CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO

PARECER COREN-SP 034/2014 CT

PRCI n4720
Tickets n 370.701, 370.782 e 383.203

Ementa: Realizao da Consulta de Enfermagem para

gestante de risco na Ateno Bsica.

1. Do fato

Enfermeiras solicitam parecer sobre a realizao da consulta de enfermagem s gestantes

de risco na Ateno Bsica e questiona se Protocolo Municipal pode impedir o Enfermeiro de
realizar a Consulta de Enfermagem para determinados grupos, como as gestantes de risco, mesmo
sendo capacitado.

2. Da fundamentao e anlise

A ateno ao pr-natal tem como objetivo acolher a mulher desde o incio da gestao,
de forma humanizada, garantindo o acesso a servios de sade de qualidade, com aes que
integrem todos os nveis de ateno, assegurando o nascimento de uma criana saudvel e
garantindo o bem-estar da me e da criana (BRASIL, 2006).
A gestao um fenmeno fisiolgico e que na maioria dos casos ocorre sem
intercorrncias, porm existe uma pequena parcela de gestantes que sofrem algum agravo ou
desenvolvem problemas, ocasionando uma evoluo desfavorvel tanto para o feto como para a
me. Estas gestantes que necessitam de um cuidado de maneira diferenciada so chamadas de
gestantes de alto risco, e a definio do nvel de assistncia necessrio depender do problema
apresentado e qual interveno ser realizada (BRASIL, 2010).
Segundo o Manual Tcnico: Gestao de Alto Risco do Ministrio da Sade, os
marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente a gestao se dividem em:

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[...]
1. Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis:
- Idade maior que 35 anos;
- Idade menor que 15 anos ou menarca h menos de 2 anos*;
- Altura menor que 1,45m;
- Peso pr-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30);
- Anormalidades estruturais nos rgos reprodutivos;
- Situao conjugal insegura;
- Conflitos familiares;
- Baixa escolaridade;
- Condies ambientais desfavorveis;
- Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas;
- Hbitos de vida fumo e lcool;
- Exposio a riscos ocupacionais: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio,
exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos, estresse.
2. Histria reprodutiva anterior:
- Abortamento habitual;
- Morte perinatal explicada e inexplicada;
- Histria de recm-nascido com crescimento restrito ou malformado;
- Parto pr-termo anterior;
- Esterilidade/infertilidade;
- Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
- Nuliparidade e grande multiparidade;
- Sndrome hemorrgica ou hipertensiva;
- Diabetes gestacional;
- Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesreas anteriores).
3. Condies clnicas preexistentes:
- Hipertenso arterial;
- Cardiopatias;
- Pneumopatias;
- Nefropatias;
- Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias);
- Hemopatias;
- Epilepsia;
- Doenas infecciosas (considerar a situao epidemiolgica local);
- Doenas autoimunes;
- Ginecopatias;
- Neoplasias [...] (BRASIL, 2010).

Quanto aos fatores de risco relacionados a condies ou complicaes que podem surgir
no decorrer da gestao transformando-a em uma gestao de alto risco, o Manual Tcnico:
Gestao de Alto Risco do Ministrio da Sade, define:
[...]
1. Exposio indevida ou acidental a fatores teratognicos.
2. Doena obsttrica na gravidez atual:
- Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico;
- Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;

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- Ganho ponderal inadequado;
- Pr-eclmpsia e eclmpsia;
- Diabetes gestacional;
- Amniorrexe prematura;
- Hemorragias da gestao;
- Insuficincia istmo-cervical;
- Aloimunizao;
- bito fetal.
3. Intercorrncias clnicas:
- Doenas infectocontagiosas vividas durante a presente gestao (ITU, doenas do trato
respiratrio, rubola, toxoplasmose etc.);
- Doenas clnicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestao (cardiopatias,
endocrinopatias) [...] (BRASIL, 2010).

A presena de um ou mais fatores de risco, na maioria dos casos, indicam a necessidade

de maior ateno da equipe de sade a essas gestantes, realizando consultas e visitas domiciliares
com maior frequncia, com intervalo definido de acordo com o fator de risco identificado e a
condio da gestante no momento, e no necessariamente um atendimento imediato de recursos
com tecnologia mais avanada do que aqueles oferecidos na assistncia pr-natal de baixo risco.
Alm disso, esta equipe de sade deve estar atenta aos fatores de risco e identificar o momento
em que a gestante necessitar da assistncia especializada ou de interconsultas com outros
profissionais (BRASIL, 2010).
A Portaria n 1.020, de 29 de maio de 2013, que Institui as diretrizes para a organizao
da Ateno Sade na Gestao de Alto Risco e define os critrios para a implantao e
habilitao dos servios de referncia Ateno Sade na Gestao de Alto Risco, includa a
Casa de Gestante, Beb e Purpera (CGBP), em conformidade com a Rede Cegonha, determina:

[...]
CAPTULO II
DO PR-NATAL DE ALTO RISCO
Art. 5 A ateno ao pr-natal de alto risco ser realizada de acordo com as
singularidades de cada usuria, com integrao ateno bsica, a qual cabe a
coordenao do cuidado, com garantia de ateno sade progressiva, continuada e
acessvel a todas as mulheres.
1 O encaminhamento ao pr-natal de alto risco ser realizado, prioritariamente, pela
ateno bsica, que dever assegurar o cuidado da gestante at sua vinculao ao servio
referenciado para alto risco.
2 A equipe de ateno bsica dever realizar o monitoramento da efetiva realizao do
pr-natal de alto risco no estabelecimento referenciado.

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Art. 6 O servio de pr-natal dever manter formalizada a referncia da maternidade
que far o atendimento da gestante de alto risco sob sua responsabilidade na hora do
parto.
Pargrafo nico. A gestante dever estar vinculada e informada quanto maternidade
que realizar seu parto, de modo a evitar peregrinao.
Art. 7 So atribuies da ateno bsica no pr-natal de alto risco:
I - captao precoce da gestante de alto risco, com busca ativa das gestantes;
II - estratificao de risco;
III - visitas domiciliares s gestantes de sua populao adscrita;
IV - acolhimento e encaminhamento responsvel ao estabelecimento que realiza o
pr-natal de alto risco, por meio da regulao;
V - acolhimento e encaminhamento responsvel de urgncias e emergncias obsttricas e
neonatais;
VI - vinculao da gestante ao pr-natal de alto risco;
VII - coordenao e continuidade do cuidado; e
VIII - acompanhamento do plano de cuidados elaborado pela equipe multiprofissional do
estabelecimento que realiza o pr-natal de alto risco.
1 Uma vez encaminhada para o acompanhamento em servio ambulatorial
especializado em pr-natal de alto risco, a gestante ser orientada a no perder o vnculo
com a equipe de ateno bsica que iniciou o seu acompanhamento.
2 O servio ambulatorial especializado em pr-natal de alto risco manter a equipe da
ateno bsica informada acerca da evoluo da gravidez e dos cuidados gestante
encaminhada.
Art. 8 O pr-natal de alto risco poder ser realizado nos seguintes
estabelecimentos:
I - Unidade Bsica de Sade (UBS), quando houver equipe especializada ou
matriciamento; e
II - ambulatrios especializados, vinculados ou no a um hospital ou maternidade.
[...] (BRASIL, 2013, grifo nosso).

Para a realizao do acompanhamento do pr-natal na Ateno Bsica, o Manual Tcnico

do Pr-natal e Puerprio da Secretaria de Estado de So Paulo, descreve como principais
atribuies dos profissionais Enfermeiro e Mdico no processo de ateno gestante e
purpera:
[...]
Enfermeiro (a):
Realiza consulta de pr-natal de baixo risco.
Solicita exames de rotina e orienta tratamento conforme protocolo do servio.
Registra seu atendimento no pronturio e no carto da gestante a cada consulta.
Encaminha gestantes classificadas como de risco para consulta com o (a) mdico
(a).
Promove atividades educativas na unidade para as mulheres e seus familiares, reunies
de grupos de sala de espera, etc.
Realiza coleta de exame colpocitolgico.
Realiza visita domiciliar de acordo com a rotina da unidade.
Mdico(a):
[...]

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Encaminha as pacientes para unidades de referncia quando necessrio [...]
(SO PAULO, 2010, grifo nosso).

Este Manual ressalta que o acompanhamento da gestante e da purpera na Ateno Bsica

deve ser multiprofissional e a identificao de riscos deve ser feita na primeira consulta, alm de
ser revista a cada retorno.
A equipe de sade da ateno bsica que iniciou o acompanhamento da gestante e
encaminhou ao servio especializado em pr-natal de alto risco, deve ser mantida informada a
respeito do acompanhamento por meio de contra-referncia e de busca ativa da gestante em seu
territrio de atuao, que pode ser por meio da visita domiciliar, para que no se perca o vnculo
desta gestante com a equipe de sade (BRASIL, 2010).

No que se refere ao acompanhamento da gestante em Unidade Bsica de Sade, o parecer

do CREMESP em resposta Consulta n 27.721/03, descreve:
[...]
3) Quais os limites para o acompanhamento de gestante em Unidade Bsica de Sade?
Resposta 3) Os limites so aqueles determinados pelas normas tcnicas e ticas, mas
fundamentalmente, pelos recursos disponveis na instituio. Via de regra, uma Unidade
Bsica de Sade, est equipada de recursos humanos, materiais e de apoio tcnico para
uma assistncia primria sade, ou seja, uma ateno bsica a pr-natal de baixo risco.
Portanto, as condies dos recursos so os fatores determinantes dos limites de ateno.
No se espera de uma Unidade Bsica de Sade, a realizao de um pr natal de alto
risco ou a realizao de exames subsidirios complexos (tais como: ultrassom,
dopplerfluxometria, cardiotocografia, assistncia direta ao parto, etc.), cabendo estes
procedimentos aos ambulatrios de especialidades e as unidades hospitalares de
referncia.
Deve entretanto, a Unidade Bsica de Sade, referenciar seus casos de risco
estabelecimentos hospitalares e os ambulatrios de especialidade para ateno
secundria e/ou terciria [...] (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO
DE SO PAULO, 2003).

O parecer do CREMESP em resposta consulta n 1.697/11, referente assistncia ao

pr-natal realizada pelo mdico do Programa Sade da Famlia, conclui:

[...]
Cabe ao mdico que presta assistncia ao Programa Sade da Famlia a assistncia
integral sua populao, sendo dela o mdico pessoal e de referncia. Para tal, cabe ao
mesmo a assistncia ao pr-natal em todas as suas etapas, salvo quando, por diagnstico
qualquer referido na literatura mdica, deva ser referido para um especialista obstetra
pela condio de pr-natal de alto risco (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO
ESTADO DE SO PAULO, 2011).

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No que se refere atuao do Enfermeiro, a Portaria MS/GM n 2.488, de 21 de outubro
de 2011, estabelece:
[...]
Das atribuies especficas
Do Enfermeiro:
[...]
II realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e conforme
protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor federal,
estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da
profisso, solicitar exames complementares, prescrever medicaes e encaminhar,
quando necessrio, usurios a outros servios (BRASIL, 2011, grifo nosso).

Ainda sobre a atuao do Enfermeiro, o Decreto n 94.406, de 08 de junho de 1987, que

regulamenta a Lei do Exerccio Profissional no 7.498, estabelece:

[...]
Art. 8 Ao enfermeiro incumbe:
I privativamente:
[...]
e) consulta de Enfermagem;
f) prescrio da assistncia de Enfermagem;
[...]
II como integrante da equipe de sade:
[...]
b) participao na elaborao, execuo e avaliao dos planos assistenciais de sade;
c) prescrio de medicamentos previamente estabelecidos em programas de sade
pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade;
[...]
h) prestao da assistncia de enfermagem gestante, parturiente, purpera e ao recm-
nascido;
i) participao nos programas e nas atividades de assistncia integral sade individual e
de grupos especficos, particularmente daqueles prioritrios e de alto risco [...]
(BRASIL, 1986; 1987).

Quanto ao questionamento relacionado diretriz de um Protocolo Municipal sobre a

atribuio do profissional Enfermeiro no acompanhamento de gestantes de risco, o Conselho
Regional de Enfermagem de So Paulo emitiu o parecer n 08/2012 Parecer sobre protocolo de
enfermagem em sade da mulher elaborado por Secretaria Municipal de Sade e na sua
fundamentao e anlise descreve:

[...]
Um protocolo assistencial em sade passa a ser um recurso no s didtico, mas
baseado em evidncias cientficas e dados epidemiolgicos, contribui para a capacitao
dos profissionais de sade com vistas qualidade assistencial. Desse modo, ao ser
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elaborado, deve se ater s legislaes vigentes, s polticas de sade emanadas do
MS (Ministrio da Sade) e seguir metodologia cientfica em sua confeco,
respeitando-se o referenciamento das diversas fontes consultadas e/ou utilizadas, as
quais tambm devem ser atuais, ressalvadas as que, mesmo com certa data de
publicao, ainda se mantenham nessa condio (CONSELHO REGIONAL DE
ENFERMAGEM DE SO PAULO, 2012, grifo nosso).

A Lei N 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a

promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes e d outras providncias, estabelece:

[...]
Seo II
Da Competncia
Art. 18. direo municipal do Sistema de Sade (SUS) compete:
I - planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade e gerir e
executar os servios pblicos de sade;
II - participar do planejamento, programao e organizao da rede regionalizada e
hierarquizada do Sistema nico de Sade (SUS), em articulao com sua direo
estadual;
[...]
XII - normatizar complementarmente as aes e servios pblicos de sade no seu
mbito de atuao [...] (BRASIL, 1990).

A Portaria MS/GM n 2.488, de 21 de outubro de 2011, estabelece como responsabilidade

das Secretarias Municipais de Sade:

[...]
I - pactuar, com a Comisso Intergestores Bipartite, atravs do COSEMS, estratgias,
diretrizes e normas de implementao da Ateno Bsica no Estado, mantidos as
diretrizes e os princpios gerais regulamentados nesta Portaria;
[...]
V - organizar, executar e gerenciar os servios e aes de Ateno Bsica, de forma
universal, dentro do seu territrio, incluindo as unidades prprias e as cedidas pelo
estado e pela Unio;
[...]
XII - Programar as aes da Ateno Bsica a partir de sua base territorial e de acordo
com as necessidades de sade das pessoas, utilizando instrumento de programao
nacional ou correspondente local;
[...]
XIV - Organizar o fluxo de usurios, visando garantia das referncias a servios e
aes de sade fora do mbito da Ateno Bsica e de acordo com as necessidades de
sade dos usurios; [...] (BRASIL, 2011).

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A responsabilidade tica dos profissionais de Enfermagem que se encontra fundamentada
no Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resoluo COFEN-
311/2007, preceitua:
[...]
DIREITOS
Art.10 Recusar-se a executar atividades que no sejam de sua competncia tcnica,
cientfica, tica e legal ou que no ofeream segurana ao profissional, pessoa, famlia
e coletividade.
[...]
RESPONSABILIDADES E DEVERES
Art.12 Assegurar pessoa, famlia e coletividade assistncia de enfermagem livre de
danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia.
Art.13 Avaliar criteriosamente sua competncia tcnica, cientfica, tica e legal e
somente aceitar encargos ou atribuies, quando capaz de desempenho seguro para si e
para outrem.
[...]
PROIBIES
[...]
Art.33 Prestar servios que por sua natureza competem a outro profissional, exceto em
caso de emergncia [...] (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2007).

3. Da Concluso

Diante do exposto, conclui-se que cabe ao profissional Enfermeiro o qual atua no servio
da Ateno Bsica, realizar o acompanhamento das gestantes de baixo risco de acordo com
Protocolos Municipais em consonncia com as diretrizes nacionais (Ministrio da Sade) e a Lei
do Exerccio Profissional de Enfermagem, assim como, identificar aquelas que possuam risco,
procedendo o devido encaminhamento para avaliao mdica.
As gestantes de risco encaminhadas ao servio especializado, podero ser acompanhadas
pelo Enfermeiro da Ateno Bsica por meio de visitas domiciliares, grupos educativos e
consulta de enfermagem. Enfatiza-se que este acompanhamento no substitui a consulta mdica
do especialista e o seguimento no servio de referncia de alto risco.
O Enfermeiro dever ainda realizar a Consulta de Enfermagem s gestantes utilizando o
Processo de Enfermagem previsto na Resoluo COFEN N 358/2009.
o parecer.

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Referncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.020, de 29 de maio de 2013. Institui as diretrizes

para a organizao da Ateno Sade na Gestao de Alto Risco e define os critrios para a
implantao e habilitao dos servios de referncia Ateno Sade na Gestao de Alto
Risco, includa a Casa de Gestante, Beb e Purpera (CGBP), em conformidade com a Rede
Cegonha. Disponvel em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1020_29_05_
2013.html>. Acesso em: 18 de ago. de 2014.

______. Ministrio da Sade. Portaria N 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica

Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao
da Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS). Disponvel em:< http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis
/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html>. Acesso em: 18 de ago. de 2014.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes

Programticas Estratgicas. Manual Tcnico: Gestao de Alto Risco. 5 Edio. Braslia, 2010.
Disponvel em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf >. Acesso
em: 18 de ago. de 2014.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes

Programticas Estratgicas. Manual Tcnico: Pr-natal e Puerprio. Ateno qualificada e
humanizada. Caderno n 5. Braslia, 2006. Disponvel em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs
/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf >. Acesso em: 18 ago. 2014.

______. A Lei N 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo,
proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes
e d outras providncias. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/legislacao/lei8080_
190990.htm>. Acesso em: 18 de ago. de 2014.
9
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______. Decreto n 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei n 7.498, de 25 de junho

de 1986, que dispe sobre o exerccio da Enfermagem, e d outras providncias. Disponvel em:
< http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/1980-1989/D94406.htm >. Acesso em 18 ago.
2014.

______Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986. Dipe sobre a regulamentao do exerccio da

enfermagem e d outras providncias.

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resoluo COFEN 358/2009. Dispe sobre a

Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e a implementao do Processo de Enfermagem
em ambientes, pblicos ou privados. Disponvel em < http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-
3582009_4384.html>. Acesso em 18 de ago. de 2014.

______. Resoluo COFEN 311/2007. Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem.

Disponvel em < http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3112007_4345.html>. Acesso em 18 de
ago. de 2014.

______. Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem. Disponvel em: < http://www.
cofen.gov.br/wp-content/uploads/2012/03/resolucao_311_anexo.pdf >. Acesso em 18 de ago. de
2014.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO. Parecer COREN-SP N

18/2012. Parecer sobre protocolo de enfermagem em sade da mulher elaborado por Secretaria
Municipal de Sade. Disponvel em: < http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer
_coren_sp_2012_18.pdf>. Acesso em: 18 ago. 2014.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SO PAULO. Parecer N

27721/2003. Diagnstico e causas do bito fetal intra-uterino de paciente de 26 anos. Disponvel
10
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em: <http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=5831&tipo=PAREC
ER&orgao=Conselho%20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%2
0Paulo&numero=27721&situacao=&data=00-00-2003>. Acesso em: 19 ago. de 2014.

______. Parecer N 1697/2011. Cabe ao mdico que presta assistncia ao Programa Sade da
Famlia a assistncia integral sua populao, sendo dela o mdico pessoal e de referncia. Para
tal, cabe ao mesmo a assistncia ao pr-natal em todas as suas etapas, salvo quando, por
diagnstico qualquer referido na literatura mdica, deva ser referido para um especialista obstetra
pela condio de pr-natal de alto risco. Disponvel em:< http://www.cremesp.org.br
/?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=10240&tipo=PARECER&orgao=Conselho%20Regio
nal%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo&numero=1697&situacao
=&data=30-08-2011>. Acesso em: 19 ago. de 2014.

SO PAULO (Estado). Secretaria da Sade. Coordenadoria de Planejamento em Sade.

Assessoria Tcnica em Sade da Mulher. Ateno gestante e purpera no SUS SP: Manual
Tcnico do Pr Natal e Puerprio. So Paulo, 2010. Disponvel em: <http://www.
saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/destaques/atencao-a-gestante-e-a-puerpera-no-sus-sp/
manual-tecnico-do-pre-natal-e-puerperio/manual_tecnicoii.pdf>. Acesso em: 18 de ago. de 2014.

So Paulo, 29 de agosto de 2014.

Cmara Tcnica de Ateno Sade

Relatora Revisor
Thais Tiemi Yamamoto Alessandro Lopes Andrighetto
Enfermeira Enfermeiro
COREN-SP 98.176 COREN-SP 73.104

Aprovado em 29 de outubro de 2014 na 49. Reunio da Cmara Tcnica.

Homologado pelo Plenrio do COREN-SP na 904 Reunio Plenria Ordinria.

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