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Profesor Ruibal TEMA 1

RADIOLOGA Y MEDICINA FSICA. INTRODUCCIN


El AGENTE FSICO es el vector de una energa que, absorbida por el organismo, puede producir
en l, por s misma o mediante transformacin en otra forma de energa, una modificacin
biolgica. sta es una accin secundaria y tiene como causa inmediata un efecto fsico primario,
que puede ser:
- Trmico
- Fotoqumico: solo o metales calientes
- Electroqumico: corriente galvnica
- Electrocintico: corrientes variables
- Cintico: US, masajes
- Ionizacin y excitacin atmico-molecular: Radiaciones ionizantes
La excitacin atmica consiste en que un electrn pasa a un orbital de mayor energa sin salir del
tomo.
La ionizacin consiste en que el electrn sale del tomo y da lugar a iones + y a iones -. stos son
tomos que han ganado o perdido electrones.
La modificacin biolgica puede dar lugar, a partir de los efectos primarios efectos secundarios:
- Hiperemia
- Liberacin de hormonas
- Hipermovilidad de paredes vasculares
- Cambios metablicos
- Impulsos nerviosos
- Cambios celulares
- Radiaciones ionizantes pueden provocar dao en el ADN y otras estructuras
celulares

RADIACIONES IONIZANTES
Son capaces de separar electrones de los tomos y se sitan en el espectro energtico por
encima de la luz UV. La mnima energa para ionizar un tomo oscila entre pocos eV y 24, 5 eV
(para He).
Su energa es mayor a 10eV, con corta longitud de onda, alta frecuencia y gran energa
Existen varios tipos de radiaciones ionizantes, lo que da lugar a diversidad de propiedades entre
la radiaciones, distinatas posibilidadeds de aplicacin y diferente peligrosidad potencial:
- Corpusculares:
Corpusculares electrones, positrones, protones, neutrones, alfa, mesones e
iones pesados
- No corpusculares:
corpusculares RX y Rayos gamma
(los tomos: la energa invertida para mantener la cohesin del ncleo se denomina energa de
unin nuclear (EUN). Las propiedades qumicas de un elemento estn controladas por la
configuracin electrnica de sus tomos: aquellos cuyas capas electrnicas exteriores estn
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llenas, son qumicamente inertes y, la capa ms cercana al ncleo es la que est sometida a la
mxima fuerza de atraccin)

ISOSTOPO (SON RADIONCLIDOS)


Son aquellos elementos con el mismo nmero de protones pero distinto nmero de neutrones
(distinata masa). Pueden ser radiactivos, lo que implica que el tamao del ncleo (nm de
protones y neutrones) es fundamental y adems son inestables, con lo que emiten masa o
energa, que es la radiactividad. El perodo de semidesintegracin de un radionclido es el
tiempo en que la actividad del radionclido se reduce a la mitad.

RAYOS X
Son un tipo de radiacin electromagntica, ionizantes, producto de la desaceleracin rpida de
electrones muy energticos al chocar con un blanco metlico. Son similares a las radiaciones
gamma, pero tienen distinta energa

RADIACIN GAMMA
Son radiaciones electromagnticas que se originan en el ncleo. Tienen un poder de ionizacin
muy pequeo.
La radiacin alfa es muy ionizante y, por tanto es peligrosa, interacciona con muy pocos mm y
son frenadas por una hoja de papel

Los protones:
Cuando los ncleos tienen un nmero impar de protones poseen la capacidad de girar
(mecnica) continuamente sobre su eje sin desplazarse (depende del entorno bioqumico), y a
este movimiento se le llama spin. Como el protn tiene una carga elctrica, su movimiento
genera una corriente elctrica que a su vez crea un campo magntico llamado momento
magntico.
En ausencia de u campo magntico externo, los movimiento magnticos de los protones de un
tejido desorientan de forma aleatoria, apuntando a todas las direcciones del espacio y sus
fuerzas se anulan con otras. Cuando se coloca un campo magntico, los ncleos con espn + se
orientan en la misma direccin del campo, que es el estado de mnima energa (alfa), mientras
que los ncleos con espn lo hacen en la direccin opuesta a la del campo magntico, que es
de mayor energa (beta)

FUENTES DE IRRADIACIN
La irradiacin puede provenir de diferente fuentes: puede ser natural, csmica o terrestre y
puede ser artificial, de explosiones nucleares, reactores nucleares, aceleradores de partculas y
de equipos de Rx. Las radiaciones tienen diferentes aplicaciones, tanto industriales como
biomdicas.

Radn:
Radn:
Los suelos y rocas de la corteza terrestre tienen concentraciones variables de 40K, 232Th y
226Ra que tienen en su cadena de desintegracin un elemento gaseoso del radn. El ms
importante es el 222Ra, que se produce por desintegracin del 226Ra, elemento de la familia
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del 238 U. La exposicin al mismo constituye un problema de salud. Potencial carcinognico
procedente de la radiacin alfa emitida durante la transformacin radiactiva de sus
descendientes: 218Po y 214Po.
El riesgo de desarrollar el cncer de pulmn depende de la Exposicin al radn y su
concentracin, el Consumo de tabaco (se potencia con el anterior) y la Susceptibilidad individual
Las radiaciones ionizantes pueden tener diversos efectos adversos:

Segn el tiempo de aparicin.


Efectos precoces (eritema cutneo, nauseas, vmitos, ).
Efectos tardos (radiodermitis crnica, mutaciones genticas, cncer
radioinducido).

Por sus efectos biolgicos.


Efectos somticos. Se manifiestan en el individuo irradiado.
Efectos genticos. Se manifiestan en la descendencia.

Segn la dependencia de la dosis.


Efectos deterministas o directos: dosis umbral
Efectos estocsticos o aleatorios: no dosis umbral de forma estadstica. Son poco
frecuentes y aparecen al azar slo en algunos individuos.

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EFECTOS BIOLGICOS DE LAS RADIACIONES IONIZANTES


Las radiaciones ionizantes producen alteraciones genticas que si se aplican sobre clulas
germinales dan lugar a malformaciones en la descendencia.

Terapia con radio produjo:


Apareci cncer de mama en mujeres expuestas a fluoroscopia: aparece un tumor en una zona
que ha sido irradiada y, aparece un segundo tumor en otra zona, cinco aos ms tarde.
Cncer de mama:
mama mxima dosis ab sorbida en el rgano debe de ser de entre 60-80 Gy. Cncer
de pulmn despus de terapia con radium y linfoma de Hodgkin. Mayor riesgo de cncer de
tiroides despus de 20 Gy.
No hoy una clara relacione entre los cnceres y la radiacin recibida.
La dosis absoribda es Importante para ciertos tejidos: TCs: 10-100 mGy algunos rganos y 15-30
lo habitual

IRADIACION DE LA MAMA
Tiene una importancia crtica especialmente en nias y mujeres jvenes
- TC trax de TEP: 20-60 mGy
- TC coronario: 50-80 mGy
- TC abdominal: 10-20 mGy
- Mamografa: < 3 mGy
La ionizacin y la excitacin producen radicales libres, roturas de enlaces qumicos, la formacin
de nuevos enlaces qumicos y uniones cruzadas entre molculas. Y adems dao en molculas
que regulan procesos celulares vitales.

LOS RADICALES LIBRES


Son tomos o grupos de tomos que, en su composicin, cuentan con un electrn que no est
aparejado y que se encuentra en capacidad de aparearse, por lo que son altamente reactivos e
inestables. Para lograr establecer el equilibrio este tomo buscar robarle un electrn a otro
tomo. Cuando esto sucede, el tomo que pierde su electrn se convierte a su vez en un radical
libre. As se va generando una reaccin en cadena que daa las clulas. Puede dar lugar a
efectos fsicos, qumicos y biolgicos.

TRANSFERENCIA LINEAL DE ENERGA (LET)


La radiacin absorbida, por ionizaciones y excitaciones en un material biolgico no se distribuye
a azar, sino que sigue un patrn que depende del tipo de radiacin ionizante. Es la distribucin
espacial. El LET es la energa transferida por unidad de longitud de la fila. La unidad de medida
es el kiloelectrn/micrmetro.
Las radiaciones pueden provocar dao en el ADN de forma directa o indirecta: la accin indirecta
consiste en interacciones secundarias con otras molculas como el agua que generan radicales
libres que provocan dao en el ADN. Es propio de radiaciones con LET bajo, como RX y radiacin
gamma. El dao directo se produce pos la absorcin de un fotn que interacta directamente

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con el ADN y es propio de radiaciones de alta energa, como neutrones, partculas alfa o iones
pesados.

Micro-ARN
Es un ARN monocatenario de entre 21-25 nucletidos que est implicado en la regulacin
gnica postranscripcional y probablemente tambin en la metilacin del ADN. Se transcriben a
partir de genes de ADN pero no se traducen, estn presentes en muchas especies y muchos
estn altamente conservados. La mayora se ubican en intrones.
Intervienen en el desarrollo del cncer y estn desregulados e hiperexpresados (los oncogenes)
o hipoexpresados(los genes supresores de tumores). La radiosensibilidad est influida por la
diferente expresin de los genes. El dao del ADN tras las Radiacin ionizante induce la
expresin de micro ARNs va p53.

RADIACIONES IONIZANTES
Con dosis altas de radiacin, a partir de un umbral, predominan los efectos somticos
deterministas; con dosis bajas, predominan los efectos somticos estocsticos, sin umbral. La
leucemia, el cncer y los efectos genticos sobre poblaciones futuras con efectos estocsticos,
mientras que la cada del cabello, la estewrilidad, la anemia aplsica, la opacidad del cristalino, la
radiodermitis o la muerte son efectos no estocsticos.
Existen factores fsicos que condicionan la respuesta celular, como la calidad de la radiacin, que
depende de la LET o la tasa de dosis, que a cuanto mayor sea, ms eficaz es. Tambin hay
factores biolgicos, como el ciclo celular y los mecanismos de reparacin.

Accin biolgica de las Radiaciones ionizantes


Sufre tres etapas antes de generar los efectos biolgicos: la etapa fsica es inmediata y favorece
la excitacin y la ionizacin; las dianas con el ADN y el agua. La etapa qumica consiste en la
radiolisis del agua, que genera radicales libres, y el oxgeno, que al unirse a los radicales libres
aumenta su vida media y el dao de stos, que se pueden neutraliza mediante molculas
donadoras de H+. Peroxidacin de cidos nucleicos, oxidacin de grupos sulfhidrilo en las
protenas, formacin de hidroperxidos sobre los lpidos, prdida de H+ en los azcares y
descenso de la actividad enzimtica. La etapa biolgica consiste en la reparacin del dao
producido por las radiaciones ionizantes.

Los efectos biolgicos de accin directa


Dao sobre el ncleo celular por accin directa sobre la cromatina, dao como resultado de la
absorcin de energa por efecto Compton y fotoelctrico y por radiaciones corpusculares (de
suficiente energa cintica). existen roturas de una simple cadena, a nivel del enlace
fosfodister por entrada de molculas de agua de forma que se rompen los puentes de
hidrogeno entre las cadenas. tambin existen lesiones de bases por prdida, modificacin
qumica y ligadura entre dos bases contiguas (la mayora afectan a la timina) y son susceptibles
de reparacin.

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Los efectos biolgicos de accin indirecta
Son la rotura de molculas de agua y grasa en la clula provocando estrs oxidativo, el
microambiente celular y la concentracin de O2 y las radiaciones electromagnticas. stos
efectos generan radicales libres, que son tomos que tienen electrones desapareados con
capacidad de aparearse ( y son , pues, muy reactivos). Una vez que el radical libre ha robado el
electrn que necesita a una molcula estable, sta es la que se convierte en radical libre.
La radiosensibilidad se relaciona con la recombinacin no homloga que domina en las primeras
fases del ciclo celular, mientras que la radio-resistencia se correlaciona con la recombinacin
homloga que ocurre tras la replicacin celular (fase S)

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ASPECTOS BIOLGICOS DE LAS RADIACIONES IONIZANTES (II)


Qu parmetros son interesantes desde el punto de vista clnico?
Nos podemos irradiar por:
1. Radiacin proveniente del exterior.
2. Contaminacin.
3. Ingesta (ej: istopo radiactivo).

Qu ocurre desde que llega la radiacin?


Tres etapas:
1. Fsica: transformacin de la energa.
Muy rpida.
Se produce excitacin e ionizacin.
Dianas: ADN y otros.

2. Qumica: consecuencia de la etapa fsica.


Importante por radilisis del agua (da lugar a radicales reactivos).
El O2 se une a los radicales libres y aumenta su vida media y su agresividad.

3. Biolgica: reparacin del ADN daado.

Segn el tipo de radiacin, el mecanismo de dao puede ser:


(a) Directo:
Directo dao sobre el ncleo u otras molculas clave por las radiaciones directamente.
Es el resultado de la absorcin de energa por efecto Compton y fotoelctrico.
El ADN puede resultar daado por:
Lesiones en bases.
Rotura de 1 cadena.
Rotura de ambas cadenas.

(b) Indirecto:
Indirecto la radiacin rompe molculas de agua y grasa en la clula, provocando stress
oxidativo, radicales libres e ionizacin del agua. Los radicales libres son los que daan el
ADN.
Los radicales libres son tomos con dficit de electrones que...
Se forman en el agua.
Poseen una vida media muy corta.
Son altamente reactivos: continuamente pasan electrones de un sitio a otro.
Cuando el radical consigue robar el electrn que necesita para ser estable, convierte
a la molcula de la que lo cogi en inestable, por lo que desata una reaccin en
cadena que mata nuestras clulas.
Su efecto depende del microambiente celular y de la concentracin de oxgeno.

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Algunos los fabrica nuestro propio cuerpo para luchar contra bacterias y virus. Las
catalasas y las dismutasas son las encargadas de neutralizarlos.

MECANISMO PARA PRODUCIR DAO DE LOS RADICALES LIBRES:

Proceso de formacin de radicales libres: el agua es el punto de partida. El perxido de


hidrgeno cuenta con dos mecanismos de formacin, y es altamente txico. El radical hidroxil
(OH-) es el responsable del dao.
Los radicales libres actan sobre todas las estructuras celulares, y producen un colapso funcional
de la fibra que puede llevar a la muerte

inflamatoria.
Importante:

El O2 tisular es capaz de modular la sntesis, cantidad y calidad de los radicales; es decir,


es fundamental porque conlleva su modulacin.
modulacin El O2:
Se liga al H para formar perxido de hidrgeno.
Liga electrones para dar in superxido.
Se liga a radicales orgnicos para formar perxidos.
Si los radicales no estn muy pegados al ADN no ejercen su efecto debido a su poca vida
media (10-10 segundos)
Durante las interacciones bioqumicas se generan intermediarios sin valor.
valor

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TIPOS DE LESIONES:
Lesin de 1 cadena: fenmeno ms frecuente tras la incidencia de la radiacin (entre
500-1000 roturas simples por Gray).

Se produce en el enlace fosfodister, entre el fosfato y la desoxirribosa, o ms


frecuentemente entre la base nitrogenada y la pentosa.
Ocurre de 3 a 4 veces ms en las clulas humanas bien oxigenadas que en las
hipxicas.
Tras la rotura del enlace fosfodister las dos cadenas de ADN se separan con la
penetracin de molculas de agua en esa zona, rompindose los puentes de
hidrgeno entre las bases.
No suele ser letal.
Reparacin: interviene solo la polimerasa PARRP-1, que activa los puntos de control
y bloquea la progresin del ciclo celular, estimulando mecanismos de reparacin.
Lesin de las bases nitrogenadas: prdida de una o ms bases con modificacin qumica
de alguna de ellas o ligadura entre dos bases contiguas, formando dmeros.

Afectan sobre todo a la timina.


Se deben a diferencias en las radiosensibilidades (orden: timina> citosina> adenina>
guanina).
Reparacin: son muy sensibles a la reparacin, pero cuando no se realiza
correctamente puede desarrollarse una mutacin puntual.
Lesin de ambas cadenas: fenmeno complejo que puede desembocar en la muerte
celular.
Al no existir una cadena intacta de ADN para ser utilizada como molde en la
reparacin contamos con dos mecanismos:
1. Reparacin por recombinacin de cromosomas homlogos (HR):

Preferentemente en fase S y G2.


Muy simple.
Estimulada por BRCA 1 y CiTP.
Inhibida por DNApk.
Se relaciona con la radiorresistencia.
2. Reparacin por unin de extremos no homlogos (NHEJ):
Principal.
Muy compleja.
Repara el 89% de los daos del ADN.
En cualquier fase del ciclo celular.
Tendencia a existir errores.

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Se relaciona con la radiosensibilidad.

En la no homloga acta la trada (Ku70/Ku80 y DNApk), encargada de poner en marcha los


mecanismos de reparacin. Ku desenrolla los extremos del molde hasta que regiones muy cortas
(2-6 pb) puedan aparearse. Cuando se rompe la doble cadena, la trada va al sitio donde se ha
producido la rotura, llama a otra molcula, se juntan y comienzan la reparacin.

En la homloga, destaca la presencia de:

Sensores que reconocen el dao, como:

ATM,
ATM sustancia fundamental que pone en
marcha todos los mecanismos de
reparacin. Es un gen de una protein kinasa
que cuando muta causa la ataxia
telangiectasia.
telangiectasia Su funcin consiste en
actuar sobre los puntos de control del ciclo
celular.

La gente con esta enfermedad es, por tanto, mucho


ms sensible a las radiaciones ionizantes.
ionizantes Esta mutacin
es responsable de muchos cnceres asociados y de los
efectos secundarios de las radiaciones.

Codifica una protena de 350 kDa y 3056 aa.


De la superfamilia de PIKK3, que comprende seis protein kinasas similares a
la PIK3: ATR, DNA-PKcs, mTOR.
Ciertos polimorfismos del gen ATM se asocian con una menor
susceptibilidad a la neumonitis severa.
Mediadores/transductores, como:

BRCA 1 y 2: llamados genes del cncer hereditario. Su funcin principal es la


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reparacin del ADN.

La mutacin del BRCA1 est presente en el 6-7% de los cnceres de mama, por lo que
las mujeres con estos genes son ms sensibles a las radiaciones ionizantes.
La gente con interaccin de otros genes con BRCA 2 desarrollan tumores a edad
temprana (sobre los 20 aos), enfermedad llamada anemia de Falconi.
Falconi Las personas
que la sufren son, por tanto, ms sensibles a las radiaciones ionizantes.
ionizantes
+ Anemia de Falconi: cursa con grave anemia aplsica; sus sistemas sanguneos son incapaces de combatir
infecciones. El riesgo de desarrollar tumores slidos aumenta a partir de los 20 aos de vida. Las mujeres
tienen riesgo de desarrollar tumores de mama, cuello de tero y vulva. En ambos sexos, pero sobre todo
en varones a partir de los 40 aos, existe riesgo de desarrollar cncer de cabeza, cuello y esfago.

El complejo de genes de la AF participa en el proceso de reparacin del ADN. La mayora de


protenas forman un complejo llamado core, cuya funcin es ubiquitinizar FANCD2 y FANCI, que
a su vez interaccionan con BRCA2/FANCD1 y BRCA1 para llevar a cabo la reparacin del ADN.

Resumen:
BRCA1: BRCA2:
Sealizacin del ciclo celular. Interacciona directamente con RAD51, molcula efectora en la
Control de la transcripcin. reparacin del dao de la doble cadena.
Remodelacin de la cromatina. Permite que el RAD51 vaya al ADN y lo repare.
Inactivacin del cromosoma X. Es el FANCD1 de la anemia de Falconi.

Activadores de los puntos de control, como:

p53: participa en las fases G1/S. Cuando se daa el ADN, la p53 se activa por ATM y
Chk2, a continuacin se separa la p53 de Mdm2 y desemboca en la apoptosis
celular.
Una mutacin de la p53 causa el sndrome de Li Fraumeni,
Fraumeni por lo que estos sujetos
sern ms sensibles a radiaciones ionizantes.
ionizantes

SUSTANCIAS INTERMEDIARIAS IMPORTANTES:


TGFb1: el ms importante. Potencia los radicales libres y, por tanto, la lesin. Acta a
travs de la activina A,
A la cual favorece la fibrosis.
Protena C reactiva e IL6: se secretan en grandes cantidades tras las radiaciones
ionizantes y descienden el nmero de linfocitos T CD4 helper. Aumentan el riesgo de
desarrollar procesos no tumorales (cardiovasculares).
TNFa: responsables de la actividad citoltica de las NK.
Otras: IL1b, IL8, IL10 y aquaporinas 1 y 5.
Folistatina: glucoprotena que une activina A y B y que bloquea la produccin de
colgeno inducido por el TGFb. Es secretada por los fibroblastos tras la radiacin. A
bajas concentraciones aumenta el desarrollo de fibrosis y acta como marcador de
radiosensibilidad.

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MiRNAs:

Involucrados en la regulacin de los puntos de control del ciclo celular y la apoptosis.


Intervienen en muchas etapas de la carcinognesis.

Influyen en la radiosensibilidad.

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IMAGEN MOLECULAR I
En la dcada de 1990 se reunieron en USA un grupo de radilogos y tcnicos de imagen para
intentar encaminar el futuro de la radiologa en el siglo XXI. As crearon un rea de imagen que
englobase diferentes tcnicas de imagen y de ah surge un nuevo concepto: la imagen
molecular. Este hecho supone una gran revolucin en el rea de la radiologa, que deja atrs el
uso exclusivo de la imagen morfolgica (anatmica) para dar paso a la imagen molecular.
Imagen molecular:
molecular visualizacin, medicin y caracterizacin de los procesos biolgicos a nivel
celular y molecular en los seres humanos y otros sistemas vivos (animales).
La imagen molecular es considerada en la actualidad como una de las 10 tecnologas avanzadas
que cambiarn el mundo.
mundo
La imagen molecular ofrece visiones nicas del cuerpo humano que no se pueden ver con otras
tcnicas de imagen, a no ser que se utilicen tcnicas invasivas. A su vez, es capaz de identificar
procesos patolgicos en estadios iniciales y determinar su localizacin exacta, an antes de que
haya evidencia clnica. Tambin podremos ver si un tratamiento que est siendo aplicado es o no
eficaz. (ANTES: a un paciente con cncer de pulmn se le haca un TAC donde se vea un ndulo
y se le administraba un tratamiento con quimioterapia y despus de 4 o 5 meses se le volva a
hacer un TAC para observar si el ndulo se haba reducido. AHORA: al mismo paciente se le
realiza un PET 20 das despus del inicio de la quimioterapia y ya se puede saber si el
tratamiento funcionar o no).

REQUISITOS DE LAS TCNICAS DE IMAGEN:


Exploraciones poco agresivas
Deben permitir estudios in vivo
La seal obtenida para formar la imagen no debe alterar el sistema molecular estudiado
La sensibilidad de deteccin del proceso debe ser:
- elevada (detectar cambios moleculares de pequeo orden)
- especfica
- permitir una cuantificacin precisa
Pueden ser usadas en la clnica y en animales
Como son precoces permiten: diagnstico y terapia
La imagen molecular fusiona aspectos bioq y moleculares con la clnica, permitiendo el
diagnstico precoz y la mejora en la eficacia del tratamiento. Es un claro ejemplo de traslacin:
del laboratorio a la clnica. Y tambin supone un cambio en la relacin mdico-paciente. Ahora
es el paciente el que dice si est funcionando el tratamiento, es decir, el paciente pasa a ser el
centro de atencin (y el mdico deja de ser dios!). Permite un diagnstico precoz especfico de
cada enfermedad y brinda la posibilidad de disear teraputicas tambin especficas de cada
enfermedad.
Imagen molecular:
molecular aspectos bioq y moleculares + clnica
- diagnstico precoz
- eficacia del tratamiento
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3 PILARES DE LA IMAGEN MOLECULAR


Conocer mejor los aspectos bioqumico-moleculares
Avance en la instrumentacin
Nuevos modelos informticos
Con la imagen molecular aparece la ansiada INDIVIDUALIZACIN de los tratamientos, porque
sirve no solo para detectar la enfermedad, sino que tambin para tratarla.

QU SE BUSCA?
a. Diagnstico precoz
b. Diagnstico especfico de una enfermedad
c. Caracterizacin biolgica de un proceso a travs de una imagen (paso de biologa y
bioqumica a la clnica)
d. Evaluacin precoz de la terapia
Medicina convencional: observacin de efectos
Medicina actual: estudio de causas

TIPOS DE TCNICAS
- Tcnicas convencionales (RX, TAC, RM): estudio morfologa (anatoma)
- Tcnicas imagen molecular (PET, etc): estudio biologa
A diferencia de las tcnicas convencionales, la imagen molecular consiste en la observacin de
cambios bioqumicos y moleculares, pudiendo estos coincidir o no con la tcnica morfolgica (es
decir, que la informacin obtenida puede ser distinta).
Las tcnicas moleculares son muchsimo ms sensibles que las convencionales, pero tienen la
carencia de que no ubican la anatoma, por eso, en la actualidad se intenta fusionar ambos tipos
de tcnicas.

ESTRATEGIA DE LA IMAGEN MOLECULAR:


Equipo multidisciplinar encargado del 1.estudio de las dianas de la enfermedad, 2.bsqueda
posibles marcadores que se puedan evidenciar en la imagen, 3.prueba en animales y 4.paso a la
clnica.
Qu se puede evidenciar?
Cualquier estructura de la clula, se puede estudiar cualquier cosa y con esto se cubre cualquier
laguna de la biologa molecular.

Se estn estudiando:
- Partculas capaces de marcar aquello que interesa estudiar (p.e. nanopartculas*)
- Contraste nico para el estudio con todas las diferentes tcnicas de imagen

*nanodots
nanodots:
nanodots partculas que al ser incididas por luz, emiten otro tipo de luz segn el tamao que
tengan

**MICAD** base de datos gratuita de contrastes de tcnicas de imagen.

PET (TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES)


Tcnica diagnstica de imagen molecular que permite gran sensibilidad gracias al uso de
istopos radiactivos.
radiactivos

Por qu radiactivos?
Alta sensibilidad fsica de la radiactividad
Alto ndice seal/fondo seal detectable fcilmente
Masa del trazador administrado es 10-10g (un tumor claramente diferenciado en PET-
FDG contiene 10-14g/mL)
Resolucin espacial baja: 4-8 mm

Historia
Primera cmara de positrones: 1961
Utilidad prctica (70s): Ter-Pogossian describe los algoritmos de reconstruccin de
imgenes
Prctica clnica: aos80
Espaa: octubre 1995
Santiago: 2003

Caractersticas:
Imagen bioq y molecular
Correlacin o no con anatoma
Diagnstico y eficacia de tratamiento

Campos de aplicacin:
90% oncologa: frecuencia y evaluacin precoz terapia
Cardiologa: pacientes potenciales y evaluacin de nuevos frmacos
Neurologa y psiquiatra: poblacin anciana y evolucin de nuevos frmacos
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CICLOTRN:
Lugar de sntesis de istopos radiactivos para realizar la PET.

Funcionamiento de la PET
Cuando un positrn se forma, se une a un electrn de una estructura vecina producindose
ANIQUILACIN (proceso fsico donde dos partculas corpusculares de igual carga chocan,
desaparecen, y liberan 2 fotones de igual energa en la misma direccin pero en sentidos
opuestos). Se detectan fotones, aunque se emiten positrones.

Ojo!

La PET utiliza istopos emisores de positrones pero lo que realmente se detectan son fotones.
fotones

PET/TAC:
PET/TAC combinacin de tcnicas de imgenes. El PET facilita info molecular y el TAC info
anatmica.
PET TAC PET/TAC

MARCADORES DE LA PET
Existen muchos tipos, pero solo ser necesario conocer los biolgicos. Permiten marcar
cualquier molcula del organismo, porque cualquiera contiene alguno de los siguientes
elementos. Incoveniente: tiempo de radiacin es muy pequeo (el que ms dura es el oxgeno).
11C
150
13N
18F (se emplea en lugar del hidrgeno)
Suponen, a su vez, un gran futuro para la radiofarmacia.
ISTOPO F18-FDG
En la actualidad tenemos autorizado el istopo F18-FDG para uso en clnica. El F18 es el istopo
radiactivo y el FDG (flor deoxiglucosa) es un anlogo de la glucosa.
Funcionamiento: la glucosa normal circulante se une a los transportadores GLUT-1 y pasa al
interior celular para sufrir gluclisis. El FDG circula por la sangre y se une a los mismos
transportadores que la glucosa, pero una vez dentro, sufre solamente el primer paso de la
gluclisis, quedando atrapado en el interior de la clula. Por tanto, la FDG evidencia el consumo
celular de glucosa,
glucosa por ello se utiliza en patologas asociados a gran consumo de glucosa,
mayoritariamente el cncer (tambin cls epilpticas, infecciones, etc.). Alerta! porque en la
imagen se puede apreciar una mancha de FDG, que no indica una enfermedad en concreto, sino
que evidencia nicamente un gran consumo de glucosa.

Cabe destacar la importancia de la biologa de la enfermedad puesto que es lo que indica qu tcnica de
imagen es la que conviene utilizar.
CNCER
Por ejemplo: hay muchos tipos de cncer de pulmn, y la mayora evidencian un consumo
aumentado de glucosa, pero hay un tipo, el bronco-alveolar, que tiene muy poco consumo
celular de glucosa. Si se hace un PET y no se ve ninguna mancha, no quiere decir que no tenga
cncer, sino que solo te permite descartar algunos tipos de patologa.
Gracias a la imagen molecular se le vuelve a dar importancia al cambio de metabolismo celular
en relacin al cncer.
Efecto Warburg (1920s): uso de metabolismo anaerobio en presencia de O2 en clulas tumorales
(2 vs 36 ATP / glucosa). De ah que las cls tumorales requieran un alto aporte de glucosa para
su funcionamiento. En la clula tumoral se sigue una gluclisis anaerobia, donde el piruvato
pasa a lactato por accin de lactohidrogenasa, por eso esta enzima es utilizada como marcador
tumoral.
Es importante conocer este paso clave del metabolismo de la clula tumoral, porque adems
podemos identificar el tumor por el cambio de acidificacin del medio, como consecuencia de la
salida del lactato de la clula.
As, el flujo glucoltico se convierte en una nueva diana de lucha contra el cncer, donde se
podra modificar la accin de ciertos enzimas para disminuir la formacin tumoral.
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Tambin recordar la importante relacin entre la clula y el estroma que la rodea, que le ayuda a
potenciar el crecimiento tumoral. Asimismo, existe una gran relacin entre los oncogenes y
genes supresores de tumores con el metabolismo glucdico, porque hay genes que codifican
metabolitos o enzimas metablicas que, al mutarse, pueden desencadenar el desarrollo del
cncer.
La glutamina tambin es objeto de estudio, puesto que sus inhibidores reducen el crecimiento y
la tumorignesis celular.

RESUMEN:
- Las clulas cancerosas compensan la menor eficacia de la gluclisis anaerobia mediante:
Mayor expresin de GLUTs (1, 2, 3 y 4) para captar ms glucosa
Este hecho es utilizado por la PET
- Evidencia de que la gliclisis promueve la tumorignesis:
Rpido consumo de glucosa: PET con F18-FDG
Aumento concentracin de lactato

REALIZACIN DE LA PET
El paciente acude a consulta y se le pincha FDG (si el paciente tiene gran cantidad de glucosa en
sangre porque es diabtico, se le administra insulina). Se le da relajante muscular y permanece
1h en una sala a oscuras para tranquilizarse, no conviene que el paciente est nervioso porque
sus msculos consumiran mucha ms glucosa que en estado normal. Cuando ha pasado 1h, se
traslada al paciente a la cmara PET. Se obtiene una imagen y el radilogo puede conocer la
cantidad de 18F-FDG de cualquier mancha aparecida en la imagen, que es el SUV (un valor
comparable y evidenciable).

La PET se puede realizar sobre mujeres embarazadas, no implica ningn riesgo.

Los valores de pronstico independientes del cncer son:


SUV (permite etiquetar el riesgo del paciente)
Tamao del tumor

El SUVmax puede predecir la supervivencia global despus de la reseccin e identifica un


subgrupo de pacientes de alto riesgo (100 pacientes).

PLANIFICACIN DE RADIOTERAPIA
En la actualidad es posible adecuar la dosis de radioterapia que se le da al paciente con la
heterogenicidad bioqumica.
Despus de algunos aos, donde slo se poda usar la tcnica de la glucosa para el PET en unos
pocos tipos de tumores, la Agencia de Evalucin Nacional, abri la veda para su uso en muchos
ms tipos de cncer. Por tanto, con el paso pocos aos, el uso de la PET:
Aport informacin complementaria: 92%
Detect lesiones no sospechadas: 39%
Modific el diagnstico y/o estadio: 57%
Cambi el tratamiento previsto: 79%
Cambi la modalidad de tratamiento: 53%
Evit pruebas invasivas y con riesgo: 76%
Evit terapias innecesarias: 76%
Los mdicos la consideraron til: 88%
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IMAGEN MOLECULAR II
ONCOLOGA
El anlisis de la imagen molecular permite el estudio de la heterogeneidad tumoral y la
progresin del tumor.
Se establece una conexin entre las clulas mesenquimales (MSM), las tumorales y el entorno
celular inflamatorio, que influyen directamente y propician la gnesis del tumor.

CLULAS STEMMESENQUIMALES (MSCS)


Cuando se produce un tumor se van a reclutar MSC por 2 vas:

1. Hipoxia tisular:

Perpetuacin de la inflamacin tumoral

Generacin de citocinas: IL6

Accin clulas inmunes

2. El propio tumor: que secreta factores de crecimiento, citocinas,

(IL6, IL10, TGFb1 y SDF1a)

Al llegar al tumor estas MSC, se diferencian en MSC ms maduras, transformandose en


macrfagos, fibroblastos, y clulas endoteliales.
endoteliales Estos fibroblastos asociados a tumores necesitan
para crecer y aumentar su capacidad de proliferacin y crecimiento, la presencia de TGF-beta.
TGF-beta
MSC Fibroblastos asociados
asoc ados a tumores (>capacidad
(>cap cidad proliferativa)
proliferativa tumorognesis,
angiognesis, funciones propias del tumor,
Clulas pluripotenciales que dan lugar a una gran variedad de clulas del tejido
conectivo

No son hematopoyticas

Expresan marcadores estromales: CD73, CD105, CD44, CD29 y CD90

No expresan marcadores hematopoyticas (CD34, CD45, CD149), ni endoteliales (Cd34,


CD31 y wWF)

Pueden diferenciarse a:

Clulas osteognicas

Clulas adipognicas

Clulas condrognicas

Se localizan en microambientes tumorales hipxicos


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Funciones de las MSCs


- Migracin
- Angiognesis
- Inmunosupresin
- Resistencia a la quimioterapia

1. Migracin de las MSC:


Es fundamental para la evolucin del tumor. Las clulas tumorales pierden sus caractersticas
epiteliales (pierden su hbito epitelial), y pasan a adquirir uno mesenquimal. Esto les aporta
mayor movilidad, y pueden adaptarse a otros entornos, favoreciendo la metstasis.
metstasis Finalmente,
cuando llega al rgano diana, se deshace de sus propiedades mesenquimales y adquiere las
epiteliales. A este proceso de le denomina Transicin epitelio-mesnquima: proceso por el
cual las clulas epiteliales pierden susconexiones clula-clula y la polaridad basal-apical,
adquiriendo:
Plasticidad
Movilidad
Capacidad invasiva
Caractersticas stem
Resistencia a la apoptosis
El factor ms importante en este proceso es: TNF-b

2. Angiognesis:
Las MSC intervienen activamente en la formacin de vasos. Una de las principales dianas
teraputicas, ser bloquearla.
La red vascular tumoral es dinmica y puede limitar el crecimiento del tumor y le confieren
heterogeneidad
Ello conlleva alteraciones en el aporte y drenaje vascular: hipoxia y menor aporte de nutrientes

3. Inmunosupresin
Reclutamiento de clulas inmunosupresoras
Afectan la proliferacin y maduracin de las clulas T, B, dendrticas y NK
Mecanismo:
secrecin de IL10, TGFb, xido ntrico, PGE2

4. Resistencia a la quimioterapia
Puede ser dividida en:

Mediada por factores solubles (Citocinas, quemocinas, factores decrecimiento,


Mediada por las clulas de adhesin:
adhesin
Integrinas
Fibroblastos
Fibronectina
Laminina
Colgeno

FIBROBLASTOS ASOCIADOS A TUMORES


Los fibroblastos son clulas derivadas del mesnquima que poseen funciones estructurales en
un tejido. Se originan en la mdula sea y el tejido adiposo que rodea el tumor. La principal
fuente de estos tumores son los fibroblastos normales, donde el TGFbeta
TGFb juega un importante
papel en el paso de MSCs a fibroblastos asociados a tumores.

Comparados con los fibroblastos normales, poseen:


- Mayor proliferacin
- Mayor produccin de la matriz extracelular
- Secretan citocinas: SDF1 (factor derivado de las clulas estromales), VEGF, PDGF,
HGF)
Funciones:
- Tumorignesis
- Angiognesis
- Metabolismo: efecto Warburg inverso
- Resistencia a la quimio y radioterapia
Mediadores:
- Factores de crecimiento: TGFb y PDGF
- Ligando Hedgehog
- Proteasas:
o MMPs: MMP11 y MMP3
o Catepsinas (12 en humanos)
o Sernproteasas: uAP
TenascinaC : + angiognesis y metstasis

Anhidrasa IX: + acidosis

TISSUE FACTOR: TROMBOPLASTINA, CD142

Existen 2 formas de este factor tisular, una forma de protena


transmembrana y otra de manera soluble,
soluble que entra en la
cascada de coagulacin extrnseca.
Profesor Ruibal Tema 5

Funciones:
- Reclutamiento de clulas mieloides en e l estroma tumoral
- Remodelacin del microambiente tumoral
- Proliferacin celular
- Angiognesis
- Transicin epitelio-mesnquima
- Metstasis
- Respuesta inmune
- TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN PACIENTES TUMORALES Este tipo de patologa va a
funcionar asociada a receptores localizados en el foco de lesin.

CONCENTRACION TISULAR DE OXIGENO


Hipoxia: Situacin en la que los tejidos no estn adecuadamente oxigenados. Como se citaba al
inicio, la hipoxia es uno de los principales factores que favorecen el reclutamiento de MSC, que
estimularan la angiognesis y progresin del tumor. De este modo, se incrementar el aporte de
nutrientes e ir cuajando el fenotipo metastsico en el foco tumoral. Las clulas tumorales van
ganando propiedades que le permiten sobrevivir en ese ambiente hostil. En situaciones de
hipoxia, se estimula la produccin de HIF (factor inducido por hipoxia) que pone en marcha
una serie de mecanismos para asegurar la supervivencia de las clulas tumorales. As que: HIF-
1a es el principal regulador de la respuesta a la hipoxia y el nico elemento regulador del ADN
regulado exclusivamente por el oxgeno. Tiene una subunidad alfa (sensible a O2) y otra beta
(constitutiva).
HIF-2 alfa,
alfa, posee funciones dependientes y dependientes de la transcripcin.

OXGENO Y MOTILIDAD/METSTASIS
ALTAS CONCENTRACIONES DE OXIGENO:
- Induce fenotipo epiteliales
- Reducida motilidad y metstasis

BAJAS CONCENTRACIONES DE OXIGENO:


- Transicin epitelio mesnquima
Las zonas centrales son las ms hipxicas y sufren necrosis y muerte celular, mientras que las
perifricas al contrario. Cuando alta la concentracin de O2, se reduce la movilidad celular, se
potencia el hbito epitelial y cuando es baja ocurre al revs (hbito mesenquimal y metstasis).
La hipoxia tambin es la encargada de regular el metabolismo de la glutamina:
Hipoxia HIF SIAH2 degradacin OGDH2 se oxida la glutamina aumenta la sntesis
de lpidos a expensas de la glutamina catabolizada.

ACIDOSIS EXTRACELULAR
Mayor caracterstica del tejido tumoral

Diferente de la hipoxia: a diferencia de esta, la acidosis va a inducir


inducir la activacin de enzimas
(proteasas)

Consecuencia de la secrecin de lactato (fuente principal)

Intervienen otros mecanismos bioqumicos (transportadores, bombas, iones):


Secrecin y activacin de enzimas lisosomales a pH cido Expresin de genes prometastticos
Efectos biolgicos

Lactato
Origen: glicolisis anaerbica an en presencia de suficiente oxgeno (Warburg).
Induce:
- Metstasis
- Recidivas tumorales
- Factor pronstico en ciertos tumores
- Escape del sistema inmune:
+++ IL17A por clulas T y macrfagos: INFLAMACION CRONICA EN EL
MICROAMBIENTE
---- activacin clulas dendrticas
- +++ motilidad
- +++ angiognesis:
angiognesis (+ IL8, HIF1, VEGF)
- Radiorresistencia por sus propiedades antioxidantes

Acidez: efectos
Destruccin uniones clula-clula: degradacin caderina E, + motilidad celular
Mayor potencial metasttico
Activacin de sistemas bioqumicos sensibles al pH (canales, bombas)
Aumento glutaminolisis y beta oxidacin de a. grasos
Resistencia a la quimio/radioterapia

Acidosis y p53
Induce la glucosa-6-fosfatodehidrogenasa (G6PD) que aumenta la va de la nicotinamida
adenina dinucletido (NADPH), lo que se traduce en una mejor tolerancia celular a los ROS

Mayor glutaminolsis por induccin de GLS2

Es decir, la p53 estimula la acidosis y favorece el metabolismo de la glutamina (y por


tanto, su degradacin).
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OBESIDAD Y CNCER
Sobre todo en el cncer de mama (el tamao de la mama depende de la cantidad de grasa). Las
mujeres obesas, tiene mayor tejido adiposo mamario, que favorecer el reclutamiento de
clulas inflamatorias y la formacin tumoral.
ROS (reactive oxygen species (radicals)):
- Proliferacin y cambios metabolismo
- Invasin y metstasis
- Angiognesis
- Escape apoptosis y sistema inmune
- Inestabilidad genoma y Promocin inflamacin
Existen mltiples marcadores tumorales usados para detector cancer en la PET:
18F-FLT: cncer de mama

Anticuerpos monoclonales: cncer de prstata


18F-colina
11C-Choline
11C-metionina
18F-DOPA
**Lo importante de esto es que nos permiten reconocer dentro de un mismo tumor qu parte
es ms proliferativa,
proliferativa detectar el cncer en estadios precoces (adelantndonos incluso varios
aos)y comprobar si el tratamiento es o no eficaz.
eficaz Por ejemplo: en una RX vemos que el seor
tiene un bultito (glioblastoma), pero al hacer el PET-RM vemos ese bultito y, a mayores, que se
ha extendido por el tejido perifrico (met.+).
** Recuerda: a mayor hipoxia, peor pronstico (responde peor a radio. y quimio.).

Tambin podemos usar la PET en SNC (a modo de radiofrmacos):

F18-FDG:
- Demencias
- Epilepsias
- Tumores
- Otras:
o Desrdenes del movimiento
o Enfermedad vascular cerebral
o Trastornos psiquitricos
DIAGNSTICO ESPECFICO DE UNA ENFERMEDAD

- Trastornos obsesivos-compulsivos: vemos un incremento del metabolismo de la glucosa


en los caudados
- Esquizofrenia: descenso medio, especialmente en regiones frontales.

CARDIOLOGA
- Cuando el corazn consume mucha glucosa y no cidos grasos, estamos ante una
Insuficiencia cardaca.

- Con las imgenes de medicina nuclear podemos ver el grado de perfusin del miocardio
y diagnosticar un IAM (bloodflow), de forma mucho ms eficiente que con el sistema
convencional (que podran inducir a error).

- Los marcadores ms usados son lasmetaloproteasas


metaloproteasas (MMP).

DESAFOS PARA EL FUTURO:


- La enseanza de una nueva generacin de especialistas para utilizar estas tecnologas
deimagen complejas e interdisciplinarias.

- Evidenciar, mediante una imagen, aspectos ESPECFICOS del proceso.

- IMAGEN BIOQUMICO-MOLECULAR.
BIOQUMICO-MOLECULAR
Profesor Ruibal Tema 5
CNCER DE MAMA
Datos:
- 1/2 hombres y 1/3 mujeres padecern cncer a lo largo de su vida.
- Los tumores ms frecuentes en Espaa son el de prstata en el hombre y el de mama
en la mujer.
- Riesgo: sexo (mayor en mujeres) y edad (mayor cuanto ms edad)
El cncer de mama es ms frecuente del mundo. Se ha convertido en un problema de salud
pblica. Se registran ms de 300.000 casos nuevos / ao. En la ltima dcada ha aumentado su
incidencia, pero ha disminuido la mortalidad (gracias a las campaas de screening o despistaje y
a la mayor efectividad de los tratamientos).
El cncer de mama puede ocurrir por un proceso determinado: estructura normal hiperplasia
(cls crecen pero mantienen caractersticas normales) hiperplasia ductal atpica (varan las
caractersticas celulares, ya es una lesin de riesgo pq estas pacientes tienen 5 veces ms
probabilidades de desarrollar cncer de mama) carcinoma ductal in situ (cls cancerosas
localizadas, sin metstasis) tumor infiltrante.
infiltrante
El 25-30% de los casos de cncer de mama detectados en la actualidad son in situ. El 70-80% de
los que s han invadido, no han llegado todava a la axila, es decir, en fases iniciales.
Existen 2 tipos principales de cncer de mama segn origen:
Ductales: los ms frecuentes
Lobulillares
Existe tambin una nueva clasificacin gentica, que por primera vez conlleva un tratamiento
real:
Hormono-dependiente: tratamiento basado en bloqueo de RH
No hormono-dependiente: quimioterapia

*RH: receptor hormonal

frecuencia c. mama a expensas de tumores hno-dependientes (estradiol y progesterona).


Los no hno-dependientes se mantienen con la misma frecuencia.

Por qu ocurre esto?


Es probable que el frecuencia de cncer de mama hno-dependiente suceda por la aparicin
de XENOESTRGENOS en nuestra vida cotidiana. Los xenoestrgenos o disruptores endocrinos
son sustancias nuevas, productos qumicos que no existen en la naturaleza que recuerdan
bioqumicamente al estradiol, pero son muchos ms potentes que este. Por tanto tiene mayor
actividad hormonal en procesos en los que los no debera intervenir la hormona femenina. Entre
sus actividades se encuentran la alteracin de sntesis de hormonas, bloqueo de la unin
hormona-receptor, cambio del n de receptores expresados en las cls, etc. En resumen,
rompen los mecanismos normales endocrinos.
Adems de producir cncer de mama, producen patologas mayoritariamente relacionadas con
el sistema endocrino. Algunos estudios han publicado incluso que los xenoestrgenos son la
Profesor Ruibal Tema 6

causa de la baja calidad del esperma masculino en Europa, que lleva a la infertilidad (no solo en
hombre, sino tambin en animales).
Productos contaminados por xenoestrgenos: plaguicidas, herbicidas, tefln de sartenes,
algunos tubos de ensayo, recubrimiento blanco de las latas de conserva, empaste dental, etc.
En Espaa, encontramos en Almera la zona ms contaminada debido al uso masivo de
productos qumicos en explotaciones frutculas. Se ha detectado un incidencia de
criptorqudea en hombres y un cambio de morfologa celular en el frotis vaginal de mujeres
postmenopusicas.

DIAGNSTICO DE IMAGEN
Estudio de la mama mediante:
- Tcnicas convencionales
1. Mamografa
2. Tomosntesis
3. Ecografa (ultrasonidos)
4. RM
- Imagen molecular

1. PET
2. PEM

MAMOGRAFA
Estudio con RX, irradia. La mama se comprime y es atravesa por los RX. Interesa para ver
microcalcificaciones especialmente, y en menor medida los ndulos y distorsiones. Se observa
en contraste de grises. Tiene un importante nmero de falsos negativos (F-): puede pasar por
alto un 20% de casos que no son visibles mediante esta tcnica.
*BI-RADS: cataloga el riesgo en la mamografa (segn este valor, se toma una decisin de
procedimiento).
Gracias a la mamografa, en GZ se detectan 3 tumores/ 1000 mujeres al ao.
OJO! Mujeres con mutacin en BCRA no se sigue con mamografa, sino con RM.

TOMOSNTESIS
Es como la mamografa, pero en vez de ser una sola proyeccin de RX, el tubo de RX se mueve y
realiza una tomografa.

ECOGRAFA
Usa ultrasonidos, que son unas ondas que llegan al rgano a estudiar, que refleja los ecos que
quedarn recogidos en la imagen. No irradia. Sirve para ver aquello que no se ve bien en la
mamografa, especialmente ndulos (diferencia entre slidos y lquidos). De ah que cuando una
paciente acude para hacerse un chequeo de la mama, se le realice siempre una mamografa y
una ecografa.
Doppler: ecografa en color que mide flujo sanguneo.
Elastosomografa:
Elastosomografa es una variante de la ecografa que se basa en el estudio de la elasticidad
tisular.

RESONANCIA MAGNTICA
No irradia. Se utiliza cuando la mamografa y la ecografa no dan grandes resultados. Otras
indicaciones: en paicentes jvenes con alto riesgo de cncer de mama, cuando se trata de
mamas densas o con prstesis y para descartar multifocalidad y multicentricidad
*Multifocalidad: dos o ms focos en el mismo cuadrante en la imagen.
*Multicentricidad: cuando los focos salen del mismo cuadrante.
RM se puede hacer mediante un estudio basal o dinmico. En el dinmico se hacen imgenes
secuenciales, que se analizan sin contraste, con contraste y suprimiendo la grasa.
La RM permite ver aspectos morfolgicos (exploracin de los mrgenes de la lesin: irregular o
espiculado) y las caractersticas internas de la lesin (anillo o heterogeneidad).
El estilo dinmico de RM permite obtener patrones de lesin.
lesin Cada tipo de patrn se asocia en
un % distinto al cncer (Tipo I: 6%progresivo, tipo II: 64% captacin precoz intensa y meseta,
tipo III: captacin inicial intensa y posterior lavado). Aunque nunca podremos afirmar
taxativamente que un patrn corresponde a un tumor, porque da mucho falso positivo (F+),
obligando a realizar muchas biopsias.

La secuencia de difusin en la RM indica la dificultad de las partculas para moverse en la lesin.


Se trata de una secuencia T2 SE en la que la seal obtenida deriva de la restriccin al libre
movimiento de las partculas de agua y se cuantifica con el ADC (coef de difusin aparente). El
ADC es un parmetro objetico que puede ser utilizado para caracterizar los tejidos, reflejando la
capacidad de difusin especfica del tejido.
Tumores malignos: barreras de difusin: Difusin restringida (ADC bajo)
Lesiones benignas y quistes: barreras de difusin: difusin no restringida (ADC alto)
La RM sirve tambin para saber si un tumor con tratamiento va desapareciendo.

PET
Profesor Ruibal Tema 6

La imagen molecular ha entrado en el estudio del c. mama porque las tcnicas convencionales
daban mucho F- y F+ y porque al utilizar istopos es posible obtener informacin bioqumica y
molecular.

PET normal
Tcnica no recomendada en cncer de mm porque el detector se encuentra a gran distancia de
la mama y tiene muy poca sensibilidad.

PET cuerpo completo.


NO diagnstico; S evaluar si el tratamiento es eficaz y ver si marcadores se elevan en el
seguimiento.

PEM (MAMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES)


La poca utilidad del PET para la exploracin diagnstica de la mama favoreci la creacin del
PEM.
Existen solo 2 PEM comercializados:
- Americano: la mujer est sentada, se utiliza como istopo el F18 (azcar)
- Espaol (Valencia): la mujer est en prono y la mama queda colgando (no se comprime).
La exploracin de cada mama no supera los 12 min. Se busca la mxima comodidad
para la mujer. Tiene una altsima sensibilidad porque el detector se mete en la mama.
Consta de 12 detectores y tiene una resolucin de 1.4 mm.mm Se obtienen imgenes de
cortes seriados.
El PEM de Santiago es el nico vigente en Espaa, y se utiliza como referencia en Galicia
cuando hay sospecha de un tumor oculto de mama (la primera evidencia es metstasis
cerca de la mama) o cuando la RM es dudosa o no se puede hacer.

PEM Santiago
Ventajas PEM:
a. Se pueden ver lesiones basales de la mama
b. Evidencia muy bien la heterogeneidad
heterogeneidad. Pueden verse acmulos tumorales unidos o
separados. Proporciona una imagen diferente a la que estbamos acostumbrados.
c. Evidencia multifocalidad
d. Evidencia necrosis central
e. Pasar de PET completo a PEM proporciona 3 veces ms sensibilidad!

FUTURO
IMAGEN PTICA

Es el futuro. Es la imagen molecular ms sensible que existe, aunque todava tiene muchos
problemas tcnicos.
Problema: producir la necesaria intensidad lumnica sin exponer al paciente a un intenso calor
en la piel.
Desarrollo de nuevos prototipos:
- Utilidad clnica
- Uso de contrastes
- No reactividad: uso en mujeres jvenes
- Alta sensibilidad: nano-picomoles (>RM)
- No excesivamente cara
- Fcilmente accesible

ESTANCIAS FLUORESCENTES
Alta sensibilidad

Sistema de biopsia
Es fundamental realizar biopsias seguras. El tamao de la lesin no es relevante, porque no
modifica el tratamiento. Lo que es importa es caracterizar las lesiones premalignas
bioqumicamente. En el futuro se tratar de detectar tumores con trazadores.
trazadores
BSGI system es un aparato de imagen molecular que permite detectar lesiones tumorales en la
mama.
Profesor Ruibal Tema 6
EL GANGLIO CENTINELA Y LA CIRUGA RADIOGUIADA
El cncer de mama es un fenmeno social muy importante dada su frecuencia, ya que
constituye una de las patologas con mayor incidencia dentro del panorama oncolgico en el
sexo femenino y en la regin occidental. Es, sin embargo, la mortalidad actualmente ha
disminuido considerablemente.
Este cncer posee una serie de signos y sntomas muy caractersticos, como la piel de naranja o
la desaparicin del pezn.

DATOS EPIDEMIOLGICOS
Supone la segunda causa de muerte en EEUU, un 15% de las causas de muerte por cncer.
Posee una incidencia de 332.00 casos nuevos al ao tambin.
En cuanto a los datos epidemiolgicos, es importante saber que a medida que aumenta la edad
de una mujer las posibilidades de padecer un cncer de mama aumentan exponencialmente.
El hecho de que la esperanza de vida de las mujeres sea mayor que la de los hombres supone un
factor determinante a la hora de valorar la incidencia de la enfermedad, ya que la mayora de los
casos se presentan en mujeres mayores de 70 aos.
aos
Con respecto a la supervivencia:
- el89%
- Si el tumor est localizado tiene una supervivencia de casi el 100%
- Si existe metstasis a distancia la supervivencia se reduce al 24%

FISIOPATOLOGA DEL CNCER DE MAMA


Tenemos un tumor que se inicia en un lugar cualquiera del tejido mamario creciendo hasta
alcanzar un tamao determinado, a partir del cual para continuar con su crecimiento necesitar
iniciar procesos angiognicos. De este modo llegar un momento en el que se producir una
invasin de tejidos circundantes, extendindose principalmente a travs de la va linftica
primeramente, pasando despus a la va sangunea.
sangunea Es a travs de esta ltima va donde se
producir la diseminacin de clulas tumorales detectables en sangre, que viajarn a travs del
sistema circulatorio, colonizando tejidos y produciendo metstasis.
El hecho de que tengamos clulas tumorales circulantes no significa que tengamos clulas
metastsicas. La metstasis es un proceso bastante ineficaz, ya que slo un 1% de las clulas que
parten del tumor primitivo sern capaces de llegar al rgano diana y anidar en l. Sin embargo,
cuanto mayor sea el nmero de clulas tumorales ms probabilidades habr de que desarrollar
metstasis.
Desde que la clula tumoral sale del tumor primario (transicin epitelio mesnquima: pierde
caractersticas de epitelio) experimenta cambios y en el momento en el que llega al rgano diana
seguirn producindose modificaciones celulares que le permitan anidar.

SECUENCIA EVOLUTIVA
La unidad ducto-lobulillar terminal es una regin clave en la mama, ya que en ella se inician
todos los tumores mamarios.
Profesor Ruibal Tema 7

Existe una secuencia evolutiva desde el tejido normal hasta el desarrollo de un cncer de mama
que consta de una serie de fases:

1. Hiperplasia ductal:
ductal se encuentra formado por clulas normales que sufren un aumento
de tamao. Supone adems una lesin pretumoral de riesgo
2. Hiperplasia ductal atpica:
atpica en esta fase comienzan a manifestarse ciertos cambios
morfolgicos en las clulas del tejido mamario. Supone un factor de riesgo a la hora de
desarrollar un cncer de mama.
3. Carcinoma in situ:
situ se encuentra perfectamente localizado dentro de la mama. Las clulas
son tumorales pero todava no han invadido la matriz extracelular (flecha), con lo cual
no han tenido la posibilidad de migrar a tejidos circundantes. Es por tanto un tumor que
no produce metstasis tericamente, aunque a veces se pueden producir en algunos
pacientes.
4. Carcinoma invasivo:
invasivo la lesin ha experimentado un crecimiento expansivo que afecta a
tejidos circundantes.

RED LINFTICA MAMARIA


La mama posee un sistema linftico, que constituye unos de los principales afectados durante el
desarrollo de un cncer de mama, al constituir su principal va de diseminacin. Est dispuesto
de tal manera que va a drenar principalmente a los ganglios axilares,
pero tambin puede drenar en la red mamaria interna, que discurre
pegada al esternn.
La distribucin de los ganglios axilares se separar clnicamente en 3
niveles, de manera que nos encontraremos con:
- NIVEL I: el ms externo, por fuera del pectoral menor.
- NIVEL II: por debajo del pectoral menor.
- NIVEL III: situado en el fondo de la axila.
Estos niveles son muy importantes en ciruga mamaria, ya que nos aportan una aproximacin
mayor acerca de la localizacin ganglionar.

CORRELACIN TAMAO-AFECTACIN GANGLIONAR


Hasta hace poc se crea que exista una relacin directa entre el tamao y el nmero de ganglios
afectados, de tal manera que cuanto mayor fuese el tamao y ms ganglios estuviesen
afectados el pronstico sera peor. De igual modo, la ciruga mamaria por la que se optaba era
mucho ms drstica, siendo predominante aquella que utilizaba tcnicas agresivas
(mutilaciones).
Hoy en da, por el contrario, esto ha cambiado radicalmente puesto que la ciruga conservadora,
conservadora
donde el principal objetivo es conservar la mama, es la ms utilizada desde los ltimos 20 aos.
Combinada con radioterapia obtenemos como resultado una mayor supervivencia en relacin
con las terapias utilizadas con anterioridad.

CAMBIO DE PRESENTACIN DEL CNCER DE MAMA


- 20-25% de los tumores son in situ, es decir, no invaden la matriz extracelular y, por lo
tanto, su capacidad de metastatizar en los ganglios es muy reducida o prcticamente
nula.
- 70-80% de los carcinomas invasivos no han diseminado regionalmente, lo que quiere
decir que no han afectado a los ganglios axilares.
De este modo no podemos seguir considerando los ganglios como valor pronstico, ya que
existe cierta diversidad de afectacin, pudiendo estar afectados o no. Es por tanto sumamente
importante asegurarse de que hay afectacin ganglionar antes de realizar una diseccin axilar,
axilar
necesaria en el caso de que los ganglios estn invadidos.
La diseccin axilar puede traer consigo patologas asociadas al drenaje linftico de las
extremidades superiores, manifestndose en muchos casos como un linfedema.
linfedema Este aparece
como consecuencia de un drenaje incorrecto o insuficiente en el brazo provocado por la
diseccin (estamos extrayendo parte de la cadena linftica)

GANGLIO CENTINELA
Es el primer ganglio de la cadena linftica en recibir el drenaje linftico desde el tumor mamario.
- Primer sitio posible de micrometstasis/metstasis linftica de la lesin primaria.
- Su estudio histopatolgico predice el estatus de los otros ganglios regionales.
- innecesarias.
La ausencia de metstasis implica evitar disecciones ganglionares innecesarias

BIOPSIA:
1. Relacin entre el tamao del ganglio y la diseccin axilar:
En tumores de un dimetro menor a 1 cm el riesgo de metstasis es del 10%, con lo cual podr
obviar la diseccin axilar en el 90% de los pacientes.
2. Distribucin de las metstasis axilares:
La invasin ganglionar axilar en un 98,7% de los casos se produce de manera reglada, de modo
que la afectacin seguir casi siempre el mismo orden, empezando desde las regiones ms
superficiales avanzando la diseminacin en profundidad:
- NIVEL I: 54% de los pacientes con tumores mamarios tiene afectaciones a este nivel.
- NIVEL I +II: 23% de los casos.
- NIVEL I + II + III: 21% de los casos.
Profesor Ruibal Tema 7

El concepto de ganglio existe porque el criterio de diseminacin ganglionar lo apoya. Esto nos ha
permitido incluir el ganglio centinela como principal pauta de diseminacin de las clulas
tumorales.

3. Identificacin de ganglio centinela:


La deteccin del ganglio centinela se realiza el 99% de las veces a travs de la aplicacin de la
tcnica. Adems gracias a este mtodo podemos determinar el patrn reglado de diseminacin
del tumor, al ser posible detectar ms ganglios a mayores del centinela.
TCNICA:
- Se realizan 3 inyecciones de 0,2-0,5ml de nanocoloide, marcado con 99mTc (tecnecio:
istopo radioactivo). Esta partcula viajar hasta el ganglio centinela donde
permanecer durante un tiempo. Es importante tambin el tamao de estas partculas,
puesto que si son demasiado pequeas estas no se retendran en el ganglio centinela, y
si por el lado contrario tiene un dimetro excesivamente grande no seran capaces de
migrar hasta el ganglio. El nanocoloide debe tener un tamao concretopara que lleve a
cabo su funcin de manera eficiente.
- Una vez inyectado ha de esperarse 3 horas para que el coloide tenga tiempo suficiente
para llegar al ganglio centinela, ya que si esperamos demasiado puede migrar a otros
ganglios.
- La gammagrafa ser la prueba esencial para poder determinar la localizacin de los
ganglios.
DNDE SE INYECTA EL NANOCLOIDE?
Existen 3 variantes posibles a la hora de inyectar el lquido:
- Drmica: sub o intradrmica. Se realiza la inyeccin por encima de la lesin tumoral.
- Peritumoral:
Peritumoral alrededor del tumor. Es la ms utilizada.
- Intratumoral: dentro del tumor.

GAMMAGRAFA:
Utilizando una gammacmara vamos a realizar una fotografa lateral y otra anterior del paciente
de manera que podamos localizar tanto el tumor como el ganglio centinela. Una vez que
sabemos dnde se encuentran, los marcaremos con rotulador en la mama, para que en
quirfano al da siguiente puedan realizarse las incisiones pertinentes. En algunas ocasiones
tambin es factible determinar la localizacin y extirpar el ganglio el mismo da.
Mayoritariamente la extirpacin del ganglio centinela se realiza a partir de una nica incisin,
aunque en ocasiones, si se considera oportuno, pueden hacerse una segunda.
En algunas ocasiones se va a utilizar el mtodo SPET que combina tomografa y gammagrafa
fusionando ambas pruebas con un TAC.

MTODO OSNA:
Extirpado el ganglio, hemos de comprobar con un detector que sea radioactivo, ya que si hemos
seccionado el ganglio correcto habr absorbido el nanocoloide marcado con istopos
radioactivos. Tras hacer la comprobacin, el ganglio ha de ser sometido a un anlisis anatomo-
patolgico,
patolgico de manera que mientras se esperan los resultados de dicha prueba intraoperatoria,
se procede a la extirpacin del tumor.
tumor
La tcnica utilizada se denomina OSNA (One Step Nucleic acid Amplification), la cual a travs de
un examen histolgico intraoperatorio del ganglio centinela es capaz de establecer la posibilidad
de afectacin del mismo en aproximadamente 30 minutos.
RESULTADOS:
- Clulas tumorales aisladas: lesiones de un tamao <0,2mm.
- Macrometstasis: lesiones > 2mm.
- Micrometstasis: lesiones de entre 0,2-2mm. Se trata de un concepto nuevo que noa ha
permitido realizar una nueva clasificacin de los tumores. Es importante saber tambin
que es un mtodo diagnstico que no empeora el pronstico,
pronstico ya que en el caso de
encontrar un ganglio centinela con este tipo de lesiones no se contina con la diseccin
axilar.
CONSENSO SESPM 2014
La biopsia del ganglio centinela es el procedimiento de eleccin para la estadificacin axilar del
cncer de mama y permite seccionar un subgrupo de pacientes en los que la linfadenectoma
axilar no aporta ningn beneficio adicional.
Su utilidad se ha evidenciado tras los resultados de diferentes grupos. Adems en los ltimos
aos se ha producido una gran disparidad de criterios respecto a la actitud teraputica frente al
diagnstico del GC metastsico.
El ganglio centinela ha permitido obviar disecciones axilares innecesarias, reducindose
drsticamente su nmero. Hoy en da no se opera ningn cncer de mama en el que no se haya
identificado y estudiado histolgicamente el ganglio centinela.
Otro punto de gran relevancia en este tipo de prueba es que la mxima dosis de radiacin
administrada fue 2200 veces menor que la dosis lmite anual.
Es una tcnica multidisciplinar que abarcando diferentes aspectos mdicos trata de optimizar los
resultados obtenidos.

OTRAS INDICACIONES:
MELANOMA
Profesor Ruibal Tema 7

Es una lesin bastante frecuente y agresiva, causada principalmente por exposiciones solares
excesivas.
Se realiza el mismo procedimiento de inyeccin que en la mama, sin embargo, la principal
diferencia que encontramos es que en el melanoma ha de realizarse una gammagrafa de
barrido del cuerpo entero, ya que el melanoma puede metastatizar en cualquier parte del
cuerpo.
El factor pronstico ms importante en la identificacin de metstasis del melanoma es el
ganglio centinela, adems del sexo y la profundidad y distribucin de la lesin.

CIRUGA RADIOGUIADA LESIONES NO PALPABLES


Pueden existir pacientes cnceres de mama que no sean palpables. En este tipo de lesiones en
las que la identificacin es mucho ms costosa, ha de recurrirse a tcnicas alternativas, como
por ejemplo la colocacin quirrgica de un arpn (identificador metlico).
Poseen cierto inters puesto que a pesar de que su identificacin es ms difcil, suelen tener un
pronstico ms favorable.
favorable

ROLL: RADIOGUIED OCCULT LESSION LOCALISATION.


Fue creada e investigada en 1996 en el IEO-Miln para localizar lesiones mamarias no palpables
usando partculas de gran tamao radiomarcadas para asegurar que el radiotrazador no se
mueva del lugar de la inyeccin.
La sonda Gamma es efectiva para lograr la localizacin intraoperatoria de la lesin no palpable y
extirparla, como sucede en la biopsia del ganglio centinela.
Vamos a realizar una inyeccin con nanocoloides de gran tamao con la finalidad de que estos
permanezcan en el tumor, prueba que se realiza guindose a travs de ecografa.
ecografa De esta
manera, al realizar la gammagrafa podremos identificar el tumor, que podrn extirparse en
quirfano. Tras la extirpacin nos aseguraremos que se han extirpado completamente todas las
regiones afectadas y radioactivas utilizando un detector. Adems, tambin realizaremos una
mamografa post-quirrgica para comprobar que todo el tejido tumoral ha sido eliminado.
Al extirpar el tumor hemos extrado tambin tejido mamario que se analizar para comprobar la
separacin que existe entre el tejido circundante a la zona tumoral y sus mrgenes. Si el tumor
se encuentra muy cerca del tejido mamario extirpado se deber realizar una nueva reseccin de
tejido de la zona peritumoral.
En casos de microcalcificaciones la pieza es marcada con clips y radiografiada para verificar la
extirpacin completa de la lesin. Cuando las microcalcificaciones se encuentran cercanas a los
mrgenes, se radicalizan los mismos.

SNOLL:
Es una tcnica que combina el ROLL con la identificacin del ganglio centinela, de manera que se
inyectarn nanoloides grandes para la identificacin del tumor y otros de un tamao ms
adecuado para la identificacin del ganglio.
Gracias a este procedimiento se nos permite localizar al mismo tiempo el tumor no palpable y el
ganglio centinela al que podra estar drenando clulas tumorales.
CIRUGA RADIOGUIADA LESIONES NO VISIBLES
Este trmino se aplica a aquella ciruga en la es muy difcil localizar la zona lesionada. Por
ejemplo las glndulas paratiroides, 4 pequeas glndulas situadas por detrs de la glndula
tiroides.
Lo que ocurre en las lesiones de estas glndulas es que en ocasiones pueden estar localizadas
dentro del trax en lugar de en el tiroides.

NUEVAS APLICACIONES DEL GANGLIO CENTINELA


TUMORES DE GLNDULA TIROIDES:
En tumores de la glndula tiroides pueden encontrarse ganglios centinelas en localizaciones
inesperadas. Muchas veces este tipo de tumores producen metstasis en ganglios del lado
contrario al que se encuentra la lesin.

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO:


En tumores de este tipo suele producirse la afectacin de
ms de un ganglio. Adems el procedimiento que se lleva a
cabo para su localizacin y tratamiento requiere la fusin de
varias tcnicas de imagen.
Muchas veces estos tumores van a metastatizar en las redes
linfticas de ambos lados, o en el lado contralateral a la
localizacin del tumor, con lo cual el perfecto conocimiento
de los ganglios afectados nos va a permitir obviar
disecciones innecesarias.

OTROS CNCERES:
- Renal
- Testicular
- Endometrial: es bastante difcil administrar la dosis inyectable, puesto que para realizar
este proceso es necesario abrir el endometrio.
- Vulva: es bastante comn llevar a cabo esta tcnica ya que son lesiones que producen
frecuentemente diseminacin bilateral. La ventaja que tienen es que son poco
frecuentes.
- Crvix uterino: tambin puede metastatizar en ambos lados.
- Pene
- Prstata

LO MS IMPORTANTE DE LA CLASE:
- Concepto de ganglio centinela e importancia: revolucin del cncer de mama.
- Prevalencia de la ciruga conservadora.
- Concepto y aplicaciones de ciruga radioguiada
Profesor Ruibal Tema 7
Profesor Ruibal Tema 8

EXPLORACIONES EN MEDICINA NUCLEAR: GAMMAGRAFAS.


Vamos a tratar la importancia de la biologa desde el punto de vista de la imagen, ya que el uso
de radiaciones ionizantes es imprescindible para poder llevar a cabo ciertas tcnicas de imagen.

MEDICINA NUCLEAR
La medicina nuclear va a utilizar istopos radioactivos con finalidad diagnstica, teraputica o de
investigacin. Dentro del diagnstico radiolgico nuclear existen 2 grandes facetas, uno es la
tomografa por emisin de positrones y por otro lado la gammagrafa.
Tcnicas de medicina nuclear entran dentro de las tcnicas de imagen molecular donde la
morfologa es totalmente secundaria.
LAWRENCE:
Invent el Cilotrn1: aparato a travs del cual se subministraban a los pacientes sustancias
radioativas (istopos) con finalidad teraputica.

INTRODUCCIN
La medicina nuclear se crea en los aos 50 y se desarrolla a partir de la utilizacin sustancias
radioactivas (istopos), que podan caracterizarse por emitir de 3 tipos de radiacin distintos:
- Beta negativa (emisin de electrones): utilizado para radiacin teraputica.
teraputica
2
- Beta positiva (emisin de positrones): utilizado para la tcnica de PET.
PET Uso de
radiofrmacos.
- Gamma:
Gamma gammagrafas.
gammagrafas Es una radiacin que permite atravesar el organismo y por tanto
podremos detectarla a travs de la utilizacin de aparatos especializados en ello. Este

1 Un ciclotrn es bsicamente un acelerador de partculas que impactan un istopo blanco precursor, el


cual es capaz de reaccionar al impacto de estas partculas y producir emisores de Positrones. Requiere de
gran implementacin fsica y de personal calificado, lo que encarece la produccin.

2 radiofrmacos: molcula marcada con istopo radioactivo para comprobar su actividad y


presencia en un determinado rgano por ejemplo la glucosa- . El istopo seleccionado emite
prositrones. Por tanto el PET es una variante de la gammagrafa en la cual, en lugar de istopos
que emiten radiacin gamma, inyectaremos radioncleos que emitan positrones.
Profesor Ruibal Tema 8

tipo de radiacin tiene una utilizacin bastante limitada.

Desde el punto de vista prctico, la radiacin beta no sale del organismo, mientras que la
radiacin gamma si y por tanto radia y es posible detectar la radiacin emitida por el paciente
tras inyectar un istopo radioactivo.
Existen diferentes istopos radioactivos que se han ido utilizando a lo largo de la historia con
una finalidad teraputica. Algunos de estos ejemplos son:
Uso del 131-Iodo,
131-Iodo uno de los primeros que se utilizaron y que se siguen utilizando en la
actualidad, en carcinoma de tiroides metastsico. La razn por la que se utiliza este tratamiento
es porque el tumor capta el iodo radioactivo, y por tanto radiaremos principalmente las clulas
tumorales tiroideas.
Posteriormente el uso del uso del 131-Iodo se extendi a otras patologas tiroideas como el
hipertiroidismo y tambin para conocer la forma situacin y alteraciones de la glndula tiroidea,
es decir, se ampli hacia el mbito diagnstico.

MEDICINA NUCLEAR DIAGNSTICA


A principios de los 50 empieza a extenderse la medicina nuclear gracias a la aparicin de otros
radioncleos y del marcaje radiactivo de sustancias que permitan estudiar diferentes rganos.
A la hora de realizar una gammagrafa deberemos servirnos de un mtodo de contraste, es decir,
un istopo radiactivo, y un mtodo de deteccin del mismo que denominamos gammacmara,
donde colocamos al paciente.
- UTILLAJE
o Scanner rectilneo
o Gammacmara
- Istopos radiactivos
o Solos: slo podremos utilizar un istopo radioactivo sin nada unido en el caso del IODO,
ya que el tiroides es el nico rgano que lo capta.
o Unidos a una sustancia: (Tc99m)
Tc99m). No hay istopos radioactivos selectivos para cada
Tc99m)
rgano, lo que se usan son partculas no radioactivas que van al rgano diana
especficamente, a las cuales se le une el in radioactivo y por tanto podremos visualizar
el rgano que queremos explorar.
PRINCIPALES APARATOS PARA DIAGNSTICO:
- PET:
PET se subministra al paciente un contraste que se llama radiofrmaco y obtendremos una
imagen a travs de una cmara que capta la radiacin emitida por el radiofrmaco en un
Profesor Ruibal Tema 8

determinado rgano, gammacmara. La principal diferencia que existe entre la gammagrafa y el


PET es que este ltimo va a recoger y analizar radiacin emitida por positrones, mientras que la
gammagrafa captar radiacin gamma (en ambos casos introducida a travs de radiofrmacos u
istopos radioactivos).
- SPECT:
SPECT paciente que le inyecto contraste para gammagrafa, si no muevo el detector realizo una
gammagrafa planar. Sin embargo, si el detector gira 360 grados alrededor del paciente
estaremos llevando a cabo un SPECT.
- SPECT y TAC:
TAC fusin de imgenes.
- PET y TAC
MEDICINA NUCLEAR SANTIAGO: ngel Belmonte.
ELEMENTOS QUE TIENEN ISTOPOS RADIOACTIVOS TILES
- Fundamento: radiofrmaco (susta no radiact + istopo), paciente emitir una raciacin
tras su inyeccin

GAMMAGRAFA
Lo importante en esta tcnica es la funcin del rgano,
rgano teniendo escasa importancia la
morfologa. Tendremos en cuenta tambin otros aspectos como:
- No se utiliza exclusivamente en oncologa.
- El TECNECIO es el istopo ms utilizado en gammagrafa (combinado con sustancias
especficas del rgano a explorar) combinado con una sustancia que se une
especficamente a un tejido.
- Se administran al paciente sustancias radioactivas que emiten radiacin gamma
gamma.
- El mecanismo que utilicemos (PET o SPECT) depender de lo que queramos estudiar.
- No se hacen gammagrafas en embarazadas o etapa lactante.
- Es tambin muy importante saber que se radia menos que en las pruebas radiolgicas
convencionales (como TAC o RX).

Gracias a la gammacmara (capta radiacin) podremos realizar una gammagrafa planar (PET) en
el caso de que el detector tan solo recoja la radiacin en un plano, o bien un SPECT si el detector
gira 360 alrededor del paciente.

SPECT
En esta tcnica, como ya hemos dicho varias veces, el colimador de la gammacmara gira
alrededor del paciente que permite una reconstruccin tridimensional ptima, adquiriendo
imgenes en ngulos definidos (tpicamente 3-6 grados).
Profesor Ruibal Tema 8

Despus de realizar un SPECT hay que hacer una interpretacin y representacin de los
cortes:
cortes

GENERADOR DE 99MTC
El tecnecio, como ya hemos dicho antes, es el istopo ms utilizado en gammagrafas. Este se
puede obtener a partir de un generador (una especie de ciclotrn porttil). Este generador, est
formado por una columna de almina que contiene Molibdeno (98Mo), istopo padre del
tecnecio. Adems existen 2 dispositivos, en la parte superior un dial de suero fisiolgico estril
que ponemos pegado a la columna, y otro dial situado a un lado de la columna (derecha), que
hace es aspirar. La obtencin del tecnecio se realiza a partir de la conexin del dial de suero
fisiolgico, que a travs de canales especficos va a atravesar la columna de almina llevndose
el tecnecio hasta el dial conector. La transformacin del molibdeno en tecnecio, se produce a
partir de un proceso qumico. De esta manera obtendr el suero fisiolgico mezclado con el
tecnecio-99, que utilizar en medicina nuclear.

Concepto de perodo de semidesintegracin


El perodo de semidesintegracin o vida media de un radioncleo es una caracterstica
especfica de cada uno de ellos, y corresponde al tiempo requerido para que el nmero total de
tomos radioactivos de un determinado elemento disminuya a la mitad. Es el equivalente a la
mitad de la radiacin inicial emitida.
Profesor Ruibal Tema 8

La vida media de un istopo puede variar desde menos de un segundo hasta cientos de aos.
Algunos ejemplos son:
- Tcm-99: vida media de 6 horas. Esto nos permite tener suficiente margen de tiempo
para poder trabajar con l en medicina nuclear.
- Iodo131: 8 das
- Oxgeno 15: 122 segundos
Profesor Ruibal Tema 8

El Activmetro es un aparato que va a medir la actividad, medida en unidades (mCi), de


radiactividad del istopo que introduzca.
Inyecto radiofrmaco que emitir una radiacin y esta ser recogida por la gammacmara:

APLICACIN DIAGNSTICA:
CAMPO OSTEOARTICULAR:
Uno de los campos ms impte para visualizar cnceres seos.

Metstasis seas en cncer de prstata.


Aparecen como cmulos de radiacin.

PROCESOS INFLAMATORIOS:

ARTRITIS REUMATOIDE
Profesor Ruibal Tema 8

PROCESOS INFECCIOSOS:
En un paciente con fiebre que sospechamos que est sptico realizamos una extraccin de
sangre, seleccionando leucocitos que marcaremos con istopos radioactivos. De este modo al
inyectarlos de nuevo podremos comprobar donde se est produciendo el proceso inflamatorio.

COLITIS ULCEROSA (enfermedad de Crohn): leucocitos marcados (cmulos intestinales).

ENDOCRINO:
El Iodo es uno de los principales istopos utilizados en medicina nuclear para realizar la
exploracin de la glndula tiroides.
- Tiroiditis: ausencia de captacin de iodo.

- Enfermedad de Graves-Basedaw: hiperfuncin de la glndula tiroides

TIROIDES NORMAL TIROIDES CON TIROIDITIS ENFERMEDAD DE GRAVES

Otra de las patologas tiroideas que podemos visualizar son ndulos tiroideos. Este tipo de
estructuras que se visualizan como acumulaciones de radiacin en la imagen van a seguir unos
patrones gammagrficos:
- Si el ndulo coincide con una zona de captacin de istopo se va a denominar ndulo
caliente inhibidor (A).
- Si por otra parte coincide con una regin del tiroides en la que no hay captacin de iodo
se denominar ndulos fros (B). En este caso es necesario realizar una BIPOSIA para
descartar que se trate de un quiste o un tumor.

Los BOZIOS,
BOZIOS que hoy en da son mucho
menos frecuentes, pueden llegar a
Profesor Ruibal Tema 8

tener una afectacin en algunos casos endotorcica, por eso es importante realizar la
gammagrafa.
Tambin pueden darse casos en los que adenomas paratiroideos se localicen dentro de la
cavidad torcica (imprescindible gammagrafa).

PULMN:
Hay una enfermedad muy grave en la que el paciente se puede morir: tromboembolismo
pulmonar (TEP). La clnica es muy aparatosa porque el paciente est en riesgo de muerte debido
a procesos patolgicos que pueden alterar la perfusin o bien la ventilacin pulmonar.
- Estudio de la ventilacin con gammagrafa: el paciente respira el istopo radioactivo.
- Inyecto en vena una sustancia para estudiar la perfusin sangunea al pulmn.
Si las pruebas que realizamos manifiestan defectos de la perfusin pulmonar con una normal
ventilacin ser un caso muy sospechoso de TEP. La obstruccin que produce el trombo genera
a nivel pulmonar una zona ventilada pero no perfundida.

Si a un paciente de estas caractersticas se le realiza un TAC helicoidal como prueba diagnstica


se le irradiar entre 7-10veces ms que si realizamos una gammagrafa.

NEFRO-UROLOGA:
Podemos realizar un renograma post-trasplante para comprobar si existe insuficiencia renal.
Debemos comprobar si existe una eliminacin renal normal del istopo radioactivo, de manera
que si falla el trasplante el istopo no se eliminar.
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CARDIOLOGA:
1. Ventriculografas: uno de las pruebas ms utilizadas, y a travs de la cual realizamos un
estudio de la funcin ventricular. Se realiza para comprobar cuanto bombea el corazn
en cada sstole.
Para realizar esta tcnica saco los hemates de una muestra de sangre del paciente, los
marco y los inyecto nuevamente. De esta manera puedo ver la funcin cardaca antes de
administrar el tratamiento.
tratamiento
Tendr por tanto un control del volumen eliminado en cada sstole, pudiendo calcular la
fraccin de eyeccin, los volmenes mximo y mnimo de llenado, el volumen
telediastlico y telesistlico. Adems podremos saber tambin si hay momentos en los
que se produce una contraccin fuera de tiempo.
2. Perfusin miocrdica (SPECT)
3. Clculo de cortocircuitos
4. Deteccin de dao miocrdico: Si coincide una zona de no contraccin y no perfusin
infarto.
5. Imagen metablica (PET).
6. Imagen neuronal: MIBG-Iodo123.

NEUROLOGA:
Estudio de muerte cerebral: corroborar que hay muerte cerebral para poder realizar trasplantes.
En este caso habr una ausencia de captacin cerebral y cerebelo.

Tambin pueden realizarse en el diagnstico de algunas enfermedades neurodegenerativas


como por ejemplo demencias.

EN RESUMEN:
Los estudios de medicina nuclear en general presentan algunas caractersticas entre las cuales
se puede sealar:
- Posibilidad de realizar estudios de cuerpo entero en un solo examen.
- Dosis de radiacin baja.
- Son estudios poco invasivos, requiriendo en la mayora de los casos slo una inyeccin
endovenosa.
- Permite obtener estudios semicuantitativos, en el caso del SPECT y cuantitativos para el
PET.
Profesor Ruibal Tema 8

- La realizacin del estudio NO es dependiente del observador

APLICACIN TERAPUTICA
A la hora de administrar un tratamiento radioactivo hemos de seguir una serie de criterios para
decidir qu isotopo es ms adecuado para la patologa que vamos a tratar.
La finalidad de inyectar un istopo es detectar la zona de lesin de tejido. Preferentemente en
teraputica utilizaremos istopos emisores de radiacin beta negativos,
negativos bien sea positiva
(electrones) o negativa (gamma), reservando aquellas partculas con emisin alfa para
experimentacin.
Adems el hecho de tener distinta energa y distintas vidas medias, as como distintos radio de
accin, ser determinante a la hora de estudiar un rgano en concreto. As pues en funcin de lo
que quiera estudiar escoger un istopo u otro.

Radiacin beta:
- Diferentes energas
- Radio de accin reducido: segn el tejido en el que los utilicemos el radio de accin
variar.
- No salen al exterior: es decir, que el paciente no emite radiacin al medio.
- Contaminan: excrecin a travs de la orina.
- Accin: lisis celular, inflamacin y fibrosis.

Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas: mielosupresin severa, embarazo, lactancia y fallo renal. Esta
limitacin es debida a que existen factores de crecimiento que se inhiben con la radiacin.
- Cosa a tener en cuenta: las mujeres que hayan recibido terapia nuclear no pueden
quedarse embarazadas durante x tiempo (debido a la vida media de los istopos).
Contraindicaciones Relativas: durante 2 das no pueden salir de la habitacin del hospital
debido al tratamiento, generndoles claustrofobia algunas veces.

INDICACIONES:

METSTASIS SEAS:
- Metstasis seas osteoblsticas con dolor recurrente: ESTRONCIO slo en pacientes que
tienen metstasis sea por carcinoma de prstata nica o mltiple.
- SAMARIO: en metstasis sea de cualquier origen tumoral.

TERAPIA ARTICULAR:
Utilizando partculas que tendrn como rgano diana articulaciones grandes y medianas.

TUMORES NEUROENDOCRINOS:
Poseen en su superficie receptores de SST tipo 2: utilizaremos
LUTECIO con resultados espectaculares (muchas veces no hay otra
teraputica).
Profesor Ruibal Tema 8

- Obtendremos mejores resultados en pacientes con alta expresin del RRS (receptores
de somatostatina) y reducido nmero de metstasis.
- Ejemplo: paciente con metstasis hepticas de un carcinoma endocrino pancretico:

PROCESOS TIROIDEOS:
Se trata de la terapia ms eficaz y conocida del mundo de la medicina nuclear.
Utilizamos Iodo-131 que va al tiroides donde se capta. Se utiliza en:
- Ciertos hipertiroidismos
- Carcinomas diferenciados de tiroides que estructuralmente recuerdan al tejido tiroideo
normal.
La radiacin que emite este istopo es beta negativa (gamma), por lo tanto si doy una dosis alta
el paciente no puede ir a su casa, teniendo que ingresar en unas habitaciones especiales de
manera que no puede salir pero si recibir visitas. Los cnceres de este tipo que reciben el
tratamiento descrito tienen una supervivencia casi tan alta como si no tuviesen cncer.
Gracias a que ese iodo emite radiacin gamma podremos realizar gammagrafa para comprobar
actividad tiroidea, lo cual supone una gran ventaja.

RADIOINMUNOTERAPIA
Es la conocida terapia a la carta, de manera que especficamente los tumores expresan ciertas
sustancias pudiendo unir un istopo a un anticuerpo que se vaya a unir a la partcula tumoral
selectivamente. Este tipo de tratamiento est basado en las alteraciones qumicas y moleculares
que se producen en las clulas tumorales.
La tcnica que se utiliza en este tipo de terapia es la fijacin de un Istopo radioactivo con un
anticuerpo monoclonal generado con afinidad para fijarse en un determinado rgano diana
tumoral. En la prctica hay que tener cuidado porque los anticuerpos pueden irse del rgano
irradiando otras regiones de la anatoma.
- ZEVALIN: anticuerpo utilizado muy frecuentemente en el tratamiento de LINFOMAS

.
CONCLUSIONES
- Buena accin teraputica
- Obligatoria en procesos tumorales
- Nuevas perspectivas (RIT)
- Futuro: adecuar la fisiopatologa l proceso, administrar un buen radiofrmaco y elegir el
radioncleo adecuado.

TERAPIAS CON 90-Y-MICROSFERAS


Profesor Ruibal Tema 8

Se administran en pacientes con ciertos tumores primitivos hepticos o procesos metastsicos


hepticos,
hepticos para canalizar las metstasis hepticas colocando estas esferas radioactivas con la
finalidad de destruir las zonas de metstasis selectivamente.
Profesor Gmez Tema 10

QU ES LA ONCOLOGA RADIOTERPICA?
(Clase 10 Antonio Gmez)
Definicin segn el BOE: Es una Especialidad mdica con actividad quirrgica especfica (tcnica
invasiva) dedicada tanto al diagnstico y tratamiento del paciente oncolgico mediante
radiacin como a la valoracin y uso de tratamientos asociados.
Tratamiento radioterpico: Modelo teraputico locoregional, como la ciruga, cuyo objetivo es la
administracin de una dosis de radiacin alta* y homognea* sobre un volumen blanco
(TUMOR) que mantiene una relacin tridimensional con rganos crticos. La radioterapia que es
un tratamiento local, puede ejercer un efecto sistmico al instante, tanto para bien como para
mal.
Es necesario una radiacin alta**, en todos los tumores hay una relacin dosis-respuesta, cuanto
ms dosis das mayor respuesta hay. A lo largo de nuestra carrera oiremos ese tumor es
radioresistente, eso es mentira: No hay tumores radioresistentes, cuando das una dosis muy
fuerte en radiacin, te cargas cualquier tumor, el problema es que hay rganos, tejidos
alrededor, que es lo que te limita a que de dosis altas. Por tanto no hay tumores radioresistente
lo que hay son tejidos sanos alrededor que son sensibles a la accin de la radiacin. Tambin
debe ser homognea*, porque no te vale de nada tratar una parte del tumor, o eliminas todas
las clulas tumorales o no sirve de nada.

DOS MANERAS DE HACER RADIOTERAPIA:


Radioterapia externa; fuente de radiacin fuera del cuerpo (se hace con aceleradores de
iones, maquinas que disparan
Braquiterapia, fuente de radiacin dentro del cuerpo (aguja).

La ventaja que tiene la braquiterapia frente a la radioterapia externa es que da dosis ms altas
de radiacin, puesto que la fuente de radiacin est dentro del cuerpo y acta frente al tejido
maligno. La radioterapia externa, tiene que atravesar tejidos sanos (piel, tejido celular
subcutneo), por lo que te limita mucho la dosis de administracin.
Cul es el objetivo de la Radioterapia oncolgica? Tratar el cncer: El cncer es algo ms que
una enfermedad;
1 causa de muerte; 1 causa de aos de vida perdidos; 1 causa de preocupacin de salud en
la poblacin; 1 causa de gasto sanitario; 1 causa de gasto en investigacin
ESTIMACIN DE LA INCIDENCIA DE CNCER EN LOS PRXIMOS AOS (MALAS NOTICIAS)

Ms tendencia en pases desarrollados


que en subdesarrollados, en stos
predomina enfermedades como la
tuberculosis, malaria
Se calcula q en el ao 2020; 1 de cada 2
hombres y 1 de cada 3 mujeres van a
tener cncer en algn momento de su
vida.
El gasto que supone es brutal, en
Espaa 9 billones de euro (90 euros por
ciudadano)
Las buenas noticias del cncer son:
Cada vez se cura ms, fundamentalmente los tumores con ms prevalencia (cncer de prstata),
por dos razones:
1. Diagnostico precoz gracias a los avances diagnosticos.
2. Desarrollo de los tratamientos (ciruga, radioterapia, quimioterapia)

LA RADIOTERAPIA SE PLANTEA DESDE DO PUNTOS DE VISTA:


RADIOTERAPIA CURATIVA
Si lo que quieres es curar al paciente:
La podemos dar de tres maneras

Radioterapia radical:
Es el tratamiento que cura al paciente. Ejemplo radioterapia externa en cncer de prstata.
Se utiliza en el tratamiento del cncer de O.R.L, esfago, pulmn, crvix, vejiga, prstata.

En la neoadyuvante y la adyuvante, la radioterapia colabora en la curacin del paciente,


diferencias:
- Radioterapia neoadyuvante:
neoadyuvante Es la radioterapia que se da antes de lo que cura al
cncer (por ejemplo la ciruga). Ejemp. Cncer de recto avanzado. En el
tratamiento de cncer de esfago, de O.R.L, de pncreas, recto, pulmn y
sarcomas.
- Radioterapia adyuvante:
adyuvante Es la radioterapia que se hace despus de la ciruga,
ejemplo ciruga conservadora, todos los pacientes que conservan la mama han
recibido esta radioterapia. Se
utiliza para el tratamiento de cncer del cerebro, de mama, de endometrio y
sarcomas
Profesor Gmez Tema 10

RADIOTERAPIA PALIATIVA
Si lo que quieres es paliar algn sntoma

Es el mejor anestsico que existe. Dolores que no responden a la morfina u otros opiceos
responden a la radioterapia. Se utiliza para el tratamiento de: metstasis seas, metstasis
cerebrales, hemoptisis metrorragia, SVCS y compresin medular.
La radioterapia tambin se utiliza para el tratamiento radioterpico en la patologa benigna:
benigna
1) exoftalmos tiroideo; 2)degeneracin macular; 3) prevencin estenosis stent ; 4) prevencin
miositis osificante ,5)cicatrices queloides ; 6) angiofibroma nasofarngeo; 7) hemangioma
vertebral

POR QU NOS GUSTA LA RADIOTERAPIA?


La radioterapia es necesaria, es un trabajo que lo que hace es determinar la necesidad de la
radioterapia en funcin de la medicina. En la siguiente grfica vemos la tasa ptima de
radioterapia en los tumores ms prevalente. Como podemos observar, el 85% de las mujeres
con cncer de mama van a recibir braquiterapia alguna vez.

Tasa ptima
Mama 85%
Prstata 60%
Pulmn 75%
Colon/recto 15-60%
Cabeza/cuello 80%

- Es multidisciplinar,
multidisciplinar en oncologa tienes que trabajar en equipo con otras especialidades
ciruga-oncologa mdica-oncologa radioterpica.
- Es muy efectiva. Cmo se cura el cncer? DE cada 100 pacientes con cncer, 50-60 se
curan de su enfermedad. El mtodo ms efectivo para la curacin es la ciruga (el 50%
de pacientes se cura con cncer), Angioterapia: Cura los tumores de la sangre
(leucemias, linfomas). De tumores slido trata a los tumores testiculares, los de lnea
germinal. Anstrong seminoma (tumor testicular) con metstasis pulmonares y
cerebrales se cur con Cis platino (droga de los aos 60) y radioterapia en cabeza
- Es eficiente: Puesto cura a muy bajo precio, es muy eficaz al mnimo precio. Ejemplo la
radioterapia cura un 25% y gasta un 5%, en lo que ms se gasta es en pacientes
ingresados.
- Es competitiva ejemplo cncer de prstata q hay dos formas de curarlo ciruga o
radioterapia (tenemos nuestras propias discusiones con ellos.)
- Es Entretenida: La parte clnica tiene una pantalla con un blanco (diana) que es el tumor,
y desde fuera tienes una mquina que dispara y tienes que dar en la diana; para ello
primero hay que localizar el tumor, proteger los tejidos sanos, sincronizar los
movimientos y sensibilidad.
- High tech: La tecnologa ms cara en medicina es la asociada a la tecnologa
radioterpica. Los aceleradores cuestan unos 4millones de euros.
- Es Cool.

CMO TRABAJA LA RADIOTERAPIA?


A travs de la RADIOBIOLOGA: Estudia qu pasa cuando la radiacin interacciona con el
organismo.
Ciencia que estudia los fenmenos fsicos, qumicos y biolgicos relacionados con la interaccin
de la radiacin ionizante con un organismo vivo.
Incluye tanto las lesiones producidas como los mecanismos de reparacin de las mismas.

INTERACCIN DE LA RADIACIN CON UN ORGANISMO VIVO


1) Fase fsica: Ionizacin atmica.
2) Fase fisicoqumica: Formacin de radicales libres.
3) Fase qumica: Dao del DNA.
4) Fase biolgica: Incapacidad para reparar el dao del DNA:
-Muerte celular. Apoptosis
-Mutagnesis. Carcinognesis
-Radiotoxicidad aguda y crnica

Por qu es eficaz la radioterapia?


Porque lesiona a las clulas. La accin de la radiacin sobre las clulas siempre es lesiva.

Efectos de la radiacin sobre los tejido:;


Puede ser aleatorio o determinista:
1. Efecto aleatorio:
-Gravedad del efecto no depende de la dosis
-No existe dosis umbral
2. Efecto determinista :
-Gravedad del efecto es dependiente de la dosis
-Existe dosis umbral

Respuesta de los tejidos a la radiacin


1. RESPUESTA AGUDA:
- Tejido blanco: Tejidos de renovacin rpida
Mdula sea
Piel. Mucosas
- Clula blanco: Clulas madre y progenitoras
- Cuadro clnico: Transitorio
- Gravedad: Dosis total. Tiempo de tratamiento
Profesor Gmez Tema 10

2. RESPUESTA CRNICA:
- Tejido blanco: Tejidos de renovacin lenta
SNC
Hueso. Vasos sanguneos
- Clula blanco: Clulas diferenciadas
- Cuadro clnico: Permanente
- Gravedad: Dosis total. Dosis fraccin
* La diferencia entre ambas respuestas reside en que la respuesta aguda es temporal y la crnica
es permanente.

NECESIDAD DE OXGENO:
La radioterapia necesita Oxgeno (es su gasolina): Sin oxgeno la radioterapia funciona peor.

EFECTO OXGENO

Origen de la hipoxia:
- -Alteracin de la difusin (HIPOXIA POR DIFUSIN)
- -Alteracin de la perfusin (HIPOXIA POR PERFUSIN)
- -Alteracin en la capacidad de transporte de oxigeno (HIPOXIA POR ANEMIA)

MODIFICACIN DE LA HIPOXIA MTODOS:

Radiosensibilizacin de clulas hipxicas:


1) Aumento de la liberacin de oxgeno desde la sangre:
- Oxgeno hiperbrico
- Oxgeno normobrico/carbgeno
- Nicotinamida
- Transfusin de sangre. EPO
2) Mimetizacin del oxgeno en el proceso radioqumico: Nitroimidazoles
- Destruccin selectiva de clulas hipxicas:
a. Citotoxinas hipxicas: Mitomicina C y Tirapazamina
b. Hipertermia

CUL ES LA FILOSOFA DE LA RADIOTERAPIA?


Se basa en los principios bsicos: Dar dosis altas en el tumor y dosis bajas en los tejidos
adyacentes. Sin embargo este paradigma clsico de dosis mxima vs dosis mnima ha
evolucionado a dosis adecuada, en el momento adecuado y en el paciente adecuado.
Lo que realmente ha revolucionado el desarrollo de esta especialidad es la tecnologa.

CULES SON NUESTROS PROBLEMAS?


Se plantean varias cuestiones:
1. Tumor patolgico en tejido sanos, los tejidos sanos son sensibles al a accin de la
radiacin.
2. Todos los tumores se mueven (excepto los cerebrales). Un tumor que est dentro
del estmago, al comer ste se llena por tanto el tumor se mueve; tumor en la
prstata: sta tiene por detrs al recto, y por delante vejiga, por lo q dependiendo
del llenado o del vaciado de estas estructuras se mueven
3. Los tumores no son bloques homogneos de tejidos malignos, en un tumor hay
clulas bien diferenciadas y mal diferenciadas, proliferantes o durmientes, bien
perfundidas o mal perfundidas todo esto da una gran variabilidad en la respuesta
a cualquier tratamiento oncolgico, ya sea quimio o radioterapia.
Estos son tres problemas que se resuelven en 4 preguntas:
Cmo localizo un tumor?; Cmo sincronizo el tratamiento al comienzo del tumor?; Cmo lo
elimino?, y Cmo protejo a los tejidos sanos adyacentes?

CULES SON NUESTRAS NECESIDADES?


En la radioterapia dependemos de la dosis y del tamao del tumor:
- Dosis: A ms dosis ms efectividad.
- Tamao: A menos tamao ms efectivo. Ejemplo, tumor de laringe con 1-2mm con
dosis de radiacin moderadas el control es excelente. La misma dosis de radiacin
para un tumor de pulmn de 5-10cm el control es psimo, necesitamos mucha ms
dosis.
Tamao Dosis Control
Laringe 1-2mm 60Gy EXCELENTE
Prstata 2-3cm 70-74Gy BUENO
Crvix 3-5cm 75-85Gy BUENO
Pulmn 5-10cm 60Gy PSIMO

QU UTILIZAMOS?:
- Imagen anatmica y funcional:
funcional Generalmente utilizamos imgenes de TC, pero el TC se
puede fusionar con resonancia, PET (fusin de imgenes). Tambin utilizamos RMN
(ejemplo en el cncer de prstata), PET, radioquimioterapia.
- tecnolgico: Ha convertido la radioterapia en un tratamiento ms o menos
Desarrollo tecnolgico
paliativo.
Profesor Gmez Tema 10

- Radioterapia de intensidad modulada (IMRT): Tcnica que adapta los campos de radiacin a
la morfologa del tumor y a la del paciente. Forma como un casco alrededor del tumor, por
tanto consigue radiar mucho dentro y poco fuera.
- Radioterapia guiada por la imagen (IGRT): Los generadores permiten obtener imgenes justo
cuando ests haciendo el tratamiento, de manera que puedes monitorizar lo que ests
haciendo.
- Radioterapia adaptada a la respiracin (BART): Sincroniza la respiracin del paciente con la
radiacin; el acelerador dispara cuando el tumor est justo en la diana.
- Radioquimioterapia: Es muy frecuente. Tiene un control local, buena supervivencia y
Radioquimioterapia
preservacin. Combina la radioterapia, acta localmente sobre el tumor y la quimio que
acta a distancia (entra por la sangre y se distribuye por todo el cuerpo). Fenmeno de
radiosensibilizacin, el combinar las dos tcnicas aumenta mucho ms la toxicidad que si se
dan por separados. Hay diferentes frmacos radiosensibilizantes, uno de ellos es el Cis
platino.
Hay dos tipos:
1. Quimioterapia secuencial: Primero se hace una tcnica y despus la otra. Puede
ser neoadyuvante (QMT RTP) o adyuvante (RTP QMT)
Ventaja: Se administran las dosis ptimas de las dos, por tanto hay una
disminucin de toxicidad (evita solapamiento) y una disminucin del fallo
sistmico.
Inconveniente: Prolongacin del tiempo de tratamiento, por lo que las
clulas se vuelven resistentes a l. Adems carece de radiosensibilizacin.
2. Radioquimioterapia concurrente (RTP y QMT): Beneficio a largo tiempo.
Ventajas: Radiosensibilizacin con aumento de la citorreduccin local.
Acortamiento del tiempo de tratamiento.
Disminucin del fallo local
Inconvenientes: Administracin de dosis subptimas.
Aumento de toxicidad
- Tcnicas especiales
especiales:
1. Radiociruga: Es radioterapia externa, no es ciruga. Se llama as porque se hace
en un solo da. Es un tratamiento radical, curativo y ablativo. Se utiliza en tumor
cerebral, metstasis cerebrales o malformaciones vasculares dentro del cerebro.
2. Radioterapia estereotxica extracraneal (SBRT): Es lo mismo que la radiociruga
pero en el resto del cuerpo. Se dan dosis muy altas de radiacin y en muy pocos
das (de 1 a 3 das de tratamiento). Terriblemente efectiva. Aqu estn los
pacientes que no han podido ir a ciruga, pacientes EPOC Por tanto consigue
una mayor supervivencia de estos pacientes en estados muy iniciales
3. Radioterapia intraoperatoria: Operas al paciente del tumor en el quirfano y all
mismo le pones aceleradores pequeos porttiles. Es la mejor manera de hacer
radioterapia porque ests viendo lo que ests tratando y no hay radiacin, no
hay toxicidad.
RADIOTOXICIDAD:
RGANOS DE RIESGO:
A. ORGANOS SERIADOS (tubos): Si lesionas algunas de estas partes deja de funcionar el
resto:
- Mdula
- Esfago. Intestino.
B. ORGANOS PARALELOS: Si pierdes parte de estos rganos, puede seguir
- Pulmn. Rin
- Hgado
C. ORGANOS MIXTOS: Corazn. La parte seriada seran las arterias coronarias, y la
paralela sera el miocardio (si se lesiona, el corazn puede seguir funcionando).

FACTORES DETERMINANTES:
A. FACTORES ASOCIADOS A LA RADIACIN:
1. Tipo y calidad de la radiacin. Volumen
2. Dosis total. Dosis fraccin. Tasa de dosis
3. Intervalo interfraccin. Tiempo de tratamiento
B. FACTORES ASOCIADOS AL PACIENTE:
1. Edad. Enfermedades asociadas
2. Tejido irradiado. Radiosensibilidad intrnseca
C. OTROS FACTORES: Ciruga. QMT

Cuantificacin:
A. TOXICIDAD AGUDA: CTC (Criterios Comunes de Toxicidad)
B. TOXICIDAD CRNICA: SOMA-LENT (Efectos Tardos sobre los Tejidos Normales)

Encefalopata rdica
No se dio en clases para ampliar informacin de no examen acudan a diaposikvas.

Prevencin:
1. Indicacin exquisita
2. Prescripcin eficaz
3. Planificacin meticulosa
4. Administracin rigurosa
5. Verificacin peridica
6. Anlisis de resultados En Espaa no se hace mucho, pero si no los analizas no
sabes lo que ests haciendo y por tanto no puedes mejorar.

POR QU UNOS TUMORES RESPONDEN A LA RADIOTERAPIA Y OTROS A LA


CIRUGA?
Esto depende de la gentica y de la biologa. La biologa y la genmica es el futuro para la
curacin del cncer
Profesor Gmez Tema 10

RADIOGENMICA:
Ciencia que estudia la variabilidad individual a la respuesta a la radiacin.
- Determinacin de biomarcadores predictivos de control local y toxicidad tras
tratamiento radioterpico.
- Identificacin de los mecanismos bsicos de respuesta celular a la radiacin.
- Desarrollo de estrategias radiosensibilizadoras y radioprotectoras.

CONCLUSIONES:
A. La tecnologa en todas las especialidades es fundamental
B. Tratamiento del cncer es multidisciplinar, no hay marcha atrs. Todas las especialidades
son importantes, todas saben algo que t no sabes, lo importantes es trabajar en
equipo Todos somos ignorantes pero no todos ignoramos lo mismo.
C. La investigacin es la manera de avanzar. En Espaa no investigamos.
Profesor Pombar Tema 2

INTRODUCCI
INTRODUCCIN
El principio de la clase es repaso (volvi a explicar lo de las densidades radiogrficas e hizo una
pequea introduccin).
Mielografa: se ve el espacio subaracnoideo al introducir contraste.
Urografa: uso de contraste para ver las vas URI. Hay que fijarse bien en los bordes de los
urteres.
Histerosalpicografa: estudio de los rganos genitales externos femeninos para ver la
cavidad plvica y determinar si se rellenan o no las Trompas de Falopio.
Angiografa arterial y venosa
Eco: hay que hacerla en ayunas y con la vejiga llena.

NEURORRADIOGRAFA
MODALIDADES:
- RX: para confirmar fracturas
- Fluoroscopia (radiacin en tiempo real): para tener una imagen de lo que est pasando en
ese preciso momento. Usos limitados. Incluye: angio y mielografa.
- Ultrasonidos: usados con frecuencia. Principalmente en la porcin extracraneal de las
arterias (es decir, en el cuello). Se usan cuando el ecografista tiene micha experiencia
porque es muy difcil identificar la patologa. Podemos ver placas, estenosis carotdeas y en
nios, espasmo cerebral.
- Medicina nuclear: PET y SPECT
- Angiografa por sustraccin digital:
Usado en estudios de patologa vascular (aneurismas, estenosis, embolias, )
Ventajas: tratamiento (podemos intervenir), aumenta la resolucin, podemos
distinguir flujos sanguneos (arterias y venas).
Inconvenientes: usa rayos X y la exploracin es cruenta (hay que pinchar al
paciente).
- Mielografa: pocas aplicaciones. Uso prequirrgico para confirmar el grado de estenosis
del canal espinal o cundo hay fuga de LCR (para saber dnde est roto el canal).
Inconvenientes: las mismas que la angiografa y tambin que usa contraste yodado.
- TAC (=Scanner)
Representacin en planos axiales la parte del cuerpo a estudiar.
Descubridor: Godfrey N. Housfield
1 giro de 360 64 imgenes
Se obtiene volmenes
Dosis de radiacin recibida por el organismo (=CXR): ser elevada entorno a los 170mA y
baja, en los 90mA. 20 CXR es lo que recibimos en un TAC de cabeza, 1 CXR equivaldra a
1 ao viendo la TV, fumar 3 caladas de cigarro o un vuelo transocenico.
Indicaciones:

1. Crneo (base), vrtebras: traumas y lesiones seas.


Para esto el TAC se usa muchsimo, al contrario que la RM. El crneo y cada hemisferio cerebral
deben ser simtricos. Cuando vemos una lnea radiolcida que no se corresponde con el canal
vascular, se trata de FRACTURA SEA.
Imagen 1.
Fractura de clivus
Cuerpo vertebral roto y desplazado
Estructura de Valor de Atenuacin (VA) similar a hueso localizada en el seno frontal (es
decir, hay algo con hueso ah dentro) Osteoma.
Masa que atora y destruye los huesos del interior del crneo

2. Ventrculos:
Buscamos hidrocefalia (patologa muy frecuente en SNC en nios).
ndice de Evans: se traza una lnea transversal al ventrculo y la comparamos con
la distancia intraparietal (algo as como hacamos en trax con el ndice
cardiotorcico para buscar agrandamiento de la silueta cardiopericrdica, pero
en el cerebro). Nos dir si hay o no, aumento del volumen ventricular.

3. Masas intracraneales: cefalea, sntomas visuales,


Buscamos conocer su composicin (si son slidas o qusticas contenido lquido).
Efecto masa: cuando hay algo que impide que las estructuras cerebrales se vean
normales (p.ej.: como cuando no vemos los ventrculos), o si han desaparecido los
surcos cerebrales.

4. Hemorragia, Isquemia: ICTUS, alteraciones del estado mental (da ms datos que la RM).
En la Isquemia Aguda, cuesta ms distinguir entre sustancia gris y blanca.

5. Calcificacin: para caracterizar la lesin.


Hiperparatiroidismo: calcifica los ganglios basales.

VENTANAS:
- V. de tejido blando: (blanca) la ms usada, para patologa neurolgica.
- V. de hueso: (ms oscura) patologa sea.

CMO IDENTIFICAR PATOLOGA?:


Lo ms oscuro es el aire que rodea al crneo y luego el LCR de los Ventrculos. El LCR se localiza
en: surcos, cisternas y ventrculos.
No hablamos de densidad, sino de Valores de Atenuacin (=unidades Hansfield, UH; van de 20 a
40 UH). Esta, es la capacidad de los tejidos para atenuar la radiacin. Hiperatenuacin (blanco),
Isoatenuacin e Hipoatenuacin (oscuro). De ms negro a ms blanco, tenemos: aire (-1000), 0
(agua), y hueso (1000). El LCR estar entre 0 y 20, la grasa=-100, la sustancia blanca=20-35, y la
sustancia gris=30-40. Sangre<calcificacin<hueso<metal (lo ms blanco).
Profesor Pombar Tema 2
Lo que ms brilla en el TAC: cuerpos extraos, masas hiperatenuadas, contraste, hemorragia y
hueso.
El ngulo de entrada de los rayos X va inclinado para evitar daar al cristalino (la estructura ms
radiosensible del organismo).
En el crneo habr que distinguir las 3 fosas: anterior, laterales (lbulos temporales) y posterior
(4 Ventrculo: delimitado entre los hemisferios cerebelosos y la protuberancia, siempre con
localizacin MEDIA en la fosa posterior).
Hay que saber identificar: las Cisternas Peritroncales (alrededor del TE), Cisterna Supreaselar
(encima de la Silla Turca), las respectivas astas de los ventrculos y la glndula Pineal (170 UH,
Ca2+ calcificable con frecuencia).
Va a ser muy importante fijarse en el contorno, en los bordes. Si vemos que se pierde su
continuidad puede que se trate de una fractura o que sea el crneo de un beb que an no ha
cerrado sus suturas. Adems, este ser grande y redondito.

Imagen 2:
1. Sustancia gris 5. Mesencfalo (te)
2. Sustancia blanca 6. Cisterna magna
3. Hoz cerebral 7. (a mayores) cisterna peritroncal
4. Cisura de silvio (=sonrisa del payaso; lcr que bordea
al te).

Imagen 3:
Cuando vemos una estructura que no debera haber lo 1 es calcular su UH. Vemos que es ms
oscuro que el LCR, luego es <20. Medimos y da -100, es decir, es grasa Lipoma. Cuando da
+15=Quiste de LCR, +80 acompaado de estructura de 0 UH=Lesin rodeada de edema, +15
acompaada de +200= estructura qustica con calcificacin en su pared.
Recuera: cuando es ms oscuro que el tejido cerebral, el VA es BAJO.

Imagen 4:
Patologa que cursan con calcificaciones. Segn la distribucin de las mismas, resolveremos con
un diagnstico u otro.
SISTEMTICA PARA LA IDENTIFICACIN DE LESIONES:
1. Est la lnea media cerebral en la lnea media de la cabeza?
2. Son simtricos los 2 hemisferios? Deben serlo.
3. Son la sonrisa y el pentgono normales? Atencin: las Cisternas Peritroncales llevan
LCR, as que debera verse negro, si se ve blanco es que no se cumple este punto
Hemorragia Subaracnoidea.
4. El 4V est donde debera y es simtrico? En la parte media de la Fosa Posterior entre
el TE y los hemisferios cerebrales.
5. Ventrculos dilatados?
6. Los surcos son o no normales?
Profesor Pombar Tema 3

RADIODIAGNSTICO
Especialidad mdica que utiliza sistemas fsicos (rayos X, US, RM) para obtener imgenes para el
diagnstico mdico.

EXISTEN TRES TIPOS DE INSTALACIONES DE RADIODIAGNSTICO:


1. Radiologa bsica:
bsica solo consigue imgenes estticas utilizando los mtodos ms
sencillos. Las radiaciones se distienden en todas las direcciones desde el paciente La
diferencia entre radiacin directa y dispersa es de 3 rdenes de magnitud (la radiacin
dispersa es 1/1000 del haz directo).
Ya que el paciente dispersa radiacin, los
fotones quedan en el ambiente? No, ya que los
fotones, en cada rebote contra una pared,
pierden una cantidad determinada de
intensidad. En 2 o 3 rebotes se han absorbido
totalmente.
2. Radiologa general:
general comprende las
tcnicas de radiografa y radioscopia,
consiguiendo una imagen a tiempo
real.
3. Radiologa especializada:
especializada de las cuales la ms destacada es la angiografa.
angiografa La dosis de
radiacin depende del tiempo en este caso. Se puede realizar angiografa de tipo
vascular (abdominal y extremidades), cerebral o cardaca (hemodinmica).
+ Un 2% de las radiaciones que absorben los profesionales son dentro del campo de la radiologa
intervencionista.
La angiografa consiste en introducir un contrate iodado en la zona que se quiere explorar para
que el fondo se vea blanco. El orden a seguir es:

1. Se introduce el catter (preferentemente por va humeral o femoral).


2. Se inyecta el contraste.
3. Se graba la imagen, a distintas velocidades segn el rgano (3, 6, 12, 25
imgenes/segundo).
La dosis de radiacin vara con el inverso del cuadrado de la distancia.
distancia
El principal problema de estas tcnicas es la radiacin que absorbe el paciente y su
entorno. Cuanto ms grueso sea el paciente la tasa de dosis ser mayor y se acumular
ms rpido. Es necesario minimizar al mximo el tiempo de irradiacin y mantener el
tubo de Rx a distancia mxima del paciente y el intensificador a la mnima. Para el
personal es necesario el uso de delantales, gafas y pantallas plomadas.
RADIOLOGA DIAGNSTICA
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC)
Obtiene varias imgenes (sinogramas) que componen en su conjunto una imagen 3D. En lugar
de obtener una imagen de proyeccin, como la radiografa convencional, la TC obtiene mltiples
imgenes al efectuar la fuente de rayos X y los detectores de radiacin movimientos de rotacin
alrededor del cuerpo Segn el rgano a estudio se necesitarn ms o menos imgenes (el que
ms es el corazn, se necesitan muchas imgenes para pararlo).

1. La imagen es en escala de grises.


2. Permite la superposicin de rganos.
3. Se puede cuantificar con el nmero Hounsfield (HU o CT).
CT)

La mayor parte del tejido biolgico tiene densidad muy similar a la del agua, con lo que su CT
sera aproximadamente de 0. La grasa tiene menor densidad, por lo que dara un nmero
negativo, y todava ms negativo sera el del agua. Por el contrario, el calcio proporciona valores
Profesor Pombar Tema 3
Mamografa

Para este tipo de prueba radolgica hay que utilizar haces de energa muy baja, al contrario que
en las anteriores. Esto hace que las imgenes que se obtengan tengan muchsima contraste.
El aspecto ms importante de la mamografa es la compresin:
compresin por la forma anatmica de la
mama hay ms espesor en la zona cercana al trax que en al lado del pezn. As, al comprimir,
se iguala el espesor y permite esparcir el tejido glandular para que el radilogo pueda ver todas
las estructuras del interior de la mama. La dosis necesaria de radiacin depende del espesor (el
ptimo es de 5 cm, pero el rango se sita de 1-12 cm).
Profesor Pombar Tema 4

RADIOTERAPIA RADIOLXICA I
DEFINICIN Y CONCEPTO
Se define radioterapia como el conjunto de tcnica que utilizan radiaciones ionizantes para
realizar tratamientos mediante la destruccin de clulas, tejidos y tumores.
TIPOS DE RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA EXTERNA: Teleterapia BRAQUITERAPIA: Curiterapia
Terapia desde cerca: la fuente de radiacin se
A distancia: la fuente de radiacin situada aprox.
encuentra dentro del paciente.
a un metro del paciente.
Puede ser:
Puede ser:
- Unidades de cobalto (casi no se usan) - Alta tasa de radiacin
- Aceleradores lineales: aceleran e- - Baja tasa de radiacin o pulsada

RADIOTERAPIA EXTERNA: ACELERADORES LINEALES.


Se trata de un proceso en el que se aceleran electrones con alta energa, dejndolos salir a
travs del cabezal del aparato. En el caso de que hagamos chocar electrones con una lmina
metlica, obtendremos una tcnica de rayos x (la idea fsica es la misma en comparacin a los
rayos x convencionales, lo que cambia es la tecnologa).

A la hora de colocar al paciente para que reciba la radiacin, debemos hacerlo de manera
minuciosa, ya que este tipo de tcnica requiere que la zona irradiada sea muy exacta y
reproducible da a da. El cabezal gira 360 alrededor del paciente, como ocurrira en un TAC.
Existen 2 modalidades de tratamiento a travs de fotones (parecido a la emisin desde el tubo
de rayos x) o bien a travs de la emisin de electrones (rayos x).
- Partculas sin masa ni carga elctrica
rayos ) 3 - Poseen una atenuacin exponencial, es decir, que a medida que penetran en el tejido va
reducindose su energa.
- Es indirectamente ionizante.
- La dosis mxima de radiacin se produce a 2-3 cm de la piel, recibiendo esta ltima alrededor
de un 50-60% de la radiacin.
FOTONES (rayos x o

Uso en tumores PROFUNDOS (a varios cm de piel).


Gracias a este tipo de tcnicas evitamos que se produzcan ciertos efectos secundarios a la
radiacin como es el caso de la radiodermitis (lesiones en la piel tras subministrar radiaciones
de alta energa).
Es importante NO utilizar ningn tipo de cremas o cualquier cosa que se ponga encima de la
piel, porque va a desplazar la curva de dosis-profundidad hacia la izquierda, generndose la
dosis mxima en regiones ms superficiales.
- Se trata de partculas con masa y carga elctrica.
ELECTRONES

- Poseen un alcance finito, es decir, que poseen poca capacidad de penetracin.


penetracin De este modo
mayoritariamente la dosis impacta sobre la piel, a partir de la cual decae enormemente.
- La dosis mxima de radiacin se produce en la piel
piel.
Uso en tumores SUPERFICIALES
SUPERFICIALES.
- Son partculas que poseen una elevada masa (pesadas) y carga elctrica.
- Se trata de un tipo de tecnologa bastante compleja y cara, por lo que su uso no est muy
extendido.
PROTONES

- Tiene adems un tipo de curva totalmente distinta a la presente en los protones y electrones.
Esto se debe a que en este tipo de tcnica se selecciona la profundidad a la que se encuentra el
tumor,
tumor donde se producir la dosis mxima,
mxima siendo la radiacin que recibe la piel de aprox. un
20%. Los protones van a interaccionar con el tejido biolgico tumoral generando el
denominado pico de Bragg, punto a partir del cual no se produce ms depsito de dosis.

En el eje x est representado la profundidad del tejido en mm, siendo 0 la piel del paciente.
En el eje y est representada la dosis que el paciente recibe.

3 Diferencia entre los rayos x y los rayos : los rayos se producen siempre a partir de reacciones
nucleares, es decir, de un istopo radioactivo. Por otra parte los fotones de los ayos x se producen en la
corteza de los tomos, tras la interaccin con electrones. Desde el punto de vista de emisin e impacto
de energa el proceso que tiene lugar en ambos casos es igual.
Profesor Pombar Tema 4
CICLOS DE RADIOTERAPIA
Uno de los tres principales tratamientos del cncer es la radioterapia, junto con la ciruga y la
quimioterapia. Se trata de un tratamiento local ante una patologa sistmica como es el cncer.
Cuando el paciente llega a radioterapia el paciente ya est diagnosticado, de manera que todas
las pruebas de imagen realizadas antes de recibir radioterapia tan solo tienen un fin diagnstico,
diagnstico
nunca teraputico.
La finalidad de realizar pruebas de imagen radioterpicas es realizar un clculo de la dosis y una
pauta de administracin lo ms precisa posible. A travs de TAC, PET, RM y medicina nuclear
seremos capaces de realizar los clculos y mediciones pertinentes para la administracin del
tratamiento.
El hecho de estar sometiendo al paciente constantemente a elevadas dosis de radiacin tiene
como principal inconveniente la produccin de dao tisular. Teniendo en cuenta que producir
ms dao sera contraproducente, se lleva a cabo una estrategia teraputica para reducir el
efecto biolgico de la radiacin a travs del fraccionamiento de la dosis diaria. De este modo,
una dosis de 10ud realizada en un mismo da produce mucho ms dao que si esa misma dosis
si la reparto en 5 das, de manera que el paciente tan solo recibe 2ud diarias. En casi todos los
tratamientos la tasa de fraccionamiento es de 1 dosis diaria/5das a la semana. Tambin existen
otros tipos de fraccionamiento menos utilizadas.
Antes de la administracin de cada dosis se realiza un TAC de modo que podamos realizar un
estudio a travs de tcnicas de imagen de la evolucin de la lesin tumoral.

INMOVILIZACIN DE PACIENTES
Adems de que la dosis sea es importante que siempre sea la misma, la zona irradiada no debe
variar y es necesario que se aplique la radiacin de la manera ms precisa posible. Para ello se
utiliza, entre otras cosas, unas mscaras de un material termolbil,
termolbil el cual al calentarlo se vuelve
sumamente flexible permitiendo su colocacin sobre el paciente. A medida que este material se
va enfriando se endurece, quedando tan rgido como el plstico y permitiendo la completa
inmovilizacin del paciente.
Para facilitar tambin la colocacin del paciente, el aparato que emite la radiacin posee una
serie de haces de luz lser emitidos desde ambos lados y desde arriba. Esto nos permite precisar
ms an la colocacin del paciente con respecto al haz de radiacin.

TAC: DEFINICIN DE VOLMENES.


La modalidad de imagen que se utiliza principalmente para calcular los tratamientos
radioterpicos es el TAC, ya que reproduce en 3 dimensiones el paciente exacto, sin deformar la
imagen, cosa que puede ocurrir en la resonancia magntica. Adicionalmente el TAC nos permite
calcular el coeficiente de atenuacin o nmero de Hounsfield, que describe los diferentes
niveles de radiodensidad de los tejidos y por tanto aporta gran informacin a la hora de calcular
la dosis de radiacin.
El radioterapeuta dibuja unos volmenes en la imagen obtenida, sobre los cuales se emitir
radiacin (CTV) dejando unos mrgenes alrededor de la zona tumoral, y evitando, en la medida
de lo posible, radiar otros rganos.
CORTE TAC A NIVEL DEL TRAX: cncer de Se dibujan los diferentes volmenes:
mama. - CTV:
CTV volumen clnico a tratar. Se le puede
dar un margen teraputico o hacerlo
directamente el ordenador (PTV).
- PTV:
PTV volumen de planificacin. Ha de
calcularse el tratamiento teniendo en cuenta
que durante la prueba se pueden producir
variaciones milimtricas de la posicin del
cuerpo (por ejemplo en los movimientos
respiratorios).
- OR:
OR rgano radiosensible.

El TAC nos va a permitir la localizacin del tumor, rganos de riesgo y el contorno del paciente.
En algunos casos tambin vamos a poder obtener reconstrucciones en 3D de manera que se
puedan llevar a cabo una simulacin del impacto del haz emitido. La finalidad de esta
representacin es localizar, mediante el desplazamiento de la imagen, una va de abordaje
radioteraputica de manera que la radiacin sea mnima en los rganos radiosensibles y mxima
en la zona tumoral.
La mayora de tratamientos radioterpicos se realizan con fotones,
fotones siendo la radiacin con
electrones utilizada slo en aquellos casos en los que la zona a tratar sea superficial, como en
ganglios, piel o tumores superficiales.

BRAQUITERAPIA O CURITERAPIA
Se trata de un tipo de radiacin realizada desde cerca, la fuente de radiacin se sita dentro del
paciente. Un claro ejemplo de este tipo de terapia es la suministracin de iodo 131 radioactivo
en pacientes con cncer de tiroides.
En este tipo de terapia elemento radioactivo est encapsulado, es decir, va a estar rodeado por
una cpsula metlica (acero o titanio) que impedir la contaminacin del paciente, al no estar
nunca en contacto con los tejidos.
tejidos Tras la aplicacin de la radiacin esta fuente de radiacin se
retira.
Distinguimos dos variantes de esta tcnica:
- INTERSTICIAL: se clavan agujas que poseen una fuente radioactiva en el tejido, como
sucede en el cncer de mama.
- INTRACAVITARIA: la fuente de radiacin se coloca dentro de una cavidad anatmica
natural como puede ser el crvix.

BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA
MICROSELECTRON: aparato de un tamao relativamente pequea que posee una radioactividad
enorme, capaz de llevar a cabo dosis de tasas muy elevadas. La fuente de radiacin, sin
embargo, es sumamente pequea, de tan slo unos 4mm, rodeada por una cpsula de acero
inoxidable. Existe un cabezal a travs del cual se colocan unos aplicadores, colocados en el
paciente, que ser sometido a la radiacin durante minutos.
- Aplicacin bronquial: aplicador nasofarngeo, colocando la fuente en la localizacin
concreta del tumor en el rbol bronquial.
Profesor Pombar Tema 4
- Aplicacin ginecolgica: colocados quirrgicamente en un radioquirfano por el
onclogo radioterapeuta.
La principal ventaja que tiene este tipo de radiacin es que se trata de un tratamiento muy local,
local
de manera que la radiacin a 1-2cm alrededor de la fuente es altsima (abarcando el tumor),
reducindose considerablemente la tasa de radiacin a medida que nos alejamos. Existen
tambin una serie de aplicadores que se adaptan a la anatoma, de forma que la fuente
radioactiva puede ir posicionndose a lo largo de esos tubos, pudiendo irradiar el rgano en la
zona ptima. Una vez colocados estos aplicadores se realiza un TAC para calcular la dosis de
radiacin, colocndose a continuacin la fuente de radiacin el tiempo estipulado.

BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL.
CNCER DE MAMA:
Se clavan agujas huecas en la localizacin especfica en la que se
encuentra el tumor (utilizacin de tcnicas de imagen para su
identificacin) y una disposicin geomtrica concreta, formando un
tringulo.
En este tipo de tumores, el tratamiento de primera eleccin es la realizacin de una ciruga
conservadora,
conservadora en la que tan solo se extirpa el tumor (dependiendo de su estadiaje, localizacin y
caractersticas) conservando prcticamente toda la mama. Aadimos tras la intervencin una
sobreimpresin de braquiterapia sobre donde estaba la lesin tumoral (EXTIRPADA), siendo un
criterio clave a la hora de realizar este tipo de tratamiento que el tumor estuviese bien
localizado.
localizado
Utilizando este tipo de terapia slo llegar dosis de radiacin a la zona ms cercana al tumor,
donde hemos colocado las agujas, evitando la radiacin del resto de la mama y tambin de otros
rganos radiosensibles como el pulmn. Otra ventaja de este tratamiento es que evitamos
tambin efectos secundarios de la radioterapia como es la radiodermitis.
CNCER DE PRSTATA:
Tambin es un mtodo utilizado en el cncer de prstata, patologa
en la cual las fuentes se insertan directa y permanentemente en el
paciente.
paciente Suelen utilizarse implantes de I-25 o Pd-103, parecidos
a semillas (60-70 unidades, dependiendo del tamao del tumor),
su colocacin es guiada a travs de ecografa, clavndose las
agujas en localizaciones concretas en la periferia de la prstata.
Tras su implantacin, el paciente permanece hasta el da siguiente
con atencin mdica por si se produjese la migracin de alguna
semilla.
Estas semillas emiten fotones de la misma energa que un mamgrafo, es decir, de muy baja
intensidad. Esta es la razn por la cual las fuentes de radiacin se implantan de manera
permanente, perdiendo toda la actividad 6 meses despus de su colocacin.
Se utiliza tambin en el tratamiento de cncer de tero y crvix, aunque en menor medida.
Profesor Pombar Tema 6

CRITERIOS GENERALES DE PROTECCIN RADIOLGICA


Trata de ver cules son los fundamentos de la proteccin radiolgica (P.R) y en qu se basa el
uso de las radiaciones sanitarias. Recordar que las radiaciones ionizantes es un agente muy
peligroso, cualquier actividad est my regulada y por lo tanto deben estar sometidas a unas
normas muy estrictas.

DESARROLLO HISTRICO DE LA PROTECCIN RADIOLGICA (P.R.)


A continuacin, situarnos histricamente en las perspectivas del uso de las radiaciones en el
tiempo, recordar que hace ms de 100 aos del descubrimiento de los rayos x y de la
radiactividad por Rntgen y Madame Curie(1895).
La primera utilizacin ms intensiva de los dos agentes fsicos (rayos x y radiactividad),
es en el mbito mdico y esto actualmente sigue as, donde ms personas estn
expuestas y donde ms se trabaja con radiaciones es en el mbito sanitario.
Desde que se descubri las radiaciones(1895), hasta que hubo las primeras
recomendaciones de proteccin radiolgica (1915), pasaron ms de 20 aos; esto se
debe a que todos los trabajadores, cientficos que estuvieron expuestos a las
radiaciones no tuvieron ninguna sensacin cuando estaban expuestos, pero al cabo de
los aos, empezaron a sufrir cnceres y otros problemas, por lo que tardaron tiempo en
descubrir que era un agente peligroso.
Despus de la segunda guerra mundial, que finalizaron con las explosiones nucleares, se
crea un organismo de carcter cientfico en 1955, que es la Comisin Internacional de
Proteccin Radiolgica (I.C.R.P.)
En los aos 70 aparecen 2 conceptos modernos de P.R., como son el concepto de
Riesgo-beneficio y el Principio ALARA.
Los actuales lmites de dosis que estn vigente provienen de una recomendacin de la
ICRP del ao 2001 (este es el que vamos a ver y a estudiar), el cual considera que el
lmite de dosis para el pblico es de 1 mSv/ao y para los trabajadores de 20 mSv/ao.
En febrero de este ao sali una nueva directiva europea sobre el uso de radiaciones
que tendr una nueva regulacin con nuevos lmites. (Los lmites de dosis a excepcin
de la dosis en cristalino van a continuar igual que lo que vamos a estudiar.)
En la situacin laboral, bastantes trabajadores estamos expuestos a la radiacin (para q nos
hagamos una idea en Santiago hay 400 trabajadores expuestos directamente, llevan dosmetro);
pero luego hay otros trabajadores como los de UCI, REA, quirfano que utilizan equipos de
distribucin en porcentajes que se recibe de dosis, en una fecha ms actual (2006); donde se
observa que la dosis promedio de la poblacin a la exposicin mdica, va aumentando. Hoy
en da, llega a ser mayor que la exposicin de radiacin de fondo de origen natural.
radiacin y no llevan dosmetros. En los aos 80 el promedio de la poblacin, la mayor parte de
Dosis promedio en la poblacin (aos 80) Dosis promedio de Radiaciones Ionizantes
dosis que reciben es de origen natural (87%), y del 13% restante de origen artificial, la mayor
ao 2006 USA
parte es de uso mdico (grfica izquierda de la Exposicin
siguiente pgina).
mdica 48% Fondo
natural 52%

Actualmente esto ha cambiado debido a que la contribucin de las exploraciones mdicas ha


aumentado considerablemente. Tenemos a disposicin nuevas tecnologas que aunque
permitan reducir las dosis, pueden hacer exploraciones nuevas, ms complejas, nuevos
diagnsticoslo que hace que el promedio aumente. En la grfica de la derecha podemos ver la

LA COMPOSICIN DEL FONDO RADIACTIVO NATURAL:


- Rayos csmicos: vienen del espacio exterior, es una radicacin que existe en la tierra y
que es muy penetrante no hay mucha proteccin contra ella y tiene la particularidad
que cunto ms altos del nivel del mar, mayor dosis recibimos (en avin recibimos ms
dosis de radiacin, el orden de dosis dependen de la duracin del vuelo, cuanto ms
duracin ms dosis.)
- De los minerales de la corteza terrestre existen 3 emisores gamma, de ellos nombramos
al granito,
granito muy abundante en Galicia; esto cambia geogrficamente, segn el sitio donde
estemos habr ms o menos emisores gamma.
- Tambin gases como el radn y el toron,
toron pero sobre todo el Ra que es el ms abundante;
es un gas radiactivo muy voltil que entra por las tuberas: en sitios abiertos se volatiliza
pero en sitios cerrados o pocas ventilados la [Ra] suele ser muy significativa.

Mapa de radiacin gamma de la poblacin


terrestre, lo ms azul es 1 y lo ms rojo es
20. Las zonas ms afectadas es donde se
encuentra el granito, en la sierra de
Madrid, Extremadura y salamanca y sobre
todo sur de Galicia.
Profesor Pombar Tema 6

Como Galicia es la regin que tiene ms radiacin


gamma hay un mapa ms detallado, donde
podemos ver las zonas con ms radiaciones
gamma como son el sur, la zona de las costas
(sobre todo Ras Baixas) y Ourense.

El promedio de dosis efectiva de las fuentes naturales en Espaa es de 1.6mSv;


1.6mSv en la zona del
mediterrneo que no hay granito es de 0.6mSv y las zonas donde hay granito casi 20mSv, que
coincide con el lmite de dosis que tienen los trabajadores..
*Galicia tiene un promedio de 2mSv/ao (recordar este dato puesto que nos va a ser til para
hacer comparaciones con TC o R(x) de trax), aunque la media de Espaa sea de 1.6mSv.

RELACIN DOSIS/ EFECTO


Todos recibimos radiaciones, la cuestin es: Cunta dosis de radiacin recibo? Qu
riesgo/efecto tenemos en funcin de la dosis? Es lo que nos dice la Radiobiologa.
Radiobiologa

La relacin dosis-efecto es
lineal y no tiene umbral; la
recta sale del origen, lo que
quiere decir que por muy
pequea que sea la dosis
siempre existe riesgo.

La radiobiologa en dosis medias y altas (a partir de unos 100mSv) los efectos se conoce muy
bien, el problema es que esas dosis no van a ser a la que se exponen los trabajadores, ni los
pacientes, de ah que la recta aparezca en discontinua, no se conoce con certeza los valores a
ciencia exacta pero es la teora ms vlida, por eso trabajamos suponiendo que por muy
pequea que sea la dosis siempre existe riesgo.
riesgo
En la siguiente grfica hay distintos modelos; el lineal (que aparece discontinuo porque no se
conoce exactamente), el verde representa la hrmesis: efecto biolgico conocido, indica que
recibiendo dosis pequeas las clulas adquieren un sistema de proteccin de tal manera que
cuando recibes radiaciones mayores el organismo se recupera mejor, pero como hay otros
mecanismos que inducen ms daos este
modelo no se asume; y el rojo es el modelo
de extradosis. Hoy en da se asume
nicamente el modelo lineal.
Tenemos dos grandes grupos de efectos biolgicos:
1. Efectos deterministas o no estocsticos:
o No probabilsticos.
o Curva sigmoidal.
o Tienen umbral Existe una relacin causal dosis-efecto. Por tanto los podemos
prevenir,
prevenir y si ocurren (a excepcin de que su uso sea para algn tratamiento,
ejemplo en el cncer), es una mala praxis.
o La gravedad depende de la dosis.
o Todos los pacientes de radioterapia que se les trata de un tumor cerebral, a la mitad
del tto (15-20 sesiones) se les va a caer el pelo en la zona expuesta a la radiacin,
puesto que ests dando dosis por encima del umbral.
o TODOS LOS EFECTOS SOBRE EL EMBRIN Y EL FETO, A EXCEPCIN DE LA
INDUCCIN DE CNCER, SON EFECTOS DETERMINISTAS (TIENEN UMBRAL).
o Ejemplo: radiodermitis, alopecia, cataratas, cataratas aborto, malformaciones
congnitas y retraso mental.

2. Efectos
estocsticos

o Son probabilsticos.
o No hay umbral por pequea que sea la dosis.
o Siempre graves
o Para una misma dosis, el efecto biolgico es menor en el hombre, mayor en la
mujer (recordar la contribucin de la radiosensibilidad en la mama), y mucho mayor
en los nios debido a la diferenciacin(crecimiento) celular. LOS NIOS, A IGUAL
DOSIS QUE UN ADULTO, PUEDEN LLEGAR A SER 4 VECES MS RADIOSENSIBLE.
o Ejemplo: cncer radioinducido y malformaciones genticas.
Profesor Pombar Tema 6

Efecto Dosis

Esterilidad permanente en el varn 2000mGy/ao


Esterilidad permanente en la mujer 200mGy/ao
Opacidad del cristalino 150mGy/ao
Malformaciones de rganos (feto) 100mGy/ao
Retraso mental (feto) 120mGy/ao

El umbral ms bajo se da en el embarazo, malformaciones en los rganos, ocurren a partir de


dosis de 100-200 mGy/ao seguidas en el feto, dosis relativamente alta.
*Si trabajamos con efectos deterministas, que tienen umbral, es una situacin casi al 100%
segura, puesto que basta con dar dosis por debajo del umbral. Sin embargo, los efectos
estocsticos no los podemos prevenir, no podemos garantizarle a nadie (ni trabajador ni
paciente) que por una exposicin no desarrolle un cncer, pero la filosofa de proteccin
radiolgica (PR), nos dice que si mantenemos dosis bajas, la probabilidad ser muy pequea y
por tanto ser una actividad segura.
La I.C.P.R asegura que en cualquier uso de Radiaciones Ionizantes deben de darse siempre tres
principios: JUSTIFICACIN, OPTIMIZACIN, LIMITACIN.

PRINCIPIO DE JUSTIFICACIN:
No se realizarn actividades que entraen riesgos de exposicin, a menos que se derive un
beneficio neto de ellos. Es decir si solicitas un TAC o un PET, eso debe de estar justificado.
Anlisis riesgo/beneficio; se supone que si le haces un TAC o un PET y vas a recibir una dosis de
radiacin es que est bien indicada la exploracin.
La Unin Europea desde finales de los 90 est haciendo mucho hincapi sobre la justificacin.

P. de OPTIMIZACIN o A.L.A.R.A (siglas en ingls de tan bajo como sea posible):


La dosis debe estar optimizada, es un valor de dosis que bajo ningn concepto se debe
sobrepasar. Ejemplo han mejorado una tcnica y la dosis sobrepasa los lmites la ley prima la
seguridad del trabajador y te deniegan la tcnica, por muy buena que sea.
[LIMITE DE DOSIS -> REGIN DE RIESGO INACEPTABLE]. Debemos recibir dosis por debajo del
lmite pero hay que intentar optimizar que sean lo ms baja posible, no puede ser 0 porque
recibimos un fondo radiactivo natural.
P. de LIMITACIN: El lmite de dosis se establece para que el trabajo con radiaciones sea una
actividad segura (ser radilogo, cardilogo no puede ser una actividad de riego).
Se basa en comparar el riesgo del trabajo con radiaciones con las actividades seguras.
La actividad segura tiene una probabilidad de fallecer al ao de 1/10000 trabajadores (10 -4) (no
quiere decir que no haya riesgo, en casa cuando enciendes la plancha, la tele, el pchay riesgo).
Si recibimos radiaciones con orden de 10mSv/ao la actividad es segura, es decir el riesgo es de
10-44.
o Los lmites de dosis (antes del 2001) eran de 50mSv/ao para los trabajadores
(T.E) y para el pblico de 5mSv/ao. En el ao 2001 se adoptan los lmites de
dosis actuales que son 20mSv/ao para trabajadores expuestos (T.E); 1mSv/ao
para el pblico,
pblico (el lmite del pblico debe de ser seguro puesto que ya reciben
2mSv del fondo radiactivo natural).
o Segn la ICRP el 96% de los trabajadores reciben <1mSv/ao, o sea
prcticamente 0, no recibimos dosis. En Santiago el 98% de los trabajadores
reciben 0, pero hay un 2% donde se incluyen los radilogos, cardilogos,
intervencionistas, enfermeros de esas reas que reciban dosis pero siempre
por debajo de los lmites (<20mSv/ao.)

Diapositivas 28 y 29 (no me deja copiarlas:)


En el ao 99 (por tanto el lmite de dosis T.E <50mSv y el del pblico <5mSv) se detectaron 14
dosmetros que superaron los lmites de dosis (>50mSv), de entre ellos, 12 eran de rayos X, 1
trabajador de radioterapia y 1 tcnico de mantenimiento; en el ao 2007 (donde los lmites de
dosis ya son los actuales <20mSv T.E y <1mSv pblico), se detectaron 12 dosmetros que
superaban los lmites de dosis.

La distancia y el blindaje
son los factores ms
determinantes para evitar
la dosis.

La grfica recoge las reas que superaron el lmite del pblico (1mSv/ao) en los trabajadores y
son las zonas de:
-Radiologa vascular: donde los ms expuestos son facultativos (mdicos) de azul
-Radioterapia: prcticamente ningn trabajador.
-Medicina nuclear (barras ms altas): en la cual los mdicos reciben muy poco. Los enfermeros
(de rojo) mucho, puesto que el paciente es la fuente de radiacin, la inyeccin es manual, en el
momento que el enfermero le inyecta el istopo est recibiendo dosis; y seguido pero con
barras menos elevadas van los tcnicos (de amarillo) que llaman al paciente y los acompaan.
-Los traumatlogos no suelen ponerse el dosmetro, pero no reciben muchas dosis.
Profesor Pombar Tema 6
Dosis a T.E. ao 2012:

acompaando al paciente y se queda en la sala de espera, (<1mSv/ao). Nos queda el lmite de


dosis de los pacientes: Si se dan los dos principios regulados: justificacin (indicacin clnica) y
optimizacin, no tiene sentido aplicar lmite de dosis al paciente, puesto que el beneficio
siempre va a ser mayor que el riesgo: lo que no est indicado (justificado) est prohibido.

Lmite anual Exploracin mSv


T.E 20 Porque le hagas 2 TC de
TC Abdomen 10 abdomen, cada uno de
TC Trax 8
10mSv a un adulto, o a un
Digestivo (E / P) 7/3
nio le has hecho 5 TC de
IVU 2.5
TC Crneo 2.3 trax, no quiere decir que
Fondo rad. natural 2 no puedas solicitar ms;
Pblico 1 puesto que si est indicado
Pelvis 0.7 (justificado) es tu deber
Crneo 0.07 hacerlo.
Trax 0.02
Intraoral 0.01
LMITES Y RESTRICCIONES APLICABLES: EMBARAZO Y RADIACIONES IONIZANTES:
Las medidas de proteccin aplicables al trabajo de mujeres gestantes deberan proporcionar al
feto un nivel de proteccin comparable al de los miembros del pblico (11 mSv / ao).
ao Para ello,
una vez declarado el embarazo, habra que proteger al feto mediante la aplicacin de un lmite
suplementario de dosis equivalente de 2 mSv en la superficie del abdomen de la mujer durante
el resto de la gestacin.
Por ello, tan pronto como una mujer embarazada comunique su estado al titular, la proteccin
del feto debe ser comparable a la de los miembros del pblico.

Neuroimagen funcional: Fusin y cuantificacin. Pablo


Aguiar Clase 9 (Ruibal)
Cules son las tcnicas de neuroimagen disponibles en la actualidad?

TAC RM PET SPECT

TAC:
Busca estudiar la densidad de rganos y tejidos (rayos X) y nos da un contraste entre hueso y
tejido blando. El inters es en fracturas en crneo o hemorragia de tipo isqumico.

Resonancia Magntica o cerebral:


os da ms informacin que el TAC. En el cerebro permite contrastar el tejido blando, podemos
diferenciar estructuras como la sustancia gris, sust blanca, ganglios de la base, ventrculos. El
TAC no aporta informacin dentro del cerebro, solo contrasta el hueso y el tejido blanco.
Estas dos tcnicas pertenecen al servicio de radiologa y son informadas por radilogos es una
especialidad distintas del PET y SPET, que son imgenes funcionales.

PET y SPECT:
El PET y el SPECT son muy similares se diferencian entre s en la tecnologa que hay detrs, pero
ambas parten de la inyeccin de un contraste que viene a ser un radioistopo (formado por una
molcula de inters y un istopo radioactivo) se inyecta, se distribuye y somos capaces de ver su
distribucin por el cuerpo, en este caso por el cerebro. Cada una marca una zona del cerebro
concreta:
- PET: consumo glucosa, receptores, sntesis proteica e hipoxia (istopos emisores
positrones).
- SPECT: perfusin cerebral y funcin dopaminrgica (istopos emisores fotones).
Profesor Pombar Tema 6
El PET es ms reciente que es SPECT y dan una informacin funcional. Lo ms importante es
diferenciar entre imagen anatmica e imagen funcional.
RM TAC PET SPECT
Informacin anatmica EXCELENTE EXCELENTE LIMITADA MUY LIMITADA
Contraste tejidos blandos EXCELENTE BAJA NULA NULA
Imagen molecular LIMITADA NULA EXCELENTE EXCELENTE
Resolucin espacial MUY ALTA MUY ALTA BAJA MUY BAJA
Sensibilidad BAJA BAJA MUY ALTA ALTA
En el siguiente cuadro se resumen las ventajas de unas y otras
Si tuvisemos una imagen de PET-SPECT-RM-TAC, sera una tcnica con excelente informacin
anatmica, excelente contraste de tejido blando excelente en todo. Esto no existe pero hay
soluciones para poder acercarse un poco a ese ideal.

QU ES UNA IMAGEN MULTIMODAL?


Es un estudio de imagen mdica que integra varios tipos de modalidades (PET/SPECT/),
(TAC/RMN), (y todas las combinaciones posibles) mediante un proceso matemtico que se llama
co-registro de imgenes.
Supone una mejora muy importante en el diagnstico respecto al uso de cada una de las
tcnicas individualmente.

CMO SE CONSIGUE LA FUSIN DE IMGENES?


Mediante equipos hbridos: scner. El paciente se coloca en la camilla y sta pasa por un scaner
y se le hace un estudio de dos modalidades distintas: ejemplo SPET-TAC, tambin existen PET-
TAC, de hecho todos los equipos nuevos instalados son equipos PET-TAC, hay en Vigo y en A
Corua, en Santiago hasta finales de ao nada.

SPECT/TAC; (aos 90) tecnologa PET/TAC; (aos 90): consta de 2 anillos, uno hace el TAC y
extendida en muchos hospitales Se esta extinguiendo el otro el PET. Extendido en muchos hospitales.
Imagen funcional de PET, nos muestra el consumo
de glucosa de las clulas solo es un PET, y nos est
marcando dos focos tumorales, pero no somos
capaces de posicionarla es necesario una imagen
de fusin PET/ TAC, el PET nos localiza la lesin como
una regin de hipermetabolismo y el TAC nos la
posiciona anatmicamente.

Un paso ms muy moderno es la imagen PET/RM, el primer equipo fue instalado en 2009. En
Europa hay 4-5, en Espaa no hay. Es importante conocerla, porque cuando estemos trabajando
aparecer. Hasta ahora es una tecnologa muy cara y no est muy extendida.
Por tanto est solucionado la integracin del PET/TAC, SPECT/TAC, PET/RM (muy caro), pero no
est resuelto el SPET/PET/TAC; SPECT/PET; PET/PET; SPECT/SPECT; SPECT/PET/RM/TAC Para
estos casos en los que no existen hbridos hay una alternativa matemtica y es el co-
registro de imgenes (fusin de imgenes). Permiten generar imgenes multimodales a partir de
estudios en equipos de imgenes distintos (no hbridos). Tiene gran inters para PET/RM y
SPECT/RM (pues para el PET/TAC y SPECT/TAC ya existen equipos hbridos, se hacen con las
scner).
Si no se utiliza un equipo hbrido Qu ocurre si abrimos un estudio PET y otro RM de un
paciente? Hay un desplazamiento entre ellos y por lo tanto no hay correspondencia punto a
punto (no tiene utilidad). SOLUCIN: CO-REGISTRO Si queremos generar una imagen
multimodal PET-RM podemos llevar a cabo diversas transformaciones matemticas para
realinear las imgenes
El co-registro consta de traslaciones y rotationes (hay software comercial que hace coregistro
automtico). (El cmo funciona el co-registro no lo preguntan, para ms inters diapositiva)
Tumor cerebral visible en RM y PET (IMAGEN MULTIMODAL):
Profesor Pombar Tema 6

RM PET
100% 0%
RM PET
75% 25%
RM PET
La imagen multimodal permite
25% 75%
relacionar la lesin anatmica con
RM PET
0% 100% la anomala funcional:
La evolucin normal es que
se produzca primero el cambio funcional y despus el anatmico, en este caso si se
puede solucionar antes de q se produzca el dao anato.
Si el cambio funcional se corresponde con el cambio anatmico, podramos decir que el
tumor no est creciendo hacia ningn lado
En caso contrario hemos llegado tarde, no se puede hacer nada con el tumor, puesto
que ya se ha producido el dao anatmico

Se realiza un informe conjunto: Medicina Nuclear + Radiologa

Siempre el cambio funcional se anticipa al cambio anatmico. (Suele ser pregunta de examen)

DIAGNSTICO POR NEUROIMAGEN BASADO EN TODAS ESTAS TCNICAS DE


FUSIN:

ANLISIS VISUAL O CUALITATIVO (DIAGNSTICO POR IMAGEN TRADICIONAL):

La valoracin de imgenes est basada en una inspeccin visual y la evaluacin se realiza por
separado:
Servicio de Radiologa detectan cambios anatmicos (TAC o RM)
Servicio de medicina nuclear detectan cambios funcionales (PET o SPECT)
Mtodo rpido, simple y adecuado para muchos casos (excepto para los casos que no
son muy claros puesto que es un mtodo subjetivo)
Informe individual de PET y SPECT
Poca repetitibilidad Un mismo estudio de neuroimagen informado por distintos
radilogos nos dan resultados distintos.
La baja repetitibilidad se est solucionando a nivel clnico por los equipos hbridos y el
co-registro.
Informe conjunto de PET/TAC, SPECT/TAC, PET/RM y SPECT/RM
Permite la localizacin anatmica de anomalas funcionales

ANLISIS CUANTITATIVO (DESDE LA LTIMA DCADA)


Es lo que da una alta repetitibilidad (no depende del operador.)

La valoracin de imgenes est basada en un anlisis cuantitativo y la evaluacin se realiza


conjuntamente IMAGEN MULTIMODAL (PET/SPECT/RM/TAC)
Consiste en delimitar regiones de inters sobre una imagen para estimar la captacin promedio
del trazador administrado.
En la rutina clnica se emplea un mtodo de delimitacin automtico que consiste en:

Normalizacin / En el espacio estndar se


estandarizacin dispone de un altas con
mltiples regiones
segmentadas.

La estandarizacin es un proceso matemtico que ajusta el estudio PET del


paciente a un TC estndar y a partir de ah tenemos todo un atlas de
regiones de inters. (Cerebro estndar en el que tenemos todo definido.)

Cuantificacin
- Es un mtodo rpido y simple
- No es necesario delimitar las regiones de inters para cada paciente.
- Resultados reproducibles, independientes de la persona que informa el estudio.

ANLISIS ESTADSTICO (EN INVESTIGACIN:


(Por tanto no lo suelen preguntar en examen)
Permite encontrar anomalas funcionales que no son visibles al ojo humano (muy pequeas).
En los ltimos aos se est incorporando un nuevo mtodo diagnstico basado en la
comparacin estadstica entre grupos de imgenes con de sujetos sanos.

VENTAJAS DEL MTODO ESTADSTICO: LIMITACIONES:


LIMITACIONES
-Localizar anomalas funcionales muy pequeas -El grupo patolgico tiene slo un estudio.
-Aporta valores de significacin estadstica -Interpretacin compleja
-En algunos casos detecta anomalas no visibles -Est en desarrollo, se utiliza en pocos
mediante evaluacin visual hospitales

CONCEPTOS CLAVES:
1. La imagen funcional y anatmica son dos conceptos de imagen mdica separados hasta
ahora pero que en los ltimos 20 aos se estn uniendo en todos los niveles, tanto a
nivel de equipacin, de instrumentacin, de formacin
2. Todas las tcnicas que tenemos en el hospital, son tcnicas complementarias.
Profesor Pombar Tema 6
3. El inters de la imagen funcional es que SIEMPRE EL CAMBIO FUNCIONAL SE ANTICIPA
AL CAMBIO ANATMICO. (pregunta de examen)
PROTECCIN RADIOLGICA OPERACIONAL
{Aclaracin: RA significa radiacin, para abreviar, licencia de la autora.RI, se refiere a las
radiaciones ionizantes. Lo principal de este tema es saberse lo de los trboles y las 2 tablitas. Lo
que recalc mucho en clase viene marcado con: *, !! o subrayado. }
En lo que se va a centrar este tema es en determinar cmo nos afecta laboralmente la RA, desde
un punto de vista legal.
Real decreto de 783/2001 contra las RI:
RI reglamento de proteccin sanitaria que se aplica a
cualquier tipo de fuentes de radiaciones, naturales o artificiales, ya que lo que causa el dao
es la dosis.

OBJETIVOS:
- Prevenir efectos biolgicos deterministas
- Limitar la probabilidad de aparicin de efectos biolgicos estocsticos

VIGILANCIA SANITARIA DE LOS TRABAJADORES:


- Se basa en la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (31/1995)
- Deben hacerse exmenes de salud previos a la exposicin como profesional y de forma
peridica a los de categora A (los que superen una dosis de exposicin >6 mSv).
- Clasifican a los trabajadores en: apto, no apto, condicionado.
- El historial mdico debe hacerse hasta los 75 aos y nunca 30 aos menos antes del
cese del trabajador.

RESPONSABLES DE QUE SE LLEVEN A CABO LAS MEDIDAS DE PROTECCIN:


- El propio titular
- Servicio de Proteccin Radiolgica
- Jefe de Servicio: debe velar por su cumplimiento

MBITOS DE ACTUACIN:

1) R.I. de fuentes artificiales

2) R.I. de fuentes naturales (Si incremento significativo de la exposicin)::


- Terrestres: establecimientos termales, cuevas, minas,
- Radiacin csmica:
- Tripulacin de aviones
- Programa de Proteccin Radiolgica
- Lmite de dosis embarazadas (1 mSv)
**Los efectos biolgicos deterministas se pueden prevenir mientras que los estocsticos carecen
de umbral, y el riesgo es linear con la dosis (se busca limitar la probabilidad).
Profesor Pombar Tema 7
3) Establece una serie de principios respecto a la proteccin radiolgica, que siempre se deben
cumplir:
1) Justificacin
2) Optimizacin
3) Limitacin

PRINCIPIOS DE PROTECCIN DE LOS TRABAJADORES:


En muchas reas de medicina se emiten radiaciones. Vamos a estar expuestos a ellas directa o
indirectamente, de ah la necesidad de crear estos principios.
- Evaluacin previa de las condiciones laborales
- Clasificacin de los lugares de trabajo
- Clasificacin de los trabajadores expuestos
- Vigilancia individual
- Vigilancia sanitaria

CLASIFICACIN DE ZONAS
En base a las dosis se definen las zonas y el tipo de riesgo en cada una de ellas.
- Recuerda: 20 mSves el lmite de dosis para los trabajadores
- Hay que conocer los distintos colores de los trboles segn el riesgo de radiacin, as
como la cantidad de la misma.
- Es imprescindible que cada rea del hospital este sealizada con estas etiquetas:
**Zona de acceso prohibido (solo con entrar 1 vez, recibiras el total de mSv mximo
alcanzable en 1 ao: =/>20mSv).
- Adems del color, el trbol nos da ms indicaciones:
. Riesgo de irradiacin externa: simbolizado con unos piquitos alrededor del trbol,
llamados puntas radiales.
. Riesgo de contaminacin y de irradiacin externa: si adems de las puntas
radiales, alrededor hay un campo punteado (p.ej.: servicio de medicina nuclear). En este
rea habr que ser muy cuidadoso para minimizar la contaminacin (a mayor riesgo, ms
controles).

*Indicacin adicional: el control de la dosis en esas reas de riesgo, se realiza mediante


el uso de dosmetro personal (es obligatorio en estas zonas). Es un mtodo de control
indirecto, pues da un valor estimadode la dosis (aproximacin).
Zona de libre acceso: carece de trbol
Zona vigilada: 1 mSv< dosis < 6 mSv gris. No es necesario el dosmetro siempre y
cuando haya dosimetra en la propia rea.
Zona controlada: dosis > 6 mSv verde. Dosmetro obligatorio.
Permanencia limitada: dosis > 20 mSv amarillo. Dosmetro obligatorio.
Permanencia reglamentada: dosis > 20 mSv(corto perodo) naranja
Acceso prohibido: dosis > 20 mSv(exposicin nica) rojo

VIGILANCIA SANITARIA: RECONOCIMIENTOS MDICOS ESPECFICOS


CLASIFICACIN DEL PERSONAL Y LMITE DE DOSIS:
- Trabajador expuesto (T.E): dosis anual >1mSV (de primeras podramos pensar que los
radilogos pertenece a este grupo, pero no, ellos estn protegiditos detrs de su
mampara). Categora A.
- Pblico:
Pblico dosis anual <1mSv(el mdico de UCIno est involucrado directamente).
- Estudiantes en prcticas
- Pacientes:
Pacientes esta reglamentacin es de carcter laboral, luego no se aplican a los pacientes.

EN BASE AL RIESGO DE DOSIS ANUAL LOS PODEMOS CLASIFICAR EN:


Profesor Pombar Tema 7
- Categora A: riesgo de dosis >6 mSv
- Categora B: riesgo de dosis < 6 mSv

LMITES DE DOSIS ANUALES:


ANUALES (HAY QUE SABERSE ESTOS CUADRITOS)

- Un trabajador expuesto no puede superar los 20mSv/ao, aunque realmente son


100mSv en 5 aos (dosis quinquenal) y en ningn se pueden sobrepasar los 20 mSv.
- No se distingue entre sexos, es la misma para hombres y mujeres.
- En caso de gestantes, el feto admite un mximo de 1 mSv en esos 9 meses de embarazo
(se considera gestacin desde que la mujer informa a la empresa que est
embarazada!!!!).
!!
- Exposicin parcial en un miembro determinado: lo ms tpico es la mano (500 mSv),
tambin el cristalino (la
la RA produce cataratas, opacidad de cristalino!!)
cristalino son 150 mSv.
- En los estudiantes (>18 aos): el lmite es el mismo que en trabajadores expuestos (T.E)

VIGILANCIA DOSIMTRICA:
Es fundamental para llevar un correcto control y seguimiento de la dosis. Recuerda que es de
uso obligado en las zonas controladas y de permanencia limitada.

DOSMETRO TERMOLUMINISCENTE (TLD):


Dispositivo fsico para realizar la vigilancia dosimtrica que mide la dosis de RA en todo el
cuerpo. Siempre se coloca debajo del delantal plomadooen
plomado la solapa (mide la dosis en todo el
cuerpo) o la mueca (mide la dosis en manos).
Mide 2 magnitudes (la equivalente profunda y la individual superficial).Se renuevan y leen cada
mes. Tiene 4 cristales en su interior, que al recibir RA se excitan, guardan en nivel de RA y lo
graban en un papelillo que tiene dentro (la informacin queda guardada en el historial
dosimtrico, que es personal, para conocer la cantidad de RA a la que est expuesto el
profesional que lo lleva consigo). En este historial se recoge la dosis anual y a los 5 aos. De este
modo podemos conocer si hay o no una sobreexposicin. Se va sumando mes a mes, y en
diciembre se conoce la dosis anual. En este sumatorio del trabajador expuesto, no se incluyen:
- Fondo RA natural: vara mucho entre las distintas zonas geogrficas. El promedio
de toda Espaa es de 0,12 mSv, en A Corua es de 0,17-0,23 mSv. Lo que se hace
es restar el fondo por provincia. Los niveles de RA son:
Pontevedra>Orense>Lugo>A Corua.
- RA recibida como paciente (pruebas diagnsticas, )
- Exposicin voluntaria (como los bomberos voluntarios de Fukushima)
El lmite de dosis no se puede sobrepasar (nunca >20 mSv). Si esto ocurre:
- Notificacin al servicio de Prevencin de Riesgos, al Consejo de Seguridad
Nacional y al Trabajador afectado.
- Riesgo: relacin lineal dosis-efecto sobrepasarlo es legalmente incorrecto pero
a nivel de salud (dependiendo del nivel de dosis recibido), queda a criterio
mdico. Antes de nada habr que corregir lo que ha producido ese aumento de
exposicin.
- Es una actividad muy regulada.
Profesor Pombar Tema 7
EMBARAZO Y EXPOSICIN MDICA
La radiosensibilidad tiene mucho que ver con la divisin celular (los nios son mas
radiosensibles y a medida que avanzamos con la edad la radiosensibilidad disminuye muchsimo.
El momento de mayor radiosensibildad es en el embarazo, es una poca donde el cuidado de la
PR tiene que ser ms estricto por la posibilidad de producir efectos biolgicos en el feto:
Miles de mujeres embarazadas son expuestas a la radiacin ionizante cada ao
La falta de conocimiento es responsable de una gran ansiedad y probablemente de una
finalizacin del embarazo innecesaria
Para la mayora de las pacientes la exposicin a la radiacin es mdicamente apropiada y el
riesgo al feto es mnimo.

Cabeza Rodillas Ejemplo: Mujer embarazada sufre un


del feto
accidente de coche; traumatismo
abdominal, llegan a urgencias,
deciden hacerle un TAC de abdomen
(20mGy) ven q est embarazada y le
hacen una intervencin quirrgica,
Sangre fuera ellas y el nio viven. Si est indicado
del tero el beneficio es mayor que el riesgo.

Existen riesgos asociados con la radiacin durante el embarazo que estn relacionado con la
etapa del embarazo y la dosis absorbida.)
absorbida.
La dosis efectiva que recibe la madre o dosis maternal, es la que tiene en cuenta la dosis que
recibe la madre en todos los rganos y por tanto es el indicador de recibir cncer la madre. La
dosis fetal es la que recibe el feto y es la misma que la dosis en el tero, de ah a que se llame
dosis fetal o dosis es en tero; esta ltima es la que vamos a estudiar.
Todos los efectos que vamos a estudiar a excepcin de la induccin de cncer (que se puede
producir en cualquier etapa del embarazo) son efectos deterministas, todos tienen umbral.

RIESGOS DE LAS RADIACIONES IONIZANTES Y EMBARAZO


FASES

Preimplatacin hasta la 3 semana.


Esta parte es la de mayor radiosensibilidad porque hay mayor divisin celular, pero hay que
tener en cuenta que hasta la tercera semana no se forman los rganos por tanto la radiacin no
puede producir ningn tipo de malformacin: Ley del todo o nada,
nada si produce algn efecto es la
muerte del feto, por tanto el aborto, y si no, no se va producir ninguna malformacin en el feto.
En esta fase est el umbral ms bajo de radiacin (100mSv), e induce un 1% de letalidad.
Profesor Pombar Tema 8
Organognesis: 3-8 semanas.
El embarazo avanza, por tanto hay menor radiosensibilidad, de ah a que el umbral suba 100-
200mSv dosis fetal.

Perodo fetal temprano:


8 15 semana: Umbral de dosis 120mSv.
16 25 semana: Aumenta el umbral a 500mSv.
El efecto que puede producir la radiacin en este perodo es sobre el SNC; Las dosis ms bajas
producen una disminucin del coeficiente intelectual (IQ) y las dosis ms altas, retraso mental
severo.

Perodo fetal tardo (ltimo trimestre)


Estn formados todos los rganos, por tanto la radiacin no puede producir malformacin ni
retraso mental. La exposicin a radiacin en este trimestre es la de mayor seguridad, pero sigue
habiendo riesgo porque en cualquier etapa del embarazo hay probabilidad de sufrir cncer
1/1700 para 10 mSv (mismo riesgo que cualquier exposicin a radiacin en el recin nacido).

MALFORMACIONES INDUCIDAS POR LA RADIACIN


(Documento de ICRP)
Las malformaciones tienen un umbral de 100-200 mGy (equivalente a 100-200mSv) o
mayor y normalmente estn asociadas con el SNC
Dosis fetales de 100mGy (100 mSv) no se alcanzan con 3 TAC de pelvis o 20 exmenes
de rayos X convencionales. (No es fcil llegar a 100mSv, tienen que ser varios TC de
abdomen
Estos niveles se pueden alcanzar con procedimientos fluoroscpicos intervencionistas
guiadas de la pelvis y con radioterapia.
Se ha demostrado que la radiacin aumenta el riesgo de leucemia y otros tipos de
cncer en adultos y nios.
Durante el embarazo, se asume que el riesgo para efectos carcinognicos en el
embrin/feto es del mismo orden que el de los nios.

Cuando la embarazada no
sufre dosis de radiacin, solo
el fondo naural, la prob de
que tenga un nio sano es del
97% y de que no tenga cncer
del 99.7%
La probabilidad de cncer en
el feto empieza con dosis
superiores a los 100mSv.
IRRADIACIN PREVIA EN PRE-CONCEPCIN.
La irradiacin a la Pre-concepcin de las gnadas de cualquiera de los padres no ha demostrado
aumento de riesgo de cncer o malformaciones en nios. El riesgo tiene que ver con la dosis
que recibe el embrin o feto a partir de la concepcin.
Derivado de estudios de los supervivientes de las bombas atmicas y de estudios de pacientes
que fueron tratados con radioterapia cuando eran nios.

INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO (ICRP)


- La mujer embarazada (paciente o trabajadora) tiene el derecho de conocer el tipo y la
magnitud de los efectos que puede producir la exposicin in-utero a la radiacin
- El riesgo es despreciable para procedimientos de muy baja dosis (<1 mGy al feto)
- Si la dosis fetal es mayor que 1 mGy, se le debera dar una explicacin ms detallada

IRRADIACIN DEL FETO CON RX O TAC:

La figura de la derecha se ve una RxT en PA, las flechitas horizontales son los fotones del haz
directo y las verticales son las del haz inverso disperso que las vemos con sale al diafragma y el
cuello, es un fenmeno fsico (efecto Compton): fotones q salen disparados a los rganos de
alrededor, entre ellos al tero.
Los fotones q se dispersan han perdido mucha energa, de forma que todas las exploraciones
(TC,Rx) que el haz directo no incide en el tero la dosis siempre es <1mSv, recordar que el
umbral ms bajo est en 100mSv. Ejemplo Tc craneal, el haz directo irradia desde la base del
crneo hasta arriba) no obstante llegan algunas dosis al feto, pero la dosis es menor q 1mSv,
valor insignificante (prcticamente 0)
Profesor Pombar Tema 8

Dosis fetal aproximada debida a las exploraciones con rayos X

Examen Dosis media


Abdomen 1.4
Trax <0.01
UIV; columna lumbar 1.7
Pelvis 1.1
Crneo, columna cervical <0.01
Papila bario (UGI) 1.1
Enema de Bario 24
Tc crneo <0.005 <0.005
TC trax 0.06 1.0
TV Abdomen 8.0 49
TC pelvis 25 80

En Rx que no incidan directamente en el tero (TC/Rx craneal, TC/Rv trax) hablamos de


microSv y no en miliSv, que es lo mismo q recibes en un vuelo nacional (puesto que en un vuelo
hasta EEUU vas ms alto y recibes ms radiaciones) por las radiaciones csmicas.
En medicina nuclear (gammagrafa), es todo haz directo, no son fotones dispersos como en los
rayos x, el radiofrmaco se elimina por la vejiga. La diferencia est en que tipo de radiofrmaco
se utilice: el Tc 99 (se utiliza en el 80% de las exploraciones) semivida de 6h y no atraviesa la
barrera placentaria. El problema est en utilizar el I-131 (en patologa del tiroides), atraviesa la
barrera placentaria por lo que se metaboliza en el feto, y si ste tiene tiroides, le produces un
hipotiroidismo.
La mayora de los procedimientos diagnsticos se realizan con radionucleidos con
semiperodo corto (tal como el tecnecio-99m) que no produce grandes dosis fetales.
Algunos radionclidos atraviesan la placenta y pueden producir riesgo fetal (tal como el
yodo-131 hipotiroidismo.)
El tiroides del feto acumula yodo a partir de la 10 semana de gestacin
Las altas dosis al tiroides del feto impartidas por el radioyodo pueden producir
hipotiroidismo permanente.
Los rayos X no producen ningn efecto en perodo de lactancia pero s las pruebas de
medicina nuclear puesto que algunos radionucleidos se eliminan en la leche materna
materna. Se
recomienda suspender la lactancia en los casos siguientes:
Completamente despus de terapia con I-131
3 semanas despus de I-131, I-123, Ga-27, 22Na, y 210Tl
12 h despus de 131I hippurate y muchos de los compuestos de 99mTc
En Espaa a toda mujer en edad de procrear (de 14 a 50aos) el mdico tiene obligacin de
preguntar si est embarazada o puede estarlo. En funcin de la respuesta tienes q establecer
una toma de decisiones: (se recoge en el siguiente grfico)

El haz directo de la tcnica no incide en el


tero?

RADIACIONES IONIZANTES Y EMBARAZO: TRABAJADORAS EXPUESTAS (T.E.)


Hasta ahora lo hemos enfocado todo para la paciente, para la mujer trabajadora esto cambia un
poco.

LMITES Y RESTRICCIONES APLICABLES.


Las medidas de proteccin aplicables al trabajo de mujeres gestantes deberan proporcionar al
feto un nivel de proteccin comparable al de los miembros del pblico (1mSv/ao, pero para el
feto sera 1mSv en toda la gestacin).
gestacin Para ello, una vez declarado el embarazo, habra que
proteger al feto mediante la aplicacin de un lmite suplementario de dosis equivalente de 2
mSv en la superficie del abdomen de la mujer durante el resto de la gestacin.
Profesor Pombar Tema 8
Por ello, tan pronto como una mujer embarazada comunique su estado al titular, la proteccin
del feto debe ser comparable a la de los miembros del pblico.

Para la trabajadora embarazada si va a seguir trabajando debe llevar un dosmetro de abdomen,


el cual mide la dosis en la superficie del abdomen, en el caso ms desfavorable como es una
radioterapia al tero le llega el 50% de la radiacin, en radiografas le llega muchsimo menos.
Para garantizar la dosis al feto, el dosmetro de abdomen de la trabajadora no debe llegar a 2mSv
en todo el embarazo.

EMBARAZO:
- El aborto con dosis fetales menores que 100 mGy NO est justificado en base al riesgo
de la radiacin
- Una dosis fetal mayor que 500 mGy, puede producir dao fetal, cuya magnitud y tipo
ser funcin de la dosis y la etapa del embarazo
- Para una dosis fetal entre 100 y 500 mGy, la decisin se debera basar en circunstancias
individuales

La legislacin espaola establece q en el caso de mujeres con capacidad de procrear que vayan a
ser sometidas a una prueba diagnstica con rayos X, el mdico prescriptor y el mdico
especialista debern preguntarles si estn embarazadas o creen estarlo.
Si est indicado (principio de justificacin) hay que hacerla est o no est embarazada, puesto
que si el haz de rayos no incide directamente no supone muchas radiaciones.

En la siguiente tabla aparece a modo de reflexin otros riesgos distintos a las radiaciones que
asumimos como normales en el embarazo:

RIESGOS DE LA POBLACIN EMBARAZADA NO EXPUESTA A RADIACIN:


Aborto espontneo: > 15%
Anormalidades genticas: 4-10%
Retraso en el crecimiento intrauterino: 4%
Incidencia de malformaciones mayores: 2-4%
JUSTIFICACIN DE EXPLORACIONES
A finales de los 90 se edit una gua de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de
diagnstico por imagen.

Por qu se necesitan directrices y criterios de indicacin de pruebas radiolgicas?


1. Repetir pruebas que ya se haban realizado.
2. Pedir pruebas complementarias que seguramente no alterarn la atencin al paciente.
3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia.
4. Pedir pruebas inadecuadas.
5. No dar la informacin clnica necesaria.
6. Exceso de pruebas complementarias.

A quin estn destinadas las directrices?


1. Indicada.
2. Exploracin especializada.
3. No indicada en un primer momento: el hacrsela no va a cambiar el tratamiento.
4. No sistemticamente indicada: en todas las situaciones se hace esta prueba; ej,
mamografas a todas las mujeres mayores de 50 aos.
5. No indicada.

CLASIFICACIN DE EVIDENCIA:
Van desde la A (mximo) a la C (poco). Los estudios tipo A son aquellos que se deben realizar sin
ninguna duda, mientras que en los tipo C se debe estudiar el caso.

A B

Estudios diagnsticos de alta calidad en los Estudios de comparacin ciega e


cuales una prueba es comparada de forma ciega independiente del nuevo test y el estndar de
e independiente con un estndar de referencia referencia en un grupo de pacientes no
en un espectro apropiado de pacientes. consecutivos o en un grupo limirado de
Revisin sistemtica y metaanlisis de estudios pacientes.
de alta calidad. Estudios en los que el estndar de referencia
Guas de prctica clnica diagnsticas/reglas de no fue realizado en todos los sujetos.
decisin clnica validadas Revisiones sistemticas de tales estudios.
Guas de prctica clnica diagnsticas o reglas
de decisin clnicas no validadas.
C
Estudios en los que el estndar de referencia no era objetivo

OPTIMIZAR LA DOSIS DE RADIACIN:


Se cre una tabla para clasificar el tipo de exploracin en 5 categoras sin necesidad de manejar
datos. Con la clase 0 se refiere a exploraciones con 0 radiacin (eco y RM).
Profesor Pombar Tema 9
La Rx de la columna lumbar es la que utiliza ms radiacin porque tienen que atravesar mucho
hueso. Las de menos dosis son las del cerebro, porque el dimetro de la cabeza comparado con
el trax es muy pequeo.

+ Entre la 3 y la 4 estara solapado los TAC del trax y abdomen y el PET a efectos prcticos.

Tradicionalmente, y de forma sistemtica, a todos los pacientes preoperatorios se les haca la


eco, la Rx y el TC antes de entrar a quirfano.
+ Cribado:
Cribado screening, pruebas que se realizan a pacientes asintomticas para diagnstico
precoz. Ej: cribado en mujeres de menos de 40 aos para detectar cncer de mama.

RADIOSENSIBILIDAD EN NIOS Y JVENES:


La mama para una chica de 15 aos es 15 veces mayor que la radiosensibilidad para una de 45.
Por eso a menudo se hace prevencin gonadal cuando se realizan tcnicas con radiacin.

+ Dosis efectiva de un TC cerebral y una placa de trax (valores numricos de este tipo, pero sin
memorizar).

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