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AMBATO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA
PSIQUIATRA
Historia clnica
psiquitrica
ESTUDIANTES:
VICTORIA ORTIZ
Jhonatan peralta
Gabriela Snchez
SEMESTRE: SPTIMO
PARALELO: B
AMBATO -ECUADOR
2017
HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA
ENTREVISTA
ANAMNESIS
EXAMEN MENTAL
1. Presentacin
2. Conducta motora y afecto
3. Estado cognoscitivo
4. Pensamiento
5. Estado de nimo
Formato jerrquico
Presentacin.
Estado cognoscitivo.
Pensamiento.
Estado de animo.
Los mdicos no siempre cuentan con oportunidades mltiples para valorar a los pacientes
y se les puede requerir que colaboren en la toma urgente de decisiones sobre la capacidad
del sujeto para valerse por si mismo, su peligro de volverse violento, el riesgo de suicidio
en el que se encuentra o su capacidad para conservarse en actividad. Es muy frecuente la
solicitud de valoracin inmediata en las salas de urgencia y en los servicios de consulta y
enlace. Para lograr el mximo rendimiento de la exploracin del estado mental, el mdico
debe recordar siempre la naturaleza privilegiada de sus relaciones con el paciente y el
impacto que pueden tener las preguntas especficas sobre el mismo.
5) Recibe el paciente alucinado rdenes para efectuar ciertos actos (hacer cosas
dainas para l mismo o a otros) y, si es as, puede resistirse a estas rdenes?
Este criterio de investigacin mtrica" brinda una medicin cuantitativa graduada del
grado de alteracin funcional de campos mentales especficos. Es rpido y eficiente,
puesto que no se pierde tiempo examinando aspectos en los que el paciente tiene fortaleza
manifiesta. Diversas exploraciones estandarizadas breves del estado mental sirven como
dispositivos de investigacin cognoscitiva pero son insensibles a diversos aspectos
importantes.
Los libros de texto ofrecen a menudo criterios muy detallados de lista de lavandera
para las exploraciones del estado mental que pueden agotar tanto al paciente como al
examinador cuando se emplean con rigidez y por completo. Estos formatos de
exploracin rara vez se presentan de manera jerrquica y no brindan resultados
cuantificables. Se recomienda el empleo sistemtico del siguiente criterio para la
exploracin estandarizada y cuantificada del estado mental en valoraciones nicas o
seriadas.
PRESENTACIN
Nivel de conciencia
Las fluctuaciones del grado de alerta deben comprobarse con tanta precisin como se
pueda. (Por ejemplo, paciente que bosteza y est sooliento, pero que reacciona a la
estimulacin verbal o con colaboracin que nunca dura ms de 20 segundos). Se puede
describir el nivel de conciencia a lo largo de una continuidad entre el estado de coma y el
estado total de alerta.
ACTITUD
CONDUCTA Y AFECTO
Conducta motora
Son los movimientos del paciente rpido, sbito, corto o gracioso, o no se mueve en
absoluto? Es su nivel de actividad bastante constante o alternan periodos sbitos de
hiperactividad con aislamiento aptico?
Si el paciente manifiesta reacciones poco comunes:
1. De qu manera se provocan?
2. Son sus movimientos coherentes y con una finalidad, o no tienen un propsito
perceptible?
3. Est efectuando movimientos estereotipados o grandes iterativos?
4. Est constituida su conducta por mordedura de uas (ansiedad), golpeteo del
suelo con los pies (ansiedad o acatisia), o chasquea la lengua o los labios con
frecuencia (sndrome bucolingual masticatorio de la discinesia tarda)?
Si el paciente es mudo:
1. evita de manera sostenida la mirada del examinador, cierra los ojos con firmeza
y se resiste a los esfuerzos para abrir los prpados (negativismo catatnico o
simulacin)?
2. Son sus movimientos una repeticin de los del examinador (ecopraxia)?
3. Quedan las extremidades del paciente en posiciones no naturales y se quedan
as (lo que se llama catalepsia o flexibilidad crea)?
4. Es el paciente mudo capaz de escribir si se le da un lpiz, o de afirmar o negar
con la cabeza como reaccin a ciertas preguntas (lo que indica afemia o mutismo
histrico)?
5. Hay algn cambio de la conducta que depende de que el examinador hable de
acontecimientos no personales ms que de aspectos ms personales, como la
salud del paciente o los familiares inmediatos del mismo?
AFECTO ;
El afecto tiene tres componentes: expresin facial, gestos y habla. Aunque a menudo el
habla y el lenguaje se describen juntos, existe fundamento para considerar el flujo,
volumen, presin, ritmo y entonacin del habla como fenmenos cinticos independientes
del lenguaje.
ATENCIN
Indagar sobre:
Est el paciente tan preocupado o se distrae con tanta
facilidad que es imposible que colabore con el
examinador?
Hay interrupcin de un campo visual, inatencin a un
hemicampo visual en ausencia de interrupcin de
campo o negacin de un lado del cuerpo?
La atencin envuelve la evaluacin de:
CMO SE EVALA
Prueba sencilla: hacer al paciente repetir una lista de palabras o de dgitos a razn
de una por minuto, la incapacidad para repetir al menos cinco, indica dficit de este
estado.
Prueba mtrica: Hacer que el paciente repita una cifra de tres nmeros y luego ir
ascendiendo la cifra, detenernos cuando el paciente haya sido incapaz de citar una
misma cifra hasta por dos ocasiones.
2. Concentracin y vigilancia
LENGUAJE
La excelencia del lenguaje se pone a prueba evaluando cuatro aspectos: fluidez,
comprensin, repeticin y denominacin.
FLUIDEZ
COMPRENSIN
Del mismo modo en que es esencial la percepcin auditiva intacta para las
interacciones ptimas entre los pacientes geritricos y sus amigos o el personal
del hospital, es tambin crucial la comprensin del lenguaje. Como la repeticin y
comprensin pueden, estar "disociadas" en algunas patologas es peligroso concluir que
el paciente tiene una comprensin intacta por su capacidad para repetir lo que se le
dice por tanto, cualquier tendencia de repetir de manera sostenida debe plantear en
realidad la sospecha de un dficit de la comprensin. Parecera que estos pacientes
estn tratando de "correr la cinta" una vez ms con objeto de extraer de ella tanta
informacin como se pueda.
PODEMOS EVALUARLA CON UNA PRUEBA MTRICA
MEMORIA
. MEMORIA VERBAL
Se puede obtener una impresin general de la memoria del paciente por la manera en
que presenta lo que le pasa. Hay consistencia interna o se encuentran, falsedades
y contradicciones? Recuerda el paciente el nombre del mdico de una consulta
pasada, o confabula y seala que se reuni con un individuo que no haba visto antes?
Hay algn periodo durante el cual el paciente tiene mala memoria? Si sucede as,
es incapaz de recordar la informacin persona! o general de ese periodo? (amnesia
orgnica), o se observa incapacidad selectiva para recordar informacin de importancia
personal (amnesia psicgena).
Se puede pedir a los pacientes que reproduzcan los diseos o informen los detalles
de imgenes despus de un retraso de segundos o minutos. De manera alternativa,
el examinador puede pedir al paciente que recuerde una serie de objetos (por
ejemplo, reloj, ventana, silla).
CAPACIDAD DE CONSTRUCCIN
Se puede pedir a los pacientes que copien dibujos manipulen bloques
o reconstruyan una figura empleando fragmentos de la misma.
Antes que el examinador llegue a una conclusin sobre la
capacidad de construccin de un paciente, es esencial que
valore su agudeza visual, sus funciones motoras (fuerza,
praxis y coordinacin) y su sensacin tctil.
CLCULO
Deben considerarse los estudios y los antecedentes profesionales del paciente antes
de someter a prueba su capacidad para hacer clculos. La tarea tradicional de "series de
sietes", en la que se le pide que "sustraiga siete de 100 y a continuacin siga sustrayendo
siete cada vez", es una tarea difcil para muchos graduados de escuela superior (es
decir, cerca de dos terceras partes son capaces de llegar a cerca de 50 sin equivo-carse
en menos de 30 segundos). A continuacin se ofrecen algunos ejemplos de
planteamientos mtricos: Cunto es 5+ 3? Cunto es 15 + 7? Cunto es 31-8?
RAZONAMIENTO
La funcin cognoscitiva se puede dividir en dos campos el juicio prctico y la
abstraccin.
JUICIO PRCTICO
1. Pregunta de investigacin:
Se pregunta al paciente: "Qu hara usted si se viera de repente en el aeropuerto de
Denver, Colorado, sin nada ms que un billete de un dlar en el bolsillo?"
2. Prueba mtrica:
Se plantean al paciente las siguientes series de preguntas. Se aplica una puntuacin de
dos a la respuesta totalmente correcta, uno a la parcialmente correcta o vaga, y cero a la
respuesta incorrecta.
A continuacin se ofrecen ejemplos de respuestas de dos, uno y cero puntos para cada
pregunta.
a. Qu hara usted si se despertara faltando un minuto para las 8:00 a.m. y recordara que
tena una cita a esta hora en punto en el centro?
Respuestas: dos puntos, 1 llamar a la persona por telfono; un punto, vestirse con tanta
prontitud como se pueda y correr hacia el centro; un punto (vaga) cancelar la cita; cero
puntos, volver a la cama.
ABSTRACCIN
(Semejanzas e interpretacin de proverbios.)
Semejanzas:
Se somete a prueba la capacidad para apreciar las cosas en comn entreds sujetos como
parte de la escala de Inteligencia de Adultos. Inteligencia nativa baja, psicosis, distraccin
o demencia pueden producir trastornos de la capacidad de abstraccin.
1. Pregunta de investigacin:
Se dice al paciente:
"Le voy a preguntar si se parecen algunas cosas". A continuacin se ofrece un ejemplo
especfico: "Por ejemplo, un sombrero y un abrigo se parecen porque los dos son de tela".
Como pregunta de investigacin, se dice al paciente:
"De qu manera se parecen la pintura y la msica?" Slo son aprobatorias las respuestas
abstractas como "artes" o "formas de arte".
Las respuestas abstractas menos especficas, como ambas son "artsticas" o "creativas"
no se pueden aprobar.
2. Prueba mtrica:
Se dice al paciente: "Tengo algunos pares de cosas. De nuevo quiero que me diga de qu
manera se parecen. En qu se parecen una rosa y un tulipn?" Se plantea cada pregunta
de manera semejante. La primera vez que el paciente responda con una diferencia entre
los objetos, se anota su respuesta y se le dice; "Esto es lo que las distingue. Quiero que
me diga en qu se parecen".
No se le otorga ningn crdito independientemente de que prosiga y ofrezca una buena
respuesta. Las respuestas subsecuentes de "diferencias" no se corrigen o acreditan con
puntos.
1) Rosa y tulipn: dos puntos, flores; un punto, crecen, tienen ptalos,
necesitan agua, huelen bien; cero puntos, son bonitas, tienen el mismo
color, son frescas, crecen al exterior.
2) Bicicleta y ferrocarril: dos puntos, vehculos, medios de transporte; un
punto, se montan, tienen ruedas, son
juguetes; cero puntos, corren con rapidez,
tienen vas.
3) Reloj y regla: dos puntos, instrumentos de
medicin; un punto, tienen nmeros, dan cantidades; cero
puntos, son de utilidad, tienen muchas partes.
Interpretacin de proverbios:
Otro medio para valorar la capacidad del paciente para efectuar abstracciones consiste en
pedirle su interpretacin de un proverbio. Los proverbios como
"ahogado el nio tapado el pozo" y "siempre parecen ms gordas las vacas del vecino"
son ms fciles que otros como "las personas que viven casas de cristal no deben arrojar
piedras", o
"cada nube tiene una cubierta de plata". La interpretacin de proverbios se ve influida en
gran medida por la cultura, el nivel
PENSAMIENTO
El que sufre un trastorno depresivo de primer orden puede sentirse demasiado cansado
para salir a caminar, o haber perdido todo inters por las cosas que le producan placer.
Los pacientes que niegan la existencia de delirios especficos bien pueden afirmar que
tienen relaciones especiales con Dios.
A menudo es de utilidad preguntarles:
Qu cree que piensan los dems de usted (lo admiran, lo evitan, no lo aprecian,
etctera)?
Aunque las alucinaciones visuales y olfatorias pueden ocurrir en las psicosis
funcionales" como esquizofrenia o mana tienden a ocurrir ms a menudo como
acompaantes de enfermedad orgnica. Es necesario pedirles que identifiquen el origen
de la alucinacin (ya sea en su propio interior o proyectada desde algn otro sitio).
Dado que los pacientes con dificultad para encontrar las palabras o con problemas de
memoria pueden ser incapaces se describir o recordar su estado de nimo durante los
ltimos das o semanas, la interpretacin del informe subjetivo de un paciente requiere
del conocimiento de las habilidades lingsticas y de la funcin de la memoria. Es por
esto que no se evala el estado de nimo hasta que no se han valorado las funciones
cognoscitivas.
El banco de conocimientos del paciente se puede valorar hacindole preguntas sobre gran
variedad de temas (poltica, literatura, arte, historia, geografa, etctera). Adems de
poner de manifiesto su nivel de estudios, el interrogatorio ayudar tambin a valorar la
memoria reciente y remota. Aunque a menudo la inteligencia se manifiesta por s misma
por una gran variedad de intereses, algunos individuos con inteligencia superior tienen en
realidad intereses muy restringidos. El vocabulario (que se observa en el habla) representa
un ejemplo particular d banco de conocimientos que se correlaciona en gran medida con
la inteligencia.