Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Ficha de anamnese
Ms. NOME DO MASSOTERAPEUTA
T. Celular: T. Fixo:
Endereo: Bairro:
Dados Pessoais
Nome: Idade:
Endereo: CEP:
Bairro: Cidade: Estado:
T. Celular: T. Fixo: T. Recados:
Nascimento: Profisso:
Estado Civil: E-mail:
Hbitos Dirios
Tratamento esttico anterior: ( ) Sim ( ) No Qual?
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) No
Usa cosmticos: ( ) Sim ( ) No Qual?
Exposio ao sol: ( ) Sim ( ) No Filtro Solar: ( ) Sim ( ) No
Frequncia: Fator UV: Partes do corpo:
Tabagismo: ( ) Sim ( ) No Quantidade de cigarros/dia:
Ingere bebida alcolica: ( ) Sim ( ) No Frequncia:
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana
( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Ruim ( ) Pssima Horas / noite:
Ingesto de gua: Copos/dia Alimentao: ( ) Pssima ( ) Ruim ( ) Boa
Alimentos de preferncia: Pratica Atividade fsica? ( ) Sim ( ) No
Que Tipo: Frequncia:
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) No Qual?
Data do primeiro dia da ltima menstruao: Gestante: ( ) Sim ( ) No
Gestaes: ( ) Sim ( ) No H quanto tempo? Menopausa: ( ) Sim ( ) No
Anotaes:
Histrico Clnico:
Tratamento mdico atual: ( ) Sim ( ) No Medicamentos:
Antecedentes alrgicos: ( ) Sim ( ) No Qual:
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) No Obs.:
Alteraes cardacas: ( ) Sim ( ) No Quais:
Hipo/hipertenso arterial: ( ) Hipo ( ) Hiper ( ) No
Distrbio circulatrio: ( ) Sim ( ) No Qual:
Distrbio renal: ( ) Sim ( ) No Qual:
Distrbio hormonal: ( ) Sim ( ) No Qual:
Dist. gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) No Qual:
Epilepsia- convulses: ( ) Sim ( ) No Frequncia:
Alteraes psicolgicas ( ) Sim ( ) No Qual:
Alteraes psiquiatrica ( ) Sim ( ) No Qual:
Estresse: ( ) Sim ( ) No Obs.:
Ants. oncolgicos: ( ) Sim ( ) No Qual:
Diabetes: ( ) Sim ( ) No Tipo:
Doena no citada: ( ) Sim ( ) No Qual:
Termo de responsabilidade
Obs. O pacote de reflexologia podal trimestral so 4 sesses por ms, e pode ser
parcelada em 3X de R$ 180,00. As demais o pagamento a vista ou para o
vencimento do carto.
Obs.: R$ 30,00 representa uma rea, para mais reas adicional de R$ 5,00 por rea.
Obs. A massagem modeladora realizada por reas, as quais esto citadas a baixo,
caso deseje adicionar mais de uma rea ser adicionado um valor de R$ 25,00 por
rea e por sesso. A Modeladora com 10 sesses poder ser dividida em 2 reas
(5+5), e parcelada em 3X de 136,67. As demais o pagamento a vista ou para o
vencimento do carto.
reas
( ) Pernas + Culote
( ) Glteos + Culote
( ) Barriga + Flancos
( ) Costas + Flancos
( ) Braos + Costas Superior
Oramento
Reao
Produto Positivo Negativo
( ) Creme D'gua natural esfoliante Apricot ( ) ( )
( ) Creme D'gua natural cafena + 7 ativos ( ) ( )
( ) Gel redutor D'gua natural mentol, cnfora e cafena ( ) ( )
( ) Fluido D'gua natural termo ativo Nicotinato de Metila ( ) ( )
( ) Creme de massagem D'gua natural Pimenta Negra ( ) ( )
( ) Argila Verde D'gua natural ( ) ( )
( ) Fluido Crioterpico Extratos da Terra ( ) ( )
PERIMETRIA ALTURA 1 2 3 4 5
ENTRE PS
PERNA
COXA INFERIOR
COXA SUPERIOR
CULOTE
QUADRIL
ABDOMN SUP
CINTURA
ABDOMN INF
SEIOS
BRAO
PERIMETRIA ALTURA 6 7 8 9 10
ENTRE PS
PERNA
COXA INFERIOR
COXA SUPERIOR
CULOTE
QUADRIL
ABDOMN SUP
CINTURA
ABDOMN INF
SEIOS
BRAO
Obs.:
Espao da beleza Espao da beleza
Solicitao Mdica para Tratamento Solicitao Mdica para Tratamento
Ms. NOME DO MASSOTERAPEUTA Ms. NOME DO MASSOTERAPEUTA
T. Celular: T. Fixo: T. Celular: T. Fixo:
Endereo: Bairro: Endereo: Bairro: