Tratamiento

EMDR del trauma complejo:

Modelo de entrenamiento combinado

Carol Forgash LCSW

Jim Knipe PhD

Conferencia EMDRIA 2015 - Philadelphia

El modelo de entrenamiento combinado para el tratamiento de pacientes

con trauma complejo de incluye lo siguiente:
Terapia EMDR (8 fases, 3 vertientes) basado en el modelo PAI y el uso teraputico de tandas de
estimulacin bilateral para hacer que las distorsiones de las experiencias del paciente pasen a una
resolucin adaptativa

Modelo de tres fases de Janet: Estabilizacin; procesamiento del material relacionado con los
recuerdos de trauma; resolucin e integracin de partes de la personalidad previamente
disociadas

Modelos conceptuales/cognitivos/fenomenolgicos
de partes de la estructura de la personalidad
Teora de la disociacin estructural de la personalidad (van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006)
Teora de sistemas de familia interna (Schwartz, R., 1997)
Terapia de modelo del trauma (Ross, 2007)
Watkins & Watkins (1997) Estados del yo: teora y terapia.

Evidencia emprica relacionada con los orgenes del TEPT complejo

La contribucin de la experiencia traumtica
La contribucin de la negligencia temprana y el fracaso del apego
La contribucin del problema de apego hacia el maltratador (Ross, 2007).
La importancia de incorporar, en todas las fases de la terapia, la informacin relacionada
con el legado traumtico de las EAI (experiencias adversas de la infancia, 1998) sobre la
salud fsica y mental.

Hemos intentado aprender de la sabidura de cada uno de estos modelos y cada una de estas
reas de investigacin. Nuestro objetivo era desarrollar maneras de utilizar tandas especficas de
estimulacin bilateral para mejorar de forma significativa la eficacia de las intervenciones de cada
uno de estos abordajes.

1
 Caractersticas principales de los pacientes con TEPT complejo
Recuerdos traumticos almacenados disfuncionalmente, por lo general desde la infancia
o Recuerdos implcitos (pre-conscientes o no conscientes) de intentos frustrados de
relacionarse con los cuidadores, lo cual da lugar a patrones inseguros y
desorganizados de relacionarse con otras personas, y escasas habilidades de
regulacin afectiva.
o Recuerdos explcitos de acontecimientos traumticos especficos - experimentados
como "revivencias
Defensas psicolgicas.
o Defensas de evitacin, incluidos patrones de comportamiento adictivo
o Defensas de idealizacin
o Defensas de vergenza
Estructura de la personalidad disociativa
o Estados mentales separados, que se experimentan como "yo" separados
o Estos estados de nimo pueden no ser en absoluto consciente los unos de los otros, o
ser parcialmente co-conscientes.
o Estos estados de nimo pueden sentir emociones de miedo, evitacin, desinters,
sumisin, rabia, vergenza o sentimientos de proteccin en relacin a los otros.

El sobreviviente de trauma complejo a menudo entra en tratamiento con muchas capas de

sntomas no resueltos:

TEPT o sntomas postraumticos de traumas de t pequea

Todo un rango de sntomas o trastornos disociativos
Aislamiento, evitacin
A menudo muy poca capacidad de confiar
Diversos problemas de apego
Con frecuencia tienen la creencia de que su vida es imposible de gestionar

Por lo tanto, para ellos sera importante aprender aquellas habilidades que les ayuden a manejar
la vida, sobre todo fuera de las sesiones de terapia. Esto incluye:

conocer su sistema de partes,

desarrollar co-consciencia en el sistema,
aprender qu situaciones desencadenan flashbacks,
aprender habilidades de contencin y
desarrollar una relacin teraputica.

CONDUCTAS COMPLICADAS DEL PACIENTE

Los pacientes buscan soluciones para evitar que salgan a la superficie los recuerdos disociativos y
las emociones que los acompaan.

Trastornos compulsivos / trastornos adictivos

o Comprobacin compulsiva, preocuparse
o Trastornos adictivos - abuso de sustancias, comer de modo compulsivo, bulimia,
adicciones conductuales (cortes, juego, pornografa, exceso de trabajo)
"Sabotaje / resistencia / distraccin" - la llamada "resistencia" es muy a menudo una
indicacin de necesidades y objetivos en conflicto entre las partes separadas de la
personalidad.
Uso excesivo o mal uso de procedimientos mdicos o sesiones de terapia.

2
Si hay una disociacin importante en el cuadro clnico inicial, pueden surgir ciertos problemas
durante la terapia:

Vulnerabilidad a la abreaccin disociativa.

Relaciones disfuncionales entre los estados del yo - estados que tienen diferentes objetivos y
diferentes grados de co-consciencia / disociacin entre ellos.
Complejidad de la transferencia y contratransferencia en la relacin teraputica
Dificultad para mantenerse adheridos a un contrato de terapia, ya que pueden existir motivos
y contratos de terapia muy distintos entre las partes separadas de la personalidad y entre
algunas de las partes y el terapeuta.

Muchos pacientes con TEPT complejo tienen partes disociadas.

Proponemos que el tratamiento orientado por fases (Janet, 1907) es especialmente necesario para
estos pacientes

El tratamiento orientado por fases

Estabilizacin
o Habilidades autotranquilizadoras ("Puedo ser ms grande que mis recuerdos").
o Visin general de plan de tratamiento; preparacin del tratamiento
o Reduccin de los "comportamientos que interfieren en la terapia "
Procesamiento de materiales relacionados con el trauma
o Eventos traumticos
o Acciones y estmulos (internos y externos) relacionados con el trauma
o Procesamiento de conflictos y fobias entre partes
o Procesamiento de las percepciones distorsionadas del presente; predicciones
distorsionadas del futuro
Integracin de las partes anteriormente disociadas
o Co-conciencia entre partes, con una narrativa continuada de vida
o Sntesis de partes previamente disociadas
o En esta fase de la terapia, puede haber una necesidad de nuevas habilidades (por
ejemplo, asertividad, resolucin de conflictos)

La estabilizacin es necesaria para que el trabajo tenga xito en cada una de las fases

Creemos que, con clientes con sntomas disociativos, los terapeutas deben ampliar la fase de
estabilizacin del trabajo original de Janet entremezclando habilidades de preparacin o
estabilizacin a lo largo de las tres fases.

El paciente disociativo puede parecer bastante estabilizado, pero durante las fases de
procesamiento de trauma e incluso de resolucin del trabajo teraputico, puede ser propenso
a salirse de la ventana de tolerancia y disociarse.

Con frecuencia, tanto ellos como su sistema de partes, tienen que reorientarse al presente,
repasar la prctica y ensayar las habilidades que aprendieron previamente durante el trabajo
teraputico. La fase de procesamiento del trauma puede ser muy activadora y el paciente
puede abrumarse y desestabilizarse fcilmente.

La fase de procesamiento del trauma puede poner a prueba el vnculo teraputico

Hay muchos aspectos en la estabilizacin, pero implica principalmente la capacidad de tener

atencin dual, la capacidad de permanecer dentro de la ventana de tolerancia, incluso
mientras se accede al material traumtico.

3
 El tratamiento orientado por fases se solapa con las ocho fases de EMDR
Estabilizacin
o Fase 1 de EMDR: Recogida de historia, plan de tratamiento
o Fase 2 de EMDR: Preparacin para el tratamiento
o Fase 7 de EMDR: Cierre
Procesamiento del material relacionado con el trauma
o Fases 3-4 de EMDR: Evaluacin de blancos y desensibilizacin / reprocesamiento
o Fase 6 de EMDR: Examen corporal (y procesamiento de cualquier sensacin residual
del recuerdo traumtico)
Integracin de las partes de la personalidad que antes estaban separadas
o Fase 5 de EMDR: Instalacin
o Fase 8 de EMDR: Reevaluacin

Dentro del modelo de EMDR, nos centramos en una imagen concreta de un recuerdo como blanco
para la prctica. Esto fomenta la contencin, incluso si, en ocasiones, varias partes distintas
pueden estar mirando esa nica imagen del recuerdo, cada una de ellas respondiendo de forma
diferente.

Podemos pensar en tres maneras diferentes en las que las experiencias

vitales difciles pueden influir negativamente en el desarrollo de la
estructura de la personalidad

Recuerdos (traumticos) almacenados disfuncionalmente

Defensa psicolgica

"Estados de yo" o identidades separadas, que no estn

integradas en un sentido unificado del yo.

Las tandas enfocadas de estimulacin bilateral pueden facilitar la
resolucin adaptativa para cada uno de estos tres tipos de problemas
Aumentar la seguridad emocional, la orientacin y la
capacidad de usar recursos.
Hacer blanco sobre para el recuerdo especfico con las
fases 3-7 de EMDR

Ayudar al cliente a comenzar a tener la sensacin de que

la defensa es un problema, y luego hacer blanco sobre el
afecto positivo de la defensa

Facilitar un dilogo seguro y respetuoso, o una
comparacin consciente, entre partes, para que
disminuya la separacin disociativa y aumente la
integracin.

4
 Con pacientes disociativos
Suelen ser necesarias intervenciones teraputicas especficas de estabilizacin antes de procesar
el trauma y tambin, con frecuencia, durante el procesamiento del trauma y durante la fase de
integracin / resolucin.

La estabilizacin es generalmente necesaria a fin de prevenir, o minimizar, la probabilidad de una

abreaccin disociativa, es decir, fortalecer la capacidad del paciente para permanecer presente al
acceder al material traumtico

Adems, los procedimientos de estabilizacin a menudo son necesarios para el desarrollo de:

Un sentido inicial de conexin (tanto con el terapeuta como una conexin dentro de uno
mismo) - confianza en el terapeuta

Esperanza (en vez de impotencia y desesperanza con respecto al yo)

Un modelo cognitivo de hacia donde va a ir la terapia; un contrato teraputico permitido

por todas las partes.

La sensacin de seguridad emocional del cliente, en el presente, necesita fortalecerse a lo

largo de las 3 fases de estabilizacin, procesamiento del trauma e integracin

Con muchos clientes, es necesario volver con frecuencia a la estabilizacin - mientras se

preparan para procesar el trauma, cuando procesan el trauma y al integrar partes de la
personalidad.

Cuando esta repetida estabilizacin tiene lugar, no es un paso atrs, sino un elemento
necesario para ayudar al cliente a mantener la atencin dual, la conciencia simultnea de la
seguridad del presente y el trauma del pasado

Cada vez que el cliente es capaz de pasar de una desestabilizacin reltiva a la estabilizacin,
su capacidad de calmarse a s mismo y sus habilidades de orientacin se harn ms fuertes.

Los terapeutas al recibir supervisin, con frecuencia consultan sobre algn "cliente problemtico",
y muy a menudo el problema es una definicin inadecuada de los objetivos del tratamiento.

La situacin tpica es que el plan de tratamiento del terapeuta est basado en los objetivos de la
PAN y luego las partes defensivas o las partes disociativas "que reviven el trauma " sabotean la
terapia porque los objetivos de estas otras partes son muy diferentes de las de la PAN.

Objetivos del tratamiento

Contrato teraputico

A menudo, una parte (por lo general la "parte aparentemente normal") es la que ha

iniciado la terapia y algunas otras "partes" puede no estar implicadas o tener "resistencia".
Por ejemplo, una "parte" puede querer tener una buena vida, con respeto hacia s misma y
menos ansiedad, pero otra parte" puede estar implicada emocionalmente en la defensa
(por ejemplo, evitacin, idealizacin de los cuidadores, continuar con la autohumillacin o
incluso las autolesiones).

Puede ser necesario tener contratos separados con diferentes "partes" dentro del sistema

Contrato inicial: un conjunto de metas establecidas en positivo que todo el sistema puede
ponerse de acuerdo para permitir.

Se le puede pedir a una "parte" amenazadora, y puede estar de acuerdo, que no abrume a
la PAN.

5
Abreaccin disociativa
La estructura disociativa de la personalidad implica identidades separadas o partes de la
personalidad que pueden no tener co-consciencia. La separacin amnsica de las partes
disociadas puede proteger al individuo de una inundacin emocional
Para los clientes disociativos, la fase de preparacin es necesario debido al hecho de que
las personas con disociacin son vulnerables a la ruptura de las barreras disociativas, a
alternar entre partes y a la abreaccin disociativa.
Sin una fase de preparacin adecuada, los acontecimientos de la terapia pueden traer un
cambio rpido en la conciencia, de una orientacin al presente a una "revivencia"
traumtica
La estimulacin bilateral puede ser particularmente potente e "invitar" material de
recuerdos disociados a entrar en la conciencia
Si esto ocurre en una sesin (sin garantas o preparacin adecuadas) el cliente no va
considerar esto como una buena terapia

La disociacin entre estados del yo se produce en un espectro.
Yo co-consciente, integrado < ------------------- > Yo fragmentado, disociado

Dentro de la persona, los estados del yo pueden estar

asociados y ser co-conscientes,

o parcialmente co-conscientes,
o disociados y fragmentados, con poca o ninguna conciencia de los dems.


Los conflictos entre estados del yo pueden existir en una persona relativamente bien
integrada (es decir, una persona sin una disociacin significativa)
La persona puede tener un acceso consciente a ambos lados del debate interno

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11


12
 La alteracin del apego en los primeros aos de vida se asocia con el
desarrollo de una estructura disociativa de la personalidad

Cmo se origina la estructura disociativa de la personalidad?

Los estudios han revelado una serie de factores del entorno familiar asociados de manera
significativa con la disociacin

Nivel de riesgo familiar (Malinosky-Rummel y Hoier, 1991)

Falta de atencin y cario de los padres (Mann y Sanders, 1994; Modestin et al., 2002)
Disciplina inconsistente (Braun y Sachs, 1985; Mann y Sanders, 1994)
Control parental excesivo (Modestin et al., 2002)
Una mala relacin entre los padres (Maaranen et al., 2004)
Entornos familiares abusivos, que podran incluir todo lo anterior (Wolfe, 1985)


Putnam y Trickett (1997): hay relativamente poca informacin con respecto a esta
cuestin, a excepcin del supuesto de que de alguna manera estn involucrados los
eventos traumticos graves.
Ogawa, et al. (1997) y Dutra, et al. (2009): la falta de implicacin de los padres, que lleva al
apego desorganizado inseguro a la edad de 18 meses- 2 aos, est relacionada de manera
importante con puntuaciones del DES clnicamente significativos (puntuacin> 30) a los 19
aos.
La correlacin encontrada por Ogawa et al. (r = 0,58; que representan el 34% de la
varianza) fue mucho mayor que la correlacin entre las puntuaciones DES con 19 aos y un
ndice de la historia de trauma (r = 0,25; representa el 6% de la varianza).

Ogawa, J. R., Sroufe, L. A., Weinfield, N. S., Carlson, E., & Egeland, B. (1997). Development and the
fragmented self: A longitudinal study of dissociative symptomatology in a non-clinical simple (El
desarrollo y el yo fragmentado: Estudio longitudinal de la sintomatologa disociativa en una
muestra no clnica). Development and Psychopathology, 4, 855879.

Dutra, L., Bureau, J., Holmes, B. Lyubchik, A. and Lyons-Ruth, K. (2009). Quality of Early Care and
Childhood Trauma: A Prospective Study of Developmental Pathways to Dissociation (Calidad de los
cuidados tempranos y el trauma infantil: Un estudio prospectivo de las vas de desarrollo hacia la
disociacin), J Nerv Ment Dis, 197(6): 383-390

Una puntuacin DES clnicamente significativa (> 30) a los 19 aos se correlaciona con:
Comunicacin maternal afectada, 18 mo. = +.38
Afectividad plana de la madre, 18 mo. = +.40
Y una correlacin negativa con:
Implicacin afectiva positiva de la madre, 18 meses = -.34

La correlacin entre el DES a los 19 aos y un ndice total de abuso no fue significativa = +.16

Hubo una correlacin significativa entre DES y el abuso verbal a los 18 meses. = +.45

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Seales de un posible trastorno disociativo:
Muchos aos de tratamiento sin xito, incluso con un "buen" terapeuta; muchos
diagnsticos previos del DSM. Muchos ensayos de medicamentos fallidos.
Lagunas de memoria: puede haber lagunas en la memoria reciente ("No me acuerdo del
martes por la tarde") o lagunas grandes en la narrativa de vida (No puedo recordar nada
entre los 11 y los 14 aos).
Desrealizacin ("Nada se siente muy real") o despersonalizacin ("Parece que no soy real.
Soy slo una cscara sin nada dentro").
Sensacin de estar descontrolado o mareado, al pensar en un trauma, o la posibilidad de
un trauma
Cambio rpido de apariencia, afecto, tono de voz, y/u orientacin
Retraso de cliente en responder a las preguntas del terapeuta
El procesamiento estndar EMDR no funciona o no se mantiene.
Somnolencia frecuente por parte del cliente (o el terapeuta!)

Instrumentos para medir la disociacin

Escala de experiencias disociativas (http://www.rossinst.com/des.htm)

Inventario Multidimensional de Disociacin (MID), la medida ms integral de la disociacin
patolgica que ha sido desarrollada hasta la fecha. Descarga gratuita en
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/9781118093146.app3/pdf o escribiendo al
autor, Paul Dell a PFDELL@aol.com.
Inventario para la Entrevista sobre Trastornos Disociativos (DDIS)
http://www.rossinst.com/dddquest.htm
Entrevista Clnica Estructurada del DSM-IV para Trastornos Disociativos (Scid-D)
de Marlene, M.D. Steinberg
Entrevista de Apego Adulto (AAI) de Mary B. Main requiere formacin --
http://www.psychology.sunysb.edu/attachment/measures/content/aai_interview.pdf

Sugerencias para usar tests y diagnosticar un trastorno disociativo

Para las respuestas que indican una posible disociacin, pedir al cliente ms informacin.
Incluso las pruebas de autoinforme se pueden pasar como una entrevista.
Los comportamientos no verbales (por ejemplo, el gesto facial, ojos en blanco o aleteo de
pestaas, la postura del cuerpo) puede contradecir la respuesta verbal del cliente, lo que
indica la intrusin de un alter.
Tener en cuenta que estas pruebas no son infalibles. Puede ocurrir que slo la parte
aparentemente normal (PAN) est respondiendo a los items de la prueba.
Cualquier resultado de la prueba debe interpretarse conjuntamente con el cuadro clnico
global del cliente.

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El trauma de desarrollo afecta a lo siguiente:
Capacidad de modular, tolerar, o recuperarse de estados afectivos extremos
Regulacin de las funciones corporales
Capacidad de conocer o describir emociones o estados corporales
Capacidad de percibir la amenaza, incluida la percepcin de la seguridad y seales de
peligro
Capacidad de protegerse a uno mismo
Capacidad de calmarse a uno mismo
Capacidad de iniciar o mantener un comportamiento dirigido a un objetivo
Desarrollo de un yo e identidad coherentes
Capacidad de regular la activacin

Otra manera de mirar la formacin del trauma complejo

El estudio de EAI
Felitti y Anders 1998

La importancia del estudio de EAI (experiencias adversas de la infancia)

Los terapeutas pueden guiarse por las preguntas de las EAI en la formulacin de una
historia completa de los antecedentes del paciente, que luego facilitar su preparacin y la
planificacin de su tratamiento

Como EMDR terapeutas, las EAI nos ofrecen un cambio en nuestra forma de pensar. El
enfoque de la terapia EMDR es tpicamente la curacin de un recuerdo especfico
almacenada disfuncionalmente de un evento en particular o un conjunto de eventos que
fueron el origen del actual problema emocional del cliente.

El estudio de EAI
Con una conciencia de las EAI, esta perspectiva se ampla los problemas emocionales y
los problemas mdicos de los adultos a menudo se originan porque dichos adultos han
crecido en un mundo disfuncional generalizado.1

Es el ambiente total de ese mundo disfuncional, medida por las EAI, que llev al nio en
crecimiento a desarrollar ciertas adaptaciones que ahora, en el mundo de ese nio-adulto,
son muy desadaptativas y dan lugar a infelicidad y trastornos emocionales.

El PAI y el estudio de EAI

"Los resultados del estudio de las EAI pueden entenderse como uno de los respaldos ms fuertes
para los conceptos que forman la piedra angular del modelo PAI. Esto es, la idea de que las
experiencias aversivas tienen un impacto negativo y duradero en la salud mental, la salud en
general, el funcionamiento en general e incluso la longevidad de los seres humanos".

U. Oren, 2015

15
El estudio de EAI
Las experiencias adversas de la infancia dan lugar a

Deterioro social, emocional y cognitivo

Adopcin de comportamientos arriesgados para la salud
Enfermedad, invalidez y problemas sociales
Muerte temprana
(Felitti y Anders, 1998)

El cuestionario de EAI
Antes de tu 18 cumpleaos:

Alguno de tus padres u otros adultos en el hogar a menudo o muy a menudo te maldicen,
te insultan, o te humillan? O actan de modo que te asusta que puedan hacerte dao
fsicamente?
No___ En caso afirmativo, poner 1 __

Alguno de tus padres u otros adultos en el hogar a menudo o muy a menudo Te empuj, te
agarr, te abofete o te tir algo a la cabeza? O te peg tan fuerte que te hizo marcas o
lesiones?
No___ En caso afirmativo, poner 1___

Alguna vez algn adulto o persona al menos cinco aos mayor que t Te toc, te acaricio o
hizo que tocases su cuerpo de forma sexual? Intent o de hecho tuvo sexo oral, anal o vaginal
contigo?
No___ En caso afirmativo, poner 1 __

Sentas a menudo o muy a menudo que nadie en tu familia te quera o pensaba que fueras
importante o especial? O en tu familia no se cuidaban los unos a los otros, no se sentan
cercanos entre s, ni se apoyaban?
No___ En caso afirmativo, poner 1 __

Sentas a menudo o muy a menudo que no tenas suficiente para comer, tenas que
ponerte ropa sucia y que no tenas a nadie para protegerte? O estaban tus padres demasiado
borrachos o colocados como para cuidarte o llevarte al mdico si lo necesitabas?
No___ En caso afirmativo, poner 1 __

16
 Has perdido a un progenitor biolgico en algn momento por divorcio, abandono u otro
motivo?
No___ En caso afirmativo, poner 1 __

A tu madre o madrastra: a menudo o muy a menudo la pegaban, agarraban, abofeteabam o

tiraban cosas, la mordan, le pegaban puetados o la golpeaban con algo duro? O la han
pegado repetidamente durante varios minutos o la han amenazado con un cuchillo o pistola?
No___ En caso afirmativo, poner 1 __

Has vivido con alguien que tena problemas con la bebida, era alcohlico o usaba drogas
ilegales?
No___ En caso afirmativo, poner 1 __

Algn miembro del hogar estaba enfermo o mentalmente enfermo o ha intentado

suicidarse?
No___ En caso afirmativo, poner 1 __

Algn miembro del hogar ha ido a prisin?

No___ En caso afirmativo, poner 1 __

Ahora suma tus respuestas positivas: __

Esta es tu puntuacin EAI

Cmo crees que puntan los terapeutas en el cuestionario de EAI?

Esto tiene implicaciones para el autocuidado del terapeuta

Cmo utilizar el material de EAI

Ofrecer psicoeducacin sobre el legado de las EAI en la salud fsica y mental
Evaluar la existencia de TEPT y TEPT complejo y problemas de salud
Ayudar a determinar blancos como: Evitacin de conductas de bsqueda de salud.
Comprobar conductas autodestructivas. Incluir la capacidad de defenderse a uno mismo
Usar formal o informalmente utilizar juicio clnico para determinar la preparacin del
paciente, tal vez con un genograma

De Oren, Udi (2015) Keynote, Conferencia EMDR Europa, Miln, Julio, 2015

FACTORES DE ESTRS Y/O

TRASTORNO APEGO
TRAUMTICOS
Trastorno de Traumas interpersonales de la
despersonalizacin y/o Abuso fsico o sexual infancia (abuso emocional y
desrealizacin
negligencia)
Trastorno de sntomas
Estrs reciente
somticos
Trastorno de ansiedad por Estrs intenso o amenaza de

enfermedad vida
Malos tratos y/o abuso;
Trastorno conversivo
factores vitales estresantes
PICA Abandono
Abandono; problemas en la
Trastorno por ruminacin Factores vitales estresantes
relacin entre padres e hijos
Trastorno evitativo/restrictivo
Ansiedad familiar
de ingesta de comida
Anorexia Nerviosa Factor estresante (evento)
Bulimia Nerviosa Abuso fsico o sexual
Enuresis/Encopresis Factores estresantes (eventos)
Trastorno de Insomnio Factores estresantes (eventos)

17
 FACTORES DE ESTRS Y/O
TRASTORNO APEGO
TRAUMTICOS
Trastorno de
Estrs psicolgico
hipersomnolencia
Trastornos de activacin del
Estrs psicolgico
sueo no-REM
Estrs psicolgico agudo o
Trastorno de pesadillas
crnico

Trastorno erctil Trastorno de estrs

postraumtico
Factores estresantes (muerte Padres sobreprotectores e
Trastorno de ansiedad por
de un progenitor, estar lejos de
separacin intrusivos
casa, ser padres)
Padres socialmente inhibidos:
padres sobreprotectores y
Mutismo selectivo
excesivamente controladores

Experimentar o ser testigo de Padres sobreprotectores;
Fobia especfica eventos traumticos (abuso prdida o separacin de los
fsico o sexual) padres
Experiencia estresante o
Trastorno de ansiedad social humillante
Malos tratos o adversidades en
la infancia

Trastorno de pnico Abuso fsico o sexual;

factores estresantes
Trastorno de fluidez con inicio
Estrs como factor exacerbante
en la infancia
Trastorno de dficit de Abuso en la infancia Negligencia, mltiples
atencin / hiperactividad adopciones
Los factores estresantes a
Trastorno de tics
menudo empeoran el trastorno

Episodio de depresin mayor Experiencias adversas en

la infancia
Trastorno depresivo Prdida o separacin de los

persistente (Distimia) padres

Trastorno disfrico Estrs, traumas interpersonales

premenstrual
Eventos negativos Calidez reducida,
Agorafobia durante la infancia sobreproteccin

Trastorno de ansiedad Experiencias adversas en Padres sobreprotectores
generalizada la infancia
Abuso fsico o sexual en la
Trastorno obsesivo compulsivo infancia y otros eventos
traumticos
Trastorno dismrfico corporal Abuso en la infancia Negligencia
Eventos vitales traumticos y
Sndrome de DIgenes
estresantes
Trastorno de identidad Eventos traumticos en la
disociativo infancia y/o abuso Negligencia
Una experiencia traumtica o Traumas
Amnesia disociativa
repetidas interpersonales
Negligencia grave, cambios
Trastorno de apego reactivo repetidos de cuidadores
principales
Negligencia grave, cambios
Trastorno de repetidos de cuidadores
implicacin social desinhibida principales

18
 FACTORES DE ESTRS Y/O
TRASTORNO APEGO
TRAUMTICOS
Trastorno de estrs Experimentar o ser testigo de En nios, trauma por parte de
postraumtico eventos traumticos un cuidador
Evento traumtico e historia de
Trastorno de estrs agudo
eventos traumticos previos
Trastornos de adaptacin Eventos vitales estresantes



Las dificultades para hacer trabajo de trauma con muchos pacientes de
TEPT complejo
El material de recuerdos profundamente disociados puede emerger / abrumar la sensacin de
seguridad del paciente en el presente.

El recuerdo puede sentirse ms "real" que la situacin real de seguridad en la consulta del
terapeuta

Solucin: crear suficiente seguridad y orientacin al presente, de modo que el paciente pueda
mantener atencin dual y no disociarse. Esto a menudo implica la creacin de un conocimiento
mutuo y un dilogo entre las partes

"Un pie en el presente; un pie en el pasado".

Un recurso fundamental para pacientes con TEPT complejo y una estructura

disociativa de la personalidad:
La capacidad de cambiar la conciencia del material traumtico a la orientacin de la seguridad en
el presente en la consulta del terapeuta

Se necesita esta capacidad o recurso durante cada una de las tres fases de la terapia

Los recursos de
orientacin al presente y seguridad emocional
son necesarios para cada una de las tres fases

Fase de estabilizacin
"Puedo aprender habilidades eficaces para calmarme".
"Puedo contarle a mi terapeuta los eventos ms perturbadores de mi vida".
"Puedo ayudar a mi terapeuta a elaborar un plan de tratamiento".
"Puedo enfrentar sin miedo y con honestidad mis propios comportamientos que
interfieren en la terapia". (Adicciones, evitacin y otras defensas)

Procesamiento de material relacionado con el trauma

"Puedo pensar en cada evento traumtico y an as ser capaz de volver a la seguridad del
presente, si lo necesito".
"Puedo pensar en acciones relacionadas con el trauma - como el miedo, la ira, la
decepcin, la sexualidad - y an as ser capaz de volver a estar orientado al presente".
"Puedo procesar percepciones distorsionadas del presente; predicciones distorsionadas
del futuro".

Integracin de partes previamente disociadas

Puedo estar al tanto de los conflictos y las fobias entre partes y utilizar mi capacidad de
mantenerme presente para ayudar a que mis partes tengan un dilogo sanador entre s.

19
Estrategias con pacientes complejos
Se trata de una forma ms activa de trabajo con EMDR.
El terapeuta es un testigo y gua, la voz de la realidad y proporciona una red de seguridad
suficiente, segn sea necesario.
Ms conversacin, entre tandas.
Ms intervencin, segn sea necesario, sobre disociacin - entretejidos cognitivos.
Las decisiones sobre qu estrategias funcionan mejor para el cliente / sistema se realizan
en un momento 'claro' antes del procesamiento.

Preparacin / estabilizacin Consideraciones adicionales

A menudo es til una psicoeducacin general sobre trauma y disociacin
Visin general desde el punto de vista cognitivo del plan para la terapia, utilizando
imgenes visuales - por ejemplo, una lnea de tiempo, un genograma, o un "mapa" de la
estructura de la personalidad.
Respeto por igual a todas las partes - no vale tener favoritos

Consideraciones adicionales
El cliente debe ser un socio en la implementacin del plan de tratamiento.
El terapeuta tiene que saber lo que es "ser como" el cliente. Tiene que tener un mapa
interno de cliente.
El terapeuta tiene que explorar los factores de estrs / puntos fuertes / habilidades de
gestin afectiva / grado de disociacin.
Tomar una historia completa a lo largo del tiempo, de manera segura.
Todo el trabajo tiene que hacerse al ritmo del paciente.

Herramientas de la fase de estabilizacin

Pueden introducirse en las fases 1 y 2 (EMDR)
Se usan cuanto sea necesario para restablecer a lso pacientes en todas las fases del
tratamiento

20
SCRIPT
Terapeuta ... Quiero mostraros a ti y a las partes una manera de utilizar una pantalla de televisin
para proyectar imgenes, utilizando tu imaginacin, e incluso para contener algunas cosas que
pueden ser difciles de pensar. Lo probaras?
Cliente: OK .. Qu tengo que hacer?
T. He aqu un control remoto imaginario Tiene todo tipo de diales y botones que se pueden
utilizar para el volumen, el color / blanco y negro, el tamao, difuminar, las emociones, las clases
de dolor... todo tipo de cosas... as que vamos a intentarlo.
T. Cul es tu fruta favorita?
C. (risas) Esto es una tontera...de acuerdo, una manzana
T Qu tipo de manzana?
C. Una manzana roja
T. Una deliciosa manzana roja?
C. No esa no es suficientemente redonda. Veo el tipo que me gusta.
T. Genial... ahora pon 2 manzanas ms all. Son iguales?
C. No Una es amarilla y la otra es roja y verde
T. Imagnalas cortadas en rodajas en un plato...y adele otra fruta favorita.
C. Tengo uvas y un pltano
T. Bien ahora, encuentra el botn de tamao y hazlos muy pequeo y luego muy grande, para que
as llenen toda la pantalla.
T. A que ha sido interesante? Qu ms te gustara hacer con la pantalla llena de fruta?
C. Me estoy poniendo hambriento...Me gustara un sndwich de salami (Risas)
T. De acuerdo ...encuentra el botn de borrar y haz que salga la fruta y coloca el sndwich.
C. Ya est hecho
T. Ahora por la pantalla en negro.
C. Con el botn de apagado??
T. Claro. Est en off?
C. S
T. Ahora vuelve a encenderla. Qu tal si le muestras tu casa a las partes?...te parece bien?
Llvatelos en un tour virtual.
C. Les gusta eso...algunos estaban aqu antes, pero no todo el mundo. Es genial.
T. Vamos a intentar otra forma de usar esto...Piensa en algo ligeramente molesto. Y vamos a
utilizar algo de EBL
C. Este tipo que se me cruz en la carretera de camino al trabajo antes de llegar aqu ..
T. SUD?
C. Es como un 2.
T. Puedes poner una imagen de eso en la pantalla?
C. S.
T. Puedes notar tus emociones?
C. S, y es como un 3. EBL
T. Encuentra el dial de emociones y gralo hacia abajo un poco. EBL
C. Es un 2.
T. Bueno. Ahora encontrar el botn de difuminado y haz que quede muy plido. OK, ahora apagar
la pantalla. Qu tal?
C. Es un 1 ahora.
T. Genial. Slo nota eso. EBL
C. Sigue siendo un 1.

21
T. Pulsa el botn de la distancia y acrcalo o aljalo
C. Es menos de 1 es un 0. EBL.
T. Por qu no apagas la televisin ahora?
C. Se va a quedar apagada?
T. Seguro simplemente tira del enchufe. Y tambin puedes poner puertas entre t y la televisin.
Intntalo. EBL
C. Se siente ms seguro... Veo cmo puedo utilizar el televisor para algunas cosas interesantes... A
las partes le gusta jugar con ella La mejor parte para m fue aprender que poda reducir mis
sentimientos y apagar la pantalla. BLS
T. Vamos a practicar esto en sesin hasta que te lo sepas al dedillo.

22


"Herramientas" especficas de la terapia EMDR que pueden ser tiles para

resolver elementos postraumticos almacenados disfuncionalmente

El mtodo "Mirar con amor" - una alternativa a la fase 3 de EMDR para pacientes
emocionalmente vulnerables - una forma de establecer una conexin segura entre la
conciencia de la seguridad del presente y una parte interna que est "reviviendo" el trauma
Mtodos de hacer blanco y resolver las defensas psicolgicas, particularmente lsa defensas de
evitacin, idealizacin y vergenza.
Mtodo de la pantalla dividida para utilizar cuando el cliente est "atrapado en una vieja
creencia, sin esperanza del cambio.
BHS: La escala de la parte de atrs de la cabeza, para medir la disociacin, a cada momento
CIPOS: El mtodo de instalacin constante de orientacin al presente y seguridad
Dilogo interno mejorado con EBL: El uso de tandas enfocados de estimulacin bilateral para
facilitar un dilogo de sanacin entre las partes inicialmente disociadas de la personalidad.
Tambin es til para el procesamiento espontneo (oportunista).

Los efectos de la estimulacin bilateral con diferentes tipos de

estados del yo / partes disociadas de la personalidad

23


Y, para muchos pacientes disociativos, pueden haber muchas

partes separadas de la personalidad

24


25


Script para EBL en la fase de estabilizacin

Paciente... sufri una agresin sexual en una biblioteca. No me haba contado esto... An no est
listo para procesarlo. (Sus partes siempre estn invitadas a participar en la sesin)
C. Me distraje mucho en el camino hasta aqu hoy... Vi unos nios la pasar la biblioteca... y me
activ (Ya habamos definido los activadores)..
T. Cmo ests ahora?
C. Los nios estn an un poco inquietos.
T. Puedes intentar ir a tu lugar tranquilo?
C. Lo intentar no me funciona demasiado bien.
T. Le parece bien a el mundo si simplemente traes la imagen a tu mente y hacemos unos pases de
EBL?
C. S mejor (EBL). Estoy bien
T. Qu necesitan todos ahora?
C. Un abrazo en grupo...y uno de ellos solo quiere mirar

26
T De acuerdo. Sigue con eso. (EBL)
C. El que observa pregunta si el ms grande nos podr proteger?
T. Podrs?
C. Estoy mejorando. Voy al gym y cada vez estoy ms fuerte.
T. Puedes a todos visualizarlo?
C. S.
T. De acuerdo...simplemente ntalo (EBL)
C. De acuerdo...Se estn riendo...Estoy sacando msculo (lo demuestra)
T. Hblame de algunas otras cosas que sean disparadores y hablaremos de cmo pueden
gestionarlas.
La paciente identifica otras personas, recuerdos, un parque NO se ha disociado en consulta,
como hizo anteriormente al mencionarla otras situaciones disparadoras. Segua hacia delante,
alterndose cada vez ms. Acordamos hablar de esto lo menos posible y practicar tcnicas de
enraizamiento, como su lugar tranquilo y calmado.
Juicio clnico...no hablar del tema del abuso en la biblioteca, pero incluir el trabajo con partes... La
EBL ayud a calmarla a ella y a las partes y solidific los lazos entre el paciente y la parte.


















Para algunos pacientes muy vulnerables, imaginarse la mesa disociativa (sala de
conferencias) puede utilizarse con un blanco con SUD muy bajo

27
 Criterios para pasar a la fase de procesamiento del trauma
Proponemos que el trabajo de trauma siempre sea la fase 1,5 siempre una mezcla de
preparacin/estabilizacin y de acceso/resolucin/sanacin del trauma
Asegurarse de que el paciente en general pueda estar presente e indicar is hay problemas
Tienen suficientes habilidades para calmarse a s mismo
Su vida actual es suficientemente estable
Algo de reconexin/co-consciencia/ conciencia interna del mapa interior

Un enfoque: Cuando el cliente se atasca una parte no puede ver salida a

esa creencia o esa situacin
Usar la pantalla dividida.
En el lado izquierdo, poner el problema que se ha atascado
En el lado derecho, poner una escena o solucin alternativa

Script de la pantalla dividida

Mujer de 45 aos, vctima de abuso sexual por parte de su padre desde los 2 aos., al igual que
todos sus hermanos Est trabajando en un tema de la infancia "menos cargado". Tema: No soy
querible. Se resiente la falta de cario y cercana de sus hermanos y hermanas
Situacin: Uno de los 9 nios se comi un dulce... todo el mundo neg haberlo hecho y decidieron
que la cliente (con 5 aos) era la culpable. Sentada en la mesa a la hora de la cena todo el mundo
acusndola. Emociones: vergenza, soledad, corazn roto. SUD: 9
CN: No soy digno de ser amado. Nadie me crey. ni una persona .. y mis padres no dijeron nada
Yo me rebel Siempre voy a ser la paria. (Lo repite varias veces)
T. Qu desearas que ocurriese, tanto t como la de 5 aos?
C. No s, no puede suceder nada bueno. Ella (la de 5 aos) dice que "nunca sucedi"
T. Vamos a intentar algo Enciende la pantalla y la vas a dividir en dos. Pon la escena que
recuerdas en el lado izquierdo y a la derecha pon lo que la nia de 5 aos deseara que sucediese.
Y vamos a utilizar EBL
C. Mi hermano favorito dice Dejadla en paz, no puede haber llegado a ese estante. EBL
C. Eso es maravilloso
T. Slo ntalo (EBL)
C. Quiero decirles a todos lo mala familia que son. Menos Billy. l me hubiera ayudado si no
estuviese tan asustado... Slo tena 7 aos (EBL).
C. Me quera. No podamos mostrar emocin o conexin alguna. Estbamos todos demasiado
asustados. EBL.
C. Les estoy diciendo es una lstima que no me hubieran podido ayudar. EBLS
C. Puedo perdonarles Yo saba que me queran.
T. Sigue con eso. EBL. Qu te llega?
C. Fue hace mucho tiempo. EBL
T. Si volvemos al blanco, qu notas ahora?
C. Es como un 1. EBL
Cero...

28
Defensas de evitacin: tres formas de procesarlas --
1. El mtodo NIE (LOUA): Cmo de intenso, 0-10, es (el impulso de evitacin especfico)?
2. Qu es lo bueno de, o qu sera bueno de (el impulso de evitacin especfico)?
3. Reconocer el deseo de evitar y luego preguntar si el paciente puede poner a un lado la
evitacin y acceder directamente al trauma. Similar a la sugerencia de da un paso hacia
atrs (de Sistemas de familia interna Schwartz, 1995)





















Hacer blanco sobre una defensa de evitacin en un cliente con una
estructura disociativa de la personalidad

Ejemplo de video: Hacer blanco sobre la evitacin en un paciente disociativo. Despus de un
dilogo sanador, puede hacerse blanco directamente sobre las fobias a la comida, usando el
mtodo NIE/LOUA

Parte aparentemente normal Fobias a la comida Procesar Parte infantil - Miedo de

Muchas reas de buen usando el nivel de impulso de revivir el abuso traumtico
funcionamiento evitacin (NIE o LOUA)

Evitacin constructiva
La tcnica de evitacin constructiva es til con cualquier cliente disociativo que puede
activarse y disociarse debido a situaciones inevitables de la vida.
Con frecuencia posponen / procrastinan y esto afecta el funcionamiento de la vida real, a la
salud.
Este procedimiento se puede producir antes de la fase de procesamiento y puede utilizarse
con / sin BLS
Cuando la situacin cliente necesita encontrarse en una situacin "disparadora (por ejemplo,
procedimientos mdicos, estrs en el trabajo, reunirse con la familia)

La parte adulta explica el evento o situacin a las partes infantiles asustadas
La parte adulta asegura a las partes infantiles que el adulto lo manejar.
El adulto crea un lugar de seguridad y buenos sentimientos para las partes infantiles.
El adulto comprobar cmo se encuentran las partes infantiles despus del evento.

29
 Instalacin de la evitacin como un recurso
Sugerir imgenes que creen una distancia disociativa protectora.
Si se necesita ms seguridad emocional, sugerir un segundo nivel de distancia disociativa.
Crear el recurso de la evitacin haciendo una pregunta que se centre en el afecto positivo
asociado con la evitacin. Por ejemplo "Cuando ests en esa habitacin, con el (evento
traumtico) en la pantalla de vdeo, qu es lo bueno de no mirarlo?"

Mtodos del PAI para hacer blanco sobre las defensas de idealizacin

30


SCRIPT

Terapeuta: Despus de todo lo que ha pasado, si

hubiera alguna manerate gustara no quererla y ser
capaz de dejarla ir?
Cliente: Me gustara hacer esopero no veo cmo
es posible. Pienso en ella todo el tiempo, en los
buenos momentos compartidos. Aunque me duela,
no puedo dejar de pensar en ello.
Te: Es as? Empiezas a pensar en los buenos
tiempos, y se convierte en algo triste y doloroso?
Cl: S, eso es lo que pasa una y otra vez.
Te: Sera bueno trabajar sobre esto hoy? [S.]

Te: Ahora mismo, puedes tener una imagen mental, una

imagen del momento ms agradable con ella? Un momento
que represente el sentimiento de amor, el sentimiento positivo
que an tienes por ella? [S.] No tienes que contrmelo,
simplemente mantenlo en tu mente. Hay algn sentimiento
positivo conectado con ello?
Cl: S. Es como un sentimiento bueno en el corazn que se
vuelve angustia.
Te: Cuando ahora mantienes esa imagen, usando los nmeros
entre 0-10, siendo10 el mayor, cuando mantienes esa
fotografa en tu mente del momento agradable, cunto la
quieres todava y quieres aferrarte a ella?
Cl: Es un 10.
Te: Pues mantn esa imagen en tu mente y esos sentimientos
de tu corazn y sigue mis dedos. EB

31
 Te: Qu te llega ahora?
Cl: No son escenas en la cama, sino cuando salamos a
comer. Lo pasbamos bien; solamos bromear.
Te: Piensa en ello. EB
Cl: Creo que estaba ciega. Se describa a s misma como
cuidadosa, honesta y abierta. Siempre estaba al telfono
con alguien ms tratando de ayudarlo. Eso no estaba
bien. EB
Eso es codependencia. EB Estaba atrapada en un trabajo
que era un callejn sin salida. Habra sido una barrera. EB
Pero todava me preocupo por ella. EB Aunque en el
futuro, esas cosas seran un problema. EB Y su ruptura
conmigo fue porque deca que yo era muy dependiente -
cosa que me molesta- como cortar con alguien porque
tienen un catarro o la gripe. EB

Cl: Una parte de m quiere llamarla y ponerla a parir. EB

Pero eso no sera bueno, sera doloroso. EB
Me vuelvo loca por ella siendo tan fra. EB
Hay ms peces en el ro. EB
No estoy loca! Soy una persona sana y lo que pasa es
que ahora estoy estresada. EB
Tengo que volver a ponerme en pie. Me duch ayer por
primera vez en das. EB (Este pareca ser el final de un
canal, as que le ped que volviera a la diana).
Te: Volvamos a la imagen con la que empezamos, la que
representa todo tu sentimiento positivo. Cuando piensas en
ella ahora mismo, usando los nmeros 0-10, cmo es de
fuerte el sentimiento positivo ahora, ese sentimiento de
quererla y buscar aferrarte a ella?

Cl: Ha bajado a un 5. Puedo ver lo hiriente e inmadura

que es. Ahora est mariposeando en otra relacin. EB
Te: Te sientes mejor ahora que es 5 que cuando era 10?
Cl: S, me siento mucho mejor.
Th: Pero no es0. Qu hace que sea5?
Cl: Cuando pienso en los momentos buenos, era
divertido. EB. He perdido ese tipo de diversin. EB
No puedo creer que ella est con _____. (pausa) Me siento
mejor ahora, estoy empezando a darme cuenta de que no
era la definitiva, supone demasiado trabajo. EB
Te: Volvamos de nuevo y piensa en esa imagen que
representa tu amor y los buenos momentos juntos. Entre 0-10,
qu nmero tienes ahora?

32
 Cl: 3 o 4. Espero que cuando rompa con la nueva y
quiera volver conmigo, pueda decirle, No. EB
Nunca lleg a disculparse por todo lo que dijo. EB
Mi corazn est roto todava, pero ser slo por un
tiempo. EB
Tengo hambre otra vez! No he comido en dos das.
EB
Voy a ir a casa a comer algo y a tengo una lista de
cosas para hacer el sbado. EB
Te: Vamos a volver otra vez y piensa en esa imagen.
Qu te llega ahora?

Cl: Siento como 2 o 3. Estoy empezando a

pensar que puedo tener esas cosas agradables con
otra persona. EB
Preferira hacer aquellas cosas con otra persona.
Ahora me siento bastante bien. EB
Dijo aquello al telfono porque se siente culpable.
Me echar unas risas cuando rompan. Me habr ido
hace mucho. EB
Te: Volvamos de nuevo, qu tienes ahora?
Cl: Slo una astilla. Ya no tengo ese dolor en el
corazn. Cuando estbamos juntos, saba que sus
sentimientos eran sinceros. EB Se asust de
acercarse demasiado. EB Puedo dejarla ir y ponerme
en marcha.

Resolucin del material traumtico contenido en el estado del yo o parte

del abusador
Dependiendo del paciente y su estructura interna, el trabajo con una parte agresora interna
(estado del yo) puede que tenga que producirse despus de procesar el apego al maltratador.

Con calma, reconocer el papel, el propsito y el terror del estado agresor y el miedo que otras
"partes" tienen del estado agresor. Esta parte puede sentirse suicida / homicida

Reformular! Ayuda a que todas las partes vean que la parte agresora fue creado
inicialmente para proteger contra un agresor real. Pregunta a la parte durante cunto
tiempo ha hecho este trabajo. Cmo se sienten ahora? Estn orientados?
De manera compasiva, reconoce y aprecia el papel protector de este estado del yo. Ayuda
a otras partes a reconocer esta nueva informacin con el tiempo.

33

"El Maestro": La internalizacin de un agresor
sexual amenazante y violento. Al inicio de la
terapia, esta parte siempre estaba instando al
suicidio, sobre todo cuando la cliente tena
algn tipo de experiencia negativa o
desalentadora

Una parte disociada de una nia de 14 aos de
edad, quien se vio obligado a presenciar una
muerte y le dijeron que haba participado en
causarle la muerte

El lugar donde se produjo la muerte. El humo

representa intensa desesperacin y ganas de
suicidarse.

34
 Procedimientos de
Mirar con Amor

El procedimiento de Mirar con amor puede usarse cuando:
El cliente parece estar en negacin acerca de los efectos de una experiencia traumtica (por
ejemplo, hay seales claras de TEPT, pero el cliente indica perturbacin cero con respecto al
trauma)

Y / o ...

Acceder directamente al recuerdo traumtico puede llevar de inmediato a la activacin de una

defensa de evitacin, u otro tipo de defensa, por ejemplo, cuando la PAN, al principio, carece de
compasin por la PE (es decir, es fbica, evitativa, crtica, distanciante, indiferente, etc.)

Mirar con Amor - Ayudar al cliente a establecer en la conciencia
una conexin visual de la seguridad del presente con el estado

del yo que guarda el trauma del pasado
Puedes t, la adulta que eres hoy, sentada en el silln de
mi oficina, usar tu imaginacin, y mirar hacia atrs en el
tiempo, y ver a esa nia?

Simplemente mrala y mira a ver lo que ves.

Y a medida que la miras, sigue mis dedos.

Luego, despus de cada tanda, "Cuando la miras
ahora, qu ves?

Con este enfoque de la EMDR Fase 3, muchos

clientes sern ms capaces de mantener la
orientacin al presente y proceder con el
procesamiento de la Fase 4 de EMDR

Procedimiento Mirar con Amor

Imagen Perturbadora:
Abuso del Padre

Ojos de
Aceptacin y
Empata

Estado Estado del

del Yo Adulto Yo Infantil
Aceptacin del Aceptacin del
nio Yo

35
 Ver los sentimientos de la nia Puedes ver los
sentimientos detrs de la cara?
"Dnde est eso (la ira, el miedo, la desesperacin) en
el cuerpo de esa nia?
Provocar una respuesta de la nia hacia la adulta
Qu pasara si esa nia pudiera or lo que ests
diciendo en este momento? Qu te dira?
La cliente responde positivamente, como adulta
compasiva a las cogniciones negativas autorreferentes
de la nia
Dilogo sanador entre la adulta y la nia
Pedirle a la nia que "mire por los ojos" a la seguridad
de la oficina del terapeuta

Si la cliente tiene una respuesta negativa o de juicio

hacia la nia, esto a menudo es una defensa - que
permite a la adulta tanto conectarse como
distanciarse del dolor emocional de la nia

A menudo, esta respuesta negativa disminuir con

tandas continuada de EB, con el procedimiento de
Mirar con Amor"

Si esta respuesta negativa persiste,

1. Se pueden utilizar mtodos de hacer blanco
sobre la defensa de vergenza, y / o
2. Se pueden reforzar las sensaciones de
orientacin al presente y la seguridad en la Parte
adulta

Una pregunta importante para

hacerle a la cliente sobre la PE:
! "A medida que miras a esta nia, en
este momento, qu sientes hacia
ella?
! A menudo este ser el momento en que
la cliente se da cuenta y experimente,
por primera vez, una profunda
compasin hacia la parte de la nia

36
 Mtodo CIPOS secuencia de procedimientos con defensa
La PAN, orientado a la Defensa (evitacin, PE o recuerdo muy
seguridad del presente * negacin, vergenza, etc.) perturbador

*(Usar la escala de la parte de atrs de la cabeza escala para comprobar)

Comenzar por fortalecer la orientacin del cliente a la seguridad del presente, y luego
hacer blanco sobre el afecto positivo de la defensa

Mtodo CIPOS secuencia de procedimientos con defensa
Completamente presente < -----------------------------------------------> Disociado

La PAN, orientado a la Defensa (evitacin, PE o recuerdo muy
seguridad del presente negacin, vergenza, etc.) perturbador
(Usar la escala de la parte
de atrs de la cabeza escala
para comprobar)

El terapeuta gua al paciente para tener un dilogo teraputico o comparacin entre

partes internas (defensa y PE).

Con una intensa orientacin a la seguridad del presente, fomentar una comparacin
consciente, o dilogo teraputico interno, entre partes

Tandas enfocadas de EBL que ayudarn al paciente a contener el miedo fbico interno
entre las partes, dando lugar a una mayor orientacin a la realidad para cada una de ellas,
resolucin adaptativa de traumas y con el tiempo, la integracin de la personalidad.

Ross, C. A. (2007). Trauma Model Therapy. A solution to the problem of comorbidity in

psychiatry (Terapia del modelo de trauma. La solucin al problema de la comorbilidad
en la psiquiatra). Richardson, TX: Manitou Communications.

El determinante fundamental de la disociacin ... es el problema del apego al perpetrador.

Para sobrevivir, el nio debe apegarse a la persona que le est haciendo dao (a ella). No hay
escape y no hay otra opcin. Con el fin de mantener los sistemas de apego en marcha y
funcionando, no pueden estar contaminadas por la informacin traumtica que entra por los
sentidos; esa realidad debe disociarse.

Qu importancia tiene este modelo en la terapia? El foco de la terapia no es el contenido del

recuerdo - el blanco es el apego ambivalente

Ejemplo de video: Tratamiento EMDR de la vergenza y el apego al

abusador
Mujer de 56 aos La PAN tiene mucho xito a la hora de parecer normal, pero hay muchas
partes infantiles disociadas que contienen intensas emociones de terror, indefensin y vergenza

A lo largo de varios aos, muchos recuerdos de abuso fsico y sexual, entre los 3 y los 12 aos, se
resolvieron con xito con EMDR estndar y con CIPOS, lo que dio lugar a una integracin parcial de
la personalidad

37
Sin embargo, la integracin completa de la personalidad no poda ocurrir debido a una vergenza
muy profunda asociada con abuso sexual cometido por su madre.

Las emociones de vergenza y la evitacin fbica restante entre las partes, se reducen de forma
significativa mediante el uso de tantas enfocadas de EBL, lo que facilita un dilogo sanador entre
las partes.

Dilogo con Mirar con amor y EBL

PAN Parte de dos aos que revive el abuso sexual
por parte de la madre

Vergenza: Quiero pensar que fue culpa ma. Vergenza: debe ser culpa ma. No puede ser
Es demasiado triste pensar lo contrario. culpa de mi madre. No puede ser culpa de mis
abuelos.

S quien soy. Soy una nia vergonzosa

(profunda identidad de vergenza).

La vergenza me mantiene segura. Si dejo que

me haga estas cosas, me odiar, pero me
cuidar.

Nadie se preocupaba de m. Estaba sola sin Miedo intenso al abandono

amor ni apoyo. Es insoportablemente triste.

Problemas adicionales con los agresores

Qu pasa si el perpetrador se encuentra todava en la vida del cliente? Problemas de
seguridad, amenazas, apoyo familiar, blancos?
Trabajar con el apego al agresor.

Qu pasa si el agresor est muerto / muere, mientras el cliente est en la terapia?

Problemas con los abusadores
Progenitor "no protector, la polica u otra figura de autoridad que no fue til
Hermanos que han usado al paciente como chivo expiatorios o le han intimidado
Muchos blancos posibles. Las diferentes partes pueden tener diferentes perspectivas...,
Puede que antes de procesar haya que reunirse o negociar.


Tareas en la fase de resolucin e integracin

Trabajar el duelo de perdidas pasadas, oportunidades perdidas, arrepentimientos y
remordimiento por tener mala salud, hbitos dainos.
Duelo por la falta de amor y cuidados durante la infancia, sintonizar con las necesidades
de los nios.
Duelo por las habilidades que no le ensearon (autocuidados, relacionales)
Miedos sobre el presente y el futuro debido a problemas o lesiones fsicas permanentes.

38
 Traumas que estaban ocultos, se negaban, evitaban o disociaban, ahora pueden
procesarse y explorarse
Algunos pacientes pueden beneficiarse de un ensayo de integracin, para ver si les
gusta, con la opcin de volver a separarse en funcin de lo cmodos que se sienten.
Para algunos pacientes, el estrs situacional puede traer de forma temporal una vuelta a la
separacin disociativa.
Resolucin/integracin puede verse facilitada por la revisin de sesiones previas
A veces hay que hacer blanco sobre aspectos de la inversin narcisista en la separacin
(Yo soy yo y ella no me importa) Esto suele indicar la presencia de defensas ocultas o
recuerdos traumticos no resueltos
Nuevas conductas adaptativas /temas de rendimiento/ ensayos
Desarrollar una plantilla de futuro potente, aplicada a muchas situaciones anticipadas en
el futuro


Aspectos de la terminacin de la terapia

A medida que la terapia avanza con xito, el paciente puede anticipar el final de la terapia
y puede disparar recuerdos y emociones de abandono que puedan estar escondidas
procesar segn sea necesario.
Las personas disociativas a menudo no tienen una narrativa coherente de su pasado.
Tambin pueden no tener una visin coherente del futuro. La disociacin les roba de un
sentido coherente del tiempo a lo largo de la vida.

Conclusin del trabajo

Al final de una terapia que ha tenido xito, los pacientes con trauma complejo generalmente
notan:
Una identidad unificada con una co-conciencia cmoda entre los diferentes estados
mentales, con una narrativa continua de la vida. Tengo distintos estados mentales, pero
soy un solo YO

O, alternativamente:
Algunos pacientes prefieren seguir funcionando como un comit, una asociacin, que
pueden trabajar juntos con xito. Con resoluciones como stas: Todas mis partes confan
en mi (el YO central) para que las gue. Soy capaz de funcionar en el mundo de manera
exitosa y satisfactoria. Hay otras CP y plantillas de futuro que pueden ser importantes
para cada cliente individual.

39