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Abordaje prehospitalario
del paciente ahogado

<Segn el 1r Congreso Mundial de Ahogamiento en Amsterdam (2002) y segn ILCOR (Comit de

Enlace Internacional de Resucitacin 2010) entendemos por ahogamiento el proceso que ocasiona
una insuficiencia respiratoria primaria como resultado de una sumersin / inmersin en un medio
lquido. Est implcita la entrada de lquido en la va area de la vctima.

Mar Vilanova
Diplomada Universitaria en Enfermera
Mster en Urgencias y Emergencias por la Universidad Autnoma de Barcelona
Docente del Instituto de Estudios Mdicos (IEM)

l ahogamiento se produce por disminucin del nivel de concien- Por otro lado existen variables que influyen en el pronstico de un ahogado:
e cia o imposibilidad de la vctima para nadar. En la mayora de
los casos se combinan las dos circunstancias. La duracin de la inmersin.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el European El tipo de agua que puede ser salada, dulce, con barro, etc.
Resuscitation Council (ERC) se producen 450.000 muertos al ao por aho-
gamiento y se calculan 1,3 millones aos de vida perdidos. La temperatura del agua. Una inmersin brusca en aguas muy fras pue-
de provocar un shock termodiferencial. En contrapartida, el fro enlente-
En Europa por cada muerto se calculan de 1 a 4 accidentes graves con hos- ce el metabolismo, aumentando la tolerancia a la hipoxia, por lo que las
pitalizacin. Es la 3 causa de muerte accidental EEUU (3.582 muertes/ao necesidades tisulares de oxgeno son ms reducidas en el agua fra, lo que
2006), un 50% en piscinas, 20% en el mar y un 15% en el hogar. prolonga el tiempo de supervivencia posible.

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<Consideraciones sobre el mecanismo lesional
Existen varias situaciones que pueden precipitar el ahogamiento y que de-
ben contemplarse en las vctimas de los accidentes por inmersin.
TRAUMATISMOS: de cabeza/cuello tras lanzarse en aguas poco profun-
das, en la prctica del wind-surf u otros deportes acuticos, en las que una
posible lesin cerebral o medular podra impedir que la vctima se man-
tuviera a flote. El traumatismo suele ser un suceso que desemboca en un
ahogamiento.
ENFERMEDADES PREEXISTENTES: en las que se puede presentar una
prdida de conciencia, como por ejemplo: epilepsia, accidentes cerebro-
vasculares, hipoglucemia, enfermedad coronaria
HIPERVENTILACIN: voluntaria que realizan algunos apnestas antes de
sumergirse, para disminuir la PCO2, con lo que es posible aumentar el
tiempo de permanencia bajo el agua. Esta tcnica inadecuada de apnea
puede comportar una prdida de conciencia. Adems, la hiperventilacin
puede dar lugar a una tetania y dificultar la natacin.
DROGAS: tanto las drogas como el alcohol disminuyen la capacidad de
respuesta ante una urgencia/emergencia. Acompaan al ahogamiento
en un % muy importante de los casos, siendo su incidencia mayor en los
adolescentes.
ACCIDENTES DE EMBARCACIN: un porcentaje importante de vctimas de
ahogamiento se produce en botes pequeos y fuera-borda. La ingestin de
alcohol y falta de chalecos salvavidas contribuyen de forma determinante.
<Clasificacin fisiopatolgica del ahogamiento
Podemos clasificar el ahogamiento segn:
1. Si existe aspiracin de agua en los pulmones o no: pulmn seco ver-
sus pulmn hmedo.
Al sumergirse una persona cierra la boca y aguanta la respiracin: apnea
voluntaria. Se produce un aumento de la pCO2 y una disminucin de la
pO2. El cambio de presiones estimula el centro respiratorio que provoca
que intente respirar bruscamente (inspiracin en medio lquido). Cuando
el agua toca la mucosa nasofarngea desencadena un espasmo de la glo-
tis, que se cierra: apnea involuntaria. Este reflejo constituye un mecanis-
mo de defensa propio de los mamferos y es ms frecuente en nios. La
persona deglute y pasa agua solo al estmago. Posteriormente pierde el
conocimiento por la hipoxemia.
Pasados unos minutos se produce una relajacin de la glotis. Es cuando
pasa agua a pulmones: Ahogamiento CON aspiracin de lquido.
PULMN HMEDO.
<Resumen Secuencial
Inmersin inesperada Laringoespasmo
Pnico, agitacin, lucha Hipoxia
Respiraciones agitadas Inconsciencia
Apnea Aspiracin de agua o no
Aspiracin de agua Muerte
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Aproximadamente en un 20% de las vctimas ahogadas no se produce es-
ta relajacin de la glotis y se mantiene el espasmo con lo que el agua NO
pasa a pulmones: Ahogamiento SIN aspiracin de lquido (espasmo de
glotis). PULMN SECO.
2. La osmolaridad del agua: AGUA DULCE versus AGUA SALADA
Sumersin en agua salada: es hipertnica, cuya osmolaridad cuadru-
plica la del plasma humano y desplaza los lquidos hacia los alveolos pul-
monares, dificultando el intercambio gaseoso, provocando asfixia, hipo-
xia, acidosis, hipovolemia con hemoconcentracin y edema pulmonar.
Sumersin en agua dulce: es hipotnica y pasa rpidamente desde el
alveolo al torrente circulatorio, provocando hemodilucin con hipervole-
mia, hiponatremia, hipoxia y edema pulmonar. Es posible la aparicin de
hemlisis que provoca hiperpotasemia con el consiguiente riesgo de fi-
brilacin ventricular.
Estas diferencias fisiopatolgicas se han observado en ahogamientos ex-
perimentales, pero en la clnica, no se presentan diferencias significativas
entre ahogamientos en agua salada y en agua dulce. La principal anoma-
la fisiopatolgica, y la que determina la clnica en estos pacientes, es la
HIPOXEMIA.
<Clnica del ahogamiento
Las caractersticas clnicas son variables y dependen de factores como la
cantidad de agua aspirada, la rapidez y eficacia del tratamiento, etc.
Alteraciones pulmonares: pueden aparecer de modo diferido. Pueden
ser leves (tos ligera y taquipnea) o graves (que se manifieste como ede-
ma pulmonar no cardiognico o sndrome de distress respiratorio).
Otras complicaciones: atelectasias (por aspiracin de material slido),
neumona bacteriana, etc.
Alteraciones neurolgicas: suelen ser por encefalopata anxica, pu-
diendo presentar convulsiones, agitacin, obnubilacin y coma. La ano-
xia cerebral se puede presentar entre los 4 y 10. La resistencia a la anoxia
aumenta al disminuir la temperatura del agua
Alteraciones cardacas y parada cardiorrespiratoria (PCR).
Afectacin trmica: el agua, en condiciones normales, tiene una tempe-
ratura inferior a la del organismo, por tanto, todas las vctimas sufrirn hi-
potermia en mayor o menor grado. sta se desarrolla rpidamente des-
pus de la inmersin, ya que la prdida de calor corporal en el agua es 30
veces mayor que en el aire.
La respuesta inicial del organismo al fro, se encamina a conservar el calor
corporal y a aumentar su produccin. El estmulo simptico produce una
vasoconstriccin perifrica, aumentando el volumen sanguneo en pulmn
e hgado, incrementando el gasto cardaco, con taquicardia y aumento de
la tensin arterial, y la produccin de calor mediante el escalofro.
Por debajo de los 30 C cesa el escalofro, desciende el metabolismo basal y
el consumo de oxgeno. La frecuencia respiratoria baja significativamente.
La fibrilacin ventricular es frecuente por debajo de los 28 C. La asistolia
por debajo de 20 C.
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Por otro lado, y como comentamos anteriormente, el fro enlentece el me-
tabolismo, aumentando la tolerancia a la hipoxia, lo que prolonga el tiem-
po de supervivencia posible.
Estos datos, y otros, confirman el conocido el axioma de Reuler: Ningn
paciente hipotrmico debe considerarse muerto hasta que est calien-
te y muerto.
Sin embargo, hay que insistir que la hipotermia puede provocar, por s mis-
ma, la muerte o complicar la reanimacin del paciente.
Afectacin traumatolgica: En todo ahogamiento hay que descartar po-
sibles lesiones traumticas. Hay que pensar siempre en la posibilidad de
un trauma craneal, cervical y toracoabdominal, especialmente en los aho-
gamientos relacionados con naufragios, cada de barcos, deportes acu-
ticos, as como en pacientes golpeados por el mar contra las rocas.
Desde el punto de vista evolutivo, y de forma resumida, la clnica que pue-
de presentar un ahogado es:
- Tos
- Taquipnea
- Aumento de la Resistencia del flujo areo
- Disminucin de la Capacidad elstica pulmonar (compliance)
- Edema pulmonar
- Aparicin de distress respiratorio (incluso pasadas las 72 h)
- Parada respiratoria
- Muerte
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<Tratamiento
Como comentamos anteriormente la principal anomala fisiopatolgica
del ahogamiento, y la que determina la clnica en estos pacientes, es la
HIPOXEMIA.
La duracin de la misma es un factor crtico y determinante para la evolu-
cin de la vctima. El factor principal del que depender el pronstico del
paciente es la rapidez con que se instaura una reanimacin. Por ello el tra-
tamiento debe comenzar de inmediato en el mismo lugar de accidente.
Una vez la vctima se ha extrado del agua se le realizar una valoracin
sistemtica: que consta en un proceso secuencial de valoracin de las fun-
ciones vitales de mayor a menor importancia.
El objetivo de esta valoracin ser la identificacin y el tratamiento de
aquellas lesiones que conllevan un riesgo inminente de muerte. Es solo
de sta forma que se evitan omisiones diagnsticas con consecuencias
graves, incluso la muerte de la vctima.
Esta secuencia de actuaciones se conoce como ABCDE (Alexander y
Proctor 1993):
A (Airway): abrir la va area con control bimanual del segmento cervical.
B (Breathing): valorar la ventilacin y administracin de oxgeno.
C (Circulation): valorar la circulacin con control de posibles hemorragias.
D (Disability): valoracin del estado neurolgico
E (Exposure): exposicin del paciente y proteccin contra la hipotermia.

El paso de una actuacin a otra, comporta la resolucin de la anterior. Es
decir, se tratan los problemas en el mismo momento que se detectan, de
forma progresiva.
Una vez estabilizado el paciente tras la valoracin primaria, se procede a
una valoracin secundaria, el objetico de la cual es detectar de forma se-
cuencial las lesiones existentes restantes.
La valoracin secundaria, en el entorno prehospitalario, incluye la reali-
zacin de la historia clnica completa, un examen fsico sistemtico bsi-
co (de cabeza a pies) y la toma de constantes. Si la vctima presenta una
temperatura rectal o central inferior a 29,5C hay que realizar calenta-
miento agresivo (si se dispone de sueros calientes a 36C 40C ). Si la
vctima presenta una temperatura entre 29,5C a 32C el calentamiento
debe ser pasivo (mantas, bolsas calientes)
Conviene recordar que el paro cardiorespiratorio (PCR) en ahogados por
agua y en nios son las 2 nicas excepciones en la secuencia de actuacin
en Soporte Vital Bsico segn las Guidelines 2010 del European
Resuscitation Council (ERC).
En concreto, en estos casos, si no ventila normalmente, practicar 5 venti-
laciones de rescate y continuar reanimacin cardiopulmonar (RCP) duran-
te 1 minuto antes de alertar al 112.
En cuanto al rescate acutico y la recuperacin del agua de un ahogado
en paro cardiorespiratorio (PCR) el ERC recomienda:
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Tener en cuenta siempre la SEGURIDAD PERSONAL del rescatador y si
es posible efectuar el SALVAMENTO SIN METERSE EN EL AGUA.
A pesar de sospechar una lesin cervical (LC), las vctimas en PCR deben
ser sacadas del agua rpidamente incluso si no se dispone de soporte pa-
ra la espalda. La posibilidad de LC tiene una incidencia baja en ahogamien-
to: un 0,5% aproximadamente. En todo caso tenemos que, en la medida
de lo posible y sin demorar el rescate y la RCP, intentar limitar la flexin o
extensin del cuello.
La inmovilizacin cervical est indicada solo ante signos aparentes de
LC o situacin determinante de posibles lesiones graves.
Si fuera posible, sacar vctima del agua en posicin horizontal para dis-
minuir el riesgo hipotensin arterial y colapso cardiovascular.
Efectuar respiracin Boca a Boca (B-B) en el agua, si no respira espon-
tneamente, durante 1 minuto aproximadamente (unas 10-15 ventilacio-
nes). Si la vctima no recupera la respiracin espontnea (RE) nuestra ac-
tuacin depender de la distancia a tierra:
Si es < a 5 min.
Efectuaremos B-B mientras remolcamos vctima a tierra.
Si es > a 5 min.
Realizaremos ventilaciones B-B profundas durante 1 min. ms
y remolcaremos la vctima a tierra.
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Fuera del agua iniciaremos las compresiones torcicas (CT) inmediata-
mente, de rodillas y con las manos en el centro del trax. La secuencia se-
r de 30 compresiones, de 5 cm. de profundidad, a un ritmo de 100 per
minuto como mnimo, seguidas de 2 ventilaciones efectivas (30:2).
Evitaremos al mximo las interrupciones en las CT. Recordar que las nue-
vas recomendaciones internacionales en RCP insisten en la mxima cali-
dad en las CT.
Los reanimadores sin formacin, o sin barrera protectora, realizaran co-
mo mnimo RCP DE MANOS. A pesar de que, en la medida de lo posible,
tenemos que conseguir ventilar y oxigenar del paciente de inmediato.
Si se dispone de un desfibrilador, secar el trax de la vctima antes de
aplicar los electrodos o palas, y actuar segn las guas.
Continuar, y no interrumpir las maniobras, hasta la llegada de ayuda
cualificada o si el paciente recupera la RE.
Dado que la regurgitacin durante la resucitacin es comn durante la - Intentar sacar el agua de los pulmones de un ahogado.
RCP por ahogamiento, tendremos que ladear la cabeza y succionar con
un aspirador de secreciones si es posible.
Adems hay que tener en cuenta lo siguiente:
Ante la duda, debe intentarse la reanimacin de todo ahogado.
Todo paciente que ha sufrido aspiracin de agua ha de ser derivado al
hospital para su control. La aspiracin de agua, dulce o salada, puede al-
terar de forma significativa el surfactante pulmonar y dar lugar a un ede-
ma agudo de pulmn no cardiognico. ste se puede presentar incluso
bastantes horas despus del incidente.
La persona que realiza el rescate no debera ser la misma que realiza el
SVB. El gran esfuerzo fsico que comporta un rescate en el entorno acu-
tico comporta un estado de agotamiento que se disminuye significativa-
mente la efectividad de las compresiones torcicas en las maniobras de
reanimacin cardiopulmonar (RCP), segn un reciente y excelente traba-
jo de investigacin de miembros del Grupo de Investigacin en
Actividades Acuticas y Socorrismo (GIASS) de la Universidade da
Corua.
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No debe perderse el tiempo realizando maniobras para intentar extraer
el agua de los pulmones. Las vctimas ahogadas que aspiran agua dulce
o salada la absorben en parte con rapidez por los pulmones. Por otro la-
do, tal y como se ha comentado anteriormente, muchas de las vctimas
no aspiran agua debido al laringoespasmo reflejo. Intentar extraer agua
de las vas areas puede ser peligroso dado que favorece la broncoaspi-
racin y constituye una prdida de tiempo.
La alerta a los sistemas de emergencias es diferente en el mar que en
tierra. El telfono mvil puede no ser una alternativa vlida por falta de
cobertura. Adems tiene el inconveniente de su limitado radio de alcan-
ce y es de difcil localizacin. En salvamento martimo hay que utilizar el
canal 16 de VHF banda marina y 2.182 Khz en onda media.
<A evitar
- Intentar rescatar a alguien ms all de las posibilidades fsicas personales.
- Infravalorar posibles lesiones pulmonares.
- Retrasar la alerta al 112 o los servicios de salvamento martimos.
<Conclusiones
El manejo prehospitalario del paciente ahogado presenta una serie de
peculiaridades:
- Un ahogamiento es una situacin dramtica y delicada que exige san-
gre fra, sentido comn y capacidad de respuesta.
- Conceptos como la autoproteccin son, en este entorno, prioritarios.
- El pronstico depender del mecanismo lesional, el tiempo de respues-
ta, la formacin de los equipos implicados y la rapidez con la que se ini-
cia el Soporte Vital.
- Todo ahogado precisa de control hospitalario.
- La oxigenacin, la ventilacin y perfusin deben recuperarse tan rpido
como sea posible.
- El salvamento, la asistencia sanitaria in situ y el transporte es difcil.
Requiere personal formado y entrenado, capaz de detectar los problemas
que comprometan la vida del paciente y tomar decisiones teraputicas
adecuadas.