[C6d. 005 - SESMT/2016 lVigencia: 03/11/2016 PERMISSAO PARA TRABALHO EM ALTURA Tipo de Document: antsy Formulation ‘Area Emissora Revisao: 00 Executante: ALVO DEDETIZADORA EIREL| - ME Ouiras Permissées Plataforma Elevatéria [71 caseira suspensa [1 Andaime [2] Tetnado [XX] ReservetériosCaixe D'égua Localizagtio do Servigo: CAIXA D'AGUA / RESERVATORIO Requer Observador: [—] sim [—] NAo Pescrigéo da Alividade: LIMPEZA INTERNA 00 RESERVATORIO DA CAIKA D'AGUA IM&o de Obra Interna [) extema N. de Pessoas: 02 Lista de Verificacao - Pessoas e Equipamento de Proteao Individual - EPIS ‘Capacete com Jugular Cabo guia (ago) [[] Talabarte simples [X] ateado de Seguranga [5] _Trava quedas mmo 12mm (ago) [RR] Tatabarte Duplo y [XZ] Oeutos de seguranca — []_Trava Queda arm e 12mm (cords) [[] Ponte de conexdo tlabarte [E] Protetor ausitive Dx] Absorvedor de energi [)] Mosauetses encaiza rapido LLuva de Seguranga [[] Mosquette Rosca [X] cabo guia (corde) [5X] _cinto de seguranga Paraquedista Os EPis foram pessoaimente Verificados e estéo em boas condi¢ées para realizagao do trabalho Lista de Verificagao - Ambiente de Trabalho pelo Executante [Existem instrugées claras para execug&o do trabalho em altura? }0 trabalhador 6 treinado e esta autorizado a realizar o servigo? [A &rea ao redor do trabalho est bem isclada, Klentiicada @ Séca, eviands passagem {de pessoas e veiculos? FA Proximidade dos pontos Ge energia (eletnica, mec&nica, PReUmBNGa, TERIGS etc) for lanalisada? JA Base de apois para escadas, andaime, rampa, plataformas, oc Poss condigees ladequadas? JOs meios de acesso elevados possum TesisToncla SUfcionle para SQUEGPS carga do trabalho a qual estariam sujeitos? x x [Os meios de acesso elevados apresentam condiges adequadas para uso? x | x | O ponto onde otalabarte do cinto de seguranca esta preso &resisiente © seguro? [Existe rede de protegao quando ha o risco de queda de objelos? x [Fxistem cabos de ago para colocagao de talabarte do into de seguranga? Os cabos de aco uliizados possuem bolas adequadas para & alvidads GUS SSE lutlizado? JAS placas de adverténcia esto nitidas? x Os cabos elétices visivels esido Gm boas Candigbes, exSlem pIOlSGBGS para SURF Jcontato?, x [Tedos 08 colaboradores estéio de acordo para a executio do servigo?Lista de Verificacao - Ambiente de Trabalho pelo Executante [A ecuipe fol treinada para o trabaiho, esta consciente do fisco 6 possuem ASO com x eptido para a atividades? [Existem numero suficionte de EPI's para todos os executantes do trabalho? x Os distanciamentos recomendados estdo sendo seguidos? x existe ponto de conexao para 6 cinto de saguranga que esta idependenle da ¥ festrutura? [Existe cabo guia para colocacao de talabarte? x Energias perigosas que estejam relacionadas com 0 Senigo foram desigadas Ou SES z fotegidas por anteparos? }0 local designado para o Monitor do servigo 6 Segura 6 pammile que 6 MeSTIS x jacompanne 0 servigo por todo 0 tempo? [Os equipamentos de resgate e emergéncia esto disponiveis? x [O local é classiticado como Espago Confinado? x Haverd trabatho a quente no local? x Todos os campos preenchidos pelo executants foram checados 6 esta alendends a6 jnormas de seguridade, conforme assinalado? Servidores/Trabalhadores que participarao da Tarefa Nome RG visto KLEUBER LOPES CARDOSO JAILTON BESSA DA SILVA Nome Encarregado/Operador do Servico: Nome Responsavel do SEMT JAssinatura: [Assinatura Devolugaovencerramento Data Elaborado por: Amilion Jesus Revisado por: Débora Kelly Aprovado por: Humberto Amorim