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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de complicaciones
de la pancreatitis aguda y crnica
F. Carballo lvarez
Jefe de la Seccin de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Jos Mara Morales Meseguer. Murcia.
Pancreatitis aguda
El que un episodio de pancreatitis aguda sea etiquetado
como leve-moderado o grave depende de que existan o no
complicaciones. Por tanto, el diagnstico de las complicacio-
nes en pancreatitis aguda tiene un doble objetivo: confirmar
la gravedad de cara a la toma de decisiones de tratamiento y
cuidados generales, y evaluar la existencia y dimensin de la
propia complicacin con el fin de abordar de forma simult-
nea su tratamiento.
Las complicaciones de la pancreatitis aguda pueden ser
locales y sistmicas. Respecto a las locales, ya en la tabla 2 de
la revisin de este mismo nmero dedicada a la pancreatitis
aguda se ha precisado la definicin de las mismas segn la
clasificacin de Atlanta, que al menos por el momento sigue
vigente1. La principal complicacin de la pancreatitis aguda,
autntico eje de la evolucin de la enfermedad es la necrosis
pancretica. La extensin de la misma, y sobre todo si se in-
fecta secundariamente, son los hechos ms determinantes de
cara a la probabilidad de muerte en cada uno de los episo-
dios. Por ello, el primer paso de toda evaluacin diagnstica de las
complicaciones de pancreatitis aguda pasa por establecer si existe o
no necrosis, su extensin y su posible infeccin. Las otras compli-
caciones locales, como colecciones, abscesos o pseudoquistes
pueden ser diagnosticadas en los mismos gestos explorato-
rios destinados a la evaluacin de la necrosis, por lo que el al-
goritmo propuesto en pancreatitis aguda (fig. 1), en cuanto a
las complicaciones locales, se centra en las exploraciones de
imagen, concretamente la tomografa axial computarizada
(TAC), mientras que para las sistmicas, cuyo paradigma es
el fallo multiorgnico, la estrategia diagnstica pasa por la vi-
gilancia intensiva de los pacientes.
Cuando el paciente con pancreatitis aguda es evaluado de
cara a la potencial gravedad del episodio, tal como se ha ex-
puesto en la ya mencionada revisin de pancreatitis aguda, el
primer paso es estimar un conjunto de parmetros clnicos y
bioqumicos agrupados en las denominadas clasificaciones
multiparmetricas de gravedad, entre las que son especial-
mente populares las de Ranson y Apache II. Junto a esta va-
loracin es muy til medir el nivel de la respuesta inflamato-
ria sistmica mediante mediadores inflamatorios, como son
la protena C reactiva (PCR), la elastasa polimorfonuclear o
el pptido activador del tripsingeno. Si por criterios clni-
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cos, o de mediadores, el episodio ofrece dudas respecto a su
benignidad evolutiva, la prueba de mayor rendimiento, al
menos hoy por hoy, es la realizacin de una TAC con inyec-
cin dinmica de contraste. Esta prueba permite diagnosti-
car la ms importante de las complicaciones de la pancreati-
tis aguda que, como ya se ha dicho, es la necrosis. La
clasificacin de Balthazar2, tal como se expone en la tabla 8
de la revisin de pancreatitis aguda, se estructura en torno a
la existencia o no de colecciones inflamatorias y sobre todo
a la extensin de la necrosis. As, la normalidad de la glndu-
la (Balthazar A), o la existencia de slo agrandamiento del
pncreas y pequeas colecciones intraglandulares (Balthazar
B), son hallazgos tranquilizadores, mientras que la presencia
de necrosis y la extensin extraglandular de la inflamacin
son elementos definitorios de complicaciones y, por tanto,
de gravedad. No obstante, tambin es importante distinguir
entre necrosis poco extensa, inferior al 30% (Balthazar C) y
extensiones mayores de la necrosis (Balthazar D y E). Cuan-
do la necrosis es muy extensa y las colecciones abundantes, el
pronstico del paciente se ensombrece de forma muy impor-
tante. Por todo ello, la TAC dinmica es la ms potente herra-
mienta en el diagnstico de las complicaciones de la pancreatitis
aguda. Adems, evolutivamente nos va a permitir el diagns-
tico de complicaciones aadidas sobre las colecciones, como
son los pseudoquistes y los abscesos, y vigilar tambin la apa-
ricin de gas en el contexto de la necrosis que sugiera su
infeccin. Es muy importante tener en cuenta que esta com-
plicacin, la infeccin de la necrosis, tiene que ser activa-
mente buscada, y que por tanto no es suficiente slo atender
a la vigilancia de la existencia de gas. Efectivamente, bien
mediante la propia TAC (fig. 2), bien mediante la ecografa,
es posible realizar punciones guiadas con aguja fina para es-
tudio rpido mediante tincin de Gram y cultivo.
En cuanto a otras tcnicas de imagen, la ecografa puede
ser de gran utilidad no slo en las punciones guiadas, sino en
general en el seguimiento y diagnstico de las complicacio-
nes tardas como abscesos y sobre todo pseudoquistes, evi-
tando la repeticin de TAC. La resonancia magntica (RM)
puede que en el futuro sea empleada con mayor profusin en
el diagnstico de las complicaciones de la pancreatitis aguda,
pero por el momento sigue dejando este hueco para la TAC.
Respecto a la ecoendoscopia, su papel actual est ms en el
diagnstico de las causas ocultas de pancreatitis, como se ha
indicado en la revisin de pancreatitis recurrente y crnica,
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Paciente que ingresa con pancreatitis aguda

Evaluacin clnica de la gravedad

(Puntuaciones pronsticas + mediadores inflamatorios)

TAC dinmica Mantener vigilancia

(Clasificacin de Balthazar)

Balthazar D o E Balthazar C Balthazar A o B

Estrecha
monitorizacin

Valorar profilaxis
antibitica Agravamiento
e ingreso en UCI

Monitorizacin intensiva
(FMO e infeccin necrosis)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo para el diagnstico de las complicaciones de la pancreatitis aguda.

FMO: fracaso multiorgnico; TAC: tomografa axial computarizada.

pero es interesante tener en cuenta que es paso obligado en Pancreatitis crnica

los casos en que plantee un abordaje interno por endoscopia
del drenaje de pseudoquistes o abscesos. La colangiopancre-
Las complicaciones ms frecuentes de la pancreatitis crnica
atografa retrgrada endoscpica (CPRE) en la pancreatitis
son los pseudoquistes y la estenosis del coldoco intrapancre-
aguda reserva su papel para la liberacin de la va biliar en ca-
tico. Tambin es posible la afectacin inflamatoria del duode-
sos de ocupacin de la misma.
no, y otras complicaciones ms infrecuentes como la ascitis
pancretica, el derrame pleural, la hipertensin portal segmen-
taria por trombosis de la vena esplnica y los pseudoaneuris-
mas, sobre todo en el territorio de la arteria esplnica.

Pseudoquistes

Fig. 2. Puncin guiada

Los pseudoquistes pueden aparecer hasta en un 10% de los ca-
por tomografa compu- sos de pancreatitis crnica. Aparecen dentro del proceso infla-
tarizada de necrosis matorio al acumularse un fluido rico en enzimas en zonas de pr-
pancretica en el con-
dida de tejido pancretico, o reas adyacentes. Con frecuencia
texto del diagnstico
de infeccin secunda- estn comunicados con el sistema ductal, sus paredes no son pro-
ria de la misma. pias, sino que son la respuesta inflamatoria de rganos vecinos

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA Y CRNICA
como estmago, mesocolon transverso, el omentum gastrocli-
co y desde luego el propio pncreas.
Aunque este tipo de pseudoquistes suelen ser asintomti-
cos, ocasionalmente pueden dar lugar a sintomatologa de
origen mecnico y en ocasiones contribuir a la aparicin
de otras complicaciones como fstulas o ascitis.
Al igual que en la pancreatitis aguda, los pseudoquistes
de la pancreatitis crnica pueden diagnosticarse fcilmente
mediante ecografa o TAC. A la hora de plantear el drenaje
de los mismos, slo indicado en caso de clnica relevante,
gran tamao o larga persistencia, pueden sumarse otras tc-
nicas, como la CPRE o la ecoendoscopia.
Compresin del coldoco-duodeno
En un cierto nmero de casos, que pueden cifrase entre un 5%
y un 10% de las pancreatitis crnicas, debido a la fibrosis y
agrandamiento inflamatorio de la cabeza del pncreas, es po-
sible la aparicin de compresin del coldoco o del duodeno.
Los sntomas de dolor pospandrial y saciedad temprana son
caractersticos de la obstruccin duodenal, mientras que el do-
lor clico, la existencia de datos bioqumicos de colestasis, la
hiperbilirrubinemia y la ictericia son los sntomas y signos de
la obstruccin biliar. El diagnstico de la afectacin duodenal
puede hacerse mediante radiologa con contraste o endosco-
pia, mientras que la compresin de coldoco exige la realiza-
cin de una colangiopancreatografa por resonancia magnti-
ca (CP-RM) o por CPRE. Esta ltima tcnica permite adems
instaurar tratamiento mediante la colocacin de endoprtesis,
que pueden resolver transitoriamente el problema, aunque
este tipo de complicacin suele requerir tratamiento quirrgi-
co para su resolucin a largo plazo.
Ascitis pancretica. Derrame pleural
La ascitis pancretica y los derrames pleurales se producen
por disrupcin ductular y formacin de fstulas o por rotura
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de un pseudoquiste. El diagnstico se establece mediante la
puncin de lquido asctico o pleural que presentar un alto
contenido en amilasa.
Trombosis de la vena esplnica
La trombosis de la vena esplnica es una complicacin atri-
buible a la afectacin inflamatoria secundaria del eje esple-
no-portal. Su consecuencia es la aparicin de una hiper-
tensin portal segmentaria que puede originar varices en
territorio gstrico. Su diagnstico se establece mediante eco-
grafa, asociada a doppler.
Pseudoaneurismas
Los pseudoaneurismas de las arterias cercanas al pncreas
son una afortunadamente rara complicacin de la pancreati-
tis crnica, que puede ser diagnosticada mediante TAC, RM
o eco-doppler. La arteriografa mesentrica es el mtodo de
confirmacin y adems de potencial tratamiento mediante
embolizacin.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Bradley EL, 3rd. A clinically based classification system for acu-
te pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute
Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch
Surg 1993;128:586-90.
2. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pan-
creatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;
174:331-6.
Medicine 2004; 9(12): 749-751 751