O Conceit de rilulnerabilidade

6 e as c:Prtcas de e.Sade:
novas perspectivas e desafios

Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres, [l}(ln

Frana Jnior, Gabriela Junqueira Calamns &
Haraldo Csar Saletti Filho

Jntroduo
Para alguns no mais novidade. Para outros tambm no exatamente novo,
embora ainda no esteja totalmente compreendido. Pa.ra muitos, porm, apenas
uma remota referncia, quando no wn total desconhedo. De fato, parcela expres-
siva dos profissionais de sade no est familiarizada com ci conceito de
~ . 'vulnerabU!dade', apesar de ele j estar em uso h cerca de dez anos. 1
No de espantar. Um decnio tempo relativamente cu.rto na vida de um
conceito. No entanto, nesses breves dez anos, a vitalidade que demonstrou no campo
das respostas epidemia de HIV/ Aids, de onde surgiu, sugere estarmos diante de
uma contribuio relevante para as propostas de renovao das prticas de sade,
de um modo geral, e da preveno e da promoo da sade, em particular.
No campo da Aids, a emergna dessa referna concei~al tem representado
um importante passo no caminho da produo de um conhecimento efetivamente
interdisciplinar e da construo de intervenes dinmicas e produtivas. No h
razes para supormos que esse desempenho no possa repetir-se em outras frerites 1,:
do trabalho em sade. A contrrio, somos mesmo da opinio que uma das razes do
sucesso que o conceito de vulnerabilidade alcanou no campo da Aids deve-se
justamente ao fato de se ter percebido que a epidemia respondia a determinantes 1.
cujos alcances iam bem a lm da ao patognica de um agente viral especfico. .

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j
~ .. O c9nceito .d e ~ulnerabilidad~ _, simul~e~ente, c~nstruto ~ co~trutor de~ - .1:1
percepo ampliada e reflexiva, que identifica as razes ltimas da epidemia e seus
impactos em totalidades dinmicas formadas por aspect.os que vo de

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j
1 No confundir com o conceito de vulnerabilidade divulgado nos anos 60 a partir da tknica de
planejamento chamada Cendes/OPS, em que vulnerabilidade (da doena ir!.lervenlo e nlo li)
das po,ssoas doenaj, magnitde e transcendi:icia configmavam a trade bsica sobre a qual
se assentava o hoje chamado planejamento normativo. /1
! 1
117
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J, i1i

. , .. suscetibilidades orgnicas forma e estruturao de programas dfsaide, pas- .
sando por aspectos comportamentais; culturais, econmicos e P9lt~os. Por isso a
proposta da vulnerabilidade interessante; por isso ela aplic:aveL rigorosamente,
a qualquer dano ou condio de interesse para a saiide tsliblica - claro que com
graus de interesse diversos. . , ,. . Mann &: Tarantola, 1996). Contudo, hoje, em tomo da vulnerabilidade ag!utina,se
O objetivo deste captulo , portanto, duplo .. ri"'~ lado, buscaremos divulgar
mais amplamente para a comunidade trnica,~~admica e poltica da sade cole-
tiva as origens e os fundamentos, epistemlgicos e prticos, da vulnerabilidade
como quadro conceituai. De outro, procuraremos sustentar a tese de que a
vulnerabilidade representa uma novidade importante no campo da sade pblica
e demonstrar para quais direes essa renovao aponta.
O que apresentaremos aqui a sntese de uma srie de reflexes de um programa de
investigao que viemos desenvolvendo desde meados dos anos 90.1 Comearemos
por uma breve recuperao do desenvolvimento histrico do conceito de
vulnerabilidade, por julgarmos que s6 assim podemos compreender mais claramente
o que o projeto de conhecimento e interveno representa; depois, trataremos de exa-
minar que interesses e limitaes este conceito apresenta, contrastando,o a outros
construtos conceituais em operao no campo da preveno da Aids e da sade de
modo geral, especialmente o conceito de risco; por fim, buscaremos apontar as pers-
pectivas do uso do conceito, que desafios nos coloca e como vislumbramos - desde
onde podemos enxergar a questo hoje - possibilidades de superao desses limites.
O 9/ascimento de um Conceito
Originrio da rea~ a advocacia internacional pelos Direitos Universais do
Homem, o termo vulnera ilidade designa, em sua origem, grupos ou indivduos
fragilizados, jurdica ou politicamente, na promoo, proteo ou garantia de seus
direitos de cidadania (Alves, 1994). A expresso penetra mais amplamente o campo
da sade a partir da publicao nos Estados Unidos, em 1992, do livro Aids in the
Wor/d, parcialmente reeditado no Brasil em 1993 (Mann; Tarantola &: Netter, 1993).
Com efeito, o conceito de vulnerabilidade, especificamente ap~cado sade, pode
ser considerado o resultado do processo de pr.ogressivas intersees entre o ativismo
diante da epidemia da Aids e o movimento dos .Di~itos Humanos,~ pecialmente ~ . ----,-:) ..
nos pases do norte. Tal interseo leva a vulnerabilidade a deslizar para o discurso
da- sade pblica e a ganhar a{ as feies particulares que vamos discutir.
' " Identidade sciocultural e sade na adolescblcia: auterrepresentao e vulnerabilid ade ao
HW I Aidsertre menase meninos d.. perifma de So f'.two, pn;,jefo financiadopda MacAf(hur
Founda tion - Chicago, USA - de 1995 a 1998.
118
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'.J_;:-,., ._J. .
O Co.nuilo de 'Vunu ohilidaclt a, 'Jlrlica, , .Sa J,
a partir da Escola de Sade Publica de flarvard que se difunde mais ampla- .
mente a discusso da vulnerabilidade, por meio da proposta de um diagnstico das
tendncias mundiais da pandemia no incio dos 90 com base no conceito e, mais
recentemente, aproximando-o da discusso dos Direitos Humanos (Mann et ai., 1994;
uma gama j bastante ampla e diversificada de proposies, algumas at divergentes
em termos poltico-ideolgicos e terico-filosficos. O que todas tm em comum o
interesse pela ampliao de horizontes que a vulnerabilidade imprime aos estudos,
aes e polticas na direo do controle da epidemia. Como nos diz Parker (1996: 5):
Talvez a mais importante transformao isolada em nossa maneira de pensar
sobre HIV/ Aids no incio dos anos 90 tenha sido o esforo de superar essa contra-
dio (entre 'grupos de risco' e 'populao.geral') pela passagem da noo de risco
individual a uma nova compreenso de vulnerabilidade social, passagem crucial
no s para nossa compreenso da epidemia, mas para qualquer estratgia capaz
de conter seu avano.
A resposta que a vulnerabilidade vem tentando dar necessidade de avanar
para alm da tradicional abordagem das estratgias de reduo derisco pode ser
entendida no mbito das derentes etapas histricas de experincia com a epidemia
e suas correspondentes formas de resposta cientfica, tcnica e poltica. Sabemos
como o conceito epidemiolgico de risco vem ocupando um papel nuclear nessas
respostas e como as diversas categorias, que a partir dele foram plasmadas, como
grupo de risco e comportamento de risco, tomaram-se o centro de importantes contra-
dies e conflitos (Kalichman, 1993; Ayres, 1994; Camargo Jr., 1994; CastieL 1996).
J
Faamos, ento, uma breve recuperao, j explorada mais detalhadamente em outro
texto (Ayres et ai., 1999), de como se caminhou do risco vulnerabilidade nessas duas
dcadas de epidemia, tomando como base uma periodizao elaborada por Mann &
i
Tarantola (1996).
1
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<:Perodc ela descoberta: 1981 - 1984 ,11
Este perodo corresponde aos primeiros contatos com a nova entidade clnica ; 1
q ue veio chamar a ateno dos servios de assistncia e, especialmente, dos centros 1 1
de invesiigao epidemiol6gica, com as primeiras n otificaes nos EUA na Frana.
. O uso do instrumental epidemiolgico mostrou ter uma importncia fundamental _ ., ... . :~
diante da epidemia emergente, dando-se logo incio a uma srie cie estudos que
.1
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passaram a buscar ativamente os fatores de risco associados nova doena.
ri : 1
Ocorre que os fatores de risco utilizados para os primeiros estudos ;t '
epidemiolgicos experimentaram um deslocament, discursivo de implicaes pr-
ticas ext~emamente relevantes. De categorias analticas instrutras do raciocni
, causal (Ayres, "19CJ7), o fator de risco transmuto_u-se no cnceito operaHvo de grupo:
f
-~J.
119 .1\/J
l i,
 . ...,
de risco. Esse deslocamento no se dC'U aperis- no campo da Aids, porm aqui
.,ssumiu um carter inaudito.
A noo de grupo de risco difundiu-se amplamente, especialmente atravs da
grande mdia, e agora no mais como categoria analtica abstrata, mas como verda-
deira ca tegoria 'ontolgica', como uma identidade concreta. Os chamados grupos
de risco tomaram-se a base das poucas e toscas estratgias de preveno preconiza-
das pelas poifcas de sade na poca, mostrando-se to equivocadas e ineficazes,
do ponto de vista epidemiolgico, quanto incitantes de profundos preconceitos e
iniqilidades. Os chamados quatro Hs (homo=xua/s, htmophi/iacs, hailians e lzeroin-
adids) passaram a ser, nos Estados Unidos, os primeiros alvos das estratgias de
preveno e a sofrer seus 'efeitos adversos'.
A preveno gravitou, nessa poca, predominantemente em tomo dos grupos
de risco e do tema da abstinncia e do isolamento: os 'pertencentes' a esses grupos
no deveriam ter relaes sexuais, doar sangue, usar drogas injetveis. Os resulta-
dos prticos dessas estratgias so j bastante conhecidos: alm de xitos tcnicos
muito restritos, produziram em grande escala estigma e preconceito.
O isolamento laboratorial do HN por Montaigner e Gallo pode ser considerado
um marco final desta etapa, tanto pelas novas possibilidades tecnolgicas, que
ento se abriram, quanto porque, poca da descoberta, o fenmeno epidmico e
seu impactq social j eram, quantitativa e qualitativamente, diversos o bastante
para caracterizar wna nova fase da experincia com a epidemia.
<:Perodo das primeiras respostas: 1985 - 1988
Nesse perodo, j se estava claramente diante do carter pandmico da Aids.
A epidemia no respeitava mais limites geogrficos, sexo ou orientao sexual.
O..cartf!~ transmissvel j estava bem delimitado e seu agente etiolgico isolado,
com to..i.~ im._elicaes deste fato para as prticas de sade pblica: deteco de
portadores soc,. ~aS1:!stico precoce de doentes, possibilidade de scretnings,
monitoragem de ~ scntjnelas, investimentos no desenvolvimento de vacinas,
desenvolvimento de drog~.i,ua tratamentos especficos.
. <\
O conceito de grupo de rlscc, -entra-~ franco processo de crtica. De um Jado,
pela inadequao que a prpri~ din2mfca 'da epidemia demonstrava; de outro,
pelos severos a taques .que recebeu dos _grupo:i ~ atingidos pela estigma tizao e - -:- -
.j:
excluso que carreava consigo, esped~ ~- mg~do movimento gay norte-
----!-
americano ~rimp, 1988). M estratgias<h: lfusline;:ri.rY~lamento cederam lugar,
assim, s chamaas estrc"tgias de redu-!t, de ~ic.m, b~~il-.,na difuso de infor-
mao, controle dos bancos de sangue,l"!:m"mulo,e,adesitrme~ para o uso de
condom e outras prticas de 'sexo J,r\~is segure;,, tes~e aco.~,~ i1a~to e, final-
---
mente, estratgias de reduo de danos par~ USU!!.'f>~ drogas i01jeUvP.is, com a
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O Concci lo d,, 'L'unuabiliJa.l,, os 'J>,:i ticns J, .Soii.!c
potmk introduo d as prticas ae distribuio ou troca _de aguihas e seringas
(Bastos, 1996; Fernandez, 1997).
O conceito-chave aqui, tambm em estreita relao com o saber epidemiolgko,
passa a ser o de comportamento de risco. A superioridade desse novo conceito m
relao ao seu predecessor evidente. Ele tende a retirar o peso do estigma dos
grupos nos quais a epidemia foi inicialmente detectada, universaliza a preocupa-
o com o problema e estimula um ativo envolvimento individual com a preveno.
Mas, o comportamento de risco tambm mostrou limites importantes como elemen-
to norteador de estra tgias de conhecimento e interveno na Aids. A tendncia
culpabilizao individual a sua outra face: quando o comportamento do indiv-
duo trazido para o centro da cena, a conseqncia inevitvel que se atribua
displicncia pessoal, para dizer o mnimo, a eventual falha na preveno.
. Mais uma vez, da interseo com o movimento social organizado, de sua
experincia, reflexo e militncia que se levantam algumas das mais expressivas
vozes a criticar esse conceito. O movimento pelos direitos das mulheres, especial-
mente, traz, com a noo de empowennent, (Batliwala, 1994; Heyzer, 1996) uma
perspectiva crtica positiva para os modelos que embasam os conceitos e prticas
ligados ao comportamento de risco.
A discusso do empowmnent, termo para o qual no temos traduo adequada,
mas que poderia se aproximar de .algo como 'em~eramento', deixa claro que a
mudana para um comportamento protetor na preveno da Aids no a resultante
necessria de 'informao + vontade', mas passa por coeres e recursos de natureza
cultural, econmica, poltica, jurdica e at policial desigualmente distribudos entre
os gneros, pases, segmentos sociais, grupos tnicos e faixas etrias (Gupta, 1996).
Alm d as crticas que vieram de dentro e fora do meio tcnico e acadmico, a
experincia que foi sendo acumulada com a implementao de programas de
preveno de base comportamental fortalecia a percepo dos limites dessas
estratgias. Ao relativo insucesso demonstrado pelas avaliaes desses programas
somou-se a exploso da epidemia rumo aos setores socialmente mais enfraquecidos
- os mais pobres, as mulheres, os negros, os jovens (Grangeiro, 1994; I<alichman,
1994; Buchalla, 1995). O conjunto desses aspectos marca a passagem a uma nova
1
fase de resposta epidemia, iniciada no fim dos anos oitenta.
i 11
1
Perodo atual: -.1989 aos d.ias atuais - - -... --.. - .... -- !~
Nesse ltimo perodo, a experincia da epidemia atinge ~uas feies atuais. !
A Aids wna realidade mundial, alcanando de modo explosivo o continente africa-
no e asitico. Ao mesi:no tempo que se espalha geograficamente, a epidemia reitera ;.
l .
sua tendncia paup~rizao, difundindo-5e mais rapidamente. n o s ~ _pgbres.e.,_. .
nas periferias e bairros pobres das grandes cidades, mesmo entre as naes ricas .
1
.,
-~
.........
 Promoio da Sah
- Com os avanos tecnolgicos .do perodo e as possibilidades abertas pelo isola-
mento do agente virai, progrediriam rapidamente os recursos diagnsticos, prog-
nsticos e teraputicos, embora as pesquisas no campo profiltico encontrem ainda
limites importantes.
No campo da diagnose e prognose, a grande estrela a tcnica de contagem
de carga virai, que atinge alta sensibilidade e um grande poder preditivo da
suscetibilidade orgnica ao adoecimento entre os infectados, somando elementos
avaliao via contagem de linfcitos CD4, recurso mais utilizado at ento.
No campo da teraputica, a grande novidade o chamado 'coquetel' e a combina-
o de anti-retrovirais com diferentes mecanismos de interveno sobre o ciclo de
multiplicao do lilV, que, embora de uso ainda recente, j apresenta impactos
sobre a taxa de ocupao de leitos de Aids nos hospitais e sobre a mortalidade dos
doentes, com grande repercusso na mdia. Ambos, entretanto, tm um custo
financeiro altssimo, tomando-se menos acessveis justamente para os mais
suscetveis infeco e adoecimento, exceto em contextos onde a resposta
programtica incorpora e responde a essa necessi<lade.
Esses sucessos obtidos na perspectiva clnica no corresponderam, como era
de se esperar, a um efetivo controle da epidemia, que, ao contrrio, continua em
expanso, especialmente nos pases e segmentos sociais mais pobres (Unaids, 2000),
o que, por sua vez, traz consigo o problema de sua 'banalizao' (Kalichman, 1994),
isto , da convivncia complacente com o problema por parte dos segmentos mais
poderosos, do arrefecimento da reao social e do correspondente descaso dos
formuladores e finanadores de polticas. nesse momento que passam a ganhar
mais espao as proposies que vinham defendendo estratgias de preveno no
restritas reduo individual de riscos, mas apontavam para outras, de alcance
social, ou estrutural. Entre estas, destaca-se a importncia fundamental da ao
das organizaes no-governamentais, que, como a prpria histria da epidemia
foi demonstrando, so agentes privilegiados das mudanas estruturais necessrias
para que os recursos disponveis para o controle da infeco e da doena sejam
justa e efetivamente explorados e distribudos (Altrnan, 1995; Galvo, 2000).
Se David Ho e o 'coquetel' de medicamentos foram a grande estrela na cobertura
jornalstica da Conferncia Internacional de -Aids de Vancouver, essa espci~ de
balano da experincia dos anos 90, no ser excesso de otimismo dizer que os
_ac_m ulo~_ne_sse campq_J,un!>~J:t:l n~q..fciraqi_pouco importantes, nem menos .
estimulantes suas concluses: -- ~
Uma outra mensagem ainda que se fez ouvir clara e forte foi que programas com
abordagens no restritas ao HIV so cada vez mais sustentveis. Uma ateno
muito mais vigorosa aos fatores estru turais relacionados vulnerabilidade e ao
impacto do HN foi evidenciada nas apresi;nta~s sobre 'rotpowermmt' de comu-
nidades, como populaes indige,na5, gays, usurios de drogas injetveis; trabalha-
122
doras do sexo e mulheres. (Mane, 1996: 4)
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O Conuila de 'Vuru:r4biliJadt e 4S 'Jl,licas Je SaJ.,
- '
Vulnerabilidade o termo-chave no relatrio aci.ai. Toda vez que a se buscou
relatar ou propor aproximaes tericas ou intervenes no restritas ao HIV, ao
risco, ao comportamento individual, s abordagens biomdicas, foi
'vulnerabilidade' o termo preferencialmente escolhldo. Tambm Mann e Tarantola,
no texto de 1996, deixam clara sua posio de que o perodo atual marcado, no
campo da preveno, pela emergncia desse novo conceito.
nesse contexto que o conceito de vulnerabilidade se desenvolve. Ele pode ser
resumido justamente como esse movimento de considerar a chance de exposio
das pessoas ao adoecimento como a resultante de um conjunto de aspectos no
apenas individu.a is, mas tambm coletivos, contextuais, que acarretam maior
suscetibilidade infeco e ao adoecimento e, de modo inseparvel, maior ou
menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para se proteger de ambos.
Por isso, as anlises de vulnerabilidade envolvem a avaliao articulada de trs
eixos interligados:
Componente individual: diz respeito ao grau e qualidade da informao
de que os indivduos dispem sobre o problema; capacidade de elaborar
essas informaes e incorpor-la aos seus repertrios cotidianos de preocu-
paes; e, finalmente, ao interesse e s possibilidades efetivas de transformar
'
(
essas preocupaes em prticas protegidas e protetoras.
Componente social: diz respeito obieno de informaes, s possibilida-
:I
des de metaboliz-las e ao poder de as incorporar a mudanas prticas, o
que no depende s dos indivduos, mas de aspectos, como acesso a meios Jl .
de comunicao, escolarizao, disponibilidade de recursos materiais, po-
der de influenciar decises polticas, possibilidade de enfrentar barreiras
culturais, estar livre de coeres violentas, ou poder defender-se delas etc.
Todos esses aspectos devem ser, portanto, incorporados s anlises de
vulnerabilidade.
Componente programtico: para que os recursos sociais que os indivduos
necessitam para no se expor ao HIV e se proteger de seus danos sejam_
disponibilizados de modo efetivo e democrtico, fundamental a existncia
de esforos programticos voltados nessa direo. Quanto maior for o grau
e a qualidade de compromisso, recursos, gerncia e monitoramento de 1 I:;
programas nacionais, regionais ou locais de preveno e cuidado relativo
. .. - ----- ao HIV/Aids,. maiores sero as chances de canalizar .o s recursos sociais .. ..
- ---
existentes, otimizar seu" uso e identificar a necessidade de outros recursos,
l1
fortalecendo os indivduos diante da epidemia.
Note-se que as anlises de vulnerabilidade no prescindem das anlises
epidemiolgicas de risco: Estabelecer associaes probabilsticas da distribuio
_p o p ~ d.a m!e.co entre diferentes condies objetivas, mensurveis, .tais
'
. ..
como sexo, idade, profisso, prticas sexuais etc., seguir sendo sempre uma
123
'.,
1
,. ''Yromrxiio
"
J .$.i.lc
....
...
1
1
importante fonte de L'lfonnaes e hipteses. Contudo, se essa, varivei5 NO so
\ nuir os passos. Sorri. ~retribudo. O olhar insistente de Joyce o persegue.
interpretadas quanto variabilidade e dinmica de seus significados sociais
concretos, e se o risco aferido passa de wna categoria analtica abstrata ao desenho
de pr ticas de interveno sem as necessrias mediaes, ento no s ele se mostra
insuficiente como, freqentemente, prejudicial. As anlises de assoc ia o
probabilstica precisam comparar variveis o mais possvel independentes entre si;
j as categorias de interveno, ao contrrio, precisam incorporar da forma mais
exaustiva possvel suas mtuas interferncias, a resultante conjunta dos diversos
fatores envolvidos. ~ aqui que a vulnerabilidade quer contnuir.
enfOl)tle da 1Julnerahilidak: UTn exemplo
Para tentar tomar mais clara a particularidade do enfoque relacionado
perspec tiva da vulnerabilidade na apreenso das tendncias e determinantes da
epidemia de HIV, vamos reproduzir aqui o relato, tambm j discutido em outra
oportunidade (Ayres, 1?98), de um impressionante depoimento pessoal colhido
como parte de nossas investigaes sobre as relaes entre Aids e adolescncia sob
a perspectiva da vulnerabilidade.
, trata-se do depoimento pessoal de uma jovem de 14 anos, paciente do Prgrama
.- de Pr-Natal do Centro de Sade Escola Samuel B. Pessoa, da Universidade de So
Paulo, unidade bsica que atende a populaes de baixa renda da periferia oeste da
cidade de So Paulo. Quando fala sobre as condies nas quais engravidou, Joyce
(nome fic tcio, assim como o de seu namorado) expe um conjunto de cpndies que
. a tomam, e a muitos outros jovens vivendo em co!ldies semelhantes, extremamente
exposta infeco pelo HIV.
Fim de tarde de um dia quente de incio de dezembro numa favela da
periferia oeste da cidade de So Paulo. Joyce, 14 anos, est debruada na
. divisria de madeira que sepa;a o barraco onde mora da ruela de barro
que desce at a movimentada avenida .de asfalto. No barraco de um
cmodo, dentre os poucos mveis velhos, destaca-se a imagem sorridente
de seu irmo mais novo, Pedro, fatalmente atropelado na avenida vizinha.
Do lado contrrio do cmodo, a presena (triste? frgil? ameaadora7) do
padrasto, bbado, deitado no cho feito do mesmo barro da rua, entretido
em dizer-se coisas sem sentido.
. - - - .. .... .. . ----
Joyce est de costas para sua casa, de frente para a
--- - -
separada dela
- .. .
rua,
--------. -- ---
pelo muro improvisado com tbuas. De um lado, meio de longe, v o
prdio pichado da escola pblica que chegou a freqentar por algum
o
tempo. De outro, mais distante, horizonte recortado de prdios, onde,
em algum lugar, estar sua me cuidando de outra casa, certamente maior
e mais cheia de.mveis. Entre os passantes, o olhar de Joyce encontra de
Joo, que desce para a avenida com a urgncia alegre dos que querem
124
-~
1' O Conccilo ~ 'Vunuo~.!;J.J, o.s 'J>,.;1;'' & 5,,;J,
aproveitar o resto de dia que seu. Joo corresponde ao olhar stm d imi-
Desacelera o passo, resolve parar, e vai a seu encontro.
Os dois conversam. Encontram muitas afirdades. O tempo parece
parar. E logo j se tocam. Os lbios e o corpo de Joo fazem-na perceber
o seu prprio como poucas vezes antes, at que Joyce 'despertada' por
gritos e insultos na voz trpega e embn.ilhada do padrasto. Aquea 'po~
vergonha' ali devia parar. Joo quer reagir, mas Joyce teme a conheoda
violncia do padrasto. Os dois, ento, saem dali apressados. J no escuro
da noite, procuram a escola vizinha, o ptio atrs de suas paredes pichadas.
#Escola de pobre, qualquer um entraH, diz. Entram. Ali permanecero a J
quase o amanhecer. Transam quase a noite toda. Joyce acha que n<:.
chegou a pensar em Aids ou em camisinha.
O efeito mais poderoso que a cena acima parece exercer o de expor a fragilidade,
. a quase ingenuidade, de nossas habituais aproximaes ao problema da Aids no i
modelo da reduo de riscos. Joyce no se enquadraria em nenhum dos grupos de 1
risco mais alardeados pela literatura - seja aquela especializada, seja a grande :I
mdia, que vem acompanhando de perto essa epidemia. Poder-~ia dizer, no ent:m- j
to, que ela e seu parceiro adotaram um comportamento de nsco naq~ela. noite.
Nenhum dos dois podia ter certeza do estado sorolgico do outro, todavia, tiveram
l
1
relaes sexuais desprotegidos. No usaram a camisinha, poten~aliza~do _uma i
eventual transmisso de vrus HN de um para outro ou mesmo o mtercamb10 de
cargas virais, no caso de ambos j estarem infectados.
Entretanto examinando-se a situao concreta, lcito perguntar. possvel
dizer que ess~ jovens 'adotaram' comportamento de risco? razovel atrib~ o
risco de infeco que ambos correram livre adoo de um c_omporta~ent~ ~a-
dequado'? Qual O sentido prtico de reduzir toda a complexidade de influencias
e condies, envolvidos na cena acima descrita, apenas ao momento e~ que Joyce e
seu par 'decidem' ter relaes sem camisinha? E mais: onde estava o nsco percept- ,,,
vel para aqueles jovens: no virtual e incorpreo.vrus HIV ou na c~~creta amea~ da 1,:1
violncia a que ambos estiveram expostos? Que significados positivos, afirmativos
I
da vontade de viver, esto igualmente associados arriscada transa nos fundos da i 1
escola? De que recur,;os aquelas pessoas efetivamente dispunham para encontrar_ Ili :. 1'
uma alternativa 'escolha' entre a negao da vida, oferecida detrs da cerca de
.. ... !t:~ -~ t ~ : ~ ; y-: ~ ! t , t-::~:~i~!l:~al~;f:~r=:ei'~z:t~:fi:-: -- .. :1 rtl.
'i ! ~-
Escola da Joyce? . . . 1: -~
No se trata aqui, obviamente, de aceitar o risco como condio constitutiva da "'
pobreza, da misria, da falta de recursos, mas, ao contrrio,__~ata:~ de no se .c~n- , 11 1 i
o formar
. com a fal\a de
. altemativa
. - da qual o risco dos comRortamentos , entao,
- parcial e individua-
apenas uma expresso. Trata-se de recusar essa compreensao
. r 1.1l;l'.:.I
11:
125
1 '

lista das chances de infeco e morte pelo HIV corno um_risco que as pessoas 'deci-
dem' c~rrer - sej t por qual razo '- e, porconseguinte, recusar tambm como
estratgia xclusiva ou privilegiada de preveno o 'convencimento' de cada indi-
vduo de que 'precisa agir de modo diferente'.
~ claro que trabalhamos aqui com apenas uma cena; uma situao extrema que,
com suas cores fortes, ilustra outras, mais comuns e menos visveis, embora de
natureza semelhante, especialmente entre os jovens: a freqentemente estreita asso-
ciao do arriscado com o necessrio, o necessrio restrito a poucas alternativas
possveis, as possibilidades condenadas a se repetirem como necessidade.
No existe mais verdade na perversa dialtica de risco-necessidade apontada
na histria de Joyce e Joo do que na de centenas de outros personagens igualmente
reais, como os casais que 'no podem' falar da camisinha sem ameaar a
'estabilidade' de suas relaes; como os usurios de drogas que no trocam suas
seringas para 'permanecer na segurana' do seu anonimato; como os jovens que .
no podem comprar camisinha sem receber olhares, julgamentos, cobranas; como
os jovens que simplesmente no podem comprar camisinha, e que nem por isso vo
querer menos o sexo. Quando s se pode escolher entre ser feliz correndo risco ou
no ser feliz, o que a maioria de ns escolheria?
c:Risco e 1lulnabilidade: proximidades e particularidades
Se temos minimamente claros, com o exemplo anterior, a esfera de fenmenos e
o tipo de aproximao dos quais o conceito de vulnerabilidade quer dar conta,
talvez seja o momento de tentar discernir, at onde isso j seja possvel, as seme-
lhanas e diferenas entre esta e o seu parente muito prximo, o risco, no modo
como operam a construo do conhecimento e as prticas preventivas.
'Vulnerabilidade e conhecimento
Examinemos, em primeiro lugar, a perspectiva da construo do conhecimento.
Qual , afinal, a diferena entre risco e vulnerabilidade? A pergunta no pouco
1
!;___ _ freqente, e isso tem sua razo de ser. Tem sido cada vez mais comum, conforme se
dissemina a expresso, o uso do termo vulnerabUidad_e con:to _u~ si~~nm<? ~e-
risco: Tio que-se miermo e
por outro o texi.nomuda em nada seu significado e . - - - ; -
sentido. Talvez vulnerabilidade parea mais 'moderno' ou 'politicamente correto'
que risco em funo da histria problemtica deste ltimo termo no campo das
respostas Aids.
Contudo, embora risco e vulnerabilidade guardem, como vimos, wria estreita
relao histrica, a onfuso terminolgicano traz beneffdos a .nenhum dos
dois .
. ,. -:,
U6
O Conuilo Jc 'Vunorolnlidok os PrlicaJ de SaJ,
conceitos. Ao risco porque, como conceito epidemiolgico tem j uma identidade
bastante slida e clara, ao contrrio da vulnerabilidade, o que, somado a seu positivo
interesse cientfico e tcnico em diversos aspectos do campo da sade, toma absurda
qualquer pretenso de 'banimento poltico'. Tambm no faz justia ao conceito de
vulnerabilidade porque, como conceito emergente, em construo, depende de uma
cuidadosa vigilncia terminolgica para que a particularidade potencial de sua
.contribuio no se perca, confundida com um 'modismo' puramente retrico, no
sentido pejorativo. Como etapa de sua consolidao conceituai, preciso que
trabalhemos no sentido de clarear e construir consensos a respeito do que estamos
falando exatamente quando recorremos expresso vulnerabilidade. Nesse sentido,
uma primeira diferena que deve ser marcada o carter eminentemente analtico do
risco, em contraste com as aspiraes sintticas da ~erabilidade.
O conceito epidemiolgico de risco nasceu de uma longa e trabalhosa trajetria
que, consubstanciada no desenvolvimento das cincias modernas, buscou cons-
truir instrumentos tericos capazes de identificar associaes entre eventos ou con-
dies patolgicas e outros eventos e condies no patolgicas, causalmente
relacionveis (Ayres, 1997). Todo o empenho tcnico-metodolgico da epidemiologia
em seus desenvolvimentos contemporneos tem se dirigido, desse modo, a um iso-
lamento fenomenolgico cada vez mais preciso entre variveis independentes e
dependentes, e de cada uma delas entre as de sua categoria, alm de um controle
progressivamente .mais rigoroso do grau de incerteza acerca do no acaso das asso-
ciaes estabelecidas. , portanto, predominantemente analtico o desenvolvimen-
to eleito pela epidemiologia para a construo de sua identidade e validade como
conhecimento objetivo.
A vulnerabilidade, como j apontado acima, nasce de uma pretenso quase
inversa. Menos que isolar analiticamente, a grande pretenso a busca da 'sntese'.
Trazer os elementos abstratos associados e associveis aos processos de adoecimento
para planos de elaborao terica mais concretos e particularizados, nos quais os
nexos e mediaes entre esses fenmenos sejam o objeto propriamente dito do
conhecimento. O que, para anlises de risco consistentes, deve ser cuidadosamente
deixado 'de fora' o que constitui a quinta-essncia dos estudos de vulnerabilidade
_ a co-presena, a mutualidade, a interferncia, a relatividade, a inconstncia. o no
unvoco, 0 no constante, 0 no permanente, o prprio a certas totalidades
:
circunscritas no tempo e no espao. O conhecimento sobre rulnerabilida.d e,
_ diferentemnte dos estudos de risco, busca univers;ilidade no na reprodutibilidade :
-=- ampliada de sua fe~omenologia e inierncias, ~as no .inter~ e possibilidade
'trans-regionais' de sua pragmtica.
Em outras palavras, estudos de vulnerabilidade, para dar conta das aspiraes
prticas que vimos marcar sua histria, ~evem validar-se como.co~ec~ento obje-
tivo com base no seu sucesso em par_ticularizar relaes partes-todo .identificadoras 1
127
1
 -- -- - O Conctilo d. 'VunerabiliJ4J. e AS 'J>,ciJicas J, .S. Je
de situaes cujo conhecimento permita intervir sobre a:suscetibilidade das pessoas
ao agravo em questo. In teressam, portanto, sinergias, sincronismos, simpatias,
sindoques e, cla ro, snteses.
Outro aspecto que diferencia risco e vulnerabilidade, obviamente relacionado
ao anterior, o 'carter no-probabilstico' da vulnerabilidade. Risco epidemiolgico,
grossc modo, il p robabilidade de que um indivduo qualquer pertencente a u m
dado grupo identitrio (expostos) venha tambm a pertencer a um outro grupo
identi trio (afe tados). Ora, numa perspectiva que busca identificar situaes de
suscetibilidad<! a um agravo com base em relaes partes-todo particulares, no fa z
~~ntido esse p rocedimento estocstico. Se o risco busca expressar as 'chances mate-
mticas' de ad oecimento de um 'indivduo qualquer', desde que portador d e um
certo trao id enti trio especfico, a vulnerabilidade quer expressar os 'potenciais'
de adoecimento\no-adoecimento relacionados a 'todo e cada indivduo' que vive
em um certo coojunto de condies. ~ claro que a identificao dessas situaes se
beneficia de anlises de risco. Estas, muitas vezes, trazem importantes indicadores de
vulnerabilidade, mas no aqui que esta ltima quer se.deter. A comear por wna
razo muito simples: estudos de risco dependem de uma certa casustica que permita
investigar associaes matemticas, e suscebbilidades potenciais podem ser inferidas
antes -que os casos ocorram.
,- Associaes probabilsticas exigem independncia entre os grupos cuja interse-
o procuram estimar, mas tal independncia , como vimos, estranha s aspiraes
tericas da vulnerabilidade. Por S.50, 'plausibilidade' parece expressar melhor o tipo
de nexo que os estudos de vulnerabilidade buscam elucidar. Plausibilidade construda
com base na consistncia lgica, na coerncia emprica e na evidncia prtica de uma
certa relao partes-todo, nem sempre demonstrveis em termos probabilsticos, mas
sempre passveis de contra-argumentao lgica, emprica e prtica.
1.Julnerabiliclak e prticas preventivas
No plano das prticas de interveno, a confuso entre risco e vulnerabilidade
menos freqente. Nesta esfera, a confuso s no acontece porqu~ so raras as
propostas de interveno que se colocam como referncia reduo de
vulnerabilidade. Ao contrrio, o que vemos com freqncia que as aes
imp!e~tadas dificilm~te escapam da redu.o de risco, mesmo quando aderidas ----.. ~ . ..
filosficamente a uma leitura da realidade instruda pelo quadro .d a vulnerabilidade.
Con~do, embora ainda incipientes e nem sempre organicamente instrudas
por uma discusso conceituai mais acabada, h j um conjunto de experincias e
proposies que se diferena das estratgias de risco, sejam as que recorrem s
identidades grupais ou aos padres de comportamento. Para melhor contrastarmos
essas modalidades, examinemos, ainda que de modo b~tante esq~emtico, os dife-
. .
128
' .\~1itt
. rerues alvos e resultados qu~ cada uma das estratg.ias elege e realiza, conforme
esquematizado a seguir:
Conceito Problema-alvo Resultado esperado
Grupo de risco Contato entre infectado Barreira transmisso
e suscetvel
Comportamento Exposio ao vrus Prticas seguras
de risco
Vulnerabilid ade Suscetibilidades populacionais Resposta social
O conceito de grupo d e risco tem como alvo um velho desafio da sade pblica:
o contato entre agente infecciosos e novos hospedeiros potenciais. Tambm bastante
conhecida, desde as prticas da quarentena, o tipo de soluo proposto: barreiras
entre infectados e suscetveis (Rosen, 1994).
Quando, no campo das respostas Aids, passou-se a privilegiar o conceito de
comportamento de risco, uma mudana importante se fez operar nesses
procedimentos clssicos. o alvo das aes deixou de ser o contato entre infectado e
susce tvel, passando a ser o isolamento do agente infeccioso atravs de estratgias
capazes de impedir sua movimentao no ambiente humano. Nesse senti do,
a populao no mais divid ida entre 'indivduos atingidos e/ou perigosos'
e 'indivduos a proteger', e sim entre o perigo e a populao exposta em geral.
1!
Ao invs da barreira entre os indivduos e na falta de uma tecnologia que atue 1
diretamente sobre o agressor, paralisando-o, prope-se uma srie de mudanas nas
prticas das pessoas, de modo a diminuir as chances de 'encontrarem' o vrus.
A percepo, porm, de que a exposio ao vrus no homognea na populao
em geral e de que, relacionado a S.50, as possibilidades de mudana de prticas no
dependem apenas da vontade individual, mas do contexto em que essas
individualidades se conformam e manifestam, fez surgir a necessidade de focalizar
as aes nas diferentes suscetibilidades infeco observadas nas populaes
expostas. Passou-se a buscar uma mobiliza o para a superao dessa
suscetibilidade que atingisse radicalmente as relaes sociais, sem o que nunca se
conseguiria ll\Odificar, de forma efetiva e sustentada, os comportamentos e prticas
que precisavam ser mudados. Ficou clara a necessidade de as pessoas responde-
.. __r~._~.f.o~~c> -~ ~-pr~[c.a.~.~<? .!il<?.P.~~~-~!ri~ .da__~di~<!uil}i~a.d.~ Pr.!~~-da, ---1;l;i~~.
mas como sujeitos sociais, como agentes da esfera p6blic da vida social. Interven-
o estrutural, organizao comunitria, cons.truo de cidadania, ativismo polti-
co, ao jurdica, direitos humanos, tudo isso passa a ser entendido como parte
I :\ r.,
indissocivel das aes de preveno e cuidado.
Olhando com. ateno o esquema anterior, ,vemos que, na verdade, cad~ etapa 1 1t1
ou estratgia subsume a anterior, incorporando-a de uma forma m.ds rica em urna. 11
. 1 .1
<~- _!(1
1
,
 'J',omOfO Ja &Ji
outra que, embora possa recusar alguns de seus aspectos problemticos, sustenta o
que nela h de necessidade mais legtima e lndamenlal e, ao mesmo tempo, nau-
. guraotras" tantas..
res de conflitos, desafios, limites.
Por isso no se deve entender qualquer um desses conceitos e estratgias como
o melhor, ou o ideal, muito menos como a soluo definitiva para as aes
preventivas. Cada uma dessas modalidades de interveno nasceu de processos
sociais especficos e guarda interesses e limites relacionados a suas origens. O melhor
que temos a fazer buscar conhecer esses interesses e limites para poder lidar com
eles da forma tecnicamente mais produtiva e coerente com nossas referncias ticas
e polticas.
Voltando, ento, ao nosso esquema, podemos sintetizar da seguinte forma os
interesses e limites das trs modalidades:
Cllnceito Interesse Dificuldade
Grupo de risco - Capacidade de particularizao - Estigma; discriminao
tecnicamente operacional - Negligncia
Comportamento - Universalizao do - Interven~ inespedficas
de risco compromisso com a preveno - Culpabilizao individual
Vulnerabilidade - Universalidade do oompromisso - Vitimizao; tutela
com particularizao - Ampliao paralisante
operacional
No h dvida de que o conceito de grupo de risco tem a vantagem de estabele-
cer identidades que particularizam muito claramente certos segmentos
populacionais, diferenciando-os da chamada 'populao-geral'. Foi assim com os
famigerados quatro Hs, mas tambm tem sido assim, por exemplo, com os sintom-
ticos respiratrios, que constituen;i um grupo de risco para tuberculose em nosso
meio. O conceito de grupo de grupo de risco tambm muito operacional. Toda vez
que se dispe de uma identidade clara, defuda por um critrio fixo, ficar tambm
mais fcil dirigir aes sobre os indivduos assim discriminados.
No preciso ser mdico, por exemplo, para identificar .u m sintomtico
respiratrio e solicitar uma pesquisa de bacilo de Koch (BK) no escarro. Contudo,
h identidades e identidades, e aes tcnicas de implicaes Igualmente diferentes.
No caso da Aids, essas supostas vantagens, talvez cQi;n algumas raras excees,
foram largamente suplantdas pels p'rej!ros-tr~tldos pela definio de grupos
de riscos. Identidades baseadas em uma interpretao rpida demais e repleta de
preconceitos sobre dados preliminares e regionais de distnbuio de Incidncias,
assim como propostas de interven_o eivadas de irracionalidade e temor, tiveram,
como j apontamos anteriormente, estigma e discrin'.\~o como principal efeito
130
O Conuilo ~ 'VunmbiliJa~ llS 'Yrlicas Je &tide
para os diretamente afetados P.~la epidemia e negligncia e descaso em relao ao.s
no imeditamente afetads. . . .
O principal interesse na mudana para a modalidade comportamental foi
justamente a superao dessas dificuldades numa aproximao que tomava a Aids
um problema de todo mundo. No importava quem fosse, o indivduo estava exposto
e precisava se proteger. Desdobrou-se dessa viso generalizadora e
individualizadora, contudo, efeitos at certo ponto no surpreendentes, como
tambm j indicamos. De um lado, as intervenes tornaram-se muito genricas,
com mensagens e estratgias pouco sensveis s particularidades culturais, morais,
polticas e econmicas envolvidas na construo de prticas seguras. De outro,
infectar-se pelo JilV passou a ser visto como uma falha individual na adoo de tais
prticas 'universalmente' preconizadas.
O Interesse na abordagem conceituai da vulnerabilidade veio, portanto, da
percepo dos limites individuais na construo de respostas efetivas e na denncia
da falcia de uma universalizao extremada e acrtica. Era preciso sim, apreender o
peso dos diferentes contextos sociais como determinante de diversas suscetibilidades
e criar alternativas tcnicas sensveis a essas diferenas. Todavia, essas diferenas
passaram a ser claramente vistas no como caractersticas grupais, fixas, identitrias,
e sim como efeito de relaes sociais que, na verdade, diziam respeito a todo o tecido
social Havia que se discriminar segmentos populacionais mais expostos sim, porm
no por algum trao identitrio, e sim pela posio que os seus componentes ocupam
em relaes e situaes de responsabilidade do conjunto da sociedade. Isto significa
universalizar o compromisso com a resposta epidemia exatamente 'por intermdio'
da particularizao das reas e modos de operar essas respostas.
As dificuldades inauguradas por uma tal modificao de enfoque tambm no
so pequenas ou simples. Um dos problemas mais apontados nesse sentido
continuar promovendo uma discriminao negativa dos grupos mais afetados, agora
no mais pelo estigma, mas pela sua vitimizao e correlativa tutela, preocupao
totalmente fundada. Quantos de ns j no ouvimos coisas do tipo: 'as mulheres, 1
to vulnerveis, coitadas'; ou os jovens, ou os negros, ou os pobres, etc., etc: etc.
1
Assumir uma tal atitude negar o mais essencialmente positivo no interesse do uso ,1
do conceito; de novo perder de vista o carter eminentemente relacional e, nesse i 11:
sentido, universalmente impactante das situaes determinantes de vulnerabilidade. i~ 1
Essa dimenso relacional, a um s tempo -particular e wversal,-visapel ____ 1
1.
----, ioqu~ d~ ~erabilidade ir, por sua vez, determinar um outro espectro de
dificuldades. Trata.:se do efeito paralisante que pode advir da percepo da amplitude
:_' ,,:
e complexidade da apreenso e transformao das situaes de vulnerabilidade.
De fato, trabalhar pela preveno de um agravo, como a Aids, pode pareqir uma : ,
tarefa impossvel se ela tem de passar por aspectos, como excluso social, relaes 11
d~ gnero, cfu::ciroioao-r.lGaJ,-violncia estrutural, e assim por diante. Talvez seja i1
J
J _131 /i

melhor luta r ant415 pela revoluo, seja efa'<;ua1 F . , ou "implesmente cruzar os .
braos. Mas, como diria Bachelard, segun;i,:, nr- ... rac1iga ou nossa coragem, ns
diremos que o mundo est inaca~~ ou p, na.: <ji.;eado. Vejamos o que uma
atitude corajosa teria a nos dizer a ,::-espe::t, d.;como enfrentar as dificuldades
trazidas pelo quadro da vumerabili'J::de.
;-J!o esl.e,cltto, um 'c1~1tdoto', uma frmula capaz de neutralizar as d ificul-
dades, no uso do qui.r.'.v da vulnerabilidade, anteriormente apontadas. S nos
resta, um.i vez int,;i~dos nos seus potenciais beneHcios, enfrentar esses limites;
at porque o c,;~rd' recente e ainda relativamente pouco explorado, so poucos os
acmul0,5. ~ r& de como superar ou minimizar as tendncias vitimizao ou
amp'~-~ paralisante. Temos, contudo, algumas indicaes colhidas de experin-
cias pdticas no campo da sade pblica, de modo geral, da preveno Aids, em
particular, e de alguma bibliografia a respeito. Vamos tentar sistematiz-las, menos
como receita do que como convite aos nossos interlocutores para suas prprias
reflexes e experimentao.
Contra a ampliao paralisante
Se quisermos dar conta do conjunto de elementos que precisam ser modificados
para obtermos uma resposta social positiva o suficiente no controle da epidemia
de HIV/ Aids, ou algum outro agravo para o qual estamos raciocinando em termos de
vulnerabilidade, certamente os resultados no sero muito animadores. A tarefa
certamente exige a ao articulada de uma ampla gama de foras sociais. Alm
disso, n unca teremos total conscincia do que precisa ser feito e de qual sero os
resultados de nossas aes. Um nico elemento novo pode mudar radicalmente o
rumo dos fatos, como foi o desenvolvimentodo chamado coquetel ou como pode vir
a ser o desenvolvimento de uma vacina, isso s para ficar no plano da tcnica.
i Con tudo, se considerarmos o quadro da vulnerabilidade menos como um
modelo de interveno e mais como uma propedutica, uma forma de raciocnio
-1 sistemtico_que nos prepara para a ao, mas no pretende control-la
. ...;~.. . int~gralmente,. talvez seja possvel -usar produtivamente o .car_ter complexo e -----:--
. il abrangente das anlises de vulnerabilidade.
' 1
Nesse -senti.do, a 'hierarquizao e monitoramento' dinmicos e criteriosos
!1
podem ser a chave de uma atitude ao mesmo tempo ambiciosa e realista. Por
hierarquizao e monitoramento, nos referimos constante apreciao de possveis
objetivos e estratgias para a interveno segundo, basicamente, trs princpios.
132
O Conceito k 'VuuuabiliJoJt t a, 'Jl,Jl:c1 J, .Sok
Efetividade: entre as div~ al ~~a tivas para a ao que nos so coloca-
d as, devemos sempre ter em mente aquelas que julgamos mais capazes de
ser postas em prtica, por razes polticas, ticas, filosficas, tcnicas etc.
Vejamos, ser uma estratgia efetiva, nesse momento, controlar a transmisso
do HIV entre usurios de drogas apostando na abstinna como objetivo a
ser alcanado?
Operacionalidade: algumas vezes precisamos abrir mo de cer tas
possibilidades mais ambiciosas em favor de uma operacionalidade tcnica
que pode ser definitiva para a efetividade de um objetivo. Por exemplo, pode
ser bastante interessante envolvermos os homens mais radicalmente na
discusso do uso da camisinha. Mas, se nossos recursos ainda es to
centrados nos serv ios de sade, e os homens no so os melhores
freqentadores desses espaos, ser interessante adotar j essa estratgia?
Progressividade: se nos atemos ao efetivo e operacional e no nos dispomos
a fazer estes patamares se moverem continuamente, ento tenderemos a ser
muito conservadores em nossas propostas. preciso, o tempo todo,
pensarmos, ainda que com as limitaes acima apontadas, no que pode ser
efetivo e operacional a curto, mdio e longo prazo. Estas diferentes dimenses
temporais no podem, por sua vez, ser justapostas, uma aps outra, como
comum fazermos, de modo que acabamos por perder de vista o que no seJa
curto prazo. Os objetivos a curto, mdio e longo prazo devem ser vistos
como crculos concntricos que vo do mais imediato ao mais estrutural na
determinao das situaes de vulnerabilidade, sempre concebidos a partir
de suas mtuas relaes, tal como perceptveis no aqui e agora. Os efeitos de
curto prazo, aos quais nossa capacidade de avaliao mais sensvel,
podem, assim, se de fato articulados s nossas propostas de mdio e longo
prazo, servir de indicador do-quanto nossos juzos a respeito das relaes
partes-todo so adequados e fecundos.
Um quarto principio, mas que na verdade permeia os trs anteriores, sendo, ~ e
modo, quase um pres~uposto, o da democratizao radical' da eleio e
monitoramento de objetivos e estratgias. Nossa capacidade de decidir pelo mais .
efetivo e operacional, e de _fazer esses patamares se . :verem est. ~m rela~.o 1
diretamente proporcional amplitude e representatiV1dad_e dos suie1tos so~~
1
envolvidos nessas escolhas, No que o tcnico perca sua especificidade e relevnoa:--,- .
na p~mo~ d ~ processos; mas, quanto mais superfcies de dilogo os t~cos
lograrei}\ estabelecer com os demais sujeitos sociais, maiores ~ces tero de articular :
sua ao com as respostas sociais mais estruturadas. Portanto, passo a passo, mas
sempre caminhando, sempre buscando um horizonte e sempre acompanhados . .
 O Conceito k 'Uuntroblidok 01 <J>rlicos Jc .Sade

Conlra a vitimi:z.ao e a l~a .
O desafio de superar as dificuldades prticas parece-nos guardar uma relao
muito estreita com o que poderamos chamar de uma certa atitude tica e sua
contrapartida em uma atenta 'vigilncia epistemolgica'. Da mesma forma como
apontvamos anteriormente a necessidade de um cuidado terminolgico para ga-
rantir ao quadro da vulnerabilidade um crescimento terico autnomo e produtivo,
pensamos que um mesmo tipo de preocupao deve nos manter sintonizados
atitude que nos coloca perante qualquer Outro como um ser humano de igual esta-
tuto e potencial. Nesse sentido, so teis as lembranas que Gorovitz (1994) nos faz
a respeito de trs qualidades indissociveis da vulnerabilidade como conceito, sob
pena de importantes prejuzos ticos:
A vulnerabilidade no binria - ela multidimensional, ou seja, em uma
_No. que se refere ao campo da interv~o, parece claro que as aplicaes do
quadro conceituai da vulnerabilidade podem fornecer subsdios que vo desde o
desenvolvimento de aes e instrumentos tecnolgicos at o planejamento e
avaliao de programas e servios de sade. Quanto a esse aspecto s precisa ficar
bem claro que, por sua origem e pressupostos, o quadro no se confunde com uma
teoria ou mtodo de planejamento e gesto. Na condio de uma propedutica, uma
disciplina do pensamento, ele pode instruir sua concepo ou aplicao, mas ja-
mais .substitu-los. Parece-nos evidente, entretanto, que a vulnerabilidade, por sua
nfase no relacional, recusa ao tecnicismo e assuno da dinamicidade de seus
objetos e pode estabelecer um dilogo especialmente interessante rom as escolas de
planejamento, avaliao e gesto de enfoque comunicacional (Gallo, 1995).
Instrumentos tcnicos e estratgias que se denominem 'redutores de
vulnerabilidade' no so ainda muito difundidos; nem podemos saber se um dia

\ mesma situao estamos vulnerveis a alguns agravos e no a _outros; o que

pode nos deixar vulnerveis sob um aspecto pode nos proteger sob outro.
A vulnerabilidade no unitria - ela no responde ao modelo 'slrn ou
viro a ser. Contudo, fato que uma srie de prticas j colocadas em cena no campo
da preveno, especialmente da Aids, vem construindo tecnologias especficas,
inovadoras e afUladas com o quadro da vulnerabilidade, como oficinas de sexo
no'; h sempre gradaes, estamos sempre vulnerveis em diferentes graus. mais seguro, mobilizaes comunitrias, reduo de danos entre usurios de drogas,
A vulnerabilidade no estvel - as dimenses e os graus de nossas
etc (Mesquita & Bastos, 1994; Villela, 1996; Ayres, 1996a, 1996b; Paiva, 2000). Alguns
vulnerabilidades mudam constantemente ao longo do tempo. deslocamentos tecnolgicos tambm j podem ser percebidos nessas propostas,
ainda que muitos como tendncias incipientes e quase sempre oscilando entre
. Portanto, as pessoas no 'so' vulnerveis, elas 'esfo' vulnerveis sempre a
pressupostos e mtodos mais particulares das abordagens de reduo de
algo, em algum grau e forma, e num certo ponto do tempo e espao.
vulnerabilidade e aqueles mais conhecidos e consolidados a partir das estratgias
A essas qualidades acrescentaramos mais uma vez uma quarta dlrnenso, que, de reduo de risco, conforme quadro sinttico a seguir:
de novo, transpassa as anteriores. Trata-se do j destacado carter relacional de
qualquer situao de vulnerabilldade. Uma situao de vulnerabilidade sempre Indivduos expostos Populaes suscetveis
Alvo
uma responsabilidade bilateral. Quando vitimizamos e tutelamos algum, sob a
Finalidade Alertar Capacitar
categoria naturalizada de um 'vulnervel', o que na verdade estamos fazendo
conservar intocada uma relao da qual os que esto no plo menos prejudicado Meios Informao Mobilizao
so tambm partcipes. Nesse sentido, a no ser que se sintam confortveis na Processo educativo Modelador Construtivista
~sio de 'algozes', os menos vulnerveis sero, enquanto perdurar a situao,
igualmente 'vtimas'.
Base institucional Sade Intersetorial I:..
Agentes privilegiados Tcnicos Pares ;;

9-lori:wntes e <:Perspeclivas
Resultado esperado Mudana
de comportamento
Transformao de
contextos de
1 i li
.... --- .. .. - .... - .. ... . . -
Para concluir esse ensaio, cabem algumas ltimas palavras sobre os horizontes
abertos pela emergncia do quadro da vulnerabilidade no campo da sade e suas
... . .. .., . v-;._, .. - ' " r - ... - . -. ..... intersubjetividade----

As abordagens de reduo de vulnerabilidade tm procurado ~pliar do plano

---l!~t-f
perspectivas de desenvolvimento. individual para o plano das suscetibilidades socialmente configuradas o alvo de
suas intervenes. Nesse sentido, assumem uma responsabilidade que se estende
Da mesma forma que no item anterior, talvez sej interessante aqui uma diviso
para alm da tarefa de alertar sobre o problema. ~ preciso concorrer para que os
entre o campo do conhecimento e o da interveno, embora saibamos que estes
- esto sempre intimamente relacionados. ~ sujeitos sociais sejam-a.lertados-sim,. mas tambm para que, alm disso, respondam

134
135
 P,omoriio Ja Sa
de forma a superar os obstculos materiais, culturais- e polfcos que os mantm
vulnerveis m esmo quando individualmente alertas. Mais que ser informadas
preciso que as pessoas saibam como se proteger e se mobilizem para que as situa~s
estruturais que as tomam suscetveis ao adoecimento sejam de fato transformadas.
Por esta mesma razo, o enfoque educacional, to fundamental nos processos
de promoo da sade e preveno de agravos, no pode ficar preso s tendncias
modelador'!5. fortemente difundidas a partir do paradigma comportamentalis ta.
A atitude cons trutvista aquela que melhor parece concorrer para que as pessoas
p ~ d e fa to b_uscar e se apropriar de informaes que faam sentido para elas, se
mobilizar autenticamente e achar as alternativas prticas que permitam superar as
situaes que as vulnerabilizam.
Uma tal- ~mpliao de objetos e estratgias toma claro que as aes de reduo
de vulnerabilidade no podem se tomar efetivas e operacionais se lS mantivermos
restritas esfera institucional da sade. A ao intersetorial fundamental.
No mnimo sade e educao, mas, quando conseguimos articular tambm as reas
do trabalho, bem-estar social, jurdica e cultural, as chances de melhores resultados
se expandem proporcionalmente.
fjrece igualmente claro que a busca de resposta social coloca no centro da
~are111 das p r ticas preventivas no mais o sujeito tcnico, com seu saber e recursos
especiah:o..-::-lus, mas sim aqueles capazes de melhor apreender e lidar com os
obst~culos_ su.: sa_d e, os prprios ~ujeitos sociais afetados. ~ bom que se repita
que isso nao esvazi ...~ papel do tcnico, apenas o reposiciona e complexifica suas
tarefas na concepo, di:..~v~lvimento e monitoramento das estratgias. o tcnico
. da sade, e nisso e!e ser l.:"\.l.bs~tufvel, deve ser agora um mediador do encontro
que deve se dar entre a popula,"; , o conjunto de recursos de que uma sociedade
dispe (informaes, servios, insu.,..'.15 Ptc..) para construir sua sade.
Finalmente, importmte clestacnr ,-.~ o plo da reduo de vulnerabilidade
nas modalidades preventivas, ainda ,~e ..,:..-e :~la talvez wn dos ~tos meucw,
claros para muitos de seus prprios i:npitm.~t.\J.. -lores, est promovatdo -um
deslocament~ significativo tambm no pr~u!o :te s"ilas m::-,-yenes, que nos pare~
dever ser estimulado. que o modo como N problemas' e ~ i..: '! e a construco.de
respostas ~o entendidos reconstri a .velha .noo de que ~its, },, -.fJssionais da
preveno, tr.i,alharmos bem as pessoas, aooi:bo de um certo tempo, til..s tero
mudado seus comportamentos numa _direo imtlr. saudvel Na verdad/ que a -- .,
abordagem da vulnerabilidade pressupe e demonrh:a, simultaneamente, que tal
mu.dani. no p ~ tl~ Ji~ffi".em relao ao Outro e seu entorno. As mudanas
~~ profundi ~ '"'.p-,._
'santes ac~--:em quando enxergamos e construmos pos-
sibilidades de os md1vfdu0:; estarem W1S frente aos outros em seu entorno de inodo
a tomar a sade de todos ~ -" +isfatria. ~ exat~ente da transfor:nao d e
contextos de intersubjetividade que t '. ~mos tratando quando constatamos
. -~ ' . i\ma.lOX. .
136 "
O Co nu .ilo_L 'VuncrabiliJak , a, P ,lica, J, Sad.
facilidade de falar de-sexo e camishdra hoje, se ~mparado com ;1 era pr-Aids. ou
da necessidade de uma legislao especfica que garanta as estratgias de reduo
de danos entre usurios de drogas, ou ainda do trabalho educativo voltado refle-
xo sobre as relaes de gnero. Quanto a esse aspecto, muito h que ser explorado
ainda. Tomar conscincia de que sujeitos s se constituem frente ao Outro, em um
dado contexto, isto , assumir o carter inexoravelmente intersubjetivo da constru-
o de nossas identidades (Ayres, 2001), pode nos ajudar a conceber novas estrat-
gias e tcnicas de atuao.
Para concluir, no p lano especffico da produo de conhecimento, o quadro da
vulnerabilidade tambtm parece abrir perspectivas interessantes. Porque permitem
e reclamam contribuies c-riundas de diversas disciplinas e o dilogo entre elas,
estudos de vulnerabilidade ote...:~rn oportunidades de dilogos interclisri_r!t ... ~
que so ~m constante norte da saae coletiva. Mas !llmbm q=,to natureza
mesma do conhecimento abrem-se novas perspectivas. O carter sinttico e
particularizador que esse tipo de conhecimento persegue pe nfase em uma rea
de aplicao da epidemiologia h muito eclipsada pelo notvel desenvolvimento
das anlises de risco - os modelos matemticos. Com efeito, ao resgatar a dignidade
epistemolgica das relaes partes-todo na apreenso terica dos fenmenos da
sade coletiva, o quadro da vulnerabilidade configura-se como um interessante
dispositivo para subsidiar o desenvolvimento da modelagem epidemiolgica .,. e os
notveis progressos dos recursos computacionais e das lgicas no-clssicas,
especialmente a fuzzy logic, s fortalecem essa vocao.
~ no plo oposto ao da formalizao, contudo, que nos parecem mais
significativas as perspectivas de progresso terico do quadro da vulnerabilidade.
se
Com efeito, ao colocar a tarefa de construir relaes partes-todo de carter aplicado,
aplicao esta substantivamente permeada por d imenses_ticas, polticas e
relacionais das prticas de sade, a abordagem da vulnerabilidade instaura
condies muito favorveis para que conhecimentos de corte hermenutico
(Gadamer, 1996a, 1996B) adentrem de forma mais positiva o campo da sade. Essa
noTidade muito bem-vinda, tanto por intensificar o dilogo das disciplinas
biomdicas com as cincias humanas e a filosofia quanto porque prprio
hermenutica estabelecer entre os saberes especializados - as linguagens abstratas
das tcnico-cincias e os conhecimeruos chamados leigos - a sabedoria prtica ' 1,.,.
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