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Riv Chir Mano - Vol.

43 (1) 2006

32 CASI DI SCHWANNOMA SOLITARIO BENIGNO


DELLARTO SUPERIORE: ASPETTI DIAGNOSTICI E
TERAPEUTICI
A. VIGASIO, I. MARCOCCIO, G. PRESTINI, V. MATTIUZZO, A. PATELLI
Istituto Clinico Citt di Brescia, Centro di Microchirurgia Ortopedica e Chirurgia della Mano, 2a Sezione di Ortopedia, Brescia

Thirty-two cases of benign solitary schwannomas in the upper limb: diagnostic and surgical strategies
SUMMARY
Purpose: We report our experience in the surgical treatment of the benign solitary schwannomas of the upper limbs
and their differential diagnosis with other peripheral nerves tumors. The surgical treatment is directed both to the
a-traumatic excision of those masses presenting macroscopic features of benignity as to the simple biopsy in order to
make histological diagnosis when the dissection reveals a mass of uncertain origin whose excision would provoke da-
mage to the nerve. Materials and Methods: We reviewed 32 cases of benign solitary schwannomas of the upper
limbs treated by surgical a-traumatic excision. Results: At a mean follow-up of 24 months, 29 patients were
asymptomatic. Thirty out of were satisfied and only 2 patients complained dysesthetic pain. Conclusions: During
surgical investigation it is not unusual to incur into a mass of unexpected features (not capsulated, invasive) where
every attempt to remove the tumor will damage the nerve. In those cases we suggest a biopsy and only after the hi-
stological result proceed with the appropriate treatment. Riv Chir Mano 2006; 1: 33-41
KEY WORDS
Peripheral nerve tumor, upper limb, schwannomas

RIASSUNTO
Scopo: Riportiamo la nostra esperienza nel trattamento chirurgico degli Schwannomi solitari benigni dellarto supe-
riore e la loro diagnosi differenziale con altri tumori dei nervi periferici (benigni e maligni). In presenza di tali
neoformazioni lintervento chirurgico rappresenta il trattamento di elezione volto sia alla asportazione atraumatica di
quelle masse che presentino le caratteristiche macroscopiche di benignit e di estirpabilit, sia al semplice prelievo
bioptico al fine di formulare una diagnosi anatomo-patologica di certezza nel caso in cui allesplorazione chirurgica si
rilevi una massa dalle caratteristiche dubbie la cui rimozione non atraumatica (massa infiltrante) provocherebbe dan-
ni irreparabili al nervo. Materiali e Metodi: A tal proposito abbiamo selezionato e rivisto 32 casi di schwannomi so-
litari benigni dellarto superiore trattati chirurgicamente mediante lasportazione atraumatica della massa tumorale.
Risultati: Ad una distanza media dallintervento chirurgico di 24 mesi, 29 pazienti risultano essere asintomatici e
30/32 si dichiarano soddisfatti. Solo in 2 pazienti residuata una sintomatologia disestesico-dolorosa. Conclusioni: Il
trattamento ottimale di queste neoplasie non sempre facile e richiede pertanto una corretta conoscenza delle relative
problematiche. Durante lesplorazione chirurgica infatti possibile incorrere in una massa diversa dal presunto
schwannoma benigno, perch scarsamente capsulata o priva di capsula e che invada il nervo. In questi casi la radicalit
chirurgica non sar ottenuta mediante una enucleazione atraumatica ma solo a costo del sacrificio di un tratto pi o
meno esteso di nervo con danno neurologico permanente. In questi casi non sar indicata lasportazione della massa,
ma solo lesame istologico, e solo dopo il risultato dellesame anatomo-patologico si potr procedere al trattamento pi
idoneo in relazione alla benignit o meno della neoplasia senza incorrere in gravi errori di trattamento.
PAROLE CHIAVE
Tumore nervo periferico, arto superiore, schwannoma

Arrived: 20 February 2006


Accepted: 5 March 2006
Corrispondence: Istituto Clinico Citt di Brescia (Gruppo San Donato), Centro di Microchirurgia Ortopedica e Chirurgia della
Mano, 2a Sezione di Ortopedia, via Gualla 15, 25123 Brescia - Tel: 030-3710336/340 - Fax: 030-390285
E-mail: avigasio@libero.it; i.marcoccio@libero.it
34 A. VIGASIO, I. MARCOCCIO, G. PRESTINI, V. MATTIUZZO, A. PATELLI

INTRODUZIONE tro raramente superiore ai 2-3 cm, ma con possibi-


lit di dimensioni maggiori fino a 10-15 cm. La loro
I tumori dei nervi periferici dellarto superiore evoluzione lenta con formazione di masse asinto-
sono entit rare, rappresentano meno del 5% di matiche per molto tempo, a crescita eccentrica, ge-
tutti i tumori di questa regione, tra questi, gli neralmente ben tollerata dal nervo, allinterno del
Schwannomi benigni solitari dei nervi periferici quale si sviluppa una vera e propria ernia, intorno
sono, dopo i neurofibromi multipli, i tumori pi alla quale perinervio ed epinervio accettano la di-
frequenti (1). Essi possono interessare tutti i nervi stensione senza soffrirne e i funicoli adiacenti risul-
(il 20% origina dal nervo mediano, ulnare e radiale) tano spostati e distesi lateralmente rispetto alla mas-
con aspetti clinici variabili soprattutto in base al ti- sa mentre quelli soprastanti vengono aperti a venta-
po e alla sede del nervo (1% localizzati al polso e glio e si elongano appoggiandosi sulla porzione pi
alla mano) e alle caratteristiche istologiche di beni- superficiale della capsula tumorale (10, 11, 14). La
gnit o di malignit (2). presenza della capsula garantisce che il nervo non
La clinica e la diagnostica strumentale (ecografia e sia invaso dalla neoplasia che pertanto risulta essere
soprattutto RM) permettono di ipotizzare la presen- asportabile mediante una semplice enucleazione
za di un tumore nervoso, ma la diagnosi sicura pos- che, se eseguita in modo atraumatico scollando con
sibile solo con lo studio anatomo-patologico (3-7). una spatola per via smussa la capsula tumorale dal
Talora questi tumori possono comportare dei proble- resto del nervo, non danneggia questultimo.
mi terapeutici complessi e sono possibili gravi errori I neurofibromi (15, 16) sono neoplasie benigne
di trattamento come quello di eseguire una resezione frutto di una proliferazione della cellula di
di un nervo affetto da un tumore benigno (1). Schwann e dei fibroblasti, sono sprovvisti di una
I tumori dei nervi periferici comprendono le vera e propria capsula contenitiva, dissecano i funi-
neoplasie che si sviluppano dagli elementi nervosi coli invadendoli, che risultano cos mescolati in
(cellule di Schwann e tessuto connettivale) e/o da- modo pi o meno esteso alla massa tumorale, che
gli altri elementi intra o perineurali (vasi, tessuto dilata il nervo in modo fusiforme.
adiposo) (1, 2, 8-10). Dal punto di vista pratico Si distinguono le forme localizzata, diffusa e
preferibile distinguere i tumori nervosi veri (pi fre- plessiforme.
quenti) dalle forme amartomatose. La forma solitaria colpisce il giovane adulto sia a
I tumori nervosi veri possono essere benigni livello delle terminazioni nervose cutanee distri-
(Schwannomi e neurofibromi) e maligni (definiti buendosi casualmente sulla superficie corporea (so-
variamente schwannomi maligni, neurilemmomi litamente del tronco) sia a livello di un nervo
maligni, neurofibrosarcomi, neurosarcomi, sarcomi profondo.
neurogenici) appartenenti alla categoria dei sarco- Le forme diffusa e plessiforme solitamente si inse-
mi delle parti molli. riscono nel quadro della neurofibromatosi di VR,
Gli Schwannomi benigni nascono dalla esclusiva mentre la forma solitaria pu realizzarsi al di fuori
proliferazione delle cellule di Schwann, sono definiti di questa malattia.
anche neurinomi e neurilemmomi e sono i tumori Nella neurofibromatosi la forma diffusa solita-
solitari pi frequenti dei nervi periferici (1, 2, 6, 11- mente si localizza a livello delle terminazioni ner-
14). Prediligono let adulta tra i 20 e 60 anni e si vose cutanee determinando un ispessimento a plac-
localizzano preferibilmente nei grossi tronchi nervo- ca della pelle o delle pliche cutanee, mentre la for-
si soprattutto della faccia anteriore (per larto infe- ma plessiforme pu interessare sia le terminazioni
riore nei tronchi e le terminazioni di maggiori di- cutanee sia i nervi profondi (9, 15, 16).
mensioni del nervo sciatico). Sono neoplasie solita- Lassociazione con la neurofibromatosi di VR ac-
rie (rare le forme multiple, quasi esclusivamente nel- cresce grandemente il rischio di degenerazione ma-
la malattia di Von Recklingausen VR), di forma ligna dei neurofibromi (4,6% contro 0,001% della
ovale o arrotondata, capsulate, elastiche, con diame- popolazione normale) (12).
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Il neurofibroma solitario benigno e la sua tra- Si trattava di 14 maschi e 18 femmine, con et me-
sformazione maligna, apparentemente non suffra- dia di 43 anni (31-83 aa). In 26/32 pazienti la mas-
gata dai dati della letteratura, quantomeno da sa era palpabile (dimensioni > 5 cm). In 3 pazienti
considerarsi eccezionale. I neurofibromi solitari dei la massa era dolorosa solo localmente. In 21 pa-
nervi profondi sono a crescita lenta e la sintomato- zienti erano presenti disturbi neurologici (pareste-
logia pu essere assente per molti anni. I neurofi- sie, ipoestesie, disestesie) nel territorio del nervo
bromi sono, tranne poche eccezioni di neurofibro- interessato con positivit del segno di Tinel alla
mi di piccole dimensioni e scarsamente invasivi percussione sulla sede della massa. In 12 pazienti
perch non ben capsulati, considerati tumori ine- era presente sintomatologia dolorosa nevralgica nel
stirpabili perch la loro asportazione possibile territorio a valle. In nessun paziente erano presenti
non per enucleazione atraumatica, ma per escissio- deficit motori. Al momento della diagnosi la durata
ne chirurgica con il sacrificio di un numero pi o dei sintomi denunciata dai pazienti variava da un
meno grande di funicoli e con deficit neurologici minimo di 2 mesi a un massimo di 3 anni.
proporzionali allentit della resezione nervosa. Molti pazienti avevano eseguito esami strumentali,
I tumori maligni sono rari (incidenza dello soprattutto radiografie e/o ecografie e/o TC che nella
0,001% nella popolazione generale). Essi rappre- maggioranza dei casi non permettevano di sospettare
sentano il 3-10% dei sarcomi dei tessuti molli e si la presenza di tumore neurogeno. Solo con la RM,
sviluppano una volta su due dalla degenerazione di eseguita di routine, stato possibile (in tutti i casi)
una malattia di VR mentre sembra che, al di fuori presumere la presenza di tumore neurogeno, senza
della neurofibromatosi di VR, essi siano dei tumori comunque poterne ipotizzarne con certezza il tipo.
maligni dembl. Si tratta di tumori a rapida espan- La sede della neoplasia era variabile (Tab. 1).
sione con invasione del nervo e con sintomatologia Per il trattamento, chirurgico in tutti i casi, si
doloroso-deficitaria: in presenza di questa sintoma- proceduto allaccurato scollamento dei funicoli ap-
tologia essenziale, soprattutto in presenza di una poggiati e dispersi a ventaglio sulla superficie della
malattia di VR, fare rapidamente una loro diagnosi neoplasia, al suo isolamento e alla sua enucleazione
con biopsia chirurgica per attuare un rapido tratta- atraumatica per via smussa con il solo sacrifico del
mento. La diagnosi anatomo-patologica delle for- fascicolo nervoso dal quale originava la massa. Non
me maligne difficile e richiede limpiego di criteri mai stato necessario eseguire altro tipo di tratta-
di istologia convenzionale, di microscopia elettro- mento al nervo residuo, che generalmente mante-
nica e di immunoistochimica. Ciononostante in pi neva un apparente vuoto al suo interno, dovuto
dei 10% dei casi la eterogeneicit dei costituenti alla dilatazione eccentrica provocata dalla neofor-
tissutali del tumore (muscolare, ghiandolare, osseo, mazione e al successivo collasso strutturale dei fu-
cartilagineo o endoteliale) aumenta la difficolt di nicoli una volta che questa veniva rimossa (Fig. 1).
diagnosi differenziale anatomo-patologica, soprat- Lesame istologico, in tutti i casi, confermava la
tutto con altri tipi di sarcomi delle parti molli. diagnosi di schwannoma benigno.
Questo giustifica la denominazione generica di tu-
more maligno delle guaine nervose periferiche Tabella 1. Sede delle neoplasie allarto superiore (32 casi)
che viene comunemente utilizzata per definire que-
ste forme sarcomatose del nervo periferico. 7 casi plesso brachiale (radici/tronchi)
5 casi radiale al braccio
4 casi mediano al braccio
4 casi ulnare al braccio
MATERIALI E METODI 3 casi cutaneo al braccio
5 casi mediano allavambraccio
Nel periodo compreso tra il 1995 e il 2005 so- 1 caso ulnare al polso
no stati sottoposti ad intervento dal primo autore 2 casi n. digitale al palmo
32 schwannomi benigni solitari dellarto superiore. 1 caso n. collaterale digitale al dito
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A B

C D

Figura 1. A) Immagine chirurgica: identificazione di voluminoso schwannoma del nervo ulnare al avambraccio; B) si identi-
fica il clivaggio epineurale per accedere alla massa in una zona priva di tessuto nervoso al limite superiore di un voluminoso
funicolo (in basso) accuratamente rispettato; C) la massa viene enucleata in modo atraumatico isolando il piccolo funicolo da
cui essa origina; D) dopo lenucleazione della massa nel nervo residua la nicchia con i fascicoli dilatati a ventaglio, che non ne-
cessita di ulteriore trattamento.

RISULTATI In nessun caso si registrata una recidiva tumo-


rale.
Distinguiamo quelli immediati da quelli a distan- La paralisi post-operatoria del nervo radiale ha
za. presentato un recupero funzionale accettabile in
Immediati: in 27 casi la sintomatologia preope- 6 mesi e neurologico completo in 18 mesi. Dei
ratoria si risolta nei giorni successivi allinter- 32 pazienti, 29 erano asintomatici. Solo 3 pazien-
vento. In 4 casi, che preoperatoriamente pre- ti presentavano disturbi disestesici sporadici e leg-
sentavano disturbi doloroso-disestesici, persi- geri, uno tra questi li giudicava trascurabili e ve-
steva quasi immodificata la sintomatologia nel- niva quindi inserito nel gruppo dei pazienti sod-
le settimane immediatamente successive allin- disfatti (30 su 32 pazienti si dichiaravano soddi-
tervento. In 1 caso (una pz. di 70 aa, con volu- sfatti).
minosa massa a carico del nervo radiale) si
verificato nel post-operatorio una paralisi com-
pleta, senza sintomatologia dolorosa, a causa di DISCUSSIONE
una neuroaprassia da enucleazione verosimil-
mente non atraumatica. Dal punto di vista clinico, gli schwannomi beni-
A distanza (follow-up medio di 24 mesi). gni solitari dei nervi periferici degli arti hanno
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delle caratteristiche cliniche relativamente costan- compressioni sul nervo al passaggio in un ca-
ti. Il loro sviluppo lento ed essi possono restare nale/tunnel anatomico.
silenti per anni, limitandosi alla presenza di una Ben diversi, come gi segnalato, sono i segni cli-
tumefazione mobile perpendicolarmente e non nici in caso di neoplasia maligna o di trasformazio-
longitudinalmente rispetto al tragitto nervoso che ne maligna di una localizzazione neurofibromatosi-
non sembra accrescersi o che cresce in modo im- ca di VR, che possono comportare aumento rapido
percettibile. di dimensioni della massa neoplastica, comparsa o
I sintomi, variamente associati tra loro, consisto- rapido aggravamento dei disturbi dolorosi e nevral-
no per lungo tempo in: gici, ulcerazione cutanea, fissit della massa rispetto
a) ipoestesia, disestesia, iperestesia spontanea e ai tessuti vicini con aspetto infiltrante e comparsa
sporadica nel territorio del nervo, di un deficit neurologico.
b) dolori disestesici spontanei e sporadici nel ter- Per quanto riguarda gli esami strumentali, pur po-
ritorio del nervo, tendo lecografia escludere la natura cistica della
c) ipersensibilit dolorosa localizzata esclusiva- neoformazione e definire i suoi rapporti con il nervo,
mente a livello della massa in caso di stimola- lesame diagnostico fondamentale la RM che pu
zione meccanica, innanzitutto definire le caratteristiche neurogene del
d) ipersensibilit a livello della massa associata tumore e poi identificare alcune caratteristiche che
ad irradiazione nevralgica nel territorio del ne ipotizzano il tipo istologico (3-7, 17) (Fig. 2-5).
nervo (pseudo-segno di Tinel) Anche la dislocazione eccentrica del nervo (che
e) raramente sintomi deficitari dovuti a rarissime non viene inglobato dal tumore a differenza dei

Figura 2. A) RM: schwannoma del tronco primario medio


del plesso brachiale; B) RM: voluminoso schwannoma del B
nervo mediano al gomito.
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Figura 3. A) Immagine coronale RM: voluminosa massa re-


troclaveare a livello dei tronchi secondari del plesso brachiale
(frecce). Allintervento la massa si rivel capsulata, originan-
te dalla guaine del tronco secondario inferiore e la diagnosi

C
anatomopatologica dopo lenucleazione fu di emangioperici-
toma; B,C) RM: pseudoaneurisma dellarteria omerale erro-
neamente interpretato dal radiologo come schwannoma.

neurofibromi) pu essere un aspetto caratteristico e comporta peraltro il rischio di lesione nervosa ac-
dello schwannoma benigno. cidentale (18).
La non riconoscibilit della capsula pu invece La diagnosi si raggiunge con lintervento di bio-
definire la tendenza del tumore a invadere in grado psia escissionale che costituisce il trattamento di
variabile il nervo o i tessuti vicini anche se comun- elezione delle neoplasie di grosse dimensioni e/o di
que la RM non in grado di fornire elementi sicu- quelle sintomatiche e/o ai fini di una diagnosi di
ri di degenerazione maligna ad eccezione della in- certezza.
vasione estesa dei tessuti perineurali (9, 6). Lintervento mira a realizzare una accurata bio-
Lesame anatomo-patologico rappresenta lele- psia-exeresi della neoplasia, che nel caso probabile
mento fondamentale della diagnosi, ma non con di uno schwannoma benigno, si presenta con un
agobiopsia perch essa, eseguita quasi sempre in aspetto macroscopico cos caratteristico da rendere
anestesia locale ed evocando violenta e intollerabile inutile lesecuzione di una semplice biopsia pre-
scossa elettrica dolorosa, solitamente non riesce a escissionale (la massa capsulata, non invade il ner-
ricavare materiale sufficiente ai fini di una diagnosi vo e risulta sostanzialmente estirpabile). In questo
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Figura 4. A) Voluminosa massa ipotenare a lento sviluppo


responsabile di sintomatologia nevralgica nel territorio del

D
nervo ulnare; B) la RM ipotizza la natura lipomatosa della
neoformazione; C) allesplorazione chirurgica si evidenzia
voluminoso lipoma che non invade il nervo ulnare ma lo di-
sloca in maniera importante, richiedendo un isolamento
atraumatico; D) dopo la rimozione il nervo ulnare libero
da compressione anche se visibilmente elongato a causa della
espansione causatagli dal tumore

caso la capsula fibrosa dovr essere isolata dai funi- lunghi, e che rappresenta la complicanza pi fre-
coli perilesionali sotto ingrandimento ottico e in quentemente descritta in Letteratura (6, 8, 10, 14,
modo atraumatico, cio senza utilizzare strumenti 16, 18). Dopo lenucleazione la neoplasia pu essere
di taglio e senza divaricare le fibre del nervo che ap- banalmente estratta dal nervo sollevandola con
poggiano sulla capsula tumorale: tale metodica soli- una pinza che afferri la sua capsula.
tamente minimizza il rischio di lesioni nervose per- Drammatica complicazione, descritta in lettera-
manenti. E comunque sempre presente un minimo tura (12), rappresentata dallerrore diagnostico
rischio di lesione misconosciuta di una qualche por- per-operatorio che confonde uno schwannoma be-
zione di nervo ospite nel corso dellisolamento. In nigno per una forma maligna, con lesecuzione di
questi casi pu derivare un danno nervoso perma- una escissione del nervo a monte e a valle della
nente, che deve essere distinto dalla possibile paresi neoformazione, con insorgenza di un deficit neu-
postoperatoria provocata dallo stiramento chirurgi- rologico ingiustificato dalla benignit della neopla-
co del nervo (neuroapraxia) che di solito si risolve sia e probabile conseguenza di contese medico-le-
spontaneamente anche se, generalmente in tempi gali.
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A B

Figura 5. (vedi Fig. 1B). A) Allesplorazione chirurgica si


identifica la massa che origina dal nervo mediano e che rag-
giunge delle dimensioni di gran lunga superiori rispetto a
quelle del nervo ospite; B: la massa viene asportata in modo
atraumatico; C: residua una voluminosa nicchia nel contesto
del nervo.

Esiste anche la possibilit che lesplorazione rile- more maligno potr essere di tipo pluridisciplinare,
vi una massa dalla caratteristiche diverse dallo con exeresi ampia o radicale associata se necessario
schwannoma benigno per lassenza di capsula tu- a chemioterapia.
morale e per linfiltrazione del nervo: in questo ca- Nel caso invece che si tratti di un neurofibroma
so, sia che si tratti di un neurofibroma benigno sia benigno si decider il trattamento in base al risulta-
di una neoformazione maligna, il tumore indisse- to dellepineurotomia: se i sintomi saranno minimi
cabile (sono eccezionali i casi in cui lasportazione e comunque accettabili potr essere sufficiente una
tumorale sotto microscopio chirurgico possibile attenta sorveglianza clinica e strumentale della
con lesioni nervose minime) e la sua rimozione pu neoplasia, mentre si se i sintomi recidiveranno in
avvenire solo mediante lescissione di un tratto pi modo grave con dolore o deficit funzionale si op-
o meno ampio di nervo. ter per una chirurgia di escissione del tumore e ri-
Questa sacrificio nervoso non indicato dem- costruzione con innesti nervosi (questultima pro-
ble perch, soprattutto nel caso di un grosso tron- cedura solo a condizione che et del paziente e ca-
co nervoso, ne residuerebbe una paralisi che sareb- ratteristiche della lesione facciano prevedere una
be ingiustificata nel caso che la neoplasia si rivelas- ragionevole possibilit di rigenerazione nervosa).
se al successivo esame anatomopatologico un neu- Il trattamento ottimale di queste neoplasie non
rofibroma benigno. sempre facile e richiede pertanto una corretta co-
In questi casi quindi preferibile eseguire una noscenza delle relative problematiche. La diagnosi
biopsia interfascicolare associata ad un epineuroto- di probabilit pu essere formulata con una RM
mia decompressiva. che, nella maggioranza dei casi, orienter verso la
Solo dopo lesame anatomopatologico si deci- forma pi frequente di queste neoplasie, ovvero lo
der il trattamento pi idoneo, che in caso di tu- schwannoma solitario benigno. La diagnosi di cer-
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tezza si otterr solo con lesame anatomo-patolo- 9. Katsumi K, Ogose A, Hotta T, et al. Plexiform schwan-
gico. noma of the forearm. Skeletal Radiol 2003; 32 (12): 719-
23.
Riteniamo che losservazione di queste regole
10. Forthman CL, Blazar PE. Nerve tumors of the hand and
nellapproccio diagnostico, associate ad unattenta
upper extremity. Hand Clin 2004; 20 (3): 233-42.
dissezione chirurgica, siano di ausilio al fine di evi- 11. Tanabe K, Tada K, Ninomiya H. Multiple schwannomas in
tare gravi danni iatrogeni al nervo in caso di the radial nerve. J Hand Surg 1997; 22B: 664-6.
neoformazione benigna. 12. Allieu Y, Chammas M, Jacoulet P. Tumeurs primitifs des
nerfs priphriques. In: Encyclopedie Mdical Chirurgical
- Appareil Locomoteur. Paris: Masson, 2000: 15-007-A-
BIBLIOGRAFIA 10.
13. Ogose A, Hotta T, Morita T, Otsuka H, Hirata Y. Multi-
1. Idler RS. Benign and malignant nerve tumors. Hand Clin ple schwannomas in the peripheral nerves. J Bone J Surg
1995; 11 (2): 203-9. 1998; 80B: 657-61.
2. Rockwell GM, Thoma A, Salama S. Schwannomas of hand 14. Kim DH, Murovic JA, Tiel RL, Moes G, Kline DG. A se-
and wrist. Plast Reconstr Surg 2003; 111 (3): 1227-32. ries of 397 peripheral neural sheath tumors: 30-year expe-
3. Adani R, Scagni R, Spina V, et al. Tumori benigni dei nervi rience at Louisiana State University Health Sciences Cen-
periferici dellarto superiore. Approccio diagnostico median- ter. J Neurosurg 2005; 102: 246-55.
te lausilio di RM. Giornale Italiano Ortop Traumat 1997; 15. Murray AJ, Hughes TA, Neal JW, Howard E, Evans DG,
23: 487-95. Harper PS. A case of multiple cutaneous schwannomas;
4. Regelsberger J, Fritzsche E, Langer N, Westphal M. Intrao- schwannomatosis or neurofibromatosis type 2? J Neurol
perative sonography of intra- and extramedullary tumors. Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 269-71.
Ultrasound Med Biol 2005; 31: 593-8. 16. Talwalkar SC, Cutler L, Stilwell JH. Multiple plexiform
5. Kuo YL, Yao WJ, Chiu HY. Role of sonography in the schwannoma of the hand and forearm: a long-term follow-
preoperative assessment of neurilemmoma. J Clin Ultra- up. J Hand Surg 2005; 30B: 358-60.
sound 2005; 33(2): 87-9. 17. Saifuddin A. Imaging tumors of the brachial plexus. Skele-
6. Kang HJ, Shin J, Kang ES. Schwannomas of the upper ex- tal Radiol 2003; 32: 375-387.
tremities. J Hand Surg 2000; 25B: 604-7. 18. Peabody TD, Parker Gibbs C, Simon MA. Evaluation and
7. Hems TE, Burge PD, Wilson DJ. The role of magnetic re- staging of muscoloskeletal neoplasms. J Bone J Surg 1998;
sonance imaging in the management of pheripheral nerve 80A: 1204-18.
tumours. J Hand Surg 1997; 22B: 57-60. 19. Kececi Y, Gurler T, Gundogan H, Bilkay U, Cagdas A. Be-
8. Kwon BC, Baek GH, Chung MS, Lee SH, Kim HS, Oh JH. nign giant schwannoma located in the upper arm. Ann
Intramuscular neurilemoma. J Bone J Surg 2003; 85B: 723-5. Plast Surg 1997; 39: 100-2.
42 A. VIGASIO, I. MARCOCCIO, G. PRESTINI, V. MATTIUZZO, A. PATELLI

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