EXAME FSICO DE TONTURA

ESPECIALIDADES: OTORRINOLARINGOLOGIA

NATLIA FIGUEIREDO MIRANDA

6 ANO
 CASO CLNICO
Id: M.P.L. feminino, 61 anos.
QP: Tontura h 15 dias.
HMA: Pcte relata crises de vertigem, ora posicional, ora espontnea com durao de
minutos/horas associado a zumbido, hipoacusia e plenitude auricular em ouvido
esquerdo com piora aps abuso de carboidratos.
Rotina nutricional: 08h/10h/12h/16h/18h
Nega abuso de cafena, ch, refrigerantes e doces.
AP: Histrico de enxaqueca com melhora aps menopausa (SIC).
Obesidade grau I, HAS, DM2 e DLP.
HV: Nega Tabagismo e etilismo. Sedentria.

Ao exame: BEG, corada, hidratada, eupneica e afebril.

ACV: Ausncia de sopro carotdeo, BRNF 2t s/sopros. Ausncia de nistagmo
espontneo ou semi-espontneo; HIT sem sacada corretiva; Dix-Hallpike sem
nistagmo ou vertigem; Head Roll sem nistagmo ou vertigem; Romberg negativo;
Fukuda negativo. Rinne positivo e Weber sem lateralizao. Exame otolgico e
neurolgico sem alteraes.
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QUEIXA DE VERTIGEM

QUAIS TESTES REALIZAR?

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Exame fsico geral:

Avaliao inicial com nfase para avaliao cardaca

(ausculta cardaca e de cartidas) e para a avaliao
neurolgica (nervos cranianos e fora de membros), alm
da aferio da presso arterial (sentado e deitado) e da
glicemia, se disponvel no servio.
Necessrio para avaliao de diagnsticos diferenciais como IAM e
AVC.
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Exame fsico especfico

a. Otoscopia:
Realizado em todos os pacientes com queixa de tontura.
Descartar presena de otite mdia aguda (OMA), levando ao quadro agudo, alm
da presena de rolha de cerume ou de otite secretora que podem favorecer
quadros de instabilidade.

b. Audio
Teste de Rinne
Teste positivo quando o som escutado por via
area aps no ser mais escutado por via ssea;
na audio normal e nas perdas neurossensoriais.
Rinne negativo ocorre nas perdas condutivas.

Teste de Weber
Lateralizao ao ouvido de melhor audio conclui-se perda neurossensorial no lado
afetado; se o som se lateralizar para o ouvido comprometido, a perda condutiva neste
ltimo.
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c. Testes vestibulares
1c: Testes estticos:
Teste de Romberg paciente colocado em posio ortosttica, com os
calcanhares unidos e olhos fechados durante 1 minuto;
Teste de Romberg-Barr (Romberg sensibilizado) posiciona-se os ps, um a
frente do outro, diminuindo a base de sustentao.

Obs: Os exames so considerados alterados se houver queda.

Nas labirintopatias perifricas esperado que as quedas ocorram sempre para o mesmo lado,
enquanto no quadro central elas so aleatrias, geralmente para frente e para trs; queda aps
a inibio da fixao ocular demonstram afeces proprioceptivas; em casos de cerebelopatias
h alargamento da base de sustentao.
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c. Testes vestibulares
1c: Testes estticos:
Apoio Monopodal de Uemura - consiste em equilibrar-se sobre um p
com os olhos fechados.

Observa-se um indivduo com dficit vestibular uni ou bilateral a

impossibilidade de equilibrar-se.
Obs: Teste no indicado para >55 anos.
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c. Testes vestibulares
1c: Testes estticos:
Braos Estendidos estende-se os braos do paciente,
paralelos entre si, com os dedos indicadores apontando para
frente. Em seguida, solicitamos que feche os olhos por 1-2
minutos, observando se o paciente capaz de manter os
braos em posio inicial.
O resultado alterado se houver desvio de 2 a 3 cm;
leses nas perifricas observa-se desvio conjugado dos braos para o
lado afetado, j nas patologias centrais, ocorre queda de um ou de ambos
os braos e os desvios no so conjugados.
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c. Testes vestibulares
2c: Testes dinmicos:

Teste Babinski-Weil (da marcha) - paciente marcha em linha reta

de olhos abertos e depois, fechados.
Nos acometimentos vestibulares unilaterais o indivduo desvia a marcha para o
lado acometido. Diferenciar de quadros de ataxia (acometimento cerebelar).

Teste de Unterberger-Fukuda - paciente marcha elevando os

joelhos em 45 sobre um ponto fixo em uma velocidade de 60
passos/minuto com os braos estendidos e olhos fechados.
Observa-se a rotao para o lado hipoativo se houver leso vestibular unilateral.

Obs: deslocamentos laterais de at 45 ou rotao de at

30-60 so consideradas aceitveis, principalmente em
pacientes idosos.
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d. Testes cerebelares
O acometimento cerebelar pode mimetizar uma alterao vestibular.

ndex-nariz: paciente, de braos estendidos e olhos fechados, deve

fechar os braos alternadamente, encostando as pontas dos dedos
na ponta do nariz;
Na leso perifrica, o desvio harmonioso e s verificado no lado acometido. Nas
patologias centrais e cerebelares os erros da manobra so na interpretao da medida.

Diadococinesia: paciente realiza movimentos repetitivos, como

bater as mos nos joelhos, com pronao e supinao das mos,
alternadamente, de forma a avaliar a coordenao.

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e. Nistagmo
Se presente pode auxiliar a definir topograficamente a leso.

Espontneos - observados quando o paciente olha para frente, fixando

o olhar no dedo do examinador.
Caracteristicamente presente na crise aguda, entretanto, se houver nistagmo
fora de uma crise de tontura, caracteriza-se como dissociao nistagmo-
vertiginosa e o quadro caracterizado como de causa central.

Obs: A visualizao de nistagmo espontneo

pode ser obtida atravs do uso das lentes de
aumento de Frenzel (aumentam 20 dioptrias) e
ainda, impedem que o nistagmo de origem
perifrica no seja inibido.
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e. Nistagmo

Semiespontneos - observados quando o paciente acompanha o

dedo do examinador com os olhos para direita, esquerda, para
cima e para baixo.
Assim como no nistagmo espontneo, os nistagmos de causa perifrica -
labirnticos - so normalmente horizontais ou horizonto-rotatrios e
aumentam de intensidade quando os olhos se voltam para o lado da
componente rpida do nistagmo, enquanto os nistagmos de causa
central podem apresentar qualquer sentido, inclusive verticais.

Evocados - quando no esto presentes espontaneamente os

nistagmos podem ocorrer quando so realizadas manobras que
estimulem seu aparecimento (manobras provocativas/posicionais).
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e. Nistagmo Evocados

Manobras Provocativas (com lentes de Frenzel):

-Hiperventilao: Deve-se pedir ao paciente que respire profundamente por
30 a 60 segundos e ento observar seus olhos atravs das lentes de Frenzel.
Nistagmo pode ser observado em pacientes com leses desmielinizantes.

-Manobra de Valsalva: Deve-se pedir ao paciente que tente expirar com a boca
e o nariz tapados.
Pode-se observar o aparecimento de nistagmo, por aumento na presso intracraniana e na
orelha mdia, em pacientes portadores de malformaes como Arnold Chiari, malformaes
de cadeia ossicular, fstula perilinftica entre outros.

-Presso em Conduto Auditivo Externo: nistagmo desencadeado pela presso

positiva no trgus (sinal de Hennebert) em pacientes com fstula ou deiscncia
de canal semicircular.

-Rudos Intensos (Sinais de Tlio): vertigem na presena de sons de alta

intensidade.
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e. Nistagmo Evocados
Manobras Posicionais:

Manobra de Dix-Hallpike: Teste realizado para nistagmos posicionais,

especfica para VPPB.

1.Paciente sentado;
2.Posiciona-se em DDH, com a cabea
pendente na superfcie (posio de Rose)
3. Gira-se a cabea em 45
4. Mantida esta posio por 10 a 15 segundos
5. Observa-se aparecimento de nistagmo
6. Retorne a posio inicial
7. Repete-se a manobra para o lado oposto.

A prova positiva se aparecer nistagmo com os olhos abertos, acompanhados de vertigem.

Os pacientes com vertigem posicional benigna desencadeiam o nistagmo durante a
realizao da prova para o lado lesado.
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e. Nistagmo Evocados
Manobras Posicionais:
-Manobra Liberatria de Semont: Trata-se de uma manobra que pode ser
ao mesmo tempo diagnstica e de reposicionamento.

1. Paciente sentado com as pernas

pendentes
2. Virar a cabea para a lado contra-
lateral a leso e mover o corpo para
decbito lateral do lado afetado,
mantendo a posio inicial da cabea por
1-3 min
3.Observar presena de nistagmo;
3. Mover para decbito lateral contra-
lateral, sem mover a cabea
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e. Nistagmo Evocados
Manobras Posicionais:
-Head-Shaking Nystagmus:
um mtodo de Avaliao do Reflexo Vestbulo-ocular no qual o paciente, utilizando as
lentes de Frenzel submetido a oscilaes da cabea em diferentes direes, por cerca de
18 segundos por trs vezes repetidamente e ento, registrado o movimento ocular
observando-se as caractersticas do nistagmo
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Outros:
1. O paciente deve fixar seus olhos
Head thrust test (HIT): em um ponto fixo (por exemplo, o
nariz do examinador posicionado
em sua frente);
2. A cabea do paciente deve ser
posicionada em 30 graus de
flexo do pescoo;
3. Examinar realiza impulso
rotacional de alta acelerao por
vrias vezes em direes
alternadas aplicado em intervalos
aleatrios;
4. Teste positivo : observa-se
sacada corretiva do alvo fixo.
Indicativo de hipofuno vestibular
(Schubert, 2004)
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Outros:
Manibra Pagnini-McClure ( head roll test):
O paciente est deitado sobre a maca e tem sua cabea fletida
cerca de 30 pelo examinador com o objetivo de deixar os
canais laterais paralelos ao eixo gravitacional.
O examinador gira rapidamente a cabea do paciente para
um dos lados e logo observa a resposta nistgmica de direo
horizontal e acompanhada pela sensao vertiginosa.

Aps cessarem as respostas, o examinador retorna lentamente

a cabea do paciente para a posio inicial e em seguida
realiza o mesmo movimento de giro da cabea, agora
contralateral
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QUEIXA DE VERTIGEM ?

Obrigada.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Dolci J; Santos MAO.Labirintopatias.: Como Diagnosticar e Tratar. RBM
[Internet]2013 Mar (70) ((3)) p.59-65. Available from:
www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=5336

2. Hueb MM; Feliciano CP.AVALIAO DIAGNSTICA DAS SNDROMES

VERTIGINOSAS. Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto [Internet]2012
jul/set (11) ((3)). Otorrinolaringologia Geritrica. Availabe from:
revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=337

3. Costa HO, Mesquita Neto O. Diretriz sobre vertigem. Rev. Assoc. Med.
Bras. [Internet]. 2003 Jan [cited 2017 Oct 10] ; 49( 1 ): 11-12. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
42302003000100018&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-
42302003000100018.

4. Carvalho RCB. DESVENDANDO AS MANOBRAS OTONEUROLGICAS

[internet] Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto. 2015 Jan/mar. (14)((1)).
Available from: revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=529

Medicina PUC PR Londrina out. 2017