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a
Unidad Coronaria. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
b
Servicio de Cardiologa. Hospital San Pedro. Logroo. La Rioja. Espaa.
c
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Valencia. Espaa.
d
Vitatron Medical Espaa, S.A. Madrid. Espaa.
Los marcapasos, para generar los impulsos elctricos y Cardiac Pacing: Basic Technical Considerations
alimentar sus circuitos, precisan de una fuente de ener-
ga, que en la actualidad es una pila de litio-yodo, de ca- Cardiac pacemakers need an energy supply to genera-
pacidad limitada aunque su carga sea tres veces mayor te pulses and to power internal circuitry. At present, that
por unidad de volumen que la disponible en las bateras energy is provided by a lithium iodine cell, which has a li-
empleadas hace 30 aos. mited capacity although it holds three times the charge
A continuacin se exponen aspectos tcnicos bsicos per unit volume of batteries used 30 years ago.
cuyo conocimiento es necesario para obtener un bajo This article describes the basic techniques used for en-
consumo de energa y de este modo prolongar la vida til suring that energy consumption is low and, consequently,
de los generadores. that the pacemakers useful life is as long as possible.
La programacin de la energa del impulso permite re- Careful programming reduces the energy used in each
ducir el consumo, por lo que es fundamental obtener un impulse and lowers consumption. Therefore, it is essen-
ptimo umbral de estimulacin, que en gran parte depen- tial to determine the optimum pacing threshold, which lar-
de de la interfase electrodo-endocardio. gely depends on the electrode-endocardium interface.
Tambin se revisan los automatismos de respuesta en This article also contains a review of automatic pace-
frecuencia, deteccin y reduccin de la estimulacin ven- maker functions, such as rate-responsiveness and the
tricular innecesaria, as como la digitalizacin de las se- detection and reduction of unnecessary ventricular pa-
ales intracardiacas. cing, and an update on digital processing of intracardiac
signals.
Palabras clave: Energa. Pila de litio-yodo. Umbral de
estimulacin. Deteccin. Digitalizacin de seales intra- Key words: Energy. Lithium iodine cell. Pacing threshold.
cardiacas. Detection. Digital processing of intracardiac signals.
corriente de agua en una tubera impulsada por la pre- TABLA 1. Mltiplos y submltiplos de las unidades
sin de un depsito elevado. Las cargas elctricas pue- utilizadas en electroestimulacin
den ser de naturaleza diversa, desde los electrones li- Magnitud Mltiplo y submltiplo Equivalencia
bres de un metal hasta las protenas polarizadas o las
sales disociadas en un medio acuoso. Pueden tener Tiempo ms Milisegundo 103 s = 0,001 s
signo positivo o negativo y, como ocurre con los ima- s Microsegundo 106 s = 0,000001 s
nes, las cargas del mismo signo se repelen y las de sig- Intensidad elctrica mA Miliamperio 103 A = 0,001 A
A Microamperio 106 A = 0,000001 A
no contrario se atraen.
Diferencia de potencial mV Milivoltio 103 V = 0,001 V
Se denomina nodo al electrodo sumergido en una Impedancia/resistencia k Kiloohmio 103 = 1.000
solucin electroqumica capaz de liberar electrones y Energa J Microjulio 106 J = 0,000001 J
ctodo, al capaz de aceptarlos. La acumulacin de
cargas elctricas determina un potencial elctrico, y
si conectamos ambos electrodos mediante un circui-
to externo, se producir un desplazamiento de las el valor de la potencia elctrica, cuya unidad es el va-
cargas disponibles, estableciendo una corriente elc- tio (W).
trica hasta que se alcance el equilibrio de potencia-
les. Voltaje intensidad = potencia
La corriente elctrica se transmite a la velocidad de 1V1A=1W
la luz, aunque las cargas se mueven a velocidades muy
bajas, < 1 m/s. Esto es comparable a una fila de 1.000 co- De la misma forma, al multiplicar la potencia por el
ches parados en un semforo en rojo, que al cambiar tiempo, obtenemos el valor de la energa utilizada,
a verde, arrancarn a idntica velocidad en el instante cuya unidad de medida en el Sistema Internacional es
de percibir la seal luminosa. Esta situacin tan irreal el julio (J).
se produce cuando accionamos un interruptor elctri-
co. Potencia tiempo = energa
La unidad de intensidad de corriente elctrica es el 1W1s=1J
amperio (A). Una intensidad de 1 A transporta en un
conductor durante 1 s una carga elctrica total definida Por lo tanto,
como 1 culombio (C) y equivale aproximadamente a
6,24 1018 electrones. E = V I T = V2 T / R = I2 R T
La acumulacin de una carga total de 1 C emplean-
do para ello la energa de 1 julio (J) constituye un po- Las unidades elctricas que se han descrito son de
tencial elctrico de 1 voltio (V). una magnitud poco prctica para los valores que se
Las cargas elctricas, en su movimiento a travs de manejan en la estimulacin cardiaca, por lo que en la
un conductor encuentran obstculos contra los que tabla 1 se muestra un recordatorio de sus mltiplos y
chocan, lo que dificulta su movilidad y genera calor. submltiplos.
La relacin entre el potencial elctrico que las impulsa
y la intensidad de corriente que alcanzan fue descrita
FUENTES DE ENERGA
por Georg S. Ohm (1789-1854)3, que observ que la
relacin entre la diferencia de potencial entre dos pun- Las pilas de los marcapasos son casi en su totalidad
tos de un conductor elctrico y la intensidad de la co- de Li-I y estn formadas por un nodo de litio y un c-
rriente que lo recorre era una constante; la denomin todo de yodo, y el electrolito es yoduro. El nodo de
resistencia (R) y, por razones obvias, se mide en oh- litio (polo negativo) libera electrones, que son atrados
mios (). por el ctodo de yodo (polo positivo) en una reaccin
de oxidacin-reduccin. Las pilas de Li-I tienen un
Intensidad = voltaje / resistencia voltaje nominal de 2,8 V. Durante su vida til, la de-
1A=1V/1 plecin de los electrodos y la acumulacin de electro-
lito forman una barrera que incrementa la resistencia
La Ley de Ohm es vlida slo cuando la corriente interna de la pila, lo que produce un decremento pro-
tiene un valor constante en el tiempo. Cuando es va- gresivo de su voltaje. Cuando dicho voltaje alcanza un
riable, como es el caso de la espcula de estimula- valor crtico, el generador debe sustituirse.
cin, es necesario aplicar la Ley de Ohm Generaliza- En la figura 1 se muestra un ejemplo de la curva de
da, en la que el concepto de resistencia se sustituye desgaste de una pila de Li-I sometida a la descarga ha-
por el de impedancia (Z), que tambin se mide en bitual de un generador. Las pilas de Li-I ofrecen un
ohmios. elevado ndice de repetitividad en sus curvas de des-
Si multiplicamos el valor de la intensidad de co- gaste, por lo que el clculo de su longevidad es muy
rriente por el potencial que la impulsa, obtendremos fiable.
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2,80 100
Resistencia interna
2,70
2,60 5 k
Voltaje
2,50
2,40 10 k
Fig. 1. Curva tpica de deplecin de una
2,30 pila de Li-I de 1,4 Ah de capacidad dis-
ponible con un drenaje constante de
1 2 3 4 5 6 7 25 A. Los valores de resistencia inter-
na varan de un tipo de pila a otro de-
Aos pendiendo de la disposicin geomtrica
del nodo y el ctodo.
El circuito de salida consume energa slo durante el rante un tiempo indeterminado, habitualmente supe-
ciclo de recarga, y es ligeramente superior a la entrega- rior a 3 meses.
da durante la descarga por las prdidas en el condensa- Si no se dispone de programador, se puede conocer
dor. Resulta sencillo calcular el drenaje de corriente el estado de la pila mediante la aplicacin de un imn
producido por la recarga. Tomemos como ejemplo un sobre el generador, lo que provocar su funcionamien-
electrodo de 500 de impedancia y un estmulo pro- to en modo asncrono a una frecuencia establecida
gramado a 2,5 V de amplitud y 0,5 ms de duracin a para cada modelo y cuyo decremento indica su grado
una frecuencia de 60 lat/min. La corriente promediada de agotamiento.
sera:
UMBRAL DE ESTIMULACIN
I = (2,5 V / 500 ) (0,5 ms / 1.000 ms [ciclo de la
frecuencia de estimulacin])= 2,5 A Una corriente elctrica aplicada a un grupo de clulas
cardiacas puede producir su despolarizacin, que al
Al multiplicar este valor por el voltaje, el resultado transmitirse al resto del corazn provoca su contraccin.
sera la energa en el intervalo de 1.000 ms: La cantidad mnima de energa de un impulso elctrico
que se requiere para provocar esta respuesta constituye
2,5 A 2,5 V 1 s = 6,25 J el denominado umbral de estimulacin, que desde el
punto de vista tcnico se mide en densidad de corriente o
La energa del pulso en microjulios, muy utilizada flujo de electrones y en la prctica suele medirse en vol-
durante aos, tiene menor utilidad actualmente para el tios, aunque tambin puede expresarse como intensidad
clculo de longevidad, ya que todas las pilas son del de corriente (miliamperios) y energa (microjulios)6.
mismo voltaje5. En la tabla 2 se muestran distintas si- El impulso o corriente elctrica emitida por un ge-
tuaciones de estimulacin y su repercusin en el con- nerador de marcapasos para provocar la despolariza-
sumo. cin cardiaca tiene que superar una serie de fuerzas
Es preciso tener en cuenta que la programacin de que se oponen a su paso, cuya suma denominada
voltajes de salida por encima del voltaje de la pila impedancia se determina durante el implante.
(> 2,8 V) activa el multiplicador de tensin del dispo- Aunque los trminos resistencia e impedancia se em-
sitivo, que al tener un rendimiento energtico inferior plean con frecuencia como similares, impedancia es un
al 100%, producir un consumo mayor del calculado.
INDICADORES DE AGOTAMIENTO
RC CH
Los marcapasos analizan la capacidad restante de
la pila. Realizan este proceso efectuando medidas pe-
ridicas del voltaje y la resistencia interna, y en algu-
nos modelos, el tiempo invertido en el pulso de recar- RW
ga. Al hacer un seguimiento, el programador indica si
la pila se encuentra en buen estado o se ha alcanzado Generador RT
alguno de los criterios de agotamiento. Habitualmen-
IT
te suele haber dos criterios: el tiempo de reemplazo
electivo, representado por las siglas ERI, ERT o RRT,
indica que a la pila le restan slo algunos meses para
alcanzar el criterio denominado EOL (final de vida).
Fig. 3. Esquema del circuito de estimulacin de un marcapasos. CH:
Una vez alcanzado el criterio EOL, el marcapasos condensador de Helmbolz; IT: intensidad de la corriente en el tejido;
entra en modo de funcionamiento restringido y pro- RC: resistencia del cable; RT: resistencia del tejido; RW: resistencia de
porciona asistencia de estimulacin ventricular du- Warburg.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Semanas despus del implante
Fig. 4. Curva que representa la evolucin
temporal del umbral.
concepto ms amplio, pues cuando nos referimos a Adems de la resistencia que supone la polarizacin
corrientes alternas representa la suma de las resistencias y (en realidad reactancia capacitiva, pues se trata de un
reactancias capacitivas (propias de los condensadores) e condensador), para completar el circuito la corriente
inductivas (relativas a las bobinas). todava ha de superar la resistencia derivada de la difu-
Un esquema del circuito de un marcapasos se mues- sin de los iones y, finalmente, la resistencia de los te-
tra en la figura 3. La resistencia del cable conductor jidos (Rt).
(Rc) es el factor de menor importancia, ya que los me- Con respecto al electrodo, hay que tener en cuenta
tales son buenos conductores de la electricidad y la re- que lo que determina la despolarizacin de la zona
sistencia que presentan los cables (entre 10 y 100 ) miocrdica en contacto con el electrodo es la densidad
est relacionada con sus caractersticas fsicas (sec- de la corriente y que sta depende de la intensidad de
cin, longitud, nmero de filamentos, etc.). El trans- la corriente y de la superficie del electrodo, lo que
porte de la carga o corriente a travs de ellos se realiza hace que cuanto mayor sea la superficie de contacto
por medio del movimiento de electrones libres. menor sea la densidad de corriente.
Cuando la corriente alcanza el endocardio, que es Por lo tanto, la superficie del electrodo que est en
comparable a una solucin inica, en la interfase elec- contacto con el endocardio es uno de los factores que
trodo-endocardio se produce una reaccin electroqu- ms influye en el umbral. Esta superficie, una vez im-
mica que da lugar a un desplazamiento de iones, los plantado el cable, se incrementa con paso del tiempo
cuales se ordenan a uno y otro lado de esta interfase por el desarrollo de una cpsula fibrtica alrededor del
segn su carga (los iones positivos recubriendo el elec- electrodo, a consecuencia un fenmeno de reaccin a
trodo y los negativos, el endocardio), a la vez que se cuerpo extrao que se origina en el rea de contacto
genera una zona neutra entre ambos frentes inicos, con el endocardio y al microtrauma producido por la
formada por agua desionizada7. contraccin cardiaca y el paso de la corriente elctrica.
Esta interfase se comporta como un condensador de Esta fibrosis incrementa la superficie real de distribu-
Helmholz (Ch) que se opone a la transferencia de las cin de la corriente y aleja el electrodo de los miocitos.
cargas elctricas desde el electrodo. La diferencia de Por ello, el tamao, la forma y los materiales que
potencial que se establece entre los dos lados de esta componen el electrodo afectan al umbral de estimula-
barrera se denomina tensin de polarizacin, y esta cin, ya que la densidad de la corriente, o nmero de
polarizacin se opone al paso de la corriente entrega- cargas elctricas que pasan por una determinada super-
da por el electrodo, por lo que se precisa un aumento ficie por unidad de tiempo, vara en funcin de la su-
del voltaje para obtener la despolarizacin del miocar- perficie de contacto.
dio. Los antiguos electrodos, que tenan una forma esf-
El grado de polarizacin depender de la estructura, rica y una amplia superficie de contacto, generaban
la superficie y la composicin del electrodo, la dura- una gran fibrosis reaccional, lo que produca tras su
cin del impulso y la intensidad de la corriente entre- implante un aumento progresivo del umbral (hasta 3-5 ve-
gada, y cuanto mayor sea la polarizacin ms elevado ces el valor inicial) en las semanas siguientes al im-
ser el umbral de estimulacin. plante, que se estabilizaba a los 3 meses (umbral cr-
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3
Voltaje
1
2X
X
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4
Fig. 5. Curva voltaje/duracin, con los pun- Cronaxia Reobase
tos de cronaxia y reobase. Superpuesta la
Duracin (ms)
curva de consumo de energa, sus valores
ms bajos corresponden a la cronaxia.
nico) en valores dobles o triples al valor del umbral perodo refractario relativo del ritmo intrnseco durante la
agudo (fig. 4). estimulacin asincrnica, puesto que no se produce cuan-
Para evitar esta fibrosis, los electrodos actuales se do el estmulo se sincroniza con el final de la distole.
fabrican con materiales ms biocompatibles (aleacio- El valor del umbral obtenido a travs del cable elec-
nes de platino), con morfologas anulares de superficie trodo durante el implante se denomina umbral agudo y
reducida, y adems disponen de sistemas con capaci- depende de mltiples factores, unos relacionados con
dad de liberacin lenta de esteroides, que reducen la el grado de contacto con el endocardio y la estructura
fibrosis reaccional. del electrodo y otros relacionados con la capacidad de
Otro factor que influye en el umbral de estimulacin respuesta del endocardio.
es la polaridad de la estimulacin. La estimulacin ca- Este valor del umbral se incrementa con el tiempo
tdica se asocia a umbrales ms bajos que la andica8 como consecuencia de la fibrosis reaccional, y una vez
y adems esta ltima conlleva ms riesgo de desenca- estabilizado (umbral crnico) tambin puede presentar
denar arritmias debido a que produce una situacin de variaciones relacionadas con el tono simptico/para-
hiperexcitabilidad celular y un perodo refractario ms simptico (vigilia, sueo, reposo, ejercicio, perodo
corto. Por este motivo, debe evitarse la estimulacin posprandial) y otras situaciones como la isquemia, la
andica. La configuracin bipolar es tambin ms hipoxemia, la acidosis y la hiperpotasemia o algunos
arritmgena que la unipolar, aunque en los actuales frmacos antiarrtmicos10, especialmente los de clase
electrodos este riesgo se ha reducido considerablemen- 1C (flecainida, propafenona), que en ocasiones incre-
te al igualar las reas del nodo y el ctodo. mentan significativamente el umbral hasta el punto de
causar la prdida de captura.
Si se determina el umbral de estimulacin para dife-
MEDIDA DEL UMBRAL DE ESTIMULACIN
rentes voltajes de un impulso de una duracin constan-
Constituye una determinacin obligada e imprescin- te y posteriormente para diferentes duraciones del im-
dible durante el implante, y el mtodo habitual para pulso manteniendo un voltaje constante, se obtendr
medirlo es la reduccin progresiva del voltaje o ampli- una curva voltaje-duracin que los relaciona y est de-
tud de un impulso, de una duracin de 0,5 ms. terminada por la ley de Lapicque (fig. 5).
Es conocido que este valor de umbral determinado En dicha curva, se denomina reobase al menor vol-
por reduccin progresiva del voltaje del impulso es lige- taje del impulso suficiente para producir captura para
ramente menor que el obtenido por incremento progresi- una duracin del impulso infinita y cronaxia a la dura-
vo del voltaje. Este fenmeno (efecto Wewdwnsky), se- cin del impulso que produce captura para un voltaje
gn Langberg et al9, se debe a la cada del impulso en el doble a la reobase.
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Modelo de marcapaso: Medtronic. Kappa KSR401/403 Medtronic. Kappa 400 Software 9952AGv5.0
N. de serie: PEU727829 Copyright Medtronic, Inc. 1997
Informe prueba de umbral de duracin de intensidad Pgina 1
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 Fig. 6. Curva voltaje/duracin obtenida de
Duracin del impulso (ms) V forma automtica por el generador, con
mrgenes de seguridad, multiplicando por 2
y 3.
Todos los puntos obtenidos para una duracin y vol- FUNCIONES PARA REDUCIR EL CONSUMO
taje determinados que se sitan por encima de la curva DE ENERGA
producen captura, mientras que lo contrario ocurre
para los situados por debajo. La influencia de la programacin de un marcapasos
Algunos generadores actuales realizan de forma au- en el drenaje de corriente de la pila del generador tiene
tomtica la determinacin del umbral y por reduccin una importante repercusin, ya que algunas diferen-
progresiva del voltaje y duracin del impulso, y de cias en dicha programacin pueden producir reduccio-
acuerdo con los valores obtenidos representan una cur- nes de ms del 30% de la vida total del implante.
va de voltaje/duracin, de tipo exponencial, de gran El ahorro energtico comienza por la obtencin de
utilidad para la programacin de los parmetros del un buen umbral de estimulacin e impedancias altas.
impulso y la estimacin de los mrgenes de seguridad Los electrodos con bajo nivel de empotramiento con-
obtenidos con dichos valores (fig. 6). ducen a umbrales crnicos elevados e impedancias
Es aconsejable programar valores de duracin del muy bajas que, unidos a porcentajes de estimulacin
impulso prximos a la cronaxia, con valores de voltaje elevados, producen la situacin ms adversa.
dobles del umbral, pues de este modo se obtienen mr- Pese a estos factores, en la mayora de los pacientes
genes de seguridad prximos al 100% con bajos consu- una programacin cuidadosa permite prolongar la vida
mos de energa, aunque conviene tener en cuenta que, del dispositivo incluso ms all de su expectativa de
como la energa consumida por un impulso viene dada vida nominal11.
por la formula E = V I t = V T / R, los aumentos
de voltaje producirn ms el gasto de energa que los
Parmetros programables que influyen en el
aumentos de duracin del impulso, aunque los prime-
consumo de energa
ros dan lugar a un ms amplio margen de seguridad en
la captura. Los parmetros programables del generador marca-
pasos que influyen en el consumo de corriente se
muestran en la tabla 3.
TABLA 3. Parmetros programables que influyen en Los marcapasos actuales incorporan diversas fun-
el consumo de corriente ciones cuya activacin, junto con el uso de cables de
Amplitud del estmuloa Duracin del estmuloa alta densidad de corriente y alta impedancia12,13, per-
Frecuencia de estimulacina Porcentaje de estimulacina mite reducir el drenaje de corriente.
Activacin del sensora Registro de electrogramasa
Algoritmos antitaquicardiaa Algoritmos preventivos de FAa Frecuencia nocturna. La programacin de una fre-
Modo de estimulacin Intervalo AVb cuencia de estimulacin ms baja durante el sueo dis-
a
Incrementan el consumo de forma proporcional. minuye el nmero de estmulos y el porcentaje de esti-
b
Reducen el consumo inversamente. mulacin.
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Ciclos de histresis. Promueven la actividad in- condiciones, mientras que la especificidad hace refe-
trnseca auricular y ventricular, con la finalidad de rencia a que lo detectado corresponda a la actividad
no estimular cuando la frecuencia intrnseca del pa- espontnea del corazn que se pretende percibir y no a
ciente sea ligeramente inferior a la frecuencia de es- potenciales no deseados.
timulacin programada, lo que adems evita las fu- Habitualmente ambas propiedades estn relativa-
siones. mente enfrentadas, de modo que cuando incrementa-
Bsqueda de intervalo auriculoventricular. Favore- mos la sensibilidad de un dispositivo suele ser a costa
ce la conduccin auriculoventricular intrnseca en pa- de la especificidad y cuando aumentamos su especifi-
cientes con enfermedad del ndulo sinusal (ENS) o cidad existe el riesgo de perder capacidad de detec-
bloqueo paroxstico, disminuyendo la estimulacin cin.
ventricular14. El proceso de deteccin conlleva la recogida de la
Conmutacin automtica de modo AAI(R) a modo seal elctrica del corazn, su amplificacin y su
DDD(R). Estimulacin en modo AAI que conmuta a acondicionamiento o filtrado, as como su procesa-
modo DDD en caso de bloqueo. Disminuye drstica- miento ulterior por el circuito lgico del dispositivo.
mente la estimulacin ventricular en pacientes sin La actividad elctrica correspondiente a la activa-
BAV permanente15. cin de una cmara cardiaca, recogida desde el epicar-
Control automtico de la amplitud del estmulo. dio o desde el endocardio, conforma el electrograma
Ajusta de forma automtica la amplitud del impulso al local, que no es sino la transcripcin de la diferencia
nivel mnimo preciso tras comprobar la captura16,17. de potencial entre dos electrodos. La configuracin
que toman estos electrodos se denomina derivacin, y
Adems de las funciones citadas, pueden contribuir se distingue dos tipos fundamentales de derivaciones:
a un menor consumo otros aspectos de la programa- monopolares y bipolares19,20. En las derivaciones mo-
cin como son: nopolares se registra la diferencia de potencial entre
un electrodo llamado explorador, generalmente en
1. Programacin conservadora de la respuesta en contacto con el corazn, y un electrodo llamado indi-
frecuencia: una respuesta en frecuencia excesiva puede ferente, lejano al corazn, cuyo voltaje terico es cero
producir frecuencias de estimulacin elevadas, supe- o prximo a cero. En las derivaciones bipolares, en
riores a las que el paciente precisa en su vida diaria, y cambio, se registran las variaciones de potencial entre
acortar la vida del generador. dos electrodos generalmente prximos que se conectan
2. Ajuste de los mrgenes de seguridad: en pacientes a los dos polos del amplificador, por lo que en realidad
no dependientes de marcapasos se debe procurar ade- se registran las diferencias relativas de potencial entre
cuar los mrgenes de seguridad, para evitar un consu- ambos electrodos. En estimulacin cardiaca perma-
mo excesivo18. nente, la configuracin de las derivaciones se da fun-
3. Activacin de registros endocavitarios: los regis- damentalmente por la disposicin de los electrodos en
tros de electrogramas endocavitarios obligan a mante- los cables. En la actualidad, prcticamente la totalidad
ner un bucle de registro permanente que consume de ellos, independientemente de si se sitan en aurcu-
energa, lo que debe tenerse en cuenta en su programa- la y/o ventrculo derecho, disponen de dos electrodos
cin. intracardiacos, por lo que permiten el registro de deri-
vaciones bipolares.
Cuando se configura una derivacin monopolar se
DETECCIN DE LA ACTIVIDAD CARDIACA
utiliza la carcasa del generador como electrodo indife-
La deteccin de la actividad elctrica cardiaca in- rente. En el caso de estas derivaciones monopolares, la
trnseca fue el primer avance significativo en el desa- gran distancia entre electrodos permite que, por efecto
rrollo de los marcapasos, tras la estimulacin en s antena, la seal recogida se contamine con seales pro-
misma. La utilidad y las capacidades de los marcapa- cedentes de zonas relativamente alejadas del electrodo
sos se han ido incrementando con el tiempo en funcin explorador. Estas seales extraas se conocen con el
del nmero de cmaras cardiacas detectadas y de la nombre de potenciales de campo lejano e incluyen no
opcin de responder de manera diferente a los eventos slo potenciales de estructuras cardiacas alejadas del
cardiacos detectados. Sin una adecuada deteccin, to- electrodo explorador, sino tambin contaminacin por
dos los beneficios de la estimulacin se reducen o cualquier otro tipo de interferencia electromagntica.
pierden. De ah la importancia que debe concederse a As pues, las derivaciones monopolares son ms sensi-
la deteccin. bles a la contaminacin por ruido, y a cambio, la
Dos conceptos son esenciales en la deteccin de la magnitud de su seal es mayor y la deflexin intrnseca
actividad cardiaca espontnea por parte de los marca- de dicha seal (mximo dV/dt negativo) marca con
pasos: la sensibilidad y la especificidad. La sensibili- exactitud el momento de la despolarizacin local.
dad se refiere a la capacidad del generador para detec- La derivacin bipolar podra considerarse la resta al-
tar la actividad espontnea incluso en las peores gebraica de las dos derivaciones monopolares obteni-
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DII DII
V1 V1
V6 V6
0,5 mV 0,5 mV
VDbip
ADbip
1 mV 1 mV
ADm 2 VDm 2
1 mV
1 mV
VDm 1
ADm 1
200 ms
200 ms
Fig. 7. Electrogramas endocavitarios de aurcula derecha (AD) en bi- Fig. 8. Electrogramas endocavitarios de ventrculo derecho (VD) en
polar y monopolar. bipolar y monopolar.
das de cada uno de los dos electrodos. Al estar prxi- dos. Obsrvese la menor amplitud relativa del electro-
mos ambos electrodos, las derivaciones monopolares grama bipolar y la contaminacin por campo lejano de
de ambos son muy parecidas. Por ello, cuando los las derivaciones monopolares, aunque en el electrogra-
electrodos se disponen longitudinalmente en el sentido ma bipolar de la aurcula tambin se observa un pe-
del frente de despolarizacin, las dos seales slo di- queo potencial correspondiente a la despolarizacin
fieren en el retraso temporal, por lo que su resta dar ventricular. Otro fenmeno frecuente durante el im-
un pequeo potencial. En cambio, cuando ambos elec- plante de dispositivos es la deteccin de una onda de
trodos se orientan perpendiculares al frente de activa- lesin, muy evidente en el electrograma monopolar
cin, las derivaciones monopolares son prcticamente distal de la aurcula derecha de la figura 7.
idnticas y no hay gran retraso temporal, por lo que su Un vez que la seal, monopolar o bipolar, alcanza el
resta algebraica se aproxima a la lnea isoelctrica. Por dispositivo, la amplificacin de la seal incrementa su
otra parte, la contaminacin por ruido no deseado ten- amplitud (ya que se trata de seales de milivoltios)
der a neutralizarse en la derivacin bipolar, al afectar hasta a lo manejable por el circuito de deteccin. La
por igual a ambas derivaciones monopolares. ltima fase del acondicionamiento de la seal es el fil-
En resumen, la derivacin monopolar aporta seales trado. La figura 9 muestra la frecuencia y la amplitud
de mayor magnitud y ms informacin, pero es ms tpicas de diversas seales cardiacas y extracardiacas.
sensible a la contaminacin. La derivacin bipolar La misin del filtrado es intentar sustraer de la seal
ofrece seales de menor magnitud y por ser sensible a recogida todos los componentes cuya frecuencia no se
la orientacin de los electrodos puede perder la seal; encuentre en la gama de frecuencias que nos interesa
en cambio, es mucho menos sensible al ruido. Las fi- detectar.
guras 7 y 8 muestran los electrogramas bipolares y La seal as acondicionada ya pueden manejarla los
monopolares recogidos desde la orejuela de la aurcula algoritmos del dispositivo para provocar la inhibicin
derecha y desde el pex del ventrculo derecho por o el disparo, iniciar un temporizador o finalizarlo. En
sondas bipolares con 1 cm de distancia entre electro- los generadores actuales, el concepto de perodo re-
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30
Onda R
25
20
Voltaje (mV) 15
10
5 Onda
Miopotenciales T
Onda P
0
0 10 100 1.000
Fig. 9. Amplitud y frecuencia de las sea- Frecuencia (Hz)
les intracardiacas. mV: Voltaje en milivol-
tios. HZ: Frecuencia en Hertzios.
fractario de deteccin clsico (tiempo durante el cual jora tanto en el manejo como en el almacenamiento de
las seales no son detectadas) se ha modificado y, en estos datos27.
la mayora de ellos, las seales son detectadas conti- La utilidad clnica de la disponibilidad de los elec-
nuamente, y son procesadas de manera diferente si trogramas recogidos por el dispositivo es incuestiona-
aparecen durante los perodos refractarios. ble, ya que su observacin permite analizar directa-
mente la seal que el marcapasos est procesando,
conocer su morfologa, su amplitud, la rapidez de sus
ELECTROGRAMAS INTRACAVITARIOS.
deflexiones y la contaminacin por campo lejano, por
CANAL DE MARCAS
potenciales extracardiacos o por problemas de aisla-
Las seales recogidas por el generador, tras su am- miento o de continuidad del conductor. Todo ello su-
plificacin y filtrado y una vez procesadas por el cir- pone una valiossima herramienta para el diagnstico
cuito de deteccin, en la actualidad pueden ser trans- de arritmias nativas del paciente, fenmenos de sobre-
mitidas va telemetra desde el generador hasta el deteccin e infradeteccin y valoracin de la integri-
programador, y el mdico puede obtener y registrar es- dad del conjunto cable-electrodo.
tas seales o electrogramas21-26. Debe tenerse en cuenta Un paso ms avanzado en la capacidad diagnstica
que en el proceso de transmisin la seal que se trans- es el denominado canal de marcas28-30, consistente en
mite puede sufrir modificaciones, que dependern de incorporar al registro de los electrogramas detectados
las caractersticas de cada generador. Cuando las sea- una serie de marcas codificadas que representan la
les transmitidas son digitales, que es la tendencia en la identificacin de todos los procesos de estimulacin y
mayora de los fabricantes, el proceso de conversin deteccin que efecta el generador. De este modo, se
de la seal de analgica a digital impone ciertas limi- conoce en cada momento cmo el marcapasos inter-
taciones a la calidad. Una seal digitalizada con una pret e identific cada evento y cmo respondi a
frecuencia de muestreo alta (por ejemplo 1 kHz, que dicha interpretacin. Con ello, el anlisis del funcio-
es una frecuencia habitual en poligrafa convencional) namiento del dispositivo se simplifica considerable-
y una resolucin de 8 bits (lo que permite 256 escalo- mente.
nes de amplitud) requiere 1 byte por cada milisegundo La figura 10 muestra cmo la obtencin del electro-
de seal transmitida o almacenada, lo que equivale grama junto al canal de marcas y el ECG del paciente
aproximadamente a 1 kB por segundo de seal. Estas permiten una correcta interpretacin, en un caso de so-
magnitudes suponen un costo computacional y de al- bredeteccin de la onda T.
macenamiento excesivo para la mayora de los genera-
dores disponibles hace unos aos, basados en platafor-
SENSORES Y ADAPTACIN AUTOMTICA DE
mas analgicas, por lo que empleaban muestreos
LA FRECUENCIA DE ESTIMULACIN
mucho menos precisos. Aun as, la fiabilidad de las se-
ales permita un correcto anlisis en la mayora de las Los sensores se pueden definir como dispositivos
circunstancias. La incorporacin de plataformas digi- que permiten aumentar automticamente la frecuencia
tales en los actuales generadores ha supuesto una me- de estimulacin mediante la deteccin de un parme-
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Fig. 10. Registro obtenido de un programador. Electrocardiograma, canal de marcas y electrograma intracavitario.
tro, fisiolgico o no, que refleja directa o indirectamen- guiente, con la aparicin de los sensores de activi-
te las demandas metablicas del organismo. De la defi- dad37,38 y del primer dispositivo DDDR en 198639,
nicin se deduce que estos dispositivos se suelen utili- cuando se generaliz su uso clnico.
zar en casos en que est alterada la funcin del El sensor ideal es aquel que imita de forma exacta el
sensor fisiolgico del corazn, el ndulo sinusal, comportamiento del ndulo sinusal, es decir, que es
cuando no haya funcin, en casos de fibrilacin auricu- capaz de detectar y responder a estmulos hormonales,
lar o cuando se emplea una estimulacin ventricular31. neurolgicos, bioqumicos, emocionales, fiebre, etc.
En este apartado nos limitaremos a exponer los di- Tal sensor no existe. Todos los que se comercializan o
versos tipos de sensores y su funcionamiento. Sus as- estn en investigacin se basan en la deteccin de di-
pectos clnicos y de programacin se exponen amplia- versas respuestas fisiolgicas al ejercicio y tienen un
mente en otro trabajo de este monogrfico. esquema de funcionamiento parecido: una vez detecta-
da la seal por el sensor, sta es filtrada y rectificada
por el algoritmo que, en funcin de la intensidad de la
Bases fisiolgicas del uso de los sensores
seal y de acuerdo con una curva de respuesta progra-
El gasto cardiaco depende del volumen sistlico y la mable, se establece la frecuencia de estimulacin. La
frecuencia cardiaca. En reposo el principal determi- relacin entre la intensidad de la seal y la frecuencia
nante del gasto es el volumen sistlico, pero con el de estimulacin puede ser lineal, como en el caso del
ejercicio el principal factor de aumento del gasto car- sensor de actividad, curvilnea o compleja como en el sen-
diaco es la frecuencia cardiaca. Los trabajos de Kar- sor de temperatura40.
lof32 a principios de los aos setenta demostraron que Rickards dividi los sensores en tres tipos en fun-
en pacientes con BAV completo el aumento de la fre- cin del nivel fisiolgico en que llevan a cabo su ac-
cuencia de estimulacin durante el ejercicio produca tuacin:
un aumento del gasto cardiaco. Estos trabajos son la
base del uso de sensores. Posteriormente numerosos Primarios: los que detectan los cambios que deter-
estudios han demostrado la eficacia de la estimulacin minan la respuesta del ndulo sinusal, como la con-
con modulacin de frecuencia midiendo parmetros centracin de catecolaminas circulantes o la actividad
hemodinmicos, de capacidad de esfuerzo, calidad de neurolgica.
vida o consumo de O2 en estimulacin unicameral y de Secundarios: los que detectan los parmetros fisio-
doble cmara33-35. lgicos que son consecuencia del ejercicio; dentro de
Los primeros sensores aparecieron al final de la d- este grupo estn la mayora de los sensores (intervalo
cada de los setenta, y Cammilli en 1978 fue el primero QT, temperatura, volumen minuto respiratorio, etc.).
que implant un marcapasos con un sensor de pH in- Terciarios: los que detectan fenmenos externos
corporado36. Posteriormente se desarrollan otros sen- producidos como consecuencia del ejercicio; el sensor
sores, pero no fue hasta mediados de la dcada si- de actividad es el mejor ejemplo de este grupo.
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Batera
A la hora de estimar la validez de un determinado
sensor debemos tener en cuenta una serie de conside-
raciones de tipo fisiolgico y tcnico (tabla 4).
Tipos de sensores
Acelermetro
Actualmente disponemos de generadores con senso-
res de actividad, del intervalo QT y de volumen minu-
to respiratorio (que son los que describiremos con ms Fig. 11. Esquema de dos generadores de actividad, con cristal piezoe-
detalle); otros, que describiremos ms resumidamente, lctrico adosado a la carcasa y con acelermetro incluido en el bloque
de los circuitos.
estn en desuso o en fase de investigacin.
Sensores de actividad
se puede utilizarlos en marcapasos unicamerales y bi-
Detectan las seales externas producidas por el ejer- camerales. Adems, su programacin es sencilla y
cicio que realiza el paciente. A pesar de ser los menos cada vez est ms automatizada. Por el contrario, tie-
fisiolgicos, son los ms utilizados. Existen dos tipos nen el inconveniente de ser incapaces de detectar esta-
bsicos: dos de ansiedad, estrs o fiebre y de que pueden in-
fluirlos las vibraciones externas (uso de ciertas
Transductor piezoelctrico: consiste en un cristal herramientas, viajar o conducir vehculos con alto ni-
piezoelctrico, adosado a la carcasa del generador, que vel de vibraciones, etc.), presiones sobre la zona de
detecta las vibraciones que la actividad fsica origina. implante y ciertas posturas, lo que conlleva incremen-
Dichas vibraciones producen en el cristal microdefle- tos inadecuados de la frecuencia de estimulacin.
xiones, que se transforman en seales elctricas de in- Adems, producen mayor aumento de la frecuencia al
tensidad y frecuencia proporcionales al grado de acti- bajar escaleras que al subirlas, aunque los sensores
vidad fsica. basados en acelermetros son ms especficos y estn
Transductor acelermetro: como su nombre indica, menos influidos por las vibraciones musculares y ex-
es un dispositivo que detecta las aceleraciones origina- ternas y responden de forma ms fisiolgica al subir y
das por el movimiento. Existen diversos sistemas (om- bajar escaleras (aumentan ms la frecuencia al subir
nisense, tipo trampoln, casino, etc.), todos ellos basa- que al bajar).
dos en la medicin del desplazamiento de una masa
alojada en la placa del circuito y sin contacto con la
Sensores de volumen minuto respiratorio
carcasa (fig. 11).
Determinan el volumen minuto respiratorio a tra-
Los sensores de actividad son los que mejor imitan vs de la medida de la impedancia transtorcica y
al ndulo sinusal, por su rapidez en el aumento de la sus variaciones. La impedancia torcica aumenta con
frecuencia al inicio del ejercicio, pero al finalizar ste la inspiracin y disminuye con la espiracin, y la
y cesar de forma brusca las seales detectadas, esta- amplitud de los cambios es proporcional al volumen
blecen su respuesta las curvas de recuperacin cardia- corriente. Por lo tanto, el dispositivo puede calcular
ca para evitar la cada brusca de la frecuencia cardia- el volumen minuto respiratorio (volumen corriente
ca. Estos sensores tienen la ventaja de que no precisan frecuencia respiratoria). Hay una excelente correla-
un cable-electrodo especfico, no consumen energa y cin entre el volumen minuto respiratorio y las de-
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TABLA 5. Sensores
Tipo de sensor Ventajas Inconvenientes
Temperatura: la temperatura de la sangre Buena relacin con ejercicio Precisa de electrodo especial con termistor. Curva muy compleja.
vara con la actividad fsica moderado y fuerte. Sensible a la Respuesta lenta. Puede afectarse por cambios externos de tempe-
fiebre ratura como bebidas, baos, ciclo menstrual, etc.
pH: el pH de la sangre vara con el ejerci- Respuesta lenta. Sensor inestable. Influido por las alteraciones
cio por el aumento de la concentracin de electrolticas
CO2
Saturacin de O2: durante el ejercicio au- Respuesta rpida. Buena pro- Requiere electrodo especial. Problemas con pacientes con EPOC y
menta la extraccin de O2 de la hemoglo- porcionalidad y sensibilidad. fumadores
bina y disminuye la saturacin venosa de Bajo consumo
O2
Volumen sistlico: mide la impedancia in- Cable estndar bipolar. Res- Alto consumo energtico. Escasa sensibilidad
traventricular asumiendo que sta vara puesta rpida
con el volumen de sangre que hay en la
cavidad
Respuesta evocada: la amplitud de la res- Cable estndar. Buena propor- Respuesta lenta. Afectado por arritmias. No se puede utilizar en
puesta evocada vara con la frecuencia cionalidad aurcula
cardiaca
dP/dt: la actividad fsica produce cambios Respuesta rpida. Buena sensi- Requiere electrodo especial. Se afecta por arritmias. Presenta re-
proporcionales en el dP/dt bilidad troalimentacin positiva
Presin del ventrculo derecho (VD): la Respuesta rpida. Bajo consu- Requiere electrodo especial. Presenta retroalimentacin positiva
presin sistlica del VD vara con el ejerci- mo de energa. Buena sensibili-
cio dad
Sistema nervioso autnomo (SNA): mide No precisa programacin indivi- Gasto energtico
el tono autonmico de forma indirecta a dual. Buena correlacin con la
travs de la contractilidad del VD usando actividad sinusal en estrs emo-
como seal la impedancia intracardiaca cional, graping, estimulacin ca-
rotdea y ejercicio
Pico de aceleracin endocrdica (PEA): Refleja la actividad simptica. Electrodo especial. Influido por frmacos y algunas enfermedades.
mide la amplitud pico-pico de la acelera- Refleja el estrs emocional Respuesta lenta
cin endocrdica durante la fase de con-
traccin isovolumtrica
absolutos, que hacen ms fiable este tipo de sen- de forma exponencial. Los registros de hace 10 aos pre-
sor43,44. cisaban un drenaje de corriente aproximado de 3-5 A,
mientras hoy existen circuitos con un drenaje de tan
En la tabla 5 se muestran las caractersticas de los slo 0,05 A, lo que prolonga la longevidad nominal
sensores actualmente utilizados. del dispositivo hasta 2 aos.
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