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actualidad. As, el esforzarse por estar al da en los avances de la especialidad se transforma

en un imperativo tico, en especial para aquellos que tenemos responsabilidades docentes.

La medicina basada en pruebas es la manera de abordar los problemas clnicos utilizando

para solucionar stos los resultados originados en la investigacin cientfica. En palabras de
sus precursores "es la utilizacin concienzuda, juiciosa y explcita de las mejores pruebas
archivo ndice genral ndice por autores ndice temtico nmero actual disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes".

El tratamiento psicoteraputico de la depresin: una visin crtica integrada En esta presentacin intentar utilizar concienzuda, juiciosa y explcitamente las mejores
Publicado en la revista n013 pruebas disponibles en relacin con el tratamiento de la depresin unipolar.
Autor: Jimnez, Juan Pablo
Resultados de la investigacin emprica sistemtica sobre el tratamiento de la
depresin
Introduccin

En lo que sigue, revisar someramente la evidencia disponible en relacin con el tratamiento

En la introduccin al libro Psiquiatra, que editamos en 1982 con Mario Gomberoff, escrib
de la depresin unipolar, en especial, el tratamiento psicoteraputico. Pero antes que eso
que la Psiquiatra es una especialidad mdica cuyo discurso propio est en plena
debo hacer algunas aclaraciones.
elaboracin, coexistiendo en ella modelos distintos que vienen de diferentes tradiciones
tericas. Aquello que le da coherencia es el quehacer prctico centrado en el paciente. Este
quehacer es sinttico y complejo, pues conlleva simultneamente acciones biolgicas, Las investigaciones con metodologa emprica sobre diagnstico y tratamiento de las
psicolgicas y sociales, cuyo modo especfico de accin nos es actualmente slo muy enfermedades psiquitricas (y mdicas) deben ser evaluadas crticamente, teniendo en
parcialmente conocido. Luego, en esta especialidad los dogmatismos tericos no estn al cuenta los mltiples sesgos a las cuales estn sometidas.
servicio del progreso del conocimiento, puesto que todos los modelos son abiertos, vale decir,
tienen puntos de contacto. Esto no quiere decir que sea fcil pasar de un modelo al otro, sino,
por el contrario, esto es problemtico, aunque por el momento no visualicemos otra manera
de hacer Psiquiatra (p.22) A menudo la evidencia que permite responder una pregunta sobre la eficacia de un
tratamiento es limitada. Las intervenciones pueden haber sido probadas slo en un
Despus de 20 aos esta afirmacin conserva toda su validez. Con todo, en los ltimos aos, grupo pequeo de personas, tales como aquellos que forman parte del grupo de
un nuevo elemento se ha agregado al horizonte del psiquiatra. mayor riesgo en relacin con el efecto esperado. Las intervenciones suelen haber
sido probadas en condiciones controladas tan estrictamente que no son fcilmente
replicables en la prctica clnica habitual y sin que existan comparaciones directas
Los aos noventa vieron nacer un vigoroso movimiento de renovacin cientfica que se ha con importantes alternativas de tratamiento.
llamado Medicina Basada en la Evidencia. Desde que, en 1992, un grupo de acadmicos de
la Universidad de McMaster en Canad acuara el trmino, el nmero de artculos sobre la
prctica mdica basada en la evidencia ha crecido de manera exponencial y el inters
internacional sobre esta nueva concepcin ha llevado al surgimiento de numerosas
publicaciones que resumen los estudios ms relevantes para la prctica mdica, con una
creciente difusin a lo largo y ancho del mundo. Internet ha acogido naturalmente esta No encontrar una buena evidencia de que un tratamiento funciona no es lo mismo
manera de diseminar el saber cientfico mdico y todos los das surgen nuevos sitios web que que afirmar que el tratamiento en cuestin no funciona. Las afirmaciones sobre
ponen los ltimos conocimientos al alcance de los profesionales de la salud y del pblico en efectividad necesariamente reflejan la evidencia actualmente disponible e idealmente
general. deben distinguir entre ausencia de beneficio y ausencia de evidencia de beneficio.

Aunque el concepto no es nuevo, este acontecimiento surge ligado a la introduccin de la

estadstica y el mtodo epidemiolgico en la prctica mdica, el desarrollo de herramientas
que permiten la revisin sistemtica de la bibliografa y la adopcin de la evaluacin crtica de
la literatura cientfica, como forma de graduar su utilidad y validez.
Muchas son las dimensiones que deben ser consideradas simultneamente cuando
se toman decisiones sobre la efectividad de un tratamiento particular. stas incluyen
Diversos estudios han mostrado que los clnicos tienden a subestimar sus necesidades de las siguientes: tipos, magnitudes y frecuencia de los beneficios esperados; tipos,
informacin actualizada y que, cuando las reconocen, no tienen acceso a las fuentes de magnitudes y frecuencia de los daos esperados; nivel o rigor de la evidencia
conocimiento ms confiables y menos sesgadas. Esta realidad ha conducido a una brecha relevante para los beneficios y los daos esperados; grado de certeza sobre los
creciente entre investigacin y prctica clnica que se manifiesta en variaciones en el beneficios y daos esperados.
diagnstico y en la teraputica no fundamentadas cientficamente. Slo hay dos explicaciones
para tales variaciones: o no hay pruebas cientficas en las cuales basar la prctica o estas
evidencias existen pero, al menos algunos de nosotros, no las usamos. El hecho es que la
experiencia clnica sola no basta, sta puede estar irremediablemente sesgada si no es
permanentemente criticada desde la investigacin cientfica. El resultado inevitable de esta
situacin es que un grupo de pacientes no est recibiendo la mejor atencin disponible en la Las decisiones sobre tratamiento y prevencin requieren juicios sobre el balance

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entre beneficios y daos y entre prioridades alternativas. Quienes toman estas

decisiones son individuos, miembros de los equipos prestadores de salud, que deben
decidir si los resultados de los estudios vlidos son aplicables al paciente en cuestin,
y si el tratamiento es factible en nuestro medio (lo que significa adems hacer un
balance econmico entre costos y beneficios). Finalmente, la decisin debe incluir un
juicio del clnico sobre los valores y expectativas del paciente sobre el resultado que
estamos pretendiendo prevenir y el tratamiento que le estamos ofreciendo. Detrs de
este juicio est el importante problema del cumplimiento o adherencia al tratamiento.
Al considerar la probabilidad de respuesta a la psicoterapia, se deben hacer
distinciones diagnsticas claras en los grupos de pacientes tratados. En particular,
pacientes con episodios agudos de depresin deben distinguirse de aquellos que
padecen depresiones menos severas pero de curso ms crnico (distimias). Adems,
pacientes con depresin severa tienen una peor respuesta a las terapias
psicolgicas.

Otro de los datos importantes a considerar es el que se refiere a la historia natural de

la enfermedad en cuestin y a la acumulacin de casos ms graves que se produce
espontneamente en la poblacin que consulta en los servicios clnicos, en En muchos pacientes, la depresin es un trastorno crnico y la probabilidad de
comparacin con la prevalencia e incidencia del mismo desorden en la poblacin recuperacin completa es baja.
general. (Cohen & Cohen 1984)

En relacin con el curso y la historia natural de la depresin, los datos (Roth & Fonagy 1996)
muestran que el curso probable de la depresin vara de acuerdo con el subtipo considerado Los estudios de resultados mejor diseados destacan la eficacia de la Terapia
(depresin mayor, distimia o depresin doble) y con su cronicidad. En general, la depresin se Cognitivo-Conductual (TCC), de la Psicoterapia Interpersonal (PIP) y de la terapia
caracteriza por la alta probabilidad de recada: el 75% de los pacientes seguidos por un lapso dinmica exploratoria estructurada.
de 10 aos, sufrieron un nuevo episodio de depresin mayor y un 10% de ellos presentaron
depresin persistente (cronificacin). Probablemente, el 80% de los pacientes con desorden
distmico desarrollar finalmente una depresin mayor, lo que sugiere que distimia y depresin
aguda son variantes de una misma condicin. La probabilidad de recada es mayor en
pacientes con diagnstico de distimia; estos pacientes muestran un ciclo ms rpido de
recuperacin y de recada que aquellos con depresin mayor sola. Finalmente, ms de tres El tratamiento breve tiene un efecto relativamente importante cuando se lo evala
episodios previos de depresin mayor aumenta la probabilidad de una nueva recada. inmediatamente despus de la terminacin del tratamiento, pero su impacto global es
ms bien de corto plazo.
Estos datos deben tenerse presente a la hora de evaluar los resultados del tratamiento, en
especial la tendencia a la recurrencia. Por eso, la efectividad de un tratamiento no puede
juzgarse simplemente por el desenlace de un episodio ndice. La reduccin en la tasa de
recada es una gua ms pertinente e informativa de xito. Sobre la base de los datos
anteriores, el seguimiento postratamiento debe durar al menos 2 aos como para arrojar La eficacia de intervenciones breves es pobre en el largo plazo. La eficacia de
resultados convincentes que no puedan ser confundidos con la historia natural del desorden. tratamientos psicolgicos de larga duracin, como suele ser la prctica clnica, no ha
Los resultados de un ensayo clnico dependen de la especial composicin de la muestra y, sido estudiada adecuadamente.
particularmente, de la presencia de casos con depresin doble o historias de depresin mayor
recurrente. A causa de los estrictos criterios de exclusin que suelen aplicarse en los estudios
sistemticos, es probable que la poblacin clnica real contenga comparativamente ms
pacientes distmicos/as y crnicamente deprimidos. Este sesgo apunta en la direccin de
sobreestimar los efectos del tratamiento, lo que probablemente hace que en la prctica clnica
stos sean ms pobres que en los ensayos experimentales. El tratamiento farmacolgico de larga duracin es hasta ahora el nico mtodo que
muestra inequvocamente efectividad en la prevencin de recadas. Hay evidencias
En lo que sigue, presentar las conclusiones de una revisin sobre el tratamiento de la sugerentes de que las tcnicas psicoteraputicas, particularmente la Psicoterapia
depresin, hecha de acuerdo con los criterios de la psiquiatra basada en la evidencia: Interpersonal puede ser un coadyuvante til en la prevencin de recadas. El anlisis
de los datos del Estudio Colaborativo del Tratamiento de la Depresin del NIMH no
mostr diferencias en la reduccin de sntomas al terminar el tratamiento en los
cuatro grupos estudiados (tratados, respectivamente, con Imipramina ms manejo
clnico, Terapia Cognitivo Conductual, Psicoterapia Interpersonal y placebo ms
manejo clnico (Elkin 1994). Sin embargo, anlisis recientes, muestran que 18 meses
despus emergieron diferencias significativas en cuanto a las evaluaciones hechas
La depresin es un desorden comn, cuyo tratamiento psicoteraputico ha sido
por los pacientes de los efectos del tratamiento sobre su adecuacin vital. Los
estudiado en el marco de servicios ambulatorios (nivel secundario de atencin), de
pacientes en PIP reportaron mayor satisfaccin con el tratamiento que los pacientes
internacin hospitalaria y en programas de atencin primaria.
en TCC+MC o con placebo y, tanto en PIP como en TCC, lo pacientes reportaron

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mejoras significativas en su capacidad de establecer y mantener relaciones
interpersonales y en reconocer y comprender las fuentes de su depresin, lo cual
debiera tener un impacto profilctico. (Blatt y cols. 2000)
La consideracin global de los estudios meta-analticos en este campo sugiere que
los pacientes sacan un provecho clnico significativo de las intervenciones
psicoteraputicas, aun cuando en la mayora de los casos deba esperarse que
permanezcan sintomticos y vulnerables a una recada al finalizar el tratamiento de
un episodio agudo.
La eficacia relativa de los tratamientos es difcil de establecer a causa de las
limitaciones de la base de datos disponible. Sin embargo, la Terapia Cognitivo
Conductual surge a travs de los estudios como un mtodo poderoso y til para tratar
episodios agudos de depresin. La Psicoterapia Interpersonal tambin emerge como
un mtodo valioso en varios contextos, en especial en el tratamiento de sntomas
severos y como coadyuvante en el tratamiento farmacolgico. Un meta-anlisis
reciente (Leichsenring 2001), concluye que no hay diferencias en los resultados entre
la psicoterapia psicodinmica breve (estructurada) y las terapias cognitivas o
cognitivo-conductuales en el tratamiento de la depresin. En todo caso, en ambas
formas de terapia, 16 a 20 sesiones son insuficientes para lograr remisiones estables
en la mayora de los pacientes.
Las pruebas de la superioridad de tratamientos combinados (con frmacos) sobre
intervenciones psicolgicas solas son dbiles, con la excepcin de su uso con
tcnicas estructuradas (TCC) intensivas en el marco de internacin hospitalaria.
La evidencia emprica de la superioridad del tratamiento psicoteraputico sobre el
tratamiento mdico es pequea, poco confiable y confusa, a causa de la falta de
control sobre la naturaleza de los tratamientos mdicos ofrecidos.
La ausencia de seguimientos controlados a largo plazo en la mayora de los estudios
disminuye el valor de las conclusiones concernientes tanto a los efectos a largo plazo
como a la posibilidad de generalizar los resultados.
El valor de la psicoterapia en el nivel de atencin primaria est mal establecida,
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aunque los pocos datos disponibles entregan alguna evidencia de que los estudios en
el marco de atencin ambulatoria (nivel secundario) no debieran generalizarse a esta
poblacin.
Los datos sobre pacientes distmicos apoyan la necesidad de considerar la
composicin de la muestra clnica, particularmente la prevalencia de depresin doble
en los estudios clnicos y las evaluaciones hechas en los servicios de atencin.
Hay algunas indicaciones en la literatura que la calidad de la terapia ofrecida se
correlaciona con el resultado a largo plazo, lo que sugiere que el mantenimiento de
terapias de alta calidad debiera ser considerado por los proveedores de servicios
teraputicos.
Todava hay muy pocos datos como para sacar conclusiones sobre la efectividad de
la consejera psicolgica en la depresin.
Las psicoterapias para el tratamiento de la depresin validadas por la investigacin
sistemtica
Como vimos en el prrafo anterior, las orientaciones psicoteraputicas que han sido
estudiadas sistemticamente en el tratamiento de la depresin son la terapia cognitivo
conductual, la psicoterapia interpersonal y, en menor escala, la psicoterapia psicodinmica. Si
bien, durante dcadas, las distintas aproximaciones psicoteraputicas han sido vistas como
basadas en paradigmas tericos y prcticos mutuamente incompatibles e inconmensurables,
vale la pena hacer notar que en los ltimos 25 aos se han hecho esfuerzos considerables
para integrar sistemticamente componentes de psicoterapias de distintos orgenes dentro de
un marco terico coherente. Gran parte de este proceso integrativo surgi como subproducto
natural del vigoroso movimiento de investigacin en proceso y resultados psicoteraputicos
con metodologa emprica de la segunda mitad del siglo XX. En Inglaterra, por ejemplo, Ryle
(1990) ha desarrollado la terapia cognitivo analtica (CAT), donde las intervenciones
teraputicas, de corte psicoanaltico o cognitivo, se desprenden de la formulacin de las
dificultades del paciente. Se trata de un pluralismo coherente y planificado, diferente del
eclecticismo espurio de aquellas terapias en las que las tcnicas se mezclan y confunden en
ausencia de un marco terico que las ordene, fundamente y discrimine. El mayor contraste
parece existir entre las terapias psicoanalticas y la terapia cognitivo conductual. Sin embargo,
como hace notar Gabbard (1994 p.232), aun cuando esta ltima deriva de una tradicin
diferente, en muchas reas la terapia cognitivo conductual y la terapia psicodinmica
coinciden tanto en lo terico como en lo prctico. La Psicoterapia Interpersonal, en cambio,
puede considerarse una versin modificada de la psicoterapia dinmica. A continuacin,
describir brevemente estas tres formas de terapias que han sido validadas en el tratamiento
de la depresin, destacando los puntos de unin entre los modelos.
Terapia Cognitivo Conductual
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Los fundamentos de las terapias conductual y cognitivo conductual surgen de la teora de
condicionamiento clsica (aprendizaje condicionado y operante) y de la teora de aprendizaje
social. El mtodo de desensibilizacin de Wolpe fue probablemente el primer intento riguroso
de adaptar el condicionamiento pavloviano a la situacin clnica. Al mismo tiempo, Skinner y
sus colaboradores usaron tcnicas de condicionamiento operante para modificar las
conductas de pacientes psicticos internados. Por razones bsicamente epistemolgicas, el
enfoque conductual ignora la importancia de los factores cognitivos. Bajo la influencia de
Bandura, Ellis, Michenbaum y Beck se produjo el llamado giro cognitivo, y las cogniciones
(conscientes e inconscientes) han llegado a ocupar un rol cada vez ms importante en los
modelos psicopatolgicos. Las terapias cognitivas comparten con las terapias dinmicas el
supuesto de la existencia de procesos cognitivos irracionales. Sin embargo, en la terapia
cognitiva las cogniciones son consideradas aprendidas y mantenidas a travs de
reforzamiento. Por lo tanto, el desafo teraputico a las cogniciones patolgicas debe hacerse
directamente y no por la va de levantar sus determinantes inconscientes, como es el caso en
las terapias dinmicas. Adems, los vnculos que se suponen entre sintomatologa y
cogniciones especficas son en general menos complejos que en el enfoque dinmico. Con
todo, hay coincidencias considerables entre la terapia cognitiva moderna y las ideas
psicoanalticas tradicionales, y muchas proposiciones cognitivas derivan, de hecho, de
formulaciones analticas. Ejemplos de coincidencia entre ambas tradiciones son la importancia
asignada a la nocin de desamparo, a la discrepancia entre el s mismo percibido y el s
mismo ideal, a la capacidad autodestructiva de las cogniciones negativas implicadas en la
visin negativa de s mismo, del mundo y del futuro, y a la tendencia defensiva a evitar el
examen de cogniciones dolorosas. Es notable que estos ejemplos surjan de, y sean
relevantes para el anlisis, precisamente, de la psicopatologa de la depresin. Por alguna
razn, Aaron Beck, uno de los padres de la terapia cognitiva parti desarrollando sus ideas
estudiando la relacin entre pensamiento y depresin (Beck 1963, 1964).
Estos desarrollos dieron origen a una terapia especfica para el tratamiento de la depresin y
la conducta suicida (Beck & Greenberg 1979). La terapia es breve, orientada a problemas y
altamente estructurada, y utiliza tcnicas variadas, como tareas escritas y calendarizacin de
actividades, biblioterapia, role-playing, entre otras. Es tcnicamente eclctica, pero usa un
amplio rango de tcnicas de una manera consistente con el objetivo estratgico de lograr una
modificacin cognitiva. Se preocupa de la relacin teraputica como escenario para una
reeducacin cognitiva, pero sin poner el nfasis en los aspectos emocionales o de apoyo
como factores curativos. De la misma manera, la terapia desarrollada por Beck no pone una
atencin especial en los sueos o en los recuerdos infantiles, aun cuando, de producirse
espontneamente, stos puedan servir como claves valiosas para entender patrones
cognitivos particulares. La meta es mucho ms aprovisionar al paciente con un conjunto de
herramientas prcticas de autoayuda que pueda continuar empleando y perfeccionado
despus de la terminacin de la terapia.
En general, al clnico cognitivo le interesa menos que al dinmico investigar cmo han surgido
las ideas y las conductas mal adaptadas. Los clnicos conductistas y cognitivo conductuales
focalizan el estudio ms bien en el cmo se mantienen estos aspectos o funcionamientos mal
adaptados, ya sea por la interaccin con el entorno o a travs de propiedades inherentes al
sistema de creencias del individuo. En los comienzos de la terapia cognitiva se coloc un gran
nfasis en la primaca de las cogniciones sobre las respuestas emocionales, en otras
palabras, en la idea de que las reacciones emocionales podan ser predichas sobre la base de
las creencias y expectativas. Ms recientemente, ha habido un reconocimiento general, tanto
de parte de tericos dinmicos como cognitivos, de que la separacin entre estos dos modos
de funcionamientos es una sobre simplificacin de poco valor heurstico que tampoco es
aceptada por la tradicin filosfica o por las ciencias cognitivas modernas.
Tericos cognitivo-conductuales han destacado que en la instalacin y desarrollo de un
desorden depresivo suelen establecerse crculos viciosos que deben ser desarticulados con el
tratamiento: los pensamientos y sentimientos depresivos impactan la conducta del paciente,
conduciendo a niveles de inactividad que pueden contribuir a cambios en el nivel
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neuroqumico, los cuales, a su vez, exacerban los componentes afectivos y cognitivos de la
depresin. Adems, el individuo deprimido tiene un impacto depresivo sobre los que lo
rodean, contribuyendo as a la evitacin y rechazo social de los que suelen quejarse los
depresivos. An ms significativo es que los individuos deprimidos suelan no darse cuenta
como: 1) El afecto actual colorea e influye en la forma en la cual los eventos y la informacin
estn siendo evaluados, procesados, almacenados y recuperados. 2) La inactividad
conductual est exacerbando el proceso depresivo. 3) La conducta social inusual est
contribuyendo inadvertidamente al proceso de mantenimiento de la depresin. La
representacin de s mismo como impotente, contenido de la autoestima disminuida, acta
como un potente sesgo de confirmacin, de acuerdo con el cual las personas deprimidas
estn predispuestos a atender selectivamente y de modo automtico, a aquellas
caractersticas de los eventos que son representativas de sus propios defectos (reales o
imaginarios), ignorando las que son disconfirmatorias. Esto amplifica la autoevaluacin
negativa de la persona deprimida.
A causa de su insercin en una tradicin epistemolgica positivista, el foco de las
intervenciones conductistas se dirige a conductas definibles que puedan ser fcilmente
identificadas y monitorizadas a travs de intervenciones teraputicas. Los tratamientos
cognitivo conductuales representan una integracin de este nivel de anlisis con
consideraciones acerca de pensamientos y creencias que pueden conducir a conductas
disfuncionales. El objetivo de tales intervenciones es cambiar creencias mal adaptadas,
usando un rango amplio de tcnicas teraputicas. Por lo general, stas incluyen elementos de
auto monitorizacin, identificacin y reto a pensamientos y supuestos negativos que
mantienen las conductas y las experiencias problemticas; decatastrofizacin y
calendarizacin de actividades que, a su vez, ayuden a la ulterior auto monitorizacin y
desafo de las creencias disfuncionales. Aun cuando la interpretacin puede a veces formar
parte del instrumental del terapeuta cognitivo, el encontrar las razones para la existencia de
creencias singulares no es vista como un componente esencial o necesariamente efectivo de
la intervencin. Los objetivos de la intervencin tienden a ser claros, y la motivacin del
paciente es permanentemente reforzada por el terapeuta mediante sugestin y apoyo.
La insercin en la tradicin positivista de las terapias conductuales y cognitivo conductuales
constituye una gran ventaja de estas terapias sobre las de tradicin psicoanaltica, desde el
momento en que las hace mucho ms accesibles a la investigacin sistemtica de resultados,
en especial, al estudio de la eficacia de tcnicas estructuradas para condiciones
psicopatolgicas especficas. Esto explica el xito que las terapias conductuales y cognitivo
conductuales han tenido en la implementacin de polticas pblicas en Salud Mental. En
nuestro pas, por ejemplo, el programa de depresin para el nivel de atencin primaria, inserto
en el Plan Nacional de Salud Mental, prescribe intervenciones psicosociales grupales de 6
sesiones de 1,5 a 2 horas de duracin para los pacientes con diagnstico de depresin leve o
moderada, de corte cognitivo conductual.
Finalmente, la distincin entre intervenciones cognitivas y conductuales es controvertida. Los
clnicos ms conductistas consideran que intervenciones tales como la reestructuracin
cognitiva puede ser eficaz slo a travs de su impacto en la conducta del paciente, la cual, a
su vez, modifica su estado subjetivo. Al contrario, los cognitivistas puros consideran que los
cambios conductuales inducidos directamente (por ejemplo, a travs de refuerzo selectivo o
exposicin in vivo) tienen un impacto persistente slo en la medida en que ellos fuerzan un
cambio en las expectativas del paciente.
Psicoterapia Interpersonal
La psicoterapia interpersonal (PIP) se basa en las ideas de la escuela de la psiquiatra
interpersonal e inicialmente fue formulada como una terapia de tiempo limitada de una
frecuencia de una sesin semanal para pacientes depresivos. Si bien incluye una teora
explicativa general de la etiopatogenia que abarca todo el desarrollo vital, en especial las
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etapas ms tempranas, el foco teraputico no est puesto all, sino en la conexin entre el
momento de aparicin de los sntomas depresivos y los problemas interpersonales actuales.
De este modo, se orienta ms a las relaciones actuales que a los aspectos crnicos de la
personalidad. La actitud del terapeuta es activa y apoyadora.
La Psicoterapia Interpersonal es normalmente un tratamiento breve, usualmente administrado
en la fase aguda de la depresin. La terapia comienza con una fase diagnstica, en la que el
desorden del paciente es identificado y explicado. El terapeuta destaca las maneras cmo el
funcionamiento actual del paciente, sus relaciones sociales y expectativas dentro de tales
relaciones, pueden haber jugado un papel causal en la depresin. Este es un momento
educacional en el que el terapeuta vincula los sntomas depresivos con alguna de cuatro
reas interpersonales: duelos patolgicos, conflictos de rol interpersonal, transicin de roles o
dficit interpersonales. En la segunda fase del tratamiento, el terapeuta lleva a cabo
estrategias especficas para alguna de las reas problemticas. Por ejemplo, facilitando el
proceso de duelo y ayudando al paciente a encontrar nuevas relaciones y actividades que
compensen la prdida. Los conflictos de rol pueden ser abordados ayudando al paciente a
explorar los problemas de relacin y a considerar las opciones disponibles para resolverlos.
En la fase final del tratamiento, el paciente es ayudado a focalizar en los logros teraputicos y
a desarrollar maneras para identificar y enfrentar los sntomas depresivos en el caso de que
stos reaparezcan en el futuro.
Con respecto a la relacin entre la PIP y el enfoque psicoanaltico clsico, aparecen
diferencias y semejanzas. El foco esencial de la terapia psicoanaltica clsica est puesto en
los procesos mentales inconscientes y en el rol de las memorias, deseos, fantasas y
conflictos intrapsquicos en la determinacin de la conducta y la psicopatologa. El foco
esencial de la aproximacin interpersonal se dirige a los roles sociales y a las acciones
interpersonales en las experiencias de vida pasadas y actuales. Tanto el enfoque
interpersonal como el psicoanaltico consideran todo el ciclo vital de la persona y dan valor a
las experiencias tempranas y a los patrones persistentes de personalidad en todas las etapas
del desarrollo y en todas las reas del funcionamiento personal. Sin embargo, en la
comprensin psicodinmica el acento est puesto en las relaciones de objeto, mientras que el
psicoterapeuta interpersonal se fija en las relaciones interpersonales. Dicho de otra manera, el
psicoterapeuta psicodinmico escucha los deseos y conflictos intrapsquicos, mientras que
el terapeuta interpersonal escucha las expectativas y disputas de rol de su paciente. Con
todo, tales diferencias parecen ser ms tericas que prcticas, pues slo es posible
escuchar las relaciones de objeto internas a travs de la comprensin de las relaciones
interpersonales reales. En este sentido, las relaciones de objeto son una inferencia que
tiene el valor de un modelo heurstico, hecha a partir de las relaciones interpersonales.
Adems, el principio tcnico psicoanaltico de privilegiar las interpretaciones transferenciales
en el aqu y el ahora acorta ms la diferencia, pues la relacin de objeto en la que se
focaliza la interpretacin es precisamente aquella que est siendo actualizada en la relacin
con el terapeuta. El mismo Gerald Klerman, que cre y desarroll la PIP, afirma que una
teora abarcadora debiera idealmente incorporar ambos aspectos [el interpersonal y el
intrapsquico], junto con las visiones biolgicas, conductuales y otras. Sin embargo, Klerman
opina que dado el estado actual del conocimiento, es oportuno y deseable focalizar
claramente en una orientacin, para explorar su validez y para examinar su utilidad a travs
de investigacin sistemtica, especialmente mediante ensayos controlados de eficacia y otros
resultados (Klerman y cols. 1996 [1984]).
Si tomamos en serio esto ltimo, debemos necesariamente concluir que la diferenciacin
entre la psicoterapia dinmica y la interpersonal y, hasta cierto punto, tambin entre ambas y
la cognitivo conductual, no responde tanto a razones de principio, o esenciales, sino mucho
ms a estrictas razones metodolgicas y de estrategias y polticas de desarrollo cientfico.
Terapia Psicoanaltica
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En sus orgenes, el tratamiento psicoanaltico era breve y focalizado. Sin embargo, el
desarrollo posterior transform la terapia psicoanaltica en lo que se ha llamado el
psicoanlisis clsico, una terapia de tiempo ilimitado y de alta frecuencia (3 a 5 sesiones
semanales), cuyo objetivo no est puesto en remover sntomas singulares o conductas
problemticas, sino en la reestructuracin de la personalidad. Pero, a partir de la dcada de
los 40, despus de terminada la Segunda Guerra Mundial, la preocupacin con la
masificacin de los servicios de Salud Mental, posibilit la emergencia primero en USA e
Inglaterra, de la psicoterapia psicoanaltica, que tiene por caracterstica esencial el ser focal,
de menor intensidad y, en general, de duracin menor que un psicoanlisis. El surgimiento de
las psicoterapias psicoanalticas, mucho ms adecuadas para ser incluidas en la oferta de
servicios de atencin en el sistema pblico, se debi a la labor de pioneros tales como
Alexander & French (1946), Sifneos (1972), Mann (1973), Malan (1976) Davanloo (1978),
Luborsky (1984) y Strupp & Binder (1984). Tales modelos focales no buscan transformaciones
de toda la personalidad, sino que asumen que la comprensin cognitiva (insight) de los
problemas personales puede iniciar un cambio sintomtico que se contina despus de la
terminacin del tratamiento. La psicoterapia psicodinmica exploratoria de larga duracin
puede extenderse por 1 ao o ms, con una frecuencia de 2 a 3 sesiones semanales. La
psicoterapia focal tiende a durar entre 4 a 6 meses, con una frecuencia de 1 a 2 sesiones por
semana. Mientras que la terapia exploratoria de larga duracin enfoca el trabajo teraputico
en una variedad ms amplia de distorsiones transferenciales, la terapia focal tiende a tener un
carcter ms restringido. Tanto el tratamiento exploratorio como el focal tienen como meta la
resolucin de conflictos inconscientes y ste es su sello psicoanaltico. A diferencia de las
psicoterapias cognitivas y conductistas, se preocupan de ir ms all del cambio sintomtico.
La tcnica de la psicoterapia psicodinmica se basa en el establecimiento de un foco de
comprensin consciente, que se elabora a travs de la interpretacin de las verbalizaciones y
conductas del paciente durante la sesin. El psicoanlisis moderno tambin destaca la
importancia de la experiencia de los estados emocionales internos problemticos, de los
deseos y creencias en conflicto, codificados en patrones de relacin que se exponen al
examen dentro de la situacin teraputica y de la relacin con el terapeuta. Actualmente se
piensa, a diferencia de antes, que el insight consciente puede no ser tan importante como
factor curativo. La experiencia emocional, asociada a la capacidad del terapeuta de tolerar
pensamientos y emociones consideradas previamente como intolerables por el paciente,
puede ser tanto o ms importante como factor de cambio. Otros aspectos del tratamiento
potencialmente teraputicos incluyen el fomento de la asimilacin e integracin en el s mismo
de experiencias emocionales dolorosas y previamente apartadas de la conciencia, la
sugestin y el apoyo. La aproximacin ms estructurada de la psicoterapia focal se relaciona
naturalmente con una actitud ms activa por parte del terapeuta, quien identifica y comunica
al paciente los patrones conductuales recurrentes, consistentes con la presencia supuesta del
conflicto inconsciente.
Para el psicoanlisis moderno la depresin constituye un sndrome variado y complejo con
presentaciones semiolgicas diferentes que pueden llegar a manifestarse como desrdenes
bien delimitados que califican dentro de las nosologas en uso (DSM IV y CIE 10) y al cual se
puede acceder por distintas vas. Estas vas pueden ordenarse dentro de series de causas
que van desde lo biolgico constitucional a lo psicognico. Dentro de las series causales
propiamente psicolgicas, tambin es posible pensar en trminos de series complementarias.
Existen dos modelos psicoanalticos para la psicopatogenia de la depresin. El ms antiguo
destaca la importancia de agresin y culpa en la gnesis de la depresin. El ms moderno
recalca la tensin patolgica entre la realidad y el ideal del yo en pacientes deprimidos.
Bleichmar (1996) ofrece un modelo integrado entre ambos que podemos resumir en 2 puntos:
1) La existencia de un deseo que ocupa un lugar central en la economa psicolgica del
paciente deprimido; fijacin que no puede ser reemplazada o compensada por otros deseos.
Este deseo puede pertenecer a diferentes reas. Por ejemplo, pueden ser deseos de
satisfaccin instintiva o de experimentar niveles bajos de tensin mental y fsica, o ser deseos
de apego, desde los ms normales de contacto fsico o comunicacin emocional con un otro
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significativo, hasta los ms patolgicos de fusin con el objeto. Pueden ser deseos
narcisistas, tambin desde los normales deseos de control de los propios impulsos y
emociones, de buen funcionamiento psquico o de ser querido y apreciado, hasta deseos ms
patolgicos de cumplir con ideales de perfeccin fsica, mental o moral, de ser objeto de
admiracin sin lmite o de tener un control total sobre s mismo o sobre los dems. Por ltimo,
estn los deseos que pueden estar relacionados con el bienestar de la persona querida. Si el
sujeto se ve a s mismo como siendo el agente causal del dao o sufrimiento de la persona
deseada, se originar una depresin cuyo componente principal ser la culpa.
Lo crucial es que el deseo sea profundamente anhelado, es decir, sea central en la economa
psquica del sujeto, de modo tal, que su no realizacin y su imposibilidad de ser reemplazado
o compensado conduce a una situacin de catstrofe psicolgica.
2) El sentimiento de desamparo e impotencia frente a la realizacin de ese deseo, con la
correspondiente representacin de s mismo como incapaz de satisfacer el deseo. En el
surgimiento de este sentimiento de desamparo pueden estar involucrados: agresin volcada
contra s mismo (culpa inconsciente), o ser consecuencia de la agresin a objetos internos del
self que al quedar deteriodados por la crtica hacen sentir a la persona que est viviendo en
un mundo despoblado de objetos gratificantes, o de ataque a objetos en la realidad exterior
con la consiguiente prdida de relaciones interpersonales y oportunidades sociales, o un
supery muy severo (heredero introyectado de una relacin temprana que fue vivida desde un
otro abandonante, exigente y castigador), o de aspiraciones narcisistas exageradas
(discrepancia entre el yo percibido y el ideal del yo), o de identificacin con padres depresivos
que generan un sentimiento bsico de impotencia y desesperanza (carcter depresivo), o
exposicin a situaciones traumticas actuales (opresin, enfermedades graves invalidantes,
etc.), o fijacin a situaciones equivalentes en el pasado que al sobrepasar los recursos de la
persona le hacen sentir impotente y desesperanzado, o pensamientos automticos negativos
de diferente origen, etc. Adems, estos diversos componentes pueden interactuar y, a su vez,
retroalimentarse entre s y con el entorno interpersonal de distintas maneras, de modo que la
depresin se mantiene y profundiza.
De acuerdo con Bleichmar, el modelo centrado en agresin y culpa es una manera particular
de llegar a la situacin que define la esencia de la depresin.
Klerman (1984), creador de la PIP para la depresin, postula cuatro reas de problemas
capaces de desencadenar una depresin. La primera se refiere a los duelos patolgicos. La
segunda destaca lo que l llama disputa de rol interpersonal. Esta disputa se desarrolla
cuando la paciente porque generalmente son mujeres, y otra persona significativa tienen
expectativas no complementarios y divergentes sobre la interaccin de los roles y relaciones
mutuas. Estos conflictos pueden tomar la forma de crisis maritales, disputas entre padres e
hijos, entre colegas de trabajo o dentro de una familia extendida o red de amistades. La tercer
rea que puede estar involucrada en el desencadenamiento de una depresin se refiere a la
existencia de una situacin vital de transicin de rol. Inevitablemente, el desarrollo de la vida
conduce a cambios crticos en los que se experimenta la prdida de algn rol (de estudiante,
de hijo por abandono de la casa paterna, de un puesto de trabajo por promocin, cesanta o
jubilacin, cambio de residencia, etc.). En este caso, la prdida exige adaptarse a nuevas
situaciones vitales y a nuevos roles. Consciente de su cercana con las situaciones de duelo,
Klerman prefiere diferenciarlas, por razones de trabajo teraputico. La cuarta rea patognica
se refiere a los dficit que algunos sujetos deprimidos muestran en su habilidad para iniciar o
sostener relaciones interpersonales.
Desde un punto de vista psicoanaltico, sin embargo, las reas de patogenia que para
Klerman estn en la base de una depresin estn subsumidas en la psicodinmica
psicoanaltica descrita. Recurdese que desde el punto de vista de la psicopatologa
psicoanaltica del paciente deprimido, lo esencial es la existencia de un deseo
psicolgicamente irrenunciable, simultneamente con la conviccin de la propia incapacidad
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de realizarlo. El duelo patolgico, testimonio de un penoso deseo de reunin irrealizable o la
prdida irrecuperable de un rol significativo en la vida, slo conducen a la depresin en virtud
de la conviccin de su respectiva irrealizabilidad o irrecuperabilidad. Por su parte, la disputa
interpersonal de roles extrae su carcter patognico de la incapacidad de renunciar al deseo
de reciprocidad. Del mismo modo, los dficit interpersonales pueden conducir a depresin por
la va de frustrar, irremediablemente, la necesidad de relaciones interpersonales nutritivas y,
en tal caso, la agresin y la culpa por daar a la persona que es objeto del deseo puede estar
jugando un papel preponderante.
Con todo, ms all de las aparentes diferencias, el objetivo diagnstico psicoteraputico
comn es descubrir, con el paciente, la va particular a travs de la cual ste lleg a
deprimirse. Este proceso conduce al establecimiento del foco dinmico que ser trabajado a
lo largo de la terapia.
El concepto de tcnica focal supone que el trabajo teraputico puede centrarse
consistentemente en la interpretacin y elaboracin del mismo conflicto patgeno a lo largo de
la terapia. El conflicto focal se encuentra en un nivel mediano de abstraccin y se relaciona
dinmicamente tanto con los sntomas como con la estructura de personalidad del paciente.
El foco es un constructo terico tcnico que surge en la mente del terapeuta a partir de la
interaccin con su paciente dentro de las primeras sesiones de tratamiento y podra
formularse idealmente en trminos de una interpretacin esencial en la que basar la terapia.
La determinacin del foco es un proceso intersubjetivo complejo y fluido que no pretende ser
una imposicin del terapeuta, sino un emergente de la negociacin propia de dos mentes
que entran en contacto. A travs de la escucha de la biografa del paciente, de los elementos
de su situacin actual de vida en relacin con las etapas del ciclo vital, de los eventuales
conflictos que caractericen la situacin desencadenante y de la manera como el paciente
entrega la informacin y se comunica en las entrevistas, va surgiendo en la mente del
terapeuta un patrn de interaccin conflictiva interpersonal caracterstico que se repite en la
historia de vida, se manifiesta en la situacin actual y desencadenante de la depresin y se
ofrece a la comprensin del terapeuta en la interaccin personal durante las entrevistas.
El concepto psicoanaltico de foco se relaciona por un lado con el de transferencia
predominante y, por el otro, con el de estructura cognitiva de Kovacs & Beck (1978). Para
estos autores, las estructuras cognitivas [sobre cuya modificacin se centra el trabajo
teraputico] son caractersticas relativamente duraderas de la organizacin cognitiva de una
persona. Son representaciones organizadas de experiencias anteriores: Diferentes aspectos
de la experiencia son organizados a travs de diferentes esquemas... Un esquema permite a
una persona defender, codificar y evaluar el rango completo de estmulos internos o externos
y decidir sobre un curso subsiguiente de accin... Los supuestos o premisas silentes, trozos
de informacin y conclusiones, aportan el contenido de un esquema cognitivo. Un esquema
es una estructura relativamente duradera que funciona como un patrn, defiende activamente,
codifica, categoriza y evala informacin. Por definicin, tambin representa alguna
experiencia anterior relevante (pp. 526, 528-529).
En terapia psicoanaltica se han propuesto variadas maneras de formular el foco, a las que no
me puedo referir hoy da. En todo caso, si bien el estudio de la psicopatologa del paciente
deprimido a partir de las vicisitudes del desear nos ofrece claves generales para formular el
foco, ste debe ser personalizado y singularizado con cada paciente particular, pues
siempre existen sobredeterminaciones y retroalimentaciones individuales de factores
etiopatognicos, cuya comprensin circunstanciada permitir planificar el tratamiento y
establecer estrategias de abordaje.
El problema de la indicacin diferencial en el tratamiento de la depresin
Hasta dnde son tan diferentes las distintas psicoterapias?
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En los prrafos anteriores, intent una descripcin de los distintos enfoques psicoteraputicos,
mostrando las diferencias y los puntos de contacto entre los distintos modelos. Surge sin
embargo la pregunta: En la prctica, cun reales son estas diferencias?
En la Introduccin al libro Psiquiatra que en 1982 edit junto a Mario Gomberoff, afirmo que
debemos reflexionar acerca de la prctica psiquitrica, sobre aquello que realmente hacen
los psiquiatras. Esto es complicado contino porque lo que un especialista dice que hace, la
mayora de las veces corresponde a aquello que idealmente quisiera hacer y que se expresa
en una concepcin coherente de la enfermedad mental, el rol del psiquiatra y la naturaleza del
acto mdico. (p.13) Pienso que la misma discrepancia entre prctica idealizada y prctica
real se da en psicoterapia y fue esa inquietud la que me llev a interesarme en investigacin
emprica en psicoterapia.
Qu nos dice la investigacin emprica sobre las semejanzas y diferencias reales entre las
terapias dinmicas, las interpersonales y las cognitivo-conductuales?
Ablon & Jones (1998) han mostrado que, an en psicoterapias manualizadas, es posible
detectar elementos prestados de otras orientaciones teraputicas y que estas tcnicas
comunes pueden incluso ser los ingredientes activos responsables de promover el cambio
positivo en el paciente. Por ejemplo, estos autores han demostrado que los tratamientos
psicodinmicos breves incluyen conjuntos diversos de intervenciones, donde los terapeutas,
adems de aplicar estrategias consideradas como de naturaleza psicodinmica, en medida
significativa tambin aplican intervenciones tcnicas que habitualmente se asocian con el
enfoque cognitivo conductual (por ejemplo, examinar pensamientos falsos o creencias
irracionales). En otras palabras, existe una sobreposicin significativa en la manera como
terapeutas de distintas orientaciones conducen los tratamientos, entre modelos tericos que
se asume corresponden a estrategias de intervencin diferentes. Consistentemente con estos
resultados, otros autores (Goldfried et al. 1998) han encontrado una extensa sobreposicin
entre terapias psicodinmicas interpersonales y terapias cognitivo conductuales, cuando stas
fueron realizadas por terapeutas expertos. En una muestra bien estudiada de tratamientos,
Jones & Pullos (1993) determinaron que los terapeutas cognitivo conductuales usan
ocasionalmente estrategias psicodinmicas y que fueron precisamente estas tcnicas las
responsables de la promocin del cambio en el paciente. En este estudio, el uso de tcnicas
no prescritas por la terapia cognitivo conductual, que probablemente escap- a la deteccin
de las escalas de adherencia, mostr tener una correlacin significativa con el cambio en el
paciente. En todo caso, hubo importantes diferencias entre ambos enfoques. La terapia
cognitivo conductual promova el control de los afectos negativos a travs del uso del intelecto
y la racionalidad en combinacin con una vigorosa estimulacin, apoyo y reaseguro por parte
de los terapeutas. En las psicoterapias psicodinmicas, el nfasis estuvo puesto en la
evocacin de afectos, en traer a la conciencia sentimientos inquietantes y en integrar
dificultades actuales dentro de la experiencia de vida previa, usando la relacin terapeuta
paciente como agente de cambio.
En un estudio muy reciente, Ablon & Jones (2002) aplicaron su mtodo de investigacin a
sesiones transcritas de terapia interpersonal y cognitivo conductual pertenecientes al
Programa Colaborativo de Investigacin del Tratamiento de la Depresin del NIMH.
Terapeutas expertos desarrollaron prototipos de regmenes ideales de tratamiento para la
psicoterapia interpersonal breve y para la terapia cognitivo conductual, usando el
Psychotherapy Process Q-Set, instrumento diseado para proveer un lenguaje estndar que
permita describir procesos teraputicos. Grupos de jueces independientes y ciegos,
determinaron que tanto las sesiones de psicoterapia interpersonal como las cognitivo
conductuales adheran ms fuertemente al prototipo ideal de stas ltimas. Adems, en
ambos tipos de tratamiento la adherencia al prototipo de terapia cognitivo conductual arrojaba
correlaciones positivas ms fuertes con las mediciones de resultados. Los autores concluyen
que los nombres de marca en psicoterapia pueden ser engaosos y que la premisa bsica de
los ensayos controlados al azar, esto es, que las intervenciones comparadas representan
realmente tratamientos separados y distintos, no fue satisfecha en el Programa de
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Investigacin Colaborativo del Tratamiento de la Depresin del NIMH.
Esta crtica se une a la hecha por Martin Seligman (1995 p.966), cuando afirm que el
estudio de eficacia es el mtodo errado para validar empricamente la psicoterapia como
realmente es llevada a cabo, porque omite elementos demasiado cruciales de lo sucede en el
terreno.
Terapia Cognitivo Conductual o Psicoterapia Dinmica?
Con todo, y mientras no se sepa ms acerca de lo que realmente hacen los psicoterapeutas,
la investigacin moderna en resultados de tratamientos en psiquiatra y psicoterapia exige
plantearse el problema de la indicacin diferencial. Este paciente en particular, se
beneficiara ms con una combinacin de medicacin antidepresiva y psicoterapia? Si este es
el caso, cul es el tipo de psicoterapia que est indicada?
En el contexto de un psicoterapeuta que reconoce la importancia del trabajo en equipo y que
no trabaja aislado o lo hace en el seno de un servicio pblico de atencin, sta es una
pregunta altamente pertinente. Al respecto, hacemos nuestra la posicin de Hohage (2000).
Este psicoanalista alemn plantea que hay que considerar tres niveles antes de decidir cul
es la orientacin psicoteraputica ms indicada en un caso particular:
En el nivel de los sntomas (Eje I), existe consenso en que los desrdenes poco
sintomticos y bien delimitados tienen buenos resultados con terapias cognitivo
conductuales. Sin embargo, hay que hacer notar que cuando la aparicin del cuadro
depresivo es precedida por una situacin manifiestamente conflictiva que haga
suponer desencadenantes inconscientes, puede estar mejor indicada una
psicoterapia dinmica focal.
En el nivel de la personalidad (Eje II), es claro que mientras ms comorbilidad haya,
ms indicada estar la terapia dinmica, en este caso una psicoterapia exploratoria
ms prolongada. Particularmente, esta es la indicacin de muchos casos con
diagnstico de distimia.
En el nivel de la motivacin para el tratamiento, la TCC est indicada en pacientes
que sufren poco por sus sntomas o buscan una mejora rpida de los mismos. Desde
luego, deben estar bien dispuestos a trabajar con su terapeuta.
Hohage (2000 p.114) resume las diferencias entre ambos procedimientos teraputicos
afirmando que la fortaleza de los procedimientos psicoanalticos reside en su capacidad de
integrar situaciones simples dentro de contextos ms grandes y complejos. Cuando los
pacientes quieren saber ms de s mismos, los procedimientos analticos son el camino
correcto. La fortaleza de los procedimientos [cognitivo] conductuales reside en la capacidad
de reducir situaciones complejas a mecanismos psicolgicos simples. Cuando esta reduccin
sea adecuada o necesaria, entonces la ventaja la tiene la terapia conductista. Para Hohage,
el problema de la indicacin diferencial tambin tiene que ver con el grado de rigidez con que
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un psicoterapeuta particular adhiere a su modelo. Sin necesariamente caer en un eclecticismo

aterico, es evidente que mientras ms flexible sea el psicoterapeuta, menos drstica ser la
diferencia entre las orientaciones. Finalmente, cuando un paciente, en razn de su
personalidad, sintomatologa o estilo personal, requiere de una conduccin activa, aliviadora y
que controle la regresin, el psicoterapeuta psicoanaltico deber preguntarse por la
conveniencia de referir a su paciente a un colega cognitivo conductual.
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