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REVISIN

Anestesia subtenoniana en ciruga del globo ocular:

revisin
A. Villafranca Barba1, S. Mouslim1, F. A. De la Gala Garca2, A. Reyes Fierro2
Departamento de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Sub-Tenon block for ocular globe anesthesia: a review

Abstract
Sub-Tenon anesthesia is an effective, well-tolerated technique for surgery in the anterior or posterior compartments of the eye. The advantages of this
block are comparable to those of peribulbar and retrobulbar anesthesia and complications are minimal. Sub-Tenon anesthesia provides better analgesia
than akinesia. Most studies suggest that sub-Tenon anesthesia is a good technique to choose, given that potential adverse effects are fewer than for
other regional blocks and analgesia and akinesia are superior.

Keywords: Anesthesia, regional. Surgery, eye. Local anesthetics. Cataract. Ophthalmology.

Resumen
La anestesia subtenoniana es una tcnica efectiva y bien tolerada que permite realizar intervenciones de la cmara anterior y posterior del ojo. Ofrece
similares ventajas que la anestesia peribulbar y retrobulbar al tiempo que minimiza sus complicaciones. La anestesia subtenoniana proporciona mejor
analgesia que aquinesia. Frente a las anestesias tpica e intracamerular, la mayora de estudios aboga por la anestesia subtenoniana como la tcnica de
eleccin, ya que disminuye los potenciales efectos adversos de las otras tcnicas regionales y proporciona mejor analgesia y aquinesia.

Palabras clave: Anestesia regional. Ciruga ocular. Anestsicos locales. Catarata. Oftalmologa.

INTRODUCCIN virtual llamado espacio epiescleral o subtenoniano entre la

Existen varias tcnicas anestsicas empleadas en ciruga
ocular en funcin del tipo de paciente y del procedimiento
quirrgico al que va a ser sometido: sedacin intravenosa,
anestesia general, anestesia tpica (asociada o no a anes-
tesia intracamerular), anestesia retrobulbar, anestesia peri-
bulbar, anestesia subtenoniana, bloqueo del nervio facial1.
La anestesia subtenoniana, tambin conocida como
anestesia parabulbar o bloqueo epiescleral, fue descrita por
primera vez en 1884 por Turnbull2, pero su uso no se exten-
di hasta el ao 1992 cuando Stevens la introdujo en la
ciruga de las cataratas3. Desde entonces es una alternativa
efectiva y bien tolerada que permite realizar intervenciones
del segmento anterior y del segmento posterior del ojo.
La anestesia subtenoniana ofrece similares ventajas que
la anestesia peribulbar y retrobulbar, minimizando sus posi-
bles complicaciones3,4.
ANATOMA
La cpsula de Tenon es una membrana de tejido conec-
tivo que rodea al globo ocular y msculos extraoculares. Se
extiende desde el limbo esclerocorneal en la parte anterior
hasta el nervio ptico posteriormente. Delimita un espacio
cpsula de Tenon y la esclera. Este espacio se divide en un
segmento anterior y otro posterior a nivel de la insercin de
los msculos extraoculares y sus fascias. Es posible que
con la edad la parte posterior de la cpsula de Tenon dege-
nere, facilitando la difusin del anestsico local hacia el
cono retrobulbar5.
La inervacin sensitiva del globo ocular (Figura 1) pro-
cede del nervio oftlmico (primera rama del trigmino, V par
craneal), que atraviesa el cono muscular. El nervio troclear
(IV par craneal) proporciona inervacin motora al msculo
oblicuo superior, el nervio motor ocular externo (VI par cra-
neal) al msculo recto externo y el nervio motor ocular
comn (III par craneal) al resto de msculos extraoculares.
El msculo orbicular de los prpados est inervado por la
rama superior del nervio facial (VII par craneal)6.
El ganglio ciliar se localiza en el vrtice del cono retro-
bulbar en relacin con la arteria y el nervio ptico. Se com-
pone de fibras simpticas, sensitivas y parasimpticas.
Estas ltimas son las nicas que hacen sinapsis en el gan-
glio ciliar.
Los nervios ciliares cortos, ramas eferentes terminales
del nervio oftlmico, en su trayecto hacia el iris (inervacin
autonmica) atraviesan el cono retrobulbar y el espacio
subtenoniano, donde pueden ser bloqueados con anestsi-
cos locales5.

1
Mdico Residente. 2Mdico Adjunto. Aceptado para su publicacin en marzo de 2011.
Correspondencia: A. Villafranca Barba. C/ Doctor Esquerdo, 46, planta baja. 28007 Madrid. E-mail: villafranca-ana@hotmail.com.

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Nervio pattico (IV)

Nervio ptico (II)

Nervio motor
ocular comn (III)

Nervio motor
ocular externo (VI)
Figura 2. Retractor palpebral, cnula roma con jeringa, pinzas sin dientes,
tijeras de Westcott.

Figura 1. Esquema de la inervacin del globo ocular.

cnula alrededor del ecuador del ojo debido a la presencia
de una banda fibrosa que se forma por la insercin de los
TCNICA msculos oculares en la cpsula. Esta resistencia se vence
ejerciendo una leve presin.
Se han descrito accesos al espacio subtenoniano a tra- Si la inyeccin se ha realizado en el sitio correcto, se
vs de todos los cuadrantes superotemporal, superonasal, observa una ligera proptosis del globo ocular. La inyeccin
inferotemporal e inferonasal o canto medio siendo el del anestsico no debe encontrar ninguna resistencia. Si
acceso ms frecuente el cuadrante inferonasal, aproxima- sta aparece se recomienda retirar y reintroducir la cnula
damente a 3-5 mm del limbo esclerocorneal. La va supe- para garantizar su correcta colocacin5,6.
ronasal es poco segura por su abundante contenido vascu- Tras retirar la cnula, se masajea sobre la zona palpebral
lonervioso y muscular. No existen estudios que evalen la adyacente al lugar de inoculacin para facilitar la correcta
eficacia de la tcnica en funcin del cuadrante utilizado difusin del anestsico local y se coloca una compresin
para acceder al espacio subtenoniano. sobre el ojo (baln de Honan durante 5-10 minutos a una
Para realizar el procedimiento se necesita la colabora- presin de 30-35 mmHg).
cin del paciente. ste debe colocarse en decbito supino. La anestesia subtenoniana proporciona mejor analgesia
Es necesario anestesiar previamente la conjuntiva con una que aquinesia. La analgesia se debe al bloqueo de los ner-
solucin de anestsico local tpico. Se recomienda admi- vios ciliares cortos en su paso hacia el globo a travs de la
nistrar gotas de povidona yodada al 5% antes de realizar el cpsula de Tenon. La aquinesia mxima se alcanza a los 5-
bloqueo (la povidona yodada al 10% ha demostrado ser 15 minutos y es debida al bloqueo de las fibras nerviosas
txica sobre el epitelio corneal, por lo que debe evitarse su motoras que inervan los msculos extraoculares. Se consi-
instilacin ocular salvo que se diluya previamente en solu-
cin acuosa)7-9.
A continuacin se coloca un retractor palpebral que faci-
lita el acceso al mantener la apertura ocular, y se solicita al
paciente que dirija la mirada hacia el ngulo superoexterno
del ojo que se va a anestesiar para que quede expuesto el
cuadrante inferonasal. Con unas pinzas sin dientes se
levanta una tienda de conjuntiva, que va acompaada de
la fascia de Tenon, aproximadamente a medio camino entre
el limbo esclerocorneal y el final de la porcin visible de la
parte inferonasal de la conjuntiva (Figuras 2 y 3). Se reali-
za una pequea incisin con unas tijeras oftlmicas de
Westcott. Se introducen las tijeras cerradas a travs de la
abertura para disecar un tnel entre la esclera y la conjun-
tiva que alcanzar el espacio subtenoniano. Hasta all se
gua una cnula roma rgida de 19 g a 21 g x 25 mm, lige-
ramente curvada para seguir el contorno del globo ocular,
con la jeringa de anestsico local conectada (Figura 4). En
ocasiones se encuentra resistencia a la progresin de la Figura 3. Exposicin de la cpsula de Tenon.

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Figura 4.
dera que el grado de aquinesia alcanzado es variable y
dependiente del volumen y de la concentracin de anest-
sico local administrado. La funcin del msculo recto late-
ral puede mantenerse en cierto grado debido a su insercin
extracapsular.
Si se produce un bloqueo inadecuado se puede admi-
nistrar una dosis extra de anestsico local (1-1,5 ml) a tra-
vs del tnel creado anteriormente entre la esclera y la
cpsula de Tenon. El hecho de tener ese tnel produce
menos dolor y reduce la tasa de complicaciones al admi-
nistrar anestesia suplementaria. Algunos autores defienden
la colocacin de un catter de polietileno fijo en el espacio
subtenoniano para administrar ms anestesia durante la
ciruga si fuese necesario. Behndig sugiere que es mejor la
infusin continua de anestsico local a travs del catter
que la administracin de bolos al minimizar la quemosis y
proporcionar mejor aquinesia10.
Indicaciones y contraindicaciones
Actualmente el bloqueo subtenoniano no slo se emplea
frecuentemente en ciruga de cataratas sino tambin en
ciruga vitreorretiniana, fotocoagulacin de la retina, ciruga
de estrabismo, retinopata de la prematuridad, uvetis, glau-
coma, hemangiomas capilares, fenestraciones del nervio
ptico, etc.4.
Se consideran contraindicaciones absolutas la negativa
por parte del paciente, incapacidad para seguir las instruc-
ciones del anestesilogo, imposibilidad para permanecer en
decbito supino durante el procedimiento, alergia a anest-
sicos locales o ansiedad extrema. Algunas contraindicacio-
nes relativas son: ciruga potencialmente prolongada, pre-
sencia de patologa escleral, antecedentes de ciruga
retiniana o desprendimiento de retina previo.
Puesto que esta tcnica evita el empleo de agujas afila-
das es posible utilizarla en pacientes con globos oculares
largos o con estafilomas posteriores; incluso est indicada
en aqullos en tratamiento con frmacos antiagregantes o
anticoagulantes siempre que sus pruebas de coagulacin
se encuentren dentro del rango teraputico normal5,6. La
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Anestesia subtenoniana en ciruga del globo ocular: revisin
mayora de los estudios publicados acerca del manteni-
miento de la terapia anticoagulante en pacientes sometidos
a procedimientos de ciruga oftlmica se han realizado en
ciruga de cataratas. De forma ideal se recomienda efec-
tuar la operacin con anestesia tpica o subtenoniana y
mantener la medicacin antiagregante o anticoagulante, ya
que el riesgo de trombosis supera en 10 veces el riesgo de
hemorragia por puncin en aquellos pacientes con antece-
dentes de patologa tromboemblica11. No obstante, otros
autores prefieren la sustitucin preoperatoria de acenocu-
marol por heparina para disminuir el riesgo de complicacio-
nes hemorrgicas12.
ANESTSICOS LOCALES
Para realizar un bloqueo subtenoniano se pueden utilizar
una gran variedad de anestsicos locales: lidocana, etido-
cana, procana, mepivacana, bupivacana, levobupivaca-
na13. En la prctica suele emplearse una mezcla a partes
iguales de lidocana al 2% con bupivacana al 0,5%, aso-
ciando o no opiceos (fentanilo fundamentalmente) para
prolongar la duracin del efecto.
El volumen de anestsico administrado vara desde 1 a
11 ml, siendo suficiente, por norma general, un volumen de
3-5 ml para alcanzar anestesia y aquinesia del globo ocu-
lar, por lo que la toxicidad sistmica no es una complicacin
frecuente14.
Algunos autores inoculan hialuronidasa junto al anestsi-
co local (75-150 UI, que equivale a 0,2-0,4 ml). Esta enzi-
ma despolimeriza el cido hialurnico presente en los espa-
cios intersticiales, lo que favorece la difusin del lquido por
los tejidos. As tericamente aumentara la tasa de xitos
de las tcnicas regionales. Sin embargo, existe controver-
sia en la literatura acerca de su beneficio real sobre la aqui-
nesia15. Otra posible ventaja es que minimiza la incidencia
de estrabismo en el postoperatorio, ya que limita la mioto-
xicidad de los anestsicos locales por su rpida difusin
tisular16.
ANESTESIA SUBTENONIANA FRENTE A OTRAS
TCNICAS ANESTSICAS DEL GLOBO OCULAR
En la Tabla 1 se muestra una comparacin entre las
diversas tcnicas anestsicas empleadas en ciruga ocular.
Existen numerosos estudios que comparan la eficacia y
seguridad de las diferentes tcnicas anestsicas descritas.
La mayora de ellos defiende la anestesia subtenoniana
como la tcnica de eleccin, ya que disminuye los poten-
ciales efectos adversos de las otras tcnicas regionales
(retro y peribulbar) y, al mismo tiempo, proporciona una
mejor analgesia y aquinesia que las anestesias tpica e
intracamerular.
En 2009 Wiley et al. publicaron una revisin de 7 ensa-
yos clnicos aleatorios con el objetivo de comparar la anes-
tesia tpica con la anestesia subtenoniana en ciruga de
cataratas17. Realizaron dos meta-anlisis, uno para evaluar
el dolor experimentado por los pacientes durante la ciruga
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A. Villafranca Barba, et al

Tabla 1
Comparacin entre tcnicas regionales en Oftalmologa
Ventajas Inconvenientes Contraindicaciones Complicaciones
A. tpica +/-
intracamerular No riesgos de agujas No aquinesia Alergia a AL Movilidad
Motilidad y parpadeo No control de PIO Catarata total/hipermadura Blefarospasmo
indemnes Duracin limitada Ciruga larga Hemorragia subconjuntival21
Segura en pacientes con No en ciruga de cmara Limitacin para cooperar
dao en n. ptico posterior
Paciente cooperador3
A. subtenoniana2,4,5 Misma eficacia que retro Mejor analgesia que Alergia a AL Quemosis
o peribulbar con menos aquinesia Negativa del paciente, Hemorragia conjuntival
complicaciones Aquinesia variable, no cooperador, ansiedad Infeccin
Menos dolorosa dependiente del volumen Imposibilidad para decbito Diplopia por afectacin
Mejor aquinesia, menor de AL supino muscular
inicio de accin y menor Funcin del recto lateral
tasa de fracaso conservada
No PIO
A. retrobulbar Anestesia, aquinesia y Ms dolorosa que peribulbar Trastornos hemorrgicos Hemorragia retrobulbar
(bloqueo prdida del reflejo y subtenoniana Miopa extrema Perforacin globo
intraconal)22 oculoceflico No bloqueo orbicular (puede Lesiones abiertas del ojo Lesin n. ptico
Menos cantidad de anestsico requerir bloqueo nervio facial) Inyeccin AL subdural,
que peribulbar subaracnoideo o intraarterial
A. peribulbar Menor riesgo de lesin Mayor volumen AL Glaucomas terminales Mismas que retrobulbar
(bloqueo que retrobulbar Puede causar equmosis (PIO, hasta 10 minutos pero menos frecuentes
extraconal)3,11 (agujas ms cortas) periorbitaria despus de su aplicacin)
No necesita bloqueo facial Inicio de accin en
(AL difunde al orbicular) 10 a 15 minutos
Aquinesia parcial y bloqueo
incompleto
n. ptico: nervio ptico. PIO: presin intraocular. AL: anestsico local.

y otro para evaluar el dolor referido durante la administra-
cin de la anestesia. Su intencin era comparar tambin la
asociacin de lidocana intracamerular con anestesia tpica
frente a la anestesia subtenoniana. No pudo llevarse a
cabo ya que slo uno de los 7 estudios analizados inclua
la prctica de esta tcnica. En cada estudio se emplearon
diferentes combinaciones de anestsicos locales en distin-
tas cantidades y/o concentraciones. Como la finalidad del
estudio era la comparacin entre tcnicas y no entre anes-
tsicos locales, se incluyeron todos en el anlisis. Lo mis-
mo ocurra con las distintas tcnicas quirrgicas realizadas.
Se emple la escala visual analgica para medir el grado de
dolor durante el acto quirrgico. En cuatro de los estudios
se evidenciaron puntuaciones mayores en los pacientes
que recibieron anestesia tpica. Los autores refieren que,
aunque las diferencias sean estadsticamente significativas,
pueden no serlo clnicamente. La mayor percepcin de
dolor puede deberse a la colocacin del blefarostato en los
prpados o a la traccin sobre el cuerpo ciliar, ya que nin-
guno se anestesia con la tcnica tpica. Tres de los estu-
dios mostraron evidencias de mayor dolor durante la admi-
nistracin de la anestesia subtenoniana. Debido a que se
compara una tcnica que emplea slo gotas oculares con
una ms invasiva, siempre va a haber un cierto grado de
disconfort para el paciente con la tcnica subtenoniana.
Uno de los estudios reflej que los cirujanos prefieren la
subtenoniana a la anestesia tpica porque la primera pro-
porciona mejor aquinesia. El nico estudio que evalu la
satisfaccin de los pacientes reflej que tambin prefieren
la subtenoniana. Dos de los estudios recogen la incidencia
de complicaciones. La quemosis y hemorragia subconjunti-
val son exclusivas de la anestesia subtenoniana. Sin
embargo, la rotura de la cpsula posterior y la prdida de
humor vtreo fueron ms frecuentes con la anestesia tpi-
ca. Este hecho se atribuye a la falta de aquinesia con esta
tcnica.
En el ao 2008 Davison M. et al. publicaron una revisin
en la colaboracin Cochrane18. Su objetivo era comparar la
efectividad de la anestesia tpica (con o sin anestesia intra-
camerular asociada) y de la anestesia subtenoniana en el
alivio del dolor durante la ciruga de cataratas. Se incluyeron
todos los estudios aleatorios o cuasialeatorios que compara-
ban anestesia subtenoniana con anestesia tpica para la
ciruga de cataratas. Se analizaron siete estudios con 671
pacientes y se operaron 742 ojos. Cinco estudios usaron
datos no pareados, y se oper slo un ojo; dos estudios
usaron datos pareados y se operaron ambos ojos. La tcni-
ca quirrgica fue incisin en crnea transparente en cinco
estudios y tnel escleral en dos. La calidad general de los
estudios no fue alta, un estudio fue triple ciego y otros tres
fueron simple ciego. Tres estudios no pareados mostraron
que la anestesia subtenoniana produca ms alivio del dolor
intraoperatorio que la anestesia tpica. Este resultado tam-
bin fue observado en el estudio pareado que mostr que la
puntuacin media de alivio del dolor en el grupo de aneste-
sia tpica fue de 1,13 (DE 1,57) en comparacin con 0,57
(DE 1,28) en el grupo de anestesia subtenoniana (p <
0,001). La anestesia subtenoniana caus ms quemosis y

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hemorragia subconjuntival, aunque este resultado es pura-
mente esttico. La complicacin ms grave de desgarro de
la cpsula posterior y prdida vtrea se produjo dos veces
ms en el grupo de anestesia tpica que en el grupo de
anestesia subtenoniana (4,3% frente a 2,1%).
Srinivasan et al. publicaron en el ao 2004 un ensayo
clnico doble ciego para comparar el disconfort del pacien-
te y la aparicin de complicaciones intraoperatorias al utili-
zar anestesia tpica o anestesia subtenoniana19. El grado
de dolor experimentado por los pacientes se evalu con la
escala visual analgica. Los pacientes sometidos a ciruga
de cataratas con anestesia tpica experimentaron mayor
disconfort postoperatorio que los intervenidos con aneste-
sia subtenoniana. La frecuencia de complicaciones intrao-
peratorias fue similar en ambos grupos.
En el ao 2009 Jung-Hee Ryu et al. publicaron un estu-
dio comparativo entre las tres tcnicas ms empleadas en
ciruga oftlmica: tpica, retrobulbar y subtenoniana20. Se
trata de un estudio randomizado, doble ciego y prospectivo
que evala los eventos intra y postoperatorios, as como la
satisfaccin de 81 pacientes sometidos a ciruga de cata-
ratas. El grupo que recibi anestesia subtenoniana fue el
que obtuvo mayor grado de satisfaccin (p < 0,05). La
conclusin de los autores es que, aunque las tres tcnicas
proporcionan analgesia durante la ciruga, sta es mayor
con las tcnicas retrobulbar y subtenoniana. El bloqueo
subtenoniano es el mejor valorado por los pacientes, con
resultados estadsticamente significativos.
COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA
SUBTENONIANA
Se han descrito muy pocos casos de complicaciones
graves realmente atribuibles al bloqueo subtenoniano. A
continuacin detallaremos las diferentes complicaciones
que se pueden encontrar.
Dolor
El bloqueo subtenoniano destaca por producir menos
dolor que los bloqueos peribulbar y retrobulbar. Segn
recoge la revisin sistemtica de la Cochrane Data Base, la
anestesia subtenoniana procura mejor alivio del dolor que la
anestesia tpica en ciruga de cataratas18. El uso de cnu-
las de pequeo tamao puede disminuir la incidencia de
dolor, no as la prctica actual de calentamiento de los
anestsicos locales antes de realizar el bloqueo21.
Quemosis
Ms del 39,4% de los pacientes experimentan quemosis
afectando a ms de un cuadrante. Se trata de una complica-
cin menor pero relativamente comn del bloqueo subteno-
niano. Se debe a la inyeccin del anestsico en el comparti-
mento anterior del espacio subtenoniano, principalmente por
un bloqueo extracnico con grandes volmenes o el uso de
agujas pequeas22. Un estudio demostr que el uso de cnu-
las anteriores resultaba en un 100% de quemosis compara-
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Anestesia subtenoniana en ciruga del globo ocular: revisin
do con el uso de cnulas posteriores (25-60%). Esta compli-
cacin se resuelve habitualmente con compresin ocular local.
La quemosis raramente constituye un problema durante la
ciruga de cataratas rutinaria. Sin embargo, en ciruga de glau-
coma algunos cirujanos creen que la quemosis puede interfe-
rir con la construccin de la lengeta escleral23.
Hemorragia subconjuntival
La hemorragia subconjuntival ocurre a menudo por
lesin de los pequeos vasos durante la diseccin conjun-
tival, alcanzando una incidencia del 20-100%24,25. Stevens26
observ que hasta un tercio de sus pacientes desarrollaba
hemorragia subconjuntival en al menos un cuadrante. Los
pacientes de mayor edad o aqullos en tratamiento con
corticoides, AINE o agentes antiplaquetarios estn particu-
larmente en riesgo. El uso de una cnula anterior en el blo-
queo es, en la mayora de los casos, responsable de la
hemorragia y el anestesilogo tiene que evitar la inyeccin
en vasos sanguneos visibles. Al igual que la quemosis, la
mayora de los casos se resuelve con compresin ocular.
Se puede disminuir o minimizar el dao con una diseccin
cuidadosa y el uso de adrenalina. La cauterizacin conjun-
tival bipolar controlada y localizada precediendo al bloqueo
subtenoniano puede reducir de forma significativa la inci-
dencia de hemorragia subconjuntival incluso en pacientes
bajo tratamiento con acenocumarol o aspirina5,27.
Percepciones visuales subjetivas durante el bloqueo
Se han descrito alteraciones visuales (visualizacin de
luces, colores, movimientos o de instrumentos quirrgicos)
en pacientes sometidos a bloqueo subtenoniano28. En una
encuesta prospectiva de pacientes que recibieron este blo-
queo para ciruga de cataratas con facoemulsificacin, el
81% de los pacientes experiment una gran variedad de
sensaciones visuales29. Las observaciones ms frecuentes
fueron remolinos colorados, tubos negros y la visin del color
rojo4. Hasta el 16% de los pacientes pueden sentir ansiedad
al vivir experiencias similares, lo que puede resultar en hiper-
tensin o incluso ataques de pnico. Los pacientes que van
a ser sometidos a bloqueo subtenoniano deben recibir infor-
macin preoperatoria apropiada y asesoramiento adecuado.
Aquinesia
La aquinesia resulta del bloqueo directo de las fibras
nerviosas anteriores cuando stas entran en los msculos
extraoculares. Segn el tipo de anestsico, su volumen y el
uso o no de adyuvantes puede existir una aquinesia incom-
pleta. En un ensayo clnico prospectivo y randomizado que
evalu el bloqueo subtenoniano en ciruga de cataratas con
facoemulsificacin se demostr que un volumen de 5 ml
procura una aquinesia de calidad superior a un volumen de
3 ml30. Es tambin de suma importancia el volumen rema-
nente en el espacio subtenoniano tras la inyeccin del
anestsico, ya que este volumen se correlacion con el blo-
queo motor obtenido, confirmando a su vez que el aumen-
to del volumen inyectado mejora la aquinesia31.
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A pesar de ello se ha de subrayar que una aquinesia
incompleta no origina mayores dificultades intraoperatorias
y es en general bien aceptada por el cirujano.
Hemorragia retrobulbar
La hemorragia retrobulbar resultante de la lesin de los
vasos sanguneos arteriales o venosos detrs del globo
ocular es una complicacin seria de la anestesia subteno-
niana. La incidencia de esta complicacin es de 0,1%-
3%32,33. La hemorragia retrobulbar parece ocurrir con ms
frecuencia en los pacientes de edad avanzada y los que
reciben corticoides, AINE, antiagregantes plaquetarios o
anticoagulantes34. Los pacientes anticoagulados que no
han suspendido su medicacin estn particularmente en
riesgo. Se ha descrito tambin hemorragia retrobulbar tar-
da tras bloqueos subtenonianos repetidos35. La recupera-
cin de la agudeza visual con esta complicacin es habi-
tualmente buena si se realiza una compresin ocular
inmediata y una rpida descompresin quirrgica por un
oftalmlogo experimentado.
Perforacin ocular
El uso de cnulas romas reduce de forma significativa el
riesgo de perforacin ocular. No obstante, hay que tener en
cuenta que la perforacin inadvertida de la cpsula de
Tenon puede resultar en una extensin central del anest-
sico local y una parada cardiorrespiratoria36. Se ha descrito
un caso de perforacin escleral tras la realizacin de una
anestesia subtenoniana para una ciruga vitreorretiniana.
Los factores de riesgo incluyeron la presencia de una
esclera frgil debido a cirugas anteriores y la formacin de
tejido cicatricial requiriendo diseccin quirrgica37. Hay que
anotar que es posible realizar un bloqueo subtenoniano con
xito en este tipo de pacientes sin tener que cortar a tra-
vs del tejido cicatricial o usar tijeras de punta roma con las
puntas cerradas para la diseccin.
Otras complicaciones significativas
Se han descrito casos anecdticos de complicaciones
raras como celulitis orbitaria aguda38, quiste conjuntival39,
diplopa secundaria a paresia del msculo oblicuo supe-
rior40, traumatismo muscular41, ptosis42,43, prolapso de la
grasa orbitaria42, neuropata ptica44, oclusin de la arteria
central de la retina45 y oclusin vascular retiniana46 despus
de un bloqueo subtenoniano. El mecanismo de estas com-
plicaciones es diverso. Sin embargo, la diseccin meticulo-
sa, la introduccin cuidadosa de la cnula y el uso de cnu-
las ms flexibles y de pequeo tamao est recomendado.
En muy pocos casos se han descrito muertes siguiendo
la realizacin de una anestesia subtenoniana47,48.
CONCLUSIONES
Puesto que se trata de una tcnica anestsica, el blo-
queo subtenoniano debe ser conocido tanto en sus aspec-
172
tos tericos como prcticos por los anestesilogos y, aun-
que en muchos centros exista un papel preponderante del
oftalmlogo en la realizacin de tcnicas anestsicas regio-
nales, los anestesilogos pueden tener un papel activo en
la anestesia locorregional de la ciruga oftlmica. En cual-
quier caso, la colaboracin interdisciplinar entre el aneste-
silogo y el cirujano es fundamental para lograr el xito de
la tcnica, repercutiendo en beneficio de los pacientes.
No existe actualmente una tcnica de bloqueo locorre-
gional en ciruga oftlmica tolerada de manera absoluta por
todos los pacientes. Sin embargo, hay evidencias que nos
permiten afirmar que el bloqueo subtenoniano es una alter-
nativa muy segura y que ofrece excelentes condiciones qui-
rrgicas con muy raras complicaciones graves.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra Mara Botella (Servicio de Anestesiologa, Hos-
pital General Universitario Gregorio Maran), por la apor-
tacin de las figuras y apoyo incondicional.
BIBLIOGRAFA
1. Garralda A, Zaballos N. Anaesthesia in Ophthalmology. Anales Sist
Sanit Navarra. 1999;22:Supl 2.
2. Kumar C, Dowd T. Ophthalmic regional anaesthesia. Curr Opin Ana-
esthesiol. 2008;21:632-7.
3. Rschen H, Bremner FD, Carr C. Complications after sub-Tenons
eye block. Anesth Analg. 2003;96:273-7.
4. Vohra SB, Murray PI. Sub-Tenons block: a national United Kingdom
survey. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2008;39:379-85.
5. Canavan KS, Dark A, Garrioch MA. Sub-Tenons administration of
local anaesthetic: a review of the technique. Br J Anaesth.
2003;90:787-93.
6. Kumar CM, Dodds C. Ophthalmic regional block. Ann Acad med Sin-
gapore. 2006;35:158-67.
7. Alp BN, Elibol O, Sargon MF, Aslan OS, Yanyali A, Karabas L, et al.
The effect of povidone iodine on the corneal endothelium. Cornea.
2000;19:546-50.
8. Naor J, Savion N, Blumenthal M, Assia EI. Corneal endothelial cyto-
toxicity of diluted povidone--iodine. J Cataract Refract Surg.
2001;27:941-7.
9. Lerhaupt KE, Mauger TF. Corneal endothelial changes from exposu-
re to povidone iodine solution. Cut Ocul Toxicol. 2006;25:63-5.
10. Behndig A. Sub-Tenons anaesthesia with a retained catheter in ocu-
lar surgery of longer duration. J Catharact Refract Surg.
1998;24:1307-9.
11. Benatar-Haserfaty J, Puig Flores JA. Anestesia locorregional en oftal-
mologa: una puesta al da. Rev Esp Anestesiol Reanim.
2003;50:284-94.
12. Berry FR. Anticoagulation and cataract surgery. Anaesth Intensive
Care. 2001;29:553-4.
13. McLure HA, Kumar CM, Ahmed S, Patel A. A comparison of lidocai-
ne 2% with levobupivacaine 0,75% for sub-Tenon s block. Eur J Ana-
esthesiol. 2005;22:500-3.
14. Sohn HJ, Moon HS, Nam DH, Paik HJ. Effect of volume used in
sub-Tenon s anesthesia on efficacy and intraocular pressure in vitreo-
retinal surgery. Ophthalmologica. 2008;222:414-21.
15. Schulenburg HE, Sri-Chandana C, Lyons G, Columb MO, McLure
HA. Hyaluronidase reduces local anaesthetic volumes for sub-Tenon s
anaesthesia. Br J Anaesth. 2007;99:717-20.
16. Aslam S, Sarker SJ, Tran-Dang M, Niskopoulou M, Thomas D, Poo-
le T. Effect of hyalurodinase on ocular motility and eyelid function in
sub-Tenons anaesthesia: randomised controlled trial. Eye.
2006;20:579-82.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:167-173
167-173-C16-12538.ANE-REVISION-Villafranca_404-412 25/03/11 13:11 Pgina 173
17. Cochrane Collaboration. Sub-Tenons anaesthesia versus topical ana-
esthesia for cataract surgery. The Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2010 Issue 11.
18. Davison M, Padroni S, Bunce C, Rschen H. Sub-Tenons anaesthe-
sia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Databa-
se Syst Rev. 2007;18:CD006291.
19. Srinivasan S, Fern AI, Selvaraj S, Hasan S. Randomized double-blind
clinical trial comparing topical and sub-Tenons anaesthesia in routine
cataract surgery. Br J Anaesth. 2004;93:683-6.
20. Ryu JH, Kim M, Bahk JH, Do SH, Cheong IY, Kim YC. A compari-
son of retrobulbar block, sub-Tenon block, and topical anesthesia
during cataract surgery. Eur J Ophthalmol. 2009;19:240-6.
21. Allen MJ, Bunce C, Presland AH. The effect of warming local ana-
esthetic on the pain of injection during sub-Tenons anaesthesia for
cataract surgery. Anaesthesia. 2008;63:276-8.
22. Roman SJ, Chong Sit DA, Boureau CM, Auclin F, Ullern M. Sub-
Tenons anaesthesia: an efficient and safe technique. Br J Ophthal-
mol. 1997;81:673-6.
23. De la Marnierra E, Mage F, Alberti M, Batisse L, Baltenneck A. Com-
parison between Greenbaums parabulbar anesthesia and Riparts
subtenon anesthesia in the anterior segment surgery. J Fr Ophtalmol.
2002;25:161-5.
24. Kumar N, Jivan S,Thomas P, McLure H. Sub-Tenons anaesthesia
with aspirin, warfarin and clopidogrel. J Cataract Refract Surg.
2006;32:1022-5.
25. Manners TD, Burton RL. Randomised trial of topical versus sub-
Tenons local anaesthesia for small incision cataract surgery. Eye.
1996;10:367-70.
26. Stevens JD. A new local anesthesia technique for cataract extraction
by one quadrant sub-Tenons infiltration. Br J Ophtalmol.
1992;76:670-4.
27. Gauba V, Saleh GM, Watson K, Chung A. Sub-Tenon anaesthesia:
reduction in subconjuntival haemorrhage with controlled bipolar con-
juntival cautery. Eye. 2007;21:1387-90.
28. Tan Cs, Au Eong KG, Kumar CM. Visual experiences during cataract
surgery: what anaesthesia providers should know. Eur J Anaesthesiol.
2005;22:413-9.
29. Prasad N, Kumar CM, Patil BB, Dowd TC. Subjective visual expe-
rience during phacoemulsification cataract surgery under sub-Tenons
block. Eye. 2003;17:407-9.
30. Patton N, Malik TY, Aslam TM, Vallance JH. Effect of volume used in
sub-tenons anaesthesia on efficacy and intraocular pressure: a ran-
domized clinical trial of 3 mL versus 5 mL. Clin Experiment Ophtal-
mol. 2004;32:488-91.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:167-173
Anestesia subtenoniana en ciruga del globo ocular: revisin
31 Patton N, Tahira Y, Malik, Aslam TM. Sub-Tenons anesthetic adminis-
tration for cataract surgery: how much stays in? Anest Analg.
2005;101:1012-4.
32. Buys YM, Trope GE. Prospective study of sub-tenons versus retro-
bulbar anesthesia for inpatient and day-surgery trabeculectomy. Oph-
talmology. 1993;100:1585-9.
33. SubbiahS, McGimpsey S, Best RM. Retrobulbar hemorrhage after
sub-Tenons anesthesia. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1651-2.
34. Konstantatos A. Anticoagulation and cataract surgery: a review of the
current literature. Anaesth Intensive Care. 2001;29:11-8.
35. Fry R, Ring P. Delayed retrobulbar haemorrhage associated with a
repeat sub-Tenons block. Anaesth Intensive Care. 2008;36:752-3.
36. Ruschen H, Bremner FD, Carr C. Complications after sub-Tenons
eye block. Anesth Analg. 2003;96:273-7.
37. Frieman BJ, Friedberg MA. Globe perforation associated with subte-
nons anesthesia. Am J Ophtalmol. 2001;131:520-1.
38. Muqit MM, Saidkasimova S, Gavin M. Acute orbital cellulitis after sub-
Tenons eye block. Anaesthesia. 2004;59:411-3.
39. Vishwanat MR, Jain A. Conjuntival inclusion cyst following sub-
Tenons local anaesthetic injection. Br J Anaesth. 2005;9:825-6.
40. Spiere A, Schwalb E. Superior oblique muscle paresi after sub-
Tenons anesthesia for cataract surgery. J Cataract Refract Surg.
1999;25:144-5.
41. Jaycock PD, Mather CM, Ferris JD, Kirkpatrick JN. Rectus muscle
trauma complicating sub-tenons local anaesthesia. Eye. 2001;1:583-
6.
42. Dal Canto AJ, Downs-KellyE, Perry JD. Ptosis and orbital fat prolap-
sed after posterior sub-tenons capsule triamcinolone injection. Opht-
halmology. 2005;112:1092-7
43. Morley M, Tumuluri K, Meligonis D, Collin JR. Myopathic ptosis follo-
wing posterior sub-Tenons triamcinolone acetonide injection. Eye.
2009;23:741-2.
44. Kim SK, Andreoli CM, Rizzo JF. Optic neuropathy secondary to sub-
tenon anesthetic injection in cataract surgery. Arch Ophtalmol.
2003;121:907-9.
45. Fry RA, Ring P. Cilioretinal artery occlusion associated with sub-tenons
regional blockade. Clin Experiment Ophtalmol. 2008; 36:196-7.
46. Moshfegi DM, Lowdwer CY, Roth DB, Kaiser PK. Retinal and choroi-
dal vascular occlusion after posterior sub-tenon triamcinolone injec-
tion. Am J Ophtalmol. 2002;134:132-4.
47. Quantock CL, Goswami T. Death potentially secondary to sub-Tenons
block. Anesthesia. 2007;62:175-7.
48. Davies JR. Death associated with sub-Tenons anaesthesia. Anaest-
hesia. 2007;62:856-7.
173