A UTILIZAO DO MODELO PLISSIT

NA ABORDAGEM DA SEXUALIDADE
DO LESIONADO VRTEBRO-MEDULAR
POR TRAUMA.
Ana Garrett
Doutoranda
Psicologia
Faculdade de Cincias Humanas e Sociais - UFP
16022@ufp.pt

Zlia Teixeira
Professora Auxiliar
Faculdade de Cincias Humanas e Sociais - UFP

RESUMO
Este artigo focaliza a importncia da vivncia da sexualidade e da sade sexual na quali-
dade de vida do ser humano para, posteriormente, enfatizar a necessidade de discusso
desta matria nos indivduos portadores de leso vrtebro-medular. Aborda as mlti-
plas barreiras com que os profissionais de sade se debatem ao abordar esta temtica e
sugere a implementao sistemtica do Modelo PLISSIT como primeira ancoragem ao
problema e como um processo natural no acompanhamento destes doentes e na sua
reabilitao holstica.

ABSTRACT
This paper underlines the importance of sexuality and sexual health in the human quality
of life, and brings this issue to the matters involving individuals with spinal cord injury. The
obstacles that health care professionals can face presenting these issues to patients are des-
cribed, and a specific model for this approach is analysed. The PLISSIT Model allows the first
approach as well as the follow-up of spinal cord injured patients during their global reha-
bilitation.
238 1. O PAPEL DA SEXUALIDADE NA QUALIDADE
DE VIDA DOS SUJEITOS

A Organizao Mundial de Sade (WHO, 2001) aponta a sexualidade como um aspecto

fundamental na qualidade de vida de qualquer ser humano, estando patente em tudo o
que somos, o que sentimos e o que fazemos. Por outro lado, apresenta a sade sexual como
uma experincia processual que comporta bem-estar fsico, psquico e socio-cultural.

Para assegurar o direito do Homem a partilhar uma sociedade com um desenvolvimen-

to saudvel ao nvel das questes sexuais, a Associao Mundial de Sexualidade (World
Association for Sexology, 1999), com o apoio da Organizao Mundial de Sade, emitiu
a Declarao dos Direitos Sexuais onde so evidentes:
- o direito liberdade de expresso sexual
- o direito autonomia sexual, integridade sexual e segurana fsica
- o direito privacidade sexual
- o direito igualdade sexual
- o direito ao prazer sexual
- o direito expresso sexual com emoes
- o direito unio sexual
- o direito tomada de decises relativas reproduo e contracepo
- o direito informao cientfica
- o direito educao sexual
- o direito sade sexual

Quando se refere s pessoas com incapacidades, assegura uma postura de igualdade de

direitos e determina que, dado que esses indivduos possuem necessidades especiais e
podem estar em situao de vulnerabilidade biopsicosocial, a sua educao sexual deve
ser prioritria.

Para sublinhar a dimenso da sexualidade importa referir um estudo em larga escala

levado a cabo pela Pfizer (2002), onde foram sondados mais de 27000 indivduos dos
cinco continentes, sendo que o nmero de participantes foi semelhante em cada um
dos pases escolhidos. A amostra consistiu em sujeitos de ambos os sexos, entre os 40
e os 80 anos, e o propsito do estudo foi determinar a importncia que a intimidade
sexual assumia nas suas vidas e na sade dos seus relacionamentos amorosos.

Dos resultados obtidos, 83% dos homens e 63% das mulheres responderam que a sexua-
lidade assumia muita/extrema/moderada importncia nas suas vidas, baseado numa
escala de 5 pontos em que 5 o extremamente importante e 1 nada importante.
Por outro lado, quando questionados acerca da frequncia com que os seus mdicos
assistentes os abordaram com assuntos de natureza sexual, apenas 9% afirmou ter sido
interpelado neste sentido nos ltimos 3 anos.

Se a sexualidade assume uma papel to preponderante no quotidiano dos indivduos

e na construo de uma estrutura slida nos relacionamentos interpessoais, ento o
impacto dos problemas de ordem sexual na pessoa saudvel e no casal varia entre a
infelicidade, a frustrao e a perda de auto-estima, afectando, assim, a essncia deste 239
relacionamento e a esfera social e ocupacional (Madorsky & Dixon, 1983).

1.1. A SEXUALIDADE DOS INDIVDUOS PORTADORES

DE LESO VRTEBRO-MEDULAR

A temtica da sexualidade apresenta-se j de difcil discusso para os indivduos sem

necessidades e incapacidades fsicas, ento, bastante derrubadora e devastadora se cr
esta problemtica nos lesionados vrtebro-medulares, que viram o curso normal das
suas vidas ser interrompido por um acontecimento traumtico.

A ocorrncia de uma leso vrtebro-medular dramtica. Atendendo s funes de des-

taque que a medula desempenha na fisiologia do sujeito, quer ao nvel da transmisso
de impulsos nervosos, quer ao nvel do prprio controlo que exerce em funes como a
regulao trmica, a postura, a mico e o intestino, deduz-se a dimenso da incapaci-
dade que decorre deste acontecimento (Faria, 2006).

Adicionalmente, as leses vrtebro-medulares afectam a sexualidade nas suas vertentes

fsica e psquica. No caso do homem, este v a sua capacidade de obter uma ereco
psicognica inexistente ou difcil, dependendo da localizao e extenso da leso. As
ereces reflexas so experimentadas mais amide, embora a qualidade necessria para
manter uma relao de coito seja bastante deficitria (Derry et al., 1998). A mulher v
diminuda ou ausente a lubrificao e a sensibilidade clitoriana e intra-vaginal (Cross,
Meythaler, Tuel & Cross, 1991). Em ambos os sexos, masculino e feminino, a vivncia do
orgasmo fica gravemente comprometida e no caso especfico dos homens a ejaculao
torna-se uma ocorrncia medicamente assistida.

Psicologicamente ambos os sexos sentem um abalo forte da sua auto-estima e na sua

imagem corporal. Vem-se pouco atraentes, experimentam sentimentos de vergo-
nha e medo e consideram que o seu estado fsico motivo de rejeio por parte dos
pares, abalando assim as possibilidades de conseguir ou manter par amoroso. O humor
depressivo no raro, o que se revela bastante prejudicial reabilitao global da pes-
soa (Alves, Guedes & Alves, 1999).
A acrescentar a este quadro, pode tambm estar presente a insatisfao dos parceiros,
a sua pouca motivao para se envolverem no processo de reabilitao conjunta e os
tabus sociais na abordagem da temtica sexual.

Enquanto muitos casais se resignam limitao sexual como fazendo parte da sua nova
condio, outros no conseguem adaptar-se insatisfao sexual e precipitam-se para
uma profunda crise emocional (McInnes, 2003). Estas complicaes adicionais podem
diminuir a vontade do indivduo em experimentar a sua nova condio sexual (Sharma,
Singh, Dogra & Gupta, 2006), se bem que a tendncia que a importncia atribuda
vivncia da sexualidade depois da ocorrncia do trauma seja a mesma auscultada antes
do acontecimento, excepto em situaes onde esto presentes restries de ordem
social (Cardoso, 2004).
240 Ferreiro-Velasco et al. (2005) aponta um estudo levado a cabo em Espanha em que ape-
sar de 69% das mulheres inquiridas, com leso medular, declararem estar satisfeitas com
a sua vida sexual, 77,4% destas consideram que a informao que obtiveram dos profis-
sionais de sade que as acompanharam aquando da ocorrncia da leso foi insuficiente
e at mesmo inexistente, sendo essencial providenciar ajuda apropriada para a reabili-
tao da sexualidade.

2. DIFICULDADES NA ABORDAGEM DA SEXUALIDADE

Nusbaum e Hamilton (2002) chamam ateno para a necessidade da abordagem
temtica da sexualidade ser feita nos cuidados de sade primrios, de uma forma proac-
tiva e rotineira, em que so naturalmente desmistificados os tabus, atravs da segurana
que o profissional transmite ao doente.

Stevenson (2004) aborda razes para justificar a relutncia dos profissionais de sade
em abordar a temtica da sexualidade dos seus doentes numa rotina mdica espont-
nea e natural: a) os problemas sexuais podem requerer um grande investimento por par-
te do terapeuta at se conseguir algum retorno; b) os problemas sexuais so demasiado
complexos do ponto de vista biopsicosocial, isto , contm demasiada carga biolgica
para um psicoterapeuta e demasiado contedo psicolgico para um mdico; c) difcil
perceber o momento exacto em que se devem introduzir novos tpicos que sejam ade-
quados quela problemtica especfica; d) a sexualidade do doente no considerada
um aspecto relevante para a sua reabilitao; e) o profissional pode experimentar algum
desconforto com a temtica ou at com a natureza da sexualidade do doente; e, por fim
f ) a lacuna de conhecimentos e a ausncia de questes estruturadas (o que perguntar,
quando perguntar, como orientar, como tratar).

Existe a esperana de que os profissionais de sade e investigadores estejam motivados

para providenciarem cuidados de sade sexual a esta populao (Elliott, 2006). O treino
especifico , tambm, sentido como uma necessidade premente, de forma a promo-
ver o confortvel conhecimento dos tcnicos em reas to especficas como a fertili-
dade (Booth, Kendall, Fronek, Miller & Geraghty, 2003). Outros estudos apontam para a
grande necessidade de se apostar na reabilitao sexual destes indivduos (Sharma et
al., 2006), dado que a satisfao sexual no casal onde um dos membros portador de
doena crnica uma forma de se sentiremnormais dentro do abalo que as suas vidas
experimentaram (McInnes, 2003).

Lundberg, Ertekin, Ghezzi, Swash, e Vodusek (2001) lembram a especial ateno que se
deve dar sade sexual de indivduos com leses completas da medula, devendo estes
receber aconselhamento sexual com o objectivo de reabilitar as suas disfunes, pois
existe a forte possibilidade dessa interveno teraputica se mostrar eficaz.

Galhordas e Lima (2004) recomendam que os profissionais de sade se unam numa estru-
tura objectiva, para auxiliar os lesionados vrtebro-medulares e os seus parceiros a encon-
trar o seu bem-estar. Sugerem, ainda, que exista um motivado aprofundamento do estudo
e investigao desta matria para que se possa transportar para a prtica conceitos teri- 241
cos relevantes. O mito de que os lesionados vrtebro-medulares no tm jamais sexualida-
de, faz com que os tcnicos de sade desinvistam nessa vertente do indivduo.

3. O MODELO PLISSIT
Apesar desta problemtica ter assento um pouco por todos os pases, independente-
mente de haver mais ou menos evoluo em termos de relaes humanas entre os pro-
fissionais de sade e os doentes, est longe de ser uma situao aceitvel. Para evitar a
instalao e a continuidade do comportamento verificado, sugere-se a implementao
do Modelo PLISSIT, semelhana do que se recomea a fazer em todo o mundo, como
sendo uma actuao que acarreta uma postura profissional natural e rotineira, aps uma
leso vrtebro-medular.

O Modelo PLISSIT compreende 4 nveis de verificar-se que medida que os nveis vo

actuao teraputica, isto , subdivide-se aumentando, as linhas se tornam visveis
em P-LI-SS-IT, em que casa letra ou par de em menor quantidade, traduzindo a dimi-
letras representa uma directriz orientada nuio das preocupaes, apresentando
para o objectivo da interveno (Permis- os resultados previamente esperados.
sion Limited Information Specific Sug-
gestions Intensive Therapy). Cada um FIGURA 1. ESQUEMA DO MODELO PLISSIT
dos patamares requer um conhecimento
distinto e capaz de enfrentar as exigncias
estipuladas, quer em termos de conheci-
mentos tericos, quer em termos de trei-
no e prtica da teraputica. medida que
os nveis vo aumentando, maior compe-
tncia acadmica requerida, sendo que
esta est intimamente relacionada com o
tempo e o interesse dispendido por parte
dos profissionais de sade a cada uma das
matrias (Annon, 1981).

No esquema abaixo apresentado, Annon

(1981) representa cada linha como uma
preocupao que os clnicos tendem a
observar quando abordam o doente. Pode

3.1. APLICAO DO MODELO PLISSIT NA INTERVENO

COM LESIONADOS VRTEBRO-MEDULARES

Sendo que este modelo compreende um esquema de actuao flexvel, pode ser utilizado
por uma variedade de tcnicos de sade, nomeadamente enfermeiros, psiclogos,
psiquiatras, obstectras, urologistas, tcnicos de reabilitao, terapeutas e educadores
242 sexuais, unidos com o objectivo de reabilitar. Ajuda, ainda, a que cada profissional organi-
ze as suas intervenes de acordo com o seu prprio conforto (Annon & Robinson, 1981).

No primeiro nvel Permisso a focalizao centra-se em demonstrar ao doente que

se compreendem e aceitam as suas limitaes de ordem sexual, transformando este
momento numa ocasio privilegiada para a abordagem temtica e transmitindo-lhe
segurana e o aspecto de se estar perante um trmite rotineiro. Neste patamar algumas
preocupaes so abordadas, nomeadamente, ao nvel dos sentimentos, dos novos
comportamentos, das fantasias e dos pensamentos.

No nvel seguinte Informao Limitada j conveniente proporcionar alguma infor-

mao detalhada acerca do que o preocupa, nomeadamente ao nvel das suas verda-
deiras limitaes e dar a conhecer as potencialidades. Pode ser, tambm, o momento
em que se apresentam diversas possibilidades alternativas para o desempenho do acto
sexual: utilizao de medicao apropriada, instrumentao comum (bomba de vcuo,
anel de constrio, injeco intracavernosa, cremes lubrificantes). Pode introduzir-se o
assunto da paternidade e da maternidade medicamente assistidas.

No terceiro patamar Sugestes Especficas o tcnico apresenta a continuidade do

patamar anterior, isto , no se deve proporcionar sugestes sem que a informao
detalhada tenha sido compreendida pelo doente. As sugestes especficas no so mais
do que orientaes de mudana comportamental que possam levar o indivduo a atin-
gir os seus objectivos, assentes numa slida colheita da histria clnica.

No ltimo nvel Terapia Intensiva requerida a interveno de terapeutas sexuais,

especializados em leses do foro neurolgico. O tratamento dever ser individualizado
e desenhado especificamente de acordo com a problemtica do indivduo.

No quadro 1 podemos observar algumas questes que podem ser colocadas dentro de
cada nvel.

qUADRO 1. EXEMPLOS DE QUESTES E ABORDAGENS EM CADA NVEL DO MODELO PLISSIT

Permisso - Nas pessoas com leses semelhantes sua usual que a sexualidade sofra algum
abalo. Quer dizer-me como se sente relativamente a esta rea da sua vida?
- Muitas pessoas na sua situao necessitam de ajuda mdica para a vertente sexual.
Como est o seu caso?
- muito comum na sua situao inibir-se de falar acerca da sua sexualidade, mas
importante que o faa.

Informao Limitada - Existem inmeros recursos de que pode usufruir para potencializar a sua actividade
sexual.
- Que recursos de apoio j conhece para melhorar a sua actividade sexual?
- Tem conhecimento que pode ser pai/me, atravs de tcnicas de ajuda mdica?
Sugestes Especficas - Estas so as zonas ergenas mais comummente identificadas por outras pessoas e
onde pode pedir que a(o) sua/seu parceira(o) o(a) estimule com maior persistncia.

Terapia Intensiva - Este o plano desenhado especialmente para si, por forma a que cumpramos os nos-
sos objectivos. Por favor cumpra-o detalhadamente. O envolvimento do seu/sua par-
ceiro(a) (caso exista) fundamental.
4. CONCLUSO/RECOMENDAO 243

A satisfao sexual um factor determinante na qualidade de vida do ser humano e os

lesionados vrtebro-medulares no se tornam seres assexuados aps a ocorrncia do
trauma. Como verificmos, a literatura mundial assinala a sexualidade do sujeito com
leso vrtebro-medular como um assunto que requer especial ateno e dedicao dos
profissionais de sade, envolvidos em proporcionar uma reabilitao holstica.

A dificuldade que os tcnicos experimentam em falar acerca do assunto, denota, para

alm de desconfortos de outra ordem, dificuldades acadmicas na rea, por um lado
pela lacuna que existe em termos formativos, mas por outro pelo pouco envolvimento
que dedicam temtica.

Como um dos motivos para relevar para segundo plano a sexualidade a falta de for-
mao neste sector, o Modelo PLISSIT pode revelar-se uma ferramenta bastante til no
quotidiano dos tcnicos que trabalham directamente com este tipo de populao. Por
outro lado, ajuda os doentes a ultrapassarem a barreira do tabu, ao proporcionar e pro-
mover o dilogo. comum os doentes referirem que, apesar de pensarem bastante nas
suas limitaes sexuais, no falam delas porque se sentem ridculos ao abordarem um
tema que pode ser considerado como menor perto da grandiosidade da sua restante
condio fsica.

Na utilizao do Modelo PLISSIT o profissional pode concentrar-se mais nos trs primeiros
nveis, que no requerem competncias acadmicas to especficas como o quarto,
que exige um terapeuta especializado. Deve, no entanto, aps trabalhar a Permisso, a
Informao Limitada e as Sugestes Especficas, encaminhar o doente para um tcnico
devidamente habilitado a cumprir o objectivo seguinte.

A recomendao fulcral centra-se na promoo e no incentivo abordagem da sexua-

lidade nestes indivduos, dado que j no aceitvel que se continue a ignorar que os
sujeitos, na sua maioria adultos jovens, incluem uma componente sexual na sua condi-
o de seres humanos e, como tal, to normal falar-se disso como das suas potenciais
lceras de presso.

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