I.

INTRODUCCIN

La consulta ginecolgica requiere un alto sentido de sensibilidad por parte del

especialista, en su da a da frecuenta con pacientes que sentirn temor de
realizarse un examen ginecolgico, pero no es solo el examen, es tener una
sensibilidad para escuchar activamente las quejas tanto fsicas como
emocionales; por ello que el mdico debe ser delicado al or, tomar los datos y
examinara la mujer. Salvaguardar el pudor de la mujer y contar a la mano con
todos los implementos mdicos que aseguren la realizacin de una atencin
exitosa.

II. OBJETIVOS
Conocer que parmetros conforma la historia clnica ginecolgica
Identificar la estructura de la historia clnica
Conocer que patologas frecuentes se encuentra en ginecoobstetricia

III. DESARROLLO DEL TEMA

EXPLORACIN FSICA HISTORIA CLNICA GINECOLGICA

1. Estructura De La Historia Clnica
La historia clnica ginecolgica conserva el mismo formato que todas las
historias clnicas en medicina con algunos cambios propios de la especialidad.
Ginecolgica, siendo su estructura as:
a) Datos de filiacin
b) Motivo de consulta
c) Enfermedad actual
d) Revisin por sistemas (siendo este orden una recomendacin del docente)
e) Antecedentes
f) Examen fsico general
g) Examen ginecolgico
h) Impresin clnica
i) Impresin diagnstica
j) Paraclnicos
k) Evolucin y tratamiento

2. Motivos De Consulta Ms Frecuentes:

a) Atraso menstrual: Es posiblemente luego de la secrecin genital y el prurito

con ardor la consulta ms frecuente que est asociada a los cambios del
patrn menstrual.

b) Secrecin genital blanca o blanco amarillenta muy conocida como

Leucorrea: Es aquella descarga genital de origen infeccioso, caracterizada
por color inhabitual, amarillo verdoso o lechoso de consistencia fluida o
pastosa y de olor desagradable. Deber diferenciarse de la mucosidad
 transparente y viscosa, a modo de clara de huevo, que ocurre en la mitad de
un ciclo menstrual normal.

c) Sensacin de Bulto y dolor plvico: tiene una incidencia entre un 10 a 15%

de la consulta ginecolgica que puede variar de acuerdo a la etiologa y grupo
etario, siendo la enfermedad plvica inflamatoria, el embarazo ectpico,
endometriosis, ovulacin dolorosa y la torsin de quiste de ovario las
patologas que ms frecuentemente se asocian a este.

d) Infertilidad: La infertilidad es la incapacidad de la pareja de lograr una

gestacin que lleve al nacimiento de un hijo, despus de un ao de mantener
relaciones sexuales sin mtodos de planificacin.

e) Sangrado uterino anormal: Denominacin general que abarca todos los

sangrados uterinos que no siguen un patrn menstrual tpico, sin especificar
la etiologa.

f) Sangrado pos coital: Es el sangrado tras tener una relacin sexual, sin que
la mujer se encuentre en el perodo de la menstruacin.

g) Oleadas de calor y Bochorno: Muy comn en la mujer despus de los 40

aos y la perimenopausica. Es necesario en estos casos hacer evaluacin
ms completa del envejecimiento ovrico y los cambios sistmicos. Hay
mujeres que estos cambios impactan en su organismo cardiovascular,
Osteomuscular, Locomocin, Emocional, Urinario y Sexual.

h) Disuria, Urgencia miccional y Perdida urinaria: La mujer con muchsima

frecuencia sufre de cambios en los parmetros urinarios. Es de gran
importancia por su impacto social y emocional. Descartar patologas urinarias
es fundamental. LA interrelacin con Urlogos y algunas veces Psicologa es
importante.

i) Disminucin o aumento de la Libido: Es claro que la mujer es ms sensible

en cada edad a expresar estos sntomas y deben ser atendidos. As con la
autoestima.

j) Depresin: Los cambios emocionales revisten enorme importancia en

algunos casos se transforman en urgencias. Es una etapa en la que se
establecen sicopatas serias.

3. Antecedentes De Importancia
a. Heredo familiares: Son de vital importancia, ya que hay algunas
enfermedades ginecolgicas que tienen predisposicin familiar, como son el
cncer de mama, el cncer de ovario, las malformaciones uterinas, o bien,
enfermedades que se pueden transmitir a la descendencia y que tienen un
diagnstico prenatal.
Enfermedades crnicas y metablicas
HTA
Tumores malignos
Ginecopatas o Mastopatia benignas
Gemelaridad
Malformaciones
Defectos congnitos
Infertilidad

b. Ginecolgicos
Menarquia
Ciclos
Gravidez, Para, Abortos, Cesreas
FUM
Vida marital
Vida obsttrica
Compaeros sexuales
Enfermedades de transmisin sexual
Planificacin
ltima citologa
ltima mamografa

4. Historia Clnica Obsttrica

Documento privado, obligatorio, sirve de reserva legal y tiene una secuencialidad
cronolgica, donde se consignan las condiciones de salud del paciente, los actos
mdicos y los procedimientos del equipo de salud.
Requisitos formales: antecedentes del paciente, anamnesis, diagnstico,
tratamiento, evolucin del paciente y resultados

Identificacin: Nombres y apellidos, edad, estado civil, ocupacin,

escolaridad, direccin, proveedor de salud, etc.

Motivo de consulta: expresa textualmente por lo que viene la paciente.

Enfermedad actual: resumen de la anamnesis. Orden cronolgico del

cuadro clnico. En embarazo actual: evala el control prenatal, citas asistida,
peso, tensin arterial, parcial de orina, glicemia, etc. Historia de sangrado,
cefalea, edema (manos y cara pre eclampsia)

Antecedentes familiares: Hipertensin arterial, Diabetes, anomalas

cromosmicas, embarazos mltiples, epilepsias
 Antecedentes personales: Diabetes, hipertensin arterial, ETS, IVU,
infertilidad, anemia. bitos investigar posibles causas.

Antecedentes obsttricos
Menarquia: fecha de la primera menstruacin. Pubarquia, telarquia, tablas
de Tanner. Ciclos regulares o irregulares. Vida marital: primera relacin
sexual. Vida obsttrica: primer embarazo. Mtodos de planificacin. Ultima
citologa. Gravidez: todos los partos. Viables o no. Para: viables despus
de 20 semanas. Aborto. Cesrea. Nmeros de compaeros sexuales
Fecha de la ltima menstruacin / calcular fecha probable del parto (280
das o 40 semanas)
Walh: Primer da de FUM + 10 das 3 meses
Pinard: ltimo da de FUM + 7 das 3 meses
Ngele: Primer da de FUM + 7 das 3 meses
Embarazos anteriores: Gemelos, prematuros, bito, malformaciones,
trastornos de hipertensin, peso de neonato, periodo interginsico
(recomendado de 2 4 aos) Ruptura prematura de membranas, APP,
RCIU, crculos de cordn, parto asistido, hemorragia posparto.

5. Examen fsico
Apariencia general: cabello (hipertricosis), ensanchamiento nasal,
engrosamiento de labios, hiperosmia, hiperplasia, mayor pigmentacin,
lnea alba ms acentuada. Peso a percentil OMS. Regla de Johnson.

Cardiopulmonar, mamas y pezones, abdomen: inspeccin, palpacin,

auscultacin.

Primigestantes: abdomen de huevo, estras rojas. Multigestantes:

abdomen redondo, estras blancas anacaradas. Cirugas previas.
Deformidades

Altura uterina: Se mide desde la snfisis pbica hasta el fondo del tero.

Maniobras de Leopold: posicin, presentacin y actitud

- 1era maniobra: la altura uterina y palpas el polo ubicado en lo ms alto del

tero
. Situacin: relacin del eje longitudinal del tero de la madre y el eje
longitudinal del feto. Longitudinal (ambos coinciden), trasversal
(perpendiculares), oblicuo

2da maniobra: posicin a dorso izquierdo vs dorso derecho

. Situacin del corazn: frecuencia cardiaca fetal 4 veces 15 segundos por 5
minutos
-Normal: 110 160. Taquicardia: > 160 x 10 min. Bradicardia < 110 x 2 min.
 3era maniobra: Presentacin: parte del feto que se relaciona con el polo
inferior del tero y desencadena trabajo de parto
. Ceflica: vrtice, bregma, frente, cara
. Podlica: completa, incompleta, nalga

4ta maniobra: diagnosticar la presentacin

. Faltante, Insinuada, encajada, Fijo, Inmvil
. Actitud: Flexin (frecuente y fisiolgica), deflexin. Rige con la ley de payot.
6. Evaluacin vaginal

Vello pbico: ginecoide vs androide

Labios mayores y menores: Varices, condiloma, VPH, etc.
Vagina: coloracin y caractersticas. Rosada, rugosa. Signo de Chadwik-
Jacquerier
Contraccin uterina:
Potencia: en 10 minutos. Duracin. Frecuencia: normal de 3-5.
Bradisistolia < 3. Taquisitolia >5
Intensidad. Tono. Intervalo: 2 min
Cuello uterino: nulpara puntiforme. Multpara trasverso (desgarros en
partos previos)
Color: rojizo-purpureo Signo de Chadwick
Dilatacin. Membranas ovulares
Diagnstico de embarazo: Ausencia de menstruacin, sntomas y signos
hallados durante la exploracin fsica y pruebas de embarazo
Embarazo: estado fisiolgico en donde se presentan alteraciones
endocrinolgicas, fisiolgicas o anatmicas que generan sntomas y signos,
los cuales podemos observar para sospechar la presencia de este. Signos
presuntivos, probables y ciertos
Presuntivos: final de la 4ta semana. Sialorrea, nuseas, vmitos, anorexia,
apetito caprichoso, hiperosmia, aversin a ciertos olores, irritabilidad,
preocupaciones, tristeza, lloriqueos, mareos, lipotimias, palpitaciones,
somnolencia, fatiga, desgano, hipertrofia de la tiroides, varices, polaquiuria,
sensacin de tensin en los senos, mastodinia y mayor sensibilidad, calostro,
hiperpigmentacin (areola, pezn y lnea alba)
Probabilidad: signos: Chadwick, Goodell, Hegar, Braxton-Hicks, etc.
Ciertos: Deteccin de B-hCG, movimientos fetales activos, auscultacin de
latidos fetales, ecografa.

7. Registro de la historia clnica Obsttrica cerca del parto

Pelvimetria:
- Puntos de reparo: punto fijo y determinante de cada presentacin.
- Sirve para ubicarlo en el espacio. Ceflica: Bregma (B), Frente (F), Mentn
(M)Podlica: completa e incompleta
- Variedad de posiciones: anterior, posterior, trasversa, pbica, sacra

Planos de Hodge
- I promontorio a borde superior de la snfisis pbica
- II borde inferior de la snfisis pbica a 3er vertebra sacra
- III entre las espinas citicas
- IV pasa por el vrtice del sacro

8. Trabajo de parto

El trabajo de parto es el conjunto de fenmenos activos y pasivos, que ocurre al

final de la gestacin y que tiene como objetivo la expulsin del producto mismo
de la gestacin, la placenta y anexos.
Clasificacin:
Segn el momento de la gestacin en que ocurre el parto se clasifica en:

- Parto inmaduro: entre las 20 a las 28 semanas.

- Parto pretermino o prematuro: Entre las 28 y las 36 semanas.
- Parto De Termino: Entre las 37 y 40 semanas.
- Parto postermino: Despus de la semana 42.
Por la su forma de su inicio:

- Espontaneo: Cuando se desencadena el trabajo de parto en forma normal

acorde con los mecanismos fisiolgicos materno-gestacin.
- Inducido: Cuando se utiliza alguna tcnica mdica, como por ejemplo la
induccin con medicamentos oxitcicos.

Etapas labor de parto

La labor de parto se divide en tres etapas

- Perodo de dilatacin: Este perodo comprende desde el comienzo de la labor

de parto hasta la dilatacin completa (10 cm).
- Perodo de expulsin: Este momento abarca desde la dilatacin completa
hasta el nacimiento.
- Perodo de alumbramiento. Es el que transcurre desde el nacimiento hasta la
expulsin de la placenta, y se espera que esto ocurra en un perodo de 30 a
40 minutos.
Partograma
Registro grafico de la evolucin del trabajo de parto, tomando en cuenta la
dilatacin cervical y la altura de la presentacin (estacin) en funcin del tiempo.
En el anotamos los datos de las dos ltimas partes del parto, y la hoja a su vez
se dividen en dos partes:
1) Un cuadro esquematizado para anotar los registros de evaluacin clnicas
desde el ingreso del paciente, durante el periodo previo a la fase activa del
trabajo de parto y a la susodicha.
2) Un cuadro para graficar la curva de dilatacin cervical, las de alerta y la de
descenso de la cabeza fetal. En el primer cuadro anota la hora en que se empez
y los datos anotados deben ser actualizados pasados una hora.
En el cuadro estn a anotar: posicin materna, tensin arterial, pulso materno,
frecuencia cardiaca fetal, duracin de contracciones, frecuencia de
contracciones, dolor (ubicacin e intensidad).
En el segundo cuadro se anota lo indicado anteriormente, tiene un plano X que
es en funcin de tiempo y un plano Y en funcin de la dilatacin que se da en
centmetros.
Alteraciones ginecobstetricias
1. Sndrome pre-menstrual
Trastorno caracterizado por nerviosismo, inestabilidad emocional, ansiedad,
depresin y posibles cefaleas, edemas y mastalgias. Ocurre durante los 7-10
das previos a la menstruacin y desaparecen habitualmente unas pocas horas
despus del inicio del flujo menstrual.
La Etiologa del Sndrome Pre-Menstrual, parece estar relacionado con las
fluctuaciones del nivel de estrgenos y progesterona.
Los sntomas y su intensidad varan de una mujer a otra y de un ciclo a otro.
Los sntomas duran desde unas pocas horas, hasta 10 das o ms y por lo
general cesan con el inicio de la menstruacin.
Efecto Psicolgico: Irritabilidad, Nerviosismo, Falta de Control, Agitacin, Ira,
Insomnio, Dificultad de Concentracin, Letargo, Depresin, Fatiga Intensa.
Causados por la Retencin de Lquidos: Edema, Aumento Transitorio de
Peso, Tensin y Dolor Mamario.
Neurolgicos y Vasculares: Cefalea, Vrtigo, Sncope, Preponderancia a
Hematomas, Palpitaciones Cardiacas.
Gastrointestinales: Estreimiento, Nuseas, Vmitos, Cambios en el Apetito.
De la Piel: Acn, Neurodermatitis.

2. Amenorreas
La amenorrea es la ausencia de menstruacin de manera prolongada y que
puede afectar a mujeres de cualquier edad. Se considera que una mujer tiene
amenorrea cuando ha tenido ciclos menstruales normales y, de repente, deja de
menstruar durante seis o ms meses.
La amenorrea puede dividirse en amenorrea primaria y secundaria.
- La amenorrea primaria, es el fallo del inicio de la menstruacin, acompaado
de un crecimiento insuficiente y ausencia de caracteres sexuales
secundarios, o tambin puede ser una pubertad tarda.
- La amenorrea secundaria se produce cuando las mujeres con perodos
menstruales normales dejan de menstruar durante 6 meses o ms. La causa
de las prdidas de menstruacin cclica puede ser un trastorno del
hipotlamo, de la hipfisis, de los ovarios, y de otras glndulas.

3. Menorragia
La menorragia es un sangrado menstrual excesivo o prolongado producido por
una descamacin endometrial anormal. Los perodos regulares intensos se
asocian con la ovulacin y suelen estar producidos por trastornos localizados en
el tracto reproductor, incluidos tumores del miometrio y endometriosis.
El sangrado irregular puede asociarse a ciclos anovulatorios. Ello produce unos
niveles anormales de progesterona y estrgenos en el ciclo menstruales, que
conduce a la descamacin endometrial irregular. Tambin puede deberse a
patologas como: Tumores, Sangrado por Difusin Uterina, Traumatismos,
Hipertiroidismo.
4. Dismenorrea
La dismenorrea es el dolor intenso plvico y abdominal que aparece en la mujer
antes o durante la menstruacin. Se caracteriza por provocar un dolor parecido
al de un retortijn, pero ms intenso, y puede llegar a acompaarse de nuseas,
vmitos o mareos. Suele durar aproximadamente 24 horas y se estima que,
aproximadamente un tercio de las mujeres tiene este tipo de periodo doloroso.
5. Gonorrea

a. Definicin
Es una enfermedad de transmisin sexual conocida con el nombre de
blenorragia, o gonococo, es una de las enfermedades bacterianas ms comunes
y altamente contagiosas.
b. Sintomatologa
Es posible tener gonorrea sin tener ningn sntoma. Cuando s se tienen
sntomas, stos pueden tardar de 1 a 30 das en desarrollarse despus de
producirse la infeccin (el promedio es de 3 a 5 das). Con sntomas o sin
sntomas, igual se les puede pasar el germen a otras personas. Los sntomas de
la gonorrea incluyen:
Secreciones anormales de la vagina
Sensacin de ardor al orinar
Dolor en el abdomen
Fiebre
Dolor durante las relaciones sexuales
Sensacin de sequedad, dolor y aspereza en la garganta (cuando se
tiene gonorrea en la garganta)
 Dolor, secrecin y sangrado del ano (cuando se tiene gonorrea en el
ano)
Enrojecimiento, picazn o secreciones de los ojos (cuando se tiene
gonorrea en los ojos)

6. Disfuncin ovulatoria

a. Definicin
La disfuncin ovulatoria es la falta de ovulacin o una ovulacin anormal o
irregular. A menudo, la menstruacin es irregular o falta. El diagnstico a veces
es posible o puede confirmarse midiendo los niveles hormonales o mediante una
ecografa pelviana seriada.
b. Sintomatologa
La disfuncin ovulatoria debe sospecharse si hay falta de menstruaciones o si
son irregulares o no estn precedidas por sntomas como dolor mamario a la
palpacin, dolor abdominal bajo o cambios del humor.

7. Endometriosis
a. Definicin
La endometriosis ocurre cuando las clulas del revestimiento del tero (matriz)
crecen en otras zonas del cuerpo. Esto puede causar dolor, sangrado abundante,
sangrado entre periodos y problemas para quedar embarazada (infertilidad).

IV. Conclusiones

Se logr conocer los parmetros que conforman la historia clnica ginecolgica;

as mismo se detall lo que se debe de hacer en una exploracin fsica y las
alteraciones que se presentan en relacin a la fisiologa femenina.

V. Bibliografa

Orlando Bustillo. Historia Clnica ginecolgica y Obsttrica. 2017. URL

disponible en: http://www.gobustillo.com/historiaclinicago1/
Flujo vaginal. URL disponible en:
https://www.flujovaginal.com/trastornos-menstruales-oligomenorrea-
menorragia-metrorragia-amenorrea/