo liso
vascular, producen vasodilatacin es decir disminuye la RVP y son muy tiles como
antihipertensivos. no estn indicadas para angor pectoris
No Dihidropiridinas: Verapamilo Diltiazem (prototipo): bloquean los canales lentos de calcio en el
sistema de conduccin cardiaca, por lo tanto disminuye la FC, generando Bradicardia, ya que los
requerimientos de oxigeno disminuyen. Utiles Para Angor Pectoris

Caractersticas diferenciales

Diltiazem ms selectivo en las coronarias

Las no dihidropiridinas son bradicardizantes, se usan ms en isquemia aguda.
Las dihidropiridinas son las que producen ms vasodilatacin, por lo que pueden producir taquicardia
refleja, por lo que no se usan en pacientes infartados o en anginas inestables.

Al bajar la presin arterial, se activa como mecanismo compensatorio el aumento de la FC (taquicardia

compensadora).

Un paciente con angina y se le administra un frmaco tipo dihidropiridina, produce taquicardia y por lo
tanto esto aumenta las demandas miocrdicas de oxgeno y an ms el dolor y hasta IM.

Efectos Cardiacos:

Disminucin de la contractilidad: Efecto inotrpico negativo

Disminuye el ritmo cardiaco: efecto cronotropico negativo

93
 Disminuye la velocidad de conduccin: efecto
dromotropico negativo

Efectos Vasculares:

Relajacin del musculo liso: efecto

vasodilatador (sistmico, coronario, cerebral)

General: disminuye la postcarga (disminuye RVP).

Efecto sobre la conduccin AV las NDH
(bradicardizantes)

4.4) Usos de los calcio-antagonistas

Antianginoso (de esfuerzo, y prinzmetal)

Antihipertensivo
Antiarritmico

4.5) Contraindicaciones

Bloqueo A/V: los bradicardizantes lo pudieran aumentar.

Disfuncin diastlica
Angina inestable
IAM: dihidropiridinas, si lo hay solo s epude usar verapamilo o Diltiazem

4.6) Efectos adversos

Hipotesin, cefalea, enrojecimiento facial

Nifedipina de liberacin rpida, NO Edema perifrico/pretibial (En Mujeres, no se quita con nada),
que comnmente conlleva a la suspensin del tratamiento
Bradicardia /constipacin: bloqueo AV
Interacciones: P-glicoprotenas
Dispepsia por Contraccin del esfnter esofgico inferior.
Estreimiento: relajacin de musculo liso no vascular

Interaccin Farmacocinetica potencialmente mortal

El jugo de toronja: tiene dentro de sus componentes tanyerina que INHIBE EL CYP450 C19, los calcio
antagonistas se metabolizan a travs de Citocromo, y al estar este inhibido, en sangre se encontrar
exageradas cantidades de calcio antagonista, esto genera hipotensin severa.

Ejercicios

Cuales calcio-antagonistas usara en los siguientes casos:

Infarto agudo al miocardio: no dihidropiridina

Angina estable: Beta bloqueante, calcio antagonistas.
Isquemia + taquicardia sinusal: Diltiazem o verapamilo.

94
 Si todos los medios fallan se puede ir a revascularizacin y analgsicos neuromoduladores

5) Tratamiento de la angina refractaria

Primero se debe tratar todos los factores coadyuvantes a la isquemia (fumador, HTA, arritmia, anemia)

Se usa antianginosos clsicos, en forma de monoterapia de terapia combinada o triple.

Posibles interacciones con anticoagulantes plaquetarios y lipolipemiantes.

95
 Farmacologa I Unidad II

Tema # 7 Frmacos Antihipertensivos

Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
Los antihipertensivos sern uno de los frmacos utilizados de manera ms frecuente a la hora de hora de la
prctica mdica.

Esto es debido al mal manejo que se le ha dado a la enfermedad en la que no se le ha dado la importancia
necesaria a la prevencin sino ms bien en el tratamiento.

Recordemos que la HTA es una enfermedad para toda la vida (crnica) salvo ciertos casos (preclamsia, HTA
asociada a otra patologa ) de tal manera que el paciente hipertenso ser tratado para toda la vida.

1.1) Generalidades de la HTA

Recordemos ciertos aspectos de la HTA.

Es una enfermedad silente, que cuando comienza a mostrar sintomatologa marcada es por el dao a los
rganos diana de la misma.

La HTA es una enfermedad multifactorial, tiene una fuerte predisposicin gentica, y un predominio por las
personas de raza negra y en los varones, aunque las mujeres luego de los 50 aos comienzan a aumentar su
incidencia.

Se tiene a manera general que a medida que aumente la edad aumenta la TA.

La HTA la podemos clasificar segn el JNC 7 en sano, pre-hipertenso, hipertenso estadio 1 e hipertenso
estadio 2 (clasificacin tratada en Morfofisiopatologia II y en prctica mdica I por lo que no se ahondara
mucho en ello).

Adems existen variantes como HTA aislada sistlica o diastlica.

En las nuevas actualizaciones del JNC 8, se introduce la relacin de la edad con la presin arterial, al
avanzar en la vida el organismo pierde colgeno, esto hace que el musculo liso no pueda adaptarse a las
presiones de los vasos, de tal manera que en las personas al avanzar la edad los niveles de TA arterial media
se van haciendo ms grande, y se puede sufrir de casos de HTA aislada.

Al vivir en un entorno de estrs diario, el sistema nervioso simptico est hiperactivado, teniendo como
consecuencia una desensibilizacin de los receptores, que puede traer complicaciones al momento de tratar
la patologa.

La presin arterial es una de las

funciones que es necesaria para la
vida, de tal manera que est
determinada por:

96
1.2) Tratamiento de la HTA

La PA es el producto del gasto cardaco y la resistencia vascular perifrica. Los medicamentos disminuyen
la PA por efectos de la RVP, el GC o ambos.

Los frmacos pueden reducir el GC por inhibicin de la contractibilidad miocrdica o disminucin de

la presin de llenado ventricular.
Esta ltima suele lograrse por acciones en el tono venoso o el volumen sanguneo a travs de efectos
renales.

Un componente importante de la teraputica de todos los pacientes con HTA es el tratamiento no

farmacolgico.

En algunos hipertensos, en etapa 1 es posible controlar de manera adecuada la PA mediante una

combinacin de prdida de peso en personas con sobrepeso; restriccin del consumo de Na, aumento del
ejercicio aerbico y moderacin del consumo de alcohol.

Adems las terapias para la TA deben ser terapias individualizadas

De manera que podemos clasificar los frmacos anti HTA

Frmacos que actan en el SNC Frmacos que actan sobre los vasos sanguneos
Beta bloqueantes Antagonistas alfa 1
Agonistas alfa 2 Calcio antagonistas***
(Simpaticoliticos) Vasodilatadores: la mayora no son usados ya que bajan la PA
de manera rpida, y esto genera un aumento reflejo del GC, y
retencin hdrica, por lo que se administran con diurticos.
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Sistema RAA: Inhibidores (moduladores de la AII), o
antagonistas de los receptores.
Frmacos que disminuyen la *** Recordemos que hay dos grupos de calcio antagonistas:
volemia (rin) Dihidropiridinas: bloquean canales de calcio en musculo liso
Diurticos vascular (modulan la RVP).
B- Bloqueantes No Dihidropiridinas: bloquean canales de calcio en el sistema
IECA de conduccin (modulan el VM inotrpicos -)

1.3) Historia de los antihipertensivos

Los frmacos antihipertensivos son importantes por la prevalencia de la HTA y porque consiguieron
aumentar la sobrevida del paciente.

1930: se usaban:
Alcaloides txicos que generaban retencin hidrosalina y efecto rebote.
Tiocianatos, reguladores de la RVP que actualmente solo se usan en crisis hipertensiva tipo
urgencia (disminuyen postcarga y precarga)

97
 1950: luego del Boom de la farmacologa, aparecieron los bloqueantes ganglionares, esto generaba un
bloqueo de la transmisin simptica y parasimptico, esto generaba efectos adversos muy grandes,
(se bloqueaba el simptico y el parasimptico)

Con el tiempo comenzaron a aparecer los bloqueantes alfa, los diurticos de asa, los diurticos tizada, luego
los betabloqueantes los cuales fueron los ms importantes a la hora de mejorar la sobrevida, en pacientes
post-infartados.

Luego se descubrieron los calcio antagonistas y en los aos 90 los reguladores del SRAA, el nico frmaco
antihipertensivo del nuevo milenio es el aliskiren (bloqueante de la renina).

1.4) Grupos farmacolgicos de los frmacos anti-HTA

Diurticos Simpaticolticos
Tiazidas++ B Bloqueantes
Furosemidas Antagonistas Alfa 1
Metildopa, clonidina reserpina guanaderz
Vasodilatadores Calcio antagonistas
Hidrolaxina
Minoxidil Moduladores del SRAA
Nitropusiato de Na (nico que relaja vasos IECA
de resistencia y vasos de capacitancia/ Inhibidores del receptor AT1
arteriolas y venas) solo se usa en UCI Inhibidores de la renina.

2) Diurticos
Los efectos de los diurticos no estn ligados nicamente a su accin natriuretica sino que tienen un efecto
directo o en la RVP o en el VM.

2.1) Tiazidas

Hidroclorotiazida y clortalidona.

Las Tiazidas tienen una caracterstica que a mayor dosis

tienen mayor efecto diurtico, mientras que a menor dosis el
efecto es antihipertensivo.

El mecanismo de la Tiazidas no es por su efecto diurtico sino

por un mecanismo alterno.

Las tiazidas, a pocas dosis, el efecto diurtico es pequeo, a

dosis altas, el efecto diurtico es moderado. PERO, dosis
pequeas de tiazidas pueden tener un efecto antihipersentivo
acentuado. ES DECIR, las tiazidas tienen mayor efecto
hipotensor que diurtico, y su efecto hipotensor se observa a
dosis tan bajas que en ocasiones no se observa su efecto
diurtico.
98
Mecanismo de accin hipotensor de las tiazidas: no se conoce exactamente. La teora actual dice que la
hidroclorotiazida puede abrir los canales de K activados por Ca y da lugar a la hiperpolarizacin (relajacin)
de las clulas del msculo liso vascular, lo que conduce al cierre de canales de Ca tipo L, dando como
resultado un menor ingreso de Ca, y como resultado, producir vasodilatacin. Es modulador de la RVP.

Son usados de manera temprana en el tratamiento de la HTA, debido a que mejoran la sobrevida del paciente
con HTA, se usa comnmente en el tratamiento de HTA no controlada.

2.2) Furosemida

Para ciertos casos. NO es hipertensor, sino que por su potencia diurtica modifica de forma significativa la
volemia y en una emergencia puede disminuir la PA por disminucin del GC, pero No Es Tratamiento A
Largo Plazo.

Las tiazidas son antihipertensores ms eficaces que los de asa (furosemida por ej). Lo mas probable es que
este efecto diferencial se relacione con la duracin breve del efecto de los diurticos de asa, de modo que una
dosis diaria nica no causa prdida importante neta de Na durante un periodo de 24 hrs.

De hecho, con frecuencia los diurticos de asa de prescriben de manera inapropiada para el tratamiento de
la HTA. No porque se orina ms tiene ms efecto hipertensor.

3) Simpaticolticos

3.1) Beta bloqueantes

Tienen efectos mltiples o pleiotrpicos.

No selectivos como el propranolol, o selectivos B1 como el atenolol y metoprolol

Mecanismo de accin:

Por una parte, producen una reduccin de la contractibilidad del miocardio, la frecuencia cardaca y
el gasto cardaco, al bloquear los receptores b1 del miocardio y el sistema de conduccin cardaco.
Adems, tienen un efecto vasodilatador indirecto, ya que bloquea los receptores b1 del aparato
yuxtaglomerular del rion, impidiendo la formacin de renina, por ende no se forma angiotensina II
y no se da el efecto vasoconstrictor.

Aunque pueden disminuir la PA por otros mecanismos, que incluyen alteracin del SNS a nivel del SNC
(aquellos muy liposolubles), cambios en la sensibilidad del barorreceptor y aumento de la produccin de
prostaciclinas o prostaglandinas I2, que son vasodilatadores.

Todos los antagonistas de receptores adrenrgicos B son eficaces como antihipertensores, PERO los beta
bloqueantes con actividad simpaticomimtica intrnseca producen reducciones menores de la FC en reposo
y del GC, la disminucin de la PA se relaciona con la reduccin de la RVP por debajo de los valores anteriores
al tratamiento tal vez por estimulacin de receptores adrenrgicos B2.

Algunos betabloqueantes pueden producir hipersensibilizacin de receptores, por ello, No Se Receomienda

Su Suspensin Brusca, ya que pueden causar una hipertensin de rebote, debido al aumento de receptores
b durante el bloqueo, que aumenta el efecto de las catecolaminas endgenas.

99
Pueden tener efecto paradjico en el feocromocitoma.

El labetalol es un betabloqueante de 3ra generacin utilizado en el tratamiento de la preeclampsia

3.2) Antagonistas de los receptores adrenrgicos a1

El prototipo es la prazosina, aunque tambin se usan en la HTA la terazosina y doxazosina

Mecanismo de accin: al bloquear los receptores a1 del musculo liso vascular, se produce vasodilatacin y
disminucin de la RVP.

No generan disfuncin erctil como los B bloqueantes, pero poseen efecto de primera dosis.

Los alfa no selectivos se usan en el manejo del feocromocitoma, actualmente tienen poco uso.

3.3) Metildopa

Es uno de los mas viejos, actualmente no se usa como HTA de primera lnea.

Es un antihipertensor de accin central.

Es un profrmaco, que se metaboliza en el cerebro. Ejerce su efecto antihipertensor por medio de un

metabolito activo.

Debido a sus efectos adversos, hoy en da su uso se limita a la hipertensin en el embarazo, donde cuenta
con un expediente de seguridad.

Mecanismo de accin: la metildopa es un anlogo de la dopa (dihidroxifenilalanina), y es metabolizada por

la dopadescarboxilasa (descarboxilasa de L-aminocido aromtico) en neuronas adrenrgicas hacia a-
metildopamina, que se almacena en las vesculas secretoras de neuronas adrenrgicas, y sustituye a la
noradrenalina. De este modo, cuando la neurona adrenrgica activa su neurotransmisor, se libera a-
metilnoradrenalina en vez de noradrenalina.

Antes se crea que la metildopa era un falso neurotransmisor, y por ese motivo no se producan los efectos
de la NE, pero hoy en da se sabe que es un agonista selectivo de receptores a2 en el SNC, por lo que produce
una inhibicin del tono simptico del centro a la periferia.

Tiene muchos efectos centrales.

PARECIDO a la clonidina, solo que este ltimo, no es sustrato de la dopa-descarboxilasa.

Efectos adversos: sedacin, disminucin del estado de alerta, depresin (menos que la reserpina), sequedad
bucal, disminucin de la lbido, hiperprolactinemia capaz de producir ginecomastia (NO se administra en
varones), elevacin de las transaminasas hepticas, discrasia sangunea.

3.4) Agonistas adrenrgicos a2 selectivos (clonidina, guanabenz y guanfacina)

Mecanismo de accin: Estimulan a los receptores a2 adrenrgicos, subtipo a2A, en el tallo enceflico, lo cual
da como resultado disminucin de las eferencias simpticas desde el SNC.

100
El decremento de las concentraciones plasmticas de NE se relacionan de manera directa con el efecto
hipotensor.

A dosis mas altas de las que se requieren para estimular a los receptores a2A centrales, esos frmacos activan
los receptores adrenrgicos a2 subtipo a2 b, en el musculo liso vascular, este efecto explica la vasoconstriccin
inicial que se observa cuando se toman dosis excesivas de tales compuestos.

Efectos adversos: sedacin, xerostoma, trastornos del sueo, pesadillas, inquietud y depresin. OJO:
precaucin en pacientes con bloqueo AV, ya que estos frmacos deprimen la conduccin AV.

No Deben Suspenderse Bruscamente, ya que se puede producir una HTA de rebote.

La clonidina es usada comnmente por los anestesilogos por sus efectos a nivel del SNC.

3.5) Guanadrel

Mecanismo de accin: es un falso neurotransmisor exgeno que se acumula, almacena y libera como la NE
pero es inactivo en receptores adrenrgicos.

Este frmaco llega a su sitio de accin por transporte activo al interior de la neurona por el mismo
transportador que tiene a cargo la recaptacin de NE.

En la neurona, el guanadrel se concentra en la vescula de almacenamiento adrenrgico, en donde reemplaza

a la NE,

De esta manera acta como un neutrotransmisor falso, se encuentra en las vesculas de almacenamiento,
agota el NT normal, puede liberarse por estmulos que normalmente liberan NE pero es inactivo en
receptores adrenrgicos.

De esta manera, al no activar los receptores adrenrgicos, se disminuye la accin simptica.

3.6) Reserpina

Asociada a enfermedades centrales (depresin crnica).

Mecanismo de accin: se une estrechamente a las vesculas de almacenamiento adrenrgico den neuronas
adrenrgicas centrales y perifricas y permanece unida por periodos prolongados.

La interaccin inhibe el transportador vesicular de catecolaminas hacia el interior de la vescula sinptica,

por lo que no pueden ingresar la dopamina para poder transformarse en NE, quedando la vescula sinptica
vaca.

En consecuencia, las terminaciones nerviosas pierden su capacidad para concentrar y almacenar NE y

dopamina. Las catecolaminas escapan al citoplasma, en donde son metabolizadas por la MAO.

El resultado total es una simpatectoma farmacolgica o una desnervacin qumica.

La recuperacin de la funcin simptica exige sntesis de nuevas vesculas de almacenamiento, que toma
das o semanas despus se suspende el frmaco.

101
Efectos adversos: al agotar las catecolaminas en SNC, especficamente en sistema lmbico, pudiendo causar
depresin psictica que puede conducir al suicidio.

Con la disponibilidad de medicamentos mas recientes y eficaces, disminuy el uso de reserpina por sus
efectos secundarios en el SNC.

4) Antagonistas de canales de Ca
Son los frmacos antihipertensivos, mas utilizados, la droga prototipo de todos los calcioantagonistas es la
nifedipina.

4.1) Farmacodinamia

Bloquean los canales lentos de calcio (tipo L) modificando as la contraccin cardaca y del msculo liso.

Las clases quimicas principales son:

Pero se dividen convencionalmente en Dihidropiridinas y no Dihidropiridinas (que incluyen las

fenilalquilaminas y las benzotiazepinas).

Las dihidropiridinas bloquean preferiblemente los canales de calcio en el msculo liso vascular,
originando vasodilatacin potente y disminucin de la resistencia vascular perifrica, por lo tanto son
muy eficaces como antihipertensivos. Sin embargo, esta vasodilatacin se acompaa de suficiente
incremento del tono simptico, aumentando la frecuencia cardaca y en consecuencia aumentando la
demanda cardaca, por lo tanto estn contraindicadas en angina de pecho. (Producen taquicardia
directa)
Las no dihidropiridinas bloquean preferentemente los canales de calcio en el sistema de conduccin
cardaca, produciendo una disminucin de la frecuencia cardaca (bradicardia) y por lo tanto producen
tambin disminucin de la demanda, es decir, dromotropismo y cronotropismo negativo. Por esto es
el ms utilizado como antianginoso, antihipertensivo y antiarritmico (Bradiarritmias, con
taquicardia refleja).

Es Decir, los calcio antagonistas pueden modular ambos determinantes mayores de PA, tanto resistencia
vascular perifrica como gasto cardiaco, dependiendo del grupo qumico al que se refiera, y todos,
dihidropiridinas y no dihidropiridinas, bajo la misma farmacodinamia.

Todos los bloqueadores de los canales de calcio relajan el msculo liso arterial, pero tienen poco efecto sobre
casi todos los lechos venosos. Todos los bloqueadores de los canales de calcio disminuyen la resistencia
vascular coronaria y aumentan el flujo sanguneo coronario.

102
 4.2) Toxicidad y efectos adversos:

Los efectos adversos se deben principalmente a la vasodilatacin excesiva:

Desvanecimiento.
Hipotensin.
Cefalea.
Enrojecimiento facial.
Edema perifrico/pretibial: No se alivia con ningn tipo de diurticos, solo cede cambiando el frmaco.
Es ms comn en mujeres. (DIHIDROPIRIDINAS)
Disminucin de la contraccin del msculo liso no vascular en ancianos que puede producir
estreimiento.
Nauseas.
Tos.
Sibilancias.
Edema pulmonar.
Bradicardia: Por lo que est contraindicado en bloqueos, enfermedades bradicardizantes o en
ancianos, dihidropiridinas.

4.3) Interaccin farmacocintica

El jugo de toronja posee un compuesto llamado tangerina que inhibe el CYP450 (el CYP450 3A4 es el que
metaboliza a algunos calcio antagonistas), provocando as un aumento de sus concentraciones plasmticas.
Segn la profesora: Pueden conseguirse hasta 650 veces ms cantidad de frmaco en sangre que lo normal.
Esto provoca una hipotensin muy severa.

4.4) Usos teraputicos

No usar por va sublingual.

Son eficaces en angina variante y de esfuerzo. Tambin pueden ser usados en angina estable.
103
Estos calcioantagonistas son tiles en el tratamiento de la HTA en dos grupos:

los afrodescendientes (ya que por herencia tienen la renina baja y los moduladores del SRAA no son
muy eficaces),
los ancianos, ya que ellos tienen disminucin de la compliace arterial, y la presin diferencial es muy
alta, y no conviene bajar mas la diastolica, ya que podria causar una hipoperfusin, y por ende se usa
en pacientes ancianos con HT sistlica aislada,

El verapamilo como antiarritmo se usa en la taquicardia supraventricular, Es Extremadamente Potente En

La Supresin De La Conduccin Av.

La nifedipina por va oral como un mtodo para reducir de manera urgente la PA se ha abandonado, ya que
la concentracin plasmtica mxima no se alcanza mas rpido con el suministro por va sublingual que por
va oral.

Ademas, si no hay consecuencias nocivas de la HTA, no existe la necesidad de disminuir rapidamente la PA.

Las nifedipina de liberacin rpida viene en cpsulas blandas.

Est mal hecho perforar las capsulas y colocarlas por va sublingual si el paciente no necesita que se le baje
rpidamente la PA, se puede causar una vasodilatacin severa y una hipoperfusin.

Tampoco debe administrarse por va sublingual una capsula de captopril.

Situaciones en la que se tiene que bajar la PA urgentemente: preclamsia y diseccin artica.

5) Vasodilatadores Directos
Modifican generalmente la poscarga. Son poco utilizados

Todos los vasodilatadores ocasionan taquicardia compensadora con retensin hidrosalina, por lo que deben
combinarse con un diurtico.

5.1) Hidralazina

Tratamiendo de la HTA inducida por el embarazo (preclamsia) (pregunta de examen):

Mecanismo de accin: no se conoce. La teora actual indica que relaja directamente el musculo liso arteriolar,
que posiblemente incluyen una disminucin de las concentraciones plasmticas de Ca.

Los frmacos que modulan de forma significativa la RVP, ocasionan una respuesta compensatoria a
expensas del gasto cardaco, que involucra un aumento del volumen minuto (retencin hdrica y edema) y
taquicardia. Por ello, se toleran mejor cuando se administran con un diurtico y un beta bloqueante.

Efectos adversos: son mltiples predominan:

Lupus inducido por frmacos (pregunta de examen): por lo general ocurre despus de al menos 6
meses de tratamiento continuo con hidralazila.
Aparece isquemia miocrdica debido al incremento de la demanda de oxgeno producida por la
taquicardia compensadora, y porque la hidralazina no dilata las arterias coronarias, as, la dilatacin

104
 arteriolar que genera, puede causar un robo de flujo sanguneo, que disminuye el riego de la regin
isqumica.

No se recomienda su uso en pacientes hipertensos con arteriopatia coronaria, enfermos hipertensos con
multilpes factores de riesgo cardiovascular o en pacientes de edad avanzada.

Su uso es especial para las crisis.

5.2) Monoxidillo

Mecanismo de accin: activa los canales de K mediados por ATP. Al abrir dichos canales en el msculo liso,
permite el flujo de salida de ese elemento, causando una hiperpolarizacin del msculo liso y relajacin del
mismo, con la consecuente vasodilatacin.

Efecto adverso: hipertricosis, tiene como efecto adverso un aumento en el crecimiento del vello, por lo que
ahora se utiliza en el tratamiento de la calvicie. Se encuentran en champs y acondicionadores, pero su uso
exagerado puede causar hipotensin por vasodilatacin intensa.

Se debe usar solo en emergencias

5.3) Nitroprusiato de sodio

Es el unico de los vasodilatadores que produce aumento del dimetro en vasos de resistencia (arteriolas) y
de capacitancia (venas). Por lo que, adems de modificar la poscarga, tambin modifica la pregarga
(pregunta de examen).

Mecanismo de accin: acta liberando xido ntrico, y este ltimo activa la va del GMPc que origina
vasodilatacin.

Tiene las mismas interacciones que la nitroglicerina y el nitrato de isosorbide en interacciones

farmacodinmica con el Sildenafil (inhibe la fosfodiesterasa 5 productora de GMPc que permite la ereccin).

Usos

Se utiliza de manera primaria para tratar emergencias hipertensivas, como por ejemplo en la
diseccin artica.
Se utiliza con mucha frecuencia para inducir hipotensin controlada durante la anestesia con el fin
de reducir la hemorragia posoperatoria.
Pacientes hipertensos con edema pulmonar que no responden a otro tratamiento.
Para disminuir la demanda miocrdica de O2 despues de un infarto agudo de miocardio.

6) Moduladores Del SRAA

La indemnidad del SRAA favorece la transmisin adrenrgica.

El SRAA y el SNS tienen una interaccin importante, ya que son la noradrenalina y adrenalina los
responsables de la sntesis de la renina (paso limitante del SRAA) a travs de los receptores b1 adrenrgicos.

105
6.1) Receptores de la angiotensina II

AT1: la mayora de los efectos de la angiotensina II en el sistema cardiovascular estn mediados por
este receptor. Estos receptores se ubican:
En las neuronas presinapticas regulando la liberacin de NE
En los vasos controlando la vasocontriccion (la AII es el vasoconstrictor mas potente)
AT2: involucrado en la apoptosis, y contraregula los efectos trficos en el miocardio y vasos
sanguneos.

Por este motivo el bloqueo de la AII es determinante en el tratamiento de la HTA

Estos receptores AT1 se encuentran en miocardio y son responsables de la hipertrofia cardaca durante la
HTA, por lo que bloqueando la produccin de angiotensina II, la hipertrofia debe ceder

6.2) Mecanismos de regulacin de la renina

Son 3:

Mecanismo de la mcula densa.

Mecanismo de los barorreceptores renales.
Mecanismo del receptor b1 adrenrgico.

Angiotensingeno + renina Angiotensina 1 --- Angiotensina 2, proceso catalizado por la ECA.

La renina es una enzima muy especfica, solo cataliza la conversin del angiotensingeno,
pero la ECA no solo cataliza la conversin de angiotensina I a angiotensina II, sino que tambin en
pulmn es capaz de degradar las bradicininas.

De tal manera que la angiotensina II tendr una gran gama de efectos a nivel del SNC

6.3) Mecanismos por el cual la angiotensina II incrementa la resistencia perifrica total

Vasoconstriccin directa: activando los receptores AT1 en clulas musculares lisas vasculares estimulan
la va Gq PLC IP3 Ca.
Efectos en el SNC
Aumento de la neurotransmisin noradrenrgica perifrica: incrementa la liberacin de NE a partir
de la terminar nerviosa simptica, ya que esta expresa receptores presinapticos AT1 excitatorios,
inhibe la recaptacin de NE hacia la terminal presinptica y aumenta la respuesta vascular a la
noradrenalina.

Es decir la unin de angiontesina II a receptor postsinpticos AT1 produce vasoconstriccin DIRECTA, la

unin a receptor presinptico AT1 aumenta la liberacin de NE, que al unirse a receptor a1 posganglionar
en vasos sanguneos produce vasoconstriccin.

Liberacin de catecolaminas a partir de la mdula suprarrenal.

Efecto renal
Aumenta la reabsorcin de Na y agua por lo que modula los dos determinantes mayores de la PA
Estimula la liberacin de aldosterona

106
Un efecto que un aumenta la RVP pero termina aumentando la PA es la capacidad trfica de la AII lo que
puede aumentar la contractilidad y el VM (por este motivo los IECA se incluyen en el sistema de
tratamientos de paciente de riesgo de HTA como los diabticos, porque aunque no posean la enfermedad
sirven para prevenirla)

6.4) Blancos teraputicos de moduladores SRAA (Ejemplo de frmacos moduladores del SRAA)

a) Inhibidores de la ECA (IECA)

Captopril, es la droga prototipo de las IECA. Es una droga activa, pero la mayora de las IECA son
profrmacos. Se administra dos a tres veces al da.
Enalapril: es un profrmaco que se metaboliza en el hgado a su metabolito activo que es el
enalaprilato. Tiene una vida media de 11 h, por lo que solo se administra una a dos veces al da.
Lisionoprilo
Benazeprilo
Fosinoprilo
Trandolaprilo
Quinaprilo

Dado que los IECA aminoran la respuesta normal de la aldosterona a la prdida de Na, disminuye la funcin
normal de esta ltima para oponerse a la natriuresis por diurticos. Por esto, los IECA aumentan la eficacia
de los diurticos.

Los diurticos, al disminuir la volemia, estimulan el SRAA, y al administrarse un modulador del SRAA su
efecto ser ms significativo. Tambin se puede lograr este efecto indicndole al paciente que coma poca sal,
ya que esto estimular al SRAA.

Es decir, los moduladores del SRAA son ms efectivos en situaciones de renina alta, y las formas de
aumentar la renina son dos: farmacolgica (diurticos), no farmacolgicas (dieta hiposdica)

a.1) Beneficios
Tienen efectos pleiotropicos.

Reduce precarga y poscarga: al regular la volemia y la RVP

Reduce la extensin del infarto: por los efectos trficos de la angiotensina II.
Estabiliza la placa ateroesclertica.
Actividad antiproliferativa del msculo liso vascular y miocardio
Mejora el remodelado ventricular.
Reduce los niveles de NE
Reduccin de la PA.

a.2) Usos
HTA: a excepcin de los afrodescendientes (poca renina) y adultos mayores con HTA sistlica aislada.
Infarto al miocardio
Pacientes con factores de riesgo cardiovasculares
ICC

107
 IRC

a.3) Efectos adversos

Hipotensin
Tos: Como se coment anteriormente, la ECA cataliza la degradacin de las bradicininas en el
pulmn. Si se inhibe la ECA, las bradicininas se acumulan, causando TOS PERSISTENTE (pregunta
de examen).
Angioedema
Hipercalemia: la aldosterona excreta K, al estar inhibida la formacin de ella, se acumula K en
sangre.

a.4) Contraindicaciones
Potencial fetoptico: por la hipotensin fetal, pueden inducir.

Estan Contraindicados En La Hipertensin Inducida Por El Embarazo.

Estenosis bilateral de la arteria renal: para producir el filtrado, debe existir una diferencia de presin entre
la arteriola aferente y la eferente. En la estenosis bilaterial, tanto la arteriola aferente como la eferente estn
contradas, y el filtrado se produce a expensas de una mayor contraccin de la arteriola eferente, esta mayor
contraccin esta dada por angiotensina II, si se bloquea la produccin de esta, no se produce el filtrado
glomerular y el rin se hace insuficiente.

Afrodescendientes: al tener la renina baja, no son eficaces ninguno de los moduladores del SRAA, porque este
sistema est disminuido en afrodescendientes, y la idea es usar estos frmacos en SRAA que estn
estimulados.

b) Antagonistas selectivos reversibles de receptores de angiotensina AT1 (ARA II)

Tienen menos efectos adversos, como la tos que si es producida por los IECA.

Se combinan con diurticos tiazidas, con muy buenos resultados.

Losartn: droga prototipo de este grupo. Es una prodroga. Ademas, es un agonista inverso, NO ES
UN ANTAGONISTA, es un agonista pero favorece el estado inactivo del receptor.
Candesartn: es una prodroga.
Irbesartn
Eprosartn: adems de bloquear los receptores AT1 postsinpticos, tambin bloquea los AT1
presinpticos, bloqueando la estimulacin de liberacin de NE a travs del AT1 presinaptico.
Valsartan.

b.1) Efectos adversos

A diferencia de las IECA, no originan tos.
Menor incidencia de angioedema que en las IECA.
Capacidad teratognica.

b.2) Contraindicaciones
Las mismas que las IECA

108
c) Inhibidores directos de la renina: no proteica

La droga prototipo es el Aliskiren.

Mecanismo de accin: El aliskiren se une al centro activo S3 (subcentro S3 sp) de la renina, con lo que
se impide la conversin del angiotensingeno en la angiotensina I.
Caractersticas:
Antagonista no peptdico.
Activo por va oral.
Baja biodisponibilidad
No tiene interacciones con CPY450

Esos diurticos que disminuyen la RVP tienen que ser diurticos tiazidas.

7) Terapia No Farmacologica De La HTA

De mayor a menor importancia se encuentran:

Reduccin del peso arterial: una prdida de 10 kilos puede hacer descender de 5 a 15 mmHg la PA.
Es decir, es muy til para pre-hipertensos con sobrepeso.
Actividad fsica: el ejercicio aerbico por mas de media hora la mayora de los das de la semana puede
hacer bajar de 5 a 7 mmHg la PA.
Disminuir el consumo de sal: puede disminuir hasta 4 mmHg la PA. ADEMAS, que favorecen la
accin de los moduladores del SRAA.
Disminuir el consumo de tabaco.
Disminuir el estrs:
Consumo moderado de alcohol
Disminuir consumo de caf.

109
 ndice

Tema # 1 Introduccin al SNC ..................................................................................................... 1

Samuel Reyes UNEFM ................................................................................................................ 1
1) Generalidades......................................................................................................................................................... 1
2) Clasificacin del Sistema Nervioso .......................................................................................................................... 1
2.1) Clasificacin Estructural........................................................................................................................................... 1
2.2) Clasificacin Funcional ............................................................................................................................................. 2
3) Neurotransmisin ................................................................................................................................................... 8
3.1) Transmisin Colinrgica (ACh) .............................................................................................................................. 10
3.2 Noradrenalina (Norepinefrina) ................................................................................................................................ 12
4) Receptores Del SNA ............................................................................................................................................. 14
4.1) Receptores Colinrgicos........................................................................................................................................... 15
4.2) Receptores Adrenrgicos ......................................................................................................................................... 18
5) Tono predominante ............................................................................................................................................... 23
Tema # 2 Agonistas y Antagonistas Colinrgicos ........................................................................ 27
Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................... 27
1) Generalidades....................................................................................................................................................... 27
2) Efectos Farmacolgicos De La Acetilcolina (ACh) ................................................................................................. 27
2.1) Cardiovasculares ..................................................................................................................................................... 27
2.2) Tubo digestivo y vas urinarias ............................................................................................................................... 29
2.3) Vas respiratorias .................................................................................................................................................... 29
2.4) Sistema Nervioso Central ....................................................................................................................................... 29
2.5) Efectos Generales .................................................................................................................................................... 29
3) Frmacos Agonistas Colinrgicos .......................................................................................................................... 29
3.1) Clasificacin ............................................................................................................................................................. 29
3.2) Agonistas Colinrgicos de Accin Directa .............................................................................................................. 29
3.3) Agonistas Colinrgicos De Accin Indirecta (Anticolinestersicos) ...................................................................... 34
4) Antagonistas Colinrgicos (Antagonistas Muscarinicos) ........................................................................................ 40
4.1) Clasificacin ............................................................................................................................................................. 40
4.2) Farmacocintica....................................................................................................................................................... 41
4.3) Mecanismo De Accin .............................................................................................................................................. 41
4.4) Propiedades Farmacolgicas ................................................................................................................................... 41
4.5) Efectos De La Atropina En Relacin Con La Dosis................................................................................................ 42
4.6) Intoxicacin por anticolinrgicos ............................................................................................................................ 43
4.7) Indicaciones Teraputicas ....................................................................................................................................... 43
4.8) Contraindicaciones .................................................................................................................................................. 44
4.9) Antagonistas De Receptores Muscarnicos Usados En Oftalmologia.................................................................... 44
4.10) Eficacia De Los Antagonistas Muscarnicos Sobre Los Sntomas Extrapiramidales ......................................... 44
Tema # 3 Agonistas y Antagonistas Adrenrgicos ....................................................................... 45
Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................... 45
1) Generalidades....................................................................................................................................................... 45
2) Frmacos agonistas .............................................................................................................................................. 46
2.1) Clasificacin ............................................................................................................................................................. 46
2.2) Acciones farmacolgicas .......................................................................................................................................... 48
2.3) Aplicaciones teraputicas generales ....................................................................................................................... 53
3) Antagonistas ........................................................................................................................................................ 54
3.1) Antagonistas adrenrgicos ................................................................................................................................... 54
3.2) Antagonistas adrenrgicos ................................................................................................................................... 59
Tema # 4 Frmacos Diurticos.................................................................................................... 65
Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................... 65
110
1) Generalidades....................................................................................................................................................... 65
1.1) Bases generales del funcionamiento renal ............................................................................................................. 65
1.2) Diurtico .................................................................................................................................................................. 68
2) Tiazidas ................................................................................................................................................................ 68
2.1) Farmacodinamia ...................................................................................................................................................... 69
2.2) Farmacocintica....................................................................................................................................................... 69
2.3) Toxicidad /EA........................................................................................................................................................... 69
2.4) Usos .......................................................................................................................................................................... 70
3) Diurticos De Asa O Techo Alto ............................................................................................................................ 70
3.1) Farmacodinamia ...................................................................................................................................................... 70
3.2) Farmacocintica....................................................................................................................................................... 71
3.3) Toxicidad /EA........................................................................................................................................................... 71
3.4) Contraindicaciones .................................................................................................................................................. 72
3.5) Usos .......................................................................................................................................................................... 72
4) Diurticos de baja eficiencia.................................................................................................................................. 72
4.1) Diurticos Inhibidores De Anhidrasa Carbnica ................................................................................................... 72
4.2) Diurticos Osmticos ............................................................................................................................................... 74
4.3) Diurticos antagonistas de aldosterona ahorradores de K .................................................................................... 75
5) Resumen............................................................................................................................................................... 78
6) Composicin De Electrolitos En La Diuresis ......................................................................................................... 78
Tema # 5 Frmacos Inotrpicos Positivos.................................................................................... 79
Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................... 79
1) Generalidades....................................................................................................................................................... 79
1.1) Factores que regulan la funcin ventricular .......................................................................................................... 79
1.2) Control de la contractilidad cardiaca...................................................................................................................... 79
1.3) Mecanismos compensadores de La IC .................................................................................................................... 80
1.4) Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca: ............................................................................................................. 81
2) Clasificacin de los frmacos Inotrpicos +............................................................................................................ 82
3) Digitalicos ............................................................................................................................................................ 82
3.1) Estructura ................................................................................................................................................................ 82
3.2) Sntesis..................................................................................................................................................................... 82
3.3) Farmacocintica....................................................................................................................................................... 82
3.4) Farmacodinamia ...................................................................................................................................................... 83
3.5) Efectos Txicos......................................................................................................................................................... 84
3.6) Contraindicaciones .................................................................................................................................................. 84
3.7) Intoxicacin digitalica ............................................................................................................................................. 84
3.8) Aplicaciones Teraputicas ....................................................................................................................................... 85
4) Inhibidores de la Fosfodiesterasa III ..................................................................................................................... 85
4.1) Bipiridinas: Amrinona Milrinona ...................................................................................................................... 85
4.2) Efectos Adversos ...................................................................................................................................................... 85
5) Frmacos que aumentan la sensibilidad al Ca++ de las protenas contrctiles ...................................................... 86
6) Aminas simpticas ............................................................................................................................................... 86
7) Tratamiento de la IC ............................................................................................................................................ 86
8) Resumen de Inotrpicos positivos Farmacodinamia .............................................................................................. 86
Tema # 6 Frmacos Antianginosos ............................................................................................. 87
Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................... 87
1) Generalidades....................................................................................................................................................... 87
1.1) Bases generales de la enfermedad isqumica ........................................................................................................ 87
1.2) Bases del tratamiento de la angina ........................................................................................................................ 88
2) Nitratos ................................................................................................................................................................ 89
2.1) Clasificacin ............................................................................................................................................................. 89
2.2) Farmacodinamia (molecular) .................................................................................................................................. 89
111
 2.3) Efectos Farmacolgicos ........................................................................................................................................... 90
2.4) Efectos Adversos ...................................................................................................................................................... 90
2.5) Contraindicaciones .................................................................................................................................................. 91
2.7) Usos de los nitratos ................................................................................................................................................. 91
3) B-Bloqueantes ...................................................................................................................................................... 91
4) Calcio Antagonistas .............................................................................................................................................. 93
4.1) Clasificacin ............................................................................................................................................................. 93
4.2) Mecanismo de accin ............................................................................................................................................... 93
4.4) Usos de los calcio-antagonistas ............................................................................................................................... 94
4.5) Contraindicaciones .................................................................................................................................................. 94
4.6) Efectos adversos ...................................................................................................................................................... 94
Ejercicios ......................................................................................................................................................................... 94
5) Tratamiento de la angina refractaria .................................................................................................................... 95
Tema # 7 Frmacos Antihipertensivos ........................................................................................ 96
Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................... 96
1) Generalidades....................................................................................................................................................... 96
1.1) Generalidades de la HTA ........................................................................................................................................ 96
1.2) Tratamiento de la HTA ........................................................................................................................................... 97
1.3) Historia de los antihipertensivos ............................................................................................................................ 97
1.4) Grupos farmacolgicos de los frmacos anti-HTA ................................................................................................. 98
2) Diurticos ............................................................................................................................................................. 98
2.1) Tiazidas .................................................................................................................................................................... 98
2.2) Furosemida .............................................................................................................................................................. 99
3) Simpaticolticos .................................................................................................................................................... 99
3.1) Beta bloqueantes ..................................................................................................................................................... 99
3.2) Antagonistas de los receptores adrenrgicos a1 ................................................................................................... 100
3.3) Metildopa ............................................................................................................................................................... 100
3.4) Agonistas adrenrgicos a2 selectivos (clonidina, guanabenz y guanfacina) ....................................................... 100
3.5) Guanadrel .............................................................................................................................................................. 101
3.6) Reserpina ............................................................................................................................................................... 101
4) Antagonistas de canales de Ca ............................................................................................................................ 102
4.1) Farmacodinamia .................................................................................................................................................... 102
4.2) Toxicidad y efectos adversos: ................................................................................................................................ 103
4.3) Interaccin farmacocintica .................................................................................................................................. 103
4.4) Usos teraputicos................................................................................................................................................... 103
5) Vasodilatadores Directos .................................................................................................................................... 104
5.1) Hidralazina ............................................................................................................................................................ 104
5.2) Monoxidillo ............................................................................................................................................................ 105
5.3) Nitroprusiato de sodio ........................................................................................................................................... 105
6) Moduladores Del SRAA ...................................................................................................................................... 105
6.1) Receptores de la angiotensina II ........................................................................................................................... 106
6.2) Mecanismos de regulacin de la renina ................................................................................................................ 106
6.3) Mecanismos por el cual la angiotensina II incrementa la resistencia perifrica total ....................................... 106
6.4) Blancos teraputicos de moduladores SRAA (Ejemplo de frmacos moduladores del SRAA) .......................... 107
7) Terapia No Farmacologica De La HTA................................................................................................................ 109

112