Cul es el tratamiento ms efectivo, entre ciruga y quimio-

radio terapia, para disminuir la morbimortalidad por cncer de

vescula biliar, en pacientes mayores de 15 aos?
What is the most effective treatment, between surgery and chemoradiation therapy, to decrease
morbidity and mortality due to gallbladder cancer in patients over 15 years of age?

Mara Eugenia Valenzuela Ubilla; Universidad Del Desarrollo, Magister en Gestin de Salud.

INTRODUCCION

A pesar de su estructura histolgicamente duplicndose en cada decenio hasta alcanzar

simple, la vescula biliar da lugar a una amplia
gama de neoplasias, siendo el
adenocarcinoma, el tipo ms frecuente de
cncer. Es una neoplasia que permanece
asintomtica en estadios tempranos y la
mayora son diagnosticados como un hallazgo
accidental en los estudios histolgicos de
resecciones quirrgicas. En Chile el cncer de
vescula biliar (CaV), junto al de mama,
lideran la causa de muerte por Ca en mujeres y
la cuarta causa de cncer en hombres. (S,
Gonzalo Latorres., 2014) A nivel mundial
tiene una incidencia estandarizada de
2/100.000 habitantes; sin embargo, Chile
presenta una alta incidencia, donde el estudio
de Eslick publicado en 2010, registr en la
ciudad de Valdivia 12,3 y 27,3 en hombres y
mujeres por cada 100.000 habitantes,
ubicando a nuestro pas el con ms alta
incidencia del mundo, especialmente en
personas mayores de 40 aos, donde la
mortalidad aumenta hasta 7 veces y contina
su mximo entre los 70 79 aos. El CaV
presenta importantes variaciones regionales,
donde es posible observar las mayores tasas en
la VIII, IX y X regin y las ms bajas en la II,
III y XIII. (Ministerio de Salud De Chile ,
2010) La Araucana Norte posee la tasa de
mortalidad ms alta del mundo con
38,2/100.000 hab.1 Podramos relacionar este
fenmeno a las altas tasas de prevalencia de
litiasis vesicular2 con diagnstico tardo, el
cual presenta el peor pronstico de todos los
canceres gastrointestinales y hepatobiliares,
principalmente en mujeres donde adems
presentan una alta proporcin de casos
asintomticos (cercanos al 45%). (Ministerio
de salud de Chile, 2016), otras regiones con
alta incidencia de CaV son Bolivia, Per,
Ecuador, Colombia, Brasil, la poblacin

1 2
rea de influencia comprende las 11 comunas de la Presencia de clculos vesiculares, donde puede ser
provincia de Malleco, con una poblacin cercana a los 200.000 detectado incidentalmente en pacientes que no presentan
hab. Donde las comunas ms importantes en trminos ningn sntoma abdominal o que tienen sntomas que no son
demogrficos son Angol, Victoria, Collipulli, Traigun y interpretados como originados por litiasis.
Curacautn.

1
amerindia de EEUU 3, Polonia, Argelia, India
y el norte andino de Argentina. (M P. G., 2012)
Es posible que, los factores de riesgo, las
alteraciones genticas y el comportamiento
clnico sean diferentes en comparacin con el
cncer de vescula diagnosticado en otras
regiones.
EPIDEMIOLOGA
Desde el punto de vista epidemiolgico, la tasa
de mortalidad es bastante similar a la de
incidencia, ya que la expectativa de vida
despus de identificado el cncer, no
sobrepasa los 5 aos y solo el 5% de la
poblacin global sobrepasa estos. (Bettina ,
2011) Inclusive en pacientes resecados con
ciruga curativa en etapas tempranas
(T2N0M0), la supervivencia a 5 aos no llega
al 30%, lo que refleja que un alto nmero de
pacientes presentarn recurrencias. Al ser un
cncer sin sintomatologa especfica, es ms
comn que sea diagnosticado en etapas
avanzadas. Esta baja en la sobrevida de los
pacientes con CaV se relaciona con la poca
especificidad y la compleja ubicacin de la
vescula. La patognesis de este cncer no est
completamente esclarecida; sin embargo, se
sabe que la gentica y los factores ambientales
juegan un papel importante en la iniciacin,
promocin y progresin de la enfermedad. El
carcinoma de vescula representa la quinta
neoplasia ms comn del tracto
gastrointestinal y la ms comn en relacin a
las neoplasias de las vas biliares,
representando un 80 a 95% de los casos.
Epidemiolgicamente, en la Regin de los
Ros las mujeres son las ms afectadas en
todos los grupos de edad, se sabe que el
3
Engloba a las poblaciones que habitaban en el continente sndrome de Mirizzi pueden llevar a una infeccin crnica e
americano con anterioridad a su descubrimiento y
colonizacin en poca moderna y a sus descendientes.
4
La Adenomiomatosis segmentaria de la vescula biliar, la
enfermedad intestinal crnica inflamatoria, la Poliposis y el
incremento del riesgo comienza antes que en
los hombres, 50-54 aos y 60-64 aos
respectivamente, a diferencia con la provincia
del Bo Bo, donde la incidencia comienza a
los 45 y 55 aos respectivamente, donde existe
un mayor porcentaje de poblacin amerindia
(Mapuche), mayores niveles de pobreza e
insuficiente acceso a servicios de salud. (M, T,
M, & L, 2013)
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo especficos para el
cncer de vescula biliar, se han identificado
como: ser de sexo femenino, colelitiasis de
larga data crnica, obesidad, etnia,
inflamacin crnica, historia de enfermedades
infecciosas como H. pylori4 e historia familiar
de cncer.
En pacientes con clculos de vescula biliar de
ms de 3 cm de dimetro, el riesgo de
desarrollar CaV es 10 veces mayor que en
aquellos con clculos menores a 1 cm. Un IMC
alto (>25), particularmente el sobrepeso y la
obesidad aumentan el riesgo de tener clculos
biliares.
Un estudio prospectivo de casos y controles,
evalu el estilo de vida y la relacin
reproductiva con desarrollar CaV y concluy
que una menarquia a edad temprana aumenta
casi 3 veces el riesgo de desarrollar dicho
cncer. Se ha propuesto un vnculo entre los
niveles de estrgeno y menopausia tarda,
embarazos mltiples y partos. Este estudio,
sugiri que los niveles de estrgenos aumentan
la formacin de clculos biliares,
inflamacin, Jugando un importante rol en los cambios
carcinomatosos.
2
principalmente por la elevacin del colesterol
biliar. (Arroyo, Alberto, & Parada , 2016)
Factores genticos tambin podran aportar a
aumentar las probabilidades de padecer dicho
cncer, como sera la perdida de
heterozigoticidad del cromosoma 3p,5 el cual
incluye la triada frgil de la histidina.
(Rosenblatt & Aguero, 2015)
ETAPIFICACION
La etapificacin actual del CaV se rige
principalmente segn el sistema TNM (tumor-
ndulo-metstasis), basados en el consenso del
American Joint Committee on Cancer, el cual
se refiere al grado de infiltracin parietal de
tumor primario, presencia y localizacin de los
ganglios linfticos regionales y a la presencia
o no de metstasis a distancia. (figura 1)
TRATAMIENTO
La revisin sistemtica de diversos artculos
refiere que el tratamiento definitivo es
quirrgico, y es la nica intervencin que se ha
podido demostrar que genera impacto en la
supervivencia. Las indicaciones y el tipo de
ciruga dependern de las caractersticas
histolgicas, el grado de diseminacin y la
profundidad de la invasin. La reseccin
quirrgica constituye la nica alternativa
teraputica potencial curativa, la ciruga
radical en bloque tiene como objetivo extirpar
las estructuras anatmicas que tengan relacin
con cercana a la vescula o con sitios de
drenaje venoso, linftico o biliar. Es posible
realizarse una hepatectoma, donde no parece
5 Mun cstico, reseccin va biliar, duodenopancreatectoma,
La prdida de la estabilidad genmica se relaciona con el
desarrollo de cncer porque promueve la adquisicin de
mltiples mutaciones en diversos genes, acelera la progresin
de la neoplasia por el aumento de la tasa de mutacin en las
clulas transformadas y les confiere una ventaja de crecimiento
por el aumento en la proliferacin y deficiencias en la apoptosis.
existir relacin directa entre la magnitud de la
reseccin heptica y la sobrevida; La
Linfadenectoma, donde es necesario extirpar
al menos 3 linfonodos para poder etapificar N,
en promedio segn datos del departamento de
ciruga y anatoma patolgica de la
Universidad de Chile, el promedio de
linfonodos extirpados es alrededor de 10. Es
posible realizar la extirpacin de otros
rganos6, donde tiene mayor utilidad como
etapificacin ms que como procedimiento
teraputico.
Las indicaciones de quimioterapia paliativa,
tiene como finalidad mejorar la calidad de vida
y aumentar la supervivencia. El Consenso
latinoamericano de Manejo de cncer de
Vescula Biliar consider indicar la QT en
pacientes metstsicos, ya que los estudios
arrojaron que la supervivencia mediana de
pacientes sin QT es de 2-4 meses, en cambio
aquellos que si se sometieron a tratamientos de
QT alcanzaron sobrevidas de 7-9 meses. Un
estudio aleatorizado prospectivo, con
pacientes chilenos que presentaban CaV
avanzado, demostr que aquellos que eran
sometidos a una determinada terapia con
esquemas medicamentosos especficos,
mostraban una mejora en la supervivencia
(6,5 versus 2,5 meses) en comparacin a
aquellos que no eran sometidos a QT. En otro
estudio aleatorizado controlado se observ una
mejora en los sntomas (mayor al 50%). El
consenso consider que no era recomendable
realizar QT a pacientes metastsicos
deteriorados con ECOG > 27 y en aquellos con
6
reseccin segmentaria del colon transverso.
7
Escala diseada por Eastern Cooperative Oncology Group y
validad por la OMS, tiene como funcin objetivar el
performance status del paciente. Se valora la evolucin de
las capacidades del paciente en su vida diaria manteniendo al
mximo su autonoma.
3
falla heptica secundaria o no, a metstasis. En seleccionados y basados en las decisiones del
cuanto a la radioterapia (RT) paliativa, se comit oncolgico multidisciplinario.
plante que para el manejo sintomtico de la
enfermedad localmente avanzada, se podran
disminuir sntomas como el dolor, ictericia y
prurito. Segn el Consenso Latinoamericano
es recomendable utilizar la RT en casos

FIGURA 1. Sistema de clasificacin TNM de cncer de vescula.

Fuente: modificado de Hundai R. Gallbladder cncer staging and histology.

Cuando el diagnstico es preoperatorio, esto y la condicin del paciente, se considera

detectado con eco tomografa abdominal o si es operable o no, (no hay evidencia de
examen fsico, es necesario etapificar en base metstasis regionales o a distancia y se
a la ecotomografa, radiografa de trax, encuentra en buen estado fsico), el paciente es
exmenes plasmticos y hematolgicos; segn sometido a exploracin quirrgica, para

4
determinar si es posible obtener Ro, si se logra FIGURA 2. Diagnstico preoperatorio.
la extirpacin con criterios oncolgicos se
aplica el protocolo de radio-quimioterapia, de
no poder lograrse Ro, se procede a toma de
biopsia y es derivado a tratamientos paliativos
de QT. Si se presentan signos de ictericia es
necesario utilizar la colangiografa por
resonancia (CRNM) en caso donde el tumor no
es visible, si es visible se procede a una
colangiografa endoscpica retrograda e
instalacin de stent, ya que hay una alta
posibilidad de que sea un tumor irresecable,
indicando cuidados paliativos. Si el examen
indica infiltracin segmentaria de la va biliar
con un margen adecuado libre de tumor, se
procede a la reseccin de la va biliar y la
derivacin biliodigestiva (heptico o
colangioyeyunoanastomosis). Figuras 2 - 3 FIGURA 3. Diagnstico preoperatorio

Cuando el diagnstico es intraoperatorio,

donde el mayor porcentaje de pacientes
presentan diseminacin peritoneal, se procede
a la toma de biopsias. Segn los resultados de
la biopsia es que se toma la decisin o no de
realizar ciruga radical en bloque. Figura 4

La mayora de los diagnsticos de cncer de

vescula biliar, son intraoperatorios (examen
histopatolgico de la pieza de colecistectoma
por colelitiasis), en el cual el tratamiento se
basa en el grado de infiltracin tumoral
parietal, que se rige segn la clasificacin
TNM.

Se demostr que la realizacin de una

colecistectoma simple, constituye una
intervencin curativa para la mayora de los
carcinomas incipientes (mucosos
musculares), clasificados como T1a y T1b
respectivamente, los cuales presentan una
sobrevida de un 90% a 5 aos (nivel de
evidencia 3).
La colecistectoma laparoscpica, es la
y intervencin de eleccin para aquellos
pacientes que se encuentran en buen estado,
presenta menor porcentaje de mortalidad en
comparacin con la ciruga abierta, 0,1 v/s
0,5%. Se demostr que este tipo de ciruga
presenta menos complicaciones
postoperatorias (nivel de evidencia 3)
(tumores., 2014)

5
DISCUSIN sobrevida. Para aquellos pacientes con
estados T1b y mayores, an no estn muy
El CaV representa un importante problema de
claros los beneficios que aportaran la
salud pblica en nuestro pas, siendo la
reseccin extensiva y las terapias adyuvantes,
principal causa de muerte por cncer en la
donde no se ha logrado demostrar una mejora
poblacin femenina. Al ser una neoplasia que
en la sobrevida de los pacientes. El Consenso
permanece asintomtica, su diagnstico
Latinoamericano para Cncer de Vescula
temprano se hace muy difcil y en la mayora
Biliar, determin que la quimio-radioterapia
de las veces solo es posible diagnosticar
en pacientes con cncer irresecable, podra
mediante estudios histolgicos de las piezas de
mejorar la calidad de vida y los sntomas
colecistectoma. La alta incidencia de este tipo
propios de la enfermedad, as como tambin
de cncer en nuestro pas, tiene relacin con
para pacientes que presentan recidiva y
las altas tasas de litiasis vesicular de
aquellos que demuestren que exhiben
diagnstico tardo, el cual presenta el peor
tolerancia al tratamiento. El Consenso
pronstico de todos los cnceres
concluy no recomendar la realizacin de
gastrointestinales y hepatobiliares. El
quimio- radioterapia a pacientes que
diagnstico temprano de este tipo de cncer es
presentaban un ECOG > 2. Es necesario tener
difcil de determinar, dada su clnica
en consideracin que cada paciente debe
inespecfica, sobre todo en etapas iniciales. La
valorarse de manera individual, tomando en
necesidad de obtener estudios
cuenta la calidad de vida post tratamiento y la
complementarios como son la RNM o la eco
autonoma del paciente.
tomografa abdominal, cuando se sospecha de
esta patologa, son necesarios y es posible que Finalmente se reconoce la falta de estudios con
brinden grandes beneficios para la poblacin, alto nivel de evidencia para poder obtener
no solo para aquellos que se encuentran dentro conclusiones ms definitivas.
de la estrategia nacional para el tratamiento de
cncer de vescula biliar, como lo es la
colecistectoma preventiva en adultos de 35-
49 aos, sino que tambin para aquellas
personas que presenten tempranamente los
factores de riesgos ms caractersticos de esta
enfermedad. En Chile existe escasa
experiencia con el uso de la eco tomografa,
por lo que es de suma urgencia tener personal
capacitado para el diagnstico precoz en los
servicios de atencin primaria, tomando en
cuenta que la ms alta incidencia est presente
en los sectores ms vulnerables de la
poblacin.

Por otra parte, en cuanto al tratamiento, los

pacientes diagnosticados con carcinoma in situ
y en estados T1, el manejo ms apropiado es
la colecistectoma, ya que la mayora de los
estudios demuestran un buen pronstico en la

6
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