Anemia Aplásica

Anemia aplsica
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria
ltima atualizao: Apr 09, 2014

Tabela de Contedos
Resumo 3
Fundamentos 4
Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5
Classificao 5
Preveno 7
Diagnstico 7
Caso clnico 7
Abordagem passo a passo do diagnstico 7
Fatores de risco 9
Anamnese e exame fsico 10
Exames diagnstico 12
Diagnstico diferencial 13
Critrios de diagnstico 16
Tratamento 17
Abordagem passo a passo do tratamento 17

Viso geral do tratamento 19
Opes de tratamento 21
Novidades 37
Acompanhamento 39
Recomendaes 39
Complicaes 39
Prognstico 41
Diretrizes 42
Diretrizes de diagnstico 42
Diretrizes de tratamento 42
Recursos online 43
Nvel de evidncia 44
Referncias 45
Aviso legal 51
Resumo
Pancitopenia, mais frequentemente idioptica.
Pode apresentar-se com sequelas de neutropenia (infeces), anemia (fadiga, palidez, dispneia, taquicardia) ou
trombocitopenia (sangramento, hematoma).
Os achados de exames laboratoriais podem incluir leucopenia, neutropenia, anemia e trombocitopenia. A bipsia
da medula ssea mostra medula hipocelular sem clulas anormais.
O tratamento terapia imunossupressora ou transplante de clulas-tronco hematopoiticas.

Anemia aplsica Fundamentos
Definio
A anemia aplsica (AA) definida por pancitopenia com medula hipocelular e ausncia de clulas anormais. Pelo menos
BASICS
2 das seguintes citopenias perifricas devem estar presentes: hemoglobina (Hb) <100 g/L (<10 g/dL), plaquetas <50
10^9/L, contagem absoluta de neutrfilos <1.5 10^9/L.[1] A medula ssea deve exibir hipocelularidade sem evidncias
significativas de displasia, blastos ou fibrose, ou outros infiltrados anormais.
Epidemiologia
A anemia aplsica (AA) adquirida atinge cerca de 2 pessoas por milho da populao por ano na Amrica do Norte e na
Europa.[1] No h desequilbrio em relao ao gnero. Pacientes de qualquer idade podem ser afetados, embora haja
uma distribuio etria bifsica atingindo a intensidade mxima nas faixas de 10 a 25 anos e >60 anos.[6] A incidncia
da AA de 2 a 3 vezes maior na sia Oriental que na Amrica do Norte e Europa, em decorrncia de razes no
compreendidas.[7] A AA congnita muito rara e a forma mais comum a anemia de Fanconi. Os pacientes com AA
congnita manifestam a doena mais comumente na primeira infncia, mas algumas vezes a manifestao pode ocorrer
em adultos jovens e, ocasionalmente, na faixa dos 30 a 50 anos, e muito raramente aps os 50 anos de idade.
Etiologia
A anemia aplsica (AA) adquirida geralmente uma doena idioptica. Entretanto, ocasionalmente resulta da exposio
a medicamentos ou toxinas (como benzeno, dipirona, cloranfenicol, medicamentos anti-inflamatrios no esteroidais,
cloranfenicol, penicilamina e ouro).[2] Geralmente, o tempo decorrido entre a exposio e a manifestao da doena
de 6 a 12 meses. A AA tambm pode ocorrer aps um episdio de hepatite (embora no ocasionada pelos vrus comuns
da hepatite A-G) ou outras enfermidades virais. Outras condies associadas ao desenvolvimento da AA adquirida so a
hemoglobinria paroxstica noturna (HPN), a gestao e, mais raramente, a fasciite eosinoflica, a doena celaca e o
lpus eritematoso sistmico (LES).
As sndromes de falncia medular hereditria, como o prprio nome indica, so doenas congnitas. Elas incluem a
anemia de Fanconi, a disceratose congnita e a sndrome de Shwachman-Diamond.
A anemia de Fanconi a mais comum. Geralmente, ela autossmica recessiva, mas tambm pode ser ligada ao
cromossomo X. Foram identificadas mutaes em 13 genes, os quais codificam protenas que formam um complexo
nuclear envolvido no dano resposta do cido desoxirribonucleico (DNA). No entanto, os mecanismos precisos
por meio dos quais as mutaes produzem a falncia da medula ssea no so conhecidos.[3]
Disceratose congnita (DC): a DC ligada ao cromossomo X clssica caracterizada pela trade anormalidade das
unhas, erupo cutnea reticulada e leucoplasia. Observaram-se padres hereditrios autossmicos dominantes
e recessivos. Todos os defeitos genticos diminuem a funo da telomerase. Os telmeros mantm a estabilidade
cromossmica e a medula ssea altamente dependente da preservao telomrica para dar suporte sua alta
taxa de proliferao celular. A perda de telomerase produz a falncia da medula ssea.[4]
A sndrome de Shwachman-Diamond uma doena autossmica recessiva rara que produz disfuno pancretica
excrina, neutropenia (que pode ser intermitente), anemia aplsica, sndrome mielodisplsica/leucemia mielognica
aguda (SMD/LMA; frequentemente com anormalidades do cromossomo 7) e anomalias esquelticas. Cerca de
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Apr
4 09, 2014.
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90% dos pacientes abrigam mutaes em um gene conhecido como gene SBDS, mas no se sabe qual a relao
das mutaes com a falncia da medula ssea.[5]
A HPN e a AA so estreitamente relacionadas. Os pacientes com HPN podem desenvolver AA, e os pacientes com AA
BASICS
frequentemente so portadores de clones HPN, mesmo que no tenham manifestaes clnicas de HPN. Uma hiptese
para esta relao que as clulas HPN escapam de alguma forma do ataque autoimune observado na AA e, portanto,
podem crescer de forma desproporcional em relao a clulas no HPN.[8]
Fisiopatologia
A fisiopatologia das formas adquirida e congnita da anemia aplsica (AA) muito diferente. Geralmente, a AA adquirida
uma ocorrncia idioptica. Embora, em alguns casos, a doena reflita a leso txica direta das clulas-tronco
hematopoiticas, na maioria dos casos acredita-se que a patognese seja um ataque autoimune direcionado contra o
sistema hematopoitico.[2] possvel que a autoimunidade seja desencadeada por reatividade cruzada antignica entre
a exposio ambiental e eptopos das clulas hematopoiticas.
A AA congnita tem uma fisiopatologia distinta. Na anemia de Fanconi, o defeito subjacente reside nos mecanismos de
reparo dos danos causados no cido desoxirribonucleico (DNA); no caso de outras sndromes de falncia medular
hereditria, as anormalidades na manuteno da telomerase e da funo ribossmica parecem ser a causa da doena.[9]
[10]
Classificao
Subtipos de anemia aplsica (AA)

Sndrome de falncia medular hereditria
Anemia de Fanconi
Disceratose congnita
Sndrome de Shwachman-Diamond
AA adquirida
Idioptica (a mais comum)
Secundria
Exposio a toxina ou medicamento (por exemplo, benzeno, dipirona, cloranfenicol, anti-inflamatrios no

esteroidais, penicilamina, ouro)[2]
Viral; em particular aps a hepatite (embora no ocasionada pelos vrus comuns da hepatite A-G)
Gestao
Hemoglobinria paroxstica noturna
09, 2014.
5
Fasciite eosinoflica, lpus eritematoso sistmico (LES), doena celaca, sndrome de Sjgren, timoma
BASICS
6 09, 2014.
Anemia aplsica Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Um homem de 30 anos de idade apresenta febre e faringite que j duram 2 dias. Ele relata um crescente aumento
de fadiga e dispneia por esforo que vm ocorrendo h vrios meses, bem como facilidade para manifestar hematomas.
O exame fsico revela taquicardia, evidncias de tonsilofaringite e equimoses dispersas.
Outras apresentaes
A anemia aplsica (AA) tipicamente apresenta sintomas e sinais conhecidos como citopenias perifricas. No h
nenhuma caracterstica patognomnica. O achado de outras anormalidades no exame fsico, especialmente
esplenomegalia, deve sugerir um diagnstico alternativo. importante procurar caractersticas que possam sugerir
sndrome de falncia medular hereditria, como idade mais jovem ou baixa estatura. Anormalidades de pigmentao
(mais classicamente, manchas caf com leite), defeitos de audio, macrocitose, anormalidades urogenitais ou
tumores slidos que ocorram de forma incomum em pessoas de pouca idade sugerem anemia de Fanconi.[3]
Malformaes nas unhas, erupo cutnea reticular, leucoplasia oral, epfora, fibrose pulmonar, cirrose, osteoporose,
queda ou embranquecimento prematuro dos cabelos, estenoses esofgicas ou ainda cries extensas ou perdas
dentrias podem sugerir disceratose congnita.[4] Insuficincia pancretica excrina, anormalidades hepticas e
displasia esqueltica ocorrem na sndrome de Shwachman-Diamond.[5] Por fim, uma histria familiar das anormalidades
acima tambm pode sugerir sndrome de falncia medular hereditria.
Abordagem passo a passo do diagnstico

Pacientes se apresentam com caractersticas clnicas relacionadas a suas citopenias. Alm de no haver caractersticas
patognomnicas, o diagnstico estabelecido por hemograma completo para identificar as citopenias seguido por
bipsia de medula ssea para estabelecer a causa.
Histria e exame fsico
DIAGNOSIS
Os pacientes normalmente apresentam sinais e sintomas relacionados s citopenias. Estes incluem:
Infeco decorrente de leucopenia
Fadiga, palidez, dispneia por esforo e taquicardia decorrentes da anemia
Sangramento ou facilidade para manifestar hematomas decorrentes da trombocitopenia.
Embora a maioria dos casos seja idioptica, deve-se procurar histria que sugira a presena de fatores desencadeantes
conhecidos. Estes incluem:
Todas as exposies a medicamentos (incluindo medicamentos de venda livre) ocorridas em um perodo de 6

meses a 1 ms antes do incio dos sintomas. Os agentes causadores conhecidos incluem cloranfenicol e
medicamentos anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs). Outros medicamentos e exposies com uma fraca
associao anemia aplsica (AA), os quais podem ser coincidentes, incluem a penicilamina, a terapia com
ouro e a exposio ao benzeno.[2] [7]
09, 2014.
7
Exposio ocupacional a substncias qumicas ou pesticidas associada AA
Histria recente de ictercia ou hepatite ou outras enfermidades virais
Histria familiar detalhada/estendida de AA, sndrome mielodisplsica (SMD)/leucemia mielognica aguda

(LMA) e fibrose pulmonar/heptica.
O exame fsico deve ser normal, exceto em relao a sequelas de citopenias (palidez, equimoses e qualquer infeco
em andamento). A esplenomegalia encontrada no exame fsico ou de imagens no uma caracterstica tpica da AA
e deve levantar suspeita para outras causas, incluindo malignidade (linfoma, doenas mieloproliferativas), infeces
micobacterianas e sepse.
Raramente, podem estar presentes achados clnicos de uma sndrome hereditria. Deve haver suspeita se o paciente
apresentar manifestaes quando ainda jovem ou se estiverem presentes sinais clnicos especficos associados. O
mais comum que a manifestao em pacientes com AA congnita ocorra na primeira infncia, mas, s vezes, pode
ocorrer na idade adulta jovem e, ocasionalmente, na idade adulta avanada.
A anemia de Fanconi pode ser sugerida pelo seguinte:[3]
Anormalidades de pigmentao (mais classicamente manchas caf-com-leite)
Defeitos de audio, geralmente perda auditiva condutiva
Macrocitose
Anormalidades renais: ureteres duplos, hipoplasia renal, aplasia renal unilateral, rim em ferradura
Anormalidades genitais masculinas: hipospdias, hipogenitlia, criptorquidia e infertilidade
Anormalidades genitais femininas: rgos sexuais subdesenvolvidos, anomalias uterinas
Tumores slidos que ocorrem em uma idade excepcionalmente precoce

DIAGNOSIS
Baixa estatura.
A disceratose congnita pode ser sugerida pelas seguintes condies:[4]
Malformaes nas unhas, erupo cutnea reticular, queda ou embranquecimento prematuros dos cabelos
Hiperidrose, epfora
Leucoplasia oral, extensas cries ou perdas dentrias
Estenoses esofgicas
Anormalidades hepticas (por exemplo, cirrose)
Fibrose pulmonar
Osteoporose, necrose avascular ssea.
A sndrome de Shwachman-Diamond pode ser sugerida pelas seguintes condies:[5]
8 09, 2014.
Insuficincia pancretica excrina
Anormalidades hepticas (testes da funo heptica elevados)
Displasia esqueltica.
Investigaes
Os exames laboratoriais iniciais devem incluir hemograma completo com diferencial manual para definir as
pancitopenias e a contagem de reticulcitos, com os seguintes achados sugerindo AA:
Hemoglobina (Hb) <100 g/L (<10 g/dL)
Contagem plaquetria <50 10^9/L
Contagem absoluta de neutrfilos <1.5 10^9/L
Porcentagem de reticulcitos corrigida <1% ou contagem absoluta de reticulcitos <20 10^9/L (<60 10^9/L
usando anlise automtica).
Uma vez que as pancitopenias sejam demonstradas em 2 linhagens celulares, so necessrias bipsia de medula
ssea e anlises citogenticas para estabelecer o diagnstico e excluir a malignidade. A AA caracterizada por uma
medula hipocelular, que a distingue da maioria das outras causas malignas de pancitopenia (por exemplo, leucemia,
linfoma, mieloma, tumor slido metasttico). A ausncia de displasia ou fibrose significativas, blastos e anormalidades
clonais tambm ajuda a excluir as SMD. Pode ser desafiador distinguir a SMD hipoplsica da AA, mas isso geralmente
pode ser feito com uma cuidadosa reviso da bipsia da medula ssea.[13]
Para a citometria de protenas ancoradas por glicosilfosfatidilinositol (GPI) usado o teste de hemoglobinria paroxstica
noturna (HPN). Este teste substitui amplamente o teste de Ham e a medio de hemossiderina urinria.
Todos os pacientes devem ser examinados quanto ao vrus da imunodeficincia humana (HIV), nveis sricos de
DIAGNOSIS
vitamina B12 e de folato, j que so diagnsticos diferenciais relativamente comuns. Se houver sinais ou sintomas
que no sejam atribuveis s citopenias ou caso haja preocupaes levantadas pela histria mdica ou pelos achados
fsicos, exames para outras doenas associadas pancitopenia podem ser realizados juntamente com a bipsia da
medula ssea.
Se houver suspeita de uma sndrome congnita, devero ser obtidos testes diagnsticos apropriados da seguinte
forma:
Teste de quebras cromossmicas para a anemia de Fanconi
Sequenciamento gentico relevante para outros distrbios como TERC, TERT, TINF 2, DKC1 (disceratose
congnita), SBDS (sndrome de Shwachman-Diamond) e protenas ribossomais (anemia de Diamond-Blackfan).
Deve-se medir o comprimento do telmero para excluir telomeropatias.
Fatores de risco
Fortes
09, 2014.
9
exposio a medicamentos ou toxinas
Muitos medicamentos e substncias qumicas foram implicados na etiologia da anemia aplsica (AA). Entretanto,
a partir de estudos de caso-controle, em pouqussimos casos houve evidncias razoveis para uma associao, e
mesmo assim foi praticamente impossvel provar a causalidade.
Geralmente, o tempo decorrido entre a exposio e a manifestao da doena de vrias semanas a meses.[2]
Os medicamentos que so conhecidos por provocarem a AA incluem o cloranfenicol e os anti-inflamatrios no
esteroidais (AINEs). Outros medicamentos com uma fraca associao AA, a qual pode ser coincidente, incluem
a penicilamina, a terapia com ouro e as exposies ao benzeno e dipirona.[2] [7]
hemoglobinria paroxstica noturna (HPN)

A HPN e a AA so estreitamente relacionadas. Os pacientes com HPN podem desenvolver AA, e os pacientes com
AA frequentemente so portadores de clones HPN, mesmo que no tenham manifestaes clnicas de HPN. Uma
hiptese para esta relao que as clulas HPN escapam de alguma forma do ataque autoimune observado na
AA e, portanto, podem crescer de forma desproporcional em relao a clulas no HPN.[8]
hepatite recente
Em 5% a 10% dos casos, a AA pode ocorrer em pacientes com um episdio recente de hepatite.[6] Acredita-se
que o agente causador da hepatite nesses casos seja viral, embora ele no seja nenhum dos vrus conhecidos dos
subtipos A-G da hepatite.
Fracos
gestao
Embora descrita, essa associao pouco compreendida.[11]
doena autoimune
Existem relatrios anedticos sobre uma associao entre AA e lpus eritematoso sistmico (LES), timoma, fasciite
eosinoflica e doena celaca.[12] O mecanismo subjacente dessa associao no claro.
DIAGNOSIS
Anamnese e exame fsico

Principais fatores de diagnstico
presena de fatores de risco (comum)

Os principais fatores de risco incluem hemoglobinria paroxstica noturna (HPN), hepatite e exposio a
medicamentos (como terapia com medicamentos anti-inflamatrios no esteroidais [AINE]).
Outros fatores de diagnstico

histria de infeco recorrente (comum)
Pode indicar citopenia subjacente.
fadiga (comum)
palidez (comum)
10 09, 2014.
histria de sangramento ou facilidade para manifestar hematomas (comum)

taquicardia (comum)
dispneia (comum)
A dispneia decorrente da fibrose pulmonar pode sugerir disceratose congnita.[4]
baixa estatura, anormalidade da pigmentao, perda auditiva condutiva ou anomalias

urogenitais (incomum)
Podem sugerir anemia de Fanconi.[3]
malformaes nas unhas, erupo cutnea reticular, leucoplasia oral e epfora (incomum)
Pode sugerir disceratose congnita.[4]
osteoporose (incomum)
queda de cabelo prematura/embranquecimento prematuro (incomum)

hiperidrose (incomum)
disfagia (incomum)
Disfagia por estenose esofgica pode sugerir disceratose congnita.[4]
DIAGNOSIS
extensas cries ou perdas dentrias (incomum)
Podem sugerir disceratose congnita[4] ou sndrome de Shwachman-Diamond.[5]
esteatorreia (incomum)
Caractersticas de insuficincia pancretica excrina como m absoro de gordura podem sugerir sndrome de
Shwachman-Diamond.[5]
displasia esqueltica (incomum)

Pode sugerir sndrome de Shwachman-Diamond.[5]
09, 2014.
11
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame Resultado
hemograma completo com diferencial 2 citopenias entre o seguinte:
A pancitopenia comum, mas o diagnstico de anemia aplsica (AA) requer hemoglobina (Hb) <100 g/L
apenas 2 citopenias entre clulas brancas, vermelhas e linhagens de plaquetas. (<10 g/dL), plaquetas <50
10^9/L, e/ou contagem
A presena de macrocitose pode sugerir sndrome hereditria (anemia de
absoluta de neutrfilos <1.5
Fanconi ou disceratose congnita).
10^9/L
contagem de reticulcitos porcentagem de reticulcitos

Uma baixa contagem de reticulcitos identifica anemias como hipoprodutivas, corrigida <1% ou contagem
absoluta de reticulcitos <20
ao invs de hiperprodutivas, como a anemia hemoltica.
10^9/L (<60 10^9/L usando
anlise automtica).
bipsia da medula ssea e anlises citogenticas medula hipocelular sem

Uma medula hipocelular um achado diagnstico definitivo para a AA. Alm populaes de clulas
disso, deve haver ausncia de populaes de clulas anormais (como blastos) anormais
e ausncia de fibrose.
Exames a serem considerados
Exame Resultado
nveis sricos de B12 e folato normais
A deficincia grave de folato e/ou vitamina B12 pode ser uma causa alternativa
de pancitopenia, mas no deve ser motivo para excluso ou adiamento da
anlise de medula ssea.
teste de vrus da imunodeficincia humana (HIV) negativo
DIAGNOSIS
Pode ser uma causa alternativa de pancitopenia, mas no deve impedir ou

atrasar a anlise da medula ssea.
testes da funo heptica normais
Testes da funo heptica anormais podem sugerir uma sndrome hereditria
(disceratose congnita[4] ou sndrome de Shwachman-Diamond[5]), hepatite
recente ou exposio a toxinas.
rastreamento de autoanticorpos normal
Pode indicar transtorno autoimune associado.
citometria de fluxo para protenas ancoradas por glicosilfosfatidilinositol varivel
(GPI)
Pequenos clones de hemoglobinria paroxstica noturna (HPN) podem ser
detectados em eritrcitos, moncitos e granulcitos em at 50% dos pacientes.
Esse teste substituiu amplamente o teste de Ham.
teste de Ham fragilidade eritrocitria elevada
Pode ser usado para testar a HPN. Amplamente substitudo pela citometria de na HPN
fluxo.
12 09, 2014.
Exame Resultado
hemossiderina na urina varivel
Um resultado positivo indica hemlise intravascular, comumente associada
com HPN hemoltica.
radiografia torcica normal, a menos que haja
infeco
Solicitado em caso de presena de neoplasia, infeco ou fibrose pulmonar.
ultrassonografia abdominal varivel
Rins anormais ou deslocados podem ser observados na anemia de Fanconi.
Esplenomegalia ou linfadenopatia geram a possibilidade de malignidade
hematolgica em vez de AA.
testes genticos apropriados varivel: resultado positivo
Se houver suspeita de uma sndrome congnita, necessrio solicitar os testes para anemia de Fanconi;
mutao DKC1 indica
diagnsticos apropriados da seguinte forma: por exemplo, teste de quebra
disceratose congnita ligada ao
cromossmica (teste de diepoxibutano [DEB]) para anemia de Fanconi;
sequenciamento gentico relevante para outros distrbios como TERC, TERT, cromossomo X; observam-se
mutaes TERC, TERT e TINF
TINF2, DKC1 (disceratose congnita), SBDS (sndrome de
Shwachman-Diamond). As telomeropatias so rastreadas mediante a medio na disceratose congnita
autossmica dominante;
do comprimento do telmero.
comprimento do telmero
abaixo do primeiro percentil
indica telomeropatias
Diagnstico diferencial
Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

diferenciao
Leso por radiao Histria de exposio radiao Diagnstico clnico.
de reas que envolvem a medula.
DIAGNOSIS
Quimioterapia Histria de quimioterapia. Diagnstico clnico.
Infeco por vrus da Histria de fatores de risco para Teste de HIV positivo.
imunodeficincia humana (HIV) HIV ou infeces oportunistas.
Deficincia de vitamina B12 Histria de deficincia alimentar. Nveis sricos de B12 abaixo do
Doena ou resseco intestinal. limite normal; anemia
Anormalidades neurolgicas. macroctica; alteraes
megaloblsticas nas clulas da
medula ssea.
Deficincia de folato Histria de deficincia alimentar. Nveis de folato abaixo do limite

Doena ou resseco intestinal. normal; anemia macroctica;
alteraes megaloblsticas nas
clulas da medula ssea.
Hipotireoidismo Pode ser assintomtico ou pode Hormnio estimulante da tireoide

manifestar baixa energia, ganho (TSH) elevado e T4 livre baixo.
de peso apesar de inapetncia e
alteraes na textura do cabelo e
pele.
09, 2014.
13

diferenciao
Lpus eritematoso sistmico Classicamente, erupo cutnea O lpus eritematoso sistmico
tipo borboleta, dores nas (LES) e outras doenas de tecido
articulaes. conjuntivo podem causar
pancitopenia por meio de um
mecanismo autoimune.
Fator antinuclear (FAN) e
anticido desoxirribonucleico
(anti-DNA) de fita dupla positivos
podem ajudar no diagnstico de
LES.
Geralmente, a medula celular
ou fibrtica, embora raramente
tambm possa ser hipocelular.
Tuberculose (TB) e infeces Podem incluir tosse, Essas infeces podem ser
micobacterianas atpicas linfadenopatia e perda de peso. diagnosticadas pela colorao de
bacilos lcool-cido resistentes e
da cultura micobacteriana do local
envolvido.
A medula ssea no hipocelular
(e pode exibir granulomas na TB).
Erliquiose Cefaleia intensa, mialgias, febre, A medula ssea no hipocelular.

calafrios. Ttulo elevado de imunoglobulina
G (IgG) na erliquiose.
Sepse generalizada Febre ou hipotermia. Hipotenso. Hemoculturas positivas.

Perfuso perifrica deficiente. A medula ssea no hipocelular.
Insuficincia de mltiplos rgos.
Sndrome mielodisplsica Pode no ter elementos clnicos As seguintes caractersticas do

(SMD) hipocelular de diferenciao. exame da medula ssea podem
Pode haver uma histria de sugerir SMD:[13]
DIAGNOSIS
exposio a agentes 1) displasia proeminente na

leucemognicos (por exemplo, medula ou no exame de sangue
agentes alquilantes, inibidores da perifrico (particularmente nas
topoisomerase II e radiao). linhagens mieloides e
Pode ser uma complicao da megacariocticas; a AA pode exibir
anemia aplsica (AA). alguma displasia eritroide)
2) blastos circulantes ou um
nmero elevado de blastos da
medula (ou clulas CD34+ na
colorao imuno-histoqumica)
3) presena de uma proporo
elevada de sideroblastos em anel
na medula
4) fibrose da medula
5) anormalidades citogenticas
(sobretudo nos cromossomos 5
ou 7, trissomia do cromossomo
8, 20q-, trissomia do cromossomo
21 ou caritipos complexos), mas
a AA tambm pode estar
associada a anormalidades
citogenticas.
14 09, 2014.

diferenciao
Leucemia mielognica aguda Constitucional e frequentemente O esfregao de sangue perifrico
(LMA) hipocelular relacionada a citopenias: fraqueza, pode exibir blastos.
baixa energia, palidez, facilidade O exame da medula ssea revela
para manifestar hematomas e populaes de clulas anormais.
sangramento.
Mieloma mltiplo Frequentemente assintomtico. Pico de imunoglobulina (Ig)

Pode manifestar sintomas monoclonal na urina.
relacionados a citopenias: O cuidadoso exame da medula
fraqueza, baixa energia, palidez, ssea revela populaes de
facilidade para manifestar clulas anormais.
hematomas e sangramento.
Linfomas no Hodgkin Pode manifestar linfadenopatia, O exame da medula ssea revela

sudorese noturna, perda de peso populaes de clulas anormais.
ou anorexia.
Pode manifestar sintomas
relacionados a citopenias:
fraqueza, baixa energia, palidez,
facilidade para manifestar
Linfoma de Hodgkin Pode apresentar linfadenopatia. O exame da medula ssea revela

Pode manifestar sudorese populaes de clulas anormais,
noturna, perda de peso, anorexia. geralmente clonais.
Pode manifestar sintomas Clulas de Reed-Sternberg
relacionados a citopenias: caractersticas podem ser
fraqueza, baixa energia, palidez, observadas na bipsia da medula
facilidade para manifestar ssea.
Carcinoma metasttico para a Geralmente, o tumor primrio Clulas metastticas na medula

medula aparente quando a metstase ssea.
DIAGNOSIS
provoca a pancitopenia.
Leucemia linfoide aguda (LLA) Pode manifestar caractersticas O hemograma completo exibe
hipocelular de pancitopenia; a LLA hipocelular pancitopenia com a neutropenia
ocorre em 1% a 2% das LLAs na mais pronunciada que a
infncia. trombocitopenia.
O esfregao de sangue perifrico
pode exibir blastos.
O exame da medula ssea revela
populaes de clulas anormais
e pode exibir reticulina elevada.
Leucemia de clulas pilosas Sintomas de pancitopenia, O hemograma completo exibe

frequentemente com pancitopenia, mas acompanhada
esplenomegalia. por monocitopenia.
Anorexia nervosa ou jejum Peso abaixo do normal. A medula ssea pode exibir
prolongado hipocelularidade com
transformao gelatinosa, perda
de clulas adiposas e presena de
substncia base elevada na
colorao hematoxilina e eosina.
09, 2014.
15
Critrios de diagnstico
Critrios diagnsticos[14]
Medula ssea hipocelular, sem clulas anormais e sem fibrose.
Pelo menos 2 das seguintes condies:
Hemoglobina (Hb) <100 g/L (<10 g/dL)
Contagem absoluta de neutrfilos <1.5 10^9/L.
Critrios de gravidade[15] [16]

Anemia aplsica (AA) grave
Celularidade da medula ssea <25% ou celularidade <50% com <30% de clulas hematopoiticas residuais
Pelo menos 2 das seguintes condies:
Contagem absoluta de reticulcitos <20 10^9/L (<60 10^9/L usando anlise automtica)
AA muito grave

DIAGNOSIS
E preenche os demais critrios para AA grave
AA no grave
Pacientes que no preenchem os critrios para AA grave ou muito grave
16 09, 2014.
Anemia aplsica Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

As principais modalidades de tratamento para pacientes com anemia aplsica (AA) so:[14]
Supresso de todo e qualquer agente etiolgico ou tipo de exposio
Terapia imunossupressora (TI)
Transplante alognico de clulas-tronco (TCT)
Cuidados de suporte com transfuses e antibiticos, conforme necessrio.
A primeira e mais importante questo a ser considerada ao abordar um paciente com AA recm-diagnosticada se o
paciente poderia ter uma sndrome de falncia medular hereditria, uma vez que esses pacientes devem ser considerados
como prioridade para a realizao de um transplante de medula ssea ou de uma terapia andrognica.[2] [6] Para os
pacientes com AA adquirida, a prxima questo a ser considerada se o paciente precisa de tratamento, o qual depende
da gravidade da doena.
Na prtica, os pacientes so estratificados como tendo a forma grave ou no grave da doena (ou seja, no preenchem
os critrios para AA grave). Os critrios para AA grave incluem: celularidade da medula ssea <25% ou celularidade <50%
com <30% de clulas hematopoiticas residuais; e pelo menos 2 das seguintes condies: contagem absoluta de
reticulcitos <20 x 10^9/L (<60 x 10^9/L usando anlise automtica); contagem plaquetria <20 x 10^9/L; contagem
absoluta de neutrfilos (ANC) <0.5 x 10^9/L. Na AA grave, a ANC <0.2 10^9/L.[15] [16]
AA no grave adquirida
No h nenhuma diretriz clara sobre o manejo dos pacientes com a forma no grave da doena (ou seja, eles no
preenchem os critrios para AA grave). Os pacientes podem ser monitorados de forma conservadora com hemogramas
completos regulares. Para pacientes dependentes de transfuso, o padro de tratamento para a TI a combinao
de globulina antitimoctica (GAT) e um inibidor de calcineurina (preferencialmente ciclosporina).[17] [18] 1[B]Evidence
AA adquirida grave ou muito grave

Para pacientes com AA adquirida nas formas grave e muito grave, a escolha do tratamento depender da idade do
paciente e da disponibilidade de um doador de clulas-tronco compatvel aparentado. O transplante de clulas-tronco
compatveis demonstrou sua eficcia no tratamento da AA pela primeira vez na dcada de 1960. O benefcio do TCT
em comparao com os cuidados de suporte foi demonstrado em um ensaio clnico randomizado e controlado em
1976.[15]
Em geral, os pacientes 50 anos de idade com um doador compatvel aparentado devem ser tratados inicialmente
com TCT. Para pacientes com 40 a 50 anos de idade, deve-se avaliar as comorbidades cuidadosamente para
determinar o bom estado para o TCT.
Para pacientes 50 anos sem um doador compatvel aparentado, ou para aqueles >50 anos, a TI na forma de
GAT e um inibidor de calcineurina sero considerados a terapia de primeira linha; se no houver resposta TI,
TREATMENT
ento o TCT dever ser considerado.[19]
Geralmente, o TCT com um doador compatvel no aparentado no a terapia de primeira linha, exceto sob
circunstncias especiais.[20] [21] [22] 2[C]Evidence Se no houver um doador compatvel aparentado, o
tratamento inicial padro ser a TI, e um TCT com doador compatvel no aparentado ser considerado apenas
09, 2014.
17
se no houver resposta a 1 ciclo da TI. Entretanto, vrios estudos recentes sugerem que as complicaes
relacionadas ao transplante com doador compatvel no aparentado melhoraram de maneira significativa, e
isso levou alguns mdicos a considerarem primeiro o transplante com doador compatvel no aparentado em
crianas e adultos jovens com AA grave ou muito grave.[23] [24]
Observaes sobre o uso da GAT

Em 2007, a preparao padro da GAT, a GAT equina, foi retirada do mercado e substituda pela GAT de coelho. A GAT
de coelho havia sido previamente utilizada principalmente como um segundo ciclo da TI, devido falha na resposta
ou por recidiva aps o primeiro ciclo da GAT equina. Entretanto, a GAT equina considerada superior GAT de
coelho.[25] [26] [27] 3[B]Evidence Atualmente, a disponibilidade da GAT equina restrita (quase que exclusivamente
aos EUA).
Fora dos EUA, o Severe Aplastic Anaemia Working Party do European Group for Blood and Marrow Transplantation
(EBMT SAAWP) deu a seguinte orientao, que tambm apoiada pela British Society for Haematology:[28] [29]
A GAT equina recomendada como TI de primeira linha para pacientes inelegveis ao transplante de
clulas-tronco hematopoiticas (TCTH) de irmos com antgeno leucocitrio humano (HLA) idnticos.
Se a GAT equina no estiver disponvel, seria razovel considerar o tratamento com a GAT de coelho, mesmo
se as taxas de resposta forem mais baixas, em vez de ausncia de tratamento. No Reino Unido, o AA Writing
Committee do British Committee for Standards in Haematology enfatiza que a GAT de coelho mais
imunossupressora que a GAT equina, de modo que s deve ser utilizada em centros com experincia apropriada
no uso de GAT.[29] Atualmente, o EBMT SAAWP props o uso de uma dose mais baixa de GAT de coelho em
relao dose usada anteriormente, at que mais dados estejam disponveis.
Opes alternativas TI incluem ciclosporina isoladamente. Existem apenas dados limitados sobre o uso do
alentuzumabe como TI de primeira linha na AA. No entanto, com base em um estudo, o seu uso como terapia
de primeira linha no recomendado por causa da baixa taxa de resposta.[30]
O TCTH de doador inicial no aparentado, com o uso de esquemas de condicionamento baseados em fludarabina,
tambm pode ser uma opo em vista dos desfechos melhorados, podendo tambm ser considerado tratamento
de primeira linha em crianas.
AA adquirida recidivante ou refratria

Para pacientes tratados com TI que no responderam terapia ou que apresentaram uma recidiva subsequente, as
opes so:
Prosseguir com o TCT (se houver um doador adequado)

TREATMENT
Tentar outro ciclo de TI
Considerar tratamento investigacional como parte de um ensaio clnico.
Em geral, o TCT deve ser considerado em pacientes que apresentam boa capacidade funcional; caso contrrio, deve-se
administrar um segundo ciclo de TI.
18 09, 2014.
Para pacientes com 2 ciclos de TI sem xito e que no sejam elegveis ao TCT, terapias em estudo podem ser
consideradas.
Sndrome de falncia medular hereditria

Se uma sndrome de falncia medular hereditria for diagnosticada, o tratamento apropriado ser o TCT alognico,
j que esses pacientes no respondero terapia imunossupressora. prefervel um doador compatvel aparentado.
Mas se no houver um disponvel, quando possvel, os doadores no aparentados devero ser testados quanto
compatibilidade, utilizando-se a tipagem no nvel de alelos dos loci da classe do complexo principal de
histocompatibilidade (MHC) I e MHC II.
Se o TCT no for uma opo, a terapia de segunda linha ser com os andrognios, como a oximetolona.
Aproximadamente 60% dos pacientes com anemia de Fanconi ou disceratose congnita respondem aos
andrognios.[31] [32] A oximetolona produz uma resposta em todas as linhagens de clulas sanguneas em
aproximadamente 25% dos pacientes. Ela estimula a produo de eritropoietina e os andrognios estimulam a
produo de telomerase por meio da converso do estradiol.[33] [34] Entretanto, a oximetolona hepatotxica e
pode provocar disfuno heptica, ictercia clnica, hepatomas e peliose heptica. Assim, ela deve ser usada com
cautela e monitoramento regular da funo heptica e ultrassonografia. Devido virilizao, seu uso geralmente
inaceitvel em mulheres. Fatores de crescimento hematopoiticos, fator estimulador de colnias de granulcitos
(G-CSF) e eritropoietina algumas vezes podem melhorar a contagem de neutrfilos e os nveis de hemoglobina
(Hb).[35]
Viso geral do tratamento

Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Agudo ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
doena adquirida no grave 1a monitoramento terapia imunossupressora
adjunto transfuses de hemoderivados
adjunto antibiticos
doena adquirida grave/muito grave
idade 50 anos 1a transplante alognico de clulas-tronco com

doador compatvel aparentado
adjunto antibiticos
2a terapia imunossupressora (TI)

TREATMENT
adjunto antibiticos
3a transplante alognico de clulas-tronco com

doador no aparentado
09, 2014.
19
Agudo ( resumo )
adjunto antibiticos
idade >50 anos 1a terapia imunossupressora (TI)
adjunto antibiticos

adjunto antibiticos

adjunto antibiticos
sndrome de falncia medular hereditria 1a transplante alognico de clulas-tronco com

adjunto antibiticos

adjunto antibiticos
3a terapia andrognica + terapia imunossupressora
adjunto antibiticos
TREATMENT
20 09, 2014.
Opes de tratamento
Agudo
tratamento
doena adquirida no grave 1a monitoramento terapia imunossupressora
No h qualquer diretriz clara sobre o manejo dos
pacientes com a forma no grave da doena (ou seja,
eles no preenchem os critrios para anemia aplsica
[AA] grave).[14]
Todos os potenciais agentes etiolgicos (por exemplo,

cloranfenicol ou medicamentos anti-inflamatrios no
esteroidais) ou exposies (por exemplo, benzeno)
devem ser eliminados.[2] [7]
Os pacientes podem ser monitorados de forma

conservadora com hemogramas completos regulares.
Para pacientes dependentes de transfuso, o padro

de tratamento para a terapia imunossupressora (TI)
a combinao da globulina antitimoctica (GAT) e um
inibidor de calcineurina (preferencialmente
ciclosporina).[17] [18] 1[B]Evidence
Em 2007, a preparao padro da GAT, a GAT equina,

foi retirada do mercado e substituda pela GAT de
coelho. A GAT de coelho havia sido previamente
utilizada principalmente como um segundo ciclo da
TI, devido falha na resposta ou por recidiva aps o
primeiro ciclo da GAT equina. Entretanto, a GAT equina
considerada superior GAT de coelho.[25] [26] [27]
3[B]Evidence Atualmente, a disponibilidade da GAT
equina restrita (quase que exclusivamente aos EUA).
Fora dos EUA, o Severe Aplastic Anaemia Working

Party do European Group for Blood and Marrow
Transplantation (EBMT SAAWP) deu a seguinte
orientao, que tambm apoiada pela British Society
for Haematology:[28] [29]
Se a GAT equina no estiver disponvel, seria razovel

considerar o tratamento com a GAT de coelho, mesmo
se as taxas de resposta forem mais baixas, em vez de
ausncia de tratamento. Nos casos em que nenhuma
das formulaes da GAT estiver disponvel, a
ciclosporina como agente nico poder ser
considerada como uma opo de tratamento
imunossupressor alternativo.
TREATMENT
No Reino Unido, o AA Writing Committee do British

Committee for Standards in Haematology enfatiza que
a GAT de coelho mais imunossupressora que a GAT
equina, de modo que s deve ser utilizada em centros
com experincia apropriada no uso de GAT.[29]
09, 2014.
21
Agudo
tratamento
As reaes alrgicas incluem as principais toxicidades
do tratamento com a GAT, com erupes cutneas,
febre e doena do soro. O risco e a gravidade das
reaes devidas GAT podem ser reduzidos tratando
previamente o paciente com corticosteroide em altas
doses (por exemplo, metilprednisolona) durante o
tratamento com a GAT, seguido por um esquema de
retirada gradual ao longo de 14 dias.
A resposta ocorre em 60% a 75% dos pacientes. A

recidiva pode ser reduzida prolongando-se o ciclo de
tratamento com ciclosporina. Uma reduo gradual
precoce est frequentemente associada recidiva;
portanto, a dose s deve ser reduzida aps 6 meses, e
deve ser aumentada ou mantida se houver uma
recidiva durante o esquema de retirada gradual. De
15% a 30% dos pacientes necessitaro de terapia por
tempo indefinido com ciclosporina.[18]
Opes primrias
imunoglobulina linfoctica, globulina

antitimoctica (equina): consulte o protocolo clnico
e de diretrizes teraputicas local para obter mais
informaes sobre dosagens
-ou-
imunoglobulina antitimoctica (coelho): consulte
o protocolo clnico e de diretrizes teraputicas local
para obter mais informaes sobre dosagens
--E--
metilprednisolona : 1 mg/kg/dia por via
intravenosa por 4 dias (administrado com infuso
de globulina antitimoctica) seguido por esquema
de retirada gradual
--E--
ciclosporina: 5 mg/kg/dia por via oral
administrados em 2 doses fracionadas, ajustar a
dose para obter nvel de vale de ciclosporina de
75-200 nanogramas/mL
Opes secundrias

TREATMENT

Transfuses de eritrcitos e plaquetas so
administradas para manter as contagens sanguneas
estveis. A alossensibilizao provavelmente ser
22 09, 2014.
Agudo
tratamento
reduzida aps o uso rotineiro de hemoderivados
desleucocitados.
A doao direta de familiares deve ser evitada para

reduzir o risco de o paciente ser sensibilizado aos
antgenos de um futuro doador de clulas-tronco.
adjunto antibiticos
Quando as infeces se desenvolvem, os antibiticos
e os agentes antifngicos so uma importante parte
dos cuidados de suporte. As AAs graves e muito graves
podem justificar o uso de antibiticos profilticos e de
agentes antifngicos.
A febre neutropnica tratada com antibiticos

intravenosos de amplo espectro e com o uso precoce
de antifngicos sistmicos se a febre no ceder.
Devem-se seguir os protocolos locais para a

administrao de antibiticos.
doena adquirida grave/muito grave
idade 50 anos 1a transplante alognico de clulas-tronco com

Os critrios para AA grave incluem: celularidade da
medula ssea <25% ou celularidade <50% com <30%
de clulas hematopoiticas residuais; e pelo menos 2
das seguintes condies: contagem absoluta de
reticulcitos <20 x 10^9/L (<60 x 10^9/L usando
anlise automtica); contagem plaquetria <20 x
10^9/L; contagem absoluta de neutrfilos (ANC) <0.5
x 10^9/L. Na AA grave, a ANC <0.2 10^9/L.[15] [16]

Se houver um doador compatvel aparentado

disponvel para pacientes com idade 50 anos, o
transplante de clulas-tronco ser a opo de
tratamento de primeira linha.
O condicionamento tpico consiste em: alta dose de

ciclofosfamida com GAT ou alentuzumabe para
TREATMENT
pacientes com idade <30-35 anos; baixa dose de

ciclofosfamida e fludarabina com GAT ou alentuzumabe
para pacientes acima dessa idade.
Profilaxia da doena do enxerto contra o hospedeiro

(DECH): tipicamente uma combinao de metotrexato
09, 2014.
23
Agudo
tratamento
com um inibidor de calcineurina (por exemplo,
ciclosporina ou tacrolimo), mas se o condicionamento
com alentuzumabe for usado, ento ser necessrio
apenas um inibidor de calcineurina.
Fonte de clula-tronco: medula ssea no

manipulada; o uso de clulas-tronco de sangue
perifrico em pacientes mais jovens est associado a
um aumento do risco de DECH crnica e a um desfecho
pior que com medula ssea.
Consulte o protocolo local de especialistas para obter

as diretrizes de dosagem e esquemas de tratamento.

desleucocitados.

adjunto antibiticos


2a terapia imunossupressora (TI)

Se no houver um doador compatvel aparentado,
ser usada a TI.
O padro de tratamento para a TI a combinao da

GAT e um inibidor de calcineurina (por exemplo,
ciclosporina).[18] 1[B]Evidence
TREATMENT

24 09, 2014.
Agudo
tratamento

A GAT equina recomendada como TI de primeira

linha para pacientes inelegveis ao transplante de
clulas-tronco hematopoiticas (TCTH) de irmos com
antgeno leucocitrio humano (HLA) idnticos.




TREATMENT
Opes primrias

09, 2014.
25
Agudo
tratamento
-ou-
--E--
de retirada gradual
--E--
Opes secundrias


desleucocitados.

adjunto antibiticos

TREATMENT


26 09, 2014.
Agudo
tratamento
Se no houver um doador compatvel aparentado, o
tratamento inicial padro ser a TI, e um transplante
de clulas-tronco (TCT) com doador compatvel no
aparentado ser considerado apenas se no houver
resposta a 1 ciclo da TI.
Geralmente, o TCT com um doador compatvel no

aparentado no a terapia de primeira linha, exceto
sob circunstncias especiais.[20] [21] [22]
2[C]Evidence Entretanto, vrios estudos recentes
sugerem que as complicaes relacionadas ao
transplante com doador compatvel no aparentado
melhoraram de maneira significativa, e isso levou
alguns mdicos a considerarem primeiro o transplante
com doador compatvel no aparentado em crianas
e adultos jovens com AA grave ou muito grave.[23]
[24] Quando possvel, os doadores no aparentados
devero ser testados quanto compatibilidade no nvel
dos alelos, utilizando-se a tipagem dos loci da classe
do complexo principal de histocompatibilidade (MHC)
I e MHC II.
Esquema de condicionamento (exemplo):

ciclofosfamida + fludarabina + GAT ou alentuzumabe;
consulte o protocolo especializado para obter diretrizes
de dosagem.
Profilaxia da DECH: uma combinao de metotrexato

com um inibidor de calcineurina (por exemplo,
ciclosporina ou tacrolimo), mas se o condicionamento
com alentuzumabe for usado, ento ser necessrio
apenas um inibidor de calcineurina.

manipulada. Quando possvel, os doadores no
aparentados devero ser testados quanto
compatibilidade no nvel dos alelos, utilizando-se a
tipagem dos loci da classe do MHC I e MHC II.


TREATMENT
desleucocitados.

09, 2014.
27
Agudo
tratamento
adjunto antibiticos


idade >50 anos 1a terapia imunossupressora (TI)

Os critrios para AA grave incluem: celularidade da
medula ssea <25% ou celularidade <50% com <30%
de clulas hematopoiticas residuais; e pelo menos 2
das seguintes condies: contagem absoluta de
reticulcitos <20 x 10^9/L (<60 x 10^9/L usando
anlise automtica); contagem plaquetria <20 x
10^9/L; contagem absoluta de neutrfilos (ANC) <0.5
x 10^9/L. Na AA grave, a ANC <0.2 10^9/L.[15] [16]


ser usada a TI.
O padro de tratamento para a TI a combinao da

GAT e um inibidor de calcineurina (por exemplo,
ciclosporina).[18] 1[B]Evidence


TREATMENT

28 09, 2014.
Agudo
tratamento
A GAT equina recomendada como TI de primeira
linha para pacientes inelegveis ao TCTH de irmos com
HLA idnticos.




Opes primrias

-ou-
TREATMENT

--E--
de retirada gradual
09, 2014.
29
Agudo
tratamento
--E--
Opes secundrias


desleucocitados.

adjunto antibiticos



Os pacientes com idade >50 anos que no obtiveram
xito na TI ou que apresentaram recidiva aps
tratamento inicial com TI podero ter a opo de TCT
se houver um doador compatvel, no havendo
nenhuma outra contraindicao para o transplante.
TREATMENT
Esquema de condicionamento (exemplo): fludarabina

+ ciclofosfamida + GAT + irradiao corporal total (200
cGy).
30 09, 2014.
Agudo
tratamento
Profilaxia da DECH: combinao de metotrexato com
um inibidor de calcineurina (por exemplo, ciclosporina
ou tacrolimo).

manipulada.


desleucocitados.

adjunto antibiticos



ser considerado o transplante alognico de
clulas-tronco de doador no aparentado.
Esquema de condicionamento (exemplo): fludarabina

+ ciclofosfamida + GAT + irradiao corporal total (200
cGy).
Profilaxia da doena do enxerto contra o hospedeiro:

combinao de metotrexato com um inibidor de
TREATMENT
calcineurina (por exemplo, ciclosporina ou tacrolimo).

manipulada.
09, 2014.
31
Agudo
tratamento
Quando possvel, os doadores no aparentados
devero ser testados quanto compatibilidade no nvel
dos alelos, utilizando-se a tipagem dos loci da classe
do MHC I e MHC II.


desleucocitados.

adjunto antibiticos


sndrome de falncia medular hereditria 1a transplante alognico de clulas-tronco com

Se uma sndrome de falncia medular hereditria for
diagnosticada, o tratamento apropriado ser o TCT
alognico, j que esses pacientes no respondero
terapia imunossupressora.
O condicionamento tpico consiste em baixa dose de

ciclofosfamida com fludarabina e GAT; consulte o
protocolo especializado para obter diretrizes de
dosagem.
TREATMENT
A irradiao corporal total no mais usada em

decorrncia do aumento do risco de malignidade.

ou tacrolimo).
32 09, 2014.
Agudo
tratamento
Fonte de clula-tronco: geralmente medula ssea
no manipulada, mas a medula ssea depletada de
clulas T ou o sangue do cordo umbilical tambm
podem ser usados.


desleucocitados.

Fatores de crescimento hematopoiticos, G-CSF e

eritropoietina algumas vezes podem melhorar a
contagem de neutrfilos e os nveis de hemoglobina
(Hb).[35]
adjunto antibiticos



O condicionamento tpico consiste em baixa dose de
ciclofosfamida com GAT e fludarabina; consulte o
protocolo especializado para obter diretrizes de
dosagem.
A irradiao corporal total no mais usada em

TREATMENT
decorrncia do aumento do risco de malignidade.

ou tacrolimo).
09, 2014.
33
Agudo
tratamento
Fonte de clula-tronco: geralmente medula ssea
no manipulada, mas a medula ssea depletada de
clulas T ou o sangue do cordo umbilical tambm
podem ser usados. Quando possvel, os doadores no
aparentados devero ser testados quanto
compatibilidade no nvel dos alelos, utilizando-se a
tipagem dos loci da classe do MHC I e MHC II.


desleucocitados.


contagem de neutrfilos e os nveis de Hb.[35]
adjunto antibiticos


3a terapia andrognica + terapia imunossupressora

Aproximadamente 60% dos pacientes com anemia
de Fanconi ou disceratose congnita respondem aos
andrognios, principalmente quando combinados
GAT.[31] [32]
TREATMENT
A oximetolona produz uma resposta em todas as

linhagens de clulas sanguneas em aproximadamente
25% dos pacientes. Ela estimula a produo de
eritropoietina e os andrognios estimulam a produo
de telomerase por meio da converso do estradiol.[33]
[34] A oximetolona hepatotxica e pode provocar
disfuno heptica, ictercia clnica, hepatomas e
34 09, 2014.
Agudo
tratamento
peliose heptica. Assim, ela deve ser usada com cautela
e monitoramento regular da funo heptica e
ultrassonografia. Devido virilizao, seu uso
geralmente inaceitvel em mulheres.
Opes primrias
oximetolona : consulte o protocolo clnico e de

diretrizes teraputicas local para obter mais
--E--
-ou-
--E--
metilprednisolona: 1 mg/kg/dia por via
de retirada gradual
--E--

desleucocitados.


contagem de neutrfilos e os nveis de Hb.[35]
TREATMENT
adjunto antibiticos
09, 2014.
35
Agudo
tratamento

TREATMENT
36 09, 2014.
Novidades
Alentuzumabe
O alentuzumabe, um anticorpo monoclonal humanizado imunoglobulina G1 (IgG1) anti-CD52, foi avaliado para o
tratamento da anemia aplsica (AA) refratria em ensaios clnicos prospectivos no National Institutes of Health (NIH) nos
EUA e em ensaios retrospectivos no European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) na Europa, com relatos
de sua eficcia em pacientes com citopenias autoimunes, particularmente a neutropenia autoimune. Dados preliminares
do EBMT sobre o uso de alentuzumabe subcutneo indicam que pode haver eficcia no tratamento de pacientes com
sndromes de falncia medular mediadas imunologicamente.[36] Complicaes infecciosas, particularmente infeces
virais, so a principal complicao desta forma de tratamento. Dados do NIH mostraram dados de resposta de 37% e
56%, respectivamente, em doena refratria e recidivante, embora tenham sido observados resultados decepcionantes
no tratamento de pacientes virgens de tratamento.[30]
Alta dose de ciclofosfamida (HDC)

O uso de HDC sem suporte de clulas-tronco foi proposto por um centro como tratamento para pacientes com AA
recm-diagnosticada.[37] [38] [39] Entretanto, um estudo prospectivo randomizado comparando seu uso em combinao
com a ciclosporina versus o padro de referncia da globulina antitimoctica (GAT) associado a ciclosporina foi encerrado
precocemente devido a um excesso de mortalidade e de infeco fngica sistmica no brao HDC.[40] [41] Para pacientes
refratrios GAT, a HDC induz uma resposta em 70% dos pacientes, mas no erradica os clones da hemoglobinria
paroxstica noturna em todos os pacientes, havendo relatos de sndrome mielodisplsica (SMD) subsequente.[42] Diante
da grave toxicidade e mortalidade, o uso de HDC sem suporte de clulas-tronco no amplamente recomendado em
pacientes recm-diagnosticados com AA nem naqueles com tratamento malsucedido com GAT e ciclosporina.
Recentemente, o uso de uma "dose moderada" de ciclofosfamida foi associado a toxicidade significativa, embora tenha
desencadeado respostas significativas.[43]
Fator de crescimento como terapia adjuvante

A justificativa para o uso do fator estimulador de colnias de granulcitos (G-CSF) aps a GAT e a ciclosporina tentar
reduzir o risco de infeco durante o perodo (de 3 meses) antes de a resposta hematolgica ser atingida e melhorar a
resposta de todas as trs linhagens sanguneas, j que o G-CSF pode atuar em combinao com outros fatores de
crescimento hematopoiticos para estimular as clulas-tronco hematopoiticas.[44] Estudos randomizados foram
realizados comparando a adio do G-CSF depois da GAT e ciclosporina com GAT e ciclosporina isolada, cada um no
mostrando diferena no desenvolvimento de SMD ou de leucemia mielognica aguda (LMA) aps 4 anos, embora um
estudo tenha mostrado uma reduo na recidiva e outro uma reduo na infeco e nos dias de internao em hospital
dentro dos primeiros 3 meses de tratamento com o G-CSF. No entanto, o uso do G-CSF no melhorou a resposta ou a
sobrevida global.[45] [46] O EBMT Severe Aplastic Anaemia Working Party relatou resultados de um grande estudo
retrospectivo envolvendo 840 pacientes tratados com GAT e ciclosporina, dos quais 43% receberam G-CSF. A incidncia
da SMD ou da LMA foi de 10.9% com o G-CSF em comparao com 5.8% sem o G-CSF.[47] O uso rotineiro em longo
prazo de G-CSF aps a GAT e a ciclosporina no pode ser recomendado fora de ensaios clnicos prospectivos.
Andrognios
O andrognio oximetolona foi usado em larga escala no tratamento da AA por muitas dcadas antes da disponibilidade
da GAT e ciclosporina. A oximetolona produz uma resposta em todas as linhagens de clulas sanguneas em
aproximadamente 25% dos pacientes. Ela estimula a produo de eritropoietina e os andrognios estimulam a produo
de telomerase por meio da converso do estradiol.[33] [34] A resposta aos andrognios aumenta a possibilidade de uma
causa congnita de falncia da medula ssea. Aproximadamente 60% dos pacientes com anemia de Fanconi ou disceratose
congnita respondem aos andrognios, principalmente quando combinados GAT.[31] [32] A oximetolona hepatotxica
e pode provocar disfuno heptica, ictercia clnica, hepatomas e peliose heptica. Assim, ela deve ser usada com cautela
TREATMENT
e monitoramento regular da funo heptica e ultrassonografia. Devido virilizao, seu uso geralmente inaceitvel
em mulheres.
Eltrombopague
09, 2014.
37
O eltrombopague um mimtico da trombopoietina sinttico oral aprovado para uso na trombocitopenia imune, uma
vez que ele estimula a trombopoiese. Em um estudo de fase 2 com 43 pacientes com AA refratria, o eltrombopague
resultou em uma melhora nas contagens sanguneas e uma diminuio na necessidade de transfuso em 40% dos
pacientes. Embora o medicamento seja bem tolerado, a evoluo clonal com desenvolvimento de novas anormalidades
citogenticas foi observada em 19% dos pacientes. A funo desse agente estimulador de clulas-tronco, especialmente
a segurana, ainda precisa ser avaliada em novos ensaios clnicos prospectivos antes que o seu uso possa ser includo
na rotina clnica.[48] [49] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA autorizou a designao de terapia inovadora
para o eltrombopague para o tratamento de citopenias em pacientes com AA grave e que apresentem resposta insuficiente
terapia imunossupressora.
Sangue do cordo umbilical como fonte de clulas-tronco

O sangue do cordo umbilical est sendo cada vez mais usado como fonte de clulas-tronco, pois permite o transplante
em pacientes sem um doador com antgeno leucocitrio humano (HLA) compatvel. Resultados preliminares demonstram
que essa abordagem vivel na AA, no entanto, mais estudos so necessrios para determinar o desfecho em longo
prazo dessa abordagem.[50] [51] [52] [53] Embora o transplante de clulas de cordo umbilical seja uma opo vivel
para pacientes sem um doador adulto adequado, h risco significativo de falha no enxerto neste procedimento, na ordem
de 40% a 50%.
Transplante de clulas-tronco haploidntico

Relatos anedticos de transplante de clulas-tronco bem-sucedido, usando doadores haploidnticos com administrao
de ciclofosfamida ps-transplante, foram relatados em 2 pacientes com hemoglobinria paroxstica noturna (HPN).[54]
Essa abordagem justifica avaliaes mais aprofundadas.
TREATMENT
38 09, 2014.
Anemia aplsica Acompanhamento
Recomendaes
Monitoramento
FOLLOW UP
necessrio o acompanhamento de pacientes com anemia aplsica (AA) para monitorar a necessidade de transfuses
e para detectar o desenvolvimento de doenas clonais secundrias (hemoglobinria paroxstica noturna, sndrome
mielodisplsica, leucemia mielognica aguda). A frequncia desse acompanhamento depender da gravidade da
aplasia. A maioria dos pacientes com AA grave necessita de um acompanhamento de duas visitas por semana para
suporte de transfuso. Os pacientes que so submetidos ao transplante de clulas-tronco devem ser acompanhados
em relao a complicaes relacionadas ao transplante como infeco, doena do enxerto contra o hospedeiro e
malignidade secundria.
Instrues ao paciente
Infeco
Pacientes gravemente neutropnicos com contagem absoluta de neutrfilos <500/microlitro devem ser
aconselhados a procurar tratamento imediato nos casos de febre.
Todos os pacientes devem ser alertados sobre o risco de sangramento prolongado que envolve qualquer
procedimento ou leso, devendo ser aconselhados a procurar atendimento o mais rpido possvel nos casos
de febre, infeco, fraqueza ou baixa energia.
Sndromes familiares
Os pacientes com sndromes hereditrias devem ser aconselhados a informar aos familiares para ficarem alertas
aos sintomas de fraqueza, palidez, facilidade para manifestar hematomas e sangramento, ou infeces
recorrentes recentes.
A avaliao precoce por um especialista indicada para qualquer um desses sinais e sintomas, particularmente
em crianas e adultos jovens, j que essas sndromes tendem a se manifestar precocemente na vida.
[Aplastic Anemia & MDS International Foundation]
Complicaes
Complicaes Perodo de Probabilidade

execuo
falha de enxerto aps transplante de clulas-tronco curto prazo alta
Taxas mais altas de falha de enxerto (5% a 10%) em pacientes que receberam um transplante para AA que naqueles
que receberam um transplante para outras indicaes.
Duas razes potenciais: 1) os esquemas de condicionamento para AA no so mieloablativos, 2) atividade imune

anti-hematopoitica est presente no hospedeiro no momento do transplante.
complicaes do transplante de clulas-tronco: doena de enxerto varivel alta

contra o hospedeiro (DECH) aps transplante de clulas-tronco
09, 2014.
39

execuo
FOLLOW UP
A DECH aguda afeta de 10% a 50% dos pacientes.[59] [60]
A DECH crnica afeta de 20% a 50% dos sobreviventes em longo prazo.[59] [60]
morbidade relacionada falha de enxerto aps transplante de varivel alta

clulas-tronco
Pode haver complicaes relacionadas terapia, associadas aos esquemas de condicionamento (quimioterapia ou
radioterapia):
Aumento do risco de anormalidades no crescimento (para crianas)
Infertilidade (a fertilidade geralmente bem preservada usando um esquema de condicionamento de 200 mg/kg de
ciclofosfamida)[61]
Catarata (na ausncia de irradiao, no se registra um aumento bvio)
Hipotireoidismo[62]
Secundrio aos tumores slidos (com um risco de 20 anos por volta de 2%, ou maior em pacientes que receberam
radiao).[63]
necrose avascular aps terapia imunossupressora varivel mdia
Aumento do risco de evoluir para necrose avascular, provavelmente relacionado dose de corticosteroides
administrados de modo simultneo.[64] Os dados de registros tambm sugerem aumento do risco em pacientes com
disceratose congnita.
hemoglobinria paroxstica noturna (HPN) varivel baixa
Muitos pacientes com anemia aplsica (AA) so portadores de um clone da HPN clinicamente silencioso no momento
do diagnstico e que pode ser identificado pela citometria de fluxo. Com um acompanhamento em longo prazo, a
taxa de desenvolvimento de HPN evidente de cerca de 10%.[2] [56] Entretanto, a HPN pode ser tratada com sucesso
com o eculizumabe, um anticorpo monoclonal anti-C5.
O transplante de clulas-tronco hematopoiticas (TCTH) uma opo para pacientes com HPN com AA coexistente,
mas ele est associado a morbidade e mortalidade significativas.
sndrome mielodisplsica (SMD) varivel baixa
Transformaes malignas (SMD, leucemia mielognica aguda) so a principal causa de morte para pacientes que
sobrevivem >3 anos aps a terapia imunossupressora (TI).
Em grandes sries, a incidncia cumulativa de 10% a 20%.[2] [56] No se sabe por que a AA est associada a essa
alta taxa de evoluo clonal e qual o papel da TI na promoo desses fenmenos.[56]
leucemia mielognica aguda (LMA) varivel baixa
40 09, 2014.

execuo
FOLLOW UP
Transformaes malignas (sndrome mielodisplsica, LMA) so a principal causa de morte para pacientes que sobrevivem
>3 anos aps a TI.
Em grandes sries, a incidncia cumulativa de 10% a 20%.[2] [56] No se sabe por que a AA est associada a essa
alta taxa de evoluo clonal e qual o papel da TI na promoo desses fenmenos.[56]
tumores slidos varivel baixa
Incidncia cumulativa por volta de 2% aps o TCTH e cerca de 9% aps a terapia imunossupressora.[57] [58]
O risco de tumor slido tambm aumenta significativamente nas sndromes de falncia medular hereditria, como a
anemia de Fanconi e na disceratose congnita.
Prognstico
O prognstico para aqueles que no preenchem os critrios para anemia aplsica (AA) grave excelente, com sobrevida
>90%.[17] Alguns entram em remisso espontaneamente; outros vivem muitos anos sem a progresso da doena.
O prognstico para pacientes com AA grave ou muito grave melhorou acentuadamente ao longo dos ltimos 30 anos.
Apesar de essa doena ter sido quase sempre fatal antes do advento da terapia imunossupressora (TI) e do transplante
de clulas-tronco (TCT), hoje ela tem um timo prognstico para muitos pacientes. A sobrevida de 5 anos com a TI,
usando a globulina antitimoctica (GAT) equina, associada a ciclosporina, gira em torno de 75% a 80%, mas mais baixa
para a GAT de coelho.[25] Com o TCT, os pacientes mais jovens com um doador compatvel aparentado tm uma
probabilidade de sobrevida em longo prazo >80%; para pacientes mais velhos ou pacientes com um doador compatvel
no aparentado, o prognstico no to bom, embora, com os recentes avanos no transplante e na compatibilidade
de antgeno leucocitrio humano (HLA), a sobrevida possa ficar em torno de 50% a 60%. O impacto dos melhores cuidados
de suporte extremamente importante para os pacientes em todos os estgios da doena. Os desenvolvimentos nos
cuidados de suporte causaram uma reduo nos bitos relacionados a infeco, aumentando a sobrevida de pacientes
refratrios.[55]
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41
Anemia aplsica Diretrizes
Diretrizes de diagnstico
Europa
Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia

Publicado por: British Committee for Standards in Haematology ltima publicao em: 2009
Resumo: Diretrizes criadas com base em literatura publicada, opinies de especialistas e consensos. Investigaes
diagnsticas detalhadas. As principais recomendaes esto claramente destacadas ao longo do documento.
Diretrizes de tratamento
Europa
GUIDELINES
URGENT addendum: guidance from the BCSH Aplastic Anaemia Writing Committee relating
to recent prospective studies of rabbit antithymocyte globulin (ATG) used for a first course
of immunosuppressive therapy (IST) in aplastic anaemia
Resumo: Em 2007, a preparao padro da globulina antitimoctica (GAT), a GAT equina, foi retirada do mercado e
substituda pela GAT de coelho. A GAT de coelho havia sido previamente utilizada principalmente como um segundo
ciclo da terapia imunossupressora (TI), devido falha na resposta ou por recidiva aps o primeiro ciclo da GAT equina.
Recentemente, um grande estudo prospectivo randomizado do National Institutes of Health comparando a GAT de
coelho associada a ciclosporina com a GAT equina relatou que a taxa de resposta (35%) e de sobrevida (55%) no grupo
da GAT de coelho foi significativamente pior em relao ao grupo da GAT equina (resposta de 62% e sobrevida de
85%). Dois estudos subsequentes menores de fase II tambm indicaram achados similares. Atualmente, a disponibilidade
da GAT equina restrita (quase que exclusivamente aos EUA). Fora dos EUA, o Severe Aplastic Anaemia Working Party
do European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT SAAWP) deu a seguinte orientao, que tambm
apoiada pela British Society for Haematology: A GAT equina recomendada como TI de primeira linha para pacientes
inelegveis ao transplante de clulas-tronco hematopoiticas (TCTH) de irmos com antgeno leucocitrio humano
(HLA) idnticos. Se a GAT equina no estiver disponvel, seria razovel considerar o tratamento com a GAT de coelho,
mesmo se as taxas de resposta forem mais baixas, em vez de ausncia de tratamento. Em um recente encontro do
EBMT SAAWP, uma dose mais baixa da GAT de coelho foi proposta at que mais dados estejam disponveis (o AA Writing
Committee do British Committee for Standards in Haematology enfatiza que a GAT de coelho mais imunossupressora
que a GAT equina, de modo que s deve ser utilizada em centros com experincia apropriada no uso de GAT). Opes
alternativas TI incluem ciclosporina isoladamente. Existem apenas dados limitados sobre o uso de alentuzumabe
como TI de primeira linha na anemia aplsica (AA). O TCTH de doador inicial no aparentado, com o uso de esquemas
de condicionamento baseados em fludarabina, tambm pode ser uma opo em vista dos desfechos melhorados,
podendo tambm ser considerado tratamento de primeira linha em crianas.
Guidelines for the diagnosis and management of acquired aplastic anaemia

Resumo: Diretrizes criadas com base em literatura publicada, opinies de especialistas e consensos. Algoritmos de
tratamento para AA grave e no grave so apresentados e as principais recomendaes esto claramente destacadas
ao longo do documento.
42 09, 2014.
Anemia aplsica Recursos online
Recursos online
1. Aplastic Anemia & MDS International Foundation (external link)
ONLINE RESOURCES
09, 2014.
43
Anemia aplsica Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
1. Resposta hematolgica: existem evidncias de qualidade moderada de que a globulina antitimoctica superior
aos cuidados de suporte ou aos andrognios. Acrescentar ciclosporina ao esquema de tratamento com globulina
antitimoctica adiciona benefcios. Em pacientes com anemia aplsica (AA) grave ou muito grave, a taxa de resposta
em 4 meses foi de 65%; com acompanhamento mediano de >11 anos, este esquema de tratamento foi associado
a 58% de sobrevida atuarial.
Nvel de evidncia B: Estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes, ECRCs de >200
participantes com falhas metodolgicas, revises sistemticas (RSs) com falhas metodolgicas ou estudos
observacionais (coorte) de boa qualidade.
2. ndices de sobrevida: h evidncias de baixa qualidade para o uso de doador compatvel no aparentado no
transplante de clulas-tronco. Resultados prospectivos demonstraram ndices de sobrevida que variam de 61% a
84%. possvel que a tipagem para antgeno leucocitrio humano (HLA) em nvel molecular possa anular pelo
menos parte do impacto negativo do uso de doadores alternativos para o transplante de clulas-tronco.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.
3. Resposta hematolgica: h evidncias de qualidade moderada de que a globulina antitimoctica (GAT) equina seja
superior GAT de coelho na obteno de uma resposta hematolgica em pacientes com anemia aplsica (AA). Um
grande estudo prospectivo randomizado do National Institutes of Health comparando a GAT de coelho associada
a ciclosporina com a GAT equina relatou que a taxa de resposta (35%) e de sobrevida (55%) no brao da GAT de
coelho foi significativamente pior em relao ao brao da GAT equina (resposta de 62% e sobrevida de 85%). Dois
estudos subsequentes menores de fase II tambm indicaram achados similares.
Nvel de evidncia B: Estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes, ECRCs de >200
participantes com falhas metodolgicas, revises sistemticas (RSs) com falhas metodolgicas ou estudos
observacionais (coorte) de boa qualidade.
EVIDENCE SCORES
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50 09, 2014.
Anemia aplsica Aviso legal
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medicao, nem possveis contraindicaes ou efeitos colaterais. Alm disso, com o surgimento de novos dados, tais
padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
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Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dgitos 10,000
Numerais de 4 dgitos 1000
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Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais
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atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.
09, 2014.
51
Colaboradores:
// Autores:
Judith Marsh, MD, FRCP, FRCPath

Professor of Haematology
Consultant Haematologist, Department of Haematological Medicine, King's College Hospital NHS Foundation Trust, Kings College
London, London, UK
DIVULGAES: JM declares that she has no competing interests.
Austin G. Kulasekararaj, MD, MRCP, FRCPath

Consultant Haematologist
Department of Haematological Medicine, King's College Hospital NHS Foundation Trust, London, UK
DIVULGAES: AGK declares that he has no competing interests.
// Reconhecimentos:
Professor Marsh and Dr Kulasekararaj would like to gratefully acknowledge the assistance of Dr Ziyi Lim, Dr Philippe Armand, and
Professor Joseph H. Antin, previous contributors to this monograph.
DIVULGAES: ZL, PA, and JHA declare that they have no competing interests.
// Colegas revisores:
Christoph Pechlaner, MD
Associate Professor of Medicine
Innsbruck Medical University , Innsbruck, Austria
DIVULGAES: CP declares that he has no competing interests.

Anemia Aplásica

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Anemia aplsica

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Apr 09, 2014

Abordagem passo a passo do tratamento 17

Pancitopenia, mais frequentemente idioptica.

O tratamento terapia imunossupressora ou transplante de clulas-tronco hematopoiticas.

Subtipos de anemia aplsica (AA)

Idioptica (a mais comum)

Exposio a toxina ou medicamento (por exemplo, benzeno, dipirona, cloranfenicol, anti-inflamatrios no

Hemoglobinria paroxstica noturna

Abordagem passo a passo do diagnstico

Histria e exame fsico

Infeco decorrente de leucopenia

Fadiga, palidez, dispneia por esforo e taquicardia decorrentes da anemia

Sangramento ou facilidade para manifestar hematomas decorrentes da trombocitopenia.

Todas as exposies a medicamentos (incluindo medicamentos de venda livre) ocorridas em um perodo de 6

Exposio ocupacional a substncias qumicas ou pesticidas associada AA

Histria recente de ictercia ou hepatite ou outras enfermidades virais

Histria familiar detalhada/estendida de AA, sndrome mielodisplsica (SMD)/leucemia mielognica aguda

A anemia de Fanconi pode ser sugerida pelo seguinte:[3]

Anormalidades de pigmentao (mais classicamente manchas caf-com-leite)

Defeitos de audio, geralmente perda auditiva condutiva

Anormalidades genitais masculinas: hipospdias, hipogenitlia, criptorquidia e infertilidade

Anormalidades genitais femininas: rgos sexuais subdesenvolvidos, anomalias uterinas

Tumores slidos que ocorrem em uma idade excepcionalmente precoce

A disceratose congnita pode ser sugerida pelas seguintes condies:[4]

Leucoplasia oral, extensas cries ou perdas dentrias

Anormalidades hepticas (por exemplo, cirrose)

Osteoporose, necrose avascular ssea.

A sndrome de Shwachman-Diamond pode ser sugerida pelas seguintes condies:[5]

Insuficincia pancretica excrina

Anormalidades hepticas (testes da funo heptica elevados)

Hemoglobina (Hb) <100 g/L (<10 g/dL)

Contagem plaquetria <50 10^9/L

Contagem absoluta de neutrfilos <1.5 10^9/L

Teste de quebras cromossmicas para a anemia de Fanconi

Deve-se medir o comprimento do telmero para excluir telomeropatias.

hemoglobinria paroxstica noturna (HPN)

Anamnese e exame fsico

presena de fatores de risco (comum)

Outros fatores de diagnstico

histria de sangramento ou facilidade para manifestar hematomas (comum)

baixa estatura, anormalidade da pigmentao, perda auditiva condutiva ou anomalias

queda de cabelo prematura/embranquecimento prematuro (incomum)

displasia esqueltica (incomum)

contagem de reticulcitos porcentagem de reticulcitos

bipsia da medula ssea e anlises citogenticas medula hipocelular sem

Exames a serem considerados

Pode ser uma causa alternativa de pancitopenia, mas no deve impedir ou

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Deficincia de folato Histria de deficincia alimentar. Nveis de folato abaixo do limite

Hipotireoidismo Pode ser assintomtico ou pode Hormnio estimulante da tireoide

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Erliquiose Cefaleia intensa, mialgias, febre, A medula ssea no hipocelular.

Sepse generalizada Febre ou hipotermia. Hipotenso. Hemoculturas positivas.

Sndrome mielodisplsica Pode no ter elementos clnicos As seguintes caractersticas do

exposio a agentes 1) displasia proeminente na

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

Mieloma mltiplo Frequentemente assintomtico. Pico de imunoglobulina (Ig)

Linfomas no Hodgkin Pode manifestar linfadenopatia, O exame da medula ssea revela

Linfoma de Hodgkin Pode apresentar linfadenopatia. O exame da medula ssea revela

Carcinoma metasttico para a Geralmente, o tumor primrio Clulas metastticas na medula

Leucemia de clulas pilosas Sintomas de pancitopenia, O hemograma completo exibe

Pelo menos 2 das seguintes condies: