PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
email : pkm_Mapane@yahoo.co.id

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP BPJS

NOMOR :

Berdasarkan hasil pemeriksan yang saya lakukan, perlu dilakaukan Rawat Inap terhadap
Pasien atas nama :

Nama :

Umur :

Alamat :

Anamnese :

Diagnosa Sementara :

Therapy :

Dokter Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
email : pkm_Mapane@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Urusan Puskesmas Mapane Kecamatan Poso

Pesisir dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Pasien tersebut diatas telah dirawat inap selama .. Hari,

Terhitung mulai tanggal .. s / d ..20

Dan masih perlu istirahat selama terhitung mulai

tanggal .. s / d . 20

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mapane,

Dokter yang merawat

 SURAT JAMINAN PELAYANAN PERAWATAN ( SJPP )
Telah dirawat inap pada Puskesmas Perawatan Mapane.

NAMA :

UMUR :

No. KARTU BPJS :

TANGGAL MASUK :

TANGGAL KELUAR :

DIAGNOSA :

Keadaan setelah keluar : Sembuh / Meninggal / Dirujuk Ke RS ..

Bersama ini terlampir masing-masing :

1. Surat Rujukan
2. Status Pasien
3. Photo copy Kartu BPJS 2 Lembar

Mapane,

DOKTER YANG MERAWAT

Pelayanan tersebut

Telah diterima Penderita / Keluarga

 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
email : pkm_Mapane@yahoo.co.id

FORMULIR INFORMED CONCENT

( PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya tentang tindakan medis serta segala
resiko ( ..

..)

Yang dapat terjadi atas tindakan yang dilakukan. Oleh karena itu saya ( )

Atau Keluarga saya ( ..) telah menyetujui tanpa paksaan dari siapapun
dan bersedia untuk dilakukan tindakan medis berupa

Dan apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, kami tidak akan melakukan tuntutan dalam
bentuk/rupa apapun.

Pasien Saksi I Dokter/Perawat

() () ()

Saksi II Saksi Perawat

() ()
 STATUS BAYI

RUANG BERSALIN PUSKESMAS MAPANE

Nomor Register : Tanggal Masuk :

Nama Bayi : Jam Masuk :
Alamat :

Hari/Tnggl/Jam Anamnese / Tindakan yang diberikan Tanda tangan