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W. J . MACKILLOP e P. A. GROOME
Kingston Regional Cancer Center, Kingston General Hospital,'
Radiation Oncology Unit, Kingston, Ontario, Canada.
M. K. GOSPODAROWICZ e B. O'SULLIVAN
University of Toronto, Princess Margaret Hospital, Department of Radiation Oncology,
Toronto, Ontario, Canada.
A CLASSIFICAO DO CNCER
O Problema da Diversidade
vm
o cncer grupo diversificado de doenas caracterizadas pela proliferao ce-
lular descontrolada, pela variabilidade gentica, pela invaso local e pela metstase. O
prognstico e os beneficios em potencial do tratamento variam muito de caso a caso.
Um sistema de classificao necessrio para identificar grupos de casos que tenham
similaridades entre si em seu comportamento clnico. A classificao de doenas pode
parecer algo afastado da prtica clnica, mas ela est, na verdade, no cerne da medicina
cientfica. S quarido um problema clnico especfico tiver sido reconhecido e definido
que podemos comear a acumular informaes sobre o que necessrio para res-
ponder s dvidas fundamentais que mdicos e pacientes enfrentam na prtica diria:
192 O PAPEL DO ESTADIAMENTO DO CNCER NA MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS
o que vai acontecer se a doena no for tratada, que tratament0s :podem ajudar e qual
o melhor (1)? Nas cincias fisicas, s vezes novos conheciment<'ls so criados pelo
processo de deduo, sem referncia ao mundo exterior, mas os sistemas biolgicos
no so compreendidos o suficiente para permitir um uso vlido da deduo. O 'conhe-
cimento md.ico s pode ser gerado empiricamente, pelo processo de induo, ,que nos
permite inferir o que vai acontecer no futuro em um grupo especfico de circunstncias,
com base no que j foi observado em circunstncias similares no passado (2). O valor
preditivo da inferncia indutiva depende no apenas do nmero de observaes que j
foram feitas, mas tambm do quo uniforme foi a evoluo naqueles casos, e isso de-
terminado pela eficincia do sistema de classificao usado para definir o grupo (3).
A classificao dos cnceres apresenta dificuldades especficas por causa do grande
nmero de localizaes anatmicas e tecidos que podem ser afetados pela neoplasia, e
por causa da plasticidade gentica associada neoplasia. Vrios sistemas complemen-
tares de classificao esto disponveis. Os cnceres costumam ser classificados por
seu local de origem (4) e por sua aparncia microscpica (5). Dois casos que parecem
semelhantes por esses pontos de vista podem, no entanto, comprovar-se muito diferen-
tes quando as caractersticas fenotpicas ou genotpicas de suas clulas tumorais so
estudadas em detalhes, e novas tcnicas de imunologia, bioqumica e gentica molecu-
lar esto comeando a aperfeioar a classificao de alguns tipos de cncer (6,7). Ao se
definirem grupos semelhantes de casos~ importante levar em conta as caractersticas
tanto do paciente como do cncer, e portanto uma classificao baseada no status fun-
cional do paciente tambm importante (3).
O Problema da Progresso
Uma caracterstica que define a malignidade o fato de que o volume do cncer e
seu alcance anatmico aumentam com o passar do tempo. Em geral, conforme cresce
a extenso anatmica de um cncer, o prognstico piora, o espectro de opes de tra-
tamento toma-se mais restrito e os beneficios do tratamento diminuem. Um sistema de
classificao baseado no alcance da doena , portanto, necessrio para criar grupos
de casos clinicamente semelhantes. Estadiamento o termo usado para descrever a
classificao dos cnceres baseada em sua extenso anatmica.
O estadiamento complementa as classificaes baseadas nas caractersticas celulares
inerentes, e no compete com elas. s vezes pergunta-se por que, na era dos marcadores
moleculares sofisticados, ainda precisamos classificar os cnceres com base no alcance
anatmico da doena. As caractersticas celulares inerentes a um cncer realmente deter-
minam, em parte, o quanto ele vai progredir antes de ser detectado. Os cnceres com taxas
mais rpidas de crescimento e potenciais metastticos maiores tm menos probabilidade
de ser diagnosticados no estgio inicial, porque h uma janela de oportunidade menor para
detect-los antes que eles se disseminem. No entanto, eventos aleatrios esto envolvidos
na evoluo clonal e na metstase, e o momento em que o cncer comea a se alastrar pode
depender apenas de um acaso. Fatores totalmente dissociados da bi()logia do cncer podem
tambm determinar quando o cncer detectado num caso especfico. Alguns tumores so
detectados em exames preventivos, ou so encontrados por acaso por exames diagnsticos
realizados por outros motivos. Outros avanam at que os sintomas se desenvolvam, e
MANUAL DE ONCOLOGIA CLNICA - UICC 193
mente vlida de cnceres primrios diferentes, que divergem em sua histria natural,
mas preciso manter princpios comuns para que o sistema permanea coerente e com-
preensvel para o usurio. Um bom sistema deve ser preciso o suficiente para permitir
aos especialistas registrarem diferenas importantes entre casos, mas no deve ser to
complicado a ponto de se tomar impraticvel para o uso dirio. Um bom sistema deve
ser to confivel a ponto de as evolues poderem ser comparadas entre observadores,
mas sem a necessidade de ajuda de tecnologia sofisticada, para que permanea aplic-
vel prtica de rotina em uma ampla variedade de cenrios (9).
Para maximizar o valor do estadiamento na comunicao, o mesmo sistema deve
ser usado universalmente. A aceitao generalizada ser mais fcil se o sistema for v-
lido, confivel e prtico, mas tambm necessria uma infra-estrutura administrativa
slida para mant-lo sob observao contnua, e revis-lo se for necessrio (9).
A CLASSIFICAO TNM
Os Elementos do TNM
O sistema TNM baseia-se num conjunto de regras gerais que foram modificadas
para a aplicao em localizaes primrias especficas (2). O sistema exige que a lo-
calizao primria seja definida e que o diagnstico seja confirmado anatomopatolo-
gicamente para que seja dt;;;ignado um estgio. Alm de fornecer um vocabulrio para
descrever a maioria dos cnceres comuns, o sistema TNM oferece a sintaxe necessria
para que a terminologia do estgio seja usada corretamente (12).
O sistema baseia-se na avaliao de trs componentes:
T- a extenso do tumor primrio
N - a ausncia ou presena e a extenso de metstases nos linfonodos regionais
M - a ausncia ou presena de metstases distantes
Como mostra a Tabela 9.1, a atribuio de nmeros a esses trs componentes indica
a extenso do cncer.
Se h dvida sobre que categoria T, N ou M atribuir a um caso, deve ser escolhida
a mais baixa, ou menos avanada. Depois de designadas as c~tegorias T, N e M, os
casos podem ser reunidos em grupos de estdio. O sistema TNM fornece regras para
fazer isso, mas reconhece que outros agrupamentos podem ser melhores para prop-
sitos especficos, e que os mdicos podem s vezes querer criar seus prprios grupos
com base nas categorias T, N e M. Embora o sistema seja simples em seu princpio; os
detalhes variam de local para local, e improvvel que os mdicos guardem toda essa
informao na memria. Mesmo os oncologistas muito experientes carregam o "livre
de poche" da UICC e o consultam diariamente em sua prtica.
Em alguns locais, esto disponveis mais subdivises das categorias principais para permitir um grau maior de preciso
(p. ex. Tla, I b, ou N2a, 2b). A categoria Ml pode ser subdividida para especificar a localizao de metstases distncia.
Para detalhes de classificaes especftcas de lugar, veja os itens 13 e 14 das Referncias.
196 O PAPEL DO ESTADIAMENTO DO CNCER NA MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS