UNIVERSIDAD MANUELA BELTRAN

ESPECIALIZACION PSICOPEDAGOGIA ESPECIAL

MODULO:NECESIDADES COGNITIVAS

ETIOLOGIAS

SINDROMES QUE CAUSAN RETARDO MENTAL

1.Sndrome X frgil

El sndrome X frgil (SXF), tambin conocido como sndrome de Martin & Bell,
es un trastorno que ocasiona retraso mental. Es la primera causa hereditaria de
retraso mental y la segunda asociada a factores genticos luego del sndrome
de Down, siendo este ltimo de origen congnito (no necesariamente
heredado).Este trastorno ocasiona una clase de mutacin poco habitual: una
secuencia reiterada de tres letras del cdigo del ADN, llamada repeticin de
triplete. Cuanto mayor sea el nmero de repeticiones, ms alta ser la
probabilidad de que el afectado sufra mayores alteraciones patolgicas.El SXF
resulta, en particular, de un defecto en un gen llamado FMR1. El defecto en
este gen es una repeticin del trinucletido CGGn (triplete Citosina-Guanina-
Guanina), en una parte del mismo que regula su expresin. Cuando este grupo
de tres nucletidos se amplifica (se repite) ms de 200 veces, se extingue la
expresin del gen o, en otras palabras, se apaga el gen, producindose as lo
que conocemos como sndrome del X frgil.

Historia

Ya en el siglo XIX, datos epidemiolgicos haban constatado un excedente

cercano al 25 por ciento en el nmero pacientes hombres entre la poblacin de
retrasados mentales ingresados en instituciones. Esto se debe en gran medida
a la incidencia de entidades patolgicas ligadas al cromosoma X que causan
retraso mental. El sndrome del cromosoma X frgil es el trastorno de este tipo
ms frecuente, justificando casi el 40 por ciento del total de casos de retraso
mental ligado a X.1 Tradicionalmente, sin embargo, el desconocimiento de esta
enfermedad ha conducido a la determinacin de diagnsticos errneos. An
hoy, a pesar de ser una de las enfermedades genticas ms comunes en
humanos, el sndrome X frgil no se diagnostica correctamente en un gran
porcentaje de casos.

Investigacin

Este sndrome fue descrito por primera vez en 1943 por J. Purdon Martin y
Julia Bell. Su origen gentico no se descubri hasta el ao 1969, cuando se
encontr que individuos que mostraban ciertas caractersticas mentales y
fsicas, tenan en su cromosoma X un trozo parcialmente roto. En 1991, los
cientficos descubrieron el gen FMR1 1 (acrnimo ingls de Fragile X linked
Mental Retardation type 1, retraso mental de tipo 1 ligado al X (entindase,
cromosoma X) en su traduccin al castellano), que causa el X frgil,
impulsando la investigacin mdica y psicopedaggica. Los aportes ms
importantes han sido la mejora en el diagnstico prenatal y la identificacin de
portadores y afectados mediante un anlisis de sangre efectuado con
equipamiento especial.

Origen del nombre

El nombre de este sndrome provino de la forma en que se observa

citogenticamente el cromosoma X en los pacientes que tienen la enfermedad
al estudiar los cromosomas. Cuando se obtienen clulas de un paciente con
esta alteracin y se cultivan bajo condiciones especiales (en un medio
deficiente en cido flico), la expansin o amplificacin del triplete de
nucletidos produce una particularidad en una regin de los cromosomas,
cerca del extremo del brazo largo. sta se muestra descondensada y elongada,
y se rompe fcilmente al ser examinada en el microscopio. De hecho, esta
parte del cromosoma no es particularmente frgil en el paciente. El fenmeno
de ruptura del cromosoma X en realidad aparece slo in vitro cuando se
observa la muestra en el microscopio.

Situacin actual

En la ltima dcada, el sndrome de X frgil se ha convertido en una de las

causas ms importantes de discapacidad. Es responsable de
aproximadamente el 30% de todas las formas de deterioro cognitivo no senil, y
se cree que 1 de cada 259 mujeres, lleva el alelo defectuoso de este gen.
Tambin se ha establecido que este sndrome, an cuando afecta ms
severamente a los varones (recurdese que los varones slo tienen un
cromosoma X y, por tanto, no pueden compensar la prdida de la informacin
con el otro par cromosmico como la mujeres), puede afectar tanto a varones
como a mujeres. El SXF impacta negativamente sobre el desarrollo y deriva en
dificultades de aprendizaje discapacitantes, incluido retraso mental severo;
tambin se manifiestan problemas de atencin, hiperactividad y conductas
autistas.

En la actualidad, el sndrome de X frgil es identificado clnicamente por

pruebas sanguneas de ADN. Se trata de un mtodo muy exacto, que puede
informar tanto sobre los afectados como sobre los portadores no afectados. No
hay ninguna cura en la actualidad para el sndrome X frgil, pero hay
tratamientos e intervenciones que han demostrado ser beneficiosos.

Gentica

Ubicacin del gen FMR1 en el cromosoma X, en la posicin 27.3 del brazo

largo (q): el locus citogentico es Xq27.3. Este gen ocupa los pares de bases
146.699.054 a 146.738.156 del cromosoma.

El descubrimiento del gen FMR1 fue un esfuerzo internacional que involucr a

los laboratorios de Stephen Warren en Atlanta, David Nelson en Baylor, y Ben
Oostra en Holanda, y fue descrito por Verkerk y sus colaboradores, en 1991.
Hay una amplificacin de la repeticin del trinucletido, CGGn, el cual se
expande considerablemente en individuos con una mutacin completa. Los
individuos en la poblacin general tienen de 6 a 50 repeticiones, y los
individuos portadores de la premutacin X frgil tienen entre 54 y 200
repeticiones, pero son generalmente considerados no afectados. Cuando el
nmero de repeticiones se incrementa a cantidades mayores a 200, el individuo
es usualmente afectado por el sndrome de X frgil y el gen FMR1 es metilado
de tal modo que la produccin de la protena no ocurre.2 3 Es la ausencia, o
deficiencia de la protena que produce el gen FMR1 (FMRP) la que causa el
sndrome de X frgil.4

Distribucin de exones en el gen FMR1, y posicin del triplete (CGG)n

(sealado por flecha). La repeticin sobreabundante de este trinucletido,
impide la codificacin de la protena FMRP, lo que ocasiona el SXF

Tambin es posible tener el sndrome por una supresin (delecin) del gen
FMR1 o por una mutacin puntual que produce una FMRP no-funcional.5 Los
individuos que son citogenticamente positivos por el sitio frgil en Xq27.3,
pero son negativos por la expansin de CGG (lo cual est asociado con la
mutacin FRAXA), pueden tener una mutacin ms distal, incluyendo FRAXE o
FRAXF.6 El FMRP es una protena vinculada al ARN y parece regular la
traduccin de aproximadamente el 4% de los mensajes neuronales.3 Hay una
hiptesis en la que el FMRP es una protena clave en la regulacin de los
cambios estructurales neuronales y en la maduracin mediante la estimulacin
ambiental, particularmente en la seleccin de las conexiones neuronales.7
Fenotipo fsico

Las caractersticas fsicas tpicas del sndrome de X frgil incluye cara larga,
orejas prominentes y testculos grandes (macroorquidismo). Sin embargo, a
menudo los nios pequeos tienen esas caractersticas. La cara alargada y el
macroorquidismo usualmente no son notables sino hasta la pubertad. Al menos
25-30% de los nios pequeos pueden no tener las caractersticas tpicas
faciales del sndrome de X frgil. Algunas veces estos nios son
diagnosticados como afectados de otras enfermedades, tales como autismo,
sndrome de Sotos (gigantismo cerebral), sndrome de Prader Willi o sndrome
de Pierre Robin (tambin llamado complejo o secuencia de Pierre Robin). El
fenotipo fsico de los nios pequeos incluye usualmente hiperextensibilidad de
los dedos, piel laxa, pie plano, presentando usualmente retardo en el lenguaje
o sntomas de desatencin. En todos los nios que presenten retraso mental o
autismo de etiologa desconocida debe ser descartado el sndrome de X frgil.
Tambin deberan ser estudiados los individuos con significativas deficiencias
de aprendizaje, con caractersticas fsicas o conductuales del sndrome de X
frgil.

El fenotipo conductual del sndrome de X frgil incluye pobre contacto visual,

rechazo al tacto, aleteo, mordisqueo de manos, y timidez o ansiedad social.
Aproximadamente del 15 al 30% de los nios con X frgil tienen autismo y
aproximadamente el 6% de los varones autistas tienen el sndrome de X frgil.
Las nias con X frgil usualmente presentan timidez, ansiedad social,
dificultades con las matemticas en la escuela, y problemas de atencin.

Las rabietas son comunes en la niez temprana. Los comportamientos

explosivos o de agresin pueden ser un problema en la adolescencia para
aproximadamente un 30%. Los cambios neuroanatmicos en el cerebro de
individuos con el sndrome de X frgil incluyen un agrandamiento del ncleo
caudado, del hipocampo, y ventrculos laterales. El vermis cerebeloso es ms
pequeo de lo normal. El tamao del cerebelo est correlacionado con el nivel
cognitivo, incluyendo la funcin ejecutiva.8 Ciertos diagnsticos psiquitricos,
incluyendo el Sndrome de Asperger, trastornos evitativos de la niez, trastorno
esquizoide de la personalidad y mutismo selectivo, tambin deben ser
considerados para pruebas de ADN.

Clnica

Diagrama de herencia ligada al cromosoma X dominante (madre afectada). La

transmisin gentica del SXF, en particular, sigue estos patrones mendelianos
pero se torna ms compleja, debido a la inferencia de otros factores, como su
penetrancia incompleta, reducida en mujeres
Hay un amplio espectro de compromiso en pacientes X frgil. Las mujeres con
mutacin completa son usualmente de mejor funcionamiento que los varones
con mutacin completa.

Aproximadamente el 70% de las mujeres con la mutacin completa tienen un

dficit cognitivo en el lmite o en el rango de retraso mental,9 mientras que
aproximadamente el 85% de los varones con la mutacin completa son
retrasados mentales.10 Los varones que tienen un funcionamiento mejor e
incluso no patolgico usualmente tienen una variacin molecular, un mosaico
(algunas clulas poseen premutacin y otras mutacin completa) o una falta de
metilacin de una mutacin completa.

Algunas veces un individuo con una variante del patrn molecular puede ser
citogenticamente negativo en el estudio cromosmico, pero positivo para en el
de ADN. Es importante comprobar todos los miembros de una familia que
sufran riesgo de ser portadores o levemente afectados por el sndrome de X
frgil en el rbol familiar despus de que el caso ndice (afectado) haya sido
diagnosticado. Es en los familiares donde se pueden encontrar estas variantes
de los patrones moleculares.

La variacin del compromiso en mujeres con mutacin completa se relaciona

con el rango de activacin o el porcentaje de clulas que tienen el X normal
como X activo. Aproximadamente el 30-50% de las nias con mutacin
completa tienen un cociente intelectual (IQ) en el rango normal, pero tienen
problemas de aprendizaje, particularmente dficit de funciones ejecutivas,
trastornos de la atencin, labilidad emocional, dificultades con las matemticas
en el colegio, as como dficits en el lenguaje. La timidez y ansiedad social
pueden adems ser un problema significativo para nias con mutacin
completa, requiriendo tratamiento especfico.

Tratamiento

El tratamiento de nios con SXF involucra en general a mltiples profesionales,

incluyendo maestras de educacin especial, logopedas, pedagogas, terapeutas
ocupacionales, psiclogos, consejeros genticos y mdicos. El asesoramiento
gentico enfocado a las familias implicadas es esencial.

El espectro de compromiso, as como quin requerira el testeo de ADN, suelen

ser asuntos analizados en detalle entre el mdico y la familia.11 Todos los
nios afectados por el SXF requieren terapia del habla y lenguaje y terapia
ocupacional, pudiendo brindarse stas a travs de la escuela. Los varones en
particular tienen problemas significativos de integracin sensorial. Tcnicas
conductuales para promover un estado de calma, junto con terapias de
coordinacin motora fina y gruesa, son llevadas a cabo por el terapeuta
ocupacional.12 Para tratar problemas de comportamiento severo, el trabajo de
una pedagoga y psicloga pueden ensear a la familia tcnicas de
reforzamiento y estructura del comportamiento positivo.

El uso de medicacin psicotrpica es una herramienta muy til para muchos

nios con SXF. En la niez temprana, las prioridades son: mejorar la atencin y
concentracin, y disminuir las rabietas y la agresividad (si est presente). Entre
los afectados por este sndrome, y particularmente en nios de edad
preescolar, las medicaciones estimulantes (como el metilfenidato) se asocian, a
menudo, con un incremento de la irritabilidad. La clonidina, que tiene una
accin calmante, ayuda a controlar sntomas de hiperactividad y agresin en
casi el 70% de estos nios. Por lo general se indica, en el curso de la
farmacoterapia, un cuidadoso seguimiento con electrocardiogramas (ECG)
peridicos. En nios en edad escolar, de 5 aos y mayores, los estimulantes
son eficaces en aproximadamente el 60% de los casos, incluyendo
metilfenidato, dextroanfetamina, y Adderall. En lo que respecta a los agentes
anticonvulsivantes, como carbamazepina o cido valproico, son de eleccin
ante cuadros de significativa inestabilidad emocional o agresin, que no
mejoran con estimulantes o clonidina.13 Cuando en el SXF estn presentes
ansiedad, desasosiego o agresividad, tambin se utilizan Inhibidores de la
Recaptacin de Serotonina (IRS), como fluoxetina, sertralina, fluvoxamina o
citalopram. Antipsicticos atpicos (risperidona u olanzapina) pueden mostrarse
eficaces para tratar la agresividad o el humor inestable.

Estudios preliminares destacan el potencial teraputico de nuevos

anticonvulsivantes (por ejemplo, la gabapentina) sobre este sndrome,
arrojando resultados alentadores. Tambin estn ponindose a prueba
diferentes molculas de accin neurotnica, incluyendo agonistas de los
receptores AMPA, y frmacos antagonistas selectivos de los receptores
glutamatrgicos.

Con todo, los nios con SXF requieren seguimiento mdico cuidadoso, no slo
para ajustar su medicacin, sino para desarrollar un programa de tratamiento
integral, que incluya terapias y ayuda de educacin especial. De acuerdo con la
evidencia disponible, son precisamente este tipo de estrategias
multidisciplinarias, las que se asocian con mayores ndices de respuesta
teraputica favorable.

Bibliografa

"Sndrome X Frgil. Libro de consultas para familias y profesionales."

Dir: MIsabel Tejada (Pta.Asoc.GIRMOGEN). Edita: Real Patronato sobre
Discapacidad. Madrid, 2006. NIPO: 214-08-002-0 Copia gratuita en PDF

" Sndrome X Frgil y discapacidad mental hereditaria". Autores: Yolanda

de Diego Otero y col. Edita: Ministerio de Sanidad y consumo. Madrid 1999.
NIPO: 351-99-005-2.
2. SINDROME LEPRECHAUNISMO

Sndrome de Donohue. Su nombre se deriva del hecho de que los afectados

por la enfermedad tienen rasgos de gnomo Los rasgos faciales son entre otros:
orejas alargadas, de lbulo ensanchado e implantacin baja, narinas
ensanchadas, y labios delgados. Alteraciones genitales: pechos y cltoris
alargados en mujeres y pene tambin alargado en varones, Los afectados son
insulinorresistentes.

El leprechaunismo es una enfermedad endocrinolgica extremadamente rara y

de base gentica, que se caracteriza por resistencia mxima a la insulina,
hiperglucemia (niveles anormalmente elevados de glucosa en sangre),
hiperinsulinemia (niveles anormalmente elevados de insulina en sangre) y un
trastorno dismrfico (dismorfismo es la forma defectuosa de un aparato u
rgano) con retraso del crecimiento y fenotipo (aspecto fsico que aparece
como consecuencia de la expresin de un gen) peculiar.

El trmino leprechaunismo proviene de la palabra irlandesa leprechaun, que

significa duendecillo.

La resistencia a la insulina puede ser de diferente etiologa (estudio de las

causas de las enfermedades) siendo las de causa primaria las ms severas.
Entre las secundarias, que suelen estar asociadas a anticuerpos circulantes
que bloquean al receptor de insulina impidiendo su funcionamiento normal,
destacan obesidad, acantosis nigricans y otras enfermedades autoinmunes.
Entre las primarias se distinguen las causadas por mutaciones en el gen del
receptor de la insulina, como son el sndrome de Rabson Mendenhall y el
leprechaunismo.
Fue inicialmente descrita por Donohue en 1948 y desde entonces slo se han
publicado unos cincuenta casos. Se presenta en los dos sexos, pero afecta
ms a las mujeres, en una proporcin 2/1. No se conoce predominio tnico.

La enfermedad se debe a una mutacin en el gen que codifica el receptor de la

insulina, glucoprotena compuesta por dos subunidades alfa y dos beta,
codificada por un solo gen localizado en el cromosoma 19. Se cree que la
mutacin responsable ocasiona una resistencia bien al nivel de los receptores
por alteracin en el nmero, estructura o afinidad de dichos receptores, o por
una alteracin en la activacin del receptor y su posterior funcin especfica.

Desde el punto de vista clnico, la gravedad de la enfermedad y del fenotipo

est determinada por la severidad de la mutacin, existiendo una gran
heterogeneidad gentica.

Se manifiesta por una serie de alteraciones caractersticas:

a.- Del crecimiento: grave retraso del crecimiento prenatal y postnatal, retraso
de la maduracin sea, piernas largas, microcefalia (cabeza anormalmente
pequea), manos y pies grandes y atrofia (disminucin de volumen y peso de
un rgano) de la masa muscular generalizada.

b.- Dermatolgicos: lipodistrofia (trastorno del metabolismo de las grasas) con

falta generalizada de panculo adiposo y cutis laxa, onicodisplasia (desarrollo
anmalo de las uas), acantosis nigricans (enfermedad cutnea caracterizada
por lesiones hiperpigmentadas de aspecto verrugoso, localizadas en axilas y
pliegues cutneos perianales) y paquidermia (aumento del grosor dela piel
debida a hiperplasia fibrosa intersticial).

c.- Rasgos Faciales: facies (cara) peculiar con aspecto grotesco, de duendecillo
debido a hipertelorismo (aumento de la separacin de los ojos), ojos grandes y
redondos, raz nasal aplanada, orificios nasales amplios, macrostoma (orificio
bucal grande), labios gruesos, micrognatia (mandbula anormalmente
pequea), paladar ojival (paladar en forma de bveda) e hipertrofia gingival,
orejas de baja implantacin globalmente grandes pero con hipoplasia de alguna
de sus estructuras.

d.- Endocrinas: es caracterstica la presencia de hipoglucemias severas en

ayunas, siendo tambin tpicos la hiperglucemia e hiperinsulinemia. Presentan
hipertricosis (crecimiento excesivo del pelo), hirsutismo (aumento excesivo del
pelo en la mujer), e hipergenitalismo (actividad excesiva de la secrecin interna
de las gnadas); secundariamente aparecen ginecomastia (volumen anormal
de las mamas en el hombre) neonatal, macrogenitalismo, quistes en ovarios y
testculos y criptorquidia (uno o ambos testculos no pueden descender al
escroto).
e.- Abdominales: pueden aparecer distasis (separacin permanente de dos
superficies articulares pertenecientes a dos huesos habitualmente paralelos o
musculares unidos por sus fascias) de rectos, distensin abdominal, dilatacin
de asas intestinales y hernias (protrusin de un rgano a travs de un orificio)
abdominales e inguinales debido al pobre desarrollo de la masa muscular.

Tambin presentan alteraciones debidas a afectacin de otros tejidos,

fundamentalmente retraso mental, hipertrofia (desarrollo exagerado de un
rgano) miocrdica y menos frecuentemente hiperplasia de la glndula
pituitaria.

Para el diagnstico son fundamentales los datos clnicos y de laboratorio:

hipoglucemia (niveles bajos de glucosa, azcar, en sangre), hiperglucemia
postprandial (despus de la comida), hiperinsulinemia, fosfatasa alcalina srica
baja, funcin anmala del receptor de la insulina y del factor de crecimiento
epidrmico, que tambin se ha involucrado en la patogenia (mecanismos de
produccin de enfermedad) de esta enfermedad. Se observan cambios
histolgicos (histologa es la parte de la anatoma que estudia los tejidos que
forman los seres vivos) en ovarios, pncreas con hiperplasia de las clulas
beta, mamas y tejido epitelial de piel, bronquios y tbulos renales. Adems
puede tambin apreciarse una atrofia prcticamente completa del tejido
linfoide.

Debe hacerse diagnstico diferencial con otros sndromes neonatales que

cursen con resistencia a la insulina, especialmente con el sndrome de Rabson
Mendenhall; con la diabetes lipoatrfica y con el sndrome de Patterson David;
en los riones los cambios histolgicos pueden ser similares a los que se
aprecian en la nefropata diabtica.

El diagnstico prenatal, indicado solamente en embarazadas con antecedentes

previos de haber tenido un hijo afectado se realiza mediante anlisis del ADN
obtenido mediante biopsia de las vellosidades coriales.

Los pacientes con mayor grado de severidad en la mutacin para el gen del
receptor de insulina desarrollan tras el nacimiento hiperglucemia y cetoacidosis
(estado metablico en el que existen cantidades anormales de cuerpos
cetnicos) que, si no se corrigen, tienen desenlace rpidamente fatal. Sin
embargo los nios heterocigotos (individuo en el cual los dos cromosomas de
un par llevan, en la misma situacin, dos genes diferentes) aunque tienen
hiperglucemia postprandial no desarrollan cetoacidosis hasta muchos meses
despus.
Presentan una elevada susceptibilidad a infecciones y el 60% de los afectados
no sobrepasan los dos aos de vida.

No existe un tratamiento curativo de la enfermedad; el tratamiento con insulina

o antidiabticos orales, incluso a dosis altas no resulta efectivo para controlar la
enfermedad, pese a que se debe indicar para evitar en lo posible las
complicaciones derivadas de la hiperglucemia severa.

Enfermedad gentica y endocrinolgica. La mutacin responsable del

Leprechaunismo se encuentra en el brazo corto del Cromosoma 19.

3. SINDROME PROGERIA

Sndrome de Hutchinson-Gilford

.Definicin: Esta enfermedad conocida mdicamente como Progeria o

sndrome de Hutchinson-Gilford, es una patologa rara en la cual un nio
asume el aspecto de una persona anciana, mostrando adems las
degeneraciones fsicas y las enfermedades que afectan a los ancianos.

Causas: Las causas se desconocen. Los mdicos creen que se debe a

alteraciones genticas no determinadas.

Signos y sntomas: Un nio con este sndrome tiene un aspecto caracterstico,

descrito a veces como el de un "pjaro desplumado"; sin cejas ni pestaas,
ojos relativamente pequeos y saltones, nariz en forma de pico y mentn
retrado. Es bajo, delgado y deformado, tiene una cabeza grande y
prematuramente calva o cubierta de canas. Su cara parece pequea
comparada con el crneo y es relativamente ancha a la altura de la frente. Su
cuerpo es pequeo o delgado y su cara, pecho, brazos y piernas son
esquelticos.
Otros rasgos caractersticos incluyen pecho estrecho y abdomen abultado. La
piel es fina y a menudo cubierta por lunares marrones y pueden faltar uas en
los dedos de manos o de los pies. Las venas del cuero cabelludo y de otras
partes del cuerpo son dilatadas y abultadas. Pueden faltar algunos dientes y los
que crecen son irregulares y apiados.

Los huesos son deformes y subdesarrollados. Algunas partes del crneo son
finas y las articulaciones son grandes y rgidas.

Los nios con este sndrome suelen tener problemas cardiacos. Pueden
desarrollar aterosclerosis (estrechamiento de las arterias) a partir de los cinco
aos, as como tambin parlisis en un lado del cuerpo. Muchos de ellos son
artrticos, a menudo a partir de los seis aos, lo cual les dificulta el caminar. La
inteligencia no se ve afectada.

Diagnstico: El diagnstico se basa en los sntomas caractersticos del

sndrome. El anlisis de sangre de estos nios suele ser normal y no
presenta anomalas hormonales. Uno de los principales objetivos del
diagnstico es distinguir este sndrome de otras enfermedades.

El pediatra o mdico familiar debe ser consultado inmediatamente si el

crecimiento y desarrollo del nio parecen retroceder. Sntomas tales como: falta
de crecimiento, prdida de peso, prdida de pelo y dolores en las articulaciones
requieren atencin mdica inmediata.

Diagnstico: El mdico recomendar una serie de medidas que minimicen los

sntomas del nio. Tambin puede enviarlo a otros especialistas, como:
reumatlogos o pediatras, para tratar la artritis, o bien a un dietista registrado
para que le disee un plan de nutricin.

4. SINDROME CORNELIA DE LANGE

Es una enfermedad extremadamente rara, caracterizada por retraso pre y
postnatal (antes y despus del nacimiento) del desarrollo y del crecimiento.

El nombre deriva del mdico holands que la describiera en el ao 1933.

Esta condicin presenta rasgos faciales caractersticos, malformaciones

msculo esquelticas en manos, pies, brazos, y piernas, y otras deformidades
fsicas.

Causas

Condicin de origen gentico, que afecta uno de cada 10,000 nios.

Sntomas:

Retardo mental

Retardo del crecimiento

Trastornos cardacos

Reflujo gastrointestinal con dificultades alimenticias

Problemas de la visin

Sordera

Falta de desarrollo de manos y dedos en las extremidades superiores

Las cejas aparentan ser muy delgadas y se juntan en el medio del puente de
la nariz

Las pestaas son muy largas

Los labios son muy finos

Existe una excesiva abundancia de pelo en el cuerpo

Tratamiento

Se dirige a los mltiples factores presentes

Pronstico

Algunos pacientes pueden vivir hasta lograr la adultez

Los nios afectados pueden presentar tambin retraso psicomotor, retrasos en

la adquisicin de las habilidades de la coordinacin, y de la actividad mental.
El Sndrome de Cornelia de Lange puede asociarse a reflujo gastroesofgico,
trastornos de la alimentacin, malformaciones cardacas, sordera, miopa,
estrabismo y problemas respiratorios entre otros.

Signos Clnicos pestaas largas, microcefalia, nariz pequea y respingada,

aumento del vello corporal.

Insercin posterior del cabello baja, ngulos bucales hacia abajo, labios finos,
dientes espaciados, mentn pequeo, manos y pies chicos, con deformidades,
En varones puede presentar criptorquidia, genitales pequeos. Existe en
algunos pacientes limitacin a la extensin de los codos. Llanto de tono bajo y
en algunos casos ombligo pequeo.

5. SNDROME DE CROUZON

DEFINICIN

El sndrome de Crouzon es un trastorno gentico. Es uno de muchos defectos

congnitos que provoca la fusin anormal entre los huesos en el crneo y
rostro. Normalmente, a medida que el cerebro de un nio crece, las estructuras
abiertas entre los huesos permiten que el crneo se desarrolle normalmente.
Cuando las estructuras se unen demasiado temprano, el crneo crece en
direccin de las estructuras abiertas restantes. En el sndrome de Crouzon, los
huesos en el crneo y rostro se unen demasiado temprano. Esto provoca una
cabeza, rostro, y dientes de forma anormal. Se cree que la enfermedad de
Crouzon afecta a 1 de cada 60,000 personas.
sndrome de Crouzon

CAUSAS

El sndrome de Crouzon es un trastorno gentico. Es causado por mutaciones

(cambios anormales) del FGFR2 (receptor de factor de crecimiento fibroblasto)
o menos comnmente de los genes FGFR3. Estos genes ayudan a regular el
desarrollo de las extremidades. Una mutacin en estos genes puede causar
que los huesos en el crneo se unan demasiado temprano. Investigadores
continan aprendiendo ms sobre las relaciones entre las mutaciones en estos
genes y los varios tipos de sndromes de craneosinostosis que causan.

FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una

enfermedad o condicin. Quienes tienen mayor riesgo de sndrome de Crouzon
son hijos de:

Padres con el trastorno

Padres que no tienen el trastorno, pero que llevan el gen que causa el
trastorno.

Padres en edad avanzada al momento de la concepcin

SNTOMAS

Las principales seales y sntomas de sndrome de Crouzon incluyen:

Parte superior y posterior aplastada de la cabeza

Frente y sienes aplastadas

Parte media del rostro que es pequea y se localiza ms atrs en el rostro de

lo normal

Nariz similar a un pico

Compresin de pasajes nasales, con frecuencia causando flujo de aire

reducido a travs de la nariz.

Mandbula inferior grande y sobresaliente.

Desalineacin de los dientes.

Paladar estrecho de arco alto, o paladar hendido.

Otros sntomas y complicaciones que pueden resultar por el sndrome de

Crouzon incluyen:

Prdida de la audicin
 Deformidad de los odos medios

Ausencia de canales auditivos

Enfermedad de Meniere (mareos, vrtigo, o zumbido en los odos)

Problemas de la visin

Ojos cruzados o movimiento ocular involuntario

Curvatura de la columna

Dolores de cabeza

Articulaciones unidas (en algunos casos)

Acantosis nigrican (porciones pequeas, oscuras, aterciopeladas de piel)

DIAGNSTICO

Por lo general, un mdico puede diagnosticar sndrome de Crouzon en el

nacimiento o en la niez temprana con base en las seales fsicas y sntomas
del paciente. Se hacen exmenes para confirmar el diagnstico. Estos pueden
incluir:

Rayos X - una prueba que usa radiacin para tomar una imagen de
estructuras internas del cuerpo, especialmente los huesos

Examinacin Gentica- exmenes para confirmar mutaciones en el gen

FGFR2 o FGFR 3, los cuales se pueden usar si los resultados clnicos no son
suficientes para hacer un diagnstico.

TRATAMIENTO

No hay cura para el sndrome de Crouzon. Debido a que no se conoce la causa

molecular, cientficos estn explorando maneras para bloquear el proceso que
conlleva a la fusin temprana de las estructuras sin afectar otros procesos
importantes de crecimiento. Estos esfuerzos actualmente se restringen a
animales experimentales, pero avances humanos pueden estar en el horizonte.
Actualmente, muchos de los sntomas se pueden tratar con ciruga. Adems,
por lo general se necesita tratamiento ortodncico, tratamiento ocular y
auditivo, y tratamiento de apoyo. El buen cuidado dental tambin es un aspecto
importante para controlar el cuidado de nios con sndrome de Crouzon.

El tratamiento puede incluir:

Ciruga -Existen numerosas cirugas usadas para tratar los sntomas del
sndrome de Crouzon. Estas incluyen:
o Craniectoma- extirpacin y reemplazo de porciones del hueso craneal. Esta
ciruga se realiza lo ms temprano posible despus del nacimiento para:
Prevenir la presin y dao al cerebro y mantener una forma craneal que sea lo
ms normal posible

o Ciruga para tratar exoftalmia (protuberancia de uno o ambos globos

oculares).Esta ciruga:

- Se realiza directamente sobre la cuenca del ojo o sobre los huesos que
rodean las cuencas de los ojos.

- Puede ayudar a minimizar, pero no eliminar totalmente la exoftalmia.

PREVENCIN

No se conoce alguna manera para prevenir el sndrome de Crouzon. Si usted

tiene sndrome de Crouzon o tiene un historial familiar del trastorno, puede
hablar con un asesor gentico cuando decida tener hijos.

6. SINDROME DE ALCOHOL FETAL

(Embriofetopatiaalcohlica)

Qu es el sndrome de alcoholismo fetal (FAS)?

El sndrome de alcoholismo fetal (su sigla en ingls es SAF) es un grupo de

anomalas en los bebs nacidos de madres que consumen alcohol durante la
gestacin. Es la causa ms comn conocida de retardo mental no gentica (no
heredada) en los Estados Unidos. Cerca de 40.000 bebs se llevan con el
sndrome de alcoholismo fetal cada ao. Un nmero aun mayor nace con el
trastorno del neurodesarrollo relacionado con el alcohol (su sigla en ingls es
ARND).
 Cules son las causas del sndrome de alcoholismo fetal?

Muchas drogas pueden pasar del torrente sanguneo de la madre al feto a

travs de la placenta. El alcohol no es la excepcin. El alcohol se degrada
mucho ms lentamente en el cuerpo inmaduro del feto que en el cuerpo de un
adulto. Esto hace que los niveles de alcohol permanezcan elevados durante
ms tiempo en el cuerpo del beb.

El cuadro completo de SAF generalmente se desarrolla en los nios de madres

alcohlicas o de madres que beben con frecuencia o compulsivamente. No
obstante, no existe ningn nivel de consumo de alcohol que pueda
considerarse seguro. Incluso beber poco o con moderacin puede afectar al
feto en desarrollo.

Cules son los sntomas del sndrome de alcoholismo fetal?

A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes del sndrome de

alcoholismo fetal. Sin embargo, cada beb puede experimentarlos de una
forma diferente. Los sntomas pueden incluir:

cabeza pequea, mandbula pequea y pmulos planos y pequeos

orejas malformadas

ojos pequeos, desarrollo deficiente del nervio ptico, bizquera

nariz respingona, tabique nasal bajo

dientes y estructura de la boca superior pequeos

trax hundido

hernia umbilical o diafragmtica

movimiento limitado de dedos y codos

espacio excesivo entre dedos, lneas anormales en la palma

exceso de cabello

uas poco desarrolladas

desarrollo incompleto o inexistente de las estructuras enceflicas

soplos cardacos, defectos cardacos, anomalas de los grandes vasos

desarrollo incompleto de los genitales

retardo mental, motor y de crecimiento

 irritabilidad durante el perodo neonatal e hiperactividad durante la niez

coordinacin deficiente

Los sntomas del sndrome de alcoholismo fetal pueden parecerse a los de

otros trastornos o problemas mdicos. Consulte a un mdico para su
diagnstico.

Tratamiento para el sndrome de alcoholismo fetal:

La Administracin de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (US Food and

Drug Administration, FDA) ha indicado drogas especficas para el tratamiento
de los sntomas de abstinencia del alcohol en los nios. Sin embargo, no
existen tratamientos para el retardo y los defectos congnitos de por vida. Los
bebs y los nios que sufren de daos relacionados con el alcohol suelen
necesitar un seguimiento del desarrollo y, posiblemente, un tratamiento y
cuidado a largo plazo.

7. SINDROME RUBINSTEIN

Descripcin

El sndrome de Rubinstein-Taybi es una enfermedad gentica caracterizada

por retraso mental, pulgares y primeros dedos de los pies anchos (en porra o
maza) y facies caracterstica. Es frecuente la microcefalia y la talla baja.

Se trata de una enfermedad sistmica con variabilidad en su expresin clnica.

Su incidencia en poblacin general es de 1/300.000 a 1/720.000 En

instituciones mentales y con pacientes de ms de 5 aos de edad, la frecuencia
estimada entre 1/300 a 1/720.

:Etiologa

La mayora de los casos son espordicos. Se han descrito casos de

transmisin entre padres e hijos (Marion,1993) as como concordancia en
gemelos monocigticos (Preis and Majewski,1995). Esto que sugiere una
posible mutacin autosmica dominante. No se descarta la heterogeneidad
gentica.

Se han descrito mutaciones en el gen que codifica la protena fijadora del

coactivador transcripcional CREB, cartografiado en 16p13.3; se trata de una
protena nuclear que participa como coactivador en la expresin gnica
regulada por AMP cclico (Petrijj,1995).

Aproximadamente el 25% de los pacientes diagnosticados presentan una

microdelecin en la regin 16p13.3 demostrable por tcnicas de hibridacin in
situ (FISH).

:Diagnstico

Fundamentalmente clnico (gestltico a los 2 aos de edad del paciente) y por

la evolucin.

Puede realizarse estudios de citogentica molecular por FISH, aunque slo

confirmaran el diagnstico en un 25% de los pacientes.

No existe en nuestro pas, ningn grupo que trabaje en estudios moleculares

del sndrome de Rubinstein-Taybi.

:Recurrencia

El riesgo de recurrencia es de alrededor del 0.1% para hermanos del afectado

(Hennekam, 1990). Cuando uno de los progenitores est afectado, el riesgo de
recurrencia esta considerado del 50% para cada gestacin.

Las parejas con un hijo afectado, consultan a menudo la posibilidad de realizar

un diagnstico prenatal. Su realizacin es difcil por lo ya comentado
anteriormente.

Slo se podra realizar un diagnstico prenatal fiable si previamente se ha

podido estudiar por tcnicas de gentica molecular el caso ndice y se ha
localizado la mutacin existente.

:Consideraciones importantes

Durante la infancia, estos nios pueden padecer infecciones de repeticin,

estreimiento y dificultades en la alimentacin. No son infrecuentes la
infecciones de odo medio con prdida auditiva y los problemas dentales por
superposicin de piezas. Tienen dificultades de lenguaje. Su coeficiente
intelectual (IQ) vara entre 30-79, por lo que pueden llegar a leer, pero
difcilmente podrn seguir estudios de grado medio o superior.

A pesar de que las intervenciones quirrgicas pueden estar aconsejadas para

mejorar el funcionalismo de manos y/o pies, hay que plantearse con cuidado la
ciruga ya que se han descrito reacciones inusuales a la anestesia, como
distress respiratorio y/o arritmias cardiacas.

Por todo ello, es conveniente plantearse la atencin de estos pacientes a travs

de un equipo multidisciplinar que cuide aspectos mdicos, psicolgicos y
educativos.

8. SINDROME DE LESCH-NYHAN

INTRODUCCION

El sndrome de lesch-nyhan es un trastorno hereditario que afecta

principalmente a los hombres por la mutacin de un gen presente en el
cromosoma X el cual provoca una alteracin total en el metabolismo de las
purinas debido a la ausencia total de la enzima hipoxantina guanina
fosforribosil transferasa (HPRT) lo cual provoca una elevada excrecin de cido
rico en el individuo que generalmente esta asociado a hiperucemia y que se
acompaa de graves alteraciones neurolgicas las cuales causan retraso
mental, espasticidad, parlisis cerebral entre otros. Para el diagnostico del SLN
se observa el cuadro clnico presente el cual es la auto mutilacin, ya que es el
rasgo ms caracterstico de esta enfermedad, y la hiperucemia la constante
bioqumica.

Generalmente debido a los altos niveles de cido rico presente se manifiesta

en la persona la enfermedad llamada gota, que es la acumulacin de cristales
de cido rico en las articulaciones provocando consigo un excesivo dolor.
Hasta el momento no se conocen las causan especificas que llevan a la
conducta automutilante aunque s a evidenciado que la deficiencia de la HPRT
puede causar lesiones en el sistema dopaminergico originando
hipersensibilidad a los transmisores de dopamina las cuales podran ser
causantes del comportamiento automutilante caracterstico del SLN

Causas genticas de sndrome de Lesch-Nyhan.

El SLN es un trastorno hereditario que corresponde a un defecto gentico rece-

Sivo que esta ligado al cromosoma X (por este motivo se observa en hombres
y no en mujeres siendo estas asintomaticas cuando presentan la enfermedad)

Este cromosoma en su brazo largo en la regin XG26 presenta el gen HPRT el

cual codifica para la enzima hipoxantina guaninafosforribosiltranferasa la cual
es la encargada de metabolizar la hipoxantina en inosina-5-mono fosfato.

Cuando una persona manifiesta alguna mutacin especficamente en la base

40114 cambiando una guanina por una timina dando origen a una alteracin en
el RNAm ocasionando la ausencia total de la HGPT impidiendo que se
metabolise la hipoxantina en inosina y as provocar que la persona excrete en
un altsimo nivel el cido rico.

En el 1 ao manifiestan espasticidad en las extremidades y movimientos

atetoides en los brazos.

En el 2 y 3 ao comienzan a manifestar la auto mutilacin que consiste en

morderse los labios, dedos de manos y pies con un incremento en la espastici-
dad. El cuadro clnico se agrava a medida que pasan los aos y aumenta el
retraso psicomotor, la disfuncin.

En el rea neurolgica se manifiesta dramticamente la necesidad compulsiva

de la auto mutilacin llegando a golpearse la cabeza, mutilarse dedos, labios y
un avance mayor de la deficiencia mental.

Se ha tratado este sndrome con alopuri-

nol el cual ayuda a bajar los niveles de cido rico pero aun as no se
manifiestan mejoras en los daos neurolgicos.

Los valores normales de cido rico en un nio son de 18 mg/kg/dia

comparado con un paciente que tiene el SLN que excretan 40-69 mg/kg/dia.
Esto generalmente acarrea con una enfermedad llamada gota la cual consiste
en que el exceso de cido rico forma cristales y estos se depositan en las
articulaciones provocando una gran inflacin junto a mucho dolor

En esta tabla se comparan los diferentes grados del dao neurolgico de

personas con deficiencia de HGPRT mostrndose claramente que los
pacientes con SLN manifiestan el mayor deterioro a nivel neurolgico.

ALTERACION EN EL PROCESO ME-TABOLICO DE LAS PURINAS.

Cuando no se manifiesta ninguna mutacin en el cromosoma X y esta la
presencia de la HGPRT podemos ver un proceso metablico de las purinas
totalmente normal, produciendo niveles normales de cido rico. Pero cuando
se manifiesta la carencia total de esta enzima

Cuadro clnico.

Los nios al nacer no manifiestan ninguna seal neurolgica que lleven a

pensar que tiene esta enfermedad.

Entre los 3 a 6 meses se hace notable el retraso en el desarrollo.

DAOS NEUROLOGICOS

En humanos, ratas, monos se a podido ver que la mayor actividad de la

HGPRT se manifiesta en el cerebro, fundamentalmente en los ganglios
bsales; los pacientes que manifiestan gota primaria excretando una gran
cantidad de cido rico y as mismo una gran cantidad de productos de
degradacion de las purinas (hipoxantina, xantina, AU) no manifiestan daos
neurolgicos en el sistema nervioso central adulto pero si debe serlo para un
SNC en desarrollo.

A travs de las autopsias a personas con SLN se ha podido ver que no existe
altera-cion en las caractersticas anatmicas del cerebro. En los exmenes
histolgicos tam-poco se hallaron alteraciones, lo que deja como conclusin
que la falta de HGPRT condiciona una anomala de carcter fun-cional ms
que estructural.

CONCLUSION

El SLN es un trastorno del metabolismo de las purinas el cual es causado por

la ausencia de la HGPRT por motivo de una mutacin en el cromosoma X. La
falta de HGPRT ocasiona una excesiva excrecin de AU ya que esta enzima es
la que metaboliza hipoxantina a inosina y al no estar presente toda la
hipoxantina se metaboliza a xantina para luego trasformarse a AU. Al tratar a
los pacientes con alopurinol se bajan los niveles de AU pero no disminuan los
trastornos neurolgicos y luego de diferentes investigaciones en el cerebro de
rata y en autopsias a personas con SLN se llego a la hiptesis de que existe
una estrecha relacin entre el SLN y el sistema dopaminergico y las glndulas
bsales.
9. SINDROME DE ANGELMAN

El sndrome de Angelman es una enfermedad infrecuente, de origen gentico

que ocasiona distintos trastornos de la conducta, el desarrollo y el aprendizaje.
Si bien an no existe una cura, hay tratamientos que permiten controlar o al
menos atenuar algunos de sus sntomas.

Muecos felices (happy puppets) fue el apodo que el mdico ingls Harry
Angelman adopt en 1965 al describir a tres pacientes que compartan dos
caractersticas: un andar rgido y una risa excesiva. Sucede que, de la variedad
de sentimientos que experimentan quienes padecen el sndrome que luego
tomara el apellido de Angelman, la risa es el ms frecuente.

La mayora de las reacciones de estos pacientes ante diferentes estmulos se

ve acompaada de una risa parecida a una mueca facial; las conductas y los
gestos de alegra son comunes, incluso algunos nios pueden presentar
estallidos de risa.

Si bien actualmente no existe una cura para el sndrome de Angelman, muchos

de sus sntomas -como la epilepsia o la hiperactividad- pueden ser tratados con
medicacin o terapias psicomotrices, por ejemplo.

Sntomas caractersticos

Segn un informe destinado a los familiares de estos pacientes y redactado por

la Fundacin Nacional del Sndrome de Angelman de los Estados Unidos, esta
enfermedad se manifiesta principalmente a travs de los siguientes sntomas:

Convulsiones

Son reportadas en ms del 90 por ciento de los casos (sta puede ser una
sobreestimacin ya que generalmente se informan los casos ms severos). Un
porcentaje de los nios con sndrome de Angelman presentan formas bastante
particulares de epilepsia. Estas epilepsias se caracterizan por convulsiones
sutiles, pero suficientes como para lograr la desconexin del nio con su
medio.

Ausencia del lenguaje

Si bien algunos de estos nios parecen tener bastante comprensin como para
desarrollar el lenguaje, incluso en los de menor retardo, ste no llega a
desarrollarse. Una sola palabra como "mam" puede tardar alrededor de 10 a
18 meses en pronunciarse, para luego ser usada en forma infrecuente,
indiscriminada y carente de significado simblico. A los 3 aos los nios con
mejor nivel de aprendizaje pueden comenzar a aprender cierto lenguaje no
verbal: algunos apuntan a partes del cuerpo e indican algunas de sus
necesidades a travs de gestos simples.

Problemas motores

Durante los primeros aos de vida han sido reportados movimientos

hiperquinticos del tronco y de las extremidades, y movimientos nerviosos o
temblores que pueden estar presentes en los primeros 6 meses. Los
movimientos voluntarios son a veces irregulares, variando de sacudidas ligeras
a movimientos toscos no coordinados que se producen caminando, comiendo y
alcanzando objetos. Los nios ms severamente afectados pueden estar muy
rgidos y sumamente inseguros, y accidentarse al caminar.

Retraso mental

Si bien el retraso mental es bastante comn, a diferencia de otros cuadros de

retardo mental severo, los jvenes adultos con sndrome de Angelman suelen
adaptarse socialmente y responden a la mayora de las seales personales e
interacciones. Manifiestan un inters por las personas, pueden establecer
amistad y comunicar un amplio repertorio de sentimientos, enriqueciendo su
relacin con familiares y amigos. Pueden participar en actividades de grupo,
quehaceres hogareos y responsabilidades cotidianas.

Hiperactividad

Es bastante frecuente, y se describe como hipermotricidad con un bajo tiempo

de atencin. Tanto los nios como los mayores pueden tener una actividad
aparentemente incesante, guardando constantemente las manos o los juguetes
en la boca, movindose de un sitio a otro, aleteo o golpeteo con las manos, etc.
Conductas como agarrar, pellizcar o morder a otros nios pueden acentuarse
por la actividad hipermotrica.

Diagnstico gentico
Los genes que causan el sndrome de Angelman todava no han sido
identificados, aunque s se sabe que (segn distintos autores) entre un 50 y un
75 por ciento de los casos la alteracin gentica se encuentra en la regin
15q11-q13 del genoma humano, y entre un 1 y un 10 por ciento en el
cromosoma 15.

Se describi una serie de genes candidatos a ser los culpables del sndrome de
Angelman: el gen GABARB# (gen de la subunidad beta 3 del receptor GAB), el
gen MN7, el gen P y finalmente como ms plausible el gen SNRPN (small
nuclear ribonucleoprotein N).

Aunque existen estudios cromosmicos que son utilizados para confirmar el

diagnstico clnico, esta tcnica no presenta un 100 por ciento de efectividad.
La dificultad para diagnosticar trastornos neurolgicos como el sndrome de
Angelman ha colaborado con el surgimiento del concepto de fenotipo
conductual. Por fenotipo conductual se entiende un patrn caracterstico de
anormalidades motoras, cognitivas, lingsticas y sociales que se asocian
consistentemente con un trastorno biolgico.

Las dificultades para investigar variantes psicopatolgicas en individuos con

retardo mental han llevado a valorizar la observacin de su conducta adems
de profundizar las metodologas diagnsticas psiquitricas. Surgi as el
reconocimiento de una serie de fenotipos conductuales que resulta muy til,
tanto para el diagnstico neurolgico como para el seguimiento de estos
pacientes escribe el doctor Fejerman.

De los distintos sntomas mencionados, los que permiten construir el fenotipo

conductual del sndrome de Angelman son: disposicin feliz, risa ante la menor
provocacin, aleteo o golpeteo de manos y muy escaso lenguaje expresivo.

10. SNDROME DE PATAU

La trisoma en el par 13, descubierta en 1960, es una enfermedad gentica que
resulta de la presencia de un cromosoma 13 suplementario. El cariotipo da 47
cromosomas comnmente diagnosticada por amniocentesis o cordiocentesis.

Se trata de las trisoma menos habitual, se estima una frecuencia de un caso

cada 12.000 nacimientos, es la tercera trisoma en frecuencia y se suele
asociar con un problema meitico materno, ms que paterno. Es responsable
de alrededor del 1% de los abortos espontneos y tiene un ligero predominio
del sexo femenino. Al igual que en el sndrome de Down, el riesgo aumenta con
la edad de la mujer.

Entre los sntomas y caractersticas particulares se presentan:

-Anomalas en el sistema nervioso.

-Retrasomental.

- Holoprosencefalia en el 50% de los casos (trastorno en el cual el cerebro fetal

no crece ni se divide como se supone que debera hacerlo durante la primera
etapa del embarazo).

- Dilatacin de la bifurcacin ventricular.

- Alargamiento del surco posterior.

- Anomalas faciales.

- Disminucin de distancia interorbital (hipotelorismo) que puede derivar en la

presencia de un solo ojo y coloboma (fisura congnita en alguna parte del ojo).

- Labio leporino.

- Ausencia de paladar

- Trastornos en la lengua, aparicin de ms de dos narinas.

- Aumento de tamao del rin.

- Anomalas cardacas.

- Comunicacin interventricular.

- Displasia valvular.

- Tetraloga de Fallot.

- Anomalas de miembros.

- Polidactilia (nmero anormal de dedos).

- Pie vago (hacia adentro).

- Anomalas en abdomen.

- Onfalocele (defecto congnito en el cual se presenta protrusin de los

intestinos u otros rganos abdominales del beb a travs del ombligo).

- Extrofa vesicular (cierre incompleto de la lnea media en la parte inferior de la

pared abdominal anterior).

- Hipotona muscular.

Adems, presenta un sistema nervioso con alteraciones en el desarrollo,

afectando de modo especial al cerebro medio y a los lbulos olfatorios,
presentan oligofrenia e hipotona muscular. Tambin presentan anomalas del
aparato genitourinario, como criptorquidia (uno o ambos testculos no pueden
descender al escroto) en los nios, tero de forma anormalen las nias,
hidronefrosis (acumulo anormal de orina en los riones), rin poliqustico y
trastornos sensoriales como la sordera.

Alrededor del 50% de los bebs que nacen con sndrome de Patau fallecen
durante el primer mes de vida y a los 6 meses se estima que ya han fallecido
alrededor del 70%. El caso de mayor supervivencia publicado en los registros
cientficos es de sexo femenino y lleg a los 19 aos de vida. La supervivencia
de los casos con traslocacin parece ser superior a la de la trisoma regular.

En todos los casos, y como se seal anteriormente, el retraso psicomotor es

grave, impidiendo la adquisicin de las funciones bsicas del desarrollo como
sedestacin, deambulacin y lenguaje. De igual manera, el coeficiente
intelectual promedio en los portadores de trisoma 13 es muy bajo y suele a
disminuir con la edad.

En cuanto a lo que se puede esperar, especialistas de la Asociacin Espaola

de Pediatra sostienen que la mayora de los nios supervivientes pueden ser
capaces de aprender algunas conductas a lo largo de su vida, incluso caminar
o pedir sus necesidades.

En relacin a las necesidades bsicas de los pacientes, los recin nacidos con
trisoma 13 suelen necesitar asistencia mdica desde el mismo momento del
nacimiento. Alrededor de dos tercios de los pacientes son dados de alta y
tambin precisan de atencin especializada en el domicilio, requiriendo la
intervencin de un equipo multidisciplinar que entrenarn a los padres para la
realizacin de determinadas tareas y maniobras que pueden ser de importancia
vital para la supervivencia del paciente.

Debido a que las anomalas cardiacas representan la causa principal de

morbimortalidad en la trisoma 13, se plantea el problema tico de si su
reparacin quirrgica est indicada dado el desalentador pronstico de vida y
las expectativas de desarrollo.
Los problemas cardacos, las dificultades en la alimentacin y la mayor
susceptibilidad a contraer infecciones son factores que con frecuencia
contribuyen a la muerte de nuestros nios y son adonde deben apuntar los
cuidados bsicos y permanentes.

11. Sndrome de Edwards

El sndrome de Edwards debe su nombre al prestigioso Dr. Juan Edwards y

tiene su origen en un desorden cromosmico gentico causado por un error en
la divisin de clula, resultando en el tercer cromosoma adicional 18. Su
incidencia es de uno entre 3000 a 6000 nacimientos y afecta a tres veces ms
a mujeres que a hombres.

La mayora de los bebs con trisoma 18 presenta problemas que afectan a

todas las partes del cuerpo en algn grado, desde leve a grave. Pueden
presentar otras condiciones asociadas como espina bfida (6% de los casos),
problemas oculares (10% de los casos), labio leporino y paladar hendido y
prdida de la audicin. Tambin son muy frecuentes los problemas para
alimentarse, el crecimiento lento, las convulsiones (alrededor del 30 por ciento
de los casos en el primer ao), presin sangunea alta, problemas renales y
escoliosis (curvatura de la columna vertebral).

En detalle, las consecuencias ms frecuentes de este sndrome son:

- Retraso de crecimiento pre y postnatal.

- Nacimiento postrmino.
- Panculo adiposo (capa subcutnea de grasa en particular en la regin
abdominal) y masa muscular escasa al nacer.

- Hipotona inicial que evoluciona a hipertona.

- Craneofacial: microcefalia, fontanelas amplias, occipucio prominente con

dimetro bifrontal estrecho, defectos oculares (opacidad corneal, catarata,
microftalma, coloboma de iris), fisuras palpebrales cortas, orejas displsicas de
implantacin baja, micrognatia, boca pequea, paladar ojival, labio/paladar
hendido.

- En extremidades: mano trismica (posicin de las manos caracterstica con

tendencia a puos cerrados, con dificultad para abrirlos, y con el segundo dedo
montado sobre el tercero y el quinto sobre el cuarto), uas de manos y pies
hipoplsicas, limitacin a la extensin (>45) de las caderas, taln prominente
con primer dedo del pie corto y en dorsiflexin, hipoplasia/ aplasia radial,
sindactilia 2do -3er dedos del pie, pies zambos.

- Trax-abdomen: mamilas hipoplsicas, hernia umbilical y/o inguinal, espacio

intermamilar aumentado, onfalocele.

- Urogenital: testes no descendidos, hipoplasia labios mayores con cltoris

prominente, malformaciones uterinas, hipospadias, escroto bfido.

- Malformaciones renourolgicas: rin en herradura, ectopia renal,

hidronefrosis, duplicidad ureteral, rin poliqustico.

- Cardiovascular: cardiopata congnita presente en 90% de casos

(comunicacin interventricular con afectacin valvular mltiple, conducto
arterioso persistente, estenosis pulmonar, coartacin de aorta, transposicin de
grandes arterias, tetraloga de Fallot, arteria coronaria anmala).

- Tracto gastrointestinal: divertculo de Meckel, pncreas ectpico, fijacin

incompleta del colon, ano anterior, atresia anal.

- Sistema nervioso central: hipoplasia/aplasia de cuerpo calloso,

circunvoluciones cerebrales anmalas, hidrocefalia, espina bfida.

- Esternn corto con ncleos de osificacin reducidos, pelvis pequeas,

caderas luxadas.

La mortalidad en el sndrome de Edwards tambin es muy alta: 95% en el

primer ao de vida. Las principales causas de fallecimiento son cardiopata
congnita, apneas y neumona.

El 5% restante suele sobrevivir ms tiempo, aunque la tasa de mortalidad en

los supervivientes es del 2% a los 5 aos de vida. Y si bien la incidencia en
nias es ms alta, son quienes presentan mayor tasa de supervivencia.
As y todo, los supervivientes debern superar diversos desafos como
dificultades en la alimentacin, escoliosis que llegan a ser muy severas,
estreimiento, e infecciones por neumona, otitis media, e infecciones urinarias.

En cuanto al desarrollo psquico-motor, suelen manifestar un importante

retraso.

Para lograr una mejor calidad de vida en los supervivientes, los mdicos
indican sobre todo prevenir y atender las dificultades respiratorias y
alimenticias, que muchas veces pueden estar relacionadas.

Es muy importante obtener asesoramiento profesional para que diseen la

dieta adecuada y cmo resolver las posibles complicaciones. Debido a las
dificultades de alimentacin, muchas veces es comn que a los bebs con
trisoma 18 se les d alimentacin forzada mediante un pequeo tubo inserto a
travs de la nariz o la boca. Tambin se debe consultar a los mdicos sobre las
instrucciones posturales para evitar el reflujo gastroesofgico. Despus de la
alimentacin, algunos bebs pueden experimentar reflujo o vmito, que pueden
conducir a una aspiracin, pudiendo provocar una futura. Para ayudar a
prevenir el reflujo despus de una alimentacin, es conveniente mantener la
cabeza del beb elevada alrededor de 30 grados o ms mientras ocurre la
digestin.

Muchos bebs con trisoma 18 o 13 frecuentemente extienden sus cabezas en

exceso. Esta postura empuja la cabeza hacia atrs y alarga los msculos de la
garganta, lo cual hace que el tragar sea ms difcil. El equipo de enfermeras le
puede ensear cmo colocar a su beb con una buena alineacin de la cabeza
y el cuerpo para alimentarse.

Dificultades similares pueden presentarse en el manejo de secreciones

mucosas espesas que pueden drenar a la garganta a travs de los conductos
respiratorios derivando en ahogo o vmito. Los resfros, la ingesta no adecuada
de lquidos, y algunos tipos de alimentos, cuando son tomados por la boca
pueden aumentar la produccin de flema y son situaciones que se deben
prevenir y atender con rapidez.

12. SINDROME NOONAN

Caractersticas y alternativas de tratamiento del Sndrome de Noonan

Se conoce con el nombre de sndrome de Noonan a un trastorno gentico que

afecta mayoritariamente a varones y que produce un anormal desarrollo en
mltiples partes del cuerpo. En particular, se presentan membranas en el cuello
y diferentes formas del trax que recuerdan al sndrome de Turner (que slo
afecta a mujeres). Estas caractersticas bsicas suelen ser acompaadas de
anomalas faciales, enfermedad cardaca congnita (especialmente estenosis
pulmonar), retardo mental leve en aproximadamente el 25% de los casos,
prdida auditiva variable, malformaciones genitales y bajo crecimiento. Si bien
los tratamientos son variados, se enfocan en atender las distintas afecciones
por separado. Actualmente los trastornos de desarrollo se pueden tratar con
hormona de crecimiento.

El sndrome de Noonan es un trastorno gentico que afecta mayoritariamente a

varones y produce un desarrollo anormal de mltiples partes del cuerpo. En
particular, se presentan membranas en el cuello y diferentes formas del trax
que lo relacionan directamente con el sndrome de Turner, que slo afecta a
mujeres. Diversos aspectos clnicos, cardiolgicos, las enseanzas aportadas
por la ecografa fetal y finalmente los datos genticos aclaran una parte de este
sndrome, que no ha mostrado an todos sus secretos. Los primeros 19 casos
del sndrome que reunan todas las caractersticas y sntomas hoy asignados,
fueron reportados por la Dra. Jacqueline A. Noonan en el ao 1968. Sin
embargo en 1883 Kobilinsky describi el caso de un hombre joven que ya
reuna las caractersticas bsicas del sndrome y en 1928 Weissenberg
contribuy con una completa descripcin de la patologa. La Dra. Noonan, en
colaboracin con D. A. Ehmke redescubre, aos ms tarde, la condicin del
sndrome y establece la relacin del mismo con la estenosis pulmonar. El
sndrome de Noonan es un desorden heterogneo y por ello debe ser
manejado en forma multidisciplinaria. Debido al gran riesgo de complicaciones
se debe hacer un diagnstico precoz de la enfermedad y asimismo un manejo
oportuno de la sintomatologa.

Incidencia, causas y factores de riesgo

El sndrome de Noonan se puede heredar de una forma autosmica dominante

afectando al menos a 1 de cada 2.500 nios. El gen PTPN1 es el primero que
produce el sndrome de Noonan y fue descubierto recientemente, en el ao
2001. El sndrome tiene la particularidad de poseer un gran polimorfismo
expresivo , en el que el signo gua ms importante para el diagnstico son los
peculiares rasgos faciales a los que se asocian en combinacin variable al
menos uno de los siguientes: talla baja, piel redundante en cuello, implantacin
baja del pelo en la regin occipital, deformidad esternal, cardiopata
(fundamentalmente estenosis de la vlvula pulmonar), criptorquidia, y en
algunos casos, dficit mental. Todo ello en un fenotipo que va cambiando en
forma evolutiva y con una frmula citogentica normal. Cara triangular, frente
amplia, epicantus, ptosis palpebral, hendiduras palpebrales hacia abajo, punta
de nariz gruesa, orejas dismrficas, cuello corto. Sin embargo, autores
anteriores a la Dra. Noonan haban publicado sobre pacientes con
caractersticas de tal cuadro, plantendolo como diagnstico diferencial del
sndrome de Turner, pero distinguiendo la normalidad cromosmica en ambos
sexos.

La virtud de Jacqueline Noonan fue que adems de indicar los signos clnicos
mayores, observ que la cardiopata ms frecuente era la estenosis pulmonar
(17 en 19 pacientes) (Noonan 1968) frente a la cardiopata que se presenta en
el estado 45,X0 que es la coartacin de la aorta.

Las anomalas que se ven con ms frecuencia incluyen formacin de

membranas en el cuello, cambios en el esternn (generalmente un trax
hundido llamado trax excavado), anomalas faciales y enfermedad cardaca
congnita (especialmente estenosis pulmonar ). Debido a que estas anomalas
se asemejan a las del sndrome de Turner. Generalmente se presenta un
retardo en la pubertad y los hombres pueden tener testculos no descendidos y
un pene pequeo. Por lo general, existe una disminucin de la estatura del
adulto.

Sntomas

- Cuello con pliegues y de apariencia corta.

- Anomalas del esternn (trax excavado y ocasionalmente trax en quilla).

- Prpados cados.

- Ojos de base amplia o inclinados hacia abajo.

- Orejas de implantacin baja o de forma anormal.

- Testculos no descendidos/esterilidad.

- Retardo en la pubertad. - Retardo mental en slo una cuarta parte de los

pacientes.

- Estatura baja.

Profundizacin de signos y exmenes

Ya desde el nacimiento llaman la atencin las caractersticas de la cara y
cuello, pues los ojos estn separados (hipertelorismo ocular), siendo los
prpados superiores algo cados o cargados (leve ptosis) y frecuentemente
de forma asimtrica con hendiduras horizontales o ligeramente hacia abajo y
afuera.

La raz nasal es ancha y la punta redondeada, las orejas dismrficas por

toscas, bajas, y con lbulos prominentes y rotados hacia adelante con
frecuencia.

La regin malar es hipoplsica. La piel de la nuca es sobrante e incluso puede

apreciarse pterigium colli, y el pelo se extiende hacia la espalda en su
implantacin, sobre todo lateralmente, todo ello en un cuello que
frecuentemente es corto y que an lo parece ms por el exceso de piel lateral,
apreciable sobre todo al mirarlo por detrs.

Evolutivamente la cara se hace frecuentemente triangular por ser la frente

amplia, la mandbula fina, el pelo se ensortija, las cejas se arquean, los ojos se
vuelven algo prominentes y las hendiduras palpebrales se hacen
llamativamente

antimongoloides. Y todo ello acaba ofreciendo una imagen de cierta

tosquedad.

La deformidad esternal ms comn es el excavamiento inferior en un trax

habitualmente ancho, a veces con los hombros redondeados y las mamilas
separadas y bajas. Se refiere en la literatura la prominencia superior en
pichn, que es excepcional frente a la alta frecuencia de la depresin inferior.

En cuanto a los trastornos genitales, la criptorquidia se da en un 60%-75% de

pacientes masculinos lo que puede llevar en formas bilaterales a favorecer la
esterilidad masculina en alrededor de un 50%, con acaso menor grado de
desarrollo de caracteres sexuales secundarios en la pubertad, y elevacin de
los niveles de gonadotropinas con bajos valores de testosterona. El pene no
suele mostrar alteraciones y puede estar aumentado de tamao. Segn se
hall en los estudios bipsicos testiculares, suele aparecer una disminucin del
ndice tubular medio y de clulas de Sertoli llegando a la conclusin de que,
adems de las lesiones propias del testculo criptorqudico, hay signos de
disgenesia primaria.

En las mujeres, la pubertad y la fertilidad suelen ser normales. Por estas

razones parece explicarse que sea habitualmente la va materna la
transmisora. Un 11% pueden presentar anomalas tales como urter doble,
agenesia renal unilateral, por lo que la ecografa reno-ureteral est indicada.

En cuanto al desarrollo seo, adems de lo visto en el trax, el cbitus valgus,

se aprecia en el 50%, clinobraquidactilia de algunos dedos y puntas romas con
uas pequeas y a veces cuadradas en un 30%, con forma en cuchara y
crecimiento hacia arriba frecuentemente, anomalas vertebrales en 25%. Los
exmenes pueden evidenciar en los brazos un ngulo inusual (cbito valgo).
Tambin puede presentarse una tendencia al sangrado, demostrado en el bajo
recuento de plaquetas o en los exmenes de coagulacin y en la medicin de
los niveles de factores especficos de coagulacin en la sangre (factores XI-
XIII). Si existen signos de enfermedad cardaca, suele recomendarse un ECG,
radiografa del trax o ecocardiograma.

Se ordenan tambin exmenes de audicin si existe algn signo de

disminucin de sta.

La evaluacin gentica puede identificar mutaciones causales en el gen

PTPN11, entonces se utiliza un cariotipo para confirmar que una nia no porta
en realidad el sndrome de Turner. Tambin se han descrito problemas de piel,
manchas, edemas de causa linftica por hipoplasia, tiroiditis autoinmune, mal
oclusin dental y defectos oculares. En cuanto a los valores de inteligencia, en
1/4 a 1/3 se aprecia dficit mental moderado, siendo el CI medio de 102 con
valores extremos de 64 a 127. Goodman y Gorlin refieren que ms de la mitad
muestran retraso de ligero a CI menor de 50 y Limal y Cols indican que afecta
solamente al 10%. Se ha descrito un fenotipo conductual: torpeza, tozudez,
irritabilidad, con difcil comunicacin y siendo caprichosos con la comida
(Wood). Sharland vio que el tiempo medio de la sedestacin era a los 10
meses y el de la deambulacin a los 21.

Tratamiento

No se puede hablar de un tratamiento nico para el sndrome de Noonan

debido a la diversidad de sntomas. El tratamiento se centra en los distintos
trastornos que se presentan. Como primera medida a seguir, tras el diagnstico
neonatal fenotpico externo se impone la evaluacin cardiolgica. Se refiere
que hasta un 6% fallecen cada ao por arritmia (G.A.E.P.). Luego, la valoracin
cardiolgica, y la observancia evolutiva del crecimiento estatoponderal y del
desarrollo sicomotor. Por lo dems, como cualquier otro nio aunque pueden
darse dificultades para la alimentacin como la anorexia, reflujo gastro-
esofgico, etc.

No hay que olvidarse de la mayor frecuencia de defectos de refraccin,

tiroiditis, posible hipertermia maligna en caso de anestesia, hipoacusia o mal
oclusin dental. El uso de la hormona de crecimiento es eficaz a corto plazo
aumentando la velocidad de crecimiento, aunque sin que al parecer se
incremente de forma ostensible la talla final: media de + 3.1cm (-1.1 a 6.5cm)
segn Kirk.

No se ha constatado riesgo de cardiomiopata hipertrfica bajo el tratamiento

en el curso de 3 aos de teraputica (Cotterill). En la pubertad, mxime los
varones que tuvieron criptorquidia bilateral, han de ser evaluados
gonadalmente tanto clnica (desarrollo de caracteres sexuales secundarios)
como hormonalmente (determinacin de valores de testosterona y
gonadotropinas), dada la posibilidad de hipofuncin.

El tratamiento con administracin de testosterona en parche diario o de

depsito (cada 21 das) ha de ser individualizado para, por un lado, evitar la
osteoporosis, y por otro lado que no se d una libido potencialmente peligrosa
si no se controla con una inteligencia y educacin suficientes.

El pronstico esperado depende de la extensin y gravedad de los sntomas

existentes. Los pacientes pueden llevar una vida normal y, si se presenta
retardo mental, generalmente es leve, dando muchas esperanzas a las familias
de lograr un abordaje temprano. Se recomienda tambin la participacin de
padres en grupos de apoyo con el fin de compartir experiencias, alternativas de
abordaje y contencin afectiva y profesional.