SEMIOLOGIA AULA 3 Promoo sade

Marcos Paulo Paro

Quando falamos em promoo de sade, a gente est pensando em medidas que atualmente
vo promover sade sem que a pessoa tenha uma doena instalada. O paciente que chega ao
consultrio para uma consulta desse tipo, um paciente que est bem, est saudvel. O que
leva essa paciente esse tipo de consulta as vezes no o interesse especfico em uma
doena, mas sim para fazer os exames de rotina.

Entende-se como promoo de sade um conjunto de medidas que no so necessariamente

medidas mdicas, podem ser medidas mdicas, medidas sanitrias, polticas, econmicas ou
que partem de alguns grupos de iniciativa privada e elas tem a finalidade de melhorar o nvel
de bem estar das pessoas, melhorar a qualidade de vida. Hoje as pessoas no se preocupam s
em viver mais, mas sim em viver bem. Esse conjunto de medidas onde o mdico tambm tem
o seu papel com objetivo de melhorar o nvel de bem estar do indivduo chamdo de
promoo sade.

Quase sempre encontramos um paciente assintomtico nesse tipo de consulta que

popularmente chamada de check-up, que na verdade so exames peridicos de sade. Ns
temos como objetivos principais a deteco de fatores de risco para doenas antes de estarem
instaladas e tambm a deteco daquelas doenas que so assintomticas ou so
oligossintomticas (poucos sintomas) para que possamos trat-las.

Ex: Na UFJF colocaram bicicletas a disposio das pessoas com uma ciclovia, com apoio de um
plano de sade que pensou que colocando essas bicicletas a disposio, levaria a uma reduo
de gastos com problemas de sade. uma medida que no de ordem mdica, mas voltada
promoo de sade.

Ex2: No Espirito Santo foi proibido deixar saleiro sobre a mesa em restaurantes para reduzir o
consumo de sal, embora, nesse caso, as pessoas no respeitem essa medida.

Ento se analisarmos uma consulta mdica quando o assunto promoo da sade, a

anamnese detalhada muito mais dirigvel, mais focada, ela diferente da clssica, onde voc
deixa o paciente falar, nesse roteiro de anamnese quando o objetivo promover a sade, o
mdico toda hora entra com informaes, por exemplo, quando o paciente falar que fuma,
hora do mdico falar e prestar orientaes, perguntar se tem vontade de parar, se j tentou
parar. uma consulta interrompida para cada detalhe que o paciente est perguntando e
tentar responder suas dvidas.

A queixa principal e a histria da molstia atual perdem sua maior relevncia, pois a pessoa
veio para fazer um check-up, ento a HMA assintomtica. J os antecedentes pessoais,
queremos saber o que esse paciente tem para que eu tente melhorar a condio de vida dele,
aumentar a sensao de bem estar. Ento eu pergunto sobre hipertenso, sobre diabetes,
sobre doenas pulmonares, renais...

Os antecedentes pessoais so questionados de forma normal, bastante detalhada. Hbitos e

vcios a gente tem bastante interesse, a gente tem que saber se essa pessoa tabagista,
alcoolista, se ela faz uso de drogas ilcitas. Na histria famlia eu tenho que saber a que esse
indivduo disposto, tem hipertenso na famlia? Tem IAM na famlia? AVC? Cncer?
A histria pessoal e social corre de uma forma normal, assim como interrogatrio sobre
diversos aparelhos. uma anamese detalhada que tira um pouco o foco da queixa principal e
da HMA que inexistem e trabalha bastante com os outros.

Existem estudos que mostram que o exame fsico em pacientes que procuram medico com
objetivo de promoo em sade muito menos relevante do que o exame com objetivo de
fazer diagnstico de condies instaladas, de doenas, ento no tem o menor proposito, por
exemplo, um exame neurolgico que dura cerca de meia hora, em um paciente saudvel, no
se mostra justificado para preveno de doena. Por outro lado, algumas coisas so muito
importantes como aferir a PA do indivduo, ausculta cardaca, pesagem e altura do indivduo,
IMC e circunferncia pois so coisas que o paciente est esperando, mesmo no sendo
relevante para tomada de decises, so importantes para que o paciente fique satisfeito com a
consulta, assim como tambm um exame abdominal e um reflexo da pupila.

Ento se o paciente te contou que na famlia tem doente cardaca, por exemplo, no podemos
deixar de examinar os seguimentos relacionados. Sintomas no vo ter, a gente no est
voltado para fazer diagnstico, mas caso no faamos o paciente pode se sentir mal
examinado e isso acaba tornando a relao mdico-paciente mais negativa, ele ter a sensao
de o mdico no capacitado.

Quanto aos aconselhamentos, j que estamos em uma consulta onde os conselhos so

esperados por parte do paciente, eles devem ir entrando ao decorrer da consulta e no ao fim
dela, porque voc no vai chegar a um diagnstico, voc vai detectar fatores e vai orientando
esse paciente.

Na identificao importante a idade, sexo, procedncia, por exemplo, pode ser que o
paciente seja de uma regio onde tem uma certa doena infectocontagiosa, o trabalho dessa
pessoa tambm deve ser explorado ao mximo pois algumas dores, por exemplo, podem estar
relacionadas ao trabalho. Alm disso, pode ser que a pessoa trabalhe com substancias
qumicas, temperaturas muito elevadas (padeiro) ou muito baixas (pessoas que trabalham em
frigorficos), microrganismos (Laticnios).

J com relao aos hbitos de vida, pode ser que a pessoa sofra uma exposio ao sol
excessiva, ento voc recomenda um protetor solar, um chapu... Perguntar sobre
alcoolismos, tabagismo, drogas ilcitas, sobre a vida sexual, se usa mtodos contraceptivos,
estresse, risco de acidentes, posse de arma de fogo (ter arma em domiclio, mesmo voc sendo
uma pessoa calma, est tudo timo, mas se tem um pavio curto, nessa hora que voc faz
besteira) ou pode ser que criana tambm pegue e faz com que ocorra uma tragdia.

Stress, higiene bucal a gente tambm pergunta, ento os antecedentes familiares e pessoais
so bastante relevantes assim como perguntar se o paciente faz exames preventivos como a
mamografia, exame de prstata, preventivo, por exemplo.

O exame fsico com enfoque preventivo bastante objetivo, inclui aferio de PA, alguns
dados de antropometria, o teste de Snellen que um teste com uma tabela com letras e que,
com uma distncia padro, voc determina a acuidade visual.
A acuidade visual de 20:20 de 100%, 20:200 de 10%, existem graduao para ver at onde
o indivduo chega.

Sobre os aconselhamentos, se algum paciente pergunta: doutor, o que uma dieta

hipossdica? Voc responde que uma dieta com pouco sal, mas voc sabe orientar uma
dieta com pouco sal? A dieta hipossdica uma dieta bastante difcil de tragar, a orientao
que voc deve dar para que o paciente coma os alimentos do jeito que eles vm da natureza,
como leite, ovos, carnes, verduras... na hora de cozinha, pode colocar cebola e alho a vontade,
mas sal, na dieta hipossdica o indivduo pode consumir 2 gramas de sal por dia, bastante
complicado. Se o indivduo no hipertenso, aceitvel at 5 gramas de sal por dia.

Quanto a atividade fsica, o que voc deve orientar de atividade fsica pra uma pessoa? A
princpio seriam pelo menos 30 minutos por no mnimo 3 vezes por semana, o ideal 30
minutos todo dia. Que tipo de atividade fsica? Exerccio aerbico, como caminhada ou
hidroginstica, por exemplo.

E quando algum chega no consultrio e diz: Doutor, eu queria muito largar o cigarro como
orientar esse paciente? Tem gente que para por fora de vontade prpria, mas no podemos
dizer apenas pro paciente ter fora de vontade e determinao, ele est buscando ajuda de
verdade. Hoje em dia existem estudos que dizem que o mtodo mais eficaz para conseguir
parar de fumar associao com alguns medicamentos que estimulam os receptores
dopaminrgicos que do uma sensao semelhante ao cigarro. O ideal programar uma data
para parar de fumar, por exemplo, pegar uma data pra enfiar o p na jaca e na quarta-feira de
cinzas se programa pra parar, a pessoa vai contemplando a ideia, habitualmente uma semana
antes da data ele comea a usar os medicamentos e associa com o adesivo ou com o chiclete
de nicotina toda vez que a oralidade chamar.

Obs: S interessante encaminhamento pra psiclogo quando a pessoa fala que est com
medo de alguma coisa, em algum momento de vida. Psicoterapia no interfere muito no
tabagismo, o mtodo mais efetivo uma terapia chamada terapia cognitiva comportamental.
O alcoolismo tambm poderia ser feito com auxlio de grupos, por exemplo, embora com o
lcool a terapia cognitiva comportamental seja bastante importante, menos um pouco que no
cigarro.

OBESIDADE, EMAGRECIMENTO E SINDROME METABLICA

Por definio, considera-se um emagrecimento significativo uma perda de pelo menos 5% do

peso corporal no ltimos 6 meses ou 10% em 12 meses.

Mecanismos pelos quais emagrecemos:

Temos o gasto energtico basal que dado pela frmula:

GET = GEB x FA x FI

GET: Gasto energtico total

GEB: Gasto energtico basal

FA: Fator atividade, aquilo que voc gasta

FI: Fator injria, o que tem de doena (pneumonia, hipertireoidismo...)

O gasto energtico basal varia com a idade e com o sexo, o que voc gasta de Kcal para se
manter vivo mantendo-se deitado sem doena com peso estvel. Ento um mecanismo de
emagrecimento quando ocorre uma reduo da ingesta calrica sendo que o indivduo
mantem o gasto energtico total dele, como ocorre em dietas, doenas orgnicas ou
psiquitricas como ins. Cardaca, insuficincia renal crnica, entre outras que aumentam muito
o gasto energtico do indivduo ou levam a uma diminuio da ingesta calrica pois fazem com
que o indivduo sinta menos apetite como ocorre no cncer, no hipotireoidismo, na depresso,
na ansiedade, na anorexia nervosa, que um transtorno alimentar onde existe uma distoro
da imagem para o indivduo, por exemplo.

Em alguns casos o indivduo ingere normalmente o alimento, porem tem uma deficincia na
absoro, que na maioria das vezes tem a ver com doenas do trato gastrointestinal, so
doenas que levam uma m absoro dos nutrientes as doenas inflamatrias do intestino,
algumas parasitoses podem levar a sndrome de m absoro, ento o indivduo come, come e
no absorve, ento vai ocorrer uma diarreia, por isso importante perguntar se o indivduo
tem diarreia.

Outro mecanismo quando ocorre aumento do metabolismo energtico, so trs doenas que
chamam ateno: hipertireoidismo, diabetes e alguns tipos de tumores. Por que o diabetes?
Ele tem fome excessiva, mas ele tem glicose no organismo, s que essa glicose no entra na
clula, para o organismo, ele entende como se no houvesse glicose e passa a usar a gordura
para gerar energia, ento o indivduo tende a emagrecer com a glicose muito alta. J no caso
dos tumores produtores de catecolaminas, as catecolaminas fazem com que o metabolismo
energtico aumente e consequentemente faz com que o indivduo emagrea.

Existe um mecanismo onde a ingesto de calorias e absoro esto perfeitas, o metabolismo

energtico normal, mas o indivduo perde nutrientes atravs da urina ou fezes, como o
caso da sndrome nefrtica, nessa sndrome o indivduo sofre uma leso glomerular e passa a
perder albumina atravs dos glomrulos. Atravs da urina vai sair bastante albumina que gera
muita espuma na urina, ento esse tipo de reclamao do paciente pode sugerir a presena
dessa sndrome. Os pacientes com essa sndrome quase sempre se encontram edemaciados
devido perda de protena na urina ou nas fezes.

Existem alguns canceres que tambm induzem uma perda grande de protenas nas fezes,
chamado de enteropatia perdedora de protenas, o indivduo vai perdendo protena e comea
a edemaciar.

Obs: Vale lembrar que a reduo da ingesta calrica a causa mais comum de
emagrecimento.

Segundo alguns estudos, alguns tipos de cncer correspondem as cerca de 20% dos
emagrecimentos, doenas orgnicas, mais graves que tiram o apetite do indivduo como a
insuficincia cardaca, insuficincia real, por exemplo, corresponde a cerca de 30 a 40% dos
casos, em mdia. Doenas psiquitricas tambm giram em torno de 30 a 40% dos casos. Ento
cncer no a principal causa de emagrecimento.

Na abordagem do paciente com emagrecimento muito importante na HMA a gente

perguntar se a pessoa est emagrecendo, se ela est tendo uma diarreia e mudana no padro
da urina e das fezes.

Sobre os antecedentes pessoais a gente quer saber sobre doenas conhecidas, sobre
medicamentos (existem alguns que podem levar ao emagrecimento). Na histria familiar,
perguntamos sobre cncer, uso de drogas ilcitas, sobre fatores de risco pra AIDS, sobre a vida
sexual e se utiliza ou no mtodos de proteo. O HIV quando entra no quadro de AIDS os
pacientes costumam emagrecer bastante.

Ento sempre que tem algum emagrecendo podemos pensar em diabetes, hipertireoidismo,
cncer, doenas psiquitricas e algumas doenas orgnicas importantes.

Devemos perguntar sobre a alimentao, atividade fsica, se perdeu apetite ou se existe

polifagia e outras cosias como a impresso corporal que o indivduo tem de si, pois o
emagrecimento pode estar sendo provocado por uma anorexia.

PERGUNTA: QUANTAS VEZES NORMAL IR AO BANHEIRO?

Existem critrios para falar que uma pessoa tem o intestino preso:

- 3 ou menos defecaes por semana.

- Se em pelo menos 25% das suas defecaes existe um esforo excessivo.

- Se pelo menos 25% das vezes suas fezes so ressecadas.

- Se pelo menos em 25% das suas defecaes voc sentir a sensao que no foi completa.

2 ou 3 desses critrios leva uma pessoa a ser constipado.

Mas a melhor pergunta para classificar algum em diarreico ou constipado : voc tem
diarreia? Voc tem intestino preso? Se a pessoa falar que no, ento normal, uma questo
pessoa, depende do que a pessoa sente.

Agora falando sobre a bulimia, ns temos em nossas cabeas que bulimia s o indivduo que
acha que est gordo, mesmo no estando, alm de provocar vmitos. Mas no s isso, o
indivduo bulmico sente necessidade de exteriorizar o que entrou, ele se sente incomodado.
Ele pode tomar laxante ou diurticos, isso tambm considerado atitudes bulmicas.
A obesidade multifatorial:

- Oferta calrica

- Gasto energtico

- Fatores genticos

- Aspectos culturais

- Aspectos ambientais

Algumas definies so aceitas para falar que o indivduo obeso ou no:

Peso superior a 25% do desejvel para o homem e 30% para a mulher, mas esse
mtodo custa caro para ser realizado e de difcil acesso, pois envolve a pesagem do
corpo submerso em agua e tals, na pratica no utilizada.
IMC superior a 25 Kg/m
Pregas cutneas superior aos valores de referncia para o sexo e a idade da pessoa
Medidas de circunferncias corpreas superiores aos valores de referncia para sexo e
idade

Mtodos diagnstico:

Balana antropomtrica, onde voc pesa o indivduo

Antropometria
Exame impedanciometria onde voc avalia com exatido a quantidade de gordura que
tem distribuda pelo corpo.

Obs: Algumas doenas hipofisrias como a doena de Cushing pode ser a causa de ganho de
peso, algumas doenas ovarianas como o ovrio policstico tambm so responsveis por certo
ganho ponderal, alguns medicamentos levam tambm a ganhos de peso como
antidepressivos.

Obs: vitamina NO engorda

OBS: Ele pediu para que a gente pesquisasse sobre sndrome metablica, ento peguei no site
da Sociedade Brasileira de Endocrinologia do Brasil alguma coisa falando sobre, mas para um
estudo mais completo, pesquisem no livro!

Sndrome Metablica

Sndrome Metablica? O que Isso?

Muito tem se falado a respeito da Sndrome Metablica. Mas, afinal o que significa isso?
Na dcada de 80, um pesquisador chamado Reaven, observou que doenas frequentes como
hipertenso, alteraes na glicose e no colesterol estavam, muitas vezes, associadas
obesidade. E mais que isso, essas condies estavam unidas por um elo de ligao comum,
chamado resistncia insulnica. A valorizao da presena da Sndrome se deu pela
constatao de sua relao com doena cardiovascular. Quando presente, a Sndrome
Metablica est relacionada a uma mortalidade geral duas vezes maior que na populao
normal e mortalidade cardiovascular trs vezes maior.

A insulina o hormnio responsvel por retirar a glicose do sangue e lev-la s clulas do

nosso organismo. A ao da insulina fundamental para a vida. Mas, a insulina tambm
responsvel por inmeras outras aes no organismo, participando, por exemplo, do
metabolismo das gorduras. Resistncia insulnica corresponde ento a uma dificuldade desse
hormnio em exercer suas aes. Geralmente ocorre associada obesidade, sendo esta a
forma mais comum de resistncia.

Sndrome Metablica corresponde a um conjunto de doenas cuja base a resistncia

insulnica. Pela dificuldade de ao da insulina, decorrem as manifestaes que podem fazer
parte da sndrome. No existe um nico critrio aceito universalmente para definir a
Sndrome. Os dois mais aceitos so os da Organizao Mundial de Sade (OMS) e os do
National Cholesterol Education Program (NCEP) - americano. Porm o Brasil tambm dispe do
seu Consenso Brasileiro sobre Sndrome Metablica, documento referendado por diversas
entidades mdicas.

Segundo os critrios brasileiros, a Sndrome Metablica ocorre quando esto presentes trs
dos cinco critrios abaixo:

Obesidade central - circunferncia da cintura superior a 88 cm na mulher e 102 cm no

homem;
Hipertenso Arterial - presso arterial sistlica 130 e/ou presso arterial diatlica 85
mmHg;
Glicemia alterada (glicemia 110 mg/dl) ou diagnstico de Diabetes;
Triglicerdeos 150 mg/dl;
HDL colesterol 40 mg/dl em homens e 50 mg/dl em mulheres

Pelo fato da Sndrome Metablica estar associada a maior nmero de eventos

cardiovasculares importante o tratamento dos componentes da Sndrome.
fundamental que seja adotado um estilo de vida saudvel, evitando fumo, realizando
atividades fsicas e perdendo peso. Em alguns casos o uso de medicao se faz
fundamental. Um endocrinologista pode avaliar e orientar seu caso especificamente.