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CABEZA
Las funciones de todos los rganos, aparatos y sistemas dependen de centros nerviosos
ubicados en el cerebro; asimismo, la capacidad de sentir, pensar, hablar, recordar, ver,
or, gustar, movilizarse, etc. Para cumplir con estas elevadas funciones necesita ms que
otro rgano de oxgeno, y para desarrollar sus funciones metablicas, de glucosa como
fuente de energa.
Con relacin al primero, el cerebro no puede estar privado de oxgeno por ms de cinco
minutos, la falta por ms de ese tiempo puede ocasionar la muerte cerebral;
conocindose como decorticacin a la muerte de la corteza cerebral, y como
descerebracin a la muerte tronco-enceflica. Con relacin a la segunda la hipoglicemia
lleva al coma o sea a la prdida del conocimiento. El cerebro tiene alrededor del 2% del
peso corporal; sin embargo, consume el 70% de la glucosa alimentaria, y el 30% lo
consume el resto del organismo o sea el 98% del peso corporal total. Las unidades
bsicas o clulas del SN se llaman neuronas, estimadas segn clculos en 1x10 11. Cada
neurona, en promedio, se conecta con mil neuronas, a esta conexin se le denomina
sinapsis, siendo el promedio de sinapsis de todo el Sistema Nervioso Central 1 x 10 14, lo
que explica el gran consumo de energa obtenida principalmente de la glucosa
alimentaria. Como mencionamos antes, el 70% de la glucosa de la alimentacin es
utilizada por el cerebro.
El estudio del segmento cabeza lo iniciamos con el de cabeza sea o crneo en general,
que se constituye, en los vertebrados, en la parte ms modificada del esqueleto axial,
conformada por un conjunto de huesos adaptados para contener y proteger al encfalo, a
rganos de sentido y alimentarios.
El estudio de los huesos del crneo debe hacerse en conjunto, no en forma aislada por
ser de mayor inters con criterio prctico, y adems la patologa es del crneo en
conjunto, no de los huesos aislados.
Visto el crneo por fuera, exocrneo; desde arriba, norma verticalis; desde abajo, norma
basalis; por atrs, norma posterior u occipitalis; por delante, norma frontales, y desde el
costado, norma lateralis. En bipedestacin se puede estudiar el crneo por encima del
plano de Frankfurt (horizontal), que pasa por el piso de las rbitas y por el techo del
meato auditivo externo.
El crneo visto desde arriba tiene forma oval, de dimetro mayor longitudinal; siendo su
dimetro transverso mximo el lambdoideo, destacan en esta visin las siguientes
estructuras: (Ver fig. 60).
Se observan tambin en esta norma vertical las eminencias parietales, a uno y otro lado
de la lnea media, y el vrtex que se ubica en lnea media, en equidistancia del punto
bregmtico y lambdoideo, representa el punto culminante o de mxima altura que hay
en la bveda craneana en posicin anatmica. En cuanto a los huesos de la bveda se
visualizan por delante el frontal y por detrs el occipital, y entre ambos los parietales.
De forma oval, de dimetro transverso mayor en la parte superior. (Ver fig. 61).
- Los arcos superciliares por encima de las rbitas; en la parte central de dichos arcos
se ven los orificios supraorbitarios, por donde emergen los vasos y nervios del mismo
nombre.
Fosas Orbitarias:
Con orificio anterior, conformado por el borde supraorbitario (hueso frontal) en la unin
del tercio medial con el tercio intermedio, el orificio supraorbitario para el paso o
emergencia del nervio supraorbitario del V1; el borde lateral formado por la apfisis
frontal del hueso Cigomtico o malar que se articula con la apfisis cigomtica del
hueso frontal formando la articulacin frontomalar; el borde inferior de la rbita
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formado por los huesos: cigomtico, por fuera y maxilar, por dentro; el borde medial,
formado por el frontal.
Las fosas orbitarias, de forma piramidal, de base anterior conformada por el orificio
orbitario antes descrito, y de vrtice posterior, sus paredes comprenden:
En esta cara se encuentra el canal lcrimonasal, en el que se aloja el saco lacrimal, con
la desembocadura de los conductos lagrimales que vienen del tubrculo y puntos
lagrimales, ubicados en los bordes parpebrales, prximos al ngulo interno del ojo o
comisura palpebral, donde se inicia la va lagrimal que comunica fosas orbitarias con
fosas nasales (meato inferior).
Las apfisis orbitarias del frontal y del hueso cigomtico, es la pared ms gruesa y
resistente.
C) Pared Superior o Techo: Conformada por el frontal y el ala menor del esfenoides;
en esta pared, hacia fuera y adelante se encuentra la fosa lagrimal para la glndula del
mismo nombre, y hacia adentro y adelante, la fosita troclear para la insercin de la
polea de reflexin del msculo oblicuo mayor extrnseco del ojo.
Esta pared es considerada como el techo de la rbita y el piso o fosa anterior de la base
del crneo. Los traumatismos encfalo craneanos con compromiso de fosa anterior, se
pueden traducir clnicamente con rinorraquia o salida de lquido cfalorraqudeo por las
fosas nasales, cuando el TEC compromete la lmina cribosa del etmoides o; con
equimosis palpebral cuando el TEC se acompaa de fractura del techo de la rbita. Este
tipo de traumatismo puede darse en el nio al caerse de la cuna.
El maxilar, cara superior en la parte central; hacia delante y afuera, el hueso cigomtico;
hacia adentro y atrs el palatino. Esta pared tambin es algo delgada, est surcada por el
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canal y luego conducto suborbitario, para el paso del nervio suborbitario, rama terminal
del nervio maxilar, que luego de recorrer el canal y conducto suborbitario, emerge por el
agujero del mismo nombre para inervar la piel de la regin geniana. El nervio
suborbitario, en el conducto dentario o alveolar ntero-superior origina ramos para los
dientes incisivos y caninos del maxilar superior, y a veces, el nervio dentario medio
superior que inerva a los premolares superiores, en su ausencia asume dicha inervacin
el dentario pstero-superior del V2
En esta figura se inserta en parte, el anillo tendinoso de los msculos rectos del ojo. La
fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, comunica de una parte la fosa craneal
media con la fosa orbitaria, a travs de la que pasan, por su parte ensanchada, los
nervios craneales III, VI y nasociliar del oftlmico del trigmino, y por su parte
estrecha, el nervio craneal IV, el frontal y lacrimal del oftlmico de V. De otra parte, la
hendidura esfenoidal da paso al nervio y vasos suborbitarios, ramos del nervio maxilar y
de la arteria maxilar interna, respectivamente.
c) Angulo Medial Inferior, formado por la sutura que se forma entre los huesos
maxilar, unguis y etmoides de un lado y de otro entre el cuerpo del esfenoides y la
apfisis orbitaria del palatino.
Son las cavidades seas que junto con las fosas orbitarias se encuentran situadas en el
macizo medio facial, por encima de la fosa oral, por dentro de las fosas orbitarias, por
delante de la rinofaringe o cavum y por debajo de las fosas anteriores de la base del
crneo.
Conforman el inicio de las vas respiratorias y son asiento del rgano de la olfacin; el
tabique nasal, medianero, que separan a cada fosa a uno y otro lado del mismo,
convirtindolas en una especie de corredores parasagitales largos, angosto y altos. Las
fosas nasales tienen cuatro paredes.
c) Paredes Laterales: Conformada por los seis huesos dispuestos en tres planos, de
fuera a dentro:
- Plano Lateral, en el que se encuentran la cara interna del maxilar y la cara medial
del ala interna del pterigoides.
- Plano Medial, el cornete inferior y las masas laterales del etmoides con su cornete
superior y medio, a veces el cuarto cornete o cornete supremo.
- Porcin Preturbinal, situada por delante y arriba, conformada por la cara medial del
maxilar, masas laterales del etmoides y el unguis.
- Porcin Turbinal, ubicada en el centro, sostiene o soporta los cornetes que delimitan
las turbinas o meatos.
En esta pared se implantan los cornetes, en nmero de tres a veces de cuatro, de abajo
arriba:
- Cornete Medio, de mediano volumen con relacin a los otros dos cornetes, se
originan en las masa laterales del etmoides, mide 4.5 cm de longitud por 1 cm de
ancho. Este cornete es el que ms se aproxima al tabique nasal de modo tal que las
desviaciones frecuentes del tabique nasal disminuyen la permeabilidad de la fosa
nasal correspondiente al nivel del cornete medio. El borde libre de este cornete se
enrolla hacia atrs disminuyendo su superficie.
- Cuarto Cornete o Supremo o de Santorini, situado por encima del superior como
un pequeo relieve, es inconstante.
En el esqueleto de la cara los huesos que predominan son los maxilares superiores.
Paramedialmente, el borde ntero-medial de estos huesos presentan la escotadura nasal
a cada lado de la lnea media, delimitando entre ambos maxilares una escotadura que en
conjunto tiene forma piriforme; en la parte inferior, en lnea media, esta escotadura
presenta la espinal nasal anterior, palpable en el borde libre del tabique nasal. A 1 cm
por debajo del borde infraorbitario est el agujero suborbitario por donde emergen los
vasos y nervios del mismo nombre. El agujero suborbitario o infraorbitario forma lnea,
a cada lado, con los agujeros supraorbitario y mentoniano, por los tres agujeros
mencionados emergen nervios originados en las tres ramas del trigmino, los mismos
que inervan la piel de la cara.
3. NORMA OCCIPITAL:
El crneo visto por detrs, tiene forma ovoide, plana y convexa, en el que se puede
distinguir lo siguiente: (Ver fig. 62)
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e) El Inion: Lo mencionamos antes, corresponde a la parte ms culminante de la
protuberancia occipital externa, uno de los puntos craneomtricos en la lnea media
posterior.
4. NORMA LATERALIS:
- Por Arriba, la lnea temporal superior, en fosa temporal, en ella se inserta la fascia
epicraneana y la fascia temporal; por abajo, la lnea temporal inferior en la que se
inserta el msculo temporal.
- La Apfisis Mastoides: Que tiene por detrs la ranura digstrica para la insercin del
vientre posterior del digstrico y por delante la cara lateral del mastoides para la
insercin del esternocleidomastoideo y del esplenio capitis.
- La sutura parietotemporal.
- Fosa Temporal: Es la parte de la norma lateral ubicada por encima del arco
cigomtico, por debajo de la lnea temporal superior y por detrs del apfisis
orbitaria del hueso cigomtico. En la parte ntero-inferior de esta fosa se encuentra
el punto ptrico, formado por la articulacin entre los huesos parietal, frontal,
temporal y esfenoides. La fosa temporal es ocupada por el msculo temporal; por
debajo de la fosa temporal y del arco cigomtico se encuentra la fosa cigomtica.
- Arco Cigomtico: Formado por la apfisis temporal del hueso cigomtico y por la
apfisis cigomtica del hueso temporal, en su borde superior, cortante, se inserta la
fascia temporal, y en el borde inferior, se inserta el msculo masetero. La apfisis o
arco cigomtico se ensancha por detrs y se divide en dos races, una anterior y otra
posterior, entre las que se encuentra la cavidad glenoidea del temporal para la
articulacin tmporo-mandibular.
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- Apfisis Estiloides del Temporal: Situada por delante del mastoides. Entre el hueso
y la apfisis mastoides se encuentra el agujero estilomastoideo, por donde emerge el
nervio facial e ingresa la arteria estilomastoidea; rama de la occipital en un 66% o de
la auricular posterior en un 33% de los casos.
- Fosa Cigomtica: Espacio exocraneal situado por debajo de la fosa temporal y del
arco cigomtico; por detrs del maxilar en el techo, y por dentro de esta fosa est el
agujero oval para el paso del nervio mandibular (V 3), de la arteria menngea menor
(maxilar interna) y el agujero redondo menor, por donde ingresa y pasa a la cavidad
craneana la arteria menngea media rama de la maxilar interna. Por dentro de esta
fosa est la apfisis pterigoides del esfenoides. El contenido de la fosa cigomtica
est constitudo por los msculos pterigoideos: interno y externo, la arteria maxilar
interna y sus ramas el nervio mandibular (V3) y sus ramas con el ganglio tico (anexo
al V3); ganglio vegetativo parasimptico
- Fosa Pterigopalatina: Pequeo espacio ubicado por debajo del vrtice de la rbita,
colinda lateralmente con la fosa cigomtica a travs de la hendidura pterigomaxilar;
con la fosa nasal mediante el agujero esfenopalatino; con la rbita a travs de la
hendidura esfenomaxilar; por detrs se encuentra el agujero redondo mayor, para el
paso del nervio maxilar (V2). Esta fosa contiene al nervio maxilar, sus ramas y el
ganglio esfenopalatino, adems del tercer sector de la arteria maxilar interna y sus
ramas: Palatina superior, Pterigopalatina, Vidiana y Suborbitaria.
5. NORMA BASAL:
Se extiende desde la arcada dentaria, por delante hasta la protuberancia occipital externa
y la lnea nucal superior hasta el mastoides de derecha e izquierda, por detrs. Si
observamos esta norma de delante a atrs tenemos: (Ver figs. 64 a 66).
a) Por Delante:
b) En el Centro, se observa:
- Las coanas u orificios posteriores de las fosas nasales, separadas en lnea media por
el tabique nasal (vomer).
- El cuerpo del esfenoides por su cara inferior.
- La apfisis basilar del occipital y el tubrculo farngeo.
- El agujero occipital.
- La apfisis pterigoides con sus dos tablas: lateral y medial, la fosa pterigoidea entre
ellas, por detrs; y la fosita escafoidea, hacia arriba y por detrs de la lmina o tabla
medial, y en la misma tabla, hacia abajo y atrs, el gancho o hmulos del
pterigoides, y la lmina o tabla lateral se orienta hacia atrs y afuera.
- El agujero oval y el redondo menor, vistos en la norma lateral, para el paso del
nervio mandibular y de la arteria menngea menor, y de la arteria menngea media,
respectivamente.
- La cara inferior del peasco del temporal en el que se ve el orificio carotdeo externo
o inferior, por donde ingresa la arteria cartida interna, y hacia el vrtice del peasco
el agujero rasgado anterior y carotdeo interno o superior (nervio vidiano y cartida
interna. respectivamente).
- El agujero occipital por donde el bulbo raqudeo contina con la mdula espinal a
partir del primer nervio cervical, ingresan las arterias vertebrales, la raz espinal o
externa del nervio espinal, las races inferiores del hipogloso o XII nervio craneal.
- Los cndilos del occipital, por delante y detrs de ellos el agujero condleo anterior
para la salida del nervio hipogloso y el agujero condleo posterior para la salida de la
vena emisaria originada en el seno sigmoideo.
- El agujero rasgado posterior o yugular, ubicado entre el occipital y la fosa yugular
del peasco del temporal, donde termina la sutura petrooccipital; por el agujero
yugular salen de la fosa craneal posterior de la base del crneo los nervios craneales
IX, X y XI, en este agujero termina el seno venoso sigmoideo del seno lateral y se
inicia la vena yugular interna.
- El agujero estilomastoido situado por detrs de la raz de la apfisis estiloides y por
delante del mastoides, por dentro de la glndula partida, para la emergencia del
facial y el ingreso de la arteria estilomastoidea, cuyo origen lo comentamos antes.
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ENDOCRNEO Y CAVIDAD CRANEANA
El estudio de la cabeza sea lo hacemos en conjunto con los huesos articulados, con ese
fin la dividimos en cara y crneo; a cada uno de ellos a su vez lo dividimos en parietal y
cavitarios.
La Cara Parietal, comprende los siguientes huesos: dos maxilares, dos malares o
cigomticos, dos palatinos, dos cornetes inferiores, dos lagrimales o unguis, dos nasales
o huesos propios de la nariz, un mandibular y un vmer.
- Fosas Orbitarias, asiento del rgano de la vista y que adems contiene los msculos
extrnsecos del ojo, vasos, nervios y anexos de dicho rgano.
- Fosas Nasales, asiento del rgano del olfato y que adems forman parte de las vas
respiratorias.
- Fosa Oral, asiento del rgano del gusto y que adems forma parte del aparato
digestivo, conforma la boca que inicia al aparato digestivo.
- Otras fosas, como son las temporales, cigomticas y pterigopalatinas que contienen
msculos, vasos y nervios.
El crneo parietal se divide en: bveda y base, ambos comprenden los siguientes
huesos: dos parietales, dos temporales, un frontal, un occipital, un etmoides y un
esfenoides.
La base est conformada por los siguientes huesos: temporales, occipital, frontal,
etmoides y esfenoides (genuino o intrnseco).
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Endocrneo - Cavidad Craneana
Se mencion antes, aloja al encfalo, las meninges, vasos y nervios craneales, el crneo
parietal est conformada por los parietales, temporales, frontal, etmoides y esfenoides;
visto por dentro comprende la bveda y la base.
Transversal y lateralmente:
- Las dos tablas estructurantes de los huesos del crneo con el diploe o esponjosa de
dichos huesos, ubicado entre las dos tablas mencionadas.
- Las impresiones que las circunvoluciones cerebrales labran en la tabla interna de los
huesos de la bveda, son menos evidentes que en los huesos de la base.
Se puede apreciar que los huesos de base delimitan tres fosas: anterior, media y
posterior. (Ver figs. 69 y 71).
a) Fosa Craneal Anterior: Est situada por detrs y por encima del hueso frontal, de
las alas menores del esfenoides y de la lmina cribosa del etmoides; aloja a los lbulos
frontales del cerebro.
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El lmite posterior de la fosa anterior, de lnea media hacia fuera, est dado por el canal
del quiasma ptico, el agujero ptico, la apfisis clinoide anterior y el borde posterior
de las alas menores del esfenoides.
El piso de la fosa anterior est conformado por el frontal que integra la pared orbitaria o
techo de las rbitas; la lmina cribosa del etmoides; las alas menores del esfenoides y el
cuerpo del mismo hueso con el canal del quiasma ptico formante del lmite pstero-
medial de la fosa.
En lo que corresponde a la pared orbitaria del frontal presenta las impresiones de las
circunvoluciones cerebrales del lbulo frontal por su cara inferior u orbitaria. En esta
fosa, el hueso frontal se articula con el ala menor del esfenoides por detrs, y en lnea
media y por delante, el hueso frontal presenta la cresta del frontal, donde se inserta la
hoz del cerebro.
En lo que respecta al etmoides que forma parte del suelo de la fosa anterior diremos que
presenta la lmina cribosa por donde pasan las fibras nerviosas integrantes del nervio
olfatorio o I nervio craneal, que viene de la placoda olfativa de las fosas nasales y llega
al bulbo olfatorio ubicado por encima de la lmina cribosa. Adems, el etmoides, en su
lmina vertical, en lnea media, tiene la apfisis crista galli, en la que tambin se inserta
la hoz del cerebro.
Entre la cresta del frontal y la apfisis crista galli hay una depresin, el foramen cecum.
El conducto etmoidal anterior est situado entre la lmina cribosa del etmoides y la
porcin orbitaria del frontal, por detrs de la crista galli, por l pasan los vasos y nervios
etmoidales anteriores originados en la arteria y nervio oftlmicos respectivamente.
b) Fosa Craneal Media: Contiene los lbulos temporales. El lmite anterior de dicha
fosa est dado por el posterior de la fosa anterior; el lmite posterior, de dentro afuera,
est constitudo por la lmina cuadriltera del esfenoides con la apfisis clinoide
posterior, el vrtice peasco entre ambos, los agujeros rasgado anterior, carotdeo
medial y vidiano, el borde superior del peasco del temporal hasta llegar a la escama del
temporal y al ala mayor del esfenoides.
- El canal del quiasma ptico, por delante la silla turca, el agujero ptico, a cada lado,
por donde pasa el nervio ptico para cruzarse a nivel quiasmtico y atraviesa tambin
el agujero ptico, la arteria oftlmica, rama de la cartida interna.
- La silla turca, situada en cara superior del cuerpo del esfenoides o techo del seno
esfenoidal, por detrs del canal del quiasma ptico y por delante de la lmina
cuadriltera del esfenoides, en cuyo ngulo ltero-superior se encuentra la apfisis
clinoides posterior. Por fuera de la silla turca el canal del seno venoso cavernoso, a
cada lado, ocupado in vivo, por la arteria cartida interna y el VI nervio craneal,
luego de su salida por el agujero carotdeo interno o superior (pared lateral del
agujero rasgado anterior). El suelo de la silla turca est dado por la fosa hipofisiaria
ocupada por la glndula hipfisis, se constituye en techo del seno esfenoidal.
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Por fuera de la silla turca la fosa media se profundiza formando una cavidad que aloja y
toma la forma del lbulo temporal del cerebro con sus surcos, cisura y
circunvoluciones; las paredes de dicha fosa estn conformadas por el ala mayor del
esfenoides, la cara ntero-superior del peasco del temporal y la escama del mismo
hueso.
Se comunica por debajo con la fosa cigomtica a travs de los agujeros oval y redondo
menor, por donde pasan el nervio mandibular (V3) con la arteria menngea menor, y la
arteria menngea media respectivamente, ambas arterias son ramas de la maxilar
interna; lateralmente; se relaciona con la fosa temporal sin orificio comunicante;
anteriormente, se relaciona y comunica con la fosa orbitaria a travs de la hendidura
esfenoidal, ubicada entre el ala mayor, menor y cuerpo del esfenoides, por donde
ingresan a la rbita los nervios craneales III, IV, V 1 y VI y salen de la rbita las venas
oftlmicas; por delante y por debajo, se relaciona y comunica con la fosa pterigopalatina
o pterigomaxilar a travs del formen redondo mayor por donde pasa el nervio maxilar
del V2.
- Fosa Trigeminal para el ganglio del trigmino, ubicada en el vrtice del peasco (cara
ntero-superior en la fosa media).
- Eminencia Arcuata, producida por el relieve que hace en la fosa craneal media en el
peasco del temporal el conducto semicircular anterior o superior del vestbulo seo,
integrante del laberinto seo del odo interno.
- El hiato, para el paso del nervio petroso superficial del facial, junto a dicho hiato otro
ms pequeo para el paso del nervio petroso superficial menor, ramo tambin del VII
nervio craneal clsicamente, pero es ramo del nervio timpanal del IX, este ltimo es
inconstante. Cuando existe, se proyecta con el nervio timpanal del glosofarngeo al
ganglio tico a partir del plexo timpnico en el promontorio de la caja del tmpano.
- Tegmen Timpani, por delante y por fuera de la eminencia arcuata, forma el techo de
la caja timpnica.
- El Seno Cavernoso, a cada lado del cuerpo del esfenoides y de la silla turca, uno de
los senos venosos craneales dependientes de la duramadre; dentro del seno cavernoso
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transita la cartida interna, nerviosos vegetativos simpticos formantes del plexo
cavernoso, dependientes del ganglio simptico cervical superior, y el nervio
abducente o motor ocular lateral. Por la pared lateral del seno cavernoso se proyectan
los nervios craneales III, IV y V1 de arriba hacia abajo, nervios que luego se orientan
a la hendidura esfenoidal, la atraviesan e ingresan a la orbita para inervar los
msculos oculomotores.
- Borde Superior del Peasco Temporal, separa la fosa craneal media de la fosa
posterior de la base del crneo. Por dicho borde discurre el seno venoso petroso
superior que drena en el seno sigmoideo del seno venoso lateral.
Las paredes de la fosa en mencin estn conformadas por el hueso occipital, los
temporales y el cuerpo del esfenoides. En esta fosa se encuentran las siguientes
estructuras:
- El Canal para el seno venoso lateral con sus dos sectores: la porcin transversa y la
porcin sigmoidea, sta ltima termina en el agujero yugular, donde contina con la
vena yugular interna que se inicia a ese nivel, en la parte posterior del agujero
yugular.
En fracturas de fosa anterior que comprometa pared orbitaria, el paciente puede tener
equimosis palpebral, sin haber sufrido contusiones oculares; si afectan la lmina cribosa
del etmoides, el paciente puede cursar con rinorraquia o sea salida de lquido
cefalorraqudeo por fosas nasales o rinorragia, o epistaxis o sangrado por fosas nasales.
Las fracturas de fosa media pueden acompaarse de Otorragia, y las fracturas de fosa
posterior pueden cursar con nistagmus y anisocoria, etc. En todos los casos puede haber
compromiso del sensorio, y segn la severidad, llegar al coma y muerte.
En el recin nacido el crneo es grande con relacin a las dems partes del cuerpo,
siendo el macizo facial comparativamente pequeo, equivale aproximadamente la
octava parte del volumen del crneo; en el adulto equivale a la mitad; la pequeez del
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macizo facial se debe al poco desarrollo de los maxilares y de la mandbula, a la falta
dentaria, al pequeo tamao de la lengua, y al poco desarrollo de los senos paranasales;
en tanto que el gran desarrollo del encfalo condiciona el mayor volumen del crneo.
Esta fontanela tambin puede tener aplicaciones en neonatologa, para los fines de
inyectables con frmacos en la reanimacin del recin nacido, luego de un paro
cardiorespiratorio, toda vez que es ms fcil el abordaje del seno venoso sagital superior
que cualquier otra vena del recin nacido.
Luego del nacimiento los huesos del crneo crecen en forma continua, proporcional y
coordinadamente, la cavidad craneana condiciona su desarrollo o crecimiento al del
encfalo y el macizo facial crece paralelamente a la denticin. Msculos masticadores,
lengua, mandbula, maxilar y senos paranasales incrementan su crecimiento.
El crecimiento de la base del crneo, est dada por el aumento en longitud del crneo
que es evidente hasta los siete aos, poco evidente hasta los quince aos en que
experimenta un nuevo crecimiento con la pubertad.
El cierre de las suturas del crneo puede iniciarse a los 30 40 aos, no se puede
precisar a que edad termina porque es variable.
Los crneos segn la actividad de los osteoblastos de las membranas suturales toman las
distintas formas que se conoce:
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- Macrocefalia, tanto el dimetro longitudinal como el transverso mximo y el
permetro craneal mximo estn por encima de las medidas estndares normales.
- Hisciceflia, con predominio significativo del dimetro vertical del crneo (mdulo)
sobre los dems.
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DT
a) De Causa Enceflica
La Hidroceflia, en la que el crneo crece luego del nacimiento, por aumento del
lquido cefalorraqudeo en el sistema ventricular con dao progresivo del encfalo y
crecimiento desmedido del crneo y aparente disminucin de la cara, en una proporcin
progresivamente mayor de 8 a 1 en relacin al crneo, puede ser 9 a 1; 10, 11, 12, 13, 14
a 1, etc.
b) De Causas Oseas
- Raquitismo.
- Osteomalacia.
- Sfilis.
- Cretinismo.
- Tumorales.
Puntos Craneomtricos
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a) Puntos Craneomtricos de la Lnea Media
La lnea que une el punto nasin con el Inin seala la cisura o hendidura
interhemisfrica. Entre esos puntos, en lnea media, en el endocrneo, sobre la
convexidad de la hoz del cerebro, se encuentra el seno venoso longitudinal superior.
En antropologa se aplica el mdulo para calcular la talla a partir del mdulo encontrado
en el crneo de un fardo funerario.
El mdulo tambin fue usado por el doctor Ricardo Palma, mdico, hijo del escritor
tradicionalista, en investigaciones sobre la longitud de los miembros superiores en la
cultura Inca, precisando que desde la lnea medioesternal hasta la extremidad distal del
dedo mayor de la mano (tercer dedo o dedo medio) hay 3.5 mdulos. Con esta medida
clasific a las muestras representativas de la cultura inca en braquimlicos y
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dolicomlicos, concluyendo que predominaban en dicha cultura los braquimlicos o de
miembros cortos (Braqui = corto y Melia = miembros).
Se localizan por fuera de la lnea media del crneo y son los siguientes:
La cresta occipital interna ubicada en lnea media en la fosa posterior de la base del
crneo, entre la protuberancia occipital interna y el agujero occipital.
En 1863 Andrea Verga describi esta fosita como curiosidad anatmica, localizada en la
cresta occipital interna, y en algunos casos, entre las dos ramas en que se divide.
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A partir de las investigaciones de Lombroso se le conoce como fosita Aimara. Morales
Macedo en su tesis doctoral de 1911, la encontr en un 10 % de casos.
Huesos Wormianos
Hueso Interparietal
Es una variante anatmica producida por la falta de unin entre la parte cartilaginosa y
membranosa de la escama del occipital fue descrita por primera vez por Eustaquio en
1534 quin lo describe en su obra del Os Mgnum triangulare occipitis, pero no se
puede asegurar que el hueso que describi Eustaquio es el interparietal o el hueso
epactal.
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crea que el polvo de ese hueso, en infusin, curaba la epilepsia, mal de los dioses del
Olimpo como Jpiter - Apolo Hrcules, etc.
Hueso Astrico
Hueso Ptrico
Hueso Bregmtico
Hueso fontanelar ubicado en el punto bregmtico, al parecer por Fus Bertin, quien lo
describi por primera vez en 1571 en Basilea. Corresponde al ossiculum antiepilecticum
de Paracelso, el hueso de los dioses y tambin de Paracelso. En la Grecia antigua, al
polvo de este hueso en infusin, se le atribua propiedades curativas de la enfermedad
de los dioses del Olimpo, la epilepsia o sndrome comicial, de la Comicia Centuriata
Romana, en razn de que gran nmero de senadores de la Comicia Centuriata Romana
o Asamblea Legislativa Romana, padecan de epilepsia. (Ver fig. 80).
Metopismo
Se le define como la persistencia de la sutura metpica o frontal a partir de los tres aos
de edad. El nio recin nacido tiene Metopismo, el frontal est dividido en dos huesos
simtricos, se mantiene as hasta la edad de un ao, luego de esa edad comienza a
fusionarse a partir del punto medio de la sutura, terminando de fusionarse o cerrarse y
desaparecer la sutura a la edad de tres aos, su persistencia a partir de esa edad se le
denomina Metopismo. (Ver fig. 80).
- 238 -
En nuestro medio se le encuentra en el 1% de los crneos peruanos.
Visera Frontal
- 239 -
REGIONES SUPERFICIALES DE LA CARA
Estudia las estructuras blandas de las regiones superficiales que ocupan y cubren los
macizos faciales, superior e enceflico, medio o sensorial e inferior o digestivo; rodean,
abren o cierran las cavidades ubicadas en dichos macizos. Las estructuras o elementos
integrantes de las partes blandas comprenden msculos, vasos y nervios superficiales de
las regiones de la cara. La denominacin superficial es debida a que en dichas regiones
no hay fascia, se consideran superficiales todas las estructuras que no ocupan las
cavidades, pero que si las cierran o abren, as por ejemplo los msculos ubicados en el
tejido celular subcutneo con inserciones por lo menos en uno de sus extremos en la
piel y comisuras pericavitarias, tambin se incluyen los msculos de la mmica,
originados en el segundo arco branquial e inervados por el nervio facial. En general se
consideran superficiales los elementos anatmicos que se encuentran en el tejido celular
subcutneo, por dentro de la piel.
Los nervios de la cara son de tres tipos, por conducir tres tipos de fibras:
somatomotoras, somatosensitivas y vegetativas; las primeras dependen del facial: las
segundas del trigmino, a travs de nervios originados en sus tres ramas: el
supraorbitario del V1, el suborbitario del V2 y el mentoniano del V3,que se distribuyen
en la piel de los tres macizos faciales; las fibras vegetativas simpticas y parasimpticas
procedente de la cadena simptica cervical y del parasimptico, dependientes o
integradas a los nervios craneales III, VII, IX y X.
- Del primer arco, derivan los msculos masticadores, inervados por el nervio
mandibular o V3.
- 240 -
- En el tercer arco y cuarto arco, se originan los msculos faringolarngeos, estos dos
arcos estn fusionados y son inervados por el IX y X nervios craneales, mediante sus
fibras visceromotoras como el sptimo nervio craneal. (Ver figs. 84 y 85)
La fascia epicrnea formada por tejido fibroso que reviste la convexidad de la bveda
craneal o calota.
El Orbicular de los Prpados: Msculo aplanado que ocupa y cierra la base orbital, de
forma elipsoidea, tiene tres fascculos: orbital, palpebral y lacrimopalpebral.
- 241 -
El fascculo orbital se inserta en el frontal (parte nasal), en el proceso frontal del maxilar
y en el ligamento palpebral medial.
Msculo Superciliar: Pequeo msculo arciforme, situado en la parte medial del arco
superciliar por detrs del frontal y del orbicular de los prpados, se inserta en el extremo
medial del arco superciliar, en la piel regional y el celular subcutneo.
Msculo Propio del Ala de la Nariz: Se inserta en el maxilar por fuera del nasal, cruza
transversalmente por delante del cartlago alar. Es dilatador del orificio nasal.
Mirtiforme: Ocupa y se inserta en la fosita incisiva medial, por encima del incisivo
medial y en el subtabique, ocupa la fosita mirtiforme o incisiva.
- 242 -
Primera Capa
Msculo Canino, se inserta en la fosita canina por debajo del agujero suborbitario y
por encima del canino superior.
Cigomtico Menor, situado entre el elevador comn del ala de la nariz y labio superior,
por delante, y el cigomtico mayor, por detrs, se inserta en cara anterior del malar y en
el labio superior por dentro de la comisura labial.
Cigomtico Mayor, situado por detrs y por fuera del cigomtico menor, se inserta en
cara ventrolateral del malar y en la comisura de los labios.
Segunda Capa
e) Msculos Mentonianos: Los msculos de sta regin se sitan por debajo del labio
inferior, por encima del rafe mandibular y por dentro de la lnea que pasa verticalmente
a un centmetro por fuera de la comisura de los labios a cada lado, los msculos de esta
regin son:
El Triangular de los Labios, situado por detrs y por fuera del cuadrado de la barba;
por abajo se inserta en cara ventrolateral de la mandbula, por debajo de la lnea oblcua
externa, sus fibras ascienden oblcua y divergentemente para insertarse en la comisura
de los labios.
Msculo Cuadrado de la Barba, situado por delante del triangular de los labios y algo
cubierto por ste msculo, se inserta en la lnea oblcua externa de la mandbula para
ascender diagonalmente hacia el rafe mentoniano y la piel labial inferior, cruzndose
con el del lado opuesto.
Borla del mentn, por delante y por debajo del cuadrado, de forma triangular, situado
entre los bordes mediales del cuadrado de la barba, se inserta en la cara anterior de la
mandbula y en la piel infralabial.
f) Msculos Periorales
El msculo orbicular, forma alrededor del orificio de la boca una especie de esfnter
elptico, comprende dos porciones:
- 244 -
- La principal, parte labial, consta de un fascculo superior, para el labio superior y de
un fascculo inferior, para el labio inferior, entre ambos forman un esfnter elipsoidal
unido por las comisuras labiales (porcin accesoria).
- Porcin Accesoria: Forma las comisuras labiales.
Las fibras de una y otra porcin estn unidas al maxilar y a la mandbula y finalmente
hay fibras orientadas en varias direcciones dependientes de los msculos extrnsecos
labiales, que se insertan alrededor de los labios.
Los msculos superficiales de la cara cumplen dos roles o funciones principales: como
msculos de la mmica y abriendo o cerrando los orificios orbitarios, nasales y bucal.
Los primeros actan dando fisonoma segn los estados de nimo como la alegra,
tristeza, angustia, depresin, dolor, etc., mientras los segundos abren o cierran los
orificios naturales como por ejemplo el orbicular de los labios y los orbiculares de los
prpados que cierran la boca y prpados, respectivamente. Los dems, extrnsecos,
actan abriendo la boca o los prpados.
En las fosas nasales, los msculos, el dilatador del ala de la nariz, el transverso y el
elevador del labio superior y del ala de la nariz amplan los orificios nasales, el
mirtiforme disminuye el dimetro del orificio nasal.
- 245 -
La arteria facial a partir de la glndula submaxilar se orienta al gonin o ngulo
mandibular, alcanza el borde anterior del masetero para orientarse luego a la comisura
de los labios y ascender por el surco labiogeniano y nasogeniano, y terminar en el
ngulo interno del ojo como arteria angular que se anastomosa con la arteria nasal, rama
terminal de la oftlmica, esta ltima rama de la cartida interna.
La arteria facial en su trayecto en cara se relaciona por detrs, con los msculos
buccinador, el canino, el elevador comn del labio superior y el ala de la nariz, el
elevador del labio superior, y por delante con los msculos: cutneo del cuello, risorio,
triangular de los labios, cigomticos mayor y menor.
Colaterales y Anastomosis
Caractersticas anatmicas que deben ser tomadas en cuenta en la ciruga facial, por las
complicaciones y secuelas que los actos quirrgicos indebidos puedan causar u
ocasionar.
La arteria transversa de la cara tiene las siguientes anastomosis: Con la facial, con la
maseterina, con la bucal, con la suborbitaria, con la lagrimal y con la oftlmica.
- 246 -
c) Arteria Supraorbitaria o Frontal Lateral: Rama de la frontal de la oftlmica, se
anastomosa con la frontal de la temporal superficial, con la frontal medial y con la nasal
de la oftlmica.
Venas Faciales
En otros casos las dos venas supratrocleares se unen en la raz de la nariz para luego
dividirse y unirse cada una de las ramas de divisin con la vena supraorbitaria y formar
la vena facial similar del caso anterior.
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La vena facial atraviesa el borde inferior del cuerpo de la mandbula, siempre
acompaada de la arteria y alcanza en regin suprahioidea a la glndula submaxilar para
finalmente unirse a la vena lingual y tiroidea superior, formando el tronco
tirolingofacial que termina en la yugular interna.
La vena facial a lo largo de su trayecto recibe tributarias del mismo nombre de las
colaterales de la arteria.
Otras venas, acompaan a las arterias mentoniana que drena en la vena dentaria inferior
y la vena suborbitaria que acompaa a la arteria del mismo nombre y drena en la vena
maxilar interna o en el plexo pterigoideo.
Linfticos:
Se organizan segn regiones geniana, nasal, labial y mentoniana, a su vez estos grupos
linfonodales son tributarios de los grupos IA, IB, 2A y 2B de la clasificacin linfonodal
de la Sociedad Oncolgica de Cabeza y Cuello Norteamericana, utilizada en nuestro
medio por los cirujanos de esta especialidad, incluyendo a los del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas.
a) Nervio Facial: Mencionamos antes que este nervio por su componente motor, inerva
a los msculos superficiales de la cabeza y cara, derivados del segundo arco branquial,
o msculos de la mmica, sin excepcin. (Ver figs. 85 a 88, 101 y 102).
El nervio facial originado en los tres primeros ncleos referidos y el VII bis en el ncleo
gustativo del fascculo solitario, emergen por la fosita lateral del bulbo, surco
bulbotuberancial, luego se orienta al agujero auditivo interno, para atravesar los dos
- 248 -
orificios mediales ubicados en el fondo de dicho agujero e ingresar al acueducto o
conducto del facial, ubicado en el peasco del temporal, donde toma tres direcciones: de
atrs adelante, de dentro afuera y de arriba abajo, termina en el agujero estilomastoideo.
El acueducto o conducto petroso del facial se inicia en el fondo del conducto auditivo
interno. Tiene como el nervio tres sectores: Oblcuo (de atrs adelante); horizontal (de
dentro afuera); vertical (de arriba abajo).
El VII bis que acompaa al facial desde el ganglio geniculado, termina en el ncleo
gustativo del fascculo solitario, localizado en bulbo y protuberancia; antes del ganglio
geniculado, las fibras gustativas vienen de los receptores gustativos situados en el dorso
de la lengua, 2/3 anteriores con el nervio lingual, luego siguen por el nervio cuerda del
tmpano, llegan al gnglio geniculado del nervio facial o VII nervio craneal y de este
ganglio asciende como VII bis hasta el ncleo sensorial ventral o del fascculo solitario,
donde se asienta la segunda neurona de la va gustativa, para de este ncleo continuar su
ascenso por el tronco enceflico incorporando sus fibras al lemnisco medial, llegan al
diencfalo y hacen posta en el ncleo ventral pstero-medial, donde se asienta la tercera
neurona de la va gustativa del tlamo ptico y luego se proyecta por las radiaciones
talmicas anteriores a la corteza cerebral, rea opercular de la circunvolucin parietal
ascendente, corteza gustativa primaria nmero 43 (cuarta neurona), con un fascculo
gustativo reflejo que llega a la insula (rea 26).
De otro lado, las fibras parasimpticas preganglionares que se integran al nervio cuerda
del tmpano, vienen del ncleo salivar superior ubicado en la protuberancia.
Mencionamos antes que a travs de la cuerda del tmpano las fibras se incorporan al
nervio lingual, todava como fibras preganglionares para terminar en el ganglio
submaxilar, prximo a la glndula del mismo nombre y de este ganglio emergen como
- 249 -
fibras grises postganglionares para terminar en las glndulas salivares submaxilar y
sublingual con efecto secretor salivar.
Adems de los colaterales mencionados del facial, este nervio da origen a las siguientes
ramas, Intrapetrosas:
Nervio del Msculo del Estapedio, originado a nivel de la caja del tmpano, por detrs
de la ventana oval; el msculo del estapedio o estribo al relajarse facilita el cierre de la
ventana oval por accin del ligamento elstico que une la platina del estapdio con la
ventana oval; esto sucede cuando los sonidos son fuertes; cuanto ms intensos son los
sonidos, el cierre de la ventana oval por relajacin de este msculo es tambin mayor,
de modo tal que el msculo se constituye en bloqueador al relajarse del pasaje de las
ondas sonoras de gran intensidad, siendo protector del rgano de Corti. Por el contrario,
cuando el sonido es de poca intensidad, el msculo se contrae y abre la ventana oval,
dejando pasar las ondas sonoras facilitando la recepcin de los estmulos acsticos,
reiteramos que cuando el sonido es dbil, simultneamente los sonidos dbiles producen
la contraccin del msculo del martillo lo que tensa la membrana del tmpano para
vibrar mejor y facilitar la transmisin, por la cadena de osculos, de la onda sonora hasta
la ventana oval.
Nervio cuerda del Tmpano, conduce fibras parasimpticas y gustativas, estas ltimas
vienen de las papilas gustativas de la mucosa de los 2/3 anteriores del dorso de la lengua
con mediacin del lingual y de la cuerda del tmpano llegan al ganglio geniculado
donde se asienta la primera neurona de la va gustativa. Luego a travs del VII bis se
proyecta al ncleo gustativo del fascculo solitario.
Ramos Extrapetrosos
Ramos Terminales
- Nervio Temporal.
- Nervio Cigomtico.
- Nervio Bucal.
- Nervio Mandibular.
- Nervio Cervical.
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El Nervio Temporal: Este nervio inerva los msculos frontal, superciliar, la parte
superior del orbicular de los prpados o hemiorbicular superior y msculos auriculares
superiores y anteriores relacionados con el pabelln auricular, vestigiales en el humano.
b) Nervio Supratroclear: Ramo interno del frontal, para la piel de la frente en lnea
media y paramediana.
- 252 -
d) Nervio Infraorbitario: Ramo terminal del nervio maxilar o V2; el nervio
suborbitario tiene a cargo la inervacin de la piel por debajo de la rbita y por encima
de la regin labial a lo largo de la regin geniana. El nervio suborbitario, en el conducto
del mismo nombre origina los nervios dentario nterosuperior para la inervacin de los
incisivos y caninos de la hemiarcada superior y el dentario medio superior para
inervacin de los premolares de la misma hemiarcada dentaria, este nervio es
inconstante, cuando no existen los premolares superiores son inervados por el dentario
posterosuperior del V2.
e) Nervio Mentoniano: Ramo del dentario inferior para la piel de la regin mentoniana.
La inervacin de los molares superiores depende del nervio dentrio posterosuperior
V2, y los dientes de toda la hemiarcada mandibular son inervados por el nervio dentario
inferior, ramo del V3.
REGIN PAROTDEA
Situacin: En la parte ltero superior del cuello, llamada as por contener a la glndula
partida. (Ver fig. 88).
Lmites:
Celda Parotdea
Pared Medial, relacionada con el espacio lateral de la faringe, el apfisis estiloides con
los msculos: estilohioideo, estilofarngeo y estilogloso, y los ligamentos estilomaxilar
y estilofarngeo; los msculos estleos mencionados delimitan en el espacio lateral de la
faringe, dos compartimientos:
Pared Ventral, relacionada con la rama de la mandbula, con los msculos masetero y
Pterigoideo interno, por fuera y por dentro de dicha rama respectivamente.
Pared Inferior, dada por un plano horizontal que pasa por el gonin y separa a la
partida de la glndula submaxilar.
- 254 -
Fascia Parotdea
- La glndula Partida.
- El nervio Facial.
- El nervio Aurculo temporal.
- La arteria cartida externa.
- La arteria Temporal Superficial (parte inicial).
- La arteria Maxilar Interna (parte inicial).
- La parte inicial de la arteria auricular posterior.
- La vena yugular externa.
La glndula partida est conformada por dos lbulos: superficial y profundo unidos
por un istmo. El conjunto toma la forma prismtica triangular, con cara ventral, dorsal y
otra lateral, polo superior e inferior. No obstante, estas caractersticas morfolgicas se
adaptan a la celda que la contiene. Asimismo, tiene varias prolongaciones:
- 255 -
El conducto excretorio de 4 a 5 cm. de longitud por 3 a 4 mm. de dimetro, tiene su
origen en los dos lbulos glandulares, atraviesa la regin geniana y maseterina
siguiendo un trayecto horizontal y paralelo al arco cigomtico, a la arteria transversa de
la cara y a las ramas del nervio facial; el conjunto de todos estos elementos tienen una
orientacin y disposicin transversal y radiada en la cara, lo que debe tomarse en
cuenta, al practicarse la ciruga facial, recomendndose las incisiones quirrgicas en
sentido paralelo a estas estructuras o elementos anatmicos a fin de prever daos a stos
elementos; si se secciona el conducto excretorio parotdeo se produce una fstula salival;
si se seccionan los ramos del facial se afecta paralticamente a los msculos de la
mmica en el sector dependiente de la rama seccionada, y si se compromete la arteria se
producir hemorragia.
c) Nervio Aurculo Temporal: Ramo del V3, se relaciona con la arteria maxilar interna,
en especial con la arteria menngea media a la que le forma un ojal que la atraviesa, se
orienta hacia atrs e ingresa a la celda parotdea, emerge de la celda por el polo superior
de la glndula, luego se relaciona con la arteria temporal superficial, en situacin
posterior a la misma, inerva la articulacin temporomandibular y la glndula partida
mediante las fibras nerviosas post ganglionares parasimpticas incorporadas al nervio
aurculo temporal desde el ganglio tico, y por mediacin de este nervio inerva la
glndula y estimula la secrecin salivar parotdea.
e) Vena Yugular Externa: Esta vena se origina al unirse la vena temporal superficial
con la vena maxilar interna, previa anastomosis entre s de las venas del mismo nombre
que acompaan a las arterias homnimas a travs de la celda parotdea y reciben en su
trayecto a las venas occipitales y auriculares posteriores. La vena yugular externa
emerge de la celda parotdea y trayecta descendentemente por la cara lateral del
esternocleiromastoideo acompaada del nervio auricular mayor, ingresa al tringulo
lateral del cuello y termina drenando en la vena subclavia, luego de perforar la fascia
cervical superficial.
- Superficiales, se ubican junto y por detrs del pabelln auricular, reciben el drenaje
de linfticos auriculares Parotdeos y faciales.
- 257 -
REGIONES PROFUNDAS DE CARA
- Temporal.
- Cigomtica.
- Ptrigo-maxilar.
- Maseterina.
Estas regiones contienen vasos dependientes de la arteria cartida externa, como son la
arteria temporal superficial y maxilar interna (ramos terminales) y venas formantes de la
yugular externa (venas temporales superficiales y maxilares internas); nervios
dependientes de la segunda y tercera ramas del trigmino y msculos masticadores:
temporal, pterigoideos y masetero. Dichos msculos se insertan en la mandbula en el
arco cigomtico, en la cara externa del hueso temporal, en el pterigoides y en el
esfenoides. Todos ellos son masticadores por movilizar la articulacin tmporo-
mandibular abriendo o cerrando la boca, pero principalmente cerrando la pinza oclusal
entre la mandbula y el maxilar superior siendo masticadores propiamente tales los
msculos oclusores de la mandbula.
a) Regin Temporal
El sustrato seo est conformado por los huesos: frontal, ala mayor del esfenoides,
parietal y escama del temporal; al articularse forman las suturas correspondientes
destacando la articulacin ptrica (punto craneomtrico) y la temporomandibular. Los
huesos mencionados delimitan la fosa temporal. (Ver fig. 89).
Lmites:
- Superior, est dado por la lnea temporal superior, que empieza en la apfisis
cigomtica del hueso frontal o apfisis orbitaria externa del frontal; est lnea
describe una curva hacia atrs, cruza al hueso parietal a una distancia aproximada de
6.5 cms. de la sutura sagital, sigue en direccin posterior.
- 258 -
- Posterior, la lnea se inicia en el temporal al encontrarse aproximadamente a 6 cms.
de la base de la apfisis mastoides, se curva hacia abajo para volver hacia delante y
llegar a la cresta supramastoidea.
- Inferior, Dado por un plano imaginario que pasa por el arco cigomtico y contina
por la cresta infratemporal del esfenoides.
- Pared Medial, Est formada por parte de los huesos: frontal, parietal; la escama del
temporal y parte del ala mayor del esfenoides.
Existe una lnea temporal inferior, poca eviidente, solo se hace perceptible a la altura de
la parte media de la lnea temporal superior, a uno o dos centmetros, por debajo de sta.
- 259 -
Arterias: El msculo temporal es irrigado por tres arterias: La temporal profunda
anterior y la temporal profunda media, ramas de la maxilar interna en su 2da porcin, y
por la arteria temporal profunda posterior, rama de la arteria temporal superficial; las
tres arterias mencionadas irrigan al msculo de delante atrs.
Venas Profundas: Son satlites de estas arterias, en proporcin dos a uno, dos venas
por cada arteria. Son plexiformes (plexo pterigoideo).
Los nervios temporales profundos anterior y posterior son ramas del tronco anterior del
nervio maxilar inferior o V3.
Fascia Temporal: Fascia resistente, blanca, nacarada que cubre este msculo, se inserta
en la lnea temporal superior y en el arco cigomtico.
Lmites:
- 260 -
- Superior o Pared Superior, Conformado por un plano horizontal que pasa entre el
arco cigomtico y la cresta infratemporal o esfenotemporal, la que contina hacia
adentro, por la cara inferior del ala mayor del esfenoides.
- Interna o Medial, esta pared se extiende desde la tuberosidad del maxilar superior
hasta la parte ms interna de la cara anterior de la glndula partida. La pared interna
est formada de atrs hacia delante por: la faringe (constrictor superior), la lmina
externa de la apfisis Pterigoides. En la parte ms anterior de esta pared, la fosa
cigomtica se comunica con la fosa Pterigomaxilar.
- Piso o Pared Inferior, Dado por un plano horizontal que pasa por el borde inferior
del maxilar inferior o mandbula.
El fascculo inferior tiene una accin alterna de uno y otro lado y por lo tanto produce
movimientos de vaivn del maxilar inferior, es decir movimientos contralaterales y
retrusor. Por esta razn, el msculo pterigoideo externo no puede ser considerado como
un msculo masticador, porque no eleva la mandbula, ni produce oclusin de los
dientes, caracterstica de los verdaderos msculos masticadores, es mayormente
propulsor retropulsor y diductor, inicia su descenso.
Inervacin: Ambos fascculos los inervan nervios que se originan en la rama anterior
del nervio maxilar inferior (mandibular) el nervio del pterigoideo externo.
Insercin Proximal: Se inserta en toda la superficie de la fosa pterigoidea entre las dos
tablas del pterigoides. Sus fibras presentan direccin oblicua de arriba hacia abajo y de
delante hacia atrs.
- 262 -
Inervacin: Nervio pterigoideo interno, es la rama motora del tronco comn del nervio
maxilar inferior y la segunda de este tronco es despus del nervio menngeo recurrente
del V3. En conclusin son verdaderos masticadores, elevadores de la mandbula u
oclusores que ejecutan la mordida: el msculo temporal, (FV) el msculo masetero y
msculo pterigoideo interno; siendo adems el temporal retrusor (FH) o retropulsor,
mediante su fasciculo horizontal u oblcuo.
Ramas: El tronco comn despus de emitir los dos nervios citados en el acpite
anterior, se divide en dos troncos: posterior y anterior, sensitivo y motor
respectivamente.
Nervio Aurculo Temporal, sensitivo, se origina por medio de dos races: una interna y
la otra externa, formando el ojal de la arteria menngea media. Este nervio se dirige
hacia atrs atraviesa la glndula partida, conduce la informacin sensitiva de esta
glndula, de la articulacin tmporo-maxilar, de la piel de la cara lateral del pabelln
auricular, situada por encima del lbulo de la oreja y de la piel de la regin temporal.
Recibe fibras postganglionares parasimpticas del ganglio tico las que atravs de este
nervio terminan en la glndula Partida e inervndola con efecto secreto motor al ser
activadas.
Nervio Dentario Inferior, luego de su origen, desciende por dentro de la cara interna
de la rama ascendente de la mandbula y por fuera del msculo pterigoideo interno e
ingresa por el agujero dentario inferior al conducto dentario de la mandbula para dar la
inervacin de las piezas dentarias de la mandbula, de la enca vestbulo-gingival
anterior e inferior y la piel de la regin mentoniana. Este nervio, antes de ingresar al
conducto dentario, a nivel de la espina mandibular de Spix, origina el nervio
milohioideo, componente motor, que nace de la parte posterior de este nervio e ingresa
- 263 -
por el conducto o a veces surco milohioideo e inerva el msculo milohioideo y el
vientre anterior del digstrico.
Nervio Lingual, es la ltima rama del tronco posterior, tiene una orientacin anterior de
arriba hacia abajo y adelante, recorre entre la cara externa del pterigoideo interno y la
cara interna de la mandbula (rama ascendente) e ingresa a la cavidad bucal para llegar a
los dos tercios anterior de la lengua, en su trayecto recibe al nervio cuerda del tmpano
del facial, con sus dos componentes: la cuerda del tmpano conductora de fibras
eferentes parasimpticas visceromotoras (EVG), que vienen en el facial desde el ncleo
salivar superior protuberancial, y la cuerda del tmpano con fibras aferentes sensoriales
gustativas, que vienen de las papilas gustativas de los 2/3 anteriores del dorso de la
lengua a travs del nervio lingual y se proyectan en la cuerda del tmpano al ganglio
geniculado, donde se asienta la primera neurona de la va gustativa. En el ganglio
geniculado se inicia el VII bis que llega al ncleo gustativo del fascculo solitario
bulboprotuberancial, donde est la segunda neurona de dicha va.
Nervio Maseterino, es motor, nace del tronco anterior, sale de la fosa cigomtica a
travs de la escotadura sigmoidea de la mandbula y llega al msculo masetero, lo
inerva y acompaa a la arteria del mismo nombre originada en la maxilar interna.
Nervio Temporal Profundo Posterior, tambin es motor, se origina del borde superior
del tronco anterior y sale de la fosa adherido a la cresta infratemporal e inerva la
porcin posterior del msculo temporal. A veces el nervio Maseterino y el nervio
temporal profundo posterior se originan en el tronco temporomaseterino e incluso puede
suceder que en dicho tronco se forme el nervio temporal profundo medio; lo ms
frecuente es que los tres nervios mencionados se originen separadamente en el V3.
Nervio del Pterigoideo Externo, tambin de naturaleza motora, se origina del tronco
anterior y proporciona inervacin al msculo homnimo.
Nervio Temporal Profundo Anterior, es la ltima rama motora del tronco anterior,
inerva la parte anterior del msculo temporal.
Nervio Bucal: Puramente sensitivo, emerge entre los dos fascculos del pterigoideo
externo y desciende entre la fascia del msculo temporal, por su superficie interna y
llega al msculo buccinador, a quien lo atraviesa mediante filetes profundos, pero no lo
inerva, proporciona filetes cutneos para la piel e ingresa al vestbulo oral, inerva parte
del carrillo (mucosa) y algunos filetes alcanzan la enca vestbulo-gingival inferior y
- 264 -
posterior (la que cubre los premolares y molares inferiores), como variante mixta puede
originarse en tronco comn temporobucal con el nervio temporal profundo anterior.
Componentes Neurovegetativos
Ganglio tico: Estructura nerviosa formada por neuronas parasimpticas, tiene forma
ovoidea y de dos a cuatro 4 mm. Este ganglio se encuentra sostenido por dos ramas del
nervio del pterigoideo interno. El ganglio se encuentra localizado por debajo del agujero
oval, por dentro del tronco comn del nervio mandibular, por delante de la arteria
menngea media y por detrs del msculo pterigoideo interno.
Nervio Timpanal o Timpnico: Este nervio es rama del glosofaringeo, conduce fibras
parasimpticas desde el ncleo salivar inferior bulboprotuberancial (EVG), que se
integran al IX nervio craneal hasta su ganglio superior. En dicho ganglio se origina el
nervio timpanal que se orienta a la caja del tmpano, y a nivel de la mucosa de esta caja,
en el promontorio; las fibras parasimpticas de este plexo se agrupan y forman la rama
terminal del timpanal y el nervio petroso menor que llega al ganglio tico, en la fosa
cigomtica; en este gnglio se encuentran las neuronas postganglionares parasimpticas
de las que salen fibras postganglionares que se nen al nervio auriculo temporal del V3,
y por su intermedio ingresan e inervan la glndula partida para producir, al ser
estimuladas, secrecin de saliva parotidea. Las fibras simpticas llegan al ganglio tico
desde el ganglio simptico cervical superior, a travs de los plexos carotdeo externo,
maxilar interno y menngeo medio.
Cuerda del Tmpano: Formado por fibras parasimpticas eferentes que derivan del
Ncleo salivar superior, estructura que se integra al Nervio facial. La cuerda del
tmpano se desprende del facial, en su recorrido por el conducto de este nervio y lo hace
a la altura de la base de la pirmide, tercera porcin del facial, en el acueducto (porcin
vertical) en la pared posterior de la caja del tmpano, cruza la superficie interna de la
membrana timpnica y sale de la caja por la ranura timpanoescamosa, recorre cierto
trayecto en la fosa cigomtica, se incorpora al Nervio lingual, y luego de un tramo se
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separa de dicho nervio y termina haciendo sinapsis en el ganglio parasimptico
submaxilar. Las fibras de la cuerda del tmpano son preganglionares, del ganglio salen
las fibras postganglionares hacia la glndula submaxilar y sublingual con efecto
secretomotor salivar.
Arteria Dentaria Inferior: Desciende por detrs del nervio dentario inferior entre el
ligamento esfenomaxilar y la cara interna de la rama ascendente de la mandbula, e
ingresa al conducto dentario inferior, dentro de ste proporciona las ramas radiculares,
para las molares, premolares y canino y las dos ramas terminales; la arteria incisiva que
irriga los incisivos y la arteria mentoniana, que sale por el agujero mentoniano e irriga
la enca vestbulogingival anterior e inferior, termina en el mentn irrigando la piel
regional.
Ramas de la Arteria Dentaria Inferior: Esta arteria antes de ingresar por el agujero
del conducto dentario inferior emite la arteria milohioidea que irriga el vientre anterior
del digstrico y el msculo milohioideo. La otra arteria es la rama para el nervio lingual
al que complementa su irrigacin.
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Arteria Menngea Media: Entra al crneo por el agujero redondo menor, previamente
atraviesa el ojal formado por las races externa e interna del nervio aurculotemporal. La
menngea media emite las siguientes ramas: a) Ramas ganglionares para el ganglio del
trigmino; b) Rama petrosa, que ingresa por el hiato del nervio petroso superficial
mayor, para proporcionar irrigacin al nervio facial; c) Rama timpnica superior, que
ingresa por el techo de la caja del tmpano y las dos ramas menngeas: la anterior y la
posterior.
Arteria Temporal Profunda Anterior: Ingresa a la fosa temporal entre lasa fibras de la
porcin o Fascculo anterior o vertical del msculo temporal, a quien proporciona
- 267 -
irrigacin. Aunque puede hacerlo en la primera porcin, frecuentemente se origina en la
segunda porcin de la maxilar interna.
Arteria Bucal: Es delgada y se dirige hacia delante y abajo junto con el nervio bucal,
se desliza entre el Pterigoideo interno y la insercin del tendn del temporal, llegando a
la superficie externa del buccinador en el cual se distribuye.
Venas: Las venas satlites de las arterias mencionadas se inician en el plexo venoso
Pterigoideo en el que tambin se origina la vena maxilar interna que al unirse con la
vena temporal superficial forman la vena yugular externa.
c) Fosa Pterigomaxilar
Esta fosa presenta forma ligeramente piramidal de base superior y para su estudio
presenta un continente y un contenido: (Ver fig. 93).
Nervio Maxilar Superior: Este nervio sale de la fosa media del crneo por el agujero
redondo mayor e ingresa a la fosa pterigomaxilar, la atraviesa oblicuamente y llega al
canal infraorbitario. En su recorrido por la fosa pterigomaxilar da las siguientes ramas:
Las dos races del ganglio pterigomaxilar o esfenopalatino. (Ver fig. 93).
Parte Terminal del Nervio Vidiano (Rama Aferente): La porcin terminal del nervio
vidiano que ingresa a la fosa pterigomaxilar por el conducto vidiano. El componente
simptico no hace sinapsis en el ganglio, el nervio vidiano est formado a nivel del
agujero rasgado anterior por el nervio petroso superficial del VII y el petroso profundo
del plexo carotdeo simptico.
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Nervios Nasales Superior Sensitivos: Se origina en el ganglio pterigomaxilar, ingresa
por el agujero esfenopalatino y se distribuye en la mucosa de las celdillas etmoidales
posterior, los cornetes medio y superior y la parte pstero-superior del tabique nasal.
Nota: El componente simptico del nervio vidiano, se origina del plexo simptico
carotdeo interno, de donde se inicia el nervio petroso profundo, el cual se une al nervio
petroso superficial al momento que sale del crneo por el agujero rasgado anterior
formando el nervio vidiano, este nervio atraviesa el agujero rasgado anterior y vidiano
para llegar al ganglio esfenopalatino; el componente simptico de este nervio, no hace
sinapsis en el ganglio, solo lo atraviesa, proporcionndole las fibras simpticas a las
diferentes ramas eferentes del ganglio pterigomaxilar y las dos races del ganglio
contribuyen con el componente sensitivo, de tal manera que estos nervios tienen tres
tipos de fibras: simpticas, parasimpticas y sensitivas. Adems el elemento sensorial
(que es la prolongacin perifrica del ganglio geniculado a travs del nervio petroso
superficial), para recoger la informacin gustativa del paladar blando.
Esta arteria en su tercera porcin emite cuatro ramas colaterales y una terminal.
Arteria Vidiana: Se dirige hacia atrs a travs del conducto vidiano, irriga al nervio
vidiano, a la parte superior de la faringe, a la tuba timpnica y a la caja del tmpano. En
ocasiones se origina en la arteria palatina superior.
Tejido Clulo Grasoso: La fosa pterigomaxilar tambin contiene tejido graso, para
proteger a las estructuras vasculares y nerviosas.
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ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
1. Superficies Articulares
2. Menisco Articular
Dado que las dos superficies articulares son convexas no pueden adaptarse entre s,
hacindolo por mediacin del menisco intraarticular, su entorno es elptico, tiene la
forma cncava ms delgada en su parte central que en la periferia. Est inclinado hacia
abajo y hacia delante, presenta dos caras y un borde perifrico. Su cara superior con
doble curvatura en el sentido sagital, una cncava hacia delante orientada al cndilo del
temporal y otra convexa hacia atrs, la cavidad glenoidea. Su cara inferior cncava en
los dos sentidos, se aplica sobre la vertiente anterior y sobre la cresta transversal del
cndilo de la mandbula. A los lados, sus bordes interno y externo estn unidos al
cndilo maxilar por dos delgados tractos fibrosos, de tal manera que el menisco puede
desplazarse de delante hacia atrs y de atrs hacia delante sobre el cndilo. Su borde
perifrico, dos veces ms grueso en su parte posterior que en el anterior, llena
completamente la concavidad de la cavidad glenoidea.
3. Cpsula
Se fija hacia arriba sobre el borde anterior de la rama transversa del cigoma, en la base
de la espina del esfenoides, sobre el labio anterior de la cisura de Glasser y en el
tubrculo cigomtico anterior. Por abajo se fija en el contorno del cndilo de la
mandbula.
4. Ligamentos Articulares
5. Sinovial Articular
Se conocen dos partes: una superior o tmporo-meniscal que es laxa y otra inferior o
meniscomandibular que es ms tensa se extiende hacia atrs.
Las dos sinoviales son independientes. Slo se comunican entre s de modo
excepcional.
Desarrollo Embrionario
De acuerdo a los estudios realizados por Ikeda (1987), el tejido seo mandibular
comienza a diferenciarse a partir de una condensacin mesenquimtica que se
transformar en el periostio del tejido seo mandibular. Durante ese perodo, el cartlago
de Meckel est rodeado por un pericondrio constituido por una vaina mesenquimtica
formada por una capa de 2 3 clulas de espesor.
Cerca de la bifurcacin del nervio dentario inferior y el nervio lingual aparece una
condensacin mesenquimtica densa de tipo protocondral (precursor a la formacin del
cartlago) a partir del cual se diferencian tres cartlagos: el coronoideo, el condleo y el
angular. Estos cartlagos se ubican en zonas donde tomaran insercin los msculos
masticatorios. Los cartlagos mencionados tienen una evolucin semejante: realizan un
mecanismo de osificacin endocondral, donde se puede individualizar una zona de
degeneracin hipertrfica de sus condrocitos y la mineralizacin de la sustancia
intercelular. Este proceso es seguido por la aparicin de un tejido mesenquimtico
invasor que produce la reabsorcin del cartlago y la formacin de tejido seo que lo
reemplaza. En el caso del cartlago condleo, el crecimiento se efecta de atrs hacia
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arriba y hacia fuera. El cartlago angular y el coronoideo tienen una trayectoria ms
corta.
Osificacin de la Mandbula
La osificacin endocondral de un hueso largo tiene lugar en una franja del lado
cartilaginoso ubicado entre la difisis y la epfisis, zona que se denomina metstasis o
cartlago de crecimiento. En la osificacin yuxtaparacondral, el reemplazo de tejido
cartilaginoso por el tejido seo se realiza a lo largo del tallo cartilaginoso y este no
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cumple con la funcin del modelo previo, sino que acta como una gua (de un tipo de
osificacin directa). La presencia de tejido seo adyacente al pericondrio podra alterar
el metabolismo del cartlago al actuar como un obstculo para el aporte nutricional que
debe realizarse a travs del pericondrio.
- El Aurculo-temporal.
- El Maseterino.
- El temporal profundo posterior.
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El nervio aurculo-temporal es el de mayor importancia e inerva la zona posterior,
interna y laterales de la articulacin. Este nervio se ubica por detrs del cndilo, debajo
del lmite inferior de la cpsula donde forma un abanico de ramas ms pequeas
destinadas a las distintas regiones de la articulacin y tambin a los ligamentos de la
misma. De esta manera, la regin posterior de la ATM recibe su inervacin desde su
regin inferior.
Los corpsculos de Pacini y los rganos tendinosos de Golgi se localizan en las capas
externas de los ligamentos articulares, todos estos receptores son de tipo propioceptivas
de sensibilidad profunda y conciente en tanto que las terminaciones nerviosas libres,
son para la sensibilidad protoptica principalmente termoalgsica.
Actividad de la ATM
Como los msculos masticadores estn sometidos a la voluntad y estn inervados por
nervios que reciben informacin desde el cerebro, es menester que ste reciba
constantemente informacin del grado de presiones a que estn sometidos los tejidos
paradentales, la ATM y los msculos masticadores. Para que estos mecanismos se
pongan en funcionamiento, son necesarias terminaciones nerviosas sensitivas dado que
sern las encargadas de percibir las informaciones que han de conducir al cerebro.
Las placas motrices son las encargadas de provocar las contracciones indispensables
para la ejecucin de cada movimiento en especial.
Las fibras sensitivas o aferentes pasan por el ganglio del trigmino y terminan en el
ncleo mesenceflico de este nervio, propioceptivo profundo - inconciente.
Receptores
Las fibras nerviosas pueden ser gruesas y mielinizadas, delgadas amielinizadas, o sin
mielina.
Los receptores periodontales actan cuando se aplica una presin sobre los dientes. Esta
presin puede manifestarse cuando una pieza dentaria se pone en contacto con sus
antagonistas, cuando se interpone un alimento durante la masticacin, cuando la lengua
ejerce una presin contra los dientes, etc.
El tipo ms simple de receptor es la fibra nerviosa libre la que est relacionada con la
sensibilidad dolorosa superficial. Otras presentan formas encapsuladas. Estas cpsulas
pueden estar constituidas por una condensacin de fibras colgenas o por clulas de
Schwann diferenciadas. Entre estas estructuras figuran: el corpsculo de Meissner,
especializado para percibir las modificaciones de la superficie por lo que son rganos
diferenciados en el sentido del tacto. Los corpsculos de Pacini, especializados para la
percepcin de la presin, los corpsculos de Ruffini, el calor y el bulbo terminal de
Krause, el fro. Otros tipos especiales de receptores los constituyen el huso
neuromuscular y el rgano tendinoso de Golgi.
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Si se aplican los conocimientos adquiridos en el estudio de otras articulaciones se
puede decir que, los corpsculos de Ruffini son muy abundantes en la ATM, como
estas terminaciones nerviosas se hallan en lugares donde quedaran comprimidos a
consecuencia de la realizacin de algunos movimientos, es muy probable que se
encuentren en relacin con la sensacin cenestsica. Es decir, los corpsculos de
Ruffini participan en el reconocimiento consciente de la orientacin de la mandbula
y tambin del ritmo del movimiento.
Los rganos tendinosos de Golgi se localizan en las zonas donde se relacionan los
tendones con los msculos, por lo tanto se hallan en el sitio de origen y de insercin
muscular. La actividad del rgano tendinoso de Golgi se manifiesta durante el
estiramiento del msculo y durante la contraccin muscular. Esta ltima caracterstica lo
diferencia del huso neuromuscular, que no responde a la contraccin del msculo.
El rgano tendinoso de Golgi est formado por una cpsula formada por fibras
colgenas que continan con las que forman el tendn y estn unidos con las fibras
musculares extrafusales. De esta manera, las fibras nerviosas sensoriales responden
durante la contraccin, como durante el estiramiento del msculo correspondiente.
Los espacios que hay entre los haces colgenos estn abiertos cuando el msculo est
relajado y se reduce ese tamao, de acuerdo a la contraccin del msculo. Las
terminaciones nerviosas perciben el aumento de la presin y lo transforman en un
impulso que va hacia los centros sensitivos.
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Los corpsculos de Pacini son unos de los receptores de mayor tamao, alcanzan a tener
un dimetro mayor de cerca de 1 mm. Estn especializados para percibir los cambios de
presin y son los responsables del sentido del tacto. Estn constituidos por una
terminacin nerviosa envuelta por una cpsula formada por lminas concntricas de
clulas de Schwann modificadas, y envueltas a su vez por clulas y fibras conectivas.
La cpsula no es un elemento esencial para la percepcin del estmulo, pero facilita la
adaptacin para recibir un nuevo estmulo a causa de su elasticidad mecnica.
El control (cese) de la apertura est dado por el estiramiento mximo del tejido
fibroelstico insertado arriba y atrs (porcin bilaminar del menisco).
En la elevacin, el cndilo se dirige hacia atrs seguido por el menisco que inicia su
deslizamiento posterior cuando empieza a relajarse el msculo pterigoideo externo.
- 283 -
Los Movimientos Alternantes balancean la mandbula de un lado a otro, dando como
resultado el movimiento de diduccin, movimiento tpico en los rumiantes.
Msculos de la Masticacin
El masetero consta de dos porciones, un vientre superficial y uno profundo, los cuales
estn separados en la porcin posterior del msculo pero coinciden en la porcin
anterior. El vientre superficial va desde el borde inferior de los dos tercios anteriores del
arco cigomtico de la maxilar y se inserta en la superficie lateral de la parte inferior de
la rama mandibular hasta abajo del ngulo de la mandbula. El vientre profundo va
desde la superficie lateral del proceso coronoides de la mandbula y parte superior de la
rama de la misma.
Las fibras musculares del vientre superficial pasan hacia abajo y atrs, pero las del
vientre profundo corren verticalmente hacia abajo y dbilmente en direccin hacia
adelante. Este msculo est inervado por el nervio Maseterino de la divisin mandibular
del nervio trigmino; como se mencion es masticador, elevador de la mandbula junto
con el pterigoideo interno y temporal (fascculo vertical).
Este msculo est inervado por el nervio pterigoideo interno del nervio mandibular
rama del nervio trigmino. Tiene por funcin elevar la mandbula, es por tanto msculo
oclusor mandibular, junto con el masetero y la porcin vertical del msculo temporal
son oclusores de la mandibula o masticadores.
Las fibras de la cabeza inferior van desde la superficie lateral de las placas pterigoideas
laterales y corren un poco hacia atrs. Las fibras musculares de la cabeza inferior se
insertan principalmente en la superficie anterior del cuello del cndilo de la mandbula.
Es inervado por el nervio mandibular, tronco anterior es propulsor retropulsor y
diductor; iniciador del descenso mandibular, y lo completa el vientre anterior del
msculo digstrico.
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VASOS Y NERVIOS DE LA CABEZA
Los vasos de cabeza comprenden arterias dependientes del sistema carotdeo y del
sistema subclavio, originados en el cayado o arco artico, y venas integrantes del
sistema de las yugulares. Los sistemas mencionados son comunes para el cuello y
cabeza, parcialmente fueron tratados en el captulo de cuello, por lo que, debe revisarse
arterias y venas del cuello y de las regiones superficiales de cara. A continuacin
desarrollaremos la ampliacin a dicho estudio.
Como se trat anteriormente las arterias cartidas comunes derecha e izquierda tienen
orgenes distintos, la derecha lo hace en el tronco arterial braquioceflico, a nivel de la
articulacin claviesternal derecha y en situacin dorsal a la misma; la cartida comn
izquierda lo hace en el cayado artico detrs y hacia la izquierda del tronco antes
mencionado, siendo por tanto ms larga que la cartida comn derecha, asimismo,
topogrficamente, la izquierda es toracocervical y la derecha cervical solamente.
Antes de dividirse, la cartida comn presenta una dilatacin llamada Seno Carotdeo
y por detrs del mismo una pequea estructura neurovegetativa llamada Corpsculo
Carotdeo; el primero, relacionado con receptores o presoceptores (IX nervio craneal) y
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efectores (X nervio craneal), y el segundo, con receptores de tipo quimioceptores
vegetativos simpticos y efectores tambin simpticos; ambas formaciones intervienen
como reguladores fisiolgicos de la presin arterial. Las arterias cartidas comunes
tienen relaciones similares y son las siguientes:
- Por delante los msculos omohioideo, esternotiroideo y esternocleidomastoideo con
las fascias cervical media y superficial, el celular subcutneo con el msculo platisma
o cutneo del cuello y la piel. Tambin se relaciona con el asa cervical y ramas de la
arteria tiroidea superior as como venas tiroideas tributarias de la tiroidea superior y
media.
- Por detrs, se relaciona con el plano prevertebral con los msculos largo del cuello, el
recto anterior mayor de la cabeza, el escaleno anterior; la apfisis transversas de las
vrtebras cervicales: cuarta, quinta y sexta; la cadena vegetativa simptica, y la
arteria subclavia cervical ascendente, tiroidea inferior y vertebral, y en el lado
izquierdo, el conducto torcico.
- Por dentro, el esfago, la farnge, la trquea, la laringe, la arteria tiroidea inferior y el
nervio recurrente o larngeo inferior correspondiente.
- Por fuera la vena yugular interna; por fuera y por detrs, el neumogstrico de su lado.
- En menos del 10% de casos, la arteria cartida comn derecha puede originarse por
encima de la articulacin claviesternal o directamente en el cayado artico o en
tronco comn con la cartida comn izquierda, estas variantes, en nuestro medio las
hemos visto en muy pocas ocasiones.
Tambin puede observarse como variante poco frecuente que la cartida comn
izquierda o derecha se divida tardamente por encima del hueso hioides en sus ramas
terminales; del mismo modo pueden dividirse tempranamente, antes del borde superior
del cartlago tiroides y en casos excepcionales no existir alguna de las cartidas
comunes, originndose la cartida externa e interna directamente y por separado del
cayado artico, ms rara es la ausencia bilateral de las cartidas comunes. Finalmente
las cartidas comunes no dan ramas colaterales, observndose excepcionalmente que
puede dar origen a la tiroidea superior, vertebral, tiroidea inferior, farngea inferior y
occipital, en ese orden y por separado en cada variante, no del conjunto.
Mencionamos antes que se origina a nivel del borde superior de la laringe, entre la
tercera y cuarta vrtebra cervical, seguidamente se orienta hacia arriba hasta el nivel del
cuello del cndilo mandibular, en el espacio goniomastoideo, atraviesa la celda
parotdea y se divide antes de emerger de dicha celda en temporal superficial y maxilar
interna; origina asi mismo, dentro de la celda parotdea a la arteria auricular posterior
(Ver fig. 94).
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En su origen la cartida externa est situada en el tringulo cervical carotdeo,
inicialmente por delante y por dentro de la cartida interna, luego se sita por fuera de
dicha arteria.
Se relaciona por delante con el asa nerviosa cervical, el nervio hipogloso, el msculo
esternocleidomastoideo, el tronco venoso tirolingofacial o sus tres venas formantes, al
salir del tringulo carotdeo, se relaciona por delante con los msculos: vientre posterior
del digstrico y estilohioideo, ingresa y atraviesa la celda parotdea, relacionndose con
el nervio facial y las venas temporal superficial y maxilar interna que al unirse dentro de
dicha celda, forman la yugular externa, se relaciona por dentro con la cartida interna
que asciende por el espacio ltero-farngeo acompaada del nervio neumogstrico y la
yugular interna.
Ramas Colaterales:
- Tiroidea superior.
- Farngea inferior.
- Lingual.
- Maxilar externa o facial.
- Occipital.
- Auricular posterior.
a) Arteria Tiroidea Superior: Esta arteria fue estudiada en cuello (revisar vasos del
cuello); luego de su origen, dentro del tringulo carotdeo, se relaciona con los
msculos infrahioideos, el constrictor inferior de la faringe y el platisma o cutneo del
cuello y con el nervio larngeo superior del neumogstrico, que discurre por detrs de la
arteria. Seguidamente, origina ramas para vsceras del cuello como la laringe y la
glndula tiroides y para estructuras parietales de la misma regin (msculos).
- 289 -
- Larngea Superior, tambin trayecta por detrs del msculo mencionado antes,
acompaa al nervio larngeo interno, ramo del larngeo superior del vago, atraviesan
juntos la membrana tirohioidea, se anastomosan con la larngea posterior del mismo
lado, rama de la tiroidea inferior a nivel de los senos piriformes o naviculares.
- Arteria Tiroidea Interna o Medial Anterior, que discurre por el borde interno del
lbulo lateral de la glndula tiroides y luego por encima del itsmo para
anastomosarse con su homloga del lado opuesto.
- Arteria Tiroidea Posterior, que desciende por el borde pstero-medial del lbulo
lateral del cuerpo tiroides, se anastomosa con la arteria tiroidea profunda, rama de la
tiroidea inferior homolateral.
- Sublingual, para la mucosa regional, glndula del mismo nombre, suelo de la boca y
msculo milohioideo; se anastomosa con la rama contralateral homloga, con la
- 291 -
milohioidea y mentoniana de la dentaria inferior y con la submentoniana de la facial
homo y contralaterales.
Ramas Faciales
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- Labial Inferior y Superior, anastomticas contralaterales de sus homlogas
alrededor de los labios, la labial inferior como mencionamos antes se anastomosa con
la submentoniana y mentoniana de su mismo lado, la labial superior se anastomosa
con la del subtabique.
- Angular, rama terminal de la facial, en el ngulo interno del ojo se anastomosa con
la nasal de la oftlmica.
Ramas Colaterales:
f) Arteria Auricular Posterior: Tambin se origina por detrs y por fuera en la cartida
externa dentro de la celda parotdea; luego de emerger de la celda parotdea se relaciona
con los msculos digstrico y estilohioideo, a veces lo hace dentro de la celda parotdea,
ms frecuentemente, entre la partida y el apfisis estiloides del temporal, luego se
divide en ramas occipitales y auriculares.
Ramas:
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- Arteria Temporal Superficial: La cartida externa a nivel del cuello del cndilo
mandibular, dentro de la celda parotdea, se divide en temporal superficial y maxilar
interna, asciende en forma diagonal pasando por encima de la raz posterior del cigoma
y luego de un trayecto de 5 a 7 cm. se divide en rama frontal y rama parietal. Luego de
su origen la arteria se relaciona con las ramas temporal y cigomtica del nervio facial, el
aurculo temporal del maxilar inferior, el msculo auricular anterior que la reviste.
Ramas Colaterales:
- Cigomtica, discurre por el borde superior del cigoma entre las fascias de insercin
en dicho borde cigomtico, irriga al orbicular de los prpados y se anastomosa con la
lagrimal.
- Parietal, para la piel cabelluda de la regin del mismo nombre. Se anastomosa con la
parietal del lado opuesto y con las arterias auricular posterior y occipital antes
mencionadas.
- 295 -
colgajo hacia abajo en el que este contenido la arteria temporal superficial lo que
garantiza una suficiente perfusin sangunea regional.
Mencionamos antes que se inicia por detrs del cuello de la mandbula, dentro de la
celda parotdea como rama terminal de la cartida externa con la temporal superficial.
Luego de su origen, se orienta hacia el cabo de insercin distal del pterigoideo lateral,
dentro de la fosa cigomtica, pasa entre los dos cabos de insercin del pterigoideo
lateral e ingresa a la fosa ptrigopalatina. La arteria maxilar interna, segn puntos de
reparo y su topografa, comprende tres porciones: mandibular, pterigoidea y
ptrigopalatina.
La porcin proximal o mandibular, extendida desde su origen hasta el borde inferior del
pterigoideo lateral.
La porcin distal o Ptrigopalatina, transita por la fosa del mismo nombre, entre el
pterigoides del esfenoides y la tuberosidad del maxilar.
c) Arteria Menngea Media: Se le identifica al pasar por una especie de ojal formado
por las dos races del nervio aurculo temporal, ingresa a la fosa media de la base del
crneo a travs del agujero teres minor o redondo menor, se proyecta por un surco
labrado en la tabla interna de la escama del temporal, luego se divide en una rama
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parietal y otra frontal, esta ltima recorre transversalmente por la tabla interna del ala
mayor del esfenoides para continuar por el frontal y parietal; la otra rama parietal se
labra una serie de canales en la tabla interna del parietal formando la hoja de higuera.
En esta localizacin, con cierta frecuencia, en los traumatsmos encfalo craneanos, con
fractura de la tabla interna se producen rupturas de la arteria menngea media
formndose el hematoma epidural o extradural que si no es diagnosticado y tratado
quirrgica y oportunamente se produce la muerte. Las ramas de la arteria menngea
media se anastomosan con sus homlogas del lado opuesto y adems lo hacen por
delante con menngeas anteriores, y por detrs con arterias menngeas posteriores.
- Ganglionar Trigeminal.
- Rama Petrosa, que acompaa al nervio petroso superficial del facial, llega a la
mucosa de la caja timpnica, se anastomosa con las timpnicas: anterior de la maxilar
interna, posterior de la estilomastoidea e inferior de la farngea inferior.
- Rama Timpnica Superior, ingresa a la caja del tmpano a travs del canal del
msculo del martillo se anastomosa con las dems timpnicas y con ramas
timpnicas de la vidiana y caroticotimpnicas.
d) Menngea Accesoria o Menor: Ingresa a la fosa media de la base del crneo a travs
del agujero oval acompaa en la travesa al nervio mandibular o V 3, irriga tambin al
ganglio semilunar del trigmino, antes de ingresar a la cavidad craneana, irriga a los
msculos pterigoideos, periestafilino externo, al nervio maxilar inferior y al ganglio
tico.
e) Arteria Dentaria Inferior: Acompaa por detrs al nervio dentario inferior, por
dentro de la rama mandibular, se introduce en el agujero dentario inferior, a nivel de la
espina mandibular, antes de su ingreso da origen a la arteria milohioidea para el
msculo del mismo nombre, acompaa al nervio de dicho msculo, se anastomosa con
la submentoniana, mentoniana y sublingual. En el conducto dentario irriga a todos los
dientes de la mandbula, incluye molares, caninos e incisivos, origina la arteria
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mentoniana que emerge por el agujero del mismo nombre, se anastomosa con la
submentoniana, sublingual y labial inferior, asimismo la arteria dentaria inferior, a
travs de la lnea media, se anastomosa con su homloga del lado opuesto. Algunos
autores consideran que la arteria mentoniana y la incisiva son ramas terminales de la
dentaria inferior.
Arteria Esfenopalatina: Ingresa a las fosas nasales por detrs y arriba a travs del
agujero esfenopalatino llega al meato superior, acompaada del nervio palatino mayor
del ganglio esfenopalatino, seguidamente se divide en rama lateral y medial o septal; la
primera se distribuye por la pituitaria de cornetes y meatos superiores; se anastomosa
con ramas de las arterias etmoidales, de la palatina mayor, la segunda o septal o medial
se anastomosa tambin con ramas de las etmoidales y de la palatina mayor.
La arteria esfenopalatina puede ser afectada por traumatismo nasales dando hemorragias
muy copiosas o epistaxis posterior, difciles de controlar; a nivel del tabique la rama
septal de la esfenopalatina y las etmoidales anteriores formantes de la estrella episttica
pueden sangrar, como consecuencia de traumatismos, o en procesos inflamatorios e
hipertensivos, dando la epistaxis anterior, ms fciles de controlar que las epistaxis
posteriores. En ambos casos, se hace el taponamiento compresivo el anterior mediante
el uso de una torunda con gasa o algodn a travs del orificio nasal anterior en la
epstaxis anteriores, o el taponamiento compresivo posterior, mediante el uso de una
sonda introducida por el orificio nasal anterior y luego en el extremo de la sonda
pasante por rinofaringe se le fija una torunda de gasa o algodn que al ser traccionado
por la sonda hace el taponamiento en las epistaxis posteriores.
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Anatoma Aplicada
Como se puede observar del estudio hecho sobre el sistema arterial carotdeo y
subclavio se deduce que la circulacin colateral entre ambas cartidas externas se
produce a travs de todas sus ramas como sucede con ambas tiroideas superiores,
linguales, faciales, auriculares posteriores, occipitales, farngeas inferiores, temporales
superficiales y maxilares internas. Asimismo, existen anastomosis homolaterales entre
tiroideas superiores e inferiores, lingual con facial; farngea inferior con facial; auricular
posterior con occipital y temporal superficial; occipital con tiroidea superior, inferior,
vertebral, cervical transversa, cervical profunda; facial con farngea inferior, maxilar
interna, lingual, dentaria inferior, temporal superficial, lagrimal, suborbitaria, bucal,
oftlmica. cartida externa con subclavia, cartida externa con cartida interna. De lo
referido se deduce que se puede ligar la arteria cartida externa sin inconvenientes, en
mayor grado en nios y en adultos jvenes porque en esas edades los vasos son
estructural y funcionalmente muy eficientes.
Reiteramos que la arteria subclavia o la cartida externa pueden ocluirse sin riesgo de
un impedimento funcional, en mayor grado en nios y jvenes, sobre todo cuando se
hacen intervenciones quirrgicas mayores y de tipo radical en un lado del cuello o de la
cabeza. En algunas ocasiones la ligadura de la cartida externa controla la hemorragia
nasal rebelde. Podemos hacer referencia que estando los vasos arteriales en condiciones
normales, por ejemplo en nios y jvenes, la oclusin repentina de la cartida comn de
un lado se tolera mejor y con menos probabilidades de dao cerebral, que la oclusin
sbita de la cartida interna en los ancianos, por las razones ya expuestas, pues stos
presentan con mayor frecuencia dao vascular de tipo arterioesclertico.
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Arteria Cartida Interna
Perfunde en su mayor parte al encfalo, al ojo y anexos, irriga en parte la regin frontal,
nariz y fosas nasales como la cartida externa es rama terminal de la cartida comn,
luego de su origen asciende por el espacio ltero-farngeo compartimiento retroestileo, e
ingresa a la cavidad craneana a travs del conducto carotdeo del peasco del temporal,
con un orificio inferior o lateral y uno superior o medial, luego se introduce en el seno
cavernoso ubicado lateralmente al cuerpo del esfenoides, llega por debajo del espacio y
sustancia perforada anterior del cerebro donde se divide el cerebral anterior y cerebral
media.
- Porcin Cervical: Se inicia en la cartida comn a nivel del borde superior del
cartlago tiroides en el tringulo carotdeo, entre la tercera y cuarta vrtebra cervical
y termina en el agujero carotdeo lateral, se relaciona con el vientre posterior del
digstrico, el X nervio craneal y la yugular interna que se sitan por fuera.
Inicialmente la cartida interna se ubica por detrs y por fuera de la cartida externa,
luego se orienta hacia adentro formando una especie de asa. Se relaciona por detrs
con el recto anterior mayor de la cabeza con interposicin del ganglio simptico
cervical superior o fusiforme y el nervio larngeo superior del vago; por dentro la
faringe el nervio larngeo superior y la arteria farngea inferior; por delante y por
fuera el msculo esternocleidomastoideo, el vientre posterior del digstrico y el
estilohioideo, el XII nervio craneal, el asa cervical, las venas linguales y faciales y las
arterias occipital y auricular posterior; por encima del vientre posterior del digstrico
la cartida interna est separada de la cartida externa por los msculos estleos:
estilogloso, estilofarngeo, el nervio glosofarngeo, el nervio farngeo del
neumogstrico y la glndula partida.
En la parte proximal al agujero carotdeo lateral, se relaciona por detrs, con la vena
yugular interna que se inicia en el agujero yugular o rasgado posterior, con
interposicin entre la vena y la arteria de los nervios craneales IX, X, XI y XII.
- Porcin Petrosa:
- Porcin Cavernosa, en este sector, ubicado a lo largo del seno cavernoso, por fuera
del cuerpo del esfenoides en el que originan las siguientes ramas:
* Arteria Oftlmica, luego de su origen ingresa a la rbita a travs del agujero ptico,
acompaada de dicho nervio, en situacin nfero-lateral al mismo; en la cavidad
orbitaria, trayecta entre el nervio ptico, situado por dentro, y de los nervios craneales
III y VI, el ganglio ciliar y el msculo recto lateral, situados por fuera; seguidamente,
cruza al nervio ptico de fuera a dentro y de atrs delante pasando por encima del
nervio y por debajo del msculo recto superior, hasta la pared interna de la rbita
orientndose hacia delante entre el oblicuo mayor y el recto medial. En su trayecto
origina las siguientes ramas:
Arteria Frontal, una de las dos ramas terminales de la oftlmica se divide en externa e
interna, a la primera se le denomina tambin supraorbitaria, mencionada antes con
frecuencia se origina directamente de la oftlmica; la frontal interna, acompaa al
nervio del mismo nombre, llega a la parte medial de la frente, se anastomosa con la
frontal externa o supraorbitaria.
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Arteria Nasal, otra de las ramas terminales de la oftlmica, recorre la trclea del
oblicuo mayor y el ligamento palpebral interno, irriga al saco lagrimal, la conjuntiva del
ngulo interno del ojo, de la nariz, y se anastomosa con la angular de la facial.
Ramas Oculares:
- Arteria Cerebral Medial: Recorre la cisura lateral del cerebro para distribuirse por
la corteza cerebral de la cara externa y por la sustancia gris y blanca del cerebro.
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- Arteria Corodea Anterior: Para los plexos coroideos de los ventrculos laterales y
del III ventrculo, irriga adems al tlamo ptico, cuerpo estriado, cpsula interna,
quiasma ptico, tuber cinereum, hipocampo, y circunvolucin del hipocampo.
Dentro de las distintas partes del encfalo hay venas de paredes muy delgadas
avalvulares que finalmente drenan en los senos venosos de la duramadre, cuyas paredes
dependen parcial o totalmente de dicha meninge. Los senos venosos a su vez drenan en
el seno confluente que se ubica en la protuberancia occipital interna, donde
ocasionalmente hay una fosita llamada protuberancial, descrita por primera vez en
crneos peruanos por el Dr. Ricardo Palma, hijo.
En cuanto al sistema venoso extracraneal es de inters referir que en las fosas, como la
cigomtica, las venas inicialmente forman una frondosa red de plexos venosos que
drenan en las venas tronculares como sucede con la maxilar interna, temporal
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superficial e incluso con la vena facial, que recibe, en las regiones superficiales de cara,
el drenaje de numerosas venas menores que previamente han formado plexos venosos.
Las venas y yugulares internas pueden resecarse quirrgicamente sin que el paciente
presente trastornos hemodinmicos severos, por ejemplo en las intervenciones
quirrgicas radicales e invasivas en casos de neoplasias viscerales de cuello en las que
hay que resecar a una de las yugulares mencionadas, el retorno venoso se produce
principalmente por el lado contrario al de la reseccin e incluso pueden en algunos
casos resecarse las dos yugulares internas, el retorno venoso se produce por las dems
yugulares, toda vez que el sistema de las yugulares tienen conexiones mltiples en
razn de su distribucin plexiforme y de las conexiones intraexocraneales por las venas
emisarias, lo que evidencia que la circulacin colateral venosa en cabeza y cuello es
muy frondosa y funcionalmente muy eficiente, de modo tal que se puede ligar
cualquiera de las yugulares.
Con relacin a los senos venosos durales, podemos reiterar que se forman entre los
huesos de la bveda o de la base y la duramadre o entre los bordes de los tabiques
durales y la duramadre, en s se forman o delimitan los senos venosos durales
siguientes:
* Seno Recto, Une la terminacin del seno sagital superior a partir de la protuberancia
occipital interna, con la terminacin del seno sagital inferior. Recibe el drenaje de las
venas cerebrales profundas de la cara interna del cerebro o venas de Galeno, la vena
cerebelosa superior media.
Seno Sigmoideo, este ltimo termina en el agujero yugular, est situado entre el
occipital y el peasco del temporal, mencionamos antes que, donde termina el seno
lateral (seno sigmoideo) a nivel del agujero rasgado posterior o yugular, se inicia la
vena yugular interna, que realiza su recorrido inicial por el espacio laterofarngeo
(retroestleo) con los nervios IX, X, XI, XII y simptico, con la arteria cartida interna.
* Senos Cavernosos, situados a cada lado de la silla turca del esfenoides, extendidos
desde el vrtice del peasco del temporal hasta la hendidura esfenoidal, labran canal en
la parte lateral del cuerpo del esfenoides, se relacionan por detrs, adems del vrtice
del peasco, con el agujero carotdeo medial, reiteramos que la arteria cartida interna
se introduce en el seno cavernoso, luego de ingresar a la cavidad craneana por el
agujero carotdeo medial (porcin cavernosa de la arteria cartida interna), junto con el
nervio motor ocular lateral (VI nervio craneal), que se sita por debajo, por fuera y por
detrs de la arteria.
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En el seno cavernoso drenan las venas oftlmicas, la vena central de la retina, los senos
venosos esfenoparietales, el seno circular y el seno occipital transverso.
Vena Oftlmica Superior, que se inicia en el ngulo interno del techo de la rbita, en
la anastomosis venosa facial oftlmica (angular-nasal), se orienta hacia atrs por debajo
del recto superior, por fuera y por arriba del anillo tendinoso de los rectos hasta llegar y
atravesar la hendidura esfenoidal y drenar en el seno cavernoso. A su vez, recibe el
drenaje de las siguientes venas: etmoidales anteriores, muscular superior, lagrimal,
venas vorticosas supraecuatoriales, la vena central de la retina (cuando no drena
directamente en el seno cavernoso) y la vena oftlmica inferior (cuando no drena
directamente en el seno cavernoso).
Vena Oftlmica Inferior, se inicia en el ngulo interno del suelo de la rbita donde
recibe venas lagrimales y parpebrales inferiores, transita hacia atrs por arriba del recto
inferior y por debajo del globo ocular con el nervio ptico, ingresa a la hendidura
esfenoidal por fuera y por debajo del anillo tendinoso de los rectos y drena en la vena
oftlmica superior o directamente en el seno cavernoso.
Recibe el drenaje de las venas vorticosas infraecuatoriales, palpebral inferior. Las venas
oftlmicas no tienen vlvulas.
* Seno Esfenoparietal, une el seno sagital superior con el seno cavernoso sigue por la
bveda a nivel fronto parietal, el borde posterior del ala menor del esfenoides y llega al
seno cavernoso.
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* Seno Occipital, forma una especie de plexo venoso en el canal basilar, drena en el
seno cavernoso y se conecta con el inicio del seno petroso superior a cada lado.
El seno cavernoso a su vez drena en los senos laterales mediante los senos petrosos
superior e inferior y petrooccipitales.
Los senos petrosos superior e inferior discurren por el borde superior e inferior del
peasco respectivamente, drenan en el seno lateral, se inician en el seno cavernoso.
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INERVACION DE LA CABEZA
1. Somtica
2. Visceral Vegetativa
La Inervacin Somtica
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Finalmente, interviene en la inervacin de la piel cabelluda, en la regin occipital, el
nervio occipital mayor rama dorsal del segundo nervio raqudeo cervical, se distribuye
por la piel cabelluda de la regin occipital.
Nervios Craneales
Nervio Motor Ocular Comn o III Nervio Craneal (Ver figs. 96 y 97).
- ESE y EVG
- Nmero de fibras que conduce: 24,000
- Trayecto Mesenceflico, atraviesa la calota mesenceflica y el ncleo rojo de su
mismo lado de atrs a delante, por dentro de la sustancia negra hasta su emergencia
(origen aparente) por la escotadura interpeduncular, sustancia y espacio perforado
posterior.
El ramo inferior, de mayor grosor, a su vez se divide en tres ramas para los msculos:
recto inferior, recto interno y oblicuo menor; la rama de este ltimo origina el ramo para
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el ganglio ciliar u oftlmico, conduce las fibras parasimpticas procedentes de los
ncleos de Edinger y Westphal, dichas fibras son de tipo preganglionar, blancas; forman
la raz parasimptica vsceromotoras (EVG) del ganglio mencionado, en el que terminan
haciendo sinapsis con la segunda neurona parasimptica.
Ganglio Ciliar u Oftlmico: Parasimptico, del tamao de un grano de arroz, color gris
rosceo, situado proximalmente al vrtice de la rbita, por fuera del nervio ptico y por
dentro del recto lateral del ojo. En l se encuentran las neuronas postganglionares
parasimpticas, las fibras sensitivas y simpticas no hacen sinapsis en las neuronas que
se asientan en el ganglio ciliar, solamente van de paso. (Ver fig. 97).
- Parasimptica, vienen de la rama del oblicuo menor, con fibras pre ganglionares,
blancas, mielnicas procedentes del ncleo vegetativo parasimptico mesenceflico
de Edinger y Westphal, que se integran al III nervio craneal con funciones
iridoconstrictoras y acomodadores del cristalino para los enfoques visuales a travs
del msculo ciliar y la znula que acciona el ligamento suspensorio del cristalino.
- Sensitiva, vienen del nervio nasociliar del V 1 u oftlmico, como en el caso anterior
no hacen sinapsis en el ganglio, va de paso.
Del ganglio ciliar, por delante salen fibras postganglionares de tres tipos:
parasimpticas, simpticas y sensitivas, conformando los nervios ciliares cortos, en
nmero de 8 a 10, ingresan al globo ocular por detrs, alrededor del nervio ptico,
acompaadas de los nervios ciliares largos, que no ingresaron al ganglio y se originan
en el nervio nasociliar, en menor nmero; ciliares cortas y largas, acompaan a las
arterias ciliares posteriores largas y cortas, atraviesan la esclera del ojo por detrs, y se
ubican entre la esclera y la vea, orientndose hacia delante para terminar inervando el
iris, el cuerpo ciliar, la crnea y esclera, con sus tres tipos de fibras:
- Las Fibras Parasimpticas, llegan a las fibras circulares del iris y al cuerpo ciliar, al
ser estimuladas producen la disminucin del dimetro pupilar (MIOSIS), y en el
cuerpo ciliar (msculo ciliar), la acomodacin del cristalino a travs de la znula y
ligamento suspensorio del cristalino, para la mirada en los distintos planos del
enfoque visual.
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- Las Fibras Simpticas llegan a las fibras musculares radiadas del iris y al cuerpo
ciliar, tambin son post ganglionares (su neurona post ganglionar est en el ganglio
simptico cervical superior o fusiforme), producen al ser estimuladas el aumento del
dimetro pupilar (midriasis) y la inhibicin de la acomodacin del cristalino.
- Las Fibras Sensitivas son pre ganglionares, su neurona est en el ganglio de Gasser
o semilunar del trigmino se inician en la esclera y en la crnea, dndole a esta
ltima una exquisita sensibilidad, son responsables del reflejo corneal propioceptivo
y nosciceptivo. El reflejo corneal es utilizado en la prctica mdica como uno de los
criterios de falecimiento, en razn que el reflejo corneal desaparece al momento de
morir.
Anatoma Aplicada
La integridad funcional del nervio se explora pidiendo al paciente que dirija la mirada
hacia arriba, hacia abajo y hacia adentro. Si el examinado es capaz de responder
satisfactoriamente, el nervio est sano o normal. En caso contrario, se evidencia
patologa del nervio. Dentro de esta patologa lo ms frecuente es la ptosis palpebral
(cada del prpado superior) y estrabismo divergente (desviacin de la mirada hacia
fuera), con lo que se afirma que hay parlisis del III nervio craneal. El estrabismo
divergente es debido a la falta de antagonismo del recto lateral (VI nervio craneal) y el
oblicuo mayor (IV nervio craneal). En este mismo caso puede haber midriasis o
dilatacin pupilar por parlisis del esfnter de la pupila, prdida de la acomodacin del
cristalino, abolicin de los reflejos fotomotor y consensual por parlisis de los nervios
ciliares cortos, incluso puede haber diplopa.
La parlisis del motor ocular comn puede ser de tipo central o de tipo perifrico.
En la parlisis de motor ocular comn de tipo perifrico la lesin est por debajo del
ncleo, a lo largo del nervio y en el mismo lado de la parlisis ocular.
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Nivel de Localizacin: La del tubrculo cuadrigmino inferior o posterior de la lmina
cuadrigmina.
Anatoma Aplicada
Se explora la integridad funcional pidiendo al paciente que mire hacia abajo y afuera, en
el caso de lesin de este nervio el paciente no puede hacer lo anterior.
Nervio Motor Ocular Lateral o Abducente VI Nervio Craneal (Ver figs. 96 y 97)
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Ncleo de Origen: Somatomotor, situado en la parte superior del suelo de IV
ventrculo, prximo al plano medio y por detrs de la eminencia redonda o teres en
protuberancia, atraviesa la protuberancia de atrs a delante para emerger (origen
aparente), por el surco bulboprotuberancial sobre la pirmide bulbar.
Principales Aferencias:
Como se refiere, este nervio junto con la cartida interna, atraviesa el seno cavernoso;
dentro del seno, el nervio se anastomosa con el plexo carotdeo interno y cavernoso,
dependientes del ganglio simptico cervical superior y con el nervio oftlmico.
Anatoma Aplicada
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corticonuclear hasta la corteza cerebral y la parlisis ocular es en el lado contrario a la
lesin.
La lesin perifrica del nervio se produce por debajo de su ncleo de origen o sea a lo
largo del nervio hasta su terminacin en el msculo inervado y la parlisis ocular es en
el mismo lado de la lesin. Se puede agregar a la parlis diplopa /visin doble del
objeto observado.
Trigmino
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central de la primera neurona Trigeminal o perifrica que se asienta en el ganglio
semilunar.
Se hace la aclaracin que la Escuela Sajona denomina sensorialidad a todas las formas
de sensibilidad; en tanto que la escuela clsica denomina sensorialidad a la relacionada
con los rganos de sentido, las otras formas se denominan sensibilidad general. Segn
Sherrigton hay tres tipos de sensibilidad: exteroceptiva propioceptiva e interoceptiva, y
segn Head, hay dos tipos de sensibilidad epicrtica (consciente) y protoptica.
Ganglio Semilunar: Es una masa nerviosa, aplanada de arriba a bajo, ubicada entre la
raz sensorial gruesa y las tres ramas del trigmino, situado en la cara ntero-superior
del peasco del temporal (vrtice) en una fosita (cavum de Meckel), cubierta por la
duramadre.
El ganglio mencionado tiene dos caras: superior e inferior; dos bordes: anterior y
posterior; dos extremos: lateral y medial.
La Cara Inferior, se aloja en la fosita del peasco, est en relacin con la raz delgada
de V y el nervio petroso superficial del facial y la cartida interna.
Borde Posterior, orientado hacia dentro y atrs, se relaciona con la raz sensorial
gruesa del trigmino.
Borde Anterior, orientado hacia delante y afuera, relacionado con las tres ramas del
nervio.
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En ellos se asientan las primeras neuronas sensoriales o sensitivas de todos los tipos de
sensibilidades conducidas por los nervios raqudeos y los nervios sensitivos craneales
como en este caso del trigmino.
Conexiones: Las fibras nerviosas originadas en los tres ncleos sensoriales del V
cruzan la lnea media a lo largo del tronco enceflico, formando el lemnisco trigeminal
que asciende a cada lado, algunas no cruzan la lnea media, para terminar en el ncleo
ventral pstero-medial VPM del tlamo ptico, donde se asienta la tercera neurona
sensorial del trigmino. A partir de dicho ncleo, nuevas fibras se proyectan a la corteza
cerebral a travs del brazo anterior de la cpsula interna, terminan en la circunvolucin
parietal ascendente, parte opercular, rea 3.1.2, donde se asienta la cuarta neurona
sensorial trigeminal, el rea que corresponde a la cara, en el homnculo sensorial de
Penfield.
Origen Aparente del V: Las dos races del trigmino emergen de la protuberancia entre
el pednculo cerebeloso medio y la cara anteroinferior de la protuberancia; la raz
delgada, por dentro de la gruesa.
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Trayecto y Relaciones: Luego de emerger ambas races se orientan arriba adelante y
afuera, entre el pednculo cerebeloso medio y la cara ntero-superior del peasco. La
raz sensorial se aplana y llega al ganglio semilunar por su borde pstero-medial. A la
raz motora, situada por delante, por dentro y por debajo de la raz sensitiva, y luego por
debajo del ganglio semilunar se le integran fibras sensitivas hasta llegar al agujero oval,
lo atraviesa como nervio mandibular o V3 y llega a la fosa zigomtica donde emite sus
ramas. El conjunto de races y ramas del trigmino est envuelto por las meninges.
Es el ms delgado de las tres ramas del trigmino, 36 mil fibras, llega a la parte
ventromedial del ganglio semilunar en el sentido funcional. Anatmicamente, luego de
su aparente emergencia del ganglio trigeminal, llega a la pared lateral del seno
cavernoso por debajo del IV nervio craneal, ingresa a la rbita a travs de la hendidura
esfenoidal ya dividido en sus tres ramas: lagrimal, frontal y nasal; atraviesa el anillo
tendinoso de los rectos solamente el ramo nasal, los otros dos lo hacen por fuera del
anillo en mencin.
Nervio Nasal: Ingresa a la rbita por la hendidura esfenoidal y por dentro del anillo
tendinoso, pasa por encima del nervio ptico de fuera adentro, acompaa a la arteria
oftlmica, sigue al oblcuo mayor por su borde medial a nivel de orificio etmoidal
anterior se divide en externo e interno; en su trayecto desprende ramos para el ganglio
ciliar, los nervios ciliares largos y el nervio etmoidal posterior que se introduce por el
agujero y conducto etmoidal posterior para inervar las celdas etmoidales posteriores y el
seno esfenoidal.
El nervio nasal interno se introduce por el agujero y conducto etmoidal anterior con la
arteria del mismo nombre, pasa por fuera de la lmina cribosa del etmoides, ingresa a
las fosas nasales por una hendidura lateral al apfisis crista galli del etmoides y se
divide en una rama medial o septal para la mucosa del tabique y una rama lateral para la
de la pared lateral de fosas nasales, e incluye la mucosa de los cornetes.
Los ramos para el ganglio oftlmico se constituyen en fibras sensoriales o sensitivas que
atraviesan el ganglio sin sinaptar, que luego se incorporan a los nervios ciliares cortos,
ingresan al globo ocular por detrs, rodeando el nervio ptico, acompaados de los
nervios ciliares largos del nervio nasal y de las arterias ciliares posteriores largas y
cortas de la oftlmica, luego discurren de atrs hacia delante entre la esclera y la vea
retiniana o coroides para terminar inervando las fibras de los nervios ciliares cortos y
largos dependientes del nervio nasal, a la esclera y a la crnea, respectivamente.
Mencionamos antes que los nervios ciliares cortos originados en el ganglio oftlmico
por sus fibras parasimpticas postganglionares grises, terminan inervando las fibras
musculares lisas circulares del esfnter pupilar que al ser activadas son responsables de
la miosis pupilar, y al inervar al msculo liso ciliar y ser activadas, son responsables de
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la acomodacin del cristalino para la visin en los distintos ngulos de enfoque de la
mirada, mediante la znula y el ligamento suspensorio.
Nervio Maxilar Superior o V2: La segunda rama del trigmino es sensitiva o sensorial,
inerva la piel de la cara por debajo de la rbita y por encima de la comisura de los
labios, la mucosa nasal y en parte la oral.
Luego de originarse en la parte media del borde ventrolateral del ganglio semilunar, se
orienta a la pared lateral del seno cavernoso, por debajo y por fuera del ramo oftlmico,
se orienta al agujero teres major o redondo mayor, lo atraviesa y llega a la fosa
ptrigomaxilar, ingresa al suelo de la rbita a travs de la hendidura esfenomaxilar sigue
por el canal, conducto y orificio suborbitario, y con dicho nombre emerge de l para
llegar a la regin geniana e inervar la piel. El nervio maxilar superior conduce 56 mil
fibras.
Nervio Menngeo Medio: Se inicia luego de atravesar el agujero teres major, recibe
ramos anastomticos del plexo simptico carotdeo, acompaa a la arteria menngea
media, contina con su rama frontal, e inerva la duramadre de la fosa craneal media.
(Ver figs. 98 y 99).
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Nervio Dentario Posterior Superior Se origina en el nervio maxilar, a nivel de la fosa
ptrigomaxilar, discurre por la tuberosidad del maxilar ingresa a la pared del seno
maxilar por debajo de la mucosa sinusal maxilar inervan los molares, las encas que los
rodean en el maxilar superior, y en parte la mucosa de los carrillos. En ocasiones inerva
los premolares del maxilar.
Ramos Terminales
Ganglio Esfenopalatino
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como nervio petroso superficial que se integra al nervio vidiano que llega al ganglio
esfenopalatino donde hace sinapsis con la neurona postganglionar parasimptica.
- Raz Sensitiva: Formada por el nervio para el ganglio esfenopalatino del maxilar
superior; originada en este nervio en la fosa mencionada, luego de su travesa por el
agujero redondo mayor.
- Nervio Palatino Anterior Nasopalatino: Pasa por el suelo de las fosas nasales y
luego por el agujero palatino anterior llega a la bveda palatina a travs del conducto
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palatino situado medialmente a la arcada dentaria, inerva las encas, la mucosa
palatina, las glndulas palatinas (fibras parasimpticas), se anastomosa por delante
con ramos del nervio palatino posterior del esfenopalatino, inerva por detrs la
mucosa nasal del piso a travs de la mucosa de las conas a la mucosa nasal del piso,
del cornete inferior, del cornete y del velo palatino.
Se incluyen en los nervios palatinos fibras gustativas que vienen de los receptores
papilares del paladar, llegan al ganglio esfenopalatino se prolongan por el nervio
petroso superficial hasta el ganglio geniculado. Hacen sinapsis con la primera
neurona de la va gustativa que se asienta en el ganglio geniculado, siguen por el VII
bis y terminan en el ncleo gustativo del fascculo solitario donde se asienta la
segunda neurona de la va gustativa.
Nervio Maxilar Inferior o Mandibular o V 3: Tercera rama del trigmino, mixta, 260
mil fibras, somatosensoriales o somatosensitivas. Aferentes Somticas Generales
(ASG), y motoras o visceromotoras Eferente Visceral Especial (EVE).
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Inerva los dientes y enca de la mandbula, la piel de la regin temporal, del pabelln
auricular, del labio inferior del macizo facial inferior, de la mucosa oral, de la mucosa
lingual y a los msculos masticadores originados en el primer arco branquial.
Consta de dos races: una gruesa sensitiva, que termina en la parte lateral del borde
ventrolateral del ganglio semilunar que viene de emerger por el agujero oval de la fosa
media de la base del crneo y otra delgada que pasa por debajo del ganglio, luego se une
a la raz gruesa en la proximidad de su emergencia por el agujero oval, el nervio mixto
luego de haber pasado por el agujero se abre en abanico en la fosa cigomtica, y se
ubica entre el Pterigoideo lateral por fuera y el periestafilino externo por dentro.
Nervio Bucal Sensitivo: Luego de originarse pasa entre los dos cabos de insercin
proximal del pterigoideo lateral, luego recorre el msculo temporal por dentro, del
borde anterior del masetero y de la rama de la mandbula donde se divide en los
siguientes nervios:
- Temporal Profundo Medio, motor, asciende por la fosa temporal, entre el ala mayor
del esfenoides y el pterigoideo lateral, e inerva el msculo temporal.
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- Tronco Tmporo-Masetrico, motor, luego de su inicio se orienta hacia fuera y
atrs, origina la rama maseterina que atraviesa la escotadura sigmoidea de la rama
mandibular acompaado de la arteria maseterina y termina inervando el msculo
masetero, y la rama temporal profunda posterior, que asciende a la fosa temporal e
inerva el msculo del mismo nombre.
El nervio aurculo temporal adems da origen a los siguientes ramos: auricular anterior,
articular para la articulacin tmporo mandibular, ramo para el conducto auditivo
externo y para la cara lateral de la membrana del tmpano, y unos ramos cutneos para
la piel de la regin temporal.
Nervio Dentario Inferior: Mixto, desciende por dentro del pterigoideo lateral, luego se
orienta al agujero y conducto dentario, situado en la cara interna de la rama de la
mandbula, acompaa a la arteria del mismo nombre; antes de ingresar al conducto
dentario origina un ramo para el msculo milohioideo y para el vientre anterior
digstrico; el nervio del milohioideo se relaciona con el ligamento esfenomaxilar y
discurre con la arteria del mismo nombre por un canal labrado en la cara interna o
medial de la rama de la mandbula, llega a los msculos mencionados y los inerva.
Dentro del conducto dentario inferior, el nervio se dispone formando el plexo dentario
inferior del que salen fibras nerviosas que inervan sucesivamente todos los dientes de la
mandbula: molares, premolares, canino e incisivos. Asimismo, a lo largo de su trayecto
el nervio dentario inferior origina el nervio mentoniano que emerge por el agujero del
mismo nombre y se divide en ramos menores para la piel y la mucosa del labio inferior.
La cuerda del tmpano rama del facial conduce dos tipos de fibras:
De otro lado, la cuerda del tmpano conduce fibras gustativas que vienen integradas al
nervio lingual desde las papilas gustativas ubicadas en la mucosa de los 2/3 anteriores
del dorso de la lengua; del nervio lingual se desprenden y se integran a la cuerda del
tmpano y con ella recorren el ganglio geniculado del facial, donde est ubicada la
primera neurona o neurona perifrica de la va gustativa, cuya prolongacin perifrica
viene de los receptores gustativos (cuerda del tmpano) y la central se proyecta en el
nervio VII bis hasta llegar al ncleo gustativo del fascculo solitario ubicado en el bulbo
raqudeo y protuberancia; donde se asienta la segunda neurona de la va gustativa; a
partir de la segunda neurona esta va se incorpora al lemnisco medial hasta llegar a la
tercera neurona, ubicada en el ncleo ventral pstero medial del tlamo ptico. A partir
de este ncleo, la tercera neurona se proyecta como radiacin talmica por el brazo
anterior de la cpsula interna, a la corteza cerebral, circunvolucin parietal ascendente,
parte inferior u opercular, rea gustativa primaria nmero 43, un fascculo reflejo de
estas radiaciones llega a la nsula, va gustativa refleja, area cortical nmero 26.
Para la Motricidad Activa se pide al paciente que abra y cierre la boca si es capaz de
realizar dichos movimientos o acciones, se interpreta como normal. Tambin se puede
explorar midiendo la fuerza para abrir y cerrar la boca con maniobra manual de
oposicin para dicha accin.
- En la lesin total del trigmino hay anestesia en la piel que reviste al macizo facial
superior, medio o inferior.
- Si la lesin es parcial puede encontrarse anestesia en la piel que corresponda al rea
del macizo facial superior, del medio o del inferior, por separado.
- En las lesiones que afectan al nervio lingual, por debajo de la anastomosis de la
cuerda del tmpano y que producen en el paciente ageusia en la mitad anterior o en
los 2/3 anteriores del dorso de la lengua.
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La sensibilidad gustativa se explora pidiendo al paciente que identifique los sabores,
con los ojos vendados, para lo cual se usa una torunda mojada con agua azucarada, con
agua salada, con caf negro o con jugo de limn. Si el paciente responde que no siente o
identifica los sabores, se interpreta como patolgico.
Ganglio tico
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Es un ganglio parasimptico, de forma ovoide, color grisceo, situado por debajo del
agujero oval, en la fosa cigomtica, anexo al nervio mandibular y al glosofarngeo tiene
por fuera al nervio mandibular y por dentro el msculo periestafilino externo que lo
separa de la tuba timpnica, teniendo por detrs a la arteria menngea media.
Raz Visceromotora: Viene del nervio del pterigoideo interno del mandibular del V 3 del
trigmino.
Raz Simptica: Procede del ganglio simptico cervical superior a travs de los plexos:
carotdeo externo, maxilar interno y menngeo medio, Llega al ganglio tico.
Origen Aparente del Nervio Facial: Emerge por el surco bulboprotuberancial por
encima y por fuera de la oliva y por dentro del pednculo cerebeloso inferior, el VII bis
ingresa lateralmente a la emergencia del facial por el mismo surco bulbo protuberancial.
Luego de su emergencia el facial y el VII bis se orientan al agujero y conducto auditivo
interno; al llegar al fondo del mismo ingresan por la ventana nterosuperior al conducto
del facial ubicado en el peasco del temporal. En dicho conducto el nervio se orienta en
tres direcciones: de atrs adelante, de dentro afuera y de arriba abajo, que corresponde a
las tres porciones del facial: Oblcua, horizontal y vertical, respectivamente.
Es de inters que el facial al transitar por la fosa posterior de la base del crneo se
acompaa del VII bis o intermediario de Wrisberg y del nervio auditivo, estando el VII
bis entre ambos nervios por lo que se le conoce como intermediario.
Primera Porcin, oblicua de atrs hacia delante entre el caracol y el vestbulo seo,
mide de 3 a 4 mm de longitud, en esta porcin el facial est acompaado del VII bis,
al trmino de sta porcin el nervio cambia de direccin y presenta su primer codo o
rodilla en la que se encuentra su ganglio geniculado.
- 332 -
geniculado en el que se inicia el VII bis. Y es donde asienta la 1era neurona de la va
gustativa.
- Tercera Porcin, vertical, orientada de arriba abajo desde el aditus adantrum hasta
su emergencia por el agujero estilomastoideo, tiene una longitud de 15 mm. Entre el
trmino de la segunda porcin y el inicio de la tercera, se encuentra la segunda
rodilla o codo del facial, a nivel del aditus adantrum, de esta rodilla se separa la
cuerda del tmpano, que atraviesa por dentro a la membrana timpnica a manera de
una cuerda de circunferencia.
a) Ramos Anastomticos:
Con el VIII nervio craneal: A nivel de la fosa posterior de la base del crneo y a nivel
del conducto auditivo interno.
Con el nervio auricular del neumogstrico: Dentro del conducto del facial o
acueducto del nervio.
Con el simptico: Mediante el petroso profundo que viene del plexo carotdeo interno
y se une al petroso superficial del facial formando el nervio vidiano que termina en el
ganglio esfenopalatino.
- 333 -
Las anastomosis con el glosofarngeo, el neumogstrico, el auricular mayor y el
aurculotemporal: Entre su salida por el agujero estilomastoideo y la glndula
partida.
Con el lingual del mandibular del V: A travs del nervio cuerda del tmpano.
b) Ramos Intrapetrosos:
Nervio del Msculo del Estapedio: Este msculo acciona el estribo para abrir la
ventana oval. Se contrae durante los sonidos leves y se relaja cuando los sonidos son
intensos.
Nervio Cuerda del Tmpano: Se origina en la tercera porcin del facial, acompaa a
este nervio en todo su trayecto, luego de su origen se orienta hacia adelante en la pared
externa de la caja, pasa por la cara interna de la membrana timpnica a manera de la
cuerda de una circunferencia, entre la pars flcida y la pars densa de la membrana,
contacta con el mango del martillo emerge por el canalculo anterior de la cuerda y por
la ranura tmpano-escamosa, se relaciona con el msculo pterigoideo lateral,
periestafilino lateral, la arteria menngea media, el nervio aurculo-temporal y el
dentario inferior para anastomosarse finalmente con el nervio lingual.
La cuerda del tmpano conduce dos tipos de fibras. De una parte, fibras parasimpticas
preganglionares blancas, originadas en el ncleo salivar superior (ncleo visceromotor
integrante de la columna de ncleos eferente visceral general) que viajan incorporadas
al nervio facial hasta el ganglio geniculado, de este ganglio sin hacer sinapsis se
proyectan en la cuerda del tmpano hasta la tercera porcin del nervio facial, de donde
se desprende, sigue el trayecto antes mencionado, hasta que se une al nervio lingual
para terminar en el ganglio submaxilar haciendo sinapsis con neuronas postganglionares
parasimpticas, como fibras blancas preganglionares, en el ganglio submaxilar, del que
salen las fibras postganglionares grises, secretomotoras, que terminan inervando las
glndulas submaxilar y sublingual, y al ser activadas producen secrecin salivar en
dichas glndulas. De otra parte conducen fibras sensoriales, Aferentes Viscerales
Especiales, AVE, desde los receptores papilares gustativos ubicados en los 2/3
anteriores del dorso de la lengua a travs del nervio lingual que se incorporan a la
cuerda del tmpano como prolongacin perifrica de la neurona pseudomonopolar
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ubicada en el ganglio geniculado del facial (primera neurona de la va gustativa) cuya
prolongacin central integra el nervio VII bis que acompaa al facial con flujo nervioso
aferente que termina haciendo sinapsis con la segunda neurona de la va gustativa
ubicada en la parte superior del ncleo gustativo del fascculo solitario en bulbo y
protuberancia.
Nervio Petroso Superficial: Se origina en el ganglio geniculado del VII, sale del
conducto del facial por el hiato de dicho nervio en cara nterosuperior del peasco, a
nivel del agujero rasgado anterior se une con el petroso profundo del plexo carotdeo
interno (del ganglio simptico cervical superior) formando el nervio vidiano que
atraviesa el agujero del mismo nombre y termina en el ganglio esfenopalatino,
reiteramos que el nervio petroso superficial del facial conduce fibras parasimpticas,
eferentes viscerales generales, del ncleo lcrimomuconasal de la protuberancia, se
incorporan al nervio facial hasta el ganglio geniculado donde se inicia el petroso
superficial, conformado por fibras preganglionares blancas que terminan en el ganglio
esfenopalatino (neurona postganglionar) de donde salen fibras postganglionares grises
que se incorporan al nervio orbitario del maxilar superior y luego a travs del
cigomtico temporal, ramo del orbitario que se anastomosa al nervio lagrimal del
oftlmico para llegar a la glndula del mismo nombre, al ser activadas dichas fibras
producen secrecin glandular.
- Ramo Temporal: Asciende cruzando el arco cigomtico para inervar los msculos
intrnsecos de la cara lateral del pabelln auricular como son: auricular superior y
anterior, se anastomosan con el ramo cigomtico temporal del orbitario del nervio
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maxilar, y con el nervio aurculo temporal del mandibular, con el lagrimal y frontal
del oftlmico, asmismo inervan los msculos frontal, hemiorbicular de los prpados
superior, y el msculo superciliar.
- Ramo Cervical: Para el platisma o cutneo del cuello, se anastomosa con el cervical
transverso del plexo cervical.
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La raz motora simptica procede del ganglio simptico cervical superior a travs de
fibras postganglionares grises que rodea a la arteria cartida externa y arteria facial de la
que sale la raz mencionada hacia el ganglio submaxilar donde no hacen sinapsis sino
que van de paso para terminar en las glndulas mencionadas ejerciendo efecto
vasomotor sobre las arterias que irrigan dichas glndulas.
El Nervio Facial Motor: Visceromotor especial por conducir fibras eferentes viscerales
especiales que inervan msculos no derivados del mitomo, como sucede con casi todos
los msculos corporales, sino del segundo arco branquial del que se originan los
msculos superficiales de cabeza y cuello o msculos de la mmica, y de otro lado, es
visceromotor general por conducir fibras Eferentes Viscerales Generales EVG de los
ncleos parasimpticos protuberanciales: salivar superior y lcrimo-muconasal.
Asimismo, el facial es sensorial por conducir fibras de los receptores gustativos del
dorso de la lengua, 2/3 anteriores, a travs de los nervios lingual, cuerda del tmpano,
ganglio geniculado (donde se asienta la primera neurona de la va gustativa) del ganglio
geniculado sale fibras conformantes del VII bis que acompaa al facial (raz sensitiva),
hasta llegar al ncleo gustativo del fascculo solitario donde se asienta la segunda
neurona de la va gustativa referida, antes de este ncleo salen fibras que se incorporan
al lemnisco medial con el que asciende hasta llegar al tlamo ptico, antes de su llegada
se separan del lemnisco para terminar en el ncleo ventral pstero medial VPM.
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Luego de explorar la funcin motora se procede al examen de la funcin sensorial. Con
este fin se sienta al paciente y se le venda los ojos. Previamente se ha preparado en
recipientes separados cuatro soluciones que pueden ser: agua azucarada, agua salada,
caf negro sin azcar y jugo de limn. Con hisopos impregnados en cada uno de estos
lquidos y de manera sucesiva, se las hace probar al paciente y se le pide que identifique
los sabores. Si el examinado identifica los cuatro sabores se considera que la funcin
sensorial del nervio est conservada y este hecho se califica como eugeusia o
normogeusia. Si la identificacin ha sido deficiente o incompleta se conoce como
hipogeusia, y si la identificacin ha sido nula el caso se denomina ageusia. El hisopo se
coloca en el dorso de los 2/3 anteriores de la lengua.
En los casos Patolgicos, se pueden presentar dos clases o tipos de lesiones y parlisis:
Parlisis facial Central o Supranuclear y Parlisis Facial Perifrica o Infranuclear.
En la parlisis facial central la lesin se ubica por encima del ncleo, esto es, a lo largo
del haz crticonuclear o geniculado o en la corteza cerebral y en el lado contrario al de
la parlisis de la hemicara, como es conocido en la clnica, la lesin est situada por
encima del ncleo motor del facial en el lado contrario a la parlisis. Esto es debido a
que por ejemplo el haz crticonuclear o geniculado del lado izquierdo se cruza
predominantemente en la lnea media y sus fibras terminan la mayora de las veces en el
ncleo motor del facial del lado derecho; si la parlisis central del facial es izquierda, la
lesin est por encima del ncleo del VII del lado derecho, y viceversa en las parlisis
faciales centrales derechas.
Esto es debido a que a partir del ncleo motor de origen, el facial no se cruza y termina
inervando los msculos de la hemicara de su mismo lado.
De los dos tipos de parlisis del facial, central y perifrica, la ltima es la ms frecuente
e incluso podemos afirmar que de las parlisis perifricas de los nervios craneales, las
del facial son las ms frecuente. Adems, podemos afirmar que en las parlisis faciales
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centrales, las fibras del haz geniculado que terminan en el ncleo del facial contra
lateral y luego se proyectan a travs del nervio facial y por su ramo bucal terminan
inervando el msculo del labio inferior, son cruzadas al 100% lo que explica que la
parlisis del labio inferior de tipo central sea irreversible, es decir que la rehabilititacin
es imposible.
Nervio Glosofarngeo
Este nervio es mixto, motor, sensitivo y sensorial; como nervio motor inerva el msculo
estilofarngeo, y a los constrictores de la faringe en forma compartida con el
neumogstrico. Como nervio sensitivo sensorial, inerva la mucosa del 1/3 posterior de
la lengua, a travs de sus receptores gustativos y protopticos.
Como nervio sensitivo protoptico inerva el 1/3 posterior del dorso de la lengua.
Adems, interviene en la inervacin vegetativa parasimptica de la glndula partida;
as como en la regulacin de la presin arterial a travs de sus presoceptores del seno
carotdeo. Todo aumento de la presin arterial estimula los presoceptores del seno
carotdeo, dicha estimulacin, va glosofarngeo, produce en bulbo raqudeo, centro
cardioacelerador, efecto inhibitorio de dicho centro, con respuesta hipotensora por va
vagal, siendo un regulador fisiolgico de la presin arterial. Posee 48 mil fibras.
Ncleos de Origen
Ncleo Ambiguo: Parte superior, situado en la formacin reticular bulbar, tiene una
altura que se extiende a lo largo de los 2/3 inferiores del bulbo raqudeo.
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Ncleo Salivar Inferior: Visceromotor bulbar VM del que salen fibras parasimpticas
EVG que se incorporan al IX hasta su ganglio superior, ubicado en el agujero yugular o
rasgado posterior; de este ganglio, sin hacer sinapsis, se proyectan por el nervio
timpanal hasta el ganglio tico en el que hacen sinapsis con la neurona ganglionar, sus
fibras postganglionares se unen al nervio aurculo temporal, ramo del nervio mandibular
del trigmino, ingresa a la celda parotdea, inervndola y al ser estimuladas producen
efecto secretomotor glandular, las fibras propias del aurculo-temporal del V3 se
anastomosan con el facial, y finalmente originan ramas: auricular anterior (piel)
articular (articulacin tmporo-mandibular), para el conducto auditivo externo, para la
cara externa de la membrana del tmpano y para la piel de la regin temporal.
Ncleos Sensorial Dorsal del Fascculo Solitario: Al que llegan fibras Aferentes
Viscerales Generales AVG a travs del IX, desde receptores protopticos y epicrticos
localizados en el 1/3 posterior del dorso de la lengua y en el seno carotdeo y la mucosa
farngea.
Como se mencion, la escuela anglo sajona a todas las formas de sensibilidad se les
conoce como sensorialidad, y la escuela francesa denomina sensorialidad a la
relacionada con los rganos de sentido, las dems sensibilidades les denomina
sensibilidad en general (Borrar).
Ncleo Sensorial Ventral o Gustativo del Fascculo Solitario: Al que llegan fibras
Aferentes Viscerales Especiales AVE desde receptores gustativos del 1/3 posterior del
dorso de la lengua (papilas gustativas), previa sinapsis con la primera neurona de la va
gustativa, localizada en el ganglio inferior del IX, igual sucede con el ganglio inferior
del X.
Origen Aparente: Surco retro olivar o colateral posterior del bulbo, por encima de la
emergencia del neumogstrico.
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Ramas del Glosofarngeo
Nervio Timpanal: Se origina en el ganglio superior del IX, asciende a la caja timpnica
por el conducto timpnico inferior y a nivel del promontorio se divide para formar el
plexo timpnico que se extiende en la mucosa de la caja del tmpano, del que salen
ramos anastomticos para el plexo carotdeo interno, las fibras parasimpticas de dicho
plexo se unen y forman el nervio Petroso Superficial Menor que llega al ganglio tico
conduciendo fibras parasimpticas preganglionares, blancas o mielnicas, Eferentes
Viscerales Generales EVG, desde el ncleo VM salivar inferior a travs del
glosofarngeo.
Mencionamos antes que del ganglio tico las fibras postganglionares grises se unen al
aurculo temporal, llegan a la partida, y al ser estimuladas producen un efecto
secretomotor glandular.
Nervios Carotdeos: Luego de su origen, por mediacin del plexo farngeo llegan a las
paredes del seno carotdeo, funcionalmente vienen de los receptores sinusales
(presoceptores) y por la va del glosofarngeo llevan aferencias al bulbo (centro
cardioacelerador y respiratorio, reticulares) para la regulacin de la presin arterial (la
homeostasis fisiolgica), mediante fibras vagales regresan y producen efecto hipotensor
regulador.
Nervios Farngeos: Con ramos del X y del simptico forman el plexo farngeo
(visceromotor y viscerosensitivo) para inervar los msculos constrictores y la mucosa
farngea adems de los vasos farngeos. Las fibras de este plexo son las presosensibles.
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vagales que vienen de receptores protopticos y epicrticos de la mucosa de la raz de la
lengua y de receptores gustativos del mismo sector lingual.
Luego con un estilete, con un tubo de vidrio o de plstico conteniendo agua tibia o fra,
o con una pinza porta objeto: algodn, gasa, etc., se estimula en el tercio posterior del
dorso de la lengua. Lo normal es que reconozca el estmulo sensible, en caso que las
respuestas sean negativas se presume que hay lesin del nervio de tipo central o
perifrica, segn la clnica. La lesin central es contraria a la parlisis, y la perifrica es
del mismo lado de la parlisis.
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Es el ms largo de los nervios craneales, luego de su emergencia por el orificio yugular
o rasgado posterior conduce fibras vsceromotoras: eferentes viscerales generales EVG
(parasimpticas) y eferentes viscerales especiales EVE (para msculos originados en
arcos branquiales, cuatro arco), vscerosensitivo sensoriales: aferentes viscerales
generales AVG (llegan al ncleo vscerosensitivo VS sensorial dorsal del fascculo
solitario bulbar, conduciendo sensibilidad protoptica y epicrtica), y aferentes
viscerales especiales AVE llegan al ncleo vscerosensitivo VS sensorial ventral o
ncleo gustativo del fascculo solitario bulbar.
El nervio vago tiene una distribucin ms amplia que los dems nervios craneales. En
efecto, se distribuyen en vsceras de cabeza, cuello, trax y abdomen.
Posee 280 mil fibras.
Ncleos de Origen
Ncleo Dorsal del Vago o Cardioneumorrenoentrico: Del que salen fibras EVG
parasimpticas que se incorporan al vago y terminan en la musculatura lisa del esfago,
trquea, bronquios, coronarias, vasos pulmonares y vsceras de trax y abdomen como
estmago, intestinos, hgado, rin, suprarrenales, genitales, etc.
EVE - Ncleo Ambiguo: Parte media entre el glosofarngeo que est por arriba y el
espinal por abajo. De este ncleo salen fibras EVE que se integran al vago y terminan
inervando los msculos estriados de la faringe, esfago y laringe, derivados del tercer y
cuatro arco branquial. El ncleo ambiguo recibe aferencias del haz corticonuclear
contralateral en mayora y homolateral en minora, as como tambin aferencias
procedentes del sistema reticular, en la calota mielenceflica, por ejemplo: el fasciculo
longitudinal medial FLM que une los ncleos III, IV, VI, ambiguo y vestibular lateral,
durante la culocfalogiria.
Ncleo Sensorial Dorsal del Fascculo Solitario Bulbar: Al que llegan fibras AVG
conduciendo sensibilidad protoptica, epicrtica y propioceptiva, desde receptores
perifricos de ese tipo de sensibilidad, previa posta en los ganglios sensitivos superior e
inferior del vago.
Ncleo Sensorial Ventral VS o Ncleo Gustativo del Fascculo Solitario: Situado por
debajo de la parte nuclear correspondiente al glosofarngeo y al VII bis, a los que llegan
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fibras sensoriales gustativas AVE, desde los receptores perifricos localizados en la
mucosa de la raz de la lengua, zona de las vallculas, previa posta sinptica en el
ganglio inferior del vago localizado en el agujero yugular donde se asienta la primera
neurona de la va gustativa; la segunda neurona de esta va est en el ncleo sensorial
ventral o gustativo de fascculo solitario.
Como mencionamos antes a nivel de dicho hiato, el vago tiene sus dos ganglios:
sensitivos: el superior o yugular, pequeo y el inferior o nodoso ms grande, en ambos
se asienta la primera neurona de las sensibilidades protopticas, epicrticas y
propioceptivas que viene de los receptores localizados en la mucosa de la raz de la
lengua, zona de las vallculas, cuya segunda neurona est en el ncleo sensorial dorsal
del fascculo solitario del bulbo, a los que llega a travs de las fibras AVG vagales.
El ganglio superior o yugular tiene anastomosis a travs de fibras aferentes con los
nervios XI, IX y VII, con este ltimo a travs de su mayor ramo el nervio auricular.
Adems recibe fibras anastomticas del ganglio simptico cervical superior.
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Nervios Farngeos: Visceromotores VM, se originan en el ganglio inferior o nodoso,
contiene fibras integrantes de la raz interna del XI, discurre entre las dos cartidas
hasta el borde superior del constrictor proximal de la faringe o superior donde se une
con ramas del IX, del simptico, del larngeo externo del X, formando el plexo farngeo,
que inerva los constrictores.
Las ramas vagales de ste plexo inervan los msculos palatinos, con excepcin del
periestafilino externo inervando por el nervio del pterigoideo interno del mandibular,
nervio que tambin inerva el msculo del martillo o timpnico.
Nervio Larngeo Superior: Nace en el ganglio nodoso, recibe fibras anastomticas del
ganglio simptico cervical superior, pasa por detrs y por dentro de la cartida interna,
se divide en larngeo interno (sensitivo) se introduce a la laringe a travs de la
membrana tirohioidea, inerva la mucosa supragltica de la laringe y la mucosa de los
senos piriformes, en cada lado, se anastomosa con ramos del larngeo inferior o
recurrente en dicha mucosa, del seno piriforme de su lado, y el ramo larngeo externo se
relaciona con el constrictor inferior de la faringe, la arteria tiroidea superior el msculo
externo tiroideo inerva al cricotiroideo, perfora la membrana cricotiroidea para inervar
la mucosa de los ventrculos larngeos y de la zona infragltica. (Nudo).
b) Ramos Torcicos
Los recurrentes o larngeos inferiores se ubican dentro de la vaina visceral del cuello y
estn ntimamente relacionados con el sistema linfonodal recurrencial.
Nervios Cardacos Cervicales: En nmero de tres o dos, a cada lado, llamados nervios
cardiacos superior medio e inferior de tipo parasimpticos que intervienen con los
nervios cardiacos simpticos, en la formacin de los plexos cardiacos superficial y
profundo como veremos despus.
- Ramos Hepticos: Transitan por detrs del pedculo heptico, se anastomosan con el
plexo del mismo nombre, inerva el hgado, las vas biliares intra y extrahepticas con
efectos secretomotores colagogo y colerticos.
- Ramos Gstricos Posteriores: El mayor transita por la cara posterior del cardias, y
por la vertiente posterior de la curvatura menor del estomago entre las dos hojas del
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omento menor o gastroheptico, acompaado de la arteria gstrica izquierda; se le
conoce como nervio gstrico mayor o nervio de Laterjet posterior, termina por detrs
del antro gstrico y el ploro en varias ramas tomando la forma de la pata de cuervo.
De este nervio salen ramas gstricas menores, cardisicas, fndicas y antropilricas,
todas estas ramas se distribuyen por la cara posterior del estmago en todas sus
partes.
Vago Izquierdo o Anterior: Tiene los mismos ramos con excepcin del nervio celaco
que solamente depende del vago derecho, los dems ramos como el heptico transitan
por delante del pedculo heptico, se unen al plexo heptico, como el posterior
acompaa a la arteria heptica y a la vena porta y sus ramos; las ramas gstricas tienen
distribucin similar a las ramas homlogas del vago derecho, pero lo hacen por la
vertiente anterior de la curvatura menor del estmago, la cara anterior del estmago y
de sus partes, est presente el mismo nervio de Lartajet o gstrico mayor pero anterior,
tambin existen las ramas gstricas menores como en el caso del vago derecho.
Las lesiones con parlisis vagales pueden ser centrales o supranucleares y perifricas o
infranucleares. Las primeras son en el lado contrario al de la parlisis y las lesiones
perifricas son del mismo lado de la parlisis.
En el primer caso de las lesiones centrales de un lado y la parlisis del lado contrario se
deben a que el haz corticonuclear, en su descenso va dejando fibras en el caso del vago
y dems nervios motores craneales, predominantemente en el ncleo ambiguo del lado
opuesto o sea cruzndose, en el segundo caso de lesin perifrica, lesin y parlisis son
del mismo lado, se deben a que luego de su origen, en el ncleo del vago, el nervio no
se cruza.
Esto es general, para los casos de lesin central y perifrica de los nervios craneales,
solamente hay un caso el del IV nervio craneal en el que la lesin central y perifrica, la
parlisis del msculo inervado es del mismo lado de la lesin; esto es, parlisis
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perifrica izquierda del IV nervio craneal, lesin izquierda del mismo nervio; en el caso
de parlisis central derecha del IV nervio craneal, lesin central derecha del mismo.
Nervio Espinal XI
La Raz Delgada: Que viene de la parte inferior del ncleo ambiguo. Este ncleo
Vsceromotor tiene aferencias cruzadas y directas del haz corticonuclear o geniculado;
la raz delgada o interna o bulbar emergen por debajo del X nervio craneal, por el surco
retroolivar, anatomofuncionalmente esta raz debe ser considerada como una
dependencia del vago en razn de que se separa de este nervio transitoriamente al
orientarse luego de su emergencia al agujero yugular se une a la raz externa o gruesa o
crvico-medular, formando el nervio espinal que atraviesa al agujero yugular en
situacin posterior al X nervio craneal, luego de la travesa se divide en dos ramas:
- Una Rama Interna, que se une al vago a nivel de la parte superior del ganglio
nodoso o plexiforme formando el neumoespinal que se distribuye e inerva a los
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msculos palatinos con excepcin del periestafilino externo (inervados por el nervio
mandibular), a travs del nervio del pterigoideo interno que se conecta con el ganglio
tico), a los msculos farngeos y larngeos derivados del tercer y cuarto arco
branquial.
La rama externa se orienta hacia atrs, abajo y afuera relacionndose con la vena
yugular interna a la que cruza y con la arteria occipital, luego se relaciona con los
msculos vientre posterior del digstrico y estilohioideo, pasa por detrs del
esternocleidomastoideo en su cuarto superior, recibiendo a ese nivel una anastomosis
del II nervio cervical (Plexo cervical profundo) de tipo propioceptiva, llega al tringulo
supraclavicular relacionndose con el msculo elevador escapular, recibe otra
anastomosis de tipo propioceptiva del plexo cervical profundo, C 3 - C4 y a unos 4 5
cm. de la clavcula se introduce por detrs del trapecio. Esta rama externa del espinal
inerva el esternocleidomastoideo y el trapecio, como se refiere antes de inervar dichos
msculos recibe las ramas propioceptivas del plexo cervical profundo.
La funcin motora del espinal se explora pidiendo al paciente que realice movimientos
de rotacin del cuello y cabeza y de lateralizacin. Si el nervio est normal el paciente
- 351 -
ejecuta bien stos movimientos, en caso contrario hay lesin del nervio. Como los
dems nervios la lesin puede ser de tipo central con parlisis contraria a la lesin, o
puede ser perifrica con parlisis del mismo lado de la lesin.
Como los dems nervios craneales motores reciben al haz crticonuclear o geniculado
mayormente del lado opuesto (fibras cruzadas) y del mismo lado (fibras directas) en
menor cuanta; tiene aferencias tambin del sistema reticular.
Las races del hipogloso, luego de su emergencia por el surco preolivar, se relacionan
por delante con la arteria vertebral, al momento del ascenso de esta arteria por el
agujero occipital; una vez formado el tronco del XII atraviesa el agujero condleo
anterior en la fosa posterior de la base del crneo, a veces el XII atraviesa dicho agujero
dividido en dos races que luego de la travesa se unen, esto sucede cuando el agujero
tiene dos fenestros. Al atravesar el agujero lo acompaan la arteria menngea posterior,
de la farngea inferior, y por la vena emisaria condlea anterior.
Luego de la travesa desciende por el espacio mxilo-farngeo, por dentro y por detrs
de la cartida interna y del X, luego se ubica entre la yugular interna situada por fuera y
la cartida interna con el X por dentro, seguidamente rodea a la cartida externa de atrs
adelante describiendo una asa para llegar a la regin suprahioidea donde se relaciona
con el vientre posterior del digstrico, el estilohioideo y el polo posterior de la glndula
submaxilar; seguidamente se introduce por el hiato que hay entre el milohioideo e
hiogloso, con la prolongacin anterior de la glndula mencionada, su conducto
excretorio y la vena lingual, llega a la regin sublingual y a la lengua donde inerva
todos los msculos con excepcin del palatogloso, inervado por el facial.
Tiene 120 mil fibras.
Ramos Colaterales:
- Ramo Anastomtico, que viene al XII de C1, luego de un corto trayecto el mismo
ramo anastomtico se desprende del hipogloso, denominndose rama descendente
del hipogloso siendo en realidad rama descendente cervical externa, originada en C 1
que al continuar se anastomosa con otra rama descendente interna del plexo cervical
profundo, C2 y C3, formndose la llamada entre comillas Asa del Hipogloso, siendo
realmente Asa Cervical toda vez que est formada por C 1, C2 y C3. Recorre por
delante la cartida externa y la vena yugular interna. Esta asa inerva los msculos
infrahioideos, sin excepcin, y al msculo genihioideo.
- Ramos Terminales, para los msculos de la lengua con excepcin del palatogloso.
Los nervios craneales sensoriales conformantes de las vas olfatorias, visual y auditiva
sern desarrollados con los rganos de sentido correspondientes y en Neuroanatoma al
tratar sobre la sistematizacin de vas sensoriales, incluyendo la va gustativa y sus
correspondientes reas corticales sensoriales.
- 353 -
En casos de lesiones centrales de un nervio craneal o supranucleares, esto es a nivel del
haz crtico nuclear, en su trayecto desde la corteza cerebral hasta su trmino
predominantemente en el ncleo motor del nervio craneal del lado opuesto, se produce
parlisis en el msculo o msculos inervados por el nervio que corresponda en el lado
contrario al de la lesin y adems se producir parlisis en el hemicuerpo (hemipleja)
en el mismo lado de la parlisis del nervio craneal.
A este tipo de hemiplejia con parlisis del nervio craneal que corresponde al nivel
contrario a la lesin se le denomina Hemipleja Homnima por ser la lesin del nervio y
la de la va piramidal o corticoespinal en un mismo lado, en ambos casos, con lesiones
centrales, la parlisis est en el lado opuesto al de la lesin; esto es, hemipleja derecha
con parlisis por ejemplo del III nervio craneal del lado derecho; si en este caso la
lesin est en el lado izquierdo tanto para la va piramidal corticoespinal como para la
va o haz crticonuclear, y el nivel de la lesin es en el mesencfalo porque ah se
origina o est el ncleo de origen del III nervio craneal. Si la hemiplejia es izquierda
con parlisis por ejemplo del VII nervio craneal (central) del lado izquierdo, la lesin
est en el lado derecho, tanto para la va piramidal crtico espinal como para la va o
haz crticonuclear y el nivel de la lesin es en la protuberancia porque ah se origina o
est el ncleo de origen del VII nervio craneal.
- 354 -
En cambio, en las hemiplejas homnimas por ejemplo izquierdas se acompaan de
parlisis del nervio craneal, en el lado izquierdo y la lesin para ambos es en el lado
derecho; debido a que la va piramidal corticoespinal como la corticonuclear todava no
se han cruzado. Las Hemiplejas alternas son debidas a lesiones centrales de la va
piramidal crtico espinal y a lesiones perifricas del nervio craneal.
Inerva las vsceras de cabeza, en general a todos los elementos anatmicos viscerales y
no viscerales de las regiones ceflicas que tienen en su estructura musculatura lisa o
fibras musculares lisas, incluso vasos sanguneos, glndulas y rganos de sentido. Los
nervios y ganglios vegetativos de cuello y cabeza integran o forman parte del sistema
nervioso perifrico, comprenden dos sistemas opuestos funcionalmente: el simptico y
el parasimptico.
El sistema nervioso simptico de cabeza est conformado, en parte, por fibras pre y
postganglionares cuyas neuronas primarias se asientan en la mdula torcica, segmentos
T1 y T2, columna intermedio lateral e intermedio medial (ncleos vasoconstrictores e
iridodilator), localizados en los cuernos laterales de la mdula torcica y las neuronas
postganglionares en los ganglios simpticos cervical superior e inferior.
De estos dos ganglios simpticos egresan las fibras postganglionares a travs de las
arterias cartida interna, externa, vertebral y ramas colaterales para conformar los
plexos cerebral y dems plexos simpticos de las regiones de cabeza.
Plexo Simptico Cerebral: Depende o est formado por fibras postganglionares que se
originan en los ganglios simptico cervical superior e inferior a travs de las arterias
cartida interna y sus ramas (plexo carotdeo interno) y de la arteria vertebral y sus
ramas (plexo vertebral).
Plexo Carotdeo Interno: Est conformado por las fibras postganglionares eferentes
del ganglio simptico cervical superior que ascienden y rodean a la cartida interna
formando sucesivamente los plexos carotdeo interno (dentro del conducto carotdeo)
cavernoso (dentro del seno cavernoso) y cerebral; este ltimo sigue las arterias cerebral
media, cerebral anterior, comunicante anterior, comunicante posterior y coroidea
anterior; el conjunto forma el plexo (s) simptico cerebral.
Del plexo carotdeo interno, salen plexos menngeos y timpnicos y el nervio petroso
profundo; este nervio se une al petroso superficial del facial (parasimptico) formando
el nervio vidiano que termina en el ganglio visceral parasimptico esfenopalatino, las
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fibras simpticas no hacen sinapsis en dicho ganglio, luego de atravesarlo acompaan a
los vasos sanguneos de fosas nasales y del paladar con efectos vasomotores.
Plexo Cavernoso: Este plexo tambin est formado por fibras postganglionares del
ganglio simptico cervical superior que vienen siguiendo el curso de la arteria cartida
interna, luego de haber formado el plexo carotdeo interno conforman el plexo
cavernoso alrededor de la cartida interna en dicho sector de la arteria. De estos plexos
salen plexos secundarios del mismo nombre de las colaterales de la arteria cartida
interna en su corespondiente sector, siendo de inters el plexo simptico oftlmico,
cuando la oftlmica se origina en este sector, del que salen plexos terciarios del mismo
nombre de las colaterales de la arteria oftlmica, uno de estos plexos simpticos llega al
ganglio ciliar u oftlmico.
Las fibras de esta raz hacen sinapsis en el ganglio ciliar y emergen como fibras
postganglionares en los nervios ciliares cortos que ingresan al globo ocular por su polo
posterior alrededor del nervio ptico, discurren de atrs a delante entre la esclera y la
coroides, terminan inervando las fibras circulares peripupilares del iris con efecto
mitico y tambin inervan al msculo ciliar que es responsable de la acomodacin del
cristalino a travs del ligamento suspensorio zonular; lo primero se logra al acercar una
linterna al ojo, la luz produce el efecto constrictor del iris cerrando la pupila (reflejo
fotomotor en el ojo iluminado y reflejo consensual en el ojo contralateral, no iluminado;
en la clnica se observa en los pacientes intoxicados con sustancias orgnico fosforadas
como sucede con los insecticidas tipo folidol de efecto miotizante (parasimptico
mimtico), lo segundo se logra al enfocar la mirada en distintos ngulos(mirar hacia
arriba, hacia abajo, hacia adentro o hacia afuera
La Raz Simptica Trae fibras vasomotoras del ncleo cilioespinal (C 8, T1, T2) hasta el
ganglio simptico cervical superior o fusiforme, y posganglionares a partir de dicho
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ganglio y a travs de los plexos carotdeo interno, cavernoso y oftlmico, llegan al
ganglio ciliar (raz simptica sin interrumpirse) de l salen incorporadas a los nervios
ciliares cortos hasta su terminacin en los vasos sanguneos del globo ocular
(vasomotoras), y en las fibras radiadas iridodilatoras que al ser activadas producen
vasoconstriccin y midriasis, respectivamente. La midriasis se presenta cuando la luz es
escasa, por ejemplo, al pasar de un medio ambiente claro a otro oscuro.
La Raz Sensitiva, llega al ganglio a travs del nervio nasociliar del oftlmico que
viene conduciendo sensibilidad protoptica desde la crnea y la esclera oculares a travs
de los nervios ciliares cortos que pasan por el ganglio ciliar sin interrumpirse en l, y en
forma directa por los nervios ciliares largos llegan al nervio nasociliar del oftlmico.
De otro lado, del ganglio simptico cervical superior salen fibras postganglionares
amielnicas o grises que llegan a la bifurcacin de la cartida comn donde forman el
plexo carotdeo; de este plexo salen fibras que rodean a la cartida externa, formando el
plexo carotdeo externo, de este plexo salen plexos secundarios que acompaan a las
ramas colaterales de dicha arteria como son el plexo facial, lingual, farngeo inferior,
tiroideo superior, occipital, auricular posterior, temporal superficial y maxilar interno.
A su vez, de estos plexos, salen plexos terciarios que acompaan y toman el mismo
nombre de las ramas de las arterias antes mencionadas; unos de estos plexos llegan a los
ganglios parasimpticos tico y submaxilar a travs de las arterias menngea media y
facial respectivamente, formando la raz simptica de ellos, en los que sus fibras siguen
siendo postganglionares, por no interrumpirse para sinaptar en ellos. Por ltimo, estas
fibras terminan en la musculatura lisa de los vasos sanguneos donde ejercen su funcin
vasomotora. Estos plexos, como mencionamos antes, tienen su origen en el ganglio
fusiforme, sus fibras postganglionares siguen el curso de las ramas colaterales y
terminales de la cartida externa.
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Tiene sus ncleos de origen en el tronco enceflico, columna vsceromotora, comprende
los siguientes ncleos:
De los ncleos mencionados salen fibras eferentes viscerales generales EVG que se
incorporan respectivamente a los nervios craneales III, VII, IX y X.
El III nervio craneal, desde su ncleo de origen en la calota mesenceflica a nivel del
tubrculo cuadrigmino superior, donde tambin est el ncleo visceromotor
parasimptico de Edinger y Westphall, desde el ncleo referido salen fibras que se
incorporan a dicho nervio hasta llegar a la rbita, donde se divide en ramo superior e
inferior, una rama de este ltimo, la del oblicuo menor origina la raz motora
parasimptica, preganglionar, que termina haciendo sinapsis en la neurona post
ganglionar que asienta en el ganglio ciliar, del que salen fibras postganglionares grises,
incorporadas a los nervios ciliares cortos, que terminan en las fibras circulares
peripupilares del iris, al ser activadas producen la disminucin del dimetro de la pupila
o miosis, estas fibras constituyen la va eferente de los ncleos de Edinger y Westphall
conducida por el III nervio craneal y la va aferente de los mismos ncleos la conforman
las fibras pticas que llegan desde los cuerpos geniculados laterales, a travs del brazo
conjuntival superior, al ncleo de Edinger Westphall del mismo lado, y del lado opuesto
(cruzando la lnea media), localizados en los tubrculos cuadrigminos. Estos ncleos y
estas vas son responsables de los reflejos fotomotor y consensual de la pupila.
El ganglio submaxilar es de tipo parasimptico y como otros similares tienen una raz
parasimptica, portadora de las fibras preganglionares antes mencionadas que hacen
sinapsis en el ganglio, y una raz simptica que trae fibras del ganglio simptico cervical
superior (postganglionares), que llegan al ganglio submaxilar a travs de los plexos
carotdeo externo y facial, rodean a las arterias del mismo nombre, pasan por el ganglio
sin interrumpirse para inervar los vasos sanguneos de dichas glndulas, con efectos
vasomotores al ser activadas y por cierto efecto inhibitorio de la secrecin glandular.
Las fibras simpticas que llegaron al ganglio esfenopalatino a travs del nervio vidiano,
sin interrumpirse, pasan por el ganglio, antes y despus de l, como postganglionares,
para terminar inervando a los vasos sanguneos de la glndula lagrimal, de las glndulas
mucosas de las fosas nasales y de la mucosa palatina as como de la mucosa pituitaria
con efectos vasomotores, al ser activadas.
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El nervio glosofarngeo IX, tiene su ncleo de origen visceromotor VM, en la calota
bulbar, el ncleo ambiguo; en el bulbo asienta el ncleo salivar inferior, parasimptico,
VM, del que salen fibras eferentes viscerales generales EVG, que se incorporan al
nervio en mencin hasta su ganglio superior, por donde pasan y emergen incorporadas
al nervio timpanal, siempre como preganglionares, hasta terminar haciendo sinapsis en
el ganglio parasimptico tico, del que salen fibras postganglionares que se incorporan
al nervio aurculo temporal del mandibular a travs del que ingresan a la glndula
partida para inervarla con funciones secretomotras al ser activadas.( Confuso).
La fosa oral es una cavidad situada en el macizo facial inferior, entre las fosas nasales y
la regin suprahioidea, tiene la forma ovalada, con un dimetro mayor ntero-posterior,
estando cerrada tiene la forma de una hendidura, convexa hacia arriba y cncava hacia
abajo.
Los arcos de los maxilares superior e inferior, con los dientes y las encas dividen a la
fosa oral en dos compartimentos: a) Vestbulo y b) Cavidad bucal propiamente dicha.
Vestbulo
Labios
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Estructura de los Labios: Comprende cinco capas: piel, tejido celular subcutneo,
capa muscular, capa glandular (submucosa) y mucosa.
La capa muscular est constituida principalmente por el msculo orbicular de los labios,
distribuido alrededor del orificio bucal (hendidura bucal). Estn divididos en dos
porciones superior e inferior, y formados por fibras arciformes que se extienden de una
comisura a la otra. Estas fibras se insertan en la lnea media y sus inmediaciones, a la
vez en la piel y en la mucosa bucal.
Accin: Los orbiculares son constrictores y tienen una accin secundaria en los actos de
succin y silbido.
Nervios: Labio superior por ramas del bucal, derivado del nervio facial (motor) y el
componente sensitivo proviene del nervio infraorbitario (V2).
El labio inferior es inervado por el nervio marginal (motor) rama del facial y el
mentoniano sensitivo.
Encas
Es un tejido celular fibroso vascular, que cubre el alveolo dentario. Tenemos la enca
vestbulogingival superior e inferior, enca palatina y lingual.
Mejillas
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Los dientes para su estudio presentan tres partes: corona, cuello y raz.
Adems presenta el conducto radicular cuyo orificio o pex est en el vrtice de cada
raz.
Denticin Primaria o Decidua, aparecen entre los seis meses y los dos y medio aos.
La frmula es la siguiente: I.2; C.1; M.2; esto es, cinco en cada cuadrante: dos incisivos,
un canino y dos molares. Tambin se representa utilizando letras de la siguiente manera:
2-1-2 2-1-2
2-1-2 2-1-2
FORMULA DENTARIA
DEL NIO
1 16
32 17 - 363 -
25-24
ODONTOGRAMA
3M- 2PM- 1C- 2I: 2I- 1C- 2PM- 3M
______________________________
Lengua
Porcin Farngea, Est situada por detrs de los pilares anteriores del paladar blando.
Su parte posterior que se denomina base de la lengua, constituye la pared anterior de la
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orofaringe. La mucosa que la reviste se refleja lateralmente sobre las amgdalas
palatinas y la pared lateral de la farngea, hacia atrs sobre los repliegues
glosoepiglticos o vallculas. Esta porcin est desprovista de papilas, en su lugar se
encuentran ndulos linfoides, que representan las amgdalas linguales, hacen relieve y
se pueden observar al examen orofarngeo por detrs de la V lingual.
Porcin Bucal, situada en la cavidad bucal y descansa sobre el piso de la boca, la punta
o vrtice hace contacto con los incisivos, sus bordes contacta con las encas y con los
dems dientes. El dorso se relaciona con los paladares duro y blando. La parte de los
bordes, situados por delante de los pilares anteriores del velo palatino a veces, se
observan varios pliegues verticales (4 5 pliegues) denominados papilas foliadas lo que
se niega por la mayora de los autores en el humano, en s se trata de repliegues
mucosos, no de papilas foliadas. No existen papilas foliadas en el hombre. En el dorso
de la lengua entre el tercio posterior y los dos tercios anteriores se observa un surco en
forma de "V", llamado surco terminal, que separa estas dos porciones. Las ramas del
surco se separan hacia delante y afuera, en el vrtice se aprecia un orificio, el agujero
ciego de la lengua; rezago del origen de la glndula tiroides. La mucosa que cubre el
dorso de la porcin anterior es gruesa y aterciopelada, presentando abundantes
prolongaciones llamadas papilas, que son de tres formas: filiformes, fungiformes,
caliciformes.
Las papilas contienen los botones gustativos, receptores de los estmulos gustativos por
mediacin de las sustancias alimentarias.
Cara Inferior de la Porcin Bucal de la Lengua, cubierta por mucosa delgada, lisa.
Esta cara se relaciona con el piso de la boca. Inmediatamente por detrs y por debajo de
la punta de la lengua y en la parte medial se observa un pliegue de mucosa que
desciende al suelo de la boca y toma el nombre de frenillo. En la cara inferior cerca de
la punta de la lengua por debajo de la mucosa e incluidos en el parnquima muscular, se
encuentran las glndulas linguales anteriores o del Nhn de 1.25 cm. de largo y ambos
lados de la lnea media.
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Glndula Sublingual, tiene forma de almendra y de 3.75 cm. de largo situado debajo
de la mucosa de la boca; su extremo anterior queda cerca de la parte anterior del frenillo
y casi en contacto con la glndula del lado opuesto, su producto lo drenan por doce o
ms conductos sublinguales.
Accin: Tira la lengua hacia delante, protruyendo la punta hacia afuera de la boca, se
considera el principal msculo propulsor de la lengua. Podemos afirmar que en examen
clnico de los nervios craneales la exploracin de la funcin del hipogloso se realiza
pidiendo al paciente que saque la lengua; si lo hace sin dificultad se considera que este
nervio est normal.
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Origen: Parte del cuerpo y toda el asta mayor del hioides.
Accin: Deprime la lengua, dndole una forma cncava, parecido al acto de succin.
d) Msculo Vertical, se extiende desde el dorso hacia abajo y a los lados hasta los
bordes de la lengua, cruzando sus fibras con las del transverso.
Inervacin Motora: Todos los msculos son inervados por el nervio hipogloso excepto
el palatogloso que es inervado por el facial. (Ver figs. 107 y 108)
Los botones gustativos de los dos tercios anteriores se encuentran en las papilas
fungiformes, no existen botones gustativos en las papilas filiformes pero s
terminaciones nerviosas libres gustativas (receptores nerviosos).
Irrigacin de la Lengua: Est dada por la arteria lingual, rama de la cartida externa.
La irrigacin ser tratada al estudiar irrigacin de la cabeza.
Paladar Duro
Se halla formado por las apfisis horizontales de los maxilares superiores, unidos
medialmente, que ocupan la parte anterior, y por las lminas horizontales de los
palatinos situados en la parte posterior. El paladar seo est tapizado en su superficie
superior por la mucosa de la cavidad nasal, y en su cara inferior por la mucosa palatina,
que contiene estructuras musculares, nerviosas y microglndulas salivales.
Se fija al borde posterior del paladar seo y situado entre la nasofaringe y la orofaringe.
Est constituido por fascia, msculos, nervios, tejido linfoide y microglndulas; su
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superficie oral es cncava y presenta un rafe medio, su superficie nasal es convexa y por
sus lados laterales se unen a la faringe, adems se aprecia en la zona media de su borde
posterior e inferior un tubrculo cnico denominado vula. A continuacin se describe
los elementos conformantes:
Fascia Palatina, Se halla unida al borde posterior del paladar seo y le sirve de
armadura a los msculos que forman el paladar blando.
Msculos:
Palatogloso: Forma el pilar anterior del velo del paladar, y es el lmite anterior de la
fosa amigdalina.
Accin: Aproxima los pilares anteriores y a la vez separa la cavidad bucal de la faringe.
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Palatofarngeo: Forma el pilar posterior del velo del paladar y a la vez el lmite
posterior de la fosa amigdalina.
Insercin: En la vula.
Inervacin Sensitiva: Procede del nervio maxilar superior a travs de las races que
sostienen al ganglio pterigomaxilar. La inervacin neurovegetativa es proporcionada a
travs del nervio vidiano que lleva este tipo de inervacin al ganglio pterigomaxilar, de
este ganglio salen los nervios que van a dar inervacin de la mucosa del paladar duro y
paladar blando (nervio palatino anterior, nasopalatino y nervios palatinos posteriores)
que contienen componente simptico, parasimptico y sensitivo.
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Irrigacin: El paladar est irrigado por las arterias: nasopalatinas, palatinas anteriores,
posteriores que son ramas de la palatina superior. El paladar blando recibe adems
irrigacin a travs de las arterias palatinas inferiores, rama de la arteria facial y de la
arteria pterigopalatina de la maxilar interna.
Faringe
Origen: Astas mayores y menores del hueso hioides, ligamento estilohioideo, su borde
superior se superpone con el constrictor superior y su parte inferior se superpone con el
constrictor inferior, a su parte lateral llega el palatofarngeo y el estilofarngeo.
Inervacin Sensorial: Los botones gustativos son inervados por las prolongaciones
perifricas que llegan a la mucosa del dorso del tercio posterior de la lengua, que es
proporcionada por el glosofarngeo.
Amgdala o Tonsila Palatina: Son dos masas de tejido linfoide situadas en las paredes
laterales de la orofaringe. Cada masa se encuentra situada en la fosa amigdalina; entre
los pilares del paladar blando. Su superficie medial es libre. La cara lateral se implanta
y se extiende hacia arriba y adelante; en la parte lateral de la faringe por la parte
inferior, se extiende por el dorso de la lengua y por arriba llega hasta el paladar blando
(cara inferior). (Ver fig. 109).
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amigdalinas. Las amgdalas no tienen una medida estable por estar frecuentemente
inflamadas. Su tamao decrece con la edad.
La Cara Lateral, est cubierta por una capa de tejido fibroso denominada cpsula de la
amgdala y a su vez por fuera de la cpsula se encuentra el constrictor superior de la
faringe y por fuera del constrictor el estilogloso.
Inervacin: La inervacin principal est dada por los nervios tonsilares del
glosofarngeo.
Amgdala Tubrica: Por detrs del torus tubrio se aprecia una depresin de
profundidad variable, llamada receso nasofarngeo o fosita de Rosenmuller, restos de la
2da bolsa farngea. En la mucosa que rodea esta fosita se encuentran ndulos linfoides y
esto constituye la amgdala tubrica, que se extiende hasta la periferia del orificio de la
tuba faringotimpnica.
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Amgdala Farngea: En la mucosa que cubre la base del crneo, en la proximidad del
tabique nasal; especficamente en la zona de unin del techo con la pared posterior de la
nasofaringe se aprecia un relieve, que corresponde a la amgdala farngea de Lushka.
Esta estructura solo la presentan los nios, siendo ms notoria entre los 6 a 8 aos de
edad, luego suele atrofiarse progresivamente. La hipertrofia de esta amgdala forma las
vegetaciones adenoideas, que con frecuencia obstruyen las coanas, dificultando el paso
del aire respirado por las fosas nasales, lo que ocasiona procesos inflamatorios crnicos
de las va respiratorias, deficiente hematosis, hipoxemia, hipoxia cerebral, y finalmente
retardo mental en el nio adenoideo.
FOSAS NASALES
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1. La Nariz y las Fosas Nasales
Contienen los asientos del rgano perifrico de la olfacin, receptor osmtico poco
desarrollado en el hombre, muy desarrollado en los animales, principalmente en los
mamferos en los que la orientacin es esencialmente olfativa.
2. Situacin:
En el macizo medio facial a uno y otro lado de la lnea media, por dentro de fosas
orbitarias, por debajo de fosa anterior de la base del crneo, y por arriba de la cavidad
oral; cada fosa nasal est separada por el tabique nasal medianero.
3. Funciones:
a) Respiratoria: El aire respirado debe ingresar y pasar por la parte inferior de las fosas
nasales, para ser temperado en razn a su riqueza en mucosa pituitaria, tejido vascular
erctil; tejido que al paso del aire inspirado lo tempera, previniendo la injuria de la
mucosa de las vas respiratorias evitando las faringitis, laringitis, traqueitis, bronquitis,
etc.;morbilidades que si se presenta cuando no se inspira por las fosas nasales si no por
la boca; al no temperarse el aire se produce la injuria de las vas respiratorias causante
de las morbilidades antes mencionadas que revisten la forma clnica de evolucionar
crnicamente.
c) Olfativa: Al ser asiento a nivel de los cornetes superiores de las placodas olfativas,
receptores sensoriales osmticos conformados por neuronas de Schultze, cuyas
dendritas son los receptores olfativos y sus axones atraviesan la lmina cribosa del
etmoides integrando el nervio olfatorio en paquetes de 1000, totalizando 20 paquetes o
20 mil fibras olfatorias.
Las fosas nasales al formar parte de la cara cavitaria, en el macizo medio facial se
ubican delante del cavum farngeo o rinofaringe, mediales a los maxilares superiores y a
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las rbitas, debajo de fosa craneal anterior. Estructuradas por huesos dependientes de los
maxilares superiores, los palatinos, los cornetes inferiores, los unguis, los nasales, el
etmoides, el esfenoides, el frontal y el vmer.
5. Paredes: Tiene cuatro paredes: superior, inferior, lateral y medial; dos orificios:
anteriores o narinas, y los posteriores o coanas.
- Posterior, esfenoidal, se relaciona o est formada por el cuerpo del esfenoides, cara
anterior, la cavidad ubicada en este hueso es el seno paranasal esfenoidal que tiene un
orificio que se abre en esta pared, adems del cuerpo del esfenoides, en esta pared, se
encuentra el ala del vmer, y el proceso esfenoidal del palatino (rama vertical).
Pared Inferior: Suelo o piso de fosas nasales conformada por el proceso palatino del
maxilar, por delante, y la lmina horizontal del palatino. Por detrs, ambas conforman
por su cara inferior (oral) el paladar duro de la bveda palatina. En conjunto, esta pared
se estrecha por delante y por detrs, ensanchndose en su parte media, en la que se
implanta el tabique nasal, por delante y a cada lado del tabique se encuentra el orificio
superior o nasal del conducto palatino anterior o incisivo, por el que pasan los vasos y
nervios palatinos anteriores, ramos de la arteria esfenopalatina y del ganglio del mismo
nombre, respectivamente.
Paredes Laterales: Conformada por seis huesos dispuestos de fuera a dentro en tres
planos: (Ver fig. 110)
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- Primer Plano (Lateral), con los huesos: maxilar superior (cara interna) y la cara
medial del ala interna del pterigoides esfenoidal.
- Tercer Plano (Medial), con el cornete inferior, por debajo y las masas laterales del
etmoides hacia arriba.
- Media o Turbinal: Relacionada por debajo con la parte lateral del paladar duro y por
arriba con la lmina cribosa del etmoides, huesos que se constituyen en soportes de
los cornetes delimitantes de los meatos o turbinas conjuntamente con las masas
laterales del etmoides y el cornete inferior.
De los seis huesos mencionados integrantes de las paredes laterales de las fosas nasales,
por su rol funcional, son de importancia los cornetes superior, medio e inferior, a veces
hay un cuarto cornete. Los cornetes son huesos laminares, curvados, que se disponen a
manera de cscaras de cebolla implantados en la porcin turbinal de la pared, terminan
por su borde libre curvado en la parte inferior, delimitan por su cara lateral,
conjuntamente con los dems huesos de esta pared los meatos o espacios cavitarios o
turbinas denominados de abajo arriba: meato inferior, medio y superior que
corresponden a sus respectivos cornetes, pudiendo haber un cuatro meato, el supremo,
ubicado por fuera del cuarto cornete, cuando existe. (Difuso).
El Cornete Inferior: Hueso independiente, forma parte de los huesos de cara parietal,
de mayores dimensiones que los dems cornetes, de forma triangular, mide en promedio
50 mm de longitud por 5 a 12 mm de ancho, se extiende por delante hasta el orificio
nasal anterior y por detrs (cola) hasta la porcin vertical del palatino; por arriba y por
delante, se implanta en el unguis (apfisis lagrimal) interviniendo en la delimitacin del
canal lacrimonasal, luego lo hace en el maxilar (apfisis maxilar) inmediatamente por
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debajo del agujero u orificio del seno paranasal maxilar que se abre en el meato medio,
y finalmente se implanta en el gancho del etmoides.
Cornete Medio: Formado por parte de las masas laterales del etmoides, de forma
triangular, 45 mm de longitud por 10 mm de ancho mximo, su cola termina por detrs
y debajo del agujero esfenopalatino, su borde libre se enrolla sobre s mismo. Este
cornete es el que ms se acerca al tabique y cuando se hipertrofia choca con dicho
septum y es causa frecuente de obstruccin de la fosa nasal, lo mismo sucede en los
casos, muy frecuentes, de desviacin del tabique por causas traumticas: el tabique
desviado se acerca y a veces contacta con el cornete.
Meatos o Turbinas
Espacios de las fosas nasales ubicados entre la pared lateral de las fosas y la cara lateral
de cada uno de los cornetes, por lo que existen tres y a veces cuatro meatos: inferior,
medio, superior y cuarto meato, este ltimo inconstante como su correspondiente
cornete.
Meato Medio: Es ms profundo por delante que por detrs, situado por debajo y por
fuera del cornete medio, por delante se estrecha y presenta una depresin situada por
encima del vestbulo (atrio del meato medio), por encima del atrio, hay una cresta
curvada el agger nasi representa o se forma por la protrusin que hace en el atrio una de
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las celdas etmoidales anteriores, es un punto de referencia para la entrada al meato
medio.
- El Seno Frontal, por arriba, mediante el conducto infundibular del seno frontal y las
celdillas etmoidales anteriores.
- Por Abajo, el seno maxilar, mediante el orificio sinusal maxilar, formado por la
apfisis unciforme etmoidal y el apfisis etmoidal del cornete inferior.
Meato Superior: Pequeo, en forma de una hendidura oblicua hacia abajo, de situacin
superior en la mitad caudal del cornete medio, en este meato se abre:
Formada por el tabique nasal, ubicado en la lnea media, implantado entre las paredes
superior e inferior, divisorio de la cavidad nasal en dos fosas a uno y otro lado del
tabique.
El Vmer, es un hueso impar de la cara, delgado, cuadriltero, tiene dos caras laterales,
orientadas hacia las paredes laterales de fosas nasales, un borde posterior cncavo hacia
atrs, inclinado de arriba abajo y de atrs a delante; un borde ntero-superior, inclinado
oblicuamente de arriba abajo y de atrs a delante, en el que se implantan la lmina
perpendicular del etmoides y el cartlago del tabique; un borde pstero-superior
articulado con el cuerpo del esfenoides, oblicuo de arriba abajo y de delante a atrs; un
borde inferior palatino, articulado con la cresta palatina del paladar duro; la
convergencia de los bordes antero-superiores e inferior forma un espoln comparable al
de un arado.
El Cartlago del Tabique o Septal, se implanta en forma de una cua, entre el vmer y
la lmina perpendicular del etmoides, su borde anterior completa el dorso de la nariz en
su parte cartilaginosa; su borde anterior interviene en la formacin del subtabique.
Adems mencionamos que por delante, entre el cartlago del tabique nasal y el borde
antero superior del vmer, est el cartlago vomeronasal. (Rehecho).
Orificio Nasal Anterior: De forma de pera, delimitado por los bordes inferiores de los
huesos propios de la nariz y por los bordes anteriores de los maxilares, detrs del
Additus nasal est el vestbulo nasal con revestimiento cutneo y pelos gruesos,
llamados vibrisas; detrs del vestbulo el revestimiento cutneo del vestbulo contina
por el revestimiento mucoso pituitario.
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Orificios Posteriores o Coanas: Amplias, comunican fosas nasales con el cavum o
rinofaringe; forma oval, de dimetro vertical, 20 a 25 mm, mayor que el transversal 12
mm. En el nio, con gran frecuencia, por amigdalitis faringea con vegetaciones
adenoideas se obstruyen las coanas, lo que dificulta la respiracin por las fosas nasales,
hacindolo por la boca, al dormir se le ve al nio con la boca abierta, el aire respirado
sin temperarse (fosas nasales)injuria a la mucosa de las vas respiratorias en forma
crnica, as como tambin la membrana alveolo capilar, alterando el intercambio
gaseoso de O2 por Co2 (hematosis), lo que lleva a la hipoxemia e hipoxia cerebral que
produce retardo mental en el nio adenoideo de no mediar el tratamiento quirrgico
oportuno.
Lmites: El cuerpo esfenoidal, por arriba; el palatino, lmina horizontal, por abajo; el
ala medial del pterigoides, por fuera y medialmente, el vmer.
Mucosa Nasal: O pituitaria, reviste la superficie de todas las paredes de las fosas
nasales con excepcin del vestbulo nasal que tiene revestimiento cutneo, por detrs
contina con la mucosa de la rinofaringe a travs de las coanas, tambin se refleja al
tapizar las paredes de los senos paranasales. Asimismo, se relaciona con las conjuntivas
oculares a travs de las vas lagrimales.
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La pituitaria es muy delgada o escasa en el cornete superior y en la parte alta del
tabique, en razn de que esta parte de las fosas nasales cumplen funcin olfatoria, en
efecto, en la pituitaria del cornete superior asienta la placoda olfativa en la que se
encuentran las neuronas de Shultze, cuyas dendritas terminan en los receptores
olfatorios y sus axones conforman los nervios olfatorios (I nervio craneal), que
atraviesan la lmina cribosa del etmoides para terminar haciendo sinapsis en las
neuronas del bulbo olfatorio: mitrales, en penacho, granulosas y periglomerulares.
Finalmente, las fosas nasales asumen funciones como cmaras de resonancia durante la
fonacin, por cierto, con la participacin de las cavidades de los senos paranasales.
Arteria Esfenopalatina: Rama terminal de la maxilar interna, de mayor calibre que las
etmoidales, considerada la principal y ms importante de fosas nasales, llega a estas
cavidades a travs del hiato esfenopalatino ubicado en el meato superior, luego se
divide por detrs y arriba de las fosas nasales en las ramas laterales y septales.
Arterias Septales o del Tabique: Antes de llegar al tabique desprende ramas para el
cornete y meato superior; llega al tabique, se orienta hacia delante hasta alcanzar el
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conducto palatino anterior o incisivo, donde se anastomosa con la arteria palatina
anterior originada en la palatina mayor que viene por el velo palatino de la maxilar
interna pegada a la arcada alveolo dentaria, de atrs hacia delante. Adems, hay ramas
del subtabique originadas en la arteria labial superior de la facial, que se distribuyen en
el vestbulo nasal y en la parte ntero-inferior del tabique nasal.
La arteria del subtabique se anastomosa con ramas de las arterias del tabique,
principalmente etmoidal anterior y septales de la mancha vascular, proclive a los
sangrados epistxicos por causas que antes referimos.
Las fosas nasales estn irrigadas adems por la arteria suborbitaria que en el conducto
del mismo nombre origina las arterias dentarias, alveolares superiores anteriores y
medias que irrigan a incisivos caninos, premolares y al seno maxilar. Finalmente
tambin intervienen en la irrigacin de fosas nasales, del seno paranasal esfenoidal y de
la regin palatina, las arterias: palatina mayor, palatina superior (rama de la anterior), la
oftlmica, la farngea inferior y la del subtabique (rama de la labial superior.
Las venas de la mucosa nasal se disponen formando un frondoso plexo similar al plexo
cavernoso de los cuerpos cavernosos y esponjosos genitales con presencia de Shunts
arteriovenosos; alcanzan su mayor presencia en los cornetes inferior y medio y en los
dos tercios inferiores del tabique nasal. Los plexos venosos de la pituitaria drenan en las
venas esfenopalatina, facial y venas etmoidales, estas ltimas a su vez son tributarias de
las venas oftlmicas.
Nervio Esfenopalatino: Rama del maxilar superior que atraviesa el ganglio del mismo
nombre, luego el agujero tambin del mismo nombre, acompaa a la arteria
esfenopalatina, llega a fosas nasales, por detrs y arriba, y se divide en:
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- Ramos Nasales Superiores: Laterales para la mucosa de los cornetes superior y
medio.
- Ramo Nasopalatino: Para el tabique y mucosa palatina, se orienta hacia delante por
el piso de fosas nasales, llega al agujero y conducto palatino anterior y se une con el
ramo del palatino anterior.
Nervio Etmoidal Anterior: Ramo del nasal del oftlmico que inerva el tabique nasal,
por arriba y por delante, el techo de fosas nasales, los cornetes medio e inferior, el seno
frontal y las celdas etmoidales.
Nervio Suborbitario: Para la piel del vestbulo nasal, de este nervio en el conducto
suborbitario se originan los nervios dentario superior anterior y medio que inervan el
tabique y parte anterior del seno maxilar, as como los incisivos y canino, el anterior, y
los premolares y el medio.
Inervacin Sensorial de Fosas Nasales: Depende del nervio olfatorio, I nervio craneal,
integrante de la va olfatoria, cuya primera neurona (perifrica) se asienta en la placoda
olfativa, ubicada en la pituitaria del cornete superior, clulas de Schultze, cuyas
dendritas terminan en los receptores olfativos y sus axones en haces de 1,000 fibras
cada uno, en total 20 haces, forman el nervio olfatorio que atraviesa la lmina cribosa
del etmoides y hacen sinapsis con las neuronas del bulbo olfatorio (neuronas mitrales,
en penacho, granulosas y periglomerulares), para luego continuar con la va por las
cintillas olfatorias, hasta llegar a las reas olfatorias primarias y secundarias de la
corteza cerebral rinenceflicanumero 34 y 28, respectivamente. La primera neurona de
la va olfatoria asienta en la placoda olfativa (neurona de Schultze), la segunda en el
bulbo olfatorio (neuronas mitrales, en penacho, granulosas y periglomerulares), y la
tercera en la corteza cerebral rinoenceflica. Esta va no se relaciona con el tlamo
ptico como las dems vas sensoriales.
Senos Paranasales
Son cavidades labradas en los huesos del macizo facial medio y del crneo, anexas a las
fosas nasales con las que se comunican a travs de orificios especiales; tienen forma y
tamao variable y estn tapizados por la misma pituitaria de las fosas nasales, lo que
facilita la funcin respiratoria en lo referente al calentamiento del aire inspirado as
como tambin en la fonacin y articulacin de la palabra.
La secrecin mucosa de los senos paranasales drena en las cavidades nasales a travs de
los orificios sinusales; de la misma forma, los procesos inflamatorios infecciosos o no,
iniciados en la mucosa nasal, se propagan a la mucosa sinusal a travs de los orificios
comunicantes o viceversa; por esta razn podemos afirmar que en los procesos
patolgicos de las fosas nasales - como por ejemplo en los infecciosos con secrecin
purulenta iniciado en el seno frontal (sinusitis frontal), que acumula secreciones en
actitud de decbito, al dormir; al levantarse y ponerse de pie - las secreciones pasan al
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meato medio por el infundbulo; cuando la persona se acuesta nuevamente y toma la
actitud de decbito lateral, las secreciones pasan del meato medio al seno maxilar, a
travs del ostium maxilar localizado en el meato medio, y tambin pueden pasar a las
celdas etmoidales, con lo que la sinusitis iniciada como frontal se convierte en pan
sinusitis.
Los senos paranasales de nuestro estudio, ubicados a uno y otro lado de la lnea media,
en cara cavitaria del macizo facial medio son los siguientes:
- Senos frontales.
- Senos maxilares.
- Celdas etmoidales (anteriores, medial y posteriores).
- Senos esfenoidales.
Senos Frontales
Son dos cavidades del hueso frontal labradas a nivel y por detrs de los arcos
superciliares entre las dos tablas del hueso, se comunican con el meato medio a travs
del canal del infundbulo, que se abre en el canal del unciforme o canal uncibullar.
Dimensiones Promediales
Capacidad: 4 a 6 cm3.
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A veces los senos frontales estn tabicados en forma mltiple e irregular. La cavidad
sinusal como las dems est tapizada por una mucosa delgada mal adherida al hueso
estructuralmente similar a la pituitaria de las fosas nasales.
El seno drena en la parte superior y anterior del canal del unciforme o hiato semilunar o
del unciforme a travs del conducto infundibular, labrado en la masa lateral del
etmoides, mide de 1 a 2 cm. de longitud.
En algunos casos, como variante anatmica, puede haber un slo seno en vez de dos y
en casos excepcionales puede no haber senos frontales.
En otros casos los crneos tienen los arcos superciliares prominentes (vscera frontal),
como sucede en la acromegalia en la que no necesariamente hay senos frontales
grandes. Asimismo, los senos frontales grandes no necesariamente pueden extenderse
simultneamente hacia las eminencias frontales, el techo de las rbitas orientado hacia
el proceso orbitario lateral, uni o bilateralmente. Los senos frontales pueden ser
vestigiales al momento del nacimiento, alcanzar gran desarrollo a partir de los 5 6
aos de edad y lograr su mayor tamao durante la pubertad; de todos modos son de
mayor tamao en el hombre que en la mujer.
Son cavidades paranasales ubicadas y situadas dentro de las masas laterales del
etmoides, dispuestas en forma de laberinto entre el frontal, el maxilar, el lagrimal, el
esfenoides y el palatino, drenan o se abren en los meatos superior y medio; las
anteriores y medias en el meato medio y las posteriores en el meato superior.
Las celdas pueden ser de 3 a 18, a mayor nmero menor tamao de cada una de ellas y
viceversa; las mayores pueden tener una capacidad de 3 cm 3 (posteriores) y las de
menor tamao de 3 mm3 (anteriores). Se clasifican segn su tamao y situacin en:
Anteriores (pequeas) Medias (grandes y pequeas) y Posteriores (grandes). Una de las
celdas medias hace relieve en el meato medio formando la bulla o vescula la que forma
en dicho meato dos canales, uno anterior conocido como el canal del unciforme o hiato
semilunar y otro posterior, denominado el canal de la bulla o de la vescula.
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Situacin y Nmero: Por fuera de las fosas nasales, pero relacionadas con los dems
senos paranasales, as tenemos que se relacionan con:
Asimismo, el estar labradas dentro de las masas laterales del etmoides (laberinto
etmoidal); tienen por debajo a las fosas nasales y a las paredes mediales de las rbitas;
por fuera, tambin a las orbitas separadas por una delgada lmina sea denominada
lmina papircea del etmoides, lo que favorece la propagacin de una etmoiditis a una
celulitis orbitaria.
Las masas laterales del etmoides miden 3 a 4 cm. de longitud por 1.5 a 2 cm. de ancho
por 2 a 3 cm. de altura, estn suspendidas en los extremos de la lmina horizontal del
etmoides. Las celdillas tienen la forma infundibular con la base orientada hacia la
lmina papircea orbitaria y el vrtice hacia los meatos en los que se abren por un
orificio que mide de 3 a 5 mm, siendo mayor el de las celdas ms grandes, sus paredes
son delgadas y revestidas tambin de la pituitaria muy fina y poco adherida.
Senos Esfenoidales
b) Medianos: Tienen de 5 a 6 cm3 de capacidad, ocupan la mitad anterior del cuerpo del
esfenoides y debajo de la silla turca en el 30% de casos.
La cavidad sinusal est revestida de pituitaria delgada, existe un orificio para cada seno,
en su pared anterior que se abre en el techo de fosas nasales (por detrs y arriba).
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Est vascularizado por las arterias vidiana, pterigopalatina y cartida interna, el drenaje
venoso es en la vena maxilar interna, el seno cavernoso y la vena oftlmica.
Seno Maxilar
- Pequeos de 3 a 5 cm3.
- Medianos de 10 a 12 cm3.
- Grandes de ms de 12 cm. hasta 25 cm 3. Estos ltimos pueden tener las siguientes
prolongaciones:
Forma: forma de pirmide triangular, con tres paredes, una base y un vrtice:
- Pared Inferior o Piso: Hacia la apfisis palatina del maxilar, relacionadas con las
races del primer y segundo molar que hacen relieve en esta pared dentro de la
cavidad del seno, en los senos grandes pueden relacionarse tambin con las races de
los premolares y del canino, lo que facilita la propagacin de los abscesos dentarios
al seno maxilar y viceversa.
- Base: Hacia la pared lateral de fosas nasales y del meato medio e inferior, en esta
base se abre el ostium u orificio maxilar en la hendidura semilunar o canal del
unciforme del meato medio, tambin por esta base, en la parte relacionada con el
meato inferior se realizan las punciones del seno maxilar con fines diagnsticos y
teraputicos.
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El vrtice del seno orientado hacia el hueso cigomtico (apfisis piramidal del maxilar)
como los dems senos la pituitaria lo tapiza en todas sus paredes en continuidad de la
pituitaria nasal alcanza su desarrollo mximo a partir de la denticin definitiva; la
vascularizacin dependen de la arteria facial, suborbitaria y arterias palatinas; el drenaje
venoso es a travs de las venas del mismo nombre.
Consideraciones Radiolgicas
Los senos frontales se ven como una radiotransparencia en alas de mariposa por encima
de las fosas nasales y por dentro de las rbitas; las celdas etmoidales se superponen
entre s y sobre el seno esfenoidal aparecen las rbitas; el seno maxilar aparece como
una imagen radiotransparente, de forma piramidal, por debajo de las rbitas y por fuera
de la zona inferior de las fosas nasales.
En una radiografa lateral, la transparencia del seno frontal se extiende hacia arriba en el
frontal y hacia atrs sobre el techo orbitario; las celdas etmoidales se ven desde la
apfisis ascendente del maxilar superior hasta el seno esfenoidal en la parte posterior, el
seno esfenoidal se ve como una transparencia por debajo de la silla turca, que se
identifica por su forma, con toda claridad, el seno maxilar se ve claramente por debajo
de las rbitas hasta las races dentarias.
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FOSAS ORBITARIAS
Las fosas orbitarias se encuentran situadas en el macizo medio facial, por fuera de las
fosas nasales y por debajo de la fosa craneal anterior. Son de forma cnica, delimitadas
por cuatro paredes, una base anterior y un vrtice posterior. Su estudio comprende
cuatro paredes:
En esta pared se encuentra el canal suborbitario, por donde pasan el nervio y la arteria
suborbitaria, ramos del V2 y de la arteria maxilar interna, respectivamente.
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meato inferior de las fosas nasales, va natural de drenaje de las lgrimas desde fosas
orbitarias hacia fosas nasales. El bloqueo de estas vas produce la epfora.
El Angulo Latero Superior: con la fosita lagrimal donde se ubica la glndula lacrimal.
- Nervio Infraorbitario.
- Arteria infraorbitaria.
- Nervio cigomtico (rama de V2).
- Este ngulo esta parcialmente cubierto por el msculo orbicular de los parpados.
Por el agujero ptico pasa el II nervio craneal (nervio ptico) y la arteria oftlmica.
Por la hendidura esfenoidal ingresan a la rbita los nervios craneales III con sus dos
ramas superior e inferior, el IV y el VI, y van de la orbita hacia la fosa craneal media las
tres ramas del oftlmico del trigmino (nervio frontal nasal y lagrimal. As mismo por la
hendidura mencionada pasan las venas oftlmicas superior e inferior que terminan
drenando en el seno cavernoso.
a) Nervios:
El Nervio Lacrimal: Es la primera rama del V1, este nervio inerva a la glndula
lacrimal y al prpado superior.
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- Nervio Ciliares Largos: Atraviesan la esclertica, acompaa a las arterias del
mismo nombre y llegan hasta las capas ms internas del globo ocular: coroides y
retina, termina inervando principalmente la crnea y la esclera ocular.
Reiteramos que el nervio nasociliar adems de originar a los nervios ciliares largas (2
ramos), emite los ramos para el gnglio oftlmico de tipo aferente.
El ganglio oftlmico tiene ramas aferentes y eferentes, las aferentes que llegan al
gnglio tienen dos origenes:
- Simpticas: Vienen del ganglio simptico cervical superior a travs del plexo
carotdeo interno, cavernoso y oftlmico.
Con criterio prctico referimos que el gnglio oftlmico tiene tres races:
- Sensitiva.
- Simptica.
- Parasimptica.
Por sus fibras parasimpticas al msculo liso del iris y del cuerpo Ciliar, con efecto al
ser estimuladas, iridoconstrictor (miosis-reflejo fotomotor y reflejo concensual) e
inervar al msculo ciliar, al ser estimuladas producen la acomodacin del cristalino para
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el enfoque de la mirada en distintos ngulos, mediante el ligamento zonular del
cristalino.
Por sus fibras simpticas, inervan los mismos msculos, y al ser estimuladas, con efecto
irido dilator (midriasis) e inhibidor de la acomodacin del cristalino; inervan tambin
los msculos lisos de los vasos sanguneos del ojo con efecto vaso constrictor.
En resumen:
Las Ramas Eferentes: Salen del ganglio, se dirigen directamente al globo ocular y son
llamados nervios ciliares cortos.
- Fibras Simpticas: Reiteramos vienen del ganglio simptico cervical superior por
mediacin de los plexos carotdeo interno, cavernoso y oftlmico.
- Raz Sensitiva: Llega desde el nervio nasal, atraviesa el gnglio oftlmico sin
sinaptar, su neurona esta en el gnglio semilunar del trigmino. Reiteramos que el III
nervio craneal conduce fibras parasimpticas desde el ncleo de Edinger y Wesphall
y llegan al gnglio oftlmico a travs del nervio del oblcuo menor del ojo.
b) Arterias:
Son todas las ramas dependientes de la arteria oftlmica (rama colateral de la cartida
interna), esta arteria oftlmica ingresa a la rbita por el agujero ptico con el nervio
ptico, y origina las siguientes ramas:
- Arterias Ciliares Largas: Dos ramos que llegan al compartimento anterior del globo
ocular hasta la crnea, ingresan por dentro y por fuera del nervio ptico y acompaan
a las arterias ciliares largas.
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- Arterias Ciliares Cortas: Irrigan la coroides, la capa vascular intermedia del globo
ocular, y en nmero de 10 a 12 rodean al nervio ptico al momento de su ingreso.
- Arteria Etmoidal Anterior: Acompaa al nervio etmoidal anterior (rama del nervio
nasociliar).
- Arteria Palpebral Medial: Irriga los elementos anatmicos del ngulo interno del
ojo, conjuntiva, conductos y saco lacrimal y el prpado superior.
c) Venas:
d) Msculos: Los msculos extraoculares del compartimento retroocular son los rectos:
el elevador del parpado superior los rectos y los oblicuos del ojo. (Ver fig. 111).
- Lmina Inferior, discurre entre los dos lbulos de la glndula lagrimal, esta lmina
inferior emite fibras musculares reflejas conformantes del msculo tarsal superior o
msculo de Muller, de tipo estriado, similar al msculo que lo origina.
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Rectos: En general todos se insertan o tienen insercin posterior en el vrtice de la
rbita, mediante un tendn comn denominado tendn de los rectos, el mismo que
presenta un fenestro denominado anillo tendinoso de los rectos. En este tendn se
originan los cuatros rectos, que luego se dirigen hasta el borde esclerocorneal (globo
ocular) o limbo esclerocorneal en donde se insertan a diferentes niveles, constituyendo
la espiral de Tillaux, al hacerlo cada recto dista del limbo la distancia que se indica:
- Compartimento Superior: Por fuera del anillo tendinoso, por el que pasan: el
nervio lacrimal, el nervio frontal, el cuarto nervio craneal o pattico y la vena
oftlmica superior.
- Compartimento Inferior: Tambin por afuera del anillo de los rectos, por el que
pasa la vena oftlmica inferior.
El Oblicuo Mayor: Insercin posterior a nivel del cuerpo del esfenoides, se dirige en la
cavidad orbitaria por su pared interna parte superointerna, llega hasta la fosita troclear,
hace una polea y forma el fascculo reflejo que asciende por encima del globo ocular
hasta insertarse en la esclera, por encima y por fuera del ecuador del globo ocular.
Oblicuo Menor: Insercin posterior en la lmina superior del maxilar superior se dirige
hacia dentro y hacia arriba en la cavidad orbitaria terminando en la cara externa de la
capa esclertica del globo ocular por debajo y por fuera del ecuador del globo ocular.
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Inervacin:
- Los Msculos Rectos superior medial e inferior: Son inervados por el III nervio
craneal (motor ocular comn).
- El Oblicuo Menor: Es inervado por la rama inferior del III nervio craneal.
APARATO LACRIMAL
Formado por:
Glndula Lacrimal
- Ocular.
- Palpebral.
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Estos dos lbulos estn separados parcialmente por el elevador del prpado superior que
tabica a la glndula a travs de su proyeccin fascial denominadas lminas: superior e
inferior.
Inervacin:
Inervacin Parasimptica: Depende del nervio petroso superficial del VII que llega al
ganglio esfenopalatino, y desde ste como fibras postganglionares se unen a los nervios
orbitario y cigomtico temporal del V2, y luego al nervio lagrimal del V 1 para llegar e
inervar la glndula, con efecto sensitivo y secretomotor.
Inervacin Simptica: Depende del ganglio simptico cervical superior, del que salen
fibras postganglionares blancas que forman plexos nerviosos alrededor de las arterias
cartida interna, oftlmica y lacrimal, por esta ltima ingresa a la glndula la
informacin de tipo simptica, vasoconstrictora inhibidora de la secrecin.
Inervacin Sensitiva: Esta inervacin depende del nervio lacrimal (rama del V 1), que
inervar la glndula, la piel del prpado y la conjuntiva.
La irrigacin est dada por la arteria lacrimal, rama de la arteria oftlmica, que se
distribuye en forma similar al nervio del mismo nombre.
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Primera Capa - Piel: Delgada, presenta folculos pilosos en su borde libre o ciliar
donde se implantan las pestaas y los conductos excretorios de las glndulas ciliares
que al infectarse producen el orzuelo.
Segunda Capa Tejido Celular Subcutneo: Conformada por un tejido celular laxo,
casi no hay grasa en el prpado, de tal modo que cualquier traumatismo de la cavidad
orbitaria puede ocasionar un sangrado interno y producir un hematoma a expensas del
prpado superior o inferior se edematiza fcilmente esta capa, ante traumatismos, en
edemas sistmicos, principalmente de orgen renal y en edemas de orgen alrgico como
el edema angioneurtico
La lmina tarsal superior es de menor longitud que la lmina tarsal inferior, ambas son
reflexiones o repliegues fibrosos del tendn del elevador del prpado, con fibras
msculares reflejas del mismo msculo y del msculo recto inferior, respectivamente.
Elevador del Prpado Superior, al insertarse en el tarso se divide en dos lminas que
separan parcialmente los lbulos lagrimales el ocular y el palpebral.
Los tarsos que forman el esqueleto de los prpados estn unidos por su ngulo interno y
externo por los ligamentos palpebrales interno y externo, que son proyecciones de la
fascia de los msculos elevador del prpado superior y recto inferior (msculos que
llegan hasta el borde ms anterior del globo ocular).
Irrigacin:
- Palpebral interna.
- Palpebral externa.
- Nervio nasociliar: que origina la rama para el ganglio ciliar y los nervios ciliares
largos
- Nervio frontal interno Supratroclear
- Nervio frontal externo Supraorbitario
- Nervio lagrimal, ramo del oftlmico del trigmino, inerva la glndula, la piel del
prpado superior, la conjuntiva principalmente palpebral superior e inferior, la
conjuntiva ocular y la piel de la frente en su parte lateral.
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GLOBO OCULAR
Si comparamos el ojo con un globo terrqueo colocado de tal manera que uno de los
polos mire hacia adelante y el otro hacia atrs, encontraremos que los polos anterior y
posterior del ojo son los puntos centrales de las curvaturas de la crnea y la esclertica
respectivamente, y estn unidos por el eje geomtrico o ntero-posterior. El ecuador es
una lnea imaginaria que rodea al globo ocular, equidistante de los polos, por lo que se
encuentra en un plano frontal.
Un meridiano es una lnea imaginaria que pasa por los dos polos y corta al ecuador en
ngulo recto. Dos meridianos opuestos forman una circunferencia que coincide con el
plano que se describe como meridional. As, los cortes meridionales a travs del ojo
pueden ser horizontales, sagitales u oblicuos.
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Crnea: Es la porcin anterior y tiene como caracterstica ser transparente y avascular
(la transparencia se debe a la deshidratacin continua ocasionada por una ATPasa de Na
y K en la capa endotelial). Su grosor es de 0.5 mm en el centro (debido a que la
superficie corneal posterior es ms curva que la superficie anterior) y 1 mm en la
periferia. (Ver figs. 113 y 114). La crnea tiene un radio de 5 a 6 mm. y funcionalmente
acta como un medio transparente y refractante de los rayos luminosos.
Vasos y Nervios
Tiene un grosor mximo (1 mm) en la parte posterior cerca de la entrada del nervio
ptico y un grosor mnimo (0.4 mm) en la regin de insercin de los tendones de los
msculos rectos, a nivel de lo que se denomina la espiral de Tillaux, a 5.5 mm, 6.5 mm,
7.0 y 7.5 mm para los msculos rectos medial, inferior, lateral y superior
respectivamente, por detrs de la unin o limbo esclerocorneal.
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La esclertica constituida por una red de fibras colgenas, unidas dbilmente por su
cara externa a la fascia bulbar por medio del tejido epiescleral.
Es perforada a nivel del polo posterior por nervios y arterias ciliares, as como por las
venas vorticosas, alrededor del nervio ptico y del ecuador, respectivamente.
Por atrs, la esclertica es perforada por el nervio ptico (lmina cribosa) y contina
mediante la cubierta fibrosa de este nervio con la dura madre.
Los orificios diminutos en la lmina cribosa permiten el paso de las fibras del nervio
ptico. A la lmina cribosa de la esclera se le denomina trabcula escleral.
En torno a la lmina cribosa hay numerosas aberturas pequeas que dan paso a los
nervios y vasos ciliares, y aproximadamente a mitad de camino entre ellas y la unin
esclerocorneal hay cuatro o cinco aberturas grandes para el paso de las venas vorticosas.
Los lados anterior y externo del espoln escleral sirven de insercin a la mayora de las
fibras del tejido trabecular y los lados posterior e interno a las fibras meridionales del
msculo ciliar.
Su superficie interna es de color marrn, y est marcada por hendiduras en las que se
ramifican los nervios y vasos ciliares; est separada su superficie externa de la coroides
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por un amplio espacio pericoroidal atravesado por un tejido celular muy dbil
denominado lmina supracoroidal (lmina fusca).
El iris se dispone en forma de un diafragma circular situado por detrs de la crnea que
presenta cerca de su centro la abertura redondeada denominada pupila circunferencia
menor del iris.
Tiene un color pardo oscuro, recubre 5/6 posteriores del globo ocular; es perforada por
detrs por el nervio ptico cerca y por fuera del polo, formndose la papla o disco
optico que se adhiere a la esclera por fuera y a la retina por dentro (principalmente a la
capa pigmentaria de la retina).
A nivel del disco y nervio ptico, las meninges: piamadre y aracnoides se repliegan y
revisten el nervio con delimitacin alrededor de dicho nervio del espacio
subaracnoideo, en los casos de hipertensin endocraneana el liquido cefalorraquideo se
protruye en la papila, dando el papiledema con desaparicin del disco ptico.
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Estructuralmente, la coroides consta en principio de un denso plexo capilar, adems de
pequeas arterias y venas que le llevan sangre y la drenan.
Forma una red finamente entramada, sobre todo en la regin posterior del globo ocular,
cuya malla se hace ms grande a medida que se aproxima al cuerpo ciliar, donde se une
con los capilares de los procesos ciliares.
Su importancia funcional exacta no est clara, pero lgicamente est en relacin con el
paso de lquido y solutos desde los capilares coroidales a la retina.
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Cuerpo Ciliar e Iris
El cuerpo ciliar es una prolongacin por delante de la coroides, y el iris, a su vez una
extensin del cuerpo ciliar, el cuerpo ciliar comprende el msculo ciliar, los procesos
ciliares y la znula con el ligamento suspensorio del cristalino; el iris, adems de la
vea iridia, comprende el msculo iridio con los vasos y nervios dependientes de los
nervios ciliares cortos y largos. (Ver figs. 115 y 116).
Funciones:
Interviene tambin como mayor productor del humor acuoso del segmento anterior del
ojo, con cuya cara posterior se relaciona.
Por la parte posterior esta en contigidad con el humor vtreo, y es probable que secrete
algunos de los glicosaminoglicanos vtreos.
Las arterias ciliares anteriores y las posteriores largas y cortas se renen en el cuerpo
ciliar, lo que explica que sea una regin muy vascularizada; esta rica circulacin no slo
interviene en las actividades secretora y muscular del cuerpo ciliar, sino tambin en la
irrigacin del iris y la regin del limbo esclerocorneal. Por el cuerpo ciliar pasan
tambin los principales nervios que inervan todos los tejidos oculares anteriores.
El Msculo Ciliar
Tiene fibras meridionales, radiales u oblcuas y circulares o esfnterianas; casi todas las
fibras del msculo ciliar se insertan en el espoln escleral, desde donde toman distintas
direcciones.
El cuerpo ciliar esta compuesto de dos partes: pars plana y pars plicata.
Pars Plicata
Es una zona circunferencial cuyo eje ntero-posterior mide alrededor de 2,5 mm y que
se extiende posteriormente desde la raz del iris. Contiene fibras musculares lisas
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circunferenciales y oblicuas del msculo del cuerpo ciliar por delante del que se
repliegan y forman 60 a 70 procesos ciliares que en conjunto se disponen radialmente
formando la corona ciliar, secretora del humor acuoso.
Las punciones con aguja y las incisiones quirrgicas practicadas 4 mm por detrs del
limbo entran en el globo ocular justo detrs de la pars plicata, cerca de la unin de la
pars plicata con la pars plana.
La parte posterior de la pars plana esta cubierta por la base vtrea, que se extiende
anterior y posteriormente a la ora serrata. Por tanto, la mayora de las punciones con
aguja y las de incisiones se realizan 3 a 4 mm por detrs del limbo a travs de la parte
anterior de la pars plana, para evitar as la base vtrea.
Los vasos sanguneos de la pars plana se orientan radialmente, pero las incisiones
circunferenciales practicadas a travs de estos vasos en raras ocasiones causan que la
hemorragia se extienda al interior del ojo.
Se insertan principalmente entre las clulas epiteliales no pigmentarias que cubren los
procesos ciliares individuales, aunque unas pocas fibras zonulares se inserten ms hacia
atrs, en la pars plana y la regin de la ora serrata.
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Las fibrillas zonulares forman haces que se extienden hasta ambas superficies, anterior
y posterior de la cpsula lenticular a nivel del ecuador del cristalino. Por tanto, las
incisiones a travs de pars plana no suelen daar la integridad estructural de la
suspensin del cristalino.
Iris (Pupila)
La cmara anterior est limitada por la crnea y el iris, y por porciones de la esclertica,
se comunica con la cmara posterior mediante la pupila. El humor acuoso drena en el
ngulo iridocorneal en el canal de Schlenn y el seno venoso de la esclera, a travs de la
trabcula. Este ngulo normalmente mide cuando menos 27 grados, se drena menos
humor acuoso, y se produce el glaucoma de ngulo cerrado.
La cmara posterior est por detrs del iris, por delante de los procesos ciliares, la
znula ciliar y el cristalino. Ambas cmaras estn ocupadas por el humor acuoso,
producido en el ngulo iridociliar por los procesos ciliares.
Formado por msculo liso, 0.75 mm de ancho y 0.15 mm de grosor. Tiene fibras de
orientacin paralela a sus bordes.
Entre los haces de fibras del tejido conjuntivo se ramifican los nervios ciliares cortos
parasimpticos y simpticos que vienen del gnglio oftlmico.
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dependiente de las fibras simpticas que vienen con los nervios ciliares cortos del
gnglio oftlmico.
Proceden de las arterias ciliares anteriores y de las posteriores largas, as como de los
vasos de los procesos ciliares.
Cada una de las dos arterias ciliares largas se dividen al llegar al margen inserto del iris
en una rama superior y otra inferior que hacen anastomosis con las correspondientes de
la arteria contralateral y con las arterias ciliares anteriores para formar un crculo
arterial (crculo arterial mayor del Iris). Desde este crculo convergen radiadamente
vasos hacia la margen libre del iris, y a este nivel se anastomosan formando el circulo
arterial menor del iris peripupilar.
Al igual que los de la coroides derivan principalmente de las divisiones de los ramos
ciliares largos del nervio nasal y de los ramos ciliares cortos del ganglio oftlmico.
Estos ltimos llevan las fibras postganglionares parasimpticas, finamente mielinizadas
que inervan el esfnter de la pupila.
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Retina
Extensin: desde el margen del disco ptico hasta la ora serrata y contina con el
epitelio pigmentario del cuerpo ciliar y del iris.
Por la parte externa, las membranas de las clulas pigmentarias no muestran una
interdigitacin acusada, y el espacio variable situado entre ellas queda sellado desde el
espacio apical (entre las microvellosidades y los fotorreceptores) por zonas ocluyentes,
constituyendo la barrera hemato-ocular externa.
2. Lmina Limitante Externa: No es una membrana basal verdadera sino una ilusin
creada por una serie de aposiciones de la clula de Mueller a los fotorreceptores.
Los conos estn concentrados en la mcula y fvea centralis, los receptores retinales
perifricos a la mcula son principalmente bastones.
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Los conos proporcionan la agudeza visual central y visin de colores.
Los bastones proporcionan la visin en la periferia del campo visual, visin nocturna y
deteccin de cambios de movimiento.
Anatmico Clnico
Se reconocen tres tipos de clulas bipolares planas. Las clulas bipolares de bastn se
relacionan con varios axones de bastn, las clulas bipolares enanas se relacionan con
un axn de cono y las clulas bipolares planas se relacionan con varios axones de cono.
Las clulas horizontales de asociacin son ms grandes que las bipolares. Sus axones y
dendritas se localizan en la capa plexiforme externa. Sus axones establecen sinapsis con
los de bastones y conos, mientras que sus dendritas establecen relaciones con axones de
cono. De esta manera, conectan los conos de un rea con conos y bastones de otra.
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Las clulas amacrinas de asociacin son piriformes. Cada una tiene un proceso simple
que termina en la prolongacin de una clula bipolar o ganglionar en la capa plexiforme
interna. Las clulas de sostn de Muller envan sus procesos a la capa plexiforme
externa.
7. Lmina Plexiforme Interna: Tambin llamada sinptica, esta capa contiene axones
de clulas bipolares, dendritas de clulas ganglionares y procesos de clulas de
asociacin (amacrinas).
10. Lmina Limitante Interna: Membrana basal verdadera sintetizada por las clulas
de Mueller.
Los depsitos y hemorragias en capas profunda tienen una apariencia redonda y los de
la capa de fibras nerviosas como de flama o pluma.
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Variaciones: La estructura retiniana tiene variacin en dos sitios, la fvea central en el
rea central de la retina y el borde serrato en la periferia. En ambos sitios hay
ausencia de la capa de clulas ganglionares, la plexiforme interna y la de
clulas bipolares.
La fvea central representa el rea de mayor agudeza visual y su centro slo contiene
conos ordenados en mltiples filas. Los conos de la fvea son delgados y semejan
bastones. El adelgazamiento de la retina en la fvea central se reduce a un mnimo
tejido a travs del cual pasa luz, de aqu que mejora la agudeza visual. Los conos en
esta rea sirven para la nitidez visual y la percepcin de color.
Los vasos retinales derivados de la arteria central de la retina irrigan las siguientes
zonas: capa de fibras nerviosas, capa de clulas ganglionares, lmina plexiforme interna
y tercio interno de la capa nuclear o granulosa interna.
La vasculatura coroidal irriga 2/3 externos de capa nuclear o granulosa interna, la capa
plexiforme externa, la capa nuclear externa, los fotoreceptores y el epitelio pigmentario.
La regin macular es una rea donde el grosor de la capa de clulas ganglionares est
limitada a una sola capa celular.
Elementos Vasculares
Los vasos retinianos son anlogos a los vasos cerebrales debido a que son responsables
del mantenimiento de la barrera hematoretiniano interna.
Esta barrera fisiolgica aparece como una capa simple de endotelio no fenestrado con
"uniones apretadas" que son impermeables a sustancias marcadores como fluorescena.
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Los vasos sanguneos retinales no se extienden ordinariamente ms all de la membrana
limitante media, donde venas y arteriolas se cruzan y comparten una membrana basal
comn. Los desrdenes venooclusivos se producen con frecuencia en el cruce
arteriovenoso.
Humor Acuoso
Llena las cmaras anterior y posterior, existe en pequea cantidad (0.25 cc.), y se forma
por transporte activo y difusin desde los capilares de los procesos ciliares hasta la
cmara posterior.
De all pasa a la cmara anterior a travs de la abertura pupilar, y sale por el ngulo
iridocorneal a travs de la malla trabecular al canal de Schlemm y de ah a las venas
ciliares anteriores.
Cuerpo Vtreo
Ocupa la cmara vtrea que comprende cuatro quintas partes del globo ocular. Llena la
concavidad de la retina, y est hendido en la parte anterior, presentando una depresin
profunda denominada fosa hialoidea junto al cristalino (retrolental).
Desde el disco ptico hasta el centro de la superficie posterior del cristalino discurre un
estrecho canal denominado conducto hialoideo.
En el feto este canal lo ocupa la arteria hialoidea que habitualmente desaparece unas
seis semanas antes del nacimiento.
Por delante de la ora serrata aparece engrosada por la confluencia de fibras radiales,
denominndose entonces znula ciliar.
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La znula ciliar se divide en dos capas, una de las cuales es delgada y cubre la fosa
hialoidea del cuerpo vtreo; la otra forma un sistema de fibras zonulares que en conjunto
constituyen el ligamento suspensorio del cristalino, esta capa es ms gruesa y pasa por
encima del cuerpo ciliar para unirse a la cpsula del cristalino muy cerca de la parte
anterior de su ecuador; algunas de las fibras del ligamento suspensorio del cristalino se
insertan por detrs del ecuador.
El cuerpo vtreo no presenta vasos por lo que la nutricin debe ser realizada por los
vasos de la retina y de los procesos ciliares.
El Cristalino
Es una estructura biconvexa situada detrs del iris, con la cara posterior encajada en el
cuerpo vtreo.
Soporte
Constituido por fibras zonulares que se originan en la lmina basal del epitelio no
pigmentado de la pars plicata y de la plana, 0.5-1 mm anterior a la ora serrata,
insertndose en el ecuador del cristalino, 1.5 mm por delante de la cpsula anterior
hasta 1.25 mm hacia la cpsula posterior.
Con la edad, la znula que se inserta a nivel del ecuador se pierde, dejando separadas
capas anteriores y posteriores zonulares.
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Esta compuesto de un ncleo central rodeado por corteza la cual est demarcada por las
suturas en Y del ncleo fetal, el crecimiento del cristalino se mantiene a travs de la
formacin de nuevas fibras corticales en direcciones anterior y posterior a partir del
epitelio ecuatorial.
Acomodacin
Es la capacidad del sistema ptico del ojo para cambiar su poder diptrico, debido a un
aumento en la curvatura del cristalino. De esta forma, al contraerse el msculo ciliar, la
znula se relaja y el cristalino aumenta su dimetro anteroposterior y permite el enfoque
para la visin cercana (lectura). De forma conjugada tienen lugar dos fenmenos:
convergencia y miosis.
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Embriologa
Se desarrolla a partir del ectodermo de la cabeza que esta sobre la vescula ptica.
Estadio 5 mm, la plcoda del cristalino comienza a invaginarse, formando la fosita del
cristalino.
Por fin las fibras primarias del cristalino pierden su ncleo y forman el ncleo
embrionario del cristalino adulto.
Estas fibras se alargan hacia el polo anterior y posterior del cristalino embrionario,
rodeando el ncleo embrionario.
La zona ecuatorial del epitelio del cristalino contina dividindose durante toda la vida,
produciendo las clulas que se diferencian en largas fibras del cristalino.
Mientras tiene lugar el desarrollo celular del cristalino, se forma tambin la cpsula del
mismo.
Estadio 9-10 mm, se sintetiza una delgada lmina basal, que representa la cpsula
embrionaria del cristalino. El cristalino embrionario se rodea de vasos sanguneos:
tnica vasculosa lentis. Este aporte vascular es ms importante en estadio de 60 mm y
proporciona demandas nutricionales del cristalino en desarrollo.
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Estadio 240 mm se produce regresin del sistema vascular que desaparece poco antes
del nacimiento.
Las znulas de Zinn, se ven en el estadio de 65 mm, cuando el cuerpo ciliar y el iris se
desarrollan desde la vescula ptica.
La znula deriva del neuroepitelio, cursa desde la superficie interna del cuerpo ciliar y
se funde en la cpsula del cristalino.
Estructura Microscpica
Regiones Morfolgicas:
Existe un sistema de uniones tipo hendidura de baja resistencia entre las clulas fibrosas
que permite que funcione como un sincitio (30-60% de la superficie de la membrana
plasmtica, comparado con 3-4% en la mayora de tejidos) que aumenta la
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comunicacin entre el gran volumen de clulas del interior del cristalino y el
relativamente pequeo nmero de clulas metablicamente activas de su superficie.
4. Ncleo
Va del Sorbitol
Los Polioles generados por la va del sorbitol daan el cristalino y tienen un rol
importante en el desarrollo de cataratas provocadas por azcar.
Existe una cantidad limitada de hexoquinasa y cuando aumenta la glucosa esta se desva
a la va del sorbitol. Las membranas celulares son relativamente impermeables al
sorbitol, establecindose un gradiente osmtico que produce ingreso de agua y edema
con la prdida secundaria de la transparencia del mismo. Sin embargo, el sorbitol se
transforma lentamente en fructosa por accin de la polioldeshidrogenasa, permitiendo
su difusin.
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Cuando la galactosa entra en la va de la aldolreductasa, se transforma en dulcitol, que
no puede ser metabolizado por la polioldeshidrogenasa y se produce un edema ms
rpido de las clulas del cristalino.
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OIDO
INTRODUCCION
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asientan tambin los receptores vestibulares del gnglio de Scarpa, relacionados con la
orientacin espacial el equilibrio esttico y cintico.
Como se puede observar, con los sonidos intensos o ruidos intensos el msculo del
martillo y del estribo disminuyen la tensin simultneamente, relajando la membrana
del tmpano y cerrando la ventana oval, mediante la fuerza tractiva por el ligamento
elstico de la platina del estribo y de la ventana oval, hacia el cartlago anular de la
ventana oval, lo que bloquea el paso de la onda sonora e impide la lesin del rgano de
Corti; sucede lo contrario cuando los sonidos son dbiles, ambos msculos se contraen
al mximo en proporcin inversa a la magnitud de la onda sonora, con ello la membrana
del tmpano se tensa en dicha proporcin para vibrar y la ventana oval se abre para
facilitar la transmisin de la onda sonora a travs de la perilinfa del vestbulo. En el
segundo caso, con la contraccin del msculo del estapedio, la membrana elstica
tracciona al estapedio que abre la ventana oval.
Odo Externo
Situacin: En la parte lateral, a cada lado del macizo medio facial, por delante y arriba
del mastoides, por detrs y debajo de la articulacin tmporo-mandibular.
Pabelln Auricular
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Cara Interna: De forma convexa, sin las irregularidades vistas por la cara externa,
correspondiendo la mayor convexidad a la concha que hace relieve en esta cara. Si se
practica la diseccin en el pabelln auricular encontramos, de superficie a profundidad,
las siguientes capas:
1 Capa - Piel Fina, bien adherida al cartlago auricular por sus dos caras; hacia abajo
contina con la piel del lbulo, con una caracterstica especial, a este nivel, es
deficientemente inervada por lo que se dira que es poco sensible, hecho que es
utilizado en la prctica mdica para las llamadas pruebas hematolgicas de coagulacin
y sangra, y por costumbre en la mayora de las mujeres con el uso de aretes; moda
actualmente extendida a algunos hombres.
Tienen el mismo origen que los msculos superficiales de cara, en el segundo arco
branquial; se encuentran en el celular subcutneo por lo que son considerados como
msculos superficiales; tienen la misma inervacin, por el nervio facial; son
rudimentarios, de tal modo que su funcin no es significativa sobre el pabelln
auricular, son los siguientes:
Grupo Extrnseco:
Las venas acompaan a las arterias del mismo nombre, para drenar finalmente en la
vena yugular externa.
Los nervios corren en el celular subcutneo del pabelln auricular. Adems de los ramos
motores del facial, que inervan los msculos auriculares, existen los nervios sensitivos
para la piel del pabelln auricular, y son los siguientes:
- Nervio auricular mayor, del plexo cervical superficial originado en C 2 y C3, llega a la
piel del pabelln auricular siguiendo el borde anterior del esternocleidomastoideo.
- Nervio occipital menor, originado en el mismo plexo, nivel C2.
- Nervio aurculo-temporal, ramo del mandibular del trigmino.
Al examen la membrana es de color gris perla, a veces blanco algo nacarado. En ella se
distingue un punto central llamado ombligo y corresponde a la protrusin e
implantacin que hace el extremo del mango del martillo, en la parte superior se
observan dos repliegues tmpano maleolares anterior y posterior, originados en el
apfisis menor del martillo, orientados a la manera de una cuerda de circunferencia. Por
encima de los repliegues mencionados, se encuentra la membrana que es de menor
consistencia, que se denomina pars flcida y por debajo de dichos repliegues se ubica
la pars densa. Esta ltima, estructuralmente, tiene una tnica fibrosa central tapizada
por dentro por la mucosa de la caja del tmpano, con un epitelio monoestratificado
plano, y por fuera por un epitelio de tipo tegumentario poliestratificado, similar al de las
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paredes del conducto auditivo externo; en tanto que la pars flcida, no tiene capa o
tnica central fibrosa.
Vasos y Nervios
Las venas, acompaan a las arterias del mismo nombre y drenan en la auricular
posterior, tributaria de la yugular externa y en la vena temporal superficial formante de
la misma.
Los Linfticos: Drenan en los linfonodos Parotdeos y del grupo II de los linfonodos
cervicales, segn la Clasificacin Oncolgica Americana.
Nervios: Depende del nervio auricular mayor del plexo cervical superficial, nivel C 2 y
C3, y del nervio aurculo-temporal, ramo del mandibular de trigmino o V3.
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OIDO MEDIO
El oido medio o caja del tmpano es una cavidad ubicada en el tercio lateral del peasco
del temporal, estructurada para la transmisin de la onda sonora desde la membrana
timpnica hasta la ventana oval a travs de la cadena de osculos de la caja timpnica,
movilizados por los msculos del martillo y del estapedio y sus articulaciones. (Ver
figs. 118 a 121).
La caja timpnica tiene una prolongacin cavitaria posterior, el antro mastoideo, y otra
anterior, la tuba faringotimpnica que comunica la caja con la rinofaringe; las tres
cavidades contienen aire y se disponen en un mismo plano y con un eje paralelo al del
peasco del temporal.
Es la cavidad principal del odo medio, con forma de reloj de arena, de dimetro
vertical y longitudinal de 15 mm., transverso de pared medial a lateral de 5 a 6 mm., por
encima y por debajo de la membrana del tmpano, y de 2 mm. en el centro a nivel de la
lnea promontotimpnica.
Paredes de la Caja
En la parte de esta pared situada por encima de la membrana, del anillo y su rodete, se
encuentran tres orificios, dos de ellos anterior y posterior corresponden al pasaje del
nervio cuerda del tmpano del facial, el tercero relacionado con la cisura
timpanoescamosa o de Glasser por donde ingresa a la caja la arteria timpnica anterior
de la maxilar interna.
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El nervio cuerda del tmpano conduce dos tipos de fibras, el primer tipo son las
sensoriales aferentes que vienen de las papilas gustativas con el nervio lingual del V3
ubicadas en los dos tercios anteriores del dorso de la lengua, se proyectan en el nervio
cuerda del tmpano hasta el ganglio geniculado ubicado en el primer codo del conducto
del facial, donde se asienta la primera neurona de la va gustativa; la prolongacin
central axonal contina en el VII bis, acompaa al nervio facial y llega al ncleo
gustativo del fascculo solitario donde est la segunda neurona de la va gustativa
(bulbo y protuberancia). El otro tipo de fibras que conduce la cuerda del tmpano son
visceromotoras eferentes, vienen con el nervio facial desde el ncleo salivar superior
(en protuberancia), de tipo parasimpticas, llegan al ganglio geniculado, lo atraviesan
sin sinaptar y luego del ganglio, se incorporan a la cuerda del tmpano que se une al
lingual, segn lo antes referido, y el lingual las deja en el ganglio parasimptico
submaxilar junto a la glndula, donde sinapta, sus fibras postganglionares terminan en
la glndula submaxilar y sublingual, con efecto secretomotor salivar.
Pared Medial: En esta pared lo ms notorio es la protrusin que hace la primera espira
del caracol, el promontorio, cuya cspide se encuentra en la unin del tercio anterior
con los dos tercios posteriores dando frente al ombligo del que dista 2 mm., en esta
pared y en relacin al promontorio se hallan las siguientes formaciones anatmicas:
- Por encima, discurre de delante hacia atrs el nervio facial que atraviesa el conducto
del mismo nombre.
- Por encima y por detrs, la ventana oval que comunica la caja timpnica con el
vestbulo del laberinto seo del odo interno, in vivo, est obturada por la base o
platina y ligamento anular del estapedio o estribo. Por debajo y detrs de la ventana
oval se encuentra la ventana redonda, obturada por una membrana, el tmpano
secundario. Esta ventana comunica la caja con la rampa timpnica del laberinto o
caracol membranoso.
- Por delante y arriba, una saliente denominada el pico de cuchara para la insercin del
msculo del martillo.
Pared Superior o Techo: Muy delgada, forma el techo de la caja timpnica y la separa
de la fosa media de la base del crneo; siendo este hecho de importancia clnica-
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patolgica, toda vez que los procesos mrbidos de la caja timpnica, por ejemplo
spticos, se propagan, a veces, hacia las meninges y encfalo o viceversa.
El Tegmen Timpani o techo de la caja del tmpano es una delgada lmina sea de 1.2
mm. de espesor por 5 a 6 mm. de ancho, se relaciona adems de la fosa media de la
base del crneo, con el seno venoso dural, petroso superior, relacin que tambin es de
inters por la posible diseminacin de las supuraciones en las otitis medias.
La saliente formada por la protrusin del canal semicircular lateral seo del odo
interno.
La porcin vertical del conducto del nervio facial.
- La fosa del yunque, situada por debajo del conducto tmpano-mastoideo, en la que se
implanta la porcin horizontal del yunque.
- Por debajo de la fosa del yunque, la lmina arcuata, separante de la caja timpnica y
la porcin vertical del conducto del facial y dicho nervio.
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- La pirmide, por encima de la lmina arcuata, para la insercin del msculo del
estapedio o estribo.
Pared Anterior: Un tanto angosta, formada por la convergencia de las paredes medial
y lateral de la caja, que distan 3 a 4 mm. En esta pared hacia arriba y adentro una
saliente sea que forma el pico de cuchara donde termina el conducto para la insercin
del msculo del martillo.
Por debajo de este reparo anatmico y a nivel de la parte central de esta pared, el
orificio timpnico de la tuba faringotimpnica.
La parte inferior de esta pared de mayor amplitud est separada del conducto carotdeo
interno por una delgada lmina formante de su pared posterior.
Tuba Faringotimpnica
Relaciones:
Por delante y por fuera, el msculo periestafilino externo y por su mediacin con el
nervio mandibular, ganglio tico, nervio cuerda del tmpano, lingual y arteria menngea
media.
Los nervios dependen del plexo farngeo y del nervio timpanal del IX.
- Arteria Timpnica Anterior: Rama de la maxilar interna que ingresa a la caja por la
ranura y conducto timpanoescamoso, irriga principalmente la pared lateral, la
membrana del tmpano y la pared medial.
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- La Timpnica Inferior: Rama de la farngea inferior para la mucosa de la pared
inferior y medial de la caja.
- La Petrosa: Rama de la menngea media, que ingresa a la caja por la ranura y hiato
del nervio petroso superficial del VII nervio craneal, para la mucosa de la pared
pstero-medial de la caja. Finalmente:
Las venas drenan en el plexo pterigoideo y en el seno venoso petroso superior y este en
el seno venoso sigmoideo.
El Nervio Timpanal del IX Nervio Craneal, que ingresa a la caja por un orificio
situado en la parte inferior, en la unin de la pared medial y posterior, conduce fibras,
sensitivas y parasimpticas, estas ltimas vienen del ncleo salivar inferior localizado
en el bulbo raqudeo, viajan desde ese ncleo incorporndose al glosofarngeo hasta el
ganglio superior del mismo, y sin hacer sinapsis en l, continan su trayecto en el
nervio timpanal, hasta llegar a la caja timpnica, alcanzan el promontorio de la pared
medial y se proyectan a la fosa cigomtica para terminar en el ganglio tico
(parasimptico), luego de hacer sinapsis en dicho ganglio, las fibras postganglionares se
unen al nervio aurculo-temporal del V3 del trigmino y a travs de este nervio ingresan
a la glndula partida, la inervan y producen un efecto secretomotor de saliva parotdea.
Las fibras sensitivas preganglionares del ganglio inferior del nervio timpanal se
distribuyen en la mucosa de la caja timpnica, principalmente del promontorio y pared
medial, y junto con las fibras postganglionares simpticas del plexo carotdeo, nervios
cartico-timpnicos, ingresan a la caja por su pared anterior, a travs de orificios que se
encuentran en la pared posterior del conducto carotdeo, forman el plexo timpnico,
sensitivo-vegetativo, para la mucosa de las paredes de la caja y vasos sanguneos que la
irrigan.
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Nervio Cuerda del Tmpano, Este nervio, ramo del facial a nivel del ganglio
geniculado, ubicado en el primer codo del conducto del facial, lo acompaa por el
segundo sector en la pared medial de la caja, por encima del promontorio y de las dos
ventanas de esta pared hasta llegar al segundo codo del conducto del facial, y en el
sector vertical del conducto del nervio facial, se separa a 6 mm. del agujero
estilomastoideo, ingresa por el orificio posterior de la cuerda del tmpano, ubicado en la
parte superior del ngulo formado por la pared lateral y posterior de la caja timpnica.
Seguidamente se orienta de atrs hacia delante, paralelamente a los repliegues tmpano-
maleolares de la membrana del tmpano, pegada a la fibrosa, por dentro de la membrana
y tapizada por el epitelio de la mucosa, a manera de una cuerda de arco de la
circunferencia de la membrana, hasta llegar al orificio y conducto anterior del nervio
cuerda del tmpano y luego emerge por la cisura timpanoescamosa, discurre
medialmente a la espina esfenoidal y al pterigoideo externo, relacionndose con la
arteria menngea media, el nervio aurculo-temporal, dentario inferior y el msculo
periestafilino externo, hasta unirse al nervio lingual.
El nervio cuerda del tmpano conduce dos tipos de fibras, de una parte fibras aferentes
viscerales especiales que vienen por el nervio lingual de las papilas gustativas de la
mucosa de los dos tercios anteriores del dorso de la lengua; a travs de este nervio
llegan al ganglio geniculado donde asienta la primera neurona o neurona perifrica de la
va gustativa; las prolongaciones centrales de esta neurona forman el VII bis que
acompaan al facial, emerge por el conducto auditivo interno e ingresa por el surco
bulbo protuberancial a la protuberancia, entre el VII y VIII nervios craneales; en la
protuberancia termina en la parte superior del ncleo gustativo del fascculo solitario,
donde hace sinapsis con la segunda neurona de la va gustativa (ncleo sensorial ventral
del FS).
De otra parte, el nervio cuerda del tmpano conduce fibras eferentes viscerales
generales vegetativas parasimpticas, que vienen del ncleo salivar superior, en
protuberancia, se incorporan al facial y llegan al ganglio geniculado, no hacen sinapsis
en este ganglio, emergen de l como nervio cuerda del tmpano, hacen el recorrido antes
mencionado hasta llegar al nervio lingual, y con l llegan al ganglio parasimptico
submaxilar; las fibras postganglionares de este ganglio ingresan e inervan a las
glndulas submaxilar y sublingual, con efecto secretomotor salival al ser estimuladas.
La caja del tmpano, adems de tener una inervacin sensitiva y vegetativa mediante los
nervios que hemos mencionado, tiene una inervacin motora dada por el nervio del
msculo del martillo, ramo del nervio del pterigoideo interno del V 3 ,y por el nervio del
msculo del estapedio, ramo del facial. Ambos msculos intervienen simultneamente,
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contracturndose, si los sonidos son de poca intensidad, el del martillo tensa la
membrana del tmpano y el del estapedio abre la ventana oval. Asimismo, se relajan si
el sonido es intenso, el primero para destensar la membrana del tmpano y el segundo
para facilitar el cierre de la ventana oval por el ligamento elstico de la platina del
estapedio y anillo de la ventana oval.
Cuello: Parte estrecha situado entre la cabeza y el mango, adems del mango en la parte
anterior y externa de su base salen una apfisis anterior y otra lateral.
Mango: Es el apfisis mayor que desciende orientndose algo hacia fuera y atrs,
implantado por su borde externo en la fibrosa de la membrana timpnica, cubierto por
dentro por la mucosa de la caja y membrana, su extremo distal se curva y aplana en la
cara de implantacin en el centro de la membrana formando el ombligo. Comentamos
antes que el mango del martillo sirve como elemento de reparo para trazar una lnea que
sigue su eje y otra perpendicular a ella que pasa por el ombligo o centro de la
membrana y la divide en cuatro cuadrantes, cuya topografa la referimos en ese
momento, donde mencionamos que en los cuadrantes superiores se proyectan los
osculos de la caja con el nervio cuerda del tmpano, en el ntero-inferior se reflejaba el
tringulo luminoso de Politzer y el cuadrante psteroinferior es utilizado mdicamente
para las miringocentsis o paracentsis de la membrana.
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El Apfisis Anterior: Se relaciona con la cisura timpnoescamoso mediante un
ligamento y tambin con el orificio y conducto timpnico anterior de la cuerda.
El Cuerpo: Con su cara articular algo cncava y en forma de montura para articularse
con la cabeza del martillo (silla de montar).
Apfisis o Rama Superior Corta: Se orienta hacia atrs para insertarse en la fosita del
yunque en la pared posterior de la caja por debajo del tico.
Apfisis o Rama Inferior Larga: Se orienta hacia abajo, en paralelo al mango del
martillo, su extremidad distal redondeada y cavitada, por abajo, es la apfisis lenticular,
que se articula con el estapedio (enartrosis).
Osificacin: A partir de un centro que aparece en la parte superior del apfisis o rama
larga o inferior al cuarto mes de la vida intrauterina.
La Cabeza: Orientada lateralmente cubierta por cartlago articular para articularse con
la cavidad del apfisis lenticular, de la rama vertical o inferior del yunque formando
articulacin del gnero esfrico o enartrosis.
El Cuello: Por debajo de la cabeza y por detrs, se inserta el msculo del estribo o
estapedio, que viene de insertarse por su otro cabo en el vrtice de la pirmide y en un
conducto propio para el msculo, dentro de la pirmide, ubicada en la parte superior de
la pared posterior de la caja, sobre la lmina arcuata.
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Ramas o Brazos: Anterior y posterior, se inician en el cuello y terminan en la base o
platina del estapedio. Si se observa con una lupa los brazos, se ver que el posterior es
ms largo y curvado que el anterior que es corto y recto.
Base o Platina o Pie del Estapedio: En el que se inserta el ligamento elstico que de
otro lado lo hace en el ligamento anular y membrana que cierra a la ventana oval.
Osificacin: Su osificacin se inicia en la base del estapedio a partir del cuarto mes de
vida intrauterina, luego se extiende por los brazos y dems partes del osculo.
Articulaciones
Las articulaciones mencionadas, al ser movidas por los msculos del martillo y del
estapedio, se relacionan por un lado con la membrana del tmpano y por otro con la
ventana oval para facilitar o bloquear la transmisin de las ondas sonoras del odo
externo al odo interno y finalmente estimular al rgano de Corti, receptor perifrico de
las sensaciones acsticas.
Es as como la rama horizontal o superior del yunque se inserta por detrs en la fosita
del yunque ubicada en la pared posterior de la caja; la base o platina del estapedio
forma una especie de articulacin con la ventana oval, que facilita o bloquea la
transmisin de la onda sonora, segn la intensidad de los sonidos; si son fuertes,
bloquea la transmisin, y si son normales o dbiles, facilita la transmisin hacia la
perilinfa del vestbulo de la rampa vestibular y timpnica.
Tanto la cara vestibular o interna de la platina del estribo como su contorno o ligamento
anular y el permetro de la ventana oval son cartilaginosas y son movidas por el
ligamento elstico que une la platina del estribo con el ligamento anular y su membrana
de la ventana oval.
Ligamentos Osiculares
Del Yunque:
- Ligamento Posterior: Une la parte distal de la apfisis o rama superior o corta del
yunque con la fosita del yunque en la pared posterior de la caja.
- Ligamento Superior: Une el techo de la caja con la cara superior del cuerpo del
yunque.
Del Estapedio: El que une al ligamento anular de la platina o base del estapedio con el
anillo de la ventana oval mediante fibras elsticas, se le conoce como ligamento
elstico.
Inervacin: Nervio del msculo del martillo, rama del nervio del pterigoideo interno, a
travs del ganglio tico, a su vez el nervio del pterigoideo es ramo del V3.
Funcin: Este msculo llamado protector del odo o del rgano de Corti, al contraerse
tensa a la membrana del tmpano, facilitando la vibracin y la transmisin de las ondas
sonoras hacia la cadena de osculos de la caja.
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La contraccin del msculo es inversamente proporcional a la menor intensidad de los
sonidos, o sea que cuando los sonidos son muy dbiles, de poca frecuencia de ondas
sonoras, el msculo del martillo se contrae al mximo y tensa tambin al mximo a la
membrana del tmpano a travs del mango del martillo que la tracciona, llevndola
hacia adentro, de esta manera la membrana tensada al mximo vibra mejor facilitando
la transmisin de la onda sonora hacia la cadena de osculos, por eso al msculo del
martillo se le considera como el msculo de la escucha.
Inervacin: El nervio del msculo del estribo, originado en la tercera porcin del
facial.
- Uno situado por arriba del primer plano horizontal denominado epitmpano o tico,
en el que se encuentran: el conducto del facial (pared medial), la fosa del yunque
(pared posterior) el conducto posterior de la cuerda del tmpano (pared posterior), el
conducto anterior de la cuerda (pared anterior) el conducto del martillo y pico de
cuchara (pared anterior), el conducto mastoideo timpnico o aditus ad-antrum (pared
posterior), la cabeza del martillo, el cuerpo y rama superior o posterior del yunque
(en la cavidad del tico y en la pared posterior).
- La porcin media o cavidad timpnica propiamente dicha, situada entre dos planos
trazados imaginariamente.
- La porcin inferior o hipo tmpano, situada por debajo del segundo plano y por
encima del suelo de la caja, relacionada principalmente con el trmino del seno
venoso sigmoideo y con el inicio de la vena yugular interna.
OIDO INTERNO
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Es el rgano de sentido encargado de la recepcin de las ondas sonoras, de la
orientacin espacial y del equilibrio esttico y cintico. Est conformado por dos
laberintos: el seo y el membranoso.
El laberinto seo consta de: el vestbulo seo, los canales semicirculares seos y el
caracol seo; el laberinto membranoso comprende: el Utrculo, el Sculo, los canales
semicirculares membranosos y el caracol membranoso o Coclea.
El laberinto membranoso est contenido dentro del laberinto seo, entre ambos
laberintos el lquido perilinftico, y dentro del laberinto membranoso, el lquido
endolinftico.
Laberinto seo
Se encuentra situado en el interior del peasco del temporal, est estructurado por un
tejido seo ms denso, compacto y ms duro que el del peasco circundante, lo que
facilita su aislamiento o separacin por trepanacin. Mencionamos antes que est
conformado por cavidades de formas diferentes: el vestbulo seo, los canales
semicirculares seos y el caracol seo. Este laberinto se relaciona con la fosa media y
posterior de la base del crneo mediante el conducto auditivo interno, el acueducto del
vestbulo y del caracol.
Vestbulo seo
Es la parte central del laberinto seo, situado por dentro de la caja timpnica, por detrs
del caracol seo y por delante de los conductos semicirculares seos; de forma cuboidea
ovalada, con un dimetro vertical de 6 mm. y transverso de 3 a 4 mm., se pueden
considerar en el las siguientes paredes: (Ver figs. 122 y 123).
Pared Lateral, ocupada por la abertura de la ventana oval, obturada por el estapedio
(base y ligamento anular y platina) comunica el vestbulo con la caja timpnica.
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Pared Medial, se relaciona con el fondo del conducto auditivo interno, en ella se
ubican tres fositas:
- Fosita Sacular para la implantacin del Sculo por debajo de la fosita Utricular.
- Fosita Utricular, arriba de la anterior, para el utrculo.
- Fosita coclear, detrs de la Utricular y Sacular, para el acueducto vestibular.
Pared Superior, para el orificio Ampular del conducto semicircular superior o anterior.
Son tres tubos arqueados, en 2/3 de circunferencia, con las siguientes caractersticas:
(Ver figs. 122 y 123)
- El Anterior o Superior, mide 15 a 20 mm. de largo por 0.8 mm. de dimetro con un
extremo dilatado (Ampular) de 1.6 mm. de dimetro de eje vertical y de orientacin
transversal al eje del peasco, su arco superior levanta y forma la eminencia arcuata
de la cara nterosuperior del peasco, su extremo Ampular se implanta coronando a
la cara lateral y superior del vestbulo, el extremo comn no Ampular con el del
semicircular posterior se implantan en la pared posterior del vestbulo vecina a la
pared medial.
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Los conductos semicirculares laterales de ambos lados auditivos estn dispuestos en
el mismo plano horizontal y los superiores se disponen en los planos vrtico sagital,
lo mismo que los posteriores siendo los ejes paralelos entre s.
El Caracol o Coclea
De forma similar a la concha de un caracol ubicado por delante del vestbulo, se trata de
un tubo plano convexo, infundibular con una base de 9mm y un vrtice de 2 a 3 mm.
que se enrolla en espiral dos vueltas alrededor de un eje central (modiolo o
columela), orientado oblicuamente de abajo arriba afuera y adelante, y perpendicular al
eje del peasco, su vrtice hacia la caja del tmpano y la base hacia el fondo del
conducto auditivo interno cribada para el paso del nervio acstico.
En la cara plana del caracol, dentro de la luz del mismo, hay una lmina de forma
triangular en su implante que se enrolla en espiral a lo largo de la luz del caracol
denominada lmina espiral sea, a lo largo de sta lmina, en su borde libre, en forma
de letra C se inserta la membrana (basilar), que de otro lado, lo hace en la cara interna
de la pared convexa del caracol (lmina de los contornos) de modo tal que el caracol
seo queda dividido por la lmina espiral y membrana basilar en dos conductos
infundbuloespirales que se comunican entre s en el vrtice del caracol por un orificio
(no llega la membrana basilar) llamado helicotrema. Dichos conductos se denominan
rampas: Vestibular y Timpnica.
Lmina de los Contornos: Es la que forma la pared sea del caracol o lmina de los
contornos plano convexa; la parte plana se enrolla dos vueltas alrededor de la
columela. La primera vuelta produce un levantamiento hacia la pared medial de la caja
del tmpano formando el promontorio. La longitud del caracol, de base a vrtice es de
35 mm.; la luz del caracol a nivel de la base es de 3 mm. de dimetro. A ese nivel el
caracol presenta la ventana redonda, obturada por el tmpano secundario que comunica
la caja timpnica con la rampa timpnica del caracol. La lmina de los contornos del
caracol delimita un espacio inferior de forma infundibular.
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Lmina Espiral: Es una lmina sea de forma triangular con la base implantada en la
cara plana y por dentro de la lmina de los contornos, su borde libre se extiende en
espiral a lo largo del caracol seo de base a vrtice. El caracol se implanta en la
columela por la cara plana de la lmina de los contornos.
Entre las dos tablas de la lmina espiral se encuentra un conducto triangular alargado en
espiral llamado el conducto espiral, donde se aloja el ganglio espiral, en el que se
asienta la primera neurona de la va acstica, cuyas dendritas terminan en el rgano de
Corti; receptor de las ondas sonoras que llegan a travs de la perilinfa del vestbulo, la
rampa vestibular, helicotrema y la rampa timpnica; en sta rampa las ondas snicas
hacen vibrar la membrana basilar y estimulan el rgano de corte.
En el borde libre, y a lo largo de la lmina espiral, dentro de la luz del caracol, se inserta
la membrana basilar, que de otro lado, se inserta en la cara interna y tambin a lo largo
de la lmina de los contornos del caracol, dividiendo a la luz de ste en dos rampas:
vestibular por delante y arriba, y timpnica por detrs y abajo; ambas rampas se
intercomunican en el vrtice del caracol donde se forma un orificio, el helicotrema, por
falta de membrana basilar a ese nivel. A su vez, la rampa vestibular se comunica con el
vestbulo a travs de un orificio que est en la parte inferior de su inicio, y la rampa
timpnica se comunica por detrs y abajo con la caja timpnica, a travs de la ventana
redonda cerrada por el tmpano secundario.
El caracol seo por dentro de la cara interna de la lmina de los contornos, con sus dos
rampas, llenas de lquido perilinftico, est tapizado por un endostio al que se agrega
una capa de clulas perilinfticas que tambin revisten a la superficie externa del
laberinto membranoso (clulas aplanadas con citoplasma liso), se agregan adems al
endostio y a las clulas perilinfticas haces de fibras colgenas que sostienen al
laberinto membranoso.
La perilinfa que llena el espacio situado entre el laberinto seo y el membranoso tienen
una composicin bioqumica similar al lquido cfalorraqudeo, se le considera un
ultrafiltrado plasmtico. A travs del acueducto del caracol existe comunicacin entre
los espacios perilinfticos (rampas), y el espacio subaracnoideo, separados por una
membrana epitelial mesotelial, parece tambin que adems de la membrana epitelial
separante hay una membrana o barrera conjuntival que refuerza la separacin de los dos
espacios. Por lo que en vista de la existencia de estas barreras se postula que la perilinfa
tiene tres fuentes de origen:
a) Por trasudacin de los vasos sanguneos que rodean los espacios perilinfticos.
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b) En los espacios y lquidos que rodean las cubiertas de los nervios auditivos.
c) En el flujo continuo y lento del lquido cfalo-raqudeo a travs del acueducto del
caracol. Tampoco sabemos por donde y como se drena la perilinfa.
Acueductos Labernticos
Situado por dentro del laberinto seo. Cara posterosuperior del peasco, mide 1 cm. de
profundidad 0.5cm de ancho, de eje oblicuo, de fuera adentro y de atrs adelante; el
fondo de CAI est parcialmente cerrado por dos crestas perpendiculares entre s que
delimitan cuatro pequeos orificios: dos superiores y dos inferiores.
Por el orificio anterosuperior pasa el nervio facial y el VII bis por el que ingresan al
conducto o acueducto del facial; este conducto, tiene tres direcciones: de atrs/adelante
(oblicua), de dentro/afuera (horizontal) en pared medial de caja del tmpano por encima
de la ventana oval), y de arriba/abajo (vertical), termina en el agujero estilomastoideo;
por el orificio anteroinferior emerge el nervio coclear; por el orificio psterosuperior
emerge el nervio vestibular superior, y por el orificio posteroinferior emerge el nervio
vestibular inferior.
Laberinto Membranoso
Est contenido dentro del laberinto seo y lo conforman, dentro del vestbulo el utrculo
y el Sculo; dentro de los conductos semicirculares seos, los membranosos, y dentro
del caracol seo la rampa coclear o conducto coclear membranoso.
El Sculo presenta en su pared anterior otro receptor vestibular, la mcula sacular; las
mculas del utrculo y el Sculo se disponen en planos que forman ngulo recto entre s;
de la pared inferior del Sculo desciende un pequeo conducto que desemboca en el
conducto coclear llamado conducto Sculococlear.
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- La capa externa fibrovascular contacta en algunos puntos con el endostio del
vestbulo, de los conductos semicirculares seos, del caracol seo y con clulas
perilinfticas.
- La capa interna con clulas epiteliales planas, cbicas o poligonales en las ampollas
de los conductos semicirculares y en las mculas utrculosaculares sufre
modificaciones estructurales para formar los receptores vestibulares relacionados con
el nervio vestibular correspondiente.
Las clulas de la superficie externa del conducto endolinftico son similares a las del
laberinto membranoso en general no especializado (receptores vestibulares), el
conducto se prolonga en el saco endolinftico alojado en una hendidura del espacio
subaracnoideo de la cara posterosuperior del peasco del temporal. El saco
endolinftico en su capa externa tiene un tejido fibroso muy vascularizado, y su capa
interna tiene un epitelio con clulas cilndricas altas con citoplasma denso y otras
clulas con citoplasma poco denso, con mitocondrias abundantes, hacia la luz
numerosas microvellosidades largas, vesculas picnocitsicas y vacuolas grandes de
pared lisa.
Conducto Coclear
Mencionamos antes que la lmina espiral se extiende a lo largo del caracol seo en la
pared plana de la lmina de los contornos, dentro de la luz del caracol y pegada a la
columela, est conformada por dos tablas que delimitan un conducto de forma
triangular que se extiende en forma espiral a lo largo de la luz del caracol rodeando la
columela, de base a vrtice; de otro lado, el borde libre de la lmina espiral, tiene la
forma de letra C denominado limbo de la lmina espiral, con dos labios; en el labio o
limbo timpnico se inserta a lo largo de la luz del caracol, la membrana basilar que en el
otro borde lo hace en el endostio de la lmina de los contornos, y divide a la luz del
caracol en dos rampas: una por arriba y adelante llamada rampa vestibular, y otra por
abajo y atrs llamada rampa timpnica. Ambas rampas se intercomunican en el vrtice
del caracol por un orificio formado por la falta de membrana basilar en ese nivel
llamado helicotrema.
La coclear ubicada entre la membrana basilar por abajo; la membrana vestibular, por
arriba, y la membrana espiral, por afuera. La rampa coclear al corte transversal tiene
forma triangular, su pared superior o techo lo forma la membrana vestibular, su pared
inferior o suelo lo forma la membrana basilar y su pared externa la membrana espiral.
El extremo superior del conducto coclear, a nivel del vrtice del caracol se denomina
lagena y el extremo inferior del conducto se estrecha formando el conducto
cocleosacular (Hensen) que comunica el Sculo con el conducto coclear. El rgano
espiral de Corti est ubicado dentro de la rampa coclear sobre la membrana basilar. En
la membrana espiral, el endostio aparece engrosado y muy vascularizado formando una
prominencia espiral que se prolonga hacia arriba formando la estra vascular.
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Membrana Vestibular: La describimos antes dentro de la rampa vestibular, est
compuesta por dos capas de clulas epiteliales planas separadas por una membrana
basal. La cara relacionada con la rampa vestibular est cubierta por clulas
perilinfticas. La cara relacionada con la rampa coclear est conformada por clulas
epiteliales planas rodeadas de endolinfa, dichas clulas tienen un citoplasma con
algunas mitocondrias y vesculas, la superficie basal es lisa, la superficie libre con
microvellosidades irregulares.
Adems, hay un plexo capilar intraepitelial, agregndose una capa de clulas oscuras de
tipo endolinftica, aparentemente productoras de endolinfa.
Se considera adems que la estra vascular acta como regulador del mantenimiento del
equilibrio inico del potasio y sodio en el lquido endolinftico del laberinto
membranoso. Al explorarse la estra vascular con microelectrodos se hace evidente que
es generadora de potenciales electroqumicos endolinfticos en presencia de la
oxigenacin sangunea a las clulas epiteliales de la estra vascular, facilitada por los
plexos capilares de la misma; probablemente la capa de clulas oscuras de tipo
endolinfticas tiene el sistema de la bomba Na+/K+ ATPasa.
Lmina Espiral
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lmina espiral que termina por fuera en un surco denominado Surco Espiral Interno, de
forma, al corte, de una C. La parte superior, labio vestibular y la inferior, labio
timpnico, esta ltima presenta orificios o cribas para el paso de fibras nerviosas del
nervio coclear. En la superficie del labio vestibular aparecen unos canales con
elevaciones llamados dientes auditivos, los canales y dientes tienen un epitelio
cilndrico y plano, respectivamente.
El epitelio cilndrico reviste a los canales interdentales donde se produce o secreta una
sustancia, al parecer formadora o cobertora de la membrana tectoria.
Reiteramos tambin que dentro de la luz del caracol, de base a vrtice, se implanta la
membrana vestibular, muy delgada, estructurada por dos capas de clulas epiteliales
planas con una membrana basal entre ambas. La cara relacionada con la rampa
vestibular est revestida por clulas perilinfticas, gruesas, que tiene en la superficie
perinuclear central un citoplasma fino, y la cara relacionada con la rampa coclear
endolinftica est tapizada por las clulas epiteliales planas con citoplasma, con algunas
mitocondrias, gran nmero de vacuolas y membrana basal con invaginaciones hacia el
interior de las clulas. La superficie libre de las clulas en mencin presenta
microvellosidades cortas y largas responsables de la movilizacin del lquido
endolinftico.
- Zona Lateral o Externa: Gruesa o zona pectnea que se extiende donde termina la
anterior, tambin a lo largo de la rampa coclear, de base a vrtice del caracol, hasta la
cresta basilar en la lmina de los contornos y en la membrana espiral. La zona
pectnea de la membrana basilar est compuesta por tres capas: una superior de fibras
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transversales, una inferior de fibras longitudinales, una intermedia de estructura
indefinida.
rgano de Corti
Est estructurado por derivados epiteliales ubicados dentro de la rampa coclear, sobre la
zona arqueada de la membrana basilar, dispuestos en forma alargada y en espiral desde
la base al vrtice de la cclea.
Los extremos libres de las clulas pilosas externas con las prolongaciones de las clulas
de Hensen, forman la lmina o membrana reticular.
Adems del tnel interno de Corti hay otros espacios, como el relacionado con las
clulas pilosas externas que se intercomunican con el tnel interno de Corti, y entre s, a
travs de hendiduras intercelulares; asimismo, lo hacen con el tnel externo de Corti,
situado por fuera de las clulas pilosas externas, por dentro de las clulas de Hensen, y
por debajo de la membrana reticular; hay tambin un tnel medio de Corti o espacio de
Noel entre los bastones externos de Corti y las clulas pilosas externas, todos estos
espacios son ocupados por la endolinfa o cortilinfa.
En nmero de 6 mil los internos y de 4 mil los externos, con pies anchos basales
sostenidos por la zona arqueada de la membrana basilar, el cuerpo elongado y la cabeza
en la parte apical o superior del bastn.
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Las bases de estas clulas estn unidas entre s con las de las clulas vecinas, tienen un
ncleo de forma triangular los cuerpos de los bastones alargados y separados entre s,
con abundantes microtbulos que le dan el aspecto de estriaciones.
Las clulas pilosas son cilndricas con su extremo apical libre a nivel de las cabezas de
los bastones, cada uno de ellos tiene de 5 a 10 o estreocilios, la membrana celular del
extremo basal de las clulas pilosas est en contacto con terminaciones dendrticas del
nervio coclear cuyos cuerpos celulares o neuronales se asientan en el ganglio espiral de
Corti, ubicado en el conducto de la lmina espiral del caracol.
Las clulas pilosas internas (3 mil 500), dispuestas en una sola hilera o columna sobre la
cara interna de los bastones, sus extremos libres estn rodeados de una cutcula que se
une a la cabeza de los bastones junto con clulas de sostn o falngicas internas.
Las clulas pilosas externas (12 mil) de mayor tamao que las internas, en la espira
basal del caracol forman tres hileras o columnas y en la espiral apical forman de 4 a 5
hileras, estas clulas son ms especializadas que las internas, con ncleo basal
eucromtico, citoplasma con abundantes mitocondrias.
Como antes mencionamos, tanto las clulas pilosas internas como las externas se
disponen sobre la zona arqueada de la membrana basilar de modo tal que sus centriolos
quedan en el lado de la clula ms distante de la columela, lo que es de importancia
funcional en razn de que son las fuerzas de cizallamiento o cortes transversales entre
las clulas pilosas y la membrana tectoria siendo las ms activas o eficaces en la
estimulacin de los receptores cocleares.
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Ubicadas por fuera de las clulas pilosas externas, tienen tambin sus bases
ensanchadas hacia la membrana basilar, y hacia la base de las clulas pilosas, y su
prolongacin apical o falngica se relaciona con la extremidad apical de las clulas
pilosas para terminar en la lmina o membrana reticular unidas a la capa externa de
clulas de Deiters estn cinco a seis hileras de clulas de sostn externas y por fuera de
ellas las clulas de Claudius tambin de sostn.
Lmina Reticular: Es una delicada membrana extendida desde las cabezas de los
bastones externos de Corti hasta la fila externa de las clulas pilosas externas formadas
por la parte cuticular de la extremidad apical o la falngica de las clulas pilosas
externas que delimitan orificios circulares en cuyo interior se ven los extremos libres de
las clulas pilosas. La fila medial de las falanges y las prolongaciones falngicas de los
bastones externos de Corti y las filas laterales de las falanges por sus extremos apicales
y libres de las clulas de Hensen o Deiters conforman la lmina reticular.
Membrana Tectoria
Situada por encima del surco espiral interno y rgano espiral de Corti. Est conformada
por fibras muy finas suspendidas en una matrz gelatinosa de composicin proteca y
mucopolisacrida. Esta membrana es ms ancha y gruesa en la parte apical que en la
basal del caracol, su parte interna es fina y se une al labio vestibular del limbo de la
lmina espiral hasta el nivel de la membrana vestibular. La superficie superior de la
membrana es rugosa, y se pueden ver una serie de trabculas cordonales que forman
una especie de red, la superficie inferior es lisa con excepcin de los sitios de contacto,
con los cilios de las clulas pilosas, destaca un cordn longitudinal proximal al tnel de
Corti (banda de Hensen).
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Nervio Auditivo VIII
- Una superior, se relaciona con la mcula del utrculo y las crestas de la porcin
Ampular del conducto semicircular anterior o superior y lateral, donde se asientan los
receptores vestibulares para los movimientos de la cabeza en los planos vertical
(subir en ascensor) y horizontal, la orientacin espacial en esos planos y el
mantenimiento del equilibrio cintico.
- Una inferior, relacionado con la mcula vestibular del Sculo que se activa con los
movimientos de descenso de la cabeza (bajar en ascensor) para la orientacin
espacial y el mantenimiento del equilibrio cintico, y
- Una posterior, relacionado con las crestas vestibulares de la porcin ampular del
conducto semicircular posterior cuando se realizan movimientos en el plano pstero
anterior (en columpio), para la orientacin espacial y el mantenimiento del equilibrio
cintico.
Los estmulos captados por los receptores vestibulares antes mencionado son
transformados en impulsos nerviosos que llegan al cuerpo de las neuronas que asientan
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en el ganglio vestibular del conducto auditivo interno (primera neurona de la va
vestibular), ganglio de Scarpa.
El nervio coclear del VIII par craneal, tiene su ganglio espiral de Corti, ubicado en el
conducto de la lmina espiral como lo describimos antes, donde asienta la primera
neurona de la va auditiva (bipolar), su prolongacin perifrica se relaciona con las
clulas pilosas del rgano de Corti (sonorreceptores) y su prolongacin central emerge
por la criba espiroidea para integrarse y formar el nervio coclear que emerge por el
conducto y agujero auditivo interno, luego de su emergencia se orienta por el espacio
subaracnoideo de la fosa posterior de la base del crneo, a la protuberancia anular,
ingresando por el surco bulboprotuberancial por fuera del VII y VII bis y termina
haciendo sinapsis en las neuronas de los ncleos coclear dorsal y coclear ventral,
situados por detrs y por delante respectivamente de pednculo cerebeloso inferior
(cuerpo restiforme).
Del ncleo coclear ventral (principal o ms importante por contener mayor nmero de
fibras) salen prolongaciones, o fibras nerviosas, que se cruzan en mayor grado en la
lnea media para terminar sinaptados con neuronas de asociacin del ncleo del cuerpo
trapezoide protuberancial; pocas fibras que no se cruzan terminan en el ncleo del
referido cuerpo del mismo lado. Similar situacin se produce con las prolongaciones
axonales del ncleo coclear dorsal, secundario o de menor importancia por su menor
nmero de fibras que el principal o coclear ventral; esto es que, la mayora de sus fibras
se cruzan en la lnea media y terminan sinaptando con los correspondientes ncleos del
cuerpo trapezoide. Este cuerpo est formado, por el cruce de fibras procedentes de los
dos ncleos cocleares mencionados.
A partir de los ncleos del cuerpo trapezoide, a uno y otro lado de la lnea media, salen
fibras que ascienden por la calota protuberancial formando el lemnisco lateral o
acstico, algunas fibras lemniscales hacen sinapsis, en su ascenso, con neuronas de la
oliva superior o protuberancial y del ncleo del lemnisco lateral, ambas tambin de
asociacin. El lemnisco izquierdo conduce 205,000 fibras originadas en los ncleos
cocleares ventral y dorsal relacionadas con el odo derecho mientras que el lemnisco
derecho conduce 190,000 fibras relacionadas con el oido izquierdo.
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