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Gastos Mdicos Mayores

Informe mdico

Instrucciones
1. Es necesario llenar el presente formato en su totalidad. Utilice letra de molde, legible y tinta negra.
2. Debe ser llenado por cada mdico tratante.
3. El documento ser invlido si presenta tachaduras y/o enmendaduras y debe presentarse en original.
4. La inexacta o falsa declaracin de la informacin mdica aqu detallada, exentar de toda responsabilidad a AXA Seguros.
Informacin general
Datos del asegurado afectado (paciente)
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Edad Sexo Masculino

Femenino

Informacin mdica
Causa de la atencin mdica
Enfermedad Accidente Maternidad Segunda opinin mdica

Tipo de estancia
Urgencia Hospitalizacin Corta estancia/ambulatoria Consultorio

Tipo de padecimiento
Congnito Adquirido Agudo Crnico

Diagnstico
Diagnstico(s), indicando la zona afectada y si es unilateral o bilateral

Causa o etiologa del padecimiento. En caso de accidente, describa cmo y cundo ocurri y el mecanismo de lesin

Fecha de los primeros sntomas Fecha de diagnstico Fecha de inicio del tratamiento

Estudios de laboratorio y gabinete que realizaron para confirmar el diagnstico

Tiene relacin con otro padecimiento S No Cul? ____________________________________________________________________

Detalle de evolucin

Tratamiento mdico y/o quirrgico

Maternidad
Antecedentes ginecoobsttricos (nmero de partos, cesreas, etc.):

Tratamiento quirrgico
Nombre del hospital N de das de estancia hospitalaria
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Ciruga realizada

Hallazgos

Se realiz biopsia Describa el resultado del estudio histopatolgico

S No
Se presentaron complicaciones
S No Describa _________________________________________________________________________________________________________

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Gastos Mdicos Mayores

Informe mdico

Medicamentos
Especifique la enfermedad o diagnstico que
Nombre del medicamento Cantidad Dosis Duracin
corresponde

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Otros tratamientos
Especificar tratamiento ___________________________________________________________________________________________________________________

En caso de terapia inmunolgica, biolgica, etc., justifique el tratamiento _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Das _______________________ No. de sesiones ________________________

Sesiones de quimioterapia
Medicamento _________________________ No. de sesiones _______________________ Dosis ____________________ Intervalo _______________________

Sesiones de rehabilitacin fsica

Das _______________________ No. de sesiones __________________________

Se requiere servicio de enfermera

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Das requeridos _______________________ Horas por da _____________ Matutino Vespertino Nocturno 24 horas

Observaciones
Si tiene alguna observacin adicional, favor de agregarla aqu

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Datos del mdico

Nombre del mdico Especialidad Cdula profesional Cdula de especialidad

Mdico o especialista ______________________________________ __________________________ _____________________ ______________________

Anestesilogo _____________________________________________ __________________________ _____________________ ______________________
Ayudante 1 ________________________________________________ __________________________ _____________________ ______________________
Ayudante 2 ________________________________________________ __________________________ _____________________ ______________________
Otro(s) mdico(s) ___________________________________________ __________________________ _____________________ _______________________

En caso de interconsultantes se deber entregar un informe mdico por cada uno, indicando motivo, das de visita, etc.
Nota:
Como mdico tratante y de conformidad con la Ley Federal de Datos Personales en Posesin de los Particulares, he obtenido del paciente su autorizacin para
transferir sus datos mdicos a AXA Seguros S.A. de C.V., todos los informes que se refieran a la salud del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos
anteriores. Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la informacin proporcionada en este formato fue tomada directamente tanto del paciente asegurado,
o de los familiares responsables en el caso de los menores o discapacitados, como del expediente clnico que obra en mi poder y que cualquier declaracin
inexacta o falsa en este cuestionario relevar de toda responsabilidad a la compaa.

Firma del mdico tratante Firma del asegurado afectado o titular Lugar y fecha

Transferencia de datos a terceros

Para ser llenado por el asegurado afectado, o en su defecto los padres o tutores en caso de ser menor de edad
Autoriza que AXA Seguros S.A. de C.V., al inscribirlo en alguno de los programas que incluye su pliza de gastos mdicos mayores, con la finalidad de ofrecerle
los servicios de asistencia que le permitan dar seguimiento especfico a su padecimiento, as como solicitar una segunda opinin mdica y en su caso se
le ofrezcan alternativas para el tratamientos de su enfermedad; est facultada para transferir sus datos personales y sensibles a mdicos especialistas en
Mxico y/o en el extranjero, as como a prestadores de servicios mdicos con los que tenga convenio?

S acepto Fecha y firma del asegurado ______________________ No acepto Fecha y firma del asegurado ________________________

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