3 11 - 14 40-Sarcomas-Uterinos

SARCOMAS UTERINOS
Dr Matas Chacn
INSTITUTO ALEXANDER FLEMING
CRDOBA Octubre 2010

PUNTOS A DISCUTIR
Generalidades de sarcomas
Generalidades Leiomiosarcomas (LMS)
Generalidades Carcinosarcomas (CS)
Generalidades Sarcomas estroma endometrial
(SEE)
Diagnstico
Tratamiento quirrgico
Radioterpia adyuvante
Quimioterapia adyuvante
Tratamiento sistmico en enfermedad avanzada
Estudios en curso
Conclusiones
PUNTOS A DISCUTIR
Generalidad Sarcoma estroma endometrial (SEE)
Diagnstico
Radioterapia adyuvante
Estudios en curso
Conclusiones
Sarcomas
Desafo para el grupo oncolgico multidisciplinario
Tumores originados en clulas mesenquimticas

pluripotenciales
Sarcomas de partes blandas Sarcomas retroperitoneales

1 % de los tumores. 15% de los sarcomas.
8% de tumores peditricos. rarsimo en pediatra
benigno-maligno 100-1.
2,6/ 100.000 hab.
> 100
benigno- maligno 1- 4.
2,6/ 1.000.000 hab.
distintas discipilinas
mdicas intervienen en
subtipos
distintas disciplinas
mdicas intervienen en
primera instancia primera instancia
Histopatologa de los sarcomas
Rol trascendente en:

Sarcoma VS no sarcoma.
Subtipo histolgico.
Grado ( Broders, French, NCI, ???): mitosis, necrosis,
celularidad, pleomorfismo y diferenciacion.
Ao 2010 Diagnstico de sarcoma

MORFOLOGA + INMUNOHISTOQUMICA
Sarcomas
Factores pronsticos
Reseccin amplia
Grado
Histologia
Tamao tumoral
CONTROL LOCAL Y SOBREVIDA

SARCOMAS UTERINOS
Incidencia y perspectiva dentro de los sarcomas

SARCOMAS UTERINOS
Curso habitual de una paciente con

sarcoma uterino......
Rara vez se sospecha...

Biopsia tal vez...
Ciruga a la carta...
Radioterapia porque controla localmente...
Quimioterapia ni de casualidad...
Seguirla de vez en cuando y con marcadores...
Si recae, nada...
SARCOMAS UTERINOS
Incidencia
Pensamiento popular: tumor rarsimo
Realidad:
3 - 10 % de los tumores uterinos
15% de las muertes por tumores uterinos
Edad de presentacin media: 55 ( 20-80)
Incidencia en aumento ( poblacin negra)

SARCOMAS UTERINOS
Incidencia
SARCOMAS UTERINOS
Factores de riesgo
Obesidad / hipertensin arterial / diabetes
Nuliparidad
Contraceptivos / terapia estrognica sustitutiva
Radioterapia ( 3 / 8043 casos)
Leiomiomas previos ( 38 casos/ 13000)
Tamoxifeno
SARCOMAS UTERINOS
Factores de riesgo
Tamoxifeno y sarcomas uterinos
SARCOMAS UTERINOS
Anatoma patolgica (1)

Consideracin popular
SARCOMAS UTERINOS
Patlogos especializados
SARCOMAS UTERINOS
Anatoma patolgica
Clasificacin
DIVERSIDAD PATOLGICA
CS (40%)
OTROS(5%)
SEE (15%)
LMS (40%)
SARCOMAS UTERINOS
Anatoma patolgica
Clasificacin. Gradacin
PUNTOS A DISCUTIR
Diagnstico
Estudios en curso
Conclusiones
SARCOMAS UTERINOS
Anatoma patolgica
Subtipos histolgicos. Leiomiosarcoma
Segundo en frecuencia luego del carcinosarcoma

> 40 aos
Sangrados y masa
Crece a partir del miometrio ( 70% intramural)
Elevado % de compromiso cervical
Para categorizar adecuadamente la terminologa,
factores: mitosis/ atipas
>10 cm, extensin extra uterina, bordes infiltrativos
LMS
Inmunohistoqumica
Desmina +
H-caldesmon +
CD 10 +
AML +
HISTONA DESACETILADA +
EMA+
KERATINA +
RH E/P/A +
CKIT +
KI 67 + P53 -
SARCOMAS UTERINOS
DIFERENTES PUNTOS DE VISTA EN LA EVALUACIN DE LOS LEIOMIOMAS
DIFERENTES PUNTOS DE VISTA EN EL POTENCIAL MALIGNO DE LOS GIST

SARCOMAS UTERINOS
Leiomioma vs Leiomiosarcoma
Clasificacin de Henrickson y Kempson
Atipa celular Indice mittico por 10 HPF

<5 5-10 11-15 >15
No leiomioma leiomioma leiomioma leiomiosarcoma
Leve a moderada leiomioma PMI* leiomiosarcoma leiomiosarcoma

Severa PMI* leiomiosarcoma leiomiosarcoma leiomiosarcoma
LMS
EVOLUCIN CLNICA
- 8% compromiso ganglionar
- 55-75% recurren
- Factores pronsticos: tamao

grado
ganglios +/-
- SVG inferior a 1 ao
PUNTOS A DISCUTIR
Diagnstico
Estudios en curso
Conclusiones
Sarcoma
Carcinoma
SARCOMAS UTERINOS
Anatoma patolgica (4)

Subtipos histolgicos. Carcinosarcomas
Tambin llamado tumor mixto mulleriano/mesodrmico
El ms frecuente
Compuesto por carcinoma + sarcoma
Los homlogos mejor pronstico (44 VS 66%)

ADENOSARCOMA
Adenosarcoma
CS (TMMM)
Inmunohistoqumica
Desmina +
P53 +
CD 10 +
AML +
EMA+
KERATINA +
RH E/P/A -
CS
EVOLUCIN CLNICA
- Neoplasia bifsica- EPITELIAL + MESENQUIMTICA

- Post-menopusicas
- Hemorragia y masas voluminosas
- Ca 125 elevado
- 1/3 casos con compromiso extrauterino
- Radio-inducidos
- Altamente agresivos
- 30% SV a 5 aos
- Factor pronstico: invasin miometrial
CS
- Asociacin con otros tumores

endometriales glandulares
- Factores de riesgo similares
- La recurrencia sigue patrones

CARCINOMA epiteliales
- Sensibles al platino
- Mayor agresividad biolgica
SARCOMA
CS
Componente
seroso
endometroide
cell claras
SARCOMA CARCINOMA mucinoso
escamoso
Homlogo - heterlogo
CS
Desmitificando el origen comn
C C C C + S ???
CS
CS
PUNTOS A DISCUTIR
Diagnstico
Estudios en curso
Conclusiones
SARCOMAS UTERINOS
Anatoma patolgica
Subtipos histolgicos.
Sarcoma del estroma endometrial
Subtipos: alto grado
bajo grado
ndulo estromal endometrial
SEE bajo de grado
EVOLUCIN CLNICA
- 0.2% de los tumores uterinos

- 40-55 aos 7%
- Tamoxifeno y estrgenos
- 25% asintomticos
- 1/3 debuta con compromiso ovrico
- < 5 mitosis/10 HPF
- Indolentes
- 98% libres de recurrencia a 5 aos
SEE BAJO GRADO
Inmunohistoqumica
Desmina -
H-caldesmon -
CD 10 +
AML +
AME +
VIMENTINA +
KERATINA +
RH E/P +
B CATENINA +
TRASLOCACIN 7/ 17
SEE indiferenciados
EVOLUCIN CLNICA
- Agresivos
- La mayora falllece entre los 12- 24 meses
- Factor pronstico: inv. Vascular
- Histologa:
Invasin miometrial
Pleomorfismo
10-50 mitosis/10 HPF
Necrosis
No diferenciacin endometrial/ muscular
RH negativos EGFR POSITIVO
PUNTOS A DISCUTIR
Diagnstico
Estudios en curso
Conclusiones
SARCOMAS UTERINOS
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
CARCINOMA PAPILAR
SARCOMA BOTRIOIDE
CARCINOMADE
CARCINOMA DECLULAS
ENDOMETRIO
MIOMATOSIS CLARAS
SARCOMAS UTERINOS
Imgenes
2009
SARCOMAS UTERINOS
Tumores letales, an cuando se detectan tempranamente
Estadificacin y patrones de diseminacin
Hay FIGO exclusivo ------ desde 2009
Estado clnico confinado al tero (60% casos), pero....

desconfiar!!
Sitios de falla: pelvianos 20-45%

( N+, profundidad, comp Vasc- linf, cervix, istmo)
Sitios de falla: extrapelvianos 85%

(pulmn-70%, abdomen-60%, seo- 25%, SNC)
SARCOMAS UTERINOS
Factores pronsticos
Estado
SARCOMAS UTERINOS
Factores pronsticos
Histologa
SARCOMAS UTERINOS
Factores pronsticos
Indice mittico
SARCOMAS UTERINOS
ELEVADSIMA CHANCE DE ENFERMEDAD

MICROMETASTASICA AL DIAGNOSTICO.
Relacin recurrencia sistmica- local: 3-1

PUNTOS A DISCUTIR
Diagnstico
Estudios en curso
Conclusiones
SARCOMAS UTERINOS
Ciruga: standard
HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL Y
SALPINGO- OOFORECTOMIA BILATERAL
Resultados con ciruga en EI: 45% a 2 aos.
Citorreduccin
Omentectoma
Linfadenectoma
Second look
Miomectoma
Paliacin
Esta debe ser la ciruga para todos
los sarcomas uterinos?
sta debe ser la ciruga para todos
los sarcomas uterinos?
La respuesta es NO !
CONSIDERAR AHT+ OMENTECTOMA +
LINFADENECTOMA y CITOLOGA EN CS
CONSIDERAR PRESERVAR OVARIOS EN
LMS y SEE BAJO GRADO
CONSIDERAR LINFADENECTOMA EN CS y
en ptes con compromiso macroscpico
OMENTECTOMA SLO EN CS
CONSIDERAR AHT+ OOFORECTOMA +
LINFADENECTOMA EN SEE INDIFERENCIADOS
PUNTOS A DISCUTIR
Diagnstico
Estudios en curso
Conclusiones
SARCOMAS UTERINOS
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
ADYUVANCIA: RADIOTERAPIA
Series con bajo nmero de ptes

Elevada tasa de recurrencia
Se puede discriminar por subtipo histolgico??
NICO ESTUDIO RANDOMIZADO DE RT
ADYUVANTE EN SARCOMA UTERINO
CARACTERSTICAS BASALES
CURVAS DE SLE Y SVG
NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS

ESTUDIO RETROSPECTIVO DE RADIOTERPAIA
ADYUVANTE EN SARCOMAS UTERINOS (n 3650)
CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN.
IMPACTO DE FACTORES PRONSTICOS PARA
SVG
SARCOMAS UTERINOS
ADYUVANCIA: RADIOTERAPIA
Conclusiones
En LMS, no hay ningn dato positivo ? S, >CONTROL LOCAL
En SEE? Tambin
En CS, confirmado
No impacto en sobrevida
PUNTOS A DISCUTIR
Diagnstico
Estudios en curso
Conclusiones
SARCOMAS UTERINOS
Tratamiento (5)
ADYUVANCIA: QUIMIOTERAPIA
DROGA IDEAL:
POCO TXICA
EXTRAPOLAR DATOS DE ENFERMEDAD METASTSICA
RESPUESTAS EN ENFERMEDAD METASTSICA > 50%
RESPUESTAS COMPLETAS
ENSAYO CON PODER ESTADSTICO SIGNIFICATIVO

SARCOMAS UTERINOS
Demostrado en mama, colon, germinales, pulmn y

GRACIAS....
En sarcomas peditricos, el resto es controvertido.
Para detectar una diferencia del 10% se necesitaran

900 ptes por rama.
Evidencia actual en SARCOMAS y especficamente

UTERINOS.
SARCOMAS UTERINOS
Ensayos en adyuvancia. Meta-anlisis

Sarcoma metaanalisis colaboration (Tierney-UK-Lancet 1997)
14 trials publicados (1973-90)
1568 pts. ADRIAMICINA ( 50-90). Follow up: 9.4 aos
Resultados: QT respecto a control
EVENTOS riesgo(%) Beneficio absoluto % a 10 aos

(a 10 aos)
Recurrencia 229 27% 6% 75 a 81%

local
Recurrencia 413 30% 10% 60 a 70%
sistemica
DFS 707 25% 10% 45 a 55%
OS 691 P 0.12 4% 50 a 54%
376/ 886 P 0.029 7% en miembros
Exploratory analysis.
Ifosfamide vs non Ifosfamide
Overall survival (OS) 5 yrs.

O d ds r atio
S tu dy (9 5% C I) % W e ight
EO R T C 62931 1 .2 5 (0 .8 0 , 1 .9 4 ) 5 5 .0
IR C T 0 .4 3 (0 .2 0 , 0 .9 3 ) 1 8 .1
P E T R IO L I 0 .3 7 (0 .1 6 , 0 .8 5 ) 1 5 .1
AC S SS G 0 .2 0 (0 .0 6 , 0 .6 6 ) 7 .6
SA KK 2 .1 4 (0 .4 3 , 1 0 .6 0 ) 4 .2
O ve ra ll (9 5 % C I) 0 .7 6 (0 .5 5 , 1 .0 6 )
Peto pooled OR | .761192 .548233 1.05687

CT better Control better Heterogeneity chi-squared = 16.19 (d.f. = 4)
.06 08 6 1 1 6.43 1 p = 0.003
O d ds r atio Test of OR=1 : z= 1.63 p = 0.103
SARCOMAS UTERINOS
Estudios en Sarcomas Uterinos

GOG (Omura et al. JCO 1985). N 156 pts. DOXORRUBICINA
Rama Recurrencia TLP SVG
Cx (80) 53% 55 meses 55 MESES

s ns ns
Cx- QT X 6 (76) 41% 74 meses 73 MESES
GOG (Slevin et al. Int J Radiation 2001). N 42 pts. IFOSFAMIDA

Resultados similares al estudio de OMURA.
SARCOMAS UTERINOS
CONCLUSIN
IMPACTO CUESTIONABLE EN EL CURSO NATURAL

DE LA ENFERMEDAD
CONSIDERAR
QT en jvenes y N+
HT en S.Estroma Endometrial de bajo grado.
PUNTOS A DISCUTIR
Diagnstico
Estudios en curso
Conclusiones
SARCOMAS UTERINOS
Tratamiento
Enfermedad avanzada ( E III-IV)
SV a 5 aos: 0 a 5%
Paliacin quirrgica??- exenteraciones pelvianas
Metastasectomas???
Radioterapia
Quimioterapia
Hormonas
Tratamiento sistmico de los SPB
Sinopsis de los nombres de las drogas
A: doxorrubicina
I: ifosfamida
DTIC: dacarbacina
C: ciclofosfamida
REVISIN DE ESTUDIOS
TENER EN CUENTA:
- Fechas de los estudios

- Tipos de estudios
- Parmetros de eficacia
- Poblacin includa
- Dosis de las drogas
- Modo de infusin
- Segundas lneas
- Precisin diagnstica
Primera publicacin
N: 39 ptes
RR: 33%
-
KAPOSI
RABDOMIOSARCOMA
EWING
OSTEOSARCOMA = RR:20%
Desde 1972 hasta hoy (2010) en estudios como monodroga:
RR 15-30%
TTP 4- 10 meses
OS 12 meses
Dificultades: ALOPECIA
MIELOSUPRESIN
MUCOSITIS
CARDIOTOXICIDAD (450MG/M2)
1976: Segunda droga promisoria
N: 138 ptes
- kaposi= RR 15%
DTIC
Dimetil-triaceno-imidazol-carboxamida
RR: 18%
Ms sensibles los
leiomiosarcomas
Luego vino la era de los combos

Ojo no olvidar el primer combo en sarcomas:
VAC
VINCRISTINA- ACTINOMICINA D- CICLOFOSFAMIDA
RR <10%
Primer combo A + DTIC
DTIC A +
RR: 47%
OS 10 meses vs 6 meses
Combo Monodroga
Primer randomizado ms moderno
PRIMEROS
(ECOG)
SIGNOS DE ALGO
QUE SE REITERARRR
A LO OS
LARGO DE LAS DCADAS:
A 70
COMBOS: > RR
16%
A 75 18%
> TOXICIDAD NS
A 60 + DTIC
= SOBREVIDA
30%
CYVADIC
50/M2
Fase II: RR 50% (RC:17%)

> 20% ptes vivos a 5 aos
Introducida en 1960
Modificacin de grupos cloroetilos de la Ciclofosfamida
Mayor solubilidad y cross-link en el ADN
Oxido-cloroetil-tetrahidro-oxazafosforina
Limitada por la cistitis hemorrgica

Equivalencias: Ifo 3.5 gr/m2= Ciclo 1gr/m2
1979- MESNA ( tiol que detoxifica la acrolena)
La dosis limitante pasa a ser la leucopenia
nica droga promisoria en 15 aos
N 42 ptes
RR 38%
Dosis entre 5- 8 gr/m2
Tratamiento sistmico de los SPB - Esquemas de ayer
- Canto dar de ifosfamida?
CURVA DOSIS RESPUESTA (1)
IFOSFAMIDA ( Benjamin. Cancer Chemo 1993)
n RR
6 gr/m2 60 10%
8 gr/m2 IC 44 6%
8 gr/m2 Bolus 56 14%
10 gr/m2 46 25%
MAID (IC)
60 7.5 900
ESTNDAR EN LOS 90?

RR 50%
RC 10% (DFCI)
Estudios randomizados modernos con combos

PRINCIPIOS DE LOS 90
Factores estimulantes
de colonia
AA A RR 43%
Esquemas con mayor intensidad de dosis de A-I

Menos TXICO Ms TXICO

Menos EFECTIVO Ms EFECTIVO
Doxorrubicina < 75mg/m2 > 75mg/m2

Ifosfamida < 10 gr/m2 > 10gr/m2
Tratamiento sistmico de los SPB - Esquemas de ayer
QU INDICAR?
1 LNEA Basarlo en:
PS
Comorbilidad
?
Histologas
Volumen tumoral
A bolo o IC?
I bolo o IC? Qu dosis?
Combo de AI?
COSTOS- Internacin- TOXICIDAD
TOXICIDADES G3-4
VS
ENFERMEDAD METASTSICA?
SARCOMAS UTERINOS
Comprender que hay marcada diferencia en la sensibilidad

a las drogas de acuerdo al subtipo de sarcoma uterino.
Carcinosarcoma: CISPLATINO- IFOSFAMIDA. 25-50%
Leiomiosarcoma: DOXORRUBICINA- IFOSFAMIDA. 20-50%
Estroma endometrial: DOXORRUBICINA. 15-38%
PENSAR ESQUEMAS INTENSIVOS EN PTES BORDERLINE RESECABLES

SARCOMAS UTERINOS
HORMONOTERAPIA
1. Inhibicin de proliferacin endometrial normal.
2. Realmente til en estromales de bajo grado.
3. Hormonoterapia: 40% respuesta.

Progesterona.
D+G (1L)
D+G
D+G (2L)
D+G (2L)
Especficamente en sarcomas uterinos
IFO+ CDDP
1 lnea
54% 6m 9m
RR TTP OS
34% 4m 8m
IFO
GOG 108 (Sutton)

IFO+ CDDP
1 lnea
45% 8.4m 13.5m
RR TTP OS
34% 5.8m 8.4m
IFO
GOG 161 (Honesley )

BUSCANDOYondelis
RR 1L 17%- 2L 8%
2L
FINALMENTE NCCN
PUNTOS A DISCUTIR
Diagnstico
Estudios en curso
Conclusiones
Estudios en curso
D+ G+ Bev+ gcsf
1 lnea
D+ G+ gcsf
GOG 250
Estudios en curso
D+ G+ Bev+ gcsf
1 lnea
D+ G+ gcsf
GOG 250
Estudios en curso
TAXOL+ CARBO
1 lnea
IFO
GOG 261
Estudios en curso
PALIFOSFAMIDA + DOXO
1 lnea
NCT
Estudios en curso
BEV + AC VALPROICO
2 lnea
MSKCC
Estudios en curso
GEM + OXALI EN CS
2 lnea
NCT 0047
Estudios en curso
LETROZOL EN LMS
FASE 2
NCT
Estudios en curso
TEMSIROLIMUS
FASE 2
NCT
Estudios en curso
IXABEPILONA EN CS
FASE 2
GOG 130
Estudios en curso
SUNITINIB + RT
FASE 1
GOG 130
Estudios en curso
TOPOTECAN +
PAZOPANIB
FASE 1
NCI
PUNTOS A DISCUTIR
Diagnstico
Estudios en curso
Conclusiones
Conclusiones con sabor a interrogantes
QT
QT
QT QT
RT+QT
RT
QT RT
SARCOMAS UTERINOS
Cmo tratan en los centros especializados americanos

los Sarcomas uterinos localizados?
Extremar medidas para no cometer errores en el equipo
multidisciplinario al tratar patologas infrecuentes
SARCOMAS UTERINOS
Importancia de los sarcomas uterinos

Fuerte abordaje multidisciplinario
en grupos cooperativos
IT IS UTERUS
SARCOMA!
AJUSTAR LA ESTADSTICA A PATOLOGAS INFRECUENTES

Tratamiento sistmico para
sarcomas uterinos
I D Y G T
FOR SALE! GRACIAS

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SARCOMAS UTERINOS

CRDOBA Octubre 2010

Tumores originados en clulas mesenquimticas

Sarcomas de partes blandas Sarcomas retroperitoneales

Rol trascendente en:

Ao 2010 Diagnstico de sarcoma

CONTROL LOCAL Y SOBREVIDA

Incidencia y perspectiva dentro de los sarcomas

Curso habitual de una paciente con

Rara vez se sospecha...

15% de las muertes por tumores uterinos

Edad de presentacin media: 55 ( 20-80)

Incidencia en aumento ( poblacin negra)

Contraceptivos / terapia estrognica sustitutiva

Radioterapia ( 3 / 8043 casos)

Leiomiomas previos ( 38 casos/ 13000)

Anatoma patolgica (1)

Segundo en frecuencia luego del carcinosarcoma

DIFERENTES PUNTOS DE VISTA EN LA EVALUACIN DE LOS LEIOMIOMAS

DIFERENTES PUNTOS DE VISTA EN EL POTENCIAL MALIGNO DE LOS GIST

Clasificacin de Henrickson y Kempson

Atipa celular Indice mittico por 10 HPF

No leiomioma leiomioma leiomioma leiomiosarcoma

Leve a moderada leiomioma PMI* leiomiosarcoma leiomiosarcoma

- Factores pronsticos: tamao

Anatoma patolgica (4)

Compuesto por carcinoma + sarcoma

Los homlogos mejor pronstico (44 VS 66%)

- Neoplasia bifsica- EPITELIAL + MESENQUIMTICA

- Asociacin con otros tumores

- Factores de riesgo similares

- La recurrencia sigue patrones

- Mayor agresividad biolgica

- 0.2% de los tumores uterinos

Tumores letales, an cuando se detectan tempranamente

Estadificacin y patrones de diseminacin

Hay FIGO exclusivo ------ desde 2009

Estado clnico confinado al tero (60% casos), pero....

Sitios de falla: pelvianos 20-45%

Sitios de falla: extrapelvianos 85%

ELEVADSIMA CHANCE DE ENFERMEDAD

Relacin recurrencia sistmica- local: 3-1

Resultados con ciruga en EI: 45% a 2 aos.

Series con bajo nmero de ptes

NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS

En LMS, no hay ningn dato positivo ? S, >CONTROL LOCAL

EXTRAPOLAR DATOS DE ENFERMEDAD METASTSICA

RESPUESTAS EN ENFERMEDAD METASTSICA > 50%

ENSAYO CON PODER ESTADSTICO SIGNIFICATIVO

Demostrado en mama, colon, germinales, pulmn y

En sarcomas peditricos, el resto es controvertido.

Para detectar una diferencia del 10% se necesitaran

Evidencia actual en SARCOMAS y especficamente

Ensayos en adyuvancia. Meta-anlisis

EVENTOS riesgo(%) Beneficio absoluto % a 10 aos

Recurrencia 229 27% 6% 75 a 81%

Overall survival (OS) 5 yrs.

Peto pooled OR | .761192 .548233 1.05687

Estudios en Sarcomas Uterinos

Cx (80) 53% 55 meses 55 MESES

GOG (Slevin et al. Int J Radiation 2001). N 42 pts. IFOSFAMIDA

IMPACTO CUESTIONABLE EN EL CURSO NATURAL

Paliacin quirrgica??- exenteraciones pelvianas