ADENOCARCINOMA RENAL (RCC)

2.8% de Ca en adultos / 85% de tumores renales cancerosos primarios

Aumento en la incidencia de todas las etapas de RCC
Edad ms frecuente entre los 50 y 70 aos
Ms comn en hombres Relacin 2:1
Ms comn en raza negra: incidencia ms elevada y probabilidad de RCC subsecuente
en rin contralateral / Menos comn en asiticos

Etiologa
- Causas desconocidas
- Espordica:
o Tabaquismo factor de riesgo consistente, aumento al doble (control de casos
y cohorte)
o Exposicin ocupacional asbesto, solventes, cadmio
o Pacientes con hemodilisis, dilisis peritoneal, con trasplantes renales exitosos e
IR de larga evolucin (sin dilisis)
o Aberraciones cromosmicas y genes supresores tumorales
- Hereditaria:
o Gen autosmico dominante + Traslocacin recproca balanceada en cromosoma 3p
y 8q
Enfermedad de Von Hippel-Lindau (gen VHL): Sx de Ca familiar con
mutacin en 3p Ca en varios rganos (hemangioblastoma cerebelar,
angiomas retinianos y RCC de clulas claras bilateral 50%)
Carcinoma papilar hereditario renal: mltiples tumores renales bilaterales
Histolgicamente papilares
Enfermedad qustica adquirida: quistes bilaterales (riesgo 30 veces mayor)

Patologa
Origen: epitelio tubular renal proximal Corteza renal
Crecimiento hacia fuera e tejido perinfrico
Caractersticas macroscpicas:
o Color amarillo a anaranjado = Abundantes lpidos (ms en tipo de clulas claras)
o NO cpsula verdadera = Seudocpsula de parnquima renal comprimido, tejido
fibroso y clulas inflamatorias
Tipos histolgicos:
 1. Clulas claras convencionales redondeadas o poligonales con citoplasma
abundante que contiene colesterol, triglicridos, glucgeno y lpidos
2. Papilar (cromfilo) menos glucgeno y lpidos con citoplasma granular (muchas
mitocondrias y citosomas)
3. Cromfobo grandes clulas poligonales con bordes celulares distintivos y
citoplasma reticulado (tincin con hierro coloidal de Hale)
4. RCC oncoctico citoplasma de aspecto granular (oncocitos)
5. Del conducto colector bordes irregulares, citoplasma basoflico con anaplasia
extensa, invasin de vasos sanguneos e infarto a tejido
6. Sarcomatoide clulas en forma de aguja, forman hojas o haces (raro en forma
pura pequeo componente de clulas claras o papilares)
7. Neuroendocrino
8. Sin clasificar

Patognesis
Tumores vasculares que tienden a diseminarse por invasin directa a travs de la
cpsula renal en la grasa perirrenal y estructuras viscerales adyacentes o por
extensin directa en la vena renal
25 a 30% de metstasis al momento de presentacin = Pulmonar
o Otros: Hgado, hueso (osteoltico), ganglios linfticos adyacentes ipsilaterales,
glndula suprarrenal, encfalo, rin opuesto y tejido subcutneo

Estadificacin y Graduacin del Tumor

A. Estadificacin
Objetivo: seleccionar tratamiento apropiado y obtener informacin para el pronstico
Clasificacin:
o De Robson (NO relacionado de forma directa con el pronstico)
o TNM (sistema tumor-ganglio-metstasis)

B. Graduacin
Graduacin de Fuhrman Sistema de 4 grados con base en el tamao nuclear,
irregularidad e prominencia nuclear
o Efectivo para predecir metstasis (50% de tumores de alto grado en 5 aos)

Datos Clnicos
A. Sntomas y Signos
> Asintomticos > 50%
> Trada clsica: hematuria macroscpica, dolor en fosa renal y masa palpable =
Enfermedad avanzada (7 a 10% de Px)
> Hematuria, disnea, tos, osteodinia = Metstasis
> Deteccin incidental con CT de tumores renales asintomticos

B. Sndromes Paraneoplsicos
> Sx paraneoplsico al momento del Dx NO confiere por s mismo mal pronstico
> Eritrocitosis, hipercalcemia, hipertensin, disfuncin heptica NO metastsica (10 a
40% de Px)

Eritrocitosis
> Causa ms comn de eritrocitosis paraneoplsica (3 a 10% de Px con RCC)
> Aumento en la produccin de eritropoyetina del tumor / Hipoxia renal regional que
promueve la produccin de eritropoyetina del tejido renal NO neoplsico

Hipercalcemia
> 20% de los Px con RCC
> Produccin de un pptido relacionado con PTH que imita la funcin de esa hormona y
otros como factor de activacin de osteoclastos, de necrosis tumoral y de crecimiento
transformante alfa

Hipertensin
> 40% de los Px con RCC
> 37% con produccin de renina en neoplasma
> Refractaria a tratamientos antihipertensivos / Responde a nefrectoma

Sx Reversible de Disfuncin Heptica

> Sndrome de Stauffer 3 a 20% de los Px con RCC
> Produccin excesiva de factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos por
el tumor
> Elevacin de fosfatasa alcalina y bilirrubina, hipoalbuminemia, tiempo de protrombina
prolongado e hipergammaglobulinemia
> Fiebre, fatiga, prdida de peso
> Se resuelve despus de nefrectoma
 Produce una gran cantidad de productos con actividad biolgica que produce sndromes
con significancia clnica:
o Corticotropina Sndrome de Cushing
o Enteroglucagn Enteropata por protenas
o Prolactina Galactorrea
o Insulina Hipoglucemia
o Gonadotropinas Ginecomastia y reduccin de la libido; hirsutismo, amenorrea,
alopecia
Sx paraneoplsico que NO revierte con nefrectoma = metstasis = pronstico muy
malo

C. Datos de Laboratorio
> Relacionar con sndromes Paraneoplsicos
> Anemia, hematuria, velocidad de sedimentacin elevada
Anemia normocrmica
o 30% de Px con RCC
o no secundaria a prdida de sangre o hemlisis
o Hierro en suero y capacidad de fijacin de hierro bajos = Enfermedad crnica
o Tx con hierro es inefectivo
o Extirpacin Qx de tumores en etapa temprana corrige fisiolgicamente la anemia
Hematuria
> Macro o microscpica
> 60% de Px con RCC
Velocidad de sedimentacin eritrocitaria elevada
> 75% de Px con RCC
*Datos inespecficos cuyos datos normales NO descartan el diagnstico

D. Datos Radiogrficos
> CT tcnica principal
o Deteccin de masas renales (caracterstica perinfrica)
o Masa que realza con el uso de medio de contraste IV
o RCC:
Menor densidad general en UH en comparacin con parnquima renal
normal
Patrn homogneo o heterogneo de realce despus de administracin de
contraste
 Definicin de la lesin primaria + Estadificacin por visualizacin del hilio
renal, espacio perirrenal, vena renal y vena cava, glndulas suprarrenales,
ganglios linfticos regionales y rganos adyacentes
o CT en espiral con reconstruccin tridimensional
> US y MRI

E. Ecografa
> Tcnica incruenta, ms o menos econmica
> Delineacin de masas renales
> Exactitud del 98% para distinguir quistes (atenuacin, masa bien circunscrita, sin
ecos internos y visualizacin adecuada de pared posterior fuerte) de lesiones slidas

G. Angiografa Renal
> Uso limitado por uso de escneres de CT
> Indicada para guiar el mtodo Qx en Px con RCC en un solo rin para nefrectoma
parcial

H. Gammagrafa
> Determinacin de metstasis seas con GMG sea + Rx para observar lesiones
osteolticas
> Px sin osteodinia y concentracin normal de fosfatasa alcalina = Incidencia baja de
metstasis sea

I. Resonancia Magntica Nuclear

> Equivalente a CT para estadificacin de RCC
> Ventaja Px con extensin vascular sospechada (afectacin de vena cava inferior)
o NO requiere contraste iodado ni radiacin ionizante
o Angiografa por MRI con gadolinio o por CT = mejor evaluacin vascular de
neoplasias renales

J. Tomografa por Emisin de Positrones (PET) e Imagenologa Dirigida

> Medicin de frmacos bioqumicos de administracin sistmica como 18-fluoro-2-
desoxiglucosa (FDG) que pueden acumularse en rin
> til en la vigilancia de respuesta a tratamiento sistmico en Px con metstasis
> FDG-PET ms exacta que CT de rutina para detectar recurrencias y progresin de la
enfermedad
> Exploracin de anticuerpos monoclonales radiomarcados con anticuerpo G250 que
toma como destino la anhidrasa carbnica IX (expresin elevada en RCC de clulas
claras)

K. Aspiracin con Aguja Fina

> Mtodo Dx de eleccin en Px con enfermedad metastsica candidatos por evidencia
clnica a Tx NO Qx
> Establecimiento y confirmacin de Dx en Px bajo observacin o Tx ablativo
percutneo
> Biopsia con aguja gruesa Dx exacto de Ca 100% > 4 cm / 95% < 4 cm

L. Exploracin Instrumental y Citolgica

> Px con hematuria Evaluar con cistoscopio
> Flujo de sangre desde el orificio ureteral = Origen de hemorragia en vas superiores
> Evaluacin endoscpica de vejiga, urteres y pelvis renal
> Estudio citolgico de orina obtenida mediante lavados de la pelvis renal

Diagnstico Diferencial
Lesiones renales slidas o quistes (mayora)
Masas renales < 7 cm suelen ser benignas / Masas renales > 7 cm no suelen ser
benignas
Linfoma renal (Hodgkin y NO Hodgkin), Ca de clulas de transicin de la pelvis renal,
Ca suprarrenal, metstasis de Ca primario pulmn o mama)

Tratamiento
A. Medidas Especficas
1. Enfermedad localizada.
a. Extirpacin Qx de la lesin en etapa temprana (ideal para curacin)
Nefrectoma radical o parcial para RCC localizado
i. Extirpacin del tumor + Mrgenes amplios
ii. NR escisin en bloque del rin y fascia que lo envuelve (de Gerota)
incluida GS, mitad proximal del urter y GL hasta rea de transeccin de
los vasos renales
*Incisiones abiertas: subcostal anterior (tipo Chevron unilateral) o
toracoabdominal, o incisin en lnea media o clsica incisin en flanco
 *Posibilidad de recurrencia de 2 a 3% (reseccin repetida de recurrencia local
para la supervivencia)
iii. NP abierta o laparoscpica + Reseccin en cua Tumores < 4 cm o en
tumores mltiples como en VHL
*Menos dolor, prdida de sangre y recuperacin ms rpida
b. Pronstico de T1 a T3a similar despus de nefrectoma radical
c. Radiacin preoperatoria neoadyuvante
d. Embolizacin de la arteria renal para Px con tumores NO resecables y sntomas
significativos de hemorragia, dolor en fosa renal y Sx paraneoplsicos
e. Crioablacin (nitrgeno lquido o gas argn va percutnea), US enfocada en alta
densidad y ablacin por radiofrecuencia Lesiones renales pequeas
i. Px con mayor edad y comorbilidades
ii. Riesgos: hemorragia, cicatrizacin de la pelvis renal y fugas de orina
f. Observacin Lesiones pequeas < 3 cm, Px de edad avanzada
i. Observacin de lesiones < 4 cm que no han crecido en perodos de hasta 2
aos

2. Enfermedad diseminada.
a. 30% de Px con RCC
b. ndices de supervivencia a 10 aos <10%

a) Ciruga NR para enfermedad metastsica + fuerte hemorragia y dolor que no

remite
- Agregando IGN-alfa 2b mejora la supervivencia en 3 meses
- Otros tratamientos: inhibidores de tirosina cinasa [TKI] del factor de
crecimiento endotelial antivascular endotelial [anti-VEGF] e inhibidores
mTOR
- Eliminacin de foco metastsico (pulmn) o reseccin Qx y radioterapia en
todo el encfalo

b) Radioterapia Paliativo en Px con RCC metastsico a encfalo, hueso y

pulmones

c) Modificadores de respuesta biolgica Fenmeno de mediacin inmunitaria =

interfern leucocitario humano purificado de manera parcial (IFN) + IL2 / Bajos
ndices de respuesta y toxicidad significativa
 d) Tratamiento dirigido
- Antiangiognicos e inhibidores de tirosina cinasa y otros activadores del
ciclo celular en RCC
- Mutaciones en gen VHL Concentraciones elevadas de factor-alfa
inducible por hipoxia Expresin incrementada de VEFG Angiognesis
o Bevacizumab. Anticuerpo monoclonal que fija e inactiva VEFG A
(demora el avanza de la enfermedad y mejorar la supervivencia)
o Sorafenib, subitinib y pazopanib. TKI Anti-VEFG (txicos, causan
hipertensin, diarrea, exantema, reacciones drmicas en pies y manos,
anormalidades cardacas)
o Temsirolimus. Inhibidor de mTOR (lceras bucales, fatiga, neumonitis
e hipertrigliceridemia)

B. Cuidado de Seguimiento
- NO hay un acuerdo universal sobre la frecuencia de seguimiento de Px con RCC
o Etapa T1 Rx trax y anlisis de funcin renal y heptica anuales
o Etapa T2 o T3 cada 3 a 6 meses por lo menos en posoperatorio temprano
o CT repetidas de abdomen Px con nefrectoma parcial para descartar
recurrencia local
o Px con enfermedad metastsica que NO han sido sometidos a tratamiento
necesitan seguimiento continuo

Pronstico
Relacionado con la etapa de la enfermedad en el momento de presentacin
Etapa T1 a T2 supervivencia a 5 aos de 80 a 100%
Etapa T3 supervivencia a 5 aos en 50 a 60%
Enfermedad metastsica supervivencia a 5 aos en 16 a 32%

*Diagnstico:
- Antecedentes
- Exploracin fsica
- Hemograma completo
- Qumicas sricas (funcin renal heptica)
- Anlisis de orina
- Rx de trax
- CT de trax, abdomen y pelvis