Valoracion

Datos Generales
Apellido= caena

Nombre= Luz mara

Edad=64

Religin=Evangelista

Fecha de nacimiento=6/1/1952

Sexo=femenina

Estado civil=soltera

Residencia activa= San Pedro De Macors

Nacionalidad=dominicana

Ocupacin=ama de casa

Fecha de ingreso=2/10/2017

Sala=5

Cama=2
Antecedentes hereditarios

Madre= Fallecida

Padre=Fallecido

Hijos=

Examen fsico

Paciente Orientado en las 3 esferas

Signos Vitales

TA=180/110mmhg

FC=109 I/m

FR=32R/m

PULSO=52 Pm

TEMP=37 C
Antecedentes personales de la niez
Sarampin=no

Rubeola=no

Varicela=si

Hepatitis=no

Hipertensin arterial=no

Hospitalaciones=no

Hbitos txicos

Fuma=no

Alcohol=abandonado

Drogas=no

Caf=en ocaciones.

Diagnosticos
-Procesamiento de datos.
-Organizacin de datos.
Motivos de consulta=

Luz maria caena.

Dificultad respiratoria.
-Problemas de salud o respuestas humanas
Reales= paciente presenta una dificultad respiratoria ,se siente
muy debilitada.

Potenciales=Crisis hipertensiva tipo emergencia,

bronconeumona, hipertensin sistlica aislada, sndrome
coronario agudo sin elevacin de st descartando tuberculosis
pulmonar.

Identificacion de pistas y formulacion de

inferencias.
Pistas= Debilitacin y dificultad al respirar.

Inferencias=hipertencion sistlica aislada .

Determinacin de problemas de salud y destrezas del paciente.

Fuerzas y destrezas.

Recursos fsicos= No buena funcion respiratoria

Recursos personales sociales y psicosociales=Muy tranquila ,

pacifica manejando todo positivamente junto a sus familiares .

Formulacin diagnsticos
Etiqueta= hipertensiva sistolica aislada

Definicin= Una presion sistolica de 140 mmhg o mas alta es un

factor de riesgo importante de ataque cerebral y enfermedad
cardiaca.

Caractersticas de definatarias = puede durar toda la vida.

Factores relacionados=ajitacion .
 Historia de la enfermedad
El paciente requiere que su condicin clnica comenz hace dos
das pero el da 2 del presente mes su condicin empeoro
generandole dificultad respiratoria , por lo que acude ala consulta
de emergencia.

Medicamentos aplicados en el hospital.

Solucion 0-5 250cc 3gts por minuto c/24 hrs EV.

Ranitidina 50mg c/12 h

Mexapin 800mg C/24h

Aspirina 325mg c/24h

Hidrocortizona 300mg c/6h

Vitamina c c/6 h

-Examen complementario.
Laboratorio.
Hematologa=2-10-2017
 hemarocrito=17.3

hemoglobina=14.6

Loucositos=15.5

granulositos=4.0

Linfaticos=6.0

Revisin por sistema

Sistema nervioso=negado

Sistema cardiopulmonar= crepitante en ambos campos pulmonal.

Gastrointestinal=negado

Genitourinario=negado

Endocrino=negado

Hematopoyetico=negado

Observacin Sefalocaudal
Cabeza= normocefalico, cabello bien implatado.

Ojos= Simetricos, pupilas isocorios.

Odos=pabellon auricular bien implantado, no secreciones.

Nariz=tabique nadal inregulable

Boca=labios simetricos, mucoso oral hidratada.

Cuello=cilindrico , pulso carotideo presente, no soplos audibles.

Trax anterior=hiperdinamico, ruidos cardiacos regulares no

soplos audibles.
 Trax posterior =hiper expasivo murmullo versicular presente
con estertores

Abdomen =globoso a expresado de tejido adiposo depresible, no

soloroso.

Genitales=adecuado para su edad, y sexo.

Tacto rectal=no realizado

Tacto vaginal=no aplica