Antibitica Carlos Pereda Vejarano Mdico Nefrlogo Introduccin
Las enfermedades infecciosas siguen siendo, a principios del
siglo xxi, una de las causas ms importantes de muerte en la humanidad. La introduccin de los antibiticos en la prctica clnica en la dcada de los cuarenta, supuso una de las intervenciones ms importantes para su control y aument en varios aos la esperanza de vida de la poblacin. Una amenaza creciente deteriora la eficacia de estos frmacos: la resistencia bacteriana a los antibiticos Capacidad de una bacteria para sobrevivir en concentraciones de antibitico que inhiben/matan a otras de la misma especie. La salud pblica enfrenta una crisis global a causa de la resistencia bacteriana. Uso inapropiado de ATB existentes que acelera la resistencia Falta de disponibilidad de ATB efectivos Ausencia de innovacin y desarrollo de nuevos antibiticos. El problema de la resistencia bacteriana deriva del mal uso de los antibiticos, especialmente del uso excesivo. Las infecciones causadas por bacterias resistentes se asocian a mayor morbilidad, mortalidad y coste del tratamiento que las causadas por bacterias sensibles de la misma especie. Objetivo
Minimizar el uso inapropiado de antibiticos permitiendo
optimizar los resultados clnicos en el tratamiento de infecciones bacterianas y reducir las consecuencias no deseadas del uso de antibiticos, como son la seleccin de microorganismos multirresistentes y de microorganismos patgenos como Clostridium difficile o eventos adversos por reacciones alrgicas. Un objetivo secundario es reducir los costos de atencin de salud sin afectar negativamente la calidad de la atencin. Resistencia Bacteriana
La resistencia a los antimicrobianos (farmacorresistencia) se
produce cuando los microorganismos, sean bacterias, virus, hongos o parsitos, sufren cambios que hacen que los medicamentos utilizados para curar las infecciones dejen de ser eficaces. Tipos de Resistencia Antibitica
La resistencia bacteriana tiene una base gentica intrnseca
y una adquirida. Resistencia Natural Es un carcter constante de cepas de una misma especie bacteriana y es un mecanismo permanente, determinado genticamente y sin correlacin con la dosis de antibitico. Resistencia Adquirida La resistencia adquirida es una caracterstica propia de una especie bacteriana, que por naturaleza es sensible a un antibitico pero que ha sido modificada genticamente ya sea por mutacin o por adquisicin de genes de resistencia (plsmidos, transposones e integrones). Mecanismos de Resistencia
La resistencia bacteriana natural o adquirida se puede
abordar desde el punto de vista molecular y bioqumico, se pueden clasificar en tres mecanismos bsicos:
Inactivacin del antibitico por destruccin o modificacin
de la estructura qumica. Alteracin del sitio blanco del antibitico. Alteracin en las barreras de permeabilidad Bombas de eflujo Inactivacin del antibitico por destruccin o modificacin de la estructura qumica. El fenotipo de resistencia antibitica, es un proceso molecular caracterizado por la produccin de enzimas que llevan a cabo esta funcin. Enzimas que destruyen la estructura qumica: Las beta-lactamasas que hidrolizan el ncleo beta-lactmico rompiendo el enlace amida La eritromicina esterasa, cataliza la hidrlisis del anillo de lactona del antibitico. Enzimas que modifican la estructura qumica: Cloranfenicol acetiltransferasa Enzimas que modifican a los aminoglucsidos, lincosamidas y estreptograminas (acetilasas, adenilasas y fosfatasas). Alteracin del sitio blanco del antibitico Consiste en la modificacin de algunos sitios especficos de la clula bacteriana como la pared celular, la membrana celular, la subunidad 50S o 30S ribosomales, entre otras.
La modificacin por mutacin de los genes GyrA y GyrB que
codifican las topoisomerasas II y IV ofrecen resistencia bacteriana a S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas aeruginosa y E. coli frente a las quinolonas.
Las modificaciones de las subunidades 30S y 50S ribosomales, los
cuales son sitios de accin de macrlidos, aminoglucsidos, tetraciclinas y lincosamidas. Alteracin en las barreras de permeabilidad Cambios en los receptores bacterianos especficos para los ATB o por alteraciones estructurales en la membrana o pared celular bacteriana que influyen en la permeabilidad o la prdida de la capacidad de transporte activo a travs de la membrana celular o la expresin de bombas de eflujo que se activan cuando el ATB se introduce a la clula bacteriana. La membrana celular de las bacterias Gram negativas contiene un alto contenido de lpidos con respecto a las Gram positivas, le proporciona una barrera efectiva contra la entrada de antibiticos. La internalizacin de compuestos hidrfilicos se lleva a cabo por canales (porinas), llenos de agua y la penetracin de los ATB depender del tamao de la molcula, hidrofobicidad y carga elctrica. Bombas de Eflujo
En la membrana celular se encuentran bombas de eflujo
que llevan a cabo la internalizacin y expulsin de losATB.
Una variedad de bombas de eflujo proveen resistencia
antimicrobiana en bacterias Gram positivas y negativas. Confiere resistencia a tetraciclinas, quinolonas, beta lactmicos, cloranfenicol; antispticos y desinfectantes de tipo amonio cuaternario utilizado en limpieza de superficies. Medidas de prevencin para evitar la resistencia bacteriana Uso racional de los antibiticos Incremento en los planes de educacin mdica de pregrado y posgrado sobre el estudio de las enfermedades infecciosas Uso de los ATB y su prescripcin basada en evidencia Establecimiento de programas de vigilancia para detectar la aparicin de cepas resistentes Mejoramiento de la calidad de los mtodos para determinar susceptibilidad antimicrobiana para guiar la teraputica emprica contra los patgenos que producen las enfermedades infecciosas ms comunes, Cumplimiento estricto de las medidas de prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias. Estrategia para Contener la Resistencia Antibitica OMS Proporciona un marco de intervenciones destinadas a reducir la aparicin y la propagacin de microorganismos resistentes mediante las siguientes medidas: Reduccin de la carga de morbilidad y propagacin de las infecciones; Mejora del acceso a los antimicrobianos; Mejora del uso de los antimicrobianos; Fortalecimiento de los sistemas de salud y de su capacidad de vigilancia; Cumplimiento de los reglamentos y de la legislacin; Fomento del desarrollo de nuevos medicamentos y vacunas. Plan de Accin Mundial OMS Resistencia a los Antibiticos El plan de accin tiene como objetivo general velar por que, mientras sea posible, contine la capacidad de tratar y prevenir enfermedades infecciosas con medicamentos eficaces y seguros que sean de calidad garantizada, se utilicen de forma responsable y sean accesibles a todas las personas que los necesiten Objetivos Estratgicos 1. Mejorar el conocimiento de la resistencia a los antimicrobianos a travs de una comunicacin, educacin y formacin efectivas, y la concienciacin al respecto. 2. Reforzar los conocimientos y la base cientfica a travs de la vigilancia y la investigacin. 3. Reducir la incidencia de las infecciones con medidas eficaces de saneamiento, higiene y prevencin de la infeccin. 4. Utilizar de forma ptima los medicamentos antimicrobianos en la salud humana y animal. 5. Preparar argumentos econmicos a favor de una inversin sostenible que tenga en cuenta las necesidades de todos los pases, y aumentar la inversin en nuevos medicamentos, medios de diagnstico, vacunas y otras intervenciones. Recomendaciones Vigilancia del inicio de antimicrobianos Establecer un grupo responsable del gerenciamiento de antibiticos (mdico, enfermera, qumico farmacutico -si est disponible-) con soporte administrativo y sentido de liderazgo. Proveer guas para el tratamiento y el apropiado uso de antimicrobianos para las infecciones ms comunes de los pacientes en HD, gua de prescripcin de vancomicina y guas profilaxis antibitica y de desescalonamiento antibitico. Educacin peridica sobre las guas para el apropiado uso de antimicrobianos