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RADIACIONES IONIZANTES
Son capaces de separar electrones de los tomos y se sitan en el espectro energtico por
encima de la luz UV. La mnima energa para ionizar un tomo oscila entre pocos eV y 24, 5 eV
(para He).
Su energa es mayor a 10eV, con corta longitud de onda, alta frecuencia y gran energa
Existen varios tipos de radiaciones ionizantes, lo que da lugar a diversidad de propiedades entre
la radiaciones, distinatas posibilidadeds de aplicacin y diferente peligrosidad potencial:
- Corpusculares:
Corpusculares electrones, positrones, protones, neutrones, alfa, mesones e
iones pesados
- No corpusculares:
corpusculares RX y Rayos gamma
(los tomos: la energa invertida para mantener la cohesin del ncleo se denomina energa de
unin nuclear (EUN). Las propiedades qumicas de un elemento estn controladas por la
configuracin electrnica de sus tomos: aquellos cuyas capas electrnicas exteriores estn
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llenas, son qumicamente inertes y, la capa ms cercana al ncleo es la que est sometida a la
mxima fuerza de atraccin)
RAYOS X
Son un tipo de radiacin electromagntica, ionizantes, producto de la desaceleracin rpida de
electrones muy energticos al chocar con un blanco metlico. Son similares a las radiaciones
gamma, pero tienen distinta energa
RADIACIN GAMMA
Son radiaciones electromagnticas que se originan en el ncleo. Tienen un poder de ionizacin
muy pequeo.
La radiacin alfa es muy ionizante y, por tanto es peligrosa, interacciona con muy pocos mm y
son frenadas por una hoja de papel
Los protones:
Cuando los ncleos tienen un nmero impar de protones poseen la capacidad de girar
(mecnica) continuamente sobre su eje sin desplazarse (depende del entorno bioqumico), y a
este movimiento se le llama spin. Como el protn tiene una carga elctrica, su movimiento
genera una corriente elctrica que a su vez crea un campo magntico llamado momento
magntico.
En ausencia de u campo magntico externo, los movimiento magnticos de los protones de un
tejido desorientan de forma aleatoria, apuntando a todas las direcciones del espacio y sus
fuerzas se anulan con otras. Cuando se coloca un campo magntico, los ncleos con espn + se
orientan en la misma direccin del campo, que es el estado de mnima energa (alfa), mientras
que los ncleos con espn lo hacen en la direccin opuesta a la del campo magntico, que es
de mayor energa (beta)
FUENTES DE IRRADIACIN
La irradiacin puede provenir de diferente fuentes: puede ser natural, csmica o terrestre y
puede ser artificial, de explosiones nucleares, reactores nucleares, aceleradores de partculas y
de equipos de Rx. Las radiaciones tienen diferentes aplicaciones, tanto industriales como
biomdicas.
Radn:
Radn:
Los suelos y rocas de la corteza terrestre tienen concentraciones variables de 40K, 232Th y
226Ra que tienen en su cadena de desintegracin un elemento gaseoso del radn. El ms
importante es el 222Ra, que se produce por desintegracin del 226Ra, elemento de la familia
Profesor Ruibal TEMA 1
del 238 U. La exposicin al mismo constituye un problema de salud. Potencial carcinognico
procedente de la radiacin alfa emitida durante la transformacin radiactiva de sus
descendientes: 218Po y 214Po.
El riesgo de desarrollar el cncer de pulmn depende de la Exposicin al radn y su
concentracin, el Consumo de tabaco (se potencia con el anterior) y la Susceptibilidad individual
Las radiaciones ionizantes pueden tener diversos efectos adversos:
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Profesor Ruibal TEMA 2
IRADIACION DE LA MAMA
Tiene una importancia crtica especialmente en nias y mujeres jvenes
- TC trax de TEP: 20-60 mGy
- TC coronario: 50-80 mGy
- TC abdominal: 10-20 mGy
- Mamografa: < 3 mGy
La ionizacin y la excitacin producen radicales libres, roturas de enlaces qumicos, la formacin
de nuevos enlaces qumicos y uniones cruzadas entre molculas. Y adems dao en molculas
que regulan procesos celulares vitales.
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con el ADN y es propio de radiaciones de alta energa, como neutrones, partculas alfa o iones
pesados.
Micro-ARN
Es un ARN monocatenario de entre 21-25 nucletidos que est implicado en la regulacin
gnica postranscripcional y probablemente tambin en la metilacin del ADN. Se transcriben a
partir de genes de ADN pero no se traducen, estn presentes en muchas especies y muchos
estn altamente conservados. La mayora se ubican en intrones.
Intervienen en el desarrollo del cncer y estn desregulados e hiperexpresados (los oncogenes)
o hipoexpresados(los genes supresores de tumores). La radiosensibilidad est influida por la
diferente expresin de los genes. El dao del ADN tras las Radiacin ionizante induce la
expresin de micro ARNs va p53.
RADIACIONES IONIZANTES
Con dosis altas de radiacin, a partir de un umbral, predominan los efectos somticos
deterministas; con dosis bajas, predominan los efectos somticos estocsticos, sin umbral. La
leucemia, el cncer y los efectos genticos sobre poblaciones futuras con efectos estocsticos,
mientras que la cada del cabello, la estewrilidad, la anemia aplsica, la opacidad del cristalino, la
radiodermitis o la muerte son efectos no estocsticos.
Existen factores fsicos que condicionan la respuesta celular, como la calidad de la radiacin, que
depende de la LET o la tasa de dosis, que a cuanto mayor sea, ms eficaz es. Tambin hay
factores biolgicos, como el ciclo celular y los mecanismos de reparacin.
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Profesor Ruibal TEMA 2
Los efectos biolgicos de accin indirecta
Son la rotura de molculas de agua y grasa en la clula provocando estrs oxidativo, el
microambiente celular y la concentracin de O2 y las radiaciones electromagnticas. stos
efectos generan radicales libres, que son tomos que tienen electrones desapareados con
capacidad de aparearse ( y son , pues, muy reactivos). Una vez que el radical libre ha robado el
electrn que necesita a una molcula estable, sta es la que se convierte en radical libre.
La radiosensibilidad se relaciona con la recombinacin no homloga que domina en las primeras
fases del ciclo celular, mientras que la radio-resistencia se correlaciona con la recombinacin
homloga que ocurre tras la replicacin celular (fase S)
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Profesor Ruibal TEMA 3
(b) Indirecto:
Indirecto la radiacin rompe molculas de agua y grasa en la clula, provocando stress
oxidativo, radicales libres e ionizacin del agua. Los radicales libres son los que daan el
ADN.
Los radicales libres son tomos con dficit de electrones que...
Se forman en el agua.
Poseen una vida media muy corta.
Son altamente reactivos: continuamente pasan electrones de un sitio a otro.
Cuando el radical consigue robar el electrn que necesita para ser estable, convierte
a la molcula de la que lo cogi en inestable, por lo que desata una reaccin en
cadena que mata nuestras clulas.
Su efecto depende del microambiente celular y de la concentracin de oxgeno.
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Algunos los fabrica nuestro propio cuerpo para luchar contra bacterias y virus. Las
catalasas y las dismutasas son las encargadas de neutralizarlos.
inflamatoria.
Importante:
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TIPOS DE LESIONES:
Lesin de 1 cadena: fenmeno ms frecuente tras la incidencia de la radiacin (entre
500-1000 roturas simples por Gray).
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Se relaciona con la radiosensibilidad.
ATM,
ATM sustancia fundamental que pone en
marcha todos los mecanismos de
reparacin. Es un gen de una protein kinasa
que cuando muta causa la ataxia
telangiectasia.
telangiectasia Su funcin consiste en
actuar sobre los puntos de control del ciclo
celular.
La mutacin del BRCA1 est presente en el 6-7% de los cnceres de mama, por lo que
las mujeres con estos genes son ms sensibles a las radiaciones ionizantes.
La gente con interaccin de otros genes con BRCA 2 desarrollan tumores a edad
temprana (sobre los 20 aos), enfermedad llamada anemia de Falconi.
Falconi Las personas
que la sufren son, por tanto, ms sensibles a las radiaciones ionizantes.
ionizantes
+ Anemia de Falconi: cursa con grave anemia aplsica; sus sistemas sanguneos son incapaces de combatir
infecciones. El riesgo de desarrollar tumores slidos aumenta a partir de los 20 aos de vida. Las mujeres
tienen riesgo de desarrollar tumores de mama, cuello de tero y vulva. En ambos sexos, pero sobre todo
en varones a partir de los 40 aos, existe riesgo de desarrollar cncer de cabeza, cuello y esfago.
Resumen:
BRCA1: BRCA2:
Sealizacin del ciclo celular. Interacciona directamente con RAD51, molcula efectora en la
Control de la transcripcin. reparacin del dao de la doble cadena.
Remodelacin de la cromatina. Permite que el RAD51 vaya al ADN y lo repare.
Inactivacin del cromosoma X. Es el FANCD1 de la anemia de Falconi.
p53: participa en las fases G1/S. Cuando se daa el ADN, la p53 se activa por ATM y
Chk2, a continuacin se separa la p53 de Mdm2 y desemboca en la apoptosis
celular.
Una mutacin de la p53 causa el sndrome de Li Fraumeni,
Fraumeni por lo que estos sujetos
sern ms sensibles a radiaciones ionizantes.
ionizantes
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MiRNAs:
Influyen en la radiosensibilidad.
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Profesor Ruibal Tema 4
IMAGEN MOLECULAR I
En la dcada de 1990 se reunieron en USA un grupo de radilogos y tcnicos de imagen para
intentar encaminar el futuro de la radiologa en el siglo XXI. As crearon un rea de imagen que
englobase diferentes tcnicas de imagen y de ah surge un nuevo concepto: la imagen
molecular. Este hecho supone una gran revolucin en el rea de la radiologa, que deja atrs el
uso exclusivo de la imagen morfolgica (anatmica) para dar paso a la imagen molecular.
Imagen molecular:
molecular visualizacin, medicin y caracterizacin de los procesos biolgicos a nivel
celular y molecular en los seres humanos y otros sistemas vivos (animales).
La imagen molecular es considerada en la actualidad como una de las 10 tecnologas avanzadas
que cambiarn el mundo.
mundo
La imagen molecular ofrece visiones nicas del cuerpo humano que no se pueden ver con otras
tcnicas de imagen, a no ser que se utilicen tcnicas invasivas. A su vez, es capaz de identificar
procesos patolgicos en estadios iniciales y determinar su localizacin exacta, an antes de que
haya evidencia clnica. Tambin podremos ver si un tratamiento que est siendo aplicado es o no
eficaz. (ANTES: a un paciente con cncer de pulmn se le haca un TAC donde se vea un ndulo
y se le administraba un tratamiento con quimioterapia y despus de 4 o 5 meses se le volva a
hacer un TAC para observar si el ndulo se haba reducido. AHORA: al mismo paciente se le
realiza un PET 20 das despus del inicio de la quimioterapia y ya se puede saber si el
tratamiento funcionar o no).
QU SE BUSCA?
a. Diagnstico precoz
b. Diagnstico especfico de una enfermedad
c. Caracterizacin biolgica de un proceso a travs de una imagen (paso de biologa y
bioqumica a la clnica)
d. Evaluacin precoz de la terapia
Medicina convencional: observacin de efectos
Medicina actual: estudio de causas
TIPOS DE TCNICAS
- Tcnicas convencionales (RX, TAC, RM): estudio morfologa (anatoma)
- Tcnicas imagen molecular (PET, etc): estudio biologa
A diferencia de las tcnicas convencionales, la imagen molecular consiste en la observacin de
cambios bioqumicos y moleculares, pudiendo estos coincidir o no con la tcnica morfolgica (es
decir, que la informacin obtenida puede ser distinta).
Las tcnicas moleculares son muchsimo ms sensibles que las convencionales, pero tienen la
carencia de que no ubican la anatoma, por eso, en la actualidad se intenta fusionar ambos tipos
de tcnicas.
Se estn estudiando:
- Partculas capaces de marcar aquello que interesa estudiar (p.e. nanopartculas*)
- Contraste nico para el estudio con todas las diferentes tcnicas de imagen
*nanodots
nanodots:
nanodots partculas que al ser incididas por luz, emiten otro tipo de luz segn el tamao que
tengan
Por qu radiactivos?
Alta sensibilidad fsica de la radiactividad
Alto ndice seal/fondo seal detectable fcilmente
Masa del trazador administrado es 10-10g (un tumor claramente diferenciado en PET-
FDG contiene 10-14g/mL)
Resolucin espacial baja: 4-8 mm
Historia
Primera cmara de positrones: 1961
Utilidad prctica (70s): Ter-Pogossian describe los algoritmos de reconstruccin de
imgenes
Prctica clnica: aos80
Espaa: octubre 1995
Santiago: 2003
Caractersticas:
Imagen bioq y molecular
Correlacin o no con anatoma
Diagnstico y eficacia de tratamiento
Campos de aplicacin:
90% oncologa: frecuencia y evaluacin precoz terapia
Cardiologa: pacientes potenciales y evaluacin de nuevos frmacos
Neurologa y psiquiatra: poblacin anciana y evolucin de nuevos frmacos
Profesor Ruibal Tema 4
CICLOTRN:
Lugar de sntesis de istopos radiactivos para realizar la PET.
Funcionamiento de la PET
Cuando un positrn se forma, se une a un electrn de una estructura vecina producindose
ANIQUILACIN (proceso fsico donde dos partculas corpusculares de igual carga chocan,
desaparecen, y liberan 2 fotones de igual energa en la misma direccin pero en sentidos
opuestos). Se detectan fotones, aunque se emiten positrones.
Ojo!
La PET utiliza istopos emisores de positrones pero lo que realmente se detectan son fotones.
fotones
PET/TAC:
PET/TAC combinacin de tcnicas de imgenes. El PET facilita info molecular y el TAC info
anatmica.
PET TAC PET/TAC
MARCADORES DE LA PET
Existen muchos tipos, pero solo ser necesario conocer los biolgicos. Permiten marcar
cualquier molcula del organismo, porque cualquiera contiene alguno de los siguientes
elementos. Incoveniente: tiempo de radiacin es muy pequeo (el que ms dura es el oxgeno).
11C
150
13N
18F (se emplea en lugar del hidrgeno)
Suponen, a su vez, un gran futuro para la radiofarmacia.
ISTOPO F18-FDG
En la actualidad tenemos autorizado el istopo F18-FDG para uso en clnica. El F18 es el istopo
radiactivo y el FDG (flor deoxiglucosa) es un anlogo de la glucosa.
Funcionamiento: la glucosa normal circulante se une a los transportadores GLUT-1 y pasa al
interior celular para sufrir gluclisis. El FDG circula por la sangre y se une a los mismos
transportadores que la glucosa, pero una vez dentro, sufre solamente el primer paso de la
gluclisis, quedando atrapado en el interior de la clula. Por tanto, la FDG evidencia el consumo
celular de glucosa,
glucosa por ello se utiliza en patologas asociados a gran consumo de glucosa,
mayoritariamente el cncer (tambin cls epilpticas, infecciones, etc.). Alerta! porque en la
imagen se puede apreciar una mancha de FDG, que no indica una enfermedad en concreto, sino
que evidencia nicamente un gran consumo de glucosa.
Cabe destacar la importancia de la biologa de la enfermedad puesto que es lo que indica qu tcnica de
imagen es la que conviene utilizar.
CNCER
Por ejemplo: hay muchos tipos de cncer de pulmn, y la mayora evidencian un consumo
aumentado de glucosa, pero hay un tipo, el bronco-alveolar, que tiene muy poco consumo
celular de glucosa. Si se hace un PET y no se ve ninguna mancha, no quiere decir que no tenga
cncer, sino que solo te permite descartar algunos tipos de patologa.
Gracias a la imagen molecular se le vuelve a dar importancia al cambio de metabolismo celular
en relacin al cncer.
Efecto Warburg (1920s): uso de metabolismo anaerobio en presencia de O2 en clulas tumorales
(2 vs 36 ATP / glucosa). De ah que las cls tumorales requieran un alto aporte de glucosa para
su funcionamiento. En la clula tumoral se sigue una gluclisis anaerobia, donde el piruvato
pasa a lactato por accin de lactohidrogenasa, por eso esta enzima es utilizada como marcador
tumoral.
Es importante conocer este paso clave del metabolismo de la clula tumoral, porque adems
podemos identificar el tumor por el cambio de acidificacin del medio, como consecuencia de la
salida del lactato de la clula.
As, el flujo glucoltico se convierte en una nueva diana de lucha contra el cncer, donde se
podra modificar la accin de ciertos enzimas para disminuir la formacin tumoral.
Profesor Ruibal Tema 4
Tambin recordar la importante relacin entre la clula y el estroma que la rodea, que le ayuda a
potenciar el crecimiento tumoral. Asimismo, existe una gran relacin entre los oncogenes y
genes supresores de tumores con el metabolismo glucdico, porque hay genes que codifican
metabolitos o enzimas metablicas que, al mutarse, pueden desencadenar el desarrollo del
cncer.
La glutamina tambin es objeto de estudio, puesto que sus inhibidores reducen el crecimiento y
la tumorignesis celular.
RESUMEN:
- Las clulas cancerosas compensan la menor eficacia de la gluclisis anaerobia mediante:
Mayor expresin de GLUTs (1, 2, 3 y 4) para captar ms glucosa
Este hecho es utilizado por la PET
- Evidencia de que la gliclisis promueve la tumorignesis:
Rpido consumo de glucosa: PET con F18-FDG
Aumento concentracin de lactato
REALIZACIN DE LA PET
El paciente acude a consulta y se le pincha FDG (si el paciente tiene gran cantidad de glucosa en
sangre porque es diabtico, se le administra insulina). Se le da relajante muscular y permanece
1h en una sala a oscuras para tranquilizarse, no conviene que el paciente est nervioso porque
sus msculos consumiran mucha ms glucosa que en estado normal. Cuando ha pasado 1h, se
traslada al paciente a la cmara PET. Se obtiene una imagen y el radilogo puede conocer la
cantidad de 18F-FDG de cualquier mancha aparecida en la imagen, que es el SUV (un valor
comparable y evidenciable).
PLANIFICACIN DE RADIOTERAPIA
En la actualidad es posible adecuar la dosis de radioterapia que se le da al paciente con la
heterogenicidad bioqumica.
Despus de algunos aos, donde slo se poda usar la tcnica de la glucosa para el PET en unos
pocos tipos de tumores, la Agencia de Evalucin Nacional, abri la veda para su uso en muchos
ms tipos de cncer. Por tanto, con el paso pocos aos, el uso de la PET:
Aport informacin complementaria: 92%
Detect lesiones no sospechadas: 39%
Modific el diagnstico y/o estadio: 57%
Cambi el tratamiento previsto: 79%
Cambi la modalidad de tratamiento: 53%
Evit pruebas invasivas y con riesgo: 76%
Evit terapias innecesarias: 76%
Los mdicos la consideraron til: 88%
Profesor Ruibal Tema 4
IMAGEN MOLECULAR II
ONCOLOGA
El anlisis de la imagen molecular permite el estudio de la heterogeneidad tumoral y la
progresin del tumor.
Se establece una conexin entre las clulas mesenquimales (MSM), las tumorales y el entorno
celular inflamatorio, que influyen directamente y propician la gnesis del tumor.
1. Hipoxia tisular:
No son hematopoyticas
Pueden diferenciarse a:
Clulas osteognicas
Clulas adipognicas
Clulas condrognicas
2. Angiognesis:
Las MSC intervienen activamente en la formacin de vasos. Una de las principales dianas
teraputicas, ser bloquearla.
La red vascular tumoral es dinmica y puede limitar el crecimiento del tumor y le confieren
heterogeneidad
Ello conlleva alteraciones en el aporte y drenaje vascular: hipoxia y menor aporte de nutrientes
3. Inmunosupresin
Reclutamiento de clulas inmunosupresoras
Afectan la proliferacin y maduracin de las clulas T, B, dendrticas y NK
Mecanismo:
secrecin de IL10, TGFb, xido ntrico, PGE2
4. Resistencia a la quimioterapia
Puede ser dividida en:
Funciones:
- Reclutamiento de clulas mieloides en e l estroma tumoral
- Remodelacin del microambiente tumoral
- Proliferacin celular
- Angiognesis
- Transicin epitelio-mesnquima
- Metstasis
- Respuesta inmune
- TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN PACIENTES TUMORALES Este tipo de patologa va a
funcionar asociada a receptores localizados en el foco de lesin.
OXGENO Y MOTILIDAD/METSTASIS
ALTAS CONCENTRACIONES DE OXIGENO:
- Induce fenotipo epiteliales
- Reducida motilidad y metstasis
ACIDOSIS EXTRACELULAR
Mayor caracterstica del tejido tumoral
Lactato
Origen: glicolisis anaerbica an en presencia de suficiente oxgeno (Warburg).
Induce:
- Metstasis
- Recidivas tumorales
- Factor pronstico en ciertos tumores
- Escape del sistema inmune:
+++ IL17A por clulas T y macrfagos: INFLAMACION CRONICA EN EL
MICROAMBIENTE
---- activacin clulas dendrticas
- +++ motilidad
- +++ angiognesis:
angiognesis (+ IL8, HIF1, VEGF)
- Radiorresistencia por sus propiedades antioxidantes
Acidez: efectos
Destruccin uniones clula-clula: degradacin caderina E, + motilidad celular
Mayor potencial metasttico
Activacin de sistemas bioqumicos sensibles al pH (canales, bombas)
Aumento glutaminolisis y beta oxidacin de a. grasos
Resistencia a la quimio/radioterapia
Acidosis y p53
Induce la glucosa-6-fosfatodehidrogenasa (G6PD) que aumenta la va de la nicotinamida
adenina dinucletido (NADPH), lo que se traduce en una mejor tolerancia celular a los ROS
OBESIDAD Y CNCER
Sobre todo en el cncer de mama (el tamao de la mama depende de la cantidad de grasa). Las
mujeres obesas, tiene mayor tejido adiposo mamario, que favorecer el reclutamiento de
clulas inflamatorias y la formacin tumoral.
ROS (reactive oxygen species (radicals)):
- Proliferacin y cambios metabolismo
- Invasin y metstasis
- Angiognesis
- Escape apoptosis y sistema inmune
- Inestabilidad genoma y Promocin inflamacin
Existen mltiples marcadores tumorales usados para detector cancer en la PET:
18F-FLT: cncer de mama
F18-FDG:
- Demencias
- Epilepsias
- Tumores
- Otras:
o Desrdenes del movimiento
o Enfermedad vascular cerebral
o Trastornos psiquitricos
DIAGNSTICO ESPECFICO DE UNA ENFERMEDAD
CARDIOLOGA
- Cuando el corazn consume mucha glucosa y no cidos grasos, estamos ante una
Insuficiencia cardaca.
- Con las imgenes de medicina nuclear podemos ver el grado de perfusin del miocardio
y diagnosticar un IAM (bloodflow), de forma mucho ms eficiente que con el sistema
convencional (que podran inducir a error).
- IMAGEN BIOQUMICO-MOLECULAR.
BIOQUMICO-MOLECULAR
Profesor Ruibal Tema 5
CNCER DE MAMA
Datos:
- 1/2 hombres y 1/3 mujeres padecern cncer a lo largo de su vida.
- Los tumores ms frecuentes en Espaa son el de prstata en el hombre y el de mama
en la mujer.
- Riesgo: sexo (mayor en mujeres) y edad (mayor cuanto ms edad)
El cncer de mama es ms frecuente del mundo. Se ha convertido en un problema de salud
pblica. Se registran ms de 300.000 casos nuevos / ao. En la ltima dcada ha aumentado su
incidencia, pero ha disminuido la mortalidad (gracias a las campaas de screening o despistaje y
a la mayor efectividad de los tratamientos).
El cncer de mama puede ocurrir por un proceso determinado: estructura normal hiperplasia
(cls crecen pero mantienen caractersticas normales) hiperplasia ductal atpica (varan las
caractersticas celulares, ya es una lesin de riesgo pq estas pacientes tienen 5 veces ms
probabilidades de desarrollar cncer de mama) carcinoma ductal in situ (cls cancerosas
localizadas, sin metstasis) tumor infiltrante.
infiltrante
El 25-30% de los casos de cncer de mama detectados en la actualidad son in situ. El 70-80% de
los que s han invadido, no han llegado todava a la axila, es decir, en fases iniciales.
Existen 2 tipos principales de cncer de mama segn origen:
Ductales: los ms frecuentes
Lobulillares
Existe tambin una nueva clasificacin gentica, que por primera vez conlleva un tratamiento
real:
Hormono-dependiente: tratamiento basado en bloqueo de RH
No hormono-dependiente: quimioterapia
causa de la baja calidad del esperma masculino en Europa, que lleva a la infertilidad (no solo en
hombre, sino tambin en animales).
Productos contaminados por xenoestrgenos: plaguicidas, herbicidas, tefln de sartenes,
algunos tubos de ensayo, recubrimiento blanco de las latas de conserva, empaste dental, etc.
En Espaa, encontramos en Almera la zona ms contaminada debido al uso masivo de
productos qumicos en explotaciones frutculas. Se ha detectado un incidencia de
criptorqudea en hombres y un cambio de morfologa celular en el frotis vaginal de mujeres
postmenopusicas.
DIAGNSTICO DE IMAGEN
Estudio de la mama mediante:
- Tcnicas convencionales
1. Mamografa
2. Tomosntesis
3. Ecografa (ultrasonidos)
4. RM
- Imagen molecular
1. PET
2. PEM
MAMOGRAFA
Estudio con RX, irradia. La mama se comprime y es atravesa por los RX. Interesa para ver
microcalcificaciones especialmente, y en menor medida los ndulos y distorsiones. Se observa
en contraste de grises. Tiene un importante nmero de falsos negativos (F-): puede pasar por
alto un 20% de casos que no son visibles mediante esta tcnica.
*BI-RADS: cataloga el riesgo en la mamografa (segn este valor, se toma una decisin de
procedimiento).
Gracias a la mamografa, en GZ se detectan 3 tumores/ 1000 mujeres al ao.
OJO! Mujeres con mutacin en BCRA no se sigue con mamografa, sino con RM.
TOMOSNTESIS
Es como la mamografa, pero en vez de ser una sola proyeccin de RX, el tubo de RX se mueve y
realiza una tomografa.
ECOGRAFA
Usa ultrasonidos, que son unas ondas que llegan al rgano a estudiar, que refleja los ecos que
quedarn recogidos en la imagen. No irradia. Sirve para ver aquello que no se ve bien en la
mamografa, especialmente ndulos (diferencia entre slidos y lquidos). De ah que cuando una
paciente acude para hacerse un chequeo de la mama, se le realice siempre una mamografa y
una ecografa.
Doppler: ecografa en color que mide flujo sanguneo.
Elastosomografa:
Elastosomografa es una variante de la ecografa que se basa en el estudio de la elasticidad
tisular.
RESONANCIA MAGNTICA
No irradia. Se utiliza cuando la mamografa y la ecografa no dan grandes resultados. Otras
indicaciones: en paicentes jvenes con alto riesgo de cncer de mama, cuando se trata de
mamas densas o con prstesis y para descartar multifocalidad y multicentricidad
*Multifocalidad: dos o ms focos en el mismo cuadrante en la imagen.
*Multicentricidad: cuando los focos salen del mismo cuadrante.
RM se puede hacer mediante un estudio basal o dinmico. En el dinmico se hacen imgenes
secuenciales, que se analizan sin contraste, con contraste y suprimiendo la grasa.
La RM permite ver aspectos morfolgicos (exploracin de los mrgenes de la lesin: irregular o
espiculado) y las caractersticas internas de la lesin (anillo o heterogeneidad).
El estilo dinmico de RM permite obtener patrones de lesin.
lesin Cada tipo de patrn se asocia en
un % distinto al cncer (Tipo I: 6%progresivo, tipo II: 64% captacin precoz intensa y meseta,
tipo III: captacin inicial intensa y posterior lavado). Aunque nunca podremos afirmar
taxativamente que un patrn corresponde a un tumor, porque da mucho falso positivo (F+),
obligando a realizar muchas biopsias.
PET
Profesor Ruibal Tema 6
La imagen molecular ha entrado en el estudio del c. mama porque las tcnicas convencionales
daban mucho F- y F+ y porque al utilizar istopos es posible obtener informacin bioqumica y
molecular.
PET normal
Tcnica no recomendada en cncer de mm porque el detector se encuentra a gran distancia de
la mama y tiene muy poca sensibilidad.
PEM Santiago
Ventajas PEM:
a. Se pueden ver lesiones basales de la mama
b. Evidencia muy bien la heterogeneidad
heterogeneidad. Pueden verse acmulos tumorales unidos o
separados. Proporciona una imagen diferente a la que estbamos acostumbrados.
c. Evidencia multifocalidad
d. Evidencia necrosis central
e. Pasar de PET completo a PEM proporciona 3 veces ms sensibilidad!
FUTURO
IMAGEN PTICA
Es el futuro. Es la imagen molecular ms sensible que existe, aunque todava tiene muchos
problemas tcnicos.
Problema: producir la necesaria intensidad lumnica sin exponer al paciente a un intenso calor
en la piel.
Desarrollo de nuevos prototipos:
- Utilidad clnica
- Uso de contrastes
- No reactividad: uso en mujeres jvenes
- Alta sensibilidad: nano-picomoles (>RM)
- No excesivamente cara
- Fcilmente accesible
ESTANCIAS FLUORESCENTES
Alta sensibilidad
Sistema de biopsia
Es fundamental realizar biopsias seguras. El tamao de la lesin no es relevante, porque no
modifica el tratamiento. Lo que es importa es caracterizar las lesiones premalignas
bioqumicamente. En el futuro se tratar de detectar tumores con trazadores.
trazadores
BSGI system es un aparato de imagen molecular que permite detectar lesiones tumorales en la
mama.
Profesor Ruibal Tema 6
EL GANGLIO CENTINELA Y LA CIRUGA RADIOGUIADA
El cncer de mama es un fenmeno social muy importante dada su frecuencia, ya que
constituye una de las patologas con mayor incidencia dentro del panorama oncolgico en el
sexo femenino y en la regin occidental. Es, sin embargo, la mortalidad actualmente ha
disminuido considerablemente.
Este cncer posee una serie de signos y sntomas muy caractersticos, como la piel de naranja o
la desaparicin del pezn.
DATOS EPIDEMIOLGICOS
Supone la segunda causa de muerte en EEUU, un 15% de las causas de muerte por cncer.
Posee una incidencia de 332.00 casos nuevos al ao tambin.
En cuanto a los datos epidemiolgicos, es importante saber que a medida que aumenta la edad
de una mujer las posibilidades de padecer un cncer de mama aumentan exponencialmente.
El hecho de que la esperanza de vida de las mujeres sea mayor que la de los hombres supone un
factor determinante a la hora de valorar la incidencia de la enfermedad, ya que la mayora de los
casos se presentan en mujeres mayores de 70 aos.
aos
Con respecto a la supervivencia:
- el89%
- Si el tumor est localizado tiene una supervivencia de casi el 100%
- Si existe metstasis a distancia la supervivencia se reduce al 24%
SECUENCIA EVOLUTIVA
La unidad ducto-lobulillar terminal es una regin clave en la mama, ya que en ella se inician
todos los tumores mamarios.
Profesor Ruibal Tema 7
Existe una secuencia evolutiva desde el tejido normal hasta el desarrollo de un cncer de mama
que consta de una serie de fases:
1. Hiperplasia ductal:
ductal se encuentra formado por clulas normales que sufren un aumento
de tamao. Supone adems una lesin pretumoral de riesgo
2. Hiperplasia ductal atpica:
atpica en esta fase comienzan a manifestarse ciertos cambios
morfolgicos en las clulas del tejido mamario. Supone un factor de riesgo a la hora de
desarrollar un cncer de mama.
3. Carcinoma in situ:
situ se encuentra perfectamente localizado dentro de la mama. Las clulas
son tumorales pero todava no han invadido la matriz extracelular (flecha), con lo cual
no han tenido la posibilidad de migrar a tejidos circundantes. Es por tanto un tumor que
no produce metstasis tericamente, aunque a veces se pueden producir en algunos
pacientes.
4. Carcinoma invasivo:
invasivo la lesin ha experimentado un crecimiento expansivo que afecta a
tejidos circundantes.
GANGLIO CENTINELA
Es el primer ganglio de la cadena linftica en recibir el drenaje linftico desde el tumor mamario.
- Primer sitio posible de micrometstasis/metstasis linftica de la lesin primaria.
- Su estudio histopatolgico predice el estatus de los otros ganglios regionales.
- innecesarias.
La ausencia de metstasis implica evitar disecciones ganglionares innecesarias
BIOPSIA:
1. Relacin entre el tamao del ganglio y la diseccin axilar:
En tumores de un dimetro menor a 1 cm el riesgo de metstasis es del 10%, con lo cual podr
obviar la diseccin axilar en el 90% de los pacientes.
2. Distribucin de las metstasis axilares:
La invasin ganglionar axilar en un 98,7% de los casos se produce de manera reglada, de modo
que la afectacin seguir casi siempre el mismo orden, empezando desde las regiones ms
superficiales avanzando la diseminacin en profundidad:
- NIVEL I: 54% de los pacientes con tumores mamarios tiene afectaciones a este nivel.
- NIVEL I +II: 23% de los casos.
- NIVEL I + II + III: 21% de los casos.
Profesor Ruibal Tema 7
El concepto de ganglio existe porque el criterio de diseminacin ganglionar lo apoya. Esto nos ha
permitido incluir el ganglio centinela como principal pauta de diseminacin de las clulas
tumorales.
GAMMAGRAFA:
Utilizando una gammacmara vamos a realizar una fotografa lateral y otra anterior del paciente
de manera que podamos localizar tanto el tumor como el ganglio centinela. Una vez que
sabemos dnde se encuentran, los marcaremos con rotulador en la mama, para que en
quirfano al da siguiente puedan realizarse las incisiones pertinentes. En algunas ocasiones
tambin es factible determinar la localizacin y extirpar el ganglio el mismo da.
Mayoritariamente la extirpacin del ganglio centinela se realiza a partir de una nica incisin,
aunque en ocasiones, si se considera oportuno, pueden hacerse una segunda.
En algunas ocasiones se va a utilizar el mtodo SPET que combina tomografa y gammagrafa
fusionando ambas pruebas con un TAC.
MTODO OSNA:
Extirpado el ganglio, hemos de comprobar con un detector que sea radioactivo, ya que si hemos
seccionado el ganglio correcto habr absorbido el nanocoloide marcado con istopos
radioactivos. Tras hacer la comprobacin, el ganglio ha de ser sometido a un anlisis anatomo-
patolgico,
patolgico de manera que mientras se esperan los resultados de dicha prueba intraoperatoria,
se procede a la extirpacin del tumor.
tumor
La tcnica utilizada se denomina OSNA (One Step Nucleic acid Amplification), la cual a travs de
un examen histolgico intraoperatorio del ganglio centinela es capaz de establecer la posibilidad
de afectacin del mismo en aproximadamente 30 minutos.
RESULTADOS:
- Clulas tumorales aisladas: lesiones de un tamao <0,2mm.
- Macrometstasis: lesiones > 2mm.
- Micrometstasis: lesiones de entre 0,2-2mm. Se trata de un concepto nuevo que noa ha
permitido realizar una nueva clasificacin de los tumores. Es importante saber tambin
que es un mtodo diagnstico que no empeora el pronstico,
pronstico ya que en el caso de
encontrar un ganglio centinela con este tipo de lesiones no se contina con la diseccin
axilar.
CONSENSO SESPM 2014
La biopsia del ganglio centinela es el procedimiento de eleccin para la estadificacin axilar del
cncer de mama y permite seccionar un subgrupo de pacientes en los que la linfadenectoma
axilar no aporta ningn beneficio adicional.
Su utilidad se ha evidenciado tras los resultados de diferentes grupos. Adems en los ltimos
aos se ha producido una gran disparidad de criterios respecto a la actitud teraputica frente al
diagnstico del GC metastsico.
El ganglio centinela ha permitido obviar disecciones axilares innecesarias, reducindose
drsticamente su nmero. Hoy en da no se opera ningn cncer de mama en el que no se haya
identificado y estudiado histolgicamente el ganglio centinela.
Otro punto de gran relevancia en este tipo de prueba es que la mxima dosis de radiacin
administrada fue 2200 veces menor que la dosis lmite anual.
Es una tcnica multidisciplinar que abarcando diferentes aspectos mdicos trata de optimizar los
resultados obtenidos.
OTRAS INDICACIONES:
MELANOMA
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Es una lesin bastante frecuente y agresiva, causada principalmente por exposiciones solares
excesivas.
Se realiza el mismo procedimiento de inyeccin que en la mama, sin embargo, la principal
diferencia que encontramos es que en el melanoma ha de realizarse una gammagrafa de
barrido del cuerpo entero, ya que el melanoma puede metastatizar en cualquier parte del
cuerpo.
El factor pronstico ms importante en la identificacin de metstasis del melanoma es el
ganglio centinela, adems del sexo y la profundidad y distribucin de la lesin.
SNOLL:
Es una tcnica que combina el ROLL con la identificacin del ganglio centinela, de manera que se
inyectarn nanoloides grandes para la identificacin del tumor y otros de un tamao ms
adecuado para la identificacin del ganglio.
Gracias a este procedimiento se nos permite localizar al mismo tiempo el tumor no palpable y el
ganglio centinela al que podra estar drenando clulas tumorales.
CIRUGA RADIOGUIADA LESIONES NO VISIBLES
Este trmino se aplica a aquella ciruga en la es muy difcil localizar la zona lesionada. Por
ejemplo las glndulas paratiroides, 4 pequeas glndulas situadas por detrs de la glndula
tiroides.
Lo que ocurre en las lesiones de estas glndulas es que en ocasiones pueden estar localizadas
dentro del trax en lugar de en el tiroides.
OTROS CNCERES:
- Renal
- Testicular
- Endometrial: es bastante difcil administrar la dosis inyectable, puesto que para realizar
este proceso es necesario abrir el endometrio.
- Vulva: es bastante comn llevar a cabo esta tcnica ya que son lesiones que producen
frecuentemente diseminacin bilateral. La ventaja que tienen es que son poco
frecuentes.
- Crvix uterino: tambin puede metastatizar en ambos lados.
- Pene
- Prstata
LO MS IMPORTANTE DE LA CLASE:
- Concepto de ganglio centinela e importancia: revolucin del cncer de mama.
- Prevalencia de la ciruga conservadora.
- Concepto y aplicaciones de ciruga radioguiada
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Profesor Ruibal Tema 8
MEDICINA NUCLEAR
La medicina nuclear va a utilizar istopos radioactivos con finalidad diagnstica, teraputica o de
investigacin. Dentro del diagnstico radiolgico nuclear existen 2 grandes facetas, uno es la
tomografa por emisin de positrones y por otro lado la gammagrafa.
Tcnicas de medicina nuclear entran dentro de las tcnicas de imagen molecular donde la
morfologa es totalmente secundaria.
LAWRENCE:
Invent el Cilotrn1: aparato a travs del cual se subministraban a los pacientes sustancias
radioativas (istopos) con finalidad teraputica.
INTRODUCCIN
La medicina nuclear se crea en los aos 50 y se desarrolla a partir de la utilizacin sustancias
radioactivas (istopos), que podan caracterizarse por emitir de 3 tipos de radiacin distintos:
- Beta negativa (emisin de electrones): utilizado para radiacin teraputica.
teraputica
2
- Beta positiva (emisin de positrones): utilizado para la tcnica de PET.
PET Uso de
radiofrmacos.
- Gamma:
Gamma gammagrafas.
gammagrafas Es una radiacin que permite atravesar el organismo y por tanto
podremos detectarla a travs de la utilizacin de aparatos especializados en ello. Este
Desde el punto de vista prctico, la radiacin beta no sale del organismo, mientras que la
radiacin gamma si y por tanto radia y es posible detectar la radiacin emitida por el paciente
tras inyectar un istopo radioactivo.
Existen diferentes istopos radioactivos que se han ido utilizando a lo largo de la historia con
una finalidad teraputica. Algunos de estos ejemplos son:
Uso del 131-Iodo,
131-Iodo uno de los primeros que se utilizaron y que se siguen utilizando en la
actualidad, en carcinoma de tiroides metastsico. La razn por la que se utiliza este tratamiento
es porque el tumor capta el iodo radioactivo, y por tanto radiaremos principalmente las clulas
tumorales tiroideas.
Posteriormente el uso del uso del 131-Iodo se extendi a otras patologas tiroideas como el
hipertiroidismo y tambin para conocer la forma situacin y alteraciones de la glndula tiroidea,
es decir, se ampli hacia el mbito diagnstico.
GAMMAGRAFA
Lo importante en esta tcnica es la funcin del rgano,
rgano teniendo escasa importancia la
morfologa. Tendremos en cuenta tambin otros aspectos como:
- No se utiliza exclusivamente en oncologa.
- El TECNECIO es el istopo ms utilizado en gammagrafa (combinado con sustancias
especficas del rgano a explorar) combinado con una sustancia que se une
especficamente a un tejido.
- Se administran al paciente sustancias radioactivas que emiten radiacin gamma
gamma.
- El mecanismo que utilicemos (PET o SPECT) depender de lo que queramos estudiar.
- No se hacen gammagrafas en embarazadas o etapa lactante.
- Es tambin muy importante saber que se radia menos que en las pruebas radiolgicas
convencionales (como TAC o RX).
Gracias a la gammacmara (capta radiacin) podremos realizar una gammagrafa planar (PET) en
el caso de que el detector tan solo recoja la radiacin en un plano, o bien un SPECT si el detector
gira 360 alrededor del paciente.
SPECT
En esta tcnica, como ya hemos dicho varias veces, el colimador de la gammacmara gira
alrededor del paciente que permite una reconstruccin tridimensional ptima, adquiriendo
imgenes en ngulos definidos (tpicamente 3-6 grados).
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Despus de realizar un SPECT hay que hacer una interpretacin y representacin de los
cortes:
cortes
GENERADOR DE 99MTC
El tecnecio, como ya hemos dicho antes, es el istopo ms utilizado en gammagrafas. Este se
puede obtener a partir de un generador (una especie de ciclotrn porttil). Este generador, est
formado por una columna de almina que contiene Molibdeno (98Mo), istopo padre del
tecnecio. Adems existen 2 dispositivos, en la parte superior un dial de suero fisiolgico estril
que ponemos pegado a la columna, y otro dial situado a un lado de la columna (derecha), que
hace es aspirar. La obtencin del tecnecio se realiza a partir de la conexin del dial de suero
fisiolgico, que a travs de canales especficos va a atravesar la columna de almina llevndose
el tecnecio hasta el dial conector. La transformacin del molibdeno en tecnecio, se produce a
partir de un proceso qumico. De esta manera obtendr el suero fisiolgico mezclado con el
tecnecio-99, que utilizar en medicina nuclear.
La vida media de un istopo puede variar desde menos de un segundo hasta cientos de aos.
Algunos ejemplos son:
- Tcm-99: vida media de 6 horas. Esto nos permite tener suficiente margen de tiempo
para poder trabajar con l en medicina nuclear.
- Iodo131: 8 das
- Oxgeno 15: 122 segundos
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APLICACIN DIAGNSTICA:
CAMPO OSTEOARTICULAR:
Uno de los campos ms impte para visualizar cnceres seos.
PROCESOS INFLAMATORIOS:
ARTRITIS REUMATOIDE
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PROCESOS INFECCIOSOS:
En un paciente con fiebre que sospechamos que est sptico realizamos una extraccin de
sangre, seleccionando leucocitos que marcaremos con istopos radioactivos. De este modo al
inyectarlos de nuevo podremos comprobar donde se est produciendo el proceso inflamatorio.
ENDOCRINO:
El Iodo es uno de los principales istopos utilizados en medicina nuclear para realizar la
exploracin de la glndula tiroides.
- Tiroiditis: ausencia de captacin de iodo.
Otra de las patologas tiroideas que podemos visualizar son ndulos tiroideos. Este tipo de
estructuras que se visualizan como acumulaciones de radiacin en la imagen van a seguir unos
patrones gammagrficos:
- Si el ndulo coincide con una zona de captacin de istopo se va a denominar ndulo
caliente inhibidor (A).
- Si por otra parte coincide con una regin del tiroides en la que no hay captacin de iodo
se denominar ndulos fros (B). En este caso es necesario realizar una BIPOSIA para
descartar que se trate de un quiste o un tumor.
Los BOZIOS,
BOZIOS que hoy en da son mucho
menos frecuentes, pueden llegar a
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tener una afectacin en algunos casos endotorcica, por eso es importante realizar la
gammagrafa.
Tambin pueden darse casos en los que adenomas paratiroideos se localicen dentro de la
cavidad torcica (imprescindible gammagrafa).
PULMN:
Hay una enfermedad muy grave en la que el paciente se puede morir: tromboembolismo
pulmonar (TEP). La clnica es muy aparatosa porque el paciente est en riesgo de muerte debido
a procesos patolgicos que pueden alterar la perfusin o bien la ventilacin pulmonar.
- Estudio de la ventilacin con gammagrafa: el paciente respira el istopo radioactivo.
- Inyecto en vena una sustancia para estudiar la perfusin sangunea al pulmn.
Si las pruebas que realizamos manifiestan defectos de la perfusin pulmonar con una normal
ventilacin ser un caso muy sospechoso de TEP. La obstruccin que produce el trombo genera
a nivel pulmonar una zona ventilada pero no perfundida.
NEFRO-UROLOGA:
Podemos realizar un renograma post-trasplante para comprobar si existe insuficiencia renal.
Debemos comprobar si existe una eliminacin renal normal del istopo radioactivo, de manera
que si falla el trasplante el istopo no se eliminar.
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CARDIOLOGA:
1. Ventriculografas: uno de las pruebas ms utilizadas, y a travs de la cual realizamos un
estudio de la funcin ventricular. Se realiza para comprobar cuanto bombea el corazn
en cada sstole.
Para realizar esta tcnica saco los hemates de una muestra de sangre del paciente, los
marco y los inyecto nuevamente. De esta manera puedo ver la funcin cardaca antes de
administrar el tratamiento.
tratamiento
Tendr por tanto un control del volumen eliminado en cada sstole, pudiendo calcular la
fraccin de eyeccin, los volmenes mximo y mnimo de llenado, el volumen
telediastlico y telesistlico. Adems podremos saber tambin si hay momentos en los
que se produce una contraccin fuera de tiempo.
2. Perfusin miocrdica (SPECT)
3. Clculo de cortocircuitos
4. Deteccin de dao miocrdico: Si coincide una zona de no contraccin y no perfusin
infarto.
5. Imagen metablica (PET).
6. Imagen neuronal: MIBG-Iodo123.
NEUROLOGA:
Estudio de muerte cerebral: corroborar que hay muerte cerebral para poder realizar trasplantes.
En este caso habr una ausencia de captacin cerebral y cerebelo.
EN RESUMEN:
Los estudios de medicina nuclear en general presentan algunas caractersticas entre las cuales
se puede sealar:
- Posibilidad de realizar estudios de cuerpo entero en un solo examen.
- Dosis de radiacin baja.
- Son estudios poco invasivos, requiriendo en la mayora de los casos slo una inyeccin
endovenosa.
- Permite obtener estudios semicuantitativos, en el caso del SPECT y cuantitativos para el
PET.
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APLICACIN TERAPUTICA
A la hora de administrar un tratamiento radioactivo hemos de seguir una serie de criterios para
decidir qu isotopo es ms adecuado para la patologa que vamos a tratar.
La finalidad de inyectar un istopo es detectar la zona de lesin de tejido. Preferentemente en
teraputica utilizaremos istopos emisores de radiacin beta negativos,
negativos bien sea positiva
(electrones) o negativa (gamma), reservando aquellas partculas con emisin alfa para
experimentacin.
Adems el hecho de tener distinta energa y distintas vidas medias, as como distintos radio de
accin, ser determinante a la hora de estudiar un rgano en concreto. As pues en funcin de lo
que quiera estudiar escoger un istopo u otro.
Radiacin beta:
- Diferentes energas
- Radio de accin reducido: segn el tejido en el que los utilicemos el radio de accin
variar.
- No salen al exterior: es decir, que el paciente no emite radiacin al medio.
- Contaminan: excrecin a travs de la orina.
- Accin: lisis celular, inflamacin y fibrosis.
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas: mielosupresin severa, embarazo, lactancia y fallo renal. Esta
limitacin es debida a que existen factores de crecimiento que se inhiben con la radiacin.
- Cosa a tener en cuenta: las mujeres que hayan recibido terapia nuclear no pueden
quedarse embarazadas durante x tiempo (debido a la vida media de los istopos).
Contraindicaciones Relativas: durante 2 das no pueden salir de la habitacin del hospital
debido al tratamiento, generndoles claustrofobia algunas veces.
INDICACIONES:
METSTASIS SEAS:
- Metstasis seas osteoblsticas con dolor recurrente: ESTRONCIO slo en pacientes que
tienen metstasis sea por carcinoma de prstata nica o mltiple.
- SAMARIO: en metstasis sea de cualquier origen tumoral.
TERAPIA ARTICULAR:
Utilizando partculas que tendrn como rgano diana articulaciones grandes y medianas.
TUMORES NEUROENDOCRINOS:
Poseen en su superficie receptores de SST tipo 2: utilizaremos
LUTECIO con resultados espectaculares (muchas veces no hay otra
teraputica).
Profesor Ruibal Tema 8
- Obtendremos mejores resultados en pacientes con alta expresin del RRS (receptores
de somatostatina) y reducido nmero de metstasis.
- Ejemplo: paciente con metstasis hepticas de un carcinoma endocrino pancretico:
PROCESOS TIROIDEOS:
Se trata de la terapia ms eficaz y conocida del mundo de la medicina nuclear.
Utilizamos Iodo-131 que va al tiroides donde se capta. Se utiliza en:
- Ciertos hipertiroidismos
- Carcinomas diferenciados de tiroides que estructuralmente recuerdan al tejido tiroideo
normal.
La radiacin que emite este istopo es beta negativa (gamma), por lo tanto si doy una dosis alta
el paciente no puede ir a su casa, teniendo que ingresar en unas habitaciones especiales de
manera que no puede salir pero si recibir visitas. Los cnceres de este tipo que reciben el
tratamiento descrito tienen una supervivencia casi tan alta como si no tuviesen cncer.
Gracias a que ese iodo emite radiacin gamma podremos realizar gammagrafa para comprobar
actividad tiroidea, lo cual supone una gran ventaja.
RADIOINMUNOTERAPIA
Es la conocida terapia a la carta, de manera que especficamente los tumores expresan ciertas
sustancias pudiendo unir un istopo a un anticuerpo que se vaya a unir a la partcula tumoral
selectivamente. Este tipo de tratamiento est basado en las alteraciones qumicas y moleculares
que se producen en las clulas tumorales.
La tcnica que se utiliza en este tipo de terapia es la fijacin de un Istopo radioactivo con un
anticuerpo monoclonal generado con afinidad para fijarse en un determinado rgano diana
tumoral. En la prctica hay que tener cuidado porque los anticuerpos pueden irse del rgano
irradiando otras regiones de la anatoma.
- ZEVALIN: anticuerpo utilizado muy frecuentemente en el tratamiento de LINFOMAS
.
CONCLUSIONES
- Buena accin teraputica
- Obligatoria en procesos tumorales
- Nuevas perspectivas (RIT)
- Futuro: adecuar la fisiopatologa l proceso, administrar un buen radiofrmaco y elegir el
radioncleo adecuado.
QU ES LA ONCOLOGA RADIOTERPICA?
(Clase 10 Antonio Gmez)
Definicin segn el BOE: Es una Especialidad mdica con actividad quirrgica especfica (tcnica
invasiva) dedicada tanto al diagnstico y tratamiento del paciente oncolgico mediante
radiacin como a la valoracin y uso de tratamientos asociados.
Tratamiento radioterpico: Modelo teraputico locoregional, como la ciruga, cuyo objetivo es la
administracin de una dosis de radiacin alta* y homognea* sobre un volumen blanco
(TUMOR) que mantiene una relacin tridimensional con rganos crticos. La radioterapia que es
un tratamiento local, puede ejercer un efecto sistmico al instante, tanto para bien como para
mal.
Es necesario una radiacin alta**, en todos los tumores hay una relacin dosis-respuesta, cuanto
ms dosis das mayor respuesta hay. A lo largo de nuestra carrera oiremos ese tumor es
radioresistente, eso es mentira: No hay tumores radioresistentes, cuando das una dosis muy
fuerte en radiacin, te cargas cualquier tumor, el problema es que hay rganos, tejidos
alrededor, que es lo que te limita a que de dosis altas. Por tanto no hay tumores radioresistente
lo que hay son tejidos sanos alrededor que son sensibles a la accin de la radiacin. Tambin
debe ser homognea*, porque no te vale de nada tratar una parte del tumor, o eliminas todas
las clulas tumorales o no sirve de nada.
La ventaja que tiene la braquiterapia frente a la radioterapia externa es que da dosis ms altas
de radiacin, puesto que la fuente de radiacin est dentro del cuerpo y acta frente al tejido
maligno. La radioterapia externa, tiene que atravesar tejidos sanos (piel, tejido celular
subcutneo), por lo que te limita mucho la dosis de administracin.
Cul es el objetivo de la Radioterapia oncolgica? Tratar el cncer: El cncer es algo ms que
una enfermedad;
1 causa de muerte; 1 causa de aos de vida perdidos; 1 causa de preocupacin de salud en
la poblacin; 1 causa de gasto sanitario; 1 causa de gasto en investigacin
ESTIMACIN DE LA INCIDENCIA DE CNCER EN LOS PRXIMOS AOS (MALAS NOTICIAS)
Radioterapia radical:
Es el tratamiento que cura al paciente. Ejemplo radioterapia externa en cncer de prstata.
Se utiliza en el tratamiento del cncer de O.R.L, esfago, pulmn, crvix, vejiga, prstata.
RADIOTERAPIA PALIATIVA
Si lo que quieres es paliar algn sntoma
Es el mejor anestsico que existe. Dolores que no responden a la morfina u otros opiceos
responden a la radioterapia. Se utiliza para el tratamiento de: metstasis seas, metstasis
cerebrales, hemoptisis metrorragia, SVCS y compresin medular.
La radioterapia tambin se utiliza para el tratamiento radioterpico en la patologa benigna:
benigna
1) exoftalmos tiroideo; 2)degeneracin macular; 3) prevencin estenosis stent ; 4) prevencin
miositis osificante ,5)cicatrices queloides ; 6) angiofibroma nasofarngeo; 7) hemangioma
vertebral
Tasa ptima
Mama 85%
Prstata 60%
Pulmn 75%
Colon/recto 15-60%
Cabeza/cuello 80%
- Es multidisciplinar,
multidisciplinar en oncologa tienes que trabajar en equipo con otras especialidades
ciruga-oncologa mdica-oncologa radioterpica.
- Es muy efectiva. Cmo se cura el cncer? DE cada 100 pacientes con cncer, 50-60 se
curan de su enfermedad. El mtodo ms efectivo para la curacin es la ciruga (el 50%
de pacientes se cura con cncer), Angioterapia: Cura los tumores de la sangre
(leucemias, linfomas). De tumores slido trata a los tumores testiculares, los de lnea
germinal. Anstrong seminoma (tumor testicular) con metstasis pulmonares y
cerebrales se cur con Cis platino (droga de los aos 60) y radioterapia en cabeza
- Es eficiente: Puesto cura a muy bajo precio, es muy eficaz al mnimo precio. Ejemplo la
radioterapia cura un 25% y gasta un 5%, en lo que ms se gasta es en pacientes
ingresados.
- Es competitiva ejemplo cncer de prstata q hay dos formas de curarlo ciruga o
radioterapia (tenemos nuestras propias discusiones con ellos.)
- Es Entretenida: La parte clnica tiene una pantalla con un blanco (diana) que es el tumor,
y desde fuera tienes una mquina que dispara y tienes que dar en la diana; para ello
primero hay que localizar el tumor, proteger los tejidos sanos, sincronizar los
movimientos y sensibilidad.
- High tech: La tecnologa ms cara en medicina es la asociada a la tecnologa
radioterpica. Los aceleradores cuestan unos 4millones de euros.
- Es Cool.
2. RESPUESTA CRNICA:
- Tejido blanco: Tejidos de renovacin lenta
SNC
Hueso. Vasos sanguneos
- Clula blanco: Clulas diferenciadas
- Cuadro clnico: Permanente
- Gravedad: Dosis total. Dosis fraccin
* La diferencia entre ambas respuestas reside en que la respuesta aguda es temporal y la crnica
es permanente.
NECESIDAD DE OXGENO:
La radioterapia necesita Oxgeno (es su gasolina): Sin oxgeno la radioterapia funciona peor.
EFECTO OXGENO
Origen de la hipoxia:
- -Alteracin de la difusin (HIPOXIA POR DIFUSIN)
- -Alteracin de la perfusin (HIPOXIA POR PERFUSIN)
- -Alteracin en la capacidad de transporte de oxigeno (HIPOXIA POR ANEMIA)
QU UTILIZAMOS?:
- Imagen anatmica y funcional:
funcional Generalmente utilizamos imgenes de TC, pero el TC se
puede fusionar con resonancia, PET (fusin de imgenes). Tambin utilizamos RMN
(ejemplo en el cncer de prstata), PET, radioquimioterapia.
- tecnolgico: Ha convertido la radioterapia en un tratamiento ms o menos
Desarrollo tecnolgico
paliativo.
Profesor Gmez Tema 10
- Radioterapia de intensidad modulada (IMRT): Tcnica que adapta los campos de radiacin a
la morfologa del tumor y a la del paciente. Forma como un casco alrededor del tumor, por
tanto consigue radiar mucho dentro y poco fuera.
- Radioterapia guiada por la imagen (IGRT): Los generadores permiten obtener imgenes justo
cuando ests haciendo el tratamiento, de manera que puedes monitorizar lo que ests
haciendo.
- Radioterapia adaptada a la respiracin (BART): Sincroniza la respiracin del paciente con la
radiacin; el acelerador dispara cuando el tumor est justo en la diana.
- Radioquimioterapia: Es muy frecuente. Tiene un control local, buena supervivencia y
Radioquimioterapia
preservacin. Combina la radioterapia, acta localmente sobre el tumor y la quimio que
acta a distancia (entra por la sangre y se distribuye por todo el cuerpo). Fenmeno de
radiosensibilizacin, el combinar las dos tcnicas aumenta mucho ms la toxicidad que si se
dan por separados. Hay diferentes frmacos radiosensibilizantes, uno de ellos es el Cis
platino.
Hay dos tipos:
1. Quimioterapia secuencial: Primero se hace una tcnica y despus la otra. Puede
ser neoadyuvante (QMT RTP) o adyuvante (RTP QMT)
Ventaja: Se administran las dosis ptimas de las dos, por tanto hay una
disminucin de toxicidad (evita solapamiento) y una disminucin del fallo
sistmico.
Inconveniente: Prolongacin del tiempo de tratamiento, por lo que las
clulas se vuelven resistentes a l. Adems carece de radiosensibilizacin.
2. Radioquimioterapia concurrente (RTP y QMT): Beneficio a largo tiempo.
Ventajas: Radiosensibilizacin con aumento de la citorreduccin local.
Acortamiento del tiempo de tratamiento.
Disminucin del fallo local
Inconvenientes: Administracin de dosis subptimas.
Aumento de toxicidad
- Tcnicas especiales
especiales:
1. Radiociruga: Es radioterapia externa, no es ciruga. Se llama as porque se hace
en un solo da. Es un tratamiento radical, curativo y ablativo. Se utiliza en tumor
cerebral, metstasis cerebrales o malformaciones vasculares dentro del cerebro.
2. Radioterapia estereotxica extracraneal (SBRT): Es lo mismo que la radiociruga
pero en el resto del cuerpo. Se dan dosis muy altas de radiacin y en muy pocos
das (de 1 a 3 das de tratamiento). Terriblemente efectiva. Aqu estn los
pacientes que no han podido ir a ciruga, pacientes EPOC Por tanto consigue
una mayor supervivencia de estos pacientes en estados muy iniciales
3. Radioterapia intraoperatoria: Operas al paciente del tumor en el quirfano y all
mismo le pones aceleradores pequeos porttiles. Es la mejor manera de hacer
radioterapia porque ests viendo lo que ests tratando y no hay radiacin, no
hay toxicidad.
RADIOTOXICIDAD:
RGANOS DE RIESGO:
A. ORGANOS SERIADOS (tubos): Si lesionas algunas de estas partes deja de funcionar el
resto:
- Mdula
- Esfago. Intestino.
B. ORGANOS PARALELOS: Si pierdes parte de estos rganos, puede seguir
- Pulmn. Rin
- Hgado
C. ORGANOS MIXTOS: Corazn. La parte seriada seran las arterias coronarias, y la
paralela sera el miocardio (si se lesiona, el corazn puede seguir funcionando).
FACTORES DETERMINANTES:
A. FACTORES ASOCIADOS A LA RADIACIN:
1. Tipo y calidad de la radiacin. Volumen
2. Dosis total. Dosis fraccin. Tasa de dosis
3. Intervalo interfraccin. Tiempo de tratamiento
B. FACTORES ASOCIADOS AL PACIENTE:
1. Edad. Enfermedades asociadas
2. Tejido irradiado. Radiosensibilidad intrnseca
C. OTROS FACTORES: Ciruga. QMT
Cuantificacin:
A. TOXICIDAD AGUDA: CTC (Criterios Comunes de Toxicidad)
B. TOXICIDAD CRNICA: SOMA-LENT (Efectos Tardos sobre los Tejidos Normales)
Encefalopata rdica
No se dio en clases para ampliar informacin de no examen acudan a diaposikvas.
Prevencin:
1. Indicacin exquisita
2. Prescripcin eficaz
3. Planificacin meticulosa
4. Administracin rigurosa
5. Verificacin peridica
6. Anlisis de resultados En Espaa no se hace mucho, pero si no los analizas no
sabes lo que ests haciendo y por tanto no puedes mejorar.
RADIOGENMICA:
Ciencia que estudia la variabilidad individual a la respuesta a la radiacin.
- Determinacin de biomarcadores predictivos de control local y toxicidad tras
tratamiento radioterpico.
- Identificacin de los mecanismos bsicos de respuesta celular a la radiacin.
- Desarrollo de estrategias radiosensibilizadoras y radioprotectoras.
CONCLUSIONES:
A. La tecnologa en todas las especialidades es fundamental
B. Tratamiento del cncer es multidisciplinar, no hay marcha atrs. Todas las especialidades
son importantes, todas saben algo que t no sabes, lo importantes es trabajar en
equipo Todos somos ignorantes pero no todos ignoramos lo mismo.
C. La investigacin es la manera de avanzar. En Espaa no investigamos.
Profesor Pombar Tema 2
INTRODUCCI
INTRODUCCIN
El principio de la clase es repaso (volvi a explicar lo de las densidades radiogrficas e hizo una
pequea introduccin).
Mielografa: se ve el espacio subaracnoideo al introducir contraste.
Urografa: uso de contraste para ver las vas URI. Hay que fijarse bien en los bordes de los
urteres.
Histerosalpicografa: estudio de los rganos genitales externos femeninos para ver la
cavidad plvica y determinar si se rellenan o no las Trompas de Falopio.
Angiografa arterial y venosa
Eco: hay que hacerla en ayunas y con la vejiga llena.
NEURORRADIOGRAFA
MODALIDADES:
- RX: para confirmar fracturas
- Fluoroscopia (radiacin en tiempo real): para tener una imagen de lo que est pasando en
ese preciso momento. Usos limitados. Incluye: angio y mielografa.
- Ultrasonidos: usados con frecuencia. Principalmente en la porcin extracraneal de las
arterias (es decir, en el cuello). Se usan cuando el ecografista tiene micha experiencia
porque es muy difcil identificar la patologa. Podemos ver placas, estenosis carotdeas y en
nios, espasmo cerebral.
- Medicina nuclear: PET y SPECT
- Angiografa por sustraccin digital:
Usado en estudios de patologa vascular (aneurismas, estenosis, embolias, )
Ventajas: tratamiento (podemos intervenir), aumenta la resolucin, podemos
distinguir flujos sanguneos (arterias y venas).
Inconvenientes: usa rayos X y la exploracin es cruenta (hay que pinchar al
paciente).
- Mielografa: pocas aplicaciones. Uso prequirrgico para confirmar el grado de estenosis
del canal espinal o cundo hay fuga de LCR (para saber dnde est roto el canal).
Inconvenientes: las mismas que la angiografa y tambin que usa contraste yodado.
- TAC (=Scanner)
Representacin en planos axiales la parte del cuerpo a estudiar.
Descubridor: Godfrey N. Housfield
1 giro de 360 64 imgenes
Se obtiene volmenes
Dosis de radiacin recibida por el organismo (=CXR): ser elevada entorno a los 170mA y
baja, en los 90mA. 20 CXR es lo que recibimos en un TAC de cabeza, 1 CXR equivaldra a
1 ao viendo la TV, fumar 3 caladas de cigarro o un vuelo transocenico.
Indicaciones:
2. Ventrculos:
Buscamos hidrocefalia (patologa muy frecuente en SNC en nios).
ndice de Evans: se traza una lnea transversal al ventrculo y la comparamos con
la distancia intraparietal (algo as como hacamos en trax con el ndice
cardiotorcico para buscar agrandamiento de la silueta cardiopericrdica, pero
en el cerebro). Nos dir si hay o no, aumento del volumen ventricular.
4. Hemorragia, Isquemia: ICTUS, alteraciones del estado mental (da ms datos que la RM).
En la Isquemia Aguda, cuesta ms distinguir entre sustancia gris y blanca.
VENTANAS:
- V. de tejido blando: (blanca) la ms usada, para patologa neurolgica.
- V. de hueso: (ms oscura) patologa sea.
Imagen 2:
1. Sustancia gris 5. Mesencfalo (te)
2. Sustancia blanca 6. Cisterna magna
3. Hoz cerebral 7. (a mayores) cisterna peritroncal
4. Cisura de silvio (=sonrisa del payaso; lcr que bordea
al te).
Imagen 3:
Cuando vemos una estructura que no debera haber lo 1 es calcular su UH. Vemos que es ms
oscuro que el LCR, luego es <20. Medimos y da -100, es decir, es grasa Lipoma. Cuando da
+15=Quiste de LCR, +80 acompaado de estructura de 0 UH=Lesin rodeada de edema, +15
acompaada de +200= estructura qustica con calcificacin en su pared.
Recuera: cuando es ms oscuro que el tejido cerebral, el VA es BAJO.
Imagen 4:
Patologa que cursan con calcificaciones. Segn la distribucin de las mismas, resolveremos con
un diagnstico u otro.
SISTEMTICA PARA LA IDENTIFICACIN DE LESIONES:
1. Est la lnea media cerebral en la lnea media de la cabeza?
2. Son simtricos los 2 hemisferios? Deben serlo.
3. Son la sonrisa y el pentgono normales? Atencin: las Cisternas Peritroncales llevan
LCR, as que debera verse negro, si se ve blanco es que no se cumple este punto
Hemorragia Subaracnoidea.
4. El 4V est donde debera y es simtrico? En la parte media de la Fosa Posterior entre
el TE y los hemisferios cerebrales.
5. Ventrculos dilatados?
6. Los surcos son o no normales?
Profesor Pombar Tema 3
RADIODIAGNSTICO
Especialidad mdica que utiliza sistemas fsicos (rayos X, US, RM) para obtener imgenes para el
diagnstico mdico.
La mayor parte del tejido biolgico tiene densidad muy similar a la del agua, con lo que su CT
sera aproximadamente de 0. La grasa tiene menor densidad, por lo que dara un nmero
negativo, y todava ms negativo sera el del agua. Por el contrario, el calcio proporciona valores
Profesor Pombar Tema 3
Mamografa
Para este tipo de prueba radolgica hay que utilizar haces de energa muy baja, al contrario que
en las anteriores. Esto hace que las imgenes que se obtengan tengan muchsima contraste.
El aspecto ms importante de la mamografa es la compresin:
compresin por la forma anatmica de la
mama hay ms espesor en la zona cercana al trax que en al lado del pezn. As, al comprimir,
se iguala el espesor y permite esparcir el tejido glandular para que el radilogo pueda ver todas
las estructuras del interior de la mama. La dosis necesaria de radiacin depende del espesor (el
ptimo es de 5 cm, pero el rango se sita de 1-12 cm).
Profesor Pombar Tema 4
RADIOTERAPIA RADIOLXICA I
DEFINICIN Y CONCEPTO
Se define radioterapia como el conjunto de tcnica que utilizan radiaciones ionizantes para
realizar tratamientos mediante la destruccin de clulas, tejidos y tumores.
TIPOS DE RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA EXTERNA: Teleterapia BRAQUITERAPIA: Curiterapia
Terapia desde cerca: la fuente de radiacin se
A distancia: la fuente de radiacin situada aprox.
encuentra dentro del paciente.
a un metro del paciente.
Puede ser:
Puede ser:
- Unidades de cobalto (casi no se usan) - Alta tasa de radiacin
- Aceleradores lineales: aceleran e- - Baja tasa de radiacin o pulsada
A la hora de colocar al paciente para que reciba la radiacin, debemos hacerlo de manera
minuciosa, ya que este tipo de tcnica requiere que la zona irradiada sea muy exacta y
reproducible da a da. El cabezal gira 360 alrededor del paciente, como ocurrira en un TAC.
Existen 2 modalidades de tratamiento a travs de fotones (parecido a la emisin desde el tubo
de rayos x) o bien a travs de la emisin de electrones (rayos x).
- Partculas sin masa ni carga elctrica
rayos ) 3 - Poseen una atenuacin exponencial, es decir, que a medida que penetran en el tejido va
reducindose su energa.
- Es indirectamente ionizante.
- La dosis mxima de radiacin se produce a 2-3 cm de la piel, recibiendo esta ltima alrededor
de un 50-60% de la radiacin.
FOTONES (rayos x o
- Tiene adems un tipo de curva totalmente distinta a la presente en los protones y electrones.
Esto se debe a que en este tipo de tcnica se selecciona la profundidad a la que se encuentra el
tumor,
tumor donde se producir la dosis mxima,
mxima siendo la radiacin que recibe la piel de aprox. un
20%. Los protones van a interaccionar con el tejido biolgico tumoral generando el
denominado pico de Bragg, punto a partir del cual no se produce ms depsito de dosis.
En el eje x est representado la profundidad del tejido en mm, siendo 0 la piel del paciente.
En el eje y est representada la dosis que el paciente recibe.
3 Diferencia entre los rayos x y los rayos : los rayos se producen siempre a partir de reacciones
nucleares, es decir, de un istopo radioactivo. Por otra parte los fotones de los ayos x se producen en la
corteza de los tomos, tras la interaccin con electrones. Desde el punto de vista de emisin e impacto
de energa el proceso que tiene lugar en ambos casos es igual.
Profesor Pombar Tema 4
CICLOS DE RADIOTERAPIA
Uno de los tres principales tratamientos del cncer es la radioterapia, junto con la ciruga y la
quimioterapia. Se trata de un tratamiento local ante una patologa sistmica como es el cncer.
Cuando el paciente llega a radioterapia el paciente ya est diagnosticado, de manera que todas
las pruebas de imagen realizadas antes de recibir radioterapia tan solo tienen un fin diagnstico,
diagnstico
nunca teraputico.
La finalidad de realizar pruebas de imagen radioterpicas es realizar un clculo de la dosis y una
pauta de administracin lo ms precisa posible. A travs de TAC, PET, RM y medicina nuclear
seremos capaces de realizar los clculos y mediciones pertinentes para la administracin del
tratamiento.
El hecho de estar sometiendo al paciente constantemente a elevadas dosis de radiacin tiene
como principal inconveniente la produccin de dao tisular. Teniendo en cuenta que producir
ms dao sera contraproducente, se lleva a cabo una estrategia teraputica para reducir el
efecto biolgico de la radiacin a travs del fraccionamiento de la dosis diaria. De este modo,
una dosis de 10ud realizada en un mismo da produce mucho ms dao que si esa misma dosis
si la reparto en 5 das, de manera que el paciente tan solo recibe 2ud diarias. En casi todos los
tratamientos la tasa de fraccionamiento es de 1 dosis diaria/5das a la semana. Tambin existen
otros tipos de fraccionamiento menos utilizadas.
Antes de la administracin de cada dosis se realiza un TAC de modo que podamos realizar un
estudio a travs de tcnicas de imagen de la evolucin de la lesin tumoral.
INMOVILIZACIN DE PACIENTES
Adems de que la dosis sea es importante que siempre sea la misma, la zona irradiada no debe
variar y es necesario que se aplique la radiacin de la manera ms precisa posible. Para ello se
utiliza, entre otras cosas, unas mscaras de un material termolbil,
termolbil el cual al calentarlo se vuelve
sumamente flexible permitiendo su colocacin sobre el paciente. A medida que este material se
va enfriando se endurece, quedando tan rgido como el plstico y permitiendo la completa
inmovilizacin del paciente.
Para facilitar tambin la colocacin del paciente, el aparato que emite la radiacin posee una
serie de haces de luz lser emitidos desde ambos lados y desde arriba. Esto nos permite precisar
ms an la colocacin del paciente con respecto al haz de radiacin.
El TAC nos va a permitir la localizacin del tumor, rganos de riesgo y el contorno del paciente.
En algunos casos tambin vamos a poder obtener reconstrucciones en 3D de manera que se
puedan llevar a cabo una simulacin del impacto del haz emitido. La finalidad de esta
representacin es localizar, mediante el desplazamiento de la imagen, una va de abordaje
radioteraputica de manera que la radiacin sea mnima en los rganos radiosensibles y mxima
en la zona tumoral.
La mayora de tratamientos radioterpicos se realizan con fotones,
fotones siendo la radiacin con
electrones utilizada slo en aquellos casos en los que la zona a tratar sea superficial, como en
ganglios, piel o tumores superficiales.
BRAQUITERAPIA O CURITERAPIA
Se trata de un tipo de radiacin realizada desde cerca, la fuente de radiacin se sita dentro del
paciente. Un claro ejemplo de este tipo de terapia es la suministracin de iodo 131 radioactivo
en pacientes con cncer de tiroides.
En este tipo de terapia elemento radioactivo est encapsulado, es decir, va a estar rodeado por
una cpsula metlica (acero o titanio) que impedir la contaminacin del paciente, al no estar
nunca en contacto con los tejidos.
tejidos Tras la aplicacin de la radiacin esta fuente de radiacin se
retira.
Distinguimos dos variantes de esta tcnica:
- INTERSTICIAL: se clavan agujas que poseen una fuente radioactiva en el tejido, como
sucede en el cncer de mama.
- INTRACAVITARIA: la fuente de radiacin se coloca dentro de una cavidad anatmica
natural como puede ser el crvix.
BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA
MICROSELECTRON: aparato de un tamao relativamente pequea que posee una radioactividad
enorme, capaz de llevar a cabo dosis de tasas muy elevadas. La fuente de radiacin, sin
embargo, es sumamente pequea, de tan slo unos 4mm, rodeada por una cpsula de acero
inoxidable. Existe un cabezal a travs del cual se colocan unos aplicadores, colocados en el
paciente, que ser sometido a la radiacin durante minutos.
- Aplicacin bronquial: aplicador nasofarngeo, colocando la fuente en la localizacin
concreta del tumor en el rbol bronquial.
Profesor Pombar Tema 4
- Aplicacin ginecolgica: colocados quirrgicamente en un radioquirfano por el
onclogo radioterapeuta.
La principal ventaja que tiene este tipo de radiacin es que se trata de un tratamiento muy local,
local
de manera que la radiacin a 1-2cm alrededor de la fuente es altsima (abarcando el tumor),
reducindose considerablemente la tasa de radiacin a medida que nos alejamos. Existen
tambin una serie de aplicadores que se adaptan a la anatoma, de forma que la fuente
radioactiva puede ir posicionndose a lo largo de esos tubos, pudiendo irradiar el rgano en la
zona ptima. Una vez colocados estos aplicadores se realiza un TAC para calcular la dosis de
radiacin, colocndose a continuacin la fuente de radiacin el tiempo estipulado.
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL.
CNCER DE MAMA:
Se clavan agujas huecas en la localizacin especfica en la que se
encuentra el tumor (utilizacin de tcnicas de imagen para su
identificacin) y una disposicin geomtrica concreta, formando un
tringulo.
En este tipo de tumores, el tratamiento de primera eleccin es la realizacin de una ciruga
conservadora,
conservadora en la que tan solo se extirpa el tumor (dependiendo de su estadiaje, localizacin y
caractersticas) conservando prcticamente toda la mama. Aadimos tras la intervencin una
sobreimpresin de braquiterapia sobre donde estaba la lesin tumoral (EXTIRPADA), siendo un
criterio clave a la hora de realizar este tipo de tratamiento que el tumor estuviese bien
localizado.
localizado
Utilizando este tipo de terapia slo llegar dosis de radiacin a la zona ms cercana al tumor,
donde hemos colocado las agujas, evitando la radiacin del resto de la mama y tambin de otros
rganos radiosensibles como el pulmn. Otra ventaja de este tratamiento es que evitamos
tambin efectos secundarios de la radioterapia como es la radiodermitis.
CNCER DE PRSTATA:
Tambin es un mtodo utilizado en el cncer de prstata, patologa
en la cual las fuentes se insertan directa y permanentemente en el
paciente.
paciente Suelen utilizarse implantes de I-25 o Pd-103, parecidos
a semillas (60-70 unidades, dependiendo del tamao del tumor),
su colocacin es guiada a travs de ecografa, clavndose las
agujas en localizaciones concretas en la periferia de la prstata.
Tras su implantacin, el paciente permanece hasta el da siguiente
con atencin mdica por si se produjese la migracin de alguna
semilla.
Estas semillas emiten fotones de la misma energa que un mamgrafo, es decir, de muy baja
intensidad. Esta es la razn por la cual las fuentes de radiacin se implantan de manera
permanente, perdiendo toda la actividad 6 meses despus de su colocacin.
Se utiliza tambin en el tratamiento de cncer de tero y crvix, aunque en menor medida.
Profesor Pombar Tema 6
La relacin dosis-efecto es
lineal y no tiene umbral; la
recta sale del origen, lo que
quiere decir que por muy
pequea que sea la dosis
siempre existe riesgo.
La radiobiologa en dosis medias y altas (a partir de unos 100mSv) los efectos se conoce muy
bien, el problema es que esas dosis no van a ser a la que se exponen los trabajadores, ni los
pacientes, de ah que la recta aparezca en discontinua, no se conoce con certeza los valores a
ciencia exacta pero es la teora ms vlida, por eso trabajamos suponiendo que por muy
pequea que sea la dosis siempre existe riesgo.
riesgo
En la siguiente grfica hay distintos modelos; el lineal (que aparece discontinuo porque no se
conoce exactamente), el verde representa la hrmesis: efecto biolgico conocido, indica que
recibiendo dosis pequeas las clulas adquieren un sistema de proteccin de tal manera que
cuando recibes radiaciones mayores el organismo se recupera mejor, pero como hay otros
mecanismos que inducen ms daos este
modelo no se asume; y el rojo es el modelo
de extradosis. Hoy en da se asume
nicamente el modelo lineal.
Tenemos dos grandes grupos de efectos biolgicos:
1. Efectos deterministas o no estocsticos:
o No probabilsticos.
o Curva sigmoidal.
o Tienen umbral Existe una relacin causal dosis-efecto. Por tanto los podemos
prevenir,
prevenir y si ocurren (a excepcin de que su uso sea para algn tratamiento,
ejemplo en el cncer), es una mala praxis.
o La gravedad depende de la dosis.
o Todos los pacientes de radioterapia que se les trata de un tumor cerebral, a la mitad
del tto (15-20 sesiones) se les va a caer el pelo en la zona expuesta a la radiacin,
puesto que ests dando dosis por encima del umbral.
o TODOS LOS EFECTOS SOBRE EL EMBRIN Y EL FETO, A EXCEPCIN DE LA
INDUCCIN DE CNCER, SON EFECTOS DETERMINISTAS (TIENEN UMBRAL).
o Ejemplo: radiodermitis, alopecia, cataratas, cataratas aborto, malformaciones
congnitas y retraso mental.
2. Efectos
estocsticos
o Son probabilsticos.
o No hay umbral por pequea que sea la dosis.
o Siempre graves
o Para una misma dosis, el efecto biolgico es menor en el hombre, mayor en la
mujer (recordar la contribucin de la radiosensibilidad en la mama), y mucho mayor
en los nios debido a la diferenciacin(crecimiento) celular. LOS NIOS, A IGUAL
DOSIS QUE UN ADULTO, PUEDEN LLEGAR A SER 4 VECES MS RADIOSENSIBLE.
o Ejemplo: cncer radioinducido y malformaciones genticas.
Profesor Pombar Tema 6
Efecto Dosis
PRINCIPIO DE JUSTIFICACIN:
No se realizarn actividades que entraen riesgos de exposicin, a menos que se derive un
beneficio neto de ellos. Es decir si solicitas un TAC o un PET, eso debe de estar justificado.
Anlisis riesgo/beneficio; se supone que si le haces un TAC o un PET y vas a recibir una dosis de
radiacin es que est bien indicada la exploracin.
La Unin Europea desde finales de los 90 est haciendo mucho hincapi sobre la justificacin.
La distancia y el blindaje
son los factores ms
determinantes para evitar
la dosis.
La grfica recoge las reas que superaron el lmite del pblico (1mSv/ao) en los trabajadores y
son las zonas de:
-Radiologa vascular: donde los ms expuestos son facultativos (mdicos) de azul
-Radioterapia: prcticamente ningn trabajador.
-Medicina nuclear (barras ms altas): en la cual los mdicos reciben muy poco. Los enfermeros
(de rojo) mucho, puesto que el paciente es la fuente de radiacin, la inyeccin es manual, en el
momento que el enfermero le inyecta el istopo est recibiendo dosis; y seguido pero con
barras menos elevadas van los tcnicos (de amarillo) que llaman al paciente y los acompaan.
-Los traumatlogos no suelen ponerse el dosmetro, pero no reciben muchas dosis.
Profesor Pombar Tema 6
Dosis a T.E. ao 2012:
TAC:
Busca estudiar la densidad de rganos y tejidos (rayos X) y nos da un contraste entre hueso y
tejido blando. El inters es en fracturas en crneo o hemorragia de tipo isqumico.
PET y SPECT:
El PET y el SPECT son muy similares se diferencian entre s en la tecnologa que hay detrs, pero
ambas parten de la inyeccin de un contraste que viene a ser un radioistopo (formado por una
molcula de inters y un istopo radioactivo) se inyecta, se distribuye y somos capaces de ver su
distribucin por el cuerpo, en este caso por el cerebro. Cada una marca una zona del cerebro
concreta:
- PET: consumo glucosa, receptores, sntesis proteica e hipoxia (istopos emisores
positrones).
- SPECT: perfusin cerebral y funcin dopaminrgica (istopos emisores fotones).
Profesor Pombar Tema 6
El PET es ms reciente que es SPECT y dan una informacin funcional. Lo ms importante es
diferenciar entre imagen anatmica e imagen funcional.
RM TAC PET SPECT
Informacin anatmica EXCELENTE EXCELENTE LIMITADA MUY LIMITADA
Contraste tejidos blandos EXCELENTE BAJA NULA NULA
Imagen molecular LIMITADA NULA EXCELENTE EXCELENTE
Resolucin espacial MUY ALTA MUY ALTA BAJA MUY BAJA
Sensibilidad BAJA BAJA MUY ALTA ALTA
En el siguiente cuadro se resumen las ventajas de unas y otras
Si tuvisemos una imagen de PET-SPECT-RM-TAC, sera una tcnica con excelente informacin
anatmica, excelente contraste de tejido blando excelente en todo. Esto no existe pero hay
soluciones para poder acercarse un poco a ese ideal.
SPECT/TAC; (aos 90) tecnologa PET/TAC; (aos 90): consta de 2 anillos, uno hace el TAC y
extendida en muchos hospitales Se esta extinguiendo el otro el PET. Extendido en muchos hospitales.
Imagen funcional de PET, nos muestra el consumo
de glucosa de las clulas solo es un PET, y nos est
marcando dos focos tumorales, pero no somos
capaces de posicionarla es necesario una imagen
de fusin PET/ TAC, el PET nos localiza la lesin como
una regin de hipermetabolismo y el TAC nos la
posiciona anatmicamente.
Un paso ms muy moderno es la imagen PET/RM, el primer equipo fue instalado en 2009. En
Europa hay 4-5, en Espaa no hay. Es importante conocerla, porque cuando estemos trabajando
aparecer. Hasta ahora es una tecnologa muy cara y no est muy extendida.
Por tanto est solucionado la integracin del PET/TAC, SPECT/TAC, PET/RM (muy caro), pero no
est resuelto el SPET/PET/TAC; SPECT/PET; PET/PET; SPECT/SPECT; SPECT/PET/RM/TAC Para
estos casos en los que no existen hbridos hay una alternativa matemtica y es el co-
registro de imgenes (fusin de imgenes). Permiten generar imgenes multimodales a partir de
estudios en equipos de imgenes distintos (no hbridos). Tiene gran inters para PET/RM y
SPECT/RM (pues para el PET/TAC y SPECT/TAC ya existen equipos hbridos, se hacen con las
scner).
Si no se utiliza un equipo hbrido Qu ocurre si abrimos un estudio PET y otro RM de un
paciente? Hay un desplazamiento entre ellos y por lo tanto no hay correspondencia punto a
punto (no tiene utilidad). SOLUCIN: CO-REGISTRO Si queremos generar una imagen
multimodal PET-RM podemos llevar a cabo diversas transformaciones matemticas para
realinear las imgenes
El co-registro consta de traslaciones y rotationes (hay software comercial que hace coregistro
automtico). (El cmo funciona el co-registro no lo preguntan, para ms inters diapositiva)
Tumor cerebral visible en RM y PET (IMAGEN MULTIMODAL):
Profesor Pombar Tema 6
RM PET
100% 0%
RM PET
75% 25%
RM PET
La imagen multimodal permite
25% 75%
relacionar la lesin anatmica con
RM PET
0% 100% la anomala funcional:
La evolucin normal es que
se produzca primero el cambio funcional y despus el anatmico, en este caso si se
puede solucionar antes de q se produzca el dao anato.
Si el cambio funcional se corresponde con el cambio anatmico, podramos decir que el
tumor no est creciendo hacia ningn lado
En caso contrario hemos llegado tarde, no se puede hacer nada con el tumor, puesto
que ya se ha producido el dao anatmico
Siempre el cambio funcional se anticipa al cambio anatmico. (Suele ser pregunta de examen)
La valoracin de imgenes est basada en una inspeccin visual y la evaluacin se realiza por
separado:
Servicio de Radiologa detectan cambios anatmicos (TAC o RM)
Servicio de medicina nuclear detectan cambios funcionales (PET o SPECT)
Mtodo rpido, simple y adecuado para muchos casos (excepto para los casos que no
son muy claros puesto que es un mtodo subjetivo)
Informe individual de PET y SPECT
Poca repetitibilidad Un mismo estudio de neuroimagen informado por distintos
radilogos nos dan resultados distintos.
La baja repetitibilidad se est solucionando a nivel clnico por los equipos hbridos y el
co-registro.
Informe conjunto de PET/TAC, SPECT/TAC, PET/RM y SPECT/RM
Permite la localizacin anatmica de anomalas funcionales
Cuantificacin
- Es un mtodo rpido y simple
- No es necesario delimitar las regiones de inters para cada paciente.
- Resultados reproducibles, independientes de la persona que informa el estudio.
CONCEPTOS CLAVES:
1. La imagen funcional y anatmica son dos conceptos de imagen mdica separados hasta
ahora pero que en los ltimos 20 aos se estn uniendo en todos los niveles, tanto a
nivel de equipacin, de instrumentacin, de formacin
2. Todas las tcnicas que tenemos en el hospital, son tcnicas complementarias.
Profesor Pombar Tema 6
3. El inters de la imagen funcional es que SIEMPRE EL CAMBIO FUNCIONAL SE ANTICIPA
AL CAMBIO ANATMICO. (pregunta de examen)
PROTECCIN RADIOLGICA OPERACIONAL
{Aclaracin: RA significa radiacin, para abreviar, licencia de la autora.RI, se refiere a las
radiaciones ionizantes. Lo principal de este tema es saberse lo de los trboles y las 2 tablitas. Lo
que recalc mucho en clase viene marcado con: *, !! o subrayado. }
En lo que se va a centrar este tema es en determinar cmo nos afecta laboralmente la RA, desde
un punto de vista legal.
Real decreto de 783/2001 contra las RI:
RI reglamento de proteccin sanitaria que se aplica a
cualquier tipo de fuentes de radiaciones, naturales o artificiales, ya que lo que causa el dao
es la dosis.
OBJETIVOS:
- Prevenir efectos biolgicos deterministas
- Limitar la probabilidad de aparicin de efectos biolgicos estocsticos
MBITOS DE ACTUACIN:
CLASIFICACIN DE ZONAS
En base a las dosis se definen las zonas y el tipo de riesgo en cada una de ellas.
- Recuerda: 20 mSves el lmite de dosis para los trabajadores
- Hay que conocer los distintos colores de los trboles segn el riesgo de radiacin, as
como la cantidad de la misma.
- Es imprescindible que cada rea del hospital este sealizada con estas etiquetas:
**Zona de acceso prohibido (solo con entrar 1 vez, recibiras el total de mSv mximo
alcanzable en 1 ao: =/>20mSv).
- Adems del color, el trbol nos da ms indicaciones:
. Riesgo de irradiacin externa: simbolizado con unos piquitos alrededor del trbol,
llamados puntas radiales.
. Riesgo de contaminacin y de irradiacin externa: si adems de las puntas
radiales, alrededor hay un campo punteado (p.ej.: servicio de medicina nuclear). En este
rea habr que ser muy cuidadoso para minimizar la contaminacin (a mayor riesgo, ms
controles).
VIGILANCIA DOSIMTRICA:
Es fundamental para llevar un correcto control y seguimiento de la dosis. Recuerda que es de
uso obligado en las zonas controladas y de permanencia limitada.
Existen riesgos asociados con la radiacin durante el embarazo que estn relacionado con la
etapa del embarazo y la dosis absorbida.)
absorbida.
La dosis efectiva que recibe la madre o dosis maternal, es la que tiene en cuenta la dosis que
recibe la madre en todos los rganos y por tanto es el indicador de recibir cncer la madre. La
dosis fetal es la que recibe el feto y es la misma que la dosis en el tero, de ah a que se llame
dosis fetal o dosis es en tero; esta ltima es la que vamos a estudiar.
Todos los efectos que vamos a estudiar a excepcin de la induccin de cncer (que se puede
producir en cualquier etapa del embarazo) son efectos deterministas, todos tienen umbral.
Cuando la embarazada no
sufre dosis de radiacin, solo
el fondo naural, la prob de
que tenga un nio sano es del
97% y de que no tenga cncer
del 99.7%
La probabilidad de cncer en
el feto empieza con dosis
superiores a los 100mSv.
IRRADIACIN PREVIA EN PRE-CONCEPCIN.
La irradiacin a la Pre-concepcin de las gnadas de cualquiera de los padres no ha demostrado
aumento de riesgo de cncer o malformaciones en nios. El riesgo tiene que ver con la dosis
que recibe el embrin o feto a partir de la concepcin.
Derivado de estudios de los supervivientes de las bombas atmicas y de estudios de pacientes
que fueron tratados con radioterapia cuando eran nios.
La figura de la derecha se ve una RxT en PA, las flechitas horizontales son los fotones del haz
directo y las verticales son las del haz inverso disperso que las vemos con sale al diafragma y el
cuello, es un fenmeno fsico (efecto Compton): fotones q salen disparados a los rganos de
alrededor, entre ellos al tero.
Los fotones q se dispersan han perdido mucha energa, de forma que todas las exploraciones
(TC,Rx) que el haz directo no incide en el tero la dosis siempre es <1mSv, recordar que el
umbral ms bajo est en 100mSv. Ejemplo Tc craneal, el haz directo irradia desde la base del
crneo hasta arriba) no obstante llegan algunas dosis al feto, pero la dosis es menor q 1mSv,
valor insignificante (prcticamente 0)
Profesor Pombar Tema 8
EMBARAZO:
- El aborto con dosis fetales menores que 100 mGy NO est justificado en base al riesgo
de la radiacin
- Una dosis fetal mayor que 500 mGy, puede producir dao fetal, cuya magnitud y tipo
ser funcin de la dosis y la etapa del embarazo
- Para una dosis fetal entre 100 y 500 mGy, la decisin se debera basar en circunstancias
individuales
La legislacin espaola establece q en el caso de mujeres con capacidad de procrear que vayan a
ser sometidas a una prueba diagnstica con rayos X, el mdico prescriptor y el mdico
especialista debern preguntarles si estn embarazadas o creen estarlo.
Si est indicado (principio de justificacin) hay que hacerla est o no est embarazada, puesto
que si el haz de rayos no incide directamente no supone muchas radiaciones.
En la siguiente tabla aparece a modo de reflexin otros riesgos distintos a las radiaciones que
asumimos como normales en el embarazo:
CLASIFICACIN DE EVIDENCIA:
Van desde la A (mximo) a la C (poco). Los estudios tipo A son aquellos que se deben realizar sin
ninguna duda, mientras que en los tipo C se debe estudiar el caso.
A B
+ Entre la 3 y la 4 estara solapado los TAC del trax y abdomen y el PET a efectos prcticos.
+ Dosis efectiva de un TC cerebral y una placa de trax (valores numricos de este tipo, pero sin
memorizar).